Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Экспериментальное анатомо-морфологическое обоснование прямых пищеводно-пищеводных анастомозов в хирургии рака пищевода

На правахрукописи

АРЫБЖАНОВ ДАУРАНБЕК ТУРСУНКУЛОВИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ АНАТОМО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРЯМЫХ ПИЩЕВОДНО-ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ХИРУРГИИ РАКА ПИЩЕВОДА

14.00.14 - онкология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2005

Работа выполнена на кафедре онкологии Южно-Казахстанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Рысбеков Мырзабек Мырзашевич доктор медицинских наук Кулакеев Онласбек Кудайбергенович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Бадыков Рашид Газизович доктор медицинских наук, профессор Бакиров Анвар Акрамович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

диссертационного совета К 208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Защита состоится «_»

2005 года в

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета

И. Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболевания пищевода, особенно предопу-холевые и опухолевые, распространены в Республике Казахстан и являются краевой патологией. В структуре онкологической заболеваемости и смертности рак пищевода занимает четвертое место как по Республике Казахстан, так и по Южно - Казахстанской области, составляя 11,5-12,7 на 100 тысяч населения. Лечение больных раком пищвода остается одной из трудных и нерешенных проблем современной онкологии и хирургии.

Радикальные хирургические операции удается выполнить только в 10% -15% случаев. Несмотря на достижения хирургии рака пищевода, послеоперационная летальность остается высокой 12-50%, а пятилетняя выживаемость не превышает 8-15% (в ведущих клиниках 30-35%).

Раку пищевода предшествуют различные воспалительно-дегенеративные и нередко доброкачественные органические заболевания, лечение которых нередко требует хирургического вмешательства. Хирургическое лечение этих заболеваний также актуально. Существующие методы оперативного лечения за' болеваний пищевода, разработанные многими известными хирургами, не совсем совершенны и дают пока еще высокий процент послеоперационных осложнений (57-78%). Даже после успешного выполнения операций возникает новое патологическое состояние, связанное с уже проведенной операцией.

Прямые пищеводно-пищеводные анастомозы давно применяются в детской хирургической практике при атрезиях пищевода. У взрослых эти анастомозы применяются при резекции ограниченного участка пищевода (2-5 см). Они подкупают своей одномоментностью, соединением однородных тканей, сохранением кардии, наложением всего одного анастомоза. Однако метод применим только при резекции ограниченного участка пищевода и дает пока еще сравнительно высокий процент послеоперационных осложнений и летальности вследствие частой несостоятельности швов анастомоза. Вышесказанное явилось причиной отказа многими авторами от этой операции. Все это требует всестороннего изучения данной проблемы, отработки показаний к этой операции, усовершенствования методики и техники операции, что позволит снизить послеоперационные осложнения и улучшить отдаленные результаты.

Цель исследования. Обосновать и разработать метод прямого пищеводно-пищеводного анастомоза при резекции пищевода, возможный для использования в хирургии рака пищевода.

Задачи исследования:

1. Изучить возможный объем резекции пищевода, исходя из принципов онкологического радикализма, с формированием прямого пищеводно-пищеводного анастомоза на анатомическом материале человека.

2. Изучить особенности экстраорганных сосудистых анастомозов желудка на анатомическом материале человека, и разработать методы мобилизации желудка с абдоминальным отделом пищевода для создания оптимальных условий формирования прямого пищеводно-пищеводного анастомоза.

3.В зависимости от вариантов экстраорганного кровоснабжения желудка обосновать метод дополнительного укрепления пищеводно-пищеводного анастомоза при хирургическом лечении заболеваний пищевода, в том числе и при раке.

4. Провести экспериментальные исследования и изучить ближайшие и отдаленные результаты резекции пищевода с формированием прямого пищевод-но-пищеводного анастомоза методами дополнительного укрепления линии анастомоза на животных.

Научная новизна. На экспериментальном материале выявлены особенности экстраорганных сосудистых анастомозов желудка, возможности резекции пищевода с наложением прямого пищеводно-пищеводного анастомоза на анатомическом материале и в эксперименте. Разработаны методика и техника дополнительного укрепления линии прямого пищеводно-пищеводного анастомоза в зависимости от вариантов экстраорганного кровоснабжения желудка: фундопли-кацией (I вариант), серозно-мышечным лоскутом, выкроенным со дна желудка (П вариант), лоскутом диафрагмы на сосудистой ножке (Ш вариант), лоскутом большого сальника на сосудистой ножке (IV вариант), абсорбирующими пластинами для раневого покрытия пластинами «ТахоКомб» (V вариант). Дана научная оценка ближайших и отдаленных результатов после операций на животных до 6 месяцев, изучено состояние линии прямого пищеводно-пищеводного анастомоза в послеоперационном периоде до 1 года. Установлены сроки заживления анастомоза в послеоперационном периоде. Показана возможность резекции пище-

вода с применением прямого пищ еводно-пищеводного анастомоза при раке пищевода на основании анатомо-морфологических исследований.

Практическая значимость:

1. Рациональная мобилизация желудка с сохранением его питания за счёт правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий даёт возхможность свободно мобилизовать его вместе с абдоминальным отделом (не более 4 см) пищевода в левую плевральную полость до уровня дуги аорты.

2. При полном отсутствии экстраорганных анастомозов между правыми и левыми желудочными и желудочно-сальниковыми артериями предложен вариант операции, при которой ликвидируется «опасная» зона нарушения кровоснабжения —дно желудка.

3.При дополнительном укреплении линии пищеводно-пищеводного анастомоза дном желудка, серозно-мышечным лоскутом, выкроенным со дна желудка, лентообразным или квадратным лоскутом, выкроенным из диафрагмы на сосудистой ножке, лоскутом большого сальника на сосудистой ножке, пластинами «ТахоКомб» обеспечивается достаточный герметизм анастомоза, что уменьшает риск развития случаев его несостоятельности анастомоза.

4. Разработанные методы операции проводятся в один этап, технически относительно легко выполнимы, анастомозируются однородные ткани, сохраняются стволы блуждающих нервов, формируется один анастомоз, что значительно сокращает продолжительность операции и уменьшает риск развития осложнений.

5. Изучение ближайших и отдаленных результатов после операций на животных показали, что пищеводно-пищеводного анастомоз функционально выгоден по сравнению с другими вариантами операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.При резекции пищевода с формированием прямого пищеводно-пищеводного анастомоза необходимо производить мобилизацию желудка с учетом вариантов экстраорганных сосудистых анастомозов желудка.

2. Сохранение правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий дает возможность мобилизовать желудок вместе с абдоминальным отделом (не более 4 см) пищевода в левую плевральную полость до уровня дуги аорты и не препятствует свободному наложению прямого пищеводно-пищеводного ана-

б

стомоза. Пищеводно-пищеводный анастомоз, наложенный косо, под углом в 45° уменьшает возможность возникновения рубцового стеноза.

3. Для дополнительного укрепления линии пищеводно-пищеводного анастомоза могут быть использованы дно желудка, серозно-мышечный лоскут, выкроенный со дна желудка, лоскут на сосудистой ножке, выкроенный из диафрагмы, лоскут большого сальника на сосудистой ножке, пластины «Тахо-Комб». При этом обеспечивается достаточный герметизм анастомоза, что уменьшает риск развития случаев его несостоятельности.

4. Анатомо-морфологическими исследованиями установлено, что прямой пищеводно-пищеводного анастомоз функционально выгоден по сравнению с другими методами операций.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании Южно-Казахстанского областного научного общества онкологов и радиологов (г. Шымкент, 2000 г.), заседании Южно-Казахстанского областного научного общества хирургов (г. Шымкент, 2001 г.), научной конференции «Современные аспекты диагностики и хирургического лечения заболеваний ЖКТ» (г. Ташкент, 2002 г.), I региональной конференции молодых ученых южного региона Казахстана (г. Шымкент, 2003 г.), международной научной конференции «Вахидовские чтения 2004» (г. Ташкент, 2004 г.), в завершенном виде - на проблемной комиссии по хирургии, акушерству и гинекологии ЮжноКазахстанской ГМА (г. Шымкент, 2004 г.), на расширенном заседании кафедры онкологии с курсом ИПО Башкирского ГМУ (г. Уфа, 2004 г.).

Внедрение полученных данных. Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедрах анатомии человека, общей и факультетской хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии и на кафедре онкологии с курсом ЛОР болезней, а также в последипломном обучении курсантов в Южно-Казахстанской государственной медицинской академии.

Публикации по теме диссертации. Но материалам диссертации опубликована 21 научная работа и получено 4 предпатента на изобретение в Республике Казахстан.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, главы, посвященной описанию материалов и методов

исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 132 страницах, иллюстрирована 51 рисунком и 4 таблицами. Библиография содержит 150 источников литературы, из них 57 работ авторов стран СНГ и 93 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Первая часть — анатомические исследования. Материалом для анатомических исследований явились 50 желудочно-пищеводных комплекса извлеченных во время аутопсии. На препаратах изучались экстраорганные сосудистые анастомозы между правой и левой желудочными, а также правой и левой желудочно-сальниковыми артериями. Через артерии желудка после канюлирования производили заливку сосудов контрастным веществом, состоящим из углекислого свинца - 75 г, желатина - 4 г, воды - 100 мл (А. Г. Винниченко, 1967). Производили рентгенографию препаратов и по рентгенограммам изучали состояние экстраорганных анастомозов между сосудами желудка. Проведены анатомические исследования на 30 трупах человека. На 14 трупах проводилась верхнесрединная лапа-ротомия, мобилизовался желудок, левая желудочная артерия перевязывалась и пересекалась на уровне не менее 1-2 см проксимальнее её деления на восходящие и нисходящие ветки (по Sweet, 1945). Этим заканчивались манипуляции в брюшной полости. Далее производилась левосторонняя торакотомия в VI или VII меж-реберье. Производилась сагиттальная диафрагмотомия. Выделялся пищевод из своего ложа, основные стволы блуждающих нервов отделялись от стенки пищевода. Мобилизованный желудок с абдоминальным отделом пищевода выводился в левую плевральную полость. Перемещая желудок вверх, определяли возможный объём резекции пищевода. При этом в 27 случаях дистальный конец пищевода, при натяжении свободно достигал левой легочной артерии и дуги аорты. В 3 случаях для получения аналогичного перемещения производили мобилизацию 12-перстной кишки по Кохеру. После резекции пищевода дистальный и проксимальный концы его сближались (уровень пересечения проксимального отдела пищевода менялся в зависимости от объёма резекции). При такой мобилизации возмож-

ность резекции участка пищевода составила 10-12 см. Накладывался анастомоз косо под углом в 45°. Швы двухрядные, узловые (шелк)..

Разработаны методы использования дна желудка, серозно-мышечного лоскута, выкроенного со дна желудка, лоскута диафрагмы на сосудистой ножке, лоскута большого сальника на сосудистой ножке. В каждом конкретном случае выбор материала осуществлялся с учётом объёма резекции пищевода, уровня, где будет расположен пищеводно-пищеводный анастомоз, с оценкой качества экстраорганных сосудистых анастомозов между правыми и левыми желудочными и желудочно-сальниковыми артериями. В зависимости от сочетания указанных условий, а также от различной протяжённости участка резецируемого пищевода применяли один из вариантов дополнительного укрепления линии пищеводно-пищеводного анастомоза.

Вторая часть исследования проводились на собаках, поскольку анатомия и функция их пищевода в основном сходны с пищеводом человека, и поэтому собака является единственным экспериментальным животным, пригодным для разработки и изучения хирургических операций на пищеводе (Шалимов С. А. и др., 1989). В работе было использовано 70 беспородных собак обоего пола молодого и среднего возраста массой 6-20 кг. Согласно плану работы животным произведена резекция пищевода с формированием прямого пищеводно-пищеводного анастомоза и дополнительно укреплена его линия в зависимости от вариантов экстраорганного кровоснабжения желудка: фундопликацией по Ниссену- I вариант (12 животных), серозно-мышечным лоскутом, выкроенным со дна желудка, -П вариант (12 животных), лоскутом диафрагмы на сосудистой ножке - Ш вариант (12 животных), лоскутом большого сальника на сосудистой ножке - IV вариант (12 животных), абсорбирующими пластинами «ТахоКомб» - V вариант (12 животных). Контрольная группа состоит из 12 животных, которым дополнительно линии анастомоза не производили. После премедикация за 30-40 минут до операции животное в положении на спине фиксировалось на операционном столе, собаке давали вводный наркоз: тиопентал натрия 5 мг/кг + каллипсол 5 мг/кг внутривенно, медленно, затем интубировали трахею. После чего животному в положении на правом боку производили перидуральную анестезию на уровне VI-VII грудных позвонков по разработанной нами в соавторстве с к.м.н., доцентом Ал-дешевым А. А., Кимом Т. Г. методике составом растворов: 1% лидокаин 10 мл +

1 мл каллипсола + 5 капель 0,1% адреналина. Переходили на ИВЛ воздушно-кислородной смесью аппаратом «Наркон-П». Операционное поле обрабатывали по Филончикову, обкладывали стерильными простынями. Хирургический доступ у всех животных выполняли путем торакотомии слева в VI-VIII межреберье (в момент, когда производилась торакотомия, анестезиологическое пособие дополнялось вагосимпатической блокадой на стороне разреза 1% лидокаина 10,0 мл, который вводился на уровне поперечного отростка Ш-^ шейных позвонков). Пищевод мобилизовался от диафрагмы до дуги аорты. Производилась диафрагмо-томия. Мобилизовывался желудок (как и на анатомическом материале) и выводился в плевральную полость. Осуществлялась резекция запланированного участка пищевода с восстановлением его непрерывности прямым пищеводно-пищеводным анастомозом. Анастомоз накладывался косо под углом в 45°. Швы узловые в два ряда (шелк). Дополнительное укрепление линии пищеводно-пищеводного анастомоза производилось из четырех отработанных на анатомическом материале вариантов, а также пластинами «ТахоКомб» в пятом варианте. Анализируя данные проведенных операций на животных, следует отметить, что в 52 случаях анастомоз располагался непосредственно под дугой аорты. Длина резецированного пищевода составляла от 7 до 12 см (в зависимости от размера животных). У 18 животных анастомоз располагался на уровне нижней легочной вены, длина резецируемого участка пищевода составляла от 5 до 7 см. В конце операции после максимального расправления легких грудная клетка ушивалась наглухо. Первые трое суток животные находились на голодной диете, с 4-го дня им давали по 50 мл воды 3 раза в сутки с инфузионной терапией. С 5-го дня количество жидкости увеличили до 100 мл. 5-6 раз в сутки и 2 раза они получали по 50,0 мл мясного бульона. С 10-х суток собак кормили негрубой пищей.

Изучение кровоснабжения желудка человека. Анализ полученных результатов анатомических исследований позволил нам выделить 4 варианта экстраорганных сосудистых анастомозов между правыми и левыми желудочными и желудочно-салышковыми артериями. Характеристика вариантов экстраорганных сосудистых анастомозов желудка следующая:

I вариант, когда по малой кривизне между правой и левой желудочными артериями имеются удовлетворительные анастомозы, а по большой кривизне

между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями имеется хорошо выраженный анастомоз, такой вариант отмечен в 13 (26%) случаях (рис. 1,2).

Рис.1. Рентгенангиограмма Рис. 2. Эктраорганные сосуды желудка,

эктраорганных сосудов желудка Iвариант (схема)

(наливка окисью свинца). I вариант

II вариант, когда между правой и левой желудочными артериями экстраорганный анастомоз по малой кривизне отсутствует, а по большой кривизне между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями хорошо выражен этот вариант отмечен в 10 (20%) случаях (рис. 3,4).

Рис. 3. Рентгенангиограмма Рис. 4. Эктраорганные сосуды желудка.

эктраорганных сосудов желудка II вариант (схема)

(наливка окисью свинца). II вариант

III вариант, когда правая и левая желудочные артерии анастомозируют между собой удовлетворительно, но полностью отсутствует экстраорганный анастомоз между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями. Такой вариант отмечен в 14 (28%) случаях (рис. 5, 6).

Рис. 5. Рентгенангиограмма Рис. 6. Эктраорганные сосуды желудка.

эктраорганныхсосудов желудка Швариант (схема)

(наливка окисью свинца). Швариант

IV вариант, когда между правыми и левыми желудочными и желудочно-сальниковыми артериями экстраорганные анастомозы отсутствуют полностью. Этот вариант отмечен нами в 13 (26%) случаях (рис. 7, 8).

Рис. 7. Рентгенангиограмма Рис. 8. Эктраорганные сосуды желудка.

эктраорганных сосудов желудка ]Уваршнт (схема)

(наливка окисью свинца). ТУвариант

Экстраорганные сосудистые анастомозы желудка между правыми и левыми желудочными и желудочно-сальниковыми артериями выражены в 23 (46%) случаях.

Разработка прямого пищеводно-пищеводного анастомоза на анатомическом материале человека и в эксперименте на животных. В основу исследований поставлены следующие основные задачи:

1. Определить допустимый объем резекции грудного отдела пищевода с формированием прямого пищеводно-пищеводного анастомоза путем мобилизации и перемещения желудка с участком абдоминального отдела пищевода в плевральную полость

2. Разработать методы дополнительного укрепления линии анастомоза с помощью окружающих тканей и пластинами «ТахоКомб».

3. Изучить функциональное состояние (до 6 месяцев) и анатомо-морфологическую характеристику состоятельности анастомоза (до одного года) в зависимости от варианта его дополнительного укрепления, а также в сравнении с контрольной группой.

Для взрослых трупов возможность резекции участка пищевода составила 1012 см. После резекции участка пищевода концы его сближались между собой, накладывался анастомоз косо вод углом в 45° (получен предпатент Республики Казахстан № 10984 «Способ формирования прямого пищеводно-пищеводного анастомоза». Выдан от 15.10.2001 г.) Швы узловые (шелк) в два ряда (рис. 9,10).

Рис. 9. Резекция грудного отдела пищевода. Рис. 10. Резекция грудного отдела Участок диастаза пищевода, пищевода, пищевода. Формируется анастомоз на держалкахблуждающие нервы (схема) (схема)

Хорошо известно, что одним из серьёзных осложнений, наблюдающихся при операциях на пищеводе, является несостоятельность швов анастомоза. Угроза такого осложнения при применении прямого пищеводно-пищеводного анастомоза возрастает. Объясняется это отсутствием серозного покрова в стенке пищевода, ослаблением питания в анастомозируемых участках пищевода, особенно дистального его конца вследствие мобилизации и возникновения определённого натяжения в анастомозе. В связи с этим вопрос о дополнительном укреплении линии анастомоза является одним из основных. Особенно это необходимо при резекции пищевода с формированием прямого пищеводно-пищеводного анастомоза, когда требуется мобилизовать желудок и переместить его в плевральную полость.

С этой целью были разработаны методы использования дна желудка, се-розно-мышечного лоскута, выкроенного со дна желудка, лоскута диафрагмы на сосудистой ножке, лоскута большого сальника на сосудистой ножке и пластин «ТахоКомб». В каждом конкретном случае выбор материала должен осуществиться с учётом объёма резецируемого участка пищевода, уровня, где будет расположен анастомоз, оценки качества экстраорганных сосудистых анастомозов между правыми и левыми желудочными и желудочно-сальниковыми артериями. Исходя от сочетания указанных условий, мы применяли один из следующих четырёх вариантов дополнительного, наружного укрепления линии пищеводно-пищеводного анастомоза.

Первый вариант. Осуществляли резекцию 6-8 см грудного отдела пищевода (до уровня дуги аорты), когда экстраорганные анастомозы между правыми и левыми желудочными и желудочно-сальниковыми артериями развиты удовлетворительно. Для укрепления линии анастомоза мы предлагаем подтягивать дно желудка на 2-3 см выше линии анастомоза и сшивать его со стенкой пищевода шелковыми серозно-мышечными узловыми швами. На передней поверхности боковые стенки желудка сшиваются между собой (получен предпатент Республики Казахстан № 10625 «Способ профилактики несостоятельности швов прямого пищеводно-пищеводного анастомоза». Выдан от 21.06.2001 г.). Такой вариант операции дополнительного наружного укрепления анастомоза фундоп-ликацией по Nissen (1965) проведен на 6 трупах и 12 животных (рис 11, 12).

Рис. 11. Фундопликация анастомоза по Nissen (схема)

Рис. 12. Фундопликация анастомоза по Nissen, в завершенном виде (схема)

Второй вариант операции производился в тех случаях, когда качество экстраорганных сосудистых анастомозов между правыми и левыми желудочными и желудочно-сальниковыми артериями вызывает сомнение или они полностью отсутствуют, что вызывает угрозу нарушения кровоснабжения как в области анастомоза, так и в наиболее отдалённом участке стенки желудка - его дне. В этих случаях мы предлагаем выкраивать серозно-мышечный лоскут из дна желудка, основанием к кардии, размер лоскута 3,5x8 см.

Острым скальпелем делается надрез серозной и мышечной оболочек стенки желудка без повреждения слизистой оболочки. Края намеченного лоскута брались на мягкий зажим. Тупым и острым путём серозно--мышечный лоскут отделялся от слизистой оболочки. Этим лоскутом серозной поверхностью, обращенной к линии анастомоза, обертывался пищевод. Отдельными узловыми шелковыми швами лоскут сшивался с мышечной стенкой пищевода. Верхний край лоскута сшивался со стенкой пищевода на 2—3 см выше анастомоза. Латеральные края лоскута сшивались между собой и со стенкой пищевода продольно его оси (рис. 13, 14). Далее диафрагма восстанавливалась, как и в первом варианте. Грудная клетка закрывалась наглухо. Такая операция произведена нами на 8 трупах и 12 животных.

Рис. 13. Дополнительное укрепление Рис. 14. Дополнительное укрепление линии линии анастомоза серозно-мышечным анастомоза серозно-мышечным лоскутом.

лоскутом. Выкроен лоскут со дна Анастомозукутан со всех сторон лоскутом желудка (схема) выкроенным из дна желудка (схема)

Третий вариант. При данном варианте сагиттальный разрез диафрагмы, не доходя 7-8 см до пищеводного отверстия, переводился в поперечный на 3-4 см

вправо и на 3-4 см влево. Получался лоскут размером 6-8 см, расположенным основанием к пищеводному отверстию диафрагмы. Пищевод со всех сторон отделялся от пищеводного отверстия диафрагмы. При данном варианте перевязка левой желудочной артерии, мобилизация верхней половины желудка и резекция пищевода производились после того, как были произведены мобилизация пищевода и формирование лоскута диафрагмы. После резекции пищевода и формирования анастомоза лоскутом диафрагмы укреплялась линия анастомоза. Верхний край лоскута узловыми швами из шёлка сшивался с мышечной стенкой пищевода на 2—3 см выше анастомоза. Латеральные борта лоскута сшивались между собой позади пищевода (получен предпатент Республики Казахстан № 10985 «Способ предупреждения несостоятельности швов при наложении прямого пи-щеводно-пищеводного анастомоза». Выдан от 15.10.2001 г.).

Таким образом, анастомоз и абдоминальный отдел пищевода погружались как бы в мешок, сформированный из лоскута диафрагмы (рис. 15,16).

По третьему варианту укрепления пищеводно-пищеводного анастомоза операция была нами проведена на 6 трупах и 12 животных.

Рис. 15. Дополнительное укрепление Рис. 16. Дополнительное укрепление линии линии анастомоза лоскутом диафрагмы. анастомоза лоскутом диафрагмы. Выкроен лоскут из диафрагмы (схема) Анастомоз укутан со всех сторон

лоскутом диафрагмы (схема)

Четвертый вариант можно применять при любом уровне резекции пищевода, когда для дополнительного укрепления линий анастомоза применяли лоскут, выкроенный из большого сальника с учетом его кровоснабжения. Анасто-

моз укутывался лоскутом большого сальника и укреплялся несколькими узловыми швами сверху и снизу. По данному варианту операция была проведена на 6 трупах и 12 животных (рис. 17,18).

Рис. 17. Дополнительное укрепление линии анастомоза лоскутом большого сальника на сосудистой ножке. Выкроен лоскут из большого сальника (схема)

Рис. 18. Дополнительное укрепление линии анастомоза лоскутом большого сальника на сосудистой ножке. Анастомоз укутан со всех сторон лоскутом большого сальника (схема)

Пятый вариант - резекция пищевода выполнялась по вышеописанной методике. Для дополнительного укрепления линии анастомоза применяли пластины «ТахоКомб». Данная методика применялась только в эксперименте на 12 животных (рис. 19).

Рис. 19. Дополнительное укрепление линии анастомоза пластинами «ТахоКомб». Анастомоз со всех сторон укутан пластинами «ТахоКомб» (в эксперименте)

Резюмируя изложенное, следует отметить, что резекция грудного отдела пищевода с восстановлением его проходимости прямым пищеводно-пищеводным анастомозом технически отличается относительной простотой по сравнению с другими существующими методами восстановительных операций на пищеводе. При этом важно учесть, что операция проводится в один этап, когда ней соединяются однородные ткани, накладывается всего один анастомоз в плевральной полости, сохраняются кардиа и основные стволы блуждающих нервов,

Эзофагосконическое исследование животных в послеоперационном периоде. Для изучения состояния анастомоза в различные сроки после операции, а также для проверки функционального состояния пищевода и кардии нами были проведены эзофагоскопические (исследования 20 животных).

За 30 минут до начала эзофагоскопического исследования вводили 0,1% раствор атропина из расчёта массы тела животного. Давали внутривенный наркоз. Животное интубировалось, и наркоз продолжался на аппарате Наркон-П. Эзофагоскопия проводилась бронхоэзофагоскопом Фриделя. Животные обследовались в сроки от 1 до 6 месяцев после операции. 20 животным были проведены 88 эзофагоскопических исследований (табл. 1).

Таблица 1

Частота осложнений, ранжированных по характеру оперативного

вмешательства по данным эзофагоскопического исследования животных

Характер Частота осложнений Частота осложнений Частота осложнений

оперативного по интенсивному по ожидаемому по стандартизирован-

вмешательства показателю показателю ному показателю

I вариант 8,3 2,8 8,2

II вариант 4,2 13 4,3

III вариант 8,3 2,8 8,2

IV вариант 8,3 2,8 8,2

V вариант 16,6 5,6 22,7

Контрольная группа 66,7 22,7 65,8

Всего по вариантам 11,2 3,8 11,7

Анализ осложнений оперативного вмешательства по данным эзофагоско-пического исследования выявил следующее:

- показатель осложнения оперативного вмешательства в целом выше в контрольной группе (66,7%), чем в группах с дополнительным укреплением линии анастомоза (11,2%);

- стандартизация показателей послеоперационного осложнения подтвердила эффективность модифицированного способа оперативного вмешательства. При этом наиболее низкие уровни осложнения (4,3%) установлены при П варианте, а наиболее высокие - при V варианте (22,7%) модифицированного оперативного вмешательства, что объясняется особенностями способа дополнительного укрепления линии анастомоза путем применения пластин «ТахоКомб».

Из 20 животных подвергнутых эзофагоскогическому исследованию, у двух (протоколы № 5 и 9), оперированных по I и Ш вариантам после операции отмечались постоянные срыгивания после еды; животные подвергались эзофагоскопии через 2-3 месяца после операции. У них отмечен рубцовый стеноз анастомоза. Тубусом пройти через стенотическое сужение не удалось. Над местом сужения имелось супраотенотическое расширение, примерно в 1,5 раза превышающее обычный диаметр пищевода. У остальных 18 животных при эзофагоскопии, произведенной в сроки от 2 до 16 месяцев после операции, грубых изменений в пищеводе мы не находили. Рубцовая ткань по линии пищеводно-пищеводного анастомоза шириной не более 0,1x0,5 см не всегда была выражена циркуляр но. Частично слизистая оболочка восстанавливалась без рубцовой ткани с сохранением её подвижности. Область анастомоза имела ограниченную подвижность по отношению к окружающим тканям. Но во всех случаях отмечалось ограничение растяжимости пищевода по линии анастомоза. Тонус кардиального жома был сохранен. При этом ввиду формирования анастомоза под углом в 45° сохраняется хорошая проходимость пищевода в области анастомоза.

Рентгенологическое исследование животных в послеоперационном периоде. Динамика рентгенологических исследований пищевода оперированных собак проводилась в сроки от 1 до 6 месяцев. Рентгенологическое исследование пищевода произведено у 20 животных. Для контрастирования пищевода был применен барий на мясном бульоне (из расчета 100 г порошка сернокислого бария на 150 мл мясного бульона). Перед исследованием в течение суток животных держали без пищи. Кормление указанной смесью проводилось под контролем рентгеновского экрана. Всего им было проведено 86 рентгенологических исследований (табл. 2).

Таблица 2

Частота нарушений функции кардиального механизма желудка у животных, оперированных разными способами по данным рентгенологического исследования

Характер оперативного вмешательства Признаки нарушения функции кардиального механизма желудка

рефлюкс задержка контрастного вещества над кардией механический рефлюкс при наклонном положении животного на 25-30°

ДО 10 минут ДО 20 минут свыше 20 минут

Контрольная группа 63,9*7,1 87,3±8,2 64,5±6,5 42£±4,3 68,&6,7

Модифицированный способ 12,7±1,3 45,9*4,6 23,6*2,1 нз±и 13,4*1,3

Достоверность различия показателей между традиционным и модифицированным способами Р-Р| >0,5 >0,05 >0,01 >0,05 >0,05

Изучение частоты нарушений функции кардиального механизма желудка показало, что в контрольной группе случаи нарушения по типу рефлюкс-эзофагита встречались 63,9±7,1%, задержка контрастного вещества над кардией до 10 минут составила 87,3±8,2%, до 20 минут 64,5±6,5%, задержка свыше 20 минут установлена в 42,9±4,3% случаев, механический рефлюкс при наклонном положении животного на 25-30° в течение 20 минут составил 68,6±6,7%. Изучение частоты нарушения функции кардиального механизма желудка в группе животных с дополнительным укреплением линии анастомоза показало, что распространенность рефлюкса эзофагита составила 12,7±1,3% и оказалась на 51,2±5,8% ниже чем в контрольной группе ^-^>0,05). Достоверно ниже, чем в контроле, были показатели задержки контрастного вещества над кардией до 10 минут на 41,4±3,6%, задержки контрастного вещества над кардией до 20 минут на 40,9±4,4%, свыше 20 минут на 31,6±3,1%, задержки механического рефлюкса при наклонном положении животного на 25-30° - на 55,2±5,4% (P-Pi>0,05, >0,01). При рентгенологическом исследовании пищевода после операции у 2 животных (протоколы № 5 и 9), оперированных по I и Ш вариантам выявлено нарушение проходимости. Жидкая бариевая взвесь через стенозированный участок пищевода проходила малыми порциями и тонкой струёй. Просвет пищевода над

порциями и тонкой струёй. Просвет пищевода над анастомозом был умеренно расширен. Диагностирован послеоперационный рубцовый стеноз анастомоза. У всех остальных 18 животных заметных нарушений проходимости пищевода на месте анастомоза не обнаружено. Стенки пищевода на всём протяжении и в области лнастомоза были ровными. У части собак наблюдалась лишь кратковременная задержка бария в области кардиального жома.

Состояние желудочной секреции оперированных животных. Известно, что тест Hollander считается положительным, если на протяжении двух часов после введения инсулина в любой из 15-минутных порций желудочного сока концентрация соляной кислоты возрастает более чем на 200 мэв/л по сравнению с ба-зальной секрецией или при увеличении на 10 мэв/л при базальной ахлоргидрии. Исходя из этого, по результатам анализа желудочного сока, по показателям пробы Hollander отмечено, что у оперированных животных тест был положительным. В послеоперационном периоде кислотообразовательная функция желудка, обусловленная нервно-рефлекторным влиянием блуждающих нервов, сохраняется. Отмеченное у животных некоторое снижение показателей по сравнению с показателями у интактных животных, возможно, связано с течением послеоперационного периода. Несмотря на все это, результаты определения кислотности желудочного сока после пробного завтрака и инсулиновой пробы свидетельствуют о сохранении функции желудочной секреции, следовательно, отчётливо выраженной иннервации желудка со стороны блуждающих нервов.

Анатомо-морфологическое исследование анастомоза в послеоперационном периоде. После операции из 60 животных основной группы погибли 8 животных (13,3%). 4 собаки погибли на 7-9-е сутки из-за наступившей несостоятельности швов анастомоза (1 из них была оперирована по первому варианту, 1 — по второму и 2 животных - по третьему варианту). Остальные 4 собаки погибли от гнойного плеврита на 4-5-е сутки (1 из них была оперирована по второму варианту, 2 - по третьему варианту и 1 - по пятому варианту). В контрольной группе погибли 6 (60%) собак на 3-4-е сутки от несостоятельности анастомоза с развитием гнойно-септических осложнений. 1 нойно-септические осложнения отмечены в 4 (6,66%) случаях. Общая летальность животных в послеоперационном периоде составила 14 (20%).

Следует отметить, что тканевые реакции в операционном доле развились по типу заживления ран вторичным натяжением. При этом в ранние сроки после операции морфологические критерии говорят о доминировании реакции повреждения тканей. На уровне подслизистого слоя вокруг раны отмечались лёгкий тканевой отёк, полнокровие сосудов, в мышечном слое очаги резко выраженной зернистой дистрофии мышечных волокон. На стенке пищевода с укрепляющими снаружи анастомоз тканями выявлялись выпот фибрина с лейкоцитами, отёк межуточной соединительной ткани. На 3-й сутки после операции наблюдалось снижение количества лейкоцитов и появление лимфоцитов, гистиоцитов и единичных плазматических клеток. По краям раневого канала грануляционная ткань содержала те же клеточные элементы. В подслизистом слое и межмышечной соединительной ткани наблюдались диффузная лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация, очаговое скопление этих клеток, очаговый некроз мышечных волокон. При исследовании на 10-е сутки после операции в участке анастомоза постепенно формируется фибробластический рубец, выстланный по краям раны многослойным плоским эпителием в подлежащих тканях. Сохраняются очаговые лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты, особенно среди в области шовного материала. В эти сроки нарастающий с краёв раны эпителий резко утолщен. Глубокими или короткими широкими тяжами он врастает в подлежащую ткань, отмечаются участки акантоза и отшнуровки эпителиальных клеток в виде островковых скоплений на границе пищеводно-пищеводного анастомоза с подшитыми тканями и видны прослойки рыхлой соединительной ткани, при этом в тканях, использованных для укрепления анастомоза, не обнаруживаются выраженные изменения. С 15 суток и более заживление пищевода в зоне линии анастомоза и его раневого канала образуется эпителизированный рубец, покрытый нормальной слизистой пищевода.

Таким образом, экспериментальными анатомо-морфологическими исследованиями установлена возможность резекции грудного отдела пищевода с диастазом до 12 см, с формированием прямого пищеводно-пищеводного анастомоза. Изучены экстраорганные сосудистые анастомозы желудка человека и выделены четыре их варианта. Можно свободно мобилизовать желудок и переместить его в плевральную полость с абдоминальным отделом (3-4 см) пищевода при торакотомии. Дополнительное укрепление линии пищеводно-

пищеводного анастомоза с использованием дна желудка, серозно-мышечного лоскута, выкроенного со дна желудка, лоскута диафрагмы на сосудистой ножке, лоскута большого сальника на сосудистой ножке, пластины «ТахоКомб» обеспечивает достаточный герметизм и уменьшает риск развития несостоятельности анастомоза. Изучены ближайшие и отдаленные результа1ы после операций на животных. Пищеводно-пищеводный анастомоз функционально выгоден по сравнению с другими методами операций. Анатомо-морфологические исследования показали, что в области анастомоза формируется рубец, участки которого постепенно эпителизируются с восстановлением нормальной слизистой оболочки пищевода.

ВЫВОДЫ

1. На анатомическом материале разработан способ формирования прямого пищеводно-пищеводного анастомоза, новизна которого подтверждена предпа-тентом Республики Казахстан. Установлено, что пищеводно-пищеводные анастомозы возможны при диастазе пищевода до 12 см за счет мобилизации желудка и перемещения его в плевральную полость с абдоминальным отделом пищевода для формирования соустья. Данная методика отвечает принципам онкологического радикализма и может использоваться при хирургическом лечении предрака и начальных форм рака пищевода.

2. Изучение особенностей экстраорганных анастомозов желудка на анатомическом материале человека позволило выделить четыре их варианта, с учетом которых можно свободно мобилизовать и перемещать желудок в плевральную полость с абдоминальным отделом пищевода (3-4 см) для формирования пищеводно-пищеводного анастомоза.

3. Дополнительное укрепление линии пищеводно-пищеводного анастомоза с использованием фундопликации по Ниссену, серозно-мышечного лоскута выкроенного со дна желудка, лоскута диафрагмы на сосудистой ножке, лоскута большого сальника на сосудистой ножке, пластины «ТахоКомб» обеспечивает достаточный герметизм и уменьшает риск развития случаев несостоятельности анастомоза.

4. Изучение ближайших и отдаленных результатов операций на животных показало, что пищеводно-пищеводный анастомоз функционально выгоден по

сравнению с другими методами операций. Анатомо-морфологическими иссле-дованими установлено, что в области анастомоза формируется рубец, который постепенно эпителизируется с восстановлением нормальной слизистой оболочки пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии выраженных экстраорганных сосудистых анастомозов между правыми и левыми желудочными и желудочно-сальниковыми артериями можно без риска мобилизовать и перемещать желудок в левую плевральную полость, сохранив его питание за счет правых желудочных и желудочно-сальниковых артерий.

2. Можно рационально мобилизовать желудок и свободно перемещать его в плевральную полость с абдоминальным отделом (3-4 см) пищевода при этом можно резецировать до 12 см грудного отдела пищевода.

3. Рекомендуется накладывать косо расположенный пищеводно-пищеводный анастомоз и дополнительно укреплять его окружающими тканями, имеющими серозный покров, и пластинами «ТахоКомб», что уменьшает риск рубцового стеноза и несостоятельности швов анастомоза.

4. Разработанные нами в эксперименте методы резекции пищевода с формированием прямого пищеводно-пищеводного анастомоза применимы в клинической практике при резекции пищевода в I-II стадии рака пищевода.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. [Арыбжанов, Д. Т.] Arybzhanov, D. Т. The direct esophagus-esophagus anastomosis after its resection / D. T. Arybzhanov // Advances in oncology: abstract book ofthe first conference of young scientist. - Almaty, 2002. - P. 12-14.

2. Арыбжанов, Д. Т. Резекция грудного отдела пищевода с эзофаго-эзофагоанастомозом / Д. Т. Арыбжанов, М. Б. Якубова // Тезисы докладов Республиканской научно-теоретической конференции молодых ученых и студентов, поев. 50-летию Целины. - Астана, 2004. - С. 202-203.

3. Арыбжанов, Д. Т. Вариант дополнительного укрепления линии пище-водио-пищеводного анастомоза после его резекции / Д. Т. Арыбжанов,

М. Б. Якубова, А. А. Кужелева // Тезисы научной конференции студентов мед. ВУЗов Республики Казахстан. - Актобе, 2000. - С. 38-39.

4. Арыбжанов, Д. Т. Дополнительное укрепление линии пищеводно-пищеводного анастомоза после его резекции / Д. Т. Арыбжанов // Сборник международной научной конференции студентов мед. ВУЗов Республики Казахстан. - Шымкент, 2002. - С. 147-148.

5. Арыбжанов, Д. Т. Методы дополнительного укрепления линии анастомоза после резекции грудного отдела пищевода / Д. Т. Арыбжанов // Современные возможности клинической онкологии: матер, респ. науч.-практич. семина-ра.-Астана, 2004.-С. 110-113.

6. Арыбжанов, Д. Т. Опыт применения биополимера «ТАХОКОМБ» в хирургии пищевода / Д. Т. Арыбжанов // Сборник научных трудов I региональной научной конференции и молодых ученых Южного Региона Казахстана. — Шым-кент. 2003.-С. 35-38.

7. Арыбжанов, Д. Т. Особенности методики выполнения эпидуральной анестезии у собак / Д. Т. Арыбжанов, О. Носкова // Сборник международной научной конференции студентов мед. ВУЗов Республики Казахстан. - Шым-кент, 2002.-С. 155.

8. Арыбжанов, Д. Т. Отдаленные результаты операции резекции грудного отдела пищевода с наложением прямого пищеводно-пищеводного анастомоза / Д.Т. Арыбжапов // Сборник международной научной конференции студентов мед. ВУЗов Республики Казахстан. - Шымкент. 2002. - С. 151.

9. Арыбжанов, Д. Т. Отдаленные результаты операции резекции трудного отдела пищевода с наложением прямого пищеводно-пищеводного анастомоза / Д. Т. Арыбжанов // Вестник РГМУ. - 2003. - № 2. - С. 38.

10. Арыбжанов, Д.Т. Показатели ранней диагностики рака пищевода / Д. Т. Арыбжанов // Сборник международной научной конференции студентов мед. ВУЗов Республики Казахстан. - Шымкент, 2002. - С, 152-153.

11. Арыбжанов, Д. Т. Прямой пищеводно-пищеводный анастомоза после его резекции с дополнительным укреплением линии анастомоза / Д. Т. Арыбжанов // Достижения современной хирургии: сб. Рос. форума. -Москва, 2002. - С. 25-27.

12. Арыбжанов, Д. Т. Резекция пищевода с прямым пищеводно-пищеводным анастомозом / Д. Т. Арыбжанов, М. Б. Якубова, А. А. Кужелева //

Тезисы научной конференции студентов мед. вузов Республики Казахстан. -Актобе, 2000.-С. 38-39.

13. Варианты дополнительного укрепления анастомоза после резекции пищевода / М. М. Рысбеков, Д. Т. Арыбжанов, И. Р. Юнусметов, М. Б. Якубова // Современные аспекты диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости: матер, науч. конф. - Ташкент, 2002. - С. 11-12.

14. Отдаленные результаты операции резекции грудного отдела пищевода с наложением прямого пищеводно-пищеводного анастомоза / М. М. Рысбеков, И. Р. Юнусметов, Д. Т. Арыбжанов, М. Б. Якубова // Сборник научных работ, поев. 90-летию Костанайской областной больницы. -Костанай, 2003. -С 249-251.

15. Прямые пищеводно-пищеводные анастомозы после их резекции / М. М. Рысбеков, И. Р. Юнусметов, Д. Т. Арыбжанов, М. Б. Якубова // Вопросы морфологии и клиники: сб. науч. трудов. - Алматы, 2001. -Вып. 5. - С. 453-456.

16. Рысбеков, М. М. Значение внеорганных сосудистых анастомозов желудка при пластике пищевода / М. М. Рысбеков, И. Р. Юнусметов, Д. Т. Арыбжанов // Проблемы патологии сосудов в онкологии: сб. науч. трудов. - Челябинск, 2002. - С. 92-93.

17. Рысбеков, М. М. Несостоятельность швов и ее профилактика при резекции пищевода / М. М. Рысбеков, И. Р. Юнусметов, Д. Т. Арыбжанов // Хирургия Узбекистана. - 2002. - №3. - 2002. - С. 11-12.

18. Рысбеков, М.М. Опыт применения пластин для раневого покрытия «ТАХОКОМБ» при резекции пищевода / М. М. Рысбеков, Д. Т. Арыбжанов, И. Р. Юнусметов // Сборник научных работ, поcв. 90-летию Костанайской областной больницы. -Костанай, 2003. - С. 248-249.

19. Способ лечения рака пищевода: предпатент №10756 Республики Казахстан / И. Р. Юнусметов, Д. Т. Арыбжанов. - № 2000/0210.1; заявл. 29.02.2000; опубл. 26.07.2001.

20. Способ предупреждения несостоятельности швов при наложении прямого пищеводно-пищеводного анастомоза: предпатент № 10985 Республики Казахстан / И.Р.Юнусметов, Д.Т. Арыбжанов, М.Б.Якубова. № 2000/0209.1; заявл. 29.02.2000; опубл. 15.10.2001.

21. Способ профилактики несостоятельности швов прямого пищеводно-пищеводного анастомоза: предпатент № 10625 Республики Казахстан /

И.Р.Юнусметов, Д. Т. Арыбжанов, М.Б.Якубова.- № 2000/0207.1; заявл. 29.02.2000; опубл. 21.06.2001.

22. Способ формирования прямого пищеводно-пищеводного анастомоза: предпатент № 10984 Республики Казахстан / И. Р. Юнусметов, Д. Т. Арыбжа-нов.-№ 2000/0208.1; заявл. 29.02.2000; опубл. 15.10.2001.

23. Юнусметов, И. Р. Возможности удлинения желудочного трансплантата при резекции грудного отдела пищевода / И. Р. Юнусметов, Д. Т. Арыбжанов // Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины: междунар. сб. науч. тр. - Туркестан, 2000. - Т. 1. - С. 300-302.

24. Юнусметов, И. Р. Варианты внеорганных сосудистых анастомозов желудка / И. Р. Юнусметов, Д. Т. Арыбжанов // Вестник ЮКГМА. - 1999. - № 2. -С.32-34.

25. Юнусметов, И. Р. Сравнительные показатели заболеваемости раком пищевода по данным Областного онкологического диспансера ЮКО за 10 лет / И. Р. Юнусметов, Д. Т. Арыбжанов // Сборник научных трудов КазНИИ онкологии и радиологии, поев. 80-летию академика С. Б. Балмуханова. - Ал маты, 2002.-С. 9-10.

АРЫБЖАНОВ ДАУРАНБЕК ТУРСУНКУЛОВИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ АНАТОМО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРЯМЫХ ПИЩЕВОДНО-ПИЩЕВОДНЫХ АНАСТОМОЗОВ В ХИРУРГИИ РАКА ПИЩЕВОДА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.

Подписано в печать 27.11.2004 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,63. Уч.-изд. л. 1,74. Тираж 100. Заказ № 151.

Р2 5 7 О 4

Актуальность темы

Заболевания пищевода, особенно предопухолевые и опухолевые имеют наибольшее распространение в Республике Казахстан и являются краевой патологией. В структуре онкологической заболеваемости и смертности рак пищевода занимает четвертое место как по Республике Казахстан, так и по Южно — Казахстанской области, составляя 11,6—12,7 на 100 тысяч населения. Удельный вес выявленных больных I—II стадий процесса составляют от 8 до 16%, а больных IV стадии с 18,5 до 25%. Основную группу составляют больные с III стадией процесса, и лечение этих больных остается одной из трудных и нерешенных проблем современной онкологии и хирургии [1, 2, 4, 5,7, 18].

Радикальные хирургические операции удается выполнить только в 10— 15% случаев. Несмотря на большие достижения в хирургии рака пищевода, анестезиологии и реаниматологии, послеоперационная летальность остается высокой 12—50%, а пятилетняя выживаемость не превышает 8% — 15% (в ведущих клиниках 30-35%). Все это диктует необходимость дальнейших поисков в совершенствовании методики и техники оперативных вмешательств, тщательного подхода к отбору и предоперационной подготовке, обеспечении адекватной, многоуровневой анестезии и тщательного послеоперационного ведения больных, оперируемых при раке пищевода [18, 19, 21,35, 75, 101, 137].

Общеизвестно, что рак пищевода не возникает на здоровом органе, ему предшествуют различные воспалительно-дегенеративные и нередко доброкачественные органические заболевания (эзофагиты, гастро-эзофагеальная реф-люксная болезнь, язвы пищевода, послеожоговые рубцовые изменения, папилломы). Часто встречаются доброкачественные опухоли стенки пищевода, дивертикулы, у детей - атрезии пищевода, для излечения которых, нередко требуется оперативное вмешательство. Хирургическое лечение этих заболеваний также актуально. Причем эти операции легче переносятся больными и более экономически обоснованы, чем лечение уже малигнизированного процесса [9, 10, 12, 15, 16, 17, 47, 66, 85, 120, 134].

Существующие методы оперативного лечения заболеваний пищевода, разработанные многими известными хирургами, не совсем совершенны и дают пока еще высокий процент послеоперационных осложнений (57-78%). Были разработаны и внедрены различные методы и техника пластических операций по восстановлению пищевода после его резекции и экстирпации. Для искусственного пищевода использовалась кожа, тонкая и толстая кишка, желудка, диафрагмы как одномоментно, так и многоэтапно в различных комбинациях с проведением трансплантата подкожно, ретростернально, интраплеврально, интра-медиастинально как изоперистальтическим, так и антиперистальтическим вариантами [21, 23, 30, 45, 55, 74, 99, 106, 122].

К большому сожалению, все эти операции являются очень травматичными, нередко многоэтапными. Даже после их успешного выполнения возникает новое патологическое состояние, связанное с уже проведенной операцией.

Прямые пищеводно-пищеводные анастомозы давно применяются в детской хирургической практике при атрезиях пищевода. У взрослых эти анастомозы применяются при резекции ограниченного участка пищевода (2—

5 см). Операции привлекательны своей одномоментностью, соединением однородных тканей, без повреждения других участков желудочно-кишечного тракта, сохранением основных стволов блуждающих нервов, сохранением кардии, наложением всего одного анастомоза. Однако метод применим только при резекции ограниченного участка пищевода и дает пока еще сравнительно высокий процент послеоперационных осложнений и летальности вследствие частой несостоятельности швов анастомоза, Рубцовых сужений, нарушения кровоснабжения мобилизованной в плевральную полость части желудка. Это и явилось причиной отказа ведущих клиник и отделений, занимающихся хирургией пищевода, от этой операции. Все это требует всестороннего изучения этой проблемы, отработки показаний к этой операции, усовершенствованию методики и техники операции, что позволит снизить послеоперационные осложнения и улучшить отдаленные результаты [47, 48, 52, 54]

Цель исследования

Обосновать и разработать метод прямого пищеводно-пищеводного анастомоза при резекции пищевода для использования в хирургии рака пищевода.

Задачи исследования:

1. Изучить возможный объем резекции пищевода, исходя из принципов онкологического радикализма, с формированием прямого пищеводно-пище водного анастомоза на анатомическом материале человека.

2. Изучить особенности экстраорганных сосудистых анастомозов желудка на анатомическом материале человека и разработать методы мобилизации желудка с абдоминальным отделом пищевода для создания оптимальных условий формирования прямого пищеводно-пищеводного анастомоза.

3. В зависимости от вариантов экстраорганного кровоснабжения желудка обосновать метод дополнительного укрепления пищеводно-пищеводного анастомоза при хирургическом лечении заболеваний пищевода, в том числе и при раке.

4. Провести экспериментальные исследования и изучить ближайшие и отдаленные результаты резекции пищевода с формированием прямого пищеводно-пищеводного анастомоза методами дополнительного укрепления линии анастомоза на животных.

Научная новизна

На экспериментальном материале выявлены особенности экстраорганных сосудистых анастомозов желудка, возможности резекции пищевода с наложением прямого пищеводно-пищеводного анастомоза на анатомическом материале и в эксперименте. Разработана методика и техника дополнительного укрепления линии прямого пищеводно-пищеводного анастомоза в зависимости от вариантов экстраорганного кровоснабжения желудка: фундопликацией (I вариант), серозно-мышечным лоскутом, выкроенным со дна желудка (II вариант), лоскутом диафрагмы на сосудистой ножке (III вариант), лоскутом большого сальника на сосудистой ножке (IV вариант), абсорбирующими пластинами для раневого покрытия «ТахоКомб» (V вариант).Дана научная оценка ближайших и отдаленных результатов после операций на животных до 6 месяцев, изучено состояние линии прямого пищеводно-пищеводного анастомоза в послеоперационном периоде до 1 года. Установлены сроки заживления анастомоза в послеоперационном периоде. Анатомо-морфологически показана возможность резекции пищевода с применением прямого пищеводно-пищеводного анастомоза при раке пищевода.

Практическая значимость

1. Рациональная мобилизация желудка с сохранением его питания за счёт правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий даёт возможность свободно мобилизовать желудок вместе с абдоминальным отделом (не более 4 см) пищевода в левую плевральную полость до уровня дуги аорты.

2. При полном отсутствии экстраорганных анастомозов между правыми и левыми желудочными и желудочно-сальниковыми артериями предложен вариант операции, при которой ликвидируется «опасная» зона нарушения кровоснабжения - дно желудка.

3. При дополнительном укреплении линии пищеводно-пищеводного анастомоза дном желудка, серозно-мышечным лоскутом, выкроенным со дна желудка, лентообразным или квадратным лоскутом на сосудистой ножке, выкроенным из диафрагмы, лоскутом большого сальника на сосудистой ножке, пластинами «ТахоКомб» обеспечивается достаточный герметизм анастомоза, что уменьшает риск развития случаев несостоятельности анастомоза.

4. Разработанные методы операции проводятся в один этап, технически относительно легко выполнимы, анастомозируются однородные ткани, сохраняются стволы блуждающих нервов, формируется один анастомоз, что значительно сокращает продолжительность операции и уменьшает риск развития осложнений.

5. Изучение ближайших и отдаленных результатов после операций на животных показало, что пищеводно-пищеводный анастомоз функционально выгоден по сравнению с другими вариантами операций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Варианты экстраорганных сосудистых анастомозов желудка, с учетом которых необходимо производить мобилизацию желудка при резекции пищевода с формированием прямого пищеводно-пищеводного анастомоза.

2. Мобилизация желудка с сохранением его питания за счёт правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий даёт возможность мобилизовать желудок вместе с абдоминальным отделом (не более 4 см) пищевода в левую плевральную полость до уровня дуги аорты и не препятствует свободному наложению прямого пищеводно-пищеводного анастомоза. Пищеводно-пищеводный анастомоз, наложенный косо, под углом в 45°, уменьшает возможность возникновения рубцового стеноза.

3. Для дополнительного укрепления линии пищеводно-пищеводного анастомоза могут быть использованы дно желудка, серозно-мышечный лоскут со дна желудка, лентообразный или квадратный лоскут, выкроенный из диафрагмы на сосудистой ножке, лоскут большого сальника на сосудистой ножке, пластины «ТахоКомб». При этом обеспечивается достаточный гер-метизм анастомоза, что уменьшает риск развития случаев несостоятельности анастомоза. Экспериментально установлено, что прямой пищеводно-пищеводный анастомоз функционально выгоден по сравнению с другими методами операций.

4. Резекция пищевода с формированием прямого пищеводно-пищеводного анастомоза с дополнительным укреплением линии анастомоза тканями имеющими серозный покров, и пластинами «ТахоКомб» применима при I—II стадиях рака пищевода.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседании ЮжноКазахстанского областного научного общества онкологов и радиологов (г. Шымкент, 2000 г.), заседании Южно-Казахстанского областного научного общества хирургов (г. Шымкент, 2001 г.), научной конференции «Современные аспекты диагностики и хирургического лечения заболеваний ЖКТ» (г. Ташкент, 2002 г.), I региональной конференции молодых ученых Южного региона Казахстана (г. Шымкент, 2003 г.), международной научной конференции «Ва-хидовские чтения 2004» (г. Ташкент, 2004 г.), в завершенном виде на проблемной комиссии по хирургии, акушерству и гинекологии Южно-Казахстанской

ГМА (г. Шымкент, 2004 г.), на расширенном заседании кафедры онкологии с курсом ИПО Башкирского ГМА (г. Уфа, 2004 г.).

Внедрение полученных данных

Данные, полученные в ходе исследования, используются в учебном процессе на кафедрах анатомии человека, общей и факультетской хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии, онкологии с курсом ЛОР болезней, а также в последипломном обучении курсантов в ЮжноКазахстанской государственной медицинской академии.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликована 21 научная работа и получено 4 предпатента на изобретение Республики Казахстан.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, главы посвященной описанию материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 132 страницах, иллюстриро

выводы

1. На анатомическом материале разработан способ формирования прямого пищеводно-пищеводного анастомоза, новизна которого подтверждена предпатентом Республики Казахстан. Установлено, что пищеводно-пищеводные анастомозы возможны при диастазе пищевода до 12 см за счет мобилизации желудка и перемещения его в плевральную полость с абдоминальным отделом пищевода для формирования соустья. Данная методика отвечает принципам онкологического радикализма и может использоваться при хирургическом лечении предрака и начальных форм рака пищевода.

2. Изучение особенностей экстраорганных анастомозов желудка на анатомическом материале человека позволило выделить четыре их варианта, с учетом которых можно свободно мобилизовать и переместить желудок в плевральную полость с абдоминальным отделом пищевода (3—4 см) для формирования пищеводно-пищеводного анастомоза.

3. Дополнительное укрепление линии пищеводно-пищеводного анастомоза с использованием фундопликации по Ниссену, серозно-мышечного лоскута, выкроенного со дна желудка, лоскута диафрагмы на сосудистой ножке, лоскута большого сальника на сосудистой ножке, пластины «ТахоКомб» обеспечивает достаточный герметизацию и уменьшает риск развития случаев несостоятельности анастомоза.

4. Изучение ближайших и отдаленных результатов операций на животных показало, что пищеводно-пищеводный анастомоз функционально выгоден по сравнению с другими методами операций. Анатомо-морфологическими исследованиями установлено, что в области анастомоза формируется рубец, который постепенно эпителизируется с восстановлением нормальной слизистой оболочки пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии выраженных экстраорганных сосудистых анастомозов между правыми и левыми желудочными и желудочно-сальниковыми артериями можно без риска мобилизовать и перемещать желудок в левую плевральную полость, сохранив его питание за счет правых желудочных и желудочно-сальниковых артерий.

2. Можно рационально мобилизовать желудок и свободно переместить его в плевральную полость с абдоминальным отделом (3-4 см) пищевода, при этом можно резецировать до 12 см грудного отдела пищевода.

3. Рекомендуется наложение косо расположенного пищеводно-пищеводного анастомоза и дополнительно укреплять его окружающими тканями, имеющими серозный покров, и пластинами «ТахоКомб», что уменьшает риск рубцового стеноза и несостоятельности швов анастомоза.

4. Разработанные нами в эксперименте методы резекции пищевода с формированием прямого пищеводно-пищеводного анастомоза применимы в клинической практике при резекции пищевода по поводу I—II стадий рака пищевода.