Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Реконструктивно-пластические операции с использованием СЩ2-лазера у больных миомой матки

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

На правах рукописи

КИСЕЛЕВ Станислав Иванович

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ С02-ЛАЗЕРА У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Научный руководитель: профессор Л.В.Адамян

Официальные оппоненты: профессор Л.П.Бакулева, профессор В.П.Сметник

Ведущее учереждение - Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится " "_ 199 г.

в_'¡асов на заседании Специализированного Ученого Совета

(К 074.06.01) при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Адрес:117815, Москва.ул. Опарина, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГП РАМН. Автореферат разослан " "_199 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Т.А. НАЗАРЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Миома матки является одной из самых распространенных опухолей женских половых органов. Частота ее по данным разных авторов достигает 27% I Василевская Л.Н.. 1980; Вихляева Е.М., 1981: Краснопольский В.И., 1985; Ландеховский Ю.Д., 1985; Виигат. 1981; ВеШэсЬ, 1989]. По мнению ряда исследователей эта опухоль встречается у каждой 4-5 женщины в репродуктивном возрасте[Краснопольский В. И., 1985: ВаЬаЫа, 1978; ВиМгат, 1981].

Концепция о функциональной хирургии мапси у больных миомой в^ ч настоящее время является общепризнаной, и целесообразность выполнения реконструктивно-пластических операций у ряда пациенток не вызывает сомнений. Однако, консервативные операми характеризуются высокой степенью травматичности, нередко невозможностью обеспечения достаточно надежного гемостаза, большим объемом операционной кровопотери и большей частотой интра- и послеоперационных осложнений.

Значительную проблему представляет также частое рецидивиро-вание миомы матки,составляющее, по данным ряда авторов, 44% [ Вихляева Е.М., 1981; Краснопольский В.И., 1985; Виигат; 1981, 1985 ].Учитывая вышеизложенное, актуальным является поиск новых хирургических методов, позволяющих снизить травматичность операции, обеспечить надежный гемостаз и более высокий уровень аблас-тики.

В последние годы в различных областях медицины в качестве хирургического инструмента широко используется высокоэнергетическое лазерное излучение, в особенности излучение С02-лазера, обладающее одновременно выраженными режущим и гемостатическим свойствами.

В результате проведенных экспериментальных работ рядом авто-

- г -

ров установлена эффективность использования С02-лазера при операциях на матке [ Троицкий Р. А. с соавт., 1976; Montgomery et al., 1983: Schroder et al.. 1989]. Однако, сведения о его применении при реконструктивно-пластических операциях у больных миомой матки крайне малочисленны и, в основном, носят характер эпизодических сообщений [ McLaughlin. 1982; 1985; Reyniac k Corenthal. 1987]. Эти исследования не дают полного представления о технике лазерных вмешательств, параметрах лазерного излучения, применяемых в различных клинических ситуациях. Эти работы выполнены на небольшом по объему клиническом материале и при отсутствии контрольной группы, что не позволяет получить представлений о реальных преимуществах использования углекислотного лазера для проведения реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки.

Цель исследования. Усовершенствование реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки с помощью использования С02 -лазера.

Задачи исследования:

1. Разработка методов реконструктивно-пластических операций с использованием С02-лазера у больных миомой матки.

2. Разработка оптимальных параметров и режимов воздействия излучения С02-лазера при проведении реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки в зависимости от локализации и размеров миоматозных узлов.

3. Оценка репаративных процессов после миомэктомии с использованием С02-лазера с помощью ранней контрольной лапароскопии, трансабдоминального ультразвукового сканирования органов малого таза в динамике послеоперационного периода и изучение основных клинико-лабораторных параметров, отражающих течение раневого процесса.

4. Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных миомой матки, оперированных с использованием С0г-лазера и без него.

Научная новизна. Разработаны методы применения С02-лазера при реконструктивно-пластических операциях у больных миомой матки и определены оптимальные параметры и режимы воздействия излучения этого лазера. Разработана техника удаления миоматозных узлов различной локализации с использованием С0г-лазера. Новым является использование после реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки метода ранней контрольной лапароскопии с целью оценки процесса заживления оперированного органа, процесса спай-кообразования после операций с применением С02-лазера, а также для санации полости малого таза, разъединения имеющихся сращений и профилактики образования их в дальнейшем. Получены данные о течении консервативных операций, раннего послеоперационного периода и результатах хирургического лечения с использованием С02-лазера у больных миомой матки. Выявлено, что при применении угле-кислотного лазера значительно снижается объем операционной крово-потери и уменьшается продолжительность операции, наблюдается более быстрое исчезновение послеоперационной гипертермической реакции и нормализация лабораторных показателей, отражающих течение раневого процесса.

Практическая значимость. Разработанные методы использования С02-лазера при проведении миомэктомий позволяют снизить объем операционной кровопотери, сократить продолжительность операции и уменьшить степень травматичности операции; обеспечивают высокую точность удаления патологического очага с максимальным сохранением окружающих здоровых тканей, способствуют более благоприятному течению послеоперационного периода.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях Центра (1988. 1989). заседаниях Московского научного общества акушеров и гинекологов (1988. 1989. 1990). международном симпозиуме "Применение лазеров в хирургии и медицине"(г.Самарканд, октябрь 1988), международной конференции "Лазеры и медицина"(г.Ташкент, октябрь 1989). Материалы работы использовались при подготовке Всесоюзных семинаров по оперативной гинекологии и при разработке методических рекомендаций МЗ СССР. Диссертация обсуждена на апробационной комиссии НЦ АГП РАМН 30 сентября 1993 г.

Внедрение в практику. Принципы и техника использования С02-лазера при реконструктивно-пластических операциях у больных миомой матки внедрены в отделении оперативной гинекологии НЦ АГиП РАМН и изложены в методических рекомендациях МЗ СССР "Использование С0г-лазера в оперативной гинекологии"(М., 1991) и в статье "Использование углекислотного лазера в оперативной гинекологии"(В помощь практическому врачу) (Акуш. и гин.-1991.-N6.-С.62-69). По материалам диссертации проводились практические занятия на семинарах но актуальным вопросам оперативной гинекологии, эндоскопии и лазерной хирургии (июнь 1991; июнь 1992).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения. 5 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 1 рисунком. Указатель литературы содержит 95 работ отечественных и 89 работ зарубежных авторов.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Применение С02-лазера целесообразно при реконструктивно-пластических операциях у больных миомой матки.

2. При проведении миомэктомий С02-лазер используется в фокусированном режиме для рассечения тканей матки и испарения небольших по размерам (до 1 см в диаметре) миоматозных узлов и в расфокусированном режиме - для дополнительной обработки ложа миоматоз-ного узла после его удаления.

3. Использование С02-лазера при реконсгруктивно-пластических операциях у больных миомой матки ведет к сокращению продолжительности операции и уменьшению объема операционной кровопотери, обеспечивает высокий уровень асептики и абластики, способствует благоприятному течению репаративиого процесса в оперированной ч

. т

матке и послеоперационного периода у больных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В основе настоящего исследования лежит сравнительный анализ клинического течения заболевания, основных параметров течения операции и раннего послеоперационного периода, а также результатов лечения 129 больных миомой матки, подвергшихся миомэктомии. Все больные оперированы в отделении оперативной гинекологии НЦ АГП РАМН. Из них у 103 операции произведены с применением угле-кислотного лазера. Группу контроля составили 26 больных.

Статистический анализ данных анамнеза, клинических признаков заболевания и результатов предоперационного обследований показал, что для обеих групп пациенток было характерным: наличие отягощенной наследственности, неблагоприятного преморбидного фона, особенно в отношении инфекционных заболеваний, наличие выраженной симптоматики (болей, меноррагий, нарушений функции соседних с маткой органов) и роста опухоли, наличие значительных нару-

шений менструальной и генеративной функций.В исследуемой группе отмечалась несколько большая частота клинических симптомов заболевания и бесплодия, однако, статистически достоверных различий между основной и контрольной группой при обработке данных анамнеза и обследования найдено не было {р > 0,05).

Показаниями к операции в обеих группах являлись: 1) выраженный болевой синдром; 2) наличие меноррагий, приводивших к анеми-зации; 3) большие (более 14-15 недель беременности) размеры опухоли: 4) отмеченный рост опухоли (не менее 4-5 недель за год); 5) подслизистое расположение узлов миомы; 6) шеечная, перешеечная или интралигаментарная локализация узлов опухоли; 7) бесплодие и невынашивание беременности.

Критериями выбора миомэктомии как метода хирургического лечения служили: молодой возраст женщины ( до 40 лет), настойчивое желание пациентки сохранить или восстановить репродуктивную функцию и отсутствие противопоказаний к проведению пластической операции.

Проведенный статистический анализ данных хирургического и восстановительного лечения больных показал, что у пациенток обеих групп имелись значительные патологические изменения в репродуктивной системе, связанные не только с основным заболеванием (миомой матки),но и с наличием сопутствующей патологии и перенесенными в прошлом оперативными вмешательствами. У большинства пациенток имелась множественная миома матки.

Достоверных различий между группами в частоте наличия множественной миомы матки не имелось. В основной группе пациентки с подслизнстыми и низкорасположенными узлами встречались чаще (28,2+4,4/5 и 10, 7+3,0%. соответственно), чем в контрольной группе (19,2+7,9% и 3,85+3,8%). однако статистической достоверности это различие не имело (р > 0,05). Достоверно большим у пациенток

основной группы было число удаленных межмышечных узлов (34.9+2,3%), в контроле - 25,2+3,9%, и, что особенно важно отметить, низкорасположенных (шеечных и перешеечных) миоматозных узлов (4,1+0,9% и 0.8+0.8&, соответственно) (р < 0,05). Низкое расположение узлов опухоли является неблагоприятным как в плане технического выполнения консервативной операции, так и для последующего восстановления детородной функции [ Ахундова М.Д., 1988, Малышев Л.К., 1987, ВагЬ1ег1 а1., 1988].

Миомэктомии производились при наличии у 47,6% пациенток исследуемой группы и у 42,3% пациенток контрольной группы дистрофических изменений в миоматозных узлах и сочетались, соответственно, у 39,8% и 38,5% пациенток с другими гинекологическими операциями. Не имелось различий между группамии в частоте дистрофических изменений в миоматозных узлах, а также в частоте сопутствующей миомие матки гинекологической патологии (р > 0,05).

1 пациентке основной группы миомэктомия была произведена при наличии беременности малых сроков. Вышеизложенное свидетельствует о тяжелом контингенте оперированных больных в плане прогноза на восстановление генеративной функции.

Помимо общеклинических методов обследования в работе использованы пред-, интра- и послеоперационное ультразвуковое сканирование органов малого таза, эндоскопические методы - гистероскопия и лапароскопия ( контрольная послеоперационная лапароскопия по методу разработанному в отделениии оперативной гинекологии НЦ АГП РАМН [Адамян Л.В с соавт., 1991]). •'■

Техника операций в обеих группах различалась лишь использованием на основном этапе операции в исследуемой группе С0г-лазера по разработанным нами методам.

Не имелось достоверных различий в частоте, а также в принципах и методах проведения, послеоперационных реабилитационных ме-

- 8 -

роприятий у пациенток в обеих группах (р > 0,05).

У 103 больных вмешательства выполнялись с применением отечественной С0г-лазерной хирургической установки "Ромашка-2" (Ульяновский электроламповый завод) с максимальной мощностью 20 Вт и минимальным диаметром луча в точке фокуса 0.4 мм. У становка продуцирует излучение с длиной волны 10,6 мкм и предназначена для испарения и рассечения биологических тканей в поверхностных и глубоких операционных полях. Основными областями применения являются гинекология, отоларингология и пластическая хирургия.

Контроль за параметрами лазерного излучения: выходной мощностью установки и диаметром луча в точке фокуса производился периодически с помощью измерителя мощности (ИМО-2) и микрометра.

Во время операций использовася инструментарий с чернеными поверхностями и набор специальных лазерных зажимов, входящих в комплект лазерной установки и предназначенных для обеспечения дозированной компрессии тканей при удалении опухолей на узком основании. а также экранирования окружающих тканей от случайного повреждения лазерным лучом.

Операционная кровопотеря измерялась гравиметрическим методом в варианте взвешивания до и после операции операционного материала (салфеток, пеленок, тупферов).

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты проведенного исследования основаны на анализе всех ведущих параметров течения операции, раннего послеопераци онного периода и отдаленных результатов лечения 129 больных миомой матки, оцененных по клиническим критериям: восстановлению менструальной и генеративной функции, возникновению рецидивов.

В процессе исследования разработана методика применения лазера при миомэктомиях, суть которой заключается в использовании фокусированного и расфокусированного режимов излучения при удале-

нии миоматозных узлов. Для рассечения стенки матки и обеспечения достаточной скорости разреза с одновременным гемостазом краев раны применяли фокусированный лазерный луч с плотностью мощности до 8-10 тыс.Вт/смг. Для улучшения гемостаза при рассечении использовалась компрессия тканей. После вылущивания миоматозного узла ложе его с цель» дополнительного гемостаза, абластики. а при мио-мэктомиях, протекавших со вскрытием полости матки, для обеспечения асептики, обрабатывали расфокусированным лучом с плотностью мощности 200-600 Вт/см2 . Небольшие по размерам (до 1 см) подбрю-шинные и подслизистые миоматозные узлы испаряли целиком фокусированным лучом лазера. При вскрытии полости матки в ходе миомэкто-мии в нее вводили инструмент со специальным покрытием, влажный тампон или жидкость для защиты эндометрия от повреждения прямым или отраженным лазерным лучом.

Выявлено, что применение лазера на этапах миомэктомии приводило к снижению кровопотери с 415,4+45,8 мл до 279,7+11.7 мл (р < 0.05). Данные о большей величине кровопотери у пациенток, оперированных без использования лазера, косвенно подтверждаются также результатами сравнительного анализа частоты анемизации и среднего уровня гемоглобина после операции. Так, при сходстве средних показателей гемоглобина до операции и частоты и объема гемотрансфузий во время операции (р > 0,05),у больных контрольной группы отмечалось достоверно большее снижение показателей гемоглобина после операции, чем у больных основной группы (р < 0,05). Анемия в первые 5 суток после операции отмечена у каждой третьей пациентки основной группы, в том числе у 17,555 - средней степени тяжести, в контрольной группе анемия наблюдалась у каждой второй больной, в том числе средней степени тяжести у 32%.

Отмечено, что при применении лазерного луча в качестве хирургического режущего инструмента рассечение тканей происходит

медленнее, чем при использовании традиционного острого инструментария. Однако, его использование в ходе миомэктомии приводило к укорочению времени операции с 111,4+8,1 мин. до 93,14+2,05 мин. (р < 0.05).

Сокращение времени операции и объема кровопотери обуслов-ленно выраженными коагуляционными свойствами лазерного луча, применение которого на этапах рассечения стенки матки и обработки ложа вылущенного миоматозного узла приводит к значительному снижению диффузной кровоточивости из мелких артериол и венул, что способствует также лучшей визуализации и более быстрому поиску небольших по размерам межмышечных миоматозных узлов. Сокращается продолжительность операции и при удалении мелких (до 0,8-1 см в диаметре) миоматозных узлов, которое производится путем их испарения и не требует, в подавляющем большинстве случаев, проведения дополнительного гемостаза.

Комплекс мероприятий послеоперационной реабилитации дополнялся у ряда пациенток в обеих группах проведением контрольной послеоперационной лапароскопии.

Контрольные лапароскопии проиведены 12 пациенток основной и б пациенток контрольной группы.

При анализе течения процессов заживления с помощью контрольной лапароскопии выявлено, что размеры матки не отличались в обеих группах. Спаечный процесс Ш-1\Г ст. (Ни1ка е1 а1.) наблюдался при применении С02-лазера у 42% больных, без такового - у 67% пациенток. Однако различие не имело статистической достоверности. Следует полагать, что использование лазера приводит к некоторому снижению частоты и выраженности спайкообразования, и по крайней мере не является фактором, способствующим увеличению послеоперационного спаечного процесса.

Изучения состояния репаративных процессов в самом опериро-

данном органе - матке, в послеоперационном периоде с помощью трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза в динамике у 42 пациенток основной и 10 пациенток контрольной группы, показало, что в обеих группах больных отмечалось увеличение всех размеров (длины, передне-заднего, ширины) матки в сравнении с нормой . в наибольшей степени - длины матки. Более выраженными эти изменения были у пациенток, оперированных без использования лазера.

При анализе динамики раннего послеоперационного периода отмечено, что у пациенток основной группы его течение было более благоприятным. На 6-10 сутки после миомэктомий с использованием лазера происходило уменьшение анемизации больных,анемия наблюдалась у 31.1+4,6% пациенток, в том числе анемия средней степени тяжести у 8.7+2.8%. В группе оперированных без применения лазера анемизация углублялась, частота анемии была значительно выше -60,0+10,0%. в том числе анемии средней степени тяжести -52, 0+10,2% (р < 0,05).

У пациенток, оперированных без применения лазера, в первые 2 суток после операции наблюдался более выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения числа сегментоядерных нейтрофилов.

Анализ суммарных температурных кривых (Рис.Н1) выявил неко-, торые различия в динамике послеоперационной гипертермии. В 1 сутки после операции гипертермия была выше у пациенток, оперированных с применением лазера (р < 0.05), однако, со 2 суток температура равномерно прогрессивно снижалась и на 3 сутки была достоверно ниже, чем у пациенток, перенесших миомэктомии без использования лазера (р < 0,05). Длительность гипертермической реакции после консервативных вмешательств с использованием лазера была короче (5 суток), чем после операций, произведенных общепринятыми

методами (7 суток). что безусловно свидетельствует о положительном воздействии С02-лазера на процессы регенерации и репарации оперированного органа и восстановления функционирования организма

в целом.

СУМИАРНЬП ТЕИПгРДТУРНЫЕ КРИВЫЕ У БОЛЬНЫХ В ГРУППАХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

38 -] 37.9 -37.8 -

37.7 37.в 37.5 37.4 37.2 37.г -27.1

ау

Зв.й

36.8 36.7 -I 39.в

...........*

...

-I

—ь

РИСУЯОК Н1

ОСНОВНАЯ ГРУППА КОНРОЛЬ

-ь-

ч-

-ч

Количество серозного или серозно-геморрагического отделяемого из брюшной полости по дренажной трубке было большим у пациенток, оперированных без использования лазера - 124.25+26,8 мл. У пациенток, миомэктомии которым выполнялись с применением лазерного луча, оно составляло в среднем - 88,6+6,8 мл (р > 0,05).

Микробиологическое исследование отделяемого из брюшной полости после миомэктомии с использованием С0г-лазера не обнаружило роста микроорганизмов в 94.4% случаев.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 2 (1,9+1,3%) пациенток основной и 2 (7,7+5,3%) пациенток контрольной группы (р > 0,05). Характер осложнений в группах был различен. Так, у обеих пациенток исследуемой группы отмечено нагноение кожной раны, возникшее на 7 и 8 сутки после операции.

У 2 пациенток контрольной группы послеоперационный период осложнился на 1 и 2 сутки после миомэктомии. возникновением внут-рибрюшного кровотечения, что в обоих случаях потребовало проведения экстренной релапаротомии.

Средний послеоперационный койко-день у пациенток, оперированных с использованием лазера, составил 10.3+1.3 дня. у больных, перенесших миомэктомию без использования лазера - 12.25+3.1дня (различие не имело статистической достоверности (р > 0,05).

Результаты хирургического лечения изучены у всех 129 пациенток. Основными критериями оценки отдаленных результатов лечения являлись: наличие жалоб у больных, состояние менструальной и генеративной функций, размеры матки, наличие или отсутствие рецидивов миомы.

При динамическом (раз в 3 месяца) наблюдении за больными в течение 6-24 месяцев(в среднем - 14.1+0,1 месяца) выявлено, что у 90,Ъ% пациенток, оперированных с использованием лазера, и у 88,5% пациенток, оперированных традиционными методами, не было каких-либо нарушений менструальной функции. У больных с нарушениями менструальной функции до операции отмечена нормализация ее в обеих клинических группах, соответственно, в 89% и 865? случаев. Полученные данные о состоянии менструальной функции после консервативных хирургических вмешательств сходны с таковыми, имеющимися в литературе [ Адамян Д.В., 1985; Василевская Л.Н.. 1984; Василь-ченко Н.П., 1984; Вихляева Е.М.. 1981; ДюгВ.М., 1988; Селезнева Н.Д., 1981; Виигат. 1981 и др.].

При гистеросальпингографии и гистероскопии, производившихся пациенткам в отдаленные сроки после операций, протекавших со вскрытием полости матки у 1 пациентки, оперированной с применением лазера, и у 2, оперированных традиционными методами, выявлена деформация полости матки.

Проведенное гистологическое исследование соскобов эндометрия, взятых при гистероскопии у всех пациеннток, выявило признаки хронического воспаления слизистой оболочки тела матки у 43% пациенток, оперированных с использованием лазера, и у 62,5% пациенток, операции которым производились общепринятыми методами <р > 0,05). По-видимому, возникновение хронического воспалительного процесса после операций со вскрытием полости матки может быть обусловленно как травматичностью вмешательства, так и реактивными свойствами используемого шовного материала; наличием дистрофических изменений в миоматозных узлах; и обострением сопутствующего воспалительного воспалительного процесса и т.д.

Оценка степени восстановления генеративной функции проводилась при обследовании больных, живущих половой жизнью без предохранения ог беременности. Беременность наступила в течение периода наблюдения у 14 пациенток основной группы и у 3 женщин контрольной, что составляет 14,14+3,5% и 12,5+6,9%, соответственно, и согласуется с данными литературы [Адамян JI.B., 1985; Вихляяева, Е.М., 1981; Загребина В.А., 1983; Краснопольский В.И, 1985; Кузнецова Л.В., 1985; Самойлов А.Р. с соавт., 1986; Babaknia et al., 1978; Benagiano et al., 1992; Garcia, 1984; Rosenfeld, 1986 и др.]

За период наблюдения после операции рецидивы миомы матки отмечены у 8 больных, из них у 5 (4,9%) пациенток основной группы и у 3 (11,5%) группы контроля (р > 0,05). Продолжительность периода от момента операции до возникновения рецидива в основной группе колебалась от 18 до 24 месяцев, в контрольной - от 12 до 18 месяцев, что согласуется с данными литературы [Вихляева Е.М., 1981; Краснопольский В.И., 1985; Buttram; 1981, 1985].

Таким образом,проведенное исследование показало, что использование C0Z-лазера при реконструктивно-пластических операциях

на матке обеспечивает меньшую травматичность вмешательства, повышает надежность гемостаза и уровень асептики и абластики. Хорошие гемостатические свойства лазерного луча позволяют значительно снизить объем операционной кровопотери, сократить продолжительность операции, максимально сохранить здоровые ткани и создать благоприятные условия для правильного заживления раны на матке.

ВЫВОДЫ

1. Применение С02-лазера при реконструктивно-пластических операциях у больных миомой матки является оправданным, в особенности при наличии множественных миом и неблагоприятного расположения узлов опухоли.

2. Использование С02- лазера способствует совершенствованию техники реконструктивно пластических операций у больных миомой матки вследствие специфического механизма деструкции тканей, возможности одновременного рассечения, испарения и коагуляции тканей одним и тем же инструментом.

3. Фокусированный луч С02-лазера (плотность мощности (ПМ) -6-10 тыс.Вт/см2) целесообразно использовать при проведении мио-мэктомий для рассечения стенки матки и испарения мелких (до 1 см в диаметре) миоматозных узлов, расфокусированный (ПМ - 400-800 Вт/см2\ - для дополнительной обработки ложа миоматозного узла после его удаления.

4. Использование С02-лазера уменьшает общую операционнную кровопотерю с 415,4+45.8 до 279,7+11,7 мл (р < 0.05), кровоточивость тканей, вследствие коагуляции мелких сосудов, что обеспечивает оптимальные условия для работы хирурга, и сокращает продолжительность операции с 111,4+8,1 до 93.14+2,05 мин. (р < 0,05).

5. Использование С02-лазера при реконструктивных операциях обеспечивает высокую точность разреза, позволяет визуально наблю-

дать глубину деструкции тканей и удалять множественные небольшие по размерам патологические очаги путем испарения, что способствует максимальному сохранению окружающих здоровых тканей и снижению травматичности вмешательства.

6. При миомэктомиях с использованием С02-лазера достигается высокий уровень асептики и абластики, способствующий благоприятному течению репаративной регенерации в тканях матки и послеопе-( рационного периода у пациенток, что выражается в сокращении продолжительности гипертермической реакции, ранней нормализации пот казателей белой и красной крови, а также размеров матки (по данным ультразвукового исследования).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Реконструктивно-пластические операции (миомэктомии) проводятся с использованием лазерной хирургической установки "Ромашка-2" с непрерывным режимом излучения с длиной волны 10,6 мкм, максимальной мощностью 20 Вт и минимальным диаметром луча в точке фокуса 0,4-0,5 ми, или аналогичных установок ("Скальпель-1", "Скальпель-2").

В зависимости от характера воздействия лазерного излучения на ткани могут быть достигнуты эффекты рассечения, испарения и поверхностной коагуляции биологических тканей.

Параметром, определяющим преимущественный эффект воздействия лазерного излучения на ткани, является плотность мощности лазерного излучения (ПМ), которая определяется как отношение мощности лазерного луча на выходе световода к площади луча в точке приложения на тканях.

При увеличении ПМ возрастает испаряющий эффект и уменьшаются * коагуляционные свойства.

- 17 -

При использовании С02-лазера с целью достижения гемостаза следует иметь ввиду, что артериальные и венозные сосуды диаметром до 0.5 мм с сохраненным кровотоком спаиваются при воздействии лазерного луча. Коагуляция сосудов большего диаметра (до 2 мм) возможна только после предварительной остановки в них кровотока.

При удалении подбрюшинных узлов на ножке операцию следует производить следующим образом: 1) на ножку, максимально близко к узлу, накладывается специальный лазерный зажим, позволяющий осуществлять дозированную компрессию тканей для создания оптимальных условий при удалении с помощью лазера опухолей на узком основании; 2) через паз зажима фокусированным лазерным лучом мощностью 12-16 Вт (ПМ - 6-8 тыс.Вт/см2) производится отсечение узла. После снятия зажима, как правило, имеется коагуляционный струп линейной формы, не требующий проведения дополнительного гемостаза. При наличии в ножке узла крупного сосуда целесообразно произвести его лигирование.

При толщине ножки узла более 10 мм использование лазерного зажима следует считать малоэффективным. Удаление в таких случаях производится следующим образом: 1) фокусированным лазерным лучом (ПМ - 6-8 тыс.Вт/см2) рассекается серозный покров узла вокруг ножки: 2) узел вылущивается путем направления фокусированного луча лазера на границу опухоли и окружающей ткани, при этом выделение узла происходит в строго заданном слое с минимальным кровотечением; 3) после удаления узла производится дополнительная обработка раны на матке расфокусированным лучом, без изменения параметров мощности (ПМ - 200-600 Вт/см2), в целях дополнительного гемостаза и абластики; 4) при наличии в ране крупных сосудов целесообразно произвести их лигирование.

При удалении подбрюшинных узлов на широком основании и межмышечных миоматозных узлов разрезы на матке осуществляются фокуси-

рованным лазерным лучом мощностью 16-20 Вт (ПИ - 8-10 тыс.Вт/см2). Серозный или серозно-мышечный слои стенки матки рассекается на небольшом протяжении, затем узел захватывается пулевыми щипцами и подтягивается кверху, чем достигается компрессия лежащих над узлом тканей. Разрез продолжается в стороны в достаточном для удаления узла объеме. Миоматозный узел вылущивается острым, тупым путем или (предпочтительнее)путем направления фокусированного лазерного луча на границу опухоли и окружающих тканей. При наличии множественных межмышечных узлов, максимально возможное их число удаляется через дополнительные разрезы миометрия, которые производят фокусированным лучом лазера в ложе удаленного "основного" V узла. С целью дополнительного гемостаза и повышения абластичности ложе каждого миоматозного узла обрабатывается расфокусированным к до 2-3 мм лазерным лучом (ПМ- 200-600 Вт/смг). При наличии в ране крупных кровоточащих сосудов производят их лигирование.

Мелкие подбрюшинные узелки ( диаметром до 0,8 см) на широком основании испаряются целиком фокусированным лазерным лучом мощностью 16-20 Вт (ПМ - 8-10 тыс.Вт/см2). Как правило, удаление их ,

I

происходит бескровно и не требует дополнительного наложения швов. , При удалении мелких узелков, локализующихся в области собственной связки яичника, следует произвести расфокусировку лазерного луча для обеспечения надежного гемостаза.

Удалении межмышечных узлов с центрипетальным ростом, как правило, сопровождается вскрытием полости матки. При этом с целью

1

защиты эндометрия от повреждения лазерным лучом необходимо в полость матки ввести инструмент, влажный тампон или жидкость.

Подслизьстые миоматозные узлы на ножке удаляются пересечени-

<

ем ножки узла Со;сусированным лучом лазера мощностью 20 Вт (ПМ - 8 тыс.Вт/см2), узлы на широком основании, величиной до 1 см в диаметре испаряются целиком фокусированным лучом той же мощное^!.

При наличии более крупных узлов на широком основании эндометрий над узлом рассекается фокусированным лазерным лучом (ПМ - 8 тыс.Вт/см2), узел вылущивается и удаляется; ложе миоматозного узла •обрабатывается расфокусированным лазерным лучом. После восстановления целостности полости матки производится обработка раны расфокусированным лазерным лучом мощностью 12-16 Вт (ПМ - 400-500 Вт/смг). Воздействие излучения С0г- лазера в таких случаях применяется не только в целях дополнительного гемостаза и абластики, но и в качестве эффективного физического антисептика, позволяющего уничтожить микроорганизмы, попавшие в рану из полости матки.

Яри проведении миомэкгомий с использованием лазера необходимо осуществление дополнительных мероприятий для защиты окружающих органов и тканей от повреждения как прямым, так и отраженным лазерным излучением: обкладывание раны влажными салфетками, использование инструментов с неотражающими поверхностями, введение жидкости в маточно-прямокишечное углубление.

Операции с использованием С0г-лазера должны проводиться после специального обучения хирурга и персонала.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение С0г-лазера при реконструктивно-пластических операциях у больных миомой матки, эндометриозом. трубным бесплодием // Тезисы докладов обл. совещания по лазерной терапии в медицине, Тюмень, 1988.- С.21(в соавт. с Адамян Л.В.. Махмуд Заки).

2. Возможности использования лазерной техники в оперативной гинекологии // Доклад на заседании Московского общества акушеров-гинекологов. 22.09.88 г. (в соавт. с В.И.Кулаковым)

3. Применение С02-лазера при реконструктивно-пластических гинекологических операциях // Тезисы докладов международного сим-

позиума "Применение лазеров в хирургии и медицине",г. Самарканд.-М., 1989.-Ч.З. - С. 365-367 (в соавт. с Кулаковым В.И., Адамян Л.В.)

4. Исп;..„зование С02-лазера в оперативном лечении больных миомой маткк, з -лометриозом, порокамми развития гениталий// Доклад на заседании Московского общества акушеров-гинеколо-гов,23.11.89 г. (в соавт. с Л.В.Адамян, А.К.Ибраевой) {

5. Использование С0г-лазера при реконструктивно-пластичес-ких операциях на матке // Тезисы научной конференции"Современна!я функциональная диагностика в перинатологии". - Тарту, 1989.-С.-114-115 (в соавт. с Адамян Л.В.)

6. Использование С02-лазера при реконструктивно-пластичес-ких операциях у больных эндометриозом, доброкачественными опухолями и пороками развития матки // Тезисы докладов международной конференции "Лазеры и медицина".г.Ташкент.- М.,1989.- Ч.З.-С. 138-139 (в соавт. с В.И.Кулаковым, Л.В.Адамян, А.К.Ибраевой)

7. Использование С02-лазера при реконструктивно-пласти-ческих операциях у больных миомой матки и эндометриозом// Тезисы докладов XV Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов, г.Донецк. -М. ,-1989. -С.240(в соавт. с Е.И.Бреховым, С.Е.Белоглазовой)

8. Опыт использования С0г-лазера при реконструктив-но-пластических операциях у больных миомой матки и эндометриозом // Акушерство и гинекология.- 1990.- М.2.- С.24-27 (в соавт. с В.И. Кулаковым, Л.В.Адамян, С.Е.Белоглазовой)

9. Применение С02-лазера в хирургическом лечении больных с доброкачественными опухолями и пороками развития матки // Тезисы международной конференции "Новое в лазерной хирургии и медицине", г. Переславль-Залесский. - М. .1990.- Ч.1.- С. 258 (в соавт. с

I

В.И.Кулаковым, Л.В.Адамян. С.Ш.Джабраиловой)

10. Опыт применения крио-, электро- и лазерной хирургии в

оперативном лечении гинекологических больных // Доклад на заседании Московского общества акушеров-гинекологов. 10.05.90 г. (в со-авт. с В.И. Кулаковым. Л.В. Адамян)

11. Использование углекислотного лазера в оперативной гинекологии // Акушерство и гинекология,- 1991.- N.6.- С.62-69 (в соавт. сл.В.Адамян)

12. Консервативная миомэктомия с использованием С02-лазера// Сборник трудов: Реконструктивная хирургия и реабилитация репродуктивной функции у гинекологических больных.- М., 1992.-С.179-183.