Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Особенности течения и лечения диссеминированного туберкулеза легких у детей в Республике Таджикистан.

На правах рукописи 005011743

ДУСМАТОВА ЗУЛЬФИЯ ШАРИФОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.01.16 - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Москва-2011

005011743

На правах рукописи

ДУСМАТОВА ЗУЛЬФИЯ ШАРИФОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДИССЕМИИИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.01.16 - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (ректор - доктор медицинских наук, профессор У. А. Курбанов).

Научный руководитель.

Доктор медицинских наук, профессор Сироджиддинова Умринисо Юсуповна

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Бобоходжаев Октам Икрамович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Юхименко Наталья Валентиновна

Доктор медицинских наук, профессор Аксёнова Валентина Александровна

Ведущая организация:

Российский Национальный исследовательский медицинский институт им. Н. И. Пирогова

Защита диссертации состоится « 13 » декабря 2011г. в .13^ часов на заседании диссертационного совета Д 001.52.01 при Учреждении Российской Академии Медицинских наук Центральном НИИ туберкулёза. Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ туберкулёза РАМН.

Автореферат разослан « » у'--/ 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

В.А. Фирсова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Борьба с туберкулёзом стала глобальной проблемой, так как туберкулёз остаётся одним из распространенных и даже опасных заболеваний, с которым человечество шагнуло в XXI век. Острота современной эпидемиологической ситуации по туберкулёзу обусловлена следующими факторами: ухудшением социально-экономических условий жизни людей, снижением эффективности организационных форм борьбы с туберкулёзом, усилением миграционных процессов, появлением многочисленной группы дезадаптированных лиц среди населения, увеличением среди впервые выявленных больных лиц с первичной лекарственной устойчивостью (Хоменко А.Г., 1998; Шилова М.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2003).

В сложившихся условиях, находясь в прямой зависимости от заболеваемости и смертности взрослого населения, закономерно увеличивается число заболевших детей (Ерохин В.В. и соавт., 2000; Аксёнова В.А., 2004; 2005; Сельцовский П.П. и соавт., 2005; Захарова О.П., 2007).

Своеобразным маркером неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулёзу принято считать частоту диссеминированного туберкулёза лёгких (ДТЛ) среди впервые выявленных больных, как взрослых, так и особенно детей (Васильев A.B., Гришко А.Н., 1997; Приймак A.A.,1997).

По ретроспективным отчётным данным среди форм впервые выявленного туберкулёза у детей, поступивших в Детскую туберкулёзную больницу (ДТБ) г. Душанбе с 1994 по 1998 гг. удельный вес диссемини-рованных процессов увеличился вдвое с 2,5% до 5,1%, а в последующие годы, с 1999 по 2005 гг., ещё в 2 раза до 11,3% и сохраняется в пределах 11-12% до настоящего времени.

Диссеминированный туберкулёз и в настоящее время остаётся одной из тяжёлых форм у детей, и именно эти случаи составляют основу детской смертности от туберкулёза (Митинская Л.А., 2003; 2004). Отягчающим обстоятельством для лечения диссеминированных форм туберкулёза у детей является его несвоевременное выявление, что приводит к летальному исходу, особенно у детей раннего возраста (Сироджиддинова У.Ю., 2001; Пеленёва И.М. и соавт., 2006).

В последние годы в литературе мало освещены особенности клинических проявлений, иммунный статус, течение и исходы данных форм туберкулёза у детей (Сиренко И.А. и соавт., 2002).

Одной из причин безуспешного лечения, по общепринятому мнению, является недостаточная эффективность защитных механизмов. В патогенезе остропрогрессирующих форм туберкулеза, каковой является милиар-ный и подострый диссеминированный туберкулёз лёгких, лежат структурно-метаболические повреждения клеток моноцитарно-макрофагальной

системы, что ведёт к их быстрому разрушению. Перспективным препаратом, оказывающим стимулирующее действие на функциональную активность макрофагов через активацию фагоцитарной системы и воздействующим, в свою очередь, на Т- и В- системы иммунитета, является Лико-пид. Он, являясь структурным компонентом клеточных стенок всех известных бактерий, представляет собой природный регулятор иммунитета нового поколения, обладает противоинфекционным, противовоспалительным и иммуностимулирующим действием. Ликопид производится фирмой «Пепте» Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова АН РАН и разрешён к клиническому применению. Сведений о применении данного препарата при лечении диссеминиро-ванного туберкулёза у детей нет.

Исследования особенностей клинического течения, состояния иммунной системы и эффективности лечения у детей с диссеминированным туберкулёзом в Таджикистане не проводились. Необходимость изучения этих вопросов в настоящее время, а также высокая актуальность, послужила основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - изучить особенности клинического течения, показателей иммунитета и результатов лечения в стационаре у детей ми-лиарным и подострым диссеминированным туберкулёзом.

Задачи исследования.

1. Определить ведущие факторы риска развития диссеминированного туберкулёза у детей. Изучить особенности клинического течения, рентге-но-лабораторной симптоматики и результатов лечения у детей диссеминированным туберкулёзом лёгких, обращая внимание на сопоставление острой и подострой формы.

2. Сопоставить показатели иммунитета больных ДТЛ (острой и подострой формами) с таковыми у здоровых детей.

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения детей больных данными формами туберкулёза индивидуальным и ДОТС режимом.

4. Оценить влияние иммуностимулятора Ликопид на иммунологические показатели детей диссеминированным туберкулёзом лёгких при лечении режимом ДОТС в интенсивной фазе.

5. Разработать алгоритм оптимизации выявления милиарного и подострой формы ДТЛ у детей на этапах: ПМСП, районного фтизиатра и туберкулёзного стационара.

Научная новизна.

1. Впервые в Таджикистане на достаточно обширном клиническом материале проведено комплексное изучение клиники и показателей иммуни-

тета детей больных милиарньщ и подострой формой диссеминированного туберкулёза лёгких.

2. Впервые изучена эффективность лечения милиарной и подострой формы диссеминированного туберкулёза у детей в Республике Таджикистан двумя режимами. Выявлен высокий процент выписки с остаточной рентгенологической активностью процесса в лёгком при укороченных (до 6 мес.) курсах стационарного лечения детей больных ДТЛ.

3. Доказано снижение показателей иммунной системы у Сильных дис-семинированным туберкулёзом лёгких в сравнении со здоровыми детьми, а также выраженное воздействие ПТП в комплексе с иммуностимулятором Ликопид на показатели иммунитета детей больных ДТЛ в интенсивной фазе лечения режимом ДОТС.

4. С целью оптимизации выявления и лечения милиарной и подострой формы диссеминированного туберкулёза у детей и подростков разработан диагностический алгоритм на различных этапах обследования, начиная с врача ПМСП.

Практическая значимость.

Определена эффективность лечения детей ДТЛ при удлинении сроков интенсивной фазы и стационарного лечения.

Доказано выраженное воздействие комплексного применения ПТП и иммуностимулятора Ликопид на показатели иммунитета в интенсивной фазе лечения детей больных ДТЛ.

Разработан алгоритм по своевременному выявлению детей больных ДТЛ на всех этапах начиная с ПМСП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими факторами риска в заболевании, тяжёлом прогрессирующем течении и высокой летальности детей, больных милиарным и подострим диссеминированным туберкулёзом являются: тесный семейный контакт, отсутствие химиопрофилактики у всех контактных, дефекты вакцинации БЦЖ (отсутствие и малые размеры рубчика до 3 мм).

2. Несвоевременность выявления из-за сложностей в дифференциальной диагностике приводит к тяжёлому и крайне тяжёлому состоянию, распространённому характеру очагов в лёгких с вовлечением в процесс в/грудных л/ узлов. Генерализация процесса проявляется внелёгочными локализациями: самым частым и тяжёлым из них при милиарном туберкулёзе является туберкулёзный менингит. Течение милиарного и подост-рого диссеминированного туберкулёза усугубляют выделение МБТ и наличие деструкции в лёгком. Милиарный ТБ, являясь, наиболее тяжёлой формой у детей приводит к высокой летальности, особенно детей раннего возраста и осложненного менингитом/менингоэнцефалитом.

3. Доказано снижение показателей иммунной системы у детей диссе-минированным туберкулёзом в сравнении со здоровыми детьми.

4. Обнаружены сравнительно более высокие показатели эффективности лечения детей ДТЛ: уход симптомов интоксикации, абацшширова-ние, заживление полостей распада - индивидуальным режимом, чем применение стандартных режимов ДОТС. Сохраняющаяся остаточная рентгенологическая активность процесса в лёгких при выписке из стационара через 6 месяцев лечения при режиме ДОТС оказалась выше, чем при индивидуальном режиме, а при продлении сроков стационарного лечения до 10-12 мес. уменьшается число выписки с активностью в лёгких.

5. Использование иммуномодулятора Ликопид в комплексе с ПТП достоверно повышает показатели иммунитета у больных детей ДТЛ к 3 месяцам лечения по сравнению с больными, не получившими за этот период иммуномодулятор.

6. Разработанный алгоритм диагностики позволит оптимизировать выявление, начиная с уровня ПМСП, что способствует улучшению прогноза больных этой формой туберкулёза у детей.

Внедрение результатов исследования в практику.

По материалам исследования издано методическое пособие «Оптимизация мер по своевременной диагностике и лечению милиарного и подо-строго диссеминированного туберкулёза у детей» (Душанбе, 2009г).

Сформулированные положения результатов исследований помогут оптимизировать выявление милиарной и подострой формы у детей на уровне ПМСП, а также улучшить результаты лечения в специализированных стационарах Республики Таджикистан.

Включение вопросов, разработанных в диссертации, в учебные планы обучения студентов Таджикского государственного медицинского университета, клинических ординаторов по фтизиатрии, педиатров, семейных врачей.

Апробация работы.

Материал исследований обсуждался на: заседании Ассоциации фти-зиопульмонологов Таджикистана; научно-практической конференции Республиканской клинической туберкулёзной больницы (РКТБ); Международной конференции Республик Центральной Азии «М/ШЛУ — ТБ — призыв к действиям»; научно-практической конференции Детской туберкулёзной больницы г. Душанбе и Городского центра борьбы туберкулёзом (ГЦБТ); 58-й Годичной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика К. Т. Таджиева; заседании кафедры фтизиопульмонологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино; заседании Межкафедральной проблем-

ной комиссии по акушерству, гинекологии и педиатрии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Научные публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них 2 статьи в журналах лицензированных ВАК, 1 методическое пособие.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введение, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 254 источника отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 28 таблиц, 15 рисунков, 4 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нарастание удельного веса, тяжёлое течение и высокий процент летальности детей диссеминированным туберкулёзом легких послужили основанием для изучения клинико-иммунологического состояния, сравнения эффективности лечения различными режимами.

Настоящее исследование основано на анализе историй болезни детей с ДТЛ, лечившихся в ДТБ: 132 в возрасте от 6 мес. до 14 лет за период с 1994 по 2008гг. и 12 больных в возрасте 5-14 лет, исследованных на влияние иммуномодулятора Ликопид за период 2009-2010 гг.

132 больных были распределены по следующим возрастным категориям: 6 мес. - 1 год 18 (13,6%), от 1-3 лет - 34 (25,8%), 4 - 7 лет - 30 (22,7%), 8-14 лет - 50 (37,9%) человек. Среди наблюдаемых девочек было 78 (59,0%), мальчиков 54 (41,0%). Детей из города было 64 (48,5%), сельских - 68 (51,5%).

Анализ возрастной структуры выявил, что дети раннего возраста преимущественно заболевают милиарной формой, чем подострой (94,2% и 5,8%, р<0,001). Дети 4-7 лет в 60,0% случаев поступили с милиарной формой, а в 40,0% с подострой. У детей школьных возрастов, как милиар-ная, так и подострая формы встречались с почти одинаковой частотой (56,0% и 44,0%).

Наблюдаемые 132 больных в зависимости от формы ДТЛ были разделены на две группы:

1-я группа - с острой формой (милиарной) - 95 (72,0%) больных, 2-я группа - с подострой формой диссемшшрованного туберкулёза - 37 (28,0%) больных.

При сборе анамнеза обращали особое внимание на наличие семейного контакта с больным туберкулёзом, наличие или отсутствие у последнего

(первоисточника) бактериовыделения, очаг смерти, остроту начала и срок до поступления в ДТБ.

При осмотре оценивалась выраженность симптомов интоксикации, наличие и размер рубчика от вакцины БЦЖ, наличие микрополиадении -увеличение более 4-5 групп периферических л/узлов; физикальные данные (перкуссия и аускультация грудной клетки); лабораторные исследования: общий анализ крови, бактериоскопия мокроты, промывных вод желудка/бронхов, рвотных масс с целью обнаружения микобактерий туберкулёза; наличие и выраженность специфической аллергии - туберкулиновая проба 2ТЕ ППД-Л.

Рентгено-томографические исследования грудной клетки при поступления и в динамике.

В соответствии с задачами нашего исследования было изучено состояние клеточного и гуморального звена иммунной системы у 24 больных мшшарным и подострым ДТП в возрасте 5-14 лет. Изучены следующие показатели иммунитета: Т - звена иммунитета, нагрузочный тест с тео-филлином, фагоцитоз с латексом, уровня ЦИК, содержания сывороточных иммуноглобулинов трёх основных классов с применением метода радиальной иммунодиффузии по МапЫш й а1. (1965). Эти показатели были сопоставлены с таковыми же 24 здоровых детей, группы сопоставимы по возрасту и полу.

Проведен анализ летальных случаев - 44 из 132 детей: возраст, время от начала болезни до госпитализации в ДТБ, причины, приведшие к позднему поступлению, наличие контакта, тяжесть состояния на момент поступления, сроки пребывания в стационаре, факторы усугубившие состояние и приведшие к летальности.

В соответствии с задачами нашего исследования была изучена сравнительная эффективность лечения индивидуальным режимом с режимом ДОТС (с 2002г. и в настоящее время в Республике Таджикистан внедрена ДОТС стратегия - краткосрочные курсы химиотерапии (ККХТ). Всех вылеченных - 88 больных из 1-й и 2-й группы обозначили дополнительно буквами - И (лечение по индивидуальной схеме - 44больных) и буквой - Д (лечение по ДОТС- 44).

В И режиме больные получали 3-4 ПТП (НИБ), а также назначался пи-разинамид (7.) или этамбутол (Е). На начальном этапе изониазид и рифам-пицин многие больные получали внутривенно (в/в) и по мере улучшения состояния больного в/в введение заменяли приёмом внутрь. Через 2 месяца лечения стрептомицин отменяли, в некоторых случаях больному дополнительно назначался канамицин. Применение 3-4-х ПТП продолжалось до 6 мес., с переходом на 3 ПТП до 9-10 мес. Далее применялись 2

1Ш1, чаще (HR) в течении 1-2 и более месяцев. Общий срок лечения составлял 10-12 мес. и более.

Режимы ДОТС включают стандартные схемы лечения по категориям, ограничены определёнными сроками лечения, а оценка эффективности лечения проводится в основном по абациллированию больного методом бактериоскопии мазка мокроты (метод посева и определение чувствительности к ПТП не проводился с 1992г., и был возобновлен только в 2-х пилотах Республики в 2009г.). Всем нашим больным назначалась I категория ДОТС, которая предполагает - 2(3) месяца интенсивной фазы 4 препаратами (HRZE) таблетки внутрь, 4 месяца поддерживающей фазы 2 препаратами (HR). Стрептомицин (S) вместо этамбутола (Е) в интенсивной фазе назначается лишь детям до 6 лет.

Так, в режиме И-1 (с милиарным туберкулёзом) пролечились 31 человек, И-2 (с подострой формой ДТЛ) - 13 чел., в режиме Д-1 (с милиарным туберкулёзом) - 22 чел., Д-2 (с подострой формой ДТЛ) - 22 чел.

Эффективность лечения оценивалась нами в динамике по следующим критериям: устранение симптомов интоксикации (нормализация температуры, аппетита, сна), прекращение бактериовыдсления по микроскопии мазка, заживление распада в лёгочной ткани.

При выписке из стационара в различные сроки (6, 8 и 10-12 мес.) нами были изучены случаи с остаточной рентгенологической активностью процесса в лёгочной ткани, т.к. это определяет риск развития рецидивов в последующем. К случаям с остаточной рентгенологической активностью процесса в лёгочной ткани по окончании стационарного курса лечения нами были включены следующие показатели: наличие нерассосавщихся и неуплотнившихся очагов в объёме более 1-2 сегмента, определяющиеся в корнях увеличенные л/узлы без признаков петрификации, а также участки пневмофиброза с включением очагов.

В соответствии с поставленными задачами влияния иммуномодулято-ра Ликопид на показатели иммунитета детей ДТЛ, лечившихся режимом ДОТС, были исследованы две группы: основная группа - 12 больных получивших 3 мес. 4ПТП (HRZE) и иммуномодулятор Ликопид (два 10-и дневных курса с перерывом в 2 недели) и группа контроля - 12 (из 132 больных), получивших Д режим - 3 мес. 411111 (HRZE) без Ликопида; в обеих группах показатели иммунитета были изучены до начала лечения и через 3 месяца. Группы были идентичны по возрасту, процессу в лёгких и осложнениям.

Статистичекая обработка данных производилась по «Руководству по практическим занятиям по социальной гигиене и организации здравоохранения / Под ред. Ю. П. Лисицына, Н. Я. Копыта. - 2-е изд. перераб. и дои, - М.: Медицина, 1984. - 400с.». Для оценки результатов исследова-

ния в каждой группе больных подсчитывали среднюю квадратическую ошибку. Среднее квадратическое отклонение рассчитывали одним из ускоренных методов - вычисление по амплитуде. Амплитуда рассчитывалась из таблицы С. И. Ермолаева зависимости коэффициента - К и числа наблюдений (стр. 225-226 руководства).

Для всех видов анализа достоверным считали значение р<0,001 и р<0,05.

Результаты исследования

Ведущую роль среди факторов, способствующих развитию болезни, играет контакт с туберкулёзным больным. Установлено, что 72 из 132 (54,5%) больных имели в семье контакт со взрослым туберкулёзным больным. В обеих группах контакт был выявлен почти с одинаковой частотой: в 1-й группе (милнарный ТБ) у 50 из 95 (52,6%), из них 8 (16,0%) случая из очага смерти, во 2-й группе (подострой формой ДГЛ) у 22 из 37 (59,5%), из них 5 (22,7%) случая из очага смерти. Больные как 1-й так и 2-й группы чаще имели контакт с больным выделяющим микобактерии туберкулёза (МБТ+), чем с больным ранее переболевшим ТБ или имеющим внелёгочную форму (86,0% и 77,3% против 14,0% и 22,7%, соответственно; р<0,001), т.е. для большинства контактных детей имело место высокая степень эпидемической опасности. Выяснилось, что даже дети из семейного контакта с туберкулёзным больным не были своевременно обследованы и не получили курса химиопрофилакгики.

Во всех случаях, как при милиарной, так и при подострой форме, больные выявлялись по обращаемости в учреяодения OJIC. Необходимо отметить, что из соматических клиник/инфекционных отделений было переведено больше больных милиарным туберкулёзом, чем подострой формой (62,1% и 13,5%, р<0,001), а с направлениями из ПМСП больше выявлялись больные с подострой формой, чем милиарным туберкулёзом (81,1% и 36,8%, р<0,001). Госпитализация детей как 1-й, так и 2-й группы в ДТБ была запоздалой, а сроки от начала заболевания до применения 11111 затягивались от одного и даже до 6 месяцев и более. Больные милиарной, по сравнению с подострой формой ДГЛ, относительно чаще поступали в более ранние сроки. Это обусловлено быстрым прогрессирова-нием процесса и тяжестью клинических симптомов при милиарной форме. Так, с достоверностью (р<0,05) раньше поступили больные милиарной, чем подострой формой: до 1 мес. (32,6% против 13,5%), а до 2-х мес. (31,6% против 13,5%).

Несвоевременное выявление (более 1 месяца) способствовало прогрес-сированию процесса, и потому 93,7% больных с милиарным туберкулёзом поступили в тяжёлом/крайне тяжёлом состоянии, в то время как в состоя-

нии средней тяжести чаще поступали больные с подострой формой, чем больные с милиарной формой (51,4% и 6,3%; р<0,001);

Диссеминированный туберкулёз лёгких является остропрогрессирующим процессом, однако, милиарная форма в половине (51,5%) случаев имела постепенное начало, а подострый диссеминированный туберкулёз в 18,9% начинался остро.

Следующим важным фактором, который способствовал развитию такого остропрогрессирующею заболевания, являются дефекты иммунизации вакциной БЦЖ: так, было установлено, что вакцинация БЦЖ не была проведена у 73 (76,8%) из 95 больных с милиарным и у 15 (40,5%) из 37 больных подострой формой ДТЛ, (р<0,001). Получивших вакцинацию, но не имеющих поствакцинального кожного знака, детей в 1-й группе оказалось - 4 (4,2%), а ещё 9 (9,5%) детей имели поствакцинальный кожный знак малых размеров до Змм. Детей с кожными знаками 4 мм и выше во 2-й группе было больше, чем в 1-й группе (29,7% против 9,5%, р<0,05). В целом, нужно отметить, что 91,4% больных милиарной и 70,3% больных с подострой формой ДТЛ имели высокий медико-биологический фактор риска.

Среди клинических симптомов у всех больных отмечались нарастающие признаки туберкулёзной интоксикации: повышенная температура тела до фебрильных цифр, снижение аппетита до анорексии, понижение массы тела до кахексии, резкая слабость. К моменту поступления у больных милиарным туберкулезом и особенно у детей раннего и младшего возраста - интоксикационный синдром был больше выражен, чем у детей старших возрастов с подострой формой диссеминированного туберкулёза.

Отмечена реакция периферических л/узлов у 91,6% детей 1-й и у 86,5% детей 2-й группы, но увеличение 6 и более групп л/узлов у больных милиарным и подострым ДТЛ было отмечено чаще, чем увеличение 4-5 групп (71,6% и 62,2% против 20,0% и 24,3%, р<0,001).

У 77 из 132 (58,3%) случаев наблюдалась реакция паренхиматозных органов в виде гепатоспленомегалии: из них у 2/э (66,1%) больных увеличение печени, у Уз (33,9%) увеличение печени и селезенки; гепатосплено-мегалия у детей милиарной формой наблюдалась чаще, чем у больных и^до-трой формой (65,2% и 40,5%, р<0,05).

Грудные симптомы, как кашель и выделение мокроты, чаще проявлялись у больных с подос! рой формой, чем у больных милиарным туберкулёзом (51,4% и 11,6%, р<0,001), в то время как одышка наблюдалась чаще у больных милиарной формой, чем с подострой (72,6% против 43,9%; р<0,001). Столь высокие различия данного показателя обусловлены не только значительным удельным весом распространённости поражений

лёгочной ткани, но и более выраженными интоксикации и гипертермии у детей милиарным туберкулёзом.

Кровотечения и кровохаркания не было отмечено ни у одного больного милиарной формой, только у 2 (5,4%) детей 13-14 лет с подострой формой - кровохарканье при поступлении. Боль в грудной клетке не была ведущим симптомом и только - 7 (7,4%) больных 1-й группы и 4 (10,8%) 2-й группы жаловались на боли. По всей вероятности, боль в грудной клетке была обусловлена субплевральным расположением очагов и у некоторых больных- плевритом, осложнившим основной процесс.

Перкуторно: в 3 раза чаще наблюдалось наличие тимпанита при перкуссии больных милиарным туберкулёзом, чем при подострой форме (80,0% против 24,3%; р < 0,001). Аускультативно: жёсткое дыхание обнаружено в 2 раза чаще у больных милиарным процессом, чем при подострой форме (63,2% против 32,4%; р<0,001), а ослабленное везикулярное дыхание преобладало у больных подострой формой, чем при милиарной (67,6% и 36,8%; р<0,001). Влажные хрипы чаще наблюдались у больных 2-группы, по сравнению с 1-й (56,7% против 34,7%; р < 0,05).

Как при милиарном туберкулёзе, так и при подострой форме ДТЛ патологический процесс в лёгких носил двусторонний распространённый характер: у 94,7% больных милиарной формой отмечалось расположение очагов по всем лёгочным полям, в то время как у больных подострой формой - только в половине случаев (48,6%, р<0,001), а расположение очагов в верхних и средних лёгочных полях у детей 2-й группы было отмечено в 43,2%, в то время как у детей 1-й группы только в 5,3% случаев, (р<0,001). Локализация очагов в верхних отделах отмечалась только в 3-х (8,1%) случаях у больных 2-й группы. Рентгенотомографически у всех больных наблюдалось поражение внутригрудных лимфоузлов; однако, необходимо отметить, что двустороннее поражение в/грудных л/узлов в обеих группах встречалось чаще, чем одностороннее (76,8% и 81,1% против 23,2% и 18,9%, соответственно; р<0,001).

Характерным признаком ДТЛ является частое присоединение внелё-гочных локализаций, что свидетельствует о генерализации туберкулёзной инфекции гематогенным, лимфогенным и смешанными путями. В наших наблюдениях у 45 из 132 - Уз части детей - имелись различные внелёгоч-ные локализации туберкулёза: у.36 (37,9%) больных с милиарной формой и у 9 (24,3%) больных с подострой формой. .

Следует отметить, что только у больных милиарным ТБ диагностированы такие тяжёлые по прогнозу и исходам внелёгочные локализации как туберкулёзный менингит и туберкулёз позвоночника, они составили 66,6% (24 из 36 больных, имевших -дополнительно внелёгочные локализации): у 58,3% менингит (21 случай, из них 4 менингоэнцефалитом) и

8,3% (3 больных) туберкулёз позвоночника, кроме того, экссудативный плеврит - у 22,2% (8 больных), и по 5,6% туб. мезоаденит (2 чел.) и туб. периферических лимфатических узлов (2 чел.). Генерализация милиарно-го ТБ с поражением двух органов отмечалось у 3-х больных (менингит+ ТБ позвоночника у 2-х больных, менингит+экссудативный плеврит у одного больного), а в одном случае мшшарной формы отмечалось 3 локализации осложнений - менингит+ ТБ позвоночника+ТБ периферических л/узлов.

У 9 больных подострой формой ДТЛ, при внелёгочных локализациях осложнений, с одинаковой частотой по 3 больных (33,3%) диагностировались: туб. мезоаденит, туб. периферических л/узлов и экссудативный плеврит. Статистически достоверно (р<0,001) туберкулёзный мезоаденит и туб. периферических л/узлов, чаще наблюдался у больных подострой ДТЛ (по 33,3%), чем у больных милиарным ТБ (5,6%).

Диссеминированный туберкулёз лёгких, являясь наиболее тяжёлой формой, сопровождается бактериовыделением и наличием распада в легочной ткани. По нашим данным бактериовыделение установлено у 38 (28,8%) из 132 детей: причём при подострой форме почти в половине случаев - 48,6% (18 из 37), а при мштиарном туберкулёзе у 1/5 - 21,1% (20 из 95 случаев), достоверная разница (р<0,001). Достоверно чаще (р<0,05) бактериовыделителями являлись дети школьного возраста 8-14 лет по сравнению с детьми раннего возраста 6 мес. - 3 лет (40,0±6,9% против 19,2±5,4%), с группой детей дошкольного возраста 4-7 лет достоверности не выявлено. Внутри возрастной группы 8-14лет чаще были бактериовыделителями больные 2 группы, чем больные 1-й группы (30,0±6,4% против 10,0±4,2% , р<0,05).

Деструкция в лёгочной ткани (чаще единичная, мелких и средних размеров) была обнаружена у 47 (35%) из 132 случаев и также, как бактериовыделение, преобладала при подострой форме, чем при милиарной (70,3% против 22,1%), р<0,001.

Туберкулинодиагностика по результатам пробы Манту 2ТЕ выявила отрицательный результат у 62,1% (59 из 95) больных милиарным туберкулёзом по сравнению с больными подострой формой - 10,8%, (р<0,001), а у больных с летальным исходом отрицательная анергия достигала -84,1%.

Положительные реакции на туберкулин установлены чаще во 2-й группе (89,2%), чем в 1-й (37,9%): в виде слабоположительной (5-9 мм) были отмечены у одинакового количества больных как в 1-й так и в 2-й группе (8,4% и 8,1%), реакция средней интенсивности (10-14 мм) была отмечена в 8,4% случаев у больных 1-й группы, тогда как у больных 2-й группы такая реакция встречалась чаще (54,1%) случая, (р<0,001). В то

время как выраженная реакция (15-16 мм) была отмечена в 5,3% случая у больных 1-й группы, а у больных 2-й группы в 18,9%, (р<0,005); доля ги-перергических реакций (17 мм и выше, независимо от размера папулы наличие везикулонекротических изменений и лимфангоита) отмечена чаще в 1-й группе чем во 2-й (15,8% и 8,1%, р>0,05).

Таким образом, установленный нами уровень чувствительности к туберкулину по пробе Манту 2ТЕ, как по результатам отрицательной анергии, так и средней интенсивности, выраженной и гиперергической реакции объясняется более выраженной иммунологической недостаточностью у больных 1-й группы, чем у 2-й группы.

У больных обеих групп наблюдались значительные сдвиги в общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, лимфопения, мо-ноцитоз, увеличение СОЭ - более 20 мм/час. У больных 1-группы по сравнению со 2-й группой чаще наблюдалась лимфоцитопения (64,2% и 40,5%, р<0,05). Понижение данного показателя у больных обусловлено наличием более выраженного иммунодефицита и низкого специфического клеточного ответа у больных милиарным туберкулёзом лёгких, чем у больных подострой формой ДТЛ. Также обращает на себя внимание различие в показателе моноцитоза в 1-й группе против 2-й группы (25,3% и 13,5%, р>0,05). Показатель моноцитоза подтверждает более выраженную остроту процесса и является прогностически неблагоприятным признаком у больных.

В соответствии с задачами нами сопоставлены показатели иммунитета у 24 больных ДТЛ (острой -15 случая и подострой - 9 случаев) 5-14 лет, с таковыми у 24 здоровых детей аналогичного возраста. Сравнительная оценка позволила установить снижение СОЗ+ и С04+ лимфоцитов, относительное количество которых у больных составило (38,5% и 24,9%) против (59,5% и 44,6%) у здоровых, (р<0,001).

В гуморальном звене иммунитета также определены изменения характерные для этой группы больных. В частности, отмечалось повышение относительного числа В- лимфоцитов больных в сравнении со здоровыми (22,1% против 17,3%, р<0,001). Имело место повышение относительного количества иммуноглобулинов класса й, М и А в сыворотке крови больных, в сравнении со здоровыми (1006%; 802,1%; 142,9% против 886,3%; 128,1%; 95,8%, соответственно; р<0,001).

Абсолютно у всех больных детей обнаружено повышение (ЦИК), в сравнение со здоровыми детьми (7,89 ед. против 1,2 ед., р<0,001), т.е. можно предполагать, что при ДТЛ под действием туберкулёзной интоксикации происходит образование ЦИК, которые, накапливаясь в различных тканях, обладают выраженным повреждающим действием. (Таблица 1).

Таблица 1

Иммунологические показатели в группах_

Показатель Здоровые дети (п=24) 1 Больные ДТЛ (и=24) 2 Р1-2

СЭЗ+ лимфоциты % 59,5 ± 0,75 38,1 ± 0,96 <0,001

СШ+ лимфоциты % 44,6 ± 0,37 24,3 ± 0,7 <0,001

СБ8+ лимфоциты % 15 ±0,68 13,9 ±0,8 >0,05

С020+ лимфоциты % 17,3 ± 0,48 22,1 ± 0,58 <0,001

ДО мг% 886,3 ± 17,1 1006 ± 9,4 < 0,001

мг% 128,1 ±3,7 802,1 ± 16,5 <0,001

JgA мг% 95,8 ±2,9 142,9 ±9,6 < 0,001

ЦИКед. 1,2 ±0,06 7,89 ± 0,08 < 0,001

СЭФ% 65,2 ± 0,53 50,9 ± 0,44 < 0,001

СФИ 5,3 ± 0,1 3,6 ±0,11 < 0,001

Примечание. - Р < 0,001 - достоверность различий показателей по отношению к группе здоровых детей.

Наряду с изменениями в клеточном и гуморальном звене наблюдались изменения в фагоцитарной активности: средний фагоцитарный индекс и суммарный фагоцитарный эффект были понижены у больных ДТП (3,6 и 50,9%) против (5,3 и 65,2%) у здоровых (р<0,001).

Так, доказано, что диссеминированный туберкулёз у детей сопровождается: дефицитом клеточного иммунитета - выраженный в уменьшении Т-хелперов, повышение В-клеток, уровня 1§М и ГцА, циркулирующих иммунных комплексов, а также понижения фагоцитарной активности.

Несмотря на все усилия врачей и проводимую терапию, в связи с поздней диагностикой заболевания и прогрессированием процесса, умерли 1/3 поступивших - 44 из 132 больных (33,3%): 42 из 95 (44,2%) с ми-лиарной формой и 2 из 37 (5,4%) по дострой.

Анализ возрастной структуры детей с летальным исходом выявил равное количество детей до 1 года и до 3-х лет по - 15 (по 34,0%), от 4-7 лет -5 (11,4%), от 8-14 лет - 9 (20,5%).

Детальный анализ причин и факторов, способствовавших высокой летальности, выявил следующее: из 44 больных с летальным исходом вакцинацию при рождении не получили 37 (84,1%); у 1 (2,3%), анамнестически получившего при рождении вакцинацию - рубчика БЦЖ не было, 6 (13,6%) б-х имели малые размеры рубчиков до 3 мм после вакцинации БЦЖ. Таким образом, все. 44 (100%) детей были с дефектами вакцинации БЦЖ.

Контакт в семье установлен в 30 (68,2%) из 44 летальных случаев, в том числе из очагов смерти 7 (15,9%) случаев. Из 30 детей имеющих контакт в семье - 28 (93,3%) детей были из очагов с выделением МБТ+, а 2 (6,6%) из них были из очагов без выделения МБТ. В 14(31,8%) случаях с летальным исходом контакт не был установлен.

Проанализированы сроки от начала заболевания до госпитализации и обнаружено, что: до 1 месяца заболевание длилось у 10 (22,7%) больных, до 2-х месяцев у 13 (29,5%) больных, до 3-х месяцев у 5 (11,5%) больных, от 3-6 месяцев у 10 (22,7%) больных, от 6 месяцев и более у 6 (13,6%) больных. Так, поздно выявлены - 77,3% больных ДТЛ.

Проведен анализ причин позднего поступления приведших к летальности 44 случаев (Рис. 1).

Одинаково часто (по 13,6% и 13,7%) случаев родители долго не обращались к врачам/лечили детей самостоятельно, в 6,8% случаев родители отказались от госпитализации своих детей - низкий уровень санитарной грамотности (в 34,1%); неоднократно лечились у врача педиатра 27,3% -отсутствие фтизиатрической настороженности а также своевременного целенаправленного обследования на туберкулёз у врачей ПМС-П, и только 38,6% при ухудшении состояния были госпитализированы в соматические/инфекционные стационары, откуда после неэффективного лечения АБП широкого спектра и консультации фтизиатра переведены в ДТБ.

Наиболее высокую летальность мы обнаружили среди детей раннего возраста до 1года: из 18 поступивших в ДТБ - 15 умерло (83,3%) против летальности в других возрастных группах 1-3, 4-7 и 8-14 (44,1%, 16,7% и 18,0%, соответственно; р<0,001).

При таком генерализованном процессе, как осложнение милиарного ТБ менингитом/менингоэнцефалитом летальность достигает - 85,7% (18 из 21 случая с менингитом).

Рисунок 1

Причины поздней диагностики

«я долго не обращались к врачам

' Г- ,

«лечились у врача педиатра 38,6% 21.3% 9 лечились самостоятельно

лечились в стационаре

П ?-(

'' ш отказались от госпитализации

Данные пробы Манту 2ТЕ при поступлении в стационар у больных с летальным исходом выявила следующее: у 84,1% (37 из 44) летальных случаев обнаружена отрицательная анергия, в равных количествах по 2,3% выявлена слабая, выраженная и гиперергическая реакция и у 9,1% реакция средней интенсивности, что свидетельствует о резко выраженных нарушениях иммунитета, что привело к генерализации и летальности.

У всех 100% умерших были резко выражены симптомы интоксикации: слабость, повышение ^С, одышка, снижение массы тела. Понижение аппетита имело место у всех при поступлении, анорексия у 47,7%, гепато-лиенальный синдром, в виде увеличения печени у 31,8%, а ещё у 27,3% было обнаружено увеличение печени и селезёнки. Процесс сопровождался бактериовыделением в 22,7% случаев и распад в лёгких чаще единичный мелких/средних размеров имел место в 31,8% случаях летального исхода.

Анализ продолжительности пребывания в больнице выявил, что достоверно чаще (р<0,05) летальные исходы были зарегистрированы до 10 суток - 52,6% против 25,0% в срок до 20 суток и 22,7% до 30 суток, что свидетельствует об остропрогрессирующем течении и поступлении в ин-курабельном/крайнезапущенном состоянии при поступлении.

Летальность 44 детей была обусловлена: туберкулёзный менин-гит/менингоэнцефалит у 18 (43%), (из них 4 имели по 2-3 других внелё-гочных локализаций), в равных долях по 3-е больных умерли от перитонита и спонтанного пневмоторакса, а 20 случаев с летальным исходом при нарастающих дыхательной и сердечной недостаточности.

Эффективно пролечились в стационаре 88 больных. Проведена оценка эффективности лечения по уходу симптомов интоксикации, ликвидации бактериовыделения, заживлению полостей распада и оценки рентгенологических показателей обратного развития лёгочного процесса в группах сравнения - И и Д режимами.

Режимы лечения (И и Д) не повлияли на темпы ликвидации симптомов интоксикации у больных милиарным ТБ к 2-м, 4-м, и более месяцам лечения (48,4% и 45,4%; 38,7% и 36,4%; 12,9% и 18,2%; р>0,05).

У детей больных подострой формой ДТЛ устранение симптомов интоксикации выявило другую закономерность: к 2-м месяцам лечения в И режиме симптомы интоксикации были устранены чаще (69,2%), чем в Д режиме (45,4%), (р>0,05). К 4-м мес. лечения в И режиме у всех больных были ликвидированы симптомы интоксикации, тогда как в Д режиме только у 72,7% (у 6 больных симптомы интоксикации сохранялись дольше 4-х мес.). Анализируя данные, мы пришли к выводу, что темпы ликвидации симптомов интоксикации оказались выше при И режиме, чем при Д режиме у больных с подострой формой ДТЛ.

Прекращение бактериовыделения - главный критерий при оценке эффективности лечения бациллярных больных. Из 88 пролечившихся больных - 28 (31,8%) бактериовыделители: И - режим получили 11 больных, режим ДОТС -17 больных. Анализ выявил, что к 2 месяцам лечения по И - режиму абациллировано - 54,5%, тогда как по Д - режиму - 64,7% больных. К 3-4 месяцам лечения в И режиме произошла конверсия мазка мокроты у всех больных (дополнительно абациллировались ещё 5 б-х (45,5%), а по Д режиму абациллировались 3-е б-х (17,6%), таким образом, полная конверсия мазка мокроты по Д режиму завершилась только к 5-6 мес. Темпы абациллирования мокроты оказались выше в группе И, (Р>0,05).

Рентгенологическая динамика по темпам заживления полостей распада является одним из критериев оценки эффективности лечения больных с деструкциями. Всего 33 больных с деструкциями лечились: в режиме И -15 больных, в режиме Д - 18. Анализ показал, что у больных лечившихся по режиму И заживление деструкции через 2 месяца наступило у 3 (20,0%), к 3-4 месяцам - у 8 (53,3%), к 5-6 месяцам у остальных 4 (26,7%) больных. Тогда как в Д режиме заживление деструкции к 2-м мес. не произошло ни у одного больного и началось только к 3-4 мес. у 9 из 18 больных - 50,0%, к 5-6 мес. ещё у 9 (50,0%) больных. Таким образом, обеими режимами удалось достичь заживления распада в лёгочной ткани только к 5-6 месяцам лечения, но начало заживления полостей распада в режиме И оказалось более ранним (с 2-х мес.).

Немаловажным фактором для полного обратного развития туберкулёзных изменений у больных остропрогрессирующими, генерализованными формами является также длительность лечения, особенно стационарного его этапа.

Больные ДТЛ по тяжести состояния и распространённости процесса нуждаются в 9-10 и более мес. стационарного лечения (Н.В.Юхименко, 1998); однако, по нашим данным до 6 месяцев по Д режиму в стационаре пролечились (68,2%±10,2%) больных милиарной формой и (59,1±10,7%) подострым ДТЛ. Получена достоверная разница количества выписанных до 6 мес. лечения детей милиарным туберкулёзом между режимами И и Д (38,7 ± 8,7% против 68,2±10,2%, р < 0,05), до 12 мес. и более соответственно 35,5±8,6% против 4,6±4,6%, (р<0,001).

При оценке рентгенологических изменений на момент выписки из, стационара в различные сроки (6, 8, и 10-12 мес.) были изучены случаи с остаточной рентгенологической активностью процесса в лёгочной ткани, т.к. они определяют риск развития рецидивов в последующем. (Табл. 2).

Таблица 2

Количество больных выписанных с остаточными активными _рентгенологическими изменениям» в лёгких_

Всего выписано Из них:

Группа с остаточной Через 6 Через 8 Через 10-

активностью мес. мес. 12 и бо-

процесса лее мес.

И(п=44)Абс.число М± ш% 8 18,2±5,8** 3 6,8±3,7** 2 4,5±3,1 3 6,8±3,6

Д(п=44)Абс.число 17 13 2 2

М± ш% 38,6±7,3 29,5±6,8 4,5±3,1 4,5±3,1

Всего (11=88) 25 16 4 5

М± т% 28,4±4,8 18,2±4,1** 4,5±2,2 5,7±2,4

Примечание: ** - р < 0,05 - достоверность различий показателей по сравнению сД- группой.

Детей с остаточной рентгенологической активностью процесса в лёгочной ткани по режиму Д выписалось чаще - 17 из 44 (38,б±7,3%), чем по режиму И 8 - из 44 (18,2±5,8%), р<0,05. К 6 месяцам лечения чаще (18,2±4,1), чем у пролечившихся 10-12 месяцев (5,7±2,4) имелись активные остаточные рентгенологические изменения (р<0,05). К 6 месяцам в Д группе отмечается большее количество детей выписанных с остаточной рентгенологической активностью процесса, чем лечившихся И режимом (29,5±6,8% и 6,8±3,7%, р<0,05).

Выписка больных с активными остаточными рентгенологическими изменениями в последующем является фактором риска развития рецидивов у этих больных, так как диспансерные группы наблюдения не функционируют и дальнейшая судьба этих детей остаётся неизвестной.

Учитывая выявленные иммунологические нарушения у детей, нами было решено выяснить иммунокоррегируюшую эффективность Ликопида в комплексном лечении ДТЛ. Оценка эффективности воздействия Ликопида была доказана повторным анализом иммунологических показателей через 3 месяца интенсивной фазы лечения у основной группы — 12 больных получивших 3 мес. 4ПТП (Ш12Е) и иммуномодулятор Ликопид (по 1 мг два 10-и дневных курса с перерывом в 2 недели) и группа контроля — 12 (из 132 больных), получивших Д режим - 3 мес. 4ПТТТ (Ж2Е) без Ликопида; Группы были идентичны по возрасту, процессу в лёгких и осложнениям. Данные приведены в таблице 3.

У больных как основной, так и контрольной группы отмечена позитивная динамика через 3 мес. в виде повышения общего пула Т-лимфоцитов: увеличение относительного количества лимфоцитов пери-

ферической крови, увеличение Т-хелперов и Т-супрессоров. Однако, через 3 месяца лечения у больных основной группы, получивших Ликопид, выявлена достоверная разница в иммунологических показателях по сравнению с контрольной группой. В основной группе по показателю СБЗ+ выявлена достоверная разница Р^ (38,0% и 46,5%; р<0,001), тогда как в контрольной группе при сравнении Р3.4 достоверности не было (38,2% и 41,5%; р>0,05). Нарастание показателя СБЗ+ через 3 мес. лечения в основной группе под дополнительным влиянием Ликопида оказалось выше, чем в контрольной группе без применения Ликопида Р2.4 (46,5% против 41,5%; р< 0,001).

В основной группе по показателю СП4+ выявлена достоверная разница Р1-2 (24,3% и 30,8%; р<0,001), в то время как в контрольной группе достоверности не было (24,3% и 25,6%, соответственно; р>0,05). При сравнении показателя С04+ в основной и контрольной группе после 3-х мес. лечения Р2.4 выявлена достоверная разница (30,8% против 25,6%, р<0,001).

В основной группе по показателю С08+ получена достоверная разница Р1-2 (13,8% против 15,7%; р<0,05), но в контрольной группе Р3.4 (14,0% против 15,9%; р>0,05). Статистически недостоверна разница Р2.4 (15,7% и 15,9%).

В - лимфоциты имели тенденцию к увеличению у больных контрольной группы, показатель С020+ у которых был достоверно выше (24,8 ± 0,81%) по сравнению с исходными (22,2 ± 0,9%), р<0,05, а разница Р2-л по этому показателю (23,2% и 24,8%, р>0,05). Иммуноглобулины класса А, М, и в больных ДТЛ до начала терапии были повышены по сравнению со здоровыми детьми, и в динамике через 3 мес. было обнаружено их дальнейшее достоверное повышение у больных основной и контрольной группы, за исключением показателя который имел тенденцию к понижению у больных принимавших Ликопид. Сравнение показателей 1§0 и 1ёМ в динамике выявило, что у больных контрольной группы эти показатели были достоверно выше, чем у больных основной группы, и разница Р2-4 была также достоверна.

В обеих группах больных через 3 мес. лечения наблюдалось понижение показателя ЦИК, в основной группе (7,9ед. против 5,82ед; р<0,001), в контрольной группе (7,9ед. против 6,9ед., р<0,001). Разница показателей Р2-4 была недостоверна.

СЭФ - суммарный эффект фагоцитоза и СФИ - средний фагоцитарный индекс через 3 мес. в основной группе повышался с достоверностью (р<0,001) от (52,9% до 57,5% и 3,58% до 3,8%). В контрольной группе не было выявлено достоверности этих показателей. Разница показателей Р2_4 была недостоверна.

„ ... Таблица 3

Динамика иммунологических показателен в группах наблюдения

Основная группа Контрольная группа Достоверность различий

Иммуноло- При поступ- Через 3 мес. При поступ- Через 3 мес.

гические лении лечения лении лечения Р.-2 Рз-4 Р2-4

показатели М± т% М± т% М± ш% М± т%

1 2 3 4

CD3+ (%) 38,0 ± 1,4 46,5 ± 0,87 38,2 ± 1,7 41,5 ± 1,35 <0,001 >0,05 <0,001

CD4+ (%) 24,3 ± 0,9 30,8 ± 1,1 24,3 ± 1,1 25,6 ± 1,3 <0,001 >0,05 <0,001

CD8+ (%: 13,8 ±0,45 15,7 ±0,53 14,0 ± 1,2 15,9 ±0,42 <0,05 >0,05 >0,05

CD20+ (%) 22,4 ± 1,1 23,2 ± 1,2 22,2 ± 0,9 24,8 ±0,81 >0,05 <0,05 >0,05

JgA мг °/> 156,2 ± 16,5 216,3 ± 16,2 129,6 ±5,5 200,6 ±13,5 <0,05 <0,001 >0,05

JgM мг % 773,8 ± 28,5 846,3 ± 15,2 830,4 ± 18,8 900,6 ± 23,6 <0,05 <0,05 <0,05

JgG мг % 1010,4 ± 16,0 961,3 ± 12,9 1001,7 ± 14,4 1050 ± 13,5 <0,05 <0,05 <0,001

СФИ 3,58 ±0,09 3,8 ±0,11 3,6 ±0,18 3,8 ±0,13 <0,05 >0,05 >0,05

СЕФ % 52,9 ± 0,5 57,5 ± 0,54 52,8 ± 0,7 55,0 ± 1,35 <0,001 >0,05 >0,05

ЦИК усл. ед. 7,9 ±0,15 5,82 ± 0,3 7,9 ±0,2 6,9 ±0,22 <0,001 <0,001 >0,05

Таким образом, включение иммуномодулятора Ликопид в патогенетическую комплексную противотуберкулёзную терапию в интенсивной фазе, оказало стимулирующее влияние на иммунную систему больных ДТЛ.

Учитывая:

1) сохраняющийся до настоящего времени высокий (в пределах 1112%) удельный вес ДТЛ среди поступающих в ДТБ; 2) незнание врачами ОЛС проблемы первичного туберкулёза, а именно милиарного и подост-рого ДТЛ у детей; 3) трудности дифференциальной диагностики; 4) тяжё-чое/крайне тяжёлое состояние больных при поступлении из-за запоздалой диагностики; 5) большой процент генерализаций в виде осложнений (самый грозный из них менингит/менингоэнцефалит, 6) частота летальных исходов 4А из 132 ДТЛ (33,3%), у больных милиарным ТБ 44,2%, детей до года 83,3%, а при генерализации менигитом 85,7%, возникла необходимость уточнить комплекс мероприятий для оптимизации диагностики ДТЛ у детей на всех этапах, начиная с врача ПМСП.

I этап. Врач ПМСП должен правильно оценить жалобы, клинические проявления, лабораторные данные.

1. Жалобы:

а) обратить внимание на длительность интоксикации и нарастание её симптомов вплоть до тяжёлого состояния: субфебрилитет, переходящий в лихорадку, потливость, резкая общая слабость, снижение аппетита, похудание, потеря массы тела;

б) кашель чаще сухой, может быть с мокротой, одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье.

2. В анамнезе обратить внимание:

а) на наличие и длительность контакта с больным туберкулёзом, особенно с бактериовыделителем в семье;

б) перенесенные заболевания инфекционной и вирусной этиологии последнее время.

3. Данные объективного исследования:

а) наличие на левом плече рубчика после вакцинации БЦЖ и его размер;

б) обязательно проиальпировать периферические лимфоузлы, следует обратить внимание на количество, размер, консистенцию, отсутствие болезненности при пальпации (так как для туберкулёза в детском возрасте характерна микрополиадения - увеличение 5 и более групп периферических л/узлов от размера чечевицы до размера фасоли, тестоватой консистенции, не спаянные с кожей и окружающей тканью, подвижные и безболезненные при пальпации); ;

в) обратить внимание на несоответствие тяжести состояния й незначительно выраженные аускультативные данные (для ДТЛ характерно перку-

торно чаще тимпанит, чем притупление, аускультативно чаще жёсткое, чем ослабленное дыхание, небольшое количество сухих хрипов, редко -влажные).

4. Юшнико-лабораторное и рентгенологическое обследование должно включать:

а) общий анализ крови (обратить внимание на умеренное СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, лимфоцитопению, моно-цитоз);

б) общий анализ мочи (могут наблюдаться незначительные изменения токсического характера в виде умеренного количества белка и единичных лейкоцитов);

в) исследование 3-х проб мазка на МБТ методом микроскопии: у детей старшего возраста - мокроту /промывные воды бронхов, у детей младшего возраста исследовать промывные воды желудка/рвотные массы;

г) рентгеновский снимок грудной клетки - ДГЛ, особенно милиарный туберкулёз в начале заболевания, диагностируется качественным рентгеновским снимком (нормальной жёсткости); даже только понижение прозрачности, усиление сосудистого рисунка при наличии грудных жалоб и симптомов интоксикации требует провести курс неспецифической терапии в течение 10-14 дней (не рекомендовано назначать препараты, которые обладают специфическим действием - рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикоцин, фторхинолоновый ряд). В случае клинической неэффективности данного лечения повторить рентгеновский снимок.

5. При длительно (2-3 недели) сохраняющихся лихорадки и синдрома интоксикации, неэффективности неспецифического лечения необходима консультация фтизиатра.

6. При подворных обходах врачом и фельдшером ПМСП необходимо привлекать к обследованию: детей с дефектами вакцинации, температурящих, кашляющих с мокротой к 3-х кратному анализу мокроты на МБТ, в очагах туб. инфекции обследование всех членов семьи (взрослые -флюорограмма +3-х кратно анализ мокроты, дети - тщательный осмотр с учётом особенностей первичного туберкулёза и ДГЛ. Алгоритм наблюдения детей с целью не пропустить туберкулёз в ПМСП приведен в виде схемы рис. 2.

__Рисунок 2

Алгоритм иаилюдснии г. ПМСП 1:1 иол

нодоцкчшсм на туберкуле» - ? —

При подворных обходах врач ом и фельдшером ПМСП необходимо обследовать детей с дефектами вакцинации, особенно раннего возраста до Зхлет, в очагах туб. инфекции обследовать всех членов семьи (взрослые — ф.торщюмма +.?-д" кратно апияи1 мокроты, дети — тщательный осмотр с учётом особенностей первичного туберкулеза и ДТЛ.

II этап. Районный фтизиатр

Районному фтизиатру из анамнеза важно уточнить первоисточник: где и когда заболел, форма процесса, бактериовыделение, регулярность и эффективность химиотерапии (для установления возможного заражения первичным лекарственно - устойчивым штаммом).

Фтизиатром проводится углублённое общеклиническое обследование:

1. При необходимости проводится сбор мокроты, промывных вод желудка на МВТ;

2. Туберкулинодиагностика - внутрикожная проба Манту 2ТЕ (при диссеминированном туберкулёзе ответные реакции могут быть от отрицательной анергии до гиперергической);

3. Рентген-томографическое исследование органов грудной клетки -если на первой рентгенограмме нет изменений и прошло 2 недели, а симптомы интоксикации и лёгочной патологии держатся, необходимо рентгенограмму повторить.

При доказанном диагнозе диссеминированного туберкулёза необходима неотлагательная госпитализация больных детей в туберкулёзный стационар и обязательное обследование всех членов семьи на туберкулёз для выявления первоисточника (рентгенограмма лёгких, при наличие кашля 3-х кратное исследование мокроты на МБТ).

III этап. Туберкулёзный стационар.

При необходимости проводится:

1. Дополнительное рентгенологическое, томографическое обследование;

2. Общий и БХА крови, общий анализ мочи;

3. Обязательное культуральное исследование (бактериологический посев) мокроты на МБТ, тест на чувствительность к ПТП;

4. Анализ мокроты на грибки и неспецифическую микробную флору;

5. Функциональное исследование органов дыхания и сердца;

6. При наличии внелёгочных поражений назначение консультации специалистов по внелёгочному туберкулёзу;

7. Консультации других специалистов по показаниям.

Клинический диагноз и план лечения утверждает ЦВКК по представлению лечащего врача.

Лечение этих больных представляет значительные трудности, которые можно будет преодолеть при условии своевременной диагностики и диф. диагностики, а также использования всевозможных методов и способов лечения.

выводы

1. Ведущими факторами риска в заболевании милиарным и подост-рым ДТЛ у детей являются: тесный семейный контакт с больным ТБ -54,3%, отсутствие химиопрофилактики у всех контактных, дефекты в проведении иммунизации БЦЖ (отсутствие и малые размеры кожных знаков БЦЖ) при милиарном у 91,4% и у 70,3% больных подострым ДТЛ, а также несвоевременное выявление (более 1 месяца) - 70,0% больных.

2. Диссеминированный туберкулёз лёгких является остропрогрессирующим процессом, однако, милиарная форма в половине (51,5%) случаев имела постепенное начало, а подострый диссеминированный туберкулёз в 18,9% начинался остро. При поступлении тяжёлое/крайне тяжёлое состояние отмечалось в 93,7% случаев у больных с милиарной формой и в 48,6% с подострой формой, микрополиадения проявляется одинаково часто при милиарной и подострой форме ДТЛ (91,6% и 86,5% соответственно), гепатоспленомегалией в 65,2% при милиарной и в 40,5% при подострой ДТЛ.

3. Негативная анергия наблюдается на пробу Манту 2 ТЕ в 62,1% при милиарной, а при подострой форме в 10,8%. Особенностью изменений в общем анализе крови является лимфоцитопения (показатель специфического процесса): у больных милиарной формой в 64,2% случаев, при подострой в 40,5%. Бактериовыделение методом микроскопии мазка обнаружено у 22,1% больных милиарной формой и 48,6% больных подострой формой.

4. При обеих формах рентгенотомографически кроме множества очагов в лёгких обязательным проявлением является увеличение в/грудных л/узлов у всех больных, а распад лёгочной ткани обнаружен в 22,1% случаев милиарной формой и в 70,3% подострой.

5. Тяжёлое течение милиарного и подострого ДТЛ усугубляется генерализацией процесса и внелёгочными локализациями у Уз части больных: при милиарной форме в 36 (37,9%) случаев, при подострой в 9 (24,3%) случаев. Наиболее частым и самым грозным внелёгочным осложнением при милиарном ТБ является менингит - у 21 из 36 (58,3%). Из-за поздней диагностики заболевания и прогрессирования процесса умерло Уз - 44 да 132 больных (33,3%), милиарный ТБ в 44,2% закончился летальным исходом, а среди детей до года процент летальности возрос до 83,3%, при генерализации (менингит/менингоэнцефалит) до 85,7%.

6. Иммунологическими тестами при милиарной и подострой форме ДТЛ доказано уменьшение Т-хелперов до 24,3%, повышение В-клеток до 22,1%, повышение уровня ^О (1006%), ^М (802,1%), ^А (142,9%) и циркулирующих иммунных комплексов до 7,89 ед., а также понижение фагоцитарной активности.

> 7. Лечение детей ДТЛ индивидуальным режимом в сравнении режи-мом'ДОТС выявило более высокие показатели эффективности: остаточную рентгенологическую активность из выписанных И режимом имели 18,2% против 38,6% Д режимом; при выписке через 6 месяцев соответственно в 6,8% в И против 29,5% Д режима; продление интенсивной фазы от 3-х до бмес., а сроков стационарного лечения до 10-12мес. снизило процент выписанных с остаточной рентгенологической активностью в лёгких с 18,2% до 5,7%. Перечисленное выше диктует необходимость пересмотреть сроки интенсивной фазы и стационарного лечения детей ост-ропрогрессируюшими формами туберкулёза в Республике Таджикистан.

8. Доказана эффективность воздействия на иммунологические показатели комплексного применения ПТП и иммуностимулятора Ликопвд у детей ДТЛ в интенсивную фазу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления ДТЛ и профилактики ТБ у детей врачу и фельдшеру ПМСП при подворных обходах (уделяя особое внимание очагам ТБ инфекции), выявлять детей раннего возраста до 7 лет с дефектами вакцинации БЦЖ - отсутствие или малый размер до Змм рубчика; дети из контакта с больным ТБ (независимо от выделения МБТ) нуждаются в медицинском обследовании: наличие субфебриль-ной/высокой температуры, симптомов интоксикации, их длительность и нарастание, безболезненное увеличение 5-6 групп периферических л/узлов, при наличии мокроты необходим 3-х кратный анализ на МБТ.

2. Детей с отсутствием рубчика БЦЖ при отрицательной пробе Манту 2ТЕ необходимо в амбулаторных условиях провакцинировать БЦЖ, в очагах ТБ инфекции обследовать всех взрослых (флюорографиче-ски + 3-х кратный анализ мокроты на МБТ), всем детям обязательно проводить химиопрофилактику.

3. В детских инфекционных/соматических пульмонологического профиля отделениях, обратить внимание на несоответствие тяжести состояния и скудные физикальные данные, гепатоспленомегалшо, рентгенологически милиарная форма ДТЛ подтверждается не ранее 10-14 дней от начала заболевания; все больные через 2-3 недели безуспешного лечения при отсутствии рентгенологической динамики должны быть консультированы фтизиатром.

4. Для снижения количества выписанных больных ДТЛ с остаточной рентгенологической активностью в лёгких необходимо продление интенсивной фазы до бмес. и сроков стационарного лечения до 10-12мес, а дополнительное включение в интенсивной фазе — иммуностимулятора Ли-копид положительно влияет на иммунную систему.

6. В программе курсов повышения квалификации педиатров, семейных врачей, инфекционистов/фтизиатоов расширить воггг»'^1 раннего выявления, дифференциальной диагностики, клиники и лечения милиар-ной и иод острой ДТЛ в детском возрасте.

СПИСОК PAFOT, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дугмашва 3. Ш. Диссеминированный туберкулёз лёгких у детей / 3. Ш. Дусматова, У. 10. Сироджиддинова // Материалы юбилейной сессии V 60 - летию Центрального НИИ туберкулёза РАМН и 75 летгао со дня рождения академика РАМН А. Г. Хоменко. -М., 2001. С. 242-243.

2. Sirojidinova.U. Y u. Causes of children haematogenis tuberkculosis in Tajikistan / U. Yu. Sirojidinova, Z. Sh. Dusmatova, Tc. Sirojidinov // Abstract Book "The fist International congress on pulmonary disis, intensive care and tuberculosis". Tehran-Iran, 2003.-P. 107. 155.

3. Дусматова 3. Ш. Диссеминированный туберкулёз у детей в современных эпидемиологических условиях Республики Таджикистан / 3. Ш. Дусматова, У. Ю. Сироджиддинова, М. Б. Мирзоева, Ф. И. Юмагулова И Материалы международной конференции «По контролю за туберкулёзом в Центральной Азии». Душанбе. 2006. С. 108.

4. Сироджиддинова У. Ю. Особенности клинического течения диссе-минированного туберкулёза у детей и подростков / У. Ю. Сироджиддинова, О. И. Бобоходжаев, 3. Ш. Дусматова // Сборник научных тезисов 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Душанбе, 2008. - С. 212-213.

5. Бобоходжаев О. И. Особенности клинико-иммунологического статуса и эффективности лечения лёгочных диссеминаций у детей и подростков в Республике Таджикистан /О.И. Бобоходжаев, У. Ю. Сироджиддинова, 3. Ш. Дусматова // Сборник трудов конгресса пульмонологов ЦАР. Ташкент, 2008. № 351. - С. 103.

6. Дусматова З.Ш. Оптимизация мер по своевременной диагностике диссеминироианного туберкулёза лёгких у детей / 3. Ш. Дусматова, У. Ю. Сироджиддинова // Годичная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов «Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения», Душанбе, 2009. - С. 137-138.

7. Дусматова 3. Ш. Оптимизация мер по своевременному выявлению милиарного и подострого диссеминированного туберкулёза у детей и подростков: методическое пособие / 3. Ш. Дусматова, О. И. Бобоходжаев, Ф. И. Юмагулова. - Душанбе, 2009 - 23 стр.

8. Дусматова 3. Ш. Причины смертности детей, больных мшшарным туберкулёзом, осложнённым менингитом / Дусматова 3. Ш., У. Ю. Си-

роджидцинова, С. Дж. Исмаилов, Б. Шарипов // Журн. Паёми Сино (Вестник Авиценны). 2010. - № 1. - С. 83-86.

9. Дусматова 3. Ш. Милиарный туберкулёз у детей и подростков / 3. Ш. Дусматова, О. И. Бобоходжаев, С. Дж. Исмаилов // Материалы международной конференции. «М / ШЛУ - ТБ - призыв к действиям». - Душанбе, 2010.-С. 91.

10. Дусматова З.Ш. Особенности течения и оптимизация выявления диссеминированного туберкулёза у детей и подростков / 3. Ш. Дусматова // Журн. Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2011. - №2. - С. 6871.

Список сокращений

БЦЖ - (BSG) - бацилла Кальметта Герена - вакцина против туберкулёза

ДОТС (DOTS) - краткосрочный курс химиотерапии под контролем ДТБ - детская туберкулёзная больница г. Душанбе ДТЛ - диссеминированный туберкулёз лёгких МБТ - микобактерия туберкулёза ОЛС - общая лечебная сеть . ПМСП первичная медико-санитарная помощь РРД-Л - сухой очищенный дериват Линниковой ПТП - противотуберкулёзные препараты CD3+ - периферические Т-лимфоциты

CD4+ - Т- хелперы (клетки способные распознавать антиген-пептид)

CD8+- Т- супрессоры (цитотоксические клетки)

CD20+- В - лимфоциты

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СФИ- средний фагоцитарный индекс

СЭФ - суммарный эффект фагоцитоза

ТБ - туберкулёз

ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы JA - иммуноглобулин класса А JG -иммуноглобулин класса G JM - иммуноглобулин класса М Е - этамбутол Н - изониазид R - рифампицин S - стрептомицин Z - пиразинамид

Формат 60x84 1/16. Бумага писчая. Усл.печ.л.1,70 Тираж 100 экз. Заказ №54 Отпечатано в ООО «Шуджоиён»

Актуальность проблемы. В мире ежегодно регистрируется около 9 млн. новых случаев заболевания [89] и около 3 млн. смертных случаев от туберкулёза [60, 65]. Из регистрируемых 9 млн. случаев заболевания туберкулёзом около 1 млн. ежегодно приходится на детей в возрасте до 15 лет [143].

По данным статистики заболеваемость туберкулёзом детей по республике Таджикистан в течение многих лет не превышает 10-12,0 на 100 000 детского населения, что, безусловно, не соответствует реальной действительности, т.к. по годовым' отчётам РЦБТ во всех регионах в 2-3 раза увеличилась регистрация, взрослых больных. В столице республики, где намного лучше поставлена работа с детьми из группы риска, зарегистрировано детей больных туберкулёзом от 28,0 до 43,0 на 100 000 детского, населения В' разные годы, что превышает показатели по всей стране в 3-4 раза. Таким образом, в сложившихся условиях эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу у детей не может быть благополучной.

Своеобразным маркёром неблагоприятной эпидемиологической ситуации 1 по туберкулёзу принято считать частоту диссеминированного туберкулёза среди впервые выявленных больных, как взрослых, так неособенно детей [,14, 79, 83, 103, 104, 129].

Диссеминированный туберкулёз и в настоящее время остаётся тяжёлой формой у детей, и именно эти случаи составляют основу детской смертности от туберкулёза [102]. Отягчающим обстоятельством для лечения диссеминированных форм туберкулёза у детей является его несвоевременное выявление, что приводит к летальному исходу, особенно у детей раннего возраста [114].

По ретроспективным отчётным данным среди форм впервые выявленного туберкулёза у детей, поступивших в Детскую туберкулёзную больницу (ДТБ) г. Душанбе с 1994 по 1998 гг. удельный вес диссеминированных процессов увеличился вдвое, с 2,5% до 5,1%, а в последующем с 1999 по 2005 гг. ещё в 2 раза до 11,3%, и продолжает оставаться в пределах 11-12%.

Исход туберкулёзного процесса в значительной мере зависит от состояния механизмов системной и местной иммунной защиты, и. определение изменений иммунитета необходимо для разработки адекватных методов коррекции этих нарушений [90, 185].

Анализ особенностей клинического течения, состояния- иммунной системы и эффективности лечения детей диссеминированным туберкулёзом лёгких в Республике Таджикистан" не проводился, следовательно, остаётся необходимость их изучения.

Цель исследования — изучить особенности клинического течения, показателей иммунитета и результатов лечения в стационаре у детей милиарным и подострым диссеминированным туберкулёзом.

Задачи исследования

1. Определить ведущие факторы риска развития диссеминированного туберкулёза у детей. Изучить особенности клинического течения, рентгено-лабораторной симптоматики и результатов лечения у детей диссеминированным туберкулёзом лёгких, обращая внимание на сопоставление острой и подострой формы.

2. Сопоставить показатели иммунитета больных ДТЛ (острой и подострой формами) с таковыми у здоровых детей.

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения детей больных данными формами туберкулёза индивидуальным и ДОТС режимом.

4. Оценить влияние иммуностимулятора Ликопид на иммунологические показатели детей диссеминированным туберкулёзом лёгких при лечении режимом ДОТС в интенсивной фазе.

5. Разработать алгоритм оптимизации выявления милиарного и подострой формы ДТЛ у детей на этапах: ПМСП, районного фтизиатра и туберкулёзного стационара.

Научная новизна

1. Впервые в Таджикистане на достаточно обширном- клиническом материале проведено комплексное изучение клиники и показателей иммунитета детей- больных милиарным и подострой формой диссеминированного туберкулёза лёгких.

2. Впервые изучена эффективность лечения милиарной и подострой формы диссеминированного туберкулёза у детей в Республике Таджикистан двумя режимами. Выявлен высокий процент выписки с остаточной рентгенологической активностью процесса в лёгком при укороченных (до 6 мес.) курсах стационарного лечения детей больных ДТЛ.

3. Доказано- снижение показателей иммунной системы у больных диссеминированным туберкулёзом лёгких в сравнении со здоровыми детьми, а также выраженное воздействие ПТП в комплексе с иммуностимулятором Ликопид на показатели иммунитета детей больных ДТЛ в интенсивной фазе лечения режимом ДОТС.

4. С целью оптимизации выявления и лечения милиарной и подострой формы диссеминированного туберкулёза у детей и подростков разработан диагностический алгоритм на различных этапах обследования, начиная с врача ПМСП.

Практическая значимость

Определена эффективность лечения детей ДТЛ при удлинении сроков интенсивной фазы и стационарного лечения.

Доказано выраженное воздействие комплексного применения 11111 и-иммуностимулятора Ликопид на показатели иммунитета в интенсивной фазе лечения детей больных ДТЛ.

Разработан алгоритм по своевременному выявлению детей больных ДТЛ-на всех этапах начиная с ПМСП.

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам исследования издано методическое пособие «Оптимизация мер по своевременной диагностике и лечению милиарного и подострого диссеминированного туберкулёза у детей» (Душанбе, 2009г).

Сформулированные положения результатов исследований помогут оптимизировать выявление милиарной и подострой формы у детей на уровне ПМСП, а также улучшить результаты лечения' в специализированных стационарах Республики Таджикистан-.

Включение вопросов, разработанных в диссертации, в учебные планы обучения студентов Таджикского государственного- медицинского университета, клинических ординаторов . по фтизиатрии; педиатров, семейных врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими факторами риска в заболевании, тяжёлом прогрессирующем течении и высокой летальности детей, больных милиарным и подострым диссеминированным туберкулёзом являются: тесный семейный контакт, отсутствие химиопрофилактики у всех контактных, дефекты вакцинации БЦЖ (отсутствие и малые размеры рубчика до 3 мм).

2. Несвоевременность выявления из-за сложностей в дифференциальной диагностике приводит к тяжёлому и крайне тяжёлому состоянию, распространённому характеру очагов в лёгких с вовлечением в процесс в/грудных л/ узлов. Генерализация процесса проявляется внелёгочными локализациями: самым частым и тяжёлым из них при милиарном туберкулёзе является туберкулёзный менингит. Течение милиарного и подострого диссеминированного туберкулёза усугубляют выделение МБТ и наличие деструкции в лёгком. Милиарный ТБ, являясь, наиболее тяжёлой формой у детей приводит к высокой летальности, особенно детей раннего возраста и осложненного менингитом/менингоэнцефалитом.

3. Доказано снижение . показателей иммунной системы у детей диссеминированным туберкулёзом в сравнении со здоровыми детьми.

4. Обнаружены сравнительно более высокие показатели эффективности лечения детей ДТЛ: уход симптомов интоксикации, абациллирование, заживление полостей распада - индивидуальным режимом, чем применение стандартных режимов ДОТС. Сохраняющаяся остаточная рентгенологическая, активность процесса в лёгких при выписке из стационара через 6 месяцев лечения при режиме ДОТС оказалась выше, чем при индивидуальном режиме, а при продлении сроков стационарного лечения до 10-12 мес. уменьшается число выписки с активностью в лёгких.

5. Использование иммуномодулятора Ликопид в комплексе с ПТП достоверно повышает показатели иммунитета у больных детей ДТЛ к 3 месяцам лечения по сравнению с больными, не получившими за этот период иммуномодулятор.

6. Разработанный алгоритм диагностики позволит оптимизировать выявление начиная с уровня ПМСП, что способствует улучшению прогноза больных этой формой туберкулёза у детей.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены и доложены на:

Заседании Ассоциации фтизиопульмонологов Таджикистана (г. Душанбе), 2009г.; Научно-практической конференции Республиканской клинической туберкулёзной больницы (РКТБ), 2009г.; Международной конференции Республик Центральной Азии «МУШЛУ - ТБ — призыв к действиям» (г. Душанбе), 2010г.; Научно-практической конференции Детской туберкулёзной больницы г. Душанбе и ГЦБТ, 2010г.; 58-й Годичной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения академика К. Т. Таджиева, 26-27 ноября 2010г.; Заседании кафедры фтизиопульмонологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (г. Душанбе), 2010 г.; Заседании Межкафедральной проблемной комиссии по акушерству, гинекологии и педиатрии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 статей и 1 методическое пособие. Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 151 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 15 рисунками, 4 клиническими примерами. Список литературы включает 254 источников, из них 42 принадлежат иностранным авторам.

выводы

1. Ведущими факторами риска в заболевании милиарным и подострым ДТЛ у детей являются: тесный семейный контакт с больным ТБ — 54,3%, отсутствие химиопрофилактики у всех контактных, дефекты в проведении иммунизации БЦЖ (отсутствие и малые размеры кожных знаков БЦЖ) при милиарном у 91,4% и у 70,3% больных подострым ДТЛ, а также несвоевременное выявление (более 1 месяца) - 70,0% больных. 2. Диссеминированный туберкулёз лёгких является остропрогрессирующим процессом, однако, милиарная форма в половине (51,5%) случаев имела постепенное начало, а подострый диссеминированный туберкулёз в 18,9% начинался остро. При поступлении тяжёлое/крайне тяжёлое состояние отмечалось в 93,7% случаев у больных с милиарной формой и в 48,6% с подострой формой, микрополиадения проявляется одинаково часто при милиарной и подострой форме ДТЛ (9 Г,6% и 86,5% соответственно), гепатоспленомегалией в 65,2% при милиарной и в 40,5% при подострой ДТЛ.

3. Негативная анергия наблюдается на пробу Манту 2 ТЕ в 62,1% при милиарной, а при подострой форме в 10,8%. Особенностью изменений в общем анализе крови является лимфоцитопения (показатель специфического процесса): у больных милиарной формой в 64,2% случаев,"при подострой-в 40,5%. Бактериовыделение методом микроскопии мазка обнаружено у 22,1% больных милиарной формой и 48,6% больных подострой формой.

4. При обеих формах рентгенотомографически кроме множества очагов в лёгких обязательным проявлением является увеличение в/грудных л/узлов у всех больных, а распад' лёгочной ткани обнаружен в 22,1% случаев милиарной формой и в 70,3% подострой.

5. Тяжёлое течение милиарного и подострого ДТЛ усугубляется генерализацией процесса и внелёгочными локализациями у Уз части больных: при милиарной форме в 36 (37,9%) случаев, при подострой в 9 (24,3%) случаев. Наиболее частым и самым грозным внелёгочным осложнением при милиарном ТБ является менингит - у 21 из 36 (58,3%). Из-за поздней диагностики заболевания и прогрессирования процесса умерло Уз - 44 из 132 больных (33,3%), милиарный ТБ в 44,2% закончился летальным исходом, а среди детей до года процент летальности возрос до 83,3%, при генерализации (менингит/менингоэнцефалит) до 85,7%.

6. Иммунологическими тестами при милиарной и подострой форме ДТЛ доказано уменьшение Т-хелперов до 24,3%, повышение В-клеток до 22,1%, повышение уровня (1006%), ЦМ (802,1%), ^А (142,9%) и циркулирующих иммунных комплексов до 7,89 ед., а также понижение фагоцитарной активности.

7. Лечение детей ДТЛ индивидуальным режимом в сравнении режимом ДОТС выявило более высокие- показатели эффективности: остаточную рентгенологическую активность из выписанных И режимом имели 18,2% против 38,6% Д режимом; при выписке через 6 месяцев соответственно в 6,8% в И против 29,5% Д, режима; продление интенсивной фазы от 3-х до бмес., а сроков стационарного лечения до 10-12мес. снизило процент выписанных с остаточной рентгенологической активностью в лёгких до с 18,2% до 5,7%. Перечисленное выше диктует необходимость пересмотреть сроки интенсивной фазы и стационарного лечения детей остропрогрессирующими формами туберкулёза в Республике Таджикистан.

8. Доказана эффективность воздействия на иммунологические показатели комплексного применения ПТП и иммуностимулятора Ликопид у детей ДТЛ в интенсивную фазу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления ДТЛ и профилактики ТБ у детей врачу и фельдшеру ПМСП при подворных обходах (уделяя особое внимание очагам ТБ инфекции), выявлять детей раннего возраста до 7 лет с дефектами вакцинации БЦЖ - отсутствие или малый размер до Змм рубчика; дети из контакта с больным ТБ (независимо от выделения МБТ) нуждаются в медицинском обследовании: наличие субфебрильной/высокой температуры, симптомов интоксикации, их длительность и нарастание, безболезненное увеличение 5-6 групп периферических л/узлов, при наличии мокроты необходим 3-х кратный анализ на МБТ.

2. Детей с отсутствием рубчика БЦЖ при отрицательной пробе Манту 2ТЕ необходимо в амбулаторных условиях провакцинировать БЦЖ, в очагах ТБ инфекции обследовать всех взрослых (флюорографически + 3-х кратный анализ мокроты на МБТ), всем детям обязательно проводить химиопрофилактику.

3. В детских инфекционных/соматических пульмонологического профиля отделениях, обратить внимание на несоответствие тяжести состояния и скудные физикальные данные, гепатоспленомегалию, рентгенологически милиарная форма ДТЛ подтверждается не ранее 10-14 дней от начала заболевания; все больные через 2-3 недели безуспешного лечения при отсутствии рентгенологической динамики должны быть консультированы фтизиатром.

4. Для снижения количества выписанных больных ДТЛ с остаточной рентгенологической активностью в лёгких необходимо продление интенсивной фазы до бмес. и сроков стационарного лечения до 10-12мес, а дополнительное включение в интенсивной фазе - иммуностимулятора Ликопид положительно влияет на иммунную систему.

6. В программе курсов повышения квалификации педиатров, семейных врачей, инфекционистов/фтизиатров расширить вопросы раннего выявления, дифференциальной диагностики, клиники и лечения милиарной и подострой ДТЛ в детском возрасте.