Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Метод тендопластики при повреждениях сухожилй сгибателей пальцев кисти в области фиброзно-синовиальных каналов

N

О

'-о -

I__

На правах рукописи

Мигулева Ирина Юрьевна

МЕТОД ТЕНДОПЛАСТИКИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ОБЛАСТИ ФИБРОЗНО-СИНОВИАЛЬНЫХ КАНАЛОВ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московском городском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.П. Охотский; доктор медицинских наук, профессор Л.В. Кактурский.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Кузьменко;

доктор медицинских наук, профессор И.Г. Гришин; доктор медицинских наук, Л.Н. Зимина.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится "<2У" 1997 г. в ^часов на заседании

диссертационного совета Д.155.02.01 в Московском городском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по адресу: 129010, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3 (корп. 4, зал заседаний Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

А.А. Гуляев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Пациенты со свежими повреждениями сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев составляют около 15% от всех поступающих в специализированное отделение травмы кисти в экстренном порядке. Практика показывает, что первично-восстановительные операции на сухожилиях сгибателей при поступлении выполняются только у половины из них, у остальных восстановительные операции сразу не проводятся по различным причинам, это может быть пребывание пациента в состоянии выраженного алкогольного опьянения, признаки начала развития воспалительного процесса в ране, наличие сопутствующих заболеваний, отказ пациента от госпитализации в силу каких-либо семейно-бытовых обстоятельств, а также неподготовленность дежурной бригады к сложному вмешательству. Таких пациентов оперируют после заживления раны, спадения отека и восстановления полной пассивной подвижности пальцев, как и большое число тех, кто впервые обратился к врачу в поздние сроки после травмы, так что контингент поступающих на плановые операции по поводу застарелых повреждений сухожилий сгибателей тоже оказывается достаточно велик.

Разработке проблем лечения повреждений сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев было посвящено большое количество клинических статей, экспериментальных исследований, диссертаций и иных капитальных трудов (Я.Г. Дубров, 1940, 1967; В.И. Розов, 1952; Т.П. Розовская, 1967, 1975; В.В. Лапин, В.М. Евдокимов, 1983; S. Bunnell, 1928; L. Mayer, 1936; С. Basset, П. Carol/, 1963; J. Boyes, 1971; J. Hunter, 1977, 1988 и др.), однако тема продолжает сохранять актуальность и не может считаться исчерпанной.

Лечение повреждений сухожилий сгибателей в области пальцев кисти, в особенности в поздние сроки после травмы, составляет одну из наиболее сложных проблем в современной хирургии кисти. Из-за особенностей протекания процессов регенерации сухожилий в фиброзно-сино-виальном канале функциональные исходы восстановительных операций

отличаются непрогнозируемостью и нестабильностью. Количество положительных результатов лечения застарелых повреждений сухожилий сгибателей в этой зоне на практике зачастую не превышает 25-30% (Ю.П. Губов, В.Ф. Бландинский, 1986; С.Е. Львов, 1987; H. Gronert, 1975).

Традиционным подходом к лечению свежих повреждений сухожилий сгибателей в пределах фиброзно-синовиальных каналов пальцев кисти является операция первичного шва (А.Е. Белоусов, Губочкин Н.Г., 1983; H. Kleinert, 1967, 1995; J. Strickland, 1989), а к лечению застарелых повреждений - операция двухэтапной тендопластики с временным эндо-протезированием (В.В. Лапин, 1990; Г.Г. Неттов, 1996; H. Sakellarides, 1981; J. Hunter, 1988; J. Strickland, 1989). Таким образом, пластике сухожилий изначально отводится второстепенная роль, подразумевающая ее использование лишь в тех безвыходных ситуациях, когда шов сухожилий "конец в конец" оказывается технически невозможен, а фиброзно-сино-виальный канал находится в состоянии рубцовых посттравматических или ятрогенных изменений. Идея первичной пластики сухожилий сгибателей пальцев продолжает оставаться непопулярной среди травматологов (Л.Л. Павлюк-Павлюченко, 1984; A.A. Лернер, 1987). Техника операции вторичной одномоментной тендопластики на современном уровне не разработана и область ее применения четко не определена. Операция вторичной двухэтапной тендопластики имеет серьезный недостаток - частота синовитов и нагноений после эндопротезирования достигает 16-27% (П.П. Цапу, 1989; R. Honner, A. Meares, 1977; M. Wehbe, J. Hunter, 1986; P. Amadio, 1988).

Состояние трансплантатов сухожилий, пересаженных в фиброзно-синовиальный канал пальца, изучалось несколькими авторами на экспериментальных моделях пластики у животных (Г.Ф. Николаев, 1948; Т.П. Розовская, 1967; J. Urbaniak, 1971, 1974; D. Singer, 1989; R. Gelberman, С. Chu, 1992; J. Seiler, 1993, 1995). Результаты этих исследований разноречивы, спорным остается вопрос о жизнеспособности трансплантатов и возможности их синовиального питания. На основании последних экспериментов на собаках для клинического применения рекомендуются трансплантаты интрасиновиального происхождения (J. Seiler, A. Reddy, L Simpson, 1995), однако подобные результаты не могут полностью экстраполироваться на патологию человека из-за присущих ему

особенностей обменных процессов, кровоснабжения и функции сухожилий; кроме того, ситуация двухэтапной тендопластики при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей с рубцовой дегенерацией фиброз-но-синовиального канала пальцев на животных вообще не воспроизводилась. Гистологического исследования аутотрансплантатов сухожилий, пересаженных в фиброзно-синовиального канала пальцев кисти у человека, нам не встретилось.

Многие преимущества пластики сухожилий сгибателей пальцев остаются не реализованными в клинике из-за узкой практической направленности разработок последних лет, в каждой из которых детализировалась и совершенствовалась какая-либо отдельная оперативная методика, тогда как проблема пластики требует комплексного подхода к решению.

Цель и задачи работы

Цель работы заключается в комплексной разработке метода тендопластики, применение которого позволяет восстановить полноценную функцию сухожилий сгибателей пальцев кисти при повреждениях с локализацией в области фиброзно-синовиального канала при их различной давности и степени тяжести.

В работе были поставлены следующие задачи:

- разработать классификацию повреждений сухожилий сгибателей в пределах фиброзно-синовиальных каналов по степени тяжести;

- установить показания к одномоментной тендопластике при повреждениях сухожилий сгибателей в различные сроки после травмы;

- разработать методику полузакрытого способа тендопластики;

- разработать методики операций пассивного и активного эндопро-тезирования сухожилий сгибателей открытым и полузакрытым способом;

- установить показания к пассивному и активному эндопротезирова-нию сухожилий сгибателей;

- составить систему реабилитации после различных тендопластиче-ских операций, основанную на ранней активной гимнастике и лечении положением;

- изучить особенности регенерации аутотрансплантатов сухожилий в фиброзно-синовиальном канале пальцев у человека после различных тендопластических операций;

- изучить динамику восстановления амплитуды и силы сгибания пальцев после тендопластики различными способами;

- оценить эффективность разработанного комплекса тендопластиче-ских операций на основании наиболее современных отечественных и зарубежных схем оценки функциональных результатов операций на сухожилиях сгибателей пальцев.

В настоящей работе тендопластика была представлена нами как метод лечения повреждений сухожилий сгибателей пальцев, который наиболее полно отвечает анатомо-функциональным особенностям строения скользящего аппарата в области фиброзно-синовиальных каналов. Суть метода состоит в том, что при любом повреждении сухожилий сгибателей в пределах фиброзно-синовиальных каналов пальцев кисти (свежем, застарелом, неосложненном или осложненном) для восстановления сухожилия глубокого сгибателя используется соответствующая методика тендопластики. В основе метода лежит схема операции, предусматривающая создание биомеханической системы "глубокий сгибатель - червеобразная мышца - аутотрансплантат - дистальная фаланга", в которой роль трансплантата состоит прежде всего в вынесении швов сухожилия за пределы фиброзно-синовиального канала. В тех случаях, когда фиб-розно-синовиальный канал находится в удовлетворительном состоянии, аутопластика выполняется одномоментно, это возможно как при свежих повреждениях сухожилий, так и в поздние сроки после травмы. В тех же случаях, когда фиброзно-синовиальный канал разрушен или дегенериро-ван, он воссоздается в виде т.н. псевдосиновиального канала путем имплантации временного силиконового эндопротеза сухожилия, т. е. тендопластика выполняется в два этапа.

Научная новизна

1. Тендопластика сухожилий сгибателей впервые рассмотрена и представлена как целостный метод лечения их повреждений в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев кисти, в результате чего разработан комплекс из одно- и двухэтапных оперативных методик и система их наиболее рационального применения при повреждениях различной давности и степени тяжести.

2. Создан сверхупругий спиральный проводник сухожилий сгибателей.

3. Изучена динамика восстановления амплитуды активного сгибания и разгибания пальца после тендопластики различными способами. Установлены различия в характере и сроках восстановления амплитуды движений пальцев после первичной одномоментной, вторичной одномоментной и вторичной двухэтапной тендопластики, указывающие на зависимость процессов регенерации аутотрансплантата сухожилия от состояния синовиальной оболочки канала и от источника трансплантата.

4. Изучена динамика восстановления силы активного сгибания пальцев после пластики сухожилий сгибателей различными способами. Установлена зависимость показателей восстановления силы пальцев от сроков выполнения пластики, от количества поврежденных пальцев и от локализации повреждения на доминантной или недоминантной кисти.

5. Впервые проведено изучение гистоструктуры аутотрансплантатов сухожилий сгибателей в фиброзно-синовиальном канале пальцев у человека в различные сроки после пластики. Установлено, что аутотранс-плантаты, пересаженные как при свежих, так и при застарелых повреждениях сухожилий, сохраняют жизнеспособность.

6. Впервые проведено клинико-морфологическое сравнение результатов применения аутотрансплантатов интра- и экстрасиновиального происхождения, что может служить научным обоснованием оптимального выбора источника трансплантата при тендопластике.

7. На большом однородном клиническом материале изучена сравнительная частота осложнений первичных и вторичных тендопластических операций с временным эндопротезированием сухожилий и без него. Доказано, что общая частота осложнений первичной тендопластики на превышает таковую при плановых вмешательствах.

Положения, выносимые на защиту

1. Аутопластика является наиболее эффективным методом лечения любых повреждений сухожилий сгибателей на уровне фиброзно-синови-альных каналов пальцев кисти.

2. Показания к применению каждого отдельного способа аутотендо-

пластики (одномоментного, двухэтапного полузакрытого или открытого) определяются состоянием фиброзно-синовиального канала пальца, которое зависит от анатомической целости его связок-блоков, ладонных площадок и задней стенки; от степени повреждения окружающих мягких тканей и кожного покрова пальца; от целости собственных ладонных пальцевых нервов; а также от давности травмы, перенесенного ранее тендовагинита или неуспешного оперативного вмешательства на данном сухожилии.

3. Применение первичной и вторичной аутотендопластики по строгим показаниям позволяет восстановить полное активное сгибание и разгибание пальца не менее, чем у 50% пациентов, независимо от степени тяжести и давности повреждения сухожилий сгибателей.

4. Механизм приживления аутотрансплантатов сухожилий в фиброз-но-синовиальном канале пальцев кисти у человека донороспецифичен. Аутотрансплантаты экстрасиновиального происхождения, взятые из сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы, обладают преимуществами для применения в клинике, их использование позволяет получить больший процент отличных результатов лечения, уменьшить частоту отрывов трансплантата, облегчить послеоперационную реабилитацию пациентов и сократить ее сроки.

Практическая ценность работы

1. Разработана классификация повреждений сухожилий сгибателей в области пальцев кисти по степени тяжести и давности травмы, схематично указывающая тактику оперативного лечения при свежих и застарелых повреждениях сухожилий, а также характер дополнительных вмешательств при осложненных повреждениях.

2. Установлены показания к одномоментной тендопластике при повреждениях сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов в различные сроки после травмы.

3. Разработана методика вторичной одномоментной тендопластики полузакрытым способом, позволяющая максимально сохранить структуры фиброзно-синовиального канала и обеспечить лучшие условия для регенерации аутотрансплантатов.

4. Установлены показания к пассивному и активному эндопротезиро-ванию сухожилий сгибателей силиконовыми имплантатами.

5. Разработан сверхупругий спиральный проводник, специально предназначенный для выполнения аутопластики или эндопротезирования сухожилий сгибателей полузакрытым способом и позволяющий повысить атравматичность операции.

6. Разработаны методики пассивного и активного эндопротезирования сухожилий сгибателей открытым и полузакрытым способом, позволяющие значительно снизить частоту синовитов.

7. Пересмотрены сроки замены эндопротезов аутотрансплантатами сухожилий, что позволило существенно повысить функциональные исходы лечения.

8. Разработана система реабилитации после пластических операций на сухожилиях сгибателей, основанная на ранней активной гимнастике и лечении положением.

9. На основании клинического изучения динамики восстановления амплитуды и силы сгибания пальцев после тендопластики, а также изучения гистоструктуры аутотрансплантатов на операционном материале было установлено, что процесс реабилитации пациента после тендопластики в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев должен занимать не менее 4-6 месяцев, в зависимости от типа операции.

10. Выявлены преимущества применения при вторичной одномоментной тендопластике экстрасиновиальных аутотрансплантатов из сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы, что позволяет рекомендовать их для более широкого использования в качестве источника трансплантата при тендопластике.

11. Разработана дифференцированная тактика лечения основных осложнений тендопластических операций: отрывов трансплантата, лигатурных свищей и сгибательных контрактур пальцев, а также меры их профилактики.

12. Проанализированы наиболее типичные тактические и технические ошибки, возможные при выполнении пластических операций на сухожилиях сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев, и указаны способы их предотвращения.

Внедрение в практику

Разработанные методики пластических операций на сухожилиях сгибателей пальцев и методика послеоперационной реабилитации внедрены в отделении травмы кисти клинической больницы скорой помощи № 6 г. Москвы. Изданы методические рекомендации.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены:

- на Московской городской научно-практической конференции "Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний кисти" 21 мая 1990 г.;

- на заседании XIII Пленума Всероссийского научно-медицинского общества травматологов-ортопедов в Свердловске 25 февраля 1992 г.;

- на II Пленуме Ассоциации травматологов-ортопедов России в Ростове-на-Дону 18-21 сентября 1996 г. (стендовый доклад);

- на межклинической конференции отделений неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, сочетанной и множественной травмы и проблемно-плановой комиссии "Неотложная травматология" НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 9 декабря 1996 г.

По теме диссертации опубликовано 23 печатных работы. Подана 1 заявка на изобретение.

Объем работы

В основу работы положены собственные клинические наблюдения, полученные при лечении 442 пациентов с повреждением сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов на 530 пальцах и результаты гистологического исследования 19 аутотрансплантатов сухожилий глубоких сгибателей, удаленных по поводу их отрывов.

Клиническая часть исследования выполнена в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского (директор - профессор A.C. Ермолов), на базе отделения травмы кисти городской клинической больницы № 6 (главный врач В.В. Любицкая). Морфологический фрагмент исследования выпол-

нен в НИИ морфологии человека РАМН (директор - академик РАМН Н.К. Пермяков) под руководством профессора Л.В. Кактурского.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация написана на русском языке и занимает 296 страниц, из них машинописного текста 245 страниц. Указатель литературы включает 364 источника (98 отечественных и 266 зарубежных). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 69 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

1. Были оперированы и находились под наблюдением 442 пациента с повреждением сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов на 530 пальцах. Все пациенты были оперированы лично автором. У 171 пациента давность травмы составляла не более 24 часов, у 102 пациентов - от 1 до 3 месяцев, у 169 пациентов - более 3 месяцев. И свежие, и застарелые повреждения сухожилий сгибателей были как неосложненные, так и осложненные повреждением сосудисто-нервных пучков пальца, дефектом или рубцовой деформацией кожного покрова, разрушением фиброзно-синовиального канала, переломами и краевыми дефектами костей, повреждением связок-блоков и ладонных площадок.

Первичная одномоментная тендопластика была выполнена в 163 наблюдениях. Показанием к ней явились свежие повреждения сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев давностью не более 24 часов в условиях косо-поперечно расположенных резаных и рваных ран с небольшой зоной повреждения мягких тканей без дефекта кожного покрова и при целости хотя бы одного сосудисто-нервного пучка пальца.

Первично-двухэтапная тендопластика с временным пассивным эндо-протезированием сухожилий была выполнена в 36 наблюдениях, показанием к ней явились свежие повреждения сухожилий сгибателей, осложненные билатеральным повреждением пальцевых нервов, дефектом

кожного покрова, разрушением стенок фиброзно-синовиального канала, связок-блоков, переломами или краевыми дефектами костей фаланг.

Вторичная одномоментная тендопластика была выполнена в 116 наблюдениях. Она была показана при повреждениях сухожилий давностью до 3 месяцев с небольшим подвижным кожным рубцом, при целости собственных ладонных пальцевых нервов и при отсутствии в анамнезе гнойных осложнений заживления ран и неуспешных попыток оперативных вмешательств на данном сухожилии. Вторичная двухэтапная пластика была выполнена в 215 наблюдениях. При этом временное пассивное эн-допротезирование сухожилий (179 наблюдений) было показано при давности травмы более 3-4 месяцев, при билатеральном повреждении пальцевых нервов, при наличии рубцовой деформации кожного покрова пальца, после безуспешных попыток шва сухожилий в анамнезе, после бывшего гнойного тендовагинита (но не ранее, чем через 6 месяцев после купирования процесса), при множественных повреждениях сухожилий на трех - пяти пальцах. Активное эндопротезирование с подшиванием проксимального конца протеза к сухожилию-двигателю (36 наблюдений) было показано при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей с разрушением или рубцовой дегенерацией фиброзно-синовиального канала в области ладони, после безуспешной попытки тендопла-стики в анамнезе, при локализации повреждения на 1-м пальце или на сохранившемся пальце беспалой кисти, а также при повреждениях сухожилий сгибателей многолетней давности.

После всех первичных и вторичных пластических операций на сухожилиях сгибателей пальцев, выполненных одномоментно или с предварительным эндопротезированием сухожилий силиконовыми имплантатами, мы применяли методику активной реабилитации. Основой методики является ортотическое лечение (лечение положением) с помощью шин и корригирующих валиков и специальный комплекс лечебной гимнастики, состоящий из 15 пассивных и активных упражнений для кисти и пальцев, выполняемых в строго определенной последовательности.

У 69 пациентов после вторичной одномоментной тендопластики и у 115 пациентов после вторичной двухэтапной пластики в течение послеоперационного периода и периода реабилитации измеряли амплитуду активных движений оперированных пальцев. Измерения проводили при по-

мощи стандартного угломера в сроки 3 дня, 14 дней, 21 день, 6 недель, 2 месяца, 2,5 месяца, 3 месяца, 4 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 1 год после операции. Измеряли угол максимального активного сгибания (МАС) и угол максимального разгибания (МР) кончика оперированного пальца относительно оси пястно-фалангового сустава, за норму считали значение угла МАС=10° и значение угла МР=180°. По полученным результатам измерения углов МАС и МР строили графики, отображающие динамику восстановления амплитуды активного сгибания и разгибания пальцев после вторичных тендопластических операций.

У большинства пациентов после тендопластических операций в сроки 3, 4, 6, 9, 12, 15, 18 и 24 месяца проводили динамометрию пальцев при помощи динамометра ДРП-10 со шкалой 1-10 кГ и ценой деления 0,2 кГ, при этом поочередно измеряли силу изолированного сгибания каждого из десяти пальцев обеих кистей. По результатам измерений высчитывали соотношение сил сгибания на доминантной и недоминантной кисти по каждому симметричному пальцу в отдельности (fn), причем для оперированного пальца сначала определяли фактический показатель (fon), а затем соотносили его с расчетным. За индивидуальную расчетную норму принимали среднее значение соотношения сил сгибания одного пальца на доминантной и недоминантной кистях fcp, подсчитанное только с учетом здоровых пальцев у данного пациента на момент исследования. В результате такого сопоставления получали показатель, указывающий какой процент восстановленная сила оперированного пальца составляла от той, которая должна была бы быть у этого пациента при отсутствии травмы. Этот показатель мы назвали показателем относительной силы (ПОС).

2. Для изучения гистологической структуры трансплантатов сухожилий в фиброзно-синовиальном канале в различные сроки после одномоментной и двухэтапной пластики нами было исследовано 19 аутотранс-плантатов сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти человека. Все аутотрансплантаты были удалены в клинике в ходе повторных операций на сухожилиях сгибателей у пациентов, которым ранее была выполнена тендопластика и произошел отрыв трансплантата, т.к. на операции во всех случаях была установлена непригодность оторвавшихся трансплантатов для повторного использования в качестве пластического материа-

ла. Сроки отрыва трансплантата и взятия операционного материала составили от 3 недель до 1,5 лет с момента аутотендопластики. Всего было исследовано 8 аутотрансплантатов интрасиновиального происхождения и 11 - экстрасиновиального.

Материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине и заливали в парафин. Были изготовлены серийные продольные срезы толщиной 8-12 мкм. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином. Всего исследовано 72 фрагмента, вырезанных из среднего и концевых отделов трансплантатов. Количественную оценку изменений в гистологических препаратах проводили с помощью окулярной стереометрической сетки Г.Г. Автандилова (Г.Г. Автандилов, 1972). Подсчитывали относительный объем в процентах тканевых и клеточных компонентов: интерстициальной жидкости, гиперэозинофильных фрагментов. Полуколичественным методом в баллах оценивали степень разрыхления колла-геновых волокон (слабая, умеренная, значительная). На качественном уровне описывали клеточную реакцию и характеризовали стадии созревания грануляционной ткани. Для максимальной объективизации микроскопическое исследование было проведено слепым методом по зашифрованным препаратам.

Все полученные цифровые данные обработаны статистически, подсчитаны средние арифметические показатели и их средние ошибки. Достоверность выявленных различий средних показателей оценена при помощи / - критерия Стьюдента.

Результаты исследований

Метод тендопластики был разработан и представлен нами в виде комплекса из четырех оперативных методик: одномоментной первичной пластики, первично-двухэтапной пластики, вторичной одномоментной пластики и вторичной двухэтапной пластики, применяемых по строго определенным показаниям. Все оперативные методики были детализированы на основе общего принципа максимальной атравматичности по отно-

шению к структурам фиброзно-синовиального канала, включая так наз. полузакрытое проведение трансплантата при помощи специально разработанного сверхупругого спирального проводника (заявка на изобретение № 96106170/14) с использованием минимального количества доступов.

Практическое применение разработанного метода тендопластики показало его высокую эффективность. Отдаленные результаты лечения были изучены у 320 пациентов на 369 пальцах в сроки 1-1,5 лет после тендопластики (табл. 1).

Полное восстановление активных движений пальцев (отличный результат) было достигнуто в 186 наблюдениях (50%), в т.ч. после первичной одномоментной пластики в 43% наблюдений, после первично-двухэ-тапной - в 63% наблюдений, после вторичной одномоментной пластики -в 52%, после вторичной двухэтапной - в 54% наблюдений. Хороший результат лечения (полное сгибание пальцев с незначительным ограничением разгибания) был получен в 70 наблюдениях (19%). Удовлетворительный результат лечения был получен в 52 наблюдениях (14%), сгибательные контрактуры пальцев имели место в 22 случаях (6% наблюдений), отрывы трансплантатов - в 39 случаях (11% наблюдений).

Таблица 1

Полученные результаты тендопластических операций

Операция Всего Осмотрено Результаты в баллах Розова

через год 5 4 3 2 1

Первичная одномоментная пластика 163 115 49 43% 25 21,7% 22 19% 10 8,6% 9 7,7%

Первично- двухэтапная пластика 36 19 12 63,1% 1 5,3% 3 15,8% 0 3 15,8%

Вторичная одномоментная пластика 116 93 49 52,4% 14 15,5% 16 17,9% 7 7,1% 7 7,1%

Вторичная двухэтапная пластика 215 142 76 54% 30 21% 11 7,7% 5 3,5% 20 14,1%

Всего: 530 369 186 70 52 22 39

100% 50% 19% 14% 6% 11%

Наименьшая частота сгибательных контрактур пальцев наблюдалась после вторичной двухэтапной пластики и составила 3,5%, наименьшая частота отрывов трансплантата отмечена после вторичной одномоментной пластики и составила 7,1%. Сравнительный анализ показал, что полученные нами функциональные результаты вторичной одномоментной и вторичной двухэтапной тендопластики не только превышают лучшие известные в литературе достижения в этой области, но и имеют принципиально иную структуру с явным преобладанием случаев с полным восстановлением активных движений оперированных пальцев (табл. 2 и 3).

Таблица 2

Сравнение полученных функциональных результатов вторичной одномоментной тендопластики с данными литературы

Число Сгибание пальца Частота

Автор Год до дистальной ладонной складки, дюйм

наблюдений 0 0,5 1 1,5 >1,5 отрывов

Boyes, Stark 1971 206 ("good group") 22% 32% 31% 10% 5% 3,5%

Краснов А.Ф., 1984 115 4,3% 52,5% 27,5% 15,7% 2%

Евдокимов В.М.

Мигулева И.Ю. 1996 116 67,9% 17,9% 7,1% 7,1%

Таблица 3

Сравнение полученных функциональных результатов вторичной двухэтапной тендопластики с данными литературы

Автор Год Количество наблюдений Результат по шкале АБНБ

отлично хорошо посредств. плохо

Amadio 1988 81 12% 30% 22% 26%

Лапин В.В. 1990 75 2,7% 42,6% 40% 14,7%

Мигулева И.Ю. 1996 142 53,6% 28,8% 17,6%

Неттов Г.Г. 1996 149 Результат по Книшевицкому

отлично хорошо плохо

19-78% 21-76% 3-5%

Изучение динамики восстановления амплитуды активных движений в период реабилитации позволило установить особенности протекания этого процесса после различных тендопластических операций. Было выявлено 3 основных типа восстановления амплитуды активных движений пальцев после тендопластики: I тип с небольшим кратковременным ограничением амплитуды активного сгибания, который отмечен после первичной одномоментной пластики в 16-51% наблюдений (в зависимости от наличия повреждения собственных ладонных пальцевых нервов), после вторичной одномоментной пластики - в 6% наблюдений, после вторичной двухэтапной пластики - в 69% наблюдений; II тип со значительным ограничением как сгибания, так и разгибания пальцев, отмеченный после первичной одномоментной пластики в 13-16% наблюдений, после вторичной одномоментной пластики - в 31% наблюдений, после вторичной двухэтапной пластики - в 26% наблюдений и Т-тип восстановления амплитуды, характеризующийся значительным ограничением активного сгибания пальцев в течение длительного времени. Т-тип был отмечен после первичной одномоментной тендопластики в 33-71% наблюдений (в зависимости от наличия повреждения собственных ладонных пальцевых нервов), после вторичной одномоментной тендопластики - в 63% наблюдений, после вторичной двухэтапной тендопластики - в 5% наблюдений. Установленные различия в динамике восстановления амплитуды сгибания пальцев после различных тендопластических операций указывают, по нашему мнению, на зависимость процессов регенерации аутотранс-плантата от состояния синовиальной оболочки сухожильного влагалища и от источника трансплантата.

В результате изучения гистоструктуры 19 аутотрансплантатов сухожилий сгибателей пальцев кисти человека, удаленных по поводу их отрывов после различных тендопластических операций, было установлено, что при пластике сухожилия глубокого сгибателя в фиброзно-синовиаль-ном канале пальцев кисти человека аутотрансплантаты интрасиновиаль-ного и экстрасиновиального происхождения, пересаженные как при свежих, так и при застарелых повреждениях сухожилий, сохраняли жизнеспособность. Некоторые дистрофические изменения в ткани трансплантатов имели место, на что указывало повышение объема интерстициаль-ной жидкости, значительное разрыхление коллагеновых волокон и появ-

ление гиперэозинофильных фрагментов коллагеновых волокон на большой площади; эти изменения были наиболее выражены в интрасинови-альных трансплантатах в срок 3 месяца после первичной одномоментной тендопластики, тогда как в экстрасиновиальных трансплантатах, пересаженных в предварительно сформированный псевдоканал, дистрофические изменения отмечались лишь в самой незначительной степени. Трансплантаты сухожилий как интра-, так и экстрасиновиального происхождения, пересаженные в фиброзно-синовиальный канал пальца, обнаруживали собственные регенераторные возможности, о чем свидетельствовало появление очагов клеточной пролиферации в сроки от 2 до 5 месяцев после пластики. Было выявлено, что обменные и регенераторные процессы в интрасиновиальных трансплантатах при первичной пластике и в трансплантатах экстрасиновиального происхождения, пересаженных в псевдосиновиальный канал при застарелых повреждениях сухожилий, протекали несколько различно. После первичной одномоментной пластики был отмечен значительный интерстициальный отек ткани трансплантата в срок 3 месяца после операции и бурная ранняя диффузная клеточная реакция во всех отделах трансплантата. После вторичной двухэтапной аутотендопластики отека ткани трансплантата не отмечалось, была характерна даже некоторая тенденция к снижению объема интерстициальной жидкости; клеточная реакция была несколько менее выражена и проявлялась в виде небольших очагов клеточной пролиферации, располагавшихся на поверхности сухожилия под его оболочкой. Процессы регенерации аутотрансплантатов сухожилий сгибателей в фиб-розно-синовиальном канале пальцев у человека протекали наиболее активно в течение 3-4 месяцев после пластики и завершались не ранее, чем за 10-12 месяцев. Эти сроки следует учитывать в клинике при назначении пациентам ортотического лечения, в частности - разгибатель-ных шин, и при дозировании двигательных нагрузок в периоде реабилитации.

Была изучена динамика восстановления силы активного сгибания пальцев в период реабилитации после различных тендопластических операций. Для проведения анализа динамометрических показателей было составлено 3 группы пациентов. Первая группа состояла из 152 пациентов, у которых после тендопластики на каком-либо одном пальце было

достигнуто полное восстановление активного сгибания с полным или почти полным разгибанием. В этой группе пациентов восстановление силы активного сгибания пальцев после первичной и вторичной одномоментной тендопластики протекало одинаково, и к 2 годам после операции показатель относительной силы достигал 76-78% от нормы; в отличие от них, после двухэтапной тендопластики с предварительным временным эндопротезированием показатели восстановления силы во все сроки наблюдений были достоверно ниже, к 2 годам показатель относительной силы составлял всего 50% от нормы. Второй фрагмент динамометрического исследования был выполнен в группе из 18 пациентов с отличным восстановлением функции при повреждении сухожилий сгибателей на двух пальцах. В этой группе наблюдений динамика восстановления силы активного сгибания пальцев после одномоментных и дву-хэтапных тендопластик была одинаковой, но процесс протекал более медленно, чем при повреждении одного пальца, и к 6 месяцам показатель относительной силы составлял всего 16-18% от нормы по сравнению с 26-38% в предыдущей группе. Был также проведен анализ результатов динамометрии в третьей группе из 7 пациентов с полным восстановлением амплитуды движений после тендопластики на трех пальцах. В этой группе наблюдений показатель относительно силы через 3 месяца после операции не достигал и 10%, к 6 месяцам после операции происходило повышение его в среднем до 25%, а к 9 месяцам - до 46%, дальнейшего роста показателя относительной силы к 1 году после пластики не отмечалось. Во всех трех группах исследованных пациентов было зафиксировано более полноценное восстановление силы активного сгибания пальцев при локализации повреждения на недоминантной кисти, чем на доминантной.

Общая частота осложнений после тендопластических операций (включая случаи заживления ран вторичным натяжением) составила 24-25%, наименьший показатель наблюдался после вторичной одномоментной тендопластики - 16,6%. Частота нагноений ран и тендовагини-тов как при плановых, так и при экстренных тендопластиках составила 1,4-2,5%. Частота отрывов трансплантата составила 7-8% после одномоментных операций и 14-15% после двухэтапных; а частота сгибатель-ных контрактур пальцев, наоборот, 7-9% после одномоментных и 3% по-

еле двухэтапных вмешательств. Применение силиконовых эндопротезов сухожилий оптимальной формы и размеров поперечного сечения и обеспечение атравматичной техники их имплантации позволило сократить частоту синовитов после эндопротезирования до 2,9%.

Была разработана дифференцированная тактика лечения основных осложнений тендопластических операций. В частности, в случаях ранних отрывов трансплантатов (наступивших в течение 2 месяцев после аутопластики) немедленное повторное вмешательство представляется нецелесообразным, ибо это чревато нагноением, повторным разрывом или развитием сгибательной контрактуры пальца. При раннем отрыве трансплантата проведение повторной операции рекомендуется не ранее, чем через 3 месяца после первой, неуспешной тендопластики, причем характер вмешательства (одномоментная или двухэтапная пластика) должен определяться степенью рубцовой дегенерации фиброзно-синовиального канала, которая устанавливается интраоперационно. При поздних отрывах трансплантата (происшедших спустя более 3 месяцев после пластики), показана немедленная повторная аутопластика трансплантатом из сухожилия длинного разгибателя II пальца стопы. Задержка повторного вмешательства при поздних отрывах более, чем на 3-4 недели приводит к необходимости двухэтапной тендопластики и значительному удлинне-нию сроков лечения.

Установление наиболее оптимальной области применения для каждой отдельной методики позволило значительно полнее реализовать все преимущества метода тендопластики в целом и получить стабильно высокие функциональные результаты лечения пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне фиброзно-синовиальных каналов, не зависимо от давности и степени тяжести травмы.

ВЫВОДЫ

1. Тендопластика является высокоэффективным методом лечения любых повреждений сухожилий сгибателей пальцев в области фиброзно-синовиальных каналов: свежих, застарелых, осложненных и неосложнен-ных.

2. Применение метода тендопластики, разработанного в виде комплекса из нескольких одномоментных и двухэтапных оперативных методик, в клинике позволяет наиболее оптимально реализовать их преимущества и восстановить полную функцию пальцев у 43-63% пациентов и близкую к полной - еще у 16-22%, независимо от давности и степени тяжести травмы.

3. Одномоментная пластика сухожилий сгибателей пальцев кисти показана при их неосложненных свежих и застарелых повреждениях в области фиброзно-синовиального канала.

4. Двухэтапная пластика показана при свежих и застарелых повреждениях сухожилий сгибателей, осложненных сочетанным повреждением обоих ладонных нервов пальца, разрушением стенок фиброзно-синовиального канала, связок-блоков и ладонных площадок, дефектами кожного покрова и Рубцовыми деформациями, переломами и краевыми дефектами костей фаланг, контрактурами пальцев.

5. Пассивное эндопротезирование сухожилий сгибателей силиконовым имплантатом является методом выбора при выполнении двухэтап-ной пластической операции; активное эндопротезирование сухожилий, ввиду высокой частоты отрывов протезов и развития сгибательных контрактур пальцев, может быть применено строго по индивидуальным показаниям.

6. Применение силиконовых эндопротезов сухожилий оптимальной формы и размеров поперечного сечения и обеспечение атравматичной техники их имплантации позволяет сократить частоту синовитов после эндопротезирования до 2,9%.

7. Характер и сроки восстановления амплитуды сгибания и разгибания пальцев после тендопластики зависят от особенностей регенерации аутотрансплантатов. Выявлено три типа восстановления амплитуды активных движений пальцев после тендопластики: I тип с кратковременным незначительным ограничением сгибания, наиболее характерный для вторичной двухэтапной тендопластики и для первичной одномоментной пластики при сочетанном монолатеральном повреждении пальцевых нервов; II тип со значительным ограничением как сгибания, так и разгибания пальца, более характерный для вторичных пластик; и Т-тип со значительным ограничением сгибания пальца в течение длительного времени, характерный для одномоментных тендопластик.

8. Восстановление силы активного сгибания пальцев после тендо-пластических операций происходит в сроки 1-1,5 года и составляет 50-72% от нормы. При повреждении одного пальца восстановление силы сгибания после первичной и вторичной одномоментной тендопластики протекает одинаково, тогда как после вторичной двухэтапной тендопластики имеется снижение большинства показателей на 15-20%. При повреждении двух и трех пальцев восстановление силы не зависит от типа тендопластики, показатели его всегда снижены еще на 10-20%. При локализации повреждения на недоминантной кисти наблюдается более полноценное восстановление силы сгибания пальцев, чем на доминантной.

9. Аутотрансплантаты сухожилий, пересаженные в фиброзно-сино-виальный канал пальцев кисти человека, сохраняют жизнеспособность. Наблюдающиеся некоторые дистрофические изменения наиболее выражены в интрасиновиальных трансплантатах в сроки 3 месяца после первичной одномоментной тендопластики, наименее выражены - в трансплантатах экстрасиновиального происхождения, пересаженных в предварительно сформированный псевдосиновиальный канал.

10. Экстрасиновиальные сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы служат оптимальным источником аутотрансплантатов при вторичной пластике. Их применение при вторичной одномоментной тендоплас-тике принесло на 19% больше отличных результатов и в 5 раз меньше отрывов, чем применение интрасиновиальных трансплантатов из сухожилия поверхностного сгибателя поврежденного пальца.

11. Общая частота осложнений после тендопластических операций (включая случаи заживления ран вторичным натяжением) составляет 24-25%, наименьший показатель наблюдается после вторичной одномоментной тендопластики - 16,6%. Частота нагноений ран и тендовагини-тов как при плановых, так и при экстренных тендопластиках составляет 1,4-2,5%. Частота отрывов трансплантата составляет 7-8% после одномоментных операций и 14-15% после двухэтапных; а частота сгибатель-ных контрактур пальцев, наоборот, 7-9% после одномоментных и 3% после двухэтапных вмешательств.

Практические рекомендации

1. Аутопластика является методом выбора при лечении пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиаль-ных каналов пальцев кисти.

2. Первичная одномоментная аутотендопластика показана при повреждениях сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов давностью не более 24 часов в условиях резаных или рваных ран с небольшой зоной повреждения мягких тканей без дефекта кожного покрова и при целости хотя бы одного сосудисто-нервного пучка пальца.

3. Первично-двухэтапная тендопластика показана при свежих повреждениях сухожилий сгибателей, осложненных билатеральным повреждением пальцевых нервов, продольным расположением раны с разрушением стенок фиброзно-синовиального канала, дефектом кожного покрова, а также краевыми переломами или дефектами костей фаланг.

4. Вторичная одномоментная тендопластика показана при повреждениях сухожилий сгибателей пальцев давностью до 3 месяцев с небольшим подвижным кожным рубцом, при целости собственных ладонных пальцевых нервов и при отсутствии в анамнезе неуспешных попыток оперативных вмешательств на данном сухожилии или гнойно-воспалительных осложнений раневого процесса.

5. Выполнение тендопластики полузакрытым способом с использованием минимального количества небольших отдельных доступов к сухожилиям позволяет максимально сохранить структуры фиброзно-синовиального канала, обеспечить лучшие условия регенерации трансплантата и повысить функциональные результаты лечения.

6. При выполнении двухэтапной аутотендопластики пассивное эндо-протезирование сухожилия глубокого сгибателя является методом выбора. Активное эндопротезирование сухожилий, ввиду большой частоты осложнений, может быть применено по ограниченным показаниям.

7. Активное эндопротезирование сухожилия глубокого сгибателя показано при его застарелых повреждениях с разрушением и рубцовой дегенерацией фиброзно-синовиального канала в области ладони, в т.ч. после безуспешной попытки тендопластики в анамнезе, при локализации повреждения на I пальце или на сохранившемся пальце беспалой кисти,

а также в некоторых случаях при повреждениях сухожилий сгибателей многолетней давности.

8. Увеличение срока замены эндопротеза сухожилия аутотрансплан-татом до 10-12 месяцев после его имплантации позволяет значительно улучшить конечный функциональный результат тендопластики, облегчить и сократить период реабилитации пациентов.

9. Сухожилия длинного разгибателя 11—IV пальцев стопы служат лучшим источником трансплантатов для пластики сухожилий глубокого сгибателя пальцев кисти ввиду их доступности, оптимальных размеров поперечного сечения, хорошей регенераторной способности в условиях фиброзно-синовиального канала.

10. Программа реабилитации после пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти должна включать раннюю активную лечебную гимнастику и ортотическое лечение и продолжаться не менее 4-6 месяцев.

11. Лечебная тактика в случае отрыва трансплантата должна определяться сроком возникновения этого осложнения. Выполнение повторной аутопластики сухожилия глубокого сгибателя ранее 3 месяцев после первой неуспешной пластики нецелесообразно ввиду высокого риска нагноения, повторного отрыва трансплантата или развития сгибательной контрактуры пальца.

Список публикаций Мигулевой И.Ю. по теме диссертации

1. Мигулева И.Ю. Первичная пластика сухожилий сгибателей и нервов при их сочетанных повреждениях в проксимальном отделе пальцев кисти II Сов. медицина, 1988, № 4. С. 50-53.

2. Мигулева И.Ю. Применение тендопластических операций при свежих сочетанных повреждениях сухожилий сгибателей и нервов пальцев кисти. Автореферат дис. канд. М., 1989. 18 с.

3. Мигулева И.Ю. (в соавт.: Охотский В.П., Павлюк-Павлюченко Л.Л., Хазен Л.З., Маковская Т.Н.) Протез сухожилий сгибателей пальцев кисти. Авторское свидетельство № 1599000, 1990 г.

4. Мигулева И.Ю. Лечение повреждений сухожилия длинного сгибателя первого пальца методом транспозиции. В кн.: Актуальные вопросы лечения повреждений и заболеваний кисти (тезисы гор. науч. конф.)- М.,

1990. С. 21-22.

5. Мигулева И.Ю. (в соавт. с Охотским В.П.). Первичная пластика сухожилий глубоких сгибателей при сочетанных повреждениях кисти II Ортопедия, травматология, протезирование. 1990, № 12. С. 11-16.

6. Мигулева И.Ю. Некоторые возможности тендопластики при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев. В кн.: Актуальные вопросы хирургии кисти (тез. науч. конф.). Киев, 1991.

7. Мигулева И.Ю. (в соавт. с Охотским В.П.). К вопросу о применении первичной пластики сухожипия глубокого сгибателя при сочетанных повреждениях сосудисто-нервных пучков пальцев кисти II Сов. медицина,

1991, № 6. С. 66-69.

8. Мигулева И.Ю. (в соавт. с Охотским В.П.). Возможности некоторых способов тендопластики в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев кисти. В кн.: Материалы 13-го Пленума правления Обществ травматологов и ортопедов Российской Федерации. Екатеринбург, 1992. С. 286-287.

9. Мигулева И.Ю. Восстановительные операции при изолированных повреждениях сухожилия глубокого сгибателя в поздние сроки после травмы. В кн.: Восстановительное лечение повреждений и заболеваний конечностей (тез. науч. конф.) М., РГМУ, 1993. С. 19-21.

10. Мигулева И.Ю. К вопросу о применении активных зндопротезов сухожилий сгибателей пальцев кисти. В кн.: Материалы I Пленума Ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации. Краснодар, 1994. С. 210-211.

11. Мигулева И.Ю. (в соавт. с Охотским В.П.). Результаты динамометрии пальцев кисти после операции аутотендопластики в области фиброзно-синовиальных каналов/Сборник научных трудов Воронежской Мед. Академии. Воронеж, 1995. С. 120-124.

12. Мигулева И.Ю. Изменение силы активного сгибания пальцев кисти после операции аутотендопластики в области фиброзно-синовиальных каналов II Анналы травматологии и ортопедии. 1995, № 1. С. 27-31.

13. Мигулева И.Ю. (в соавт. с Охотским В.П.) Первичные пластические операции при повреждениях сухожилий сгибателей в области пальцев. Методические рекомендации. М., 1995.

14. Мигулева И.Ю. Двухэтапная пластика сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев кисти (обзор литературы)// Анналы травматологии и ортопедии. 1995, № 4. С. 84-93.

15. Мигулева И.Ю. Лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти в поздние сроки после травмы методом двухэтапной тен-допластики (собственные наблюдения)// Анналы травматологии и ортопедии. 1995, № 4. С. 54-58.

16. Мигулева И.Ю. Современные возможности эндопротезирования сухожилий сгибателей пальцев кисти. В сб.: "Современные аспекты травматологии и ортопедии"(Тезисы докладов итоговой научно-практ. конф. НИЦТ "ВТО"). Казань, 1996. С. 137-139.

17. Мигулева И.Ю. Тактика лечения некоторых осложнений пластических операций на сухожилиях сгибателей пальцев кисти // Хирургия. 1996, № 2. С. 92-96.

18. Мигулева И.Ю. Одномоментная пластика сухожилий сгибателей пальцев кисти в поздние сроки после травмы II Анналы травматологии и ортопедии. 1996, № 2. С. 36-42.

19. Мигулева И.Ю. (соавт.: Морозова Т.В., Хмелевская И.Ю., Сычев П.А.) Сверхупругий спиральный проводник сухожилий сгибателей пальцев кисти. В кн.: Материалы II Пленума Ассоциации травматологов-ортопедов России. Ростов-на-Дону, 1996. С. 296-297.

20. Мигулева И.Ю. (соавт.: Морозова Т.В., Хмелевская И.Ю., Сычев П.А.) Проводник сухожилий сгибателей пальцев кисти. Заявка на изобретение № 96106170/14.

21. Мигулева И.Ю. (в соавт. с Кактурским Л.В.) Гистоструктура ауто-трансплантатов сухожилий сгибателей пальцев кисти человека при пластике различными способами. В кн.: Актуальные проблемы общей и частной патологии (сборник трудов). М., 1997. С. 38-40.

22. Мигулева И.Ю. (соавт.: Кактурский Л.В.) Особенности регенерации трансплан-татов сухожилий сгибателей в области фиброзно-синовиальных каналов пальцев кисти (обзор литературы)// "Анналы травматологии и ортопедии". 1996, № 3. С. 97-104.

23. Мигулева И.Ю. (соавт.: Кактурский Л.В.) Гистоструктура аутот-рансплантатов сухожилия глубокого сгибателя пальцев кисти у человека. - Сдана в печать в журнал "Анналы травматологии и ортопедии".

24. Miguleva /., (also: Morozova Т., Chmelevskaya I., Prokoshkin S.) Device of endosurgery of hand based on nitinol superelasticity II InternationaI congress EUROMAT-97. - Maastricht, Netherland. April 21-23, 1997. - Сдана в печать.