Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Вибромеханическая ангиопластика в лечении больных с окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей

г ] д иг;

2 1 ЛП? 1Г.П7

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имени А.Н. БАКУЛЕВА.

На правах рукописи УДК 616-007.272.617-089.8.

Шукуров

Баходур Максудович

ВИБРОМЕХАНИЧЕСКАЯ АНГИОПЛАСТИКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

(14.00.44.- сердечно-сосудистая хирургия.)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Москва- 1997г.

Работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургам имени А.Н.Бакулева РАМН.

Научный консультант:

академик PAFIH, профессор Иваницкий A.B.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук,

профессор Л. С. Коков, профессор П.О. Казанчян профессор Э. Н. Казаков.

Ведущее учреждение:

Российский Государственный Медицинский

Университет

Защита состоится_199_г.

в_часов на заседании Диссертационного Совета

Д.001.15.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. ( 117931, Москва, Ленинский проспект,д.8, корпус 7.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « »_199 г.

Ученый секретарь Специализированного Ученого совета, кандидат биологических наук.

"КЛ Л л .

;ч III...ха 1иа.

/

Актуальность проблемы.

Окклюзирующие заболевания сосудов являются распространенным видом патологии среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Наиболее частой причиной подобных заболеваний является атеросклероз. Безуспешность консервативных средств борьбы с атеросклерозом обусловило внедрение в клиническую практику хирургических методов лечения, которые до последнего времени были единственным эффективным методом лечения окклюзирующих заболеваний сосудов.

Несмотря на достигнутые успехи в сосудистой хирургии окклюзионных заболеваний, все еще высока летальность и инвалидизация больных этой патологией. Отсутствие "идеальных" сосудистых протезов, высокая стоимость, наряду с травматичностью данного вида лечения привела к поиску "закрытых" эндоваскулярных методов хирургии.

В настоящее время в мире производятся сотни тысяч эндоваскулярных вмешательств по поводу окклюзионных заболеваний сосудов, которые по своей эффективности часто не уступают традиционным хирургическим методам лечения.

В последние годы появились новые методы эндоваскулярной хирургии, значительно расширившие возможности в лечении больных с окклюзирующими заболевниями сосудистой системы. В настоящее время существует более 30 методов эндоваскулярного лечения (ангиопластики), которые основаны на пяти следующих механизмах воздействия или их комбинированном применении: термическом, химическом, оптическом, механическом, разрущающем (разрывающем).

Все перечисленные виды воздействия на окклюзирующие массы и их комбинации активно разрабатываются в плане их применения в клинике.

Механические атерэктомические устройства на сегодняшний день являются наиболее широко изучаемым и

высокоэффективным видом воздействия при

атеросклеротических окклюзионных поражениях артерий. Все они в настоящее время по принципу воздействия включают в себя ротационные "режущие", "скоблящие", "бреющие", и не ротационные - "скребущие" и " режущие" устройства.

Одним из принципиально новых направлений в эндоваскулярном лечении больных с поражениями артериальной системы является вибромеханическая реканализация окклюзирующих заболеваний сосудов.(Чигогидзе.Н.А. 1985 г. ). Эта методика впервые разработана в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, где проведена фундаментальная работа по экспериментальному обоснованию данной методики.

Принцип воздействия вибромеханического метода реканализации заключается в том, что катетер который вводится в сосудистое русло и непосредственно воздействует на атероматозные массы производит ротационно вибрационные движения в своем кончике. При этом происходит перераспределение и уплотнение атроматозных масс внутри окклюзированного сосуда и они тем самым уплотняются и прижимаются к стенке сосуда, а в центре по ходу вибромеханического катетера образуется канал, который позволяет продвигать катетер далее в окклюзированном сосуде и тем самым достичь реканализации. Свойства вибромеханического устройства таковы, что при его работе не происходит "перемалывания", " скусывания ", " скобления " и т.п. атероматозных масс как при других механических методах реканализации. Воздействие вибромеханической энергии приводит к уплотнению окклюзирующих масс, а не к их разрушению, что является важным обстоятельством для профилактики тромбоэмболических осложнений.

В НЦССХ им. А. Н.Бакулева РАМН проведен большой объем экспериментов по применению вибромеханической реканализации, ее теоретическому и математическому

обоснованию, а также конструированию и изготовлению аппарата для вибромеханической реканализации.( Чигогидзе H.A. 1985-1994 г.г.).

Проведенный комплекс исследований выполнен впервые в мире и имеет мировой приоритет.

Вместе с тем следует отметить, что клиническое применение данной методики только началось. В мировой литературе имеются единичные работы посвященные клиническим результатам, в которых анализируется небольшое количество клинических наблюдений и имеется множество нерешенных проблем, решение которых должно способствовать улучшению результатов лечения больных и внедрению данной методики в практическое здравоохранение. К кругу нерешенных проблем можно отнести определение показаний и противопоказаний к клиническому применению вибромеханической ангиопластики, изменения регионарной гемодинамики до и после операции, клинические результаты подобных операций, вопросы связянные с техникой выполнения таких вмешательств.

Цель исследования:

Определить возможность клинического применения вибромеханической ангиопластики при окклюзирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей и оценить непосредственные результаты ее применения.

Задачи исследования:

1. Провести ангиометрический анализ сосудистого русла в зоне операции до и после нее.

2. Оценить изменения гемодинамики в оперированных сегментах до и после операции.

3. Изучить непосредственные клинические результаты вибромеханической реканализации с транслюминальной баллонной ангиопласткой.

4. Провести анализ осложнений и неудач при

выполнении вибромеханической ангиопластики и разработать меры их профилактики.

5.0пределить показания к клиническому применению вибромеханической ангиопластики в лечении больных с окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.

Научная новизна.

Представленная диссертация является первым в мире обобщающим исследованием по вопросу применения в клинике вибромеханической реканализации. Впервые дана оценка возможности клинического применения вибромеханичекской реканализации с транслюминальной баллонной ангиопластикой (BMP с ТЛБАП) на таком большом клиническом материале. В результате исследования впервые оценены непосредственные клинические результаты, определены показания и протвопоказания к применению вибромеханической ангиопластики, подробно описана методика выполнения операции, проанализированы ошибки и осложнения возникающие в связи с выполнением подобных операций.

Практическая ценность работы.

Произведена гемодинамическая, ангиометрическая и ультразвуковая оценка эффективности вибромеханической реканализации с транслюминальной баллонной ангиопластикой при лечении больных с окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей. Показано, что эффективность BMP с ТЛБАП зависит от протяженности подвергшегося операции окклюзированного сегмента артериального русла. Определены противопоказания к применению BMP с ТЛБАП. Выявлены основные причины возникающих осложнений связанные с выполнением BMP с ТЛБАП и пути их профилактики. Выявлено, что для

адекватного восстановления гемодинамики в оперированных конечностях после вибромеханической реканализации необходимо выполнять эффективную баллонную ангиопластику. В работе подробно описана методика выполнения подобных операций при различных вариантах окклюзирующих поражений сосудов нижних конечностей. Выявлена возможность применения BMP с ТЛБАП при критических ишемических поражениях артерий нижних конечностей.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на международном симпозиуме по эндоваскулярной хирургии г.Москва 1995 г., на заседании кардиохирургической секции Московского городкого общества хирургов; на XXXIV съезде радиологов Польши в г. Лодзь 1995 г.

Сведения о полноте публикаций.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, публикации полностью отражают содержание диссертации.

Объем и структура диссертации.

Объем диссертационной работы составляет 170 страниц машинописи. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций , приложения и указателя литературы включающего 219

литературных источников. Диссертация содержит_таблиц

и_рисунка.

Результаты собственных исследований.

Впервые проанализирован опыт применения вибромеханической реканализации с транслюминальной баллонной ангиопластикой (BMP с ТЛБАП) у 75 больных, которым были выполнены операции в 85 сегментах

артериального русла нижних конечностей.

72 больных были мужского пола, 3 - женского, возраст их колебался от 37 до 68 лет и в среднем составил 53 + 2,4 лет. Подавляющее большинство больных было в возрасте от 40 до 60 лет, находилось в трудоспособном возрасте, но из-за наличия заболевания они не могли работать, или были ограничены в своей трудовой деятельности.

Только у 20 (27%) наблюдались изолированные поражения подвздошной либо бедренно-подколенной области, в остальных случаях поражения носили многосегментарный характер. В 59% наблюдений в процесс были вовлечены сосуды голени, причем у 11% из них отмечались окклюзии трех тибиальных артерий. В большинстве наблюдений (85%) имелось и различной степени выраженности поражение противоположной конечности.

У 25,5% больных имелись поражения брахиоцефальных сосудов, в 13% наблюдений имелись признаки стенотических поражений почечных артерий.

Таким образом, контингент больных, которым была выполнена операция вибромеханической реканализации с ТЛБАП, являлся достаточно тяжелым, включал большинство пациентов с сочетанным поражением различных артериальных бассейнов.

Операции выполнялись с использованием рентгеноангиографической установки для дигитальной субтаркционной ангиографии, которая показала высокую эффективность. В зависимости от локализации окклюзированного сегмента применяли антеградный и ретроградный бедренный, и ретроградный подколенный доступы, которые в большинстве случаев предоставили возможность выполнения операции. Следует отметить, что в случаях отсутствия пульсации в месте пункции ( когда окклюзия распологалась проксимальнее) с успехом был применен метод пункции артерии под ангиоскопическим контролем, позволивший обеспечить операционный доступ во

всех необходимых случаях. По нашему мнению при отсутствии пульса в месте операционного доступа , метод пункции под ангиоскопическим контролем можно считать методом выбора.

Анализ непосредственных клинических результатов применения вибромеханической реканализации с транслюминальной баллонной ангиопластикой показал, что из 85 подвергшихся операции сегментов артериального русла нижних конечностей, реканализация была успешно выполнена в 77 сегментах ( 90,5 %). Таким образом при помощи вибромеханического катетера был образован канал, который позволил провести баллонный катетер для выполнения транслюминальной баллонной ангиопластики.

Реканализацию не удалось выполнить в 8 сегментах артериального русла, что составило 9,5% от общего количества оперированных сегментов.

Причины неудачных попыток BMP были связаны с выраженным кальцинозом окклюзированного сегмента ( 5 наблюдений), и анатомическими особенностями артериального русла ( 3 наблюдения).

При кальцинозе артерий не представлялась возможность восстановления пораженного сегмента из-за возникающего высокого сопротивления на кончике катетера, которое превышало заданные в память компьютера параметры сопротивления и блокировало работу вибромеханического устройства. В подобных случаях, при получении параметров сопротивления на кончике катетера, которые являлись "пограничными" и оставляли надежду на выполнение реканализации без перфорации стенки артерии, мы отключили компьютерный контроль и попытались восстановить проходимость артерии. Однако такие действия привели к возникновению осложнения в виде перфорации стенки сосуда.

Анатомические особенности, препятствовавшие выполнению реканализации заключались в том, что из-за отсутствия достаточной культи окклюзированного сегмента или наличия крупной коллатерали, идущей в соответствии с

ходом артерии, не позволяли провести вибрационный катетер в необходимую зону.

Выполнение вибромеханической реканализации было первым и главным этапом вибромеханической ангиопластики, так как позволяло по образованному каналу провести баллонный катетер и выполнить второй этап операции т.е. ТЛБАП.

Заслуживает внимания тот факт, что успешная реканализация не является гарантией получения положительного клинического эффекта, так как, на нашем опыте, во всех наблюдениях для эффективного восстановления гемодинамики в пораженном сегменте потребовалось выполнение транслюминальной баллонной ангиопластики, а реканализация сама по себе не обеспечивала достаточного восстановления просвета сосуда.

Для анализа клинических результатов применения метода вибромеханической реканализации с ТЛБАП и их сопоставления мы разделили всех больных, на группы, в которые вошли больные с однородной локализацией оперированного сегмента, длины окклюзии, состояния дистального русла и тяжести исходного клинического состояния.

Для выявления влияния протяженности окклюзии на эффективность вибромеханической реканализации с ТЛБАП все сегменты подвергшиеся операции были разделены нами на 4 группы

I группа - сегменты протяженностью окклюзии до 10 см.

II группа - сегменты протяженностью окклюзии от 10 до 20 см.

III группа - сегменты протяженностью окклюзии от 20 до 30 см.

IV группа - сегменты протяженностью окклюзии более 30 см.

Результаты применения BMP с ТЛБАП в зависимости от длины окклюзий показали, что наибольшая эффективность

метода как с точки зрения восстановления окклюзированного сегмента, так и с точки зрения клинических результатов, была достигнута в I и II группах больных, где протяженность окклюзий не превышала 20 см. В этих группах был получен высокий результат восстановления просвета сосудов и клинического эффекта. Анализ результатов в III и IV группах, где протяженность окклюзий была выше, частота отрицательных результатов операций выше.

Анализ неудачных попыток реканализации показал, что чаще всего они возикали из-за с наличия кальциноза в артериях, что по видимому должно стать противопоказанием к выполнению BMP с ТЛБАП. Анатомические особенности ангиоархитектоники сосудистого и коллатерального русла при этом скорее носили относительный ограничивающий характер, так как в ряде случаев имеется возможность обойти эти относительные ограничения путем выбора другого операционного доступа.

С целью объективизации данных ангиографии и выявления тенденций изменения артериального русла до и после выполенения операции вибромеханической реканализации с транслюминальной баллонной ангиопластикой нами был проведен анализ ангиометрических показателей в оперированных и прилежащих к ним областях. Ангиометрические исследования проводились после этапов операции, т.е. первым этапом производили ангиометрию после вибромеханической реканализации оперированного сегмента и второе ангиометрическое исследование производилось после выполненной транслюминальной баллонной ангиопластики.

Динамика ангиометрических показателей показала выраженное увеличение диаметров восстановленных артерий после выполнения операции, при этом обращает на себя внимание , что после только вибромеханической реканализации окклюзии, ангиометрические параметры не приближаются к нормальным величинам. Так диаметр окклюзированного сегмента поверхностной бедренной артерии

после реканализации составил 1,73+0,45 мм., а в подвздошных сосудах 1,69+ 0,54 мм. Это обстоятельство подтверждает необходимость выполнения ТЛБАП в реканализованых сегментах, так как, только реканализация не создает условий для нормализации линейных параметров и гемодинамики в конечности.

Ангиометрические показатели после ТЛБАП значительно улучшились. Диаметр реканализованных сегментов после ТЛБАП увеличился более чем в 2 раза в поверхностных бедренных артериях и более чем в 4 раза в подвздошных. Так среднее значение диаметра подвздошных артерий составило 7,56+ 0,35 ( против 1,69+0,54 до операции,Р< 0,005), а в поверхностных бедренных артериях 4,19+0,43 (до операции 1,73+0,45. Р> 0,005 ).

Сравнительный анализ ангиометрических данных в подвздошных и бедренных сегментах показал, что в поверхностных бедренных артериях увеличение было не столь значительным, как в подвздошных артериях. Так, индекс реканализации поверхностных бедренных артерий составил 0.80, т.е. ангиометрические показатели в бедренных артериях не достигли нормальных параметров, что было связано с большим количеством резидуальных стенозов.

После выполнения BMP с ТЛБАП для оценки результатов операции и выявления остаточных стенозов выполнялась контрольная ангиография. При этом было выявлено наличие 36 резидуальных стенозов.( 32-в поверхностной бедренной артерии) и 4 в подздошных артериях ( 2 - в наружных и 2 - в общих подвздошных артериях.), что составило 43% всех оперированных сегментов. В этих сегментах была выполнена повторная транслюминальная баллонная ангиопластика, в результате которой значительно улучшились ангиометрические показатели.

Следует отметить, что не все подвергшиеся повторной ангиопластике резидуальные стенозы были эффективно расширены. 12 сегментов (14,1%) артериального русла нижних

конечностей ( 2 - наружные подвздошные, 10 - поверхностные бедренные артерии) даже после повторной ангиопластики не приблизились к нормальным линейным размерам, а среднее значение диаметра артерии в них составило от 30% до 40% от должного диаметра.

Таким образом, анализ полученных данных показал, что в результате вибромеханической реканализации образуется канал в окклюзированном сегменте артерии, который по своим линейным размерам может составлять от 21% до 28% от должного диаметра нормального сосуда, что является недостаточным для восстановления гемодинамики в конечности, так как стенозы, перекрывающие диаметр сосуда более чем на 50%, создают условия для редукции кровотока. Это обстоятельство делает необходимым применение ТЛ БАП для адекватного расширения просвета реканализированной артерии. Анализ данных ангиометрии после ТЛБАП показал, что ее применение значительно улучшает линейные показатели реканализированных сегментов, хотя в ряде случаев приходилось применять ее повторно. Однако в 14,1% сегментов применив ТЛБАП оказалась неэффективной и с ее помощью не удалось расширить стенозированные сегменты до нормальных величин.

Для оценки применения BMP с ТЛБАП и определения эффективности подобных операций в различных сегментах артериального русла мы разделили всех больных на три группы, в каждую из которых вошли больные перенесшие вмешательство на идентичных артериальных сегментах.

В первую группу включены больные, которым BMP с ТЛБАП были выполнены на подвздошных артериях. Во вторую группу вошли больные с окклюзиями поверхностных бедренных артерий и в третью с подколенной локализацией окклюзированных сегментов.

Применение BMP с ТЛБАП в подвздошном, бедренном и подколенном сегментах не выявили специфических особенностей для какого либо из анализируемых сегментов,

за исключением того, что в бедренном сегменте относительно чаще возникали тромбозы, что является следствием более выраженных органических поражений сосудистого русла в этом сегменте.

Обращает на себя внимание низкая клиническая эффективность BMP с ТЛБАП в протяженных, независимо от локализации окклюзиях, при которых клиническое улучшение наблюдалось в 33% в подвздошных, и в 50% бедренных сегментов, хотя реканализация была успешной в 93,7% и 89,6% случаев соответственно. Клинические результаты значительно лучше в коротких по протяженности ( длиной до 40 мм в подвздошных и до 200 мм в ПБА сегментах, где процент улучшения состояния больных составляет 79% -80%).

Это обстоятельство еще раз подтверждает тот факт, что несмотря на то, что протяженные окклюзии можно с высокой эффективностью реканализировать при помощи BMP, они плохо поддаются ТЛБАП, даже при повторной баллонной ангиопластике, что значительно ухудшает клинические результаты.

Проанализирована в динамике клиническая картина у 67 больных, которым были выполнены операции BMP с ТЛБАП. Состояние оценивалось до операции, при поступлении больных и после операции при выписке из стационара.

В результате анализа выяснилось, что у 52% больных после перенесенной операции исчезли клинические проявления ишемии в конечностях, боли, перемежающаяся хромота и похолодание конечностей, стал определяться пульс на тибиальной артерии. Эти клинические данные были подтверждены и данными УЗДГ (у 32 больных) когда лодыжечный индекс увеличился с 0,59+0,02 до 0,91 + 0,12 ( Р>0,01).

У 31,2% больных улучшилось клиническое состояние, которое выражалось в увеличении дистанции перемежающейся хромоты, исчезновении болей, потеплении

конечностей, что соответствовало I степени хронической ишемии нижних конечностей. Лодыжечный индекс у этих больных возрос с 0,51+0,03 до 0,75+ 0,02 ( Р>0,01).

Анализ клинических результатов в зависимости от возраста и длительности заболевания не выявил связи этих показателей , также как и от продолжительности и эффективности курсов консервативной терапии до операции. Мы не выявили достоверных различий частоты успешных и неудачных результатов, зависящих от симптоматики окклюзирующих заболеваний сосудов нижних конечностей.

Таким образом, из 67 больных, которым была выполнена BMP с ТЛБАП, улучшение клинического состояния было отмечено у 55 (82%), что свидетельствует о высоком непосредственном клиническом эффекте подобных операций. В то же время, несомненно, что на клинической эффективности сказываются не только адекватность восстановления артерии, но и множество других факторов, среди которых одним из важнейших является состояние дистального от окклюзии артериального русла.

Мы имеем опыт применения BMP с ТЛБАП у крайне тяжелой категории больных, которые поступали в клинику либо по жизненным показаниям, либо имели трофические расстройства в нижних конечностях, т.е. были налицо крайние проявления ишемии в нижних конечностях. Ангиографические исследования показали наличие протяженных окклюзий и отсутствие контрастирования дистального русла, или выраженные окклюзирующие поражения в нем. Применение традиционных пластических операций у этой категории больных было противопоказано в связи с крайне неблагоприятным прогнозом и высоким операционным риском, в том числе у ряда больных и по соматическому статусу ( 4 больных).

Таким образом, этим больным предпологалось выполнить органо-уносящие операции и выполнение BMP с ТЛБАП было единственным шансом на сохранение

14

конечности.

Из 10 подобных больных восстановить окюпозированный сегмент удалось у 8 больных, у 4 из которых были явные признаки улучшения клинического состояния в виде очищения язв, исчезновения болей в покое, парестезий и потепления конечностей. Были отмечены признаки уменьшения признаков хронической ишемии до IIБ степени.

У остальных четырех больных в послеоперационном периоде, несмотря на интенсивную послеоперационную инфузионную терапию, направленную на профилактику тромбообразования, возникли тромбозы ( на 2-4 сутки после операции). Хотя окклюзированные артерии были реканализированы, в них оставались ригидные резидуальные стенозы, редуцировавшие кровоток, и в конечном счете приведшие к тромбозу.

Таким образом, из этих 10 оперированных больных клинического улучшения удалось достичь в 4-х ( 40%) наблюдениях,что позволило сохранить конечность, улучшить клиническое состояние больных.

Катетеризация артерий выполнена после вибромеханической реканализации окклюзированных сегментов до ТЛБАП и после выполнения баллонной ангиопластики в 32-х сегментах артериального русла, при этом выявлено, что значимые изменения в кровообращении конечностей наступают лишь после применения двух этапов использованного нами метода лечения, а именно после вибромеханической реканализации окклюзий заметного улучшения гемоциркуляции в пораженных сегментах отмечено не было. Лишь после выполнения ТЛБАП, (в ряде случаев и повторной) были выявлены достоверные признаки увеличения систолического давления дистальнее окклюзии и уменьшение градиента. Это обстоятельство подтверждает данные ангиометрии и клинические наблюдения, которые свидетельствуют о необходимости дополнения вибромеханической реканализации транслюминальной

баллонной ангиопластикой реканализованного сегмента.

Следует отметить, что измерение давления в сосуде прямым методом не всегда коррелирует с ангиографическими данными, когда градиенты были определены в безстенотической зоне. Это по видимому можно объяснить наличием фронтально расположенных бляшек в сосуде не дающих ангиографического эффекта стеноза, но создающих условия для редукции кровотока. В подобных случаях решающим является наличие градиента давления, что по нашему мнению является показанием к выполнению повторной ТЛБАП.

Анализ данных полученных в результате применения метода вибромеханической реканализации показал, что BMP является эффективным методом при восстановлении проходимости протяженных окклюзий сосудов нижних конечностей. Очень важной проблемой является метод, который могбы последовать после образования канала в месте окклюзии для его большего расширения и улучшения условий гемоциркуляции. Наш опыт доказывает, что применение ТЛБАП не всегда может адекватно расширить реканализированный сегмент артерии, и сопряжено с риском возникновения послеоперационных осложнений связанных с применением балонной ангиопластики. С этих позиций обнадеживающим фактом является появление новых эндоваскулярных технологий устранения стенотических поражений, которые в будущем должны значительно улучшить результаты лечения подобных больных и расширить возможности эндоваскулярной хирургии.

Выводы.

1. Вибромеханическая реканализация является эффективным методом восстановления проходимости окклюзированных артериальных сосудов нижних конечностей. При помощи метода BMP было реканализовано 90,5 % окклюзий. Вибромеханическую реканализацию следует

рассматривать как первый этап эндоваскулярной операции по восстановлению кровотока в нижних конечностях.

2. Для восстановления адекватной гемодинамики в нижних конечностях вибромеханическая реканализация должна быть дополнена транслюминальной баллонной ангиопластикой, в результате которой значительно улучшаются условия кровообращения в нижних конечностях, ангиометрические и гемодинамические параметры реканализированных сосудов нижних конечностей.

3. Вибромеханическая реканализация с транслюминальной баллонной ангиопластикой показана при окклюзиях протяженностью менее 20 см., отсутствии гемодинамически значимых проксимальных от окклюзии стенозов и проходимом дистальном сосудистом русле. В подобных случаях BMP с ТЛБАП была успешна в 80%- 90% случаев. Относительным показанием к BMP с ТЛБАП можно считать случаи, когда протяженность окклюзии превышает 20 см., но имеются протвопоказания к выполнению традиционной операции. В подобных случаях клиническая эффективность операции BMP с ТЛБАП составляет 60%.

4. Противопоказаниями к выполнению BMP с ТЛБАП являются:

- наличие выраженного кальциноза окклюзированного сегмента.

- выраженная неподдающаяся профилактической терапии медикаментозная аллергия.

Относительными протвопоказаниями могут служить особенности ангиоархитектоники пораженного участка и прилежащего сосудистого русла к которым относятся:

- отсутствие культи или короткая культя ближнего к предпологаемому месту операционного доступа конца окклюзии, при сложности применения другого операционного доступа.

- наличие крупной, идущей соосно окклюзированному сегменту коллатеральной артерии, отходящей от конца

окклюзии, от которого производится реканализация при затруднительном применении другого операционного доступа.

- наличие окклюзированного сегмента на котором предпологается операция, протяженностью более 30 см.

5. Строгое соблюдение методики выполнения BMP и обязательное использование компьютерной системы контроля за сопротвлением на кончике катетера является надежной защитой от перфорации сосуда при выполнении реканализации.

6. Операционный доступ через подколенную артерию показан в случаях окклюзии поверхностной бедренной артерии, при наличии короткой культи проксимального сегмента окклюзии и крупного соосного с ходом артерии коллатерального сосуда, отходящего от проксимальной культи артерии.

7. Пункция артерий в области операционного доступа (при отсутствии их пульсации) под ангиоскопическим контролем является эффективным методом сокращающим время операции , предоставляющим более свободный доступ и повышающим эффективность операции.

в.Ангиометрические исследования являются высокоинформативным и достоверным методом пред- и послеоперационной оценки BMP с ТЛБАП. Ангиометрия позволяет детально изучить состояние сосудистого русла до операции и оценить эффективность операции.

9. Клиническая эффективность операции в первую очередь зависит от характера окклюзирующего артерию субстрата т.е. возможности балонного расширения артерии которая является основным методом улучшения гемодинамики в реканализированных артериях.

Ю.Частотарезидуальных стенозов после BMP с ТЛБАП зависит от протяженности окклюзии и характера окклюзирующих масс. Наличие кальциноза окклюзированного сегмента уменьшает эффективность вибромеханической реканализации и балонной ангиопластики.

Практические рекомендации.

1. BMP с ТЛБАП окклюзий подвздошных и бедренных артерий выполняется применением пункционной техники через антеградный и ретроградный бедренный, и ретроградный подколенный доступы.

2. При отсутствии или короткой культе окклюзированного сегмента поверхностной бедренной артерии в проксимальной ее части, предпочтительнее применять ретроградный подколенный доступ. В случаях, когда имеется крупная коллатеральная артерия, берущая свое начало от одного из проходимых концов окклюзированной артерии и идущая соосно реканализируемой артерии, необходимо применять доступ через противоположный проходимый конец артерии.

3. Во избежание перфорации артерии, при выполнении вибромеханической реканализации, необходимо строго соблюдать методику выполнение операции, обязательно применяя компьютерную систему контроля за сопротивлением на кончике катетера.

4. При остутствии пульсации артерии в области пердпологаемого операционного доступа, необходимо использовать методику пункции артерии под ангиоскопическим контролем.

5. Вибромеханическую реканализацию необходимо дополнять выполнением ТЛБАП реканализированного сегмента баллонными катетерами с диаметром баллончика равным диаметру проксимального отрезка артерии.

6. При выявлении резидуальных стенозов после BMP с ТЛБАП необходимо выполнять повторную ТЛБАП для их устранения.

7. Для сохранения положительного эффекта операции показана непрерывная интенсивная терапия по профилактике тромботических осложнений после операции. При этом важно

строгое соблюдение схемы и методики послеоперационной терапии.

8. При возникновении диссекции интимы во время операции необходимо дифференцировать место ее прикрепления в сосуде. При расположении места прикрепеления интимы в проксимальной ее части и отсутствии эффекта "клапана" возможно применение ТЛБАП для прижатия интимы к стенке сосуда.

9. У больных с отягощенным аллергическим статусом необходимо тщательное предоперационное обследование имунного статуса и проведение профилактического курса десенсибилизирующей терапии, с тем чтобы в послеоперационном периоде избежать аллергических реакций, препятствующих проведению профилактики тромбозов.

10. В случаях когда имеются клинические признаки наличия диссекции не выявляемые ангиографически показано применение внутрисосудистого ультразвукового исследования.

11. BMP с ТЛБАП может быть использована в случаях когда исчерпаны возможности других методов хирургического лечения или они противопоказаны, и предпологается выполнение органуносящей операции. В подобных случаях BMP сТЛБАП может рассматриваться как малотравматичный метод, который в ряде случаев может способствовать сохранению конечности.

Основные положения диссертации опубликованы в следующих работах:

1. Значение внутрисосудистого ультразвукового исследования в оценке состояния просвета и стенки сосудов при интервенционных радиологических процедурах.// A.B. Иваницкий, Б.Г.Алекян,В.А.Крюков, A.B. Соболев, Б.М.Шукуров, М.Г.Пурсанов. Вестник рентгенологии и радиологии.-1996. № 5,- с. 26-34.

2. Непосредственные результаты вибромеханической ангиопластики окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей. // Б.М.Шукуров, Н.У. Усманов. Материалы Республиканской конференции хирургов с международным участием Худжанд-1992.-С.198-199.

3. Первый опыт вибромеханической ангиопластики окклюзий артериальных сосудов нижних конечностей. // Н.У .Усманов, Б.М.Шукуров. 43-я Годичная конференция госмедуниверситета им. Абуали ибн Сино -1995.- Ч.2.-С. 147148.

4. Вибромеханическая ангиопластика в лечении больных с окклюзирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.// Б.М.Шукуров, Н.У.Усманов. Республиканская конференция " Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии"- Ташкент-1994.-С. 256-258.

5. Вибромеханическая ангиопластика при вазоренальной гипертензии у ребенка. // Н.А.Чигогидзе, Б.М.Шукуров, А.В Дроздов. Научная конференция молодых ученых посвященная 50-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН -Москва,- 1995.-С.77-78.

6.Первый опыт вибромеханической ангиопластики при атрезии легочной артерии у детей. // Н.А.Чигогидзе, А.В.Иваницкий, Б.М.Шукуров, С.С. Михайлов. Научная конференция молодых ученых посвященная 50-летию Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН - Москва. -1995.-С.67-68.

7. Первый опыт вибромеханической ангиопластики при врожденной патологии сердца и сосудов у детей.// Н.А.Чигогидзе, А.В.Иваницкий, Б.М.Шукуров. Тезисы докладов научной конференции " Современные методы эндоваскулярного и хирургического лечения врожденных пороков сердца.- Москва- 1995.- С. 38.

8. Транслюминальная баллонная дилатация в лечении стенозирующих поражений сердечно-сосудистой системы. // Б.М. Шукуров Д.Т.Насимова, Абдул Кадыр, Н.Ш.Шамсиев.

Материалы Республиканаской конференции хирургов с международным участием- Худжанд-1992.- С.205—206

9. The first experience of vibromechanical angioplasty.// XXXIV Congress of Polish Radiologists- Lodz.-1995.- P. 5A. (Первый опыт вибромеханической ангиопластики.) //

A.В.Иваницкий, НАЧигогидзе, Б.М.Шукуров, A.B.Соболев. XXXIV Конгресс польских радиологов -Лодзь- 1995.- С.5А.

10. Новый метод эндоваскулярного лечения вазоренальной гипертензии. // АЛигогидзе, А.В.Иваницкий, Б.М.Шукуров. II Конгресс урологов Казахстана.- Алма-ата 1995.- С. 93.

11. Первый опыт применения внутрисосудистого ультразвукового сканирования у пациента после операции вибромеханической реканализации и транслюминальной баллонной ангиопластики поверхностной бедренной артерии. // А.В.Иваницкий, Н.А.Чигогидзе, А.В.Соболев,

B.А. Крюков, Е.Б. Куперберг, Б.М.Шукуров.. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 1995.- № 6- С.70-72.

12. Синдром Лериша как причина вазоренальной гипертензии у больного с дистопией правой почки. // А.В.Иваницкий, A.B. Соболев, Ю.А. Терешкин.Б.М. Шукуров.

Ангиология и сосудистая хирургия -1996.-№ 2.-С.68-72.