Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Экспериментально-морфологическое и клиническое обоснование применения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы при хирургическом лечении разрывов ахиллова сухожилия

На правах рукописи

005052157

НАХАПЕТЯН ТИГРАН ГРИГОРОВИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ОБОГАЩЕННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ АУТОПЛАЗМЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗРЫВОВ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ.

14.01.15- травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АПР 2013

Москва-2013

005052157

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H.

Приорова Минздрава РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук Кесян Гурген Абавенович Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Берченко Геннадий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Голубев Игорь Олегович

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова» Минздрава РФ, заведующий травматолого - ортопедического отделения микрохирургии и травмы кисти

доктор медицинских наук, профессор Ломтатидзе Евгений Шалвович

Факультет повышения квалификации Российского Университета Дружбы Народов,

заведующий кафедрой

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико - Стоматологический Университет им. А.И.Евдокимова

Зашита диссертации состоится "12" апреля 2013 г. в 12.00 на заседании диссертационного совета К 208.112.01 в ФГБУ Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова Минздрава РФ (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова

Автореферат разослан " " ОЪ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ЛХМихайлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение пациентов с разрывами ахиллова сухожилия (АС) - актуальная проблема современной травматологии и ортопедии, которая встречается в основном у пациентов трудоспособного возраста от 30 до 45 лет. Это обусловлено, вероятно, с одной стороны, накоплением дегенеративных изменений в сухожилии, снижением его эластичности, а с другой - еще относительно высоким уровнем физической активности (Boyden Е.М. et al 1995, Gametia N. et al 2005, Seeger J.D. et al 2006, Губочкин Н.Г. и соавт. 2010, Коструб А.А. и соавт. 2010, Tsai W.C. et al 2011).

По данным A. Pajala и соавторов, частота разрывов АС за период с 1979 по 1990 гт. равнялась 4 на 100 000 населения в год, за период с 1991 по 1999 гг. - 14 случаев на 100 000 населения в год, к 2006 году эта цифра возросла до 18 случаев на 100 000 населения в год (Costa M.L. 2006).

Лечение пациентов с разрывами АС, на первый взгляд кажется достаточно простым, но исследователи неизменно регистрируют высокую частоту неправильной диагностики разрывов АС и осложнений после консервативного и оперативного лечения, которые весьма существенно ухудшают качество жизни пациентов и зачастую не позволяют вернуться к прежнему уровню физической активности (Costa M.L. 2006, Грицкж А.А. и соавт. 2010, Maffulli N. 2010).

Наиболее неблагоприятное осложнение - реруптура, как правило, возникает после прекращения иммобилизации, когда пациент начинает самостоятельно увеличивать нагрузку. Зачастую этот процесс происходит бесконтрольно, а необоснованно агрессивная программа реабилитации неминуемо приведет к повторному разрыву.

В отечественной литературе вопросы лечения пациентов с разрывами АС, на наш взгляд, освещены недостаточно, а во многих случаях информация носит эпизодический характер, что и является причиной недостаточной

информированности травматологов-ортопедов об истинной сложности лечения этой категории пациентов.

Несмотря на обилие исследовательских работ, отсутствует единое мнение о тактике лечения разрывов АС (Грицюк А.А. и соавт. 2010). Многие хирурги являются сторонниками операции (Коловертнов Д.Е. 2010, Maffulli N. 2010, Yepes Н.М. et al 2010, Кесян Г.А. и соавт. 2012), а другие считают, что риск осложнений неоправдан и предпочитают консервативное лечение (McComis G.P. et al 1997, ThermannH. et al 2001, Gametia N. et al 2005).

Кроме того, не решена проблема восстановления сухожильной ткани на гистологическом уровне. Учитывая тот факт, что разрыв сухожилия происходит на фоне дегенеративных изменений (Jarvinen М. et al 1997, Waterston S.W. 1997, Корнилов H.B. и соавт. 2006, Maffulli N. 2010, Кесян Г.А. и соавт. 2012), что является одним из главных звеньев в патогенезе разрыва сухожилия, необходим научный поиск стимуляторов репаративной регенерации сухожильной ткани наряду с оперативным или консервативным лечением.

Бурно развиваются многочисленные направления тканеинженерных технологий, которые также могут быть использованы при лечении пациентов с разрывами АС.

В последние годы появились сообщения о стимулирующем действии факторов роста, содержащихся в альфа гранулах тромбоцитов (PDGF -тромбоцитарный фактор роста, TGF - трансформирующий фактор роста, VEGF - фактор роста эндотелия сосудов и др.), на регенераторную функцию сухожильной ткани (Aspenberg Р., Roukis T.S., Virchenko О. 2006, Брехов В.Л., Самодай В.Г. 2007, Tohidnezhad М. 2011, Оболенский В.Н., Bielecki Т.М. et al, Jacofsky D. 2012, Manzanares R. 2012).

Тканевая инженерия является многообещающим, малоизученным направлением в травматологии и ортопедии при лечении разрывов АС, в особенности при застарелых, дегенеративных изменениях, а для определения

метода необходимо проведение дополнительных исследований с объективной оценкой результатов его использования.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с разрывами ахиллова сухожилия с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (Platelete Rich Plasma - PRP).

Задачи исследования:

1. Разработать экспериментальную модель для изучения влияния PRP на репаративную регенерацию сухожильной ткани.

2. Провести сравнительную оценку эффективности применения PRP с помощью морфологических и клинических методов исследования.

3. Обосновать эффективность использования PRP при повреждениях АС в клинике.

4. Определить основные показания и противопоказания к использованию PRP при разрывах АС.

5. На основании анализа архивного материала изучить эффективность различных методов оперативного лечения повреждений АС.

Научная новизна работы.

Проведена сравнительная оценка влияния на репаративную регенерацию сухожилия PRP в эксперименте на кроликах и обосновано его использование для оптимизации процессов регенерации при хирургическом лечении разрывов АС.

При морфологическом исследовании выявлено, что в области повреждения сухожилия на всех сроках исследования наиболее выраженные воспалительные изменения и наименее слабые признаки репарации отмечаются в группе животных, в которой заживление сухожилия происходило на фоне предварительного введения раствора гидрокортизона. При использовании PRP обнаружена активизация репаративных процессов,

по сравнению с контролем, проявившаяся в ослаблении воспалительных изменений, усилении ангиогенеза, пролиферативной и синтетической активности фибробластов, процессов фибриллогенеза, в более раннем заживлении сухожилия. Наиболее массивный и зрелый регенерат наблюдали в группе животных с применением коллапАн - мембраны, содержащей 90% коллагена.

Впервые экспериментально-морфологически обоснован новый метод лечения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия с применением РЯР.

В клинической части исследования доказано, что предложенный метод имеет широкие показания к применению при свежих и застарелых разрывах АС.

На данную методику получено положительное решение на выдачу патента с приоритетом № 2012145169 от 24.10.2012.

Практическая значимость.

Плазма, обогащенная тромбоцитами, активизирует репаративную регенерацию сухожильной ткани при повреждении АС. Метод комплексного лечения больных с разрывами АС с использованием РКР позволит снизить число реруптур и инфекционных осложнений, улучшить функциональные результаты оперированной конечности, и, следовательно, сократить сроки стационарного лечения и снизить экономические затраты, связанные с лечением данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее оптимальной экспериментальной моделью для изучения влияния на репаративную регенерацию сухожильной ткани является дефект в области скакательного сухожилия кролика.

2. Экспериментально-морфологическое исследование влияния РЯР на репаративную регенерацию сухожилия показало, что более активное

заживление дефекта скакательного сухожилия кролика наблюдается при использовании PRP в сочетании с КоллапАн-мембраной. 3. Функциональный результат хирургического лечения пациентов с разрывами АС (как со свежими, так и с застарелыми), которым применена PRP, выше, чем в контрольной группе (по шкале Leppillahti при свежих разрывах - на 12,8 балла, при застарелых - 15,25 балла; по шкале AOFAS при свежих разрывах - на 15,4 балла, при застарелых - 17 баллов), а количество осложнений (реруптуры, инфекционные осложнения) значительно меньше (в основной группе - реруптур и инфекционных осложнений не выявлено, в контрольной - реруптуры выявлены в 12% случаев, инфекционные осложнения - в 7%).

Апробация работы: материалы диссертации доложены и обсуждены на научно - практической конференции "Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы". Москва. 2012г.; научно - практической конференции молодых ученых "Приоровские чтения". Москва. 2012г.; всероссийской научно - практической конференции «Применение композиционного материала КоллапАн в костной хирургии». Москва. 2013.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 работ. Из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получено положительное решение на выдачу патента с приоритетом № 2012145169 от 24.10.2012г.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный метод лечения пациентов с разрывами АС с применением PRP внедрен в практику работы отделения детской ортопедии и научно-поликлинического отделения ФГБУ ЦИТО им. H.H. Приорова Минздрава РФ, в учебный

процесс кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации хирургического факультета ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 164 страницах, содержит введение, 4 главы, посвященные обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам собственного исследования, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Работа иллюстрирована 63 рисунками (фотографии, схемы, УЗ-картины, МР-томограммы и микрофотографии), 16 таблицами. Указатель использованной литературы содержит 237 источников, из них 52 отечественных и 185 иностранных.

Материалы и методы исследования

Экспериментальная часть работы. Экспериментальная часть работы проведена на 60 кроликах-шиншиллах серебристого цвета массой 3 - 5кг.

17 кроликам на 1,5см проксимальнее от места дистального прикрепления за 4 суток до оперативного вмешательства в толщу левого скакательного сухожилия и в парасухожильную ткань вводилась суспензия гидрокортизона (1мл - 25мг) с целью искусственного получения дегенерации сухожилия.

Перед операцией проводился забор крови с помощью внутрисердечной пункции 20 мл шприцем. Полученная кровь помещалась в 4 пробирки объемом 5 мл с содержанием в них 0,5мл цитрата натрия в качестве антикоагулянта. Далее проводилось двукратное центрифугирование крови в аппарате ЗУХЛ 4.2 (производство Россия).

Исследовано количественное содержание тромбоцитов в крови до и после двойного центрифугирования.

Под внутримышечным наркозом (использовали препарат кетамин 5% -0,8мл) и местной анестезией раствором новокаина 0,5% - 10мл животное фиксировалось на операционном столе. Производился разрез мягких тканей в проекции левого скакательного сухожилия, длиной - 3-4см. Тупым и острым

путем осуществлялся доступ к сухожилию, после чего создавали искусственный дефект - разрыв сухожилия - при помощи скальпеля, на 1,5см проксимальнее от места дистального прикрепления, провизодили его рассечение на всю толщу. Далее проводился забор материала для гистологического исследования у кроликов, которым была произведена инъекция раствора гидрокортизона, после чего культи сухожилия сшивались нитью Ethibond №3-0 по Кюнео с адаптирующими швами. Послеоперационную рану ушивали наглухо.

Эксперимент на кроликах проведен односерийно. Создан дефект левого скакательного сухожилия (1,5см проксимальнее от дистального прикрепления) - экспериментальная модель. Животные разделены на 3 группы, каждая из которых в свою очередь разделены на 2 подгруппы. Итого получилось 6 подгрупп.

Животным I группы (17 кроликов) - до операции был введен раствор гидрокортизона. У 8 кроликов (I подгруппа) операция заканчивалась наложением сухожильных швов без применения PRP. 9 кроликам (II подгруппа), инкорпорировалась PRP в область сухожильного шва.

Животные II группы (28 кроликов) - без инъекции гидрокортизона. У 14 кроликов (IU подгруппа) — без применения PRP, 14 кроликам (TV подгруппа) - применена PRP.

Все животные выводились из эксперимента на 7, 14 и 30 сутки.

Также в данной серии эксперимента мы применили коллапАнопластику.

Животные III группы (15 кроликов) - без инъекции гидрокортизона, у 5 кроликов (V подгруппа) мы применили коллапАн-мембрану, содержащую 30% гидроксиапатита (ГАП) и 70% коллагена, в сочетании с PRP. 10 кроликам (VI подгруппа) применялась коллапан-мембрана, содержащая 10% ГАП и 90% коллагена с PRP (табл №1).

Таблица №1. Распределение животных по группам и срокам

эксперимента.

ВСЕГО - 60 КРОЛИКОВ

ГРУППА№1 ГРУППА №2 ГРУППА №3

С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ВВЕДЕНИЕМ ГИДРОКОРТИЗОНА п=17 БЕЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ГИДРОКОРТИЗОНА п=28 С КОЛЛАПАН-МЕМБРАНОЙ п=15

ПОДГРУППА №1 ПОДГРУППА №2 ПОДГРУПП А№3 ПОДГРУППА №4 ПОДГРУ ППА№5 ПОДГРУПП А №6

БЕЗ PRP 8 CPRP9 БЕЗ PRP 14 С PRP 14 PRP5 PRP 10

7-Е СУТКИ 3 3 3 3 - -

14-Е СУТКИ 2 3 3 3

30-Е СУТКИ 3 3 8 8 5 10

Всех животных помещали в клетки на обычный пищевой и двигательный режим. Внешней иммобилизации, перевязок и снятия швов не проводили.

Животные III группы выводились из эксперимента на 30 сутки (табл

№1).

В работе использованы: препарат Коллапан-мембрана - КоллапАн-М (содержит метронидазол) - регистрационный номер ФС01034437/4437-06; ТУ 9393-003-26948713-2006; PRP кролика; скакательные сухожилия кроликов, выведенные из эксперимента на 7-е, 14-е и 30-е сутки.

Методы исследования. В ходе эксперимента проводили визуальное наблюдение за животными в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (общее состояние, поведение, аппетит, опороспособность оперированной конечности, состояние кожного покрова и мягких тканей в области операции).

После выведения животных всех подгрупп результат оценивали визуально и фотографировали на цифровую фотокамеру.

При выведении животного из опыта выделяли оперированное скакательное сухожилие, материал оценивали макроскопически, фотографировали на цифровую фотокамеру.

Для последующего морфологического' исследования материал фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, обезвоживали в растворе спирта восходящей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а так же по Ван-Гизону и изучали в светооптическом микроскопе (зав. патологоанатомическим отделением ЦИТО, доктор мед. наук, проф. Берченко Г.Н.).

Проведен эксперимент по сравнительным прочностным характеристикам выделенных интактных и оперированных скакательных сухожилий кроликов III, IV и VI подгрупп, выведенных на 30-е сутки, при помощи тензиометрии. Эксперимент проводился в испытательной лаборатории изделий ортопедо-травматологического назначения ФГУ ЦИТО им. H.H. Приорова. Исследование выполняли на универсальной испытательной машине Walter+Bai AG фирмы "LFV-10-T50" (Швейцария). Были взяты оперированные и интактные сухожилия одного и того же кролика, по 5 из каждой подгруппы, выведенных из эксперимента на 30-е сутки. Для выполнения данного исследования выделены скакательные сухожилия от места дистального прикрепления вместе с костным фрагментом и на 4 - 5см проксимальнее от места сухожильно-мышечного перехода для удобства крепления препаратов в испытательную машину.

После помещения препаратов в испытательную машину, равномерно увеличивали силу растяжения образца. Заданная скорость растяжения - 5 мм/с. Результаты эксперимента фиксировали на мониторе компьютера в виде графиков. Полученные данные представлены в «результатах экспериментального исследования» на стр. 16.

Клиническая часть работы. Клинический раздел работы основан на анализе результатов оперативного лечения больных со свежими (п = 21) и

застарелыми (п = 36) подложными разрывами АС, находившихся на стационарном лечении в отделении ортопедии взрослых ЦИТО в 2000 -2012гг.

Давность травмы составляла от 8 часов до 2 суток - при свежих разрывах, и от 1 до 12 месяцев - при застарелых.

Как в основной (30 пациентов), так и в контрольной (27 пациентов) группах мы применяли сухожильный шов по Кюнео при свежих и аутотендопластику по Чернавскому - при застарелых разрывах (табл №2,3).

Таблица №2. Распределение пациентов по полу, возрасту и виду разрыва АС

в основной группе пациентов.

ОСНОВНАЯ ГРУППА " + РИР"

(п = = 30)

СВЕЖИЕ РАЗРЫВЫ ЗАСТАРЕЛЫЕ РАЗРЫВЫ

(п = 10) (п = 20)

МУЖЧИНЫ

(п = 21) 7 14

н 30-39 лет 3 5

и с Рч м о 40-49 лет 2 2

50-59 лет 1 6

и 60-69 лет 1 1

ЖЕНЩИНЫ

II •В 3 6

Ьн 30-39 лет - -

и 2 О 40-49 лет 1 3

50-59 лет 1 1

и 60-69 лет 1 2

В основной группе 70% пациентов были мужчины, 30% - женщины. Свежие разрывы были в 33,3% случаев, застарелые - в 66,7%.

Таблица №3. Распределение пациентов по полу, возрасту и виду разрыва АС

в контрольной группе пациентов.

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА - БЕЗ РЫР

(п = 27)

СВЕЖИЕ РАЗРЫВЫ ЗАСТАРЕЛЫЕ РАЗРЫВЫ

(п = 11) (п = 16)

МУЖЧИНЫ

(п = 18) 8 10

н 30-39 лет 3 5

и £ го о 40-49 лет 2 2

50-59 лет 2 2

« 60-69 лет 1 1

ЖЕНЩИНЫ

(п = 9) 3 6

30-39 лет - -

и < Рч го Г) 40-49 лет 1 2

50-59 лет 1 2

еа 60-69 лет 1 2

В контрольной группе 66,7% пациентов были мужчины, 33,3% - женщины. Свежие разрывы были в 40,7% случаев, застарелые - в 59,3%.

Материалы исследования. Обогащенная тромбоцитами аутоплазма (РЯР) применена при хирургическом лечении 30 пациентов со свежими (п = 10) и застарелыми (п = 20) разрывами ахиллова сухожилия в дополнение к сухожильному шву или аутотендопластике. Возраст пациентов как в основной, так и в контрольной группах варьировал от 33 до 68 лет. Из них мужчин - 21, женщин - 9. Необходимо также отметить, что 5 (25%) пациентов из группы с застарелыми разрывами были однократно оперированы в других лечебных учреждениях по поводу свежего разрыва

ахиллова сухожилия, повторный разрыв произошел после прекращения гипсовой иммобилизации и сразу не был диагностирован.

Методы исследования. Пациенты проходили общепринятую схему инструментально - клинического обследования (МРТ, УЗИ, УЗДГ сосудов нижних конечностей). Подсчет количества тромбоцитов проводился в обязательном порядке как в общеклиническом анализе крови, так и в полученной PRP.

Обязательным для всех пациентов было обследование на сифилис, гепатит В и С, ВИЧ-инфекцию.

У 45 пациентов из 57 в анамнезе имелось введение гормональных препаратов в область АС по поводу ахиллобурсита и ахиллодинии. У 41 пациента разрыв сухожилия явился следствием неадекватной травмы.

Результаты хирургического лечения оценивались по шкале J.Leppilahti и AOFAS, а полученные данные статистически обработаны.

Результаты исследования

Экспериментальная часть работы. Исходная концентрация тромбоцитов в крови кроликов в среднем составила 108 тыс/мкл и находилась в пределах от 96 тыс/мкл до 120 тыс/мкл, в то время как в PRP среднее количество тромбоцитов составило 410 тыс/мкл и находилось в пределах 353 - 458 тыс/мкл.

При визуальном интраоперационном исследовании скакательного сухожилия кроликов I и II подгрупп (с предварительным введением гидрокортизона) в области введения гидрокортизона было выявлено наличие напластываний на сухожилие аллогенного материала белого цвета, размерами до 1 х 1мм, твердой консистенции. На поперечных срезах данные сухожилия были более тусклыми и темными, по сравнению с ярко-белыми сухожилиями кроликов других подгрупп. Изменения размера, консистенции и прочности сухожилий данных подгрупп мы не обнаружили.

При визуальном наблюдении кроликов всех подгрупп отмечено, что все животные могли полноценно нагружать оперированную конечность через 1-2 суток после оперативного вмешательства, незначительно прихрамывая на неё. Общее состояние животных было удовлетворительное, аппетит сохранен, поведение активное. Единственным осложнением в послеоперационном периоде явилось воспаление мягких тканей в области послеоперационной раны в виде нагноения, которое выявлено у 4 кроликов I подгруппы (с предварительным введением гидрокортизона, без PRP), у 2 кроликов II подгруппы (с предварительным введением гидрокортизона, с PRP), у 3 кроликов III подгруппы (без предварительного введения гидрокортизона, без PRP) и у 1 кролика IV подгруппы (без предварительного введения гидрокортизона, с PRP), Воспалительные явления наблюдали на 5 - 7-е сутки после оперативного вмешательства. Местная антибактериальная и противовоспалительная терапия были безуспешны. Повторных оперативных вмешательств на противоположной конечности не проводили из-за ухудшения общего состояния, снижения аппетита, вялости и пассивности в поведении. У остальных кроликов послеоперационная рана заживала первичным натяжением на 10-12 сутки. Следует отметить, что случаев воспалительных явлений в области послеоперационной раны у кроликов V и VI подгрупп (коллапАнопластика + PRP) выявлено не было. С увеличением срока выведения после оперативного вмешательства при визуальном наблюдении увеличивался объем сухожильного рубца в области сшитого дефекта, который покрывал сухожилие по всей его окружности. Признаков воспаления вокруг шовного материала не выявлено. Следует отметить, что наибольший объем сухожильной ткани при выведении животных из эксперимента был выявлен у кроликов V и VI подгрупп.

Проведенное экспериментально-морфологическое исследование показало, что в области повреждения сухожилия на всех сроках исследования

наиболее выраженные воспалительные изменения и наименее слабые признаки репарации отмечены в первой труппе животных, в которой заживление сухожилия происходило на фоне предварительного введения раствора гидрокортизона. При использовании РЯР как в первой, так и, особенно, во второй и третьей группах животных, по сравнению с контролем обнаружена активизация репаративных процессов, проявлявшаяся в ослаблении воспалительных изменений, усилении ангиогенеза, пролиферативной и синтетической активности фибробластов, процессов фибриллогенеза, в более раннем заживлении разрыва сухожилия. К 30 суткам после повреждения сухожилия наиболее массивный и зрелый регенерат формировался в VI подгруппе III группы животных, где была применена коллапАн - мембрана, содержащая 90% синтетический гидроксиапатит.

В результате тензиометрии были получены следующие статистически обработанные результаты:

- сила, необходимая для разрыва интактного сухожилия, равна 0,054 ± 0,0024 килоньютон (кИ) (Р<0,001) с деформацией 3 - 6мм; для сухожилий кроликов III подгруппы - 0,145 ± 0,0013kN (Р<0,001) с деформацией 7 - 9мм; для сухожилий кроликов IV подгруппы - 0,262 ± 0,0196Ш (Р<0,001) с деформацией 12 - 14мм и 0,378 ± 0,0048кИ (Р<0,001) с деформацией 14 -16мм - для сухожилий кроликов VI подгруппы.

В результате тензиометрии выявлено, что применение РЯР положительно влияет на прочностные характеристики сухожильной ткани, причем наибольшая прочность была выявлена в VI группе кроликов (РШ> + коллапАн-мембрана с 10% ГАП + 90% коллагена).

Клиническая часть работы. Данные, полученные при экспериментальном исследовании, позволили обосновать возможность применения РШ> при хирургическом лечении разрывов АС в клинике.

В результате двукратного центрифугирования крови пациента, взятой перед оперативным вмешательством, количество тромбоцитов возрастало более, чем в три раза. Так, исходная концентрация тромбоцитов в крови пациентов, как с острыми, так и застарелыми разрывами, в среднем составила 232 тыс/мкл и находилась в пределах от 182 тыс/мкл до 441 тыс/мкл, в то время, как в Р11Р среднее количество тромбоцитов составило 1251 тыс/мкл и находилось в пределах 970 - 1574 тыс/мкл.

Приготовленная РПР в количестве 20мл в стерильном пакете доставляется в операционную непосредственно перед операцией, активизируется, в результате чего получается РИР-гель.

При свежих разрывах после экономного иссечения разволокненных концов культей сухожилия диастаз составлял 1,5-2см. Всем пациентам удалось ушить сухожилие по Кюнео с дополнительными адаптирующими швами без каких-либо технических сложностей.

При застарелых разрывах диастаз между культями сухожилия после иссечения нежизнеспособных, дегенеративно - измененных, Рубцовых тканей составлял 2,5-4см. Проведена аутотендопластика по Чернавскому.

Далее, полученный Р ЯР-гель инкорпорировали в область сухожильного шва или пластики, укрывая его на всю окружность. Операционную рану ушивали, создавалась мягкотканная муфта вокруг имплантированного РКР-геля, ушивали паратенон, подкожно-жировую клетчатку и операцию заканчивали наложением швов на кожу и наложением асептической повязки на послеоперационную рану. Нижнюю конечность фиксировали в гипсовой лонгете от пальцев стопы до нижней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе до 120® и максимального сгибания стопы.

На данную методику получено положительное решение на выдачу патента с приоритетом № 2012145169 от 24.10.2012.

При оценке результатов хирургического лечения по шкале ,1. ЬеррПаЬи было выявлено:

- в основной группе, со свежими разрывами АС, у 7 пациентов результат был оценен, как отличный (90 - 100 баллов), у 3 пациентов -хороший (75 - 89 баллов), средняя сумма баллов равнялась - 91,5; с застарелыми разрывами у 12 пациентов был оценен как хороший, у 8 пациентов - удовлетворительный (60 - 74 балла), средняя сумма баллов -79,5;

- в контрольной группе, со свежими разрывами, у 8 пациентов результат был оценен, как хороший, 3 пациентов - удовлетворительный, средняя сумма баллов - 70,2; с застарелыми разрывами у 10 пациентов -удовлетворительный, у 6 пациентов - неудовлетворительный (<60 баллов), средняя сумма баллов - 61,25.

При статистической обработке данных получены достоверные результаты как в основной (1 = 5,85; р < 0,001), так и в контрольной группах (г = 7,6; р< 0,001).

При оценке результатов хирургического лечения по шкале АОРАв было выявлено:

- в основной группе, со свежими разрывами АС, средняя сумма баллов равнялась - 90,4, а с застарелыми - 75;

- в контрольной группе, со свежими разрывами - 73, а с застарелыми -

58.

При статистической обработке данных получены достоверные результаты как в основной (I = 6,8; р < 0,001), так и в контрольной группах (в контрольной -1 = 10,3; р < 0,001).

Средние показатели были самыми высокими у пациентов основной группы со свежими разрывами, которым интраоперационно была применена методика с РКР: 90,5 баллов по шкале ЬеррПаМ и 88,4 баллов - по шкале АОРАБ, что соответствует отличным результатам.

Наиболее низкие результаты получены у пациентов контрольной группы с застарелыми разрывами, которым проводилась аутотендопластика по

Чернавскому без Р11Р: 61,25 баллов по шкале ЬеррПаЫл и 58 баллов - по шкале АОРАБ, что соответствует удовлетворительным результатам.

При сравнении усредненных показателей результатов свежих и застарелых разрывов обеих групп пациентов очевидно превосходство показателей основной группы над контрольной: усредненные показатели пациентов со свежими разрывами по шкале ЬеррПаМ превосходят на 13,3 баллов, а по шкале АОБАЗ на 15,4 баллов; показатели пациентов с застарелыми разрывами по шкале ЬеррПаШ превосходят на 15,25 баллов, а по шкале АОРАБ на 17 баллов.

У 26 пациентов (86,8%) основной группы наблюдали гладкое течение послеоперационного периода. В 2-х случаях с застарелыми разрывами АС (6,7°/о) были диагностированы краевые некрозы кожи послеоперационной раны в средней трети, у которых после проведения консервативной терапии, область краевого некроза зажила вторичным натяжением. Кроме того в 2-х случаях основной группы с застарелыми разрывами АС (6,7%) были диагностированы лигатурные свищи в области послеоперационных ран спустя 2-3 месяца после оперативного вмешательства. Данные пациенты были повторно госпитализированы, им были проведены санирующие операции с удалением лигатур.

Повторных разрывов (реруптур) и гнойно-воспалительных осложнений у пациентов основной группы не наблюдали, в то время, как в контрольной группе, реруптуры диагностированы в 25,9% случаев: при свежем разрыве - 3 пациента и при застарелом - 4.

Следует отметить, что в контрольной группе лигатурные свищи были в 2 (7,4%) случаях и в 4 (14,8%) случаях - нагноение послеоперационной раны с вовлечением в воспалительный процесс АС.

Краевые некрозы послеоперационной раны в контрольной группе отмечались в 5 случаях (18,5%): 1 случай - при свежем разрыве; 4 - при застарелом, 2 из которых потребовали применения реконструктивно -пластических оперативных вмешательств.

Среднее количество койко-дней в основной и контрольной группе составило 15,3 и 20,1 соответственно, что непременно значимо как для самого пациента и несомненно имело экономический эффект (табл №4, 5).

Таблица №4. Оценка результатов хирургического лечения пациентов основной группы с разрывами ахиллова сухожилия

ОСНОВНАЯ ГРУППА (п = 30)

СВЕЖИЕ (п= 10) ЗАСТАРЕЛЫЕ (п = 20)

По шкале ЬеррПаЬи (шах. -100) 90,5 76,5

По шкале АСЖАЗ (шах. -100) 88,4 75

Количество осложнений:

реруптуры - -

нагноение послеоперационной раны - -

лигатурные свищи (6,7%) - 2

краевые некрозы (6,7%) - 2

Количество койко-дней 15,3

Средняя сумма баллов в основной группе пациентов со свежими разрывами по шкале ЬеррПаШ - 90,5 и 76,5 в группе с застарелыми разрывами; по шкале АОРАЭ, со свежими разрывами - 88,4 и 75 в группе с застарелыми разрывами.

Таблица №5. Оценка результатов хирургического лечения пациентов контрольной группы с разрывами ахиллова сухожилия

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА (п = 27)

СВЕЖИЕ (п= 11) ЗАСТАРЕЛЫЕ (п=16)

По шкале Leppilahti (max. -100) 77,2 61,25

По шкале AOFAS (max. -100) 73 58

Количество осложнений:

реруптуры - 25,9% 3 4

нагноение послеоперационной раны (14,8%) 1 3

лигатурные свиши (7,4%) 1 1

краевые некрозы (18,5%) 1 4

Количество койко-дней 20,1

Средняя сумма баллов в контрольной группе пациентов со свежими разрывами по шкале ЬеррЦаМ - 77,2 и 61,25 в группе с застарелыми разрывами; по шкале АОРАЭ, со свежими разрывами - 73 и 58 в группе с застарелыми разрывами. Среднее количество койко-дней, по сравнению с основной группой пациентов увеличилось на 4,8.

Противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сифилис, тромбоцитопения.

Таким образом, применение РИР вызывает значительную активизацию репаративной регенерации сухожильной ткани. Использование РЯР является безопасным методом активизации репаративной регенерации дегенеративно измененной сухожильной ткани. Положительный эффект применения РКР связан с локально выделяющимися аутологичными факторами роста, которые стимулируют адгезию, пролиферацию, дифференцировку и синтетическую активность клеток-предшественников теноцитов, значительно усиливая регенераторную функцию последних и, следовательно, ускоряя этапы репаративной регенерации сухожильной ткани.

Предложенный метод стимуляции регенерации сухожильной ткани имеет широкие показания к применению при оперативном лечении свежих и застарелых разрывов ахиллова сухожилия в дополнение к сухожильным швам (при острых разрывах) и к аутотендопластикам (при застарелых разрывах).

выводы

1. Разработанная на лабораторных животных экспериментальная модель дефекта скакательного сухожилия кролика позволяет достоверно оценить эффективность влияния аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, на регенераторную функцию сухожильной ткани.

2. Экспериментально - морфологическое исследование показало положительное влияние РКР на активизацию репаративных процессов в повреждённых сухожилиях, проявившееся в ослаблении воспалительных явлений, усилении ангиогенеза, пролиферативной и синтетической активности фибробластов, процессов фибриллогенеза, в более раннем заживлении сухожилия.

3. Применение РИР в клинике при разрывах ахиллова сухожилия вызывает значительную активизацию регенераторной функции сухожильной ткани путем выделения в среду тромбоцитарных факторов роста. В результате нами были получены отличные и хорошие функциональные результаты, а неудовлетворительные исходы и осложнения оперативного вмешательства сведены к минимуму.

4. Данный метод показан как при свежих, так и при застарелых подкожных разрывах ахиллова сухожилия, особенно при дегенеративных изменениях сухожильной ткани на фоне инъекций гормональных и нестероидных препаратов. Противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сифилис, тромбоцитопения.

5. При изучении архивного материала выявлено, что функциональные результаты оперативного лечения разрывов ахиллова сухожилия без применения стимуляторов регенераторной способности сухожильной ткани остаются на довольно низком уровне, и, в свою очередь, не позволяют избежать осложнений оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Метод лечения разрывов АС (Патент №2012145169) может быть рекомендован в комплексе с сухожильным швом (при свежих) или аутотендопластикой (при застарелых разрывах АС).

• Противопоказаниями для применения данного метода являются невозможность выполнения аутозабора крови (тяжелые сопутствующие заболевания, ВИЧ-инфицированные пациенты, больные гепатитом и ДР-)-

• Рекомендуемый уровень внедрения данного метода - хорошо оснащенные медицинские центры и клиники, областные и краевые многопрофильные лечебные учреждения.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия с применением обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО». Курган. 2011г. С. 202. (Кесян Г.А.,Берченко Г.Н., Нахапетян Т.Г.).

2. Лечение повреждений ахиллова сухожилия: историческая справка. Гений ортопедии. №4 2011. Курган. С. 132 - 137. (Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Уразгильдеев Р.З., Мурадяи Д.Р., Дан И.М., Анисимов Е.С., Нахапетян Т.Г.).

3. Лечение разрывов ахиллова сухожилия: обзор литературы. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2011, №4. Москва. С. 80 - 86. (Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Уразгильдеев Р.З., Нахапетян Т.Г.).

4. Экспериментальное обоснование применения аутоплазмы обогащенной тромбоцитами при разрыве ахиллова сухожилия. Врач -аспирант. 2012, №1.1(50). Воронеж. С. 326-331. (Нахапетян Т.Г.).

5. Место обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в комплексном лечении разрывов ахиллова сухожилия. Материалы I конгресса травматологов и ортопедов столицы. Настоящее и будущее. Москва. 2012г. С. 118-119. (Нахапетян Т.Г., Микелаишвили Д.С., Мурадян Д.Р., Дан И.М., Кесян О.Г.).

6. Экспериментальное обоснование улучшения прочностных характеристик сухожильной ткани при использовании обогащенной тромбоцитами аутоплазмы. Материалы аспирантских и докторантских чтений I всероссийской недели науки. Саратов. 2012г. С. 83-84. (Нахапетян Т.Г., Микелаишвили Д.С., Кесян О.Г., Мурадян Д.Р.).

7. Обогащенная тромбоцитами аутоплазма и разрывы ахиллова сухожилия. Вестник Российского государственного медицинского университета. Журнал Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И.Пирогова. Специальный выпуск №1, 2012. Материалы VII Международной (XVI Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых. Москва. 2012 г. С.504-505. (Нахапетян Т.Г.)-

8. Использование аутологичных тромбоцитарныхфакторов роста в комплексном лечении разрывов ахиллова сухожилия. Материалы 17-го обучающего курса SICOT. С 56. Москва. 2012г. (Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Нахапетян Т.Г.).

9. Влияние обогащенной тромбоцитами аутоплазмы на прочностные характеристики сухожилия в эксперименте. Материалы 17-го обучающего курса SICOT. С. 56 - 57. Москва. 2012г. (Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Гаврюшенко Н.С., Нахапетян Т.Г., Уразгильдеев Р.З., Микелаишвили Д.С.).

10. Наш опыт применения аутоплазмы обогащенной тромбоцитами в комплексном лечении разрывов ахиллова сухожилия. V Всероссийский симпозиум с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии». Уфа. 2012г. Сборник тезисов и программа симпозиума. С.252-253. (Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Нахапетян Т.Г.).

11. Разработка экспериментальной модели ахиллова сухожилия и действие на её прочнстные характеристики аутоплазмы обогащенной тромбоцитами в эксперименте. V Всероссийский симпозиум с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии». Уфа. 2012г. Сборник тезисов и программа симпозиума. С.69-71. (Кесян Г.А., Гаврюшенко Н.С., Берченко Г.Н., Нахапетян Т.Г., Уразгильдеев Р.З., Микелаишвили Д.С.).

12. Наш опыт лечения повторных разрывов ахиллова сухожилия. Научно-практическая конференция травматологов-ортопедов с международным участием, посвященная 50-летию клиники травматологии и ортопедии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского «Современные аспекты хирургического лечения повреждений и заболеваний костей, суставов конечностей и таза». Сборник тезисов. С. 75-76. Москва. 2012г. (Кесян Г.А., Нахапетян Т.Г., Уразгильдеев Р.З., Арсеньев И.Г., Дан И.М.).

13. Применение атутотромбоцитарных факторов роста в комплексном лечении разрывов ахиллова сухожилия. I Научно - практическая конференция «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы». Сборник тезисов докладов. С. 66-67. Москва. 2012г. (Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Нахапетян Т.Г., Микелаишвили Д.С.).

14. Экспериментально — морфологическое и клиническое обоснование применения аутотромбоцитарных факторов роста в комплексном лечении разрывов ахиллова сухожилия. Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2012, №4. С. 32 - 37 Москва. (Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Гаврюшенко Н.С., Нахапетян Т.Г., Уразгильдеев Р.З., Микелаишвили Д.С., Арсеньев И.Г., Мурадян Д.Р., Дан И.М.).

15. Сухожильная аутоппластика и тромбоцитарные факторы роста. II национальный конгресс «Пластическая хирургия». Сборник материалов. С. 104. Москва. 2012г. (Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Нахапетян Т.Г., Микелаишвили Д.С.).

16. Способ хирургического лечения застарелых разрывов ахиллова сухожилия. Положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение №2012145169. Приоритет на изобретение от 24.10.12г. (Кесян Г.А., Уразгильдеев Р.З., Нахапетян Т.Г.).

17. Влияние материала коллапАн и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы на регенерацию сухожильной ткани в эксперименте. Всероссийская научно - практическая конференция «Применение композиционного материала коллапАн в костной хирургии». Сборник работ. С. 22-25. Москва. 2013. (Кесян Г.А., Гаврюшенко Н.С., Берченко Г.Н., Нахапетян Т.Г., Микелаишвили Д.С., Уразгильдеев Р.З.).

Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 6 Тираж 120 экз. Заказ № П-401

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.28 Тел.: (495) 937-8664