Экспериментально-клиническое обоснование применения биополимерных материалов в хирургии периферических нервов

Федяков, Артем Григорьевич

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование применения биополимерных материалов в хирургии периферических нервов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Федяков, Артем Григорьевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.28

Автореферат диссертации по медицине на тему Экспериментально-клиническое обоснование применения биополимерных материалов в хирургии периферических нервов

На правах рукописи

Федяков Артем Григорьевич

Экспериментально-клиническое обоснование применения биополимерных материалов в хирургии периферических нервов

Специальности: 14.01 Л 8 - нейрохирургия

14.01.24 ~ трасплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

1 7 ИЮН 2010

004605865

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор биологических наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: «Учреждение Научный центр неврологии РАМН»

Древаль Олег Николаевич Перова Надежда Викторовна

Шевелев Иван Николаевич Шурыгин Сергей Николаевич

Российской академии медицинских наук

Защита состоится « 72 » июня 2010 г. в «п-оо» часов на заседании диссертационного совета Д001.025.01 при НИИ Нейрохирургии им. Академика H.H. Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16, в ауд._.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН и на сайте www.nsi.ru.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, // доктор медицинских наук, профессор

Актуальность темы исследования

Современные методы диагностики и использование микрохирургической техники во время оперативных вмешательств в последние десятилетия позволили заметно улучшить результаты лечения поражений периферической нервной системы у значительной группы больных. Однако и по сей день лечение пациентов с указанной патологией -одна из самых сложных проблем для нейрохирурга. Это связано со специфическими процессами дегенерации-регенерации поврежденного нерва, полисимптоматикой клинических проявлений, развитием рубцово-спаечного процесса в области оперативного вмешательства [Берснев В.П., 1998; Emanuel А., 2001, Kim D., 2002]. Травматические повреждения нервов составляют от 1,5 до 10% всех видов травм и сопровождаются высокой инвалидизацией (до 60%) при достаточно большой ожидаемой продолжительности жизни [Говенько Ф.С., 2002]. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии составляют одну треть всех заболеваний периферической нервной системы и зачастую требуют оперативного пособия [Жулев Н.М., 2005]. Повышение эффективности хирургического лечения поражений периферических нервов представляет собой не только научный, клинический, но и экономический интерес [Древаль О.Н., 2004].

Существующие методы хирургического лечения даже с применением микрохирургической техники не позволяют полностью решить эту проблему. Так, по данным разных авторов, эффективность оперативных вмешательств на периферических нервах составляет от 36 до 98% в зависимости от типа повреждения и характера оперативного пособия [Kim D., 2002; Kline D., 1999; Tiel R.,2004],

Основой успешной регенерации периферических нервов является прорастание нервных волокон проксимального фрагмента в дистальный, с минимальной потерей аксонов на линии шва. Главным препятствием на пути регенерирующих нервных волокон является зона рубца между концами сшитого нерва. Рубцово-спаечный процесс, развивающийся в области травмы, может привести к возникновению необратимого неврологического дефицита вследствие адгезии нерва с рубцовой тканью и его последующей компрессии. Процесс образования грубого рубца в области оперативного вмешательства непредсказуем, что приводит к инвалидизации пациентов даже после безупречно выполненной операции. Консервативные методы лечения этого осложнения зачастую являются неэффективными, а повторные операции приводят к усугублению ситуации [Emanuel А., 2001]. Таким образом, поиск способов, уменьшающих влияние рубцово-спаечного процесса в области поражения нервных структур, остается актуальным и в настоящее время, несмотря на применение микрохирургической техники вмешательств.

В последние десятилетия ведется активный поиск и создается обширная экспериментальная база по применению различных веществ,

полимеров, клеточных линий, тканей, трансплантируемых в зону повреждения периферических нервов.

Ограниченная возможность получения трансплантатов, иммунологические осложнения при использовании ксенотканей, а также этические вопросы в трансплантологии способствовали поиску альтернативных материалов, способных стимулировать регенерацию нервных волокон. Одним из перспективных направлений является создание и поиск различных биоматериалов, способствующих восстановлению поврежденной нервной ткани [№>у1коуа Ь., 2003].

В последнее время непрерывно растет интерес к биополимерам и их производным: альгинаты, коллаген, желатин, хитозан, гомо- и сополимеры полилактидов и гликолидов, полиэфиры бактериального происхождения. Многие биополимеры со свойствами биосовместимости, являются еще и высокоэффективными биостимуляторами [Шумаков В.И., Севастьянов В.И., 2003]. Они расщепляются на более простые соединения, которые выводятся из организма, либо принимают активное участие в метаболизме на клеточном уровне [Мацие! V., 1997].

Цель исследования

Целью работы является экспериментально-клиническое обоснование применения биодеградируемых материалов в хирургии поражений периферических нервов. Для достижения поставленной цели решению подлежат следующие задачи:

Задачи исследования

1. Оценить влияние геля «Сферо®Гель» на формирование рубцовой ткани в области пересечения периферических нервов и на процессы регенерации-дегенерации нервной ткани.

2. Изучить протективное влияние мембраны «ЭласшоПОБ»® на компрессию ствола нерва, возникающую в результате развития рубцово-спаечного процесса в области оперативного вмешательства.

3. Определить клиническую эффективность применения биодеградируемых материалов геля «Сферо®Гель» и мембраны «ЭляслзоПОБ»® при оперативных вмешательствах на периферических нервах посредством дополнительных методов исследования (электромиографии, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии нервов).

4. Оптимизировать методы хирургического лечения патологии периферических нервов с применением биодеградируемых материалов.

Научная новизна

Впервые в хирургии периферической нервной системы применены новые биодеградируемые материалы отечественного производства: «.Сферо6Гель» и «Элас/яоПОБ»®.

Выполнено изучение непосредственного влияния гелевой композиции «Сферо®Гель» и пленочной мембраны «ЭластоПОБ»® на

периневральный рубцово-спаечный процесс, эндоневральный глио-мезодермальный рубец в области оперативного вмешательства, а также на дегенеративно-регенеративные процессы нервной ткани в экспериментальном повреждении периферических нервов.

Применены методы нейровизуализации (УЗИ, МРТ) и электрофункциональная диагностика с целью анатомо-морфологической, функциональной оценки применения биоматериалов при хирургическом лечении повреждений периферических нервов в клинической практике.

Разработаны методики хирургических пособий при широком спектре патологии периферических нервов (как травматических, так и туннельных (компрессионно-ишемических) поражений) с использованием новых биодеградируемых материалов.

Практическая значимость

Используемый в работе диагностический алгоритм, включающий комплексную оценку поражений периферических нервов (неврологический статус, электро-функциональные методы обследования, данные УЗИ, МРТ), позволил оценить эффективность применения биоматериалов при хирургическом вмешательстве на периферических нервах.

Методы нейровизуализации, используемые в дооперационном периоде, способствовали планированию оперативной тактики с применением биоматериалов - изолированное применение мембраны «Элас/яоПОБ»® (при невролизе нерва) или совместное се применение с гелем «Сферо®Гель» (при нейрорафии, выполнении аутопластики).

Выработаны показания к применению биоматериалов в хирургии периферической нервной системы при различных видах оперативных вмешательств.

Разработаны методики применения биодеградируемых материалов в ходе оперативных вмешательств при разных видах поражений периферических нервов.

Внедрение в практику

Предложенные методы хирургического лечения поражений периферических нервов с применением биодеградируемых биоматериалов (геля «Сфгро®Гель» и мембраны «ЭластоПОБ»®) внедрены в практику ГКБ им. СЛ. Боткина, ЦКБ Гражданской Авиации и используются в педагогическом материале на кафедре нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО).

Положения, выносимые на защиту

При применении геля аСферо^Тспъ» в области шва нерва и аутопластики создаются предпосылки для формирования более рыхлой рубцовой ткани и улучшения прорастания аксонов через область анатомического повреждения нерва.

Применение мембраны «ЭласиюПОБ»® способствует отграничению периферического нерва от окружающих Рубцовых тканей в области оперативного вмешательства, что свидетельствует об уменьшении влияния рубцово-спаечного процесса на ствол нерва в послеоперационном периоде (по данным неврологического обследования, УЗИ, МРТ).

Использование инъекционной композиции гетерогенного геля «Сфера® Гель» и мембраны «ЭластоПОБ»® позволяет предполагать повышение эффективности оперативных вмешательств, выполненных при различных видах поражений периферических нервов (травматических и компрессионно-ишемических) с использованием указанных материалов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы: на конференции аспирантов и ординаторов кафедры нейрохирургии РМАПО (25.04.2008 г.); на Московском обществе нейрохирургов (29.05.2008 г.); на курсах повышения квалификации нейрохирургов (на кафедре нейрохирургии РМАПО) прочитаны лекции по теме диссертации (2008-2009 гг.); на V съезде нейрохирургов (г. Уфа, 24.06.2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в том числе 1 из них в рецензированном журнале рекомендованном ВАК РФ.

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников, аспирантов, ординаторов кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, сотрудников центра по исследованию биоматериалов ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. Академика В.А. Шумакова», врачей, нейрохирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина 2 июля 2009 года.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения и выводов. Библиографический указатель включает 163 источников (45 отечественных и 118 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 103 рисунками, 2 таблицами и 3 диаграммами, содержит 4 приложения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Используя в эксперименте и клинике коллагеновый гель «Сферо®Гель» и биополимерную деградируемую мембрану «ЭлйсотоПОБ»® мы исходили из следующих данных:

Инъекционная композиция гетерогенного коллагенового геля «Сферо® Гель» (ТУ 9398-001-54969743-2006). «Сферо®Гелъ» обладает следующими физико-механическими, биологическими и функциональными свойствами: высокой биосовместимостью на белковом и клеточном уровне, как готового изделия, так и продуктов биодеградации; регулируемым временем биодеградации от нескольких недель до нескольких месяцев; способностью к порообразованию непосредственно при контакте с биологическими средами, что облегчает процессы неоваскуляризации матрикса; выполняет функции каркаса и питательной среды для функционирующих клеток в условиях in vitro и in vivo; стимулирует пролиферацию и дифференциацию клеток; не изменяет свои медико-технические свойства после стерилизации.

Мембрана биополимерная деградируемая «ЭжгсотоПОБ»® (ТУ 9398002-54969743-2006) изготавливается на основе высокоочищенного бактериального сополимера полиоксибутирата с валератом и полиэтиленгликоля. Среднее время биорезорбции пленочного покрытия в организме-до 1 года. Конечными продуктами биодеградации являются С02 и Н20. Экспериментально доказаны и клинически подтверждены высокие биосовместимые и биостимулирующие свойства «ЭлясиюПОБ»® способствующие регенерации собственных клеток организма в местач повреждения тканей.

Оба изделия разработаны в Центре по исследованию биоматериалов ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Росмедтехнологий» (Москва). [Перова Н.В., 2004, Севастьянов В.И., 2004].

Экспериментальную часть исследования выполняли на самках нелинейных крыс, весом 200 - 250 гр. В опыте использовано 10 животных (20 оперативных вмешательств на обеих задних конечностях) - выполнялось пересечение седалищных нервов - под перитонеальным наркозом (анестетиком являлась смесь кетамина и тиопентала). В исследуемые группы входили 8 животных (16 нервов), которым в ходе операций в область пересечения нерва вводился гель «Сферо®Гепь», и/или ствол оперированного нерва оборачивался мемраной «Эляс/лоПОБ»®. Контрольная группа (без применения биоматериалов), включала 2 животных (4 нерва). Животных выводили из эксперимента на 21 и 101 сутки путем передозировки тиопенталового наркоза. После вскрытия извлекали участок оперированного нерва с прилежащими тканями и подвергали морфологической обработке. Препараты готовили по стандартным методикам (окраски: гемотоксилином и эозином, по Ван-Гизону, Клювер-Барреру).

Клиническая часть работы была проведена после окончания экспериментального этапа и основана на анализе лечения 20 пациентов с патологией периферических нервов.

Собранные о пациентах данные включали: пол, возраст, тип и локализацию патологии, предоперационный неврологический статус, данные электрофизиологических, УЗИ, МРТ исследований. Срок наблюдения в послеоперационном периоде составил от 3 до 12 мес. Мужчин было 13, женщин - 7. Возраст больных варьировал от 20 до 63 лет (в среднем 38.9 года).

Распределение пациентов по патологии периферических нервов было следующим: посттравматическая нейропатия лучевого нерва - 7, компрессионно-ишемическая нейропатия локтевого нерва - 4, посттравматическая нейропатия локтевого нерва - 4, посттравматическая нейропатия срединного нерва - 2, посттравматическая нейропатия седалищного нерва - 1, посттравматическая нейропатия мапоберцового нерва -2.

Распределение больных по виду оперативного вмешательства: невролиз 16, шов нерва 2, аутопластика 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментам ьи ми этап

В контрольной группе без применения каких-либо материалов в зоне перерезки седалищного нерва определялось замещение нервной ткани плотным рубцом, формирование рубцово-спачного процесса в области оперативного вмешательства (рис. 1).

Рис. 1

Общий вид седалищного нерва в области перерезки. 101 сутки после операции.

1 - рубцовая ткань

2 - эпиневрий

3 - мышечная ткань

Ван-Гизон х 60

В группе операций, выполняемых с введением в зону пересечения геля «Сферо®Гель» в области вмешательства определялся сформированный соединительнотканный рубец, в котором отмечались регенерирующие аксоны (рис. 2).

В группе, где место пересечения нерва оборачивали мембраной «Элас/иоПОБ»"' было обнаружено отграничение ствола нерва от окружающих тканей. Мембрана «ЭластоПОБ»® заместилась тонкой рыхлой соединителной тканью (рис. 3).

Рис. 2

Рубцовая ткань в области перерезки седалищного нерва с использованием «Сферо"Геля». 101 сутки после операции.

1 - соединительнотканные волокна

2 - осевые цилиндры

3 - фибробласт

Ван-Гизонх 1000

Рис. 3

Периферический нерв в области перерезки с использование мембраны «ЭласпюПОБ»". 101 сутки после операции.

1 - мышечная ткань

2- соединительная ткань мембраны «ЭластоПОЬ»т

3 - эпиневрий

4 - пучки нерва

Ван-Гизон х 60

Клинический этап

Динамика болевого синдрома. У 18 пациентов из 20, включенных в исследование, наблюдался нейропатический болевой синдром разной степени выраженности, который оценивали по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При поражении срединного и седалищного нервов мы наблюдали выраженные боли с казуалгическим компонентом (8-10 баллов по ВАШ), уменьшающиеся лишь при приеме больших доз нестероидных противовоспалительных препаратов. В случаях поражения лучевого, локтевого, общего малоберцового нервов болевой синдром чаще носил умеренный характер (0-4 баллов ВАШ), однако в ряде случаев боль была интенсивной (5-8 баллов ВАШ), как правило, у пациентов с лабильным эмоциональным фоном, ипохондрическим состоянием, что требовало назначение специфического лечения после консультации психиатра. Средний показатель болевого синдрома в дооперационном периоде по шкале ВАШ составил 4,55±2,8 балла.

В раннем послеоперационном периоде (7-10 дней) отмечалось значительное, статистически достоверное (р<0,02, критерий Уилкоксона) снижение выраженности болевого синдрома (до 3-0 баллов ВАШ, среднее значение 1±0,97) при всех видах оперативных вмешательств. Для статистической оценки изменения болевого синдрома был использован непараметрический парный метод сравнения наблюдений до и после лечения Уилкоксона. В отдаленном периоде (3-6 месяцев) в одном случае

(посттравматическая нейропатия правого срединного нерва) было отмечено рецидивирование болевого синдрома через 1 месяц послеоперационного периода до 5 баллов (ВАШ). В остальных случаях при оценке результатов в отдаленном периоде не было отмечено рецидива болевого синдрома ни у одного пациента.

Хорошим считался результат, при котором наблюдалось снижение интенсивности болевого синдрома до 2 баллов и ниже (боль минимальная или ее отсутствие), отсутствие ограничений повседневной активности и необходимости приема медикаментов для купирования нейропатического болевого синдрома (¡6 пациентов).

Удовлетворительным считался результат, при котором боль регрессировала до 4-2 баллов, не ограничивала бытовую активность, изредка требовала приема НПВП для купирования болевого синдрома (2 пациента).

Неудовлетворительным считался результат при регрессе болевого синдрома до 5 баллов и ниже или при отсутствии его регресса. Болевой синдром ограничивал повседневную активность и требовал систематического приема НПВП или наркотических анальгетиков.

Анализ результатов хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде проводился путем опроса пациентов при повторных визитах, телефонных опросов, а также по электронной почте.

Динамика болевого синдрома в послеоперационном периоде у всех 20 пациентов представлена на диаграмме 1.

На основании полученных клинических данных можно сделать вывод, что оперативные вмешательства на периферических нервах с применением новых имплантируемых биодеградирумых материалов (пленочной мембраны «Элас/яоПОБ»® и геля «Сферо\епъ») способствовали достоверному снижению болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде.

Динамика болевого синдрома в послеоперационном периоде (10-12 сут.)

10 -г,- -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

□ ВАШ до операции Б ВАШ после операции

Диаграмма I.

Динамика двигательных нарушений. Двигательные нарушения у 20 пациентов, включенных в исследование, были разной степени выраженности. Степень нарушения двигательной функции зависела, в первую очередь, от характера поражения нервного ствола. При сохранении анатомической целостности и отсутствии грубых внутристволовых рубцов (определяемых при УЗИ и во время операции) отмечались незначительные нарушения двигательной функции, в основном это было характерно для туннельных компрсссионно-ишемических поражений нервов. В случаях тотального или субтотального повреждения анатомической целостности ствола нерва отмечались плегия или грубые парезы иннервируемых мышц. Как правило, эти случаи были связаны с травмой нерва ранящим предметом - ножом, стеклом. Повреждения нервного ствола, связанные с его травмой костными отломками (лучевого нерва при переломе плечевой кости, общего малоберцового нерва при переломах малоберцовой, большеберцовой костей), компрессией Рубцовыми тканями в результате предыдущих травматологических оперативных вмешательств, зачастую характеризовались образованием грубых внутриствольных рубцов в местах кровоизлияний и компрессии костными отломками с сохранением его анатомической целостности. Двигательные нарушения в этих случаях характеризовались парезами разной степени от 0 до 3 баллов.

Динамика восстановления двигательных нарушений в послеоперационном периоде зависела от ряда факторов: характера оперативного вмешательства (невролиз, нейрорафия, аутопластика ствола нерва), сроков оперативного вмешательства от начала появления симптомов двигательных выпадений, уровня повреждения, возраста пациентов, наличия сопутствующей патологии (сахарный диабет).

При выполнении невролиза с последующим оборачиванием ствола нерва мембраной «ЭлдсотоПОБ»® (16 пациентов) мы получили восстановление двигательных функций на 1-4-й месяцы послеоперационного периода до 4-5 баллов у 9 пациентов (при исходных парезах 2-3 балла). У трех пациентов восстановление движений на 6-й месяц послеоперационного периода составляло 2-3 балла (при исходных парезах 0-2 балла). У двух пациентов на 6-й месяц послеоперационного периода отмечалась незначительная динамика грубых парезов - до 2 баллов (при исходных парезах 0-1 балл). У двух пациентов не определялось динамики (при парезах 0 баллов в дооперационный период) через 3 месяца после оперативного лечения. При статистической обработке изменений двигательных нарушений до и после проведения оперативного лечения (при выполнении невролиза) получено достоверное (р<0.022, критерий Уилкоксона) уменьшение величины парезов (из статистической обработки исключены наблюдения с полным анатомическим перерывом стволов нервов с целью формирования однородности исследуемой выборки). Динамика двигательных нарушений в послеоперационном периоде после выполнения невролиза представлена на диаграмме 2.

Динамика двигательных нарушений при невролизе с применением мембраны "ЭластоПОБ" на 4- 6 мес. послеоперационного периода

в до операции □ после операми

Диаграмма 2.

При сшивании нервов и выполнении аутопластики помимо мембраны «ЭластоПОБ»® в область шва вводился гель «Сферо®Геяъ». Произведено 2 аутопластики (локтевой, срединный нервы) кожным нервом голени, 2 нейрорафии (срединный, седалищный нервы). В указанных случаях в доопсрационном периоде наблюдались грубые двигательные выпадения (0-1 баллов). В послеоперационном периоде (3-6 месяцев) не отмечалось восстановления двигательных нарушений, однако отмечался регресс болевого синдрома и появление низкоамплитудного М-ответа через 3 месяца после сшивания срединного нерва (1 наблюдение).

Динамика проводимости нервных импульсов при электрофизиологических исследованиях. Электрофизиологическое

обследование было выполнено всем 20 пациентам в дооперационном периоде и 17 больным в послеоперационном, через 3-6 месяцев: 14 наблюдений после выполнения невролиза, 3 наблюдения после нейрорафии и аутопластики.

У большинства пациентов (12 наблюдений из 16) при отсутствии анатомического перерыва нервных стволов и полного функционального блока проведения в дооперационном периоде отмечалось снижение М-Б-ответов и скорости проведения нервного импульса разной степени. После выполнения невролиза с применением мембраны «ЭластоПОБ»® в послеоперационном периоде определялось возрастание М-Б-ответов наряду с уменьшением величины парезов и выраженности чувствительных нарушений (11 наблюдений) (рис. 4).

Полный блок проведения возбуждения по моторным и сенсорным волокнам исследованных нервов отмечался у 8 пациентов в дооперационном периоде: 4 пациента с сохранением их целостности (функциональный блок) и 4 пациента с полным анатомическим перерывом стволов нервов (анатомический блок) с отсутствием активных движений в иннервируемых

мышцах. Было выполнено по 3 ЭНМГ обследования в послеоперационном периоде в каждом случае.

««

ц;1

ЭНМГ до операции

ЭНМГ после операции

Рис. 4. Динамика ЭНМГ изменений правого лучевого нерва: снижение М-ответа до операции с нормализацией показателей двигательной активности: через 5 месяцев после операции (ревизия, невролиз, гидроэндоневролиз правого лучевого нерва с применением мембраны «ЭласигоПОБ»®, Изменение ЛП с 5,6 до 1,2 мс, амплитуды М-ответа— с 2,7 до 5,7 мВ):

1 - М-ответ.

После выполнения невролиза (4 пациентам) с изначальным полным функциональным блоком проведения возбуждения в послеоперационном периоде отмечалось: у 1 пациента повышение амплитуды М-ответа, что соответствовало клиническому уменьшению выраженности двигательных нарушений от 0 до 2 баллов (невролиз правого общего малоберцового нерва) (рис. 5); у 1 пациента - отсутствие динамики ЭНМГ изменений при визуальном и пальпаторном возникновении сокращения мышечных волокон с динамикой пареза от 0 до 1 балла; у 1 пациента отсутствовали ЭНМГ показатели проведения возбуждения и клиническая динамика плегии в послеоперационном периоде. Во всех указанных случаях электрофизиологическое обследование выполнялось через 3 месяца после операции.

После выполнения нейрорафии и аутопластики: в 1 случае (нейрорафия срединного нерва) регистрировалось появление низкоамплитудного М-ответа через 3 месяца; у 1 больного после нейрорафии седалищного нерва и у 1 пациента поле аутопластики срединного нерва - М-ответ отсутствовал после оперативного лечения (катамнез 3-5 месяцев). Клиническая динамика двигательных нарушений в послеоперационном периоде на момент проведения электрофизиологических исследованиий отсутствовала у всех пациентов.

Для оценки взаимосвязи наличия изменений электрофизиологических показателей (М-ответа) и динамики двигательных нарушений в послеоперационном периоде выполнена статистическая обработка данных. Был применен коэффициент ранговой корреляции Спирмена (коэффициент корреляции п=17, г=0,67, Р<0,003). Получена статистически достоверная прямая связь между наличием или отсутствием М-ответа и соответствующей динамикой двигательных нарушений, несмотря на несовпадение данных з 2-

х случаях: наличие М-ответа без клинической динамики, отсутствие М-ответа при незначительном улучшении двигательных нарушений (от 0 до 1 балла).

ЭНМГ до операции ЭНМГ после операции

Рис. 5. Динамика ЭНМГ изменений правого общего малобериового нерва: полный блок проведения возбуждения по моторным волокнам до операции, низкоамплитудный М-отвег через 3 месяца послеоперационного периода (ревизия, невролиз, эндогидроневролиз нерва с применением мембраны «ЭласшоПОБ»1 (амплитуда М-ответа — 1,2 мВ, скорость распространения возбуждения - 53,6 м/с): 1 -М-ответ.

В нашем исследовании показатели ЭНМГ при обследовании пациентов в послеоперационном периоде после выполнения невролиза дают основание утверждать, что оперативное вмешательство с применением биоматериалов дало возможность улучшить проведение возбуждения по волокнам пораженного нерва после выполнения операции (по прошествии более 3-6 месяцев). ЭНМГ данные в этих случаях после операции характеризовались увеличением амплитуды М-ответов, положительной динамикой скорости проведения по моторным и сенсорным волокнам.

Отсутствие регистрации возбуждения нервных волокон в послеоперационном периоде у пациентов с изначально полными анатомическими и функциональными блоками проведения может быть обусловлено функциональной недостаточностью миелиновых оболочек нервных волокон, малым сроком катамнеза (3-5 месяцев), высоким уровнем повреждения (анатомический перерыв седалищного нерва в области подгрушевидного отверстия). В клинической практике не представлялось возможным учесть все факторы, которые вызывали биоэлектрическое молчание пораженных мышц. В целом это может быть связано с индивидуальными особенностями регенерации нервных волокон у каждого пациента, характером нарушения проводимости (функциональный, анатомический), длительностью заболевания, выраженностью атрофических процессов мышечной ткани, особенностями проводимого лечения и реабилитации в дооперационном периоде.

Отсутствие М-ответа у больного с увеличением мышечной силы до 1 балла в послеоперационном периоде может быть обусловлено функциональной незрелостью миелиновой оболочки, небольшим диаметром осевого цилиндра, лишенного полноценного миелина, а также неоконченным формированием ионных каналов, что способствовало нарушению проведения электрического импульса, несмотря на высокие параметры последнего.

Несмотря на несоответствие клинических и электрофизиологических показателей двигательной активности в некоторых случаях, проведенная статистическая обработка данных указывает на соответствие электрофизиологических изменений и клинической динамики двигательных нарушений в общем количестве статистически оцениваемых данных.

Динамика УЗИ периферических нервов. В нашем исследовании УЗИ периферических нервов было выполнено 14 пациентам в дооперационном и 13 - в послеоперационном периодах через 3-6 месяцев после хирургического лечения: 11 пациентам после выполнения невролиза (с применением мембраны «ЭластоПОБ»®) и 2 пациентам после нейрорафии (с использованием геля «Сферо®Гель» и мембраны «ЭластоПОБ» ).

В дооперационном периоде в 10 случаях наблюдалось сдавление стволов нервов рубцовыми тканями без их анатомического перерыва. Картина УЗИ компрессионных поражений периферических нервов имела ряд характерных признаков: нарушение прямолинейности внешней формы (деформация нерва), ствол нерва имел нечеткие контуры, определялась его выраженная гипоэхогенность в результате отсутствия дифференцировки невральных пучков и периневрия, визуализировались рубцовые ткани, вызывающие его компрессию (рис. 6). Проксимальнее места сдавления диаметр нерва увеличивался за счет утолщения отдельных нервных пучков в его составе в результате отека. Дистальнее места повреждения структура нерва чаще была не изменена.

Рис. 6. УЗИ. Картина ствола правого малоберцового нерва, компремированного Рубцовыми тканями (продольный срез):

1 - ствол нерва;

2 - гипоэхогенная структура ствола нерва;

3 - рубцовые ткани

У 4-х пациентов в дооперационном периоде при УЗИ был выявлен полный анатомический перерыв нервов. Картина УЗИ тотального повреждения нерва характеризовалась следующими признаками: визуализировался анатомический перерыв ствола нерва с образованием диастаза между дистальным и проксимальным фрагментами, присутствовала концевая неврома. Полученные данные способствовали ранней диагностике данного вида повреждений и планированию тактики оперативного вмешательства (шов или пластика нерва аутотрансплантатом) (рис. 7).

Рис. 7. УЗИ. Картина ствола правого срединного нерва с полным перерывом и образованием концевой невромы (продольный срез):

1 - дистальный фрагмент ствола нерва;

2 — неврома;

3 - проксимальный фрагмент ствола нерва.

В послеоперационном периоде после выполнения невролиза (13 наблюдений) с применением мембраны «ЭластоПОБ»® при контрольном УЗИ (3-6 месяцев) по сравнению с дооперационным периодом отмечалась положительная динамика в виде восстановления внешней формы, внутренней структуры ствола нерва (появление гипер- и гипоэхогенных участков) и его отграничения от окружающих тканей. Область нерва, окруженного мембраной «ЭластоПОБ»®, при УЗИ визуализации в эти сроки выглядела несколько гиперэхогенной (в результате изменения проницаемости ультразвуковых колебаний через мембрану), что не мешало получению полноценной информации при УЗИ (рис. 8).

При сшивании нервов (2 наблюдения) с имплантацией геля «Сферо® Гель» между дистальным и проксимальным фрагментами в послеоперационном периоде (3 месяца) отмечалось восстановление анатомической целостности нерва, а также присутствовали участки с пониженной эхогенностью и наличием неупорядоченных гиперэхогенных участков (регенерирующих нервных волокон) в области шва нерва, что свидетельствует об аксональной регенерации через область нейрорафии (рис. 9).

УЗИ до операции УЗИ после операции

Рис. 8. Динамика УЗИ картины (поперечный срез) правого лучевого нерва через 3 месяца после невролиза. Вертикальными крестиками обозначена ширина, а диагональными - высота поперечного сечения нерва:

1 - ствол нерва:

2 - гипоэхогенная структура нерва;

3 - рубцовые ткани;

4 - шло- и гиперэхогенные участки нерва:

5 - область отграничения ствола нерва от

окружающих тканей.

УЗИ до операции УЗИ после операции

Рис. 9. Динамика картины УЗИ (поперечный срез) левого срединного нерва через 3 месяца после ревизии, невролиза, нейрорафии, с применением геля «Сфера"Гель» и мембраны «ЭластоХ10Б»

1 - ствол нерва;

2 - концевая неврома:

3 - область анатомического перерыва:

4 - область нейрорафии:

5 - гиперэхогенные включения.

Данные УЗИ. выполненных в послеоперационном периоде, позволили визуализировать отграничение от окружающих тканей ствола нерва и отсутствие его компрессии Рубцовыми тканями во всех случаях (11 наблюдений) через 3-6 месяцев после выполнения оперативного вмешательства с применением мембраны «Элас/яоПОБ»®. Результаты

свидетельствуют о высоких протективных свойствах мембраны в отношении компрессии нервных структур Рубцовыми тканями в послеоперационном периоде, что согласуется с данными экспериментального этапа. При имплантировании геля «Сферо®Гель» в область шва нерва отмечалось наличие гиперденсивных включений в гиподенсивной области внутриствольного рубца, что свидетельствовало о прорастании аксонов через область нейрорафии.

Динамика МРТ обследования. Показания к МРТ седалищного нерва были обусловлены анатомическими особенностями области расположения нерва в подгрушевидном отверстии (наличие массива ягодичных мышц), препятствующим адекватной ЭНМГ оценке уровня травмы и УЗИ обнаружению локализации и вида повреждения. МРТ седалищного нерва позволило выявить вид, уровень, протяженность поражения (анатомический перерыв нерва с образованием диастаза между его фрагментами), спланировать хирургическую тактику.

При МРТ обследовании в послеоперационном периоде (5 мес.) определялось восстановление целостности ствола нерва, его отграничение от окружающих тканей (хирургическое вмешательство включало: ревизию, невролиз, шов правого седалищного нерва с применением геля «Сферо®Гепь» и мембраны «ЭласяюПОБ»®) (рис 10).

Рис. 10. Динамика МРТ картины тотального повреждения правого седалищного нерва в области подгрушевидного отверстия через 5 месяцев после ревизии, невролиза, нейрорафии, с применением геля «Сферо*Гель» и мембраны «ЭластоПОБ»":

1 - Ствол нерва.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного экспериментально-клинического исследования применения новых биодеградируемых биоматериалов: инъекционной композиции гетерогенного геля <<.Сферо®Тепъ» и мембраны «ЗлосшоПОБ»® позволяют предполагать повышение эффективновности оперативных вмешательств при различных видах поражений периферических нервов (травматических и компрессионно-ишемических), выполненных с использованием указанных материалов.

При введении геля «Сферо®Гель» в область шва нерва, создаются предпосылки для более эффективной регенерации аксонов и их прорастания через область анатомического повреждения. Применение мембраны «ЭласшоПОБ»® способствует отграничению периферического нерва от окружающих рубцовых тканей в области оперативного вмешательства, что свидетельствует об уменьшении влияния рубцово-спаечного процесса на ствол нерва в послеоперационном периоде (по данным неврологического обследования, ЭНМГ, УЗИ, МРТ).

выводы

1. Биодеградируемый материал «СферотГель» стимулирует макрофагальную реакцию в области сшивания нерва, в связи с чем, создаются предпосылки для формирования более рыхлой рубцовой ткани и улучшения прорастания аксонов через область анатомического повреждения нерва. Непосредственного стимулирующего влияния геля «Сферо Гель» на регенерацию аксонов не обнаружено.

2. При применении мембраны «ЭластоПОБ»® определяется отграничение периферического нерва от окружающих тканей во всех сроках исследования, что свидетельствует об уменьшении влияния рубцово-спаечного ngouecca на ствол нерва. Биодеградация мембраны «ЭластоПОБ» протекает с активизацией большого количества макрофагов, содержащих цитоплазматические включения.

3. Выявлена клиническая эффективность применения биоматериалов в хирургии периферической нервной системы на основании клинико-неврологических данных, нейроэлектрофизиологических исследований и методов нейровизуализации (УЗИ, МРТ).

4. Выполнена оптимизация оперативных вмешательств на периферической нервной системе с применением биодеградируемых материалов: мембраны «ЭластоПОБ»® и геля «С^еро®Гель» (определены показания для использования биоматериалов, разработаны методики их имплантации).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании полученных экспериментальных данных и с учетом использования биоматериалов в клинической практике разработаны методики хирургических вмешательств на периферических нервах с применением новых биодеградируемых материалов - мембраны «ЭластоПОБ»® и геля «Сферо®Гель».

Перед хирургическим лечением необходимо выполнение стандартного клинико-неврологическое обследование пациента с патологией периферической нервной системы с применением дополнительных методов обследования: электронейромиографии, УЗИ, МРТ. Определяются показания к оперативному лечению. Планируется тот или иной вид хирургического пособия. Оперативные вмешательства выполняются с использованием микрохирургической техники и инструментария.

/. Применение пленочной мембраны «ЭластоПОБ»*"

Показания к применению: предотвращение влияния рубцово-спаечного процесса на нервные структуры в послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на периферических нервах. Особенно актуально применение мембраны при повторных операциях (после первичной хирургической обработки ран, открытых репозиций переломов костей конечностей и установки металлоконструкций), так как в области предыдущего вмешательства уже существует рубцово-спаечный процесс, а повторная операция приведет к его усугублению и возрастанию компрессии нервной ткани в послеоперационном периоде.

Мембрана «ЭластоПОБ»® может применяться при всех видах оперативных вмешательств на периферических нервах (при невролизе, сшивании нерва, аутопластике).

2. Применение геля «Сферо^Гель»

Показания к применению: оперативные вмешательства на периферической нервной системе, требующие сшивания нервов иди выполнения аутопластики, с целью образования более рыхлого рубца в области шва. Возможно совместное применение геля с мембраной «ЭластоПОБ»®.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛЕКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федяков А.Г., Древаль О.Н., Кузнецов A.B., Сатанова Ф.С., Перова Н.В, Севастьянов В.И. Применение новых биодеградируемых имплантируемых биоматериалов «Сферо®Гель» и «ЭласгпоПОБ»® при травмах центральной и периферической нервной ситемы. «Поленовские чтения»: материалы конференции / Под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. АЛ. Поленова Росздрава». - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - 426 с. (стр. 94).

2. Федяков А.Г., Древаль О.Н., Перова Н.В., Кузнецов A.B., Севастьянов В.И., Чапандзс Г.Н. Клиническое применение новых биодеградируемых материалов: гелевого матрикса «Сферо®Гепь» и мембраны «ЭластоПОБ» - в хирургии периферической нервной системы. Материалы V съезда нейрохирургов России. Уфа, 2009 - 464с. (стр. 353).

3. Федяков А.Г., Древаль О.Н., Кузнецов A.B., Севастьянов В.И., Перова Н.В., Немец Е.А., Сатанова Ф.С. Экспериментальное обоснование применения гелевого имплантата «СферотГель» н пленочного имплантата «ЭласнюПОБ»® при травме периферической нервной системы в эксперименте. «Вестник трансплантологии и искусственных органов» № 4 -2009 (том XI). (стр. 75-80).

Усл. печ. л. 1,5, Формат 60*90 1/16 Заказ №1260/10 Тираж 110 шт. Отпечатано в типографии ООО НВП «ИНЭК» 125171, Москва, Ленинградское шоссе д.18

Оглавление диссертации Федяков, Артем Григорьевич :: 2010 :: Москва

Введение.

Глава I. Обзор литературы.

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1 Материалы и методы экспериментального этапа исследования.

2.2 Материалы и методы клинического этапа исследования.

Глава III. Результаты.

3.1 Результаты морфологического этапа исследования.

3.2 Результаты клинического этапа исследования.

Глава IV. Обсуждение результатов.

4.1 Обсуждение результатов экспериментального этапа исследования.

4.2 Обсуждение результатов клинического этапа исследования.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Федяков, Артем Григорьевич, автореферат

Современные методы диагностики и использование микрохирургической техники во время оперативных вмешательств в последние десятилетия позволили заметно улучшить результаты лечения поражений периферической нервной системы у значительной группы больных. Однако и по сей день лечение пациентов с указанной патологией — одна из самых сложных проблем для нейрохирурга. Это связано со специфическими процессами дегенерации-регенерации поврежденного нерва, полисимптоматикой клинических проявлений, развитием рубцово-спаечного процесса в области оперативного вмешательства [Берснев В.П., 1998; Emanuel А., 2001, Kim D., 2002]. Травматические повреждения нервов составляют от 1,5 до 10% всех видов травм и сопровождаются высокой инвалидизацией (до 60%) при достаточно большой ожидаемой продолжительности жизни [Говенько Ф.С., 2002]. Туннельные компрессионно-ишемические невропатии составляют одну треть всех заболеваний периферической нервной системы и зачастую требуют оперативного пособия [Жулев Н.М., 2005]. Повышение эффективности хирургического лечения поражений периферических нервов представляет собой не только научный, клинический, социальный, но и экономический интерес [Древаль О.Н., 2004].

С введением в широкую практику электронейромиографии, УЗИ, магнитно-резонансной томографии появилась возможность модифицировать протокол исследования для уточнения характера- и локализации поражений нервов при помощи- визуализации области .повреждения. Комплексное обследование поражений периферических нервов способствует значительному повышению качества .диагностики, определению тактики лечения и планированию, объема и вида оперативного вмешательства [Cokluk С., 2007; Peer S., 2001].

Одним из возможных вариантов улучшения хирургии может быть применение различных материалов, способных стимулировать регенерацию нервной ткани, а также снижать развитие рубцово-спаечного процесса в области оперативного вмешательства [Emanuel А., 2001; NovikovaL., 2003].

Цель и задачи исследования

1. Оценить влияние геля «Сферо^Тепь» на формирование рубцовой ткани в области пересечения периферических нервов и на процессы регенерации-дегенерации нервной ткани.

2. Изучить протективное влияние мембраны «ЭластоТЮБ»® на компрессию ствола нерва, возникающую в результате развития рубцово-спаечного процесса в области оперативного вмешательства.

3. Определить клиническую эффективность применения биодеградируемых материалов геля «Сферо®Тепь» и мембраны «ЭластоТЮБ»® при оперативных вмешательствах на периферических нервах посредством дополнительных методов исследования (электромиографии, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии нервов).

Научная новизна

• Впервые в хирургии периферической нервной, системы применены новые биодеградируемые материалы отечественного производства: «Сферойель» и «ЭластоПОБ»®.

• Выполнено изучение непосредственного влияния гелевой композиции «Сферо&Тепь» и пленочной мембраны «ЭластоПОБ»® на периневральный рубцово-спаечный процесс, эндоневральный глио-мезодермальный рубец в области оперативного вмешательства, а также на дегенеративно-регенеративные процессы нервной ткани в экспериментальном повреждении периферических нервов.

- • Применены методы нейровизуализации (УЗИ, МРТ) и электрофункциональная диагностика с целью анатомо-морфологической, функциональной оценки применения биоматериалов при хирургическом лечении повреждений периферических нервов в клинической практике.

• Разработаны методики хирургических пособий при широком спектре патологии периферических нервов (как травматических, так и туннельных (компрессионно-ишемических) поражений) с использованием новых биодеградируемых материалов.

Практическая значимость

• Используемый в работе диагностический алгоритм, включающий комплексную оценку поражений периферических нервов (неврологический статус, электро-функциональные методы обследования, данные УЗИ, МРТ), позволил оценить эффективность применения биоматериалов при, хирургическом вмешательстве на периферических нервах. , "':-■'■

• Методы нейровизуализации, используемые в,дооперационном периоде, способствовали планированию оперативной тактики с применением биоматериалов - изолированное применение мембраны «ЭластоПОБ»® (при невролизе нерва) или совместное ее применение с гелем «Сферо®Гелъ» (при нейрорафии, выполнении аутопластики).

• Выработаны показания к применению биоматериалов в хирургии периферической нервной системы при различных видах оперативных вмешательств.

• Разработаны методики применения биодеградируемых материалов в ходе оперативных вмешательств при разных видах поражений периферических нервов.

Положения, выносимые на защиту

• При применении геля «Сферо®Гель» в области шва нерва и аутопластики создаются предпосылки для формирования более рыхлой рубцовой ткани и улучшения прорастания аксонов через область анатомического повреждения нерва. ,

• Применение мембраны «ЭластоПОБ»® способствует отграничению периферического нерва от окружающих рубцовых тканей в области оперативного вмешательства, что свидетельствует об уменьшении влияния рубцово-спаечного процесса на ствол нерва в послеоперационном периоде (по данным неврологического обследования, УЗИ, МРТ).

• Использование инъекционной композиции гетерогенного геля «СферокТепь» и мембраны «ЭластоПОБ»® позволяет предполагать повышение эффективности оперативных вмешательств, выполненных при различных видах поражений периферических нервов (травматических и компрессионно-ишемических) с использованием указанных материалов.

Внедрение в практику

Предложенные методы хирургического лечения поражений периферических нервов с применением биодеградируемых биоматериалов (геля «С0е/?о®Гель» и мембраны «ЭластоПОБ»®) внедрены в практику ГКБ им. С.П. Боткина, ЦКБ Гражданской Авиации и используются в педагогическом материале на кафедре нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы:

1. на конференции аспирантов и ординаторов кафедры нейрохирургии РМАПО (25.04.2008 г.);

2. на Московском обществе нейрохирургов (29.05.2008 г.);

3. на курсах повышения квалификации нейрохирургов (на кафедре нейрохирургии РМАПО) прочитаны лекции по теме диссертации (2008-2010 гг.);

4. на V съезде нейрохирургов (г. Уфа, 24.06.2009 г.);

5. Федяков А.Г., Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Сатанова Ф.С„ Перова Н.В, Севастьянов В.И. Применение новых биодеградируемых имплантируемых биоматериалов «Сферо®Г ель» и «ЭластоПОБ» при травмах центральной и периферической нервной ситемы. «Поленовские чтения»: материалы конференции / Под ред. проф. В.П. Берснева; ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A.JI. Поленова Росздрава». - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. - 426 с. (стр. 94);

6. Федяков А.Г., Древаль О.Н., Перова Н.В., Кузнецов А.В., Севастьянов В.И., Чапандзе Г.Н. Клиническое применение новых биодеградируемых материалов: гелевого матрикса «Сферо^Тел ь» и мембраны «ЭластоПОБ»® - в хирургии периферической нервной системы. Материалы V съезда нейрохирургов России. Уфа, 2009 - 464с. (стр. 353);

7. Федяков А.Г., Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Севастьянов В.И., Перова Н.В., Немец Е.А., Сатанова Ф.С. Экспериментальное обоснование применения гелевого имплантата «Сферо®Тель» и пленочного имплантата

ЭластоПОБ» при травме периферической нервной системы в эксперименте. «Вестник трансплантологии и искусственных органов» № 4 -2009 (том XI). (стр. 75-80);

8. апробация диссертационной работы выполнена на кафедре нейрохирургии РМАПО 02.07.09. (протокол № 07-1/09 совместной научной конференции кафедры нейрохирургии РМАПО, сотрудников ФГУ Трансплантологии и искусственных органов, ГКБ им. С.П. Боткина, ЦКБ Гражданской Авиации).

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Экспериментально-клиническое обоснование применения биополимерных материалов в хирургии периферических нервов"

Выводы

1. Биодеградируемый материал «Сферо ^Телъ» стимулирует макрофагальную реакцию в области сшивания нерва, в связи с чем, создаются предпосылки для формирования более рыхлой рубцовой ткани и улучшения прорастания аксонов через область анатомического повреждения нерва. Непосредственного стимулирующего влияния геля «Сферо®То,ль» на регенерацию аксонов не обнаружено.

2. При применении мембраны «ЭластоНОБ»® определяется отграничение периферического нерва от окружающих тканей во всех сроках исследования, что свидетельствует об уменьшении влияния рубцово-спаечного процесса на ствол нерва. Биодеградация мембраны «ЭластоНОБ»* протекает с активизацией большого количества макрофагов, содержащих цитоплазматические включения.

4. Выполнена оптимизация оперативных вмешательств на периферической нервной системе с применением биодеградируемых материалов: мембраны «ЭластоНОБ»® и геля «Сферо®Тель» (определены показания для использования биоматериалов, разработаны методики их имплантации).

Практические рекомендации

На основании полученных экспериментальных данных и с учетом использования биоматериалов в клинической практике разработаны методики хирургических вмешательств на периферических нервах с применением новых биодеградируемых материалов — мембраны «ЭластоПОБ» и геля « Сферо®Т ель».

Перед хирургическим лечением выполняется стандартное клинико-неврологическое обследование пациента с патологией периферической нервной системы с применением дополнительных методов обследования: электронейромиографии, УЗИ, МРТ. Определяются показания к оперативному лечению. Планируется тот или иной вид хирургического пособия. Оперативные вмешательства выполняются с использованием микрохирургической техники и инструментария.

1. Применение пленочной мембраны «ЭластоПОБ»®

Методика применения мембраны

Выполняются основные этапы оперативного вмешательства: ревизия, невролиз, эндоневролиз, сшивание, выполнение аутопластики периферического нерва по стандартным методикам. На заключительном этапе операции после гемостаза применяется мембрана «ЭластоПОЪ»®.

• Перед использованием мембраны в ней необходимо выполнить перфорации тонкой иглой с частотой примерно 2 перфорации на 1 квадратный сантиметр, таким образом создавая возможность обменных процессов между стволом нерва и окружающими тканями.

• Мембрана моделируется соответственно области покрытия ствола нерва (ножницами отрезаются ее излишки, придается нужная форма). В случае анатомического изгиба нерва (локтевой нерв в области кубитального канала), при наличии ответвлений мелких ветвей от ствола нерва или сосудов можно использовать мембрану несколькими фрагментами либо выкраивать ее таким образом, чтобы создать пространство для прохождения указанных образований.

• Для того чтобы мембрана не разворачивалась, нужно предварительно намочить соприкасающиеся листки в межтканевой жидкости, что приводит к их последующему слипанию.

• Выполняется оборачивание ствола нерва мембраной. При оборачивании между нервом и мембраной необходимо создать свободное пространство, таким образом формируя своеобразный канал.

• Дополнительная фиксация листков мембраны швами не требуется.

• Перед зашиванием раны необходимо ввести физиологический раствор (или раствор местного анестетика) в пространство между нервом и мембраной.

2. Применение геля «Сферо®Гелъ»

Показания к применению: оперативные вмешательства- на периферической нервной системе, требующие сшивания нервов или выполнения аутопластики, с целью образования более рыхлого рубца в области шва. Возможно совместное применение геля с мембраной «ЭластоПОБ»®.

Методика применения геля

Выполняются следующие этапы оперативного вмешательства: ревизия, невролиз, эндоневролиз, мобилизация дистального и проксимального фрагментов периферического нерва. Иссекается концевая неврома или рубцовые ткани до получения кровотечения из ствола нерва и визуализации его зернистости. Выполняется проверка сопоставимости сшиваемых фрагментов путем их сближения. При невозможности сопоставления концов нерва без натяжения или при сохранении диастаза выполняется взятие аутотрансплантата нужной длины. В процессе наложения швов между фрагментами сшиваемого нерва или нервом-аутотрансплантатом применяется гель «Сферо®Гель».

• Перед имплантацией геля необходимо вначале наложить 1-2 шва на сшиваемые фрагменты.

• Ввести гель между сшиваемыми фрагментами путем выдавливания его из шприца.

• Степень вязкости геля можно повышать путем промачивания его марлевой турундой, таким образом удаляя избыток влаги.

• Наложить оставшиеся швы, периодически вводя в область сшивания новые порции геля (если в этом возникает необходимость).

• Обернуть мембраной «ЭластоПОБ»® область сшивания.

Предложенные методические рекомендации позволят оптимизировать методы операционных пособий и увеличить частоту применения биодеградируемых материалов при оперативных вмешательствах на периферических нервах, что, в свою очередь, будет способствовать улучшению результатов лечения у большего числа пациентов с патологией периферической нервной системы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Федяков, Артем Григорьевич

1. Аверочкин А.И. Обусловленные позиционным сдавлением туннельные поражения локтевых нервов на уровне локтевых суставов. — В кн.: Пятый Всероссийский съезд невропатологов и психиатров, том 1.I. — М., 1985, с. 173-176.

2. Аверочкин А.И., Штульман Д.Р. Клиника и хирургическое лечение мононевропатий, обусловленных туннельными синдромами. Седьмой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, том II. М., 1981, с. 349-351.

3. Акатов О.В., Древаль О.Н. Чрезкожная радиочастотная деструкция суставных нервов крестцово-копчикового сочленения при ано-копчиковых болях. Журн. Нейрохирургия. — 2001.

4. Антонов И.П. Классификации заболеваний периферической нервной системы и формулировка диагноза. — Журн. Невропатол. и психиатр. 1985. - Вып. 4. - С. 481-487.

5. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. М., 2004. — 432 с.

6. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. — СПб.: Специальная Литература, 1998. — 368 е.: ил.

7. Волова Т.Г., Севастьянов В.И., Шишацкая Е.И. Полиоксиалканоаты — биоразрушаемые полимеры для медицины: Монография. — 2-е изд., доп. и перераб. — Красноярск, 2006. — 288 с.

8. Говенько Ф.С., Свистов Д.В., Мартынов Б.В., Алексеев Е.Д. Заболевания,и повреждения периферических нервов. — В кн.: Практическая нейрохирургия руководство для врачей. / Под ред. Гайдара Б.В. — СПб.: Гиппократ, 2002. - 648 с.

9. Григорович К.А. Хирургическое лечение. поврежденных нервов. Л.: Медицина, 1981. - 304 е., ил. 31-33.

10. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М.,1. Практика, 1998.-459 с.

11. Данилов А.Б. Габапентин (Нейронтин) в лечении нейропатической боли. Клиническая фармакология и терапия, 2004, № 13, с. 4.

12. Джумагишиев Д.К. Контрастная нейрография в комплексной диагностике повреждений периферических нервов. Автореф. канд. мед. наук. — Саратов, 2007.

13. Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О. Атлас микрохирургических операций на периферических нервах: практическое руководство. К.: Выща шк., 1991. - 182 е.: ил.

14. Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Рябыкин М.Г. Хирургия резистентных болевых синдромов (монография). М.: Телер, 2007. - 312 с.

15. Древаль О.Н., Рябыкин М.Г. Хронические болевые синдромы при поражениях периферической нервной системы. // Нейрохирургия, 2002.-№4.-С. 4-8.

16. Жулев Н.М., Бадзгарадзе Ю.Д., Жулев С.Н. Остеохондроз позвоночника: руководство для врачей. СПб.: Издательство «Лань», 2001. — 592 с. - (Мир медицины).

17. Жулев Н.М., Осетров Б., Жулев С. И др. Невропатии: руководство для врачей. — СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2005. 416 е.: ил.

18. Зайцев Е.И. Внутреннее строение, дегенерация и регенерация нервов. В кн. Григоровича К.А. Хирургия нервов. — Л., 1969. — С. 27-65.

19. Зяблов В.И. Проблемные вопросы регенерации нервной системы (лекции для студентов, аспирантов, научных работников и практических врачей). — Симферополь, 1986. — 40 с.

20. Карлсон Б.М. Регенерация. — М.: Наука, 1986.

21. Кипервас И.П., Лукьянов М.В. Периферические туннельные синдромы. Москва, 1991.

22. Крейс А.Г. Клиника синдрома локтевого канала. В кн.: Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Т I. — Таллин, 1984. — С. 70-72.

23. Кузнецов А.В. Дифференцированный подход к хирургическому лечению патологии плечевого сплетения на основании данных клиники и магнитно-резонансной томографии. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2002.

24. Кхир Б. М. Комплексная диагностика и оптимальный подход к лечению травматических повреждений лучевого нерва. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2009.

25. Лейнер М.А. Рецидивы синдрома запястного канала после его хирургического лечения. В кн.: Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Т I. — Таллин, 1984. -С. 88-89.

26. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В 2-х ч. 12-е изд., перераб., испр. и доп. — М.: Новая волна, 1996.

27. Медик В.А., Фишман Б.Б., Токмачев М.С. Руководство по статистике в медицине и биологии. В 2-х т. Под ред. проф. Ю.М. Комарова. — М.: Медицина, 2001.

28. Новиков А.В., Яхно Н.Н., Алексеев В.В. Комплексный регионарный болевой синдром при поражении периферических нервов. Клинические, патогенетические и терапевтические аспекты. // Неврологический журнал. — 1999. — Том 4. — № 5. — С. 7-11.

29. Ошезнев К.Я. Современные проблемы травматических повреждений периферических нервов, плечевого и шейного сплетений // Вопр. нейрохирургии. -1989.

30. Оглезнев К.Я., Атаханов Р.А. Диагностика и микрохирургическое лечение травматических повреждений периферических нервов // Микрохирургия травматических повреждений периферических нервов.- М., 1983.- С.29-46.

31. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: руководство для врачей. -М.: Медицина, 1989. — 464 е.: ил.

32. Севастьянов В.И., Егорова В.А., Немец Е.А., Перова Н.В., Онищенко Н.А. Медико-биологические свойства биодеградируемого материала ЭластоПОБ. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2004, №2, 47-52.

33. Серова В.В., Паукова B.C. Воспаление. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1995. - 640 с. (с. 170-173).

34. Силантьев К. Классическая неврология. Волгоград, Панорама. — 2006.

35. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: руководство для врачей. — 5-е изд., стереотип. СПб.: Политехника, 2007. - 399 е.: ил.

36. Тикк А.А. Хирургическое лечение поврежденных периферических нервов. В кн.: Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. ТI. — Таллин, 1984.

37. Шумаков В.И, Севастьянов В.И., Биополимерные матриксы для искусственных органов и тканей. Здравоохранение и медицинская техника. 2003, №4, 30-32.

38. Тикк А.А., Крейс А.Г. Патологическая анатомия и хирургическое лечение синдрома локтевого канала. В кн.: Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Т I. — Таллин, 1984, с. 155-156.

39. Улумбеков Э.Г., Челышева Ю.А. Гистология (введение в патологию). М.: ГЭОТАР-Медиа, 1997. 960 е.: ил.

40. Харкевич Д.А. Фармакология: учебник. — 6-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. - 664 с.

41. Хилькин A.M., Шехтер А.Б., Истранов Л.П. Коллаген и его применение в медицине. М.: Медицина, 1976. 210 с.

42. Чагава Д.А. Клиника, диагностика и хирургическое лечение хронического тазового болевого синдрома. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2005.

43. Яхно Н.Н. Применение противосудорожных препаратов для лечения хронических неврогенных болевых синдромов. В кн.: Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. СПб., МИА. 1994.- С. 317-325.

44. Adelson P.D., Bonaroti Е.А., Thompson Т.Р., Tran M., Nystrom NA. End-to-side neurorrhaphies in a rodent model of peripheral nerve injury: a preliminary report of a novel technique. J. Neurosurg. 2004, Aug; 101(1 Suppl).

45. Alivisi C., Ambrosetto P. Leghissa S. Microsurgical repair of small nerves. J. Neurosurg Sci. 18:181, 1974.

46. Almquist E., Eeg-Olofsson O. Sensory nerve conduction velocity and two-point discrimination in sutured nerves. J. Bone Joint. Surg. 52A:791, 1970.

47. Argoff C. Postgerpetic Neuralgia. In Management of Neuropathic Pain Syndromes. A supplement to Neurology Reviews. March, 2000. P. 15-24.

48. Artico M., Cervoni L., Nucci F. et al. Birthday of peripheral nervous system surgery: the contribution of Gabriele Ferrara (1543-1627). Neurosurgery, 1996, Aug; 39(2): 380-2; discussion 382-3.

49. Bassett C.A., Campbell J.B., Husby J. Peripheral nerve and spinal cord regeneration: Factors leading to success of a tubulation technique employing millipore. Exp. Neurol. 1:386, 1959.

50. Bellamkonda R. et al. Hydrogel-based three-dimensional matrix for neural cells. J. Biomed. Mater. Res., 29, 1995, pp. 663-671.

51. Birch R. Surgery for brachial plexus injuries. J. Bone Joint. Surg, 75B: 346-348, 1993.

52. Blackwood W., Holmes W. Histopathology of nerve injury 1. Medical Research Council Special Report Series 282: 88, 1954.

53. Blumcke S., Niedorf H.R., Rode J. Axoplasmic alterations in the proximal and distal stumps of transected nerves. Act Neuropath 7:44, 1966.

54. Bodner G., Huber В., Schwabegger A., Waldenberger P. Sonographic detection of radial nerve entrapment within a humerus fracture. J. Ultrasound Med 1999;18:703. P. 706.

55. Borgens R.B., Shi R.Y., Bohnert D. Behavioral recovery from spinal cord injury following delayed application of polyethylene glycol. J. Exp. Biol. 2002;205:1-12.

56. Bostman O., Bakalim G., Vainiopaa S., Wilppula E., Patiala H., Rokkanen P. Immediate radial nerve palsy complicating fracture of the shaft of the humerus: When is early exploration justified? Injury. 1985; 16:499. P. 502.

57. Brattgard S.O., Thulin C.A. Ultrastructural changes of feline ventral horn cells during the sequences of axon regeneration with relation to their physiological function. Acta Anat. 62:563,. 1965.

58. Braun K., Kuttler В., Jahr H., Hahn H.J. Prevention of complement-mediated cytotoxicity against rat islets by encapsulation in a cellulose sulfate membrane, Horm. Metabol. Res., 1987, 19, 345-347.

59. Brushart T.M., Gerber J., Kessens P. et al: Contributions of pathway and neuron to preferential motor reinnervation. J. Neurosci. 1998 ,Nov. 1; 18(21): 8674-81.

60. Buchberger W., Schon G., Strasser K., Jungwirth W. High-resolution ultrasonography of the carpal tunnel. J. Ultrasound. Med. 1991 ;10:531. P. 537.

61. Bunge M.B. Bridging areas of injury in the spinal cord. The Neuroscientist, 2001; 7:325-339.

62. Bunge M.B. Bridging the transected or contused adult rat spinal cord with Schwann cell and olfactory ensheathing glia transplants.' Prog Brain Res. 2002; 137:275-282.

63. Cabaud H.E., Rodkey W.G., Nemeth T.J. Progressive ultrastructural changes after peripheral nerve transection and repair. J. Hand Surg Am. 1982, Jul; 7(4): 353-65.

64. Carter G.T., Robinson L.R., Chang V.H., Kraft G.H. Electrodiagnostic evaluation of traumatic nerve injuries. Hand Clin. 2000, Feb; 16(1): 1-12.

65. Ceballos D., Navarro X., Dubey N. et al: Magnetically aligned collagen gel filling a collagen nerve guide improves peripheral nerve regeneration. Exp Neurol. 1999, Aug; 158(2):290-300.

66. Chaudhry V., Cornblath D.R. Wallerian degeneration in human nerves: serial electrophysiological studies. Muscle Nerve, 1992, Jun; 15(6): 68793.

67. Chiou H.J., Chou Y.H., Cheng S.P. et al. Cubital tunnel syndrome: diagnosis by high-resolution ultrasonography. J. Ultrasound. Med. 1998; 17:643 -648.

68. Christine B. Novak, Susan E. Mackinnon, Mark E. Baratz. Peripheral Nerve Injuries. Emedicine. Last Updated: June 1, 2005.

69. Cohen M.S. Complications of distal biceps tendon repairs. Sports medicine and arthroscopy review. 2008 Sep; 16(3): 148-53.

70. Colditz J.C. Splinting the hand with a peripheral nerve injury. In: Hunter G.M., Mackin E.J., Callahan A.D. eds. Rehabilitation of the Hand: Surgery and Therapy. St. Louis, Mo: Mosby; 1995: 679-92.

71. Colohan A.R., Pitts L.H., Rosegay H. Injury to the peripheral nerves. In: Feliciano D.V., Moore E.E., Mattox K.L. eds. Trauma. 3rd ed. Stamford, Conn: Appleton & Lange; 1996: 853-62.

72. Dalton P.D., Flynn L., Shoichet M.S. Manufacture of poly(2-hydroxyethylmethacrylate-co-methyl methacrylate) hydrogel tubes for use as nerve guidance channels. Biomaterials, 2002; 23:3843-3851.

73. Diao E., Vannuyen T. Techniques for primary nerve repair. Hand Clin. 2000 Feb; 16(1): 53-66.

74. Duerstock B.S., Borgens R.B. Three-dimensional morphometry of spinal cord injury following polyethylene glycol treatment. J. Exp. Biol. 2002; 205:13-24.

75. Cokluk C., Aydin K. Ultrasound examination in the surgical treatment for upper extremity peripheral nerve injuries: part I. Turk Neurosurg. 2007, Oct; 17(4): 277-82.

76. Cornwall R., Radomisli Т.Е. Nerve injury in traumatic dislocation of the hip. Clin. Orthop. 2000, Aug; (377): 84-91.

77. Dominici F., Ginanneschi F., Spidalieri R., Rossi A. Multiple arm lipomatosis and posterior interosseus nerve palsy. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2008, Nov-Dec; 48(8):373-6.

78. Dowson D.M., Hallett M., Millender L.H. Entrapment neuropathies, Little, Brown, Boston, 1983.

79. Drago J., Kilpatrick T.J., Koblar S.A., Talman P.S. Growth factors: potential therapeutic applications in neurology. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1994, Dec; 57(12): 1445-50.

80. Ducker T.B. Metabolic factors in surgery of peripheral nerves. Surg Clin. North Am. 52:1109, 1972.

81. Ducker T.B., Hayes G.J. Peripheral nerve injuries: A comparative study of the anatomical and functional results following primary repair in chimpanzees. Milit. Med. 133:298, 1968.

82. Ducker T.B., Kempe L.G., Hayes G.J. The metabolic background for peripheral nerve surgery. J. Neurosurg. 30:270, 1966.

83. Ekholm R., Ponzer S., Tornkvist H., Adami J., Tidermark J. Primary radial nerve palsy in patients with acute humeral shaft fractures. Journal of orthopaedic trauma. 2008, Jul; 22(6):408-14.

84. Elkowitz S.J., Dubin N.H., Richards B.E., Wilgis E.F. Clinical utility of portable versus traditional electrodiagnostic testing for diagnosing, evaluating, and treating nerve injuries. Am. J. Orthop. 2005, Aug; 34(8).

85. Elton S.G., Rizzo M. Management of radial nerve injury associated with humeral shaft fractures: an evidence-based approach. Journal of reconstructive microsurgery. 2008, Nov; 24(8):569-73. Epub. 2008, Oct 16.

86. Emanuel A. Palatinsky: Antiadhesion Barrier Gels in Peripheral Nerve Surgery. Seminars in Neurosurgery. 2001; 12: 093-099.

87. Emanuel A. Palatinsky, Gliatech Inc., Cleveland O. Antiadhesion Barrier Gels in Peripheral Nerve Surgery. Seminars in Neurosurgery 2001; 12: 093-099.

88. Eversmann W.W. Entrapment and compression neuropathies, in Operative Hand Sudgery, Green D.P., Ed., Livingstone, New York, 1982.

89. Fava M., Mallinckrodt C.H., Detke M.J. et al. The effect f duloxetine on painful physical symptoms in. depressed patients: Do improvements in these symptoms result in higher remission attest? J. Clin. Psychiatry. 2004; 65(4):521-30.

90. Fournier E., Passirani C., Montero-Menei C.N., Benoit J.P. Biocompatibility of implantable synthetic polymeric drug carriers: focus on brain biocompatibility.Biomaterials. 2003; 24:3311-3331.

91. Frykman G.K. Nerve regeneration after injury: newer approaches to improving nerve regeneration. In: Hunter J.M., Schneider L.H. eds. Tendon and Nerve Surgery in the Hand: A Third Decade. St. Louis, Mo: Mosby; 1994: 2630.

92. Galer B. The Clinical Handbook of Neuropathic Pain. Education Program Syllabus. American Academy of Neurology 52 Annual Meeting. April 29-May 6, 2000. USA.

93. Giannetti S., Lauretti L., Fernandez E. et al. Acrylic hydrogel implants after spinal cord lesion in the adult rat. Neurol. Res. 2001; 23:405-409.

94. Gousheh J. The treatment of war injuries of the brachial plexus. J. Hand Surg 20A: S68-S76, 1995.

95. Grant G.A., Goodkin R., Kliot M. Evaluation and surgical management of peripheral nerve problems. Neurosurgery, 1999. Apr; 44(4): 825-39; discussion 839-40.

96. Gregory Т., Carter M.D., Laurence R., Robinson M.D., Victor H., Chang M.D., Georgee H., Kraft M.D., M.S. Electrodiagnostic evalvation of traumatic nerve injuries, «Hand clinic», 2002.

97. Hershman B.E., ed. Neurovaskular injuries, in Clinical sports medicine, W.B. Saunders, Philadelphia, 1990.

98. Hewitt D. Painful Diabetic Periferal Neuropathy. In Management of Neuropathic Pain Syndromes. A supplement to Neurology Reviews. March 2000. P: 8-14.

99. Hurst C.L., Badalamente M.A., Paul S., Coyle P.M. Peripheral nerve injuries and entrapments, in Principles of Orthopedic Prakice, Dee R., ed., McGraw-Hill, New York, 1989.

100. Kapur Т.A., Shoichet M.S. Chemically-bound nerve growth factor for neural tissue engineering applications. J. Biomater. Sci. Polym. Ed. 2003; 14:383-394.

101. Kataoka K., Suzuki Y., Kitada M. et al. Alginate, a bioresorbable material derived from brown seaweed, enhances elongation of amputated axons of spinal cord in infant rats. J. Biomed. Mater. Res. 2001; 54:373-384.

102. Keeley R., Atagi Т., Sabelman E. et al. Peripheral nerve regeneration across 14-mm gaps: a comparison of autograft and entubulation repair methods in the rat. J. Reconstr. Microsurg. 1993, Sep; 9(5):349-58; discussion 359-60.

103. Kim D.H., Kam A.C., Chandika P., Tiel R.L., Kline D.G. Surgical management and outcomes in patients with median nerve lesions. J. Neurosurg. 2002, Jan; 96(1): 162.

104. Kim D.H., Ryu S., Tiel R.L., Kline D.G. Surgical management and results of 135 tibial nerve lesions at the Louisiana State University Health Sciences Center. Neurosurgery. 2003, Nov; 53(5): 1114-24; discussion 1124-5.

105. Kline D.G., Judice D.J. Operative management of selected brachial plexus lesions. J. Neurosurg. 58: 631-649, 1983.

106. Kline D.G., Hayes G.J., Morse A.S. A comparative study of response of species to peripheral nerve injury: Parts I and II. J. Neurosurg 21:968, 1964.

107. Kline D.G., Kim D., Midha R., Harsh C., Tiel R. Management and results of sciatic nerve injuries: a 24-year experience. J. Neurosurg. 1999, Apr; 90(4):806-7.

108. Koppel H.P., Thomson W.A.L. Peripheral Entrament Neuropathies. -Baltimore, Williame and Wilkins, 1963.

109. Labrador R.O., Buti M., Navarro X. Influence of collagen-and laminin gels concentration on nerve regeneration after resection and tube repair. Exp. Neurol. 1998, Jan; 149(l):243-52.

110. Lavik E., Teng Y.D., Snyder E., Langer R. Seeding neural stem cells on scaffolds of PGA, PLA, and their copolymers. Methods Mol. Biol. 2002; 198:89-97.

111. Lazarov-Spiegler O., Solomon A.S., Zeev-Brann A.B., Hirschberg D.L., Lavie V. Schwartz M. Transplantation of activated macrophages overcomes central nervous system regrowth failure. The FASEB Journal, 1996. Vol. 10, 1296-1302.

112. Leffert R.D. Brachial plexus Injuries. Churchill Livingstone, New York, 1985, pp. 1-27, pp.161-188.

113. Lehman R.A.W., Hayes G.J. Degeneration and regeneration in peripheral nerve. Brain 90:285, 1967.

114. Lehman R.A.W., Hayes G.J., Leonard F. Toxicity of alkyl-2-cyanoacrylates: I. Peripheral nerve. Arch. Surg. 93:441, 1966.

115. Ljungberg C., Johansson-Ruden G., Bostrom K.J. et al. Neuronal survival using a resorbable synthetic conduit as an alternative to primary nerve repair. Microsurgery. 1999; 19:259-264.

116. Liu S., Said G., Tadie M. Regrowth of the rostral spinal axons into the caudal ventral roots through a collagen tube implanted into hemisected adult rat spinal cord. Neurosurgery. 2001; 49:143—150.

117. Mackinnon S.E., Dellon A.L. Clinical nerve reconstruction with a bioabsorbable polyglycolic acid tube. Plast. Reconstr. Surg. 1990, Mar; 85(3): 419-24.

118. Maquet V. and Jerome R. Design of macroporous biodegradable polymer scaffolds for cell transplantation. Materials Science Forum. 1997, Vol. 250, pp. 15-42.

119. Mastronardi P., D'Onofrio M., Scanni E. et al. Analgesic activity of flupirtine maleate: a controlled double-blind study with diclofenac sodium in orthopaedics. J. Int. Med. Res. 1988; 16:338-348.

120. Martinoli С., Serafini G., Bianchi S., Bertolotto M., Gandolfo N., Derchi L.E. Ultrasonography of peripheral nerves. J. Peripher. Nerv. Sys. 1996; 1:169-174.

121. Mira J.C. The biology of regeneration in peripheral nerves. In: Tubiana R, ed. The Hand. Vol. 3. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1988: 383404.

122. Mondelli M., Reale F., Sicurelli F., Padua L. Relationship between the self-administered Boston questionnaire and electrophysiological findings in follow-up of surgically-treated nerve injuries. J. Hand Surg., 2000, V. 25B, № 2.

123. Narakas A. Surgical treatment of traction injuries of the brachial plexus. Clin. Orthop, 133: 71-90, 1978.

124. Noble J., Munro C.A., Prasad V.S., Midha R. Analysis of upper and lower extremity peripheral nerve injuries in a population of patients with multiple injuries. J. Trauma. 1998, Jul; 45(1): 116-22.

125. Novikova L., Liudmila N., Novikov, Lev N., Kellerth, Jan-Olof. Biopolymers and biodegradable smart implants for tissue regeneration after spinal cord injury. Current Opinion in Neurology. 16(6):711-715, December, 2003.

126. Nulsen F.E., Kline D.G. Acute injuries of peripheral injuries nerves, «Neurological surgery», 1986.

127. Ochiai N., Nagano A., Sugioka H., Нага T. Nerve grafting in brachial plexus injuries. J. Bone Joint. Surg. 78B: 754-758, 1996.

128. Peacock E.E., VanWinkle W. Wound Repair. Philadelphia, WB Saunders, 1972.

129. Peer S., Bodner G., Meirer R., Willeit J., Piza-Katzer H. Examination of postoperative peripheral nerve lesions with high-resolution sonography. AJR Am. J. Roentgenol. 2001, Aug; 177(2):415-9.

130. PoarE., Vanniyen T. Techniques for primary nerve repair, «Hand clinic» 2002, № 1.

131. Politis M.J. Specificity in mammalian peripheral nerve regeneration at the level of the nerve trunk. Brain Res. 1985, Mar 4; 328(2): 271-6.

132. Priestley J.V., Ramer M.S., King V.R. et al. Stimulating regeneration in the damaged spinal cord. J. Physiol. Paris. 2002; 96:123-133.

133. Rafols F.J., Orenstein HH: Hand II: Peripheral Nerves and Tendon Transfers. Selected Readings in Plastic Surgery. 1999; 8 (33): 1-40.

134. Ristic S., Strauch R.J., Rosenwasser M.P. The assessment and treatment of nerve dysfunction after trauma around the elbow. Clin. Orthop. 2000, Jan; (370): 138-53.

135. Ruijs A.C., Jaquet J.B., Kalmijn S., Giele H., Hovius S.E. Median and ulnar nerve injuries: a meta-analysis of predictors of motor and sensory recovery after modern microsurgical nerve repair. Plast. Reconstr. Surg., 2005, Aug; 116(2).

136. Satou Т., Nishida S., Hiruma S. et al. A morphological study on the effects of collagen gel matrix on regeneration of severed rat sciatic nerve in silicone tubes. Acta Pathol. Jpn. 1986 Feb; 36(2): 199-208.

137. Seddon HJ. Three types of nerve injuries. Brain, 1943; 66: 237.

138. Sheon R.P. Peripheral nerve entrapment, neuropathy and sport injuries. Curr. Opin. Rheumatol, 1992; 4:219 223.

139. Siegfried P. at al. Examination of Postoperative Peripheral Nerve Lesions with High-Resolution Sonography. A/R2001; 177:415-419.

140. Sterne G.D., Brown R.A., Green C.J., Terenghi G. Neurotrophin-3 delivered locally via fibronectin mats enhances peripheral nerve regeneration. Eur J. Neurosci. 1997; 9:1388-1396.

141. Sunderland^. S. A classification of peripheral nerve, injuries producing loss of function. Brain .1951; 74: 491-516.

142. Sunderland S. Nerves and nerve injuries, 2 ed., Churchill Livingston, London, 1978.

143. Suzuki Y., Kitaura M., Wu S. et al. Electrophysiological and horseradish peroxidase-tracing studies of nerve regeneration through alginate-filled gap in adult rat spinal cord. Neurosci. Lett. 2002; 318:121-124.

144. Swaim S.F. Peripheral nerve surgery. In Hoerlein BF (ed): Canine Neurology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1978.

145. Taylor G.I., Ham F.J. The free vascularized nerve graft. A further experimental and clinical application of microvascular techniques. Plast. Reconstr. Surg. 1976, Apr; 57(4): 413-26.

146. Terzis J., Faibisoff В., Williams B. The nerve gap: suture under tension vs. graft. Plast. Reconstr. Surg. 1975, Aug; 56(2): 166-70.

147. Tiel R.L., Murovic J.A., Kline. Surgical outcomes of 654 ulnar nerve lesions. J. Neurosurg. 2004, Jan; 100(1): 168; author reply 168-9.

148. Tobias C.A., Dhoot N.O., Wheatley M.A. et al. Grafting of encapsulated BDNFproducing fibroblasts into the injured spinal cord without immune suppression in adult rats. J. Neurotrauma. 2001; 18:287-301.

149. Verdu E., Labrador R.O., Rodriguez F.J. et al: Alignment of collagen and laminin-containing gels improve nerve regeneration within silicone tubes. Restor. Neurol. Neurosci. 2002;20(5): 169-7.

150. Visser C.P., Coene L.N., Brand R. et al. The incidence of nerve injury in anterior dislocation of the shoulder and its influence on functional recovery. A prospective clinical and EMG study. J. Bone Joint. Surg. Br. 1999, Jul; 81(4): 679-85.

151. Weiss P. Nerve patterns: The mechanics of nerve growth. Growth (Suppl) 5:163, 1941.

152. Weiss P. The technology of nerve regeneration: A review. Sutureless tubulation and related methods of nerve repair. J. Neurosurg. 1: 400, 1944.

153. Wilgis E.F., Brushart T.M. Nerve repair and grafting. In: Green DP, ed. Operative Hand Surgery. Vol. 2. Toronto, Canada; Churchill Livingstone; 1993: 1315-40.

154. Woerly S., Doan V.D., Evans-Martin F. et al. Spinal cord reconstruction using NeuroGel implants and functional recovery after chronic injury. J. Neurosci Res. 2001; 66:1187-1197.

155. Woerly S., Pinet E., De Robertis L. et al. Spinal cord repair with PHPMA hydrogel containing RGD peptides (NeuroGel). Biomaterials, 2001; 22:1095-1111.

156. Wright II P.E., Jobe M.T. Peripheral nerve injuries. In: "Campbell's operative orthopaedics". Ed. Crenshaw A.H. Mosby Year Book, St. Louis, 1992, pp.2215-2287.

157. WuSufan, Yoshihisa Suzuki, Masao Tanihara. Sciatic Nerve Regeneration Through Alginate With Tubulation or Nontubulation Repair in Cat. Journal ofNeurotrauma. Mar 2001, Vol. 18, № 3: 329-338.

158. Yamada K.M., Spooner B.S., Wessells N.K. Ultrastructure and function of growth cones and axons of cultured nerve cells. J. Cell. Biol. 1971, Jun; 49(3): 614-35.

159. Zachary R.B., Holmes W. Primary sutures of nerves. Surg. Gynecol. Obstet. 82:632, 1946.

Автореферат диссертации по медицине на тему Экспериментально-клиническое обоснование применения биополимерных материалов в хирургии периферических нервов

Оглавление диссертации Федяков, Артем Григорьевич :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Федяков, Артем Григорьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Федяков, Артем Григорьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций