Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментальное изучение возможности использования большого сальника как реваскуляризирующей основы для префабрикации кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов

На правах

Шимбирбва Ольга Юрьевна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА КАК РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩЕЙ ОСНОВЫ ДЛЯ ПРЕФАБРИКАЦИИ КОЖНО-ХРЯЩЕВОГО И КОЖНО-КОСТНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российском научном центре хирургии Российской академии медицинских наук

Отдел восстановительной микрохирургии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

академик РАМН, доктор медицинских наук

профессор

Н.О. Миланов

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ -Доктор медицинских наук, профессор

Г.Ф Шереметьева

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

И.В. Решетов.

Доктор медицинских наук, профессор

А А. Вишневский

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Защита диссертации состоится" 21" июня 2005 года в 15 ч 00 мин на заседании Диссертационного совета К.001.27 01 Российского научного центра хирургии РАМН.

Адрес: 119992, Москва, Абрикосовский пер., д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра хирургии РАМН.

Автореферат разослан "/^2^-2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета член.-корр. РАМН, доктор медицинских наук

профессор A.B. Гавриленко

ш

С появлением метода микрохирургической аутотрансплантации тканей значительно расширились возможности устранения дефектов покровных тканей различной локализации. Однако при довольно большом количестве видов ауто-трансплантатов (более 80) и донорских зон для их забора (более 20) невозможность обеспечения необходимого тканевого состава и отсутствие в ряде случаев потенциала традиционных свободных реваскуляризируемых комплексов тканей препятствует оптимальной реконструкции поврежденных покровов Обширные ожоговые, травматические и местные лучевые повреждения исключают возможность использования большинства традиционных донорских зон, сопровождаясь низкими репаративными способностями и кровоснабжением воспринимающего ложа. Инфицирование подобных, длительно существующих, дефектов, а также попытки предыдущих многостадийных реконструкций еще более ограничивают возможности хирурга в выборе подходящих тканей для воссоздания контуров и восстановления утраченных функций (Миланов Н.О., Шилов Б.Л., 1996; Трофимов Е.И., 2001; Harii К., Ohmori К., 1974; McGregor I.A., Morgan R.G. 1973; Pribaz J.J. et al., 1999).

Поиски оптимального решения проблемы закрытия многокомпонентных дефектов путем тканевой аутотрансплантации привели к развитию нового, перспективного и широко изучаемого в мире на сегодняшний день направления в пластической и реконструктивной хирургии - префабрикации тканей. Метод префабрикации включает в себя процесс предварительного формирования комплексов тканей требуемого состава в необходимой донорской зоне на основе механизма неоваскуляризации путем привнесения в выбранную область источника кровоснабжения, завершающийся объединением сосудистых сетей этих тканей (Abbase Е.А. et al., 1995; Colonna M R. et al., 2002; Khouri R.K et al, 1992; Tan B.K. et al., 2004). Префабрикованный аутотрансплантат, сохраняя все положительные качества аутотрансплантата с осевым типом кровоснабжения, максимально соответствует требованиям дефекта, существенно уменьшает травматизацию донорской зоны и преодолевает ограничения, связанные с сосудистой анатомией существующих донорских зон (Dilter J.G et al., 1966; Morrison WA, 2003; Orticochea M„ 1971; Pribaz J.J. et al., 1994, 2001; Washio H., 1971; YaoS.T., 1981).

По данным литературы, наиболее изученным сосудистым носителем для префабрикации является фасциальная сосудистая основа, особенностью которой является относительно медленный темп прорастания сосудов и относительная тонкость получаемых аутотрансплантатов Однако, ее «биологическая активность» в ус-

ловиях инфицированного дефекта 'Al^lMftWSW^ JKaHM и большого сальни

вИВЛИОТЕКА у \

СИ

О» WJ

ка. Большой сальник как пластический материал обладает высокой способностью реваскуляризировать окружающие ткани, способностью к адгезии и устойчивостью к инфекции, имеет наивысшую «биологическую активность» (Либерманн-Мефферт Д, Уайт X., 1989; Миланов Н.О, Шилов Б.Л., 1996; Jaquet Y. et al., 2004; Khouri R.K. et al., 1991) Будучи уникальной и удобной в техническом отношении для реконструкции тканью, большой сальник является недостаточно экспериментально и клинически изученной основой для префабрикации аутотрансплантатов. Анализ современного состояния префабрикации сложных составных аутотрансплантатов показывает, что метод перспективен в отношении закрытия инкурабельных дефектов. Однако, при довольно активно развивающейся методике префабрикации, свойства и надежность префабрикованных аутотрансплантов, особенно в условиях инфицирования, остаются неизученными и имеют большое значение для дальнейшего развития метода и его широкого применения в клинической практике.

Цель работы: определение в эксперименте возможности использования большого сальника как реваскуляризирующей основы при формировании кожно-хря-щевого и кожно-костного аутотрансплантатов для широкого применения метода префабрикации тканей в клинической практике.

Для достижения цели потребовалось решение следующих задач:

1. Разработать экспериментальную модель префабрикации сложных составных аутотрансплантатов на основе большого сальника, содержащих в своем составе костную или хрящевую ткани, на мелких лабораторных животных.

2. Изучить реваскуляризирующие свойства большого сальника как сосудистого носителя для префабрикации сложных составных аутотрансплантатов, содержащих в своем составе костную или хрящевую ткани в эксперименте на мелких лабораторных животных.

3. Определить сроки реваскуляризации костной и хрящевой тканей в составе сложных составных аутотрансплантатов, префабрикованных на основе двухслойного большого сальника, у мелких лабораторных животных.

4. Определить возможность и оптимальные сроки ротации префабрикованных, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника, аутотрансплантатов, включающих в свой состав костную или хрящевую ткани в эксперименте на мелких лабораторных животных.

5. Разработать модель локализованного гнойного воспаления префабрикованных, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника ауто-

трансплантатов, содержащих в своем составе костную или хрящевую ткани, в эксперименте на мелких лабораторных животных, б. Изучить жизнеспособность префабрикованных, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника аутотрансплантатов, включающих в свой состав костную или хрящевую ткани, в условиях инфицирования на мелких лабораторных животных. Научная новизна. Разработана модель префабрикации реваскуляризируемых сложных составных аутотрансплантатов на основе двухслойного большого сальника, содержащих в своем составе костную или хрящевую ткани, и модель локапизовано-го гнойного воспаления в этих префабрикованных аутотрансплантатах в эксперименте на мелких лабораторных животных.

Впервые проведено изучение реваскуляризирующих свойств большого сальника в качестве сосудистой основы для префабрикации кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов в эксперименте на мелких лабораторных животных.

Впервые выполнена ротация префабрикованных кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника, в эксперименте на мелких лабораторных животных.

Впервые исследована жизнеспособность префабрикованных кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника, в условиях инфицирования в эксперименте на мелких лабораторных животных.

Практическая значимость. В эксперименте на мелких лабораторных животных показана возможность использования двухслойного большого сальника для префабрикации костной и хрящевой тканей.

Показана возможность закрытия дефектов путем ротации префабрикованных, реваскуляризируемых на основе большого сальника, кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов в эксперименте на мелких лабораторных животных.

Модель локализованного гнойного воспаления позволяет оценить потенциальную способность к выживанию префабрикованных реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника аутотрансплантатов, включающих в состав костную или хрящевую ткани, в условиях инфицирования Экспериментально показана возможность использования кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов, префабрикованных на основе большого сальника, в условиях инфицирования с сохранением их жизнеспособности на мелких лабораторных животных. Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены:

б

• на III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвященной 60-летию РАМН, Москва, 20-24 января 2004 г. (диплом за лучшую работу по секции «Хирургия»);

• на научной конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», посвященной Дню основания РНЦХ РАМН, Москва, 19 марта 2004 г. (диплом за лучшую научную работу в области восстановительной и пластической хирургии);

• на всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, чл -корр. АМН СССР, проф. Г Е. Островерхова, Москва, 25 ноября 2004 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ в научной печати. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 60 отечественных и 175 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 63 рисунками и схемами, содержит 21 таблицу.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Экспериментальное исследование выполнено на 172 лабораторных крысах линии Вистар (WAG/GSto) мужского пола, весом от 200 до 350 г. Проведено 8 серий экспериментов. Распределение животных по сериям исследований представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение животных по сериям исследований

№Серии Вид операции Количество животных

серии 1 и2 Префабрикация реваскуляризируемых на основе большого сальника кожно-хрящевого и кожно-костного ауто-трансплантатов 80

серии 3 и 4 Ротация префабрикованных реваскуляризируемых на основе большого сальника кожно-хрящевых и кожно-кост-ных аутотрансплантатов 40

Пробные серии 1 и2 Выбор бактериального агента и оптимальной микробной нагрузки для инокуляции префабрикованных реваскуляризируемых на основе большого сальника сложных составных аутотрансплантатов 12

серии 5 и 6. Инокуляция префабрикованных реваскуляризируемых на основе большого сальника кожно-хрящевых и кожно-костных аутотрансплантатов 40

Всего 172

Проводили макроскопическое и морфологическое исследования аутотранс-ппантатов, префабрикованных на основе большого сальника. Все аутотранспланта-ты после забора фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в се, рии этанола восходящей концентрации, заключали в парафин. Срезы депарафини-ровали, затем окрашивали гематоксилином и эозином по методу Ван-Гизон. Декальцинацию фрагментов префабрикованных аутотрансплантатов, содержащих в своем

I

I составе кость, перед обезвоживанием осуществляли в течение 24 ч. Морфологичес-

кие исследования проведены совместно с заведующим патологоанатомического отделения РНЦХ РАМН д.м.н., профессором Г.Ф.Шереметьевой.

В 5-й и 6-й сериях осуществляли бактериологическое исследование префабрикованных аутотрансплантатов. Бактериологические исследования проведены в Лаборатории профилактики и лечения инфекции в хирургии РНЦХ РАМН (зав. к.м.н. Н С. Богомолова) совместно с ведущим научным сотрудником лаборатории к.м.н. Л.В. Большаковым.

Распределение материала по видам исследований представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение материала по видам исследований

Виды исследований Количество аутотрансплантатов

Макроскопическое 172

Морфологическое 172

Бактериологическое 52 + 10*

* - исследование мазков-отпечатков с кожи интакгных крыс

Анестезию у крыс осуществляли интраперитонеальным введением 1% раствора тиопентала натрия в дозе 0,8-1,0 мл из расчета 30-35 мг/кг веса животного.

В первой и второй сериях исследований осуществляли префабрикацию реваску-ляризируемого на основе большого сальника кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантов.

Методика состоит из двух этапов: предварительного формирования (префаб-рикации) аутотрансплантата и автономизации префабрикованного аутотранспланта-та. В первой серии исследования в качестве хрящевого компонента формируемого аутотрансплантата был выбран мечевидный отросток грудины крысы, размерами в среднем 1,0x0,8x0,2 см. Во второй серии экспериментов как дополнительный тканевой компонент использовали некровоснабжаемый, резецированный субпериосталь-но, аутотрансплантат из малоберцовой кости размерами в средней 1,8x0,3x0,2 см.

В обеих сериях экспериментов первым этапом осуществляли префабрикацию сложных составных аутотрансплантатов, реваскуляризируемых на основе большого

сальника. Выводили мобилизованный фрагмент большого сальника размерами 4x2 см, сложенный вдвое, с тканевым компонентом внутри (хрящ или кость), уложенным между слоями большого сальника, на правых желудочно-сальниковых артерии и вене под кожу в эпигастральной области справа и отделяли большой сальник от подлежащих тканей силиконовой пластинкой размерами 3,5x2,5 см. Оставляли дефект мышц передней брюшной стенки длиной 0,7 см для проведения сосудистой ножки аутотрансплантата. Тканевой компонент для формирования сложного составного аутотрансплантата всегда забирали после мобилизации сальникового лоскута и незамедлительно переносили в реваскуляризирующую основу.

Вторым этапом в сроки 7, 14, 21 и 30 суток после этапа префабрикации сложных составных кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантов производили их мобилизацию. Выполняли разрез кожи передней брюшной стенки, совпадающий с проекцией префабрикованного аутотрансплантата на кожу. При этом пересекали и лигировали проходящие в кожных мостиках верхние и нижние поверхностные эпи-гастральные сосудистые пучки, лишая кожу естественного кровоснабжения. Поднимали аутотрансплантат, затем после удаления силиконовой прослойки вновь фиксировали его на прежнее место. Таким образом, кровоснабжение аутотрансплантата становилось возможным только за счет сосудов большого сальника.

Через 4 суток после выполнения второго этапа методики производили оценку префабрикованных аутотрансплантатов путем макроскопического и морфологического исследований. Дефект кожного покрова в области передней брюшной стенки крысы после забора префабрикованного аутотрансплантата закрывали методом пластики местными ротированными кожными лоскутами.

В рамках макроскопического исследования осуществляли морфометрию методом наложения планиметрической линейки с площадью каждого гнездового квадрата в 1 см2 . При этом средняя площадь всех сложных составных аутотрансплантатов, префабрикованных на основе большого сальника, составляла 6 см2. Процентное выражение зоны жизнеспособной кожи аутотрансплантата вычисляли по формуле: С = А/В х 100, где С - зона жизнеспособной кожи аутотрансплантата (%); А - площадь жизнеспособной кожи аутотрансплантата (см2), В - общая площадь аутотрансплантата (см2).

В третьей и четвертой сериях исследований выполняли перемещение кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов, префабрикованных на основе большого сальника в шейно-грудинную область крысы на максимальную длину сосудистой ножки аутотрансплантата. Методика состоит из двух этапов: предварительного формирования (префабрикации) аутотрансплантата и ротации префабрикованного аутотрансплантата.

Первым этапом выполняли префабрикацию реваскуляризируемого сальнико-во-хрящевого или сальниково-костного аутотрансплантатов по представленной ранее методике с использованием дополнительного технического приема перед выведением заранее подготовленного аутотрансплантата под кожу правой эпигастраль-ной области. Длина сосудистой ножки сальникового аутотрансплантата у крыс после его мобилизации составляла 4-6 см. Для атравматичного выделения сосудистой ножки на этапе ротации аутотрансплантата, на этапе префабрикации погружали её на всем протяжении в'сосудистый протез «Экофлон» диаметром 0,8 см, контролируя отсутствие повреждения и сдавления питающих сосудов.

Вторым этапом выполняли ротацию префабрикованных, реваскуляризируе-мых на основе двухслойного большого сальника, кожно-хрящевого (через 14, 30 суток) или кожно-костного (через 21, 30 суток) аутотрансплантатов в шейно-грудинную область крысы. По описанной ранее методике мобилизовывали и поднимали пре-фабрикованные аутотрансплантаты на правой желудочно-сальниковой сосудистой ножке. Деликатно извлекали питающую ножку аутотрансплантата из сосудистого протеза. Затем иссекали кожный лоскут в шейно-грудинной области крысы размерами 3x2 см с учетом длины сосудистой ножки и параметров префабрикованного аутотрансплантата, моделируя дефект покровных тканей. Через сформированный под кожей туннель шириной 3,5 см ротировали префабрикованный аутотрансплантат на сосудистой ножке в область дефекта. При отсутствии натяжения, сдавления или деформации питающих сосудов фиксировали аутотрансплантат к коже. Таким образом, питание префабрикованных аутотрансплантатов после ротации осуществлялось только за счет сосудов большого сальника. Дефект в области передней брюшной стенки крысы закрывали методом пластики местными ротированными кожными лоскутами.

Сроки для второго этапа выбирали на основании результатов 1-й и 2-й серий исследований Срок префабрикации в 21 сутки в третьей серии экспериментов сочли возможным пропустить как промежуточный. Площадь ротированных префабрикованных аутотрансплантатов в обеих сериях также составила, в среднем, 6 смг. Оценку префабрикованных аутотрансплантатов проводили через 7 суток после выполнения второго этапа методики аналогично таковой в двух первых сериях исследований. Дефект кожного покрова в шейно-грудной области крысы после забора префабрикованного аутотрансплантата закрывали посредством местной кожной пластики.

В ходе экспериментального исследования животные в I - IV сериях исследований были разделены на группы в соответствии со сроком префабрикации аутотрансплантата В состав каждой группы входило по 10 крыс.

В пятой и шестой сериях исследований производили инокуляцию кожно-хря-щевого и кожно-костного префабрикованных аутотрансплантатов бактериальным агентом, моделируя процесс острого локализованного гнойного воспаления в тканях аутотрансплантата.

Методика состоит из трех этапов: предварительного формирования (префаб-рикации) аутотрансплантата, автономизации и инокуляции префабрикованного аутотрансплантата. \

Техника выполнения операций первых двух этапов эксперимента в пятой и '

шестой сериях идентична таковым в первой и во второй сериях исследования, соответственно. Срок префабрикации всех аутотрансплантатов составил 30 суток. Макроскопическую оценку кожи префабрикованных аутотрансплантатов проводили через 4 суток после выполнения второго этапа методики.

После чего животных разделили на группы в соответствии с уровнем инокуляции префабрикованного аутотрансплантата В I группе инокуляцию осуществляли под аутотрансплантат (под сосудистый носитель), во II группе бактериальный агент вводили в аутотрансплантат между сосудистым носителем и тканевым компонентом (хрящом или костью). В состав каждой группы входило по 10 крыс.

Третьим этапом через 7 суток после выполнения второго этапа методики производили инокуляцию аутотрансплантатов Для заражения всех аутотрансплантатов использовали суточную культуру эталонного лабораторного штамма Staphylococcus aureus АТСС 25923 в разведении 1x10е колониеобразующих единиц в 1 мл физиологического раствора (КОЕ/мл). Под нижней границей аутотрансплантата, отступив на 0,5 см, производили прокол кожи и проводили инъекционную иглу на требуемый уровень. После идентификации уровня-мишени вводили заражающую дозу в объеме 1 мл физиологического раствора.

Оценку префабрикованных аутотрансплантатов проводили через 4 суток после выполнения третьего этапа методики аналогично таковой в двух первых сериях исследований. Площадь префабрикованного аутотрансплантата в обеих сериях исследований также составила, в среднем, 6 см2. Кроме того, осуществляли бактериологическое исследование всех инокулированных сложных составных аутотрансплантатов, префабрикованных на основе двухслойного большого сальника. Дефект кожного покрова в области передней брюшной стенки крысы после забора префабрикованного аутотрансплантата закрывали методом пластики местными ротированными кожными лоскутами.

Предварительно с целью выбора оптимального бактериального агента, заражающей дозы для крысы и префабрикованного аутотрансплантата провели поиско-

вую работу. Объектами исследований in vitro явились 4 штамма аэробных бактерий, выделенных от 62 животных: Staphylococcus epidermidis - 3 штамма, выделенные с кожных покровов в области передней брюшной стенки лабораторных животных и Staphylococcus aureus -1 штамм (АТСС 25923).

Выполнили две пробные серии по инокуляции префабрикованных аутотранс-плантатов культурами S. epidermidis и культурами эталонного штамма S. auereus АТСС 25923 в дозе 1x10* и 1x10® КОЕ/мл в качестве микробной нагрузки. В каждой из 4-х групп было по 3 крысы

В группе по инокуляции префабрикованных аутотрансплантатов культурой S. auereus АТСС 25923 в дозе 1x10е КОЕ/мл в качестве микробной нагрузки согласно микробиологическим критериям был достигнут критический уровень обсемененности тканей лоскута (выше 105-10в КОЕ/г), при котором в ране возникает инфекционный процесс. В префабрикованных аутотрансплантатах этой группы наблюдали явления острого очагового гнойного воспаления различной степени выраженности. При гистологическом исследовании препаратов отмечены, отграниченные грануляционным валом, очаги гнойного воспаления.

На основании полученных результатов сочли оптимальным бактериальным агентом для инфицирования сложных составных аутотрансплантатов, префабрикованных на основе двухслойного большого сальника, у крыс культуру S. aureus АТСС 25923 в сублетальной заражающей дозе 1x10° КОЕ/мл.

При бактериологическом исследовании всех сложных составных аутотрансплантатов, префабрикованных на основе двухслойного большого сальника, выделена монокультура S. aureus АТСС 25923 с различной степенью микробной обсемененности биоптатов (1x10е - 1x10® КОЕ/г), превышающей критический уровень, необходимый для развития инфекционного процесса в ране. Результаты представлены в таблице 3 и 4.

Таблица 3

Результаты бактериологического исследования в пятой серии экспериментов по инокуляции кожно-хрящевых аутотрансплантатов, префабрикованных на основе двухслойного большого сальника

Количество Микробная обсемененность аутотрансплантата, КОЕ/г

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5 с е I группа (год лоскут) 10е 5х107 5x107 10е 5x10е 10е 5x107 5x1 107 10®

Р и я II группа (в лоскут) 10е 5x1 Cf 107 107 109 10е 5x107 10е 10е 10е

Таблица 4

Результаты бактериологического исследования в шестой серии экспериментов по инокуляции кожно-костных аутотрансплантатов, префабрикованных на основе двухслойного большого сальника

Количество животных Микробная обсемененность аутотрансллантата, КОЕ/г

1 2 3 4 5 в 7 8 9 10

6 с е Р и я 1 группа (под лоскут) 107 107 5x107 5x107 5x107 ю7 5x107 107 5x107 10'

II группа (влооут) 10е 5x107 107 107 107 ю7 5x1 ОР 5x10? 5x107 107

Следовательно, по микробиологическим критериям, в обеих сериях исследований была получена модель локализованной гнойной инфекции в сложных составных аутотрансплантатах, префабрикованных на основе большого сальника.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В первой и во второй сериях экспериментов при макроскопическом анализе аутотрансплантатов 1-х групп, со сроком префабрикации 7 суток, зона жизнеспособной кожи аутотрансплантатов составила 86,2% и 89,4%, соответственно. Процентное соотношение площади жизнеспособной кожи к общей площади кожи префабрикованных аутотрансплантатов во II, III и IV группах обеих серий составило 100%. Макроскопическая картина всех префабрикованных аутотрансплантатов в этих группах обеих серий практически идентична. Однако в 111—ж и IV-x группах к 21 и 30 суткам префабрикации в обеих сериях отмечено истончение аутотрансплантатов за счет уменьшения толщины жировой ткани большого сальника.

При морфологическом исследовании аутотрансплантатов в 1-х группах обеих серий было выявлено нормальное строение кожи и её придатков, признаки реваску-ляризации кожи за счет сосудов большого сальника. На границе сальника и кожи, а также сальника и тканевого компонента (хряща или кости) отмечено большое количество сосудов, среди которых преобладают синусоидальные Выявлено сращение структур аутотрансллантата между собой. Обнаружена небольшая круглоклеточная инфильтрация преимущественно лимфоцитарного типа в большом сальнике, вокруг сосудов и в зонах сращения компонентов аутотрансллантата. Вокруг тканевых компонентов отмечено формирование фиброзной капсулы. В препаратах I группы, со сроком префабрикации 7 суток, в первой серии экспериментов хрящ в основном сохраняет нормальную структуру, покрыт надхрящницей. В препаратах I группы, со сроком префабрикации 7 суток, во второй серии экспериментов периостальная поверхность костного трансплантата гладкая, на всем протяжении не покрыта надкостни-

цей Некоторые ядра остеоцитов в лакунах остеона не окрашиваются. Другие окрашиваются интенсивно В жировом костном мозге видны тканевые кисты Отмечено небольшое расширение отдельных сосудистых каналов кортикального слоя диафиза вблизи костномозгого канала и со стороны периостальной поверхности трансплантата. Таким образом, структура кости достаточно сохранна При морфологическом исследовании префабрикованных аутотрансплантатов II, III и IV групп обеих серий со сроками префабрикации 14, 21 и 30 суток, соответственно, обнаружено нормальное строение кожи и наличие всех ее элементов с отчетливой реваскуляризацией кожи за счет сосудов большого сальника На границе сальника и кожи, а также сальника и тканевого компонента (хрящи или кости) выявлено преобладание зрелых сосудов с утолщенной стенкой за счет гипертрофии мышечного слоя. Встречаются также тонкостенные сосуды синусоидального типа, преимущественно во II группе В препаратах II, III и IV групп первой серии хрящевой компонент аутотрансплантата сохраняет нормальное строение, покрыт надхрящницей. Отмечено созревание соединительной ткани фиброзной капсулы вокруг хряща во II группе, к 14 суткам префабрикации, с последующим утолщением её при удлинении сроков префабрикации Очаги круг-локлеточной инфильтрации сохраняются в ткани аутотрансплантата во II группе В препаратах II, III и IV групп второй серии по периостальной поверхности костного трансплантата надкостница отсутствует на всем протяжении В лакунах кортикального слоя диафиза расположены остеоциты с хорошо окрашиваемыми ядрами. Жировой костный мозг нормального строения. Отмечено небольшое расширение части сосудистых каналов кортикального слоя диафизарной кортикальной пластинки Фиброзная капсула вокруг кости характеризуется неравномерной толщиной и степенью зрелости соединительной ткани, созревающей к 21 суткам префабрикации, в III группе. Результаты исследований в первой и второй серий исследований представлены в таблице 5.

Таблица 5

Жизнеспособность кожно-хрящевых и кожно-костных аутотрансплантатов, префабрикованных на основе двухслойного большого сальника, по группам в зависимости от срока префабрикации в первой и во второй сериях исследований

Распределение животных Количество наблюдений Структура Среднее значение зоны живой кожи, % (М ± т)

хряща кости

1 серия 2 серия 1 серия 2 серия

1и2 с е Р и и I (7 суток) 10 сохранна сохранна 86,2 ± 3,2 89,4 ±2,7

II (14 суток) 10 сохранна сохранна 100,0 ±0 100,0 ±0

III (21 сутки) 10 сохранна сохранна 100,0 ±0 100,0 ±0

IV (30 суток) 10 сохранна сохранна 100,0 ±0 100,0 ±0

На основании полученных результатов считаем, что формирование жизнеспособного кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов на основе двухслойного большого сальника, пригодного к использованию 8 реконструктивных целях, происходит к 14 и 21 суткам периода префабрикации у крыс, соответственно.

В третьей и четвертой сериях экспериментов при макроскопическом анализе в фуппах по ротации кожно-хрящевого или кожно-костного аутотрансплантатов, пре-фабрикованных на основе двухслойного большого сальника в течение 14 и 30 суток или 21 и 30 суток, соответственно, зона жизнеспособной кожи у всех ротированных аутотрансплантатов составила 100%.

При макроскопическом исследовании ротированных префабрикованных аутотрансплантатов в обеих группах в этих двух сериях также отмечено их истончение за счет резорбции жировой ткани большого сальника, больше выраженное во И-х группах со сроком префабрикации 30 суток.

При морфологическом исследовании префабрикованных аутотрансплантатов этих групп в обеих сериях была выявлена нормальная структура кожи и наличие веек ее придатков. Обнаружены отчетливые признаки реваскуляризации кожи за счет сосудов сальника, произошло сращение всех элементов аутотрансплантата между собой. Структура хряща в обеих группах третьей серии сохранна. В части наблюдений отметили небольшие дегенеративные изменения по периферии хряща с явлениями регенерации со стороны перихондрия. Отметили утолщение фиброзной капсупы вокруг хряща, представленной зрелой соединительной тканью, при удлинении сроков префабрикации. Явления регенерации хрящевого компонента после ротации аутотрансплантата выявлены в 4-х из 10-ти префабрикованных аутотрансплантатов I группы и в 3-х из 10-ти - II группы.

В I и во II группах четвертой серии со сроками префабрикации 21 и 30 суток, соот-ветственно, на фоне сохранной структуры кости и расширения части сосудистых ка-налов в большей части наблюдений, в некоторых наблюдениях выявлены не резко выраженные дегенеративные изменения в виде явлений резорбции по периостальной поверхности костного компонента аутотрансплантата или небольшого увеличения медуллярной полости за счет резорбции костной ткани со стороны эндостальной поверхности диафиза с частичным склерозом медуллярной ткани на фоне расширения части сосудистых каналов в обоих случаях Тонкая фиброзная капсула вокруг кости представляла собой зрелую соединительную ткань. Дегенеративные изменения кости отмечены в 2-х из 10-ти префабрикованных аутотрансплан-

татов I группы и в 2-х из 10-ти - II группы. Результаты экспериментов в четвертой серии представлены в таблице 6.

Таблица б

Жизнеспособность ротированных кожно-хрящевых и кожно-костных аутотрансплантатов, префабрикованных на основе двухслойного большого сальника, по группам в зависимости от срока префабрикации в третьей и в четвертой сериях исследований

Распределение животных Количество наблюдений/ из них с дегенеративными изменениями Структура Среднее значение зоны живой кожи, % (М±т)

хряща кости

хряща кости 3 серия 4 серия 3 серия 4 серия

Зи 4 с е (14 суток), 1 (21 сутки) 10/4 10/2 сохранна сохранна 100,0 ±0 100,0 ±0

Р и и II (30 суток) 10/3 10/2 сохранна сохранна 100,0 ±0 100,0 ±0

В результате экспериментов было показано, что ротация жизнеспособного кожно-хрящевого и кожно-костного префабрикованных на основе двухслойного большого сальника аутотрансплантатов с целью реконструкции тканей в области дефекта осуществима с периода префабрикации в 14 и 21 сутки у крыс.

В пятой и шестой сериях экспериментов при макроскопическом анализе кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов, префабрикованных на основе двухслойного большого сальника в течение 30 суток зона жизнеспособной кожи у всех инокулированных аутотрансплантов составила 100%. Все префабрикованные аутотрансплантаты в этих группах продемонстрировали явления гнойного воспаления. После иссечения аутотрансплантата выявлен очаг гнойного воспаления в первой группе под аутотрансплантатом или в его нижних слоях. Во второй группе - непосредственно в зоне тканевого компонента: вокруг или под ним, отделенный тонкой прослойкой ткани большого сальника (сосудистого носителя). В момент вскрытия очага воспаления получали сливкообразное гнойное отделяемое желтовато-зеленоватого цвета.

При гистологическом исследовании префабрикованных аутотрансплантатов этих групп структура кожи и ее придатков сохранна с реваскуляризацией последней за счет сосудов сальника. Все компоненты префабрикованного аутотрансплантата

сращены между собой В препаратах I и II групп обеих серий определяли умеренно выраженную диффузную и очаговую лейкоцитарную инфильтрацию ткани сальника. Выявлены, отграниченные фиброзной тканью, участки гнойного воспаления с образованием абсцессов В I группе обеих серий тканевые компоненты отделены широким слоем ткани сальника от очага гнойного воспаления и сохраняют нормальную структуру. В единичном препарате I группы пятой серии наблюдали явления регенерации хряща по периферии на фоне незначительных дегенеративных изменений хрящевого трансплантата. В I группе шестой серии в единичных препаратах отмечено незначительное склерозирование медуллярной ткани. В препаратах II группы обеих серий выявлена выраженная очаговая и диффузная лейкоцитарная инфильтрация. Под или вокруг тканевых компонентов аутотрансплантатов обнаружены очаги абсцедирующего гнойного воспаления. Во II группе пятой серии отмечены не резко выраженные дегенеративные изменения по периферии хрящевого компонента ауто-трансплантата с явлениями регенерации при расположении гнойного очага вокруг хряща. Фиброзная капсула, окружающая хрящевой трансплантат, значительно утолщена во всех отделах и лежит в грануляционной ткани. При наличии тонкой прослойки сальника между очагом гнойного воспаления и хрящом последний сохраняет нормальную структуру, фиброзная капсула значительно утолщена со стороны воспаления. При морфологическом исследовании префабрикованного аутотрансплантата после инокуляции выявлены дегенеративные изменения хрящевого компонента в 1-ом из 10-ти препаратов I группы и в 2-х из 10-ти препаратов II группы. В препаратах II группы шестой серии при наличии тонкой прослойки сальника между очагом воспаления и костью структура кости сохранна. Периостальная поверхность диафиза не покрыта надкостницей, неровная, окружена фиброзной капсулой. Ядра большинства остеоцитов интенсивно окрашены В сосудистых каналах определяются капилляры, часть сосудистых каналов расширена Костномозговой канал заполнен жировым костным мозгом с явлениями незначительного склерозирования медуллярной ткани. При расположении гнойного очага вокруг кости в аутотрансплантате встречаются небольшие зоны костной ткани, лакуны остеонов которой не содержат остеоцитов. Костномозговой канал заполнен фиброретикулярной тканью. Дегенеративные изменения костного компонента в префабрикованном аутотрансплантате после инокуляции выявлены при морфологическом исследовании в 4-х из 10-ти препаратов I группы и II группы При этом изменение структуры кости отмечено в 1-м из 10-ти препаратов во II группе вследствие расположения костного компонента непосредственно в центре зоны нагноения Результаты экспериментов в шестой серии представлены в таблице 7

Таблица 7

Жизнеспособность инокулированных кожно-хрящевых и кожно-костных ауто-трансплантатов, префабрикованных на основе двухслойного большого сальника, по группам в зависимости от уровня инфицирования в пятой и шестой сериях

исследований

Распределение животных Количество наблюдений/ из них с дегенеративными изменениями Структура Среднее значение зоны живой кожи,% (М ± т)

хряща кости

хряща кости 5 серия 6 серия 5 серия 6 серия

5и6 с е Р и и 1 (30 суток, под лоскут) 10/1 10/4 сохранна сохранна 100,0 ±0 100,0 ±0

II (30 суток, в лоскут) 10/2 10/4 сохранна 1 изменена 100,0 ±0 100,0 ±0

9 сохранна

В результате экспериментов было показано, что жизнеспособный кожно-хря-щевой и кожно-костный аутотрансплантаты, префабрикованные на основе двухслойного большого сальника в течение 30 суток, практически полностью нивелируют действие бактериального агента при инокуляции под сосудистый носитель, инкапсулируя гнойный очаг и препятствуя проникновению инфекции к хрящевому или костному компоненту лоскута, однако незначительные дегенеративные изменения костного компонента в части препаратов были выявлены. Таким образом, устойчивость префабрикованного кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов к бактериальному загрязнению довольно высока.

При инокуляции в лоскут (к хрящу или кости) жизнеспособный кожно-хрящевой или кожно-костный аутотрансплантаты, префабрикованные на основе двухслойного большого сальника в течение 30 суток, демонстрируют не резко выраженные или умеренные дегенеративные изменения костного или хрящевого компонента лоскута с явлениями регенерации хряща в условиях доступа бактериального агента непосредственно к мечевидному отростку грудины. Однако, как и при наличии прослойки сальника, отграничивающей хрящ от гнойного очага, структура мечевидного отростка сохранена Следовательно, жизнеспособность префабрикованного кожно-хрящевого аутотрансплантата в условиях инфицирования хрящевого компонента существенно не снижается. При гибели части хрящевых клеток структура и форма трансплантата восстанавливается за счет регенерации со стороны перихондрия В условиях доступа бактериального агента непосредственно к малоберцовой кости отмети-

ли изменение структуры костного компонента аутотрансплантата. Таким образом, жизнеспособность префабрикованного кожно-костного аутотрансплантата в условиях инфицирования костного компонента существенно ограничена.

На основании анализа полученных данных считаем, что использование жизнеспособного кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов, префабрикован-ных на основе двухслойного большого сальника, в реконструктивных целях предпочтительно при неинфицированных дефектах. Тем не менее, возможно их применение в случае инфицированных дефектов после снижения уровня микробной обсеменен-ности ниже 1х105 КОЕ/ г или их полной санации в сочетании с проведением адекватной антибактериальной терапии. Выживаемость префабрикованных, реваскуляризи-руемых на основе двухслойного большого сальника, кожно-костных аутотрансплантатов в условиях инфицирования ниже, чем кожно-хрящевых аутотрансплантатов.

ВЫВОДЫ

1 Метод префабрикации тканей открывает возможности для создания различных моделей сложных составных аутотрансплантатов на основе большого сальника, включающих в состав кожу, хрящ или кость в соответствии с требованиями планируемого исследования.

2. В эксперименте на крысах доказано, что большой сальник является адекватной реваскуляризирующей основой для префабрикации сложных составных ауто-трансплантов, содержащих в своем составе хрящ или кость.

3. Формирование жизнеспособных кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника, происходит у крыс через 14 суток и 21 сутки после префабрикации соответственно.

4 Ротация полученных жизнеспособных, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника, аутотрансплантатов, содержащих в своем составе хрящ или кость, для закрытия дефектов у крыс возможна после 14 или 21 суток префабрикации соответственно.

5. Количественный показатель содержания бактерий в 1 г тканей, являясь объективным тестом, отражает характер процесса гнойного воспаления и позволяет судить о его развитии в тканях префабрикованного аутотрансплантата.

6 В эксперименте на крысах показано, что префабрикованные, реваскуляриэируе-мые на основе двухслойного большого сальника, аутотрансплантаты, содержащие в своем составе хрящ или кость, способны сохранять жизнеспособность в условиях инфицирования

7 Выживаемость префабрикованных, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника, кожно-костных аутотрансплантатов в условиях инфицирования ниже, чем кожно-хрящевых аутотрансплантатов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

п

1. В процессе формирования сальникового аутотрансплантата у крыс рекомендуем деликатно обращаться с тканью большого сальника и бережно выделять сосу-

^ дистую ножку с пересечением желудочных ветвей на максимальном расстоянии

от желудочно-сальниковых сосудов, что предупреждает их повреждение Участок сальникового аутотрансплантата с необратимо нарушенным кровообращением рекомендуем удалить, предупреждая развитие процесса гнойного воспаления в аутотрансплантате.

2. При ушивании брюшной полости рекомендуем оставлять дефект мышц передней брюшной стенки длиной 0,7 см для выведения сосудистой ножки сальникового аутотрансплантата, что позволяет сохранить адекватность его кровоснабжения и не приводит к формированию грыжи или эвентрации у крыс.

3. В случае планируемой ротации или микрохирургической аутотрансплантации сформированного сложного составного комплекса тканей, на этапе префабрика-ции рекомендуем погружать его питающую ножку в сосудистый протез, предупреждая повреждение питающих сосудов аутотрансплантата при последующем выделении и подъеме префабрикованного аутотрансплантата у крыс.

4. Забор тканевых компонентов (кости и хряща) для формирования префабрикованного аутотрансплантата у крыс рекомендуем осуществлять после выделения сальникового аутотрансплантата и переносить их в реваскуляризирующую основу с минимальной отсрочкой, что позволяет сохранить репаративные способности аутотрансплантатов.

5 Фиксацию сформированного сальникового аутотрансплантата (с тканевым компонентом внутри) к коже рекомендуем производить, не полностью затягивая первый узел и оставляя петлю, а два последующих узла завязывая плотно поверх петли во избежание повреждения и смещения аутотрансплантата в послеоперационном периоде у крыс. Силиконовую пластинку рекомендуем фиксировать, отступив на 3 мм от края дефекта мышц передней брюшной стенки, предупреждая сдавление

* сосудистой ножки аутотрансплантата

6 При ротации у крыс префабрикованных реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника аутотрансплантатов, содержащих в своем составе хрящ или кость, особое внимание рекомендуем уделять максимально щадящему выделению сосудистой ножки аутотрансплантата из сосудистого протеза, от-

сутствию натяжения и сдавления питающей ножки аутотрансплантата на всем протяжении, последняя должна свободно располагаться в подкожном туннеле.

7. Префабрикованные реваскуляризируемые на основе большого сальника ауто-трансплантаты, содержащие в своем составе хрящ или кость, целесообразно применять при неинфицированных дефектах у крыс, однако возможно их использование в условиях бактериального загрязнения реципиентного ложа в составе комплексного лечения инфицированного дефекта

t

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Экспериментальное изучение возможности использования большого сальника как реваскуляризирующей основы для префабрикации кожно-хрящевого аутотрансплантата// Сборник научных трудов III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004, с.412.

2. Изучение возможности префабрикации кожно-хрящевого аутотрансплантата на основе большого сальника в эксперименте// Тезисы научной конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», Москва, 2004, с. 202-203.

3. Префабрикация микрохирургического реваскуляризируемого комплекса тканей на основе большого сальника в эксперименте// Материалы конференции «Восстановительные и органосберегающие технологии - главный путь развития хирургии XXI века», Москва, 2004, с.142.

4. Экспериментальное изучение возможности префабрикации кожно-хрящевого аутотрансплантата на основе большого сальника как микрохирургического реваскуляризируемого комплекса тканей// Тезисы докладов Третьего российского конгресса по патофизиологии с международным участием, Москва, 2004, с 241.

5 Модель префабрикации кожно-хрящевого аутотрансплантата на основе большого сальника в эксперименте// Тезисы докладов десятого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, Бюл НЦССХ им А Н Бакулева РАМН. *

Сердечно-сосудистые заболевания.-2004 -т 5.-No 11.-с 131 1

6. Исследование возможностей большого сальника как сосудистого носителя для префабрикации кожно-хрящевого аутотрансплантата в эксперименте// Материа- «■ лы конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», Москва, Вестн. РГМУ. -2004. -№ 8. -с. 233-236.

7. Префабрикация кожно-хрящевого микрохирургического аутотрансплантата на основе большого сальника в экспериментальном исследовании на крысах// Тезисы

докладов VII международного конгресса по пластической, реконструктивной хирургии и онкологии, Москва, с. 43.

8 Изучение возможности использования большого сальника в качестве сосудистой основы для префабрикации кожно-хрящевого аутотрансплантата в эксперименте// Тезисы докладов третьего съезда общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, Москва, Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -2004. -№4. -с. 109-110. (соавт Н.О. Миланов, Г.Ф Шереметьева, Е.И. Трофимов, И.Л. Жидков).

I

»

к

г

Типография РНЦХ РАМН Заказ № 146 Тираж 100 экз.

*~9405

РНБ Русский фонд

2006-4 5326

Актуальность проблемы

Пластическая хирургия посвящена сложным проблемам заживления ран покровных тканей врожденного и приобретенного характера с конечной целью восстановления или воссоздания наилучшей формы и функции части тела с хорошим эстетическим результатом для улучшения качества жизни пациента. Происхождение пластической хирургии датируется VI веком до нашей эры, когда в Индии Shusruta разработал метод реконструкции носа. Другие методы были предложены в XVI в. итальянскими хирургами C.Tagliacozzi и Fioravanti. В 1597 г. C.Tagliacozzi выпустил первый трактат по пластической хирургии. В начале XIX в. немецкие врачи (Diffenbach, Graefe) и французские хирурги (Larrey, Nelaton) выполняли пластические операции в Западной Европе. В 1916 г. В.П.Филатов (публикация 1917 г.), а в 1917 г.

H.Gillies (публикация 1920 г.) независимо предложили метод пластики мигрирующим стебельчатым круглым кожным лоскутом.

Качественный скачок в развитии пластической хирургии произошел в начале 70-х годов XX в. с появлением микрохирургии, обеспечившей возможность свободной пересадки реваскуляризируемых лоскутов с осевым кровообращением. Предпосылками явились работы В.Seidenberg et al.(1959) по использованию изолированного реваскуляризируемого сегмента тощей кишки для реконструкции шейного отдела пищевода, I.A.McGregor,

I.T.Jackson (1972), разработавших технику забора пахового лоскута на ножке, и I.A.McGregor, R.G.Morgan (1973), предложивших концепцию аксиального кровоснабжения лоскутов. Первой была выполнена успешная микрохирургическая аутотрансплантация пахового лоскута (Daniel R.K., Taylor G.I. 1973; O'Brien B.M. et al., 1973), затем были описаны и другие аутотрансплантаты, основанные на известных питающих сосудах (Harii К., Ohmori К. 1974). Использование микрохирургических реваскуляризируемых тканей и их комплексов позволило закрывать значительные по размерам и многокомпонентные дефекты, отдаленные от донорской зоны, избегая многостадийных реконструктивных вмешательств. Несмотря на довольно большое количество видов аутотрансплантатов (более 80) и донорских зон (более 20) хирург не всегда может подобрать оптимальный лоскут для реконструкции поврежденных покровов. Нередко аутотрансплантаты плохо подходят по толщине, цвету, текстуре кожи и в состав лоскута невозможно включить весь спектр необходимых тканей. Кроме того, забор аутотрансплантата для реконструкции отсутствующих тканей может способствовать существенному ущербу донорской области. Помимо специфических требований дефекта, в случае обширных ожоговых, травматических и местных лучевых повреждений большинство традиционных донорских зон оказываются недоступными, а кровоснабжение и репаративные способности воспринимающего ложа низкими. Инфицирование подобных длительно' существующих дефектов, а также попытки предыдущих многостадийных реконструкций еще более ограничивают возможности хирурга в выборе подходящих тканей для воссоздания контуров и восстановления утраченных функций (Миланов Н.О., Шилов Б.Л., 1996; Трофимов Е.И., 2001; Pribaz J.J. et al., 1999).

В настоящее время сохраняет актуальность проблема устранения многокомпонентных дефектов различной локализации. Недостаточное количество, невозможность обеспечения необходимого тканевого состава и отсутствие в ряде случаев потенциала традиционных свободных реваскуляри-зируемых комплексов тканей способствовали развитию нового направления в пластической и реконструктивной микрохирургии - префабрикации. Метод префабрикации тканей включает в себя процесс предварительного формирования аутотрансплантатов с требуемыми свойствами, привнесенным источником кровоснабжения на основе различных сосудистых носителей за счет механизма неоваскуляризации (Pribaz J.J., Fine N.A., 1994, 2001; Morrison W.A., 2003). В течение подготовки аутотрансплантата до ротации или свободной пересадки за определенный период времени происходит прорастание сосудов в зоне соприкосновения хорошо кровоснабжаемых или хорошо крово-снабжаемых и аваскулярных, искусственно объединенных тканей с целью последующего закрытия дефекта сформированным аутотрансплантатом на основе одного (общего) естественного источника их реваскуляризации, имплантированного предварительно. Сосудистый носитель при этом является источником питающей ножки будущего префабрикованного аутотрансплан-тата, может быть тканью с хорошо развитой сосудистой сетью, что определяет ее способности к реваскуляризации всех компонентов аутотрансплантата. Бессосудистый компонент замещает недостающие ткани в области дефекта. Неоваскуляризация является следствием пролиферативного воспаления, возникающего в ответ на хирургическую травму (Khouri R.K. et al., 1992; Abbase E.A. et al., 1995; Colonna M.R. et al., 2002; Tan B.K. et al., 2004).

Одномоментное замещение нескольких анатомических тканей, максимальное соответствие требованиям дефекта (тканевому составу, размерам, толщине и текстуре кожи, локализации) и отсутствие ограничения сосудистой анатомией существующих донорских зон дают широкие возможности при использовании метода префабрикации тканей в клинической практике (Orticochea М., 1971; Yao S.T., 1981; Morrison W.A., 2003).

Префабрикованный аутотрансплантат, сохраняя все положительные качества аутотрансплантата с осевым кровоснабжением, полученного посредством объединения сосудистых сетей формирующих его тканей и носителя, существенно уменьшает травматизацию донорской зоны. Метод префабрикации тканей является перспективным направлением развития пластической и реконструктивной микрохирургии и значительно расширяет возможности для замещения дефектов, считавшихся ранее инкурабельными. По данным литературы, наиболее изученным сосудистым носителем для префабрикации является фасциальная сосудистая основа, для которой характерен относительно медленный темп прорастания сосудов и относительная тонкость получаемых аутотрансплантатов (Khouri R.K. et al., 1991). Однако, ее «биологическая активность» в условиях инфицированного дефекта ниже, чем у мышечной ткани и большого сальника. Большой сальник как пластический материал обладает высокой способностью реваскуляризировать окружающие ткани, способностью к адгезии и устойчивостью к инфекции, имеет наивысшую «биологическую активность» (Миланов Н.О., Шилов Б.Л., 1996; Liebermann-Mef-fert D., 1996). Будучи уникальной и удобной в техническом отношении для реконструкции тканью, большой сальник является недостаточно экспериментально и клинически изученной основой для префабрикации аутотранс-плантатов. При довольно активно развивающейся методике префабрикации, свойства и надежность префабрикованных аутотрансплантов, особенно в условиях инфицирования остаются неизученными и имеют большое значение при использовании метода в клинической практике.

Целью данного исследования является: определение в эксперименте возможности использования большого сальника как реваскуляризирующей основы при формировании кожно-хря-щевого и кожно-костного аутотрансплантатов для широкого применения метода префабрикации тканей в клинической практике.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. разработать экспериментальную модель префабрикации сложных составных аутотрансплантатов на основе большого сальника, содержащих в своем составе костную или хрящевую ткани, на мелких лабораторных животных;

2. изучить реваскуляризирующие свойства большого сальника как сосудистого носителя для префабрикации сложных составных аутотрансплантатов, содержащих в своем составе костную или хрящевую ткани в эксперименте на мелких лабораторных животных;

3. определить сроки реваскуляризации костной и хрящевой тканей в составе сложных составных аутотрансплантатов, префабрикованных на основе двухслойного большого сальника, у мелких лабораторных животных;

4. определить возможность и оптимальные сроки ротации префабрикованных, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника, аутотрансплантатов, включающих в свой состав костную или хрящевую ткани в эксперименте на мелких лабораторных животных;

5. разработать модель локализованного гнойного воспаления префабрикованных, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника аутотрансплантатов, содержащих в своем составе костную или хрящевую ткани, в эксперименте на мелких лабораторных животных;

6. изучить жизнеспособность префабрикованных, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника аутотрансплантатов, включающих в свой состав костную или хрящевую ткани, в условиях инфицирования на мелких лабораторных животных. Научная новизна работы

Разработана модель префабрикации реваскуляризируемых сложных составных аутотрансплантатов на основе двухслойного большого сальника, содержащих в своем составе костную или хрящевую ткани, и модель локализованного гнойного воспаления в этих префабрикованных аутотранспланта-тах в эксперименте на мелких лабораторных животных; впервые проведено изучение реваскуляризирующих свойств большого сальника в качестве сосудистой основы для префабрикации кожно-хряще-вого и кожно-костного аутотрансплантатов в эксперименте на мелких лабораторных животных; впервые выполнена ротация префабрикованных кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника, в эксперименте на мелких лабораторных животных; впервые исследована жизнеспособность префабрикованных кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника, в условиях инфицирования в эксперименте на мелких лабораторных животных. Практическая значимость работы

В эксперименте на мелких лабораторных животных показана возможность использования двухслойного большого сальника для префабрикации костной и хрящевой тканей. Показана возможность закрытия дефектов путем ротации префабрикованных, реваскуляризируемых на основе большого сальника, кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов в эксперименте на мелких лабораторных животных. Модель локализованного гнойного воспаления позволяет оценить потенциальную способность к выживанию префабрикованных реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника аутотрансплантатов, включающих в состав костную или хрящевую ткани, в условиях инфицирования. Экспериментально показана возможность использования кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов, пре-фабрикованных на основе большого сальника, в условиях инфицирования с сохранением их жизнеспособности на мелких лабораторных животных. Апробация диссертации

Апробация работы проведена на научной конференции отдела восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН. Основные положения работы доложены:

• на III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», посвященной 60-летию РАМН, Москва, 20-24 января 2004 г. (диплом за лучшую работу по секции «Хирургия»);

• на научной конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии», посвященной Дню основания РНЦХ РАМН, Москва, 19 марта 2004 г. (диплом за лучшую научную работу в области восстановительной и пластической хирургии);

• на всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, член.-корр. АМН СССР, проф. Г.Е. Островерхова, Москва, 25 ноября 2004 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 работ в научной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 60 отечественных и 175 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 63 рисунками и схемами, содержит 21 таблицу.

ВЫВОДЫ

1. Метод префабрикации тканей открывает возможности для создания различных моделей сложных составных аутотрансплантатов на основе большого сальника, включающих в состав кожу, хрящ или кость в соответствии с требованиями планируемого исследования.

2. В эксперименте на крысах доказано, что большой сальник является адекватной реваскуляризирующей основой для префабрикации сложных составных аутотрансплантов, содержащих в своем составе кость или хрящ.

3. Формирование жизнеспособных кожно-хрящевого и кожно-костного аутотрансплантатов, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника, происходит у крыс через 14 и 21 сутки после префабрикации соответственно.

4. Ротация полученных жизнеспособных, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника, аутотрансплантатов, содержащих в своем составе хрящ или кость, для закрытия дефектов у крыс возможна после 14 или 21 суток префабрикации соответственно.

5. Количественный показатель содержания бактерий в 1 г тканей, являясь объективным тестом, отражает характер процесса гнойного воспаления и позволяет судить о его развитии в тканях префабрикованного аутотрансплантата.

6. В эксперименте на крысах показано, что префабрикованные, реваскуляри-зируемые на основе двухслойного большого сальника, аутотрансплантаты, содержащие в своем составе хрящ или кость, способны сохранять жизнеспособность в условиях инфицирования.

7. Выживаемость префабрикованных, реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника, кожно-костных аутотрансплантатов в условиях инфицирования ниже, чем кожно-хрящевых аутотрансплантатов.

- 148

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе формирования сальникового аутотрансплантата у крыс рекомендуем деликатно обращаться с тканью большого сальника и бережно выделять сосудистую ножку с пересечением желудочных ветвей на максимальном расстоянии от желудочно-сальниковых сосудов, что предупреждает их повреждение. Участок сальникового аутотрансплантата с необратимо нарушенным кровообращением рекомендуем удалить, предупреждая развитие процесса гнойного воспаления в аутотрансплантате.

2. При ушивании брюшной полости рекомендуем оставлять дефект мышц передней брюшной стенки длиной 0,7 см для выведения сосудистой ножки сальникового аутотрансплантата, что позволяет сохранить адекватность его кровоснабжения и не приводит к формированию грыжи или эвентра-ции у крыс.

3. В случае планируемой ротации или микрохирургической аутотрансплан-тации сформированного сложного составного комплекса тканей, на этапе префабрикации рекомендуем погружать его питающую ножку в сосудистый протез, предупреждая повреждение питающих сосудов аутотрансплантата при последующем выделении и подъеме префабрикованного аутотрансплантата у крыс.

4. Забор тканевых компонентов (кости и хряща) для формирования префабрикованного аутотрансплантата у крыс рекомендуем осуществлять после выделения сальникового аутотрансплантата и переносить их в реваскуля-ризирующую основу с минимальной отсрочкой, что позволяет сохранить репаративные способности аутотрансплантатов.

5. Фиксацию сформированного сальникового аутотрансплантата (с тканевым компонентом внутри) к коже рекомендуем производить, не полностью затягивая первый узел и оставляя петлю, а два последующих узла завязывая плотно поверх петли во избежание повреждения и смещения аутотрансплантата в послеоперационном периоде у крыс. Силиконовую пластинку рекомендуем фиксировать, отступив на 3 мм от края дефекта мышц передней брюшной стенки, предупреждая сдавление сосудистой ножки аутотрансплантата.

6. При ротации у крыс префабрикованных реваскуляризируемых на основе двухслойного большого сальника аутотрансплантатов, содержащих в своем составе хрящ или кость, особое внимание рекомендуем уделять максимально щадящему выделению сосудистой ножки аутотрансплантата из сосудистого протеза, отсутствию натяжения и сдавления питающей ножки аутотрансплантата на всем протяжении, последняя должна свободно располагаться в подкожном туннеле.

7. Префабрикованные реваскуляризируемые на основе большого сальника аутотрансплантаты, содержащие в своем составе хрящ или кость, целесообразно применять при неинфицированных дефектах у крыс, однако возможно их использование в условиях бактериального загрязнения реци-пиентного ложа в составе комплексного лечения инфицированного дефекта.

- 150