Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Экспертная оценка осложнений и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей

На правах рукописи

Фролов Денис Владленович

Экспертная оценка осложнений и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи пациентам с травмами верхней и

нижней челюстей

14.03.05 - «Судебная медицина» (мед. науки) 14.01.14 - «Стоматология» (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ИЮЛ 2011

Москва - 2011

4851884

4851884

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ромодановский Павел Олегович Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Арутюнов Сергей Дорчоевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сундуков Дмитрий Вадимович Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ибрагимов Танка Ибрагимович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.

Защита состоится__Ж^У^/^ 2011 года в ^^ часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский

государственный медико-стоматологический университет» Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: г.

Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__^ / _2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Т.Ю. Хохлова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы:

В охране конституционных прав граждан на жизнь и здоровье большое значение имеет своевременная и качественная медицинская помощь. В надлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей заинтересованы как отдельные граждане, так и общество в целом (Арутюнов С.Д. и др., 2001, 2005).

Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные ценности - жизнь и здоровье людей (Ившин И.В., 2005; Пашинян Г.А. и др., 2006). Вместе с тем, обеспечение прав граждан РФ на охрану здоровья и получение гарантированной качественной медицинской помощи в современных общественно-политических и экономических условиях невозможно без эффективной деятельности не только лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, но и правоохранительных и судебных органов (Стародубов В.И., 2002, 2005; Кучеренко В.З. и др., 2003).

Существующие многочисленные исследования, освещающие вопросы ненадлежащего оказания медицинской помощи и наступления профессиональной ответственности медицинских работников, в основном рассматривают возможность использования судебно-медицинской экспертизы в уголовном процессе в качестве доказательств по так называемым «врачебным делам» (Новоселов В.П., 1998, 2001; Акопов В.И.,

2001-2003, 2005; Пашинян Г.А. и др., 2004; Шевченко Ю.Л., 2000; Johnson C.Y. et al, 1997; Ciarel R.W., Broekman M., 2000; Zindsted Y., 2000; Panrer R. Y., 2000 и др.). Однако, как свидетельствет экспертная практика, наблюдается четкая тенденция к назначению судебно - медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, врачам, даже другим медицинским работникам (Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000; Ромодановский П.О. и др., 2010).

Это, прежде всего, связано с новым Гражданским Кодексом (ГК) РФ и необходимостью использования заключений судебно-медицинских экспертиз в гражданских процессах по искам по возмещению вреда, причиненного некачественной медицинской помощью (Пашинян Г.А. и др.,

2002-2006; Григорьев H.H., 2003; Малый А.Ю., 2003; Вещева Ю. Г., 2005).

Однако, как отмечают многие исследователи, отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако не создало механизма объективной оценки качества и целесообразности медицинской услуги (Малый А.Ю., 2001; Мельников B.C., 2002; Пашинян А.Г. и др., 2003,2005; Мисюлин С.С., Борисов Д.А, 2010).

Одним из важных доказательств при судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, является заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз (Сергеев В.В., Захаров С.О., 2004; Ившин И.В., 2005). Вместе с тем, несмотря на повышение уровня требований к качеству судебно-медицинских экспертиз в рамках существующего законодательства, какой-либо заметной перестройки судебно-медицинской службы при решении данных вопросов до настоящего времени не произошло.

Для улучшения качества судебно-медицинских экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников необходима разработка методических указаний и информационных писем. В первую очередь, это относится к экспертизам стоматологического профиля, т.к. количество жалоб и исков пациентов к стоматологам заметно опережает число жалоб и исков к врачам других специальностей (Баринов Е.Х. и др., 2009, 2010).

Следует подчеркнуть, что во многих случаях производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз они проводятся в отрыве от экспертизы качества медицинской (в т.ч. стоматологической) помощи (Захаров С.О., 2004). К сожалению, пока не получили широкого применения в судебно-медицинской практике эффективные методы и способы анализа лечебно-диагностического процесса в стоматологии, особенно в случаях оказания многоэтапной медицинской помощи пациентам с травмами зубочелюстной системы, что затрудняет экспертный анализ конкретной клинической ситуации.

Вышеизложенное определило основное направление наших исследований, в которых были поставлены следующие цели и задачи.

Цель исследования:

Совершенствование критериев экспертной оценки в случаях возникновения осложнений и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей.

Задачи исследования:

1. Провести экспертный анализ случаев наиболее часто встречающихся осложнений и неблагоприятных исходов различных этапов оказания медицинской помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей;

2. Рассмотреть причины профессиональных ошибок и упущений медицинского персонала при оказании данного вида стоматологической помощи, а также дать предложения по профилактике их возникновения;

3. В рамках социологического исследования провести анализ медико-правовых взаимоотношений врача-стоматолога и пациента, уровень их правовой грамотности для анализа причин возникновения возможных конфликтов и их профилактики;

4. Совершенствовать критерии оценки дефектов оказания стоматологической помощи и предложить алгоритм их клинико-экспертного анализа применительно к задачам судебно-медицинской и стоматологической практики;

5. Предложить рекомендации, направленные на снижение количества жалоб пациентов на неэффективность стоматологической помощи при травмах верхней и нижней челюстей на всех этапах её оказания.

Научная новизна

Впервые в судебной медицине и стоматологии на основании комплексного исследования систематизированы профессиональные ошибки и дефекты, связанные с оказанием на разных этапах медицинской помощи больным с травмами зубочелюстной системы (верхней или нижней челюстей и их сочетанных поражений), а также разработан алгоритм их экспертной оценки.

Впервые показана зависимость между уровнем медико-правовой осведомленности врачей-стоматологов и профилактикой конфликтов с пациентами с травмами верхней и нижней челюстей. Разработан комплекс мер, направленных на предупреждение причин конфликтных ситуаций при оказании данного вида стоматологической помощи.

Практическая значимость

Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологических услуг

позволили выявить основные причины их возникновения: недостаточное использование средств клинико-инструментальной диагностики, гиподиагностика (недиагностирование) ряда сочетанных повреждений и соматической патологии, пренебрежение принципом «преемственности» на разных этапах лечения больных, отсутствие четкого плана их реабилитации, недостаточная профессиональная (общая и клиническая) подготовка специалистов.

Разработаны объективные, научно-обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи, которые позволяют повысить качество комиссионной судебно-медицинской экспертизы по указанным поводам, объективизировать экспертные суждения и выводы.

Результаты социологических исследований врачей - стоматологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи, позволяют дать рекомендации, направленные на совершенствование лечебно—диагностического процесса в стоматологических учреждениях. Показана роль главного врача стоматологической поликлиники и заведующего отделением челюстно-лицевой хирургии в вопросах повышения качества оказания помощи больным с травмами зубочелюстной системы (верхней, нижней челюстей или их сочетанных поражений) и разрешения конфликтов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей свидетельствует, что основными причинами их возникновения являются: недостаточное использование средств клинико-инструментальной диагностики, гиподиагностика (недиагностирование) ряда сочетанных повреждений и соматической патологии, пренебрежение принципом «преемственности» на разных этапах лечения больных, отсутствие четкого плана их реабилитации, недостаточная профессиональная (общая и клиническая) подготовка специалистов.

2. Социологическое исследование врачей - стоматологов, допустивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи, свидетельствует о необходимости совершенствования профессиональной подготовки специалистов, в т.ч. по вопросам правовой регламентации медицинской деятельности.

3. Разработанная система критериев экспертной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи (алгоритм их клинико-экспертного анализа) позволяет объективизировать экспертные суждения и выводы применительно к задачам судебно-медицинской экспертизы и стоматологической практики.

Апробация диссертации

Основные положения работы были представлены на заседании Московского научного общества судебных медиков (апрель 2008 г.), на конференциях кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ (2008-2010 г.г.), на объединенных конференциях кафедр судебной медицины и медицинского права, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников МГМСУ и 9-го танатологического отделения Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы (июль 2010 г., март 2011 г.).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в соответствующие разделы учебной программы кафедр судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедры судебной медицины ИГМА и используются при проведении занятий со студентами стоматологического и лечебного факультетов.

Результаты исследования внедрены в практику Бюро СМЭ Министерства здравоохранения Республики Татарстан и некоторых лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения г. Москвы.

Личный вклад автора

Весь представленный в диссертации материал получен, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ более 100 наблюдений пациентов с травмами верхней и нижней челюстей. Были изучены медицинские документы (медицинские карты амбулаторного и стационарного больного, выписки, справки, эпикризы и др.), результаты клинико-инструментальных методов исследования. Проанализированы 52 заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных в связи с некачественным оказанием стоматологической помощи. Разработаны анкеты и осуществлен по ним опрос 40 врачей и 100 пациентов. Изучены нормативные документы по вопросам организации стоматологической помощи. В результате автором получены данные, которые позволили предложить рекомендации, направленные на совершенство и повышение эффективности медицинской

помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей на всех этапах ее оказания

Публикации

По теме диссертации опубликовано семь работ, в том числе три работы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 157 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 2-х глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 196 отечественных и 30 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 5 схемами, 10 рисунками и рентгеновскими снимками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведен комплексный анализ:

- 100 случаев наблюдений пациентов с переломами верхней и нижней челюстей, находившихся на лечении (обращавшихся за помощью) в клиниках МГМСУ в 2005 - 2010 г.г. (кафедра госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедра стоматологии общей практики и подготовки зубных техников и др.). В каждом случае были изучены медицинские документы (медицинские карты амбулаторного и стационарного больного, выписки, справки, эпикризы и др.), результаты клинико-инструментальных методов исследования, ряд иных документов.

- 52 заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по определению судов в связи с некачественным оказанием стоматологической помощи при переломах верхней и нижней челюстей на базе кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ (2004 -2008 г.г.), а также в Бюро СМЭ Департамента здравоохранения г. Москвы (2004-2010 г.г.).

При производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз на базе кафедры судебной медицины МГМСУ в обязательном порядке проводилось комплексное клинико-инструментальное обследование пациентов. Больным были проведены ортопантомографические,

компьютерно-томографические и другие исследования. Обследование пациентов, а также работа экспертных комиссий в 22 случаях происходила с нашим участием.

52 гражданских судебных дел, возбужденных по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания стоматологической помощи при переломах верхней и нижней челюстей.

В гражданских судебных делах были подробно изучены:

- первичная медицинская документация: медицинские карты, справки, эпикризы, результаты лабораторных и клинико-инструментальных методов исследования и др. (более 250);

- исковые заявления пациентов, обратившихся в судебные органы по поводу ненадлежащего оказания стоматологической помощи (52);

- ответы стоматологических учреждений по предъявленным к ним претензиям (75);

- заключения ведомственных экспертных комиссий (67).

Для выяснения причин ненадлежащего оказания стоматологической помощи проведено изучение мнений стоматологов, в практике которых были отмечены профессиональные ошибки, а также мнений пациентов с неблагоприятными последствиями проведенного лечения.

По специально разработанным анкетам проведено социологическое исследование мнений 40 стоматологов-хирургов, допустивших ошибки при оказании стоматологической помощи при переломах верхней и нижней челюстей, что привело к жалобам больных на неэффективность стоматологического лечения.

Анкеты включали 33 вопроса. Врачам предоставлялась возможность при необходимости давать один или несколько вариантов ответов.

В первом разделе анкеты включены вопросы (2), относящиеся непосредственно респонденту (возраст, стаж по специальности, наличие сертификата, категории и т.п.).

Во втором разделе анкеты вопросы (6) касались отношения врачей к правильному оформлению и ведению амбулаторной карты стоматологического больного. При этом вопросы формулировались таким образом, чтобы было можно оценить уровень грамотности врачей в отношении оформления медицинской документации, степень удовлетворенности существующей формой амбулаторной карты, выявить причины недостаточного внимания к правильному заполнению и ведению

медицинской документации, уровень знаний нормативных документов, регламентирующих оформление медицинской документации.

Вопросы третьего раздела анкеты (11) были посвящены изучению знаний врачами современных методов диагностики и лечения профильной патологии зубочелюстной системы, знанию современных диагностических и функциональных методов исследования и навыкам их применения, знаниям и умению применять методы контроля качества диагностики и лечения, а также выяснению причин, препятствующих, по мнению анкетируемых, применению их на практике.

Следующий раздел включал вопросы (7), которые касались изучения уровня знания врачами положений о стандартах диагностики и лечения стоматологических заболеваний.

В заключительном разделе анкеты вопросы (7) преследовали цель -выяснить отношение врачей к ошибкам и осложнениям, возникшим в процессе оказания стоматологической помощи пациентам, необходимости отражения таких фактов в медицинской документации и информирования о них пациента, информирования о соблюдении пациентами данных рекомендаций.

Социологическое исследование было проведено также среди пациентов (100 человек), обращавшихся в различные инстанции, в т.ч. судебные, с жалобами на некачественное оказание стоматологической помощи.

Анкеты были составлены из 11 вопросов. Респондентам было предложено выбрать один или несколько вариантов ответов, а также представлялась возможность собственного варианта ответа.

Вопросы в анкетах были составлены таким образом, чтобы пациенты могли оценить профессионализм врача-стоматолога, культуру его общения с больными, соблюдение врачами морально-этических принципов и деонтологических норм поведения, реакцию врача на жалобу пациента и т.д.

Всего было получено и обработано 3070 ответов врачей - стоматологов и 1700 ответов пациентов. Обработка полученных данных осуществлялась статистическими методами. При обобщении информации был использован графический метод построения секторных и столбиковых диаграмм.

Весь полученный материал по анализу случаев с переломами верхней и нижней челюстей, заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, гражданских дел, социологических исследований врачей-стоматологов и пациентов был обработан с использованием методов

математической статистики, включающих в себя определение среднего арифметического (М), ошибку среднего (т), величину среднего квадратического отклонения (а). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента (/). Использовались следующие уровни значительности различий: р < 0,05, р < 0,01 и р < 0,001.

Результаты исследования

При клинико-экспертном анализе профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей установлено, что они могут возникать на всех этапах лечения таких пострадавших.

Об этом свидетельствует подробный анализ 100 случаев наблюдений пациентов с повреждениями данного вида. При изучении медицинской документации выявлены следующие недостатки качества ее оформления, а также стоматологической помощи:

1. Небрежное или неполное заполнение паспортной части. Отмечено в 99% случаев.

2. Частичное или полное отсутствие сведений о сочетанных повреждениях и сопутствующих заболеваниях. Если отсутствие сведений о сочетанных повреждениях встретилось в 24% наблюдений, то отсутствие сведений о сопутствующих заболеваниях как соматических, так и стоматологических (!) составило - 69%.

3. Отсутствие или неполное оформление диагноза. В медицинской карте диагноз вообще отсутствовал в 21% случаев, а в 7% он был указан неполно или неточно.

4. Полное или частичное несоответствие описаний данных обследования, клинического течения травмы (и ее осложнений) к поставленному диагнозу. Выявлено в 6% наблюдений.

5. Краткость записей о результатах обследования пациента, использование непонятных сокращений слов и предложений были отмечены во всех анализируемых наблюдениях (100% случаев). Отсутствие описания выполненных медицинских процедур встретилось в 24% наблюдений.

6. Отсутствие плана лечения. В 22% случаев в медицинской карте отсутствовал план лечения, а в 50% - этот план был заменен простым перечислением некоторых процедур. По мнению Т.Г.Поповой (2008), отсутствие обоснованного плана лечения свидетельствует о низком качестве оказания стоматологической помощи и(или) неуверенности стоматолога в

правильности поставленного диагноза.

7. Отсутствие данных рентгенологического и иных клинико-инструментальных исследований. Рентгенологическое исследование при травмах челюстно-лицевой области является обязательным для правильной постановки диагноза и адекватного лечения. Однако, несмотря на это, в 11% случаях в медицинских картах не было данных о проведении рентгенологического исследования, а в 22% случаев рентгенологическое исследование было проведено только на заключительном этапе лечения как контроль ортопедической коррекции. В 16% случаев имелись рентгеновские снимки, однако их описание отсутствовало.

Отсутствие рентгенологического исследования, тем более в остром периоде травмы, ставит под сомнение правильность диагноза, тактику лечения на данном и последующих его этапах, а также эффективность оказания стоматологической помощи в целом.

8. Отсутствие данных о завершении лечения на разных этапах.

9. Полное отсутствие сведений об осложнениях или побочных явлениях, возникших при проведении тех или иных методов лечения и т.д.

Во всех анализируемых медицинских картах (100% случаев) отсутствовало обоснование применяемых методов проводимого лечения, указания об их завершении, а также какие-либо сведения о случаях осложнений или возникших побочных явлениях.

Общеизвестно, что анализ медицинской документации может позволить подробно и достоверно судить о течении заболевания, его прогнозе и исходе, поэтому медицинская карта стационарного и амбулаторного больного при оценке качества оказания медицинской помощи является основным источником для получения объективной, точной и достоверной информации, в т.ч. и при производстве следственного или судебного разбирательства. Записи в медицинской карте должны полностью отражать состояние больного, объем и методы его лечения, а также наличие осложнений и(или) побочных явлений.

Очевидно, что с учетом отмеченных недостатков (и, конечно, ряда иных показателей) может быть разработан формализованный протокол оценки качества стоматологической помощи (как рассматриваемого профиля, так и иных ее видов в клиниках терапевтической, хирургической (имплантологической) и ортопедической стоматологии), и на его основе предложены количественные показатели системы оценки эффективности

(качества) стоматологического лечения.

С другой стороны, система оценки показателей (признаков, факторов и т.д.) в баллах может быть применена при комиссионной судебно-медицинской экспертизе, проводимой по определению судов по искам пациентов на ненадлежащее оказание стоматологической помощи.

При экспертной оценке неблагоприятных последствий оказания стоматологической помощи необходимо учитывать современные представления о том, что указанная помощь является важной лечебно-профилактической процедурой, направленной на сохранение и восстановление функций зубочелюстной системы, на улучшение качества жизни пациентов.

Основания, порядок назначения и производства судебно-медицинской экспертизы регламентированы гл. 22 Уголовно-процессуального кодекса РФ, гл. 3 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности РФ», рядом других документов.

Судебно-медицинская экспертиза по гражданским искам в случаях ненадлежащего оказания медицинской, в т.ч. стоматологической, помощи производится с участием специалистов соответствующего профиля, т.е. является комиссионной. При решении вопроса о назначении производства комиссионной экспертизы конкретному экспертному учреждению в обязательном порядке учитываются его возможности по формированию экспертной комиссии (из числа достаточно квалифицированных и опытных сотрудников экспертного учреждения, а также высококвалифицированных специалистов клинического профиля, не являющихся работниками данного экспертного учреждения).

Нельзя не согласиться с мнением Г.А.Пашиняна (2005, 2007 и 2009), что производство таких экспертиз должно быть поручено коллективам ведущих кафедр судебной медицины медицинских высших учебных заведений, где имеется альтернатива в выборе высококвалифицированных экспертов и клинических специалистов-экспертов.

Учитывая сложность и ответственность производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам», следует в состав экспертных комиссий включать только высококвалифицированных специалистов, имеющих достаточный опыт в решении данных вопросов. Если в судебно-медицинском экспертном учреждении такой возможности нет, то руководитель этого учреждения в

целях предотвращения практически неизбежных экспертных ошибок должен возвратить без исполнения постановление (определение) о назначении судебно-медицинской экспертизы и представленные для ее производства материалы, как это предусмотрено процессуальным законодательством.

Проведенный нами анализ 52 заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз и документов гражданских дел показал, что каждое второе заключение не выявляло не только причинно-следственной связи между действиями врачей и возникшими осложнениями, но и какие-либо существенные осложнения или побочные явления как в процессе оказания стоматологической помощи, так и после ее завершения.

Проведенными исследованиями обоснованность (абсолютная и относительная) гражданских исков пациентов установлена только в 10 случаях из 52 (менее 20%).

Необоснованность и неправильность постановки диагноза установлена в 2 случаях (4%), недостаточность и необоснованность примененных методов диагностики и лечения - в 4 случаях (8%). Следует отметить, что в 6 случаях (10%) в медицинских документах отсутствовали сведения о направлении пациентов на рентгенологическое исследование, а в 4 (8%) - сведения о результатах рентгенологических исследований.

Выявленные при анализе заключение комиссионных судебно-медицинских экспертиз диагностические ошибки можно охарактеризовать следующим образом:

- недостаточное использование средств клинико-инструментальной диагностики (г.о. рентгенологического исследования);

- установление диагноза без учета клинической картины;

- гиподиагностика (недиагностирование) ряда сочетанных повреждений и соматической патологии.

Анализ результатов лечения и применения методов показал, что в 8 случаях (14%) они признаны недостаточными и не вполне обоснованными. В 5 случаях (9%) отмечено несоблюдение принципов этапности лечения. Прямая причинно-следственная связь между некачественным оказанием стоматологической помощи и наступившими осложнениями и неблагоприятными последствиями установлена в 6 случаях (10%).

Выявленные ошибки в лечении можно связать:

- с пренебрежением принципом «преемственности» на разных этапах лечения больных;

- с отсутствием четкого плана реабилитации пациентов.

Очевидно, что для принятия правильного тактического решения и составления плана рационального лечения необходимо точно установить диагноз. Отсутствие индивидуального плана лечения пациента, даже при правильно поставленном диагнозе, может обусловить неблагоприятный результат лечения.

Следует особо отметить, что в 18 наблюдениях (33%) анализируемых случаев в медицинских документах отсутствовало добровольное информированное согласие пациентов на проводимый план лечения.

Обобщая вышеуказанное, следует подчеркнуть, что в медицинских картах стационарных и амбулаторных больных обнаружены многочисленные недостатки, упущения и неточности, часть которых имеет принципиальное значение и может в значительной степени повлиять на оценку причин некачественного оказания стоматологической помощи.

С другой стороны, на наш взгляд, ряд недостатков имелись и при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз. В 2 случаях (4%) в состав комиссионных экспертных комиссий были включены судебно-медицинские эксперты и специалисты клинического профиля со стажем работы от 2 до 5 лет. Более четверти комиссионных экспертиз (29%) проведены только на основании анализа медицинской документации, без освидетельствования пациентов. При этом отсутствовали сведения о качестве медицинской документации. В связи с этим 30% выводов таких экспертиз звучат неубедительно, носят субъективный характер и, в ряде случаев, не содержат ответы на поставленные судом вопросы.

Результаты наших исследований, подтвердили правильность разработанного на кафедре судебной медицины и медицинского права МГМСУ положения о необходимости обязательного объективного освидетельствования пациентов в ведущих клинико-диагностических центрах вне зависимости от сроков давности конкретного события, по поводу которого назначена экспертиза. При этом оценка неблагоприятных последствий при оказании стоматологической помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей должна включать в себя ряд обязательных элементов (схема 1).

При решении вопроса о причинно-следственной связи между нарушениями, допущенными при оказании медицинской стоматологической помощи, и наступившими неблагоприятными исходами необходимо

установить, что ненадлежащее оказание стоматологической помощи создало реальную возможность их наступления или являлось главным условием наступления неблагоприятных последствий.

Схема 1. Обязательные элементы при оценке неблагоприятных последствий оказания стоматологической помощи

Для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи, проблем организации лечебно-диагностического процесса и правовой осведомленности врачей-стоматологов проведено социологическое исследование 40 специалистов, работающих в государственных и частных стоматологических учреждениях г. Москвы, у которых были отмечены при лечении пациентов профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы.

Возраст врачей варьировал от 25 до 65 лет. Стаж работы составил - 1 — 40 лет. В государственных медицинских учреждениях работал 16 (40%), а в коммерческих - 24 (60%) врач-стоматолог. Высшую квалификационную категорию имели 17 (43%) врачей, первую - 13 (32%), вторую - 6 (15%), без квалификационной категории - 4 (10%) врача.

Результаты анкетирования стоматологов позволили сделать ряд важных выводов. Врачи - стоматологи, допустившие профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинских услуг, в подавляющем большинстве (75%) имели первую и высшую квалификационную категорию.

Из 40 врачей - стоматологов в амбулаторной карте стоматологического больного никто не указал о допущенных профессиональных ошибках и осложнениях. Большинство врачей (28 человек - 70%) в этом не видят

необходимость. 11 врачей из опрошенных стоматологов (28%) считают, что профессиональные ошибки в стоматологической практике - это случайность.

Высказанные врачами - стоматологами предположения о возможных причинах возникновения профессиональных ошибок и путях их устранения представлено на схеме 2. Следует отметить, что необходимость повышения медико-правовой осведомленности врачей - стоматологов отмечена всеми врачами.

Схема 2. Причины возникновения профессиональных ошибок и пути их устранения

При изучении мнений пациентов, обратившихся в судебные инстанции по поводу профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи, были установлены следующие особенности.

Их возраст колебался в пределах 30 - 55 лет. Среди респондентов 35 человек (35%) - лица со средним образованием, 65 человек (65%) - лица, имеющие высшее образование. Из 100 пациентов качеством работы стоматологов никто не был доволен.

Причины некачественной работы врачей - стоматологов, по мнению пациентов, представлены на схеме 3.

Большинство пациентов знает свои права и готовы их защищать, причем подавляющее большинство требуют возмещения не только материального ущерба, но и морального вреда. Практически никто из пациентов не требует привлечь стоматолога к уголовной ответственности. Почти половина пациентов готова простить врачей, если стоматологическое учреждение готово компенсировать материальный ущерб последних.

Схема 3. Причины некачественной работы врачей - стоматологов

Как показали проведенные исследования, основной причиной осложнений и неблагоприятных исходов оказания медицинской (стоматологической) помощи являются диагностические и лечебные ошибки, возможный резерв уменьшения которых находится в достаточно широких пределах. В его основе лежит тщательный анализ медицинской документации и экспертных заключений, который должен проводиться с учетом специальных критериев.

Учитывая результаты анализа заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а также данные социологического исследования, по нашему мнению, в качестве специальных критериев - критериев оценки профессиональных ошибок целесообразно выделить:

характер ошибки (диагностическая, лечебно-тактическая, реабилитационная);

- наличие или отсутствие причинной связи между допущенной ошибкой и возникшим расстройством здоровья пациента;

- если допущена профессиональная ошибка, то причины ее возникновения;

установление наличия причинно-следственной связи между действиями (или бездействием) врача и возникновением дефектов оказания стоматологических услуг;

- определение степени тяжести вреда здоровью пациента, причиненного в связи с дефектами оказания стоматологической помощи.

Таким образом результаты проведённых исследований могут служить основой для разработки алгоритма оценки профессиональных ошибок стоматологов при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз пациентов с переломами верхней и нижней челюстей и использоваться в работе отделений экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц в бюро СМЭ для решения вопроса о тяжести причиненного вреда здоровью.

Учитывая, что профессиональная ошибка чаще всего может быть допущена на этапе диагностики, лечения и реабилитации, представляется целесообразным специально остановиться на критериях оценки данных вариантов ошибок.

Критерии диагностических ошибок оценивают: 1) полноту использования функциональных, диагностических и лабораторных методов исследования; 2) соблюдение стандартов обследования и лечения стоматологических больных в амбулаторно-поликлинических условиях; 3) соответствие диагноза описанию клинической картины.

Для первых двух пунктов в качестве элементов оценки следует использовать следующие ранговые варианты:

- соответствие вышеперечисленным требованиям (а);

- несоответствие (по причине отсутствия необходимого оборудования или по другим причинам) (б);

дополнительные функциональные методы исследования не проводились (в).

Для третьего пункта следует применять несколько иные варианты:

- соответствует (а);

- не указаны сопутствующие заболевания (б);

- не соответствует (в).

Для выявления и анализа лечебно-тактических ошибок используют оценку: 1) плана лечения и подготовки к хирургическому и ортопедическому лечению (согласно установленному диагнозу и выбранному методу лечения); 2) соответствия выбранной ортопедической конструкции; 3) наличия информированного согласия пациента на проводимое лечение с указанием возможного осложнения; 4) соответствия стандартам диагностики и лечения, методикам изготовления ортопедической конструкции, этапности лечения.

Для первого пункта в качестве элементов оценки используются:

- соответствует (а);

- соответствует не в полном объеме (отказ пациента от выполнения каких-либо врачебных манипуляций и др.) (б);

- не соответствует (в).

Для второго пункта применимы ранговые варианты:

- выбор конструкции и метода лечения обоснован (а);

- необоснованный выбор конструкции (по настоянию или просьбе пациента и др.) (б);

- выбор конструкции не обоснован (в).

Третий пункт может быть оценен двумя возможными альтернативными вариантами:

- имеется (а);

- не имеется (с).

Для четвертого пункта в качестве элементов оценки следует использовать следующие ранговые варианты:

- соответствует (а);

- соответствует не в полном объеме (б);

- не соответствует (в).

Критерии реабилитационных ошибок оценивают: 1) наличие информации пациента о правилах ухода и эксплуатации протеза; 2) информированности пациента о гарантийных сроках и сроках службы протеза.

Для обоих пунктов в качестве элементов оценки следует использовать альтернативные варианты:

- информирован (а);

- не информирован (с).

Из приведенных критериев оценки видно, насколько важно для врача правильное оформление медицинской документации, а также правильное выполнение всех врачебных манипуляций на этапах лечебно-диагностического процесса.

Предложенные на основе анализа критерии оценки профессиональных ошибок стоматологов могут значительно облегчить работу судебно-медицинских экспертных комиссий и улучшить качество оказания стоматологической помощи.

Если в действиях врача на всех этапах лечебно-диагностического процесса (в том числе и при оформлении медицинской документации) не выявлено нарушений, возникшее расстройство здоровья пациента во время

выполнения лечебно-диагностических процедур может быть объяснено как несчастный случай в медицинской практике.

При наличии профессиональной ошибки, не имеющей причинной связи с расстройством здоровья пациента, врач может привлекаться к дисциплинарной и административной ответственности. Если между ненадлежащими действиями врача и ухудшением состояния здоровья пациента установлена прямая причинно-следственная связь, то врач может быть привлечен (с учетом последствий) ко всем видам ответственности.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-экспертный анализ эффективности оказания стоматологической помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей по данным медицинской документации, заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а также результаты социологического исследования позволили выявить и изучить наиболее часто встречающиеся профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы, допущенные врачами-стоматологами на разных этапах лечебно-диагностического процесса, выяснить причины неудовлетворенности пациентов качеством оказания стоматологической помощи и разработать комплекс мер по их профилактике.

2. При изучении медицинских карт стационарного и амбулаторного больного пострадавших с травмами верхней и нижней челюстей выявлено, что большинство из них имеет существенные упущения в оформлении: в них отсутствуют сведения о диагнозе, о результатах клинико-инструментальных исследований, о сочетанных повреждениях и соматических заболеваниях, о плане лечения и реабилитации.

3. Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по так называемым «врачебным делам» по гражданским искам пациентов на ненадлежащее оказание стоматологической помощи свидетельствует, что основными причинами профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов являются: недостаточное использование средств клинико-инструментальной диагностики, гиподиагностика (недиагностирование) ряда сочетанных повреждений и соматической патологии, пренебрежение принципом «преемственности» лечения больных на разных его этапах, отсутствие четкого плана их реабилитации, недостаточная профессиональная (общая и клиническая) подготовка специалистов.

4. Результаты проведенного социологического исследования врачей-стоматологов указывают на необходимость совершенствования профессиональной подготовки, в т.ч. по вопросам правовой регламентации профессиональной деятельности, что является одной из причин возникновения конфликтов с пациентами. При этом выявлена зависимость между уровнем правовой осведомленности врачей-стоматологов и профилактикой конфликтов с пациентами с травмами верхней и нижней челюстей.

5. Анкетирование пациентов продемонстрировало заметный рост их правовых знаний в области охраны здоровья (прав пациентов). Большинство пациентов при некачественном оказании стоматологической помощи готовы добиваться не только устранения последствий профессиональных ошибок врачей, но и отстаивать свои права в суде с требованиями о компенсации как материального ущерба, так и морального вреда.

6. Разработанные объективные, научно-обоснованные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи пациентов с травмами верхней и нижней челюстей на всех этапах лечебно-диагностического процесса, включая оценку качества оформления медицинской документации и результатов обследования пациента, значительно улучшают качество и обоснованность экспертных суждений и выводов.

7. Предложенный алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз в случаях возникновения конфликтов между пациентами и лечебными учреждениями по поводу некачественного оказания медицинской помощи может быть использован не только в работе судебно-медицинских экспертов, но и в практике врачей-стоматологов с целью повышения эффективности их профессиональной деятельности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологических услуг необходимо тщательно анализировать причины их возникновения по результатам изучения медицинской документации и экспертных выводов.

2. В качестве экспертных критериев оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологической помощи необходимо их дифференцировать и выделить:

- характер ошибок и дефекта: диагностические, лечебно-тактические, реабилитационные и др.

- наличие или отсутствие прямой причинно-следственной связи между допущенными ошибками и возникшими осложнениями или побочными явлениями;

3. Для правильной и объективной оценки профессиональных ошибок и дефектов оказания стоматологических услуг необходимо пользоваться разработанным алгоритмом оценки их, учитывающей уровень ошибки и критерии их оценки.

4. Для объективного и научно-обоснованного заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы по так называемым «врачебным делам» необходимо обязательное освидетельствование пациентов в крупных лечебно диагностических стоматологических центрах с обязательным участием врачей - стоматологов различных специальностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ромодановский П.О., Бозров М.Р., Фролов Д.В., Баринов Е.Х. К вопросу о медико-правовом статусе врача-стоматолога в рамках первичной профессиональной подготовки//Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы. - Красноярск, 2007 - Вып. 5.-С.64-69.

2. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина E.H., Фролов Д.В. Врач-пациент: медико-юридические аспекты//УШ Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» -М„ 2007.-С. 129.

3. Ромодановский П.О., Арутюнов С.Д., Бозров М.Р., Фролов Д.В. Медико-правовой статус врача-стоматолога в рамках первичной профессиональной подготовки//Российский медицинский форум-2007.-№3.-С.10-13.

4. Ромодановский П.О., Баринов Е.Х., Тангиева Т.А., Фролов Д.В. Оценка неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи у пациентов с факторами риска//Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии - М., 2008. - С.55-56.

5. Баринов Е.Х., Муздыбаев Б.М., Ромодановский П.О., Фролов Д.В., Черкалина E.H. Роль медицинской документации при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанным с профессиональными ошибками и дефектами оказания медицинской помощи// Медицинская экспертиза и право. -2010. -№4.-С. 22-25.

6. Фролов Д.В. К вопросу оценки неблагоприятных исходов ортопедической коррекции зубочелюстной системы у пациентов с травмами челюстей// Медицинская экспертиза и право.-2010.-№4.-С. 37-38.

7. Фролов Д.В. Экспертная оценка осложнений и неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюстей// Стоматолог.-2011.-№8.-С. 41-43.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 189. Тираж 120 экз.