Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Экспертиза деятельности анестезиологических служб как метод повышения качества медицинской помощи и основа страхования профессиональной ответственности

На правах рукописи

Олексив Олег Евгеньевич

ЭКСПЕРТИЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИХ СЛУЖБ КАК МЕТОД ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ОСНОВА СТРАХОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение 14.00.37 - Анестезиология-реаниматология

Автореферат

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГУ ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава и соцразвития РФ и в Новокузнецком Государственном Ордена Красного Знамени институте усовершенствования врачей МЗ и СР РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Солодкий Владимир Алексеевич Научный консультант:

доктор медицинских наук Соколовский Вячеслав Станиславович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович доктор медицинских наук, профессор Гельфанд Борис Романович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита состоится «22» апреля 2005 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.110.01 при Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения МЗ и СР РФ по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗ и СР РФ по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11

Автореферат разослан «21» марта 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е. И. Сошников

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Вопросы юридической, финансовой и материальной защиты врача-анестезиолога при выполнении своего профессионального долга приобретают все большую актуальность в условиях обязательного и добровольного медицинского страхования населения. Особую значимость и юридическую окраску проблема приобретает в тех ситуациях, когда анестезиологи сталкиваются с осложнениями, а они, как о том свидетельствуют данные специальной литературы, констатируются в общей структуре, по крайней мере, у 1% пациентов (Кондранин Г.В., Михайловичев Ю.И., 1985; Барановский АЮ., 2000).

Согласно статье 1064 Гражданского Кодекса вред, причинённый личности гражданина, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред, если это лицо не докажет, что вред возник не по его вине.

Опыт первых лет работы в условиях медицинского страхования населения Российской Федерации показал, что значительно возросло количество судебных исков со стороны не только пациентов и их родственников, но и страховых компаний к врачам-анестезиологам и лечебным учреждениям по финансовой компенсации за нанесённый моральный и материальный ущерб от осложнений. Проблема год от года не только обостряется, но приобретает все большую социальную значимость (Недашковский Э.В., Феликсов В.Ф., 1996; Соколовский B.C., Слепушкин В.Д., Сузриков В.Г., 1998).

Можно полагать, что введение адекватной экспертной оценки окажет положительное влияние не только на количественные, но и качественные показатели работы врачей (Бунятян А.А., Флеров Е.В., Шитиков И.И., 1994; Шитиков И.И., 1995). В связи с этим, основной целью внедрения экспертизы и системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников, в частности анестезиологов-реаниматологов, является повышение уровня их социальной и правовой защищённости (Щепин О.П. и др., 1998).

Происходящие в стране экономические преобразования и ориентация на бюджетно-страховое финансирование придают особую актуальность организации анестезиологической службы на основе единой системы подхода к существующим проблемам, единой базы целей и критериев оценки показателей качества и эффективности (Недашковский Э.В., Феликсов В.Ф., 1994).

Вместе с тем, страховые компании не выработали до сих пор действенных механизмов для работы с анестезиологическими службами ЛПУ, взаимная финансовая ответственность между ними не имеет стройной системы

организации, при этом не учитываются специфические особенности профессиональной деятельности сотрудников отделений ИТАР (Соколовский B.C., 1998). Все это обуславливает актуальность проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать предложения по повышению эффективности работы анестезиологической службы больничного учреждения и страхованию профессиональной ответственности врачей анестезиологов.

Для реализации указанной цели определены следующие задачи:

1. провести экспертизу деятельности анестезиологической службы стационара с помощью разработанной методики экспертной оценки; определить частоту, состав, причины и вероятность развития осложнений, а также объем работы анестезиологической бригады при осложнениях;

2. изучить состав и частоту врачебных ошибок при оказании анестезий, а также причины их возникновения и разработать предложения по повышению эффективности работы врачей-анестезиологов в условиях медицинского страхования;

3. определить вероятность наступления страхового события при страховании профессиональной ответственности врачей-анестезиологов в зависимости от вида анестезии и её экстренности, а также разработать предложения по расчету страхового тарифа и условиям страхования профессиональной ответственности врачей-анестезиологов в ЛПУ различной специализации. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

• предложена и апробирована оригинальная методика для проведения экспертизы деятельности анестезиологической службы, состоящая в регистрации осложнений с выявлением причин его вызвавших, результаты которой позволяют сделать вывод о роли врачебных ошибок и использовать ее для улучшения качества работы служб анестезиологии ЛПУ;

• определена вероятность развития осложнения вследствие врачебной ошибки во время проведения анестезии, а также вероятность наступления страхового события при развитии анестезиологических осложнений;

• научно и статистически в зависимости от специфики ЛПУ обоснованы размеры страховых взносов на случай вероятного развития у пациентов осложнений при проведении анестезии и связанного с этим наступления страхового события при страховании профессиональной ответственности.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что научно и статистически доказана целесообразность использования в работе служб анестезиологии ЛПУ стандартизированной методики для экспертной оценки качества анестезий или манипуляций.

Статистическими методиками исследования доказана целесообразность страхования пациентов и врачей анестезиологов от случаев осложнённых анестезий и манипуляций, что обеспечивает материальную, юридическую защиту участникам лечебного процесса.

В количественном выражении определена величина страхового взноса на случай допущения врачебных ошибок, развития осложнений у пациентов от анестезий, манипуляций, а также рассчитана вероятность наступления страхового события и приведена методика для расчета страхового тарифа при страховании профессиональной ответственности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. результаты проведенной экспертизы качества работы анестезиологической службы по разработанной методике с определением частоты осложнений в практике анестезиологии ЛПУ; частота, состав, причины и вероятность допущения врачебной ошибки при осложнениях;

2. расчеты объемов работы анестезиологической бригады при осложнениях и вероятности наступления страхового события у врачей-анестезиологов в зависимости от качества выполненной анестезии, её экстренности;

3. актуарные расчеты и величина оптимального страхового тарифа при страховании профессиональной ответственности врачей-анестезиологов и рекомендации при различных условиях страхования от результатов деятельности и качества выполненной работы.

Внедрениерезультатовработы в практику. Разработанная новая методика экспертизы качества анестезиологических служб внедрена в повседневную практику работы клиники интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации СевероОсетинской медицинской академии (г. Владикавказ), клиники анестезиологии и реанимации Новокузнецкого ГИДУВа. Результаты работы внедрены и используются в работе страховой компанией «Мегарусс Д» (г.Москва), Ассоциацией анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа России, а также в учебном процессе на кафедрах анестезиологии-реаниматологии Северо-Осетинской медицинской академии (г.Владикавказ) и Новокузнецкого ГИДУВа.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Института травматологии и реабилитации (Прокопьевск, 2000); выездной сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Голицино, 2002); на 39-м ежегодном Петрозаводском семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний» (Петрозаводск, 2002); научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва, 2004); на апробационном Совете ЦНИИОИЗ МЗ и СР РФ (Москва, 2005)

Публикации По теме диссертации опубликованы пять печатных работ, в том числе одна монография

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 130 страницах основного машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и библиографического указателя, который содержит 180 источников, в том числе 50 - зарубежных источников; иллюстрирована 28 таблицами, рисунком и схемой.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность, сформулированы цель и задачи, научная новизна и практическая значимость проведенного исследования, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников по исследуемой проблеме, проанализированы научные исследования в области осложнений при проведении анестезий, экспертизы качества и состояния проблемы защиты врачей от врачебных ошибок в условиях медицинского страхования.

Установлено, что страховые компании не выработали до сих пор действенных механизмов для работы с анестезиологическими службами ЛПУ; взаимная финансовая ответственность между ними не имеет стройной системы организации; при этом не учитываются специфические особенности профессиональной деятельности сотрудников отделений ИТАР и качества их работы.

Во второй главе изложены организация и методика проведенного исследования на базе отделения анестезиологии многопрофильной муниципальной городской клинической больницы № 1 г. Новокузнецка, одним из крупнейших лечебно-профилактических учреждений Кузбасса.

Программа исследования представлена на схеме № 1.

Схема № 1

Исследованием были охвачены 61.473 анестезии и манипуляций, зарегистрированных с 1998 по 2003 годы в отделении анестезиологии МКБ №1 г. Новокузнецка, среди которых - 425, протекавших с осложнениями. Накопление клинического материала осуществлялось методом сплошной непреднамеренной выборки.

При возникновении анестезиологических осложнений в специально разработанные нами информационные карты заносились данные, характеризующие каждую анестезию или манипуляцию, в которых указывались: Ф.И.О. пациента, его возраст, пол, № истории болезни, диагноз, характер операции (плановая или экстренная), вид анестезии, осложнение, возникшее при этом; объём работы анестезиологической бригады, сложность и время, затраченное на данную анестезию или КПВ и последующий его исход; ошибки, допущенные врачом-анестезиологом, его стаж работы и время, в которое произошло осложнение (в обычное, либо сверхурочное).

Анестезии, в том числе осложненные, были распределены согласно классификации ВОЗ и выделении каждого метода с учетом его экстренности.

При анализе клинического материала нами использована классификация анестезиологических осложнений, предложенная Кондраниным Г. В. и Михайловичевым Ю. И. (1985), в которой при наличии нескольких осложнений у одного больного на первое место выставлялось осложнение по наиболее тяжёлому для больного результату или исходу.

В основу методики учёта объёма работы, выполненной при проведении любого метода анестезии, в том числе и осложнённых, положена математическая формула В. С. Соколовского (1998), в которой объём рассматривается как интегральная величина суммы своих составляющих, выраженных в условных единицах - баллах. В вычислениях фигурируют три основных значения: сложность обезболивания, степень операционно-анестезиологического риска и продолжительность обезболивания.

Исходя из этого, объём выполненной работы трансформируется в цифровое выражение, что позволяет осуществить статистическую обработку и математический анализ первичного материала. При этом сложность анестезии отражает и характеризует по методу обезболивания, а манипуляцию - по сложности исполнения.

При регистрации осложнений показатель сложности вносится в формулу учёта объёма выполненной работы цифровым значением от 1 до 5 баллов. Комбинированные методы учитывались способом суммирования их сложностей.

Степень операционно-анестезиологического риска определялась анестезиологами по схеме ГА Шифрина в модификации Г. В. Кондранина и Ю.И. Михайловичева (1985), которая учитывает не только тяжесть операции, но и степень тяжести состояния пациентов.

Продолжительность анестезии или манипуляции выражается целым количеством часов.

Полученные данные сравнивались со среднестатистическим по отделению анестезиологии, который равен 5,56 ± 0,2.

При разработке методики экспертизы качества работы анестезиологической службы за основу была взята и доработана методика экспертной оценки, которая была разработана на кафедре анестезиологии-реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа д.м.н. B.C. Соколовским (1998), базирующаяся на учете исходов (4 группы) и причин осложнений, обусловленных врачебной ошибкой или тяжестью состояния пациента.

Учитывая особенности анестезиологической практики, при которых нельзя однозначно характеризовать исход только по одной причине - врачебной ошибки или тяжестью основной и сопутствующей патологии, данная методика была нами доработана и стала основываться на:

• выделении каждого вида анестезии с учетом экстренности;

• использовании классификации осложнённых и неосложнённых анестезий, которая характеризует конечный результат проведённого обезболивания, расширенный до шести групп;

• выделении категорий врачебных ошибок;

• определении ведущей причины осложнения, расширенной до трех групп. Качество работы врача-анестезиолога определялось путем анализа

осложнений, при этом внимание, в первую очередь, обращалось на количественный состав врачебных ошибок, при этом учитывался стаж работы врача-анестезиолога. Отдельно рассчитывались данные на совместителей, имеющих ученую степень.

В завершении данной методики рассчитывалось среднее количество врачебных ошибок на одно осложнённое обезболивание, манипуляцию, при которых они были допущены, и затем сравнивались полученные данные.

Методика расчёта и экономического обоснования тарифных ставок по страхованию профессиональной ответственности медицинских работников выполнена на основе методики, утвержденной распоряжением Федеральной службы Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью N 02-03-36 от 08.07.93 и рекомендованной страховым компаниям для расчетов тарифов по массовым рисковым видам страхования.

Полученные расчетные страховые тарифы сравнивались между собой с целью выявления оптимальных, экономически обоснованных для страхования профессиональной ответственности.

Статистическая обработка материалов исследования произведена с использованием алгоритмов различных программ (табличный процессор Microsoft Excel, StatSoft, Statgraphics), она включала составление и анализ данных с вычислением относительных и средних величин, построение графических изображений.

Логические методы использовались при проведении экспертной оценки выделении при различных исходах категорий врачебных ошибок, а также осложнений, которые могли бы рассматриваться как страховые случаи.

Математическими методами с использованием актуарных расчетов рассчитывались страховые тарифы.

В третьей главе представлен анализ полученных результатов, в ходе которого выявлено, что осложнения регистрировались в 0,69% случаев от общего количества проведённых анестезий и КПВ. При этом установлено, что среди 425 осложнений у плановой категории больных они наблюдались в 155 случаях -36,5% (0,46% случаев от всех проведённых анестезий или КПВ), а у 270 пациентов в экстренных случаях - 63,5% (или 0,97%), соответственно.

Статистический анализ первичного материала позволил установить, что осложнения наблюдаются в различных возрастных категориях; при разделении по полу получены следующие данные - 215 осложнений зарегистрированы среди мужчин, средний возраст- 47,4 ± 1,3; а 210- средиженщин, средний возраст-48,6 ± 1,3.

Расчётные данные по каждому виду обезболивания, манипуляции учитывающие экстренность, представлены в таблице № 1.

Статистический анализ результатов исследования свидетельствует, что наибольший процент осложнений приходится на КПВ - 2,54%. Даже если не учитывать случаи, связанные с неудачной попыткой КПВ, при которых не были

допущены врачебные ошибки, то процент осложнённых останется все равно высоким- 1,6%.

Таблица № 1

Соотношение осложнений к общему количеству, в зависимости от экстренности по каждому виду

Анестезия, манипуляция (плановые, экстренные) Общее кол-во Из них осложнённых Процент осложнённых Общее кол-во П+Э Из них осложнённых Осложнённых в процентах

эта П 4 296 57 1,33 11668 158 1,35

э 7 372 101 1,37

MAC п 7 306 3 0,04 17 464 14 0,08

э 10158 11 0,11

ТВА п 14 333 6 0,04 18479 8 0,04

э 4 146 2 0,05

ЭПА п 4 601 68 1,47 6 609 117 1,77

э 2 008 49 2,44

СМА п 1002 3 0,30 1209 7 0,58

э 207 4 193

ПРВ п 829 2 0,24 1486 5 0,33

э 657 3 0.45

КПВ п 1 157 16 1,38 4 558 116 2,54

э 3 401 100 2,94

Итого п 33 524 155 0,46 61473 425 0,69

э 27 949 270 0,97

Среди осложнений, связанных с катетеризацией подключичной вены встречались: пункции артерии - 23 (19,2%); пневмоторакс, гемоторакс - 23 (19,2%); тромбофлебиты -1 (0,8%); неудавшиеся пункции - 70 (58,3%) и прочие - 3 (2,5 %).

Следующей группой осложнений, связанной с обезболиванием, при которых наблюдается их высокая частота, являются осложнения, возникшие при проведении ЭПА - 1,47 и 2,44% в плановом и экстренном порядке соответственно, и проведении СМА при оказании обезболивания в экстренных случаях - 1,93%. Если исключить те осложнения, когда не наблюдалось врачебных ошибок, в том числе и неудавшиеся, то эти цифры составят: для ЭПА - 0,93 и 0,996%, а для СМА -1,45%.

Группа осложнений у 117 пациентов, которым была проведена ЭПА, состояла из 152 осложнений, т. к у некоторых пациентов зарегистрировано по два клинических осложнения, а у одной пациентки - три. Среди 152 осложнений, представляющих угрозу для здоровья пациентов: расстройства дыхания в 32 случаях (21,1%), коллапсы в 27 (17,8%).

По причине незамеченного прокола твёрдой мозговой оболочки произошло 16 осложнений - 10,5%, анестезия не удалась в 36 случаях - 23,7%. По причине

«недостаточной» релаксации, из-за технических сложностей у хирургов или из-за увеличения объема оперативного вмешательства, переход на другой вид обезболивания - MAC и ЭТН производился 13 раз - 8,5%, переход на СМА при проколе твёрдой мозговой оболочки осуществлялся в 2 случаях - 1,3%. Снижение артериального давления в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось у 2 пациентов - 1,3%. Летальные случаи зарегистрированы в 5 случаях - 3,3% и прочие осложнения - в 4,6%.

Довольно высокий процент осложнений наблюдается при ЭТН - 1,35%, что связано со спецификой данного метода обезболивания, так как он используется при больших и травматичных оперативных вмешательствах, при неопределённости в их объёме, а также при наличии какой-либо серьёзной сопутствующей патологии. Средняя степень операционно-анестезиологического риска при данном методе обезболивания составляет 4,09; а объём выполненной работы -12,35 баллов. Эти же показатели при всех других методах осложнённых обезболиваний составляют - 3,22 и 10,25 баллов, соответственно.

Так, у 158 пациентов зарегистрировано 230 осложнений: рвота с аспирацией и без отмечалась у 6 - 2,8%, регургитация с аспирацией и без произошла у 11 больных - 5,0%, ларингоспазм зарегистрирован у 6 человек - 2,8%, частичный и тотальный бронхиолоспазм у 2 - 0,9%. Асфиксия, связанная с механическими препятствиями дыханию, была зафиксирована в 1 случае - 0,4%, гипоксическая гипоксия на столе отмечена у 12 пациентов - 5,5%, а у 5 дыхательная недостаточность наступила в послеоперационном периоде - 2,3%.

Самая многочисленная группа осложнений - коллапсы (их 120 случаев -55,1%), они различного генеза. Гипертензии отмечены в 9 случаях - 4,1%, аритмии из-за погрешностей в технике обезболивания и в результате имеющейся сопутствующей патологии в 3 - 1,4%, остановки сердца зафиксированы в 5 случаях - 2,3%, травматические повреждения в наркозе были допущены у 3 пациентов -1,4%.

Смерть при проведении обезболивания по различным причинам констатирована у 19 пациентов - 8,7% осложнений, летальные исходы в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались у 11 больных - 5,0%.

Среди остальных методов обезболивания осложнения встречаются с очень низкой частотой - от 0,04% при ТВА до 0,34% при ПРВ (если исключить те, при которых нет врачебных ошибок, то эти цифры будут такими - от 0,03 до 0,2 %).

При проведении клинического анализа обращает внимание обширная многообразность клинических вариантов осложнений, при этом заранее нельзя однозначно прогнозировать исход при любом варианте осложнения и невозможно, даже ретроспективно, в полном объёме оценить именно качественный уровень работы врача анестезиолога без применения специальной методики.

Распределение обезболиваний и манипуляций по профильным отделениям, в зависимости от вида представлено в таблице № 2.

Таблица № 2

Распределение обезболиваний и манипуляций по профильным отделениям

Отделения Метод обезболивания, манипуляция Итого Осложненные в%

ЭТИ МАС ТВА ЭПА СМА ПРВ кпв

Хирургии 4395 2159 1379 1188 300 256 2693 12370 1,2

Урологии 1101 277 518 2794 153 --- 1195 6 038 1,84

Гинекологии 2733 178 9785 2535 38 --- 358 15 627 0,34

Стоматологии 1402 2822 2055 --- --- --- 72 6 351 0,43

ЛОР 660 9 46 --- --- --- 40 755 0,79

Травматологии 807 5453 766 77 702 1021 360 9186 0,46

Термотравмы 103 2905 2671 1 14 20 505 6 219 0,37

Офтальмологии 455 446 893 — --- --- 19 1813 0,55

При анализе данных таблицы 2 обращает на себя внимание большое количество анестезий и КПВ, которые проводятся в отделениях общей хирургии и гинекологии. Однако, на первый взгляд, процент осложнённых обезболиваний и манипуляций в гинекологии (0,34%) гораздо ниже, чем в отделениях хирургии - 1,2%, хотя объём работы при осложнениях в гинекологии вполне сопоставим с хирургией - 11,2 против 10,2 баллов, а степень операционно-анестезиологического риска не намного ниже, для сравнения: 2,74 и 3,55 баллов соответственно.

Если же учесть тот факт, что из всех анестезий, проводимых в отделениях гинекологии, более 60% приходится на медицинские аборты, которые в основном производятся под ТВА, при которой наблюдается самый низкий процент осложнённых обезболиваний и пациенты, по своей сути, являются соматически здоровыми людьми, то за вычетом этой категории, осложнённые обезболивания в гинекологии встречаются почти в три раза чаще - в 0,89% случаев.

Наибольший процент осложнённых обезболиваний и манипуляций отмечается в отделениях урологии - 1,84%. Это обусловлено тем, что основу анестезий в урологии составляют ЭПА и ЭТН, на долю которых приходится 64,5% и 80,4% от всех анестезий (в хирургии 45,1 и 57,7%, соответственно), а степень операционно-анестезиологического риска для указанных видов обезболиваний в отделении

урологии составляет 3,35 ± 0,09 и 4,16 ± 0,19 баллов (в хирургии 3,23 ± 0,17 и 4,63 ± 0,11), соответственно.

Повышенная степень операционно-анестезиологического риска свидетельствует, что именно тяжесть состояния влияет на развитие осложнений при данных видах обезболиваний, однако несмотря на малый процент осложнённых обезболиваний в других отделениях (менее 1%), необходимо обратить внимание, что высокие проценты осложнений наблюдаются в травматологии (1,61%) и стоматологии (1,57%) при ЭТН, а также в отделении гинекологии (1,36%) при ЭПА и СМА.

При этом степень операционно-анестезиологического риска при соответствующих видах обезболиваний в данных отделениях ниже, чем соответствующие показатели в отделениях хирургии и урологии, поэтому должны существовать какие-либо другие причины развития осложнений кроме тяжести состояния пациентов. Кроме того, отметим, что в случаях осложнённых обезболиваний в указанных отделениях осложнения в 50-75% случаев обусловлены врачебными ошибками, которые прямо или косвенно повлияли на исход.

Таким образом, осложнения наблюдаются в различных возрастных категориях пациентов, не зависят от полового признака, а наибольшая вероятность осложнений приходится на отделения, где основу обезболиваний составляют ЭТН, ЭПА СМА. В связи с этим, учитывая наличие «человеческого фактора», отделениям ИТАР при страховании ответственности следует обратить внимание на медицинский персонал, который осуществляет свою деятельность именно в этих отделениях, т. к в них вероятность возникновения страхового случая особенно велика.

Результаты учёта объёма выполненной работы при осложнениях в зависимости от её составляющих - сложности, степени операционно-анестезиологического риска и продолжительности по каждому виду и от экстренности представлены в таблице № 3.

Статистические данные, представленные в таблице 3, свидетельствуют, что объём выполненной работы в баллах при осложнениях - 10,25 ± 0,2, почти в два раза больше, чем среднестатистический по отделению - 5,56 ± 0,2. Более того, разница между 10,25 и 5,56 баллами составляет 4,69 баллов или 45,76%, т. е. стоимость обезболивания, манипуляции проведённой с осложнениями будет как минимум больше на такую же величину; при этом не учитываются затраты на лечение последствий осложнений.

Таблица № 3

Результаты объёма выполненной работы при осложнениях в зависимости от

изучаемых параметров по каждому виду

Метод Изучаемые параметры анестезий, манипуляций

Сложность Степень риска Время Объем работы

обезболивания

«П» «С» «Т» «А»

эта п 5,0 ± 0,0* 3,17 ±0,13 3,17 ±0,13* 11,35 + 0.21*

э 5,03+0,03* 4,6 ±0,09 3,27 + 0,08* 12,91 ±0,12*

MAC п+э 4,71 ±0,64 3,14 ±0,27 1,92 ±0,27* 9,78 ±0,86

ТВА п+э 5.6 ±0,9 3.5 ±0.57 1.62 ±0.26* 10,75 ± 1.3

ЭПА п 7,0 ±0,24* 2,94 ± 0,08* 3,4 + 0.12* 13,33 ±0.24*

э 6,73 ±0,28* 3.49 ±0.11* 3,18 + 0,1* 13.41 ±0.34*

СМА п+э 6,86 ±0,77* 2,71 ±0,28 2,57 ±0,3 12,14 ±1,01

ПРВ п+э 4.8 ± 0.97 2,8 ±0,37 1,8 ±0,37* 9,4 ±1.5

кпв п 1,12 ±0.12* 2,0 ±0,0* 1,19 ±0,19* 4,31 ±0,22*

э 1.02 ±0,01* 2,15 ±0,06* 1,02 ±0,01* 4,19 ±0.61*

Среднее 4,47 ±0,12 3,22 + 0,06 2,55 ±0,06 10,25 ±0,2

"статистически достоверные различия по отношению к итоговым значениям.

Сравнивая параметры степени операционно-анестезиологического риска, обращает внимание то, что данный показатель намного выше среднестатистического по отделению анестезиологии - 3,22 ± 0,06 против 1,66 ± 0,06. С одной стороны, можно было бы утверждать, что осложнённые обезболивания и манипуляции встречаются у категории больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, но это не всегда так, поэтому для начала рассмотрим данные таблицы № 4.

Таблицах№4

Соотношение степеней операционно-анестезиологического риска в

зависимости от метода обезболивания, манипуляции

Метод обезболивания Степени операционно-анестезиологического риска в % Всего в %

I II Ш IV V VI

ЭТИ - 10,13 25,95 16,46 39,87 7,59 100

MAC - 28,57 42,85 14,29 14,29 - 100

ТВА 25 50 - - 25 100

ЭПА - 16,24 55,55 23,08 5,13 - 100

СМА - 42,86 42,86 14,28 - - 100

ПРВ - 40 40 20 - - 100

кпв 0,86 90,52 6,04 0,86 0,86 0,86 100

Средние значения в % 0,23 35,53 30,12 13,65 16,94 3,53 100

Средние значения без учёта КПВ в % - 14,88 39,16 18,45 22,98 4,53 100

Анализ статистического материала свидетельствует, что на V и VI степени операционно-анестезиологического риска приходится 27,51% осложнённых

обезболиваний, и в таких случаях можно говорить о том, что осложнения связаны с тяжестью основной и сопутствующей патологии. Вместе с тем, более половины (без учёта КПВ) - 54,04%, осложнённых обезболиваний приходится на II и III степени операционно-анестезиологического риска, - поэтому необходимо сопоставить данные об осложнённых обезболиваниях с врачебными ошибками и степенью операционно-анестезиологического риска.

В результате проведенного анализа выявлено, что при увеличении степени операционно-анестезиологического риска общее количество обезболиваний с врачебными ошибками значительно сокращается - более чем в 2 раза (с 76,1% -при II степени до 35,7% - при VI степени риска). По-видимому, это связано с тем, что с возрастанием тяжести основной и сопутствующей патологии у пациентов действия врача анестезиолога становятся более осторожными, план проведения анестезий у таких больных заранее согласовывался с ответственными дежурными по отделению, заведующим отделения, с сотрудниками кафедры.

Таким образом, становится понятной основная причина осложнений при невысоких степенях анестезиологического риска, они в большей степени обусловлены недооценкой ситуации и, как следствие, врачебными ошибками, а не степенью риска.

Исходы осложнённых обезболивании и манипуляций, согласно методике экспертной оценки распределились в зависимости от метода следующим образом (табл. 5).

Таблица №5

Количественный состав исходов по каждому виду анестезии, манипуляции

Анестезия, манипуляция Исходы осложнений

I II Ш IV

эт [И 30 2 108 18

м АС 2 — 4 8

ТВА 1 — 6 1

ЭПА 5 1 53 58

СМА — — 3 4

ПРВ — 2 1 2

КПВ 2 48 2 64

ИТОГО 40 53 177 155

I -Легальный исход, П-Мсрфодогические расстройства органов и систем; Ш-Функциональные

расстройства органов и систем; ГУ-Осложнения не повлекшие нарушений функций органов и систем. Наибольший процент осложнённых обезболиваний (41,65%) приходился на осложнения, связанные с функциональными расстройствами органов и систем -коллапсы, гипертензии при проведении анестезий, аритмии и др. Так при ТВА

функциональные расстройства развивались в 75% случаев, при ЭТН - в 68,35%, а при ЭПА-в45,3%.

Следующей группой с высоким процентом осложнений (36,47%) являлись осложнения, не повлекшие нарушений функций органов и систем - неудавшиеся анестезии и катетеризации подключичных вен (КПВ), недостаточное обезболивание и др. Как правило, основу данной группы наблюдений составляли те, которые были связанные с манипуляционными действиями врача анестезиолога - ЭПА (49,6%), а также КПВ-55,17%.

В группе осложнений, вызвавших морфологические нарушения органов и систем - 12,47%, из них 90,5% осложнений было связано с КПВ -преимущественно встречались пневмотораксы, гемотораксы, пункции артерий. Летальные исходы среди всех осложнений наблюдались в 9,41% случаев.

Анализ причин осложнений основывался на выделении причин, которые способствовали их возникновению:

- обусловленные врачебной ошибкой, либо ошибками - подгруппа А;

- причинно-следственной связью - врачебные ошибки были допущены на фоне тяжести основной и/или сопутствующей патологии пациентов и способствовали развитию осложнений - подгруппа В;

- обусловленные тяжестью основной и/или сопутствующей патологии -подгруппа С.

На основании полученных данных осуществлён статистический анализ результатов исследований, которые представлены в таблице № 6.

Таблица № 6

Соотношение исходов осложнений и их причины

Исходы осложнённых обезболиваний, манипуляций и их причины

Пособие I II II IV

А В С А В С А В С А В С

ЭТН 2 11 17 1 1 26 50 32 3 9 6

МАС 1 1 - - - 1 2 1 3 3 2

ТВА - 1 - - 3 2 1 - 1

ЭПА 1 1 3 1 - - 16 30 7 1 13 44

СМА - - - - - - 1 2 - - 2 2

ПРВ - - - 2 - - - 1 - 1 1

КПВ - 1 1 5 43 - 1 1 21 43

ИТОГО 4 14 22 7 46 - 47 87 43 7 50 98

При анализе итоговых значений по графе I - летальные исходы, обращает на себя внимание то, что в 56,1% случаев летальный исход обусловлен тяжестью

основной и/или сопутствующей патологией у пациентов, т. к. при экспертизе не было выявлено никаких врачебных ошибок.

В 34,1 % случаев исход обусловлен причинно-следственной связью: на фоне тяжести основной и/или сопутствующей патологии допущены врачебные ошибки, которые прямо или косвенно способствовали развитию данного исхода. В оставшихся 10% случаев - 0,94% от числа всех осложнений, но в 0,006% от количества всех проведённых анестезий, летальный исход был обусловлен именно врачебными ошибками.

При этом установлено, что морфологические расстройства со стороны органов и систем на фоне тяжести основной и/или сопутствующей патологии, регистрировались у пациентов в 89,6% случаев, а связанные именно с врачебными ошибками лишь в 10,4% наблюдений.

Группа же осложнений с функциональными расстройствами органов и систем состоит на 24,3% из осложнений, связанных с тяжестью основной и/или сопутствующей патологии; 49,1% приходится на долю осложнений, при которых возникла причинно-следственная связь. Одновременно установлено, что в 26,6% случаев функциональные расстройства со стороны органов и систем у пациентов были обусловлены именно врачебными ошибками.

Четвёртая группа осложнений представлена следующими составляющими: -на 4,5% это осложнения, обусловленные врачебными ошибками; в 32,3% - это ошибки на фоне тяжести состояния пациентов; на долю прочих причин осложнений приходится 63,2% наблюдений.

При этом, в зависимости от причин, с которыми связано осложнённое обезболивание или манипуляция и в зависимости от его исхода, могут быть предъявлены какие-либо санкции по отношению к персоналу отделения анестезиологии.

Результаты исследований, полученные при анализе осложнений, от допущенных врачебных ошибок, в зависимости от их категории представлены в таблице № 7.

Как следует из таблицы 7, значительная часть врачебных ошибок, а их больше 60%, приходится на следующие категории: тактические - 25,9%, операционные, технические, манипуляционные - 21,4% и лечебные -17,3%. В процессе исследования установлено, что лечебные ошибки тесно «соприкасаются» с тактическими - в 113 случаях (26,6% от всех осложнённых обезболиваний и манипуляций и в 46,1% - от тех, которые связаны с врачебными ошибками).

Таблица№ 7

Распределение категорий врачебных ошибок при осложнениях

Врачебные ошибки

Метод I II III IV V VI VII VIII IX X ВСЕГО

ЭТН 3 О© 67 82 23 5 4 28 23 32 18 320

МАС 4 10 11 2 2 1 1 5 3 - 39

ТВА 1 4 5 3 - - 1 1 4 - 19

ЭПА 11 33 43 7 2 1 45 11 19 5 177

СМА 1 3 3 1 - - 5 1 1 2 17

ПРВ - - - - - - 3 - - - 3

КПВ 6 6 40 10 1 - 69 - - 3 135

ИТОГО 61 123 184 46 10 6 152 41 59 28 710

I - диагностические; II - лечебные; III - тактические, IV - организационные V -дефекты ведения документации; VI - правовые; VII - операционные, технические, манипуляционные, VIII - дефекты выбора средств и метода обезболивания; IX - недоучёт действия препаратов, X - прочие.

По остальным категориям допускаемые врачебные ошибки, хотя и встречаются с меньшей частотой, но они не менее существенны по своей значимости: диагностические - 8,6%, недоучёт действия медицинских препаратов - 8,3%, организационные - 6,5%, дефекты выбора метода, средств обезболивания в 5,8%, а на долю категорий врачебных ошибок - дефекты ведения документации, правовых и прочих приходится 6,3%.

Установлено, что наибольшее количество врачебных ошибок приходится именно на те обезболивания, при которых наблюдается высокий процент осложнений: ЭТН -1,35%, ЭПА -1,77% и КПВ - 2,54%. Так, при ЭТН врачебные ошибки от общего числа составляют 45,1%, при ЭПА - 24,9% и при КПВ - 19%, т.е. в итоге 89% от общего числа ошибок и при других видах -11%.

Врачебные ошибки (в количестве 710) гораздо превосходят то количество пациентов - 262 (62% от всех осложнений), при лечении которых они были допущены, т.е. на одно обезболивание, манипуляцию, прошедших с осложнениями, в среднем приходилось 2,7 врачебных ошибки.

Выявлено, что зависимость между количеством врачебных ошибок и стажем работы не значительна, поэтому нельзя однозначно выделить категории медицинских работников, профессиональную ответственность которых было бы необходимо страховать в первую очередь, вероятность того, что врач-анестезиолог допустит врачебную ошибку, не зависит от стажа его работы по специальности, но при этом сотрудники с ученой степенью допускали в среднем 1,5 ошибки на одно осложнение, что меньше среднего на 42%.

Установлено, что в процессе экстренных оперативных вмешательств более 70% анестезиологических осложнений обусловлены «человеческим фактором» и наблюдаются в сверхурочное время (во время дежурств).

При осложнениях, связанных непосредственно с врачебными ошибками, больше всего их допускается в случаях с летальными исходами - не менее 6 ошибок на каждое осложнение, причём в каждом случае регистрируются диагностические, лечебные, тактические и правовые категории ошибок. На эту подгруппу исходов приходится 3,5% от всех ошибок, 0,9% от всех осложнений и 0,006% от общего количества анестезий и КПВ.

Подгруппа летальных исходов на фоне тяжести состояния основной и/или сопутствующей патологии, связанная с врачебными ошибками, характеризуется хотя и меньшим числом ошибок, но, тем не менее, их количество превышает средний показатель.

В самой многочисленной группе исходов с функциональными нарушениями органов и систем также наблюдается большое количество ошибок; 3,42 в среднем по подгруппе А и 2,9 - в подгруппе В на одно осложнение. Следует отметить, что рассматриваемую группу, прежде всего, составляют осложнения, связанные с расстройствами жизненно важных систем - сердечно-сосудистой и дыхательной. В связи с этим выявление и критический анализ врачебных ошибок данной группы исходов должны иметь для анестезиологов не менее важное значение, чем в случаях с летальными исходами.

Таким образом, использование методики, позволяющей точно выразить количественное значение категорий врачебных ошибок, даёт возможность для её реализации в математических выражениях и формулах.

Четвертая глава посвящена вероятности наступления страхового события, на основании этого рассчитывались страховые тарифы при страховании профессиональной ответственности.

Определение вероятности (ф наступления страхового события в зависимости от допущенных врачебных ошибок и исхода строились на данных, содержащих показатели по категориям врачебных ошибок и исходам. При этом выделялись из всех осложнений именно те, которые потенциально могли бы рассматриваться как страховые случаи; под эту категорию попадают осложнения с врачебными ошибками, которые прямо или косвенно способствовали осложнениям с летальным исходом, приведшие к морфологическим и функциональным нарушениям, за исключением КПВ Таким образом, отношение страховых случаев

к общему количеству анестезий показывает вероятность развития страхового события по каждому виду с учетом его экстренности (таблица № 8).

Таблица №8

Вероятность развития страхового события в изучаемом ЛПУ

Анестезии Страховые события Количество анестезий Вероятность q

этн п 42 4 296 0,0098

э 49 7 372 0,0066

MAC п 2 7 306 0,0003

э 4 10158 0,0004

ТВА п 4 14 333 0,0003

э 1 4146 0,0002

ЭПА п 35 4 601 0,0076

э 14 2 008 0,0070

СМА п 1 1002 0,0010

э 2 207 0,0097

ПРВ п + э 2 829 0,0024

Итого 156 56258 0,0028

Из таблицы № 8 видно, что вероятность допущения врачебных ошибок преобладает при плановых видах проведения анестезий. Это косвенно подтверждает, что недооценка операционно-анестезиологического риска приводит к развитию осложнений; в связи с этим при выборе метода обезболивания следует ориентироваться на представленные данные, особенно это касается ЭТН, ТВА, и ЭПА. Применение же MAC и особенно СМА (вероятность q = 0,0097) при экстренных видах иногда настораживает из-за целесообразности их проведения категории экстренных пациентов с учетом того, что осложнения наблюдаются при летальных исходах, а также связанные с функциональными нарушениями жизненно важных систем органов - дыхательной и сердечно-сосудистой.

Полученные данные позволяют использовать их при расчете тарифных ставок практически в любом ЛПУ, так как специфика методов обезболивания в различных лечебных учреждениях может сильно различаться. В связи с этим для каждого лечебного учреждения на основании вероятностей развития страхового события в зависимости от его специфики объективно рассчитывается тарифная ставка для страхования профессиональной ответственности своих сотрудников.

Расчет тарифной ставки при страховании профессиональной ответственности для изучаемого лечебного учреждения основан на итоговой вероятности q -0,0028, а также исходя из условий:

- количество заключенных договоров (п) страховой компанией не менее 20;

- гарантия гамма а(у) - требуемая вероятность, с которой собранных взносов должно хватить на выплату возмещения по страховым случаям, равна 95%;

- расходы на ведение дела страховой компанией не превышают 20% (/= 0,2), тогда брутто-ставка (Тб), или цена страхования будет составлять:

Тб(1) = 2,27 (руб) на 100руб. страховой суммы Это означает, что отделение ИТАР, застраховав своего сотрудника на 100.000 рублей, должно заплатить за это 2 270 рублей.

Обращаем внимание, что при использовании расчетной методики возможны изменения в количестве заключенных договоров, а также в расходах на ведение дела страховой компанией, поэтому дальнейшие расчеты проводим с итоговыми значениями вероятностей в зависимости от переменных параметров - меняется число договоров (п = 20 или 50) и расходы на ведение дела страховой компанией не превышают 15 или 20% @ = 0,15 или 0,2). Гарантия гамма а(у) - требуемая вероятность, с которой собранных взносов должно хватить на выплату возмещения по страховым случаям, меняться не будет, и будет постоянной величиной равной 95%.

Далее приведем расчет при условии:

1. Число договоров со страховой компанией п = 20

2. Расходы на ведение дела страховой компанией не превышают 15% (/ - 0,15)

Таким образом, брутто-ставка, или цена страхования будет составлять:

Тб(2) = 2,14 (руб.) на 100руб. страховой суммы Проводим сравнительный анализ итоговых значений тарифных ставок - 2,27 и 2,14. Как видно изменение одного параметра - расходы на ведение дела страховой компанией на 5% приводит к изменению итогового страхового тарифа на 5,73%. А теперь приведем расчеты страхового тарифа исходя из условий:

1. Число договоров со страховой компанией п = 50

2. Расходы на ведение дела страховой компанией не превышают 20% (/ = 0,2) В итоге, брутто-ставка, или цена страхования будет составлять:

Тб(3) = 1,53 (руб) на 100руб. страховой суммы Таким образом, сравнительный анализ страховых тарифов ( Тб(1) и Тб(3) ) в зависимости от заключенных договоров страхования показывает, что увеличение количества договоров со страховой компанией существенно снижает страховой тариф.

Так, уменьшение расходов на ведение дела страховой компании на 5% дает колебания страхового тарифа от 5,47% до 6,11%, т.е. можно сказать о линейной

зависимости. Но увеличение договоров со страховой компанией в 2,5 раза снижают величину тарифных ставок от 30,04% при плановом проведении эндотрахеальных наркозов до 35,82 % при проведении тотальных внутривенных анестезий. Среднее уменьшение страхового тарифа - 32, 6%, а эта величина почти в шесть раз превосходит уменьшение тарифа страхования при снижении расходов на ведение дела страховой компанией, следовательно, не стоит ориентироваться на РВД страховой компании, а оптимизировать затраты на страхование профессиональной ответственности, используя направленную деятельность на систему организации страхования через профессиональную Ассоциацию.

Таким образом, далее будем использовать расчеты страховых тарифов с учетом целесообразности увеличения договоров страхования врачей анестезиологов профессиональной ответственности и придерживаться условий: количество договоров -п=50, РВД -f = 0,2.

В итоге, на основании вероятностей развития страховых событий с использованием актуарных расчетов рассчитаны страховые тарифы для анестезиологических служб различных лечебно-профилактических учреждений. Колебания страховых тарифов составляют от 0,51 до 2,84 на сто рублей страховой суммы.

Разница между тарифами, в зависимости от экстренности анестезий среди сходных ЛПУ, представлена в таблице 9.

При анализе данных определяем, что относительная разница между тарифами, учитывая специализацию анестезиологических служб ЛПУ и его экстренности, 4,45%, поэтому для многопрофильных ЛПУ страховой тариф лучше оставить единым на уровне 1,54 руб. на 100 рублей страховой суммы.

Таблица № 9

Разница между тарифами в ЛПУ в зависимости от экстренности

Лечебно-профилактическое учреждение Вероятность Я Тб Разница между Тб(П) и Тб(Э)

Поликлиническое П 0,0004 0,51 13,56%

э 0,0005 0,59

Многопрофильное п 0,0029 1,57 4,45 %

э 0,0027 1,5

Специализированное п 0,0079 2,84 13,73%

э 0,0068 2,45

В заключении диссертационной работы обобщаются итоги проведенного исследования, позволившего решить поставленные задачи и сделать соответствующие выводы и практические рекомендации по повышению качества

медицинской помощи и страхованию профессиональной ответственности

специалистов.

Выводы

1. Вероятность развития осложнений при проведении анестезии или манипуляции составляет семь случаев на тысячу, при этом осложнения обусловлены как тяжестью состояния пациентов, так и вызываются врачебными ошибками. С осложненным течением анестезии может столкнуться любой анестезиолог независимо от стажа и опыта работы. Выявлена очевидная зависимость в количестве допускаемых ошибок при осложнениях между сотрудниками имеющими ученую степень и врачами отделения анестезиологии, разница составляет более 40%.

2. Наибольший удельный вес анестезиологических осложнений регистрируется в процессе экстренных оперативных вмешательств, при этом более 70% осложнений обусловлены «человеческим фактором» и наблюдаются в сверхурочное время (во время дежурств). В целом «врачебные ошибки» при осложнениях наблюдаются более чем в 60% случаев. В составе ошибок относящихся к структуре «врач-пациент» - тактические (31,68%), в том числе дефекты выбора средств и метода обезболивания (5,77%), лечебные (17,3%), диагностические (8,59%), недоучёт действия препаратов (8,31%). В совокупности это составляет 65,88% от всех ошибок.

3. Результаты экспертизы деятельности анестезиологической службы позволяют использовать ее для улучшения качества лечебной помощи в деятельности отделений анестезиологии, т.к. значительная доля осложнений возникает у пациентов с малой и средней степенью операционно-анестезиологического риска, что обусловлено недооценкой степени риска.

4. Относительно высокая вероятность развития страхового события подтверждает тот факт, что анестезиология относится к специальностям высокого страхового риска и подтверждает необходимость обязательного страхования профессиональной ответственности специалистов данной профессии.

5. Объем работы анестезиологической бригады при осложнениях возрастает в два раза; рассчитанная вероятность наступления страхового события для различных лечебных учреждений позволяет рассчитать оптимальные страховые тарифы при страховании профессиональной ответственности

Практические рекомендации

1. Предложенную методику для экспертизы деятельности анестезиологических служб рекомендуется использовать при взаиморасчетах между ЛПУ и страховыми компаниями. С помощью данной методики можно рассчитать вероятность развития осложнения и допущения при этом врачебной ошибки во время проведения любой анестезии или манипуляции.

2. Для объективной оценки деятельности анестезиологических служб необходимо выявлять категории врачебных ошибок, которые прямо или косвенно повлияли на исход и подвергать критическому анализу, так как их на порядок меньше, чем клинических вариантов развития и течения осложнений.

3. С целью улучшения качества деятельности анестезиологических служб необходимо непрерывно повышать профессиональный уровень, а также регулярно проводить аттестацию специалистов.

4. Необходимо пересмотреть режим работы отделений анестезиологии с предоставлением времени для отдыха персонала между рабочим днем и предстоящим дежурством. В целях снижения развития осложнений при невысоких степенях операционно-анестезиологического риска необходимо разработать комплекс мероприятий, направленных на улучшение предоперационного обследования и подготовку пациентов.

5. Для снижения затрат ЛПУ на страхование профессиональной ответственности рекомендуется включить их в расходы, для чего данное условие необходимо отразить в коллективном или трудовом договоре с каждым сотрудником.

6. Для выработки условий страхования, корректировки страховых тарифов и формирования независимой экспертной комиссии при наступлении страховых случаев, а также урегулирования претензий в досудебном порядке необходимо активное участие профессиональной Ассоциации.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Олексив О.Е. Страхование ответственности медицинских работников //Сб. «Актуальные проблемы медицины критических состояний».- Петрозаводск, 2002 - 36-40С.

2. Олексив О Е Экспертная оценка анестезиологических пособий и основы рентабельной работы отделений интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации в условиях медицинского страхования //Сб. «Актуальные проблемы медицины критических состояний»- Петрозаводск, 2002.- 57-74С.

3 Олексив О Е Страхование профессиональной ответственности медицинских работников //Новости анестезиологии и реаниматологии (медицина критических состояний), 2004 -№1-34-35С.

4 Олексив О.Е. Страхование ответственности медицинских работников //Клиническая анестезиология и реаниматология 2004 - т 1, №3 -116-118С

5 Слепушкин В. Д., Соколовский В. С., Олексив О. Е., Демуров Т. М. Организация службы анестезиологии-реаниматологии в условиях медицинского страхования //Монография -Владикавказ изд Северо-Осетинского государственного университета, 2004 -180с

Список сокращений

• ИТАР - интенсивная терапия, анестезиология-реаниматология,

• КПВ - катетеризация подключичной вены,

• ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение,

• MAC- масочный наркоз,

• П - плановая анестезия или манипуляция,

• ПРВ- проводниковая анестезия,

• РВД - расходы на ведение дела,

• СМА- спинальная анестезия,

• ТВА - тотальная внутривенная анестезия,

• Э - экстренная анестезия или манипуляция,

• ЭПА- эпидуральная анестезия,

• ЭТН - эндотрахеальный наркоз

Принято к исполнению 18/03/2005 Исполнено 18/03/2005

Заказ № 714 Тираж: 120 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)747-64-70 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

\ ' -

22 /1:5

100

Актуальность исследования. Вопросы юридической, финансовой и материальной защиты врача-анестезиолога при выполнении своего профессионального долга приобретают все большую актуальность в условиях медицинского страхования населения. Особую значимость и юридическую окраску проблема приобретает в тех ситуациях, когда имеют место осложненные формы анестезий, а они, как о том свидетельствуют данные специальной литературы, отмечаются в общей структуре анестезий и манипуляций, по крайней мере, у 1% пациентов (Кондранин Г.В., Михайловичев Ю.И., 1985; Барановский А.Ю., 2000).

Вместе с тем, опыт первых лет работы в условиях медицинского страхования населения Российской Федерации показал, что значительно возросло количество судебных исков со стороны не только пациентов и их родственников, но и страховых компаний к врачам-анестезиологам и лечебным учреждениям по финансовой компенсации за нанесённый моральный и материальный ущерб от осложнённых анестезий, манипуляций. Проблема год от года не только обостряется, но приобретает все большую социальную значимость (Соколовский B.C., Слепушкин В.Д., Сузриков В.Г., 1998).

Согласно статье 1064 Гражданского Кодекса вред, причинённый личности гражданина, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред, если это лицо не докажет, что вред возник не по его вине.

В России здравоохранение функционирует в условиях формирующегося рынка, и вызывает сожаление тот факт, что отделениями ЛПУ, в частности отделениями интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации, и страховыми компаниями не разработано ни одного стандартизированного, статистически обоснованного и апробированного на практике способа экспертной оценки качества выполненных анестезий, манипуляций (Недашковский Э. В., Феликсов В. Ф., 1996; Соколовский B.C., Слепушкин В.Д., Сузриков В.Г, 1998)

Учётные формы, применяемые в административных регионах страны, не отвечают элементарным требованиям практики экспертизы обезболиваний, хотя и рассчитаны на оценку качества полученного пациентом лечения. Существующие формы и инструкции по проведению экспертизы качества имеют низкий уровень юридической проработки, грешат возможностью двоякого толкования отдельных положений и статей (Васильков В.Г., Сафронов А.И., Щукин B.C., 1996).

В системе ОМС и ДМС при возникновении анестезиологических осложнений наметилась тенденция к удержанию выплат лечебно-профилактическому учреждению за произведённый объём работы вне зависимости от причин, которые вызвали это осложнение.

В то же время отсутствие стандартизированных методик для экспертной оценки качества анестезий или манипуляций, не дисциплинирует должным образом производственную деятельность врачей соответствующей специальности.

Вместе с тем, врачебный персонал отделений стремится в одностороннем порядке влиять на количественные показатели своего труда в сторону их увеличения и при этом не предполагается вероятность контроля выполненной работы с последующим предъявлением штрафных санкций со стороны имеющих на это право организаций (Соколовский B.C., 1998).

В связи с этим, что введение адекватной экспертной оценки окажет положительное влияние не только на количественные, но и качественные показатели работы врачей, поскольку страховые компании проявят материальную заинтересованность в достижении качественного проведения анестезий или манипуляций и создании условий для максимальной безопасности пациентов, используя штрафные санкции, и именно включение этого регулирующего механизма рыночных отношений повлияет на конечные результаты работы отделений ИТАР (Бунятян А.А., Флеров Е.В., Шитиков И.И., 1994; Шитиков И.И., 1995).

По мере улучшения материально-технического оснащения и финансового положения отделений ИТАР экспертные службы страховых компаний неизбежно повысят и ужесточат требования к качеству проведённого пациентам лечения, а предъявляемые штрафные санкции должны с максимальной объективностью соответствовать не только выявленным врачебным ошибкам, но также служить действенным механизмом регуляции финансовых взаимоотношений заинтересованных сторон. Данная проблема остается актуальной на сегодняшний день ещё и потому, что интересы страховых компаний и лечебных учреждений будут всегда совпадать, если вопросы касаются снижения количества осложнений у больных анестезиолого-реанимационного профиля (Соколовский B.C., Михайловичев Ю.И., Фефелов В.М, 1996).

Происходящие в стране экономические преобразования и модернизация отечественного здравоохранения придают особую актуальность организации анестезиологической службы на основе единой системы подхода к существующим проблемам, единой базы целей и критериев оценки показателей качества и эффективности (Недашковский Э.В., Феликсов В.Ф., 1994).

Основной целью внедрения экспертизы и системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников, в частности анестезиологов-реаниматологов, является повышение уровня их социальной и правовой защищённости, что позволит реализовать финансовую ответственность и будет способствовать повышению качества оказываемой медицинской помощи.

Для реализации этой цели необходимо решить несколько задач: сформировать механизм страхования, создать классификатор врачебных ошибок, разработать критерии и методы оценки ущерба, причинённого здоровью, экономическую оценку страховых событий и др. Все эти задачи должно быть реализованы в практике здравоохранения и оценены с позиций перспектив их широкого использования (Щепин О.П. и друг., 1998).

Кроме того, актуально не только изучение, но и разработка стандартизированной, статистически обоснованной методики для экспертной оценки качества анестезий, манипуляций, которая позволила бы, прежде всего, повысить качество оказываемой медицинской помощи анестезиологическими службами ЛПУ, а также обосновывать претензии со стороны страховых компаний лечебно-профилактическому учреждению при некачественно оказанной помощи.

Методика экспертной оценки качества анестезий позволит по критериям исходов осложнений и категориям ошибок определить в денежном выражении величину целесообразного превентивного страхового взноса на случаи материальной ответственности врача по финансовой компенсации пациентам за причиненный ущерб их здоровью от осложненных обезболиваний.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и научно обосновать предложения по повышению эффективности работы анестезиологической службы больничного учреждения и страхованию профессиональной ответственности врачей анестезиологов

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. провести экспертизу деятельности анестезиологической службы стационара с помощью разработанной методики экспертной оценки; определить частоту, состав, причины и вероятность развития осложнений, а также объем работы анестезиологической бригады при осложнениях;

2. изучить состав и частоту врачебных ошибок при оказании анестезий, а также причины их возникновения и разработать предложения по повышению эффективности работы врачей-анестезиологов в условиях медицинского страхования;

3. определить вероятность наступления страхового события при страховании профессиональной ответственности врачей-анестезиологов в зависимости от вида анестезии и её экстренности, а также разработать предложения по расчету страхового тарифа и условиям страхования профессиональной ответственности врачей-анестезиологов в ЛПУ различной специализации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Заключается в том, что впервые:

• предложена и апробирована оригинальная методика для проведения экспертизы деятельности анестезиологической службы, состоящая в регистрации осложнений с выявлением причин его вызвавших, результаты которой позволяют сделать вывод о роли врачебных ошибок и использовать ее для улучшения качества работы служб анестезиологии ЛПУ;

• определена вероятность развития осложнения вследствие врачебной ошибки во время проведения анестезии, а также вероятность наступления страхового события при развитии анестезиологических осложнений;

• научно и статистически в зависимости от специфики ЛПУ обоснованы размеры страховых взносов на случай вероятного развития у пациентов осложнений при проведении анестезии и связанного с этим наступления страхового события при страховании профессиональной ответственности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Состоит в том, что научно и статистически доказана целесообразность использования в работе служб анестезиологии ЛПУ стандартизированной методики для экспертной оценки качества анестезий или манипуляций.

Статистическими методиками исследования доказана целесообразность страхования пациентов и врачей анестезиологов от случаев осложнённых анестезий и манипуляций, что обеспечивает материальную, юридическую защиту участникам лечебного процесса.

В количественном выражении определена величина страхового взноса на случай допущения врачебных ошибок, развития осложнений у пациентов от анестезий, манипуляций, а также рассчитана вероятность наступления страхового события и приведена методика для расчета страхового тарифа при страховании профессиональной ответственности.

Разработанная новая методика экспертизы качества анестезиологических служб внедрена в повседневную практику работы клиники интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации Северо-Осетинской медицинской академии (г. Владикавказ), клиники анестезиологии и реанимации Новокузнецкого ГИДУВа. Результаты работы внедрены и используются в работе страховой компанией «Мегарусс Д» (г.Москва), Ассоциацией анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального Округа России, а также в учебном процессе на кафедрах анестезиологии-реаниматологии Северо-Осетинской медицинской академии (г.Владикавказ) и Новокузнецкого ГИДУВа.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. результаты проведенной экспертизы качества работы анестезиологической службы по разработанной методике с определением частоты осложнений в практике анестезиологии ЛПУ; частота, состав, причины и вероятность допущения врачебной ошибки при осложнениях;

2. расчеты объемов работы анестезиологической бригады при осложнениях и вероятности наступления страхового события у врачей-анестезиологов в зависимости от качества выполненной анестезии, её экстренности;

3. актуарные расчеты и величина оптимального страхового тарифа при страховании профессиональной ответственности врачей-анестезиологов и рекомендации при различных условиях страхования от результатов деятельности и качества выполненной работы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Института травматологии и реабилитации (Прокопьевск, 2000); выездной сессии Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (Голицино, 2002); на 39-м ежегодном Петрозаводском семинаре «Актуальные проблемы медицины критических состояний» (Петрозаводск, 2002); научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва, 2004); на апробационном Совете ЦНИИОИЗ МЗ и СР РФ (Москва, 2005)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы пять печатных работ, в том числе одна монография

Выводы

1. Вероятность развития осложнений при проведении анестезии или манипуляции составляет семь случаев на тысячу, при этом осложнения обусловлены как тяжестью состояния пациентов, так и вызываются врачебными ошибками. С осложненным течением анестезии может столкнуться любой анестезиолог независимо от стажа и опыта работы. Выявлена очевидная зависимость в количестве допускаемых ошибок при осложнениях между сотрудниками кафедры, имеющими ученую степень и врачами отделения анестезиологии, разница составляет более 40%.

2. Наибольший удельный вес анестезиологических осложнений регистрируется в процессе экстренных оперативных вмешательств, при этом более 70% осложнений обусловлены «человеческим фактором» и наблюдаются в сверхурочное время (во время дежурств). В целом «врачебные ошибки» при осложнениях наблюдаются более чем в 60% случаев. В составе ошибок относящихся к структуре «врач-пациент» -тактические (31,68%), в том числе дефекты выбора средств и метода обезболивания (5,77%); лечебные (17,3%), диагностические (8,59%), недоучёт действия препаратов (8,31%). В совокупности это составляет 65,88% от всех ошибок.

3. Результаты экспертизы деятельности анестезиологической службы позволяют использовать ее для улучшения качества лечебной помощи в деятельности отделений анестезиологии, т.к. значительная доля осложнений возникает у пациентов с малой и средней степенью операционно-анестезиологического риска, что обусловлено недооценкой степени риска.

4. Относительно высокая вероятность развития страхового события подтверждает тот факт, что анестезиология относится к специальностям высокого страхового риска и подтверждает необходимость обязательного страхования профессиональной ответственности специалистов данной профессии.

5. Объем работы анестезиологической бригады при осложнениях возрастает в два раза; рассчитанная вероятность наступления страхового события для различных лечебных учреждений позволяет рассчитать оптимальные страховые тарифы при страховании профессиональной ответственности.

Практические рекомендации

1. Предложенную методику для экспертизы деятельности анестезиологических служб рекомендуется использовать при взаиморасчетах между ЛПУ и страховыми компаниями. С помощью данной методики можно рассчитать вероятность развития осложнения и допущения при этом врачебной ошибки во время проведения любой анестезии или манипуляции.

2. Для объективной оценки деятельности анестезиологических служб необходимо выявлять категории врачебных ошибок, которые прямо или косвенно повлияли на исход и подвергать критическому анализу, так как их на порядок меньше, чем клинических вариантов развития и течения осложнений.

3. С целью улучшения качества деятельности анестезиологических служб необходимо непрерывно повышать профессиональный уровень, а также регулярно проводить аттестацию специалистов.

4. Необходимо пересмотреть режим работы отделений анестезиологии с предоставлением времени для отдыха персонала между рабочим днем и предстоящим дежурством. В целях снижения развития осложнений при невысоких степенях операционно-анестезиологического риска необходимо разработать комплекс мероприятий, направленных на улучшение предоперационного обследования и подготовку пациентов.

5. Для снижения затрат ЛПУ на страхование профессиональной ответственности рекомендуется включить их в расходы, для чего данное условие необходимо отразить в коллективном или трудовом договоре с каждым сотрудником.

6. Для выработки условий страхования, корректировки страховых тарифов и формирования независимой экспертной комиссии при наступлении страховых случаев, а также урегулирования претензий в досудебном порядке необходимо активное участие профессиональной Ассоциации.