Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Особенности течения и лечения диссеминированного туберкулеза легких у детей в Республике Таджикистан.

ДИССЕРТАЦИЯ
Особенности течения и лечения диссеминированного туберкулеза легких у детей в Республике Таджикистан. - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Особенности течения и лечения диссеминированного туберкулеза легких у детей в Республике Таджикистан. - тема автореферата по медицине
Дусматова, Зульфия Шарифовна Москва 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.16
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения и лечения диссеминированного туберкулеза легких у детей в Республике Таджикистан.

На правах рукописи 005011743

ДУСМАТОВА ЗУЛЬФИЯ ШАРИФОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.01.16 - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

Москва-2011

005011743

На правах рукописи

ДУСМАТОВА ЗУЛЬФИЯ ШАРИФОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ДИССЕМИИИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ У ДЕТЕЙ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН

14.01.16 - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино (ректор - доктор медицинских наук, профессор У. А. Курбанов).

Научный руководитель.

Доктор медицинских наук, профессор Сироджиддинова Умринисо Юсуповна

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Бобоходжаев Октам Икрамович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Юхименко Наталья Валентиновна

Доктор медицинских наук, профессор Аксёнова Валентина Александровна

Ведущая организация:

Российский Национальный исследовательский медицинский институт им. Н. И. Пирогова

Защита диссертации состоится « 13 » декабря 2011г. в .13^ часов на заседании диссертационного совета Д 001.52.01 при Учреждении Российской Академии Медицинских наук Центральном НИИ туберкулёза. Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ туберкулёза РАМН.

Автореферат разослан « » у'--/ 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

В.А. Фирсова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Борьба с туберкулёзом стала глобальной проблемой, так как туберкулёз остаётся одним из распространенных и даже опасных заболеваний, с которым человечество шагнуло в XXI век. Острота современной эпидемиологической ситуации по туберкулёзу обусловлена следующими факторами: ухудшением социально-экономических условий жизни людей, снижением эффективности организационных форм борьбы с туберкулёзом, усилением миграционных процессов, появлением многочисленной группы дезадаптированных лиц среди населения, увеличением среди впервые выявленных больных лиц с первичной лекарственной устойчивостью (Хоменко А.Г., 1998; Шилова М.В., 2001; Онищенко Г.Г., 2003).

В сложившихся условиях, находясь в прямой зависимости от заболеваемости и смертности взрослого населения, закономерно увеличивается число заболевших детей (Ерохин В.В. и соавт., 2000; Аксёнова В.А., 2004; 2005; Сельцовский П.П. и соавт., 2005; Захарова О.П., 2007).

Своеобразным маркером неблагоприятной эпидемиологической ситуации по туберкулёзу принято считать частоту диссеминированного туберкулёза лёгких (ДТЛ) среди впервые выявленных больных, как взрослых, так и особенно детей (Васильев A.B., Гришко А.Н., 1997; Приймак A.A.,1997).

По ретроспективным отчётным данным среди форм впервые выявленного туберкулёза у детей, поступивших в Детскую туберкулёзную больницу (ДТБ) г. Душанбе с 1994 по 1998 гг. удельный вес диссемини-рованных процессов увеличился вдвое с 2,5% до 5,1%, а в последующие годы, с 1999 по 2005 гг., ещё в 2 раза до 11,3% и сохраняется в пределах 11-12% до настоящего времени.

Диссеминированный туберкулёз и в настоящее время остаётся одной из тяжёлых форм у детей, и именно эти случаи составляют основу детской смертности от туберкулёза (Митинская Л.А., 2003; 2004). Отягчающим обстоятельством для лечения диссеминированных форм туберкулёза у детей является его несвоевременное выявление, что приводит к летальному исходу, особенно у детей раннего возраста (Сироджиддинова У.Ю., 2001; Пеленёва И.М. и соавт., 2006).

В последние годы в литературе мало освещены особенности клинических проявлений, иммунный статус, течение и исходы данных форм туберкулёза у детей (Сиренко И.А. и соавт., 2002).

Одной из причин безуспешного лечения, по общепринятому мнению, является недостаточная эффективность защитных механизмов. В патогенезе остропрогрессирующих форм туберкулеза, каковой является милиар-ный и подострый диссеминированный туберкулёз лёгких, лежат структурно-метаболические повреждения клеток моноцитарно-макрофагальной

системы, что ведёт к их быстрому разрушению. Перспективным препаратом, оказывающим стимулирующее действие на функциональную активность макрофагов через активацию фагоцитарной системы и воздействующим, в свою очередь, на Т- и В- системы иммунитета, является Лико-пид. Он, являясь структурным компонентом клеточных стенок всех известных бактерий, представляет собой природный регулятор иммунитета нового поколения, обладает противоинфекционным, противовоспалительным и иммуностимулирующим действием. Ликопид производится фирмой «Пепте» Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова АН РАН и разрешён к клиническому применению. Сведений о применении данного препарата при лечении диссеминиро-ванного туберкулёза у детей нет.

Исследования особенностей клинического течения, состояния иммунной системы и эффективности лечения у детей с диссеминированным туберкулёзом в Таджикистане не проводились. Необходимость изучения этих вопросов в настоящее время, а также высокая актуальность, послужила основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - изучить особенности клинического течения, показателей иммунитета и результатов лечения в стационаре у детей ми-лиарным и подострым диссеминированным туберкулёзом.

Задачи исследования.

1. Определить ведущие факторы риска развития диссеминированного туберкулёза у детей. Изучить особенности клинического течения, рентге-но-лабораторной симптоматики и результатов лечения у детей диссеминированным туберкулёзом лёгких, обращая внимание на сопоставление острой и подострой формы.

2. Сопоставить показатели иммунитета больных ДТЛ (острой и подострой формами) с таковыми у здоровых детей.

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения детей больных данными формами туберкулёза индивидуальным и ДОТС режимом.

4. Оценить влияние иммуностимулятора Ликопид на иммунологические показатели детей диссеминированным туберкулёзом лёгких при лечении режимом ДОТС в интенсивной фазе.

5. Разработать алгоритм оптимизации выявления милиарного и подострой формы ДТЛ у детей на этапах: ПМСП, районного фтизиатра и туберкулёзного стационара.

Научная новизна.

1. Впервые в Таджикистане на достаточно обширном клиническом материале проведено комплексное изучение клиники и показателей иммуни-

тета детей больных милиарньщ и подострой формой диссеминированного туберкулёза лёгких.

2. Впервые изучена эффективность лечения милиарной и подострой формы диссеминированного туберкулёза у детей в Республике Таджикистан двумя режимами. Выявлен высокий процент выписки с остаточной рентгенологической активностью процесса в лёгком при укороченных (до 6 мес.) курсах стационарного лечения детей больных ДТЛ.

3. Доказано снижение показателей иммунной системы у Сильных дис-семинированным туберкулёзом лёгких в сравнении со здоровыми детьми, а также выраженное воздействие ПТП в комплексе с иммуностимулятором Ликопид на показатели иммунитета детей больных ДТЛ в интенсивной фазе лечения режимом ДОТС.

4. С целью оптимизации выявления и лечения милиарной и подострой формы диссеминированного туберкулёза у детей и подростков разработан диагностический алгоритм на различных этапах обследования, начиная с врача ПМСП.

Практическая значимость.

Определена эффективность лечения детей ДТЛ при удлинении сроков интенсивной фазы и стационарного лечения.

Доказано выраженное воздействие комплексного применения ПТП и иммуностимулятора Ликопид на показатели иммунитета в интенсивной фазе лечения детей больных ДТЛ.

Разработан алгоритм по своевременному выявлению детей больных ДТЛ на всех этапах начиная с ПМСП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими факторами риска в заболевании, тяжёлом прогрессирующем течении и высокой летальности детей, больных милиарным и подострим диссеминированным туберкулёзом являются: тесный семейный контакт, отсутствие химиопрофилактики у всех контактных, дефекты вакцинации БЦЖ (отсутствие и малые размеры рубчика до 3 мм).

2. Несвоевременность выявления из-за сложностей в дифференциальной диагностике приводит к тяжёлому и крайне тяжёлому состоянию, распространённому характеру очагов в лёгких с вовлечением в процесс в/грудных л/ узлов. Генерализация процесса проявляется внелёгочными локализациями: самым частым и тяжёлым из них при милиарном туберкулёзе является туберкулёзный менингит. Течение милиарного и подост-рого диссеминированного туберкулёза усугубляют выделение МБТ и наличие деструкции в лёгком. Милиарный ТБ, являясь, наиболее тяжёлой формой у детей приводит к высокой летальности, особенно детей раннего возраста и осложненного менингитом/менингоэнцефалитом.

3. Доказано снижение показателей иммунной системы у детей диссе-минированным туберкулёзом в сравнении со здоровыми детьми.

4. Обнаружены сравнительно более высокие показатели эффективности лечения детей ДТЛ: уход симптомов интоксикации, абацшширова-ние, заживление полостей распада - индивидуальным режимом, чем применение стандартных режимов ДОТС. Сохраняющаяся остаточная рентгенологическая активность процесса в лёгких при выписке из стационара через 6 месяцев лечения при режиме ДОТС оказалась выше, чем при индивидуальном режиме, а при продлении сроков стационарного лечения до 10-12 мес. уменьшается число выписки с активностью в лёгких.

5. Использование иммуномодулятора Ликопид в комплексе с ПТП достоверно повышает показатели иммунитета у больных детей ДТЛ к 3 месяцам лечения по сравнению с больными, не получившими за этот период иммуномодулятор.

6. Разработанный алгоритм диагностики позволит оптимизировать выявление, начиная с уровня ПМСП, что способствует улучшению прогноза больных этой формой туберкулёза у детей.

Внедрение результатов исследования в практику.

По материалам исследования издано методическое пособие «Оптимизация мер по своевременной диагностике и лечению милиарного и подо-строго диссеминированного туберкулёза у детей» (Душанбе, 2009г).

Сформулированные положения результатов исследований помогут оптимизировать выявление милиарной и подострой формы у детей на уровне ПМСП, а также улучшить результаты лечения в специализированных стационарах Республики Таджикистан.

Включение вопросов, разработанных в диссертации, в учебные планы обучения студентов Таджикского государственного медицинского университета, клинических ординаторов по фтизиатрии, педиатров, семейных врачей.

Апробация работы.

Материал исследований обсуждался на: заседании Ассоциации фти-зиопульмонологов Таджикистана; научно-практической конференции Республиканской клинической туберкулёзной больницы (РКТБ); Международной конференции Республик Центральной Азии «М/ШЛУ — ТБ — призыв к действиям»; научно-практической конференции Детской туберкулёзной больницы г. Душанбе и Городского центра борьбы туберкулёзом (ГЦБТ); 58-й Годичной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика К. Т. Таджиева; заседании кафедры фтизиопульмонологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино; заседании Межкафедральной проблем-

ной комиссии по акушерству, гинекологии и педиатрии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Научные публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них 2 статьи в журналах лицензированных ВАК, 1 методическое пособие.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введение, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 254 источника отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 28 таблиц, 15 рисунков, 4 клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нарастание удельного веса, тяжёлое течение и высокий процент летальности детей диссеминированным туберкулёзом легких послужили основанием для изучения клинико-иммунологического состояния, сравнения эффективности лечения различными режимами.

Настоящее исследование основано на анализе историй болезни детей с ДТЛ, лечившихся в ДТБ: 132 в возрасте от 6 мес. до 14 лет за период с 1994 по 2008гг. и 12 больных в возрасте 5-14 лет, исследованных на влияние иммуномодулятора Ликопид за период 2009-2010 гг.

132 больных были распределены по следующим возрастным категориям: 6 мес. - 1 год 18 (13,6%), от 1-3 лет - 34 (25,8%), 4 - 7 лет - 30 (22,7%), 8-14 лет - 50 (37,9%) человек. Среди наблюдаемых девочек было 78 (59,0%), мальчиков 54 (41,0%). Детей из города было 64 (48,5%), сельских - 68 (51,5%).

Анализ возрастной структуры выявил, что дети раннего возраста преимущественно заболевают милиарной формой, чем подострой (94,2% и 5,8%, р<0,001). Дети 4-7 лет в 60,0% случаев поступили с милиарной формой, а в 40,0% с подострой. У детей школьных возрастов, как милиар-ная, так и подострая формы встречались с почти одинаковой частотой (56,0% и 44,0%).

Наблюдаемые 132 больных в зависимости от формы ДТЛ были разделены на две группы:

1-я группа - с острой формой (милиарной) - 95 (72,0%) больных, 2-я группа - с подострой формой диссемшшрованного туберкулёза - 37 (28,0%) больных.

При сборе анамнеза обращали особое внимание на наличие семейного контакта с больным туберкулёзом, наличие или отсутствие у последнего

(первоисточника) бактериовыделения, очаг смерти, остроту начала и срок до поступления в ДТБ.

При осмотре оценивалась выраженность симптомов интоксикации, наличие и размер рубчика от вакцины БЦЖ, наличие микрополиадении -увеличение более 4-5 групп периферических л/узлов; физикальные данные (перкуссия и аускультация грудной клетки); лабораторные исследования: общий анализ крови, бактериоскопия мокроты, промывных вод желудка/бронхов, рвотных масс с целью обнаружения микобактерий туберкулёза; наличие и выраженность специфической аллергии - туберкулиновая проба 2ТЕ ППД-Л.

Рентгено-томографические исследования грудной клетки при поступления и в динамике.

В соответствии с задачами нашего исследования было изучено состояние клеточного и гуморального звена иммунной системы у 24 больных мшшарным и подострым ДТП в возрасте 5-14 лет. Изучены следующие показатели иммунитета: Т - звена иммунитета, нагрузочный тест с тео-филлином, фагоцитоз с латексом, уровня ЦИК, содержания сывороточных иммуноглобулинов трёх основных классов с применением метода радиальной иммунодиффузии по МапЫш й а1. (1965). Эти показатели были сопоставлены с таковыми же 24 здоровых детей, группы сопоставимы по возрасту и полу.

Проведен анализ летальных случаев - 44 из 132 детей: возраст, время от начала болезни до госпитализации в ДТБ, причины, приведшие к позднему поступлению, наличие контакта, тяжесть состояния на момент поступления, сроки пребывания в стационаре, факторы усугубившие состояние и приведшие к летальности.

В соответствии с задачами нашего исследования была изучена сравнительная эффективность лечения индивидуальным режимом с режимом ДОТС (с 2002г. и в настоящее время в Республике Таджикистан внедрена ДОТС стратегия - краткосрочные курсы химиотерапии (ККХТ). Всех вылеченных - 88 больных из 1-й и 2-й группы обозначили дополнительно буквами - И (лечение по индивидуальной схеме - 44больных) и буквой - Д (лечение по ДОТС- 44).

В И режиме больные получали 3-4 ПТП (НИБ), а также назначался пи-разинамид (7.) или этамбутол (Е). На начальном этапе изониазид и рифам-пицин многие больные получали внутривенно (в/в) и по мере улучшения состояния больного в/в введение заменяли приёмом внутрь. Через 2 месяца лечения стрептомицин отменяли, в некоторых случаях больному дополнительно назначался канамицин. Применение 3-4-х ПТП продолжалось до 6 мес., с переходом на 3 ПТП до 9-10 мес. Далее применялись 2

1Ш1, чаще (HR) в течении 1-2 и более месяцев. Общий срок лечения составлял 10-12 мес. и более.

Режимы ДОТС включают стандартные схемы лечения по категориям, ограничены определёнными сроками лечения, а оценка эффективности лечения проводится в основном по абациллированию больного методом бактериоскопии мазка мокроты (метод посева и определение чувствительности к ПТП не проводился с 1992г., и был возобновлен только в 2-х пилотах Республики в 2009г.). Всем нашим больным назначалась I категория ДОТС, которая предполагает - 2(3) месяца интенсивной фазы 4 препаратами (HRZE) таблетки внутрь, 4 месяца поддерживающей фазы 2 препаратами (HR). Стрептомицин (S) вместо этамбутола (Е) в интенсивной фазе назначается лишь детям до 6 лет.

Так, в режиме И-1 (с милиарным туберкулёзом) пролечились 31 человек, И-2 (с подострой формой ДТЛ) - 13 чел., в режиме Д-1 (с милиарным туберкулёзом) - 22 чел., Д-2 (с подострой формой ДТЛ) - 22 чел.

Эффективность лечения оценивалась нами в динамике по следующим критериям: устранение симптомов интоксикации (нормализация температуры, аппетита, сна), прекращение бактериовыдсления по микроскопии мазка, заживление распада в лёгочной ткани.

При выписке из стационара в различные сроки (6, 8 и 10-12 мес.) нами были изучены случаи с остаточной рентгенологической активностью процесса в лёгочной ткани, т.к. это определяет риск развития рецидивов в последующем. К случаям с остаточной рентгенологической активностью процесса в лёгочной ткани по окончании стационарного курса лечения нами были включены следующие показатели: наличие нерассосавщихся и неуплотнившихся очагов в объёме более 1-2 сегмента, определяющиеся в корнях увеличенные л/узлы без признаков петрификации, а также участки пневмофиброза с включением очагов.

В соответствии с поставленными задачами влияния иммуномодулято-ра Ликопид на показатели иммунитета детей ДТЛ, лечившихся режимом ДОТС, были исследованы две группы: основная группа - 12 больных получивших 3 мес. 4ПТП (HRZE) и иммуномодулятор Ликопид (два 10-и дневных курса с перерывом в 2 недели) и группа контроля - 12 (из 132 больных), получивших Д режим - 3 мес. 411111 (HRZE) без Ликопида; в обеих группах показатели иммунитета были изучены до начала лечения и через 3 месяца. Группы были идентичны по возрасту, процессу в лёгких и осложнениям.

Статистичекая обработка данных производилась по «Руководству по практическим занятиям по социальной гигиене и организации здравоохранения / Под ред. Ю. П. Лисицына, Н. Я. Копыта. - 2-е изд. перераб. и дои, - М.: Медицина, 1984. - 400с.». Для оценки результатов исследова-

ния в каждой группе больных подсчитывали среднюю квадратическую ошибку. Среднее квадратическое отклонение рассчитывали одним из ускоренных методов - вычисление по амплитуде. Амплитуда рассчитывалась из таблицы С. И. Ермолаева зависимости коэффициента - К и числа наблюдений (стр. 225-226 руководства).

Для всех видов анализа достоверным считали значение р<0,001 и р<0,05.

Результаты исследования

Ведущую роль среди факторов, способствующих развитию болезни, играет контакт с туберкулёзным больным. Установлено, что 72 из 132 (54,5%) больных имели в семье контакт со взрослым туберкулёзным больным. В обеих группах контакт был выявлен почти с одинаковой частотой: в 1-й группе (милнарный ТБ) у 50 из 95 (52,6%), из них 8 (16,0%) случая из очага смерти, во 2-й группе (подострой формой ДГЛ) у 22 из 37 (59,5%), из них 5 (22,7%) случая из очага смерти. Больные как 1-й так и 2-й группы чаще имели контакт с больным выделяющим микобактерии туберкулёза (МБТ+), чем с больным ранее переболевшим ТБ или имеющим внелёгочную форму (86,0% и 77,3% против 14,0% и 22,7%, соответственно; р<0,001), т.е. для большинства контактных детей имело место высокая степень эпидемической опасности. Выяснилось, что даже дети из семейного контакта с туберкулёзным больным не были своевременно обследованы и не получили курса химиопрофилакгики.

Во всех случаях, как при милиарной, так и при подострой форме, больные выявлялись по обращаемости в учреяодения OJIC. Необходимо отметить, что из соматических клиник/инфекционных отделений было переведено больше больных милиарным туберкулёзом, чем подострой формой (62,1% и 13,5%, р<0,001), а с направлениями из ПМСП больше выявлялись больные с подострой формой, чем милиарным туберкулёзом (81,1% и 36,8%, р<0,001). Госпитализация детей как 1-й, так и 2-й группы в ДТБ была запоздалой, а сроки от начала заболевания до применения 11111 затягивались от одного и даже до 6 месяцев и более. Больные милиарной, по сравнению с подострой формой ДГЛ, относительно чаще поступали в более ранние сроки. Это обусловлено быстрым прогрессирова-нием процесса и тяжестью клинических симптомов при милиарной форме. Так, с достоверностью (р<0,05) раньше поступили больные милиарной, чем подострой формой: до 1 мес. (32,6% против 13,5%), а до 2-х мес. (31,6% против 13,5%).

Несвоевременное выявление (более 1 месяца) способствовало прогрес-сированию процесса, и потому 93,7% больных с милиарным туберкулёзом поступили в тяжёлом/крайне тяжёлом состоянии, в то время как в состоя-

нии средней тяжести чаще поступали больные с подострой формой, чем больные с милиарной формой (51,4% и 6,3%; р<0,001);

Диссеминированный туберкулёз лёгких является остропрогрессирующим процессом, однако, милиарная форма в половине (51,5%) случаев имела постепенное начало, а подострый диссеминированный туберкулёз в 18,9% начинался остро.

Следующим важным фактором, который способствовал развитию такого остропрогрессирующею заболевания, являются дефекты иммунизации вакциной БЦЖ: так, было установлено, что вакцинация БЦЖ не была проведена у 73 (76,8%) из 95 больных с милиарным и у 15 (40,5%) из 37 больных подострой формой ДТЛ, (р<0,001). Получивших вакцинацию, но не имеющих поствакцинального кожного знака, детей в 1-й группе оказалось - 4 (4,2%), а ещё 9 (9,5%) детей имели поствакцинальный кожный знак малых размеров до Змм. Детей с кожными знаками 4 мм и выше во 2-й группе было больше, чем в 1-й группе (29,7% против 9,5%, р<0,05). В целом, нужно отметить, что 91,4% больных милиарной и 70,3% больных с подострой формой ДТЛ имели высокий медико-биологический фактор риска.

Среди клинических симптомов у всех больных отмечались нарастающие признаки туберкулёзной интоксикации: повышенная температура тела до фебрильных цифр, снижение аппетита до анорексии, понижение массы тела до кахексии, резкая слабость. К моменту поступления у больных милиарным туберкулезом и особенно у детей раннего и младшего возраста - интоксикационный синдром был больше выражен, чем у детей старших возрастов с подострой формой диссеминированного туберкулёза.

Отмечена реакция периферических л/узлов у 91,6% детей 1-й и у 86,5% детей 2-й группы, но увеличение 6 и более групп л/узлов у больных милиарным и подострым ДТЛ было отмечено чаще, чем увеличение 4-5 групп (71,6% и 62,2% против 20,0% и 24,3%, р<0,001).

У 77 из 132 (58,3%) случаев наблюдалась реакция паренхиматозных органов в виде гепатоспленомегалии: из них у 2/э (66,1%) больных увеличение печени, у Уз (33,9%) увеличение печени и селезенки; гепатосплено-мегалия у детей милиарной формой наблюдалась чаще, чем у больных и^до-трой формой (65,2% и 40,5%, р<0,05).

Грудные симптомы, как кашель и выделение мокроты, чаще проявлялись у больных с подос! рой формой, чем у больных милиарным туберкулёзом (51,4% и 11,6%, р<0,001), в то время как одышка наблюдалась чаще у больных милиарной формой, чем с подострой (72,6% против 43,9%; р<0,001). Столь высокие различия данного показателя обусловлены не только значительным удельным весом распространённости поражений

лёгочной ткани, но и более выраженными интоксикации и гипертермии у детей милиарным туберкулёзом.

Кровотечения и кровохаркания не было отмечено ни у одного больного милиарной формой, только у 2 (5,4%) детей 13-14 лет с подострой формой - кровохарканье при поступлении. Боль в грудной клетке не была ведущим симптомом и только - 7 (7,4%) больных 1-й группы и 4 (10,8%) 2-й группы жаловались на боли. По всей вероятности, боль в грудной клетке была обусловлена субплевральным расположением очагов и у некоторых больных- плевритом, осложнившим основной процесс.

Перкуторно: в 3 раза чаще наблюдалось наличие тимпанита при перкуссии больных милиарным туберкулёзом, чем при подострой форме (80,0% против 24,3%; р < 0,001). Аускультативно: жёсткое дыхание обнаружено в 2 раза чаще у больных милиарным процессом, чем при подострой форме (63,2% против 32,4%; р<0,001), а ослабленное везикулярное дыхание преобладало у больных подострой формой, чем при милиарной (67,6% и 36,8%; р<0,001). Влажные хрипы чаще наблюдались у больных 2-группы, по сравнению с 1-й (56,7% против 34,7%; р < 0,05).

Как при милиарном туберкулёзе, так и при подострой форме ДТЛ патологический процесс в лёгких носил двусторонний распространённый характер: у 94,7% больных милиарной формой отмечалось расположение очагов по всем лёгочным полям, в то время как у больных подострой формой - только в половине случаев (48,6%, р<0,001), а расположение очагов в верхних и средних лёгочных полях у детей 2-й группы было отмечено в 43,2%, в то время как у детей 1-й группы только в 5,3% случаев, (р<0,001). Локализация очагов в верхних отделах отмечалась только в 3-х (8,1%) случаях у больных 2-й группы. Рентгенотомографически у всех больных наблюдалось поражение внутригрудных лимфоузлов; однако, необходимо отметить, что двустороннее поражение в/грудных л/узлов в обеих группах встречалось чаще, чем одностороннее (76,8% и 81,1% против 23,2% и 18,9%, соответственно; р<0,001).

Характерным признаком ДТЛ является частое присоединение внелё-гочных локализаций, что свидетельствует о генерализации туберкулёзной инфекции гематогенным, лимфогенным и смешанными путями. В наших наблюдениях у 45 из 132 - Уз части детей - имелись различные внелёгоч-ные локализации туберкулёза: у.36 (37,9%) больных с милиарной формой и у 9 (24,3%) больных с подострой формой. .

Следует отметить, что только у больных милиарным ТБ диагностированы такие тяжёлые по прогнозу и исходам внелёгочные локализации как туберкулёзный менингит и туберкулёз позвоночника, они составили 66,6% (24 из 36 больных, имевших -дополнительно внелёгочные локализации): у 58,3% менингит (21 случай, из них 4 менингоэнцефалитом) и

8,3% (3 больных) туберкулёз позвоночника, кроме того, экссудативный плеврит - у 22,2% (8 больных), и по 5,6% туб. мезоаденит (2 чел.) и туб. периферических лимфатических узлов (2 чел.). Генерализация милиарно-го ТБ с поражением двух органов отмечалось у 3-х больных (менингит+ ТБ позвоночника у 2-х больных, менингит+экссудативный плеврит у одного больного), а в одном случае мшшарной формы отмечалось 3 локализации осложнений - менингит+ ТБ позвоночника+ТБ периферических л/узлов.

У 9 больных подострой формой ДТЛ, при внелёгочных локализациях осложнений, с одинаковой частотой по 3 больных (33,3%) диагностировались: туб. мезоаденит, туб. периферических л/узлов и экссудативный плеврит. Статистически достоверно (р<0,001) туберкулёзный мезоаденит и туб. периферических л/узлов, чаще наблюдался у больных подострой ДТЛ (по 33,3%), чем у больных милиарным ТБ (5,6%).

Диссеминированный туберкулёз лёгких, являясь наиболее тяжёлой формой, сопровождается бактериовыделением и наличием распада в легочной ткани. По нашим данным бактериовыделение установлено у 38 (28,8%) из 132 детей: причём при подострой форме почти в половине случаев - 48,6% (18 из 37), а при мштиарном туберкулёзе у 1/5 - 21,1% (20 из 95 случаев), достоверная разница (р<0,001). Достоверно чаще (р<0,05) бактериовыделителями являлись дети школьного возраста 8-14 лет по сравнению с детьми раннего возраста 6 мес. - 3 лет (40,0±6,9% против 19,2±5,4%), с группой детей дошкольного возраста 4-7 лет достоверности не выявлено. Внутри возрастной группы 8-14лет чаще были бактериовыделителями больные 2 группы, чем больные 1-й группы (30,0±6,4% против 10,0±4,2% , р<0,05).

Деструкция в лёгочной ткани (чаще единичная, мелких и средних размеров) была обнаружена у 47 (35%) из 132 случаев и также, как бактериовыделение, преобладала при подострой форме, чем при милиарной (70,3% против 22,1%), р<0,001.

Туберкулинодиагностика по результатам пробы Манту 2ТЕ выявила отрицательный результат у 62,1% (59 из 95) больных милиарным туберкулёзом по сравнению с больными подострой формой - 10,8%, (р<0,001), а у больных с летальным исходом отрицательная анергия достигала -84,1%.

Положительные реакции на туберкулин установлены чаще во 2-й группе (89,2%), чем в 1-й (37,9%): в виде слабоположительной (5-9 мм) были отмечены у одинакового количества больных как в 1-й так и в 2-й группе (8,4% и 8,1%), реакция средней интенсивности (10-14 мм) была отмечена в 8,4% случаев у больных 1-й группы, тогда как у больных 2-й группы такая реакция встречалась чаще (54,1%) случая, (р<0,001). В то

время как выраженная реакция (15-16 мм) была отмечена в 5,3% случая у больных 1-й группы, а у больных 2-й группы в 18,9%, (р<0,005); доля ги-перергических реакций (17 мм и выше, независимо от размера папулы наличие везикулонекротических изменений и лимфангоита) отмечена чаще в 1-й группе чем во 2-й (15,8% и 8,1%, р>0,05).

Таким образом, установленный нами уровень чувствительности к туберкулину по пробе Манту 2ТЕ, как по результатам отрицательной анергии, так и средней интенсивности, выраженной и гиперергической реакции объясняется более выраженной иммунологической недостаточностью у больных 1-й группы, чем у 2-й группы.

У больных обеих групп наблюдались значительные сдвиги в общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, лимфопения, мо-ноцитоз, увеличение СОЭ - более 20 мм/час. У больных 1-группы по сравнению со 2-й группой чаще наблюдалась лимфоцитопения (64,2% и 40,5%, р<0,05). Понижение данного показателя у больных обусловлено наличием более выраженного иммунодефицита и низкого специфического клеточного ответа у больных милиарным туберкулёзом лёгких, чем у больных подострой формой ДТЛ. Также обращает на себя внимание различие в показателе моноцитоза в 1-й группе против 2-й группы (25,3% и 13,5%, р>0,05). Показатель моноцитоза подтверждает более выраженную остроту процесса и является прогностически неблагоприятным признаком у больных.

В соответствии с задачами нами сопоставлены показатели иммунитета у 24 больных ДТЛ (острой -15 случая и подострой - 9 случаев) 5-14 лет, с таковыми у 24 здоровых детей аналогичного возраста. Сравнительная оценка позволила установить снижение СОЗ+ и С04+ лимфоцитов, относительное количество которых у больных составило (38,5% и 24,9%) против (59,5% и 44,6%) у здоровых, (р<0,001).

В гуморальном звене иммунитета также определены изменения характерные для этой группы больных. В частности, отмечалось повышение относительного числа В- лимфоцитов больных в сравнении со здоровыми (22,1% против 17,3%, р<0,001). Имело место повышение относительного количества иммуноглобулинов класса й, М и А в сыворотке крови больных, в сравнении со здоровыми (1006%; 802,1%; 142,9% против 886,3%; 128,1%; 95,8%, соответственно; р<0,001).

Абсолютно у всех больных детей обнаружено повышение (ЦИК), в сравнение со здоровыми детьми (7,89 ед. против 1,2 ед., р<0,001), т.е. можно предполагать, что при ДТЛ под действием туберкулёзной интоксикации происходит образование ЦИК, которые, накапливаясь в различных тканях, обладают выраженным повреждающим действием. (Таблица 1).

Таблица 1

Иммунологические показатели в группах_

Показатель Здоровые дети (п=24) 1 Больные ДТЛ (и=24) 2 Р1-2

СЭЗ+ лимфоциты % 59,5 ± 0,75 38,1 ± 0,96 <0,001

СШ+ лимфоциты % 44,6 ± 0,37 24,3 ± 0,7 <0,001

СБ8+ лимфоциты % 15 ±0,68 13,9 ±0,8 >0,05

С020+ лимфоциты % 17,3 ± 0,48 22,1 ± 0,58 <0,001

ДО мг% 886,3 ± 17,1 1006 ± 9,4 < 0,001

мг% 128,1 ±3,7 802,1 ± 16,5 <0,001

JgA мг% 95,8 ±2,9 142,9 ±9,6 < 0,001

ЦИКед. 1,2 ±0,06 7,89 ± 0,08 < 0,001

СЭФ% 65,2 ± 0,53 50,9 ± 0,44 < 0,001

СФИ 5,3 ± 0,1 3,6 ±0,11 < 0,001

Примечание. - Р < 0,001 - достоверность различий показателей по отношению к группе здоровых детей.

Наряду с изменениями в клеточном и гуморальном звене наблюдались изменения в фагоцитарной активности: средний фагоцитарный индекс и суммарный фагоцитарный эффект были понижены у больных ДТП (3,6 и 50,9%) против (5,3 и 65,2%) у здоровых (р<0,001).

Так, доказано, что диссеминированный туберкулёз у детей сопровождается: дефицитом клеточного иммунитета - выраженный в уменьшении Т-хелперов, повышение В-клеток, уровня 1§М и ГцА, циркулирующих иммунных комплексов, а также понижения фагоцитарной активности.

Несмотря на все усилия врачей и проводимую терапию, в связи с поздней диагностикой заболевания и прогрессированием процесса, умерли 1/3 поступивших - 44 из 132 больных (33,3%): 42 из 95 (44,2%) с ми-лиарной формой и 2 из 37 (5,4%) по дострой.

Анализ возрастной структуры детей с летальным исходом выявил равное количество детей до 1 года и до 3-х лет по - 15 (по 34,0%), от 4-7 лет -5 (11,4%), от 8-14 лет - 9 (20,5%).

Детальный анализ причин и факторов, способствовавших высокой летальности, выявил следующее: из 44 больных с летальным исходом вакцинацию при рождении не получили 37 (84,1%); у 1 (2,3%), анамнестически получившего при рождении вакцинацию - рубчика БЦЖ не было, 6 (13,6%) б-х имели малые размеры рубчиков до 3 мм после вакцинации БЦЖ. Таким образом, все. 44 (100%) детей были с дефектами вакцинации БЦЖ.

Контакт в семье установлен в 30 (68,2%) из 44 летальных случаев, в том числе из очагов смерти 7 (15,9%) случаев. Из 30 детей имеющих контакт в семье - 28 (93,3%) детей были из очагов с выделением МБТ+, а 2 (6,6%) из них были из очагов без выделения МБТ. В 14(31,8%) случаях с летальным исходом контакт не был установлен.

Проанализированы сроки от начала заболевания до госпитализации и обнаружено, что: до 1 месяца заболевание длилось у 10 (22,7%) больных, до 2-х месяцев у 13 (29,5%) больных, до 3-х месяцев у 5 (11,5%) больных, от 3-6 месяцев у 10 (22,7%) больных, от 6 месяцев и более у 6 (13,6%) больных. Так, поздно выявлены - 77,3% больных ДТЛ.

Проведен анализ причин позднего поступления приведших к летальности 44 случаев (Рис. 1).

Одинаково часто (по 13,6% и 13,7%) случаев родители долго не обращались к врачам/лечили детей самостоятельно, в 6,8% случаев родители отказались от госпитализации своих детей - низкий уровень санитарной грамотности (в 34,1%); неоднократно лечились у врача педиатра 27,3% -отсутствие фтизиатрической настороженности а также своевременного целенаправленного обследования на туберкулёз у врачей ПМС-П, и только 38,6% при ухудшении состояния были госпитализированы в соматические/инфекционные стационары, откуда после неэффективного лечения АБП широкого спектра и консультации фтизиатра переведены в ДТБ.

Наиболее высокую летальность мы обнаружили среди детей раннего возраста до 1года: из 18 поступивших в ДТБ - 15 умерло (83,3%) против летальности в других возрастных группах 1-3, 4-7 и 8-14 (44,1%, 16,7% и 18,0%, соответственно; р<0,001).

При таком генерализованном процессе, как осложнение милиарного ТБ менингитом/менингоэнцефалитом летальность достигает - 85,7% (18 из 21 случая с менингитом).

Рисунок 1

Причины поздней диагностики

«я долго не обращались к врачам

' Г- ,

«лечились у врача педиатра 38,6% 21.3% 9 лечились самостоятельно

лечились в стационаре

П ?-(

'' ш отказались от госпитализации

Данные пробы Манту 2ТЕ при поступлении в стационар у больных с летальным исходом выявила следующее: у 84,1% (37 из 44) летальных случаев обнаружена отрицательная анергия, в равных количествах по 2,3% выявлена слабая, выраженная и гиперергическая реакция и у 9,1% реакция средней интенсивности, что свидетельствует о резко выраженных нарушениях иммунитета, что привело к генерализации и летальности.

У всех 100% умерших были резко выражены симптомы интоксикации: слабость, повышение ^С, одышка, снижение массы тела. Понижение аппетита имело место у всех при поступлении, анорексия у 47,7%, гепато-лиенальный синдром, в виде увеличения печени у 31,8%, а ещё у 27,3% было обнаружено увеличение печени и селезёнки. Процесс сопровождался бактериовыделением в 22,7% случаев и распад в лёгких чаще единичный мелких/средних размеров имел место в 31,8% случаях летального исхода.

Анализ продолжительности пребывания в больнице выявил, что достоверно чаще (р<0,05) летальные исходы были зарегистрированы до 10 суток - 52,6% против 25,0% в срок до 20 суток и 22,7% до 30 суток, что свидетельствует об остропрогрессирующем течении и поступлении в ин-курабельном/крайнезапущенном состоянии при поступлении.

Летальность 44 детей была обусловлена: туберкулёзный менин-гит/менингоэнцефалит у 18 (43%), (из них 4 имели по 2-3 других внелё-гочных локализаций), в равных долях по 3-е больных умерли от перитонита и спонтанного пневмоторакса, а 20 случаев с летальным исходом при нарастающих дыхательной и сердечной недостаточности.

Эффективно пролечились в стационаре 88 больных. Проведена оценка эффективности лечения по уходу симптомов интоксикации, ликвидации бактериовыделения, заживлению полостей распада и оценки рентгенологических показателей обратного развития лёгочного процесса в группах сравнения - И и Д режимами.

Режимы лечения (И и Д) не повлияли на темпы ликвидации симптомов интоксикации у больных милиарным ТБ к 2-м, 4-м, и более месяцам лечения (48,4% и 45,4%; 38,7% и 36,4%; 12,9% и 18,2%; р>0,05).

У детей больных подострой формой ДТЛ устранение симптомов интоксикации выявило другую закономерность: к 2-м месяцам лечения в И режиме симптомы интоксикации были устранены чаще (69,2%), чем в Д режиме (45,4%), (р>0,05). К 4-м мес. лечения в И режиме у всех больных были ликвидированы симптомы интоксикации, тогда как в Д режиме только у 72,7% (у 6 больных симптомы интоксикации сохранялись дольше 4-х мес.). Анализируя данные, мы пришли к выводу, что темпы ликвидации симптомов интоксикации оказались выше при И режиме, чем при Д режиме у больных с подострой формой ДТЛ.

Прекращение бактериовыделения - главный критерий при оценке эффективности лечения бациллярных больных. Из 88 пролечившихся больных - 28 (31,8%) бактериовыделители: И - режим получили 11 больных, режим ДОТС -17 больных. Анализ выявил, что к 2 месяцам лечения по И - режиму абациллировано - 54,5%, тогда как по Д - режиму - 64,7% больных. К 3-4 месяцам лечения в И режиме произошла конверсия мазка мокроты у всех больных (дополнительно абациллировались ещё 5 б-х (45,5%), а по Д режиму абациллировались 3-е б-х (17,6%), таким образом, полная конверсия мазка мокроты по Д режиму завершилась только к 5-6 мес. Темпы абациллирования мокроты оказались выше в группе И, (Р>0,05).

Рентгенологическая динамика по темпам заживления полостей распада является одним из критериев оценки эффективности лечения больных с деструкциями. Всего 33 больных с деструкциями лечились: в режиме И -15 больных, в режиме Д - 18. Анализ показал, что у больных лечившихся по режиму И заживление деструкции через 2 месяца наступило у 3 (20,0%), к 3-4 месяцам - у 8 (53,3%), к 5-6 месяцам у остальных 4 (26,7%) больных. Тогда как в Д режиме заживление деструкции к 2-м мес. не произошло ни у одного больного и началось только к 3-4 мес. у 9 из 18 больных - 50,0%, к 5-6 мес. ещё у 9 (50,0%) больных. Таким образом, обеими режимами удалось достичь заживления распада в лёгочной ткани только к 5-6 месяцам лечения, но начало заживления полостей распада в режиме И оказалось более ранним (с 2-х мес.).

Немаловажным фактором для полного обратного развития туберкулёзных изменений у больных остропрогрессирующими, генерализованными формами является также длительность лечения, особенно стационарного его этапа.

Больные ДТЛ по тяжести состояния и распространённости процесса нуждаются в 9-10 и более мес. стационарного лечения (Н.В.Юхименко, 1998); однако, по нашим данным до 6 месяцев по Д режиму в стационаре пролечились (68,2%±10,2%) больных милиарной формой и (59,1±10,7%) подострым ДТЛ. Получена достоверная разница количества выписанных до 6 мес. лечения детей милиарным туберкулёзом между режимами И и Д (38,7 ± 8,7% против 68,2±10,2%, р < 0,05), до 12 мес. и более соответственно 35,5±8,6% против 4,6±4,6%, (р<0,001).

При оценке рентгенологических изменений на момент выписки из, стационара в различные сроки (6, 8, и 10-12 мес.) были изучены случаи с остаточной рентгенологической активностью процесса в лёгочной ткани, т.к. они определяют риск развития рецидивов в последующем. (Табл. 2).

Таблица 2

Количество больных выписанных с остаточными активными _рентгенологическими изменениям» в лёгких_

Всего выписано Из них:

Группа с остаточной Через 6 Через 8 Через 10-

активностью мес. мес. 12 и бо-

процесса лее мес.

И(п=44)Абс.число М± ш% 8 18,2±5,8** 3 6,8±3,7** 2 4,5±3,1 3 6,8±3,6

Д(п=44)Абс.число 17 13 2 2

М± ш% 38,6±7,3 29,5±6,8 4,5±3,1 4,5±3,1

Всего (11=88) 25 16 4 5

М± т% 28,4±4,8 18,2±4,1** 4,5±2,2 5,7±2,4

Примечание: ** - р < 0,05 - достоверность различий показателей по сравнению сД- группой.

Детей с остаточной рентгенологической активностью процесса в лёгочной ткани по режиму Д выписалось чаще - 17 из 44 (38,б±7,3%), чем по режиму И 8 - из 44 (18,2±5,8%), р<0,05. К 6 месяцам лечения чаще (18,2±4,1), чем у пролечившихся 10-12 месяцев (5,7±2,4) имелись активные остаточные рентгенологические изменения (р<0,05). К 6 месяцам в Д группе отмечается большее количество детей выписанных с остаточной рентгенологической активностью процесса, чем лечившихся И режимом (29,5±6,8% и 6,8±3,7%, р<0,05).

Выписка больных с активными остаточными рентгенологическими изменениями в последующем является фактором риска развития рецидивов у этих больных, так как диспансерные группы наблюдения не функционируют и дальнейшая судьба этих детей остаётся неизвестной.

Учитывая выявленные иммунологические нарушения у детей, нами было решено выяснить иммунокоррегируюшую эффективность Ликопида в комплексном лечении ДТЛ. Оценка эффективности воздействия Ликопида была доказана повторным анализом иммунологических показателей через 3 месяца интенсивной фазы лечения у основной группы — 12 больных получивших 3 мес. 4ПТП (Ш12Е) и иммуномодулятор Ликопид (по 1 мг два 10-и дневных курса с перерывом в 2 недели) и группа контроля — 12 (из 132 больных), получивших Д режим - 3 мес. 4ПТТТ (Ж2Е) без Ликопида; Группы были идентичны по возрасту, процессу в лёгких и осложнениям. Данные приведены в таблице 3.

У больных как основной, так и контрольной группы отмечена позитивная динамика через 3 мес. в виде повышения общего пула Т-лимфоцитов: увеличение относительного количества лимфоцитов пери-

ферической крови, увеличение Т-хелперов и Т-супрессоров. Однако, через 3 месяца лечения у больных основной группы, получивших Ликопид, выявлена достоверная разница в иммунологических показателях по сравнению с контрольной группой. В основной группе по показателю СБЗ+ выявлена достоверная разница Р^ (38,0% и 46,5%; р<0,001), тогда как в контрольной группе при сравнении Р3.4 достоверности не было (38,2% и 41,5%; р>0,05). Нарастание показателя СБЗ+ через 3 мес. лечения в основной группе под дополнительным влиянием Ликопида оказалось выше, чем в контрольной группе без применения Ликопида Р2.4 (46,5% против 41,5%; р< 0,001).

В основной группе по показателю СП4+ выявлена достоверная разница Р1-2 (24,3% и 30,8%; р<0,001), в то время как в контрольной группе достоверности не было (24,3% и 25,6%, соответственно; р>0,05). При сравнении показателя С04+ в основной и контрольной группе после 3-х мес. лечения Р2.4 выявлена достоверная разница (30,8% против 25,6%, р<0,001).

В основной группе по показателю С08+ получена достоверная разница Р1-2 (13,8% против 15,7%; р<0,05), но в контрольной группе Р3.4 (14,0% против 15,9%; р>0,05). Статистически недостоверна разница Р2.4 (15,7% и 15,9%).

В - лимфоциты имели тенденцию к увеличению у больных контрольной группы, показатель С020+ у которых был достоверно выше (24,8 ± 0,81%) по сравнению с исходными (22,2 ± 0,9%), р<0,05, а разница Р2-л по этому показателю (23,2% и 24,8%, р>0,05). Иммуноглобулины класса А, М, и в больных ДТЛ до начала терапии были повышены по сравнению со здоровыми детьми, и в динамике через 3 мес. было обнаружено их дальнейшее достоверное повышение у больных основной и контрольной группы, за исключением показателя который имел тенденцию к понижению у больных принимавших Ликопид. Сравнение показателей 1§0 и 1ёМ в динамике выявило, что у больных контрольной группы эти показатели были достоверно выше, чем у больных основной группы, и разница Р2-4 была также достоверна.

В обеих группах больных через 3 мес. лечения наблюдалось понижение показателя ЦИК, в основной группе (7,9ед. против 5,82ед; р<0,001), в контрольной группе (7,9ед. против 6,9ед., р<0,001). Разница показателей Р2-4 была недостоверна.

СЭФ - суммарный эффект фагоцитоза и СФИ - средний фагоцитарный индекс через 3 мес. в основной группе повышался с достоверностью (р<0,001) от (52,9% до 57,5% и 3,58% до 3,8%). В контрольной группе не было выявлено достоверности этих показателей. Разница показателей Р2_4 была недостоверна.

„ ... Таблица 3

Динамика иммунологических показателен в группах наблюдения

Основная группа Контрольная группа Достоверность различий

Иммуноло- При поступ- Через 3 мес. При поступ- Через 3 мес.

гические лении лечения лении лечения Р.-2 Рз-4 Р2-4

показатели М± т% М± т% М± ш% М± т%

1 2 3 4

CD3+ (%) 38,0 ± 1,4 46,5 ± 0,87 38,2 ± 1,7 41,5 ± 1,35 <0,001 >0,05 <0,001

CD4+ (%) 24,3 ± 0,9 30,8 ± 1,1 24,3 ± 1,1 25,6 ± 1,3 <0,001 >0,05 <0,001

CD8+ (%: 13,8 ±0,45 15,7 ±0,53 14,0 ± 1,2 15,9 ±0,42 <0,05 >0,05 >0,05

CD20+ (%) 22,4 ± 1,1 23,2 ± 1,2 22,2 ± 0,9 24,8 ±0,81 >0,05 <0,05 >0,05

JgA мг °/> 156,2 ± 16,5 216,3 ± 16,2 129,6 ±5,5 200,6 ±13,5 <0,05 <0,001 >0,05

JgM мг % 773,8 ± 28,5 846,3 ± 15,2 830,4 ± 18,8 900,6 ± 23,6 <0,05 <0,05 <0,05

JgG мг % 1010,4 ± 16,0 961,3 ± 12,9 1001,7 ± 14,4 1050 ± 13,5 <0,05 <0,05 <0,001

СФИ 3,58 ±0,09 3,8 ±0,11 3,6 ±0,18 3,8 ±0,13 <0,05 >0,05 >0,05

СЕФ % 52,9 ± 0,5 57,5 ± 0,54 52,8 ± 0,7 55,0 ± 1,35 <0,001 >0,05 >0,05

ЦИК усл. ед. 7,9 ±0,15 5,82 ± 0,3 7,9 ±0,2 6,9 ±0,22 <0,001 <0,001 >0,05

Таким образом, включение иммуномодулятора Ликопид в патогенетическую комплексную противотуберкулёзную терапию в интенсивной фазе, оказало стимулирующее влияние на иммунную систему больных ДТЛ.

Учитывая:

1) сохраняющийся до настоящего времени высокий (в пределах 1112%) удельный вес ДТЛ среди поступающих в ДТБ; 2) незнание врачами ОЛС проблемы первичного туберкулёза, а именно милиарного и подост-рого ДТЛ у детей; 3) трудности дифференциальной диагностики; 4) тяжё-чое/крайне тяжёлое состояние больных при поступлении из-за запоздалой диагностики; 5) большой процент генерализаций в виде осложнений (самый грозный из них менингит/менингоэнцефалит, 6) частота летальных исходов 4А из 132 ДТЛ (33,3%), у больных милиарным ТБ 44,2%, детей до года 83,3%, а при генерализации менигитом 85,7%, возникла необходимость уточнить комплекс мероприятий для оптимизации диагностики ДТЛ у детей на всех этапах, начиная с врача ПМСП.

I этап. Врач ПМСП должен правильно оценить жалобы, клинические проявления, лабораторные данные.

1. Жалобы:

а) обратить внимание на длительность интоксикации и нарастание её симптомов вплоть до тяжёлого состояния: субфебрилитет, переходящий в лихорадку, потливость, резкая общая слабость, снижение аппетита, похудание, потеря массы тела;

б) кашель чаще сухой, может быть с мокротой, одышка, боли в грудной клетке, кровохарканье.

2. В анамнезе обратить внимание:

а) на наличие и длительность контакта с больным туберкулёзом, особенно с бактериовыделителем в семье;

б) перенесенные заболевания инфекционной и вирусной этиологии последнее время.

3. Данные объективного исследования:

а) наличие на левом плече рубчика после вакцинации БЦЖ и его размер;

б) обязательно проиальпировать периферические лимфоузлы, следует обратить внимание на количество, размер, консистенцию, отсутствие болезненности при пальпации (так как для туберкулёза в детском возрасте характерна микрополиадения - увеличение 5 и более групп периферических л/узлов от размера чечевицы до размера фасоли, тестоватой консистенции, не спаянные с кожей и окружающей тканью, подвижные и безболезненные при пальпации); ;

в) обратить внимание на несоответствие тяжести состояния й незначительно выраженные аускультативные данные (для ДТЛ характерно перку-

торно чаще тимпанит, чем притупление, аускультативно чаще жёсткое, чем ослабленное дыхание, небольшое количество сухих хрипов, редко -влажные).

4. Юшнико-лабораторное и рентгенологическое обследование должно включать:

а) общий анализ крови (обратить внимание на умеренное СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, лимфоцитопению, моно-цитоз);

б) общий анализ мочи (могут наблюдаться незначительные изменения токсического характера в виде умеренного количества белка и единичных лейкоцитов);

в) исследование 3-х проб мазка на МБТ методом микроскопии: у детей старшего возраста - мокроту /промывные воды бронхов, у детей младшего возраста исследовать промывные воды желудка/рвотные массы;

г) рентгеновский снимок грудной клетки - ДГЛ, особенно милиарный туберкулёз в начале заболевания, диагностируется качественным рентгеновским снимком (нормальной жёсткости); даже только понижение прозрачности, усиление сосудистого рисунка при наличии грудных жалоб и симптомов интоксикации требует провести курс неспецифической терапии в течение 10-14 дней (не рекомендовано назначать препараты, которые обладают специфическим действием - рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикоцин, фторхинолоновый ряд). В случае клинической неэффективности данного лечения повторить рентгеновский снимок.

5. При длительно (2-3 недели) сохраняющихся лихорадки и синдрома интоксикации, неэффективности неспецифического лечения необходима консультация фтизиатра.

6. При подворных обходах врачом и фельдшером ПМСП необходимо привлекать к обследованию: детей с дефектами вакцинации, температурящих, кашляющих с мокротой к 3-х кратному анализу мокроты на МБТ, в очагах туб. инфекции обследование всех членов семьи (взрослые -флюорограмма +3-х кратно анализ мокроты, дети - тщательный осмотр с учётом особенностей первичного туберкулёза и ДГЛ. Алгоритм наблюдения детей с целью не пропустить туберкулёз в ПМСП приведен в виде схемы рис. 2.

__Рисунок 2

Алгоритм иаилюдснии г. ПМСП 1:1 иол

нодоцкчшсм на туберкуле» - ? —

При подворных обходах врач ом и фельдшером ПМСП необходимо обследовать детей с дефектами вакцинации, особенно раннего возраста до Зхлет, в очагах туб. инфекции обследовать всех членов семьи (взрослые — ф.торщюмма +.?-д" кратно апияи1 мокроты, дети — тщательный осмотр с учётом особенностей первичного туберкулеза и ДТЛ.

II этап. Районный фтизиатр

Районному фтизиатру из анамнеза важно уточнить первоисточник: где и когда заболел, форма процесса, бактериовыделение, регулярность и эффективность химиотерапии (для установления возможного заражения первичным лекарственно - устойчивым штаммом).

Фтизиатром проводится углублённое общеклиническое обследование:

1. При необходимости проводится сбор мокроты, промывных вод желудка на МВТ;

2. Туберкулинодиагностика - внутрикожная проба Манту 2ТЕ (при диссеминированном туберкулёзе ответные реакции могут быть от отрицательной анергии до гиперергической);

3. Рентген-томографическое исследование органов грудной клетки -если на первой рентгенограмме нет изменений и прошло 2 недели, а симптомы интоксикации и лёгочной патологии держатся, необходимо рентгенограмму повторить.

При доказанном диагнозе диссеминированного туберкулёза необходима неотлагательная госпитализация больных детей в туберкулёзный стационар и обязательное обследование всех членов семьи на туберкулёз для выявления первоисточника (рентгенограмма лёгких, при наличие кашля 3-х кратное исследование мокроты на МБТ).

III этап. Туберкулёзный стационар.

При необходимости проводится:

1. Дополнительное рентгенологическое, томографическое обследование;

2. Общий и БХА крови, общий анализ мочи;

3. Обязательное культуральное исследование (бактериологический посев) мокроты на МБТ, тест на чувствительность к ПТП;

4. Анализ мокроты на грибки и неспецифическую микробную флору;

5. Функциональное исследование органов дыхания и сердца;

6. При наличии внелёгочных поражений назначение консультации специалистов по внелёгочному туберкулёзу;

7. Консультации других специалистов по показаниям.

Клинический диагноз и план лечения утверждает ЦВКК по представлению лечащего врача.

Лечение этих больных представляет значительные трудности, которые можно будет преодолеть при условии своевременной диагностики и диф. диагностики, а также использования всевозможных методов и способов лечения.

выводы

1. Ведущими факторами риска в заболевании милиарным и подост-рым ДТЛ у детей являются: тесный семейный контакт с больным ТБ -54,3%, отсутствие химиопрофилактики у всех контактных, дефекты в проведении иммунизации БЦЖ (отсутствие и малые размеры кожных знаков БЦЖ) при милиарном у 91,4% и у 70,3% больных подострым ДТЛ, а также несвоевременное выявление (более 1 месяца) - 70,0% больных.

2. Диссеминированный туберкулёз лёгких является остропрогрессирующим процессом, однако, милиарная форма в половине (51,5%) случаев имела постепенное начало, а подострый диссеминированный туберкулёз в 18,9% начинался остро. При поступлении тяжёлое/крайне тяжёлое состояние отмечалось в 93,7% случаев у больных с милиарной формой и в 48,6% с подострой формой, микрополиадения проявляется одинаково часто при милиарной и подострой форме ДТЛ (91,6% и 86,5% соответственно), гепатоспленомегалией в 65,2% при милиарной и в 40,5% при подострой ДТЛ.

3. Негативная анергия наблюдается на пробу Манту 2 ТЕ в 62,1% при милиарной, а при подострой форме в 10,8%. Особенностью изменений в общем анализе крови является лимфоцитопения (показатель специфического процесса): у больных милиарной формой в 64,2% случаев, при подострой в 40,5%. Бактериовыделение методом микроскопии мазка обнаружено у 22,1% больных милиарной формой и 48,6% больных подострой формой.

4. При обеих формах рентгенотомографически кроме множества очагов в лёгких обязательным проявлением является увеличение в/грудных л/узлов у всех больных, а распад лёгочной ткани обнаружен в 22,1% случаев милиарной формой и в 70,3% подострой.

5. Тяжёлое течение милиарного и подострого ДТЛ усугубляется генерализацией процесса и внелёгочными локализациями у Уз части больных: при милиарной форме в 36 (37,9%) случаев, при подострой в 9 (24,3%) случаев. Наиболее частым и самым грозным внелёгочным осложнением при милиарном ТБ является менингит - у 21 из 36 (58,3%). Из-за поздней диагностики заболевания и прогрессирования процесса умерло Уз - 44 да 132 больных (33,3%), милиарный ТБ в 44,2% закончился летальным исходом, а среди детей до года процент летальности возрос до 83,3%, при генерализации (менингит/менингоэнцефалит) до 85,7%.

6. Иммунологическими тестами при милиарной и подострой форме ДТЛ доказано уменьшение Т-хелперов до 24,3%, повышение В-клеток до 22,1%, повышение уровня ^О (1006%), ^М (802,1%), ^А (142,9%) и циркулирующих иммунных комплексов до 7,89 ед., а также понижение фагоцитарной активности.

> 7. Лечение детей ДТЛ индивидуальным режимом в сравнении режи-мом'ДОТС выявило более высокие показатели эффективности: остаточную рентгенологическую активность из выписанных И режимом имели 18,2% против 38,6% Д режимом; при выписке через 6 месяцев соответственно в 6,8% в И против 29,5% Д режима; продление интенсивной фазы от 3-х до бмес., а сроков стационарного лечения до 10-12мес. снизило процент выписанных с остаточной рентгенологической активностью в лёгких с 18,2% до 5,7%. Перечисленное выше диктует необходимость пересмотреть сроки интенсивной фазы и стационарного лечения детей ост-ропрогрессируюшими формами туберкулёза в Республике Таджикистан.

8. Доказана эффективность воздействия на иммунологические показатели комплексного применения ПТП и иммуностимулятора Ликопвд у детей ДТЛ в интенсивную фазу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления ДТЛ и профилактики ТБ у детей врачу и фельдшеру ПМСП при подворных обходах (уделяя особое внимание очагам ТБ инфекции), выявлять детей раннего возраста до 7 лет с дефектами вакцинации БЦЖ - отсутствие или малый размер до Змм рубчика; дети из контакта с больным ТБ (независимо от выделения МБТ) нуждаются в медицинском обследовании: наличие субфебриль-ной/высокой температуры, симптомов интоксикации, их длительность и нарастание, безболезненное увеличение 5-6 групп периферических л/узлов, при наличии мокроты необходим 3-х кратный анализ на МБТ.

2. Детей с отсутствием рубчика БЦЖ при отрицательной пробе Манту 2ТЕ необходимо в амбулаторных условиях провакцинировать БЦЖ, в очагах ТБ инфекции обследовать всех взрослых (флюорографиче-ски + 3-х кратный анализ мокроты на МБТ), всем детям обязательно проводить химиопрофилактику.

3. В детских инфекционных/соматических пульмонологического профиля отделениях, обратить внимание на несоответствие тяжести состояния и скудные физикальные данные, гепатоспленомегалшо, рентгенологически милиарная форма ДТЛ подтверждается не ранее 10-14 дней от начала заболевания; все больные через 2-3 недели безуспешного лечения при отсутствии рентгенологической динамики должны быть консультированы фтизиатром.

4. Для снижения количества выписанных больных ДТЛ с остаточной рентгенологической активностью в лёгких необходимо продление интенсивной фазы до бмес. и сроков стационарного лечения до 10-12мес, а дополнительное включение в интенсивной фазе — иммуностимулятора Ли-копид положительно влияет на иммунную систему.

6. В программе курсов повышения квалификации педиатров, семейных врачей, инфекционистов/фтизиатоов расширить воггг»'^1 раннего выявления, дифференциальной диагностики, клиники и лечения милиар-ной и иод острой ДТЛ в детском возрасте.

СПИСОК PAFOT, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дугмашва 3. Ш. Диссеминированный туберкулёз лёгких у детей / 3. Ш. Дусматова, У. 10. Сироджиддинова // Материалы юбилейной сессии V 60 - летию Центрального НИИ туберкулёза РАМН и 75 летгао со дня рождения академика РАМН А. Г. Хоменко. -М., 2001. С. 242-243.

2. Sirojidinova.U. Y u. Causes of children haematogenis tuberkculosis in Tajikistan / U. Yu. Sirojidinova, Z. Sh. Dusmatova, Tc. Sirojidinov // Abstract Book "The fist International congress on pulmonary disis, intensive care and tuberculosis". Tehran-Iran, 2003.-P. 107. 155.

3. Дусматова 3. Ш. Диссеминированный туберкулёз у детей в современных эпидемиологических условиях Республики Таджикистан / 3. Ш. Дусматова, У. Ю. Сироджиддинова, М. Б. Мирзоева, Ф. И. Юмагулова И Материалы международной конференции «По контролю за туберкулёзом в Центральной Азии». Душанбе. 2006. С. 108.

4. Сироджиддинова У. Ю. Особенности клинического течения диссе-минированного туберкулёза у детей и подростков / У. Ю. Сироджиддинова, О. И. Бобоходжаев, 3. Ш. Дусматова // Сборник научных тезисов 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Душанбе, 2008. - С. 212-213.

5. Бобоходжаев О. И. Особенности клинико-иммунологического статуса и эффективности лечения лёгочных диссеминаций у детей и подростков в Республике Таджикистан /О.И. Бобоходжаев, У. Ю. Сироджиддинова, 3. Ш. Дусматова // Сборник трудов конгресса пульмонологов ЦАР. Ташкент, 2008. № 351. - С. 103.

6. Дусматова З.Ш. Оптимизация мер по своевременной диагностике диссеминироианного туберкулёза лёгких у детей / 3. Ш. Дусматова, У. Ю. Сироджиддинова // Годичная научно-практическая конференция молодых ученых и студентов «Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения», Душанбе, 2009. - С. 137-138.

7. Дусматова 3. Ш. Оптимизация мер по своевременному выявлению милиарного и подострого диссеминированного туберкулёза у детей и подростков: методическое пособие / 3. Ш. Дусматова, О. И. Бобоходжаев, Ф. И. Юмагулова. - Душанбе, 2009 - 23 стр.

8. Дусматова 3. Ш. Причины смертности детей, больных мшшарным туберкулёзом, осложнённым менингитом / Дусматова 3. Ш., У. Ю. Си-

роджидцинова, С. Дж. Исмаилов, Б. Шарипов // Журн. Паёми Сино (Вестник Авиценны). 2010. - № 1. - С. 83-86.

9. Дусматова 3. Ш. Милиарный туберкулёз у детей и подростков / 3. Ш. Дусматова, О. И. Бобоходжаев, С. Дж. Исмаилов // Материалы международной конференции. «М / ШЛУ - ТБ - призыв к действиям». - Душанбе, 2010.-С. 91.

10. Дусматова З.Ш. Особенности течения и оптимизация выявления диссеминированного туберкулёза у детей и подростков / 3. Ш. Дусматова // Журн. Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 2011. - №2. - С. 6871.

Список сокращений

БЦЖ - (BSG) - бацилла Кальметта Герена - вакцина против туберкулёза

ДОТС (DOTS) - краткосрочный курс химиотерапии под контролем ДТБ - детская туберкулёзная больница г. Душанбе ДТЛ - диссеминированный туберкулёз лёгких МБТ - микобактерия туберкулёза ОЛС - общая лечебная сеть . ПМСП первичная медико-санитарная помощь РРД-Л - сухой очищенный дериват Линниковой ПТП - противотуберкулёзные препараты CD3+ - периферические Т-лимфоциты

CD4+ - Т- хелперы (клетки способные распознавать антиген-пептид)

CD8+- Т- супрессоры (цитотоксические клетки)

CD20+- В - лимфоциты

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СФИ- средний фагоцитарный индекс

СЭФ - суммарный эффект фагоцитоза

ТБ - туберкулёз

ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы JA - иммуноглобулин класса А JG -иммуноглобулин класса G JM - иммуноглобулин класса М Е - этамбутол Н - изониазид R - рифампицин S - стрептомицин Z - пиразинамид

Формат 60x84 1/16. Бумага писчая. Усл.печ.л.1,70 Тираж 100 экз. Заказ №54 Отпечатано в ООО «Шуджоиён»

 
 

Оглавление диссертации Дусматова, Зульфия Шарифовна :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 .ЧАСТОТА ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА - МАРКЁР НЕБЛАГОПРИЯТНОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ В СТРАНЕ

1.2. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИКА ДИССЕМИНИРОВ АННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ

1.3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ МИЛИАРНОМ И ПОДОСТРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОМ ТУБЕРКУЛЁЗЕ ЛЁГКИХ

1.4. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЁЗА

1.5. ИММУНОКОРРЕКЦИЯ КАК КОМПОНЕНТ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗА

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕМИНИРОВ АННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ У ДЕТЕЙ

3.1. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ ДТЛ

3.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ДИССЕМИНИРОВ АННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА У БОЛЬНЫХ С ЛЕТАЛЬНЫМ ИСХОДОМ

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА У ДЕТЕЙ

4.1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ И ДОТС РЕЖИМОВ ХИМИОТЕРАПИИ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА ЛЁГКИХ У ДЕТЕЙ

4.2. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОМОДУЛЯТОРА «ЛИКОПИД» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЁЗА У ДЕТЕЙ

ГЛАВА 5. МЕРЫ ОПТИМИЗАЦИИ СВОЕВРЕМЕННОГО ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДИССЕМИНИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЁЗА У ДЕТЕЙ

 
 

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Дусматова, Зульфия Шарифовна, автореферат

Актуальность проблемы. В мире ежегодно регистрируется около 9 млн. новых случаев заболевания [89] и около 3 млн. смертных случаев от туберкулёза [60, 65]. Из регистрируемых 9 млн. случаев заболевания туберкулёзом около 1 млн. ежегодно приходится на детей в возрасте до 15 лет [143].

По данным статистики заболеваемость туберкулёзом детей по республике Таджикистан в течение многих лет не превышает 10-12,0 на 100 000 детского населения, что, безусловно, не соответствует реальной действительности, т.к. по годовым' отчётам РЦБТ во всех регионах в 2-3 раза увеличилась регистрация, взрослых больных. В столице республики, где намного лучше поставлена работа с детьми из группы риска, зарегистрировано детей больных туберкулёзом от 28,0 до 43,0 на 100 000 детского, населения В' разные годы, что превышает показатели по всей стране в 3-4 раза. Таким образом, в сложившихся условиях эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу у детей не может быть благополучной.

Своеобразным маркёром неблагоприятной эпидемиологической ситуации 1 по туберкулёзу принято считать частоту диссеминированного туберкулёза среди впервые выявленных больных, как взрослых, так неособенно детей [,14, 79, 83, 103, 104, 129].

Диссеминированный туберкулёз и в настоящее время остаётся тяжёлой формой у детей, и именно эти случаи составляют основу детской смертности от туберкулёза [102]. Отягчающим обстоятельством для лечения диссеминированных форм туберкулёза у детей является его несвоевременное выявление, что приводит к летальному исходу, особенно у детей раннего возраста [114].

По ретроспективным отчётным данным среди форм впервые выявленного туберкулёза у детей, поступивших в Детскую туберкулёзную больницу (ДТБ) г. Душанбе с 1994 по 1998 гг. удельный вес диссеминированных процессов увеличился вдвое, с 2,5% до 5,1%, а в последующем с 1999 по 2005 гг. ещё в 2 раза до 11,3%, и продолжает оставаться в пределах 11-12%.

Исход туберкулёзного процесса в значительной мере зависит от состояния механизмов системной и местной иммунной защиты, и. определение изменений иммунитета необходимо для разработки адекватных методов коррекции этих нарушений [90, 185].

Анализ особенностей клинического течения, состояния- иммунной системы и эффективности лечения детей диссеминированным туберкулёзом лёгких в Республике Таджикистан" не проводился, следовательно, остаётся необходимость их изучения.

Цель исследования — изучить особенности клинического течения, показателей иммунитета и результатов лечения в стационаре у детей милиарным и подострым диссеминированным туберкулёзом.

Задачи исследования

1. Определить ведущие факторы риска развития диссеминированного туберкулёза у детей. Изучить особенности клинического течения, рентгено-лабораторной симптоматики и результатов лечения у детей диссеминированным туберкулёзом лёгких, обращая внимание на сопоставление острой и подострой формы.

2. Сопоставить показатели иммунитета больных ДТЛ (острой и подострой формами) с таковыми у здоровых детей.

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения детей больных данными формами туберкулёза индивидуальным и ДОТС режимом.

4. Оценить влияние иммуностимулятора Ликопид на иммунологические показатели детей диссеминированным туберкулёзом лёгких при лечении режимом ДОТС в интенсивной фазе.

5. Разработать алгоритм оптимизации выявления милиарного и подострой формы ДТЛ у детей на этапах: ПМСП, районного фтизиатра и туберкулёзного стационара.

Научная новизна

1. Впервые в Таджикистане на достаточно обширном- клиническом материале проведено комплексное изучение клиники и показателей иммунитета детей- больных милиарным и подострой формой диссеминированного туберкулёза лёгких.

2. Впервые изучена эффективность лечения милиарной и подострой формы диссеминированного туберкулёза у детей в Республике Таджикистан двумя режимами. Выявлен высокий процент выписки с остаточной рентгенологической активностью процесса в лёгком при укороченных (до 6 мес.) курсах стационарного лечения детей больных ДТЛ.

3. Доказано- снижение показателей иммунной системы у больных диссеминированным туберкулёзом лёгких в сравнении со здоровыми детьми, а также выраженное воздействие ПТП в комплексе с иммуностимулятором Ликопид на показатели иммунитета детей больных ДТЛ в интенсивной фазе лечения режимом ДОТС.

4. С целью оптимизации выявления и лечения милиарной и подострой формы диссеминированного туберкулёза у детей и подростков разработан диагностический алгоритм на различных этапах обследования, начиная с врача ПМСП.

Практическая значимость

Определена эффективность лечения детей ДТЛ при удлинении сроков интенсивной фазы и стационарного лечения.

Доказано выраженное воздействие комплексного применения 11111 и-иммуностимулятора Ликопид на показатели иммунитета в интенсивной фазе лечения детей больных ДТЛ.

Разработан алгоритм по своевременному выявлению детей больных ДТЛ-на всех этапах начиная с ПМСП.

Внедрение результатов исследования в практику

По материалам исследования издано методическое пособие «Оптимизация мер по своевременной диагностике и лечению милиарного и подострого диссеминированного туберкулёза у детей» (Душанбе, 2009г).

Сформулированные положения результатов исследований помогут оптимизировать выявление милиарной и подострой формы у детей на уровне ПМСП, а также улучшить результаты лечения' в специализированных стационарах Республики Таджикистан-.

Включение вопросов, разработанных в диссертации, в учебные планы обучения студентов Таджикского государственного- медицинского университета, клинических ординаторов . по фтизиатрии; педиатров, семейных врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ведущими факторами риска в заболевании, тяжёлом прогрессирующем течении и высокой летальности детей, больных милиарным и подострым диссеминированным туберкулёзом являются: тесный семейный контакт, отсутствие химиопрофилактики у всех контактных, дефекты вакцинации БЦЖ (отсутствие и малые размеры рубчика до 3 мм).

2. Несвоевременность выявления из-за сложностей в дифференциальной диагностике приводит к тяжёлому и крайне тяжёлому состоянию, распространённому характеру очагов в лёгких с вовлечением в процесс в/грудных л/ узлов. Генерализация процесса проявляется внелёгочными локализациями: самым частым и тяжёлым из них при милиарном туберкулёзе является туберкулёзный менингит. Течение милиарного и подострого диссеминированного туберкулёза усугубляют выделение МБТ и наличие деструкции в лёгком. Милиарный ТБ, являясь, наиболее тяжёлой формой у детей приводит к высокой летальности, особенно детей раннего возраста и осложненного менингитом/менингоэнцефалитом.

3. Доказано снижение . показателей иммунной системы у детей диссеминированным туберкулёзом в сравнении со здоровыми детьми.

4. Обнаружены сравнительно более высокие показатели эффективности лечения детей ДТЛ: уход симптомов интоксикации, абациллирование, заживление полостей распада - индивидуальным режимом, чем применение стандартных режимов ДОТС. Сохраняющаяся остаточная рентгенологическая, активность процесса в лёгких при выписке из стационара через 6 месяцев лечения при режиме ДОТС оказалась выше, чем при индивидуальном режиме, а при продлении сроков стационарного лечения до 10-12 мес. уменьшается число выписки с активностью в лёгких.

5. Использование иммуномодулятора Ликопид в комплексе с ПТП достоверно повышает показатели иммунитета у больных детей ДТЛ к 3 месяцам лечения по сравнению с больными, не получившими за этот период иммуномодулятор.

6. Разработанный алгоритм диагностики позволит оптимизировать выявление начиная с уровня ПМСП, что способствует улучшению прогноза больных этой формой туберкулёза у детей.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены и доложены на:

Заседании Ассоциации фтизиопульмонологов Таджикистана (г. Душанбе), 2009г.; Научно-практической конференции Республиканской клинической туберкулёзной больницы (РКТБ), 2009г.; Международной конференции Республик Центральной Азии «МУШЛУ - ТБ — призыв к действиям» (г. Душанбе), 2010г.; Научно-практической конференции Детской туберкулёзной больницы г. Душанбе и ГЦБТ, 2010г.; 58-й Годичной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения академика К. Т. Таджиева, 26-27 ноября 2010г.; Заседании кафедры фтизиопульмонологии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (г. Душанбе), 2010 г.; Заседании Межкафедральной проблемной комиссии по акушерству, гинекологии и педиатрии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 статей и 1 методическое пособие. Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 151 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 15 рисунками, 4 клиническими примерами. Список литературы включает 254 источников, из них 42 принадлежат иностранным авторам.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности течения и лечения диссеминированного туберкулеза легких у детей в Республике Таджикистан."

выводы

1. Ведущими факторами риска в заболевании милиарным и подострым ДТЛ у детей являются: тесный семейный контакт с больным ТБ — 54,3%, отсутствие химиопрофилактики у всех контактных, дефекты в проведении иммунизации БЦЖ (отсутствие и малые размеры кожных знаков БЦЖ) при милиарном у 91,4% и у 70,3% больных подострым ДТЛ, а также несвоевременное выявление (более 1 месяца) - 70,0% больных. 2. Диссеминированный туберкулёз лёгких является остропрогрессирующим процессом, однако, милиарная форма в половине (51,5%) случаев имела постепенное начало, а подострый диссеминированный туберкулёз в 18,9% начинался остро. При поступлении тяжёлое/крайне тяжёлое состояние отмечалось в 93,7% случаев у больных с милиарной формой и в 48,6% с подострой формой, микрополиадения проявляется одинаково часто при милиарной и подострой форме ДТЛ (9 Г,6% и 86,5% соответственно), гепатоспленомегалией в 65,2% при милиарной и в 40,5% при подострой ДТЛ.

3. Негативная анергия наблюдается на пробу Манту 2 ТЕ в 62,1% при милиарной, а при подострой форме в 10,8%. Особенностью изменений в общем анализе крови является лимфоцитопения (показатель специфического процесса): у больных милиарной формой в 64,2% случаев,"при подострой-в 40,5%. Бактериовыделение методом микроскопии мазка обнаружено у 22,1% больных милиарной формой и 48,6% больных подострой формой.

4. При обеих формах рентгенотомографически кроме множества очагов в лёгких обязательным проявлением является увеличение в/грудных л/узлов у всех больных, а распад' лёгочной ткани обнаружен в 22,1% случаев милиарной формой и в 70,3% подострой.

5. Тяжёлое течение милиарного и подострого ДТЛ усугубляется генерализацией процесса и внелёгочными локализациями у Уз части больных: при милиарной форме в 36 (37,9%) случаев, при подострой в 9 (24,3%) случаев. Наиболее частым и самым грозным внелёгочным осложнением при милиарном ТБ является менингит - у 21 из 36 (58,3%). Из-за поздней диагностики заболевания и прогрессирования процесса умерло Уз - 44 из 132 больных (33,3%), милиарный ТБ в 44,2% закончился летальным исходом, а среди детей до года процент летальности возрос до 83,3%, при генерализации (менингит/менингоэнцефалит) до 85,7%.

6. Иммунологическими тестами при милиарной и подострой форме ДТЛ доказано уменьшение Т-хелперов до 24,3%, повышение В-клеток до 22,1%, повышение уровня (1006%), ЦМ (802,1%), ^А (142,9%) и циркулирующих иммунных комплексов до 7,89 ед., а также понижение фагоцитарной активности.

7. Лечение детей ДТЛ индивидуальным режимом в сравнении режимом ДОТС выявило более высокие- показатели эффективности: остаточную рентгенологическую активность из выписанных И режимом имели 18,2% против 38,6% Д режимом; при выписке через 6 месяцев соответственно в 6,8% в И против 29,5% Д, режима; продление интенсивной фазы от 3-х до бмес., а сроков стационарного лечения до 10-12мес. снизило процент выписанных с остаточной рентгенологической активностью в лёгких до с 18,2% до 5,7%. Перечисленное выше диктует необходимость пересмотреть сроки интенсивной фазы и стационарного лечения детей остропрогрессирующими формами туберкулёза в Республике Таджикистан.

8. Доказана эффективность воздействия на иммунологические показатели комплексного применения ПТП и иммуностимулятора Ликопид у детей ДТЛ в интенсивную фазу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления ДТЛ и профилактики ТБ у детей врачу и фельдшеру ПМСП при подворных обходах (уделяя особое внимание очагам ТБ инфекции), выявлять детей раннего возраста до 7 лет с дефектами вакцинации БЦЖ - отсутствие или малый размер до Змм рубчика; дети из контакта с больным ТБ (независимо от выделения МБТ) нуждаются в медицинском обследовании: наличие субфебрильной/высокой температуры, симптомов интоксикации, их длительность и нарастание, безболезненное увеличение 5-6 групп периферических л/узлов, при наличии мокроты необходим 3-х кратный анализ на МБТ.

2. Детей с отсутствием рубчика БЦЖ при отрицательной пробе Манту 2ТЕ необходимо в амбулаторных условиях провакцинировать БЦЖ, в очагах ТБ инфекции обследовать всех взрослых (флюорографически + 3-х кратный анализ мокроты на МБТ), всем детям обязательно проводить химиопрофилактику.

3. В детских инфекционных/соматических пульмонологического профиля отделениях, обратить внимание на несоответствие тяжести состояния и скудные физикальные данные, гепатоспленомегалию, рентгенологически милиарная форма ДТЛ подтверждается не ранее 10-14 дней от начала заболевания; все больные через 2-3 недели безуспешного лечения при отсутствии рентгенологической динамики должны быть консультированы фтизиатром.

4. Для снижения количества выписанных больных ДТЛ с остаточной рентгенологической активностью в лёгких необходимо продление интенсивной фазы до бмес. и сроков стационарного лечения до 10-12мес, а дополнительное включение в интенсивной фазе - иммуностимулятора Ликопид положительно влияет на иммунную систему.

6. В программе курсов повышения квалификации педиатров, семейных врачей, инфекционистов/фтизиатров расширить вопросы раннего выявления, дифференциальной диагностики, клиники и лечения милиарной и подострой ДТЛ в детском возрасте.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Дусматова, Зульфия Шарифовна

1. Абрикосов А.И:, Частная патологическая анатомия /А.И; Абрикосов // Органы дыхания; под. ред: А. И- Абрикосова М - 1947. — 363с.

2. Авербах М. М. Регуляторные субпопуляции Т — лимфоцитов у больных туберкулёзом лёгких / М. М. Авербах, В. В; Еремеев; И: О. Хоменко: // Пробл. туб. 1986. - № 7. - С. 50-54:

3. Аксёнова В. А. Эпидемиология детско-подросткового туберкулёза в России (проблемы и пути их решения) / В. А. Аксёнова // Съезд врачей-фтизиатров России; 2 (12)-й :Сборник резюме. Саратов. - 1994. - С. 139.

4. Аксёнова В. А. Эпидемиология туберкулёза детского населения в РФ в 1995г. / В: А. Аксёнова; Т. И. Сенькина, Т. А. Севастьянова // Научно-медицинская ассоциация фтизиатров. Съезд, 3-й:: Сборник резюме: — Екатеринбург, 1997. № 187. - С. 57.

5. Аксёнова В. А. Состояние и проблемы борьбы- с туберкулёзом у детей и подростков в России / В. А. Аксёнова; В. Н. Олянищюг // Научно-: медицинская; ассоциация фтизиатров; Съезд, 3-й: Сборнике резюме. Екатеринбург, 1997. № 186. С: 51.

6. Аксёнова В: А. Инфицированность, и заболеваемость туберкулёзом как показатель общей;эпидемиологической?ситуации по-туберкулёзу в России / В. А. Аксёнова // Пробл. туб:- 2002. № 1. - С. 6г9: .

7. Аксёнова В. А. Туберкулёз у детей: в* России — прошлое, настоящее и, будущее / В. А. Аксёнова // Материалы международной конференции по глобальному контролю; над туберкулёзом в странах центральной Азии. — Ташкент, 2004. С. 47-53.

8. Аксёнова В: А. Вопросы организации лечения туберкулёза у детей и подростков в современных условиях / В. А. Аксёнова // Актуальные вопросыдиагностики и лечения туберкулёза: научные труды Всероссийской научной практ. конф. СПб., 2005. - С. 131-134.

9. Андронова Т. М. Ликопид — новый отечественный высокоэффективный иммуномодулято'р / Т. М. Андр>онова, В. Б. Пинегин // Медицинская картотека. 1999. №4 (24). - С. 22-27.

10. Аспекты диагностики и варианты течения диссеминированного * туберкулёза лёгких ■/ М. С. Греймер и др. // К пленуму правления Всесоюзного научного общества фтизиатров. Информационные материалы. Свердловск. 1990. - С. 63-64.

11. Баласанянц Г. С. Клиническая характеристика милиарного туберкулёза в современных условиях / Г. С. Баласанянц // Клин. Мед. 1999. - № 9. - С. 2223.

12. Барышникова Л. А. Туберкулёзная чувствительность у детей при выявлении туберкулёза внутренних лимфатических узлов / Л.А. Барышникова, В. М. Сухов, Л. Е. Мельник // Пробл. туб. — 2001. № 1. - С. 37-38.

13. Барышникова JI. А. Туберкулёз у детей различного возраста: вакцинация, химиопрофилактика, особенности выявления, клинического лечения / Л. А. Барышникова // Пробл. туб. 2009. - № 6. - С. 16-19.

14. Богданова Е. В. К проблеме туберкулёза у детей раннего дошкольного возраста / Е. В. Богданова // Научно-медицинская ассоциация фтизиатров. Съезд, 3-й: Сборник резюме. Екатеринбург, 1997. - № 189. — С. 58.

15. Борзенко А. С. Применение полиоксидония в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких / А. С. Борзенко, Ю. В.Антонов, Н. Л. Попкова // Иммунология. 1999.' - № 2. - С. 41-44.

16. Бубочкин Б. Н. Туберкулёз у детей и подростков / Б. Н. Бубочкин — Челябинск, 2005.- С.4.

17. Бурова Н. В. Диагностика лёгочной,диссеминации в клинике туберкулёза / Н. В. Бурова, Р. Е. Иткина, Г. М. Паштова // Диссеминированные, процессы в лёгких: Сборник научных трудов / Под ред. М. М. Ильковича, А. И. Когосова. Л., 1984. - С. 34-37.

18. Васильев1 А. В. Современные проблемы туберкулёза в* регионе Северо-Запада России / А. В. Васильев // Пробл. туб. 1999. - № 3. - С. 5-7.

19. Васильева Е. Б. Течение туберкулёза у детей из очагов туберкулёзной инфекции / Е. Б. Васильева, Л. В. Клочкова // Туберкулёз сегодня: Материалы Российского съезда фтизиатров. — М., 2003. — С. 254-255.

20. Васильева Е. Б. Современные аспекты туберкулёзной инфекции-у детей раннего возраста / Е. Б. Васильева Л. В. Клочкова // Пробл. туб. 2007. - №7. - С. 51-52.

21. Васильева Е. Б. Клиническая и эпидемиологическая характеристика туберкулёза у детей раннего возраста / Е. Б. Васильева, А. В. Мосина // Пробл. туб. 2008. - № 11. с. 24-27.

22. Вирулентность микобактерий туберкулёза / Б. И. Вишневский и др. // Пробл. туб. 2002.,- № 10. - С. 33-36.

23. Внелёгочный туберкулёз: Руководство для врачей / Под ред. проф. А. В. Васильева. СПб., - 2000. - 568 с.

24. Вопрсы повышения эффективности лечения больных с впервые выявленным туберкулёзом в современных условиях / Г. В. Янова и др. // Научно-медицинская ассоциация фтизиатров. Съезд,, 3-й: Сборник резюме. — Екатеринбург, 1997.-№ 114'.- С. 38:

25. Выявление противотуберкулёзных антител: у детей и подростков на санаторном этапе лечения / М. Э. Лозовская и др. // Пробл. туб. 1997. — С. 28-30, '

26. Гематогенные формы туберкулёза лёгких / под ред: М. Р. Борока Изд-во Карельиздат - Л., 1939. 184с.

27. Генерализованный туберкулёз, после трансплантации почки / Д. В. Перлии и др. //Урология. 1999.- № 5:- С. 26-28;

28. Генетические маркеры в оценке тяжести течения туберкулёза лёгких / А. • М: Убайдуллаев и др. // Пульмонология. 2000; - № Г. - С. 28431.

29. Гергерт В. Я. Иммунология туберкулёза / В. Я. Гергерт // Туберкулёз сегодня: проблемы и перспективы. М., 2000. - С. 18-21.

30. Глумная Т. В. Влияние активного выявления и лечения, больных туберкулёзом на летальные исходы / Т. В. Глумная // Пробш туб. — 2006. № 7. - С. 22-27. , .

31. Горохова И. В: Диагностика диссеминированного туберкулёза лёгких на различных этапах обследования / И. В. Горохова, Т. В. Чеботарёва, Л; И. Митюнина // Информационное письмо. Иваново. 2005. - 17с.

32. Гришко А. Н. Туберкулёз на северо-западе России в начале 21 века / А. Н. Гришко, О. В. Гращенкова // Материалы юбилейной сессии. Сборник-резюме. -М., 2001. - С. 49-50.

33. Губкина М. Ф. Основные факторы риска развития туберкулёза у детей и подростков / М. Ф. Губкина, Овсянкина Е.С. // Пробл. туб. 2005. - №1. — С. 10-13.

34. Диагностика и эффективность лечения остропрогрессирующих форм туберкулёза / X. К. Аминев и др. // Научно-медицинская ассоциация фтизиатров. Съезд, 3-й: Сборник резюме. — Екатеринбург, 1997. — № 79. С. 29.

35. Диагностическая значимость показателей иммунитета у детей с локальными формами первичного туберкулёза / В. 3. Жаднов и др. // Пробл. туб. 2001. - № 1.- С. 42-44.

36. Диагностика диссеминированного туберкулёза лёгких на экологически неблагоприятных территориях / О. М. Калечиц и др. // К пленуму правления Всесоюзного научного общества фтизиатров. Информационный материал. Свердловск. 1990. - С. 64-65.

37. Диагностика, клиника, лечение туберкулёза у детей и подростков: Учебник для студентов / О. И. Король и др. СПб: ГПМА. - 2003 - 124с.

38. Диагностическая и прогностическая значимость показателей иммунитета при туберкулёзе у детей / С. И. Кочеткова и др. // Научно-медицинскаяассоциация фтизиатров. Съезд, 3-й: Сборник резюме. — Екатеринбург, — 1997. -№ 198 С. 60.

39. Диагностика и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулёза лёгких в современных эпидемиологических условиях / А. Г. Хоменко и др. // Пробл. туб. 1999. - № 1. - С. 22-27.

40. Диссеминированные процессы в лёгких у подростков в современных условиях / В. А. Фирсова и др. // К пленуму правления Всесоюзного научного общества фтизиатров. Информационный материал. Свердловск. -1990.-С. 13-14.

41. Дмитриева JI. И. Лучевая диагностика интерстициальных болезней лёгких / Л. И. Дмитриева, Е. И. Шмелёв, А. Т. Сигаев // Вестник рентгенол. 2000. -№2.-С. 9-17.

42. Дорошенкова А. Е. Клинико-морфологические особенности диссеминированного туберкулёза лёгких в период эндемии / А. Е. Дорошенкова, 3. С. Земскова, И. Ю. Бабаева // Материалы юбилейной сессии. Сборник-резюме. М., - 2001. - С. 49-50.

43. Джурабаева М. X. Особенности клинического течения и эффективность лечения острых прогрессирующих форм туберкулёза лёгких. у женщин фертильного возраста: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.26 / М. X. Джурабаева ; Ташкент. 2005. - 23с.

44. Елуфимова В. Ф. Состояние иммунитета у детей с выраженными формами внутригрудного туберкулёза и его коррекция / В. Ф. Елуфимова //

45. Съезд врачей-фтизиатров России, 2 (12)-й: Сборник резюме. — Саратов. -1994.-С. 147.

46. Жебуртович Н. В. Эпидемиологический анализ ситуации по туберкулёзу во Владивостоке / Н. В. Жебуртович // Пробл. туб. № 2. 2002. - С. 6-8.

47. Захарова О. П. Эпидемиологические основы организации противотуберкулёзной помощи детям и подросткам в Санкт-Петербурге. / О. П. Захарова // Пробл. туб. № 7. 2007.- С.- 53.

48. Значимость групп риска в детской фтизиатрии / И. А. Сиренко и др. // Пробл. туб. 2006. - № 9. - С. 31-33.

49. Иванушкина Т. Н. Динамика заболеваемости детей туберкулёзом в Иркутской области / Т. Н. Иванушкина // Пробл. туб. № 4. — 2000. — С. 7-9.

50. Ивановский В. Б. Анализ случаев смерти от туберкулёза в многопрофильной больнице мегаполиса / В. Б. Ивановский, Г. М. Ракова // Клиническая медицина № 12. 2001. - С. 21-24.

51. Илькович М. М. Интерстициальные болезни лёгких / М. М. Илькович // Заболевания органов дыхания. СПб., 1998. - С. 109-318.

52. Иммунотерапевтические возможности применения ликопида у больных туберулёзом / А. С. Свистунова и др. // Научно-медицинская ассоциация фтизиатров. Съезд, 3-й: Сборник резюме. Екатеринбург, - 1997. - № 144. -С. 46.

53. Иммунологические исследования. Иммунология и иммуногенетика / Литвинов В. И. и др. // Фтизиатрия. Национальное реководство. Под ред. М. И. Перельмана. М. - 2007. - С. 166-170.

54. Иммунология туберкулёза: современное состояние проблемы / В. И. Литвинов и др. // Вестник РАМН. 1999. - № 7. - С. 8-11.

55. Инфицированность и заболеваемость туберкулёзом детей в Павлодарской области / Л. А. Саверская и др. // 1-й конгресс фтизиатров Казахстана: Сборник трудов. Алматы . - 2004. - С. 295-296.

56. Капков Л. П. Концепция управления противотуберкулёзными мероприятиями в новых социально-экономических условиях России / Л. П. Капков / Пробл. туб. 1997. - № 1. - С. 6-8.

57. Карачунский М. А. Туберкулёз в наши дни / М. А. Карачунский // Рус. мед. журн. 2001. - № 21. - С. 951-953.

58. Касимцева О. В. Совершенствование наблюдения< за детьми и подростками из очагов туберкулёзной инфекции: автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.26 / О. В. Касимцева ; М1., 2006.

59. Келасова Н. В. Факторы риска и их влияние на развитие распространенных форм туберкулёза у подростков / Н. В. Келасова, В. А., Аксёнова // Пробл. туб. 2007. - № 12 - С. 18-21.

60. Келина Т. И. Роль нейроэндокринных взаимоотношений в формировании иммунной реактивности у часто и длительно болеющих детей / Т. И. Келина // Педиатрия. 1995. - № 6. - С. 22-25.

61. Кибрик В. С. Актуальные проблемы эпидемиологии туберкулёза / В. С. Кибрик // Кубан. Научн. Мед. вестн. 1999. - № 7. - С. 93-95.

62. Кисина Т. Е. Особенности субпопуляционного состава циркулирующих лимфоцитов у больных туберкулёзом с различными пролиферативными ответами на туберкулин / Т. Е. Кисина и др. // Мед. иммунол. 2004.- Т.6.-№3-5. - С. 312-313.

63. Клинико—эпидемиологическая- характеристика^ впервые выявленного* туберкулёза в зависимости от способа выявления / Б. Е. Бородулин и др. // Пробл. туб. 2007. - № 8. - С. 17-19.

64. Клинико-иммунологическая характеристика? и особенности лечения больных; с. рецидивирующими формами саркоидоза органов дыхания / 3. И. Костина^и5др.// Иммунология; — 20011,- № 31— С;, 37-421

65. Клинико-диагностические аспекты туберкулёза мозговых оболочек мозга / Ю. П; Чугаев и др. // Пробл. туб. 1999. - № 2. - С. 10-12.

66. Клинико-иммунологические особенности у, детей с виражом туберкулиновых проб в зависимости; от установленного контакта с. бактериовыделителем / Т. Е. Тюлькова игдр:.-:// Пробл. туб. — 2009. № 2. — С. 25-30. . ' V •'" ■

67. Кноринг Б. Е. Клиническая иммунология // Руководство по внелёгочному туберкулёзу / под ред. Левашова Ю. Н., Репина IO. Ml — СПб.: Элби-СПб. -2006.-С. 115-136.

68. Копылова И: Ф. Особенности диссеминированных (|>орм туберкулёза у детей / И; Ф: Копылова,,И1 И:,Шавелькина;// Пробл. туб. — 2004. № 1. - С. 28-30.

69. Козлова 11. В., Журавлёв В. Ю. Диссеминированный туберкулёз лёгких // Руководство по лёгочному и внелёгочному туберкулёзу / Под ред. Ю. Н. Левашева; Ю; М. Репина. СПб.: Элби-СПб. - 2006. - С. 208-219:

70. Корецкая Н:. М. Динамическая характеристика причин смерти больных туберкулёзом / Н. М. Корецкая, Б. М. Елизаров, С. В. Горло // Научномедицинская ассоциация фтизиатров. Съезд, 3-й: Сборник резюме. — Екатеринбург, 1997. № 391 - С. 108-109.

71. Корецкая Н. М. Эволюция туберкулёза лёгких и современные аспекты его выявления в Красноярском крае / Н. М. Корецкая // — Красноярск, 2003.

72. Корецкая Н. М. Сравнительная характеристика диссеминированного туберкулёза лёгких у больных, выделяющих микобактерии туберкулёза с высокой и низкой*жизнеспособностью / Н. М. Корецкая, И. В. Ярыгина // Пробл. туб. 2007. - № 2. - С. 17-19.

73. Корнетова Н. В. Острый мил и арный туберкулёз / Н. В. Корнетова // Пробл. туб. 1997. - № 1. - С: 37-40.

74. Король О. И. Раннее выявление и профилактика туберкулёза у детей и-подростков / О. И. Король / Учебное пособие. СПб., 1998. 124с.

75. Костромина В. П. Клинико-иммунологические исследования при туберкулёзе и-неспецифических заболеваниях лёгких у детей и-подростков: Автореф. Дис. . д-ра мед. наук. — Киев, 1979.

76. Кошечкин В. А. Туберкулёз / В. А. Кошечкин, 3. А. Иванова // Учебное1 пособие. М.: ГЭОТАР - Медицина, 2007. - 304с.

77. Кузьмина Н. В. Течение и эффективность лечения больных диссеминированным туберкулёзом лёгких в период напряженной эпидемиологической ситуации : дис. . д-ра мед наук / Н. В. Кузьмина М., 2003.

78. Кузьмина Н. В. Случай развития острого милиарного туберкулёза / Н. В. Кузьмина,'Н. В. Мусатова // Пробл. туб. 2007. - № 2. - С. 36-38.

79. Кузьмина Н. В. Течение и эффективность .лечения диссеминированного туберкулёза лёгких / Н. В. Кузьмина, Н. В. Мусатова, Е. В. Мельников // Пробл. туб. 2009. - № 2. - С. 38-42.

80. Лечение больных туберкулёзом категории III (классификация ВОЗ)-результаты сравнительного исследования / В. Т. Голубчикова и др. // Научно-медицинская ассоциация фтизиатров. Съезд, 3-й: Сборник резюме. — Екатеринбург, 1997. № 79. - С. 29.

81. Лечение туберкулёза // Руководящие принципы для; национальных программ. Всемирная организация здравоохранения. — Женева, 1994:

82. Лечение впервые выявленных больных распространенным туберкулёзом лёгких /И. Г. Урсов и др .//Пробл; туб: — .19981 №4.-С. 21-22.

83. Лисицин Ю. П. Туберкулёз: из XX в XXI век / Ю. П. Лисицин, А. Г. Хоменко / Медицинская газета. - 1998. - № 60. - С. 9.

84. Лугинова Е. Ф. Иммунологические* нарушения у детей при инфицировании? лекарственно- устойчивыми штаммами микобактерий туберкулёза и метод их коррекции / Е. Ф. Лугинова, В. А. Аксёнова // Пробл. туб. 2007. - № 6. - С. 49-53. "

85. Лядова И; В: Реакции Т-клеточного? иммунитета при туберкулёзе: экспериментальные и клинические-исследования / И. В. Лядова, В. Я1 Гергерт // Пробл. туб:- 2009: № 11. - С. 9-18.

86. Манбетов М. А. Диссеминированный туберкулёз: лёгких у детей и его отличия, от некоторых диссеминаций нетуберкулёзной; этиологии : дис. . канд. мед. наук : 14.00.26 / М. А. Манбетов ; М., 1986.

87. Маркузон В. Д. Клиника туберкулёза лёгких у детей и подростков / В. Д. Маркузон // Практическое пособие для врачей- / под ред. Д: И. Шифмана. — М.: Медгиз, 1934. 400 с.

88. Масленников А. А. Метод иммунологической: коррекции при прогрессирующих формах туберкулёза лёгких / А. А. Масленников, .В. Ф. Каменев, В. М. Коломиец // Пробл. туб. 2007. - № 9. - С. 30-33.

89. Маянский А. Н. Туберкулёз: микробиологические и иммунопатогене-тические аспекты / А. Н. Маянский // Иммунология. 2001. - № 2. — С. 53-63.

90. Механизм действия и клиническая эффективность иммуномодулятора глюкозаминилмурамил-дипептида (Ликопида) / В. Т. Иванов и др. // Клин: Мед. 1997. - № 3. - С. 11-15.

91. Микробиологическая и молекулярно-генетическая характеристика^ штаммов Mycobacterium tuberculosis, выделенных от больных полиорганным и генерализованным туберкулёзом / Т. Ф: Оттен и др. // Пробл. туб. 2003. -№ 10.-С. 44-47.

92. Митинская Л. А. Особенности' течения диссеминированных формтуберкулёза в фазе распада у детей / Л. А. Митинская, К. М. Яворский / Пробл. туб. 1991. - № 4. - С. 32-34.

93. Митинская Л. А. Новые технологии при профилактике, выявлении, диагностике и лечении туберкулёза у детей / Л. А. Митинская // Пробл. туб. -2003.-№ 1,-С. 19-25.

94. Мишин В. Ю. / Диагностика и дифференциальная диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулёза лёгких / В. IO. Мишин, О. В. Демихова, Н. В. Кузьмина // Consilium Medicum. 2002. - № 9. - С. 498-503.

95. Мишин В. Ю. / Течение и эффективность лечения инфильтративного туберкулёза лёгких // В. Ю. Мишин, Н. В. Назарова, А. С. Кононец // Пробл. туб. 2006. - № 10. — С. 7-12.

96. Морозько Е. Б. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу среди детского населения республики Узбекистан / Е. Б. Морозько // Материалы IV съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана. 1996. — С. 22.

97. Мыколышин JI. И. Впервые выявленный туберкулёз органов дыхания в фазе обратного развития у детей / JI. И. Мыколышин // Пробл: туб. — 2001. -№ 1.-С. 22-24.

98. Мыколышин JI. И. Особенности туберкулёза у детей школьного возраста в современных условиях / JI. И. Мыколышин, В. М. Мельник // Материалы юбилейной сессии. Сборник-резюме. — М., 2001. — С. 252-253.

99. Новикова Н. М. Современные аспекты туберкулёзной инфекции у детей в Западной Сибири / Н. М. Новикова, С. Г. Силайкина / Пробл. туб. — 2003. -№2.-С. 17-19.

100. Овсянкина Е. С. Основные факторы риска развития туберкулёза у детей и подростков / Е. С. Овсянкина, М. Ф. Губкина // Пробл. туб. 2005. - № 1. — С. 10-13.

101. Овсянкина Е. С. Туберкулёз у подростков в Москве: эпидемическая ситуация и проблемы / Е. С. Овсянкина, Л. Б. Стахеева / Пробл. туб. 2007. -№ 10.-С. 29-31.

102. Олейник В. В. Особенности лечения больных генерализованным туберкулёзом / В. В. Олейник // Материалы юбилейной сессии. Сборник-резюме.-М., 2001. - С. 207-208.

103. Онищенко Г. Г. Эпидемическая ситуация в Российской федерации и меры по ее стабилизации / Г. Г. Онищенко // Пробл. туб. — 2003. № 11.- С. 48.

104. Особенности выявления и течения генерализованных форм туберкулёза в Пермском крае в 2000-2005 годах / И. М. Пеленёва и др. // Научные труды. Всероссийская научно-практическая конференция. Санкт-Петербург. -2006. -С. 116-121.

105. Особенности клиники, диагностики и лечения пациентов с прогрессирующим течением туберкулёза лёгких / Т. И. Петренко и др. / I конгресс фтизиатров Казахстана. Сборник трудов. Алматы — 2004. — С. 183186.

106. Особенности иммунного ответа у больных туберкулёзом, лёгких с прогрессирующим течением заболевания / А. X. Аленова и др. //

107. Международная конференция «Глобальный контроль за туберкулёзом встранах Центральной Азии» : сб. науч. ст. Алмата, 2007. — С. 119-120.

108. Особенности туберкулёза у дутей раннего возраста / И. А. Сиренко и др. / Пробл. туб. 2003. - № 1. - С. 30-32.118*. Особенности иммунитета у. больных с различными формами туберкулёза лёгких / Н. А. Хонкина и-др. // Пробл. туб. 2000. - № 1. - С. 12-13.

109. Остропрогрессирующие формы туберкулёза лёгких / В. Н. Пряхина и др. // Материалы юбилейной сессии. Сборник-резюме. — М., 2001. — С. 215216.

110. Оценка вирулентности микобактерий туберкулеза по объему поражений в лёгких в эксперименте на мышах / С. Н. Васильева и др. // Материалы VII Российского съезда,фтизиатров М., 2003. - С. 82.

111. Патоморфоз современного диссеминированного туберкулёза-лёгких / JL В. Бурухина и др. // Материалы юбилейной сессии. Сборник-резюме. — М,- 2001. -С. 42-44.

112. Пинегин Б. В. Некоторые теоретические и практические вопросы клинического применения иммуномодулятора Ликопида / Б. В. Пинегин, Т. М. Андронова // Иммунология. — 1998. № 4. - С. 60-63.

113. Повышенный аппоптоз- иммунокомпетентных клеток, как один изчвозможных механизмов в развитии иммунодефицита' у больных остропрогрессирующим туберкулёзом лёгких / А. Г. Хоменко и* др. // Пробл. туб.- 1996. №6. - С. 6-Ю.

114. Поддубная-Л. В. Туберкулёзная инфекция у детей и* подростков из, семейных очагов / Л. В. Поддубная, Е. П. Шилова // Пробл. туб. — 2011. №1 -С. 11-15.

115. Показатели- иммунитета и биологические' свойства микобактерий при инфильтративном туберкулёзе лёгких / И. Я. Сахарова и др. // Пробл. туб. и болезней лёгких. 2005.- № 11. - С. 14-18.

116. Похитонова М. П. Клиника, лечение и профилактика туберкулёза у детей. М.: Медицина, 1965. — 302 с.

117. Приймак А. А. Основные направления борьбы с туберкулёзом в России / А. А. Приймак // Научно-медицинская ассоциация фтизиатров. Съезд, 3-й: Сборник резюме. Екатеринбург, - 1997. - № 39 - С. 18.

118. Приймак А. А. Туберкулёз: вымысел и правда / А. А. Приймак, А. Л. Кучеров // Медицинская газета. 1998. - № 4. — С. 10.

119. Применение ликопида в комплексном лечении больных туберкулёзом лёгких/ А. С. Свистунова и-др. // Методические рекомендации, 2001. 9с.

120. Применение иммуномодулятора ликопида. в комплексном лечении туберкулёза лёгких / А. С. Свистунова и др. // Пробл туб. — 2002. № 9 — С. 21-25.

121. Причины, факторы риска развития* туберкулёза и течение его укиммунизированных и не иммунизированных БЦЖ детей в современных условиях / Митинская Л. А. и др. // Материалы юбилейной сессии. Сборник-резюме. -М., 2001. - С. 249-251.

122. Противотуберкулёзные IgGE-антитела. I часть. Иммунодоминантные антигены /В. Г. Авдиенко и др. // Пробл. туб. 2002. - № 2. - С. 30-33.

123. Противотуберкулёзные IgGE-антитела. II часть. Исследование концентрации при различных формах туберкулёза / В. Г. Авдиенко и др. // Пробл. туб. 2002. - № 3. - С. 45-48.

124. Противотуберкулёзные антитела, определяемые с помощью иммуноферментного теста у больных туберкулёзом лёгких / В. И. Литвинов и др. // Пробл. туб. 1991. - № 11. - С. 67-69.

125. Противотуберкулёзные антитела у больных туберкулёзом лёгких в процессе химиотерапии / В. А. Стаханов-и др. // Пробл туб. — 2001. №5. — С. 48-50.

126. Руководство по лёгочному и внелёгочному туберкулёзу7 Под; общ: ред: Ю. Н: Левашёва и Ю. М. Репина. СПб: ЭЛБИ-СПб.: Санкт-Петербург, 2006. -515с. . • "/. / . " ■'

127. Сельцовский П. П. Эпидемиологическая ситуация, по туберкулёзу в Москве конца XX- начале XXI века / П. П. Сельцовский, Е. Я. Кочеткова, И. М: Сон// Пробл. туб: и полезней? лёгких^-2005: .-'№s2'.f— С. 10-М:

128. Свисту нова А. С. Комплексная и. иммунологическая эффективность иммуномодулятора ликопид при лечении туберкулёза лёгких // А. С. Свистунова, С. Аршинова, С. В. Комкова // Иммунология:— 2000; №5. .— Ci. 59-62. ^ ■, v' ' '

129. Современная характеристика распространённых и остропрогрессирующих форм туберкулёза лёгких / Д. О. Саин и др. // Пробл. туб. 1999. - №1. - С. 27-29.

130. Сон И. М. Туберкулёз сегодня: проблемы и перспективы / И. М. Сон, В. И. Литвинов, П. П. Сельцовский М., - 2000. - С. 174-179.

131. Сравнительный анализ заболеваемости туберкулёзом детей и подростков в Москве и Пензенской области / А. В. Филиппов и др. // Пробл. туб: 2008.-№ 1.-С. 6-10. •

132. Сравнительное изучение эффективности разных методов диагностики туберкулёза / Т. Ю. Салина и др. // Пробл. туб. 2000. - № 2. - С. 43-44.

133. Стамбалцян Е. К. Эпидемиология, клиническая структура и исходы туберкулёзного менингита в Армении / Е. К. Стамбалцян, М*. Д. Сафарян, А. К. Улумян // Пробл. туб. 2010. - № 2. - С. 20-23.

134. Струков А. И. Морфология туберкулёза в современных* условиях. / А. И. Струков, И. П. Соловьёва. 2-е изд. - М.: Медицина. - 1986. - 232с.

135. Субпопуляционная принадлежность Т-клеток, подверженных анергии и аппоптозу у больных туберкулёзом лёгких / Е. Р. Черных и- др. // Пробл. туб. 2002. - № 7. - С. 43-48.

136. Суркова Л. К. Роль иммунокомплексных патологических реакций в иммунопатогенезе туберкулёза лёгких / Л. К. Суркова и др. // Пробл. Туб. —-1999. -№ 6. -С. 46-49.

137. Терновой С. К. Развитие компьютерной томографии и прогресс лучевой диагностики / С. К. Терновой, В. Е. Синицин // Тер. Арх. 2006. - № 1. - С. 10-12.

138. Титлова И. В. Туберкулёз у детей и подростков в республике Башкортостан / И. В. Титлова, С. Mi Мурзабаева, M. М. Азаматова // Здравоохр. Башкортостана.-2001 № 6. -С. 23-27.

139. Туберкулёз у детей и подростков: Руководство / под общ. ред. О. И. Король, М. Э: Лозовской. СПб: Иитер, 2005.- 432с.

140. Туберкулёз у детей // Л. А. Митинская и др.. М.: ЗАО «Кудесники», 2004- 196с.

141. Туберкулёзный менингит как одна из форм остропрогрессирующего туберкулёза у детей раннего возраста. / О. И. Киселевич и др. // Туберкулёз в России. Год 2007: Материалы Российского съезда фтизиатров. М., 2007. -С. 270-271.

142. Тюлькова Т. Е. Особенности функционирования иммунной системы при туберкулёзной инфекции / Т. Е. Тюлькова, Ю. П. Чугаев, Э. А. Кашуба // Пробл. туб. 2008 - № 11. - С. 48-55.

143. Убайдуллаев А. М. Новые подходы к организации борьбы с туберкулёзом в Узбекистане / А. М. Убайдуллаев, Э. В. Пятаева / Материалы IV съезда фтизиатров и пульмонологов Узбекистана. — Ташкент, 1996. С. 79.

144. Факторы, определяющие развитие туберкулёза у детей / Овсянкина Е. С. и др. //Пробл. туб. 2009. - № 11. - С. 19-22.

145. Факторы риска инфицирования и заболевания туберкулёзом подростков в зависимости от степени эпидемической опасности туберкулёзного очага / И. А. Сиренко и др. // Пробл. туб. 2004. - № 11. - С. 8-11. Сиренко И. А., Шматько С.А. и др.'

146. Филиппова Т. П. Лечение больных с прогрессирующим течением туберкулёза лёгких комплексом стресс-лимитирующих препаратов // Т. П. Филиппова, Л. С. Васильева // Пробл. туб. 2007. - № 3. - С. 38-42.

147. Фирсова В. А. Особенности клинического течения неэффективность* лечения туберкулёза у подростков / В. А. Фирсова // Сборник трудов института. Материалы всесоюзной конференции« «Туберкулёз у подростков». Том. ХЬ. - М., - 1984. - С. 43-47.

148. Фирсова В. А. Распространенные и прогрессирующие формы туберкулёза лёгких у подростков и эффективность их лечения / В. А.

149. Фирсова // Съезд врачей-фтизиатров России, 2 (12)-й : Сборник резюме. -Саратов. 1994.-С. 167.

150. Фирсова В. А. Туберкулёз у подростков: диагностика, клиника, лечение /

151. B. А. Фирсова // Пробл. туб. 2003. - № 3. - С. 23-26.

152. Флетчер И. Н. Новые подходы к диагностике и профилактике детского туберкулёза / И. Н. Флетчер, Н. В. Жебутович // Пробл. туб. 2002. - № 5.1. C. 3-5.

153. Фрейдлин И. С. Клетки иммунной системы / И. С. Фрейдлин, А. А. Тотолян // СПб: Наука, 2001. 390с.

154. Хаитов Р. М: Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения. / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин // Клин. мед. 1996. - № 8. - С. 712.

155. Хаитов Р. М. Отечественные иммунотропные лекарственные средства последнего поколения и стратегия их применения / Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин, Т. М. Андронова // Лечащий врач. — 1998. № 4. - С. 46-51.

156. Хаитов Р. М. Иммунология / Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева, И. Г. Сидорович М.: Медицина, 2000. - 425с.

157. Характер специфического иммунного ответа и продукция цитокинов мононуклеарами крови больных разными формами туберкулёза лёгких / Б. Е. Кноринг и др. //Мед. иммун. 2001. - Т. 3. - № 1. - С. 61-69.

158. Хоменко А. Г. Туберкулёз вчера, сегодня и завтра. / А. Г. Хоменко // Научно-медицинская ассоциация фтизиатров. Съезд, 3-й: Сборник резюме. — Екатеринбург, 1997. С. 5-7.

159. Чеботарёва Т. В. Причины развития и пути выявления локальных форм первичного туберкулёза у детей в условиях района: с высокой заболеваемостью взрослого населения / Т. В. Чеботарёва // Пробл. туб; — 2007. № 1. - С. 3-6.

160. Челнокова О. Г. Проблемы выявления туберкулёза у детей и подростков; контактирующих с больным туберкулёзом / О. Г. Челнокова, Б. С. Кибрик // Пробл. туб. 2009. - № 2. - - С. 31-34.

161. Шилова: М. В. Туберкулёз в России в 1999г. / М. В. Шилова // под редакцией М; И. Перельмана «Дыхание и здоровье», М. 2000. - 48с.205; Шилова М; В. Туберкулёз в России в конце XX века / М. В. Шилова // Пробл. туб;-2001. № 5. -С. 8-13. ;

162. Шилова М. В. Туберкулёз в Российской Федерации в 2004г : Информ. письмо. М., - 2005. - 21с.

163. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в республике Таджикистан / К. А. Закирова и др.:// Материалы юбилейной сессии, М.,2001.-С. 110-111.

164. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Тверской области / В. И. Нечаев и др. // Пробл. туб. 2004. - № 9. - С. 18-22.

165. Ando Ch: // Kekkaku. 1986.,- Vol. 61j №9: — P: 467-487.

166. American Thoracis Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: dlgAgnosis and treatment. International consensus statement. ATS and ERS // Am. J. Respir. Grit. Care Med. 2000. - Vol. 160. - P. 646-664.

167. Beck J.S.//J. Path.- 1988.-Vol. 155, №1.-P.l-2.

168. Behar S. M., Dascher C. C., Grusby M. J. et al. Susceptibility of mice deficient in CD ID or TAP1 to infection with Mycobacterium tuberculosis // J. Exp. Med. 1999.-Vol. 189, № 12.-P. 1973-1980.

169. Caccamo N., MeravIgGlIgA S., La Mendola C. et al. PhenotipIgAl and Functional Analisis of Memory and Effector Human CD8 T Cells Spesific for MycobacterlgAl AntlgGens // J. IgMmunol. 2006. Vol. 177, № 3. - P. 17801785.

170. Caruso A. M., Serbina N., Klein E. et. Mice deficient in CD4+ T cell have only transiently divinished levels of IFN-gamma, yet succumb to tuberculosis // J• IgMmunol. 1999. - Vol. 162, № 9. - P. 5407-5416.

171. CDC EssentlgAl Components of a Tuberculosis Prevention and Control program//Morbid. Mortal. Wkly Rep. 1995. - Vol.'44, NRR- 11.-P. 1-16.

172. Chaparas S.D. // Bull. Wld Hlth Org. 1982. - Vol. 60. - P. 447-458.

173. Chua J., Vergne J., Master S., Deretic V. A tale of two lipids: Mycobacterium tuberculosis phagosome maturation arrest'// Curr Opin Microbiol. — 2004. — Vol. 7, №1. -P. 71-77.

174. Cojocarin V., Arbore A.S., Bodi S.TB meningitis in children 0-14 years sentines, for TB epidemic / Europ. Respir. J. 2006 — Vol 28. - Supple 50. -P. 1035.

175. Daniel T. M., Boom W. H. IgMmunology of Tuberculosis // From: Tuberculosis. A comprehensive international approach. Reichman LR, Hershfield ES., eds. 2000. Marsel Dekker, New York.

176. Dankova D. // Cas. Lec. ces. 1984. -V.123. -N40/41.-P. 1223-1226.

177. Deveci F., Akbutut H. H., Celic I. et al. Lymphocyte subpopulations in pulmonary tuberculosis patients // MedlgAtors Inflamm. 2006. P. 1-6 ID89070.

178. Doherty T., Andersen P. Vaccines for tuberculosis: novel consepts and resent progress // Clin. Microbiol. Rev. 2005. - Vol. 18, № 4. -P. 687-702.

179. Ellner J. J. IgMmunosuppression in tuberculosis // Infectr. Agen. Dis. 1996. -Vol. 5.-P. 62-72.

180. Gazzinelli R., Makino M., Chattopadhyay S. et al. CD4+ subset regulation in viral infection: preferentlgAl activation of Th2 cells during progression of retrovirus-induced IgMmunodeficiency in mice // J. IgMmunol. — 1992. — Vol. 148.-P. 182-192.

181. Glen J., Lovlor Ir., Thomas J. et al. Manual of Allergy and IgMmunology. -Boston et al., 1995.

182. Gong J.-H., Zhang M., Modlin R. L. et al. Interleukin-10 dovnregulates Mycobacterium tuberculosis — induced Thl responses and CTLA-4 expression. // Infect, and IgMmun. 1996. - Vol. 64, N3. - P. 913-918.

183. Harada J., Harada S., Takamoto S. et al. // Kekkaku. 1988. - Vol. 63, № 8. -P. 555-561.

184. Hernandez-Pando R., Orozcoe H., Sampieri A. et al. Correlation between the kinetics of experlgMental pulmonary tuberculosis // IgMmunology. 1996. Vol. 89, № 1. -P.26-33.

185. Hfiby N., Döring G., Schiftz P.O. // Ann. Rev. Microbiol. 1986. - Vol. 40. -P. 29-53.

186. Kaufmann S.H.E., Hahn H. MycobacterlgA and TB. Berlin, 2003. - P. 155.

187. Khaitov R.M., Pinegin B.V., Kulalcov A.A. in: IgMmunotlherapy of infections. Ed. N. Marsel Dekker, Ins., N. Basel, Hong Kong,^ 1994, 213-223.

188. Kogosova J., Kuchugura-Kucherenko J., Feschenko Yu. Clinico -IgMmunological criterlgA of tuberculosis antibacterlgAl and pathogenetictreatment // The Intern. J. Tuberculosis and Lung Dis. 1994. — Vol. 75, Suppl 1. — P. 38.

189. Nielson H., Bennedsen J., Larsen S.O. et al. Scand. J. resp. Dis. 1982. Vol. 63, №2.-P. 122-129.

190. Onwubalili J.K. // Afr. J. med. Sci. 1987. - Vol. 16, №3. - P. 123-132.

191. Onwubalili J.K., Edwards A .J., Palter J. // Tubercle. 1987. - Vol. 68, №3. -P. 195-200.

192. Partners in Health, 2003 USA.

193. RavIgGlione M. C., Snider P., Rieder H. L., Secular trends of tuberculosis in western Europe // Bull. World. Health. Organ. Geneva, 1993.

194. RodrlgGies D. M., Salamao R., Kallas E. G. Profoind periferlgAl T-lymphcyte depletion and activation in disseminated tuberculosis // Braz J Infect. Dis. 2006. -Vol. 10, № 12. P. 59-61.

195. Samuel A.M., Ashtekar M.D., Ganatra R.D. // Clin. exp. IgMmunol. 1984. -Vol. 58, №2.-P. 317-324.

196. Sato H., Sasaki M., Kumano N. et al. // Kekkaku. 1986. - Vol. 6, №5. - P. 293-297.

197. Serbina N. V., Lazarevis V., Flynn J. L. CD4+ T cell are reguired for the development of cytotoxis CD8+ T cell durlgG Mycobacterium tuberculosis infection // J. IgMmunol. 2001. Vol. 167, №12. -P. 6991-7000.

198. Shilova M.V. Specific features of the spread of tuberculosis in RussIgA at the end of the 20-th century // Ann. N.Y. Acad. Sei 2001. - Vol. 953. - P. 124-132.

199. Swamination S., Ramachandran R., Baskaron G. et al. Risk of development of tuberculosis in HIV-infected patients // Intern. J. Tuberc. Lung Dis. — 2000. Vol. 4, N 9. — C. 839-844.

200. Takada K., HashlgGani H., Morishita M., Yamamato M. // Kekkaku. 1986. - Vol. 61, №4. - P. 253-257.

201. Watkins R. E., Brennan R., Plant A. J. Tuberculin reactivity and the risk tuberculosis // Int. J. Tuberc. And Lang Disease. 2000. - Vol. 4, № Ю. - P.895-903.

202. WHO/TB 1994 A Global Emergency WHO report on the tuberculosis epidemic. -1997. P. 177.

203. Wilsher M. L., Hagar С., PrestlgGe R. et al. Иммунные ответы in vitro у больных туберкулёзом // J. Med. 1997. - № 2. - С. 215.

204. YuR., Tong В., LiR. IgMaging dlgAgnosis of intestinal tuberculosis // Zhonghua Jie He Hu Xi Za Zhi. 2001. - Vol. 24, №7. - P. 404-406.

205. Zhongming L., Horward A., Kelley C. et al. IgMmunogenisity of DNA Vaccines expressint tuberculosis protein fused to tissue plasminogen activator slgGnal segences // Infect. And IgMmun. 1999. - Vol. 67. - P. 4780-4786.