Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экономическая оценка современных медицинских технологий в диагностике и лечении больных с острой абдоминальной хирургической патологией

На правах рукописи

ЧЕМИНАВА 003067465

Реваз Валерьянович

ЮТИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.27.-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2006

003067465

Работа выполнена на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Поташов Лев Васильевич

Официальные оппоненты: член-корресповдент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Багненко Сергей Федорович доктор медицинских наук, профессор Петров Сергей Ви1Сгорович доктор медицинских наук, профессор Топузов Эскендер Гафурович,

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «15» января 2007 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197089, Санкт-Петербург, ул.Л. Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Санкг-Петер-бургский государственный медицинский университет имени академика И.П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2006 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Марина Олеговна Мясникова

Автор приносит глубокую благодарность за оказанную помощь при выполнении данной работы председателю комитета по здравоохранению правительства Ленинградской области академику РАМН, профессору, Гриненко А.Я., заведующему кафедрой судебной медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, главному судмедэксперту Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга, профессору Бабаханяну Р.В., доценту кафедры Общественного здоровья и здравоохранения Медицинской академии последипломного образования Бойко А. Т.

Актуальность проблемы

Оказание помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией (ОАХП) - одна из наиболее ответственных и сложных сторон практической деятельности хирурга, которая требует принятия своевременных, рациональных мер к спасению жизни больного. В ургентной ситуации сложный диагностический калейдоскоп, с которым встречается дежурный хирург у больных с острым хирургическим заболеванием, нередко приводит его к ошибочному заключению. Поэтому по настоящее время актуальными остаются слова известного русского хирурга В.А. Оппеля, который сказал: «Применяя все методы клинического исследования, все-таки приходится думать над диагнозом и ошибаться. Можно пожелать, чтобы этого не было. Но для меня лично это оказалось неосуществимым».

В последние годы вопросам экономики здравоохранения, изучению экономической эффективности различных медицинских программ, новых методов лечения стали придавать все более возрастающее значение. Это обусловлено объективными причинами: активным внедрением в систему здравоохранения рыночных отношений, необходимостью проведения сравнительной оценки новых лечебно-диагностических программ с традиционными методами с точки зрения медико-социальной и экономической эффективности.

Общее число больных с острой абдоминальной хирургической патологией ежегодно возрастает и не имеет тенденции к снижению. Так, например, в Санкт-Петербурге в 2002 г. их количество составляло 22554 человека, в 2003г.

- 23507 человек, в 2004 г. - 23612 человек. Количество операций при острой абдоминальной хирургической патологии составляло в 2002 г. - 12479, в 2003г.

- 12011, в 2004 г. - 12695 (Борисов А.Е., 2004).

Летальность по отдельным нозологическим формам ОАХП за последние десять лет существенно не изменилась.

Возможности современной медицины не позволяют решить вопрос своевременного поступления в стационар больных с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Однако, вопросы диагностики и лечения больных с острой хирургической патологией на уровне стационарного звена остаются актуальными на всех этапах развития хирургии. Правильная организация экстренной хирургической службы, повышение квалификации хирургов, несущих дежурства по неотложной хирургии, круглосуточное использование современных технологий, предназначенных для диагностики острых хирургических заболеваний, позволяют устранить субъективные причины диагностических ошибок (Борисов А.Е. и соавт., 2005).

Выбор оптимальной лечебной тактики у больных с острой абдоминальной хирургической патологией во многом зависит от той информации, которую хирург получает, проводя одновременно с клиническим обследованием еще и рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое, лапароскопическое и другие методы инструментального исследования. Хорошо известно, что

своевременно осуществленное хирургическое вмешательство значительно снижает летальность, частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.

За последнее десятилетие изменилась структура хирургических вмешательств в пользу малоинвазивной хирургии, ставшей методом выбора для лечения целого ряда заболеваний органов брюшной полости и дающей лучшие клинические результаты, чем традиционные методы лечения (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1999; Савельев B.C. и соавт., 2000; Яицкий H.A. и соавт., 2003; Поташов JI.B. и соавт., 2004). При этом экономические параметры, характеризующие влияние новых технологий на совокупные затраты лечебного процесса, а также их структуру, изучены значительно меньше. Это связано с недооценкой значения финансово-экономических факторов в организации лечебно-диагностического процесса, а также с отсутствием надежных и простых методик прямого учета затрат и расчета стоимости лечения (Орлов В.А., Гилярев-ский С.Р., 1997; Овчинников A.B., Казаченко А.И., 2001; Багненко С.Ф. и соавт., 2002).

Актуальность экономической оценки эффективности современных методов диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией обусловлена несколькими факторами:

1) появлением альтернативных способов лечения одного и того же хирургического заболевания органов брюшной полости;

2) использованием новых дорогостоящих диагностических и лечебных медицинских технологий и повышением стоимости медицинских услуг;

3) относительной ограниченностью денежных средств, расходуемых на здравоохранение.

В настоящее время хорошо известно, что финансирование по системе обязательного медицинского страхования (ОМС) не дало ожидаемых результатов. Неадекватные тарифы ОМС ставят клиницистов в трудное положение при выборе наиболее рациональных лечебно-диагностических подходов с клинической точки зрения и социально-экономических позиций.

В этих условиях данные медико-экономического анализа служат источником информации не только для распределения финансовых ресурсов в различные медицинские подразделения, но и позволяют поставить вопрос о пересмотре финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), оказывающих медицинскую помощь больным с острой абдоминальной хирургической патологией (Кадыров Ф.Н., 2000; Багненко С.Ф., Коган Е.И., 2001; Кучеренко В.З. и соавт., 1998). Помимо оценки экономических затрат, не менее важным моментом является анализ экономической оценки эффективности лечения (Шамшурина Н.Г., 2005; Татарников M.JL, 2006).

Экономическая оценка эффективности лечения может быть выражена как в денежном эквиваленте, так и в других, приемлемых, единицах, таких как показатель частоты послеоперационных осложнений, продолжительность послеоперационной госпитализации, сроки временной нетрудоспособности и т. д. Эти

показатели относятся к важным критериям эффективности лечения, их оценка является неотъемлемым компонентом при проведении сравнения двух различных способов оперативных вмешательств по лечению одного заболевания.

Кроме изложенного, социально-экономические изменения, происходящие в Российской Федерации, принятие ряда Федеральных законов, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины, возросшая юридическая грамотность пациента, тенденциозная оценка врачебных ошибок в средствах массовой информации привели к увеличению судебных исков на врачей (Озеров В.Ф. и соавт., 2001).

Выявление наиболее типичных дефектов в диагностике и лечении больных с ОАХП, приведших к неблагоприятным исходам, их систематизация, исследование причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и исходами заболевания, изучение роли современных медицинских технологий в уменьшении числа диагностических ошибок и процента неблагоприятных исходов представляется чрезвычайно актуальным.

Цель работы. Определить клиническое значение и экономическую эффективность современных медицинских технологий в диагностике и лечении больных с острой абдоминальной хирургической патологией; обосновать комплекс рентабельных и клинически эффективных организационных мероприятий по усовершенствованию лечения этих больных.

Задачи исследования

1. Определить основные нозологические группы пациентов с острой абдоминальной хирургической патологией, по отношению к которым применение современных медицинских технологий медико-экономически оправдано.

2. Провести сравнительную оценку клинических и экономических параметров у различных групп пациентов, перенесших операцию по поводу острого хирургического заболевания органов брюшной полости с использованием малоин-вазивных хирургических вмешательств и традиционного способа лечения.

3. Изучить и систематизировать наиболее типичные дефекты хирургической помощи при проведении лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией, выделить основные условия, при которых можно улучшить оказание экстренной помощи этой категории пациентов и значительно уменьшить риск обвинения врача в возможном возникновении неблагоприятного исхода.

4. Обосновать использование комплекса рентабельных и клинически эффективных организационных мероприятий, улучшающих диагностику и результаты лечения больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Научная новизна

Разработан и впервые использован комплексный клинико-экономический метод оценки современных способов диагностики и различных видов хирургического лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией.

Доказано, что круглосуточное применение современных инструментальных методов диагностики и использование малоинвазивных хирургических способов по сравнению с традиционными методами лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией позволяют ускорить время постановки правильного диагноза, своевременно определить тактику лечения и выбрать рациональный способ операций с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, уменьшить неоправданные показания к лапаротомии, сократить сроки лечения больных, снизить процент летальности и послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации и нетрудоспособности.

Показано, что экономическая эффективность от использования современных медицинских технологий при острой абдоминальной хирургической патологии становится более значимой при сочетании современных диагностических методов - ультразвуковое исследование (УЗИ), лапароскопия, фиброгаст-родуоденоскопия (ФГДС), компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - с малоинвазивными способами хирургического вмешательства.

Установлены и систематизированы наиболее типичные причины неблагоприятных исходов при оказании хирургической помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией по результатам анализа судебно-медицинских комиссионных экспертиз.

Выявлено, что доминируют дефекты лечения - тактические и технические ошибки во время операции, ятрогения, второе место занимают дефекты диагностики.

Обоснованы рекомендации эффективного использования современных медицинских технологий для диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией с учетом комплексного анализа медико-экономических показателей.

Практическая значимость результатов исследования

Изучение совокупных экономических затрат на диагностику и лечение больных с острой абдоминальной хирургической патологией с проведением их классификации и выявлением факторной корреляции с результатами лечения служат оперативным источником информации для руководителя медицинского учреждения и позволяют ему более рационально использовать возможности структурных подразделений стационара.

Экономическая эффективность от использования современных инструментальных методов диагностики (ультразвуковое исследование, лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) с малоинвазивными способами хирургического вмешательства при острой абдоминальной хирургической патологии становится более значимой.

Экономические затраты лечебно-профилактических учреждений на диагностику и лечение больных с острой абдоминальной хирургической патологией существенно превышают доходы стационара от страховых компаний, что мешает более широкому использованию современных медицинских технологий в клинической практике и снижает качество оказания медицинской помощи.

Несвоевременное использование современных методов инструментальной диагностики, тактические и технические ошибки, допущенные дежурными хирургами при лечении больных с ОАХП, являются частой причиной неблагоприятных исходов и судебных разбирательств.

Сравнительная оценка результатов диагностики и лечения одинаковых нозологических форм острой абдоминальной хирургической патологии в разных медицинских учреждениях с различной организацией хирургических служб позволяет выбрать наиболее оптимальный режим работы хирургического отделения и вспомогательных служб больницы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Своевременное использование современных медицинских технологий (ультразвуковое исследование, лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато-графия) сокращает время диагностического этапа в стационаре у больных с острой абдоминальной хирургической патологией, позволяет более достоверно выявить характер патологии, способствует определению оптимального объема и последовательности предполагаемого лечения.

2. Использование при лечении больных с острой абдоминальной хирургической патологией малоинвазивных хирургических технологий (лапароскопия, эндоскопия, пункционно-аспирационные и пункционно-дренирующие вмешательства, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литотрипсия, лито-экстракция) с учетом показаний и противопоказаний к их применению значительно улучшают клинические показатели работы хирургического отделения.

3. Своевременное сочетанное использование современных инструментальных методов диагностики с мапоинвазивными способами хирургического вмешательства при острой абдоминальной хирургической патологии позволяет получить более высокую экономическую эффективность, в сравнении с традиционными методами лечения этих групп больных.

4. Повышение квалификации хирургов, дежурящих по неотложной хирургии, круглосуточное применение современных методов диагностики, освоение и применение малоинвазивных способов лечения больных с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости опытными в полостной абдоминальной хирургии врачами позволяют снизить процент ятрогении, технические и тактические ошибки, которые являются наиболее частыми причинами неблагоприятных исходов и судебных разбирательств.

5. Усредненное возмещение экономических затрат на лечение больных с острой абдоминальной хирургической патологией, используемое по системе

ОМС, служит сдерживающим фактором для эффективного использования современных медицинских технологий, так как имеется значительное несоответствие между фактическими совокупными экономическими затратами стационара и установленными нормативами их возмещения.

6. Существование групп больных внутри каждой нозологической формы острой абдоминальной хирургической патологии, у которых расходы значительно отличаются от усредненных показателей (по данной патологии), диктует необходимость дифференциации тарифов и пересмотра принципов финансирования медицинских учреждений с учетом фактических расходов на лечение конкретного больного.

7. Расчеты медико-экономических показателей и их последующий анализ у больных с острой абдоминальной хирургической патологией позволяют администрации ЛПУ наиболее рационально и эффективно использовать финансовые и материально технические ресурсы стационара, а при необходимости принимать решение о реформировании экстренной хирургической службы с учетом реальных затрат и доходов больницы.

Апробация работы

Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на Всероссийском научном форуме «Хирургия-2005» (Москва, 2005), на научно-практической конференции, посвященной юбилею больницы №4 (Санкт-Петербург, 2005), на Петербургском научном обществе судебных медиков (Санкт-Петербург, 2005). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и проблемной абдомино-проктологической комиссии (СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2005), на 2281 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения» (Санкт-Петербург, МАПО-2006) на Всероссийской научной конференции, «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул. Л.Толстого, 6/8), на клинической базе кафедры в многопрофильной городской больнице №4 Св. Великомученика Георгия (СПб, пр. Северный, д. 1), в Покровской больнице (СПб, В.О., Большой пр., д. 85).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 293 страницах машинописи, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического списка. Библиографический список содержит 460 источников, в том числе 365 работ отечественных и 95 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками, 66 таблицами.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Общая характеристика обследованных больных.

В настоящей работе изучены и проанализированы клинико-экономические показатели 900 больных с различными нозологическими формами острой абдоминальной хирургической патологией: в том числе 200 больных с острым аппендицитом, 200 больных с острым холециститом, 200 больных с острым панкреатитом, 160 больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, 140 больных с острой кишечной непроходимостью. Указанные группы больных поступили в клинику общей хирургии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова и в многопрофильную городскую больницу №4 Св. Великомученика Георгия, являющейся базой кафедры общей хирургии, в экстренном порядке в период с 2001 по 2004 гг.

Больные с указанными нозологическими формами заболевания были разделены на две равные группы. Одну группу составили больные, лечившиеся в условиях клиники, где была возможность более полного использования современных медицинских технологий для диагностики и проведения оперативного вмешательства с помощью малоинвазивных способов. Другую группу составили больные, поступившие в городскую больницу, где существующее в настоящее время финансирование не позволяло использовать современные медицинские технологии в полном объеме, и при указанных формах острой хирургической патологии выполнялись преимущественно традиционные операции.

В перечисленных группах больных изучению подверглись следующие клинические показатели:

- время постановки правильного диагноза с момента поступления пациента в стационар;

- своевременность выполнения оперативного вмешательства;

- сроки восстановления функции жизненно важных органов после оперативного вмешательства;

- степень выраженности послеоперационного болевого синдрома;

- число послеоперационных осложнений;

- продолжительность госпитализации;

- сроки нетрудоспособности после выписки из стационара.

Методы экономических оценок оказания медицинской помощи.

Для экономической оценки методов диагностики и различных способов хирургического лечения больных с ОАХП нами были использованы:

- анализ «минимизации затрат» (СМА - cost-minimization analysis) - для сравнительной оценки экономической эффективности различных способов лечения больных с ОАХП;

- анализ «затраты - выгода» (СВА — cost-benefit analysis) - для оценки экономических затрат на лечение больных ОАХП в медицинских уч-

реждениях, имеющих различные источники финансирования и отличающиеся друг от друга организацией экстренной хирургической службы (взаимодействием структурных подразделений);

- анализ «затраты - эффективность» (СЕА - cost-effectiveness analysis).

Анализ «минимизации затрат» и анализ «затраты - выгода» были применены в сочетании с анализом «затраты - эффективность». Результаты данного анализа выражались через затраты на единицу эффекта. Этот подход особенно полезен для принятия решений в условиях ограниченного бюджета ЛПУ. Анализ «затраты - эффективность» позволил учесть и соотнести как расходы, так и эффективность лечебных мероприятий.

Для использования указанных методов экономической оценки эффективности лечения у наблюдаемых групп больных с острой абдоминальной хирургической патологией нами были проведены расчеты следующих затрат:

- затраты на выполнение лабораторных исследований;

- затраты на выполнение инструментальных исследований;

- затраты на медикаментозное лечение;

- затраты на оперативное вмешательство с учетом износа оборудования и инструментов на время операции;

- затраты на расходный материал при выполнении операции;

- затраты на анестезию;

- затраты на оплату труда участников операции при выполнении различных способов оперативного пособия;

- затраты на время пребывания больного в стационаре;

- косвенные затраты.

К косвенным издержкам относили затраты, не связанные напрямую с лечебным процессом (оплата услуг связи, транспортные услуги, административно-хозяйственные расходы и т.п.).

Методы исследования дефектов оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией.

Для выявления наиболее типичных дефектов диагностики и лечения больных с ОАХП, определения влияния существующего арсенала новых медицинских технологий на предупреждение ошибок, промахов, упущений и недостатков в процессе лечения этих больных нами были изучены архивные материалы отдела сложных экспертиз Санкт-Петербургского бюро судебно-медицинской экспертизы с 1994 по 2004 г. За эти годы было возбуждено 67 уголовных и гражданских дел за профессиональные правонарушения хирургов.

Нами были изучены следующие материалы: - первичная медицинская документация, содержащая жалобы пострадавших,

объективные клинические данные, лабораторные и инструментальные исследования, результаты проведенного лечения на всех этапах оказания медицинской помощи;

- выписки из материалов уголовных и гражданских дел (жалобы потерпевших на причинение вреда здоровью, на неквалифицированное оказание медицинской помощи);

- выводы клинико-анатомических конференций;

- протоколы лечебно-контрольных комиссий;

- заключения комиссий Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга;

- заключения судебно-медицинских исследований трупов людей.

Для изучения структуры дефектов оказания медицинской помощи, они были классифицированы следующим образом:

по характеру - дефекты диагностики, дефекты лечения, организационные дефекты;

по месту оказания медицинской помощи - догоспитальный этап, госпитальный этап;

по влиянию допущенных дефектов на исход заболевания - дефекты, способствующие наступлению летального исхода, приведшие к летальному исходу, приведшие к временному нарушению состояния здоровья, приведшие к стойкому нарушению состояния здоровья и дефекты, которые не повлияли на исход.

Статистическая обработка результатов исследования. Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера с процессором Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel.

Результаты собственных исследований

В формировании точного диагноза у больных с острой абдоминальной хирургической патологией, как правило, участвовали представители нескольких медицинских специальностей (хирурги, гинекологи, рентгенологи, эндоскописты, врачи ультразвуковой диагностики (УЗД), хирурги, владеющие лапароскопией и др.), что делало значительно более обоснованным окончательный диагноз. Использование современных диагностических медицинских технологий позволило устранить субъективные причины диагностических ошибок, уменьшить число необоснованных операций, а малоинвазивные хирургические технологии улучшили качество лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией.

Клинико-экономическая оценка современных медицинских технологий, используемых для диагностики и лечения больных с острым аппендицитом.

Больные с острым аппендицитом были условно разделены на две группы. В I группу вошли пациенты, поступившие в клинику общей хирургии, а II группу составили больные, поступившие в городскую больницу. Для дифференцированного изучения медико-экономических показателей больные с острым аппендицитом были условно разделены на следующие подгруппы: больные с трудно диагностируемым острым аппендицитом, поступившие в клини-

ку общей хирургии (1а подгруппа) и в городскую больницу (На подгруппа), которым правильный диагноз был поставлен за счет инструментальных методов исследования; больные с острым аппендицитом без перитонита с классической клинической картиной заболевания, поступившие в клинику общей хирургии (16 подгруппа) и в городскую больницу (Иб подгруппа); пациенты с острым аппендицитом с выраженной клинической картиной заболевания, с явлениями перитонита, поступившие в клинику и в городскую больницу, соответственно составили 1в и Пв подгруппы.

В результате наших исследований было выявлено, что у 42% пациентов, поступивших в клинику общей хирургии, и у 46% больных, поступивших в городской стационар, диагностика острого аппендицита была сложной. Большинство больных, у которых не было типичной клинической картины острого аппендицита, были женщины или пациенты старших возрастных групп, а также пациенты с атипичным расположением червеобразного отростка. В трудных случаях определения острого аппендицита наиболее наглядной представляется разница диагностической тактики в различных медицинских учреждениях.

Круглосуточное использование метода ультразвуковой диагностики в клинике общей хирургии позволило из 48 больных в 22 (45,8%) случаях обнаружить ультразвуковые признаки острого аппендицита. У 28 больных возникли показания к диагностической лапароскопии (ДЛ), из них в 15 (53,6%) случаях диагноз острого аппендицита был подтвержден, у 9 (32,1%) больных были выявлены острые гинекологические заболевания, в 3 (10,7%) случаях был установлен диагноз мезаденита, у 1 больного была диагностирована перфорация дивертикула Меккеля. ДЛ трансформировалась в лапароскопическую аппен-дэктомию в 10 случаях. В течение 12 часов с момента поступления в клинику общей хирургии были оперированы 94% больных с острым аппендицитом, остальные пациенты (6%) были оперированы в течение 24 часов. Послеоперационные осложнения у больных, лечившихся в клинике общей хирургии, были в 3% случаев, (нагноение раны), и в 2% случаев при гистологическом исследовании препарата не были обнаружены признаки острого воспаления червеобразного отростка (Р<0,05).

Во II группе больных, поступивших в городскую больницу, в диагностическую программу острого аппендицита не входило УЗИ, а ДЛ была использована всего в 3 случаях. При сомнениях в диагнозе проводилось динамическое наблюдение, как за местными признаками заболевания, так и за общим его проявлением, мониторинг показателя числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Диагностика острого аппендицита довольно часто зависела от клинического мышления врача, от его умения правильно оценивать и сопоставлять данные анамнеза и объективного исследования, т.е. по сути, от субъективных факторов. Такая диагностическая тактика у больных с атипичным течением острого аппендицита приводила к более поздней диагностике и запоздалой операции. В течение 12 часов с момента поступления в городскую больницу были оперированы 84%

больных с острым аппендицитом, остальные пациенты (16%) были оперированы в течение 24 часов. Все больные И группы были оперированы традиционным способом, послеоперационные осложнения отмечались в 10% случаев (нагноение раны, острая ранняя спаечная кишечная непроходимость), и в 14% случаев в удаленных червеобразных отростках отсутствовали признаки острого воспаления, т.е. аппендэктомия была неоправданна (Р<0,05).

Мы считаем, что во всех случаях при подозрении на острый аппендицит показано использование метода УЗД. В тех случаях, когда УЗИ не дает убедительной информации о воспалительных изменениях в червеобразном отростке, показано применение экстренной диагностической лапароскопии для снижения числа напрасных аппендэктомий. При неубедительных результатах клинического, сонографического, лапароскопического исследования и сохранении сомнений в диагнозе острого аппендицита считаем необходимым выполнение открытого хирургического вмешательства.

Экономические затраты на диагностику и лечение больных с острым аппендицитом представлены в таблице 1.

Таблица 1

Экономические затраты (в рублях) на диагностику и лечение больных с острым аппендицитом (М±ш)

Виды затрат Клиника общей хирургии (подгруппы) Городская больница (подгруппы)

1а 16 1 в На II б Ив

ЛАЭ (п=10) ОАЭ (п=73) ОАЭ (п=12) ОАЭ (п=30) ОАЭ (п=56) ОАЭ (п=14)

Затраты на лабораторные и гистологические исследования 613,00 ±24,50 643,00 ±98,00 962,00 ±40,50 1114,62 ±65,50 664,87 ±85,50 1311,34 ±47,70

Затраты на инструментальные методы исследования 899,00 ±14,00 619,53 ±95,00 1293,90 ±57,00 250,52 ±55,00 196,77 ±105,50 452,81 ±35,80

Затраты на медикаментозное лечение 48,60 ±5,50 98,60 ±27,80 1151,75 ±110,20 1685,78 ±74,50 379,37 ±63,35 2535,23 ±114,00

Затраты на операцию 1875,88 ±57,00 1843,31 ±105,50 2151,63 ±55,50 2082,80 ±54,45 1732,14 ±58,90 2400,80 ±90,00

Затраты на пребывание больного в стационаре 1719,23 ±43,00 2190,00 ±55,50 3689,27 ±75,50 2080,00 ±45,00 2243,24 ±60,00 3968,08 ±116,60

Прямые затраты 5155,71 ±107,53 5394,44 ±198,65 9248,55 ±132,31 7213,72 ±103,00 5216,39 ±140,40 10668,26 £266,90

Косвенные затраты 517,51 ±17,40 575,33 ±24,78 752,22 ±23,80 335,16 ±26,87 335,16 ±22,40 473,36 ±30,21

Итого 5673,22 ±125,62 5969,77 ±203,00 10000,77 ±165,50 7548,88 ±130,00 5551,55 ±127,35 11141,62 ±273,60

Анализ «минимизации затрат». Совокупные затраты при лечении больных с трудно диагностируемым острым аппендицитом, у которых были использованы инструментальные методы диагностики и оперированные лапароскопическим способом, на 1875,66 руб. меньше, чем при лечении аналогичной группы больных, оперированных традиционным способом (Р<0,05). Затраты на лечение больных с острым аппендицитом, осложненным перитонитом, в клинике (1в группа) на 1140,85 руб. меньше, чем в городской больнице (Ив группа) (Р<0,05).

Анализ «затрата - выгода». Средний срок пребывания больных в стационаре после лапароскопической аппендэктомий составил 5±1,0 койко-дней. Общая сумма затрат у этой группы больных составила 5673,22±125,62 руб. Предполагаемый доход по ОМС с учетом тарифного соглашения до 2005 г. составил 250 руб. Остальные средства (5423,22 руб.) были восполнены из бюджетных средств клиник Университета.

В городской больнице у больных с трудно диагностируемым аппендицитом средний койко-день составил 8±1,5 суток, общая сумма экономических затрат составила 7548,88±130,00 руб. Предполагаемый доход городской больницы от страховых компании составил 5522,69 руб. Убыток городской больницы на лечение одного больного с трудно диагностируемым аппендицитом составил 2026,19 руб.

Изучение сроков лечения наблюдаемых нами больных на амбулаторном этапе показало, что средний срок пребывания на больничном листе больных оперированных лапароскопическим способом составил 6,0±2,0 суток. Средний срок пребывания на больничном листе больных, оперированных открытым способом, составил 14,0±3,0 суток (Р<0,05).

Сравнение клинико-экономических показателей в наблюдаемых нами группах больных с острым аппендицитом в медицинских учреждениях с раз-личной организацией ургентной хирургической помощи позволяет сделать следующие выводы: использование современных медицинских технологий улучшает диагностику острого аппендицита, резко снижает процент необоснованных аппендэктомий и лапаротомий, сокращает время предоперационного динамического наблюдения за больным, своевременно диагностирует наличие заболеваний, симулирующих острый аппендицит, и уменьшает процент послеоперационных осложнений. У больных, оперированных эндовидеохирургическим способом, уменьшается средний срок пребывания больного в стационаре, и более чем в 2 раза сокращается время нетрудоспособности.

Клинико-экономическая оценка современных медицинских технологий, используемых для диагностики и лечения больных с острым холециститом.

В работе анализируются результаты лечения двух групп больных с острым холециститом. В I группу вошли 100 больных с острым холециститом, поступившие в клинику общей хирургии, которые были оперированы с использованием малоинвазивных технологий. Во II группу вошли 100 больных с острым

холециститом, поступившие в городскую больницу, которые были оперированы «открытым» способом.

У наблюдаемых нами пациентов диагностические мероприятия включали в себя клинико-лабораторные исследования, УЗД органов гепатопанкреатобили-арной зоны, лапароскопию, ФГДС, ЭРХПГ, чрескожные чреспеченочные эндо-билиарные вмешательства. Эти исследования были направлены на установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, определение формы воспаления желчного пузыря, диагностику изменений внутри- и внепеченочных желчных протоков (в частности, холедохолитиаза). Использование современных диагностических медицинских технологий способствовало осуществлению полномасштабного дооперационного обследования и помогало в выборе адекватного способа оперативного пособия.

Анализируя результаты УЗД острого холецистита у наблюдаемых нами больных, мы выделили три варианта изменений желчного пузыря:

I. При УЗИ визуализировалось тотальное расслоение стенок желчного пузыря и скопление жидкостных образований между расслоениями. Свободная жидкость определялась вокруг деструктивно измененной стенки пузыря, в под-печеночном пространстве и в других отделах брюшной полости. Описанные изменения желчного пузыря мы наблюдали у 7 больных I группы и 5 пациентов II группы.

II. При УЗИ у 52 больных I группы и 46 пациентов II группы визуализировались деструктивные изменения желчного пузыря, увеличение его размеров, утолщение стенок (более 4 мм), их расслоение со скоплением жидкости вокруг пузыря.

III. При УЗИ определялись признаки воспаления желчного пузыря. Увеличение ее размеров, утолщение (до 4 мм) и раздвоение стенок, наличие эхопози-тивных структур с акустической тенью в полости желчного пузыря. Такие изменения желчного пузыря были обнаружены у 41 больных I группы и 49 пациентов И группы.

При наличии ультразвуковых признаков острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, выполнялась дуоденоскопия аппаратом с боковой оптикой для осмотра двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка, око-лососочковой области. Во время эндоскопии определяли:

- наличие прямых или косвенных признаков фиксированного камня в терминальном отделе холедоха или большого дуоденального сосочка;

- присутствие желчи в двенадцатиперстной кишке;

- состояние большого дуоденального сосочка;

- наличие выбухания и напряжения дуоденальной складки, выбухания продольной складки в просвет двенадцатиперстной кишки, наличие дивертикула периампуллярной области;

- доступность большого дуоденального сосочка для ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).

У больных с подозрением на холедохолитиаз и при отсутствии клиники распространенного перитонита на следующие сутки с момента поступления в стационар выполнялась ЭРХПГ.

В I группе больных в 16 (16%) случаях были обнаружены конкременты хо-ледоха, размерами от 0,5 до 3,0 см и более в диаметре, от одиночного до множественных. Им была выполнена оптимальная ЭПСТ, механическая литотрип-сия и литоэкстракция. Оптимальной ЭПСТ в клинике принято считать разрез большого дуоденального сосочка (БДС), позволяющий проведение дальнейших манипуляций в холедохе: проведение литотриптора, литотрипсию и экстракцию фрагментов конкрементов в просвет двенадцатиперстной кишки.

После санации желчных протоков вторым этапом, по срочным показаниям (до развития инфильтративных изменений в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки), этим пациентам выполнялась лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

У 17 больных старших возрастных групп с острым холециститом, поступивших в клинику общей хирургии (I группа), с высоким риском оперативного вмешательства, сопутствующими заболеваниями, синдромом взаимного отягощения выполнялись чрескожные чреспеченочные санационно-декомпрессионные пункции желчного пузыря с применением местной анестезии, под контролем УЗИ. У всех больных после этой манипуляции наступило улучшение клинического состояния, что позволило провести им полноценное обследование и предоперационную подготовку. Вторым этапом этим больным была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Двухэтапный метод лечения острого холецистита больным с высоким риском оперативного вмешательства позволил снизить риск летального исхода и процент послеоперационных осложнений.

В течение 6 часов с момента поступления в стационар эндовидеохирурги-ческим способом были оперированы 24% больных с острым холециститом, осложненным распространенным или ограниченным перитонитом. От 6 до 24 часов с момента поступления были оперированы 63% больных. Отсроченная ЛХЭ была выполнена больным, которые нуждались в подготовке и коррекции того или иного вида сопутствующей патологии через 3-7 суток после госпитализации, при условии, если отсрочка операции не угрожала развитием тяжелых осложнений основного заболевания.

Интраоперационные и послеоперационные осложнения в I группе больных были отмечены в 9 случаях.

Пациентам, поступившим в городской стационар с острым холециститом (II группа), была выполнена открытая холецистэктомия в течение 6 часов с момента поступления в 33% случаях, а от 6 до 24 часов были оперированы 51% больных. Остальным 17 пациентам выполнялась открытая холецистэктомия (ОХЭ) в отсроченные сроки до 7 суток.

Больным с острым холециститом (И группа), осложненным холедохолитиа-зом (8%), верифицированным с помощью УЗИ и ЭРХПГ, выполнялись открытая холецистэктомия, холедохотомия, холедохолитоэкстракция, интраопе-рационная холангиография, дренирование холедоха по Керу.

Интраоперационные и послеоперационные осложнения во II группе больных отмечались в 23% случаев, из них в одном случае послеоперационный период закончился летальным исходом от тромбоэмболии легочной артерии.

Экономические затраты на диагностику и лечение больных с острым холециститом представлены в таблице 2.

Таблица 2

Экономические затраты (в рублях) на диагностику и лечение больных с острым холециститом (М±т)

Виды затрат I группа ЛХЭ (п=100) II группа ОХЭ (п=100)

Затраты на лабораторные исследования 636,00±24,42 942,18±55,34

Затраты на инструментальные исследования 1533,53±8б,23 766,24±54,63

Затраты на медикаментозную терапию 774,92±125,78 1661,26±159,55

Затраты на оперативное вмешательство 2270,79±87,86 2769,53±77,98

Затраты на пребывание больного в стационаре 2052,47±90,55 3570,14±125,45

Прямые затраты 7267,71£220,00 9709,35£247,79

Косвенные затраты 566,64222,35 593,00129,55

Итого 7834,35±244,00 1030235±283,34

Анализ «минимизации затрат». Сумма средних затрат на диагностику и лечение больных с острым холециститом, оперированных в клинике общей хирургии эндовидеохирургическим способом (I группа), на 2468,0 руб. меньше, чем сумма средних затрат больных, оперированных открытым способом в городской больнице (II группа) (Р<0,05)..

Анализ «затрата - выгода». В I группе средний срок пребывания больного в стационаре после ЛХЭ составил 6±1,5 койко-дней, предполагаемый доход клиники от страховых компаний по существующему тарифному соглашению между страховыми компаниями и Университетом (2005 г.) составил 300 руб. Остальные затраты (7534,35 рублей) были восполнены за счет бюджетных средств.

Средний срок лечения больных II группы составил 12±1,5 койко-дней. На лечение одного больного с острым холециститом в городской больнице было израсходовано 10302,35±283,34 руб., предполагаемый доход больницы от страховых компаний составил 5733, 88 руб. (по тарифному соглашению до 2005 года). Убыток городской больницы, в среднем, на лечение одного больного составил 4568,47 ± 141,78 руб. На лечение 100 больных с острым холеци-

ститом, которым была выполнена открытая холецистэктомия, убыток больницы составил 456847 руб. Указанные убытки городской больницы делают очевидным необходимость изменения программы обеспечения экстренной хирургической службы в пользу более широкого использования малоинвазивных хирургических вмешательств, а также необходимость пересмотра существующих тарифных соглашений с учетом реальных потребностей больницы.

Результаты наших исследований показывают, что в настоящее время использование лабораторно-инструментальных исследований позволяет сократить до минимума диагностический этап у больных с острым холециститом, помогает учитывать индивидуальные особенности конкретного пациента -наличие или отсутствие осложненной формы острого холецистита (перитонит, паравезикальный абсцесс, механическая желтуха, холедохолитиаз), сопутствующие заболевания. Полученная информация позволяет выбрать избирательную тактику лечения с использованием различных видов малоинвазивных и традиционных способов хирургических вмешательств. При различных осложнениях острого холецистита своевременное использование современных диагностических методов позволяет дифференцированно применять малоинвазив-ные хирургические технологии, которые существенно улучшают результаты лечения этих больных, сокращают сроки пребывания пациентов в стационаре.

Клинико-экономическая оценка современных медицинских технологий, используемых для диагностики и лечения больных с острой кишечной непроходимостью. Острая кишечная непроходимость (ОКН) создает в диагностическом плане чрезвычайно сложные проблемы, которые можно решить только за счет комплексного обследования.

Рентгенологическое исследование при ОКН остается ведущим методом исследования у больных, которые поступают в поздние сроки с момента начала заболевания, особенно, если исследование осуществляется полипозиционно с участием рентгенолога. На начальных фазах острой кишечной непроходимости сравнение результатов ультразвукового исследования с результатами рентгенологического исследования (даже с участием рентгенолога) показало, что ультразвуковая семиотика была более убедительна и достоверна. Такие ультразвуковые признаки ОКН, как скопление жидкости в просвете тонкой кишки, активная кишечная перистальтика с высокой амплитудой перистальтических волн, маятникообразная перистальтика изолированной петли, расширение просвета кишки с неоднородным жидким содержимым, выраженность складок слизистой оболочки, утолщение стенки кишки от 4 до 7 мм, выпот в брюшной полости и другие делают этот метод диагностики неоценимым.

При странгуляционной ОКН, обусловленной спаечным процессом, использование дуплексного сканирования и цветного доплеровского картирования позволяло определить наличие или отсутствие кровотока в стенке кишки и заподозрить наличие некротизированных участков. Своевременное установ-

ление правильного диагноза при этой форме ОКН во многом предрешало успешный исход операции. Диагностическая лапароскопия применялась в клинике общей хирургии на ранних этапах ОКН для дифференциальной диагностики заболевания, верификации характера и уровня непроходимости, выбора тактики лечения, а при возможности, устранения ОКН.

К лечению больных с ОКН мы относились строго индивидуально. При наличии острой спаечной кишечной непроходимости и отсутствии данных за странгуляционную непроходимость и перитонит начинали с консервативных методов лечения. Выполнялись паранефральная блокада, постоянная декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд, корригировались водно-электролитные нарушения, кислотно-основное состояние (КОС) и микроциркуляция. При снижении моторики проводилась стимуляция моторики кишечника. Использовались очистительные и сифонные клизмы. Лечение проводилось при обязательном клиническом наблюдении, лучевом и динамическом ультразвуковом контроле за эффективностью консервативной терапии.

У 16 больных во время консервативной терапии кишечная непроходимость разрешилась, при этом в процессе динамического УЗИ отмечалось: уменьшение диаметра просвета кишки и количества петель кишечника, заполненных неоднородным жидким содержимым, нормализация перистальтических движений.

В то же время у 19 больных имелась отрицательная динамика при УЗИ: тенденция к вздутию тонкой кишки с увеличением количества жидкого содержимого с симптомом перемещения жидкости из одной петли в другую, появление свободной жидкости в брюшной полости и т.д., что послужило поводом для оперативного лечения.

У 21,2% больных с острой спаечной кишечной непроходимостью (ОСКН), поступивших в ранние сроки с момента начала заболевания в клинику общей хирургии, кишечная непроходимость была успешно устранена эндовидео-хирургическим способом. Остальные больные как в клинике, так и городской больнице были оперированы открытым способом.

Мы считаем, что применение малоинвазивной технологии в остром периоде у больных с перерастянутыми петлями тонкой кишки и, как следствие, минимальным свободным пространством в брюшной полости может привести к повреждению внутренних органов в самом начале операции, поэтому для эн-довидеохирургического вмешательства больные отбирались наиболее тщательно. Устранение ОКН эндовидеохирургическим способом считали нецелесообразным при перитоните и наличии клинических, рентгенологических и ультразвуковых признаков переполнения кишечника газом и жидкостью, что требует назоинтестинальной интубации.

Причинами конверсии во время эндовидеохирургического вмешательства были невозможность визуализации органов брюшной полости в связи с рас-

пространенным спаечным процессом, необходимость резекции кишки и необходимость интубации кишки, наличие гнойно-фибринозного перитонита.

После определения показаний к открытому оперативному лечению острой кишечной непроходимости лапаротомия осуществлялась из срединного доступа. После ревизии органов брюшной полости и идентификации патоморфоло-гического субстрата кишечной непроходимости последовательно выполнялись следующие мероприятия:

- устранялась кишечная непроходимость;

- при наличии странгуляционной или спаечной непроходимости, завороте кишки и др. оценивалась жизнеспособность кишки в зоне препятствия;

- при сомнительной жизнеспособности или некрозе кишки устанавливались границы резекции измененной кишки;

- резекция тонкой кишки выполнялась по существующим стандартам, отступя от видимых границ нарушения кровообращения на 35-40 см, в сторону приводящего отдела и в сторону отводящего отдела на 20-25 см, формировался анастомоз;

- если гемодинамические показатели больного позволяли, по согласованию с анестезиологом, осуществлялась инфильтрация корня брыжейки теплым раствором новокаина;

- по необходимости выполнялась назоинтестинальная интубация тонкой кишки;

- осуществлялись санация и дренирование брюшной полости.

Основополагающим принципом хирургического лечения толстокишечной

непроходимости при раке ободочной кишки для нас являлась ликвидация непроходимости (при операбельности) с одновременным радикальным удалением опухоли и регионарного лимфатического аппарата. Однако, в ряде случаев, в связи с распространением онкологического процесса, радикальные опе-рации были невыполнимы. Этим пациентам проводились паллиативные вмешательства, устраняющие кишечную непроходимость с формированием обходного анастомоза или противоестественного заднего прохода.

Показаниями к выполнению назоинтестинальной интубации тонкой кишки служили переполнение приводящих отделов тонкой кишки кишечным содержимым, наличие распространенного перитонита с серозно-фибринозным или гнойным выпотом.

Экономические затраты на диагностику и лечение больных с ОСКН представлены в таблице 3.

Анализ «минимизации затрат». Из данных таблицы 3 видно, что сумма затрат на лечение больных с острой спаечной кишечной непроходимостью, оперированных эндовидеохирургическим способом, составила 5848,70±155,80 руб. У пациентов с ОСКН, оперированных открытым способом, как в клинике общей хирургии, так и в городской больнице общие затраты были выше на 2748,55 руб. и 2145,37 руб., соответственно (Р<0,05).

Таблица 3

Экономические затраты (в рублях) на диагностику и лечение больных с острой спаечной кишечной непроходимостью (М±ш)

Виды затрат Лапароскопическое устранение ОСКН в клинике (п=7) Открытая операция - устранение ОСКН

в клинике (п=23) в больнице (п=26)

Затраты на лабораторные исследования 523,80±54,29 469,00±60,25 729,17±55,75

Затраты на инструментальные исследования 939,69±115,40 1175,55±95,45 674,72±110,25

Затраты на медикаментозную терапию 401,25+98,50 741,41±105,80 843,91+134,30

Затраты на операцию (устранение кишечной непроходимости) 1749,44±110,75 1983,01±95,50 2336,88±88,60

Затраты на пребывание больного в стационаре 1783,12±136,70 3494,00±125,80 2988,45+95,50

Прямые затраты 5397,30±154,34 7862,97+211,32 7573,13+203,65

Косвенные затраты 451,40±11,00 734,28±14,43 420,94±16,87

Итого 5848,70±155,80 8597Д5±240,75 7994,07±225,70

У пациентов, лечившихся в клинике общей хирургии, сумма средних затрат была выше, чем в городской больнице на 603,18 руб. Увеличение затрат в клинике общей хирургии было обусловлено более частым использованием инструментальных методов диагностики ОКН.

Ультразвуковое исследование при ОКН способствовало постановке правильного диагноза, особенно на ранних ее стадиях, когда еще не было четких рентгенологических признаков кишечной непроходимости. Этим объясняется тот факт, что от 3 до 12 часов с момента поступления в клинику общей хирургии были оперированы 84,1% больных с ОКН, что на 34% выше, чем в городской больнице. В свою очередь, операция, осуществленная на ранних сроках с момента поступления больного в стационар, привела к уменьшению числа послеоперационных осложнений.

Анализ «затраты - выгода». В группе больных, оперированных лапароскопическим способом, средний койко-день составил 5±1,5 суток, предполагаемый доход клиники университета от страховых компаний составлял 250 рублей на лечение одного больного. Остальные издержки (5598,70 руб.), необходимые для лечения больного с ОКН, восполнялись из бюджетных средств.

У группы больных с ОКН, оперированных в клинике открытым способом, средний койко-день составлял 10±2,0 суток, предполагаемая выплата от стра-

ховых компаний на лечение одного пациента составляла 500 руб., остальные затраты (8097,25 руб.) были восполнены бюджетными средствами.

У больных с ОКН, лечившихся в городской больнице, средний койко-день был 12±1,5 суток, предполагаемый доход по ОМС составлял 5733,88 руб. Убыток городской больницы на лечение одного больного с ОСКН составил 2260,19 руб.

Наши исследования показывают, что разработанные ультразвуковые критерии ОКН с использованием дуплексного сканирования и цветного доплеров-ского картирования, а также применение метода ДЛ сыграли важную позитивную роль в системе комплексных мероприятий по верификации диагноза ОКН. Одновременно с улучшением диагностики, использование эндовидеохирурги-ческого способа операции для устранения ОСКН на ранних стадиях заболевания улучшает качество оказания медицинской помощи, уменьшает затраты на лечение определенной группы пациентов с кишечной непроходимостью. На поздних стадиях заболевания применение способа лапароскопического адге-зиолизиса резко ограничено, возникают показания к традиционным способам хирургического вмешательства, что увеличивает расходы медицинского учреждения на лечение больных с ОКН. Затраты на лечение превышают те средства, которые страховые компании выплачивают ЛПУ, поэтому возникает необходимость пересмотра существующих механизмов финансирования медицинского учреждения, работающего в режиме скорой помощи, чтобы избежать различного рода доплат со стороны больных и их родственников.

Клинико-экономическая оценка современных медицинских технологий, используемых для диагностики и лечения больных с перфоративной гаст-родуоденальной язвой (ПГДЯ). У группы больных с ПГДЯ, поступивших в клинику общей хирургии, в 46,2% случаях во время обзорной рентгенограммы не был выявлен свободный газ в брюшной полости. Для верификации диагноза этой группе пациентов по показаниям выполнялись: УЗИ, ФГДС и ДЛ. Такая тактика позволила в течение 3-х часов с момента поступления пациента в стационар верифицировать диагноз и выполнить операцию у 97,5% больных.

У пациентов, поступивших в городскую больницу, на обзорной рентгенограмме не был выявлен пневмоперитонеум в 40% случаях, им выполнялась ФГДС. Этим больным в вечерне-ночное время УЗИ и ДЛ не проводились.

Результаты наших исследований показали, что у больных с атипичной клинической картиной ПГДЯ при несвоевременном использовании необходимого арсенала инструментальных исследований, верифицирующих диагноз, значительно удлиняются сроки динамического наблюдения. Ошибочный диагноз задерживает время операции и ухудшает прогноз лечения. В течение 3-х часов с момента поступления в городской стационар были оперированы 75% больных. Задержка операции в 25% случаях у пациентов с ПГДЯ была обусловлена, прежде всего, прикрытой перфорацией и прободением язвенного дефекта в заднюю стенку желудка.

Необходимость в инструментальных методах исследования у больных с ПГДЯ возникала как с целью верификации диагноза, так и для выявления других осложнений язвенной болезни и сопутствующих заболеваний.

При определении выбора метода операции у пациентов с ПГДЯ нами учитывались:

- время, прошедшее с момента перфорации;

- локализация и размеры язвенного дефекта;

- длительность язвенного анамнеза и безуспешность консервативной терапии;

- наличие таких осложнений язвенной болезни, как кровотечение и пило-родуоденальный стеноз.

При решении вопроса об эндовидеохирургическом вмешательстве учитывались перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости, фазы перитонита и его распространенность, необходимость назоинтестиналь-ной интубации и сопутствующие соматические заболевания.

У 80 больных с ПГДЯ (I группа), поступивших в клинику обшей хирургии, была выполнена лапароскопия. Во время лапароскопии помимо верификации диагноза определяли форму, локализацию и величину перфоративного отверстия, характер ее краев и объем перифокального воспаления. Проводилась оценка выраженности и распространенности перитонита, уточнялась возможность выполнения видеолапароскопического зашивания язвенного дефекта. У 70 больных I группы во время лапароскопии было проведено зашивание перфоративного отверстия. У 10 больных из этой группы операцию пришлось завершить открытым способом. Причиной конверсии были:

- выраженный инфильтративный процесс вокруг язвы;

- прорезывание швов;

- сгенозирование выходного отдела желудка после зашивания;

- технические трудности, возникшие при зашивании перфоративной язвы;

- локализация язвы на задней стенке желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки.

Зашивание перфоративной язвы 3 пациентам из I группы осуществлялось открытым способом. У 7 пациентов, поступивших до 6 часов с момента перфорации и имеющих длительный язвенный анамнез и хроническую язву пилори-ческого канала, была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру.

Вторая группа больных с ПГДЯ, поступивших в городскую больницу, была оперирована только открытым способом. Из них в 70 случаях было выполнено зашивание перфоративной язвы, а у 10 больных проведена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру - Финстереру. В 65 случаях зашивание перфоративного отверстия проводилось классическим способом. У 5 больных с выраженным инфильтратом вокруг перфоративного отверстия в связи с опасностью прорезывания швов был использован метод Оппеля - Поликарпова, т.е. произ-

ведена тампонада перфоративного отверстия участком большого сальника на ножке.

Послеоперационные осложнения у больных I группы после лапароскопического зашивания ПГДЯ были в 7 % случаях, у пациентов II группы после открытой операции осложнения отмечались в 12,8% случаях. Летальных исходов после лапароскопического зашивания перфоративных гастродуоденальных язв не было. Летальный исход среди больных, оперированных открытым способом в городской больнице, был в 2 случаях: в одном случае летальный исход возник вследствие прогрессирования перитонита и интоксикации, в другом случае причиной летального исхода был инфаркт миокарда.

Экономические затраты на диагностику и лечение больных с перфоратив-ной гастродуоденальной язвой представлены в таблице 4.

Таблица 4

Экономические затраты (в рублях) на диагностику и лечение больных с перфоративной гастродуоденальной язвой (М±т)

Виды затрат I группа II группа

ЛЗПЯ (п=70) ОЗПЯ (п=70)

Затраты на лабораторные исследования 456,00143,21 729,49±22,54

Затраты на инструментальные исследования 1279,32±55,66 776,05±67,34

Затраты на медикаментозное лечение 434,43±54,89 2052,57±83,98

Затраты на операцию 2061,06±82,13 3185,13±141,34

Затраты на пребывание больного в стационаре 2152,10±101,32 2700,44±111,77

Прямые затраты 6382,91±237,44 9443,68±330,00

Косвенные затраты 528,99133,80 487,67±26,50

Итого 6911,90±132,56 9931,35±150,34

Примечание: ЛЗПЯ - лапароскопическое зашивание перфоративной язвы; ОЗПЯ -открытое зашивание перфоративной язвы.

Анализ «минимизации затрат». Сумма затрат на лечение больных с ПГДЯ, оперированных открытым способом в городской больнице, составила 9931,35±150,34 руб., что на 3019,45 руб. больше, чем у больных, оперированных лапароскопическим способом. Более высокие показатели затрат у больных с ПГДЯ, лечившихся в городской больнице, были обусловлены за счет увеличения расходов на медикаментозное лечение, оперативное вмешательство и удлинения сроков пребывания пациентов в стационаре (Р<0,05).

Анализ «затраты - выгода». Средний срок пребывания больного с ПГДЯ, оперированного лапароскопическим способом, составил 6 ± 0,5 суток. Доход клиники Университета от страховых компаний на лечение одного больного в течение указанного срока составлял 300 руб. Остальные 6611, 90 руб., необ-

ходимые для лечения больного с ПГДЯ, покрывались за счет бюджетных средств Университета.

Средний срок пребывания больного в городской больнице после открытой операции составил 10±1,5 суток. Предполагаемый доход на лечение одного пациента с ПГДЯ в городской больнице от страховых компании составлял 5733,88 руб. Убыток городской больницы на лечение одного больного с ПГДЯ составил 4197,47 руб. На лечение 70 больных с ПГДЯ убыток больницы составил 293822,90 руб.

Анализ «стоимость - эффективность». Для проведения этого анализа в качестве единицы эффективности использовали процент выздоровевших больных с ПГДЯ без осложнений (как после лапароскопической операции, так и после открытой операции). Сравнение результатов лечения группы больных с ПГДЯ с использованием малоинвазивных технологий и открытой операции показывает, что для достижения одной дополнительной единицы эффективности (приращения эффективности) необходимо затратить 529,73 руб.

Нами была проведена сравнительная оценка по срокам нетрудоспособности у групп больных, оперированных эндовидеохирургическим способом (34 больных) и открытым методом (31 пациентов). Исследования показали, что у больных, оперированных лапароскопическим способом, средний срок нахождения на амбулаторном лечении составлял 18+2,0 дней; а у больных после открытой операции средний срок нахождения на амбулаторном лечении составлял 32±3,5 суток.

Таким образом, результаты исследования клинических и экономических показателей свидетельствуют, что использование современных технологий (УЗИ, ФГДС, лапароскопия) позволяет своевременно поставить диагноз при атипичном течении клиники ПГДЯ, а зашивание перфоративной язвы эндовидеохирургическим способом имеет убедительные социально-экономические преимущества перед открытой операцией в тех случаях, когда операция выполняется данным способом.

Клинико-экономическая оценка современных медицинских технологий, используемых для диагностики и лечения больных с острым панкреатитом.

Для диагностики острого панкреатита (ОП) у наблюдаемых нами пациентов применялось комплексное обследование, включающее оценку клинических симптомов, клинических и биохимических показателей крови, ферментативных тестов, инструментальных методов исследования.

В течение последних двадцати лет в обоих медицинских учреждениях УЗИ выполнялось у всех больных для диагностики острого панкреатита.

Ультразвуковое исследование позволило выявить специфические признаки, характерные для различных форм острого панкреатита. Для отечной формы острого панкреатита было характерно увеличение поджелудочной железы и неравномерное снижение ее эхогенности в различных участках. При диф-

фузном поражении поджелудочной железы отмечалось неравномерное снижение эхогенности, которая была связана с неравномерностью отека в разных участках железы, часто терялась ее структурность, иногда изображение было мелко- и крупноочагово неоднородным. При деструктивном панкреатите контуры поджелудочной железы представлялись размытыми, ее границы сливались с окружающей клетчаточной тканью, отмечался выпот в сальниковой сумке, количество которого нарастало одновременно с распространением отека по клетчаточным пространствам; расширение панкреатического протока отмечалось при значительном отеке головки, приводящим к сдавлению терминальной части протока, с одновременным сдавлением общего желчного протока и развитием характерных эхографических признаков билиарной гипертензии.

У 9 больных с отечной формой острого панкреатита и 23 больных с деструктивным панкреатитом мы наблюдали полисерозит. Эхографически выявлялось скопление жидкости в брюшной и плевральных полостях. Количество выпота варьировало от нескольких миллилитров до литров. В брюшной полости выпот определялся как плащевидные, эхонегативные, мигрирующие участки различной толщины и конфигурации. В сальниковой сумке наблюдалась «полоска» жидкости различной толщины (в зависимости от количества выпота). При УЗИ плевральных полостей выпот обычно определялся в проекции синуса, справа и/или слева.

У 62 больных с деструктивным панкреатитом отмечались значительное увеличение размеров поджелудочной железы и неоднородность ее эхострукту-ры, чередование участков сниженной и повышенной эхоплотности. На ранних этапах деструкции ткани поджелудочной железы отмечалось нарушение целостности переднего контура железы на фоне жидкости в сальниковой сумке. В случаях нарастания патологических изменений возникали крупные очаги некроза, которые лоцировапись в виде эхонегативных участков различных конфигураций, размеров и локализации в ткани поджелудочной железы и эхопози-тивных структур в полости сальниковой сумки.

Помимо определения формы острого панкреатита УЗИ позволяло визуализировать признаки перитонита (чаще сопутствующего некротической фазе). Ограниченный перитонит эхографически представлялся как локализованное скопление жидкости в одном из отделов брюшной полости, распространенный перитонит - как наличие жидкости, перемещающейся в различных отделах брюшной полости.

Парапанкреатическая клетчатка при парапанкреатите представлялась в виде обширной эхонегативной зоны или участков. УЗИ позволяло не только выявлять изменения в забрюшинной клетчатке и поджелудочной железе, но и выполнять пункционную аспирацию и дренирование участков жидкостных образований, что существенно повышало диагностическую и лечебную ценность метода.

Динамическое ультразвуковое исследование при остром панкреатите позволяло нам оценить течение патологического процесса и эффективность проводимой терапии.

В заключение следует отметить, что в большинстве случаев УЗИ помогало достоверно верифицировать форму острого панкреатита, но в ряде случаев УЗИ оказывалось малоинформативным из-за выраженного вздутия кишечника и чрезмерного развития жировой клетчатки.

Компьютерная томография (КТ) применялась только у 9 больных, поступивших в клинику при атипичном течении острого деструктивного панкреатита. Результаты КТ были основой для выработки показаний к оперативному лечению. КТ позволяла установить локализацию и распространенность пан-креонекроза и парапанкреатита, различных жидкостных образований, вовлеченность в патологический процесс желчного пузыря и желчных протоков, а также других органов брюшной полости.

Таким образом, показаниями для КТ при остром панкреатите были следующие ситуации:

- уточнение диагноза острого панкреатита в неясных клинических случаях;

- оценка масштаба и характера поражения поджелудочной железы и близлежащих структур при панкреонекрозе;

- выявление осложнений острого панкреатита при подозрении на их развитие;

- проведение точной топической диагностики при планировании инвазивных лечебных процедур (пункций или дренирующих операций). Лапароскопия была одним из наиболее ценных методов неотложной диагностики острого панкреатита. Показаниями к лапароскопии у наблюдаемых нами пациентов являлись:

- атипичное течение клинической картины и необходимость проведения дифференциальной диагностики острого панкреатита с другими заболеваниями;

- определение формы острого панкреатита, проведение лечебных манипуляций и выбор оптимальной тактики лечения;

- необходимость проведения программных лечебных манипуляций.

При лапароскопическом исследовании достоверными признаками деструктивного панкреатита служили:

- наличие в брюшной полости экссудата темно-зеленоватого цвета, с высокой активностью ферментов поджелудочной железы;

- выявление на брюшине, сальнике, внутренних органах, круглой связке печени характерных очагов стеатонекроза желтоватого или белого цвета (такие изменения свидетельствовали о жировом панкреонекрозе).

Наличие в брюшной полости большого количества темного геморрагического выпота с высокой активностью ферментов, выявляемой при лабораторном анализе, геморрагической имбибиции желудочно-ободочной связки, боль-

шого сальника, круглой связки печени, брыжейки поперечно-ободочного отдела толстой и тонкой кишки, множественных петехиальных кровоизлияний на брюшине и внутренних органах свидетельствовало о геморрагическом панкре-онекрозе.

Диагностическая лапароскопия при остром панкреатите, как правило, трансформировалась в лечебную процедуру. Выполнялись эвакуация экссудата из брюшной полости, санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, оценивалось состояние желчного пузыря и желчных протоков, при необходимости осуществлялась холецистостомия.

Большинство больных, поступивших в стационар, страдали отечной формой ОП, однако степень выраженности интоксикации у них была различной. У 37% больных, наблюдаемых нами в клинике общей хирургии (I группа), и у 43% пациентов, поступивших в городскую больницу (II группа), в процессе клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования была диагностирована деструктивная форма ОП.

Для проведения клинико-экономического анализа обе группы больных с ОП нами были условно подразделены на четыре подгруппы:

1а и На подгруппы с отечной формой панкреатита без перитонита;

16 и Нб подгруппы с отечной формой панкреатита с явлениями перитонита;

1в и Нв подгруппы со стерильной формой деструктивного панкреатита;

1г и Нг подгруппы с инфицированной формой деструктивного панкреатита.

В 1а и На подгруппы вошли 41 и 49 больных, лечившиеся в клинике и в городском стационаре соответственно, с отечной формой острого панкреатита, с умеренно выраженной эндогенной интоксикацией. Этим больным проводилась медикаментозная терапия патогенетической направленности в условиях хирургического отделения. Консервативные мероприятия включали в себя:

- средства, подавляющие ферментативную функцию поджелудочной железы;

- ингибиторы протеаз;

- инфузионную дезинтоксикационную терапию;

- симптоматическую терапию, направленную на коррекцию расстройств жизненно-важных органов и систем;

- анальгетики, спазмолитики и антигистаминные средства.

Проведенные мероприятия привели к стиханию воспалительного процесса,

больные с хорошим лечебным эффектом были выписаны на амбулаторное лечение. Средний срок пребывания в стационаре для больных 1а подгруппы составил 10+2,5 суток, для больных На подгруппы -12±4,0 суток.

В 16 и Нб подгруппы вошли 23 и 19 больных, лечившиеся в клинике и в городском стационаре соответственно, с отечной формой ОП, но с выраженной интоксикацией, с перитонеальными явлениями, со скоплением жидкости в сальниковой сумке. У этих больных помимо проводимой медикаментозной

терапии в связи с наличием ферментативного перитонита выполнялись лапароскопическая ревизия, санация и дренирование малого сальника и брюшной полости. Во время лапароскопии верифицировалась форма панкреатита, метод позволил избежать необоснованной лапаротомии. Лапароскопическая операция завершилась холецистостомией у 7 больных 16 подгруппы и у 11 больных Нб подгруппы.

Необходимо отметить, что при отсутствии билиарной этиологии панкреатита, неизменённом желчном пузыре и отсутствии признаков желчной гипер-тензии, как по клинико-лабораторным показателям, так и по данным УЗИ, хо-лецистостомию не накладывали. Среди больных 16 и Нб подгруппы летального исхода не было.

Средний койко-день у больных 16 подгруппы, получавших комплексную медикаментозную терапию, лапароскопическую санацию и дренирование брюшной полости, составил 16±1,5 суток, во Нб подгруппе (с аналогичным лечением) - 19±2,5 суток.

Экономические затраты, связанные с лечением больных с отечной формой острого панкреатита в условиях клиники общей хирургии и городской больницы, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Экономические затраты (в рублях) на лечение больных с отечной формой острого панкреатита в клинике общей хирургии и в городской больнице (М±т)

Виды затрат Подгруппы пациентов с острым панкреатитом

1а (п=41) На (п=49) 16 (п=23)_ Нб (п=19)

Затраты на лабораторные исследования 626,00 ±95,35 1061,68 ±88,50 844,00 ±65,77 1296,29 ±95,40

Затраты на инструментальные исследования 1421,95 ±160,20 712,49 ±110,45 2561,00 ±130,40 2115,60 ±145,70

Затраты на медикаментозное лечение 1577,93 ±195,70 1327,91 ±160,35 5533,00 ±185,50 6230,15 ±198,40

Затраты на хирургическое лечение 0 0 1803,24 ±115,20 1345,11 ±89,45

Затраты на пребывание больного в стационаре 3462,78 ±143,35 3253,24 ±155,60 5576,00 ±123,35 5022,52 ±186,70

Прямые затраты 7088,66 ±211,20 6355,32 +310,90 16317,24 ±338,80 16009,67 ±467,00

Косвенные затраты 390,00 ±18,00 432,56 ±13,30 780,26 ±25,50 793,10 ±19,50

Итого 7478,66 ±275,70 6787,88 ±158,90 17097,50 ±355,80 16802,77 ±290,80

Анализ «минимизации затрат». Общая сумма затрат на лечение больных с отечной формой острого панкреатита (1а подгруппа), лечившихся в клинике общей хирургии, составила 7478,66±275,70 руб., что на 690,78 руб. больше, чем расходы на лечение пациентов Па подгруппы, лечившихся в городской больнице (Р<0,05). При анализе затрат выяснилось, что расходы на инструментальные исследования у больных 1а подгруппы превышают аналогичные расходы у На подгруппы на 709,46 руб. (Р<0,05). Увеличение затрат на инструментальные методы исследования в клинике общей хирургии было обусловлено, прежде всего, за счет более частого использования метода динамического ультразвукового наблюдения за состоянием поджелудочной железы в процессе лечения.

Общая сумма затрат на лечение пациентов с отечной формой панкреатита, осложненного перитонитом (16 подгруппа), составила 17097,50±355,80 руб. и была больше, чем расходы на лечение больных Нб подгруппы на 1087,83руб.

Анализ «затраты - выгода» позволил сравнить затраты и принципы возмещения ущерба при бюджетно-страховой модели финансирования при остром панкреатите. За лечение одного больного с отечной формой острого панкреатита (1а подгруппа) в течение 10 суток предполагаемый доход клиник Университета от страховых организации составил 500 рублей. Остальные 6978,66 рублей, необходимые для лечения одного больного, покрывались из бюджетных средств.

Во На подгруппе на лечение одного больного с отечной формой острого панкреатита в городской больнице в течение 12 суток было израсходовано 6787,88 руб. Предполагаемый доход больницы за лечение одного пациента от страховых компании составлял 5733,88 руб. Убыток городской больницы на лечение одного больного На подгруппы составлял 1054,00 руб. На лечение 49 больных На подгруппы убыток городской больницы составлял 51646,00 руб.

Лечение больных с острым панкреатитом, осложненным перитонитом, (16 подгруппа) в клинике общей хирургии продолжалось в среднем в течение 16±1,5 суток. Предполагаемый доход от страховых организаций на лечение одного больного составлял 500 руб. Остальные расходы 16597,50 руб., необходимые для лечения больного 16 подгруппы, покрывались из бюджетных средств клиник Университета.

Средний срок лечения больных с острым панкреатитом, осложненным ферментативным перитонитом, в городской больнице составлял 19±2,5 суток, предполагаемый доход больницы от страховых фирм на лечение одного больного с Иб подгруппы составлял 5733,88 руб. Убыток городской больницы на лечение одного больного из этой подгруппы составил 11068,89 руб. За лечение 19 больных Нб подгруппы убыток больницы составил 210308,91 руб.

Больные 1в и Пв подгруппы составляли 20 и 15 человек соответственно, с асептической формой панкреонекроза (жировой, геморрагический), с очаговым

или распространенным парапанкреатитом, с тяжелой интоксикацией.

Этим пациентам проводилась комплексная интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения, включающая серийный плазмаферез и лапароскопическую санацию брюшной полости по необходимости. Благодаря успехам интенсивной терапии удавалось справляться с фазой шока и гемодинами-ческими нарушениями. Показания к операции у больных со стерильным пан-креонекрозом носили строго индивидуальный характер и определялись степенью тяжести развития острого панкреатита.

На фоне проводимой терапии у 15 больных 1в и 10 больных Ив подгруппы сформировались жидкостные образования более 10 см в диаметре, которые локализовались в одной, двух и более анатомических областях, иногда они представлялись многокамерными. Этим больным проводились чрескожные пункции и санации образовавшихся полостей под ультразвуковым контролем.

У 87% больных после аспирации жидкости отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома вплоть до его исчезновения. Следует отметить, что пункционный метод лечения жидкостных скоплений при асептическом панкрео-некрозе дает отчетливый благоприятный клинический эффект.

У 13 больных 1в подгруппы потребовались повторные пункции и дренирование жидкостных образований. Выбор метода дренирующей операции зависел от топографо-анатомического расположения патологического очага возможности достижения адекватной санации и дренирования при минимальной агрессии хирургического доступа.

При наличии перитонеального синдрома и увеличении количества свободной жидкости в брюшной полости предпочтение отдавалось лапароскопической санации и дренированию. При выявлении многокамерного очага деструкции в забрюшинном пространстве размерами более 8-10 см дренирование его осуществляли внебрюшинно с помощью методики люмбоскопического дренирования под контролем УЗИ и лапароскопии.

Больные Нв подгруппы (10 человек), первоначально поступившие в городскую больницу, после проведенной комплексной терапии, купирования острых явлений были переведены в клинику общей хирургии для выполнения пункци-онно-дренирующих операций под ультразвуковым контролем, так как данная методика хорошо налажена в клинике. Летальных исходов среди этих подгрупп больных не было. Средний срок лечения больных 1в подгруппы составил 30±2,4 суток, а Пв подгруппы - 26±3,5 суток.

Наблюдаемые нами больные с инфицированным панкреонекрозом, нахо-дивщиеся на лечении в клинике общей хирургии, составили 16 человек (1г подгруппа), а в городской больнице - 17 пациентов (Пг подгруппа).

У 6 больных из 1г подгруппы с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии и пункционно были диагностированы многокамерные жидкостные образования, гнойно-некротические парапанкреатиты в забрюшинном пространстве размерами более 16 см в диаметре при отсутствии свободной жидкости в брюшной полости. У 5 из них образования определя-

лись в проекции тела и хвоста, у одного - в проекции головки поджелудочной железы. Этим пациентам дренирование забрюшинных гнойно-некротических очагов выполнялось малотравматичным хирургическим доступом с помощью люмбоскопии с одновременным ультразвуковым контролем.

У 10 больных 1г группы в фазе гнойных осложнений выполнялись различные по объему традиционные хирургические вмешательства: в 6 случаях (при наличии распространенного перитонита) были выполнены лапаротомия, санация и дренирование сальниковой сумки, брюшной полости и холецистостомия, в 5 случаях (при формировании гнойно-некротических очагов) - люмботомия, секвестрэктомия, некрэктомия, санация и дренирование полостей забрюшин-ного пространства.

Из 17 больных Пг группы, оперированных открытым способом, в 16 случаях отмечался распространенный перитонит, им осуществлялась санация и дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, а также выполнялась холецистостомия. В 10 случаях после формирования очагов деструкции с инфицированием забрюшинного пространства и брюшной полости проводились вскрытие гнойных очагов, некрэктомия, санация и дренирование гнойно-воспалительных полостей.

Средний койко-день у больных с инфицированным панкреонекрозом в 1г подгруппе составил 57,0±9,3 койко-дней, у пациентов Нг подгруппы - 51,0±4,5 койко-дней (Р<0,05).

Послеоперационная летальность при деструктивном панкреатите среди больных, лечившихся в клинике общей хирургии, отмечалась в 5 случаях (13,9%). Причиной летального исхода в 2 случаях была острая сердечнососудистая недостаточность на фоне гнойно-некротических осложнений, в 2 случаях причинами летального исхода были тотальный некроз поджелудочной железы, панкреатогенный сепсис, полиорганная недостаточность, в 1 случае -тромбоз мезентериальных сосудов. Послеоперационная летальность при деструктивном панкреатите среди больных, лечившихся в городской больнице, отмечалась в 8 случаях (25%). Летальные исходы были обусловлены гнойно-септическими процессами, дигестивными свищами, аррозивными и гастро-дуоденальными кровотечениями.

Экономические затраты на лечение больных с острым деструктивным панкреатитом, поступивших в клинику общей хирургии и городскую больницу, представлены в таблице 6.

Анализ «минимизации затрат». Общая сумма затрат на лечение больных 1в подгруппы с острым деструктивным панкреатитом, лечившихся в клинике общей хирургии, составила 39224,17±650,80 руб., что на 8855,58 руб. больше, чем затраты на лечение больных Нв подгруппы, лечившихся в городской больнице (Р<0,05). При анализе показателей затрат этих подгрупп пациентов выяснилось, что показатель расходов на инструментальные методы исследования у больных 1в подгруппы выше, чем аналогичный показатель затраты

Таблица 6

Экономические затраты (в рублях) на лечение больных с острым деструктивным панкреатитом (М±т)

Виды затрат Подгруппы пациентов с острым деструктивным панкреатитом

1в (п=20) IIb (п=15) 1г (п=16) Нг (п=17)

Затраты на лабораторные исследования 1291,00 ±101,28 1807,89 ±125,55 1752,00 ±125,40 3057,24 ±243,60

Затраты на инструментальные исследования 6526,28 ±221,55 3664,19 ±180,95 7132,82 ±237,77 4271,06 ±158,35

Затраты на медикаментозное лечение 17866,47 ±358,90 16978,73 ±310,50 38627,12 ±544,65 26486,07 ±779,54

Затраты на все виды хирургического лечения 1619,16 ±89,50 0 4615,78 ±189,80 4268,04 ±165,20

Затраты на пребывание больного в стационаре 10593,20 ±268,49 6981,00 ±220,30 20048,00 ±510,35 15481,06 ±455,70

Прямые затраты 37896,11 ±510.44 29431,81 ±330,58 72175,72 ±834,50 53563,4 7 ±989,90

Косвенные затраты 1328,06 ±17,00 936,78 ±15,50 2272,60 ±23,90 2003,85 ±21,60

Итого 39224,17 ±650,80 30368,59 ±540,45 74448,32 ±980,65 55567,32 ±1120,50

у больных Пв подгруппы на 2862,09 руб. (Р<0,05). Современные инструментальные исследования (УЗИ, КТ) позволили осуществлять динамическое наблюдение за состоянием поджелудочной железы, брюшной полости и забрю-шинного пространства в процессе лечения, а при необходимости проводить медицинские манипуляции. Затраты на лечение больных 1в подгруппы (с асептическим деструктивным панкреатитом) превосходили затраты на лечение аналогичных больных Нв подгруппы, так как пациентам, лечившимся в клинике общей хирургии, выполнялись пункционные санации жидкостных образований, расходы на которые составили 1546,77 руб. Учитывая, то что часть больных Нв подгруппы из городской больницы была переведена в клинику общей хирургии для пункционного метода лечения, сроки нахождения их в городской больнице были короче. Это обстоятельство также изменило соотношение затрат между сравниваемыми подгруппами.

Анализ «затраты - выгода». За лечение одного больного с острым деструктивным панкреатитом (1в подгруппа) предполагаемый доход от страховых организации клиникам Университета составлял 500 руб. Остальные 38724,17 руб., необходимые для лечения этих больных, покрывались за счет бюджетных средств Университета.

На лечение одного больного с асептическим деструктивным панкреатитом (Ив подгруппа) в городской больнице было израсходовано 30368,59±540,45 руб. Предполагаемый доход больницы за лечение одного пациента от страхо-

вых компании составил 5733,88 руб. Убыток городской больницы на лечение одного больного Нв подгруппы составил 24634,71 руб. За лечение 15 больных Нв подгруппы убыток городской больницы составил 369520,65 руб.

На лечение одного больного (1г подгруппа) инфицированным панкреонекро-зом в клинике общей хирургии было израсходовано в среднем 74448,321980,65 руб. Предполагаемый доход клиники Университета от страховых организаций составлял 500 руб. Остальные расходы (73948,32 руб.) покрывались из бюджетных средств клиник Университета.

Предполагаемый доход городской больницы за лечение одного больного инфицированным панкреонекрозом от страховых фирм составил 5733,88 руб. Убыток городской больницы на лечение одного больного Нг подгруппы составил 49833,44 руб. Убыток больницы за лечение 17 пациентов Иг подгруппы составил 847168,48 руб.

В целом наши исследования показали, что современные инструментальные методы позволяют не только своевременно диагностировать острый панкреатит, но и контролировать эффективность лечебных мероприятий. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств в комплексном лечении больных с острым панкреатитом позволяет уменьшить число проводимых лапаро-томий, значительно снизить количество осложнений, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре (при отечной форме острого панкреатита), сократить процент летальности. Особенности течения острого деструктивного панкреатита требуют комплексной терапии с использованием различных способов хирургического вмешательства.

Реальные затраты на лечение больных с ОП существенно превосходят те доходы, которые ЛПУ получают от территориального фонда обязательного медицинского страхования. При этом имеется существенная разница в затратах в зависимости от формы, тяжести течения острого панкреатита и его осложнений. Недофинансирование ЛПУ при лечении таких тяжелых больных, какими являются больные с острым панкреатитом, значительно ухудшают результаты лечения этих больных и ставят медицинские учреждения в тяжелое положение. Поэтому поиск финансовых ресурсов для оптимизации лечения больных с острым панкреатитом и другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости является актуальной задачей органов здравоохранения.

Дефекты оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией в условиях стационара.

Проведенный нами анализ материалов отдела сложных экспертиз Санкт-Петербургского бюро судебно-медицинской экспертизы показал, что во многих медицинских учреждениях, работающих в режиме скорой помощи, нередко возникают ошибки диагностики и лечения больных с ОАХП, которые приводят к неблагоприятному исходу и становятся предметом судебных разбирательств.

Среди 67 больных с острой абдоминальной хирургической патологией, за неправильное лечение которых были возбуждены уголовные и гражданские дела против хирургов, в 2 (2,9%) случаях не были выявлены дефекты диагностики и лечения, а в 8,3% выявленные дефекты лечения не повлияли на исход заболевания. Дефекты при оказании медицинской помощи больным с острой хирургической патологией, которые непосредственно привели или способствовали стойкому нарушению состояния здоровья, составили 36,8% случаев. В 20% случаев дефекты диагностики и лечения влияли на временное нарушение состояния здоровья и служили поводом для возмещения материального и морального ущерба.

Наши исследования показали, что несвоевременное применение таких диагностических технологий, как УЗИ, КТ, эндоскопия и лапароскопия в 37,3% случаев привели к позднему установлению диагноза. Недостаточное обследование повлекло принятие неправильного решения в 38,3% случаев. Диагностические ошибки острых хирургических заболеваний органов брюшной полости способствовали наступлению летального исхода в 32,8% случаях.

Допущенные технические и тактические ошибки при выполнении хирургического вмешательства, а также ятрогения были причиной судебных разбирательств в 50,7% случаев.

Выводы

1. Современные медицинские технологии (ультразвуковое исследование, лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) значительно уменьшают процент диагностических ошибок, повышают достоверность и делают более обоснованным окончательный диагноз острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, особенно в тех случаях, когда отсутствуют убедительные клинические проявления болезни.

2. Применяемые малотравматичные операции: лапароскопические аппен-дэктомии и холецистэктомии; эндовидеохирургическое устранение острой кишечной непроходимости и зашивание перфоративной гастродуоденальной язвы; пункционно-дренирующие операции при остром холецистите и панкреатите; лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при перитоните; люмбоскопия и дренирование забрюшинного пространства при остром панкреатите сокращают сроки лечения больных, снижают процент послеоперационных осложнений, уменьшают процент летальности, сокращают сроки реабилитации и нетрудоспособности по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами в тех случаях, когда малотравматичные вмешательства выполняются по показаниям и учитываются противопоказания.

3. Экономическая эффективность от использования современных медицинских технологий при острой абдоминальной хирургической патологии становится более значимой при сочетании современных диагностических ме-

тодов (УЗИ, лапароскопия, ФГДС, ЭРХПГ, КТ) с малоинвазивными способами хирургического вмешательства.

4. Совокупные экономические затраты ЛПУ на диагностику и лечение больных с острой абдоминальной хирургической патологией существенно превышают усредненные показатели доходов стационара от страховых компаний, что мешает более широкому использованию современных медицинских технологий в клинической практике и снижает качество оказания медицинской помощи.

5. Экономические затраты на лечение больных внутри каждой нозологической формы острой абдоминальной хирургической патологии существенно отличаются от средних показателей по данной патологии, что предопределяет необходимость дифференциации тарифов.

6. Для улучшения результатов лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией в ЛПУ, работающих в режиме скорой помощи, необходимо комплексное решение организационных вопросов, включающих: круглосуточное обеспечение экстренных дежурств специалистами, владеющими современными диагностическими технологиями и методами малоинвазив-ных хирургических вмешательств (УЗИ, ФГДС, эндовидеохирургией, пункци-онно-дренирующими операциями и др.); повышение квалификации дежурных хирургов (особенно ответственных); финансовое обеспечение ЛПУ, работающих в режиме скорой помощи, с учетом реальных экономических затрат при лечении больных ОАХП.

7. Наиболее частой причиной неблагоприятных исходов при лечении больных с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости, приводящих к судебным разбирательствам, являются ятрогения, тактические и технические ошибки во время хирургического вмешательства (57,7%), а также дефекты диагностики, обусловленные неквалифицированным и несвоевременным использованием современных методов инструментальной диагностики (42,3%),

Практические рекомендации

1. Лечебно-профилактическим учреждениям, работающим в режиме скорой помощи, необходимо добиваться организации хирургической службы таким образом, чтобы была возможность круглосуточного использования как традиционных способов, так и современных инструментальных методов исследования (рентгенологическое исследование, с участием рентгенолога, УЗИ, лапароскопия, ФГДС), уменьшающих процент диагностических ошибок, особенно в тех случаях, когда отсутствуют убедительные клинические проявления болезни.

2. С целью улучшения клинических показателей работы хирургического отделения, необходимо создавать условия для более широкого использования мапоинвазивных хирургических технологий при лечении больных с острым

аппендицитом, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, перфоративной гастродуоденальной язвой, острым панкреатитом с учетом показаний и противопоказаний к их применению.

3. Для получения значимого экономического эффекта при лечении больных острой абдоминальной хирургической патологией необходимо сочетанное использование современных диагностических технологий (УЗИ, лапароскопия, ФГДС, ЭРХПГ, KT) с малоинвазивными способами хирургического вмешательства.

4. Для снижения процента неблагоприятных исходов, приводящих к судебным разбирательствам, при лечении больных с острой абдоминальной хирургической патологией рекомендуется повышать квалификацию дежурных хирургов (особенно ответственных дежурных хирургов); при возникновении затруднений в диагностике своевременно использовать инструментальные методы исследования; выбирать оптимальный способ и своевременно выполнять хирургическое вмешательство. Помимо этого очень важно уважительно относиться к правам больного, получать письменное информированное добровольное согласие пациента на все виды инвазивного вмешательства, «уважительно» относиться к медицинской документации, правильно ее оформлять.

5. Сравнительная оценка результатов диагностики и лечения одинаковых нозологических форм острого хирургического заболевания органов брюшной полости в различных медицинских учреждениях, с различной организацией хирургических служб позволяет выбрать наиболее оптимальный режим работы хирургического отделения и вспомогательных служб больницы.

6. Переход здравоохранения к медицинскому страхованию, внедрение в широкую практику новых методов диагностики и лечения должно сопровождаться не только наглядной демонстрацией клинической эффективности, но расчетом и изучением экономических показателей, выяснением экономической эффективности или убыточности различных программ лечения больных с ОАХП для пересмотра тарифных соглашений между страховыми компаниями и ЛПУ.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Чеминава Р.В. Комплексное хирургическое лечение заболеваний органов брюшной полости // УФ облучение крови. - МГП,1992.~ С. 96-125.

2. Чеминава Р.В., Цой К.Л. Лукашова O.A., Емельянова Н П. УЗ-мониторинг больных с послеоперационными гнойно-воспалительными осложнениями брюшной полости // Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии. - СПб., 1997. - С.40-41.

3. Чеминава Р.В., Лукашова O.A., Малахова Т.В., Цой К.Л. Роль ультрасонографи-ческого исследования в диагностике острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости // Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии. -СПб., 1997.-С.38-39.

4. Чеминава Р.В., Точильников Г.В., Лукашова O.A., Цой К.Л. Диагностика и лечение спаечной болезни // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 1999. - №3. -С.147-149.

5. ПоташовЛ.В. Чеминава Р.В. Ультрафиолетовое облучение крови в хирургии // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 1999. -№3. - С.102-104.

6. Чеминава Р.В. Основные врачебные манипуляции ¡Пособие для врачей. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2002. - 92 с.

7. Чеминава Р.В. Руководство по освоению практических навыков в хирургии Учебник для студентов лечебного факультета. - СПб., 2004. - 352 с.

8. Поташов Л.В. Чеминава Р.В.Ультрафиолетовое облучение крови в хирургии: Пособие для врачей. - СПб., 2004. - 25 с.

9. Чеминава Р.В., Емельянова Н.П., Каманин A.A., Фешенко Н.С. Возможности современных медицинских технологий в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2005. - №3. - С.88-90.

10. Чеминава Р.В., Вайшля О К. Степнов И.А. Клинико-экономические аспекты в лечении больных с острым аппендицитом // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2005. - №4. - С.28-30.

11. Чеминава Р.В. Новые медицинские технологии в диагностике и лечении острого аппендицита // Скорая медицинская помощь. - 2005. - №3. - С.63-65.

12. Чеминава Р.В., Быховская O.A. Анализ врачебных ошибок допущенных при лечении больных с острой хирургической патологией // Тезисы доклада конф., посвященной юбилею больницы «св. Великомученика Георгия». - СПб., 2005. - С.67-68.

13. Чеминава Р.В., Поташов Л.В., Семенов Д.Ю., Щетинин В.Н., Емельянова Н.П. Роль современных медицинских технологии в диагностике и лечении острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом // Тезисы доклада на форуме «Хирургия 2005» -М„ 2005.-С.187-188.

14. Чеминава Р.В. Медико-экономическое значение современных медицинских технологий в диагностике перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Вестник новых медицинских технологий. - 2005. - №4. - С.64-68.

15. Чеминава Р.В. Влияние дефектов медицинской помощи на неблагоприятный исход у больных с острым хирургическим заболеванием II Теория и практика судебной медицины. - СПб., 2006. - С.120-121.

16. Чеминава Р.В. К вопросу о ятрогении при острых хирургических заболеваниях // Теория и практика судебной медицины. - СПб., 2006. - С.121-122.

17. Чеминава Р.В., Поташов Л.В., Семенов Д.Ю., Васильев В.В, Емельянова Н.П. Медико-экономический анализ использования современных медицинских технологий в лечении острого холецистита // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 2005. -№4.-С. 84-87.

18. Чеминава Р.В. Летальные исходы от острой хирургической патологии по материалам комиссионных экспертиз. Теория и практика судебной медицины // Труды Петербургского научного общества судебных медиков. - 2005. - Вып.8. - С. 26-27.

19. Поташов Л.В., Семенов Д.Ю., Чеминава Р.В., Васильев В.В., Ребров A.A. Емель-

янова Н.П. Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ в современной абдоминальной хирургии II Вест. Хирургии. - 2006. - X» 5. - С. 117118.

20. Поташов JI.B., Чеминава P.B. Фотогемотерапия в комплексном лечении хирургических больных II Немедикаментозные методы лечения: Тез. докладов. - СПб.: СПбМАПО, 2006. - С. 23-24.

21. Чеминава Р.В., Вайшля O.K., Каманин A.A. Современные методы экономической оценки инструментальных методов диагностики и эффективности лечения больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Тез. Всеросс. научн. конф. - СПб., 2006.-С. 188-189.

22. Чеминава Р.В., Быховская O.A., Папаскуа И.З., Каманин A.A. Дефекты диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Тез. Всеросс. научн. конф. -СПб., 2006.-С.186-188.

23. Чеминава Р.В., Бабаханян Р.В. Быховская O.A. Краткий анализ ошибок и осложнений при лечении больных с острой абдоминальной хирургической патологией // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2006. - №3. - С. 76-78.

Лицензия ИД №00597 от 15.12.99 г. Подписано в печать 22.09.06. Усл. печ. л. 2,5. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 612/06. 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8. Издательство СПбГМУ

Актуальность проблемы.

Оказание помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией - одна из наиболее ответственных и сложных сторон практической деятельности хирурга, которая требует принятия своевременных, рациональных мер к спасению жизни больного. В ургентной ситуации сложный диагностический калейдоскоп, с которым встречается дежурный хирург, имеющий дело с больными с острым хирургическим заболеванием, нередко приводит его к ошибочному заключению. По настоящее время актуальными остаются слова известного русского хирурга В.А. Оппеля, который сказал: "Применяя все методы клинического исследования, все-таки приходится думать над диагнозом и ошибаться. Можно пожелать, чтобы этого не было. Но для меня лично это оказалось неосуществимым".

Возможности современной медицины не позволяют решить вопрос своевременного поступления в стационар больных с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Поэтому вопросы диагностики и лечения больных с острой хирургической патологией на уровне стационарного звена остаются актуальными на всех этапах развития хирургии. Правильная организация экстренной хирургической службы, повышение квалификации хирургов, несущих дежурства по неотложной хирургии, круглосуточное использование современных технологий, предназначенных для диагностики острых хирургических заболеваний, позволяют устранить субъективные причины диагностических ошибок.

Общее число больных с острой абдоминальной хирургической патологией ежегодно возрастает и не имеет тенденции к снижению. Так, например, в СПб в 2002г. их количество составляло 22554 человека, в 2003г. - 23507 человек, в 2004г. - 23612 человек. Количество операций при острой абдоминальной хирургической патологии составляло: в 2002г. - 12479, в 2003г. - 12011, в 2004г. -12695.

Летальность по отдельным нозологическим формам острой абдоминальной хирургической патологии, за последние десять лет, существенно не изменилась (Борисов А.Е., 2004) (табл. 1).

Таблица 1

Число операций и послеоперационная летальность больных при острой абдоминальной хирургической патологии (1994 - 2004гг.)

Формы острой абдоминальной хирургической патологии Операции (абс.) Летальность (%) Операции (абс.) Легальность (%)

1994 г. 2004 г.

Острый аппендицит 5876 0,32 5036 0,31

Острый холецистит 2108 4.8 2890 1,97

Перфоративная гасгродуоденальная язва 816 7,2 809 7,29

Острая кишечная непроходимость 824 8,8 667 9,0

Острый панкреатит 414 29,5 652 21,63

Выбор оптимальной лечебной тактики во многом зависит от той информации, которую хирург получает, проводя одновременно с клиническим обследованием еще и рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое, лапароскопическое и другие методы инструментального исследования. Своевременно осуществленное хирургическое вмешательство значительно снижает летальность, частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.

Помимо этого, за последнее десятилетие изменилась структура хирургических вмешательств в пользу малоинвазивной хирургии, ставшей методом выбора для лечения целого ряда заболеваний органов брюшной полости и дающей лучшие клинические результаты, чем традиционные методы лечения.

При этом экономические параметры, характеризующие влияние новых технологий на совокупные затраты лечебного процесса, а также на их структуру, изучены значительно меньше. Это связано как с недооценкой значения финансово-экономических факторов в организации лечебно-диагностического процесса, так и с отсутствием надежных и простых методик прямого учета затрат и расчета стоимости лечения.

Актуальность экономической оценки эффективности современных методов диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией обусловлена несколькими факторами: во-первых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания; во-вторых, появлением новых дорогостоящих медицинских технологий и повышением стоимости медицинских услуг; в-третьих, относительной ограниченностью денежных средств, расходуемых на здравоохранение.

В настоящее время хорошо известно, что финансирование по системе обязательного медицинского страхования не дало ожидаемых результатов, неадекватные тарифы ОМС ставят клиницистов в трудное положение при выборе наиболее рациональных лечебно-диагностических подходов с клинической точки зрения и социально-экономических позиций.

В этих условиях данные медико-экономического анализа служат источником информации не только для распределения финансовых ресурсов в различные медицинские подразделения, но и позволяют поставить вопрос о пересмотре финансирования страховыми организациями медицинской помощи больных с острой абдоминальной хирургической патологией.

Помимо оценки экономических затрат, не менее важным моментом является анализ экономической оценки эффективности лечения.

Экономическая оценка эффективности лечения может быть выражена как в денежном эквиваленте, так и в других, приемлемых единицах: показатель частоты послеоперационных осложнений, продолжительность послеоперационной госпитализации и снижение сроков временной нетрудоспособности. Эти показатели относятся к важным критериям эффективности лечения, их оценка является неотъемлемым компонентом при проведении двух различных способов оперативных вмешательств по лечению одного заболевания.

Кроме изложенного, социально-экономические изменения, происходящие в Российской Федерации, принятие ряда Федеральных законов, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины, возросшая юридическая грамотность пациента, тенденциозная оценка врачебных ошибок в средствах массовой информации привели к увеличению судебных исков на врачей (Озеров В.Ф., Негрей В.А., Харебов К.А.,2001).

Выявление наиболее типичных дефектов в диагностике и лечении больных с ОАХП, приведших к неблагоприятным исходам, их систематизация, исследование причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и исходами заболевания, изучение роли современных медицинских технологий в уменьшении числа диагностических ошибок и процента неблагоприятных исходов представляется чрезвычайно актуальным.

Цель работы.

Определить клиническое значение и экономическую эффективность современных медицинских технологий, используемых для диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией; обосновать рентабельность и клиническую эффективность системных мероприятий по усовершенствованию лечения этих больных.

Задачи исследования.

1.Определить основные нозологические группы пациентов с острой абдоминальной хирургической патологией, по отношению к которым применение современных медицинских технологий медико-экономически оправдано.

2.Провести сравнительную оценку клинических и экономических параметров у различных групп пациентов, перенесших операцию по поводу острого хирургического заболевания органов брюшной полости с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств и традиционного способа лечения.

3.Изучить и систематизировать наиболее типичные дефекты хирургической помощи при лечении больных с острой абдоминальной хирургической патологией, выделить основные условия, при которых можно улучшить оказание экстренной помощи этой категории пациентов и значительно уменьшить риск обвинения врача в возможном возникновении неблагоприятного исхода.

4.Обосновать использование комплекса рентабельных и клинически эффективных организационных мероприятий, улучшающих диагностику и результаты лечения больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Научная новизна

Разработан и впервые использован комплексный клинико-экономический метод оценки современных способов диагностики и различных видов хирургического лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией.

Доказано, что круглосуточное применение современных инструментальных методов диагностики и использование малоинвазивных хирургических способов по сравнению с традиционными методами лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией позволяют ускорить время постановки правильного диагноза, своевременно определить тактику лечения и выбрать рациональный способ операций с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, уменьшить неоправданные показания к лапаротомии, сократить сроки лечения больных, снизить процент летальности и послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации и нетрудоспособности.

Показано, что экономическая эффективность от использования современных медицинских технологий при острой абдоминальной хирургической патологии становится более значимой при сочетании современных диагностических методов - ультразвуковое исследование (УЗИ), лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангнопанкреатографня (ЭРХПГ) - с малоинвазивными способами хирургического вмешательства

Установлены н снстемати зирован ы наиболее типичные причины неблагоприятных исходов ори оказании хирургической помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией по результатам анализа судсбно-медицннских комиссионных экспертиз.

Выявлено, что доминируют дефекты лечения - тактические и технические ошибки во время операции, ятрогеиия, второе место занимают дефекты диагностики.

Обоснованы рекомендации эффективного использования современных медицинских технологий для диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией с учетом комплексного анализа медико-эконоымческих показателей.

Научное и практическое значение работы.

Изучение совокупных экономических затрат на диагностику н лечение больных с острой абдоминальной хирургической патологией с проведением нх классификации и выявлением факторной корреляции с результатами лечения служат источником информации для руководителя медицинского учреждения и позволяют ему более рационально использовать структурные подразделения стационара.

Экономическая эффективность от использования современных инструментальных методов диагностики {ультразвуковое исследование, лапароскопия, фиброгастродуоденоскоиия, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангнопанкреатографня) С мшоннмзнвными способами хирургического вмешательства при острой абдоминальной хирургической патологии становится более значимой

Экономические затраты лечебно-профилактических учреждений на диагностику и лечение больных с острой абдоминальной хирургической патологией существенно превышают доходы стационара от страховых компаний, что мешает более широкому использованию современных медицинских технологий в клинической практике и снижает качество оказания медицинской помощи.

Несвоевременное использование современных методов инструментальной диагностики, тактические и технические ошибки, допущенные дежурными хирургами при лечении больных с ОАХП, являются частой причиной неблагоприятных исходов и судебных разбирательств.

Сравнительная оценка результатов диагностики и лечения одинаковых нозологических форм острой абдоминальной хирургической патологии в разных медицинских учреждениях с различной организацией хирургических служб позволяет выбрать наиболее оптимальный режим работы хирургического отделения и вспомогательных служб больницы.

Внедрение результатов исследования и апробация работы

Результаты исследования внедрены в практическую и педагогическую деятельность кафедры и клиники общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, ул.Л.Толстого,6/8), на клинической базе кафедры в многопрофильной городской больнице №4 Св. Великомученика Георгия (СПб. пр. Северный, д. 1), в Покровской больнице (СПб, пр.Большой В.О. д. 85). Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на Всероссийском научном форуме «Хирургия - 2005» (Москва, 2005 год), на научно-практической конференции, посвященной юбилею больницы №4 (Санкт-Петербург, 2005год), на Петербургском научном обществе судебных медиков (Санкт-Петербург, 2005год). Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и проблемной абдомино-проктологической комиссии (СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, 2005), на 2281 заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2006), на научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения» (Санкт-Петербург, МАПО, 2006), на Всероссийской научной конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Своевременное использование современных медицинских технологий (ультразвуковое исследование, лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) сокращает время диагностического этапа в стационаре у больных с острой абдоминальной хирургической патологией, позволяет более достоверно выявить характер патологии, способствует определению оптимального объема и последовательности предполагаемого лечения.

2. Использование при лечении больных с острой абдоминальной хирургической патологией малоинвазивных хирургических технологий (лапароскопия, эндоскопия, пункционно-аспирационные и пункционно-дренирующие вмешательства, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литотрипсия, литоэкстракция) с учетом показаний и противопоказаний к их применению значительно улучшают клинические показатели работы хирургического отделения.

3. Своевременное сочетанное использование современных инструментальных методов диагностики с малоинвазивными способами хирургического вмешательства при острой абдоминальной хирургической патологии позволяет получить более высокую экономическую эффективность в сравнении с традиционными методами лечения этих групп больных.

4. Повышение квалификации хирургов, дежурящих по неотложной хирургии, круглосуточное применение современных методов диагностики, освоение и применение малоинвазивных способов лечения больных с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости опытными в полостной абдоминальной хирургии врачами позволяют снизить процент ятрогении, технические и тактические ошибки, которые являются наиболее частыми причинами неблагоприятных исходов и судебных разбирательств.

5. Усредненное возмещение экономических затрат на лечение больных с острой абдоминальной хирургической патологией, используемое по системе

ОМС, служит сдерживающим фактором для эффективного использования современных медицинских технологий, так как имеется значительное несоответствие между фактическими совокупными экономическими затратами стационара и установленными нормативами их возмещения.

6. Существование групп больных внутри каждой нозологической формы острой абдоминальной хирургической патологии, у которых расходы значительно отличаются от усредненных показателей (по данной патологии), диктует необходимость дифференциации тарифов и пересмотра принципов финансирования медицинских учреждений с учетом фактических расходов на лечение конкретного больного.

7. Расчеты медико-экономических показателей и их последующий анализ у больных с острой абдоминальной хирургической патологией позволяют администрации ЛПУ наиболее рационально и эффективно использовать финансовые и материально технические ресурсы стационара, а при необходимости принимать решение о реформировании экстренной хирургической службы с учетом реальных затрат и доходов больницы.

248 Выводы

1. Современные медицинские технологии (ультразвуковое исследование, лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) значительно уменьшают процент диагностических ошибок, повышают достоверность и делают более обоснованным окончательный диагноз острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, особенно в тех случаях, когда отсутствуют убедительные клинические проявления болезни.

2. Применяемые малотравматичные операции: лапароскопические аппендэктомии и холецистэктомии; эндовидеохирургическое устранение острой кишечной непроходимости и зашивание перфоративной гастродуоденальной язвы; пункционно-дренирующие операции при остром холецистите и панкреатите; лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при перитоните; люмбоскопия и дренирование забрюшинного пространства при остром панкреатите сокращают сроки лечения больных, снижают процент послеоперационных осложнений, уменьшают процент летальности, сокращают сроки реабилитации и нетрудоспособности по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами в тех случаях, когда малотравматичные вмешательства выполняются по показаниям и учитываются противопоказания.

З.Экономическая эффективность от использования современных медицинских технологий при острой абдоминальной хирургической патологии становится более значимой при сочетании современных диагностических методов (УЗИ, лапароскопия, ФГДС, ЭРХПГ, КТ) с малоинвазивными способами хирургического вмешательства.

4. Совокупные экономические затраты ЛПУ на диагностику и лечение больных с острой абдоминальной хирургической патологией существенно превышают усредненные показатели доходов стационара от страховых компаний, что мешает более широкому использованию современных медицинских технологий в клинической практике и снижает качество оказания медицинской помощи.

5. Экономические затраты на лечение больных внутри каждой нозологической формы острой абдоминальной хирургической патологии существенно отличаются от средних показателей по данной патологии, что предопределяет необходимость дифференциации тарифов.

6. Для улучшения результатов лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией в ЛПУ, работающих в режиме скорой помощи, необходимо комплексное решение организационных вопросов, включающих: круглосуточное обеспечение экстренных дежурств специалистами, владеющими современными диагностическими технологиями и методами малоинвазивных хирургических вмешательств (УЗИ, ФГДС, эндовидеохирургией, пункционно-дренирующими операциями и др.); повышение квалификации дежурных хирургов (особенно ответственных); финансовое обеспечение ЛПУ, работающих в режиме скорой помощи, с учетом реальных экономических затрат при лечении больных ОАХП.

7. Наиболее частой причиной неблагоприятных исходов при лечении больных с острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости, приводящих к судебным разбирательствам, являются ятрогения, тактические и технические ошибки во время хирургического вмешательства (57,7%), а также дефекты диагностики, обусловленные неквалифицированным и несвоевременным использованием современных методов инструментальной диагностики (42,3%).

Практические рекомендации

1 .Лечебно-профилактическим учреждениям, работающим в режиме скорой помощи, необходимо добиваться организации хирургической службы таким образом, чтобы была возможность круглосуточного использования как традиционных способов, так и современных инструментальных методов исследования (рентгенологическое исследование, с участием рентгенолога, УЗИ, лапароскопия, ФГДС), уменьшающих процент диагностических ошибок, особенно в тех случаях, когда отсутствуют убедительные клинические проявления болезни.

2. С целью улучшения клинических показателей работы хирургического отделения, необходимо создавать условия для более широкого использования малоинвазивных хирургических технологий при лечении больных с острым аппендицитом, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, перфоративной гастродуоденальной язвой, острым панкреатитом с учетом показаний и противопоказаний к их применению.

3. Для получения значимого экономического эффекта при лечении больных острой абдоминальной хирургической патологией необходимо сочетанное использование современных диагностических технологий (УЗИ, лапароскопия, ФГДС, ЭРХПГ, КТ) с малоинвазивными способами хирургического вмешательства.

4. Для снижения процента неблагоприятных исходов, приводящих к судебным разбирательствам, при лечении больных с острой абдоминальной хирургической патологией рекомендуется повышать квалификацию дежурных хирургов (особенно ответственных дежурных хирургов); при возникновении затруднений в диагностике своевременно использовать инструментальные методы исследования; выбирать оптимальный способ и своевременно выполнять хирургическое вмешательство. Помимо этого очень важно уважительно относиться к правам больного, получать письменное информированное добровольное согласие пациента на все виды инвазивного вмешательства, уважительно относиться к медицинской документации, правильно ее оформлять.

5. Сравнительная оценка результатов диагностики и лечения одинаковых нозологических форм острого хирургического заболевания органов брюшной полости в различных медицинских учреждениях, с различной организацией хирургических служб позволяет выбрать наиболее оптимальный режим работы хирургического отделения и вспомогательных служб больницы.

6. Переход здравоохранения к медицинскому страхованию, внедрение в широкую практику новых методов диагностики и лечения должно сопровождаться не только наглядной демонстрацией клинической эффективности, но расчетом и изучением экономических показателей, выяснением экономической эффективности или убыточности различных программ лечения больных с ОАХП для пересмотра тарифных соглашений между страховыми компаниями и ЛПУ.

252