Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование лечения грыж живота с применением мышечной ткани

Р.

Р-'

ШНКЛЕРМВО ЗДРАВООХРЛЙИШ СССР 110СК0ВШЛ ЩЩЩИЙСШ ШДШШ т. Н.Ц.СЕЯЕНОВ&

На правах рукописи

ВЯЗИПЬЧЕНКО Виталий Греторьезкч

гШЕНМНТАЛЬНО-ШШШЖОЕ оюсновшз ШЕ2Ш ГШН ЕИВОТА С ШВШШШ1 ШШЧНОЗ

шни

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Донецком государственном медицинском институте на кафедре топографической анатомии с оперативной хирургией и кафедре общей хирургии педиатрического и медико-профилактического факультетов.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор В.И.ОНШВСКШ

доктор медицинских неук, профессор Й.К.ШШЭ0В -

Официальные оппоненты: член-корреспондент М1 СССР,

доктор медицинских наук, профессор В. И. ПЕТРОВ

доктор медицинских наук, профессор А.А.М0ВЧУН

доктор медицинских наук, профессор Б.С.БРШКШ

Ведущее учреждение: Московский НИИ скорой помощи ¡ш.Н.В.Склифа-совского

Защита диссертации состоится у/с^^^ЗМ1992 г. в

/¿V

час. на заседании Специализированного Совета Д. 074. Об. 09 при Московской медицинской академии им. И.Ы.Сеченова (119881, Москва, Б.Пироговская ул., д. 2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, пл. Зубовская, дом I).

Автореферат разослан

" /Г" 1992 Г.

Ученый сексетаиь Лауреат государственной премии

t. 3

Актуальность проблемы. Брюшные грыжи встречаются у 3-4% всего

тгций

i аселения, а частота возникновения паховых гркх среди них составляет от 50,5 до 93,555 (Верхрантский С.А., 1938; Абдуллаев А.Ы., 1957; Гнилорыбов Т.Е., Токарь В.К., 1965; Кукуджанов Н.И., 1969; Кугель А.Г. 1974; Лаврова T.S., 1979; МС Va!/ , 1958; LiTTHAH t 1982), бедренных грыж - 5-8$ от всех грыж живота (Тнхов П.И., 1914; Азимов А.П., 1950; БулынинИ.И., 1968; Искандерли В.А., 1966), вентральных грыж кивота - 3-5% (Воскресенский Н.В., Горелик С.Л., 1965; Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1983).

Из общего числа операций в хирургических стационарах 10-12% приходится на операции по позоду грыж (Астапенко В.П., 1980). Ваягасть проблеш определяется тенденцией к росту заболеваемости гръжами, отмечаемой в последнее время многими авторами (Скутельский Н.М. и со-авт., 1982; Бородин И.В. и соавт., Ю86'%Мие1б£ М., Маем*¿. % 1985; SrQUfawa ?? вЬ. , 1985). Это обусловлено увеличением вдела людей пожилого и старческого возраста с присущими им заболеваниями органов дыхания и кровообращения, мочевызодяпзэй системы, хроническими колитами, приводящим к периодическому повьпенкю внутрибршного давления, а также болезнями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет), что способствует расхождении апоневроза передней брюшной стенки. С другой стороны, увеличение количества лапаротомий и расширение объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости уже семо по себе привело к большому количеству грыл в области послеоперационного рубца как вследствие нарушения анатомо-физиологической целости брюшной стенки, так и, возможно, дефектов оперативной .техники.

Для лечения различных грыж живота, в частности, паховых, бедренных, пупочных, отечественными и зарубежными авторы/.и предложено свыше 300 оперативны;: способов и модификаций (Тоскин К.Д., Жебровский В.В.,

JS03; Бородин И.Ф. и соавт., 1986). С целью устранения грыкевого дефекта использовались различные методики - от простых путогиастических способов за счет собственных тканей больного до сложных реконструктивных операций, предполагающие использование биологических и искусственных материалов. Однако, как показал клинический опыт, ш один из предложенных способов не гарантирует от рецидивов. Рецидивы наблюдались ке столь уж редко и тенденции к снижению нет. Так, А.Й.Барыш-киков (1966), на 2556 наблюдений отдаленных результатов в срок до 17 лет отметил по поводу косых паховых грда 9,3$ рецидивов, прямых - 18,3%, рецидивных - 24,7%. Vía К.Е.CüNdONa. L H.NyHtí5 (1971), частота рецидивов при косых паховых грыках наблюдается от 2 до 7%, при прямых - от 4 до 10$, рецидивных - от 5 до 20$. Повторные грыяесече-ния особенно отличаются частыми неудачами - до 33,1$ (Е.Т. tíehe , IS7I) и даяе до 43?, (В.А.Козлов, 1934).

Аналогичные данные приводят и другие авторы (Берман З.Ш., 1937; Исффе И.A., IS63; Кукудаанов Н.И., 1966; Каншин H.H., 1973; КисельА.Г. 1974; Такуев К.С„, 1982; Кузнецов В.И., Барыков В.Н., 1984; nehme, 1934).

Исследования Г.Е.Гнилорыбова и Е.К.Токарь (1965) показали, что наличие грыа нарушает общзе состояние больных, понижает их трудоспособность, а иногда приводит к тяжел»! осложнениям. Одним из самых грозных осложнений грыжи является ее ущемление. Число больных с упззм-леннши грыжами в последние годы составляет около 15-18% среди всех больных с грыжами (Постолов Н.П., Антипина В.П., Таабеков Ф.Г., 1984). Результаты лечения больные с ущемленньии грыжами остаются неудовлетворительными. Послеоперационная летальность при этой неотложном состоянии составляет от 3 до В%, а для больных старше 60 лет она возрастает до 16-2056 (Стручков В.Й., 1958, 1961; Максимов В.И., 1972; Андросова Т.П., 1974; Ерохин И.А. и соавт., 1963; Коломиец А.Я. и со-

авт., 1984; Мухин И.В., Васильченко В.Г., 1934; Лда'^ , 19631 аьс1и , 1583).

Нельзя недооценивать и экономическое значение лечения больных

А»

с грыясми, особенно со сложными формами, поскольку ежегодно оно оборачивается дополнительными затратами на госпитализации и амбулаторное долечивание пациентов (Нестеренко В.А., Никитин В.М., Салов В.В., Богданов А.Е., 1984). Привлечение внимания к этой проблеме тем более обосновано, что речь идет о лечении весьма распространенного хирургического заболевания. Каздая, на первый взгляд, незначительная доля процента частоты рецидивов означает многие сотни, если не тысячи реальных пациентов, пострадавших з сухости вследствие несоверпен-ства этого раздела хирургии.

Проблема оперативного лечения грыз: давно привлекает внимание хирургов. Вопрос лечения наиболее распространенного вида грш - паховых - бшг nporpa.vn.uniM и обсуждался на ХУШ съезде российских хирургов в 1926 году, на первом пленуме Всероссийского обдаства хирургов (1957), «а УН пленума Правления научного общества хирургов УССР (1960), на объединенном хул пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов и научного обсззства хирургов Латвийской ССР (1978), на Всероссийской научно- практической конференции хирургов (1986).

Наряду с выполненными исследованиями, в рассматриваемой проблеме существует ряд спорных и нерешенных аспектов. Недостаточно изучены частные вопросы, касок пи еея факторов и причин неудовлетворительных исходов оперативного лечения грыж кивота. Нет единого «орфо-г]ункционального подхода к применению определенного вида швов для пластики грыдевого дефекта, которые отвечали бы оптимальный условиям сопоставления краев раны и заживления в более короткие сроки. При увивании дефекта не ликвидируется анатомическая предпосылка гриже-образования - не уменьшается размер безмышечного участка, не исполь-

зуотсл рлп укреплений апоневроза ¡вечная ткань без ео травмирования, нарушения кровзснабяекш и иннервации. Такяе плохо ликвидируется функциональный недостаток - возникающая после пластики внутри-брааная гипертензик, приводящая к расстройству работы ¡/-¿печного аппарата (бршного пресса и диафрагмы). Дискутируется вопрос как о методика пластики, так и выборе пластического материала, литературные данные по о тс try вопросу противоречива (Нурмахзыедов Д.М. к Кузнецов "П.В. , 1963; Бобков М.К., 1977; Ковалев Л.И., IS84; Горелик М.М., 1984; a odd , is&4; в as гаы, 1970-, Ahnbj'dknsson % шг\аиешкг, ва$ окаеш, 19ЗЗ).

Одни авторы (Е.Н.Воронина, 1956; В.В.Бабук, IS42; В. К.Токарь, IS63; В.К.Кузькин, IS59; О.Н.Ыириедаатилк, 1972) счигеот метод выбора способа Еоброва-&рара-Спасокукоцкого. Другие (Г.И.Дергирян, 1Ш1; Д.Г.ИамантавриШЕИЛИ, 1970; Д.В.Усов и В.В.Ер&тшев» IS70; А. А. Бе at¡е , 1963\L.TLaNff% 'i4BI\EAEaston , 1Ш-,У.Шс/с/£н, SHiitHH,A,B.AUOR0G/ANi&)¥&l yi щ>.) предпочитает способы E.BASSiN/ Ш1&),Е1ПГН£15ЕЫГА (1090), ^¿5Т£в''А (1903), ДО.Кукуданова К1Ч2&)%С.Б.Нс\/АУ (1941) и др'.

В большинстве способов предусмотрело прибивание мшц к паховой связке. Нзеду тем, высказывались сомнения в достаточной прочности сращения этих разнородных тканей и в сохранении способностей яфизитой ыьаш успешно противостоять ГОЕышедав внутрибршного.давления. Исходя из этого, А.В.Мартынов (1926) отказался от ывоачастнки, огра-2 мчи в гршесечзкие "гисто-•апоневротической1' пластикой. Такой способ получил широкое распространение среди отечественных хирургов (Г.Б.Бы-ховский, 1929; С.З.Горшков, IS6; И.М.Щзяко, 1957; А.И.Барышников, 1961, 1962; Г.С.Сладков, I960). Тем не менее, многие авторы (Корнилов П.П., 1954, Горелик С.Л. и Титова А.К., 1958; Валькер В.Г. и Бутов С.П., 1961; 1£озлов В.А., Корнилаев Г.П. и Шахов Г.К., 1958 и

др.) предпочитают способы с ыиопластикой как более надежные. Эиспв-римгягтальнсе изучение прочности сращения сшитых мкпц и апоневроза привело к противоречивым заключениям. Так, В.Р.Хесин (IS26),//S. Sf£-Uns a. ¿S. Cwute (1923) отрицали возможность сращения мышда с апоневрозом. Между тем, К.А.Зариецкий iIS0G), Н.И.Кукуджанов (1969), А.ПДеико (1965), И.Ю.Савчук (1959), А.Л.¡/оо^ГЯ (1926) считаат, что такое сращение возможно.

Нереигнность этой проблемы и необходимость дальнейшего поиска более соверпекных способов оперативных вмешательств при грыжах показала дискуссия на страницах журналов "Вестник хирургии" им. Грекова (Кашин Н.И., 1973; Шафер И.И., 1952, 1959; Ыаят B.C., 1973; Луговой A.A., 1974; Макаренко Т.П., Янов В.Н., 1974) и "Хирургия" им. Д'фогова (КараЕаков Г.Г., Зиновьев И.В., 1931; Нестеренко O.A., Салов D.E., 1991; Гуща А.Л., Волокин С.И., 1982).

В литературе отсутствуют объективные данные дифференциальной оценки состояния гомеостаза в динамике оперативного лечения вентральных грыж. Поэтому мы посчитали обоснованным проведение настоящего исследования, которое уточнило бы некоторые положения проблемы и способствовало улучшению результатов герниопластики.

Анализ литературных публикаций убеждает в том, что в изучении герниологии остается широкий круг вопросов, требуюпих уточнения, пересмотра и дальнейшей разработки.

Цель работы; улучшить диагностику и отдаленные результаты хирургического лечения грыж живота.

Задачи исследования:

1. Выяснить качественную структуру современных грыж кивота в зависимости от вида грыжи, размеров грыжевых ворот и степени выраженности атрофии окружаюпих тканей.

2. Изучить топографэ-анатоыические особенности подчревья в нор-

ме, при паховых и бедренных грьиах.

3. Разработать способ пластики грыкевых ворот, свободный от недостатков иыеииихся методов, пригодный для операции паховых и -бедренных грыж, сочетавший в себе техническую простоту и надевность.

4. Разработать упроирнный вариант пластики бршной стенки, который позволил бы уменьшить число послеоперационных ослоанений и рецидивов вентральных грыж.

5. Определить значение внутрибршной гипертензии в ряде неблагоприятных факторов риска.

6. Разработать новый способ ранней диагностик.! паховых и бедренных грыж.

7. Разработать способы.профилактики осложнений при хирургической лечении грьпк кивота.

8. Внедрить разработанные способы пластики в клиническую практику и проверить их эффективность при изучении непосредственных и отдаленных результатов в срок не менее 2-х лет со времени операции.

Научная новизна. Впервые изучено ьровоснабаекие пиреаидЕльной нызад в условиях ее мобилизации, достаточности размеров для прикрытия пахового промежутка и внутреннего кольца бедренного канала.

Впервые разработан (а.с. № 1223448) новый способ пластики паховых и бедренных грыз, основанный на укреплении пахового проыеяутка.и снут-, реннего кольца бедфенного канала пирамидальной ыькцей с сохранен са ее кровоснабжения и иннервации.

6 Новый захим хирургический (а.с. £ 1360709) оригинальной конструкции впервые предложен при грыхепластике для быстрого.пересечения и лигирования кровеносных сосудов при мобилизации сальника, кишечника и других органов брюшной полости с наименьшей травматизацией, дазво-дйвоэв сократить время операции.

Впервые разработан способ визуализации бедренного сосудистого

пучка, предупреждался!? его повреядеше при паховых и бедренных грыжесечениях (положительное решение на а.с. 29.01.91 г. по заявке №4701369/14/077468), а также способ обработки грыжевого мелка при прямых паховых грыжах.

Впервые предложен прибор для ранней диагностики паховых я бедренных грыж, позволяющий сократить ранние и поздние послеоперационные осложнения (положительное решение на а.с. 25.03.92 г. по заявке ¿4838848/14),

Проведенные экспериментально-морфологические и клинические исследования показали, что предложенный нами способ пластики вентральных грыз способствует образованию более прочного рубца по сравнению с известными, ликвидирует анатомический фактор грьпсеобразОЕания без нарушения функции мышц, не уменьшает значительно обгем брюшной полости. Разработанные дозированные расслаивающие, ступенчатые, послаб-ллявде разрезы влататигд прямых мыиц позволяют снизить внутрибрш-нуп гипсртензкю и натякение шва при больших дефектах без грубого нарушения целостности брюшной стенки.

Впервые при лечении больных данной патологией применены и внедрены в клиническую практику функциональные методы исследования -янтраоперационная внутрибренная манометрия в сочетании с тензометрией брюаной стекки, что дало возможность определить достоверность фактора риска рецидива заболевания.

Полученные точные данные о состоянии брюпной стенки и кардио-респираторной системы у больных вентральными гршами во время вмешательства и об их изменении после пластических операций, исходя из которых мы смогли обосновать выбор способа операции, позволили нам посчитать, что развитие функционального направления должно явиться приоритетным в герниологии.

Практическая ценность. Практическое значение работы заключает-

ся в разработке диагностики и комплексного хирургического подхода летанию грыж как заболевания, обоснованного этиопатогенетически.

Разработка новых способов и приемов хирургического лечения'грыж передней брашной стенни повышает надеаность излечения этой категории больных.

Восстановление целостности брюшинного покрова собственными тееняыи больного, послойное топографо-анатоыичоское восстановление передней бршной стенки с сохранением функции мышц - просто и достигло в употреблении широкому крупу практических хирургов.

Применение предлагаемых способов пластики позволило суп^ствен-но снизить количество рецидивов заболевания на 12,4+1,8$, сократить продолжительность стационарного лечения больных на 5,5+1,3 дня путей уменьшения осложнений после операции на 19,6+1,8% по сравнен;® с контрольной группой.

Комплексная оценка выявленных факторов риска рецидивов в совокупности с интраоперационныи контролем Енутрибраяшой гнпертенэии и состояния кардиоресииратсрнэй системы обеспечивает бозуошэсть выбора методики и объема оперативного вмешательства.

Следуя нашим рекомендации, можно отказаться от предоперационной подготовки, имитирующей послеоперационную ситуации, но влиял при этом на безопасность операции.

Внедрение в практику. Разработанный комплекй диагностических исследований и хирургических вмешательств при грыжах передней бражкой сменки внедрен в клиническую практику ряда хирургических клики« Донецкого, Луганского, Полтавского, Теркопольского, Ккгл из веке г о, Еййдиеос-токского, Тюменского медицинских институтов, а также Украинского института усовершенствования врачей (г.Харьков), Киевского, Запорожского, Ташкентского институтов усовершенствования врачей.

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах

оперативной хирургии о топографической анатомией, обг*эй хирургии ЗЯ и Донецкого медицинского института им. М.Горького; на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией ЦОЛИУВ (Москва). По теме работы тлеются 4 авторских свидетельства. В клиническую практику внедрено 3 рацпредложения.

Апробация. Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Тула, 1394), на конференции ДонМИ по итогам выполнения госбюддетньк и хоздоговорнкх К5Р (г.Донецк, 1988), на научней конференция кафэдры оперативной хирургии с топографической анатомией ЦОЛИУВ (Москва, 1588), совместном заседании коллективов кафедр оперативной хирургии с топографической анатомией я кафедры общэй хирургии }?2 Донецкого мединститута (1339), заседает кафедры хирургических болезней Московского стоматологического медицинского института и:«. Н.А.Семашко (1969), области научных конференциях морфологов (Донецк, 1939, 1990), Р1 съезде анатомов, гистологов, эмбриологов и топогрефоака-томов Украинской ССР (Черновцы, 1990), юбилейной научной конференции, посвяогнкэй 60-летию Донецкого медицинского института (1990).

Материалы работы экспонировались на тематической выставке "Медицина - сегодня4 в объединенном павильоне "Здоровье" ВДНХ СССР (Москва, 1989), а также "Зажим хирургический" в разделе выставки "Донбасс я каузно-техкичегккй прогресс" на иездународных ярмарках з г,Загреб (СЕРЮ, сентябрь 1989) и в г .Бухаресте (Румыния, октябрь 1989).

Рационализаторские предложения и изобретения по теме диссертации:

I. Способ дифференциальной диагностики косых и прямых паховых грыж £ 4815 от 03.12.87 г., выданное Донецким государственным медицински.! институтом им. М.Горького.

2. Способ хирургического дачзшя прямых паховых грыз, ДО 4846 от 07.01.88 г., выданное Донецким государственным медицинским институтом им. М.Горького.

3. Способ пластики бедренного канала, № 5169 от 02.02.89 г., выданное Донецким медицинским институтом им. М.Горького.

4. Способ пластики пахового канала. - A.c. № 1223448.

5. Зежда хирургический. -- A.c. К> 1360709.

6. Способ хирургического лечения паховых грыж. - Положительное решение 29.01.91 г. по заявке на а.с. № 4701389/14/077468.

7. Способ ранней диагностики паховых грыж. - Положительное ре-вение по заявке на а.с. № 4838849/14. 2.5.0Э. 199

Объем работы. Диссертация написана на русском языка, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Ео тексг изложен на 299 стр. машинописи, иллг-стрирован 35 таблицами и схемами, 77 рисунке;«!. Список литературы содержит 397 наименований, иг них 211 отечественных и 136 зарубежных ODTOpOB.

v СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты морфологических исследований (анатомические, гистологические), инструментальных (злектромиографичоские, динамометрические, тензо^егр;?-ческие, баялоноыетрические, роографические, спирогра^нческие, рентгенологические), о б ар клинических. Использованы статистический и катеиа-тичэский методы анализов.

Анатомические исследования проведены на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Донецкого медицинского института им.М.Горького, в областной судебно-медицинской экспертизе г.Донецка, патологоанатомическом отделении городской клинической больницы г.Донецка на 120 нефиксированных трупах взрослых людей обоего пола. Мужчин было 74, денщш - 46.

Изучались разперы мипечно-апонеэротических образований поп-чр^зы? в норме, при пахозкх и бепренных грыжах. Пяодвпь белой линии, размеры пупка, пахового и бепренного каналов, их поперхност-ных и глубоких колец. Провепено изучение оинтопии прямых и пирамидальных мылц, их кровоснабжение и иннервация. Использованы панике послойной препаровки, замеров макро- и микропрепаратов, инъекционного контрастирования сосузов, визуализации нервных волокон. Отрабатывалась модель операции укрепления пахового промежутка и

внутреннего кольца бепренного канала пирамидальной иызцей в условиях ее мобилизации.

В эксперименте на 50 собаках выполнялась пластика пахового канала с использованием части прямой мышца. В хроническом опыте изучалась супьба использованной мышцы, образование "спайки" мекпу сухожилием этой мыяцы и пупартовой связкой.

Гистологические препараты окрашивались гематоксилин-зоэином и по ван Гизон. Состояние сосудистого русла и нервных элементов изучалось путем нализкк различными веществами, импрегнацией срезов солями серебра по Билыговскому-Грое- .

Клиническая часть работы включала в себя исследование функциональной активности мышц у 120 здоровых людей, а такке 948 больных с грыжами кивота, из которых 452 (47,1%) были с паховыми грыжами, 74 (7,8Й) - с бедренными, 422 (44,55?) - с вентральными. Основную группу составили 528 (55,6%) больных, контрольную - 420 (44,4%). Общая характеристика больных препставлена в табл. I.

Основная группа оперирована разработанными нами способами. Больным с паховыми и бепренными грыжами ворота укреплялись пира-мипальной ннпцей, с вентральными грнками - прямыми мышцами с использованием восьмиобразиых швов. Результаты сравнивали с контрольной группой больных, которые были оперированы традиционными способами (Е'-'ряра, Баесини, Мартынова, Спасокукоцкого, Мейо, Са-

Таблица I

Общая характеристика больных (в %) .

Пол ! Возраст (гота) ! Вин операции! Размеры грижи ¡Давность забо-{Легочно-! ! { I левения ¡сервечная

_I_,_._,_' ' ' гтотг»т(Г\тп*ет

Группы обсяепован-

ных

Т-j-J-1-j-1-j-1-1-1-r"-{патология

M f Ж Г 0-44(45-59 [60 к [ ургетт (план о- [ малые!среа-!боль- fno 5 15 пет и.'нИ2КИрЭ~ 1 1 ! ¡более 1ная !вая ! |ние 1шие 1лет (более гис

f г т г г г tii г i t

Основная

(528 ) 65,6 34,4 22,8 39,7х 37,5х 49,1х 50,9х 18,2 43,8 38,0х 30,8х 69,2х 53,7х

и

Контрольная

(420) 71,8 28,2 14,3 42,3х 43,,4х 43,3х 51,7х 20,9 27,6 51,5х 30,6х 69,4х 54,0х

Примечание:

х - степень достоверности различий р< 0,5.

пекко и пр.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Анатомические исследования. На трупах с обеих сторон изучены величина и форма паховых промежутков. При анализе материала встр<£ чались паховые промежутки щелевишой и треугольной формы, а также их сочеталия. Заслуживает внимания отношение различных форм паховых промежутков у людей-разного пола. У мужчин щелевишые паховые промежутки выявлялись в равной мере, как и треугольные. У женщин, наоборот, наличие щелевшшах паховых промежутков преобладает над треугольными почти в два раза.

Представленные сведения о величине и форме паховых промежутков имеют большое клиническое значение. Однако большинство хирургов до сих пор не уделяют должного внимания этим анатомическим особенностям паховой области. Поэтому нередко можно наблюдать, когда к пупартовой связке подшиваются брюшные мышы, находящиеся на значительном ее расстоянии.

Возможность использования пирамидальной мшпцы для укрепления пахового промежутка изучена не 120 трупах. Пирамидальная мышца толщиной 1-2 см в 82% случаев лежала в самостоятельном тонком фасциальном футляре на слое рыхлой клетчатки и легко отделалась от прямой мишы живота. В 18% наблюдений она могла быть мобилизована острым путем, определялась в виде мышечного возвышения и отличалась своей гистологической структурой. Волокна пирамидальной мышцы разделялись прослойками рыхлой соединительной ткани и были тоще волокон прямой мышцы кивота. Длина ее в среднем составляла

2

6,4+2,1 см, ширина у основания - 2,2+0,9 см, площадь - 6,9+1,2 см . Кровоснабжение осуществлялось лобковыми ветвями нижней надчревной артерии, диаметром от 0,1 до I мм. Во всех случаях обнаружены сосуды, подходившие к задней поверхности пирамидальной мыдаы в об-

ласти верхней ее трети. В 46^ наблюдший выявлялись сосудистые ветви у основания пирамидальной мышцы. В 54?. случаев мелкие сосуды (1-2 веточки) подходили снаруки в области средней трети мшяы. Во всех наблшшниях инъекционная масса хорошо заполняла интраор-ганную сосудистую сеть пирамидальной мышцы при мобилизации к перемещении кнаружи нйбних двух ее третей с подшиванием к пупартовой связке. Плацадь пахового промежутка составляла 4,8+0,4 см**, поато-му мобилизованная мышца его полностью прикрывала. При создании модели операции на трупе во всех случаях нам удавалось надекно укрыть паховый промежуток или внутреннее кольцо бедренного канала пирамидальной мышцей.

В связи с близким соседством с пупартовой связкой бедренного сосудисто-нервного пучка существует опасность повременил бедренных сосудов. Эта опасность усиливается при рецидивных грыжах, так как отмечается смещение кнутри бедренных сосудов ранее наложенными швами. Нами предпринято анатомическое исследование, направленное на профилактику этих ослод:ений. На 50 трупах произведена маркировка цветом влагалища бедренного сосудистого пучка, для чего мы катетеризировали через овальную ямку сосудистое влагалище и вводили в его клетчатку раствор местного анестетика, окрашенного инди-гокармином. После этого накладывали визуально контролируемые надежные швы на паховую связку.

В хроническом опыте (от 3 суток до 6 месяцев) на 20 со* баках изучена регенерация тканей - сухожилия мобилиаироааяной мышцы и пупартовой связки ("стык тканей"), а также гистоструктурэ самой мышцы.

Изучение гистологической картины препаратов в динамике показывает, что сращение сопоставленных тканей, представляет собой

сложный процесс, включающий явления некроза, распада, воспаления

и регенерации тканевых структур. Преобладание того или иного компонента в этом процессе определяется степеньс повреждения органов во время операции, действием шовного материала, ответной реакцией ткани и времени, прошешяим с момента оперативного вмешательства. Через б месяцев после операции анастомотическая спайка кажется • вполне сформированной. Ткани, входящие в ее состав, имеют обычный цвет. При пальпации ощущается небольшое уплотнение и узелки инкапсулированных лигатур. В месте соединения ткани плотно сближаются прут с прутом.

Микроскопическое исследование показывает интимное сращение между собой сухожилия мобилизованной мышцы и пупартовой связки. Однако в толще спайки еще сохраняются очаги хронического грануле-матозного воспаления вокруг инкапсулированных швов.

Что касается самой мьчдцы, то ее гистосгруктура через 6 месяцев после операции остается неизменной: прослеживаются мшечные волокна, в толще которых видны мелкие кровеносные сосуды, обеспечивающие ее кровоснабжение на всем протяжении.

С целью изучения функционального состояния мыяечной ткани паховой облвсти мы использовали метод классической электродиагностики, который позволяет опрепелить возбудимость мышечной ткани,

изменяющуюся при патологии в широких пределах. Исследование проводили с помощью аппарата для классической электродиагностики КЭД-ЕМ.

Все данные, полученные с помощью аппарата (исследовано 120 здоровых людей и 114 грыженосителей), обрабатывались методом вариационной статистики. Для этой цели мьт использовали упрощенные математико-статистические методы, применяемые в медицинской исследовательской работе (Монцевичюте-Эрингене Б.В., 1944).

Исчисление средней арифметической производили по формуле Петерса с использованием фактора Молденгауэра, а вычисление посто-

ВврШК ДЕННЫХ (p) - по константной формуле.

На заключительном этапе ксаей работы все данные, полученные с паиощ>ю аппарата, прошли обработку ЭШ АСУ Донецкого вычислительного центра.

На основании среднестатистических данных, полученных в ходе исследования, построены графики функциональной активности ышц передней, брюпшой стенки в корне и патологии (при паховых грыжах),

В целях графической регистрами биоэлектрической активности казц (БЭАМ) паховой области т использовали ьзетод злектромиогра-¡¡ии (ЗМГ) как наиболее простой вариант записи электрической активности мкяц при их произзольноы сокращен;™ (Персон P.C., 1969; Гидиков A.A., 1975). Для зтого нами применен аппарат полиграф электронный П4Ч-02 производства Львовского зазода радиоэлектронной медицинской аппаратуры.

Для регистрации биоалектричзской активности ыыец ыы использовали точки, предложенные и апробированные на больвоы клиническом материале группой исследователей Казанского университет« (Млаты-рев В.И., Зеффов Л.Н. и др., 1978).

Для регистрации электрической активности внутренней косой мышцы живота электроды накладывали в точке Мак Бурная. Второй точкой служило место пересечения продольной оей пркмой ивд с линией, соединяющей передне-верхние подвздошные ости. 2т г. зона соответствует нижнему сегменту прямой мышцы кивота. Ввиду технических а возможностей аппарата регистрация биоэлектрической активности проводилась одновременно с внутренней косой и прямой мшц кизота правой и левой сторон. Это такие повышало достоверность результатов исследования, поскольку условия, при которых измерялась биоэлектрическая активность всех четырех мышц, были идентичными.

Во всех ваших исследованиях порядок регистрации электрической активности мшц брашной стенки был следующгй: I) фон, 2) при кратковременно« (2-3 сек.) подъеме (на высоту 15-20 см) и опускании'ног. Подъем вытянутых ног при горизонтальном положении тала вызывает интенсивное сокращение бршных мьпц ("ходить в постели"), близкое к максимальному.

Таким образом, мы изучали исходное состояние мшц и их электрическую активность при интенсивном включении.'В большинстве случаев для отзедешя потенциалов действия мы использовали металлические электроды диаметром 0,8 сы. С их памопью мы исследовали биозлект-ричесную активность прилежащих мышц "глобальным" способом. Однако в ряде случаев ..использовали и игольчатые электроды. С помосью такого локального способа отведения биоэлектрической активности мышц стало возможным оценить преимущества одного способа грыжесечения перед другим. Злектроды вводились в «ыпцы через кожу непосредственно в ходе операции и оставлялись до 7 суток под стерильной повязкой. После регистрации биоэлектрической активности через неделю после операции, электроды удалялись. Повторное их введение осуществлялось через I год под местной анестезией.

Элактрокиографичесние исследования (Эй?) проведены у 45 здоровых людей и грыженосителей. Данные обработаны методом вариационной статистики.

Анализ полученных данных свидетельствует о прогрессирующем снижении функциональной активности мышц брюшной стенки на протяжении жизни человека. У взрослых людей фоновая электрическая активность практически отсутствует. В записи ЭыГ прИ нагрузке мышц проявились определенные закономерности. Определяется асимметрия в биоэлектрической активности мшц СБЭА1Л) правой и левой паховой области. На протяжении жчзни человека асимметрия в БЭА1!, представленная на

на столь выражена. Однако в возрасте свыше 40 лет на фоне общего снижения величины амплитуд-потенциалов ЗМГ асимметрия в БЭДМ возрастает.

Другой характерной особенностью записи ЕйГ при нагрузке было незначительное проявление биоэлектрической активности прямой иьица живота, а также менее выраженная асимметрия в биоэлектрической активности прямых мышц правой и левой сторон.

При исследовании грыжеиосителей методом алектромиогрефки установлено, что чем сложнее вид грыжи, тем значительнее степень угнетения Б ЗАМ паховой области.

Самая низкая ВЭАМ зарегистрирована в группе многократно рецидивировавших паховых грыж.

Отмечена зависимость при исследовании грыженосителей с различной величиной грыжевых ворот. При сравнительно небольшом размере

о

гршевых ворот (до 5 см ) БЭАМ страдала умеренно, оставаясь достаточно высокой как по частоте, так и по. амплитуде потенциалов действия. При больших по площади грыкосых воротах БЭАМ нарушалась в значительной степени.

ЗЦГ исследования группы грккеносителей в различные сроки от момента образования грыжи наглядно демонстрирует снижение БЗА как внутренней косой, так и прямой мшц кивота в зависимости от увеличения сроков грыяекоситаяьства.

Таким образом, нами установлено^ что функциональная активность t мшц паховой области является одним из факторов» влиявщх ка благоприятный исход оперативного вмешательства.

, 3 конечной стадии развития грыжевой болезни диагностика грыжи не вызывает затруднений (Кукудаанов Н.И., 1969; ef/вero , bíoh^tí/srр. £г aí. , 1981). Трудности возникают лишь в начальной стадии болезни, наиболее благоприятной для оперативного лечения,

когда грыяевой мевон на выходит за пределы пахового канапв и не доступен пальпация.

С цель» диагностики, таких форм грьи используется герниогр'аф-ш, . ПРИ которой посредством лапероцектеза в брюшную полость вводят ВО-100 мл йодсодеряачего контрастного земства и делаят рентгенограммы паховых областей KEiííeS'bo., s¿M^/Sr/?£rct¿.% 1931). Сущэот-' венный недостатком зтого метода является то, что лапзроцентез тс.чт в себе опасность повреждения голого органа с последующи развитием перитонита. Кроме того, он невыполним у лиц с непереносимостью йодистых препаратов, а такхе у патентов, перс-кестах несколько операций на брюиной полости из-за имеющегося у i-глх спаечного процесса. Теч более он неприемлем при массовых обследованиях населения.

Более простая способом диагностики внутрикаиальнкх паховых грыз является определение симптома "калиевого толчка" (Кукудканов Н.И., 1969), Однако существенный недостатком зтого способа является то, что опенка результатов субъективна, з свлз:, с чем возможны диагностические ошибки.

Разработанный нами метод заключается з том, что измеряют импульс давления, передаваема на брюшную стенку в области наружных паховых колец во время капля. При превышении импульса давления более чем в 1,5 раза против нормы - диагностируют паховую грыжу.

Метод осусэствяяется следующим образом. Обследуемому в положении стоя плотно прикладывают к области проекции наружных паховых колец две герметичные камеры» у которых одна сторона, обрапйнная к передней брсгной стенке, является эластической выпуклой мембраной. После этого больного просят покашлять. Во время кааия грыжевой мешок, двигаясь в паховом канале как поршень, вызывает кратковременное повышение давления в дистальной его части, которое через наружное паховое кольцо передается на коку и, вдавливал мембрану, повышает давление в

камере. Индекс давления в камере регистрируется маноиетроы.

Доведенные исследования гвличина импульса давления при к вале у 300 здоровых людей выявили, что он колеблется от +5 до +20 мм рт.ст. и зависит от степени выраженности подкожно-жировой клетчатки и интенсивности к шля. Средняя величина оказалась статистически недостоверной и ке может быть принята за норму. Поэтому для исключения погрешности необходами определить .индивидуальную норму ветчины иипульйа давления у каждого обследуемого, для чего необходимо исследование проводить одновременно с двух сторон, принимая за корму показатели на здоровой стороне. Соотношение импульсов давления с двух сторон у здоровых ладей составило 1,03+0,45 мм рт.ст.

У 12 больных начальными формами паховой грыки отношение импульса давления на стороне заболевания к импульсу давления на здоровой сто- -роке колебалось от 1,33 до 2,5, составляя в среднем 1,93+0,44 т рт.ст.

Таким образом» превышение импульса давления на одной сторона по сравнению с другой более чем в 1,5 раза говорит в пользу наличия па-хосой грызи.

Все 12 больных оперированы. Во всех случаях диагноз был под-тверэден во время операции,

ЖРУРГИЧВСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ И БЕДРЕННЫМИ ГРШАШ

Эту группу составили 526 больных (55,4^). Из них с паховыми гры-кеми было 452, с бедренными - 72. В основной группе было 304 пациента, в контрольной - 222.

Частота рецидивов после операций по поводу паховых и бедренных грык варьирует в пределах 3,5~45£ (Барышников А.И., 1965; Кукудка-

нов Н.И., 1969). Данные осложнения встретились среди 222 больных конт-

»

рольной группы, оперированных в клинике по методикам Мартынова, Жира-

ра-Спасокукоцкого, Кимбаровскогс, Бассини и Постенского. У 19, больных возник редадив грыжи, потребовавпий повторной операции. Все это диктует необходимость поиска новьк к усовершенствования старых способов грыгепластики.

В связи с этим после"экспериментальной разработки на трупах и животных (собаки) нами использовались при х!грургическом лечении 304 больных (основная группа) способы пластики пахового и бедренного каналов пирамидальной мкзцей, визуализация семенного канатике и бедренного сосудисто-нервного пучка.

Предложенные вмезательстэа бююлняягксь следузщм образен. Хирургический доступ при паховьос и бедренных грыжах параллельно пупартовой связке на 2-2,5 си вызе нее до средней линии кивота. Обнажали апоневроз наружной косой ышца и передн*® стенку влагалища прямой мыпда гизота с послэдуювдм вскрытием пахового канала. Отслаивали и оттягивали кверху лоскут апоневроза наружной косой истцы за счет чего открывался глубокий листок передней стенки влагалища прямой мизцы тавота. Выделяли и обрабатывали грыжевой меяок, уливали поперечную фвеют.

С целью визуализации семенного канатика вводили под его оболочки 01фйшекшЯ индигокарминои раствор новокаина. Этот прием обеспечивал хорошее проводниковое обезболивание, уменьшал риск ущемления семенного нанатака у наружного нгхового кольца, предупреждал его случайное ранение, позволял четко дифференцировать наружную косую пахоеуэ грызу от.прямой (при прямой грыже оболочки грыжевого мешка оставались обычного цвета» при косой - приобретали фиолетовую окраску). Щадя 133е выделение семенного канатика обеспечивалось также фиксацией его не на турникете, а расположением за широким брюшным зеркалом.

Визуализация бедренных сосудов проводилась введением через

овальную ямеу в клетчатку сосудистой лакуны окрашенного раствора новокаина. Это обеспечивало утркировку зоны свободного оперативного действия, отодвигало при гидропрепаровке бедренные сосуды максимально кнаружи, что исключало их случайное повреждение, позволяло накладывать контролируемые надежные швы.

Из глубокого листка передней стенки влагалища прямой мышцы вы-враивали прямоугольный лоскут с основанием у ее наружного края* Последний отворачивали кнаружи и использовали для восстановления й укрепления поперечной фасции. Под обнаженную пирамидальную мшцу. подводили сксльпель, проводили ее мобилизаций с частью сухожилия, которое отсекали от лобковой кости. Сухожилие пирамидальной мышцы при паховых грыжах поддавали к пупартовой связке, при бедренных - к гре-бешковой связке под семенным канатиком. Переднюю стенку пахоього канала восстанавливали сшиванием листков апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ операции с подвиванием сухожилия пирамидальной мыпци к гребешковой связке является универсальным и может быть использован не только при бедренных, но и при всех паховых грыжах. Наши анатомические исследования показали, что треугольная форма пирамидальной мышцы и ее размеры позволяют прикрыть не только паховый промежуток и внутреннее кольцо бедренного канала, но и большую часть задней стенки пахового канала, что очень важно, когда она разрушена.

Ведение послеоперационного периода было обычным. На 2-е сутки после вмешательства больным разрешали ходить. На 3-5-е сутки их выписывали со швами под наблюдение амбулаторного врача. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составила 4,2 дня. За последние 4 года удалось сократить пребывание на больничном листе одного больного в среднем с 36,6 до 27,4 дня. В результате экономический эффект только по Донецкому металлургическому заводу в 1990 году по сравнению с 1986 годом составил около 36 тысяч рублей.

- 25

В послеоперационном периоде на 304 радикальных операции отмечены следупщю осложнения: воспалительный инфмьтрат (2), нагноение в ране (2), отек шпонки. (4),

Отдаленные результаты изучены в сроки от I года до 3 лет. На

>

неш запрос в клинику на повторный осмотр явились 129 человек, в то»! числе а сроки от I года до 2 лет после операции обследовано 34, сеы-пе 2-х лет - 95«. По специальности работают 76,1% обследовенных. У 2-х больных старческого »опраста выяглен рецидив грняи в'первые 6 месяцев после операции. Зго составило 0,Щ от оперированных и 1,5? от обследованных. Причина рецидивов - нагноение з области глубоких слоев раны.

Таким образом, предложенные нвни способы операции позволяют восстановить нормальное анатомическое строение пахового иглала, надежно укрепить паховый промеэ-.уток и внутреннее кольцо бедренного канала мшочной тканью, сохраняют анатомическую цатсстность и функции всех мняц передней брвпкой стенки, гарантирую? прочное срастание пупартовой или гребепховой связок с сухожилием ггфамидальной мыяцц вследствие однородной структуры тканей.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРШШМ

Эту группу составили 420 больных, оперированных по поводу пупочных и послеоперационных грыж живота за последние 10 лет (19В0-1930 гг.).

В своей работе мы отдаем предпочтение упроченному способу мы» шечно-апоневрст/ческой пластики брюшной стенки.

Техника разработанной нами операции предусматривает ушивание грьксевых ворот в продольном по отношению к оси тела направлении методом наложения на края дефекта одномоментных двухэтажных швов в виде

ци^ры "8я. Путем прошивания лигатурой влагалища прямых мшц у их медиальных краев нижней пет: ^й сформированного шва устранялся мышечный диастаз с сохранением их анатомической целостности, а верхний стежок шва соединял передние стенки влагалища прямых мышц в виде алоневротического валика, без образования замкнутых полостей. При этом снижается количество лигатурного материала и сокращается время операции. Создаются условия для надеждой герметизации операционного рубца и быстрого срастания краев раны.

С целью сравнительной оценки эффективности операции обследованных больных мы подразделили на 2 группы. Основную Группу составили 224 (56£) пациентов с герниогиастикой восьмиобразндаи швами. Контрольная группа включала 136 (44%) больных, которым операции выполнялись простым способом или по Сапежко и Мейо.

Таблица 2

Результаты хирургического лечения вентральных грыз

йваж°к15ж-1 йааэтяг'р иву- ¡аг-|' |'8

еталь-

|ность

Рецидивы (в %)

Послойное ушива-^е^край-в-край"

Дубликатура брюш-

Восьмиобразные апоневроз

48 15,0 5,0 3,3 32,2 99 34,0 5,9 3,7 12,1

147 13,0 2,2

6,0

В целом оказалось, что применение способа пластики восьми-образными швами позволило снизить частоту осложнений операционной раны на 16Й, а легочно-сердечныэ осложнения уменьшить на 4% без ле-

таль них исходов. Возврат заболевания отмечен в % случаев.

При сравнении отдаленных результатов, рецидивы при послойной ушивании'наблюдались в 31$, а при пластике дубликатурой - в 12% случаев. При этом, число послеоперационных осложнений в контрольной группе было .большим •

Высокая'частота рецидивов послужила поводом рлп выявления об-щэклинических факторов риска с учетом способа операции. Определяли частоту факторов в группах, причем достоверность та'различий составляла информативную значимость признака, выраженную в баллах (по Н.М.Амосову, 1975).

Таблица 3

Прогностическая ценность неблагоприятных факторов риска рецидивов вентральных грыж

Значимость Т (балл .) Факторы риска

Способы пластики

послойное !дубликатура'вось!»'иобраз-упивание ¡брглгной |ные каы на

станки

j апоневроз

Возраст. 60 лет

Большие размеры грыж

Сопутствующая патология (КРС, оеттрение)

Увеличение СИ

Уменьшение ЕЕИ

Снижение экскурсий диафрагмы

Натяжение брюшной стенки

. Прирост внутрибрюного давления

-1,3 -1,5

-3,2 -2,0 -3,5 -2,1 -4,6

-13,9

-1,8 -1,8

-4,3 -4,5 -5,0 -3,4 -9,2

-20,3

-1,4 -1,6

-3,3 -4,0 -3,0 -3,0 -5,9

-18,3

Сумма баллов

-32,1

-50,3

-40,5

Наиболее информативными факторами риска, влияющши на рецидивы, оказались: "пожилой возрг^т больных с присущей да морфо-функциональной неполноценностью тканей и сопутствующими заболеваниями, -сопровождающийся периодической внутрибрюшной гипертензией, нерушение заживления операционного рубца в виде нагноения или ранней физической нагрузки после операции. Однако сравнение указанных факторов между группами выявило их однозначность независимо от вида используемой пластики.

В то же время, учитывая весьма различную частоту рецидивов в группах, шано предположить, что достоверными факторами» способствующий рецидивам заболевания, по-видимому, являются "местные" причины, обусловленные способом самой операции. Эти факторы включают степень адаптации тканей и неизбежную внутрибрюшную гипертензию с натяжением брюаноВ стенки после пластики.

Таблица 4

Сравнительная оценка интраоперанионной тензометрии кивота

с учетом вида пластики

¡Натяжение¡Натяжение ¡Прирост вкутрибрвшно-Способы пластики пвов в брюшной го давления ШаТ

экспери- {стенки -:-1-

менте (Н)| (Н) в экспе- в клинике } ' рименте

Цростое ушивание узловыми швами 55,0 37,4 205,8 180,0

Дубликату?а П-образными швами 44,0 43,0 274,4 373,5

Вдсьмиобразные швы на апоневроз 38,0 38,8 225,4 225,0

Оценка прочности соединения раны путем динамометрии выявила»

что при сшивании лапаротомного дефекта диаметром 6 см у собак (по»

рог прорезывания тканей) меньшее усилие требовалось для наложения

простых узловых взоз (35 Н). Несколько большая сила бйяа приложена к швам восьмиобразкой конфигурации (38 Н), величина которой оказалась В' то яе время достоверно меньшей, чем при. П-образных йвах (44 Н).

>

В эксперименте измср'&ш прирост внутрибрюзного давления для каздого вида1 пластики при помовд раздуского баллончика, оставленного во время-операции в брвзной полости. Сравнительные данные внутркбрюаной нЕноиетргск выявили, что.использование воськиобраэ-кого ива не приводит я столь высокой знутрибргхшой гипертензии (225 Па) по срйвнгпгз с дублнкптурой бргшой стенки П-образтлми евеми (274 Па).

Зависимость катяления явов от прироста внутрибрсшного давления и размеров вентрального дефекта яо;шкяв?ся закону корреляцию.

Результаты ннтраопероцношой тензометрии Еивста проследеш з клинике: регистрировали динамометрическое ндтякегао бркзной стенки в зона пластики предложенным устройство-..: и определяли градиент Енутрибрюзного даметал чэрез дэухкснелы!ыЯ бзллоннкЯ зонд, вве-дегашЯ з пслудок. Полученные :-си:нические данные оказались тог-дественшыи Експерю'ентальн^: наибольшая гипертенэия и натяиекие брсиной стенки б;пи при дубля натуре (273,5 Па и 43 Н). Дичина та же: укеньиение объема брюшной полости и больвая плог,адь адаптации свиваемых тканей.

Проведенные в динамике гистологические исследования показали, что при пластике фкпкой стенки зосьмиобразими швеки регенератор-ше процессы завершаются гораздо раньше, в среднем к 10-14 суткам, в отличие от контрольных способов.

Учитывая высокую частоту легочно-сердечных осложнений в послеоперационном периоде, мы посчитали целесообразным изучить основные показатели центральной гемодинамики и внешнего дыхания у пациентов,

оперированных по изучаемый методикам герниопластики, что позволило измерить нагрузку на кардаогеспираторную систему после операции. Как оказалось, наибольшее увеличение сердечного индекса да ел о >( ест о 1фи пластике по Сап едко и Мейр (+32/5). Умеренное угнетение гемодинамики наблюдалось при пластике восьмиобразными швами (+25$) по сравнению с простым способом (+14&).

Аналогичные отклонения наблюдались и при оценке респираторных нарушений. -

Анализ полученных показателей позволил выявить, что среди изученных факторов, достоверно способствующих рецидив®, являлись: натяжение брюашой стенки и прирост внутри брюшного дашгешя. Максимально они были выражены при пластике дубликатурой, а минимально -при послойном ушивами грыжевых ворот.

Известна положительная роль послабляюеях разрезов апоневроза в снижении внутрибрколюй гипертензии после' пластики. Нами усовершенствована методика их выполнения, которая заключается в дозированном, стутанчатом рассечении листков передней стенки влагаакад прякьос ыьазц и предохраняет от возникновения мыаачккх грыя в этой области. Принимая во внимание дополнительное нарушение целостности бршной стенки, мы ограничивали длину разреза той величиной, при которой достигался эффект «мнения внутрибротного давления.

"Управляемая пластика" применена у 18 больных. При етом достигалось снижение внутрнбрвшного давления, в среднем на 33^, и одновременно уменьшалось натяжение в зоне швов на 58^. В итоге нами разработаны критерии оценки результатов хирургического лечения вентральных грыж, которые представлены в табл. 5.

Изложенное позволило посчитать, что разработанный способ пластики при вентральных грыжах является более рациональным и оправданным с практической точки зрения, поскольку он наилучшим образом ре-

шает проблему комплексов, как с морфологической точки' зрения, так и учитывает функциональное состояние кардаореспираторной систеаы, играющее-зачастую решающую роль в исходе операции.

Таблица 5

Критерии оценки результатов хирургичес'сого лечения вентральных грыж

Факторы,- достоверно способствуйте рецидивам

1. Большая атощадь адаптации при , пластике

2. Натязекие брюшной стенки

3. Внутрибрюякая гипертензия после пластики

I Факторы, но существенно- влияю-

| эде на рецидивы"

1. Морфо-функ^ональная неполноценность тканей брюшной стенки

2, Нагноение ¡а операционной ряне

3. Ранняя физическая нагрузка после операми

4, Заболевания, сопрововдиовдеся внутрибрюшной гипертензией

Все сказанное позволяет рекомендовать способы пластики пахо-еых8 беленных, вентральных грыж для широкого внедрения в клиническую практику лечебных учреждений.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ операцм сувдстзекно улу-шает результаты лечения паховых грыз за счет восстановления анатоми» пахового' канала и его заситных механизмов, надежного укрепления пахового промежутка и внутреннего кольца бедренного канала пирамидальной мышцей, сухожилие которой прочно срастается с пупартовой связкой вследствие однородной структуры тканей.

2. Пирамидальная мышца в 82% случаев легко выделяется ь ¡масти-

ческих целях за счет расположения в тонком фас ця альтом футляре, в 18£ - она мобилизуется острг' путем, обнаруживается в ви^е мшеч-ного возвышения, отделенного от прямой мышцы кивота соединительнотканной прослойкой. \

3. Размеры пирамидальной мышца (средняя площадь 6,9+1,2 см ) позволяют во всех случаях накрыть паховый промежуток без существенного нарушения ее кровоснабжения и иннервации в процессе мобилизации.

4. Использование предложенного способа пластики пахового и бедренного каналов позволяет снизить количество рецздибоа грьш

в среднем на 17,9^, вдвое сократить сроки лечения, что свидетельствует о высокой эффективности операции и позволяет рекомендовать еа для широкого применения в хирургической практике.

5. Факторами риска рецидивов при хирургическом лечении вентральных грыж по значимости являются: локальное нарушение адаптационной способности и натяаение сшиваемых тканей, длительная внут-рибрюзная гипертекзия в послеоперационном периоде, оСвде нарушения гомеостаза в виде ожирения и патологии кардиореспираторной системы.

6. Оптмальные мзрфэ-функциональные условия для соприкосновения и заживления однородных тканей создает восьмиобразный шов апоневроза по сравнению с послойным упиваниеы грыжевых ворот "край-в-край" и формированием дубликатуры слоев брюшной стенки.

7. Наиболее оптимальные условия для заживления уштого дефекта брюшной стенки можно получить, используя восьмиобразный шов в сочетании с дозированными послабляющими разрезами мышечного апоневроза, позволяющими уменьшить прирост внутрибршного давления после пластики не менее чем на 33,3$ и снизить факторы риска рецидивов заболевания до минимума.

8. К выбору способа пластики брюшной стенки необходимо подхо-

дать дифференщропсшо а'зависимости от данных кнтраоперацяонюй тензометрии етвота, определяйте риск легочкэ-сердечных ослознений и прогноз операции при больших вентральных гршсах.

9. фи изучен«! отдаленных исхода а пластики при вентральных грыжах наибольший процент" неудовлетворительных результатов получен при послойном увивании. ~ 31,2+6,Создание дубликатуры в зоне дефекта достоверно снижает рецидивы - 12,1+2,6% (р< 0,01). Наилучшие результаты удадось полутгить при использовании упроп^нной кызечно-апонвсротической пластики с помощью зосьмиобразных изсв -6,0+1,е& (р< 0,05) .

ПРАКШЧ0СКИЕ РЕКОМЕНДЩИ

1. При лечении паховюс и бедренных грыз для укрепления грыгз-вых ворот целесообразно применять гпфамидальную мьпцу. Эта операция простая, доступная пирокому кругу хирургоз.

2. С целью профилактики осложнений во время грыжепластикн (травма семенного канатика, элементов бедренного сосудисто-нервного пучха) эффэшисна визуализация сболочох семенного канатика и сосудистой клетчатки.

3. При ранней диагностике' иачииаюгзгйся паховой грыжи рекомендуется использовать методику и устройство автора.

4. При хирургическом лечении вентральных грыж больших размеров, где имеются факторы риска неблагоприятных исходов, необходимо изучать прирост внутрибрюзного давления во время операдаи.

5. В случае, когда внутрибрюшное давление после ушивания грыжевого дефекта превышает исходное более чем в 1,5 раза, показано выполнение послабляюшх разрезов мышечного апоневроза, одновременно уменьшающие и локальное натяжение в зоне пва. С целью предупрекде-

ния нарушения анатомической целости брюшной стенки такие дополнительные разрезы долены быть строго дозированы и соответствовать той минимальной величине, при которой достигается эффект снижения давления.

6. Для пластики брюшной стенки следует шире применять восьми-обраэные ивы, которые обладают важными преимуществами при сравнении с известными: .

а) обеспечивают адаптацию однородных тканей;

б) не приводят к столь высокой внутрибрплкой гипертеизии, как при известных способах аластики;

в) имеют повышенную механическую прочность.

7. У больных с ожирением предлагается выполнять широкие окайм-лявюте разрезы кожи брюшной стенки с иссечением подкожной основы, . позволяющие технически улучшить выполнение операции, что способствует скорейшему заживлению операционного рубца.

ОПУЕДЖаВАКНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ЭДССЕРТАЩИ

1. Мухин И.В., Васильченко В.Г., Становой А.Н. и др. Некоторые вопросы .улучшения диагностики и лечения ущемленных гршс // Мед. реф. журн. - 1903. - Разд. 1У. - №9. - П. 2287.

2. Мухин И.В., Васильченко В.Г., Лиховид Н.П. и др. Тактика хирурга при ущемленных грыжах у лиц пожилого и старческого возраста // Сб. работ Всерос. науч.-практ. конф. х!фургов: Тез. докл. - Тула, 1984. - С. 143-144.

3. Ьухин И.В., Васильченко В.Г., Становой А.Н. и др. Пути снижения числа осложнений и летальности при ущемленных грыжах // Общая и неотложная хирургия. - Вып. 15. - Киев, 1985. - С. 78-81.

4. Ороховский В.И., Васильченко В.Г., Шванниц Ш. и др. Зажим хирургический // Воя.; Открытия и изобретения.' - 1987. - Н7. -С. 24.

5. Васильченко В.Г,, Папай о в S.K., "ухик И.В. др. Пластика задней стенки пэхозого канала пирамидальной ¿ыяцвй // Кяинич. хирургия. - 1983. - Г2. - С. 74-75.

6. Орорвсккй В.И., Васильченко Е.Г., Папазов 5. К. и др. Профилактика ослоаненкй при хирургическом лечении паховых и бедренных грьис // Хирургия. - 1989. - »10. - С. «J9-I0I.

7. Ороховскяй В.И., Васильченко В.Г., йенам ь С .И. и др. Способ пластики пахового канаач // И.: ДДНХ СССР. - Донецк, 1939. -3 с.

8. Лавриненко B.C., Ороховский В.И., Васильченко З.Г. н др. Топогряфо-анатомичеекое обоснованно новых способов ремуснуяяриза-ции кочевого пузыря, пяамики псхоэого я бедренного каналов // Тез. докл. XI обл. нвуч.-прак-т. кок$. морфологов. - Донецк, 1933, -

С. 53-54.

9. Васильченко В,Г., Папазов й.К., Ореховский В.И. и др. Диспансеризация грнхеноскгелей в условиях прокшяенкого центра // Клин. хирургия. - 1990. - Jg. - С. 43-44.

10. Ороховский В.Й., Дудничэнко A.C., Васильченко В.Г. и др. Экспериментально-морфологическое обоснование восьмиобразкых шеоэ при хирургической лечении пупочных грыз // Тез. докл. ХП обл. науч.-практ. конф. иорфологоз. - Донецк, 1990. - С. 133-135.

4

11. Орсховсисий В Л'., Васильченко В.Г., Шванниц И. и яр. Ана-тсмо-кяишчзсное обоснование способа пластик! пахового канала использование».! пирамидальной миида (е.с. У 1223448) // Акт. вопросы

<морфологии: Тез. докл. Ш съезда анатомов, гистологов, эмбриологов и топографо-анатомоз Укр.ССР. - Черновцы, 1990. - С. 227.

12. Папазов К., Ороховский В.И., Васильченко В.Г. и др. Пути снижения осложнений и рецидивов при паховых грыжесечениях // Донецк, гос. мед. ин-т. - Донецк, 19Э1 / Деп. в НПО Совзмединформ,

» 21609 от I4.IQ.I99I г.

13. Ороховокий В.И., Па агов S.K., Васильченко В.Г. и др. Хирургическое лечение больших вентральных грьк у больных пожилого ' и старческого возраста // Хирургия. - 1992. - Jf2, - С. 85-89.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИ: НВДПОКЕНШ ПО ТЕМЕ ДОССЕРВДИИ

1. Способ Рустики пахового канала //''A.c. СССР П2234448Л9В5, Заявка К 375R66. Приоритет от J4.06.I984 г. - Соавт. В.11.0рохов-ский, И.В.Ыухин, Ш.Шзанниц, Да.Андреас.

2. Sasias хирургический // A.c. СССР Ш60703-Ш7. Заявка К 4037898. Приоритет от 04.07.1985 г. - Соазт. В.И.Ороховский, А.Б.Миненко, Ш.Шашниц.

3. Способ хирургического лечения паховых грьш // Заявка на а.с. M70I389/I4. Приоритет от 05.06.89 г. Полокительное решение от 29.01.1991 г. - Соазт. В.И.Ороховский, Й.К.Папазов, С.В.Мекаков.

4. Способ ранней диагностики пвховых грык // Заязка на а.с.

К 4S38S49/I4. Приоритет от 12.06.1990 г. Половительное решение от 25.CQ.I992 г. - Соазт. В.И.Орохоэский, й.К.Папззов, С.В.Ыегшков.

5. Способ дифференциальной диагностики косых и прямых паховых грык // Удостоверение Кс4315 от 23.12.1987 г., выданное Донецким медицинским институтом им.U.Горького. - Соавт. 8.К.Папазов, В.И.Оро-ховский, C.B.Uesaxoo.

6. Способ хирургического лечения прямых паховых грыж // Удостоверение V 4846 от 07.01.1983 г., выданное Донецким медицинским институтом им. Ы.Горького. - Соавт. Ф.К.Папазов, В.И.Ороховский, С.В.Иекаков.

■ 7. Способ пластики бедренного канала // Удостоверение lf 5169 от 02.02.1989 г., выданное Донецким медицинский институтом им._ Ы.Горького.-Соавт. Ф.К.Папазов, В.И.Ороховский, С.В.Мекаков.