Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Экспериментальное и клиническое обоснование применения препарата "Пиявит" в комплексном лечении гестозов

vs oft

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1 И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 618.3— 008.6—039:12—085—039.71

ДЬЯЧКОВ Сергей Клавдиевич

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «ПИЯВИТ» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

ГЕСТОЗОВ

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва— 1994

- / .. ' tf- vi / Д

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Н. В. Стрижова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ЧК. РАМН

В. Н. Серов,

доктор медицинских наук, профессор

В. М. Сидельникова.

Ведущее учреждение — ММА им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится « » 1994 г.

на заседании специализированного ученого совета (шифр К. 084.14.03) при Российском Государственном медицинском университете (г. Москва, ул. Островитянова, 1-а).

Автореферат разослан « » 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Л. В. Сапелкина

ЖТУЛЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Одной из актуальна* проблем современного акуяерства продолжает оставаться гастоз, зьнимсащи.Ч видке о место в структуре перинатальной и материнской смертности. Немаловажным фактором для рэшенкя вопроса о снимании частоты негативных исходов беременности при дшшо;! патологии является совершенствование соответствующей комплексной и петогенетическ.. обоснованной терапии.

3 настоящее время общепризнанным считается факт гктизкого участия системы гемостаза в возникновении, течении а исходе беременности, осложнённой гэстозом С Савельева Г.М., Дживелегова Г.Д., 1989 ; Сэров В.Н., Макацария Л.Д., 1937; ,)еб1>еъ5en,J.| 1989; А&£е-£-А.А-1990 ). При этом, развиваидиося гэмостсзиологические нарушения, которые в общем характеризуются как хроническая форма синдрома ДЗС, несомненно требуют своевременно:! и адекватной медикаментозной коррекции. Применение гепарина о этой целью, на сегодпешнпй день, имеет тенденцию к ограниченна, что связано с появлением всё более убедительных данных за ряд отрицательных сторон гепаринотерепии. Они в основном сводятся к следующему: гопарин ускоряет метаболизацшо АТП1, вызывает гш. ,рагрегацию тромбоцитов, способствует развития тромбоць-топении ( Балуда З.П. к соазт., 1982; Еархагал З.С., 1953; ^Ьи^пшг

198п; i¿íío^J.С., Л 1969 ). З.то создаёт высокую угрозу вторичного "рикошетного" тромбооброзования, а также опасность кровотечения. Кромэ того, гепарин при гестоэз, особенно при тяжелых ОХ'О формах, нередко оказывается неэффективным, -то прекде всего обусловлено нвростаюцим в процессе ДЗС дефицитом ЛТП1- кофактора гепарина

1935; Р, I. и а£ 1939 ).

Наличие при гестозэ хронически текущего синдрома ДЗС, являвшегося ведущим фактором блокады макроциркуляции в жизненно ваших органах, наводит на мысль о необходимости лечения даннол патолога препаратами тромболитического действия. Однако, как показал спит, исполь-

зоззнио известных тромболитикоз (урокинсза, стрзпгокинг.за, фибрило-дизин) з случаях синдрома ДЗС кзпркеклимо из-за возникала на .Jona стоп тершии интенсивной деструкция не только фибрина, но к .$ибриио-roriE, рззкого сникзния активности .{¡акторов У, /III, наростания в крови продуктов деградации фибрина-фибриногопа. Поэтому оптимальными препаратами для лечения различних $орм ДЗС будут являться тромболи-тики, клинические испытания которых ведутся в настоящее время, доГ.от-вую;цие фибркноспецифично- без системного оф$зкта на друг/в компоненты СЕёрТЫБПЭДЗЛ систэки КрОВИ (Баркаган 3.C..I9SE; Collttv9). 1988).

На практика жэ коррекция гомокоагуляционнах расстройств при гестозе зачастую ограничивается лиаь назначенцам дазагрегантов: ку-ргптила, аспирина, трсктала и т.д. Включение этих препаратов з комплексную торопив гостозов оправдано, но оно далеко не устраняет всех тех слоимых нарумниЛ в системе гомостаза, свойственных гостозу, поскольку дззагрзганты не имзит прямого влияния на прокоагулянти.

Таш-f образом, вопрос о кодикомэнтознол коррекции гомостазиоло-гических нарушений при гестоаа в настоящее ¡;.»омя остаётся до конца пз-рстонным. Вместе с тем, отсутствие качественной противотроиботичэской терапии у беременных страдащих гестозом неизбежно ведёт к прогресси-рованив синдрома ДЗС, переходу ого в трудноизлечимуи стадии, что крепко н ггтивно отражается как на состоянии матери, так и плода. Следовательно, всестороннее изучение и внедрение в комплексную торелив гес-тозов новых элективных и безвредных корректоров системы гемостаза, является, на сегоднвпниЯ донь, пктуальным аспектом обцзй проблемы лечения гэстозоь.

На роль такого лекарственного сродства »скот претендовать "0-зий отечественны:! препарат "ГШЗ'ЛТ" (в платиновых капсулах для орального применения). создгнн'ий на оснозе медицинской пиявки. Плявпт обла-дозт Еироким спектром фармакологических свойств, основу которого cocts .-дм протизотромботическоз vi тромболитичзское ^пбрнкоспэци^кчоскоэ)

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЯДОЗШЯ

Основная цель работы - обосновать цело сообразность применения препарата "1МЯЗЙТ" в комплексном лечении гостозов.

3 соответствии о этим поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте влияние пиявита на течение беременности, плод и физическое развитие потомства,

2. Провести сравнительную оценку действия пиявита и гепарина на агрегацию тромбоцитов при бзременнооти, осложнённой гестозом (¿л, vi^í■o).

3. Экспериментально выявить особенности действия пиявита на сократительную активность миометрия,

Изучить состояние основных показателей системы гемостаза и белок-синтэзирупщзй функции плаценты у беременных, страдающих гзс-тозом различной степени тяжести.

5. Установить степень эффективности комплексного лечения гзс-тоза с применением пиявита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые: .1. Экспериментально исследовано эмбриотоксическое и тератогенное свойства пиявита, изучено влияние препарата на течение беременности и физическое развитие потомства.

2. В опытах ¿п. \ziixo проведена сравнительная оценка действия пиявита и гепарина на агрегацию тромбоц; ,'ов при беременности, осложнённой гестозом.

3. В эксперименте выявлены особедаости действия пиявита на сок-ратительнув активность миомзтрия.

Изучено влияние пиявита на основныз показатели системы гемостаза и белок-синтозирующэй функции плаценты при гестозз.

- Э -

5. С учетом полученных результатов исследования обоснована целесообразность применения пиязита в комплексном лечении гвстоэов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ •

Прядлокеко новое аффективное лекарственное средство-"Пиявит в желатиновых капсулах для орального применения" для коррекции нарушений в система гемостаза и белок-синтезируюцей функции плаценты при гестозе. Разработана схемы применения пиявита в зависимости от степени тяжести заболевания, эффективности проводимого лечения.

ВНЕДРЕНИЕ

Пиявит внедрён в комплексную терапию гестозов в роддоме №3 города Москвы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ ~

Материалы диссертации доложены на II Всероссийской конфаренци! гирудологов (Москве, 1992), а также на совместной научно-практической конференции сотрудников кпфэдры акушерства и гинекологии №2 РГМ.' и врачей роддома Ю города Москвы (1994). .

ПУБЛИКАЦИИ '. ;." ■'

По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы.

СТРУКТУР А даССЕРТАЦЙЯ

Диссертация изложена на стршицах «ашинописи и состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, прскткчоских рекомендаций и библиографического укбзателя включаю-. него источников отечественной и зарубежной литература, дяссер-тгция содержи таблиц . и иллюстрирован? . рисунками.

- А -

МАТЕРЧШ И МЕТОДЫ ИССВДОЗАНИЯ Учет эмбриотоксического и тератогенного действия.

В качества подопытных животных использовались белые бзспород--ныэ беременные крысы. Змбриотоксическое и тератогенное исследование проводилось по стгндартному Методу А.П. Дыбая, B.C. Баранова.

Изучение влияния пиявита на'сократительную активность миокетрия.

В работе использовали изолированный прзпарат, представляющий собой полоску муг.-зчиой ткани 2хб мм , взятую во время производства операции Kecapeso езчеякэ в kjmoht иссечения рубца на матке. Препарат помещали в специальную кгшеру термостатируемув (36°), аэрируемуи карбогеном и перфузяруемув раствором Лаяли. Регистрацию сократительной активности производили с помощью изометрического датчика "На.^-

VCLtct <xp-pa.tciiul Ltotnittic. tnut-cU bva^t-iciaxs-1-"

Исследовали эффекты водорастворимой фракции ппявкта (концентрация бзлка зо фракции составила от 0,005 до 0,5 иг/нл).

1аадонбурга-1аигенгагера в модификации З.Б. Исаченко с использованием фазово-контрастной приставки.

Определение количества тромбоцитов. Подсчех количества тромбоцитов проводился в I мм3 по методу

Определение агрегации тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов изучалась по не.оду ¡Ьоък. на агрегомет- с двумя независимыми каналами. Для стимуляции агрегации кровяных пластинок ислользоаали раотвор ДД$ фирмы "РЗА-НАЛ" в конечной концентрации 0,5хЮ*"^М.

Тромбоэластогра.1ия.

Тромбооластографическое исследование проводилось на отечественном прибора "Гемокоагулогреф ГКГМ-4-С2". Исследовалась цельная цитратная кровь.

Иммунохимический анализ.

Для определения концентрации фибриногена, плазкпногена, АТШ в плазме, а также ПДЗ, плацентарных белков (ТБГ, ПЛ) в сыворотке крови использовали иммунохимический метод - двоЯнол диффузии в агаровый гель по Оухтерлони, модифицированный Н.И. Храмковой и Г.И. Абелевым.

Преципитгция в егаре' с применением тест-системы к кндивидупль-ным антигзнач позволяет проводить полуколичественное определение этих ентигенов в исследуемых системах. Метод даёт абсолютную специфичность и высокую чувствительность, которая составляет около 3 мкг белка в 1 мл.

*

Статистический анализ проводился по общим принципам вариационной статистики с использованием критерия Стьюдзнта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУ^ДВНИЗ I. Экспериментальная часть.

Влияние пиявита на течение беременности,

плод и физическое развитие потомства.

Целью настоящего эксперимента явилось исследование ргнее не изученных сасЛс-з пиявита Свлияние на точение беременности, эмбрио-токсическ.оз, т^рстогзкное действие) для вияснения возможности ^безопасности) применения препсргт? з комплексном лечении гоотозов.

Работа ^полнзна иг. 52 С-злых беспородных беременных крысах с

- б -

исходным взгом 180-?СО г. 'Приближая экспериментальное исследование к практике, где планировалось применение пиявита в поздние сроки гестгциоиного периода, в опыт были включены животные во второй половине беременности (с II по 20-22 день бер.). Зтот срок частично соответствовал процессам активного органогенеза у крыс з норме (с 8 по I1* день бер.) и полностью совпадал с поздним органогенезом.

Опчтнуз группу составили 23 баременннх самок, каждой из которых начинал с 13-11 дня беременности я заканчивая днём родорсзрзше-ния однократно, пзрорально., с помоаыа зонда вводилась суспензия пиявита в дозе 125 мг/кг (25 мг пиявита на I мл диет. воды). 24 крысы контрольной группы получали по I мл дистиллированной воды тем же способом и в том та режиме.

На протяжении эксперимента проводилось наблюдение за общим состоянием, поведением и динамикой веса подопытных животных. Для изучения эмбриотоясического и тератогенного действия пиявита часть крыс опытной (12) и контрольной (10) групп поело дачи эфирного наркоза забивали путём декалитации на 20 дань беременности. Остальные крысы опытной (16) и контрольной (14) групп наблвдались до срока наступления спонтанных родов. ••

Используемая доза пиявита в эксперименте (в 10 раз выше средней суточной дозы, рекомендуемой для применения в клинике) не оказывала негативного воздействия на жизнеспособность беременных самок, у которнх отмечалась удовлетворительная динамика прибавки веса в процессе беременности. Процент постимплантаиионноа гибели плодов з опытной, группе достоверно нэ отличался от токового в контрольной -- 2,6+1,2 и 2,1+1,3#-соотвзтственно. Результаты измерения веса, кра-ниокаудального размера плодов, вычисления фетоплацентарного коэффициента на 20 день беременности нэ показали достоверной разницы этих параметров в сравниваемых группах.

При нарулмом осмотра и изучении внутренних органов плодов на серии поперечных разрезов (4-в области головы и 5-в области тулови-

ща), как в опытной, так и в контрольной группах на обнаружены аномалии развития или гематомы. Точечные кровоизлияния с одинаковой частотой встречались в обоих группах.

Ни в одном из наблюдаемых случаев не было отмечено абортивного, или пролонгирующего беременность эффектов пиявита- у 93,3% крыс опытной группы роды начались на 22 дань и у 6,2% на 21 день беременности, что укладывается в пределы нормы.

Постнатальная смертность крысят в опытной и контрольной группах приходилась на первые две недели после родов и в процентном отношении не представляла достоверной разницы при сравнении в группах. 3 динамике физического развития потомство опытной группы не отставало от контрольной. У всех наблюдаемых хрыоят глаза открылись день, а шерсть в виде лёгкого пушка появилась на 6-7 день послеродового периода, что является нормой. В течении четырёх недель наблюдения крысята обеих групп одинаково хорошо прибывали в весе. *

Таким обрезом, на основании полученных, данных в эксперименте сделан вывод, что пиявит не оказызает отрицательного влияния на течение беременности и физическое развитие.потомства, не вызывает зыб-риотоксического и тератогенного эффектов. •

Низ вывод явился своеобразным подтверждением ранее проведённым исследованиям по изучение иммунотоксических и общэтоксичаских свойств пиявита, когда была доказана практически абсолютная,раток*. сичность препарата (Березовская И.В. и соавт.,1992; Кудрина Г.П., Гневковская Т.В.,1992). Подобная характеристика пиявита вполне закономерна, поскольку препарат представляет собой экологически чистое лзкЕрствэнное средство, получаемое из цельных медицинских пиявок, беззредкость применения которых (в лечебных целях) проверена веками.

Сргцнительиаз оценка действия гепарина и пиявита на агрегацию тромбоцитов при беременности, осложнённой гестозом (¿и- уьЬю").

'Сак свидетчлытвуют данные литературы, наиболее существенным недостатком гепарина является его способность вызывать гиперагрегации тромбоцитов как ¿л ус^т-О , так и ¿п. уьуо (Балуда В.П. и соавт, 1982; Яуковская Е.С . Бляндарь В.Н., 1985; Тленшуков И.К.,1936). Эта особенность гепарина, в случае назначения его при гестозе, монет усугубить сосул'гсто-тромбоцитарнне расстройства, поскольку для гестоза и без тсо характерна повышенная функциональная активность кровяных пластинок и сгаюннрсть к тромбоцитопении. Поэтому, превде чем говорить о каких-либо преимуществах пиявита перед гепарином, мы посчитали необходимым сравнить действия препаратов на агрегацию тромбоцитов С Шг ¡¿Ь-о ) у беременных, страдающих Гестозом.

Исследовалась кровь взятая из локтевой вены у женщин в сроке беременности 36-40 недель о гестозом средней степени тяжести (п=15). Забор крови осуществляли в день поступления беременных в стадионар--до лечения. Использовался гепарин фирмы п а" (Югославия).

В первой серии опытов гепарин и пиявит применяли в качестве стабилизаторов крови в соотнспении 1:9. I мл крови содержал 5 Ед активности гепарина, или пиявита 5-5 мг балка. Стабилизированную таким образом кровь экспонировали в течение 2 чаров при комнатной температуре, в затем изучали спонтанную агрегацию тромбоцитов (без индуктора агрегации) в плазмэ богатой тромбоцитами.

Ни в одной из 15 проб содержащих пия_лт не было отмечено изменения оптической плотности в течение 10 минут. В 7 из 15(46,6$) проб содержащих гепарин имела место зпонгЕнная агрегация тромбоцитов от 10 до 5Сл

Во вторая серии опытов использовали образцы богатой тромбоцитами плазмы, стабилизированной 3,8£ раствором цитрата натри.: в соотношении 1:9. К г.лазме добязляли гепарин (5 Зд/мл), либо пиявит

5-6 мг белка/мл» инкубировали в течение 2 часов при температура 37° и вносили индуктор агрегации-/Д§ в конечной концентрации С,5х10"5М.

3 пробах плазмы, инкубированной с лиявитом, степень агрегации тромбоцитов оказалась достоверно меньше, чем в пробах содержащих гепариа-соогветственно- 59,3+2,4 и 76,2-^,1% (Р< 0,01).

В этой же серии опытов (с цитратной плазмой) изучали влияние гепарина и пиявита на агрегацию тромбоцитов путём добавления растворов этих препаратов непосредственно в кювету огрогометра.

В 5 случаях из 15(33,3$) попадание гепарина (2 Ед/мл) в кювету агрегокетра вызывало агрегации трокбоцитоэ от 8 до Пиявит (2-3 мг белка/мл) в аналогичных условиях не вызывзл агрегации кровяных пластинок.

Таким образом, результаты проведённого исследования согласуются о данными литературы о способности гепарина повышать функциональную активность тромбоцитов. Пиявит же, как показали опыты, но вызывает спонтанной агрегации кровяных пластинох и оказывает, в конечном счёте, болое выраженное, по сравнению о гепарином, ингиби-торноэ влияниз на агрегаци» тромбоцитов.

Злияние пиявита на сократитвльнув активность изолированного миомэтрия.

В опытах на бзромэнннх крысах нами было показано, что пиявит на оказывает абортивного, или пролонгирующего беременность эффектов. Однако, наличие.э составе прэпсрата утэроактивных вэщесгв-проста-глундинов (Никонов Г.И.,1992), определяло необходимость более тча-тельного изучения действия пиявита на сократимость матки. С этой цальв били использованы препараты изолированного миометрия (2x6 мм) 10 пациенток, оперированных (кесарево сечение) по поводу неполноценности рубца на матко при доношенной бэрзменности. Забор материале для исследования производили в момонт иссечения рубца на матке.

7 ^ — ÍU -

Пол/члш сле^уа^ие результаты.

При аппликации пиязита з концентрациях О.СС5-0,01 мг бзлкэ/мл уже через 2 минуты начал сниматься исходный мышечный тонус. Через 15-30 минут тонус снизился на 13-20/1 по отношению к исходному уровню. Частота спонтанных сокращений уменьшилась на 3C-'iC"¿. Jo всех случаях на фоне снижения исходного тонуса наблюдали увеличение амплитуды спонтанных сокращений на 15-20$, что з сумме не прэзыаало исходного уровня спонтанных сокращений.

При работе с пиявитом в концентрациях белка 0,1-0,5 мг/мл наблюдали аналогичные закономерности: снижение исходного уровня тонуса на ЗО-'iC/í, урехзние спонтанных сокращений на 4G-5C/Í и /зеличеииеих Гачплитуды на 25-35,1!.

Таким образом, в результате проведённых опытов было зыязлено, что пиязит оказывает два противоположно нг-празлэнных действия на сократимость миометрия: расслабляя исходный тонус и снижая частот;' спонтанной активности, препарат увеличивает амплитуду спонтанных сокращений. При этом, увеличение концентрации пиявита вызывает уси-• лениэ эффектов не более чем на 10-20^. Однако, когда мы провели сопоставление действия пиявита о эффектами окситоцина и магнезии на изолированный миометрий, то выяснилось, что пиязит не способен внести существенных изменений э состояние сократительной активности матки. Влияние жэ пиявита на миометрий может быть аттестовало как модулирующее уровень сократительной активности матки в пределах её физиологической нормы.

II. Клиническая часть.

Применение 'пиявита в комплексном лечении гестозов.

Иреиде чем приступить к непосредственному применению пиязитр. в клинике, нами были изучены ваннейзше показатели системы гемоста (количество тромбоцитов и их агрегидионная активность, фибриноген, ATIII, плазминоген, ПД-í, ТЭГ) и белок-синтазирукщзй функции плаценты

(ТБГ, ЯЛ) у 115 женщин, страдающих гэстозом различной стэпени тяжести s сроке беременности Эо-ЧО недель. Забор ¡сровя для исследования проводился при поступлении пациенток в стационгр-до лечения. Контрольную группу составили 25 кзнщин с физиологическим течением беременности. Данное исследование проводилось с целью выявления закономерностей изменений в системе гемостаза и болок-синтезируюцей функции плаценты в зависимости от степени тякести гестоза, а также для того, чтоби получить исходные (до лечения) средние значения гемоста-апологических показателей и уровней плацентарных белков.

Проведённое коагулологичесхое исследование показало, что по мерз увеличения тяжести гестоза наблвдеются всё более выраженные изменения в системе гемостаза. Зсли при водянка беременных обнаружено лишь повишониз агреггционноя активности тромбоцитов, то для гестоза лёгкой, средней, тяжелой степени било характерно такхе динамическое снижение числа кровяных пластинок, прогрессирующий дефицпт фибриногена, /.TIII, плозминогена, наростанио уровня ВДЗ, ускоренное свёртн вадие крови. При крайне тяжелых формах ге»юза (преэалаяойя, oiuttMii сия) выявлена тромбоцитопения, гипоагрегация тоыбоцитов, гипофкбри-ногенэмия, значительное уменыпениа концентрации ATIH, плйаниногенв высокоо содержание ПД5 в сыворотке крови, гипойоагуляция.

Характерная фазность изменений в система гемостаза по Мэре прогресоировения гестоза (смене гиперкоагуляцйи гапокоагуляциея) yi ладывалгеь в классическую картину хронически текущего синдрома ДВС. Кроме того, имелись и конкретные лгборрторныэ признаки ДЗС: нарос») вдея тромбоцитопения и гипофибриногенемия, снижение концентрации А' плазминогена, высокое содержание (Ш.

Уровни ТБГ и ПЛ при водянке беременных достоверно не отлича лись от токовых в контрольной группе. При гестоае лёгкой степени в явлено достоверное уменьшение содержания как ТБГ (р<С,01), так и (р<С,05). Далее, по мере утяжеления гестоза наблюдалось динямичое .toe снижение, концентрации обоих плацентарных белков, уровень кото

. -12 -

рых при прээ-кламясии, эклампсии был в 3 раза ниже, чем у женщин о физиологическим течением беременности.

Как известно, ТБГ и ПЛ являются маркерами состояния плода. Гестоз, который относится к синдромам лолифункЦионадьной недостаточности, не может не отразиться и на состоянии фето-лле.центарной системы. Основным же фактором, нарушающим функцию это?, системы при гес-тозэ является кризис моточио-ллацентарного кровотока, который обусловлен хроничес.сим спазмом сосудоз микроциркуляции, а так.ке дисси-минациеГ: в них мккротромбов - кек проявления синдрома ДЗС. Клинически это проявлялось в высоком удельном весе (13;») внутриутробной гипотрофии плода, а лабораторно - в снижения уровней ТБГ и ПЛ при гес-тозе. ...

Пяязит был включен а комплэксноэ лечение '«3 пациенток, страдавших гестозом дэгкоЯ, средне и тяжелой степени в сроке бзрэхенностя 36-40 недель. Прзпаргт назначался в начальной суточной дозе $00 мг-2 капсулы 3 раза в день (I капсула содержит 150 мг пиявита). В дальнейшем дозу пиявита регулировали в зависимости от эффективности проводимого лечения, основным критерием которого слукили показатели . системы гемостаза. Коагулологическое исследование и контроль за бе-лок-синтезир, идей функцией плаценты осуществляли на I, 3, 5, 7, 9 сутки лзчения. Учитыв?лись также результаты общего клинико-лfбора-торного обследования (уровень АД, протэинурии, наличие отёков и т.д.), особенности течения беременности и родов, состояние новорожденного. Контрольную группу составили 45 кэнщин в срока 36-40 недель, страдающие гестозок лёгкой, средней, тяжелой степени, получающие комплексное лечение, но без пиявита и прочих антикоагулянтов.

При гестозе легкой степени тяжести пиявит был применён в.1В случаях. Начальная доза препарата- 900 мг в сутки. Контрольную группу составили 17 пациенток.

На I, 3 сутки лечения не выявлено достоверной резницы в показателях системы гемостаза невду основной и контрольной группами.

Однако, слздуот отметить, что на фоне пиявитотерапии, в отличие от контрольной группы, на 3 дэнь лечения большинство гемостазиологи-ческих показателей претерпели существенные изменения по сравнению с таковыми до начала лечения. Так, максимальная амплитуда агрегации ("Тма"), составляющая до лечения 69,7+4,на 3 день применения пиявита снизилась до 57,8+3,(р<0,05), практически на 5° уменьшился "уголоС" (р<0,05), возросла концентрация АШ1 (р<0,05), понизился уровень ПД§ (р<0,05), а также произошли заметные изменения в показателях ТЭГ ("ч", "к","ма") (р<0,05), свидетельствующие об уменЬ шении ингекзивности свёртывания крови.

На 5 сутки комплексного лечения в основной группе, по сравнений с контрольной, достоверно снизилась "Тма" (р <0,001), увеличилась концентрация плазминогена (р<0,01), понизилось содержание возросли продольные константы ТЭГ (р<0,01)- "ч" и "к".

При сравнении гемостазиологических показателей между основной и контрольной группами на 7, 9 дни терапии выявлена значительная разница их значений. Определение "Тма"- основного параметра агрегации тромбоцитов, показало, что у пациенток получающих пиявит на протяжении 7-9 дней этот показатель был с большой -достоверностью нижа, чем у беременных в контрольной группе (р<0,001). На 9 день терапии дос-торерно изменились и другие показатели агрегации тромбоцитов, которые указывали на снижение агрегационной активности кровяных пласти- . нок: увеличилось Чма", уменьшился "угол,/." (р<0,05), На.7-9 дни наблюдения в основной группе, по сравнению о контрольной, определялась более высокая концентрация фибриногена (р<0,01), АГШ (р<0,01), плазминогена (р<0,001). Уровень [ДО в основной группе был в 4 раза ниже, чем в контрольной. Показатели ТЭГ свидетельствовали об уменьшении общей интенсивности свёртывания крови на фоне приёма пиявита.

йз 18 пациэнток основной группы у 13(72,2$) уже на 3-5 сутки пиявитотерапии удалось скоррегировать гемостазиологические показатели до пределов физиологической нормы (здоровых беременных). 9 из этих наблюдаемых доз:, пиявита была снижена до 450 мг в сутки (I. капсула 3

ДЯНАША ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЗНТРАЦКЙ ФИБРИНОГЕНА. И АНТ'ЛТРОМБИНА III В ПЛАЗМЕ КРОЗИ НА &0I13 КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ (БЕЗ ПЛЯЗИТА Л С ПИЯЗЛТОМ) ГЗСТОЗА ЛЬГКОЛ СТЕПЕНИ ТЯЕЗСТЛ.

Г/Л

ФИБРИНОГЕН

О

■БЕЗ ПИЯВИТА

0,16 0,15 0,14 0,13 0,12

О.И 0.1.

Г/Л

5 7 9 ДНИ ЛЕЧЕНИЯ

j-c пиязитсм Ц-до лечения

АНТИТРОМБИН III

Ш ■ &

¿НИ ЛЕЧЕНИЯ

I

О

даНАЮлА измзнзаия концзнтраш плазмяногена в плазме

И ПРОДУКТОВ ДЗГРАДАЦИЛ ФЛБРЛНА (№>) В СЫЗОРОТКЕ КРОВИ НА ФОНЕ ¡ШШШШЗОГО 23ЧЗНЯЯ (БЗЗ ШШТА И С 1ШШТОМ) ГЕСТОЗА ЛЁГК02 СТЙ1ЕНЛ ТЯКЕСТЛ.

раза в день). Несмотря на снижение дозы, у В из 9 беременных при контрольных коагулологических исследованиях на 5, 7, 9 дни лечения отмечался стабильный уровень гемостазиологических показателей, соответствующий таковому до уменьшения дозы пиявита. У I пациентки понижение суточной дозы препарата проявилось в тенденции к возроо-такип "Тиа" и концентрации ПДФ. Важно подчеркнуть, что после нормо-лизации показателей гемо коагуляции на фоне гшявктотерепии (на 3-5 сутки), дальнейший приём препарата, как 450, так и 900 мг в сутки, не приводил к каким-либо резким гипокоагулпцйонным сдвигам.

На рисунках 1,2 показана динамика изменений концентраций фибриногена, АГШ, плазминогена, ПД$ на фоне комплексного лечения (без пиявита и с лиявитом) гестоза лёгкой степени тяйэотй.

Изучение показателей белок-синтезирупчей функция плацент в процессе лечегия гестоза легкой степени показало олодусчув закономерность. На I, 3 дни терапии не Сило Еыявлано достоверной разницы в содержании ТБГ и П1 между основной н контрольной группами. Далее, начиная с 5 днп лечения п а поолодуюцпх наблюдениях (7, 9 дни) у пациенток получающих пиявит отмеч&лооь достоверно более высокое содержат» ТБГ (р< 0,01-0,001) а ПЛ (р<0,05-0,02) по сравнении о этими показателями в контрольной группе.

. При гестозе средней степени тяжести пиявит был применён в 15 случаях. Начальная доза препарата - 900 мг в сутки. Контрольную группу составили 16 пациенток. . '

На 1»5 дня лечения не обнаружено достоверной разницы в количестве тромбоцитов, ИХ'агрегационной активности, концентрации фибриногена, ЙШ между основной и контрольной группами. Вместо с тем, через сутки после начала применения пиявита достоверно возросли про-, дольные константы ТЭГ ("ч", "к") по сравнению с таковыми в контрольной группе (р<0,05), а на 3-5 дни пиявитотершии существенно уменьшилась и макс^альная амплитуда ("ма") на ТЗГ (р<0,001). На 3 день лечения уровень ПД$ в основной группе был в 1,7, а на 5 сутки- в 2,8

раза ни же, чем в контрольной . Содержание плазминогена у пациенток получающих пиявит на 5 день наблюдения было достоверно выие, чем у беременных лечившихся без пиявита (р< 0,05). К 9 дню терапии в основной группе заметно возросло количество тромбоцитов, по сравнению с таковым в контрольной группе (р<0,05), а также существенно снизилась максимальная амплитуда агрегации кровяных пластинок (р<0,001} На 7-9 сутки лечения в основной группе, по сравнению с контрольной, достоверно выше определялась концентрация фибриногена (р< 0,01), АТШ (р< 0,05), плазминогена (р<0,001), в б раз ниже определялся уровень ПД§. Данные ТЗГ указывали на снижение интенсификации общей свёртываемости крови у женщин,принимавших пиявит. -

Из 15 пациенток основной группы у 7(^6,6&) на 3-5 сутки лечения не отмечалось четкой тенденции к улучшению гемостазиологических показателей, в связи с чем доза пиявита для них была увеличена до 1200 мг в сутки (2 капсулы раза в день). У 5 из 7 наблюдаемых увеличение суточной дозы препарата уже через 2 суток привело к достоверным гемостазиологическим изменениям в сторону нормолизации гемо-коагуляции.

На рисунках 3,4 показана динамика изменений концентраций фибриногена, АГШ, плазминогена, ПД§ на фоне комплексного лечения (без пиявита и с пиявитом) гестоза оредаей степени тязиестя.

С 5 суток наблюдения в основной группе, по сравнению с контрольной, достоверно выше определялся уровень ПЛ (р<.0,01), а к 7-9 дню торапии у женщин,получающих пиявит определялась более высокая концентрация как ПЛ, так и ТБГ, чем у пациенток проходящих лечение без пиявита (р< 0,-05).

При гестозе тяжелой степени пиявит был применён в 10 с.г'чаях. Начальная доза препарата- 900 мг в сутки. Контрольную группу составили 12 пациенток.

На 1-3 сутки наблюдения в сравниваемых группах отмечалась достоверная разница лишь в/показателях ТЭГ. Так, через сутки после наз-

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ФИБРИНОГЕНА И АНТИТРОМ-ЕИНА III В ПЛАЗМЕ КРОБИ НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ (БЕЗ ПИЯВИТА И С ПИЯЗИТОМ) ГЕСТОЗА СРЕДНйД СТЕПЕНИ

ТЯЖЕСТИ.

Г/Л

ФИБРИНОГЕН

Г*

[] -ДО ЛЕЧЕНИЯ Г/Л

0,16 0,1 S 0,14 0,13 0,12 О, И 0,1 С

1-S

2

О-

ДНИ ЛЕЧЕНИЯ . БЕЗ ПИЯВИТА JU - СПИЯВИТОМ АНТИТРОМБЛН III

1

1

-л

'Л

л

%

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ Ш1АЗМЙН0ГЕНА В ПЛАЗМЕ И ПРОДУКТОВ ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНА (ПДФ) В СЫВОРОТКЕ КРОВИ НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ (БЕЗ ПИЯВЛТА И С ПИЯЗИТОМ) ГЕСТОЗА СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

0,16 0,15. 0,14 0,13 0,12 0,11 О

Г/Л

ПЛАЗМИНОГЕН

1 I

I

70 60 50 40 30 20 10 О

•ДО ЛЕЧЕНИЯ Г/Л(х1С"2)

3 5 7 9 ДЛИ ЛЕЧЕНИЯ О-БЕЗ ПШШТА Ц- С ПАШГОИ

П Д 2

, ' - 20 -назначения; пиявита у беременных заметно меньшей по значение определялась константа "к" по сравненио с таковой в контрольной группе . (р<0,05), а на Э сутки существенно возросла "ма" (р<0,01). На 5 день лечения в основной группе достоверно снизилась максимальная амплитуда агрегации тромбоцитов ("Тма") (р<0,05), в 2 раза уменьшилось содержание ПДФ, по сравнении о этими показателями в контрольной группе.

5 пациенткам основной группы в связи с отсутствием положительной динамики в изменениях показателей гемостаза, с 4 дня терапии доза пиявита была увеличена до 1200 мг в сутки. В 4 из 5 случаев увеличение дозы препарата привело к заметным сдвигам гемокоагуляцин в оторону нормолизации на 5-7 сутки наблюдения.

На 7-9 дни лечения в основной группе, по сравненио о контрольной, достоверно большим определялось количество тромбоцитов (р<0,05), содержание фибриногена (р<0,05), АТШ (р<0,05), плазминогена (р< 0,01), а также в 4 раза ниже бил уровень ДДФ.

На рисунках 5,6 показана динамика изменений концентраций фибриногена, АГШ, плазминогена, ПДФ на фоне комплексного лечения (без пиявита и о пиявитом) гестоза тяжелой степени.

. С 5 дня терапии у женщин основной группы в сыворотке крови определялось достоверно более высокое содержание как ТБГ, так и ПЛ по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе (р< 0,05). Данная закономерность сохранялась и в последующие- 7, 0 дни наблюдения.

Таким образом,изучение эффективности применения пиявита в.комплексном лечении гестоза легкой, средне, тяжелой степени показало, что препарат (450-1200 мг в сутки) коррегирующе влияет на важнейшие показатели системы гемостаза: снижает агрегационную активность тромбоцитов, препятствует развитию тромбоцитопении, увеличивает концентрацию фибриногена, АГШ, плазминогена, уменьшает содержание ПДФ, а также модулирует интенсивность общей гемокоагуляции.

Противотромботическое действие пиявита заключается в одновременном ингибиторном влиянии его как на сосудисто-тромбоцитарное, так и на прокоагулянткое звено системы гемостаза. Пиязит ингибирует агрегацию тромбоцитов за счет простаноидного компонента (простацИкли-на) и антитромбиновой активности гирудина- высокоспецифического ингибитора тромбина. Действие на прокоагулянткое звено осуществляется блокадой механизмов свёртывыия крови на уровне контактной стадии (ингибитор калликреина), а также благодаря связыванию тромбина гирудином. При этом, освобождаются от расходования в процессе ДВС фибриноген, АТ1Г1 и наблюдается увеличение их концентраций в плазме крови. И, наконец на фонэ;:тромболитического (фибриноспецифического) действия пиявита замедляется процессы активации фибринолитической системы, перестаёт потребляться плазминоген на патологическую сктивецип плазмина, уменьшается деградация фибрина-фибриногена, снижается концентрация ПДФ в сыворотке крови, повышается уровень плазминогена.

Параллельно позитивным изменениям гемокоагуляции в процессе пи-явитотерапии, наблюдалось и улучшение белок-синтезирующей функции плаценты: динамично увеличивалось содержание ТБГ и ПЛ в сыворотке крови. Этот эффект пиявита вероятно обеспечивается за счёт деблокирования сосудов микроциркуляторного русла в .области маточно-плацектарно-го кровотока благодаря устранению и предотвращения ыикротромбообразо-вания (троибо логическое, протквотр^мботическоо действия) , а.:такке высокой вазодилятационной активности простациклинов, в значительном количестве содержащихся в пиявите.

На фоне пиявитотерапии при гестозах наблюдалась более быстрая и стойкая положительная динамика в отношений общей симптоматики забо-лав£...ия (снижение АД, протеинурии, отёков), в связи с чем удало'ь снизить частоту досрочных родоразрёшений, в том числе и оперативных, уменьшить количество преждевременных родов, рождения детей с выраженной гипотрофией. Общая кровопогеря в родах у женщин получавших пиявит оказалась достоверно меньшей, чек у пациенток, лечившихся без пиявита

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ФИБРИНОГЕНА И АНТИТРОМБИНА III 3 ПЛАЗУЕ КРОВИ НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ СБЕЗ ШШИТА й С ¡ШВЛТОМ) ГЕСТОЗА ТЯШОЙ СТЕПЕНИ.

Г/Л

ФИБРИНОГЕН

9 ДНИ. ЛЕЧЕНИЯ

[ ^ -ДО ЛЕЧЕНИЯ

О

■БЕЗ ЛИМИТА

- С ПИЯВИТОМ

0,15. 0,14. 0,13 С, 12 0,11 0,1

г/л

АНТ'ЛТРОМБЛН III

1

2

ЛЕЧЕНИЯ

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ КОНЦЕНТРАЦИИ ПЛАЗМИНОГЕНА В ПЛАЗМЕ И ПРОДУКТОВ ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНА (ПДФ) В СЫВОРОТКЕ КРОЗИ НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ (БЕЗ ПИЯВИТА И С ПИЯЗИТОМ) Г2СТ03А ТЯАЗЛОЙ СТЕПЕНИ.

0,15

одз 0,12 О, II 0.1 . О

Г/Л

га

ПЛАЗМИНОГЕН

90 60 70 60 50 10 30 20 О

.1 3

-ДО ЛЕЧЕНИЯ

(у.10_гГ/Л)

5 7. 9 ДО ЛЕЧЕНИЯ •БЕЗ ПЖШТА Ц- С ПИЯВИТОМ

П Д 5?

- 220,5+25,5 и 305,2+20,3 мл-соответственно (р<0,05).

Ни в одном из наблюдаемых случаев применения пиявита не было отмечено каких-либо отрицательных побочных реакций.

ВЫВОДЫ

1. Пиявит отрицательно не влияет на течение бнремеиноота, плод и физическое развитие потомства в эксперимента.

2. В опытах ии\>ии> пиявит, в отличив от гепарина, не вызывает спонтанной агрегации тромбоцитов и оказывает более выраженное, по сравнении о гепарином, ингибиторное действие на функциональную активность кровяных пластинок у беременных,- стрвдавцих гесто-

. зом. '

3. Пиявит в концентрациях 0,005-0,5 мг белка/мл модулирувцо влияет на сократимость изолированного миометрия.

Применение пиявита (450-1200 мг в сутки) в комплексной лечении гестоза лёгкой, средней, тяжелой степени коррвгирует гемостази-ологические нарушения: снижает агрегацию тромбоцитов, препятствует развитию тромбоцитопении, увеличивает концентрацию фибриногена, АТIII, плазминогена, уменьшает содержание ПДФ, а также модулирует интенсивность общей гомокоагуляции.

5. На фоне пиявито.тэрапии при гестозе улучшается белок-синтазирую-щая функция плаценты- увеличивается концентрация ТБГ, ПЛ в сыво-

' ротке крови. ■,.•-.';■ '

6. Применение пиявита в комплексном лечении гаотозов является патогенетически обоснованным.

• ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ . (по примнениы пиявита в комплексном лечении гэстозов) Начальная доза пиявита независимо от тяжести гестоза (легкая, средняя, тяжелая степень)- 900 мг в сутки - по 2 капсулы 3 раза в день за 30 минут до еды. При гестозе лёгкой степени этой дозы обычно бывает достаточно, чтобы нормолизовать показатели гемостаза,улуч-

шить клиническое течение заболевания. В случао явно положительного эффекта от терапии (снижение АД, протеинурии, отёков), нормокоагуля-ции, дозу пиявита можно снизить до 450 мг в сутки- I капсула 3 раза в день.с 5-6 суток лечения.

При гестозе средней, тяжелой степени пиявит рекомендуется принимать по 900 мг (минимум) в сутки на протяжении всего курса терапии. В случае отсутствия положительной динамики от лечения (стойкой гипер-тензии, протеинурии, отёков), гиперкоагуляции, с 3-4 дня лечения дозу пиявита необходимо увеличить до 1200 мг ь сутки (2 капсулы 4 раза в день) и"придерживаться таковой до конца лечения.

Курс лечения пиявитом- 7-14 дней. Препарат можно принимать вплоть до дня родоразрешения. Коагулологический контроль за пиявито-терапией осуществлять чаще, чем I раз в 5 дней- нецелесообразно.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Экспериментальное исследование влияния пиявита на течение беременности и физическое развитие потомства."Гирудотерапия и гирудо-фармакология"/Под ред. Й.П.Баоковой/ М.,1992, с. 107-109. (в соавторстве с Н.В.Стрижовой, Ю.А.Петруниной). . .

2. Сравнительная оценка действия гепарина и пиявита на агрегацию. . тромбоцитов при беременности, осложнённой гзстозом. Акуш. и гин. 1994, депонированная рукопись <.в соавторстве с Н.В.Стрижовой, Г.И.Никоновын, 0. А.Петруниной.). ......

3. Экспериментальное исследование эмбриотокоического и тератогенного свойств пиявита. Акуа. и гин., 1994, депонированная рукопись (в соавторстве с Н.В.Стрижовой, Ю. А.Петруниной, Г.И.Никоновым