Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование возможности применения нового вибромеханического эзофагодилятатора при лечении стенозов пищевода у детей

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ УДК 616.329-007.271-053.3-089

ВАСИЛЬЕВ Кирилл Германович

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НОВОГО ВИБРОМЕХАНИЧЕСКОГО Э30ФАГ0ДИЛЯТАТ0РА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

14.00.35- детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии Российского государственного медицинского университета.

Научные руководители: кандидат медицинских наук, зав. лабораторией по разработке новой мед. техники НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН Н.А.Чигогидзе

доктор медицинских наук, член-корр РАМН,

профессор Э.А.Степанов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Г.Цуман

доктор медицинских наук, профессор А.Н.Погодина

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится "_"_1997 г. на заседании

специализированного Совета К 0841403 РГМУ по адресу: 117437, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение стенозов пищевода различной этиологии до сих пор представляет во многом нерешенную проблему в детской хирургической практике.

Все существующие способы лечения детей со стенозами пищевода, в том числе и наиболее часто используемые (будирование и баллонная дилятация) обладают рядом весьма существенных недостатков. Так, бужирование за нить, наиболее часто используемое в практике, представляет собой высскогравмагичную манипуляцию, требующую наложения гастростомы, и само по себе приносящую больному значительную физическую и психологическую травму. Кроме того, лечение будированием продолжительно и не всегда результативно.

Бужирование при пептических стенозах пищевода, возникших на почве рефлюкс-эзофагита, опасно в связи с возможным повреждением манжеты, создаваемой при антирефлюшюй операции по Ниссену. Использование в этих случаях металлических бужей (олив) еще более травматично для ребенка, и также не гарантирует успеха.

Остается нерешенной проблема предотвращения стенозирования пищевода после химических ожогов. Широко используемый способ профилактического будирования (вслепую) травматичен, продолжителен (до года) и опасен в связи с возможностью перфорации пищевода.

При неэффективности бужирования ставятся показания к пластике пищевода, травматичной и сложной операции. Баллонная дилятация, имеющая меньше приверженцев по сравнению с бужированием (по данным отечественных авторов), несколько менее травматична, но и менее эффективна. Прочие методики имеют ограниченные показания к применению в силу их конструктивных особенностей и малой эффективности.

i ...

Помимо перечисленных недостатков, все вышеуказанные методики не дают вовмокности контролировать силу воздействия на ткани органа, а также регулировать эту силу. Следовательно, имеется риск значительного травмирования пищевода вплоть до перфорации последнего. Как известно, больным, имеющим в анамнезе перфорацию пищевода, дальнейшее бужирование в большинстве случаев противопоказано, и в этой ситуации производится пластика пищевода. Таким образом, ив вышесказанного следует, что лечение стенозов пищевода у детей на сегодняшний день представляет совой далеко не решенную проблему. Необходим поиск более эффективных и менее травматичных способов лечения больных с данной патологией.

В свяэи с этим большой интерес представляют поисковые работы, в которых намечаются новые подходы к лечению стенозов полых органов, в частности, экспериментальные работы, в которых исполь-вуется энергия лазера, эффекты ультразвукового вовдействия на руб-цовую ткань и др. Однако, последние разработки не вышли за рамки эксперимента ввиду того, что перечисленные виды энергии не могут дифференцированно воздействовать и поглощаться рубцовой и здоровой тканями, а также не могут достаточно эффективно контролироваться, чтобы применять эти виды энергии и основанные на них методики и инструментарий в клинике.

Существуют оригинальные и эффективные методики дилятацни полых органов, нашедшие применение в других областях хирургии. Одной из таких методик является вибромеханическая вазодилятация, при которой используются вибромеханические катетеры для лечения окклюзи-онных эаболеваний сосудов (стенозы, атеросклероз и др.). Успех данной методики при лечении указанной группы больных очевиден (Чи-гогидве H.A. и др., 1987). Микропроцессорная система управления

позволяет контролировать и регулировать силу воздействия рабочей части катетера на стенку сосуда. Используя основной принцип метода (воздействие низкочастотной энергии на суженный участок) можно разработать специальные устройства для дилятации других полых органов с учетом их морфофиэиологических особенностей. Принципиальной особенностью использования вибромеханической энергии при дилятации сужений полых органов (в частности, при атеросклерозе) является тот факт, что этот вид энергии дифференцированно поглощается тканями в зависимости от их упруго-эластических свойств. Соответственно, избирательное поглощение энергии рубцово измененной и здоровой тканями может быть подобрано путем изменения частоты и силы механического воздействия этого вида энергии, реализованного в конструкции, представленной в патенте РСТ/иэ 96/10531 (США) от 15.06.1996 г., автор - Н.А.Чигогидве. Катетер представляет собой полую трубку, в которой расположен виброэлемент, свободно перемещающийся по длине. Виброэлемент, имеющий на ограниченном участке волнообразный изгиб, приводится во вращение электромотором. Частота вращения задается при помощи микропроцессорного блока автоматического слежения и управления. При вращении виброэлемента катетер совершает колебательные движения на том участке, где находится волнообразный изгиб.

Используя основной принцип метода, логично ожидать эффективность его применения при лечении стенозов пищевода различной этиологии.

Цель работы: обосновать экспериментальным путем возможность использования нового вибромеханического эзофагодилягатора при лечении больных со стенозами пищевода.

Задачи исследования.

/

1. Дать теоретическое обоснование работы нового вибромеханического катетера для лечения стенозов пищевода у детей.

г. Провести стендовые испытания вибромеханического катетера на прочностные, динамические и силовые характеристики.

3. Проанализировать морфологические изменения в тканях пищевода животных после бужирования и воздействия виброыеханического катетера и определить безопасные параметры его работы.

4. Провести испытания вибромеханического эвофагодилятатора в условиях клиники.

5. Оценить результаты испольеования нового устройства при лечении больных со стенозами пищевода.

Научная новизна. Впервые проведено физика-теоретическое 'исследование кинематики вибромеханического катетера для дилятации полых органов.

Впервые проведено экспериментальное исследование с целью определения безопасных параметров работы вибромеханического эвофагодилятатора, оценены патоморфологические изменения в тканях пищевода лабораторных животных.

Впервые проведен сравнительный анализ изменений в тканях пищевода после воздействия бужа и вибромеханического катетера.

Впервые вибромеханический эзофагодилятатор успешно использован в клинике.

Определены показания к использованию вибромеханического эвофагодилятатора при Рубцовых сужениях и свежих химических ожогах пищевода у детей.

Практическая значимость. Вибромеханическая дилятация пищевода является менее травматичной и менее опасной процедурой, чем бу-жирование за нить эластическими и металлическими бужами, а также

бужирование по проводнику.

При пептических стенозах пищевода вибромеханическая дидята-ция - эффективный способ устранения стриктуры, гарантирующий сохранность фундопликационной манжеты.

Использование вибромеханического катетера при ожогах пищевода II-III степени позволяет отказаться от традиционного травматичного и опасного профилактического будирования вслепую.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Вибромеханический катетер для лечения отеновов пищевода внедрен в практику Российской детской клинической больницы во имя Покрова Пресвятой Богородицы.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в научных сборниках (юз них 2 - в центральных).

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на:

1. Заседании секции детской хирургии хирургического общества г. Москвы и Московской области 6 марта 1995 г.

2. Научно-практической конференции врачей Российской детской клинической больницы во имя Покрова Пресвятой Богородицы 30 октября 1995 г. ..

3. Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии и ортопедии РГМУ, отдела детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, академической группы академика РАМН профессора Ю.Ф.Исакова и врачей ДКБ No 13 им. Н.Ф.Филатова 24 мая 1996 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 113 страницах машинописи, иллюстрирован 3 таблицами и 35 рисунками.

Указатель литературы содержит 74 отечественных и 71 зарубежный источник.

■ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в клинике детской хирургии РГМУ (вав. кафедрой - академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков) совместно с лабораторией по разработке новой медицинской техники НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (эав. лабораторией - кандидат медицинских наук H.A. Чигогвд-эе), учебным центром эвдохирургии РГМУ (руководитель центра - профессор И.В.Сгупин), кафедрой гистологии лечебного факультета РГМУ (вав. кафедрой - профессор т.К.Дубовая) и институтом механики МГУ (профессор С.А.Ригерер).

Общая характеристика материалов и методов исследования.

Устройство для гидромеханической дилятации полых органов состоит из вибромеханического катетера, электромотора и микропроцессорного блока автоматического слежения и управления.

Корпус вибромеханического катетера представляет собой тефдо-новую рентгеноконтрастную трубку с наружным диаметром от 0,8 до 1,2 мм или эластичную пружину того же диаметра с плотно прилегающими друг к другу витками, сделанную ив биологически инертного прочного металла. В отличие от вибромеханического катетера, используемого при дилятации сосудов (прототипа), эзофагодилягатор имеет больший наружный и внутренний диаметр корпуса. Если используется корпус-пружина, то последний заключен в полимерную ободочку, покрывающую 2/3 длины катетера. Внутри корпуса располагается металлический вибрационный элемент (струна или витой троссик), имеющий волнообразный кагиб на расстоянии 3 см от конца. Длину и

радкуо изгиба можно изменять по мере практической необходимости в зависимости от степени сужения пищевода, а также протяженности и ригидности стеноэа. В отличие от прототипа металлическая струна имеет больший диаметр, Обязательным условием должно быть то, чтобы вибрационный элемент легко входил в просвет катетера. Следовательно, диаметр просвета на сотые доли миллиметра больше диаметра вибрационного элемента. Конец вибрационного элемента, противоположный изогнутому, несет припаянную металлическую трубку длиной 1 см, которая фиксируется в муфте электромотора на время работы катетера.

В устройстве испольэуется портативный электромотор с тахо-датчиком. Мотор может изменять обороты в зависимости от напряжения электрического тока, подаваемого микропроцессорным блоком управления.

Микропроцессорный блок автоматического слежения и управления имеет дисплей, на котором высвечиваются показатели параметров работы системы (напряжение электрического тока, подаваемого на мотор, частота вибрации рабочей части катетера и сила сопротивления тканей). Для регулировки работы имеется клавиатура, при помощи которой можно изменять параметры работы устройства. Блок управления может работать как от электросети, так и в автономном режиме. Работа в автономном режиме (до 10 часов) осуществляется за счет аккумуляторной батареи, которая расположена внутри корпуса блока. Батарею можно заряжать от электросети.

Принцип работы вибромеханического эзофагодилятатора следующий. Вибрационный элемент вводится внутрь корпуса катетера. Конец вибрационного элемента, несущий металлическую трубку, фиксируется в муфте электромотора. Последний соединяется с микропроцессорным блоком управления, после чего система включается в рабочий режим.

Вибрационный элемент совершает вращательные движения, что заставляет корпус катетера вибрировать в области нахождения волнообразного изгиба вибрационного элемента. В этой зоне образуется динамический эллипсоид (трехмерная вибрационная "волна").

При движении вибрационного элемента в продольном направлении относительно корпуса, динамический эллипсоид перемещается по длин-нику катетера, благодаря чему создается эффект "бегущей вибрационной волны" (максимальное расстояние между крайними точками - £0 см). Частота вибрации (возможные пределы Б-120 Гц) и сила воздействия на стенку органа (возможные пределы 1-80 г/см2), рассчитанные математически, контролируются и регулируются при помощи микропроцессорного блока автоматического слежения и управления.

При стендовых испытаниях использован кусок пластилина толщиной 2 см, в котором предварительно были сделаны отверстия диаметром 4 мм.

Экспериментальная часть работы проводилась на 80 лабораторных половозрелых линейных крысах-самцах и 12 свиньях в возрасте 3 мес. У всех животных пищевод был ингактен.

В клинике вибромеханический азофагодилятатор использован у 7 детей в возрасте от 1,6 до 8 лет, страдающих стенозами пищевода различной этиологии и у одного ребенка 7 лет со свежим химическим ожогом пищевода.

При стендовых испытаниях после работы в течение 24 часов с частотой 120 Гц и силой динамического воздействия 100 г/см2, катетер не имел повреждений.

Эатем в куске пластилина толщиной 2 см было сделано три сквозных отверстия диаметром 4 мм. В одно ив них вводился баллони-рованный катетер (диаметр баллона в раздутом состоянии - 8 мм),

используемый при обычной гидробаллонной дилятации сужений полых органов. Баллон располагался о таким расчетом, чтобы средняя треть его находилась непосредственно в отверстии. После этого к катетеру подсоединялся наполненный жидкостью шприц с манометром. Баллон раздувался жидкостью, причем максимальное давление в нем, позволившее расширить отверстие до диаметра 8 мм, составило 8 атм (контроль при помощи манометра) и соответствовало давлению, обычно используемому при дилятации стенозов в клинической практике. После этого ив баллона отсасывалась жидкость, он извлекался из отверстия и производилось измерение диаметра последнего после воздействия баллона. Диаметр составил 8 мм.

Затем в другое отверстие вводился вибромеханический катетер (диаметр динамического эллипсоида - 8 мм), и производилось вибромеханическое воздействие с частотой 30 Гц в течение 30 с. После воздействия измерялся диаметр отверстия, который также составил 8 мм.

Таким обравом, из результатов стендовых испытаний можно сделать вывод, чго вибромеханический катетер при работе с частотой 30 Гц и временем экспозиции 30 с оказывает воздействие на пластический материал, аналогичное воздействию гидравлического баллона (по диаметру соответствующего вибрационному эллипсоиду катетера) при давлении в нем 8 атм. Следовательно, логично ожидать эффекта от применения методики вибромеханической дилятации in vivo.

Методика проведения вибромеханической эзофагодилятации заключается в следующем.

Вибромеханический катетер может быть введен в пищевод как антеградно (через рот или носовой ход), так и ретроградно (черев гастростому). Процесс проведения катетера может контролироваться

рентгенологически при использовании рентгенаппарата с ЭОП. В принципе, при достаточно хорошо отработанной методике, проведение рентгенологического контроля не обязательно.

Поскольку катетер может свободно проходить через рабочий канал фиброэзофагогастроскопа или фибробронхоскопа, есть возможность контролировать процесс эндоскопически. Вначале эндоскоп подводится к краю стеноза, затем в его рабочий канал вводится вибромеханический катетер, и рабочая часть последнего устанавливается в зоне стеноза.

После введения катетера, к нему подключается электромотор, соединенный с микропроцессорным блоком автоматического слежения и управления. Мотор включается в рабочий режим, после чего производится дилятация, во время которой при помощи микропроцессорного блока автоматического слежения и управления осуществляются контроль и регулировка параметров работы устройства. В процессе дилятация в катетер черев канюлю может подаваться жидкость (раствор контрастного вещества при проведении процедуры под рентгенологическим контролем).

Эксперимент на крысах проводился по следующей методике. Под интубационным эфирным наркозом с ИВЛ, выполнялась продольная стер-нотомия, обеспечивавшая хороший доступ к органам средостения. Пищевод мобилизовывался от шейного отдела до кардии, на протяжении приблизительно б см и пережимался тонкой резиновой трубкой в средней трети. Через рот в пищевод вводился вибромеханичеокий катетер о наружным диаметром 0,8 мм, после чего проводилась вибромеханическая дилятация в том участке пищевода, который был пережат трубкой. Использовались различные параметры работы катетера (частота вибрации и продолжительность воздействия). Диаметр динамического

ТАБЛИЦА МО 1.

г | Частота, Гц 1 - Сила воздействия, | г/кв.см | ■............— Экспозиция ......- '1 Количество! животных |

1 1 30 20 | 30 с 2 i

| 30 20 | 2 мин 2 i

1 30 60 | ЭО с 2 i

1 30 60 | 2 мин 2 i

| 18 30 | 2 мин 2 i

1 18 30 | 5 мин 2 i

| 18 30 | ю мин 2 i

| 18 30 | 20 мин 2 _ |

| 18 30 | 30 мин 2 1

| 10 20 | 70 мин 2 1

I Всего ............... ..........1 --------------------------- 1 20 | л

вибрац ионного эллипсоида во всех случаях составлял 8 мм.

Параметры работы вибромеханического катетера приведены в таблице N0 1.

После проведения воздействия пищевод удалялся и фиксировался в растворе формалина. В последующем выполнялись гистологические срезы толщиной 5-6 мкм и проводилась светооптическая микроскопия с целью анализа полученных результатов.

При проведении эксперимента на свиньях все животные получали интубационный наркоз, проводимый по стандартной методике. В одном случае был использован шейный доступ к пищеводу, в остальных производилась задне-боковая торакотомия справа в шестом межреберье. Легкое смещалось кпереди и медиально, рассекалась медиастинаньная плевра, после чего обнажался пищевод на протяжении 6-7 см. Последний пересекался в нижнем отделе. Черев пищевод проводилась нить (шелк N0 5). Над местом пересечения пищевод перетягивался резиновой трубкой с таким расчетом, чтобы усилие при проведении бужа через созданный при пережатии "стеноз" соответствовало усилию, возникающему во время бужирования детей в клинике.

Ранее нами было проведено измерение усилия в клинике у 6 детей с Рубцовыми стенозами пищевода в тот период, когда достигался возрастной размер бужа. Исследование проводилось с использованием динамометра. Всего проведено 12 измерений. Усилие составило 7+2,5 кг.

В эксперименте через пережатый участок проводился стандартный конический пластиковый пищеводный буж N0 46 СЬ, соответствующий диаметру просвета пищевода у свиньи данного возраста, или вибромеханический катетер. Наружный диаметр катетера во всех случаях составлял 1 мм. Диаметр динамического эллипсоида, создаваемый рабочей частью катетера, соответствовал диаметру просвета пищевода

животного. При использовании вибромеханического катетера производилось воздействие с различными параметрами работы устройства (у каждого животного - воздействие с определенными частотой и силой). Частоты вибрации составляли 30, 40, 60 и 70 Гц. При помощи микропроцессорного блока слежения и управления контролировалась сила воздействия, которая составила соответственно 30, 40, 50 и 60 г/см2. Время воздействия вибромеханического катетера - 1 мин. У 6 животных проводилось будирование, у б - вибромеханическая диля-

ТАВЛИЦА N0 2.

1........ | Способ |воздействия ... Частота, Гц ■.......... Сила воздействия, г/см2 экспозиция, мин ------- Диаметр бужа, СИ ....... —1 Кол-во 1 животных |

1 ВМД 30 30 1 - 2 I

1 вмц 40 40 1 - 2 I

1 вщ 60 50 1 - 1 1

1 вщ 70 60 1 - 1 1

|Будирование - - - 46 6 1

|Всего 1 1 1 12 I 1

тация. Во время одной из операций с контрольной целью был ввят

участок пищевода, не подвергавшийся никакому воздействию (в дальнейшем - интактный), а также участок шейного отдела пищевода в области физиологического сужения, подвергшийся бужированию без пережатия извне. Количество животных и характер воздействия представлены в таблице Но 2.

После воздействия на пищевод при помощи бужа или вибромеханического эаофагодилятатора, участок органа, который был пережат трубкой, фиксировался в растворе формалина для последующего гистологического исследования. Выполнены парафиновые срезы толщиной 5-6 мкм, окраска гематоксилин-зоэином. В последующем проводилась све-тооптическая микроскопия с целью анализа полученных результатов.

Данные морфологических исследований.

Экспериментальное исследование на крысах показало, что при большой силе воздействия (60 г/см2) в подслизиотой и мышечной оболочках пищевода возникают выраженные деструктивные изменения в виде расслоений и кровоизлияний, но ни в одном случае не произошла перфорация. Очень важным моментом является то, что эпителиальная выстилка сохранна при любых параметрах работы катетера. Воздействие с небольшой силой (20 г/см2) абсолютно атравматично, что позволяет использовать вибромеханический эвофагодилятатор в течение длительного времени, постепенно расширяя просвет в суженном участке органа.

Целью экспериментального исследования на свиньях было, во-первых, выявление изменений возникших в различных структурах пищевода после воздействия бужа возрастного диаметра и вибромеханической дилятации в различных режимах и, во-вторых, проведение сравнительного морфологического анализа этих изменений.

Результатом применения бужа возрастного диаметра (в данном

случае No 46) явилась сублюдальная деэпшпелизация. разрывы слизистой обнаружены даже в том участке пищевода, который не подвергался пережатию извне. Следовательно, на том участке пищевода, который подвергся воздействию со стороны бужа, возникла раневая поверхность. Такие ивменения чреваты кровоточивостью, а также в данном случае велика вероятность развития эзофагита. Эти изменения, очевидно, возникают при проведении профилактического будирования по поводу ожогов пищевода II-III степени (используются только возрастные бужи), а также во всех остальных случаях, когда диаметр бужа соответствует диаметру просвета пищевода или (тем более!) превышает его.

При использовании вибромеханического катетера характер изменений в структурах пищевода иной.

После вибромеханического воздействия с частотой 30-40 Гц и силой 30-40 г/см2 никаких изменений со стороны структур пищевода не выявлено, что говорит о весьма малой травматичности методики при использовании данных параметров работы устройства.

В тех случаях, когда частота вибрации составила 60 Гц при силе воздействия 50 г/см2, изменения возникли в мышечной оболочке (при сохранной слизистой). Эти ивменения явились результатом сум-мации ударных воздействий и носят обратимый характер.

После еще более сильного воздействия (частота 70 Гц, сила воздействия 60 г/см2) мы отметили изменения по типу разможжения тканей, в том числе и эпителия, однако, грубых разрывов мышечного пласта, чреватых перфорацией пищевода, не выявлено.

Из вышесказанного следует, что использование вибромеханичес-вого катетера в тех режимах, когда сила воздействия не превышает ÍO г/см2, абсолютно безопасно. Очевидно возможно также и использо-

вание вибромеханического катетера в тех случаях, когда параметры его работы более высокие. Как видно из результатов эксперимента, при частоте вибрации 60-70 Гц и силе воздействия 50-60 г/см2, слизистая травмируется незначительно. Существенные изменения обнаружены в мышечном слое, который при послеожоговых стенозах замещен грубой рубцовой тканью. Следовательно, эта ткань и будет подвергаться локализованному воздействию со стороны рабочей части катетера, что повысит эффективность дилятадаи.

Клинические наблюдения.

Используя опыт, полученный при экспериментальных исследованиях, мы сочли возможным применение вибромеханического катетера у детей со стенозами пищевода. Вибромеханический эзофагодилятатор использован у 7 больных с различными видами патологии пищевода. При подборе больных мы руководствовались следующими задачами:

а) наглядно продемонстрировать малую травматичность метода по сравнению^ традиционными;

б) показать эффективность вибромеханической дилягации в тех случаях, когда лечение при помощи других методик невозможно или опасно.

Характер патологии и количество больных с каждой нозологической формой представлены в таблице Но 3.

Впервые вибромеханическая дилятация использована у двух больных 7 и 8 лег с послеоиоговыми Рубцовыми стенозами средней трети пищевода, которым проводилось бужирование за нить по методике, принятой в РДКБ. Новая методика испольвована по одному разу у каждого ребенка с целью определения субъективных ощущений. Дети не чувствовали боли и говорили, что "что-то жужжит в груди". Ощущения

ТАБЛИЦА N0 3.

1 | Характер патологии ................. ■ 1 Количество больных |

|Пептический стеноз пищевода 2 1

| Послеожоговый рубцовый

| стеноз пищевода 2 1

| Врожденный стеноз пищевода 1 1

| Стеноз в области пщеводно-

I кишечного анастомоза 1 1

I Свежий химический ожог

| пищевода 1 |

| Всего < ' ? 1

детей совпали с нашими собственными ощущениями при испытании катетера в ротовой полости.

У ребенка 7 лет со свежим химическим ожогом пищевода процедуры вибромеханической дилятации проводились ежедневно в течение 2 недель вместо профилактического будирования. Ребенок также не чувствовал боли. Однако, в данном случае имел место ожог II степени, и оценить эффективность новой методики не представлялось возможным, но мы еще раэ убедились в ее малой травматичности.

Шла выполнена попытка использования вибромеханической дилятации у больного 8 лет с врожденно-коротким пищеводом и Рубцовым стеновом средней трети пищевода, сохранявшемся после гастрофундоп-.ликации. На фоне постоянного воздействия кислоты на ткани пищевода вибромеханическая дидятация и будирование аффекта не дали.

У больной 8 лет со стенозом в области эзофагоеюноанастомоза, наложенном после гастрэктомии по поводу тотального некроза желудка, вибромеханическая дидятация позволила разрешить непроходимость анастомоза, купировать аспирационный синдром, вылечить аспирацион-ную пневмонию и подготовить больную к реконструктивной операции.

У больного 1 года с тотальным врожденным коротким стенозом пищевода однократное использование нового метода позволило провести нить для последующей постановки компрессионного устройства.

Отличный результат получен при лечении ребенка 1 года с пеп-тическим рубцовым стеновом нижней трети пищевода, сохранявшимся после эффективно выполненной гастрофундопликации. 10 процедур вибромеханической дилятации позволили увеличить просвет в стенозиро-ванной зоне до 7 мм (перед началом лечения он составлял 1 мм) и вылечить ребенка, не травмируя фундопликационную манжету. Других способов дилятации не применялось. Катамнев через 2 года - ребенок здоров.

Таким образом, полученные положительные результаты при клиническом использовании вибромеханического эзофагодилятатора позволяют расценивать данный метод лечения как весьма перспективный, особенно при стенозах рефлюксной этиологии, когда есть опасность разрыва фундопликационной манжеты при использовании традиционных способов лечения. В этих случаях, на наш вэгляд, вибромеханическую дилятацию можно рассматривать как метод выбора. Помимо этого, дан-

ная методика позволяет проводить дилягацио пищевода в тех случаях, когда использование других способов расширения органа невозможно.

: Что касается.послеожоговых Рубцовых стеновов, то в этом случае необходимо накопление клинического материала, после чего можно будет судить об эффективности вибромеханической дилятации, хотя первый опыт применения данной методики говорит о малой травматич-ности и хорошей переносимости метода.

ВЫВОДЫ

1. Произведена теоретическая оценка кинематики вибрсмехани-ческого катетера, на основе чего определено значение ивменения центробежной и упругих сил в процессе динамической дилятации.

2. Стендовые испытания показали, что прочностные и динамические характеристики вибромеханического катетера позволяют осуществлять пролонгированное дотационное воздействие.

3. Морфологический анализ показал, что безопасные параметры работы вибромеханического катетера, при которых не происходит деструктивных изменений в тканях пищевода лабораторных животных, доставляют: сила воздействия не более 50 г/см2, частота до 40 Гц.

4. Сравнительный анализ морфологических изменений в тканях тащевода после воздействия бужа и вибромеханического катетера по-савал, что в отличие от будирования, нефиксированное динамическое зоздействие не приводит к разрушению слизистой оболочки пищевода.

5. Клинические наблюдения показали, что процедура эвофагоди-мтации с использованием нового вибромеханичесгеого катетера менее травматична и не наносит ребенку физической и психологической

травмы по сравнению с традиционным будированием.

6. Конструкция нового устройства позволяет осуществлять локальное воздействие на любом участке органа, что особенно важно при лечении пептических стенозов после выполнения антирефлюксной операции, а также наблюдать эффективность самого процесса дидятации.

7. Теоретические разработки, стендовые испытания, экспериментальные и клинические исследования доказали возможность использования нового вибромеханического катетера для дилятации пищевода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

î )

1. Катетер можно вводить в пищевод антеградно через носовой ход, или ретроградно через гастростоыу (используя нить иди эндоскоп) .

2. Учитывая малый диаметр катетера (0,8-1 мм), последний может находиться в пищеводе длительно. Перед манипуляцией в катетер вводится виброэлемент, волнообразный изгиб которого устанавливается на уровне стеноза.

3. Для уточнения местонахождения волнообразного ивгиба проводится рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом, которое вводится через катетер. При правильном положении рабочей части катетера на виброэлементе делается метка (кусочек пластыря). При проведении последующих манипуляций виброэлемент вводится в катетер до метки. : ;

4. Режим работы вибромеханического эзофагодилятатора (частота и сила воздействия в пределах допустимых величин), а также продол-

жительность и периодичность процедур определяются в зависимости от характера стриктуры, ее ригидности, протяженности, а также возраста ребенка, и подбираются индивидуально.

5. Эффективность проводимых дилятационных процедур оценивается по степени сопротивления стенок стенозированного участка органа, что количественно отображается микропроцессорным блоком слежения и управления. Для оценки эффективности также проводятся рентгеноскопия пищевода и фиброэзофагоскопия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Компрессионные методы лечения коротких стриктур пищевода у детей. - В кн.: Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста (мат. Всесоюзной конференции СНО по детской хирургии). Ростов-на-Дону, 1988, с. 61.

2.' Отдаленные результаты лечения коротких стриктур пищевода у детей при помощи компрессионных устройств. - В кн.: Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста (мат. Всесоюзной конференции СНО по детской хирургии). Днепропетровск, 1989, с. 48.

3. Искусственный пищевод у детей. Соавт.: Степанов Э.А., Васильев Г.С., Горицкая Т.А. и др. - В кн. Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний у детей (сборник научных трудов). Тамбов, 1994, с.200.

4. Лечение стенозов пищевода у детей при помощи нового вибромеханического катетера. Соавт.: Чигогидзе H.A., Васильев Г.С. - В кн. Новые технологии в педиатрии (мат. конгресса педиатров Рос-

/

сии). М., 1995, с. 141-142.

5. Использование нового вибромеханического катетера при лечении стенозов пищевода у детей. Соавт.: Чигогидэе H.A., Васильев Г.С. - В кн.: Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию Республиканской детской клинической больницы. М., 1995, с. 149-150.