Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение модифицированного ксеноперикарда в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки

ии3484001

На правах рукописи

Кармадонов Андрей Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ МОДИФИЦИРОВАННОГО КСЕНОПЕРИКАРДА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 НОЯ ?лпд

Кемерово -2009

003484001

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Муниципальном учреждении здравоохранения «Городская клиническая больница №11» г. Кемерово

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Подолужиый Валерий Иванович

Шраер Теодор Израилевич Анищенко Владимир Владимирович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава», г.Томск

Защита диссертации состоится « »_2009 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан « »_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Вопросы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки имеют большое практическое значение. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место, грыжесечения охватывают 8-24% всех хирургических вмешательств (Федоров В.Д. с соавт., 1991; Веронский Г.И. с соавт., 1991; Жебровский В.В. с соавт., 1996, 2002). Летальность после экстренных грыжесечений не имеет тенденции к снижению и достигает 7-15% (Нестеренко Ю.А., Шовский О.Л., 1993; Ерюхин И.А., 1998; Ороховский В.И., 2000; Шалимоз A.A., Брусницына М.П., 2002). Послеоперационные вентральные грыжи часто являются причиной инвалидности.

Способы оперативного лечения данного заболевания многочисленны, но отдаленные результаты их не всегда удовлетворительны. Процент рецидивов при послеоперационных грыжах после аутопластик составляет 32-5344% (Га-таулин Н.Г. с соавт., 1990; Столяров Е.А., Грачев Б.Д., 1996), при паховых первичных - 10%, рецидивных - 13-42,5% (Стрельников И.И., 1991; Ярыгин В.А. с соавт., 1994). Количество рецидивов после пластик местными тканями но неводу ущемленных грыж передней брюшной стенки значительно превышает количества после плановых операций (Газиев P.M., 2006).

В последние десятилетия разработаны новые способы пластики передней брюшной стенки с использованием различных биологических и синтетических материалов, которые позволили значительно уменьшить количество рецидивов (Адамян A.A. с соавт., 1998; Величенко Р.Э., Гогия Б.Ш., 1998; Столяров Е.А. с соавт., 1999; Жебровский В.В., 2002; Егиев В.Н. с соавт., 2004; Тимошин А.Д. с соавт., 2006; Янов В.Н.с соавт., 2006; Amid P.K. et al, 1995; Medina M„ 1997). Однако при этом отмечается рост числа послеоперационных раневых осложнений, профилактика которых еще недостаточно разработана (Лукомский Г.И. с соавт., 1993; Корнилаев П.Г. с соавт., 1998; Краснов O.A., 2000; Ступин В.А. с соавт., 2006; Brieger G.M. et al., 1996).

В настоящее время в мире наиболее широко используются синтетические материалы из полипропилена. Обладая целым рядом преимуществ, полипропилен имеет свои недостатки, к которым следует отнести:

- выраженное асептическое воспаление в окружающих тканях с образованием грубого соединительнотканного рубца;

- слабое сопротивление инфекционному процессу, что ограничивает его применение при ущемленных грыжах;

- при надапоневротическом расположении высокий процент образования хронических сером (Павленко В. В., 2004; Краснов O.A., 2000).

С целью устранения этих недостатков нами был использован новый материал: модифицированный ксеноперикард - официальное название «Лоскут биопротезный консервированный КемПерипласт». Данный материал лишен недостатков других ксеноматериалов, которые обладали высокими антигенными свойствами. После обработки эпоксидными соединениями этот материал приобретает все необходимые свойства (достаточную прочность, эластичность и способность противостоять механическому воздействию, устойчивость к инфекции). Особенно ценными качествами модифицированного ксеноперикарда являются физико-механические свойства (мягкость, эластичность), а также способность противостоять инфекционному процессу, что очень важно при использовании его в качестве пластического материала при операциях по поводу ущемленных грыж (Барбараш Л.С. с соавт., 1996).

Нерешенными остаются вопросы об использовании пластических материалов при операциях по поводу ущемленных грыж. Считается, что применение искусственных материалов в этих случаях нежелательно, так как велика опасность инфекционных осложнений, вследствие того, что операции производятся в условиях существования инфекции (Савельев B.C., 1976). Однако многие хирурги применяют пластические материалы при ущемленных грыжах и получают удовлетворительные результаты (Туровец И.Г., 1965; Менников Г.А., Новодержкин Б.А., 1966; Янов В.Н., 1972; Жебровский В.В., 2002).

Цель исследования

Оценить возможность применения модифицированного ксеноперикарда при «ненатяжных» герниопластиках для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения плановых и ущемленных грыж передней брюшной стенки.

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте гистологическую картину взаимодействия модифицированного ксеноперикарда с тканями передней брюшной стенки крыс, изменение импланта в динамике, оценить возможность надапоневротического

применения модифицированного ксеноперикарда для укрепления передней брюшной стенки.

2. Провести сравнительный анализ ранних и поздних результатов планового хирургического лечения больных с наружными грыжами передней брюшной стенки Оп1ау-методом при использовании для герниопластики модифицированного ксеноперикарда и полипропиленовой сетки.

3. Оценить исходы применения для герниопластик модифицированного ксеноперикарда в сравнении с аутопластикой у пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки.

4. Проанализировать причины рецидива заболевания после герниопластик Оп1ау-методом с использованием модифицированного ксеноперикарда.

Научная новизна

Изучена тканевая реакция элементов брюшной стенки крыс в различные периоды в ответ на размещение модифицированного ксеноперикарда п подкожную клетчатку передней брюшной стенки.

На клиническом материале доказана целесообразность применения модифицированного ксеноперикарда для укрепления передней брюшной стенки при пластике у больных со сложными паховыми и большими вентральными грыжами

Доказана эффективность и безопасность применения модифицированного ксеноперикарда при операциях по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки.

Практическая значимость работы

Экспериментально доказано, что модифицированный ксеноперикард обладает всеми необходимыми свойствами (стимулированием образования фиброзной ткани, способностью вызывать минимальную воспалительную реакцию окружающих тканей) для использования его в качестве имплантата при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки.

При практическом применении модифицированного ксеноперикарда доказана возможность и целесообразность его применения при пластике паховых и послеоперационных грыж с целью уменьшения количества рецидивов и инфекционных осложнений. Размещение протеза возможно как в подкожной клетчатке, так и под апоневрозом. Преимуществом использования модифици-

рованного ксеноперикарда при надапоневротической пластике является отсутствие образования хронических сером в раннем послеоперационном периоде.

Доказана целесообразность применения модифицированного ксеноперикарда при операциях по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки.

Методики операций грыжесечения при грыжах передней брюшной стенки доработаны с учетом свойств модифицированного ксеноперикарда.

Реализация результатов работы

Основные положения и разработки внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц №3 и №11, г. Кемерово, клиники госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

1. Пребывание модифицированного ксеноперикарда в подкожной клетчатке передней брюшной стенки крыс в течение шести месяцев сопровождается умеренной воспалительной реакцией, признаками краевой биодеструкции протеза с образованием прочной соединительной ткани.

2. При использовании модифицированного ксеноперикарда для Onlay-метода в плановой хирургии хронические серомы не образуются.

3. Использование модифицированного ксеноперикарда для пластики брюшной стенки у больных с ущемленными грыжами позволяет значительно уменьшить количество рецидивов в сравнении с аутопластикой.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском съезде герниологов (Москва, 2006), городском научном обществе хирургов (Кемерово, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК РФ для опубликования материалов диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста. Включает введение, аналитический обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендации. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 19 рисунками и фотографиями. Указатель литературы содержит 179 источников, в том числе 53 зарубежных.

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, экспериментальные исследования, оперативное лечение 60 (40%) пациентов, послеоперационное обследование всех пациентов, статистическая обработка результатов и написание диссертации выполнено лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинико-экспернментальный материал и методы исследования

В основу работы положены результаты экспериментальной работы, а также анализ исходов хирургического лечения 150 пациентов с различными грыжами передней брюшной стенки за период с 2003 г. по 2007 г. Больные оперированы в отделении хирургии МУЗ «ГКБ№ 11» и в хирургическом отделении №1 МУЗ « ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово.

Экспериментальная работа выполнена на 20 крысах обоего пола линии Vistar в возрасте 5-6 месяцев, массой 170±30 г. в соответствии с требованиями приказов №1179 МЗ СССР от 10.10.1983, №267 МЗ РФ от 19.06.2003. Животные содержались в условиях вивария. Всем животным в начале эксперимента под эфирным наркозом были выполнены операции по имплантации модифицированного ксеноперикарда (0,5 - 1,5 см, толщина 0,02 см) в подкожную клетчатку, на апоневроз наружной косой мышцы, с обеих сторон. Животные выводились из эксперимента путем передозировки эфира на 7-е сутки, через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев после операции. На каждый этап эксперимента отводилось 5 крыс. Эти сроки выбраны с учетом развития репаративных процессов и образования полноценного рубца (Данилов Р.К. и соавт., 2008).

Морфологическому исследованию подвергался комплекс тканей передней брюшной стенки, включающий в себя полоски ксеноперикарда. Забранный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 2 дней, затем осуществляли проводку в спиртах с нарастающей концентрацией. После этого препараты обрабатывали хлороформом, заливали в парафин, готовили тонкие парафиновые срезы. Для окраски гистологического материала использовали гематоксилин-эозин. Изготовлено и изучено 1540 гистологических препаратов.

Проанализированы результаты хирургического лечения 150 пациентов с различными грыжами передней брюшной стенки через 1-4 года после вмешательства. Больные, обследованные в поздние сроки после вмешательства, были разделены на 2 группы. В 1 группу вошли 85 пациентов с послеоперационными и пупочными грыжами оперированных в плановом порядке. В 1 группе были выделены основная и контрольная подгруппы. В основную вошли 30 больных с пупочными и послеоперационными грыжами, оперированные в плановом порядке с использованием модифицированного ксеноперикарда (официальное название -«Лоскут биопротезный консервированный КемПерипласт», производимый на Закрытом акционерном обществе «НеоКор» г. Кемерово). Контрольную подгруппу составили 55 больных с пупочными, послеоперационными грыжами, оперированных в плановом порядке с использованием полипропиленового сетчатого протеза «ЛИНТЕКС-ЭСФИЛ». Среди больных с грыжами передней брюшной стенки было 60 женщин и 25 мужчин.

Сравнивая основную и контрольную подгруппы больных оперированных в плановом порядке доказана сопоставимость их по всем показателям, что позволяет избежать искаженности результатов исследования (табл. 1).

Во 2 группу вошли 65 пациентов с грыжами передней брюшной стенки, осложненных ущемлением, оперированных в экстренном порядке.

Во второй группе также выделены основная и контрольная подгруппы. В основную вошли 25 больных с грыжами передней брюшной стенки, осложненных ущемлением, оперированных в экстренном порядке с использованием модифицированного ксеноперикарда. Контрольную подгруппу составили 40 больных с грыжами передней брюшной стенки, осложненных ущемлением, оперированных в экстренном порядке с использованием аутопластики.

Среди больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки было 26 женщины и 39 мужчин. Основная и контрольная подгруппы больных также сопоставимы по всем показателям (табл. 2).

Таблица 1 - Сравнительные характеристики больных, оперированных в плановом порядке

Критерии сравнения Контрольная подгруппа (п=55) Основная группа (п=30) Р

Средний возраст, годы 52,81 ±10,72 49,04 + 12,45 0,247

Послеоперационные грыжи, % 81,8 86,6 0,976

Срединная локализация послеоперационных грыж, % 95,6 92,2 0,924

Грыженосители более 1 года, % 87,2 86,6 0,944

Грыжи с грыжевыми воротами 5-10 см, % 69 83,3 0,663

Таблица 2 - Сравнительные характеристики больных, оперированных в экстренном порядке

Критерии сравнения Контрольная подгруппа (п=40) Основная группа (п=25) Р

Средний возраст, годы 56,64+ 10,22 53,6 ± 10,28 0,278

Паховые грыжи, % 62,5 64 0,625

Грыженосители более 1 года, % 80 84 0,927

Среднее время с момента ущемления до доставки в приемное отделение 12,32 ±10,.2 10,66 + 9,53 0,454

Своевременно обратившихся за помощью, % 60 44 0,712

Серозно-геморрагический выпот в грыжевом мешке, % 30 40 0,182

Некроз содержимого, % 30 24 0,426

Под эндотрахеальным наркозом операции выполнялись 55 пациентам. Остальным 95 больным выполнялась перидуральная или спинномозговая анестезия с дополнительной седацией.

При послеоперационных и пупочных грыжах выполнялась герниопла-стика с использованием протезов Оп1ау-методом. В целях профилактики инфицирования протезов дренирование подкожной клетчатки не проводилось. При паховых грыжах пластика задней стенки пахового канала модифицированным ксеноперикардом осуществлялась по Лихтенштейну (способ заплаты) в модификации Кукса. При аутопластике использовались методики Мейо, Сапежко, Бассини и Жирара- Спасокукоцкого со швом Кимбаровского.

При определении показаний к применению имплантатов мы пользовались определением, предложенным Тоскиным и Жебровским в 1979 г.:

- рецидивные, в особенности, многократно рецидивирующее грыжи;

- первичные грыжи больших размеров, при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций, апоневроза;

- грыжи с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот не дает полной уверенности в их состоятельности;

Для изучения отдаленных результатов у исследуемых больных проводилось динамическое диспансерное наблюдение в сроки от 1 до 4 лет.

Таблица 3 - Количество обследованных пациентов в различные сроки после операции

1 год 2 года 3 года 4 года

Количество обследованных пациентов(п=130) 6 (4,6%) 19(14,6%) 35 (27%) 70 (53,8%)

Оценка отдаленных результатов лечения больных с грыжами передней брюшной стенки основывалась на анализе 4 основных факторов, обуславливающих качество жизни пациентов: социальном, физическом, психологическом и соматических ощущениях больного (табл. 3). Для оценки качества лечения пациентов применялась анкета-опросник, разработанная в Парижской лаборатории общественного здоровья профессором И.Ьаш^Б. (1994) в модификации О .А. Краснова (2000).

Количественные показатели, полученные в ходе исследований, обработаны методами вариационной статистики на персональном компьютере с помощью программы «В'юз1а1:'181лс5 3.03» Стентона А. Гланца. При оценке качественных показателей использовался коэффициент различия средних по критерию %2 и уровень их значимости (р). Различие считалось достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальная работа:

Установлено, что в течении 7 суток после подсадки модифицированного ксеноперикарда в подкожную клетчатку развивается воспалительная реакция в месте контакта имплантата с тканями реципиента.

1 - Пластина ксеноперикарда

2 - Скопление лейкоцитов

Рисунок 1 - Воспалительная реакция в месте контакта имплантата с тканями реципиента через 7 суток (окраска гематоксилин-эозином, ув.70)

Через 1 месяц после имплантации имеются участки, где происходит регенерация поперечнополосатой мышечной ткани. Вокруг ксеноперикарда встречаются тучные клетки. Между мышцами и подкожной клетчаткой наблюдаются разрастания пучков коллагеновых волокон обычной толщины, между которыми много фиброцитов. Разрастания подобных пучков коллагеновых волокон отмечаются также в подкожной клетчатке. Имеются фрагменты тонких волокон ксеноперикарда, окруженные клетками инородных тел.

1 - Эндомизий

2 - Пластина ксеноперикарда

Рисунок 2 - Ксеноперикард и поперечнополосатая мышца соединены толстым пучком вновь образованного эндомизия через 1 месяц (окраска гематоксилин-эозином, ув.70)

В течение месяца между мышцами и ксеноперикардом образуются прочные связи в виде широких пучков эндомизия. Через один месяц после имплантации модифицированного ксеноперикарда в переднюю брюшную стенку происходит растворение единичных волокон ксеноперикарда.

В течение 3 месяцев вокруг ксеноперикарда образуется толстая соединительнотканная оболочка. Имеются единичные клетки инородных тел, которые участвуют в медленном краевом лизисе ксеноперикарда. В оболочке встречаются крупные кровеносные сосуды. Структура ксеноперикарда за 3 месяца сохраняется. Имеются кровеносные сосуды, вены идут продольно и переполнены эритроцитами. На концах ксеноперикарда много клеток инородных тел, реже они имеются на боковых поверхностях широких фиброзных тяжей.

Таким образом, через 3 месяца после имплантации модифицированного ксеноперикарда в переднюю брюшную стенку продолжается частичное краевое растворение волокон ксеноперикарда, на месте ксеноперикарда имеется разрастание широких фиброзных тяжей, которые имеются во всех слоях передней брюшной стенки, имеет место также разрастание пучков коллагеновых волокон.

1 - Коллагеновые волокна

2 - Пластина ксенопери карда

Рисунок 3 - Разрастание пучков коллагеновых волокон вокруг ксе-ноперикарда через 3 месяца (окраска гематоксилин-эозином, ув.70)

1 — Клетки инородных тел

2 -Краевое растворение ксеноперикарда.

Рисунок 4 - Частичное растворение волокон ксеноперикарда через 3 месяца (окраска гематоксилин-эозином, ув. 70)

Через 6 месяцев после имплантации модифицированного ксеноперикарда строение перемизия всех мышц передней брюшной стенки изменилось: появились толстые пучки коллагеновых волокон параллельного направления, чего не наблюдается в физиологических условиях и в другие сроки эксперимента. Между резко утолщенными коллагеновыми волокнами соседних мышц разрастаются жировые клетки, содержащие много тучных клеток, и прослойки рыхлой

волокнистой соединительной ткани различной толщины. В некоторых местах утолщенные коллагеновые волокна соседних мышц соединяются, образуя сплошные параллельные тяжи. Резко утолщенные и удлиненные пучки колла-геновых волокон на месте перемизия поперечнополосатых мышц, также делает более прочной переднюю брюшную стенку.

Рисунок 5 - Резко утолщенные и удлиненные пучки коллагеновых волокон вокруг ксеноперикарда через 6 месяцев (окраска гематоксилин-эозином, ув. 200)

Таким образом, через б месяцев после имплантации модифицированного ксеноперикарда толщиной 0,2 мм в переднюю брюшную стенку в подкожной клетчатке образовалось большое количество соединительнотканных волокон, которые обеспечивают высокую прочность. Это связано с тем, что входящие в их состав очень толстые коллагеновые волокна обладают повышенной прочностью. Растворения протеза не наступило. Учитывая обнаруженные признаки медленной биодеструкции ксеноперикарда, в клинике целесообразно применять ксеноперикард толщиной 1,0 мм.

Клиническая работа:

Сравнивая результаты лечения в группах больных, оперированных в плановом порядке с помощью полипропиленовой сетки и модифицированного ксеноперикарда, мы постарались выявить преимущества и недостатки каждого из имплантатов. Частота развития ранних местных раневых осложнений после плановых вмешательств представлена в (табл. 4).

Таблица 4 -Частота развития местных раневых осложнений после плановых вмешательств в раннем послеоперационном периоде

Контрольная Основная

Виды осложнения подгруппа подгруппа р

(п=55) (п=30)

Серома 31 (56,3%) 25 (83,3%) 0,023

Гематома 2 (3,6%) 1(3,3%) 0,567

Инфекционные осложнения

Инфильтрат 8(14,5%) 1(3,3%) 0,216

Поверхностное нагноение раны 2(3,6%) - 0,756

Гнойный свищ 2(3,6%) - 0,756

Всего инфекционных осложнений 12(21,8%) 1(3,3%) 0,051

Еще одной значительной проблемой ведения послеоперационного периода у больных, оперированных Оп1ау-методом, является образование сером в подкожной клетчатке, которые требуют многократных пункций. Проанализировано количество необходимых для ликвидации сером пункций (табл. 5).

Таблица 5 - Количество необходимых для ликвидации сером пункций

Количество пункций 1 2 3 4 5 6 и более

Контрольная группа (N=31) 1(3,2%) 3(9,8%) 6(19,3%) 10(32,2%) 6(19,3%) 5(16,2%)

Основная группа (N=25) 2(8%) 10(40%) 9(36%) 4(16%) - -

Р 0,846 0,019 0,274 0,277 0,058 0,103

Таким образом, в основной группе 100% пациентов потребовалось не более 4 пункций, в контрольной 64,5%.

Изучен характер сером и доказано, что применение полипропиленового протеза у 35,5% оперированных сопровождается образованием хронических сером, применение модифицированного ксеноперикарда позволяет избежать данного осложнения (табл. 6). Для ликвидации подкожных сером при имплантации модифицированного ксеноперикарда требуется меньшее количество пункций, что отражается на меньшем количестве гнойных раневых осложнений.

Таблица 6 -Характер сером после плановых вмешательств в после-

операционном периоде

Виды сером Контрольная группа (п=31) Основная группа (п=25) Р

Острые (до 1 месяца) серомы 20(64,5%) 25(100%) 0,373

Хронические (свыше 1 месяца) серомы 11(35,5%) 0(0%) 0,003

Всего отдаленные результаты герниопластики с эксплантацией сетчатого протеза учтены у 43 пациентов (78,2%), и у 30 пациентов (100%) после герниопластики модифицированным ксеноперикардом (табл.7).

Таблица 7 - Отдаленные (1-4 года) результаты лечения больных после пластики полипропиленом и модифицированным ксеноперикардом

Хорошие Удовлетворительные Рецидивы

результаты результаты

Контрольная группа (п=43) 34 (80%) 7(16,3%) 2 (4,7%)

Основная группа (п=30) 21 (70%) 8 (26,7%) 1 (3,3%)

Р 0,543 0,432 0,749

Среди осложнений после устранения грыж передней брюшной стенки в отдаленные сроки наиболее значимым является их рецидив. Именно по отсутствию или наличию этого осложнения большинство хирургов оценивают качество проведенного оперативного вмешательства. Сравнивая отдаленные результаты лечения больных после пластики полипропиленом и модифицированным ксеноперикардом мы не нашли статистически достоверной разницы. Все рецидивы заболевания развились в течение первых 6 месяцев после вмешательства. Анализ причин рецидивов при применении модифицированного ксеноперикарда у плановых больных позволяет выделить основную - техническая погрешности во время операции. Применение модифицированного ксеноперикарда при пластиках грыж передней брюшной стенки имеет свои особенности. Несоблюдение этих правил несет риск увеличения процента рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде. При работе с ксеноперикардом необходимо учитывать характер взаимодействия последнего с окружающими тка-

нями. Как было нами доказано в ходе экспериментальной работы, модифицированный ксеноперикард не прорастает быстро соединительной тканью, а стимулирует её развитие. Основным моментом, препятствующим образованию рецидива после применения ксеноперикарда, является свойство самого ксенопе-рикарда играть роль каркаса в период до образования плотной соединительной ткани. Вследствие этого имеет большое значение хорошая фиксация протеза к апоневрозу мышц передней брюшной стенки. Возможно главной причиной рецидивов является плохая фиксация ксеноперикард. Если вначале расстояние между стежками составляло 1,5-2 см, что является недостаточным, в последующим расстояние между узловыми швами составило 0,8-1,2 см, с дополнительной фиксацией ксеноперикарда в центре. Применение такой методики позволило в дальнейшем избегать рецидивов заболевания.

Проведен анализ полученных результатов применения модифицированного ксеноперикарда у больных, оперированных в экстренном порядке по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки. Количество рецидивов после пластик местными тканями по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки значительно превышает их количество после плановых операций.

Сравнивая результаты лечения в группах больных, оперированных в экстренном порядке с помощью аутопластики и модифицированного ксеноперикарда, выявлены преимущества и недостатки каждого из методов. Учитывая способность модифицированного ксеноперикарда противостоять инфекции, он применен в качестве пластического материала у 25 пациентов с различными формами грыж передней брюшной стенки, осложненных ущемлением. Методики использования ксеноперикарда не отличались от методик, которые применялись у больных, оперированных в плановом порядке. Противопоказанием к применению модифицированного ксеноперикарда при ущемленных грыжах было наличие флегмоны грыжевого мешка. Ранние местные осложнения указаны в (табл. 8).

В данной работе, гнойное осложнение у больной после имплантации модифицированного ксеноперикарда - нагноение послеоперационной раны получено у 1 (4%) пациентки с ущемленной послеоперационной грыжей. В раннем послеоперационном периоде у данной пациентки была вскрыта и дренирована серома в области раны, что привело к присоединению вторичной инфекции и нагноению послеоперационной раны, в последующем это потребовало удаления протеза. Через 4 месяца у данной пациентки развился рецидив грыжи.

Встретившись с подобным осложнением в начале своей работы, в дальнейшем для лечения сером использовался только пункционный метод лечения, что позволило избежать серьезных гнойных осложнений. Способность модифицированного ксеноперикарда противостоять инфекции является одним из его главных преимуществ по сравнению с другими протезами, и позволяет применять имплантат у больных с ущемленными грыжами, у которых изначально в области послеоперационной раны имеется инфекционно-воспалительный процесс.

Таблица 8 - Частота развития местных раневых осложнений у больных с ущемленными грыжами в раннем послеоперационном периоде

Виды осложнений Контрольная подгруппа (п=40) Основная подгруппа (п=25) Р

Острая серома 3 (7,5%) 9 (36%) 0,011

Гематома 2 (5%) - 0,691

Инфекционные осложнения

Инфильтрат 5(12,5%) 1 (4%) 0,477

Поверхностное нагноение раны 6(15%) - 0,111

Гнойный свищ 3(7.5%) 1(4%) 0,967

Всего инфекционных осложнений 14(35%) 2(8%) 0,031

Таблица 9 - Отдаленные (1-4 года) результаты лечения больных с ущемленными грыжами после аутопластики и пластики модифицированным ксеноперикардом.

Хорошие Удовлетворительные Рецидивы

результаты результаты

Контрольная 13(40,6%) 10(31,3%) 9(28,1%)

группа (п=32)

Основная 17(68%) 7 (28%) 1 (4%)

группа (п=25)

Р 0,694 0,960 0,043

При анализе причин рецидива после аутопластики при ущемленных грыжах выделены основные: нагноение послеоперационной раны, применение натяжных методик операций.

ВЫВОДЫ

1. Имплантация модифицированного ксеноперикарда в подкожную клетчатку передней брюшной стенки крыс в течение 6 месяцев сопровождается умеренной воспалительной реакцией, а также частичной краевой биодестру-с-цией импланта с последующим образованием в окружающих тканях прочной соединительной ткани..

2. При надапоневротическом расположении (пластика Оп1ау-методом) специфическое осложнение в виде образования острых сером в подкожной клетчатке имеют место при применении модифицированного ксеноперикарда и полипропиленовой сетки. Тогда как, при использовании модифицированного ксеноперикарда хронические серомы не образуются Оценка поздних результатов лечения больных с неосложненными грыжами передней брюшной С1енки с использованием модифицированного ксеноперикарда показала схожие результаты, которые были получены нами при применении синтетических эксплантатов. Использование модифицированного ксеноперикарда в сроки наблюдения до 4 лет позволяет получить 96,7 % хороших и удовлетворительных результатов с долей рецидивов до 3,3 %, против 4,7 % рецидивов при использовании синтетического протеза.

3. Оценка результатов лечения больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки убедительно показала преимущества лечения с использованием модифицированного ксеноперикарда в качестве дополнительного укрепляющего материала по сравнению с аутопластикой. Использование модифицированного ксеноперикарда для пластики брюшной стенки у больных с ущемленными грыжами, серозным и серозно-геморрагическим выпотом в грыжевом мешке, некрозом пряди большого сальника и тонкой кишки без развития флегмоны грыжевого мешка не сопровождается в сравнении с аутопластикой увеличением развития гнойных осложнений. Использование модифицированного ксеноперикарда в сроки наблюдения до 4 лет позволяет получить 96% хороших и удовлетворительных результатов со снижением числа рецидивов до 4%.

4. Рецидивы грыж после Оп1ау-метода пластики с использованием модифицированного ксеноперикарда связаны в первую очередь с нарушением технологии фиксации протеза или с удалением последнего вследствие инфицирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. У больных со сложными грыжами передней брюшной стенки, с ущемленными грыжами без флегмоны грыжевого мешка целесообразно использование во время герниопластики модифицированного ксеноперикарда, что предупреждает развитие рецидива грыж.

2. При герниопластиках паховых грыж с имплантированием модифицированного ксеноперикарда рекомендуется методика исЫег^ета, при герниопластиках пупочных и послеоперационных грыж в качестве основного метода рекомендуется Оп1ау~метод размещения импланта.

3. Показаниями к применению модифицированного ксеноперикарда являются:

A. Первичные послеоперационные и пупочные грыжи больших размеров требующие пластики ОЫау-методом, в т.ч. осложненные ущемлением.

Б. Паховые и пахово-мошоночные грыжи, требующие протезирования задней стенки пахового канала, в т.ч. осложненные ущемлением.

B. Рецидивные, особенно, многократно рецидивирующие грыжи передней брюшной стенки любой локализации, требующие пластики ОЫау-методом, в т.ч. осложненные ущемлением.

4. Для подготовки модифицированного ксеноперикарда к имплантации использовать методику, рекомендованную производителем: ксеноперикард извлекается из контейнера и помещается в емкость с 400 мл. физиологического раствора на 15 минут, такая процедура повторяется 4 раза, после чего протез готов к применению. Необходимое время на отмывку ксеноперикард 1 час. При операциях по поводу паховых грыж, с целью экономии времени, отмывку ксеноперикарда рекомендуется начинать за 15-20 минут до начала операции.

5. Для фиксации ксеноперикарда недопустимо использование рассасывающегося шовного материала. С этой целью мы рекомендуем использовать полипропилен.

6. Для избежания рецидивов необходимо очень прочно фиксировать ксе-ноперикард к апоневрозу. Расстояние между стежками узлового шва не должно превышать 0,8 -1,2см. Мы рекомендуем дополнительно фиксировать ксеноле-рикард в центре отдельными узловыми швами при пластике Onlay- методом.

Публикации по теме диссертации

1. Кармадонов, А. В. Применение модифицированного ксеноперикарда при «ненатяжных» пластиках грыж передней брюшной стенки / А. В. Кармадонов, В. И. Подолужный, И. Н. Зайков // Сибирский медицинский жури. -2008. 2.-С. 28-33.

2. Использование комбинированных протезов для интраперитонеалыюй герниопластики послеоперационных вентральных грыж в эксперименте / И. И. Зайков, В. И. Подолужный, А. В. Кармадонов и др. // Сибирский медицинский жури. - 2009. 1. - С. 59-62

3. Кармадонов, А. В. Первый опыт применения модифицированного ксеноперикарда при пластиках грыж передней брюшной стенки / А. В. Кармадонов, В. И. Подолужный // Ведомственная медицина: Наука и практика. - Кемерово, 2004. - С. 56-57.

4. Кармадонов, А. В. Применение модифицированного ксеноперикарда при герниопластиках ущемленных грыж передней брюшной стенки /' А. В. Кармадонов, В. И. Подолужный // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2004. -С. 124-125.

5. Экспериментальное исследование возможности применения модифицированного ксеноперикарда при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки / А. В. Кармадонов, В. И. Подолужный, О. А. Калиш и др. // Актуальные вопросы здравоохранения г. Кемерово: материалы второй науч.-практ. конф. - Кемерово, 2004. - С. 116-117.

6. Кармадонов, А. В. Применение модифицированного ксеноперикарда при пластике паховых грыж, осложненных ущемлением / А. В. Кармадонов, В. И. Подолужный // Актуальные вопросы здравоохранения г. Кемерово: материалы IV науч.-практ. конф. - Кемерово, 2006.-С. 152.

7. Кармадонов, А. В. Хронические серомы при надапоневрогическом расположении протеза у больных с грыжами живота / А. В. Кармадонов, В. И.

Подолужный, А. А. Перминов // Вестник герниологии: сб. науч. ст. - М., 2006. -С. 155-157.

8. Подолужный, В. И. Использование модифицированного ксенопери-карда для протезирования передней брюшной стенки / В. И. Подолужный, А. В. Кармадонов // Современные хирургические технологии: сб. науч. тр., посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА. - Красноярск, 2006. - С. 697-700.