Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Восстановление подвижности сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне фиброзно-синовиальных влагалищ

; V--

-О

На правах рукописи

ГОЛУБЕВ Игорь Олегович

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОДВИЖНОСТИ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ В ЗОНЕ ФИБРОЗНО-СИНОВИАЛЬНЫХ ВЛАГАЛИЩ

(14.00,22—травматология и ортопедия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 1997

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ивановской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С. Е. Львов.

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор И. Г. Гришин;

академик международной Академии информатизации, член-корреспондент Российской Академии естественных наук, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Анисимов.

Ведущая организаци я—

Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится " 1997 г.

в У/ часов на заседании диссертационного совета № Д.084.39.02 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005 Нижний Новгород, пл. Минина, Д. Ю/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Нижний Новгород, ул. Грузинская, д. 22).

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ю. М. ЗИГМАНТОВИЧ

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Одной из основных проблем в хирургии кисти была и остается проблема восстановления сгибательного аппарата пальцев после его повреждения. Наибольшую же сложность представляет достижение целостности структур сгибательного аппарата для его адекватного взаимоперемещения. Несмотря на отдельные успехи в восстановлении сгибателей, операции, мобилизующие сгибательный аппарат, выполняются у 20 - 40 7. больных с последствиями травм и заболеваний сухожилий (K.W.Fetrow, 1967; J.Fritsch, 1986).

Простое освобождение сухожилия от блокирующих его рубцов при кажущейся его очевидной эффективности не всегда приводит к увеличению амплитуды активного сгибания фаланг, при этом зачастую еще больше его ограничивает или даже приводит к разрыву дегенеративно измененного сухожилия в зоне рубца.

Предложено несколько медикаментозных способов профилактики образования спаек: местное введение стероидных гормонов, гиалуроно-еой кислоты, парентеральный прием индометацина и др. (Р.Кош, 1966; Т.П.Розовская, 1975; Г.И.Лаврищева, О.К.Болотцев, 1985; D.Amiel, 1989; R.M.Szabo, Е.Younger, 1990). Однако широкого применения эти методы не нашли, так как использование гормональных препаратов ухудшает заживление ран, а использование гиалуроновой кислоты и индометацина эффективно только при отсутствии грубых рубцов внутри фиброзных каналов.

Возможности восстановления утраченных структур фиброзного влагалища представлены в литературе в основном различными способами реконструкции кольцевидных связок для устранения эффекта "провисания" сухожилия в случае их отсутствия (S.Bunnel, 1962; J.H.Boyes, 1964; J.R.Doule, W.F.Blythe,. 1975; H.E.Kleinert, 1978; A.Karev, 1984). Достижению же при этом еще и необходимого взаимоперемещения структур сгибательного аппарата не уделено должного внимания. Представляется важным определение функционального значения каждой из связок фиброзного влагалища, выяснение сил, действующих на них в ходе скольжения сухожилия, а также в каких случаях, какие структуры' и каким способом эффективней реконструировать.

В литературе отсутствуют данные о степени и протяженности вовлечения сухожилия в рубцоЕый процесс, что зачастую вынуждает хирурга менять план операции в ходе ее выполнения, а иногда делать неправильные шаги в ходе вмешательства.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Улучшение результатов оперативного лечения пациентов с Рубцовым блокированием сухожилий сгибателей в зоне фиброзно-синовиальных влагалищ, уменьшение сроков временной нетрудоспособности у пациентов с исследуемой патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. изучение влияния различных факторов на восстановление подвижности сухожилий сгибателей в области сухожильных влагалищ;

2. разработка способа контроля подвижности сухожилий и состоятельности сухожильного шва;

3. оценка функциональной значимости структур фиброзного влагалища на уровне проксимальной, фаланги пальца;

4. определение показаний и противопоказаний к тенолизу сухожилий в зоне фиброзно-синовиальных влагалищ пальцев на основе анализа отдаленных результатов мобилизации сухожилий;

5. экспериментальная разработка нового метода медикаментозной профилактики образования рубцов;

6. разработка способа тендопластики при рецидивирующем рубцовом блокировании в зоне сухожильных влагалищ сгибателей пальцев.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы состоит в экспериментальном подтверждении' эффективности нового способа профилактики образования спаек, в разработке нового способа определения состоятельности сухожильного шва и подвижности сухожилия, в создании и внедрении в клиническую практику нового способа тендопластики трансплантатами на питающей ножке, в экспериментальном определении функциональной значимости фиброзной части сухожильного влагалища и обосновании клинического использования полученных данных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы состоит в разработке лечебной стратегии и тактики, позволяющей точнее прогнозировать результат восстановления функции кисти у каждого конкретного пациента и, таким образом, снизить количество неудач, уменьшить сроки временной нетрудоспособности у данной группы больных.

- 5 -

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕНИЕ НА ЗАЩИТУ

1. Рациональность предлагаемых показаний и противопоказаний к оперативному лечению пациентов с Рубцовым блокированием сухожилий сгибателей в зоне фиброзно-синовиальных влагалищ и сгибательными контрактурами межфалангоьых суставов пальцев.

2. Эффективность способа медикаментозной профилактики повторного рубцового блокирования сухожилий сгибателей после тенолиза.

3. Возможность эффективной коррекции рецидивирующего рубцового блокирования сгибателей пальцев способами пластики кровоснабжаемы-ми сухожильными трансплантатами на сосудистой ножке.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены на Пленуме правления Всероссийского научного общества травматологов-ортопедов в Екатеринбурге в 1992 году, на 1-й Всероссийской конференции-ярмарке по биомеханике в Нижнем Новгороде в 1992 году, на заседании Ярославско-Воло-годско-Костромского общества травматологов-ортопедов в 1993 году, на заседаниях Ивановского общества травматологов-ортопедов в 1990 - 1996 гг., на собрании клиники хирургии кисти университетского госпиталя г.Цюриха (Швейцария) в 1994 г.

По материалам диссертации опубликовано 9, принято в печать 2 научный, работЦ получено 3 положительных решения на выдачу патентов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Текст диссертации изложен на 99 страницах машинописного текста, иллюстрирован 22 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит работы 36 отечественных и 117 иностранных авторов.

Клиническая часть работы выполнена на базе Ивановского областного' госпиталя для ветеранов войн, экспериментальная - на базе Ивановской государственной медицинской академии и Ивановского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Эксперимент проводился на 19 кроликах, 47 пальцах трупов. Клинические данные основаны на опыте лечения 233 больных.

- 6 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Изучение влияния различных факторов на степень восстановления подвижности сухожилий сгибателей после их повреждения в пределах синовиальных влагалищ пальцев.

На всем протяжении, от мышцы до места прикрепления к кости, сухожилие глубокого сгибателя пересекает пять, а поверхностного -четыре сустава. Над областью всех суставов сухожилия оказываются покрытыми синовиальными влагалищами, так как в разном положении суставов перемещающемуся сухожилию приходится соприкасаться и испытывать давление разных частей фиброзных каналов. Там же, где перемещение сухожилий сгибателей пальцев происходит только в одном направлении, синовиальное влагалище отсутствует.

Таким образом, перемещение сухожилий в разных его участках происходит в неодинаковых условиях. Чтобы подчеркнуть это различие, перемещение сухожилий внутри синовиальных влагалищ можно назвать скольжением.

Наиболее подходящим определением для патологии, обусловленной ограничением подвижности сухожилий, является термин "рубцовый блок сухожилия" (С.И.Дегтярева, 1970) с обязательным указанием его локализации, поскольку результаты восстановления подвижности сухожилий на разных его участках существенно различаются.

Для изучения влияния различных факторов на восстановление скольжения сухожилий нами проведено изучение отдаленных результатов шва сухожилий сгибателей во 2-й зоне на 161 трехфаланговом пальце у 106 пациентов в сроки 36 + 1,4 месяца после операции.

Основным параметром, который подвергался оценке, было перемещение сухожилий. Согласно данным McGrouther и Ahmed (1981), которыми производилось измерение перемещения сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей относительно сухожильного влагалища, сгибание в дистальном межфаланговом суставе (ДШС) на 10 градусов достигается перемещением сухожилия глубокого сгибателя на 0,95 + 0,28 мм, а сгибание в проксимальном ыежфалангоЕОм суставе (ПМФС) на 10 градусов соответственно перемещением и глубокого и поверхностного сгибателя на 1,23 _f 0,3 мм. Зависимость между углом сгибания в обоих межфаланговых суставах и перемещением сухожилий обоих сгибателей линейная.

Зная амплитуды активных сгибаний в суставах, мы рассчитывали степень подвижности сухожилий, которая составила на уровне прокси-

мальной фаланги 6,83 + 1,02 мм, а на уровне средней фаланги 2,33 + 0,51 мм. Общая подвижность сухожилий прокеимальнее области сухожильного шва составила 9,16 + 1,53 мм.

Нами было проанализировано влияние следующих факторов на подвижность сухожилия после тенорафии (таблица 1):

- сопутствующая травма сосудисто-нервных пучков (СНП) пальца;

- сроки шва сухожилия (в первые 24 часа или через 2-4 недели);

- послеоперационный двигательный режим;

- наличие повреждения обеих сгибателей или только глубокого.

Таблица 1

Амплитуды перемещения сухожилий сгибателей 2-5 пальцев кисти в отдаленные сроки после сухожильного шва (в миллиметрах)

Влияние факторов

Повреждение СНП пальца

Повреждены

сухожилия

сгибателей

Операция выполня-' лась

Послеоперационный двигательный режим

есть (п - 99)

нет (п - 62)

глубокий (п - 43)

оба (п - 116)

в первые 24 часа (п - 117)

после заживления кожной раны (п-44)

гипсовая иммобилизация (п - 130)

динамическое шинирование (п - 31)

Амплитуда перемещения сухожилия на уровне проксимальной фаланги (М+гп)

8,73 +1,44 9,83 + 1,70

9,83 ± 0,96 8,60 + 0,78

9,65 + 0,78

7,85 + 0,79

9,19 + 0,98

9,07 + 1.25

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

Р

Как видно из таблицы 1, ни один из анализируемых факторов не оказывает статистически достоверного влияния на амплитуду перемещения сухожилия сгибателя на уровне проксимальной фаланги пальца в отдаленные сроки после сухожильного шва.

Если 'рассматривать каждый из факторов в отдельности, то можно констатировать некоторые особенности.

Так, разница между показателями перемещения сухожилий при повреждении СНП пальца и без повреждения оказалась статистически не достоверна, но в полученных данных прослеживается отрицательное влияние сопутствующего повреждения СНП на восстановление подвижности сухожилий после шва (перемещение на уровне средней фаланги при повреждения СНП составили 2,17 + 0,46 мм, а без повреждения 2,57 + 0,57 мм Ср > 0,05]).

При сравнении перемещения сухожилий после повреждения обоих и только глубокого сгибателей выяснилось, что перемещение, вычисленное по полученным результатам движений в ДМЬС, оказалось больше при повреждении обоих сгибателей, соответственно: 2,49 + 0,26 мм и 1,80 + 0,30 (р > 0,05), а вычисленное по. движениям в ПШС, наоборот, большим при повреждении одного глубокого (6,11 + °>50 мм и 8,03 + 0,66). Разница мевду последними показателями оказалось статистически достоверной (р < 0,05), но это не отразилось на достоверности суммарных показателей (табл.1).

Данные перемещения сухожилий после тенорафии, выполненной в экстренном порядке, на всех уровнях оказались несколько большими, чем после отсроченного сухожильного шва, а на уровне средней фаланги разница даже оказалась статистически достоверной (2,55 + 0,30 мм И 1,75 + 0,29 мм [р - 0,05]).

Преимущество выполнения тенорафии в экстренном порядке подтверждают и данные, •полученные после выделения из общего числа больных с явно неудовлетворительными исходами - наличием суммарной амплитуды активных движений в суставах пальца менее 140° (У.1ки1а, К.ТБвде, 1985). После экстренных операций неудовлетворительных результатов оказалось 30 (£5,5 %), а после отсроченных 14 (31,8%). После исключения этих результатов из общей массы данных оказалось, что суммарное перемещение сухожилия после шва в экстренном порядке составляет 12,11 + 0,74 ш, а после отсроченного шва 7,80 ± 0,88 мм. Разница между этими данными оказалась статистически достоверной (р < 0,001).

Полученные данные, касающиеся влияния метода послеоперационного

ведения пациентов после тенорафии на подвижность сухожилия, согласуются с данными S.P.Chow (1995), доказавшим, что использование в раннем послеоперационном периоде динамического шинирования по Kleinert не оказывает положительного влияния на отдаленные результаты шва сухожилий сгибателей во 2-й зоне. Сухожилие несколько больше перемещается после ранних активных движений на уровне прок-симальнее ПШС и несколько меньше на уровне средней фаланги, в сумме передвигаясь на одинаковое расстояние.

Таким образом, при оценке различных факторов на степень восстановления подвижности сухожилия в отдаленном периоде после сухожильного шва не определяется сколько-нибудь существенного влияния одного из факторов, которые подвергались анализу. Конечно, кроме них на результат могут оказывать влияние характер раны, возраст пациента, его активность в восстановительный период, количество поврежденных пальцев на одной руке и т.д.

Мы считаем, что необходимо изучить взаимоотношения сухожилия сгибателя и фиброзно-синовиального влагалища при их повреждениях, что даст ответы на вопросы, возникающие при их реконструкции.

Изучение влияния повреждения структур сухожильного влагалища на перемещение сухожилий сгибателей.

Поскольку наиболее анатомически и хирургически сложным участком фиброзно-синовиального влагалища пальца является зона проксимальной фаланги (J.B.Tang, 1995), нами проведено изучения влияния повреждения связок фиброзного влагалища пальцев кисти, расположенных в этой зоне. Исследовались изменения: углов сгибания в суставах, амплитуд перемещения сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей, отхождения сухожилий от ладонной поверхности проксимальной фаланги. Исследование было проведено на 47 трехфа-ланговых пальцах трупов взрослых людей обоего пола.

После разрешения трупного окоченения производился разрез по передней поверхности предплечья проксимальнее карпальной связки. Выделялись, маркировались и пересекались сухожилия сгибателей. При фиксированном в выпрямленном положении лучезапястном суставе осуществлялась тяга за поверхнос?ный, глубокий сгибатели и за оба одновременно до возможно полного сгибания пальцев. Угломером измерялись амплитуды сгибания в пястно-фалангоЕкх, проксимальных и дис-тальных межфаланговых суставах, а линейкой - перемещение сухожилий и дефицит сгибания пальца. Последовательно пересекались связки Ci,

А'2. Сг, Аз и после каждого пересечения измерения повторялись. Расстояние между тылом проксимальной фаланги и ладонной поверхностью сгибателей измерялось циркулем при разогнутом и согнутом пальце до и после пересечения указанных ьыше связок.

После рассечения связок и максимально еозможной тяге за сухожилия отмечается достоверное увеличение угла сгибания в пястно-фа-ланговых суставах при тяге за поверхностный сгибатель на 3 и за оба сгибателя на 4,2 градуса (р <0,05). Достоверных изменений и закономерностей в изменениях амплитуд движений в других суставах пальцев при отсутствии блоков на уровне проксимальной фалаиги нами не Еыявле.но.

При оценке дефицита сгибания пальца оказалось, что при максимальной тяге за оба сгибателя в норме дефицит сгибания составляет 19,58 + 0,76 мм. Объясняется он отсутствием влияния коротких мышц кисти ьо время проведения эксперимента.

Затем после рассечения катдой связки измерения повторялись. Достоверное увеличение дефицита сгибания пачьца происходило после пересечения связки А^ (р < 0,05). При дальнейшем пересечении сея-зок дефицит сгибания увеличивается на 5,17 мм, достигая достоверности в 99,99 X (р < 0,001).

При изучении отхоздения сухожилия от средней трети проксимальной фаланги оказалось, что в норме проЕисание при активном сгибании пальца увеличивается на 2,03 мм (р < 0,001). После рассечения фиброзного влагалища на протяжении всей фаланги провисание при разгибании увеличивается на 2,32 мм (р < 0,001), а при активном сгибании на 4,07 мм (р < 0,001). Амплитуда перемещения сухожилия в передне-заднем направлении в норме составляет 2,03 мм, а после рассечения связок 3,78 мм (р < 0,001), увеличиваясь на 86 X.

Таким образом пересечение связок на уровне проксимальной фаланги пальца нарушает свойственные сухожилию в норме амплитуды перемещения сухожилия и вынуждает его двигаться относительно совершенно неприспособленной для этого подкожной клетчатки.

Исследование изменений перемещения сухожилий, необходимых для достижения максимального сгибания в суставах выявило,' что достоверное увеличение перемещения поверхностного сгибателя происходит после пересечения связки Аг (р < 0,05), а глубокого после С^ (р < 0,05). При последующем пересечении связок оно увеличивается, достигая значения р < 0,001.

Пересечение всех связок на протяжении проксимальной фаланги вы-

зывает необходимость увеличение сокращения мышцы поверхностного сгибателя в среднем на 6,07 мм, а глубокого на 4,9 мм для достижения максимального сгибания в межфалангоЕых суставах. Соответственно требуется увеличение сократимости мышцы поверхностного сгибателя на 16 7., а глубокого на 10 У..

Таким образом, при разрушении связок-блоков сухожильного влагалища на уровне проксимальной фаланги пальца не только нарушается анатомия данного сегмента, но и достоверно изменяются условия функционирования мышц сгибателей пальца.

Известна механическая прочность блоков при различных видах их пластики (С. 1.М1с1з1гоп1 еЬ а1.Л989), однако отсутствуют сведения о нагрузках, которым подвергаются связки-блоки в зависимости от места их расположения и от углов сгибания в суставах пальца.

Выполненные нами математические расчеты сил, действующих на связку-блок, позволяют сделать следующие заключения:

1. чем ближе к середине фаланги расположен блок, тем мышце сгибателю необходимо меньшее усилие для достижения стандартизированного шипкового з'ахвата;.

2. чем ближе к оси вращения сустава расположен блок-связка, тем меньшее давление со стороны сухожилия он испытывает при стандартизированном щипковом захвате;

3.- в средне-физиологическом положении пальца нагрузка на связку-блок, расположенный на середине фаланги, превышает силу щипкового захвата в 6 раз, что необходимо учитывать при ЛФК.

Для определения состоятельности сухожильного шва и визуализации взаимоотношений сухожилия с окружающими тканями нами предложен способ определения подвижности сухожилия сгибателя и состоятельности сухожильного шва (положительное решение формальной экспертизы на заявку N 96111236/14 (016992) с приоритетом 03.06.96.). Он заключается в следующем: в ходе операции сухожильного шва, на расстоянии 0,5 см от обоих концов сухожилия делаются продольные надрезы длиной 0,3 см на глубину в 1/3 ширины сухожилия. В оба надреза помещаются скрепки из титановой проволоки, применяющиеся в сосудистой хирургии. Эти скрепки подшиваются нитью 8/0 погружным швом к ткани сухожилия. Раны на сухожилии зашиваются непрерывным швом этой же нитью. В толщу надкостницы фаланги пальца или в толщу ладонной пластинки сустава через разрез вне синовиального влагалища, примерно на уровне области сухожильного шва, аналогичным образам погружается третья метка и фиксируется ивом. Все манипуляции

выполняются с помощью прецизионной техники. По окончании операции выполняются рентгеновские снимки в -положении разгибания и максимально возможного активного сгибания пальца. В дальнейшем аналогичное рентгеновское обследование проводится на И день после снятия кожйъи швов и на 21 день, когда расширяется двигательный режим. В случаях, когда появляются какие-либо клинические данные, свидетельствующие о несостоятельности сухожильного шва, то рентгенологическое обследование выполняется в день появления этих признаков. Увеличение расстояния между метками более чем на 20 % по сравнению с первичным свидетельствует о несостоятельности шва. Подвижность сухожилия определяется изменением расстояния между проекцией точки, являющейся серединой отрезка между метками, погруженными в ткань сухожилия, на близлежайшую фалангу й третьей' меткой в положении максимально возможного активного сгибания и разгибания пальца.

Местное применение адриаблаашпа для профилактлш образования повторных спаек после теножнза сухожилий сгибателей.

Неудовлетворенность результатами операций тенолиза при восстановлении сгибательного аппарата пальцев кисти, особенно в 1 - 2 зонах, побудила нас к поиску новых средств воздействия на формирование соединительной ткани после освобождения сухожилия от сращений с окружающими тканями.

В эксперименте нами был апробирован цитостатический препарат, антибиотик из группы антрациклинов, адриабластин (Ас^гхаЫаэИл, 0охогиЫс1пит, Ас1г1апис1пит) (решение о выдаче патента по заявке N 4858709/14/086799), применяющийся в онкологии для лечения,, в частности, • фибросарком. Факт наибольшей эффективности адриабластина при лечении злокачественных опухолей соединительной ткани и послужил для нас поводом выбрать именно этот препарат для проведения эксперимента.

Эффективность способа была изучена на 38 пальцах 19 кроликов. Эксперимент состоял из нескольких этапов. На Г этапе проводилось обнажение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей 2-3 пальцев задних конечностей в зоне основной и средней фаланг. Поверхностный сгибатель иссекался, с глубокого сухожилия снимался эпитенон. Для исключения подвижности сухожилие подшивалось к кольцевидной связке'в области пястно-фалангового сустава.

Через 1,5 .месяца после повреждения у 6 кроликов проведено гис-

тологическое исследование 12 пальцев (39 срезов). Выявлено, что сухожилие замуровано в волокнистую соединительную ткань, содержащую значительное количество клеток фибробластического ряда и новообразованные сосуды, врастающие в ткань сухожилия.

В эти же сроки после первой операции у остальных 13 кроликов проводился тенолиз. Сухожилие мобилизовалось на всем протяжении его вовлечения в рубцовкй процесс, проксимально - до макроскопически неизмененных его участков и дистально - до места прикрепления к кости. Проверялась подеижность сухожилия.

В контрольной группе операция заканчивалась зашиванием операционной раны, а в экспериментальной - после наложения швов на кожу операционная рана однократно орошалась раствором адриабластина (из расчета 1 мл 0,01 % раствора на каждый палец) с помощью шприца с тупой иглой, которач вводилась между швами.

Через 2 месяца после тенолиза В' тех случаях, кпгда априабластин не применялся, при гистологическом исследовании влагалище вокруг сухожилия оказывалось запаянным соединительной тканью, содержащей новообразованные сосуды, незначительное количество лейкоцитов и клеток фибробластического ряда. В ткани освобожденного сухожилия выявлялись тяжи из коллагеновых волокон с группами капилляров и фибробластов, ориентированных продольно.

Через 2 месяца после тенолиза, сопровождавшегося введением адриабластина (11 кроликов, 22 пальца, 103 среза), сухожилие оказывалось свободным, четко отграниченным оболочкой от окружающих тканей. Макроскопически сухожилия не отличались от нормальных. В окружающих сухожилия тканях пролиферации клеток. Морфологическое их строение не отличалось от тканей интактных животных.

У больных введение 0,01 7. раствора адрибластина осуществлялось на 2-3 день после операции через микроирригатор, введенный в сухожильное влагалище' перед наложением швов через дополнительный прокол кожи на расстоянии не ближе 1 см от операционной раны. Количество раствора выбиралось индивидуально - в зависимости от размера операционной раны, но не более 1 мл. Вытекание раствора между швов недопустимо, так как контакт с адриабластином тормозит регенерацию кожной раны, при этом образуются вяло заживающие асептические свищи, особенно в области складок, наиболее подверженных нагрузкам при движениях. Снятие швов нами проводилось не ранее 18 дня после операции ео избежание их расхождения при проведении лечебной физкультуры. Других осложнений при тенолизах с последующим

введением адрибластина не отмечено. Проведенные в динамике анализы крови не выявили ее специфических изменений.

Нами прослежены отдаленные результаты применения.способа у 6 больных. 4 из них имели практически полное восстановление функции оперированного пальца. 2 пациента имели удовлетворительный результат вследствие имевшихся у них длительно незаживающих кожных ран, так как адриабластин у них - на этапе внедрения метода - был применен в конце операции, что привело к вытеканию раствора, между швов.

Таким образом, данные гистологического исследования и. клиники подтвердили эффективность предложенного способа. Введение вокруг мобилизованного сухожилия 0,01 X раствора адриабластина в дозе до 1 мл тормозит развитие рубцовой ткани, не оказывая при этом на не-' го и окружающие ткани патологического действия.

Результат тенолиаа сухожилий сгибателей л пределах синовиальных влагалиц пальца.

За период с 01.01.86 по 01.01.96 в клиниках Ивановского областного госпиталя для ветеранов войн операция тенолиза сгибателей в пределах костно-фиброзных каналов пальцев выполнялась у 116 пациентов на 159 пальцах. На одном пальце операция выполнялась в 82 случае, на 2-х пальцах - у 29 больных, на 3-х - у 5 и на четырех -у одного больного. Частота вмешательств на различных пальцах была следующей: 1 палец - 10, 2 палец - 33, 3 палец - 40, 4 палец - 46, 5 палец - 30 операций. ■ ■

Среди пациентов преобладали мужчины - 88 человек', женщин было 28 человек. Возраст пациентов колебался от 12 до 59 лет, в среднем составил - на день выполнения операции - 32,8 + 4,9 года.

Операции тенолиза выполнялись на 8 .пальцах дважды, на 2 - трижды и в одном случае - четыре раза.

Сроки выполнения операции тенолиза после шва сухожилий колебались от 2 до 168 месяцев. В среднем срок между операциями составил 18,5 + 5,8 месяца.

Первоначальная травма сопровождалась повреждением пальцевых сосудисто-нервных пучков (СНП) в.89 (56,0 %) наблюдениях, в остальных 70 (44,0 %) - СНП оставались целыми. Шов нерва при повреждении одного пальцевого СНП производился в 29 (18,2 %) случаях. Оба СНП были повреждены'на 18 (11,3 %) пальцах, из них в 12 (7,5 %)• случаях выполнялась реваскуляризация и реиннервация.

В начале операции обнажалась вся зона руСцоеого процесса, до участков, в этот процесс не вовлеченных. Проводилась визуальная оценка сохранности скользящ« структур в зоне рубцов. На тех участках, где невозможно было идентифицировать сухожильное влагалище, рубин иссекались аккуратно, последовательно ножницами до сухожильной ткани. На этом участке сухожилие отделялось от подлежащей кости. Далее проводилась его мобилизация длегально и проксимально уже на протяжении тех участков, где удавалось идентифицировать фиброзную часть' сухожильного влагалища. Обычно на этих участках сухожилие было плотно спаяно с надкостницей и менее плотно - с оставшимися фиброзными связками, которые необходимо максимально сохранять. Если мобилизовать сухожилие от влагалища и кости без рассечения связки не удавалось, то отступя не менее 0,5 см от ее края в ней делался разрез, перпендикулярный оси пальца, через который производился тенолиз в противоположном начальному направлении, "навстречу" проводимой до этого мобилизации.

Тенолиз в проксимальном направлении продолжался до достижения подвижности сухожилия не менее 1,5 см, дистально - до точки его прикрепления к фалачге'или до сухожилия, потягивание за которое вызывало полное сгибание суставов. После этого, пациенту предлагалось согнуть палец (если это было возможно).- Мы считаем, что если есть сомнения в эффективности тенолиза, то целесообразно сделать дополнительный поперечный разрез на уровне проксимальной ладонной или запястной складки и, потянув за сухожилие на этом уровне, проверить, возможно ли активное сгибание.

Затем оценивается состояния самого сухожилия, прежде всего его прочность и способность эффективно скользить. Обычно наиболее измененным оно бывает в области шва. Этот его участок и оценивается как объект предстоящего скольжения. Смотрится насколько утолщено или истончено сухожилие, на каком его протяжении сухожильная ткань замещена рубцом. Острыми ножницами Купера иссекаются избыточные поверхностно расположенные рубцы и сухожилию придавался аналогичный нормальному размер и форма. Если бывший шов сухожилия выглядит' состоятельным и сухожилие идентифицируется на всем протяжении, то план операции не меняется. Если же сухожилие замещено рубцом на 1/3 своего сечения, то выполнялся один из вариантов его пластики.

Убедившись в эффективности мобилизаций сухожилия, оценивалась степень отхожденкя сухожилия от кости ("провисания").. Мы считаем, что восстанавливаться могут связки кг, Аг, Аз и Аз. Какие же связ-

ки восстанавливать в каждом конкретном случае зависело от протяженности разрушения структур сухожильного Елагалища. Если же была сохранена какая-то часть фиброзного влагалища, то основным крите-•рием необходимости реконструкции являлась степень провисания сухожилия. Так как отхождение сухожилия от ладонной поверхности фаланг при сгибании пальца происходит и в норме, оценивался не сам факт отхождения сухожилия, а его степень. Очевидно, что наибольшее провисание сухожилия наблюдается в области суставов. Отхождение сухожилия от ладонной поверхности ШЛЮ или ГКС менее 4 мм при полном активном сгибании этих суставов мы считаем допустимым и нетребую-щим дополнительных вмешательств.

Пластика связок сухожильного влагалища выполнялась на 76 (47,8 %) пальцах. На остальных 83 (52,2 7,) провисание сухожилия было до-' пустимым. В 62 случаях выполнялась пластика одной связки, в 24 -двух связок.

Таблица 2

Частота реконструкции связок фиброзного влагалища сухожилий сгибателей

Связки 1 А1 1 А'2 1 Аз 1 А4 А2+А4 А1+А3 Всего

Количество наблюдений | 10 I 18 1 14 | 10 19 5 110

У 31 (26,7 %) больного на 40 (25,2 7.) пальцах операция заканчивалась орошением операционной раны после ее ушивания кортикостеро-идными 'гормонами. Между швами раны вставлялась тупая инъекционная игла и вводился раствор суспензии гидрокортизона (26 пальцев) или препарата Кеналог-40 (16 пальцев).

На 35 (22,0 %) пальцах устранение сгибательной контрактуры потребовало выполнения капсулотомии ГМК, на 13 (8,2 %) выполнялась капсулотомия ДШС. Капсулотомия состояла в отсечении проксимального прикрепления ладонной пластинки соответствующего Сустава. В 3 случаях после устранения особо ригидных контрактур ГМК выполнялась кратковременная (3 суток) трансартикулярная фиксация сустава спицей (диаметр 1 мм) в положении разгибания.

На 8 (5,0 %) пальцах, когда предоперационное обследование выявляло десмогенный характер сгибательной контрактуры, доступы на

пальце выполнялись с закройкой от 1 до 3-х пар встречных кожных треугольных лоскутов.

Для того, чтобы оценить влияния протяженности вовлечения сухожилия в рубцовый процесс, во время операции измерялась протяженность рубцового блока сухожилия. Таковым мы считали участок, на протяжении которого имели место спайки между сухожилием и окружающими тканями, ограничивающие его подвижность. Когда мы начали выполнять эти измерения, оказалось, что чаще сухожильное влагалище было разрушено только в центральной части рубцового блока, а по его краям оно сохранялось, имелись только спайки между сухожилием и стенкой влагалища.

Таким образом, протяженность рубцового блока сухожилия и разрушения сухожильного влагалища чаще были различны. Поэтому, в дальнейшем отдельно измерялись протяженность рубцового блока и разрушения сухожильного влагалища.

Поскольку длина пальцев у пациентов была различна, измерялась протяженность рубцового блока и разрушения сухожильного влагалища как в абсолютных цифрах, так и в относительных величинах.

Для относительной оценки степени вовлечения сухожилия в спаечный процесс сухожильное влагалище пальца подразделялось на три зоны, которые мы назвали "функциональными сегментами пальца" (4СП). Первая зона включала участок от проксимального окончания влагалища до дистального края ладонной пластинки ПМФС, вторая - от точки окончания первой до дистального края ладонной пластинки ПШ5С, и третья - от точки окончания второй до дистального конца сухожильного влагалища. Если абсолютные размеры рубцового блока измерялись в миллиметрах, то относительные - в количестве вовлеченных в рубцовый процесс ФСП.

. Измерение протяженности разрушения сухожильного влагалища и рубцового блока выполнялось на 87 трехфаланговых пальцах кисти (таблица 3).

Чаще всего спаечным процессом сухожилие поражалось во втором ФСП - 62 пальца, в третьем - 43, в первом - 20. В одной зоне сухожильное влагалище было разрушено на 51 пальце, в двух на 26, в трех на 6 пальцах.

Таблица 3

Протяженность разрушения сухожильного влагалища и рубцового блока сухожилия

Протяженность |Разрушение сухожильного | Рубцовый блок

| влагалища (М+ш) | i ~ 1 сухожилия (М+ш)

в миллиметрах I 36,3 +1,5 | 1___________ ____________I _ 50,5 + 2,1

в 4СП 1----------- ------------1_ I 1,44 + 0,09 | 1 1 1,89 + 0,12

Изучение отдаленных результатов проведено у 42 больного на 53 пальцах в срок 13,0 + 0,6 месяцев после тенолиза.

Средний возраст больных составил 36,6 + 4,1 года. Среди них мужчин было 31 (73,8 7.), женщин 11 (26,2 7.). На одном пальце операция выполнялась у 32 Сольных , на двух у 9, на трех у одного.

Пластика кольцевидных связок выполнялась на 27 (50,9 7.) паль- . цах. На 20 (37,7 X) пальцах выполнялась пластика одной связки, на 7 (13,2 7.) двух связок.

На всех 53 пальцах выполнялось измерение размеров'отсутствия сухожильного влагалища и общей протяженности рубцового блока. Эти данные приведены в таблице 4.

Таблица 4

Протяженность разрушения сухожильного влагалища и рубцового блока в группе больных при изучении отдаленных результатов

Протяженность |Разрушение сухожильного | Рубцовый блок

| влагалища (M+m) | 1 1 сухожилия (M+m)

в миллиметрах 1 34,1 + 1.8 | 1____________________1___| _ 49,4 +. 3,0

в ФСП I 1,39 +0,12 | 1,81 + 0,20

Как видно из таблиц-3-4 протяженность рубцового блока больше, чем протяженность разрушения сухожильного влагалища (р < 0,001).

При оценке отдаленных ревультатсв основным критерием являлось изменение суммарной амплитуды (СА) активных движений в ДМ5С и ПМФС (J.W. Strickland, 1983).

Данные об амплитудах активных движений (по нуль-проходящему ме тоду) в ПШС и ДШС до и после операции приведены в таблице 5.

Таблица 5

Активные движения в межфалангоЕЫХ суставах пальцев до й после операции (в градусах)

Суставы | Показа-1 До операции После операции

| тели- | I 1

ПШС . 1 м | 0 - 38,7 - 64,4 0 - 39,6 - 81,6

| + гп | 1 1 5,8 5,0 3,6 3,2

даю 1 м 1 0 - 25,2 - 34,2 0 - 23,1 - 46,0

1 t m | 3,9 3,7 2,7 2,7

Суммарная средняя амплитуда в межфаланговых сустаьах до операции была 34,7° + 3,9 (19,3 X), а стала после вмешательства 64,9° + 7,3 (36,1 Z), или увеличилась на 16,8 X (р < 0,05).

Улучшение СА активных движений в ПМК и ДШС наблюдалось на 37 пальцах (69,8 Г.), на 16 (30,2 7.) пальцах СА не увеличилась.

По формуле Strickland наши результаты распределились следующим образом: отличных 19 (35,8 Г.), хороших 7 (13,2 2), удовлетворительных И (20,8 Z), неудовлетворительных 16 (30,2 7.).

Мы попытались установить причину неудачи в каждом из 16 наблюдений, в которых ' был получен неудовлетворительный результат. В двух случаях неудач тенолиз производился по поводу нарушения скольжения только глубокого сгибателя, поверхностный сгибатель был не вовлечен в рубцовый процесс и сохранялся полном объеме активных движений в ПМК. После же операции восстановление амплитуды активных, движений в ДШС сопровождалось ограничением движений, формированием сгибательной контрактуры в ПШС. В результате СА в ДШС и ПШС уменьшилась.

В двух наблюдениях из трех, когда тенолизу предшествовало наложение шарнирно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна для устранения сгибательной контрактуры, последняя рецидивировала в большей степени, чем была да наложения аппарата.

Из 5 наблюдений применения кожной пластики местными тканями ("Z"-.пластики) для устранения десмогенного компонента сгибательной контрактуры последняя рецидивировала или даже усугубилась в

4-х случаях. В этих случаях произошло также и уменьшение суммарной амплитуды активных движений в межфаланговых суставах.

Из 4-х наблюдений повторных тенолизов в 3-х - амплитуда активных движений оказалась меньше, чем до операции, и только в одном случае СА увеличилась. Сгибательная же контрактура в межфаланговых суставах усугубилась во всех четырех наблюдениях.

В 5 случаях'причины неудач для нас остаются не ясными.

Проведено сравнение результатов операций при применении и неиспользовании глюкокортикостероидов (табл. 6), при нарушении и сохранении иннервации на пальце (табл. 7). Сравнивалась суммарная амплитуда движений в межфаланговых суставах до и после операции.

Таблица Б

Суммарная амплитуда активных движений в ПШС и ДШС в случаях, когда местно применялись и не применялись глюкокортикостероиды

Группы | 1 До операции | После операции I р

Без применения | гормонов (п - 38)| 1 32,5 + 4,8 | 1 1 64,0 + 7,9 | < 0,05 1

С применением | гормонов (п - 15)| 1 35,1 + 4,7 | 1 1 63,0 + 9,8 1 < 0,05 1

' P 1 _1 > 0,05 | > 0,05 I 1

Таблица 7 Суммарные' амплитуды активных движений в ГВЖ к ДШС ■ на пальцах с нарушенной и ненарушенной' иннервацией

Группы | До операции 1 | После операции ! р 1 1

с нарушением иннервации (п - 31) | 21,5 + 4,3 1 1 1 | 43,2 + 10,7 | < 0,05

без нарушения иннервации (п - 22) 1 | 44,6 + 5,6 ! 1 1 | 83,6 +9,3 | < 0,05

P ] < 0,05 I ! < 0,05 ! 1 1

Как видно из таблицы 6, применение глюкокортикостероидов не оказывает влияния на результаты операций тенолиза, а учитывая их тормозящее действие на процесс регенерации, мы не видим целесообразности в их применении.

Несмотря на то, что предоперационная амплитуда активных движений в сравниваемых группах (таблица 7) была не одинаковой, и в обеих группах произошло после операции увеличение СА приблизительно в два раза, абсолютные цифра увеличения (на 21,7° на пальцах с нарушенной иннервацией и на 39,0° в наблюдениях с ненарушенной иннервацией) свидетельствуют о большей эффективности вмешательства в случаях, когда сохранены оба сосудисто-нервных пучка.

Анализ зависимости отдаленного результата от протяженности разрушения сухожильного влагалища и рубцового блока дал следующие результаты (табл. 8).

Таблица 8

Протяженность рубцового блока и разрушения сухожильного влагалища при отличных, хороших и неудовлетворительных исходах

| Протяженность

Отдаленные | Единицы |разрушения сухожиль-) рубцового блока

результаты | измерения |ного влагалища (М+ш)| (М+ш)

-------------1 "отличные" | в мм | 27,0 + 2,9 | 44,8 + 3,9

и "хорошие" |

(п - 26) | в ФСП | 1,20 +0,14 | 1,54 +0,26

-----------1 "неудовлетво-| в | 39,5 + 3,8 | 54,4 + 4,5

рительные" |

(п - 16) | 1 в ФСП ) 1,55 + 0,16 | 1,99 + 0,33

Сравнение полученных данных показало, что в случае "неудовлетворительных" отдаленных результатов протяженность как разрушения сухожильного влагалища, так и длина рубцового блока были достоверно больше (р < 0,05) во всех случаях, кроме протяженности рубцового блока, измерявшейся в относительных величинах - ФСП (р > 0,05). Однако, не смотря на отсутствие достоверности по одному из показателей, очевидно, что протяженность разрушения (отсутствия) сухожильного влагалища на пальце и длина рубцового блока, выявленные

на операции, оказывают влияние на конечный её результат.

Таким образом, отрицательное влияние на результат тенолиза оказывают нарушенная иннервация на оперируемом пальце, большая длина вовлечения сгибательнсго аппарата пальца в рубцовый процесс и большая протяженность разрушения сухожильного влагалища.

Анализ эффективности устранения сгибательных контрактур в меж-фаланговых суставах показал, что после операции сгибательная контрактура усугубилась в 24 (45,3 Z) наблюдениях, а уменьшилась в 29 (54,7 %) случаях.

При оценке елияния длительности существования сгибательных контрактур в межфаланговьк суставам на эффективность их устранения выявлено, что в тех случаях, когда контрактура после операции уменьшилась, срок от предыдущей операции составил 9,6 + 1,0 месяца, а когда нет, то 17,0 +1,6 месяца. Разница между указанными цифрами достоверна (р < 0,05). Следовательно, возможность устранения сгибательных контрактур уменьшается с, увеличением времени, прошедшего после шва (восстановления) сухожилия.

Высокий процент рецидивов рубцового блокирования сухожилия заставил нас искать другие пути реконструкции сгибательногс аппарата пальцев.

Во всех наблюдениях тенолиза в области рубцоЕого блока синовиальная жидкость отсутствовала и не могла обеспечивать питание сухожилия. Другим источником питания сухожилия является кровоснабжение- (P. R.Manske, P.A.Lesker, 1992). И если до тенолиза сухожилие может крсвоскабжаться сосудами, проникающими в него через мышцу, костное прикрепление и чере'з спайки, то после тенолиза кровоснабжение через спайки исключается.

Разработка способа тен&опластт с использованием кровоспабмае-иых сухояилышх траисплатктов.

Традиционным методом оперативной коррекции необратимого разрушения и рубиового перерождения- сгибательнсго аппарата пальцев является двухзгапная тендолластика. Основным недостатком данного метода является: развитие в 10-27% случаев силиконовых сиковитов, частые отрывы "имплантатов, сгибательные контрактуры пальцев и большая длительность лечения (К.Ю.Мигулеьа, 1995; J.M.Hunter, R.E.Salisbury; 1971).

Экспериментально доказанное преимущество использования кровос-набжаемых сухожильных трансплантатов (M.MoriуГл>а, 1992; D. I.Singer

et al.,1989), побудило нас заняться совершенствованием существующих способов тендопластики кровоснабжаемыми сухожильными трансплантатами.

В качестве донорских сухожилий предложено использовать сухожилия поверхностных сгибателей 4 и 5 пальцев на локтевом сосудистом пучке (J.C.Guirrtoerteau et al., 1993) и сухожилия длинной ладонной мышцы на лучевом сосудистом пучке (W.A.Morrison, H.Clevand, 1995). Оба способа предполагают лигирование сосудистого пучка прокснмаль-нее отхождения от них сосудов, кровоснабжающих соответствующие сухожилия с их оболочками. Для выполнения этих способов необходима целостность ладонных артериальных связей между лучевой и локтевой артериями, так как кровоснабжение сухожильного лоскута на ножке после его поворота на ISO градусов для расположения его на ладонной поверхности кисти происходит за счет ретроградного кровотока в дистальной культе лигированного сосуда.

Нами (совместно с С.Е.Львовым) предложен и внедрен в практику способ пластики сухожилий сгибателей (положительное решение формальной экспертизы на заявку N 9G105214/14 (008702) с приоритетом "18.03.96.), состоящий ь использовании в качестве донорских сухожилий также поверхностных сгибателей 4 и 5 пальцев, но без выделения локтевого сосудистого пучка целиком и его перевязки, а мобилизации только бражейки сухожилий с сосудами, отходящими от локтевого сосудистого пучка, пересечения донорского сухожилия на уровне сухожильно-мышечного перехода, отсечения его от места прикрепления и закрытого его проведения в область дефекта.

В течении двух лет нами выполнено 3 операции ■ с использованием реверсивного сухожильного лоскута, дье - сухожильно-кожного лоскута и 6 операций по предложенному способу с применением неротационного перемещения сухожилий без нарушения их кровоснабжения.

Нам представляется, что использование кровоснабдаемых сухожильных трансплантатов в случаях, когда скользящий аппарат пальца полностью замещен рубцами в результате многократных предыдущих вмешательств или травмы, является достойной.альтернативой двухэтапной тендопластике.

ВЫВОДЫ

1. Повреждение одного сосудисто-нервного пучка пальца, сроки выполнения сухожильного шва, применение в-послеоперационном перио-

де методики ранних активных движений, повреждение глубокого или обоих сгибателей не оказывает существенного влияния на амплитуду перемещения сухожилия в отдаленные сроки после его шва в зоне фиб-розно-синовиальных влагалищ.

2. Способ контроля подвижности сухожилия и состоятельности сухожильного шва позволяет объективно оценивать функцию сухожилия.

3. Повреждение связок фиброзно-синовиэльного влагалища на протяжении проксимальной фаланги пальца увеличивает дефицит его сгибания на 5,17 мм, приводит к функциональному удлинению сухожилия поверхностного сгибателя на 6,07 мм, а глубокого на 4,90 мм и, соответственно, требует увеличения сократимости мышцы поверхностного сгибателя для достижения максимального сгибания на 16 X, а глубокого на 10 %.

4. Тенолиз в пределах сухожильных влагалищ пальцев является сложным хирургическим вмешательством, противопоказанным:

- у пациентов, которым он на данном пальце уже выполнялся, но произошло повторное рубцовое блокирование сухожилия;

- при десмогенной контрактуре.суставов пальца;

- при невосстановленных обоих сосудисто-нервных пучках пальца;

- если на операции выявлено отсутствие сухожильного влагалища на протяжении более 30 мм, а рубцового блокирования сухожилия более 40 мм.

5. Местное применение микродоз цитсстатика адриабластина в эксперименте показало его высокую эффективность в профилактике образования повторных сращений после мобилизующих сухожилие операций в зоне сухожильных влагалищ. ■

6. Альтернативой двухэтапной тендопластике при массивном спаечном процессе в зоне фиброзно-синови&пьных влагалищ, рецидивирующем рубцовом блокировании сухожилия, является пластика кровоснаОжаемы-ми сухожильными трансплантатами на питающей ножке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении операций на сухожилиях сгибателей в зоне фиб-розно-синовиальных влагалищ пальцев следует максимально сохранять целостность сухожильного влагалища, гак как его повреждение только на уровне проксимальной фаланги нарушает свойственные сухожилию в норме амплитуды перемещения и вынуждает его двигаться относительно совершенно непредназначенной для этого подкожной клетчатки.

2. После операций на сгибательном аппарате пальца более пристального внимания требует разработка разгибания в ПШС, так как именно разгибание оказывается наиболее ограниченным у пациентов, нуждающихся в выполнении тенолиза.

3. Тенолиз в пределах сухожильных влагалищ пальцев является целесообразным если:

- он выполняется впервые;

- нет недостатка кожи на ладонной поверхности пальца и десмо-генной контрактуры его суставов;

- сохранен хотя бы один сосудисто-нервный пучок пальца;

- на операции выявлено отсутствие сухожильного влагалища на протяжении менее 30 мм, а рубцового блокирования сухожилия менее 40 мм.

4. Если в результате рубцового блока отсутствуют активные движения только в ДШС, а функция ГОЖ! не нарушена, то следует выполнять тенодез ДШС.

5. Если межфаланговый сустав находится в состоянии контрактуры более 12 месяцев, то не следует надеяться на ее уменьшение после тенолиза.

6. При проведении лечебной физкультуры после операции на сгибательном аппарате пальца следует учитывать, что в средне-физиологическом положении нагрузка на связку-блок, расположенный на середине фаланги, превышает силу щипкового захвата в 6 раз.

7. При рецидивирующем рубцовом блокировании сухожилия, недостатке или выраженных рубцовом изменениях кожи пальца использование тендопластики сухожильными трансплантата«! на питающей ножке может служить альтернативой двухэтапной пластике сухожилий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональные результаты лечения повреждений сухожилий сгибателей в "критической" зоне трехфаланговых пальцев кисти // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата,- Иваново,1983.- С. 32 - 35 (соавт. С.Е.Львов).

2. Сосудистое русло пальцев кисти при повреждениях сухожилий сгибателей и артерий // Советская медицина.-1989.- N 7.- С. 32 -34 (соавт. Э.П.Рослсва, А.В.Кодин, С.Е.Львов).

3. Местное применение микродоз цитостатика при восстановлении

скользящих поверхностей сухожилий сгибателей в "критической" зоне // Материалы Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов, посвященного 100-летию со дня рождения члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора В.Д.Чаклина. Часть 2.- Екатеринбург, 1992.- С. 305 - 306. (соавт. В.И.Фишкин, С.Е.Львов).

4. Восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти - плановая или экстренная операция ? // Патология кисти. Санкт-Петербург, 1994,- С. 48 - 52. (соавт. С.Е.Львов).

5. О роли связок фиброзного влагалища сгибателей пальцев кисти (экспериментальное исследование). Морфология. - 1992. г N 11 -12.- С. 117 - 121 (соавт. И.Н.Бодрова, В.М.Назаров, С.Е.Львов)

6. Математическое моделирование взаимоотношений структур фиброзного влагалища сухожилия сгибателя пальца кисти// Биомеханика на защите жизни и здоровья человека.- Нижний Новгород, 1992.- С.. 53 - 54 (соавт. И.В.Полюбин, С.Е.Львов)

7. Восстановление скольжения сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне фиброзных каналов// International Journal of Immuno-rehabilltatlon.- 1996.- N 2.- P.154 - 154 (соавт. С.Е.Львов, М.Ю.Минович)

8. Анализ работы отделения . реконструктивно-пластической хирургии и хирургии кисти по первой тысяче манипуляций// Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы.- Книга 3.- Иваново, 1996.- С.48-52.

9. Проблемы восстановления скольжения сухожилий сгибателей пальцев кисти после тенолиза в зоне 2 // Реабилитация больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательной системы.- Книга. З.Иваново, 1996.- С.65-68.

10. Местное применение адриабластина для профилактики образования повторных спаек после тенолиза сухожилий сгибателей //Травматология и ортопедия России.- 1997,- N 1 (соавт. С.Е.Львов) (принято в печать)

11. Фиброзно-синовиальное влагалище сгибателей пальцев кисти: анатомия, реконструкция.(Обзор литературы) //Травматология и ортопедия России.- 1997.- N 1 (соаЕт. С.Е.Львов) (принято в печать)

Изобретения

1. Способ профилактики спаечного процесса после операции тенолиза //Положительное решение от 30.09.91 по заяЕке N 48587019/14

(086799) от 09.08.90 (соавт. В.И.Фишкин, С.Е.Львов).

2. Способ пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти // Положительный результат формальной экспертизы по заявке N 96105214/ 14(008702) с приоритетом 18.03.96 (соавт. С.Е.Львов).

3. Способ определения состоятельности и подвижности шва сухожилия // Положительный результат формальной экспертизы по заявке N96111236/14(016992) с приоритетом 03.06.96 (соавт. С.Е.Львов, С.В.Русских).