Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль рентгеновской компьютерной и ультразвуковой томографии послеоперационных грыж живота в выборе метода герниопластики

На правах рукописи

Кемеж Юлия Владимирович и

роль рентгеновской компьютерной и ультразвуковой томографии послеоперационных грыж живота в выборе метода герниопластки

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14 00 27 - хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003057539

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Варшавский Юрий Викторович Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Ермолов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шехтар Анатолий Ильич Доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

Ведущее учреждение:

Российский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится «_»__2007 г в_часов

на заседании Диссертационного совета № 208 040 06 при Московской Медицинской Академии им. И М Сеченова по адресу, г. Москва, ул Достоевского, дом 4, в здании Научно-исследовательского института фтизиопульмонологии

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской Медицинской Академии им ИМ Сеченова по адресу 117998, г Москва, ул Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан «_»__2007 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

М П Грачева

Общая характеристика работы

Актуальпость проблемы.

От 2% до 15% лапаротомий, выполняемых по поводу различных заболеваний органов брюшной полости, заканчиваются формированием послеоперационных грыж живота (А.Д Тимошин, А.В Юрасов, А Л Шестаков 2003 г )

Существование множества методик герниопластики свидетельствует лишь о неудовлетворенности результатами проводимого лечения и нерешенности ряда вопросов проблемы

К ним можно отнести проблему рецидивов заболевания, которые, по данным литературы (М.Ф. Заривчатский, В.Ф. Яговкин 1996, В.П. Рехачев 1999, В Н Янов 2000, В Н Егиев 2004), колеблются в пределах 15,2% -54,8% Актуальным является вопрос ранней послеоперационной летальности, связанной с развитием острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, достигающей по данным сводной статистики 12%-21% (ОС. Кочнев, Г Б Курбанов, ВН Биряльцев 1991; В.П Тоскин, В В Жебровский 1983).

Наиболее значимыми остаются вопросы определения величины грыжи и степени дегенеративных изменений брюшной стенки, приводящих к развитию перечисленных осложнений.

Клиническая характеристика, основанная на осмотре, пальпации и измерении диаметра внешнего выпячивания уже не отвечает задачам современной герниологии, объективно не отражает многие параметры грыжи.

Современные методы диагностики позволяют получить некоторые сведения о параметрах послеоперационной грыжи и состоянии передней брюшной стенки, хотя имеют ряд недостатков и технических ограничений. Традиционное полипозиционное рентгенологическое исследование брюшной полости с искусственным контрастированием кишечника позволяет лишь определить приблизительные размеры грыжевого мешка и его содержимое.

Работы последних лет указывают на открывающиеся перспективы использования с диагностической целью ультразвука (В В Митьков, С Г Измайлов, М Г. Рябков, В В Бесчастнов 2004) Метод наиболее эффективен при определении элементов грыжи и размеров грыжевых ворот у носителей малых и средних грыж. Трудности возникают при исследовании пациентов с большими и гигантскими грыжевыми выпячиваниями за счет ограничения области сканирования

К тому же ультразвуковая семиотика вариантов послеоперационной грыжи находится еще в начальной стадии изучения Не уточнены возможности УЗИ в морфо-функциональной характеристике брюшной стенки Не очерчены пределы его использования и роли в выборе метода герниопластики

Разработанный в нашей клинике (A.C. Ермолов с соавт 2003) метод компьютерно-томографического исследования передней брюшной стенки при послеоперационной грыже (рентген-компьютерная

герниоабдоминометрия) доказал возможность получения достаточно объективной и углубленной информации при этой патологии. Однако это касалось в основном данных о величине грыжи.

Начатые нами исследования потребовали своего продолжения В частности, не изучены особенности сочетанного применения РКТ и УЗИ, не проведены параллельные прижизненные патоморфологические исследования брюшной стенки и томограмм, полученных при использовании названных методов, не прослежена связь с длительностью заболевания Кроме того, не разработаны такие важные визуальные характеристики как степень атрофии, жировой дистрофии и фиброзного перерождения мышечно-апоневротических слоев, формирующих грыжу.

Все выше изложенное обуславливает актуальность выбранной нами темы научного исследования.

Цель исследования Повышение качества диагностики послеоперационных грыж живота и улучшение результатов хирургического лечения

Задачи исследования

1 Разработать методику исследования брюшной стенки с помощью КТ и УЗИ у больных, не подвергнутых ранее лапаротомии и у пациентов с послеоперационными грыжами живота

2 Разработать семиотические картины РКТ и УЗИ анатомо-функционального состояния брюшной стенки и параметров послеоперационной грыжи

3. Провести сравнительную оценку данных РКТ и УЗИ с результатами прижизненного морфологического исследования брюшной стенки у больных, ранее не перенесших лапаротомию и пациентов с послеоперационными грыжами.

4 Определить зависимость дегенеративных изменений брюшной стенки от сроков грыженосительства и величины грыжи.

5 Определить роль и место КТ и УЗИ в выборе метода и объема хирургического вмешательства.

Научная новизна

1 Разработана технология комплексного исследования живота у больных послеоперационными грыжами брюшной стенки рентгенкомпьютерная герниоабдоминометрия.

2 Установлена зависимость прижизненных и морфологических изменений брюшной стенки с результатами ее рентгенкомпьютерного и ультразвукового исследования у больных, ранее, не перенесших лапаротомию, и у пациентов с послеоперационными грыжами живота

3 Выявлены семиотические картины РКТ и УЗИ, характеризующие элементы послеоперационной грыжи (топографию, грыжевые ворота,

величину грыжи, ее содержимое, вправимость, анатомо-функциональное состояние брюшной стенки и т д )

4. Разработан метод оценки величины грыжи по ее относительному объему Получена объективная база ранжирования вариантов послеоперационной грыжи с учетом классификационных требований.

5 Определены роль и место РКТ и УЗИ в комплексном обследовании пациентов с послеоперационными грыжами живота

Основные положепия, выносимые на защиту 1 Метод рентгеновской компьютерной герниоабдоминометии характеризует величину грыжи по ее относительному объему, что наиболее полно отвечает требованиям современной герниологии

2. Рентгенкомпьютерная герниоабдоминометрия в сочетании с УЗИ -методы объективной оценки анатомо-функциональных изменений брюшной стенки и основных параметров послеоперационной грыжи

3 Результаты РКГАМ и УЗИ брюшной стенки в сочетании с интраоперационным мониторингом служат критерием в выборе функционально переносимого объема герниопластики

Практическая значимость исследования Методы объективной оценки анатомо-функционального состояния элементов брюшной стенки рентгенкомпьютерная герниоабдиминометрия и УЗИ в комплексном обследовании больных с послеоперационными грыжами живота позволяют осуществить адекватный выбор способа герниопластики

Внедрение результатов исследования Разработанная методика РКГАМ (рентгеновская компьютерная герниоабдоминометрия) и УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшной полости и брюшной стенки используется в клинической практике ЦКБ №1 ОАО «РЖД» при обследовании больных с послеоперационными грыжами живота.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка сокращений Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 41 рисунком Библиография включает 186 наименований отечественных и зарубежных публикаций

Апробация работы Основные материалы диссертации изложены 08 06 06 года на совместной научно-практической конференции сотрудников НПЦ медицинской радиологии, и сотрудников кафедры неотложной и общей хирургии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии РМАПО

Публично изложены в виде докладов на конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области 12 12 05года в институте им. А В Вишневского и на юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии» 18-19 10 06 года в РНЦХ им акад. Б В Петровского РАМН.

Содержание работы Материал и методы исследования. Исследование основано на изучении основной группы, состоящей из 148 пациентов с послеоперационными грыжами живота, и контрольной группы - 115 пациентов, ранее не перенесших лапаротомию Всего обследовано 263 пациента и 231 больной прооперирован в хирургической клинике ОАО РЖД ЦКБ №1 в период с октября 2003 года по март 2006 года по поводу послеоперационных грыж живота и различных заболеваний органов брюшной полости

Всего проведено 1413 исследований, представленных в таблице.

Проведенные исследования Кол-во Контр группа Основная группа %

Рентгенография брюшной полости 99 - 99 37,6%

Функция внешнего дыхания 130 9 121 49,4%

УЗИ брюшной полости 311 150 161 118,2%

КТ брюшной полости 263 115 148 100%

Герниоабдоменометрия 148 - 116 56,3%

Оперативное вмешательство 231 115 116 87,8%

Морфологическое исследование 231 115 116 87,8%

В контрольной группе преобладали пациенты работоспособного возраста, соотношение мужчин и женщин составило 1:1,6 Характер патологии органов брюшной полости, по поводу которой планировалось оперативное вмешательство, был различным, но преобладали желчекаменная болезнь-27,8% и заболевания кишечника-32,2%

82,6% пациентов контрольной группы имели различные сопутствующие заболевания, среди которых наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой системы (33,9%) и патология вен нижних конечностей (27,8%)

Контрольная ¿руппа включала пациентов, ранее не перенесших лапаротомию и пациентов, страдающих послеоперационными грыжами живота

В основной группе преобладали женщины в возрасте 40-70 лет и мужчины работоспособного возраста Основные оперативные вмешательства, предшествовавшие образованию послеоперационных грыж, явились- холецистэктомия 33,1%, грыжесечение 22,2% и гинекологические операции 17,5%

По локализации преобладали срединные грыжи (72,9%) Боковые и поясничные грыжи составили соответственно 14,8% и 5,4%

Для оценки величины грыжи пользовались классификацией В Н Янова (1978) По величине преобладали большие (35,8%) и гигантские (31%) грыжи. Малые составили 8,8%, средние 24,3%

20,7% случаев классифицированы как рецидивные, 60,8% из них были невправимыми

У 87 пациентов (58,8%) наблюдались сопутствующие заболевания, среди которых преобладали болезни сердечно-сосудистой системы (77%) Нарушение жирового обмена наблюдалось у 70 пациентов, что составило 47,3%

116 пациентам основной группы были выполнены различные варианты герниопластики по методикам, разработанным в клинике. Наблюдения разделены на две группы Реконструкция передней брюшной стенки с восстановлением функции брюшного пресса и коррекция брюшной стенки с заданным диастазом в мышечно-апоневротических слоях (методика in lay) 32 пациента не были оперированы по разным причинам (отказ от операции, противопоказания и т д )

В комплекс обследования входили общеклинические методы исследования, включающие анамнестические данные, объективный осмотр, и специальные методы, к которым относились изучение функции внешнего дыхания, полипозиционная рентгенография брюшной стенки с искусственным контрастированием кишечника, ультразвуковое исследование брюшной полости с изучением брюшной стенки, компьютерная томография брюшной полости и малого таза, РК герниоабдоминометрия, морфологическое исследование интраоперационного биоптата элементов брюшной стенки и интраоперационный мониторинг

Рентгенологическое исследование органов брюшной полости было проведено 99 пациентам с невправимыми грыжами

Ультразвуковое исследование выполнено 311 пациентам в дооперационном периоде на аппарате SEQUOIA фирмы ACUSSON (Япония), работающем в режиме реального времени при использовании линейного,

поверхностного и секторного датчиков с частотой сканирования 3,5-7 мГц Применялись программы энергетического и цветного доплеровского картирования для изучения васкуляризации исследуемых областей Изучалось состояние передней брюшной стенки, органов брюшной полости с целью выявления сопутствующей патологии У пациентов с послеоперационными грыжами живота исследовались параметры грыжи локализация, величина грыжевого мешка и его содержимое, размер грыжевых ворот и их количество, а также дегенеративные изменения мышечно-апоневротических структур брюшной стенки

Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на аппарате SOMATOM AR STAR\Spiral фирмы SIEMENS Было обследовано 115 пациентов контрольной группы и 148 пациентов основной группы, всего было проведено 263 исследования.

Область исследования ограничивалась куполом диафрагмы и костями лонного сочленения Параметры исследования шаг стола 8мм, толщина среза 10 мм.

У пациентов контрольной группы изучались элементы брюшной стенки с целью выявления возрастных дегенеративных изменений, и органы брюшной полости по поводу основного заболевания и выявления сопутствующей патологии

У пациентов с послеоперационными грыжами живота изучалось состояние брюшной стенки- атрофия, жировая дистрофия и рубцовая деформация элементов мышечно-апоневротических слоев, параметры грыжи локализация грыжи, величина грыжевого мешка и его содержимое, размеры грыжевых ворот Кроме этого изучалось состояние органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с целью выявления сопутствующей патологии.

Для точной и объективной характеристики величины грыжи было обосновано понятие «относительного объема грыжи», полученное при сравнении объема грыжевого мешка и объема брюшной полости в процентах

- как параметра, наиболее полно отвечающего задачам современной герниологии Для этого проводилось измерение объемов брюшной полости и грыжевого мешка у каждого пациента на всех запрограммированных срезах. Полученные объемы сравнивались в процентном соотношении

Интраоперационный мониторинг ставил своей задачей, наряду с предоперационными данными об относительном объеме грыжи, выявление показателей функциональной переносимости объема герниопластики Критерием адекватной переносимости выполненной пластики считали удовлетворительной динамику следующих показателей, регистрируемых по ходу и окончании операции - ЭКГ, АД, частоты пульса, сатурации, частоты дыхания.

Морфологическому изучению был подвергнут 231 биоптат мышечно-апоневротических слоев в зоне грыжевых ворот и прицельно в соответствии с данными КТ и УЗИ брюшной стенки

Методы статистического анализа Для оценки параметров выборок рассчитывались стандартное отклонение а и ошибка репрезентативности т Для сравнения выборок в связи с неодинаковой дисперсией и отсутствием нормального распределения значений признаков, по которым проводилось сравнение, использовались непараметрические методы с оценкой достоверности критериев хи-квадрат (у2), Крускала-Уоллиса (Н), Фишера (Р). Расчет проводился с использованием компьютерной программы ВЮ8ТАТ.

Основные результаты исследования и их обсуждение.

При изучении брюшной стенки у пациентов контрольной группы было выявлено развитие подкожно-жировой клетчатки различной степени выраженности в 35 наблюдениях определено ее нормальное состояние (не более 2-х см), в 32- умеренное (от 2-х до 4 см) и в 48 — выраженное увеличение (более 4 см) При пальпации дефектов в мышечно-апоневротическом слое не было выявлено

По данным ультразвукового исследования, было отмечено, что с увеличением возраста исследуемых дегенеративные изменения проявляются у пациентов с не оперированной брюшной стенкой после 50 лет и старше, что было отмечено в 69 наблюдениях (60%) Жировая дегенерация выявлена у 35 пациентов в возрасте от 60 лет, что составило 30,4% У 41 (35,6%) пациента моложе 50 лет изменения в прямых мышцах живота не наблюдались

Неизмененная мышечная ткань при УЗИ выглядела гипоэхогенной, с хорошо выраженными гиперэхогенными, параллельно идущими линейными структурами при продольном сканировании (рис 1,2), и мелкоточечными вкраплениями по типу «звездного неба» в поперечной плоскости сканирования, представляющими собой соединительно-тканные прослойки перимизия Толщина прямых мышц была не менее 10мм

Атрофические изменения на УЗИ были представлены уменьшением объема мышечной ткани, уменьшением толщины изучаемых мышц менее 10мм Сопровождаемое при этом повышение эхогенности мышечной ткани, объясняется ее жировой инфильтрацией Выраженные изменения мышечной ткани у пациентов контрольной группы не были выявлены.

Данные компьютерной томографии, по нашим наблюдениям согласуются с данными УЗИ

Все данные подтверждались морфологическим исследованием и были систематизированы соответственно со степенью морфологических изменений

Неизмененная мышечная ткань выглядела однородной, суммарной плотностью 50-60 ед. Н., толщиной, не менее 10 мм, с четкими, ровными контурами была выявлена у 61 пациента контрольной группы

Слабая степень дегенеративных изменений прямых мышц брюшной стенки - 1 степени на КТ была представлена уменьшением толщины прямых мышц на аксиальных срезах до 8-10 мм, с суммарной плотностью 40-50 едН., неоднородной структуры за счет единичных включений пониженной

плотности, и была выявлена у 47 человек, что составило 40,8%

Умеренные дегенеративные изменения прямых мышц живота-изменения 2 степени - характеризуются снижением толщины до 6-8мм, с суммарной плотностью 20-40 ед Н за счет жировых прослоек и большого количество жировых включений Контуры мышцы, как правило, неровные, прослеживаются не на всем протяжении были выявлены у 17 пациентов (14,7%)

Изменения 3 степени не были выявлены ни у одного пациента контрольной группы

Дегенеративные изменения у женщин обнаружены у лиц старше 50 лет, у мужчин позже 60 лет. Жировая дистрофия мышц брюшной стенки была зарегистрирована у мужчин в возрасте 60-80 лет, у женщин после 50 лет В общей сложности атрофия мышц была выявлена у 69 пациентов (60%) в возрасте от 50 лет и старше, жировая дистрофия наблюдалась у 35 пациентов старше 60 лет, что составило 30,4%.

Таким образом, выявлена закономерность усугубления дегенеративных изменений элементов брюшной стенки у пациентов, ранее не переносимых лапаротомию с увеличением возрастного показателя

При исследовании мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки у больных с послеоперационными грыжами живота получены следующие данные- у 20 пациентов на УЗИ и у 56 пациентов на КТ не выявлено дегенеративных изменений Слабо выраженные изменения установлены у 55 пациентов при УЗИ и у 48 пациентов при КТ Умеренно выраженные изменения обнаружены у 38 пациентов при УЗИ и у 31 при КТ Выраженные изменения отмечены в 5-ти случаях при УЗИ и в 13 случаях при КТ, характеризуемые толщиной мышц менее 6мм, вплоть до нитевидных структур толщиной 1-2 мм Плотность мышечной ткани в последней категории диффузно снижена ниже 20 ед. Н, неоднородна за счет небольшого количества мелких участков сохраненной мышечной ткани. Контуры мышечных волокон неровные

Такое различие в полученных данных УЗИ и КТ можно объяснить пока ограниченной чувствительностью УЗ метода, тогда как КТ - денситометрия дает более точную и объективную информацию, по сравнению с УЗИ

При сравнительном анализе дегенеративных изменений мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки в группах выявлено, что у грыженосителей отмечаются выраженные дегенеративные изменения, чего не наблюдалось в контрольной группе Кроме этого, выявлена зависимость выраженности изменений от сроков грыженосительства и величины грыжи У пациентов со сроком грыженосительства до 3-х лет наблюдались дегенеративные изменения 1-й степени в 7случаях, 2-ой степени — в 4случаях, выраженных изменений не наблюдалось. В группе со сроком заболевания от 3-х до 10 лет дегенеративные изменения 1 степени были отмечены в 23 случаях, 2-ой степени - в 12 случаях и 3-ей степени - в 2случаях У грыженосителей со сроком заболевания более 10 изменения 1-ой степени были отмечены в 18 случаях, 2-ой степени - в 15 случаях, 3-ей степени - в 13 случаях

Следует отметить, что в группе с малыми размерами грыж дегенеративные изменения не были выявлены, в группе со средними размерами грыж дегенеративные изменения были отмечены в 4 случаях. В группе с большими размерами грыж дегенеративные изменения обнаружены у 31 пациента Наибольшее количество пациентов с подобными изменениями насчитывала группа с гигантскими грыжами- 13 пациентов Чем больше величина грыжи и срок заболевания, тем были более выражены дегенеративные изменения

Изучая пациентов основной группы, основное внимание нами уделялось локализации грыжевого мешка, его размерам и содержимому, размерам и локализации грыжевых ворот, а также изменениям в брюшной стенке

При изучении локализации грыжи было отмечено расхождение данных клинического обследования с данными УЗИ и КТ в 3-хслучаях В 2-х случаях

была неправильно оценена локализация грыжевого мешка вследствие его латерализации в подкожно-жировой клетчатке, а в одном случае не удалось пальпаторно определить грыжевой мешок из-за выраженности подкожно-жировой клетчатки.

По данным УЗИ преобладала срединная локализация грыжи и составила 60,8%

По данным КТ срединная локализация грыжевого мешка наблюдалась в 87 случаях, в 18 случаях (12,1%) - боковая и в 8 - (5,4%)-поясничная. Грыжевой мешок при стандартной методике был выявлен в 115 случаях, в остальных 33 случаях был отмечен диастаз прямых мышц.

Стандартная методика была дополнена исследованием с напряжением мышц брюшного пресса, что позволило изучить грыжевой мешок во всех наблюдениях

Обнаружено полное совпадение размеров грыжевого мешка, по сравнению с ультразвуковым методом и КТ, лишь у пациентов с невыраженным слоем подкожно-жировой клетчатки, что составило 52,7% (78 случаев) и грыжевым мешком, расположенным под истонченной брюшной стенкой после перенесенного воспалительного процесса, осложнившего течение послеоперационного периода в 14 случаях, что составило 9,4%

Следует отметить, что в 20 наблюдениях (13,5%), больших и гигантских грыж по данным УЗИ оценить параметры грыжи не удалось из-за ограничения зоны сканирования датчика

По данным УЗИ и КТ в оценке размеров грыжевого мешка выявлены существенные различия, по сравнению с данными клинического осмотра В группу с малыми грыжами по данным клинического осмотра было отнесено 13 пациентов, а по данными КТ и УЗИ-46 . Группу средних размеров грыжи по данным клинического осмотра составили 36 пациентов - по данным КТ и УЗИ- 54 Группа пациентов с большими грыжами, составляющая 53 человека, по данным клинического осмотра, на основании результатов КТ сократилась до 23 Аналогичные данные получены по группе с гигантскими

грыжами сокращение от 46 до 25 случаев

Таким образом, выявленное несоответствие данных клинического осмотра и методов объективного обследования объясняется измерением грыжевого мешка без учета толщины подкожно-жировой клетчатки, которая достигает 15 см на передней брюшной стенке УЗ и КТ исследование дают возможность точно измерить величину грыжевого мешка (Кроме больших и гигантских грыж по данным УЗИ)

Клиническое исследование дает возможность определить локализацию грыжевых ворот. В 7 наблюдениях этому препятствовало: наличие сращения грыжевого содержимого по краю грыжевых ворот (5); и выраженное ожирение (2)

У 5 пациентов (3,4%) с множественными грыжевыми мешками клинически не были диагностированы дополнительные грыжевые ворота, что было выявлено при УЗИ и КТ

По данным клинического осмотра ширина грыжевых ворот колебалась от 2 см до 22 см (у пациентов с грыжами гигантских размеров) Ширина грыжевых ворот от 1 до 5 см наблюдалась у 26 пациентов (17,6%), от 5,1 см до 10 см - у 37 (25%), от 10,1 см до 15см в 25% случаев, и шириной более 15 см были отмечены у 48 пациентов (32,4%).

По данным УЗИ в 82 наблюдениях, что составило (55,4%), грыжевые ворота не превышали 10 см У 20 пациентов (15,5%) с большими и гигантскими грыжами ширину грыжевых ворот установить не удалось из-за ограничения возможности датчика

По данным КТ размеры грыжевых ворот от 1см до 5см были отмечены у 47 больных, от 5,1 см до 10 см - в 48, от 10,1 см до 15 см - в 35 и более 15 см - в 20 случаях Анализируя полученные результаты, мы отметили несоответствие данных клинического осмотра и результатов объективного обследования, что также можно объяснить толщиной подкожно-жировой клетчатки.

Объемы брюшной полости и грыжевого выпячивания измерялись для получения относительного объема грыжевого выпячивания, вычисляемого по отношению объема грыжи к объему брюшной полости в процентах

К малым грыжам были отнесены грыжевые выпячивания с относительным объемом с минимальными дегенеративными изменениями брюшной стенки (37 пациентов) Их особенностью является возможность выполнения не только реконструктивной операции, но и пластику собственными местными тканями

К средней группе мы отнесли величину грыжевого выпячивания в пределах 5,1% - 14% (было 41 наблюдение) Особенностью этой категории больных являются более выраженные дегенеративные изменения брюшной стенки, требующие обязательного использования дополнительного пластического материала Но, как показали наши данные, при таком относительном объеме грыжи можно выполнять реконструктивные вмешательства

Величина грыжи с относительным объемом от 14,1% до 18% мы отнесли к категории больших Помимо величины грыжи у этих больных наблюдаются более выраженные по сравнению с предыдущими группами дегенеративные изменения брюшной стенки Всем им (122 пациентам) показана только пластика с применением дополнительного укрепляющего материала, но и не вся эта группа по функциональным показателям может перенести реконструктивную операцию Части из них показано коррегирующее вмешательство

К группе гигантских грыж, составившую 6 пациентов, мы отнесли величину грыжевого выпячивания в объеме свыше 18%, сопровождающееся, как правило, выраженными дегенеративными изменениями слоев брюшной стенки Этим пациентам была показана не только протезирующая пластика, но и по размерам грыжи и физиологическим резервам организма они не могла перенести реконструктивное вмешательство Всем им была показана коррегирующая операция

В соответствие с представленной классификацией величины послеоперационной грыжи удалось выполнить следующий объем пластики и распределить больных по величине грыжи в таблице

Оперативные вмешательства

Величина Относительный Кол- Реконструкция

грыжи объем во местными тканями дополнительный пластический материал коррекция

Малая 1-5% 37 37

Средняя 5,1-14% 41 23

Большая 14,1-18% 22 28 12

Гигантская Более 18% 16 16

Итого 116 60 28 28

В процессе исследования были внесены дополнения в методику обследования пациентов с послеоперационной грыжей живота

Было отмечено, что при обследовании пациентов в горизонтальном положении, чего требует техника проведенич КТ, вправимые грыжи вправляются в брюшную полость и становятся недоступными для изучения

Методика была дополнена исследованием с напряжением мышц брюшного пресса

Таким образом, традиционное клинико-лабораторное обследование больных с послеоперационными грыжами живота не могут в должной степени характеризовать глубину и разнообразие изменений брюшной стенки и самого грыжевого выпячивания, имеющих важное значение в выборе оперативного вмешательства. Основным недостатком их является субъективный подход, неточность измерений, ограниченность получаемых данных Современные методы УЗИ и РКТ исследования послеоперационных грыж живота значительно расширяет круг решаемых задач и позволяет выбрать адекватный способ герниопластики.

Выводы

1 Семиотические картины нормальной и дегенеративно измененной брюшной стенки, выявляемые при УЗИ и КТ, коррелируют с данными морфологических исследований Критериями этих изменений являются неравномерность контуров мышечно-апоневротического слоя, гиперэхогенность слоев при УЗИ, изменение толщины мышц, денситометрического показателя суммарной плотности и неравномерное распределение ее при КТ

2 Существует прямая зависимость между дегенеративными изменениями брюшной стенки с одной стороны и величиной грыжевых ворот и сроками грыженосительства с другой- чем продолжительней грыженосительство и чем больше величина грыжевых ворот, тем выраженней изменения брюшной стенки

3. Метод рентгенкомпьютерной герниоабдоминометрии (РКГАМ) объективно отображает анатомо-функциональное состояние брюшной стенки и параметры послеоперационной грыжи

4 По сравнению с РКГАМ возможности УЗИ ограничены в оценке величины грыжи и части ее параметров у больных большими и гигантскими дефектами брюшной стенки Метод коррелирует с данными КТ по оценке состояния брюшной стенки, в диагностике грыж малых и средних размеров 5 Наиболее полно и объективно величину послеоперационной грыжи отображает показатель относительного объема ее, определяемый методом рентгенкомпьютерной герниоабдоминометрии В соответствии с этим по величине грыжи следует классифицировать: с относительным объемом до 5,0% - как малые, с 5,1% до14,0% - как средние, с 14,1% до 18,0% - как большие и свыше 18,0% - как гигантские.

6 Выбор объема пластики брюшной стенки (реконструкция или коррекция) должен решаться комплексно с учетом общего состояния больного, данных КТ и УЗИ по параметрам грыжи, операционного мониторинга. При малой и средней грыже показана реконструктивная

операция, при гигантской - корригирующая, при большой - возможно выполнение как реконструктивного, так и корригирующего вмешательства

7. В комплексе методов по объективной диагностике послеоперационных грыж и выбору объема пластики рентгенкомпьютерной герниоабдоминометрии и УЗИ отводится место по оценке таких показателей как величина грыжи и анатомо-функциональное состояние брюшной стенки

Практические рекомендации

1. Пациентам с послеоперационными грыжами живота для уточнения диагноза и объективизации морфо-функциональных изменений брюшной стенки и параметров грыжи рекомендуется проведение УЗИ и РКГАМ.

2. Рекомендуется величину послеоперационной грыжи классифицировать по показателю относительного объема ее, определяемого методом РКГАМ. Следует различать грыжи малого размера с относительным объемом от 1% до 5%, грыжи средних размеров с относительным объемом от 5,1% до 14%, грыжи больших размеров с относительным объемом от 14,1% до 18% и гигантские грыжи с относительным объемом более 18%.

3. В выборе метода пластики брюшной стенки (реконструкция или коррекция) следует руководствоваться общим состоянием пациента, данным УЗИ и РКТ параметров послеоперационной грыжи и операционного мониторинга переносимости герниопластики

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. АС Ермолов, В К Горчаков, А К Алексеев, ЮВ Кемеж, AB. Упырев, Д М. Верещагин Компьютерно-томографическая и ультразвуковая диагностика послеоперационных грыж живота Системный анализ и управление в биомедицинских системах Москва 2006 г Том 5, № 3 - С 538-542.

2. Ермолов А С., Горчаков В.К., Алексеев А.К , Кемеж Ю В , Упырев А В Современный подход к определению величины грыжевого выпячивания и состояния брюшной стенки у больных послеоперационными грыжами живота Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области Москва 2005 г. - С. 40-43 (печати , доклад)

3 Упырев A.B., Молозина Е А., Кемеж Ю В.. Гусейнов А А., Верещагин Д М. Ультразвуковая картина послеоперационной раны при протезировании брюшной стенки по поводу послеоперационной грыжи живота Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области Москва 2005 г -С 43-48

4 Ермолов А С , Рудин Э П, Упырев А В , Алексеев А К., Ильичев В А , Черняева Н А, Кемеж Ю В , Верещагин Д М Современные аспекты хирургии послеоперационных грыж живота Материалы шестой научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и московской области Москва 2005 г - С. 48-53.

5 Ермолов А С., Рудин Э П , Упырев А В , Алексеев А К , Ильичев В А., Черняева Н А., Горчаков В К, Кемеж Ю В Хирургия послеоперационных грыж живота современные тенденции Сборник научных трудов Современные достижения и новые технологии в хирургии Клинический госпиталь ГУВД Г., Москва 2005г - С 57-62

6 Ермолов А С., Горчаков В К., Ильичев В А, Алексеев А К., Кемеж Ю В , Упырев А В Рентген-компьютерная герниоабдоминометрия. Сборник научных трудов Современные достижения и новые технологии в хирургии Клинический госпиталь ГУВД Г Москва 2005 г - С 53-56.

7. Ермолов А С., Варшавский Ю.В , Ильичев В А, Упырев А В , Кемеж Ю В Рентгенкомпьютерная герниоабдоминометрия - метод оценки состояния брюшной стенки и параметров послеоперационной грыжи живота. Герниология №3 2006 г Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы герниологии» - С 17-18. (печати , доклад).

8 Горчаков В.К, Кемеж Ю.В, Алексеев А К., Упырев А.В Рентгенкомпьютерная герниоабдоменометрия. Тезисы докладов 1-ого съезда врачей железнодорожного транспорта России. Москва 30 ноября - 2 декабря 2004 г - С. 64

Подписано в печать 10 04 07 Формат 30x42 '/8 Бумага типографская № 1 Печать офсетная Печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ 89 125080, Москва, Волоколамское ш , 11 Издательский комплекс МГУПП

Актуальность темы

Послеоперационные вентральные грыжи составляют 20%-22% (В.В. Жебровский, Мохамед Том Эльбашир., 2002) [37] всех грыж и являются на сегодняшний день одной из важнейших и нерешенных проблем хирургии. От 2 до 15% лапаротомий, выполняемых по поводу различных заболеваний органов брюшной полости, заканчиваются формированием послеоперационной грыжи (А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, A.JI. Шестаков 2003) [93]. Существование множества методик хирургического лечения этого заболевания свидетельствует с одной стороны об актуальности и интересе к этой проблеме, с другой - о неудовлетворенности результатами лечения. По данным различных авторов (М.Ф. Заривчатский, В.Ф. Яговкин 1996, В.П. Рехачев 1999, В.Н. Янов 2000, В.Н. Егиев 2004) [41, 83, 110, 32] процент рецидивов послеоперационной грыжи колеблется в пределах 15,2%- 54,8%. Летальность после грыжесечений при больших и гигантских грыжах достигает 12-21% (О.С Кочнев, Г.Б., Курбанов, В.Н. Биряльцев 1991; В.П. Тоскин, В.В. Жебровский 1983) [59, 94].

Наиболее серьезными факторами в этой проблеме, существенно влияющими на непосредственные результаты хирургического лечения и показатели рецидивирования, по мнению многих герниологов (В .И. Белоконев 2005, С.Ю. Пушкин 2002, В.В. Жебровский 2000) [16, 15, 38], являются степень деструктивных изменений в мышечно-апоневротических тканях, репаративные резервы организма и выбор метода пластики брюшной стенки, адекватного масштабу патологического процесса.

В этих условиях необходимость объективной оценки состояния брюшной стенки и грыжевого содержимого до операции приобретает чрезвычайно важное значение.

Клиническая оценка ситуации, основанная на осмотре, пальпации и внешних измерениях не дает полного и точного представления о грыже.

Рентгенологическое полипозиционное исследование, проводимое с искусственным контрастированием кишечника и анализом содержимого грыжевого мешка дает представление лишь о размерах и содержимом грыжи. Работы последних лет указывают на открывающиеся перспективы использования с диагностической целью ультразвука (В.В. Митьков, С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, В.В. Бесчастнов 2004) [52]. Метод наиболее эффективен при определении элементов грыжи и размеров грыжевых ворот у носителей малых и средних грыж. Трудности возникают при исследовании пациентов с большими и гигантскими грыжевыми выпячиваниями за счет ограничения области сканирования. К тому же ультразвуковая семиотика вариантов послеоперационной грыжи находится еще в начальной стадии изучения.

Несмотря на доступность и простоту указанных методик, они не отвечают в полной мере основным требованиям современной хирургии. Так, клиническое и рентгеновское исследования не обладают точностью и объективностью в оценке многих параметров грыжи (в, частности, анатомо-функционального состояния брюшной стенки и др.), т.е. ограничены в своих возможностях. То же пока относится к возможностям ультразвукового сканирования.

Разработанный в нашей клинике (А.С. Ермолов с соавт.2003) метод компьютерно-томографического исследования передней брюшной стенки при послеоперационной грыже (рентген-компьютерная герниоабдоминометрия) доказал возможность получения более объективной и углубленной информации при этой патологии. Однако, это касалось в основном данных о величине грыжи. Предпринятая научная работа носит начальный характер и требует своего продолжения. В частности не изучены особенности сочетанного применения РКТ и УЗИ, не проведены параллельные прижизненные патоморфологические исследования брюшной стенки и изображений, полученных при использовании названных методов, не прослежена связь с длительностью заболевания. Кроме того, не разработаны такие важные визуальные характеристики, как степень атрофии, жировой дистрофии и фиброзного перерождения мышечно-апоневротических слоев, формирующих грыжу.

В связи с вышесказанным ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось повышение качества диагностики послеоперационных грыж живота и улучшение результатов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Разработать методику исследования брюшной стенки с помощью КТ и УЗИ у больных, не подвергнутых ранее лапаротомии и у пациентов с послеоперационными грыжами живота.

2. Разработать семиотические картины РКТ и УЗИ анатомо-функционального состояния брюшной стенки и параметров послеоперационной грыжи

3. Провести сравнительную оценку данных РКТ и УЗИ с результатами прижизненного морфологического исследования брюшной стенки у больных, ранее не перенесших лапаротомию и пациентов с послеоперационными грыжами.

4. Определить зависимость дегенеративных изменений брюшной стенки от сроков грыженосительства и величины грыжи.

5.Определить роль и место КТ и УЗИ в выборе метода и объема хирургического вмешательства.

Научная новизна полученных результатов

1. Разработана технология комплексного исследования живота у больных послеоперационными грыжами брюшной стенки рентгенкомпьютерная гер н и оаб д о м и н о метр ия.

2. Установлена коррелятивная связь прижизненных и морфологических изменений брюшной стенки с результатами ее рентгенкомпьютерного и ультразвукового исследования у больных, ранее, не перенесших лапаротомию, и у пациентов послеоперационными грыжами живота.

3.Выявлены семиотические картины РКТ и УЗИ, характеризующие элементы послеоперационной грыжи (топографию, грыжевые ворота, величину грыжи, содержимое ее, вправимость, анатомо-функциональное состояние брюшной стенки и т.д.).

4. Разработан метод оценки величины грыжи по ее относительному объему. Получена объективная база ранжирования вариантов послеоперационной грыжи с учетом классификационных требований.

5. Определены роль и место РКТ и УЗИ в комплексном обследовании пациентов с послеоперационными грыжами живота.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод рентгеновской компьютерной герниоабдоменометрии характеризует величину грыжи по ее относительному объему, что наиболее полно отвечает требованиям современной герниологии.

2. Рентгенкомпьютерная герниоабдоминометрия в сочетании с ультразвуковым исследованием - методы объективной оценки анатомо-функциональных изменений брюшной стенки и основных параметров послеоперационной грыжи.

3. Результаты РКГАМ и УЗИ брюшной стенки в сочетании с интраоперационным мониторингом служат критерием в выборе функционально переносимого объема герниопластики.

Практическая значимость исследования:

Методы объективной оценки анатомо-функционального состояния элементов брюшной стенки рентгенкомпьютерная герниоабдоменометрия и УЗИ в комплексном обследовании больных с послеоперационными грыжами живота позволяют осуществить адекватный выбор способа герниопластики.

Выводы

1. Семиотические картины нормальной и дегенеративно измененной брюшной стенки, выявляемые при УЗИ и КТ, коррелируют с данными морфологических исследований. Критериями этих изменений являются: неравномерность контуров мышечно-апоневротического слоя, гиперэхогенность слоев при УЗИ, изменение толщины мышц, денситометрического показателя суммарной плотности и неравномерное распределение ее при КТ.

2. Существует прямая зависимость между дегенеративными изменениями брюшной стенки с одной стороны и величиной грыжевых ворот и сроками грыженосительства с другой: чем продолжительней грыженосительство и чем больше величина грыжевых ворот, тем выраженней изменения брюшной стенки.

3. Метод рентгенкомпьютерной герниоабдоминометрии (РКГАМ) объективно отображает анатомо-функциональное состояние брюшной стенки и параметры послеоперационной грыжи.

4. По сравнению с РКГАМ возможности УЗИ ограничены в оценке величины грыжи и части ее параметров у больных большими и гигантскими дефектами брюшной стенки. Метод коррелирует с данными КТ по оценке состояния брюшной стенки, в диагностике грыж малых и средних размеров.

5. Наиболее полно и объективно величину послеоперационной грыжи отображает показатель относительного объема ее, определяемый методом рентгенкомпьютерной герниоабдоминометрии. В соответствии с этим по величине грыжи следует классифицировать: с относительным объемом до 5,0%.- как малые, с 5,1% до 14,0% - как средние, с 14,1% до 18,0% - как большие и свыше 18,0% - как гигантские.

6. Выбор объема пластики брюшной стенки (реконструкция или коррекция) должен решаться комплексно с учетом общего состояния больного, данных КТ и УЗИ по параметрам грыжи, операционного мониторинга. При малой и средней грыже показана реконструктивная операция, при гигантской - корригирующая, при большой - возможно выполнение как реконструктивного, так и корригирующего вмешательства

7. В комплексе методов по объективной диагностике послеоперационных грыж и выбору объема пластики рентгенкомпьютерной герниоабдоминометрии и УЗИ отводится место по оценке таких показателей как величина грыжи и анатомо-функциональное состояние брюшной стенки.

Практические рекомендации

1. Пациентам с послеоперационными грыжами живота для уточнения диагноза и объективизации морфо-функциональных изменений брюшной стенки и параметров грыжи рекомендуется проведение УЗИ и РКГAM.

2. Рекомендуется величину послеоперационной грыжи классифицировать по показателю относительного объема ее, определяемого методом РКГ AM. Следует различать грыжи малого размера с относительным объемом от 1% до 5%; грыжи средних размеров с относительным объемом от 5,1% до 14%; грыжи больших размеров с относительным объемом от 14,1% до 18% и гигантские грыжи с относительным объемом более 18%.

3. В выборе метода пластики брюшной стенки (реконструкция или коррекция) следует руководствоваться общим состоянием пациента, данным УЗИ и РКТ параметров послеоперационной грыжи и операционного мониторинга переносимости герниопластики.