Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Диагностика и лечение распространенного перитонита

На правах рукописи

ВОРОНКОВ ДЕНИС ЕВГЕНЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

14. 01.17 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 НОЯ 2014

Краснодар - 2014

005555656

Работа выполнена в государственном учреждении «Крымский государственный медицинский университет имени СМ. Георгиевского».

Научный руководитель:

Костырной Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии №1 государственного учреждения «Крымский государственный медицинский университет имени

С.И. Георгиевского».

Официальные оппоненты:

Лаврешин Пётр Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей хирургии, заведующий кафедрой;

Уваров Иван Борисович, доктор медицинских наук, государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический онкологический диспансер №1» Министерства здравоохранения Краснодарского крал г. Краснодар, онкологическое отделение №5, заведующий отделением.

Ведущая организация — государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Ростов-на-Дону.

Защита состоится «11» декабря 2014 г. на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на официальном сайте (http: //www.ksma.ru) ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «10» ноября 2014 г. Ученый секретарь

диссертационного совета Д208.038.01

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТЫ

Актуальность темы. Перитонит - тяжелое гнойно — воспалительное заболевание брюшной полости, является следствием прогрессирования ургентной абдоминальной патологии у 15-20% больных (Б.Д. Савчук 1979, В.А. Кузнецов 1993). Результаты лечения перитонита не удовлетворяют *линицистов, летальность при вторичном процессе достигает 33 - 60% (В.Д. Федоров 1974, Б.А. Васаитов 1986, А.Г. Кригер 1988, С.А. Дадвани 1990), и более (В.И. Бондарев 1990, Б.П. Кудрявцев 1993, Б.О. Мильков 1996, Е. Anderson 1983, A. Güilo 1999), при послеоперационном перитоните - до 80% (З.С. Кордзадзе 1981, A.A. Запорожец 1984, В.И. Петров 1992, Б.М. Даценко 1994). Сложность проблемы обусловлена сопутствующим поражением сердечно-сосудистой системы, нарушением кровообращения в паренхиматозных органах вследствие действия бактериальных токсинов, серьезными сдвигами гомеостаза в организме (С.М. Антонюк 1996, A.B. Береснев 1996, О.С. Федорук 1998, М. Slapak 1996, L. Racusen 1997,).

М. Киршнер в 1926г. разработал принципы лечения перитонита, в основе которых лежала «хирургическая санация очага и очищение брюшины».

В 1980 г. H.H. Каншин заявил: «Решающее значение при перитоните имеет радикальное устранение источника перитонита и санация брюшной полости. Если эти два мероприятия проведены неполноценно, то ни инфузионная терапия, ни самые новейшие антибиотики, ни гипербарическая оксигенация, ни лимфосорбция, ни даже гемосорбция не в силах спасти больного». (P.A. Ашрафов 2001). К сожалению, проблема не решена даже в XXI веке.

Консервативный комплекс лечебных мероприятий, отработанных до совершенства во многих клиниках и лечебных учреждениях страны и за рубежом, исчерпал себя (В.И. Корепанов 1982).

Несмотря на оригинальные разработки дренажных систем, до настоящего времени нет методов полноценного и безопасного дренирования брюшной полости при перитоните (P.A. Ашрафов 2002).

Постоянно идет поиск новых более рациональных подходов к комплексному лечению острого разлитого перитонита (А.И. Струков 1987, Т.И. Ахметели 1989, B.C. Савельев 1989,). В большей степени это касается местного купирования процесса в брюшной полости.

Установлено, что успешный результат лечения больных с наиболее тяжелой формой абдоминальной инфекции — перитонитом - лишь на 15 — 20% зависит от эффективной антибактериальной терапии, остальные 80 -í¡5% — эффективная хирургическая санация (B.C. Савельев 2006).

В последние годы практическая хирургия получила мази многокомпонентного действия, на водорастворимой основе. Эти мази обладают сорбционным, обезболивающим, антимикробным, некролитическим действиями. Они прошли экспериментальные и

клинические исследования при различных гнойно-некротических процессах мягких тканей, при гнойно - некротических осложнениях панкреатита. Но при гнойном перитоните, исследований незначительное количество.

В основе всех предложений применения тех или иных растворов для санации брюшной полости, первоначально не предназначенных для введения в брюшную полость, а применяемых в гнойной хирургии, лежит убеждение з том, что«брюшная полость при распространенном перитоните — это большой гнойник» («тотальный абсцесс» брюшной полости), который необходимо лечить и дренировать по всем законам гнойной хирургии (B.C. Иванов с соавт. 1999, JI.H. Бисенков с соавт 2002, Н.В. Воронов с соавт 2005).

Принципиально важным и дискутабельным есть вопрос об использовании различных методик санации брюшной полости и применения дренирования (Быстрицкий A.JL, 1988; Дуданов И.П., 2001).

Вместе с тем перитонит в условиях современной хирургии, несмотря на применение широкого спектра способов лечения, продолжает оставаться тяжелым осложнением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, снижая качественные результаты лечения этой категории больных (Цуман В.Г., 1994). Снижение летальности и улучшения эффективности лечения больных при перитоните возможно в условиях дальнейшего поиски высокоинформационных объективных способов ранней диагностики, оптимизации комплексного способа лечения (Москаленко В.З., 1996; Власоз В.В., 2002; Nystrom P.O., 1990; Linder М„ 1993).

Таким образом, применение лапаростомии и этапного выполнения релапаротомии в различных вариантах у больных с тяжелыми формами перитонита продолжают изучаться, особенно у пациентов с прогрессирующими формами гнойного перитонита.

Существующие способы лапаростомии нельзя считать совершенными. Результаты применения ее многочисленных модификаций не удовлетворяют практических хирургов в силу недостаточного оттока перитонеального экссудата, развивающихся послеоперационных осложнений (свищи, эвентерации, нагноения и др.), частоты легочных и инфекционных осложнений. Все это нивелирует детоксикационные свойства прогрессивного по сути метода. Вполне очевидно, что открытый способ лечения распространенного гнойного перитонита нуждается в дальнейшей разработке и совершенствовании.

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация выполняется в ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С. И. Георгиевского» по проблеме 21.03 "Неотложна? хирургия" и является фрагментом комплексной плановой темы кафедры хирургии №1 (зав. кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Костырной A.B.) "Профилактика и лечение местных и системных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органоз брюшной полости", номер государственной регистрации 0110U002970, сроки 2009-2014 г.г.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения распространенного гнойного перитонита и профилактики его осложнений. Задачи исследования:

1. Разработать новую экспериментальную модель гнойного перитонита для изучения влияния мазевых композиций для купирования воспалительного процесса.

2. Обосновать целесообразность и безопасность введения мазевых композиций в брюшную полость при распространенном перитоните.

3. Разработать новую шкалу оценки степени тяжести состояния пациента и прогнозирования течения заболевания при распространенном перитоните.

4. Разработать новый способ хирургического лечения распространенного гнойного перитонита.

5. Оптимизировать программу комплексного лечения распространенного гнойного перитонита путем местного воздействия на воспалительный процесс в брюшной полости.

6. Разработать программу профилактики осложнения распространенного гнойного перитонита.

Объект исследования - пациенты с гнойным процессом, явившимся инфекционным осложнением течения воспалительных заболеваний органов брюшной полости и осложнений послеоперационного периода.

Предмет исследования — диагностика и лечение распространенного гнойного перитонита.

Методы исследования - общеклинические, клинико - лабораторные (биохимические, бактериологические, морфологические) и клинико ннструментальные (рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические) методы исследования, результаты которого в цифровом выражении будут обработаны методами вариационной статистики.

Научная новизна полученных результатов. Разработан новый способ экспериментального моделирования распространенного перитонита (№789898 от 13.05.13 Бюл. №9), максимально приближенного к клиническим условиям с целью апробации использования лекарственных препаратов многонаправленного действия для купирования воспалительного процесса в брюшной полости.

Впервые экспериментально обоснованы принципы местного медикаментозного лечения гнойного распространенного перитонита многокомпонентными мазевыми композициями.

Оптимизирована лечебно - диагностическая программа, обеспечивающая улучшение исходов лечения гнойного перитонита. Предложен «Способ прогнозирования течения перитонита и определения показаний для исполнения программированных санаций брюшной полости» (№789899 от 13.05.13 Бюл. №9), адаптированный для Windows 1998, Windows 2003, Windows 2007, которая позволяет практическому хирургу своевременно и в короткий срок оценить состояние пациента, спрогнозировать течение заболевания и необходимость проведения санационных программированных релапаротомий.

Внедрены новые способы хирургического лечения гнойного РП с введением многокомпонентных мазевых композиций "Способ хирургического лечения разлитого фибринозно-гнойного перитонита" (№ 69519 от 15.09.04., Бюл. №9), «Способ лечения разлитого фибринозно-гнойного перитонита методом управляемой лапаростомии с использованием поролоново-трубчатой системы и системы очищения просвета дренажей и способ дренирования внутрибрюшных абсцессов на фоне разлитого перитонита" (№7619 от 15.07.05., Бюл. №7).

Разработан новый способ дренирования брюшной полости при распространенном перитоните основанный на применении собственной дренажной конструкции «Способ дренирования брюшной полости при перитоните» (№ 54000,2010 р. Бюл. № 20).

Практическая значимость полученных результатов и реализация результатов исследования. Разработаны и внедрены в клиническую практику способы хирургического лечения перитонита, в основе которых лежит применение мазевых композиций, дозированное сведение краев лапаротомной раны под контролем внутрибрюшного давления.

Внедрен в практику способ прогнозирования течения перитонита и определения показаний для выполнения программированных санаций брюшной полости, позволяющая оценивать состояние пациента и проводить коррекцию лечебной программы.

Даны практические рекомендации касательно хирургического лечения РП в зависимости от состояния пациента.

Результаты научных исследований внедрены в практику работы хирургического отделения городской клинической больницы №6 скорой медицинской помощи г. Симферополь, хирургического отделения 7-й городской клинической больницы г. Симферополь, хирургического отделения «КРУ КТМО «Университетская клиника» г. Симферополь, хирургического отделения КУ «1 городская больница г. Севастополя», хирургического отделения КУ «Сакское ТМО» г. Саки.

Результаты исследований использованы в учебном процессе кафедрами хирургии №1, хирургии №2, общей хирургии ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского».

Использование собственных разработок при лечении распространенных форм гнойного перитонита позволило снизить послеоперационные осложнения и летальность с 36,84% до 16,67%.

Личный вклад соискателя. Диссертационная работа является самостоятельным исследованием автора. Соискателем самостоятельно выполнен патентно - информационный поиск, проведен обзор и анализ литературных данных по теме работы. Совместно с научным руководителем определены направления научного исследования, цели и задачи работы. Самостоятельно изучены и обобщены результаты проведенных клинических исследований, обоснованы выводы и практические рекомендации. Соискателем самостоятельно проведена экспериментальная часть работы на лабораторных животных. Гистологические исследования проведены на базе

наф. патологической анатомии с биопсийно — секционным курсом (зав. каф. -Новиков Н.Ю.) совместно с к.м.н. доц. Шаланиным В.В.

Обработаны и проанализированы результаты лечения 117 больных с распространенным гнойным перитонитом (57 историй из архива). Диссертант лично принимал участие в консервативном и оперативном лечении 60 пациентов.

В научных статьях, опубликованных в соавторстве и моноавторстве, соискателю принадлежит анализ материала. Участие автора состояло в библиографическом поиске, проведении клинических, лабораторных исследований, хирургических вмешательствах, статистической обработке данных, анализе полученных результатов и формулировке выводов.

Структура и объем работы. Работа изложена на 181 страницах и состоит из разделов: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Экспериментальные исследования», «Клинические исследования», «Анализ и обобщения полученных результатов», а так же «Выводы», «Практические рекомендации» и «Список литературы», который состоит из 164 отечественных и 35 зарубежных источников.

Апробация результатов диссертации. Основные положения и результаты диссертации доложены на: 77 научно — практической конференции студентов и молодых ученых (Симферополь, 2005); международная научно -практическая конференция «Актуальные проблемы госпитальной медицины (Севастополь, 2005); 68 всеукраинской научно -практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные ггроблемы клинической, экспериментальной, профилактической медицины и стоматологии» (Донецк 2006); 78 научно - практической конференции студентов и молодых ученых (Симферополь 2006); X международный медицинский конгресс студентов и молодых ученых (Тернополь 2006); 60 международной научно —практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины» (Киев 2006); 69 международной научной конференции молодых ученых ISC - 2007 (Донецк 2007); XII международный медицинский конгресс студентов и молодых ученых (Тернополь 2008); 70 международной научной конференции молодых З'ченых «Актуальные проблемы клинической, экспериментальной, профилактической медицины, стоматологии и фармацию) (Донецк 2008); Научно - практической конференции молодых ученых с международным участием «Новые технологии в неотложной и восстановительной медицине» (Ялта 2008); Научно - практическая конференция «Актуальные вопросы гнойной хирургии» (Саки 2008); конференция, посвященная 200 - летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Саки 2010); VIII Международная медицинская научно - практическая конференция «Пироговские чтения» (Севастополь 2010); научно - практическая конференция «Актуальные вопросы клинической хирургии», посвященная 80-летию со дня рождения академика Национальной АМН Украины М.П. Павловского (Львов 2010); научно -практическая конференция «Актуальные вопросы хирургии труднодоступных зон органов грудной и брюшной полостей (Урзуф-

Мариуполь); научно — практическая конференция, пленум РОЭХ «Осложнения в хирургии заболеваний и травм живота» (Краснодар — Анапа 2014).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 работ, з специализированных изданиях ВАК Украины, в том числе 2 статьи з моноавторстве. Получено 5 патентов Украины на полезную модель.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследования проводились на 40 белых крысах линии Вистар, средней массы 185 ± 15г. Все операции проводились под ингаляционным эфирным наркозом. Содержание и уход за животными проводились в виварии университета в соответствии с положениями Стразбурзской конференции. Также исследования проводились на 25 беспородных кроликах средней массы 2,2 ± 0,5 кг. Операции проводились под комбинированным наркозом кетамин из расчета 1мг/кг с дополнительной эфирной ингаляцией.

Разработана новая модель распространенного перитонита (№79898 от 13.05.13. Бюл. №9 (рис. 1). Модель осуществляется следующим образом: толстый кишечник пересекается, ушивается проксимальный и дистальный отделы. Формируется межкишечный анастомоз по типу «бок в бок» полигликолидом 4/0, последняя не завязывается, а выводится на переднюю брюшную стенку, где фиксируется узловым швом на коже. На сосуды брыжейки в зоне анастомоза накладываются несколько обвивных лигатур (от 4 до 6) капроном 4.0, которые не завязываются, а выводятся на переднюю брюшную стенку, где все фиксируются к коже дополнительной лигатурой. Через 6 часов снимается лигатура, фиксирующая обвивные лигатуры. Последние подтягиваются и передавливают сосуды брыжейки. После чего з зоне анастомоза формируется острый мезентериальный тромбоз с явлениями перитонита. Еще через 12 часов от момента моделирования снимается лигатура с непрерывной части анастомоза. Все это приводит к развитию распространенного перитонита.

При формировании РП, по данному способу, на 15 лабораторные животных выживаемость составила: максимальная (80 + 1,5)ч. - 3 особи, минимальная (18 ± 1,5)ч. — 2 особи, выживаемость 10 особей составила (69 :t 1,5)ч. Таким образом, средняя выживаемость лабораторных животных при моделировании распространенного гнойного перитонита составила (60 ± 1,5)ч.

В первую группу (контрольная) вошли 10 крыс и 5 кроликов, которым после устранения источника перитонита проводилась механическая санация брюшной полости марлевым тампонов, брюшная стенка ушивалась наглухо. При ухудшении состояния, которое подтверждалось клинически (животные вялые, отказывались от еды) и лабораторно (увеличивался лейкоцитоз) проводились программированные санационные релапаротомии через 43 часов.

Рис. 1. Моделирование перитонита.

1 - приводящий отдел кишечника, 2 — отводящий отдел кишечника, 3 — лигатура с анастомоза, 4 — лигатура шва 3 выведена под кожу, 5 - обвивные лигатуры, 6 - лигату ра, фиксирующая обвивные лигатуры, 7 - кожа.

Во вторую группу вошли 10 крыс и 5 кроликов, которым после устранения источника перитонита, производилась санация брюшной полости растворами антисептиков (перекись водорода и декасан в соотношении 1:9), температурой до 36 °С, брюшная полость ушивалась П — образными швами через все слои. Проводились программированные санационные релапаротомии через 48 часов.

В третью группу вошли 10 крыс и 10 кроликов, которым после устранения источника перитонита, производилась гетеротермическая санация брюшной полости растворами антисептиков (перекись водорода и декасан в соотношении 1:9), температура которых составляла 7 -10 °С, дополнительно в брюшную полость для купирования воспалительного процесса вводилась мазевая композиция, подогретая на водяной бане до 30°С. Брюшная полость ушивалась спиралевидным швом полихлорвиниловой трубкой. Программированные санации проводились через 48 часов.

В основу работы положен анализ результатов лечения 117 больных, оперированных в хирургических отделениях 7 городской клинической больнице за период с 2007 — 2012 гг. и городской клинической больнице № 6 скорой медицинской помощи г. Симферополь за период 2000 - 2006 гг. Критериями включения в исследование являлись: возраст пациентов от 16 до 80 лет; наличие острой хирургической патологии органов брюшной полости осложненной распространённым гнойно - фибринозным перитонитом,

показатель МПИ не менее 21 балла; показатель шкалы APACHE П в модификации Радзиховский А.П. 2000г. не менее 14 баллов, ИБП не менее 15 баллов.

Для анализа эффективности методов лечения больные были разделены на две группы: контрольную 57 пациентов и основную 60 пациентов. Группы пациентов были сопоставимы по заболеваниям, вызвавшим распространенный перитонит, тяжести состояния, возрастному и половому составу. Среди обследованных больных мужчин было 76 (64,96%), женщин -41 (35,04%).

Степень тяжести состояния пациентов и прогнозирование течения заболевания, у пациентов основной группы проводилась при помощи разработанной собственной интегральной шкалы (№789899 от 13.05.13 Бюл. №9), также производилась оценка по стандартным шкалам, которые были применены в контрольной группе, тогда как в контрольной были использованы МПИ, APACHE II в модификации Радзиховский А.П. 2000г., ИБП.

Предложен способ прогнозирования течения перитонита и определение показаний для выполнения программированных санаций брюшной полости. «Параметры пациента» (состояние больного, лабораторные показатели, интраоперационная картина, парез кишечника, интоксикация, показатели ВБД до и после операциионом периоде) заносят в специальную шкалу, после чего подсчитывают баллы, и становится «понятным течение заболевания». Также разработана компьютерная программа, которая облегчает анализ персональных данных пациента.

Представленная прогностическая интегральная шкала простая в использовании, может быть использована практически в любом хирургическом стационаре. Кроме этого имеет чувствительность — 88%, специфичность — 90% , и позволяет своевременно вносить коррекцию в программу лечения тяжелых форм гнойного РП.

С целью облегчения использования данной шкалы, а также минимизации возможных ошибок ввода разработана специализированная программа с использованием технологии Flash. Данная программа имеет удобный интерфейс. Пользователь программы осуществляет ввод данных пациента (фамилия, имя), остальные поля доступны для выбора параметров из существующего списка.

В работе для определения достоверности различия средних значений применялись статистические критерии согласия: одновыборочный непараметрический критерий Колмогорова — Смирнова для проверки типа распределения эмпирических данных и сравнения с нормальным распределением, критерий Манна - Уитни, являющийся непараметрическим аналогом известного критерия Стьюдента. Предварительный анализ данных показал, что в большинстве пар наблюдаемых значений присутствуют выборки, тип распределения которых не может быть с достаточной адекватностью описан нормальным распределением, на основе чего

осуществлялось применение непараметрических критериев для оценки достоверности различий между средними значениями выборок.

Всем пациентам основной группы с целью коррекции нарушений микроциркуляции и обменных процессов применялся препарат цитофлавин. Цитофлавин представляет собой сбалансированный комплекс из двух метаболитов (янтарная кислота, рибоксин) и двух коферментов - витаминов — рибофлавина — мононукпеотида (витамин В2) и никотинамида (витамин РР). Введение препарата производилось из расчета 150 мг/кг внутривенно 2 раза в сутки.

Результаты работы и их анализ. С целью изучения влияния мази нитацид на нормальные клетки париетальной и висцеральной брюшины, печени, кишечника проведен ряд исследований. Лабораторным животным (5 шт.), после введения их в наркоз, проводилась минилапаротомия длиной до 1см, и в свободную брюшную полость вводилась мазевая композиция. Минилапаротомная рана зашивалась послойно. Животные оставлялись в ьиварии на 24 часа. После чего они выводились из эксперимента согласно положениям Стразбурзской конференции. На секции макроскопически обнаружены тонкие единичные рыхлые спайки, других изменений не обнаружено. Микроскопически воспалительно - дегенеративных изменений ti исследуемых тканях не выявлено. Стенки кишечника: серозная, мышечная, подслизистая, слизистая оболочки тонкой кишки были без воспаления, печень: центральные вены полнокровны, в портальных трактах единичный очаг лимфоцитарной инфильтрации, брюшина: в мезотелии единичные лейкоциты.

Клинически после формирования перитонита общее состояние животных существенно ухудшается: они становятся адинамичными, отказываются от пищи. В клинических анализах крови возрастало количество лейкоцитов с 12,4+0,92x10® через 15 часов (исходный уровень 7,8 ± 2,7x109) к 60 часам до 21,2±3,7x109. Указанные изменения свидетельствовали о развитии у животных гнойного процесса.

При биохимическом исследовании сыворотки крови животных обнаруживалось повышение уровня АсТ и АлТ с 15 часов с 65,6±2,0 ммоль/л и 101+3,7 ммоль/л и к 60 часам доходили до 71,2+1,9 ммоль/л и 120+3,7 ммоль/л соответственно; повышение уровня азотистых шлаков креатинин и мочевина через 15 часов увеличилась с 51,8±1,9 ммоль/л и 5,8±0,8 ммоль/л до 57,6+1,8 ммоль/л и 7,5±0,5 ммоль/л соответственно к 60 часам; изменялись показатели общего билирубина через 15 часов 16,5+0,5 ммоль/л до 27,4+0,5 ммоль/л к 60 часам, что так же свидетельствует о развитии гнойного процесса и интоксикации.

В результате проведенных экспериментальных исследований в первой группе экспериментальных животных, где санация проводилась марлевым тампоном, выжившим экспериментальным животным потребовалось 4 санационные релапаротомии для купирования воспалительного процесса в брюшной полости.

Во второй группе, где санация проводилась антисептиком декасан з сочетании с перекисью водорода в соотношении 9:11 — 36 °С, двум животным потребовалось 4 санационные релапаротомии, а четырем 3 релапаротомии для купирования воспалительного процесса в брюшной полости.

В третьей группе экспериментальных животных, где проводилась гетеротермическая санация антисептиком декасан в сочетании с перекисью водорода в соотношении 9:1 температура раствора 7 - 10 °С, дополнительно з брюшную полость для купирования воспалительного процесса вводилась,, мазевая композиция, подогретая на водяной бане до 30°С. Шести животним потребовалось две и 12 животным одна санационная релапаротомия дал купирования воспалительного процесса при распространенном перитоните.

При анализе осложнений в послеоперационном периоде выявлено: в первой группе (п=15) несостоятельность швов анастомоза с последующим развитием перитонита наблюдалось у 13 животных (86,67%), выраженный спаечный процесс у 14 животных (93,33%), внутрибрюшный абсцессы у 1:5 животных (100%), нагноение лапаротомной раны у 15 животных (100%); во второй группе (п=15) несостоятельность швов с распространенным перитонитом отмечено у 10 животных (66,67%), спаечный процесс у 13 животных (86,67%), внутрибрюшные абсцессы у 9 животных (60%), нагноение лапаротомой раны у 7 животных (46,67%); в третей группе (п=20) несостоятельность швов с перитонитом отмечено у 2 животных (10%), спаечный процесс у 5 животных (25%), внутрибрюшные абсцессы у 2 животных (10%), нагноение лапаротомой раны у 2 животных (10%).

Для изучения влияния водорастворимой мази нитацид на ткань человека нами был выбран большой сальник. При биопсии он долго сохраняет свою жизнеспособность в питательной среде в сравнении с другими тканями.

В первом блоке исследований, с учетом макроскопической картины, динамики изменений показателей крови, световой микроскопии в трех исследуемых группах экспериментальных животных наилучший результат купировании воспалительного процесса в брюшной полости получен в 3 — й группе, где проводилась гетеротермическая санация брюшной полости с интраабдоминальным применением на завещающем этапе санации мазевой композиции; для коррекции ишемических повреждений кишечной стенки и снижения проявлений интоксикации, благодаря улучшению микроциркуляции применялся «цитофлавин» в дозе 150 мг/кг.

Во втором блоке исследований, используя данные ТЭМ, нами установлено, что минимальные признаки клеточного повреждения, индуцированного расстройства кровообращения, внутри - и внеклеточного отека получены в I и II группах, где использовалась дозировка ВдМ 0,5 и 1,0 соответственно. Тем самым доказано, что ВдМ практически не оказывают повреждающее действие на сальник и брюшину человека в соотношении 1:5 и 1:10, и могут применяться в абдоминальной хирургии для купирования воспалительного процесса при РП. Полученные экспериментальные результаты позволили нам перейти к клиническим исследованиям.

Все больные в послеоперационном периоде находились на лечении в ОРИТ, где им проводилось стандартное лечение, включающее в себя коррекцию волемических расстройств, антибактериальную терапию, коррекция гемодинамических показателей, парентеральное питание либо нутритивная поддержка.

Проведен анализ оперативных пособий в исследуемых группах больных. В контрольной группе 13 (22,80%) пациентам для купирования воспалительного процесса в брюшной полости потребовалось 5 релапаротомий, 9 (15,79%) больным потребовалось 4 релапаротомии, 33 (57,9%) требовалось 3 релапаротомии, 2 (3,51%) нуждались в 2 релапаротомиях. Ушивание лапаротомной раны в данной группе проводилось послойно без контроля ВБД.

В основной группе пациентов, после устранения причины перитонита, санация брюшной полости проводилась с применением гетеротермического режима антисептиком декасан в сочетании с перекисью водорода в соотношении 9:1 и введении на завершающем этапе санации мазевой композиции интраабдоминально и полиуретанового пласта, обильно пропитанного мазевой композицией (полиуретановый пласт дополнительно прикрывает петли кишечника и защищает их). Ушивание передней брюшной стенки проводилось под контролем ВБД методом полуоткрытой лапаростомии ПХВ спиралевидным швом через все слои; в послеоперационном периоде проводился мониторинг ВБД и при его увеличении, проводилось «распускание» спиралевидного шва. Для коррекции нарушений микроциркуляции, гипоксии, обменных процессов, синдрома энтеральной недостаточности использовали комбинированный препарат цитофлавин. Оценка степени тяжести состояния и прогнозирования течения заболевания проводилась с использованием собственной шкалы, которая позволила более в ранние сроки проводить коррекцию лечения.

Показанием к проведению програмированных лапаростомии является наличие у больного: распространенного фибринозно-гнойный перитонита; калового перитонита; гнойного очага, который невозможно удалить во время первой операции; анаэробной инфекции брюшной полости; послеоперационного перитонита; тяжелое состояние пациента по шкале APACHE II 20 - 25 балов, по собственной шкале, применяемой в клинике, 100 — 150 балов исключающая возможность выполнения операции одномоментно в полном объеме; состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки; синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Эффективность лечения в ближайшем послеоперационном периоде оценивали по динамике системного эндотоксикоза, моторно-эвакуаторной функции кишечника, частоте осложнений. Лейкоцитоз подсчитывался по стандартной методике в день операции, на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10-е сутки послеоперационного периода, тогда же время проводили оценку уровня молекул средней массы (МСМ). Также оценивался ЛИИ по Кальф - Калифу в

день операции, а также на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 10—е сутки послеоперационного периода.

Исходные показатели ЛИИ у пациентов перед оперативным вмешательством в обеих группах были практически одинаковы, 10,6±3,1 в группе сравнения и 10,0±3,2 в основной. Однако, уже на 1-е сутки послеоперационного периода возникает явное различие между обеими группами. У пациентов группы сравнения показатель ЛИИ составил 14,3±4,1, что в 1,6 раза выше, чем у пациентов основной группы, у которых ЛИИ составил 9,6±3,4. В дальнейшем отмечается более выраженное снижение уровня ЛИИ в основной группе пациентов.

К 10-м суткам послеоперационного периода показатель ЛИИ остается повышенным у пациентов обеих групп, но у пациентов группы сравнения ЛИИ в 1,7 раза выше, чем у основной группы пациентов.

Нами разработан способ прогнозироания течения перитонита и определения показаний для выполнения программированных санаций брюшной плости (№79898 от 13.05.13. Бюл №9). Метод позволяет более адекватно оценить общее состояние организма, спрогнозировать течение заболевания и необходимость программированных санаций брюшной полости.

Нами разработана методика хирургического лечения распространенного фибринозно — гнойного перитонита, основанная на ушивании передней брюшной стенки спиралевидным швом под контролем внутрибрюшного давления, интраабдоминальном применении полиуретанового пласта, пропитанного мазевой компазицией. Полиуретановый пласт применялся в тех случаях, когда у пациента был недостаточно большой сальник или он полностью отсутствовал для закрытия петель кишечника. Применение спиралевидного шва одновременно является и профилактикой эвентерации в послеоперационном периоде. «Способ хирургического лечения разлитого фибринозно - гнойного перитонита» (Патент Украины № 69519 от 15.09.04., Бюл.№9 (рис. 2).

У 5 больных основной группы вышеописанный метод оказался малоэффективный из — за образования недренируемых абсцессов. Для решения этой проблемы нами разработан и внедрен «Способ лечения разлитого фибринозно-гнойного перитонита методом управляемой лапаростомии с использованием поролоново — трубчатой системы и системы очищения просвета дренажей и способ дренирования внутрибрюшных абсцессов на фоне разлитого перитонита" (Патент Украины №7619 от 15.07.05., Бюл.№7).

С целью улучшения дренирования брюшной полости нами предложен «Способ дренирования брюшной полости при перитоните» (Патент Украины № 54000,25.10.10., Бюл. № 20).

Гистологическими данными световой и электронной микроскопии доказано положительное влияние водорастворимой мазевой композиции на купирование воспалительного процесса при распространенном перитоните.

Рис. 2. Схема способа лечения распространенного фибринозно -гнойного перитонита: 1 - полиуретановый пласт, 2 - дренаж для введения мази, 3 - дренаж для введения антисептических растворов, 4 -полихлорвниловая трубка для спиралевидного шва, 6 — 7 - фиксаторы для спиралевидного шва.

В основной группе проводилась профилактика синдрома энтеральной недостаточности применением у всех пациентов раннего энтерального питания, с использование адаптивных смесей.

В основной группе, где лапаротомная рана ушивалась спиралевидным швом по контролем ВДБ, проводился мониторинг последнего, и при его нарастании проводилась перевязка с «распусканием» спиралевидного шва до показателей ВБД 10 мм рт.ст., что являлось профилактикой развития синдрома интраабдоминальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде. Так же всем больным проводилась интубация кишечника с последующей селективной деконтаминацией.

В структуре осложнений у пациентов в контрольной группе (п=57) в раннем послеоперационном периоде со стороны брюшной полости выявлены: несостоятельность швов анастомоза с последующим развитием перитонита наблюдалось у 11 (19,29%) больных, выраженный спаечный процесс с явлениями кишечной непроходимости у 8 (14,05%) больных, внутрибрюшные абсцессы у 21 (36,84%) больных, нагноение лапаротомной раны у 32 (56,14%) больных, эвентрация наблюдалась у 13 (22,08%) больных, кровотечения выявлены у 7 (12,28%) больных, кишечные свищи наблюдались у 4 (7,01%) пациентов.

Осложнения у пациентов основной группы (п=60) в раннем послоперационном периоде выглядели следующим образом:

несостоятельность швов анастомоза с последующим развитием перитонит! наблюдалось у 7 (12,28%) больных, спаечный процесс с явлениями частичной кишечной непроходимости у 6 (10%) больных, внутрибрюшные абсцессы у 8 (14,05%) больных, нагноение лапаротомной раны у 16 (26,67%) больных, эвентрация наблюдалась у 5 (8,33%) больных, кишечные свищи наблюдались у 2 (3,33%) больных.

Из вышеизложенного видно, что несостоятельность швов в основной группе в 1,57 раза ниже, чем в контрольной группе; развитие кишечной непроходимости в 1,4 раза ниже; наличие внутрибрюшных абсцессов в 2,6:2 раза ниже; нагноение лапаротомной раны в 2,1 раза реже; эвентрация встречалась в 2,65 раза реже; кишечные свищи встречались в 2,1 раза реже; кровотечения в основной группе не встречались.

У 49 (85,96%) больных контрольной группы наблюдалось сочетание трех и более осложнений, и лишь у 8 (14,03%) больных отмечалось одно - два осложнения, тогда как в основной группе у 31 (51,67%) больного наблюдалось сочетание трех и более осложнений и у 29 (48,33%) больных отмечалось одно - два осложнения.

Летальность в основной группе составила 16,67% (10 пациентов), смерть которых наступила в результате прогрессирования сердечно -сосудистой и легочной патологии, а воспалительный процесс в брюшной полости в 80% (8 пациентов) случаев летальных исходов был купирован; у 20% (2 пациента) наблюдалось прогрессирование гнойного процесса, смерть наступила от интоксикации. В контрольной группе летальность составила 36,84% (21 пациентов). В этой группе на аутопсии помимо прогрессирующей сопутствующей патологии в 85% (17 пациента) наблюдался текущий перитонит.

В контрольной группе при применении стандартной методики лечения больных умер 21 пациент, летальность при этом составила 36,84%. Основной причиной летальных исходов в данной группе явилось прогрессирование сердечно — легочной недостаточности (4 пациента), прогрессирование перитонита (10 пациентов) и полиорганная недостаточность (7 пациентов).

Послеоперационная летальность у больных основной группы в 2,21 раза ниже, чем в контрольной группе. Основной причиной летальности в основной группе также было прогрессирование ПОН, однако, количество таких случаев было 4, что составило 6,67%, а это в 1,8 раза меньше, чем в группе сравнения.

По результатам клинического исследования установлено, что при использовании разработанного нами комплекса лечения распространенного гнойного перитонита, включающего в себя: ушивание лапаротомной раны; под контролем ВБД; интраабдоминальное применение многокомпонентной водорастроримой мази; использование методики лапаростомии с коррекцией: ВБД; фармакологическую коррекцию СЭН, ишемических расстройств и обменных процессов, наблюдается более быстрое снижение уровеня эндогенной интоксикации, восстанавливается моторно-эвакуаторная: функция кишечника в послеоперационном периоде. Использование:

предложенной прогностической интегральной шкалы оценки степени тяжести пациента позволяет вовремя вносить коррективы в лечебно-диагностический процесс.

Исходя из вышеизложенного, предложенные нами способы лечения распространенного гнойного перитонита, являются патогенетически обоснованными; предлагаемые методики не требуют создания дополнительных конструкций, обеспечивают быстрый и нетравматичный доступ в брюшную полость с возможностью контроля и коррекции ВБД, с фармакологическим воздействием, что отразилось в снижении общей летальности с 36,84%. до 16,67% .

ВЫВОДЫ:

1. Разработанная модель перитонита в экспериментальных условиях позволила апробировать мазевые композиции для купирования воспалительного процесса в брюшной полости, что снизило летальность с 60% до 10%.

2. На основании данных световой и электронной микроскопии доказаны целесообразность и обоснованность применения мазевых композиций для купирования воспалительного процесса при распространенном гнойном перитоните.

3. Прогностическая интегральная шкала прогнозирования течения перитонита и определения показаний для выполнения программированных санаций брюшной полости позволяет своевременно оценить состояние тяжести пациента и прогнозировать течение заболевания. Обладает чувствительностью 88% и специфичностью 90%.

4. Новые способы хирургического лечения перитонита с применением мазевых композиций позволяет сократить количество программированных санаций брюшной полости сЗ-5до2-3(р< 0,05).

5. Предложенный комплекс хирургического лечения перитонита с использованием лапаростомии и интраабдоминального применения водорастворимых мазевых композиций, и применением для коррекции нарушений микроциркуляции комплексного препарата янтарной кислоты «цитофлавина» (150 мг/кг) позволяет снизить послеоперационную летальность с 36,84% до 16,67%.

6. Своевременное применение санационных релапаротомий с учетом показателей интегральной шкалы оценки тяжести состояния пациента позволяет снизить сочетание трех и более осложнений послеоперационных осложнений с 85,96% до 51,67%..

Практические рекомендации:

1. Интраабдоминальное применение водорастворимой мази «Нитацид» показало свою эффективность при лечении распространенного перитонита в эксперименте и может быть использовано в комплексном лечении распространенного перитонита в клинических условиях.

2. Разработана модель перитонита, максимально приближена к клиническим условиям и может быть использована в экспериментальной хирургии для моделирования распространенного перитонита.

3. Применение собственной шкалы оценки тяжести состояния и прогнозирования течения заболевания у пациента с перитонитом позволяет более адекватно оценить состояние пациента, внести коррективы в лечебную тактику.

4. Разработанные способы хирургического лечения распространенного перитонита и дренирования брюшной полости просты в использовании и могут быть применены у всех пациентов с распространенным гнойным перитонитом, которые «ведутся» в режиме программированных санаций. Данные методики хорошо зарекомендовали себя. Применение данных методик позволило снизить послеоперационную летальность до 17,1%.

5. При использовании цитофлавина, в предоперационной подготовке и послеоперационной терапии, получены положительные результаты лечения распространенного перитонита. Препарат цитофлавин должен применяться при лечении перитонита и другой острой хирургической патологии.

6. В раннем послеоперационном периоде необходимо проводить раннее энтеральное питание адаптивными питательными смесями, которое является профилактикой развития синдрома энтеральной недостаточности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. Декларационный патент Украины на полезную модель № 69519А Способ хирургического лечения разлитого фибринозно-гнойного перитонита, Костырной A.B., Старосек В.Н., Воронков Д.Е. Украина, МПК А61В 17/00. -Заявка № 2003021810 - Заявл. 28.02.2003. - Опубл. 15.09.2004. - Бюл. № 9, 2004.

*2. Костырной A.B. Оценка эффективности дренирования брюшной полости при перитоните / A.B. Костырной, Д.Е. Воронков // Харьковская хирургическая школа. - 2005. - №1(15). - С. 40 - 42.

3. Декларационный патент Украины на полезную модель № 7619 Способ лечения разлитого фибринозно-гнойного перитонита методом управляемой лапаростомии с использованием поролоново — трубчатой системы и системы очищения просвета дренажей и способ дренирования внутрибрюшных абсцессов на фоне разлитого перитонита, Костырной A.B., Старосек В.Н., Воронков Д.Е. Украина, МПК А61В 17/00. - Заявка № 2003032222 - Заявл. 13.03.2003. - Опубл. 15.07.2005. - Бюл. № 7, 2005

*4. Костырной A.B., Хирургическая тактика при панкреатогенном перитоните / A.B. Костырной, Д.Е. Воронков, Арун Сасидоран // Львовская медицинская летопись. - 2006. - Vol. 12, № 1. - С. 33 - 34. *5. Костырной A.B., Абдоминальный сепсис — взгляд на проблему / A.B. Костырной, О.Ч. Хаджиев, И.Д. Герич, Д.Е. Воронков // Проблемы, достижения и перспективы развития медико - биологических наук и практического здравоохранения. - 2007. - Т. 143, Ч. V. - С. 150 - 154.

*6. Хаджиев О.Ч., Оптимизация лечения распространенного перитонита, профилактика эвентрации / О.Ч. Хаджиев, A.B. Костырной, А.К. Загорулько, Д.Е. Воронков // Клиническая хирургия. - 2007. -№ 11 - 12 (776 - 777). - С. 66.

*7. Воронков Д.Е. Абдоминальное применение водорастворимых мазевых композиций при перитоните в эксперименте. / Д.Е. Воронков // Научный иестник Ужгородского университета. Серия МЕДИЦИНА. — 2008. - вып.34. — С. 97-100.

*8. Костырной A.B., Применение водорастворимых мазевых композицш / A.B. Костырной, О.Ч. Хаджиев, А.П. Мартыненко, Д.Е. Воронков // Проблемы, достижения и перспективы развития медико — биологических наук и практического здравоохранения. - 2008. — Т. 144, ЧI. — С. 156 — 159. '9. Воронков Д.Е. Обоснование абдоминального применения водорастворимых мазевых композиций при перитоните / Д.Е. Воронков // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2009. — Т. 9, №3. -С. 396-399

*10. Костырной A.B. Оценка эффективности лечения перитонита / A.B. Костырной, Д.Е. Воронков // Актуальные проблемы современной медицины. Вестник Украинской медицинской стоматологической академии. - Полтава, 2009. - Т. 9, выпуск 1 (25). - С. 104 - 106. .

*Л\. Воронков Д.Е. Экспериментальное лечение перитонита с интраабдоминальным использованием водорастроримых мазевых композиций / Д.Е. Воронков // Актуальные проблемы современной медицины. Вестник Украинской медицинской стоматологической академии. -Полтава, 2010. - Т. 10, выпуск 1(29). - С. 14 - 17.

12. Декларационный патент Украины на полезную модель № 54000, Способ дренирования брюшной полости при перитоните Костырной A.B., Шестопалов Д.В., Каракурсаков Н.Е., Воронков Д.Е. Украина, МПК А61В 17/00.- Заявка № и201004578 - Заявл. 19.04.2010. - Опубл. 25.10.2010. - Бюл. №20, 2010

*13. Костырной A.B., Роль программированной санации брюшной полости в комплексном лечении общего перитонита / A.B. Костырной, Д.Е. Воронков,

H.Э. Каракурсаков // Львовская медицинская летопись. - 2011. - Vol. 17, №

I. — С. 37 — 40.

'14. Костырной A.B., Программные санации брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита / A.B. Костырной, Д.Е. Воронков, O.A. Суляева // Украинский журнал хирургии. - 2011. - №3 (12). -С. 245-248.

*15. Костырной A.B. Опыт лечения послеоперационных эвентраций в режиме программированных санаций / A.B. Костырной, Д.Е. Воронков // Хирургия Украины. - 2011 №3 (39) - С. 127 - 128.

*16. Костырной A.B. Санации брюшной полости при лечении распространенного перитонита / A.B. Костырной, Д.Е.Воронков, O.A. Суляева // Таврический медико-биологический вестник. - 2011. - Т.14, №4, 4.1 (56).-С. 41 -44.

17. Воронков Д.Е. Новый подход к санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните/ Д.Е. Воронков // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. - 2011. - Т.№1, №3 - 4. С. 13:5 -138.

*18. Костырной A.B. Санации брюшной полости в комплексном лечении распространенного перитонита / A.B. Костырной, Д.Е. Воронков, П.В. Поленок // Госпитальная хирургия. - 2012. - №4 (60) С. 114 -117. *19. Костырной A.B. Комплексная терапия распространенного перитонита / A.B. Костырной, Д.Е. Воронков // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2012. - Т.13, №2 . С. 231 - 234.

20. Декларационный патент Украины на полезную модель № 79898, Способ моделирования распространенного перитонита. Воронков Д.Е., Костырной A.B., Гриценко Е.М. Украина, МПК G09B 23/28 (2006.01) (UA). - Заявка № и 2012 10713.-3аявл.13.09.2012.-Опубл. 13.05.2013.- Бюл.№ 9,2013.

21. Декларационный патент Украины на полезную модель № 79899, Способ прогнозирования течения перитонита и определение показаний для выполнения программированных санаций брюшной полости. Воронков Д.Е., Костырной A.B., Гриценко Е.М. Украина, МПК G09B 23/28 (2006.01) (UA}. - Заявка № и 2012 10715. - 3аявл.13.09.2012. - Опубл. 13.05.2013. - Бюл. №9,2013.

*22. Воронков Д.Е. Выбор препарата для санации брюшной полости при распространенном гнойном перитоните / Д.Е. Воронков, A.B. Костырной, Д.В. Шестопалов // Хирургия. -2013. - 3 (35). - С. 56 - 62. *23. Воронков Д.Е. Коррекция нарушений микроциркуляции и обменные процессов при перитоните / Д.Е. Воронков, A.B. Костырной, Д.В. Шестопалов, П.А. Татарчук // Хирургия Украины. - 2014. - №2 (50). - С. 73 -82.

* - работа, опубликована в журнале, включенном в Перечень рецензируемых научных журналов Украины, в которых должны бьгть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, и приравнены к Перечню российских рецензированных журналов (Постановление Правительства Российской Федерации от 30 толя 2014 г. N 723).

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

ПЭО - полиэтиленоксид - 400

ПГ - 1,2 - пропиленгликоль

ПК — проксанол — 268

РП — распросраненный перитонит

ВдМ — водорастворимая мазь

СБП — санация брюшной полости

ВБД - внутрибрюшное давление

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

СIV - цефалоспорин 4го поколения

ГЭК - гидроксиэтиленкрохмал

ТЭМ - трансмиссионная электронная микроскопия

ПХВ - полихлорвинил

МСМ — молекулы средней массы

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

МПИ - Мангеймовский перитонеальный индекс

ИБП — индекс брюшной полости

СЭН - синдром энтеральной недостаточности

ВОРОНКОВ ДЕНИС ЕВГЕНЬЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2014

Подписано в печать 10.11.2014. Формат 60x90/16. Бумага печатная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 0.9 Тираж 100 экз. Заказ № 182-А

Информационно-издательский отдел Таврического национального университета имени В.И. Вернадского 295007, г. Симферополь, пр. академика Вернадского, 4.