Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ АНОМАЛИЯХ РЕФРАКЦИИ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

На правах рукописи

1

Шурыгина Ирина Петровна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ АНОМАЛИЯХ РЕФРАКЦИИ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2010

|1 4 ОПТ 20Ю

004610461

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Росздрава и ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

академик РАМН, заслуженный деятель доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Миненко Инесса Анатольевна

науки РФ,

Агаджанян Николай Александрович Юрова Ольга Валентиновна Нейматов Эдуард Металович

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится г. в / f часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208. 060. 01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9.

Автореферат разослан « LS.i-f^tá|v^ 2010

года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из основных направлений восстановительной медицины является разработка программ восстановительной коррекции функционального состояния организма, с применением в комплексе с традиционными методами лечения физических факторов природного и искусственного происхождения, направленных на повышение функциональных резервов здоровья человека, восстановление его оптимальной работоспособности и психологического состояния (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2002,2003; 2008).

За последние 25 лет в научных исследованиях представлены многочисленные свидетельства благотворного биологического действия красного и инфракрасного диапазонов низкоинтенсивного лазерного излучения на микроциркуляцию и гемостаз (Добкин В.Г. и соавт., 1989; Козлов В.И., 1997), на активизацию антиоксидантной системы защиты клеток (Зубкова С.М. и соавт., 1995, 2003; Владимиров Ю.А., 2004), на увеличение электропроводимости мозговой ткани (Аджимолаев Т.А. и соавт., 1979) и др. В современном представлении, квантовая терапия, как метод комплементарной медицины, с позиции теории функциональных систем, направлена, в конечном счете, не на устранение причин, вызывающих конкретную патологию, а на мобилизацию защитных, адаптивных сил организма и на восстановление здоровья организма в целом (Зилов В.Г., 2006, 2009).

Последняя четверть XX века, ознаменовала огромный технический прогресс, как в сфере создания лазерных медицинских установок, так и широкого внедрения физиотерапевтических лазерных технологий в различные области восстановительной медицины - кардиологию, пульмонологию, травматологию, гастроэнтерологию, неврологию и педиатрию (Корепанов В.И., 1995; Миненков A.A., 1989; Буйлин В.А., Москвин C.B., 2001; Пономаренко Г.Н., 2003,2008; Хан М.А. и соавт., 2004; Загускин С.Л., 2005; Боголюбов В.М., 2006; Илларионов В.Е, 2006).

Несмотря на успешное клиническое использование физиотерапевтических низкоинтенсивных лазеров, применение их в детской офтальмологии в значительной степени ограничено и многие теоретические и клинико-диагностические позиции реализации лечебного эффекта лазерного облучения обсуждаются на уровне гипотез.

Охрана зрения детей, создание оптимальных условий для их полноценного и гармоничного развития, адаптация к условиям социальной жизни и функциональная кор-

рекция органа зрения при аномалиях рефракции являются одними из актуальных задач концепции развития офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины (Арутюнова О.В., 2006; Кожухов A.A., 2006; Разумов А.Н. и соавт., 2008).

Аномалии рефракции у детей являются в настоящее время самой распространенной патологией органа зрения. По данным различных авторов, распространенность приобретенной миопии у школьников составляет 14 - 32%, рефракционной амблиопии при гиперметропии 12,5% - 70% и дисбинокулярной амблиопии при косоглазии 69,9% - 87% (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006; Нефедоровская JI.B., 2008).

В офтальмологической практике в современный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленный на повышение уровня функционирования зрительного анализатора при аномалиях рефракции у детей входят: оптические тренировки, методы видеокомпьютерной коррекции зрения, вакуумный массаж, магни-тотерапия, лазерная транссклеральная стимуляция цилиарной мышцы, электростимуляция зрительного нерва, местная баротерапия (Аникина Е.Б. и соавт., 1997; Ченцова О.Б., Шаталов O.A., 2002; Овечкин И.Г. и соавт., 2005; Шакула A.B. и соавт., 2005, 2008; Смиренная Е.В. и соавт., 2008).

Однако с каждым годом увеличивается количество детей с аномалиями рефракции, поэтому медико-социальная значимость проблемы охраны зрения детей не теряет своей актуальности и злободневности, а предложенные схемы лечебно-профилактических мероприятий требуют дальнейшего развития и совершенствования.

В связи с вышеизложенным, расширение научного представления о механизмах формирования биохимических и цитогенетических ответных реакций в организме и тканевых структурах зрительного анализатора на инфракрасное низкоитенсивное лазерное излучение, а также разработка новых физиотерапевтических методов восстановительной коррекции функциональных нарушений зрительной системы при аномалиях рефракции у детей, является особенно перспективным подходом для дальнейшего развития теоретических и практических основ восстановительной медицины.

Цель исследования

Научное обоснование применения новых методов инфракрасной лазерной терапии в комплексной восстановительной коррекции функционального состояния органа зрения при аномалиях рефракции у детей.

Задачи исследования:

1. Исследовать влияние инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения (ИНИЛИ) на интенсивность свободнорадикальных процессов, активность ферментов антиоксидантной системы защиты и на мутационный процесс в различных тканях у здоровых животных и в экспериментальной модели циркуляторной гипоксии мозга.

2. Определить роль сосудистого фактора в патогенезе снижения функционального состояния зрительной системы при аномалиях рефракции у детей, по данным допплерографических методов исследования сосудов глаза.

3. Исследовать возможности коррекции функциональных резервов системы внутриглазного кровоснабжения при аномалиях рефракции у детей под влиянием инфракрасного низкоинтенсивного лазерного облучения сосудов каротидного и вертеб-робазилярного бассейнов.

4. Обосновать целесообразность проведения и критерий прогнозирования эффективности методов инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции у детей, учитывая гемодинамические параметры орбитального кровотока

5. Оценить терапевтическую эффективность комплексной восстановительной коррекции функционального состояния органа зрения при аномалиях рефракции у детей с включением методов инфракрасной лазерной терапии по непосредственным и отдаленным результатам лечения.

6. Разработать алгоритм применения методов инфракрасной лазерной терапии в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при аномалиях рефракции у детей.

Научная новизна исследования:

Впервые в условиях эксперимента изучено положительное влияние инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения на биохимические и цитогенетиче-ские перестройки в биологических тканях (кровь, мозг, сетчатка, роговица) животных при моделировании циркуляторной гипоксии мозга.

Впервые изучены отличительные особенности системы внутриглазного кровоснабжения у пациентов детского возраста в норме и при аномалиях рефракции по данным допплерографических методов исследования сосудов глаза

Впервые в восстановительной медицине разработаны новые методы инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции (спазм аккомодации, миопия, амблио-пия) у детей для повышения функциональных резервов зрительной системы и включения их в комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Впервые разработаны показания для определения целесообразности проведения методов инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции у детей с учетом параметров допплерографического исследования сосудов глаза.

Впервые предложен критерий прогнозирования эффективности методов инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции у детей с учетом гемодинамиче-ских показателей, отражающих функциональные резервы системы внутриглазного кровоснабжения.

Впервые доказано, что комплексная восстановительная коррекция функционального состояния органа зрения с применением инфракрасного лазерного излучения у детей с аномалиями рефракции оказывает достоверное положительное влияние на работоспособность аккомодационного аппарата глаза, нейрофизиологические параметры глаза и мозга, показатели орбитального кровотока и церебральной гемодинамики, что позволяет корректировать функциональные нарушения зрительной системы.

Практическая значимость

Разработаны новые методы инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции (спазма аккомодации, миопии, амблиопии) у детей для получения стойкого лечебного эффекта в более короткие сроки, а также уменьшения количества назначаемых лекарственных препаратов и побочных эффектов (4 патента).

Исследованы резервные возможности системы внутриглазного кровоснабжения для проведения прогностической оценки положительного влияния комплексной восстановительной коррекции функционального состояния органа зрения при аномалиях рефракции у детей и решения вопроса о целесообразности назначения повторных курсов инфракрасной лазерной терапии, что обеспечивает адекватность и оптимальность выбора лечебно-профилактических мероприятий (2 патента).

Разработаны и обоснованы практические рекомендации медицинского характера, направленные на внедрение новых методов инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции применительно к лечебно-профилактическим и санаторно-курортным учреждениям восстановительной медицины.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В экспериментальных условиях моделирования циркуляторной гипоксии мозга при установленном патологическом сдвиге свободнорадикальных процессов, молекулярных продуктов ПОЛ, ферментов антиоксидантной системы защиты в различных тканях (кровь, мозг, сетчатка), а также при достоверном повышении уровня хро-

мосомных аберраций в клетках переднего эпителия роговицы воздействие инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения способно корректировать вышеперечисленные параметры, что обосновывает его терапевтическое действие.

2. Сравнительный анализ параметров допплерографического исследования орбитального кровотока в норме и при аномалиях рефракции у детей в различных возрастных группах позволяет выявить роль сосудистого фактора в патогенезе снижения функционального состояния зрительной системы.

3. Повышение функциональных резервов кровоснабжения зрительного анализатора у детей с аномалиями рефракции реализуется путем использования чрескож-ной методики инфракрасного низкоинтенсивного лазерного облучения сосудов каро-тидного и вертебробазилярного бассейнов.

4. Включение методов инфракрасной лазерной терапии в комплекс лечебно-профилактических мероприятий приводит к достоверному увеличению показателей работоспособности аккомодационного аппарата глаза, улучшению нейрофизиологических параметров глаза и мозга, повышению показателей орбитального кровотока и церебральной гемодинамики, что способствует повышению функциональных резервов зрительной системы и позволяет осуществить восстановительную коррекцию функциональных нарушений органа зрения при аномалиях рефракции у детей.

5. Разработанный критерий прогнозирования эффективности методов инфракрасной лазерной терапии при аномалиях рефракции у детей дает возможность оценить функциональные резервы системы внутриглазного кровоснабжения и выработать показания к назначению повторных курсов лечения.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

VI съезде офтальмологов России, М., март 1994;

II съезде «Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине», М., июнь 1995;

II съезде кардиологов ЮФО «Современные проблемы сердечно-сосудистой системы», г. Ростов-на-Дону, май 2002;

VII научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», М., июнь 2004;

Всероссийской научно-практической конференции «Наука, образование и производство», г. Грозный, декабрь 2005;

VIII съезде офтальмологов России, М., июнь 2005;

I научно-практической конференции офтальмологов ЮФО «Актуальные вопросы офтальмологии», г. Ростов-на-Дону, сентябрь 2005;

Научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья, В808-1У», г. Анапа, октябрь 2006;

Международной научно-практической конференции «Новые технологии в экспериментальной биологии и медицине», г. Ростов-на-Дону, октябрь 2007;

Международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения», М., сентябрь 2007;

VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения-2008», М., июнь 2008;

Юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области «Актуальные вопросы педиатрии», г. Ростов-на-Дону, декабрь 2009;

V Международном Форуме «Интегративная медицина - 2010», М., июнь 2010;

Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительной медицины и реабилитации», М., июнь 2010.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в педагогическую практику кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психиатрии и клинической психологии ФДПОП ММА имени И.М. Сеченова и кафедры глазных болезней №2 ФПК и ППС РостГМУ. Используются в лечебно-диагностической работе кабинета охраны зрения детей ОДБ г. Ростова-на-Дону, детского диагностического центра г. Ростова-на-Дону, отделения ультразвуковой диагностики НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный», консультационно-диагностического центра «НАУКА» г. Ростова-на-Дону.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 47 печатных научных работ, в том числе 9 работ в рецензируемых ВАК РФ научных журналах, получено 6 патентов РФ, изданы 2 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трёх глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа выполнена на 344 страницах машинописного текста, содержит 89 таблиц, 72 рисунка. Список литературы включает 582 источника, из них 415 отечественных и 167 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы экспериментальных исследовании

Экспериментальные исследования были проведены на 40 белых половозрелых крысах самцах Rattus norvegicus массой 180 - 200 г. Все подопытные животные были разделены на 4 группы (по 10 крыс в каждой группе). Первая группа (контроль) состояла из интактных животных, содержавшихся в стандартных условиях вивария. Во вторую группу входили здоровые крысы, получавшие курс ИНИЛИ в течение 5 суток (по одной процедуре ежедневно) и декапитированные через сутки после окончания курса. Для проведения процедур использовали контактную методику облучения воротниковой области шеи, затылочно-теменных отделов мозга и сосудов каротидного треугольника (выходная мощность импульсного лазерного излучения 8 Вт, длина волны -0,89 мкм, время проведения одной процедуры - 5 мин, плотность потока энергии за одну процедуру не превышала 0,3 Дж/см2). В третьей группе животных вызывали циркуляционную гипоксию мозга по методике Н.В. Лазарева (1954), путем наложения лигатуры на левую сонную артерию под наркозом. Животных декаптировали через 14 дней после операции. В четвертой группе животным после наложении лигатуры на левую сонную артерию через две недели проводили курс ИНИЛИ в течение 5 суток (по одной процедуре ежедневно) и декапитировали животных через сутки после окончания курса.

Эксперимент был проведен в соответствии со статьей 11-й Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964), «Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» (1985) и «Правилами лабораторной практики в Российской Федерации» (приказ МЗ РФ №267 от 19.06.2003).

Комплексная оценка состояния крыс контрольной и экспериментальной группы включала биохимические и цитогенетические методы исследования. Определение активности хемилюминесценции (ХЛ) плазмы крови в системе Н2Ог -люминол проводили на установке для регистрации индуцированной ХЛ на базе сцинтилляционного спектрометра «22028 RFT» (Германия) по методу В.А.Шестакова (1979). Содержание первичных продуктов ПОЛ - диеновых конъюгатов (ДК) и триеновых конъюгатов (ТК) в гомогенатах сетчатки определяли спектрофотометрическим методом И.Д.Стальной и Т.Д. Гаришвили (1977). Определение содержания вторичных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида (МДА) в плазме крови, эритроцитах, гомогенатах тканей мозга и сетчатки проводили по его реакции с тиобарбитуровой кислотой методом И.Д.Стальной и Т.Д. Гаришвили (1977). В лизатах эритроцитов и супернатантах

гомогенатов мозга и сетчатки определяли активность супероксиддисмутазы (СОД) методом R. Fried (1975) и активность каталазы методом М.А. Королюка и соавт. (1988). Оксидазную активность церулоплазмина (ЦП) в плазме крови определяли модифицированным методом Ревина (Колб В.Г. и соавт., 1982).

Уровень хромосомных перестроек определяли в клетках переднего эпителия роговицы глаз животных по стандартной методике (Дарлингтон С.Д., Ла Кур Л.Ф., 1980). В ходе анафазно-телофазного анализа регистрировали следующие аберрации хромосом (АХр): одиночные хромосомные и хроматидные фрагменты; множественные фрагменты; хромосомные и хроматидные мосты; множественные аберрации, ге-пы. Пролиферативную активность оценивали с помощью расчета митотического индекса на модели переднего эпителия роговицы крыс.

Экспериментальный раздел работы был проведен совместно с сотрудниками кафедры биохимии, кафедры генетики и лаборатории биомедицины НИИ биологии Южного федерального университета при поддержке гранта Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» Госконтракт № 02.740.11.5015.

Материалы и методы клиннко-фнзиологических исследований

Клинико-физиологические исследования были выполнены на базе поликлинического подразделения и кабинета охраны зрения детей ОДБ г. Ростова-на-Дону, кафедры глазных болезней №2 РостГМУ, отделения ультразвуковой диагностики НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный», консультационно-диагностического центра «НАУКА», г. Ростов-на-Дону, отделения функциональной диагностики ОДБ г. Ростова-на-Дону и валеологического центра УНИИВ ЮФУ.

В материал работы положены клинические наблюдения за 505 пациентами в возрасте от 5 до 18 лет, среди которых было 124 мальчика (24,6%) и 381 девочка (75,4%). В зависимости от вида клинической рефракции, проводимого лечения и обследования пациенты были разделены на следующие группы.

В первую клиническую группу «миопия» вошло 289 детей (578 глаз) в возрасте от 6 до 18 лет, из них: со спазмом аккомодации - 136 глаз (23,5% случаев), с миопией слабой степени - 236 глаз (40,8% случаев) и миопией средней степени - 206 глаз (35,7% случаев).

Пациенты первой клинической группы «миопия» 289 детей (578 глаз) в зависимости от применяемой схемы лечения были разделены на две подгруппы. В контрольную подгруппу «миопия» вошло 60 детей (120 глаз), получавших назначения по

стандартной схеме офтальмологического лечения. В основную подгруппу «миопия» вошло 229 детей (458 глаз), которым дополнительно назначали инфракрасную лазерную терапию по разработанным авторским методикам. Курс лечения включал 8-12 процедур ежедневно. Лечебные курсы проводили 2-3 раза в год.

Вторая клиническая группа «амблиопия» включала 89 пациентов (178 глаз) в возрасте от 5 до 12 лет, из них: с гиперметропией слабой степени -10 глаз (5,6% случаев), с гиперметропией средней степени - 130 глаз (73% случаев), с гиперметропией высокой степени - 29 глаз (16,3% случаев) и с эмметропией - 9 глаз (5,1% случаев). Стойкое снижение остроты зрения с коррекций от 0,8 до 0,04 на двух глазах было у 80 детей (160 глаз) и на одном глазу - у 9 детей (9 глаз). Определение характера зрения у детей с амблиопией позволило установить наличие рефракционной амблиопии у 50 детей (100 глаз) - 59,2% случаев с центральной фиксацией и бинокулярным зрением и смешанной (рефракционно-дисбинокулярной) амблиопией без признаков косоглазия, но с нарушением бинокулярного зрения - у 39 детей (69 глаз) - 40,8% случаев. По степени снижения остроты зрения с коррекцией, согласно классификации Э.С. Аветисова (1968), в 19,5% случаев (33 глаза) была амблиопия слабой степени, в 54,5% случаев (92 глаза) -средней степени и в 26% случаев (44 глаза) - высокой степени.

Для проведения сравнительной оценки эффективности схем лечения пациенты второй клинической группы «амблиопия» (89 детей) были разделены на две подгруппы. Контрольная подгруппа «амблиопия» состояла из 41 ребенка, получавших лечение по стандартной схеме. В основную подгруппу «амблиопия» вошло 48 детей, которым в схему комплексного лечения были включена инфракрасная лазерная терапия по разработанным авторским методикам. Курс лечения состоял из 8-12 процедур ежедневно, 2-3 раза в год.

В работу были включены две контрольные группы соматически здоровых детей без патологии органа зрения. Из них первая контрольная группа состояла из 65 детей в возрасте от 5 до 16 лет, которым проводились для сравнения с основными клиническими группами дополнительные обследования: РЭГ, ЭЭГ-обследования и исследования ЗВП.

Вторая контрольная группа включала 62 пациента (124 глаза) в возрасте от 6 до 18 лет, без патологии органа зрения, которым проводили дополнительное УЗДГ- исследование сосудов глаза для сравнения с основными клиническими группами. Все пациенты были разделены на три группы по возрастному признаку: 1-я младшая группа состояла из 15 пациентов (30 глаз) в возрасте от 6 до 10 лет, 2-я средняя груп-

па включала 23 пациента (46 глаз) в возрасте от 11 до 14 лет, в 3-ю старшую группу входило 24 пациента (48 глаз) в возрасте от 15 до 18 лет.

Для определения функционального состояния органа зрения применялись следующие методы: визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, компьютерная периметрия, тонометрия, тонография, определение объема относительной и абсолютной аккомодации, определение характера зрения, исследование электрической чувствительности и электрической лабильности, элек-троретинография, ультразвуковая биометрия.

Комплексное обследование пациентов включало следующие дополнительные методы исследования:

1. Исследование орбитальной гемодинамики проводили с помощью метода ультразвукового триплексного сканирования глазного яблока и орбитального пространства на аппаратах Philips "En Visor С" и Philips HD3 . Использовали режим серой шкалы в комбинации с цветовым допплеровским картированием (ЦДК), энергетическим допплеровским картированием (ЭК) и импульсно - волновым допплеровским режимом. В режиме импульсной допплерографии проходила регистрация спектра доп-плеровского сдвига частот (СДСЧ) кровотока в сосуде и определение следующих параметров: скорости кровотока в фазу систолы - Vmax(cvt/c), скорости кровотока в фазу диастолы - Vmin(cWc) и индекса резистентности - RI в %.

Каждому пациенту проводили сравнительную оценку данных параметров кровотока в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА) до начала лечения, после лечения, через две недели и в отдаленный период через 5-6 месяцев.

2. Исследование церебральной гемодинамики проводили по общепринятой методике реоэнцефалографии (РЭГ) на реографе-полианализаторе РГПА-6/12 «РЕАН-ПОЛИ» (Россия, Таганрог) с регистрацией симметричных фронто-мастоидальных (FM) и окципиталыю-мастоидальных (ОМ) отведений, что позволяло оценить состояние гемодинамики в бассейне внутренних сонных и позвоночных артерий. С помощью цифрового анализа осуществлялась оценка кровотока реографических параметров: реографического индекса или амплитуды систолической волны (Ом), показателя периферического сосудистого сопротивления (%), индекса венозного оттока (%) и коэффициента асимметрии параметров (%).

3. Метод компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) проводили на анализаторе электрической активности мозга с топографическим картированием «Энцефа-

лап», (Россия, Таганрог). Описывалось топическое распределение, максимальная амплитуда, преобладающий частотный диапазон и средневзвешенная частота, индексы ритмов, значимая межполушарная амплитудная, частотная асимметрия, тета- и дельта-активность для исследования состояния функциональной активности коркового отдела зрительного анализатора (Жирмунская Е.А., 1991).

4. Проводили исследования зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) для диагностики расстройств функции зрительного анализатора (Зислина H.H., 1985). Регистрация и анализ ЗВП проводилась с помощью электроэнцефалографа-анализатора ЭЭГА-21/26 «Энцефалан-131-03». Топографическое картирование ЗВП позволяло оценить картину распределения потенциального поля (выраженность между ними потенциального градиента, наличие и выраженность межполушарной асимметрии). Анализировался компонентный состав ЗВП, латентность и амплитуда PI00 как наиболее устойчивого компонента (Гнездицкий В.В., 1997).

Для выявления роли сопутствующих факторов (натальная травма шейного отдела позвоночника, вегетососудистая дистония, вертебробазилярная недостаточность и др.), предрасполагающих к снижению зрения у детей с аномалиями рефракции, в план обследования были включены осмотры: педиатра, невролога и ортопеда. Консультативный прием включал: сбор данных акушерского анамнеза, оценку исходного вегетативного тонуса с помощью специальных таблиц A.M. Вейна и соавт. (1986), адаптированных для детей и подростков, ЭКГ, ультразвуковое триплексное сканирование бра-хиоцефальных артерий, рентгенографию позвоночника в двух проекциях и др.

Методы лечения

Схема стандартного офтальмологического лечения пациентов с миопией включала: Воздействие на аккомодационный аппарат глаза: тренировочные упражнения с линзами по методу Э.С. Аветисова - К.А. Мац (1971). Курс тренировок состоял из 10-15 упражнений. Для закрепления лечения назначали проведение домашних упражнений типа "объект на оконном стекле - дальний объект" по методу Э.С. Аветисова (1986).

Курсы непрямой чрескожной электростимуляции зрительного нерва по методу Е.Б. Компанейца. На курс лечения назначали 5-10 процедур.

При наличии синдрома зрительной астенопии пациентам проводили занятия с применением специальных компьютерных программ (типа "RELAX"). На курс лечения назначали 10 занятий.

Схема стандартного офтальмологического лечения пациентов с амблиопией включала плеопто-ортоптические мероприятия:

Для пациентов с рефракционной амблиопией: очковая коррекция, прямая окклюзия или пенализация. К основным методам лечения относили светостимуляцию сетчатки на большом безрефлексном офтальмоскопе типа монобиноскопа МБС-02. Курс лечения состоял из 15-20 процедур. Дополнительно проводили курс непрямой чрескожной электростимуляции зрительного нерва по методу Е.Б. Компанейца. На курс лечения назначали 7-10 процедур.

Пациентам с рефракционно-дисбинокулярной амблиопией дополнительно проводились ортоитические занятия на синаптофоре для развития фузионных резервов и бинокулярного характера зрения. Курс лечения состоял из 15-20 ежедневных занятий.

К вспомогательным методам лечения амблиопии относили занятия с использованием компьютерных программ типа "EYE". Курс лечения состоял из 15-20 занятий.

Методики инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции у детей

Для проведения процедур ИНИЛИ использовали физиотерапевтический аппарат серии РИКТА (регистрационное удостоверение № 29/06010201/2053-01; МИЛТА-ПКП ГИТ) с «основным» излучателем. Основным лечебным фактором являлось импульсное инфракрасное излучение арсенид-галлиевого лазерного диода (к = 0,89 мкм).

Лазерную терапию проводили транскутанным методом, избирательно облучая следующие зоны:

1 зона. Каротидные синусы - зоны пульсации сонной артерии справа и слева (контактная методика);

2 зона. Затылочно-теменная область волосистой части головы от венечного шва теменной кости до затылочного отверстия сверху вниз по средней линии апоневроза (сканирующая методика);

3 зона. Теменная область от верхней височной линии до сосцевидного отростка сверху вниз с обеих сторон (сканирующая методика);

4 зона. Паравертебральные зоны сверху вниз по длинным разгибательным мышцам спины (сканирующая методика) от затылочного отверстия до С5-С6 (при нормотонии и симпатикотонии) или до Th4-Th7 (при ваготонии);

5 зона. Подзатылочные ямки (контактная методика).

Общими подходами к лечению было: назначение курса лечения из 8 - 12 ежедневных процедур, использование времени воздействия на одну зону 30-60-120 секунд, в зависимости от возраста ребенка и количества зон воздействия за одну проце-

дуру, повторение курса через 3 - б месяцев. Результаты проведенного лечения оценивались непосредственно после окончания процедур, через полгода, год и три-пять лет.

На используемые в работе методы инфракрасной лазерной терапии, разработанные совместно с врачом физиотерапевтом, к.б.н. Пономаревой М.Д., получены: патент РФ №2262364 с приоритетом от 9.11.2004 на «Способ лечения спазма аккомодации у детей», патент РФ N"2265464 с приоритетом от 10.12.2005 на «Способ лечения и профилактики прогрессирования близорукости у детей», патент РФ №2267339 с приоритетом от 10.01.2005 на «Способ лечения дисбинокулярной амблиопии у детей» и патент РФ № 2274477 с приоритетом от 11.01.2005 на «Способ лечения рефракционной амблиопии у детей».

Методы статистической обработки

Достоверность различий средних величин выборок оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента. Проверку на нормальность распределения показателей осуществляли с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Сравнение трех групп по одному признаку производили с помощью дисперсионного анализа. При попарном сравнении средних величин трех выборок использовали поправку Бонферрони (Гланц С., 1999). Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ "Statistica 6.0" (StatSoft, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальная часть

По результатам экспериментальных исследований было установлено, что в плазме интактных животных уровень амплитуды вспышки ХЛ (Н) равнялся 92,7±4,5 мм, а значение светосуммы ХЛ (Sm) - 309,5±11,8 отн.ед.ХЛ. После циркуля-торной гипоксии (14 суток) наблюдалось достоверное увеличение амплитуды быстрой вспышки на 38% (р<0,05) и значения светосуммы - на 18% (р<0,05). Проведение 5 процедур ИНИЛИ крысам с перевязанной сонной артерией (4 группа) способствовало нормализации показателей ХЛ до уровня контроля (1 группа). Снижение уровня свечения после курса ИНИЛИ (4 группа) можно расценивать как объективный показатель увеличения устойчивости и нормализации свободнорадикального гомеостаза крови у крыс с циркуляторной гипоксией (ЦГ) мозга. Следовательно, метод регистрации ХЛ констатировал достоверное снижение интенсивности ПОЛ у животных с ЦГ мозга после 5 процедур ИНИЛИ. Причем, умеренное ингибирование светосуммы, ин-

дуцированной ХЛ наблюдалось уже при проведении курса ИНИЛИ здоровым крысам (2 группа), что может указывать на повышение скорости элиминации липидных радикалов вследствие возрастания емкости антиоксидантной системы плазмы крови.

Следующим этапом экспериментального раздела работы было изучено влияние ИНИЛИ на интенсивность ПОЛ и активность ферментов антиоксидантной системы в различных тканях (кровь, мозг, сетчатка) животных при циркуляторной гипоксии мозга (табл. 1). В плазме крови интактных животных (1 группа) уровень МДА составлял 30,98±2,19 нмоль/мл. Воздействие ИНИЛИ на здоровых животных (2 группа) не изменяло концентрацию МДА в плазме крови. Однако при ЦГ мозга (3 группа) отмечалось достоверное повышение МДА в плазме крови на 40% (р<0,025) относительно контроля (1 группа). При коррекции ЦГ мозга 5 процедурами ИНИЛИ (4 группа) отмечалось достоверное снижение накопления МДА в плазме крови (табл. 1).

Таблица 1

Влияние ПННЛН на интенсивность процессов ПОЛ в тканях крыс при циркуляторной гипоксии (М ± ш)

Группа животных Плазма крови Мозг Сетчатка

МДА, нмоль/мл МДА, нмоль/ мг белка ДК нмоль/ мг белка ТК нмоль/ мг белка МДА нмоль/ мг белка

1 группа 30,98±2,19 2,22±0,11 8,85±0,82 3,52±0,29 4,76±0,39

2 группа 33,65±3,72 1,97±0,15 9,61±0,90 4,12±0,34 5,47±0,37

Р >0,025 >0,025 >0,025 >0,025 >0,025

3 группа 43,45±4,38 3,24±0,35 14,53±1,30 6,91±0,58 19,67±1,75

Р <0,025 <0,025 <0,01 <0,001 <0,001

4 группа 36,80±0,35 2,27±0,34 8,12±0,77 4,17±0,34 6,64±0,23

Р <0,025 >0,025 >0,025 >0,025 <0,01

Р1 >0,025 >0,025 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: различия считались достоверными при р<0,025 (с поправкой Бонферрони 0,05/2=0,025 для метода множественного сравнения); р - достоверность различий по сравнению с 1 группой; Р1 - достоверность различий по сравнению с 3 группой.

Результаты исследования показали, что после действия ИНИЛИ на здоровых животных (2 группа) уровень МДА в мозге и уровень ДК, ТК и МДА в сетчатке оставались в пределах контрольных значений. При моделировании ЦГ мозга (3 группа) наблюдалось достоверное накопление продуктов ПОЛ: в мозге уровень МДА возрастал на 46%, а в сетчатке уровень ДК увеличивался на 64%, уровень ТК возрастал на 96%, и значение МДА превышало в 4 раза данные контроля (1 группа). После проведения курса ИНИЛИ животным с ЦГ мозга (4 группа) отмечалась коррекция показателя МДА в мозге и показателей ДК и ТК в сетчатке.

При действии ИНИЛИ на здоровых животных не изменялся уровень промежуточных продуктов ПОЛ в исследуемых тканях, следовательно, лазерное излучение не обладает прямым антиоксидантным действием. Иная ситуация развивается при ЦГ мозга, когда происходит нарушение окислительно-восстановительного баланса в клетках в сторону усиления процессов свободнорадикального окисления. В этих условиях действие ИНИЛИ может проявляться путем наработки умеренных физиологических концентраций синглетного кислорода (Красновский A.A. и соавт., 2003). Этот процесс способствует активации редокс-чувствительных компонентов цитозоля (Меньшиков Е.Б. и соавт., 2006), которая приводит к активации антиоксидант-респонсивного элемента, локализованного в промоторных участках ряда антиоксидантных ферментов, что в свою очередь способствует их активации и снижению уровня ПОЛ.

Одной из возможных причин нормализации процессов ПОЛ в плазме, мозге и сетчатке в условиях постановки эксперимента была стимуляция антиоксидантной системы защиты (табл. 2).

Таблица 2

Влияние ИНИЛИ на активность антиоксидантнон системы в различных тканях крыс при циркуляторной гипоксии (М ± ш)

Группа животных Плазма крови Мозг Сетчатка

ЦП, мкмоль/л СОД, ед/мг белка Катал аза, нмольН202/ мг белка сод, ед/мг белка Каталаза, нмольН202/ мг белка

1 группа 1,30*0,14 6,21 ±0,12 6,29 ±0,71 14,6 ±0,10 2,85 ±0,25

2 группа 1,40 ±0,11 7,90 ±0,17 6,81 ±0,44 17,2 ±1,11 2,30 ±0,14

Р >0,025 <0,025 >0,025 >0,025 >0,025

3 группа 2,80 ±0,25 4,22 ±0,37 4,83 ±0,45 11,4 ±0,29 1,60 ±0,27

Р <0,001 <0,01 >0,025 <0,025 <0,01

4 группа 2,20 ±0,11 5,39 ±0,40 6,85 ±0,69 16,2 ±0,47 3,50 ±0,11

Р <0,01 >0,025 >0,025 >0,025 <0,025

Pi <0,025 <0,025 <0,025 <0,001 <0,001

Примечания, как в табл.1.

В условиях ЦГ мозга активность СОД достоверно снижалась в мозге на 32% и в сетчатке - на 22% , активность каталазы в сетчатке снижалась на 44%. Оксидазная активность церулоплазмина (ЦП) в 3 группе животных, напротив, возрастала на 115% (р<0,001). Этот факт может свидетельствовать о чрезмерном напряжении компенсаторно-адаптационных реакций, так как ЦП относится к «умеренным реактантам» острой фазы, оптимальное повышение уровня для которых составляет 30-50% (Ларский Е.Г., 1990). Проведение курса ИНИЛИ в условиях развившейся ЦГ мозга приводило к нор-

мализации активности СОД и каталазы в мозге и в сетчатке, оксидазная активность ЦП существенно снижалась и была на 21% ниже (р<0,025), чем в 3 группе животных, которым не проводили реабилитацию лазерным излучением (табл. 2).

Таким образом, в условиях ЦГ мозга у животных развивались ответные реакции, имеющие отличительные особенности в исследованных тканях (кровь, мозг, сетчатка), по-видимому, связанные со степенью их вовлеченности в патологический процесс. Важно отметить, что в ткани мозга и сетчатки эволюционно сложилась полная зависимость их обмена от снабжения глюкозой из крови. Этим объясняется факт высокой чувствительности мозга и сетчатки к нарушению их кровоснабжения, в том числе и к ишемии (Миронова Э.М., 1990; Ставицкая Т.В., 2004). В связи с этим закономерно, что выраженные патологические изменения, индуцированные ЦГ мозга, развиваются, прежде всего, в головном мозге и сетчатке глаза. Именно в тканях этих органов наблюдались статистически значимые негативные изменения - подавление активности ферментов первичного звена антиоксидантной системы - СОД и каталазы, значительное накопление молекулярных продуктов ПОЛ. Вместе с тем, следует отметить, что при повреждающих воздействиях различной природы наряду с патологическими реакциями закономерно развиваются компенсаторно-адаптивные изменения, направленные на поддержание структурно-метаболического гомеостаза. Мы полагаем, что развитие такого рода реакций проявлялось в плазме крови повышением оксидазной активности церуло-плазмина. Терапевтическая реабилитация животных в условиях моделирования ЦГ мозга с помощью курса ИНИЛИ приводила к нормализации сниженной активности СОД в мозге и сетчатке. Все эти изменения в исследованных тканях, на наш взгляд, отражают развитие компенсаторно-адаптивного процесса, индуцированного ИНИЛИ, который препятствует активации свободнорадикальных процессов в условиях ишемии.

В работе было изучено влияние ИНИЛИ на мутационный процесс на примере клеток переднего эпителия роговицы глаза животных в условиях моделирования ЦГ мозга. Спонтанный уровень хромосомных перестроек у интактных животных колебался в пределах от 1,46% до 3,17% и составлял в среднем 2,18±0,18%, что соответствует пределам адаптивной нормы соматического мутагенеза (Гуськов Е.П., Шку-ратТ.П., 1989). В условиях развития ЦГ мозга отмечалось достоверное повышение в 2 раза уровня хромосомных аберраций. Действие ИНИЛИ на здоровых животных не увеличивало спонтанный уровень аберраций хромосом. Проведение курса ИНИЛИ животным в условиях ишемии приводило к достоверному снижению уровня аберраций хромосом в клетках эпителия роговицы (4 группа), также он опускался на 45%

ниже контроля (1 группа) и был почти в 5 раз меньше, чем у крыс, подвергнутых ЦГ мозга (3 группа).

Представленные результаты свидетельствуют о том, что ИНИЛИ в пределах «терапевтического коридора» доз (Козлов В.И., Буйлин В.А., 1994), не оказывает существенного влияния на здоровых животных и стимулирует восстановительные процессы в клетках и тканях при патологических состояниях (циркуляторная гипоксия), повышая мощность механизмов адаптации, укрепляя резервные возможности организма и его систем. Причем корректирующее действие ИНИЛИ проявляется на всех уровнях: от регуляции состояния свободнорадикальных процессов и выраженного эффекта активации антиоксидантных систем до влияния на геном клетки.

Характеристика системы внутриглазного кровоснабжения у детей в норме

Ультразвуковое исследование было проведено у 62 пациентов (124 глаза), из них 42 девочки и 20 мальчиков в возрасте от 6 до 18 лет, соматически здоровых без патологии органа зрения. Динамика средних гемодинамических параметров орбитального кровотока в норме у детей различного возраста представлена в таблице 3.

Таблица 3

Показатели гемодинамики в бассейне глазничной артерии в норме у пациентов различных возрастных групп (М±т)

Показатель Младшая группа, п=30 Средняя группа, п=46 Старшая группа, п=48 Р

1 2 3 1-2 | 1-3 | 2-3

Глазничная артерия

V тах,см/с 22,30+1,12 26,05+1,08 35,38±1,35 р>0,017 р<0,001 р<0,001

V min, см/с 5,41±0,56 6,94+0,35 10,52+0,62 р>0,017 р<0,001 р<0,001

Ri 0,766±0,04 0,734±0,038 0,702+0,06 р>0,017 р>0,017 р>0,017

Центральная артерия сетчатки

V шах,см/с 15,01+0,86 13,55+0,74 12,05+0,66 р>0,017 р<0,001 р>0,05

V min, см/с 5,23±0,47 4,82±0,24 4,51+0,25 р>0,017 р>0,017 р>0,05

Ri 0,652±0,08 0,639±0,071 0,630±0,04|р>0,017 р>0,017 р>0,017

Задние короткие цилиарные артерии

V тах,см/с 10,05+0,73 12,05+0,64 15,68+0,72 р>0,017 р<0,001 р<0,001

V min, см/с 3,39±0,17 4,01±0,24 5,37+0,38 р>0,017 р<0,001 р<0,01

Ri 0,675+0,06 0,667±0,072 0,655+0,06 р>0,017 р>0,017 р>0,017

Задние длинные цилиарные артерии

V тах,см/с 10,82+0,64 14,12+0,96 21,56±0,78 р<0,01 р<0,001 р<0,001

V min, см/с 3,62+0,23 4,52±0,17 6,69+0,35 р<0,01 р<0,001 р<0,001

Ri 0,664+0,05 0,679±0,068 0,688+0,08 р>0,017 р>0,017 р>0,017

Примечание: р<0,05/к (0,017), где к - поправка Бонферрони, равная 3, п-число глаз

Проведенные УЗДГ-исследования выявили, что у детей старшей группы в глазничной артерии отмечалось достоверное увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) в систолу на 58% (р<0,001) и в диастолу - на 94,5% (р<0,001) по сравнению с младшей группой. Наибольшее значение ЛСК в систолу центральной артерии сетчатки достоверно отмечалось в младшей группе. Данные УЗДГ-исследования выявили в задних коротких цилиарных артериях у пациентов старшей группы достоверное увеличение ЛСК в фазу систолы на 56% (р<0,001) и в фазу диастолы - на 58,4% (р<0,001) по сравнению с младшей группой. Аналогичная статистически значимая динамика была прослежена в задних длинных цилиарных артериях, в которых происходило увеличение ЛСК в фазу систолы на 99,3% (р<0,001) и в фазу диастолы - на 84,8% (р<0,001) у пациентов старшей группы.

Резкий подъем скоростных показателей гемодинамики в задних длинных цилиарных артериях, более чем на 25% достоверно отмечался, начиная со средней возрастной группы. Констатирование факта возрастания увеального кровотока глазного яблока в старшем возрасте приходилось на завершение периода выработки длительной зрительной работоспособности органа зрения (Розенблюм Ю.З., 1993). УЗДГ - исследования выявили, что повышение функциональной активности аккомодационного аппарата глаза и совершенствование форменного зрения по мере роста и развития детского организма (Аветисов Э.С. и соавт., 1987) возможно восполняется за счет возрастания резервов кровоснабжения сосудистой оболочки глаза и, в частности, цилиарного тела.

Таким образом, УЗДГ-исследования установили у детей феномен «перекреста» скоростных параметров кровотока между сосудами, формирующими ретиналь-ную и увеальную системы кровоснабжения глазного яблока. На основе анализа данных гемодинамики в глазничном бассейне было сформулировано представление о взаимосвязи функции органа зрения и системы внутриглазного кровоснабжении у пациентов в учебный период формирования рефракции.

Характеристика системы внутриглазного кровоснабжения при аномалиях рефракции у детей

Для получения объективной картины глазной гемодинамики при аномалиях рефракции было выполнено ультразвуковое допплерографическое исследование параметров кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА и ЗДЦА у пациентов с аномалиями рефракции (244 глаза) в возрасте от 6 до 18 лет.

Сравнительные данные гемодинамических характеристик орбитальных сосудов в норме (124 глаза) и при спазме аккомодации (50 глаз) представлены на рисунке 1. При спазме аккомодации отмечалось умеренное снижение ЛСК в фазу систолы во всех исследуемых сосудах. Снижение ЛСК в фазу диастолы в ЗКЦА и ЗДЦА было на 22% (р<0,001) и 24% (р<0,001) от нормы, соответственно. Диастолический компонент кровотока косвенно характеризовал ухудшение перфузии в структурах глаза, получающих питание из увеального тракта, что, несомненно, создавало объективные предпосылки для ухудшения работы аккомодационного аппарата глаза.

Контроль

о

■5 -10 -15 -20 -25

ГА

ЦАС

ЗКЦА

Ш

ЗДЦА

ЕЭ V тах □ V тт Достоверность различий с показателями контрольной

группы (здоровые дети): *- р<0,05; **- р<0,01; *** - р<0,001

Рис. 1. Изменение кровотока в орбитальных сосудах у пациентов со спазмом аккомодации

При миопии слабой степени (44 глаза) в орбитальных сосудах наблюдалась аналогичная тенденция снижения скоростных параметров кровотока (рис. 2). В 75 % случаев снижение линейной скорости кровотока в фазу систолы и диастолы в глазничной артерии и ее ветвях было двухсторонним. В 88,6% случаев формирование ишемических процессов в отделах сосудистого тракта установлено при сохранном кровотоке в центральной артерии сетчатки. Наибольший дефицит кровотока определялся в цилиарных сосудах: в ЗКЦА и ЗДЦА снижение линейной скорости кровотока в фазу диастолы отмечалось на 21,6% (р<0,001) и 33% (р<0,001) от нормы, соответственно.

Е23 V max Ш] V min EZ Rl Достоверность различий с показателями контрольной

группы (здоровые дети): * - р<0,05; р<0,01; "* - р<0,001. Рис.2. Изменение кровотока в орбитальных сосудах у пациентов с миопией слабой степени При миопии средней степени (58 глаз) были представлены более выраженные гемодинамические сдвиги в сосудах бассейна глазничной артерии (рис.3).

% ГА ЦАС ЗКЦА ЗДЦА

ESVmax SV min ВiRI Достоверность различий с показателями контрольной

группы (здоровые дети): *- р<0,05; **- р<0,01; *" - р<0,001.

Рис. 3. Изменение кровотока в орбитальных сосудах у пациентов с миопией средней степени В глазничной артерии снижение JICK в фазу систолы наблюдалось на 30% от нормы (р<0,01), и в ЗКЦА и в ЗДЦА снижение ЛСК в фазу диастолы отмечалось на 27% (р<0,001) и 39% (р<0,001) от нормы, соответственно. В 55% случаев снижение линейной скорости кровотока в фазу диастолы в ЗДЦА более чем на 40% от нормы сочеталось с прогрессированием миопии свыше 1,0 дптр в год. УЗДГ- исследования констатировали достоверное снижение диастолического компонента кровотока в цилиарных артериях и повышение индекса резистентности в ЗДЦА, что характеризовало ухудшение перфузии

в структурах глаз, получающих питание из увеального тракта, и, несомненно, создавало объективные предпосылки для ухудшения работы аккомодационного аппарата глаза и развития дистрофических изменений во внутренней оболочке глаза.

У пациентов с амблиопией на фоне гиперметропической рефракции также отмечались различные по своей важности расстройства гемодинамики в бассейне глазничной артерии.

При рефракционной амблиопии (40 глаз) отмечался выраженный дефицит кровотока в фазу диастолы в ЗКЦА и ЗДЦА на 23,2% (р<0,001) и 26% (р<0,001) от нормы, соответственно (рис.4). Проведенные УЗДГ- исследования в 82,5% случаев установили факт ухудшения перфузии в сосудистом тракте глаза, что создавало объективные предпосылки к нарушению функционального состояния аккомодационного аппарата при рефракционной амблиопии. Полученный факт ишемии структур заднего отрезка глаза при рефракционной амблиопии обосновывал включение восстановительных мероприятий по улучшению микроциркуляции в глазничном бассейне и, в частности, в цилиарном теле.

% ГА ЦАС ЗКЦА ЗДЦА

ЕЭ V тах Б! V min RI Достоверность различий с показателями контрольной

группы (здоровые дети): * - р<0,05; р<0,01; *" - р<0,001.

Рис. 4. Изменение кровотока в орбитальных сосудах у пациентов с рефракционной амблиопией При рефракционно-дисбинокулярной амблиопии (52 глаза) в глазничной артерии отмечалось снижение ЛСК в фазу систолы на 37% (р<0,01) (рис. 5). В центральной артерии сетчатки регистрировалось снижение ЛСК в фазу диастолы на 15% (р>0,05), в ЗКЦА - на 32% (р<0,001) и в ЗДЦА - на 18% (р<0,001) от нормы. Установленный факт снижения перфузии в ретинальной и увеальной сосудистой системе глаза предрасполагал к развитию ишемии в наружных и внутренних слоях сетчатки и интраорбитапьного отдела зрительного нерва, что могло приводить к снижению

функционального состояния нейросенсорного отдела зрительного анализатора при амблиопии (Шамшинова A.M., Волков В.В., 1999).

% ГА ЦАС ЗКЦА ЗДЦА

ES3 V max В V min YZ2 RI Достоверность различий с показателями контрольной

группы (здоровые дети): * - р<0,05; **- р<0,01; *** - р<0,001.

Рис. 5. Изменение кровотока в орбитальных сосудах у пациентов с рефракционно-дисбинокулярной амблиопией Проведенные УЗДГ-исследования сосудов глаза контрольной группы 62 здоровых детей (124 глаза) позволили определить допустимый интервал отклонений параметров орбитального кровотока, не оказывающих влияние на функциональное состояние зрительной системы. Для глазничной артерии снижение JICK от нормы в фазу систолы составило до 20% и в фазу диастолы - до 15% соответственно, для задних коротких цилиарных артерий снижение ЛСК от нормы в фазу систолы отмечалось до 8% и в фазу диастолы - до 22% соответственно, а для задних длинных цилиарных артерий снижение ЛСК от нормы в фазу систолы составило до 10% и в фазу диастолы -до 24% соответственно. Учитывая сосудистый фактор, были разработаны показания для проведения физиотерапевтических методов лечения с целью улучшения состояния микроциркуляторного русла в бассейне глазничной артерии (патент РФ №2290868 с приоритетом от 26.02.2006 на «Способ определения целесообразности проведения лечения методом квантовой терапии при аномалиях рефракции у детей»), В качестве прогностического критерия в оценке положительного физиотерапевтического воздействия на региональную гемодинамику глаза и решения вопроса о назначении повторных курсов был предложен мониторинг УЗДГ-исследования кровотока в ГА, ЦАС, ЗКЦА и ЗДЦА до и после проведения 1 - 2-х лечебных процедур у детей с аномалиями рефракции (Патент РФ № 2310389 с приоритетом от 07.11.2006 на «Способ прогнозирования эффективности физиотерапевтического лечения детей с аномалиями рефракции глаза»).

Эффективность применения инфракрасной лазерной терапии в комплексе лечебно - профилактических мероприятии при миопии у детей

В результате лечения в основной подгруппе «миопия» (229 детей) количество клинических случаев с остротой зрения 0,1 и ниже уменьшилось с 42,6% до 5,2% и количество клинических случаев с остротой зрения 0,4 и выше увеличилось с 23,1% до 62,7%, вследствие чего многие пациенты перестали нуждаться в постоянной очковой коррекции для работы зрительного аппарата вдаль. В контрольной подгруппе сравнения (60 детей) после лечения количество пациентов с остротой зрения 0,4 и выше увеличилось только на 4,2%, а острота зрения 0,3 и ниже отмечалась в 68,3% случаев.

У пациентов основной подгруппы «миопия» после лечения среднее значение остроты зрения без коррекции достоверно увеличилось с 0,33±0,02 до 0,65±0,02 (р<0,001). Напротив, в контрольной подгруппе сравнения увеличение этого показателя было на уровне тенденции с 0,29±0,09 до 0,32±0,07. Было прослежено, что эффективность лечения в основной подгруппе «миопия» значительно варьировала в зависимости от степени миопии и возраста пациентов. Наилучший клинический результат в основной подгруппе «миопия», в виде повышения остроты зрения без коррекции на 0,2-0,3, был у пациентов со спазмом аккомодации подростковой (59,3%) и старшей школьной (77,8%) подгрупп.

После лечения у детей основной подгруппы «миопия» объем абсолютной аккомодации достоверно возрос на 13,8%, в среднем с 7,88±0,05 дптр до 8,97±0,12 дптр. Другим не менее важным «стратегическим» показателем эффективности лечения было исследование положительной части объема относительной аккомодации, который характеризует функциональные резервы аккомодационного аппарата глаза (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей относительной аккомодации до и после лечения у детей с миопией (М ± т)

Подгруппа Относительная аккомодация

Положительная часть, дптр Отрицательная часть, дптр Объем относительной аккомодации, дптр

Основная с ЛТ (п=458) До лечения 1,39 ±0,08 3,38 ± 0,09 4,73 ±0,17

После лечения 3,49 ±0,15*** 3,76 ±0,13 7,23 ±0,11***

Контрольная без ЛТ(п=120) До лечения 1,03 ±0,12 3,33 ±0,11 4,38 ±0,14

После лечения 1,90 ±0,07** 3,42 ± 0,26 5,35 ±0,21

Примечание: достоверность различий по сравнению с данными до лечения, где *- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001, п - число глаз

После лечения у детей основной подгруппы «миопия» этот показатель достоверно возрос в среднем с 1,39±0,08 дптр до 3,49±0,15 дптр (р<0,001), почти в 2,5 раза. В контрольной подгруппе сравнения он увеличился в среднем с 1,03±0,12 дптр до 1,90±0,07 дптр (р<0,01), но не достиг значения возрастной нормы.

После лечения у детей основной подгруппы «миопия» прослеживалась положительная динамика электрофизиологических параметров. Более высокие результаты лечения отмечались при спазме аккомодации - порог электрической чувствительности сетчатки достоверно снижался с 72,35±0,55 до 67,24±1,52 мкА (р<0,05) и показатель электрической лабильности зрительного нерва достоверно повышался с 36,24±1,18 до 45,35±1,12 Гц (р<0,01), что выявляло функциональные нарушения зрения. Электрорети-нографические исследования констатировали положительную динамику параметров биоэлектрической активности сетчатки в результате лечения: у пациентов основной подгруппы «миопия» отмечалось достоверное повышение показателей амплитуды волн «а» на 56,5% и волн «в» на 12,3%.

Результаты исследования гидродинамики глаза при миопии констатировали снижение минутного объема жидкости (Б), что косвенно указывало на недостаточность кровоснабжения сосудистого тракта, в том числе цилиарного тела (Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э.,1998). После лечения отмечалось достоверное повышение показателя Р в основной подгруппе «миопия» при спазме аккомодации в 2,7 раза (р<0,001), при миопии слабой степени - в 1,5 раза (р<0,001), что характеризовало выраженность сосудорасширяющего эффекта проводимой терапии.

После лечения в основной подгруппе «миопия» при спазме аккомодации (32 глаза) в 89,3% случаев статистически достоверное повышение параметров кровотока в ГА и ее ветвях (ЦАС, ЗКЦА и ЗДЦА) до границ нормы сочеталось с повышением показателя положительной части относительной аккомодации до нормы. В контрольной подгруппе сравнения при спазме аккомодации (18 глаз) после лечения отмечалась лишь тенденция к повышению кровотока в вышеперечисленных сосудах. В ходе динамического наблюдения у пациентов со спазмом аккомодации основной подгруппы «миопия» через 2 недели нормализация орбитального кровотока наблюдалась в 96,4% случаев, через 1,5-2 месяца сосудистый эффект сохранялся в 71,4% случаев, через 5 -6 месяцев - в 57,4% случаев, что возможно способствовало сохранению высоких резервов относительной аккомодации (3,0 дптр и выше) у 76% пациентов.

После лечения в основной подгруппе «миопия»: при миопии слабой степени

(28 глаз) в ЗКЦА и ЗДЦА отмечалось возрастание ЛСК в фазу диастолы на 24% (р<0,05) и 40% (р<0,01), соответственно; при миопии средней степени (40 глаз) в ЗДЦА также наблюдалось повышение ЛСК в фазу систолы и в фазу диастолы на 10% (р<0,05) и на 30% (р<0,05), соответственно. Через 5-6 месяцев в основной подгруппе «миопия» при миопии слабой и средней степени параметры кровотока в пределах нормы наблюдались в 21,7% случаев, сохранялись на нижней границе нормы в 61,7% случаев, что может служить сдерживающим фактором в прогрессировании миопии и развитии дистрофических изменений в сетчатой оболочке. В контрольной подгруппе сравнения при миопии слабой и средней степени увеличение параметров кровотока было на уровне тенденции.

Эффективность лечения была изучена с помощью дополнительных функциональных методов исследования: РЭГ и ЭЭГ - обследования у 167 пациентов (334 глаза) в возрасте 6 до 18 лет, из них со спазмом аккомодации - 28,1% (94 глаза), с миопией слабой степени - 34,1% (114 глаз) и с миопией средней степени - 37,8% (126 глаз). Были выделены две клинические подгруппы: в основную подгруппу «миопия» вошло 126 пациентов, которым дополнительно применяли методы инфракрасной лазерной терапии, в контрольную группу сравнения «миопия» - 41 пациент, которым проводилось стандартное офтальмологическое лечение. Группа контроля 1 состояла из 28 пациентов аналогичного возраста соматически здоровых, без патологии органа зрения.

В проведенных РЭГ- исследованиях у детей в норме (группа контроля 1) межпо-лушарный коэффициент асимметрии не превышал 10% по всем параметрам, вазомоторные отклонения не выходили за пределы границ норм и прослеживались равномерно в обоих сосудистых бассейнах мозга. До лечения у детей с миопией (167 пациентов) в 60 - 95% клинических случаев на РЭГ регистрировались изменения церебрального кровотока по дистоническому типу. В бассейне сонных артерий отмечалось умеренное снижение реографического индекса, коэффициент асимметрии был в пределах 30%, параметры реограммы указывали на состояние нормы или незначительный вазоспазм. Самые выраженные изменения превалировали в бассейне позвоночных артерий (табл. 5). До лечения у детей с миопией отмечалось достоверное снижение показателя объемного пульсового кровенаполнения (РИ), достоверное повышение показателя периферического сосудистого сопротивления, достоверное увеличение индекса венозного оттока и коэффициент асимметрии параметров был до 40%. При миопии в 51% случаев повышение периферического сопротивления сосудов указывало па состояние ва-

зоспазма, как правило, без затруднения венозного оттока, что выявляло функциональные расстройства тонуса мозговых сосудов. Следовательно, при несвоевременной коррекции параметров церебральной гемодинамики при аномалиях рефракции создавались предпосылки для развития ишемии функционально-активных корковых зрительных структур (Ратнер АЛО., 1970-1990; Кузнецова М.В., 2004).

Таблица 5

РЭГ-показатели до и после лечения в основной и контрольной подгруппах с миопией в всртсбробазнлярном бассейне (М ± т)

Группа/подгруппа РИ, Ом КА, % ППСС, % ИВО, %

Контроль 1 п = 28 (здоровые дети) Справа 0,15±0,01 8,1±0,7 84,72±3,07 26,80±1,65

Слева 0,16±0,01 83,04±2,39 27,20±1,66

До лечения Группа миопия п= 167 Справа 0,09±0,02° 39,43±1,1° 124,25±2,21° 55,06±1,14°

Слева 0,13±0,01 106,38±2,25° 38,54±1,19°

После лечения без ЛТ Контрольная подгруппа п = 41 Справа 0,11±0,04 25,1±1,2* 96,34±2,39* 45,39±2,01*

Слева 0,13±0,02 92,68±4,01 37,81±4,04

После лечения с ЛТ Основная подгруппа п = 126 Справа 0,15±0,02* 9,8±0,3* 83,22±1,48* 28,20±1,56*

Слева 0,15±0,01* 82,34±1,16* 28,86±1,25*

Примечание: * - достоверность (р<0,05) различий в подгруппах до и после лечения; ° - достоверность (р<0,05) различим по сравнению с контролем 1, п - число детей.

В ходе исследований было установлено, что у пациентов со сниженным резервом относительной аккомодации (меньше 1,5 дптр) отмечалось сопряженное снижение РЭГ-показателей вертебробазилярного бассейна. После лечения в основной подгруппе «миопия» (126 детей) основные параметры РЭГ в бассейне позвоночных артерий приближались к показателям группы контроля 1 (табл. 5).

Сравнительный анализ ЭЭГ-исследования позволил выявить отличительные особенности суммарной электрической активности мозга и выраженность некоторых ЭЭГ-феноменов в норме (28 детей) и при миопии (167 детей). Среди здоровых детей (группа контроля 1) в 89,3% случаев доминировал альфа-ритм с фокусом выраженности в затылочных областях мозга, напротив, при миопии (167 детей) в 64,1% случаев у детей без патологии органа зрения реакция активации была сформирована в 92,9% случаев, а у детей с миопией - в 79%. У здоровых детей тета-диапазон являлся резонансным только в 28,2 %, в сравнении у детей с миопией - в 58%. Негрубая дезорганизация и нерегулярность альфа-активности регистрировалась у детей с миопией в 3% случаев, негрубое усиление тета-активности преимущественно в передних областях мозга отмечалось у 4,2% обследованных. Зарегистрированные изменения ЭЭГ оцени-

вались у 125 детей с миопией (74,9%) как «негрубые изменения электрической активности регуляторного характера» и у 8 детей с миопией (4,8%) как «негрубая стволовая дисфункция».

Было установлено, что после лечения основная подгруппа «миопия» (126 детей) не отличалась от группы контроля 1 (28 детей) по данным об ЭЭГ-феноменах, отражающих доминирование альфа-ритма в суммарной электрической активности мозга. На ЭЭГ регистрировался более регулярный альфа-ритм, достоверно увеличивалась мощность альфа-диапазона и не было достоверных различий с группой контроля 1. В контрольной подгруппе сравнения «миопия» (41 пациент) достоверные отличия (наличие и особенности реакции активации, фокус амплитуды альфа-ритма) от группы здоровых детей сохранялись.

До лечения анализ зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) при миопии (70 детей) выявил, что по своему компонентному составу ЗВП практически не отличались от показателей здоровых детей соответствующего возраста без патологии органа зрения (28 детей, группа контроля 1), однако ЗВП имели отличия по своим амплитудно-временным характеристикам. При миопии слабой и средней степени была выявлена тенденция (в отдельных исследуемых отведениях достигающая уровня достоверности) к снижению амплитуды основных компонентов ЗВП, при спазме аккомодации параметры ЗВП достоверно не отличались от группы контроля 1.

В результате лечения отличия ЗВП от нормы стирались, причем в большей степени в основной подгруппе «миопия»: показатель асимметрии зрительных проекционных областей 01-02 достоверно снижался в 2 раза, что сочеталось с уменьшением коэффициента асимметрии параметров гемодинамики в бассейне позвоночных артерий.

В ходе динамического наблюдения в основной подгруппе «миопия» объем абсолютной аккомодации незначительно снижался до 8,24±0,08 дптр (через три года), но не достигал исходного значения с 7,88±0,05 дптр. В контрольной группе детей этот показатель достоверно снижался в отдаленный период наблюдений с 8,12±0,07 дптр до 7,09±0,05 дптр (р<0,001).

Значение положительной части относительной аккомодации в основной подгруппе «миопия» сохранялось в пределах возрастной нормы в 82,8% случаев, напротив, в контрольной группе - в 42,2% случаях, и сочеталось с коррекцией параметров кровотока в бассейне глазничной и позвоночной артерий.

Степень прогрессирования миопии в различные периоды наблюдений в сравниваемых подгруппах была различной (табл. 6).

Таблица 6

Степень прогрссспровашш миопии в различные сроки наблюдения в основной п контрольной подгруппах (М±ш)

Подгруппа 1-й год наблюдения За весь период наблюдения (3 года)

Основная подгруппа (спазм аккомодации) с ЛТ 0,10±0,02* п=102 0,30±0,05* п=100

Контрольная подгруппа (спазм аккомодации) без ЛТ 0,42±0,03 п=34 0,97±0,10 п=34

Основная подгруппа (миопия слабой степени) с ЛТ 0,17±0,05* п=190 0,47±0,09* п=182

Контрольная подгруппа (миопия слабой степени) без ЛТ 0,57±0,19 п=46 1,38±0,08 п=46

Основная подгруппа (миопия средней степени) с ЛТ 0,35±0,05* п=166 0,79±0,07* п=158

Контрольная подгруппа (миопия средней степени) без ЛТ 0,94±0,10 п=40 1,88±0,09 п=40

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) между основной и контрольной подгруппами, п - число глаз.

Например, (табл. 6) у пациентов с миопией слабой степени, регулярно получавших комплексное лечение с включением методов инфракрасной лазерной терапии, миопическая рефракция через 1 год усилилась на 0,17±0,05 дптр, а в контрольной подгруппе - на 0,57±0,06 дптр (в 3,3 раза больше), к концу срока наблюдений в основной подгруппе - на 0,47±0,09 дптр, а в контрольной подгруппе - на 1,38±0,08 дптр (в 2,9 раза больше) (р<0,001).

Отмеченная нами статистически значимая разница в усилении динамической рефракции в отдаленные сроки наблюдения между двумя сопоставимыми подгруппами прослеживалась в динамике показателя годичного градиента прогрессирования близорукости (табл. 7).

Таблица 7

Стабилизация близорукости у пациентов основной и контрольной подгрупп в различные сроки наблюдения

Подгруппа Сроки наблюдения Годичный градиент прогрессирования близорукости (дптр/год)

0-0,25 0,5-0,75 1,0 и более всего

Абс. кол-во глаз % Абс. кол-во глаз % Абс. кол-во глаз % Абс. кол-во глаз %

Основная с ЛТ 1 год 328 71,6 120 26,2 10 2,2 458 100

Контрольная без ЯГ 1 год 32 26,7 45 37,5 43 35,8 120 100

Основная с ЛТ За весь период наблюдения 122 27,7 238 54,1 80 18,2 440 100

Контрольная без ЛТ За весь период наблюдения 4 3,3 32 26,7 84 70,0 120 100

К концу периода наблюдения быстрое прогрессирование близорукости (свыше

I,0 дптр в год) регистрировалось в основной подгруппе «миопия» в 18,2% случаев (80 глаз), а в контрольной подгруппе сравнения - в 70% случаев (84 глаза), что в 3,8 раза больше (р<0,001).

У пациентов основной подгруппы «миопия» показанием для проведения повторных курсов лечения служило: снижение остроты зрения без коррекции, ухудшение показателей функционального состояния аккомодационного аппарата глаза, усиление миопической рефракции по сравнению с достигнутым терапевтическим уровнем, подтвержденное данными УЗДГ и РЭГ - исследований.

Эффективность применения инфракрасной лазерной терапии в комплексе лечебно- профилактических мероприятий при амблиопиип у детей Непосредственно после лечения в основной подгруппе «амблиопия» у пациентов с рефракционной амблиопией (28 детей) отмечалось достоверное повышение остроты зрения с коррекцией в среднем с 0,18±0,01 до 0,65±0,05 (р<0,05). После лечения при рефракционной амблиопии (28 детей) количество случаев с остротой зрения с коррекцией 0,4 и выше возросло с 26% до 81%, из них восстановление остроты зрения с коррекцией до 1,0 наблюдалось в 31,0% случаев. В контрольной подгруппе сравнения «амблиопия» после лечения только в 14% случаев острота зрения с коррекцией достигала 1,0, что в 2 раза меньше. В результате лечения в основной подгруппе «амблиопия» у пациентов с рефракционно-дисбинокулярной амблиопией (20 детей) острота зрения с коррекцией достоверно повысилась в среднем с 0,10±0,01 до 0,25±0,02 (р<0,05), в контрольной подгруппе сравнения отмечалась лишь тенденция к повышению остроты зрения с коррекцией с 0,11±0,01 до 0,13±0,01. После лечения при рефракционно-дисбинокулярной амблиопии (20 детей) количество случаев с остротой зрения с коррекцией 0,3 и выше увеличилось на 47% и в контрольной подгруппе сравнения - на

II,5% случаев. Визуальный эффект лечения отразился на состоянии характера зрения у пациентов со смешанной формой амблиопии (20 детей): бинокулярный характер зрения развился в течение года в 42% случаев, одновременный по сходящемуся типу с переходом в неустойчивое бинокулярное - в 15% случаев, а в контрольной подгруппе сравнения - только в 12% и 4,5% случаев соответственно.

Далее в работе была прослежена эффективность лечения с учетом показателей аккомодации. Непосредственным результатом лечения в основной подгруппе «амблиопия» (48 детей) было достоверное повышение ОАА в среднем с 8,02±0,10 дптр до 9,05±0,06 дптр (р<0,05). В контрольной подгруппе сравнения «амблиопия» (41 ребе-

нок) показатель ОАА возрос в среднем с 7,43±0,15 дптр до 7,82±0,11 дптр. В ходе лечения в основной подгруппе «амблиопия» (48 детей) отмечалось повышение объема относительной аккомодации в среднем с 4,33±0,19 дптр до 6,82±0,07 дптр (р<0,001), за счет увеличения положительной части относительной аккомодации в среднем с 1,09±0,05 дптр до 3,17±0,13 дптр (р<0,001), в 2,9 раза. В контрольной подгруппе сравнения (41 ребенок) увеличение ООА было на уровне тенденции.

При ЭРГ-исследовании после лечения в основной подгруппе «амблиопия» (48 детей) при рефракционной и смешанной форме амблиопии отмечалось достоверное повышение показателя амплитуды волны «а» на 27,7% и на 56,5% соответственно, достоверное увеличение показателя амплитуды волны «в» - на 28,6% и на 12,3% соответственно. Функциональная коррекция параметров биоэлектрической активности сетчатки пациентов основной подгруппы «амблиопия» служила благоприятным фактором для стойкого повышения остроты зрения.

По данным УЗДГ-исследования сосудов глаза в основной подгруппе «амблиопия» при рефракционной амблиопии (22 глаза) результаты сосудистого эффекта лечения были достоверно выше, чем в контрольной подгруппе сравнения (18 глаз). После лечения в основной подгруппе «амблиопия» при рефракционной амблиопии повышение остроты зрения с коррекцией на 0,2-0,3 отмечалось в 77% случаев и сочеталось с повышением ЛСК в фазу диастолы в ЦАС на 8% (р<0,05) и в ЗДЦА - на 26% (р<0,05), соответственно. У пациентов основной подгруппы «амблиопия» при рефракционно-дисбинокулярной амблиопии (28 глаз) ЛСК в фазу диастолы повышалась в ЦАС на 18% (р<0,05) и в ЗДЦА - на 16% (р<0,05), соответственно. В основной подгруппе «амблиопия» через 2 недели нормализация параметров орбитального кровотока регистрировалась в 94,8% случаев, а к 5 - 6 месяцу удерживалась в пределах нормы в 53,7% случаев и на нижней границы нормы - в 37,5% случаев, что сочеталось со стабилизацией зрительных функций в 82,4% клинических случаев.

Сравнительная оценка эффективности лечения была изучена с помощью РЭГ-исследования сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов и анализа показателей ЭЭГ у 89 детей с амблиопией в возрасте от 5 до 12 лет. Пациенты были разделены на две клинических подгруппы: в основную подгруппу «амблиопия» вошло 48 пациентов, которым дополнительно применяли методы инфракрасной лазерной терапии, в контрольную подгруппу сравнения «амблиопия» - 41 пациент, которым проводилось стандартное офтальмологическое лечение. В группу контроля 1 вошло 22 пациента (здоровые дети) аналогичного возраста без патологии органа зрения для сравнения с двумя клиническими подгруппами.

Было отмечено, что до лечения у детей с амблиопией па стороне глаза с худшими зрительными функциями и сниженными показателями аккомодации параллельно регистрировались более выраженные сосудистые нарушения в обоих сосудистых мозговых бассейнах. Результаты РЭГ- исследований выявили, что снижение компенсаторно-приспособительных механизмов коллатерального мозгового кровообращения может служить неблагоприятным фактором стойкого снижения функциональной активности нейросенсорного отдела глаза и ухудшения нейрофизиологических параметров зрительного анализатора при амблиопии.

После лечения в основной подгруппе «амблиопия» (48 детей) наблюдалась коррекция показателей мозгового кровообращения в 74% случаев. После лечения динамика показателей кровотока в бассейне сонных и позвоночных артерий выявила: повышение показателя пульсового кровенаполнения на 19,5% (р<0,05) и 79% (р<0,001), соответственно; уменьшение коэффициента асимметрии параметров на 53,8% (р<0,01) и 64% (р<0,01), соответственно. Показатель периферического сопротивления сосудов снизился до уровня группы контроля 1 и показатель индекса венозного оттока снизился на 19,3% (р<0,05) в бассейне позвоночных артерий (табл. 8). В контрольной подгруппе сравнения «амблиопия» (41 ребенок) после лечения отмечалась положительная динамика показателей РЭГ на уровне тенденции.

Таблица 8

РЭГ-показатели до и после лечения в основной н контрольной подгруппах с амблиопией в вертсбробазнлярном бассейне (М±т)

Группа/подгруппа РИ, Ом КА, % ППСС, % ИВО, %

Контроль 1 п = 22 (здоровые дети) Справа 0,20±0,02 9,7±0,9 82,04±2,58 27,40±1,31

Слева 0,19±0,01 79,36±2,08 28,72±2,17

До лечения Группа амблиопия п = 89 Справа 0,08±0,0Г 28,6±2,1° 88,72±2,93 38,78±1,98°

Слева 0,12±0,02° 87,75±2,25° 36,16±1,65°

После лечения без ЛТ Контрольная подгруппа п =41 Справа 0,14±0,02 24,Ш,8 86,32±1,46 34,45±1,25

Слева 0,13±0,03 84,75±2,75 34,54±1,11

После лечения с ЛТ Основная подгруппа п = 48 Справа 0,18±0,02* 10,3±0,3* 81,82±1,56* 30,95±0,80*

Слева 0,16±0,01* 81,00±1,22* 29,54±0,56*

Примечание: * - достоверность (р<0,05) различий в подгруппах до и после лечения; ° - достоверность (р<0,05) различий по сравнению с контролем 1, п - число детей

Следовательно, дополнительное применение курсов инфракрасной лазерной терапии приводило к улучшению кровоснабжения в затылочной зоне коры, что обосновывает повышение функциональной активности и уровня метаболических процессов в

тех участках зрительной коры, которые возможно пострадали вследствие зрительной депривации соответствующих глаз (Слободняк С.Б. и соавт., 1998).

В ходе проведения ЭЭГ-исследования были выявлены отличительные признаки суммарной электрической активности мозга у здоровых детей (22 ребенка) и обследуемых с амблиопией (89 детей). Они касались в основном топографических характеристик альфа-активности (табл.9). ЭЭГ, зарегистрированные у пациентов с амблиопией (89 детей), характеризовались чертами «незрелости»: в 28,1% случаев реакция активации была ослаблена, в 16,9% случаев она отсутствовала, при закрытых глазах альфа-ритм не доминировал в 18% случаев, фокус мощности альфа-активности сохранялся в теменных областях в 32,6% случаев. У 84,3% детей с амблиопией тета-диапазон являлся резонансным (наблюдалась реакция навязывания ритма световых мельканий 4-7 Гц) и только у 13,6% здоровых детей.

Таблица 9

Выраженность некоторых ЭЭГ-феномепов у детей с амблиопией до и после лечения п в группе здоровых детей

Контроль 1 До лечения После После лечения

здоровые де- группа лечения с ЛТ, без ЛТ,

ЭЭГ-феномены ти амблиопии основная контрольная

(п=22), % (п=89), % подгруппа подгруппа

(п=48), % (п=41), %

Реакция активации:

сформирована 90,9 55,0 73,2 56,1

ослаблена 9,1 28,1 16,7 29,3

отсутствует - 16,9 10,1 14,6

Альфа-ритм:

не доминирует 9,1 18,0 12,5 17,1

фокус альфа-ритма 9,1 32,6 27,1 29,3

в темени

фокус альфа-ритма 81,8 49,4 60,4 53,6

в затылке

До лечения у детей с амблиопией высокой степени в 90,8%случаев была ослаблена альфа-активность и нарушена ее характерная топография с фокусом амплитуды в затылочных областях. В результате оценки ЭЭГ при амблиопии (89 детей) отмечалось достоверное снижение мощности альфа-активности, повышение доли тета-колебаний, регистрировалось достоверное отличие от нормы значения канонограммы альфа-тета (соотношение мощности альфа- и тета-диапазонов), которая является одним из критериев нормального формирования корковой ритмики (Безруких М.М. и соавт., 2000). У 79,8% (71 ребенок) обследованных с амблиопией функциональная нагрузка в виде гипервентиляции быстро приводила к значительным изменениям ЭЭГ (замедлению, синхронизации, повышению амплитуды электрической активности), что объясняет суще-

ственное снижение компенсаторных механизмов мозга при развитии церебральной гипоксии (Чепурнов С.А. и соавт., 1997). У детей группы контроля 1 не отмечалась способность к генерализованной активности в ответ на гипервентиляцию.

После лечения в основной подгруппе «амблиопия» (48 детей) количество зарегистрированных зрелых форм реакции активации увеличилось на 18,2% за счет уменьшения количества детей, у которых активность альфа-ритма отсутствовала или была ослаблена. Количество случаев с доминированием альфа-ритма в затылочных областях в основной группе возросло на 11% и уменьшилось количество случаев с тета-резонансом на 32,2%. Эти качественные изменения паттернов ЭЭГ объясняются существенным увеличением мощности альфа-активности. После лечения в среднем по группе отмечались достоверные различия в мощности альфа-диапазона между основной подгруппой «амблиопия» (48 детей) и контрольной группой сравнения (41 ребенок), соответственно 296,03±7,52 мкВ2 и 239,02±5,95 мкВ2 (р<0,05). Включение курсов инфракрасной лазерной терапии при амблиопии оказывало корректирующее влияние на функциональное состояние зрительной системы, благодаря оптимизации корково-подкорковых отношений, которые на ЭЭГ проявлялись как доминирование ритмических колебаний альфа-диапазона при ослаблении тета-колебаний.

До лечения основные отличия зрительных вызванных потенциалов при амблиопии (45 детей) от показателей ЗВП здоровых детей аналогичного возраста, без патологии органа зрения (22 ребенка) выражались в снижении амплитуды и удлинении ла-тентности компонентов, что согласуется с результатами исследований ряда авторов (Шпак A.A., 1983; Фильчикова Л.И. и соавт., 1996). При этом существенные изменения функционального состояния зрительной коры были наиболее выражены у детей с реф-ракционно-дисбинокулярной амблиопией средней и высокой степени. В этой группе у 72% обследованных отмечались случаи выраженной асимметрии ЗВП в симметричных областях зрительной коры и по данным РЭГ регистрировались достоверные отклонения параметров церебральной гемодинамики в бассейне позвоночных артерий. До лечения амплитуда компонентов Р2 и N2 зрительных вызванных потенциалов при амблиопии (45 детей) достоверно отличалась от группы контроля 1 (22 ребенка).

После лечения была прослежена положительная динамика усредненных по группам характеристик ЗВП у детей с амблиопией. В ходе лечения в основной подгруппе «амблиопия» (24 ребенка) в 76,9% случаев и в контрольной подгруппе сравнения (21 ребенок) в 36,6% случаев отмечалось достоверное повышение амплитуды, снижение латентности компонентов ЗВП и аномальной асимметрии до значений группы контроля 1 (22 ребенка).

В отдаленные сроки наблюдения в основной подгруппе «амблиопия» у пациентов

с рефракционной амблиопией восстановление остроты зрения до 0,9-1,0 отмечалось в 56,8% случаев, в контрольной подгруппе сравнения без применения курсов инфракрасной лазерной терапии в 23,4% случаях. Результаты лечения у пациентов с рефракцион-но-дисбинокулярной амблиопией были ниже, чем с рефракционной амблиопией, но отличия между основой и контрольной подгруппами детей достигали уровня достоверности: повышение остроты зрения на 0,2-0,3 наблюдалась в 64,5% и в 38,9% случаев соответственно. Положительная динамика зрительных функций и нейрофизиологических параметров зрительной системы способствовала формированию бинокулярного характера зрения в 39,5% и в 11% случаев, неустойчивого бинокулярного - в 25% и 7,9% случаев соответственно в основной и контрольной подгруппах. Число детей с монокулярным характером зрения уменьшилось с 89,7% до 17% случаев в основной и с 89,5% до 66% случаев - в контрольной подгруппах детей с амблиопией.

В отдаленные сроки наблюдения до 3-5 лет повторные обследования продемонстрировали стойкую коррекцию параметров РЭГ, ЭЭГ и ЗВП в основной подгруппе детей с аномалиями рефракции в сравнении с исходно измененными характеристиками.

С учетом общих принципов восстановительной медицины и на основании полученных результатов клинических исследований был разработан алгоритм применения методов инфракрасной лазерной терапии в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при аномалиях рефракции у детей (рис. 6).

Последовательность проведения всех этапов лечебно-профилактических мероприятий при аномалиях рефракции включала итоговую оценку офтальмологом функционального состояния органа зрения и выдачу соответствующих рекомендаций пациенту.

Схема стандартного офтальмологического обследования: + ЗВП + УЗ эхобиометрия глаза

Ж

Осмотр пациента офтальмологом

тг

Осмотр смежных специалистов: педиатра, невролога, ортопеда

и

Терапевтическая коррекция сопутствующей патологии

Углубленное дополнительное обследование

УЗДГ- исследование сосудов глаза РЭГ-исследование ЭЭГ-исследование

Повторный осмотр пациента офтальмологом

Консультация физиотерапевта

ТГ

ж

Определение индивидуальной схемы лечения детей с аномалиями рефракции с учетом принципа комплементарной медицины

Определение отсутствия противопоказаний к ФТЛ

Г

Стандартная схема функциональной коррекции _зрения_

1

V

Ик ЛТ

УЗДГ - контроль через 1-2 процедуры

УЗДГ - контроль после лечения

Определение сочетаемости различных физиотерапевтических методов лечения

Итоговая оценка офтальмологом результатов лечебно-профилактических мероприятий и выдача соответствующих рекомендаций пациенту

Рис. 6. Концептуальная схема алгоритма применения методов инфракрасной лазерной терапии (ИкЛТ) в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при аномалиях рефракции у детей.

и>

выводы

1. Терапевтическая реабилитация ИНИЛИ при моделировании циркуляторной гипоксии мозга в эксперименте приводит к коррекции свободнорадикальных процессов, ингибированию вторичных продуктов перекисного окисления липидов, повышению активности ферментов антиоксидантной системы защиты в различных тканях (плазма, эритроциты, мозг, сетчатка) животных и способствует снижению уровня аберраций хромосом и активации митотического цикла в роговице глаза животных. У здоровых животных применение ИНИЛИ оказывает умеренный антиоксидантный эффект и умеренное снижение спонтанных хромосомных мутаций.

2. Результаты исследования состояния внутриглазного кровоснабжения установили, что у детей в норме возрастная трансформация гемодинамических характеристик по сосудистым ветвям глазничной артерии включает феномен «перекреста» с наибольшей интенсификацией кровообращения в центральной артерии сетчатки в младшей возрастной группе (6-10 лет) и в задних коротких и длинных цилиарных артериях в старшей возрастной группе (15-18 лет). Анализ спектральных характеристик кровотока исследованных сосудов констатирует достоверное снижение линейной скорости кровотока ниже нормы у пациентов со спазмом аккомодации в 56,6%, с миопией - в 75,5%, с амблиопией - в 49,1% случаев и доказывает значимость сосудистого фактора в патогенезе снижения функционального состояния зрительной системы.

3. Предложена новая технология использования ИНИЛИ для повышения функциональных резервов зрительной системы при аномалиях рефракции у детей с помощью облучения сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов. Отмечено положительное влияние курсов инфракрасной лазерной терапии на параметры орбитального кровотока:

- у пациентов с миопией в задних коротких цилиарных артериях возрастает линейная скорость кровотока в фазу диастолы на 10 - 24% и в задних длинных цилиарных артериях - на 30 - 40% соответственно, что способствует повышению функциональных резервов аккомодационного аппарата глаза и препятствует быстрому про-грессированию близорукости;

- у пациентов с амблиопией в задних длинных цилиарных артериях повышается линейная скорость кровотока в фазу диастолы на 18 - 28% и в центральной артерии сетчатки - на 8 - 16% соответственно, что создает объективные предпосылки к стойкому повышению зрительных функций.

4. Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий при аномалиях рефракции у детей заключается в обосновании целесообразности проведения курсов инфракрасной лазерной терапии, учитывая гемодинамические параметры орбитального кровотока:

- снижение в глазничной артерии линейной скорости кровотока в фазу систолы на 20% и более от нормы, в задних коротких цилиарных артериях линейной скорости кровотока в фазу систолы на 8% и более от нормы и в задних длинных цилиарных артериях линейной скорости кровотока в фазу систолы на 10% и более от нормы;

- в сочетании со снижением линейной скорости кровотока в фазу диастолы в глазничной артерии на 15% и более от нормы, в задних коротких цилиарных артериях - на 22% и более от нормы и в задних длинных цилиарных артериях - на 24% и более от нормы соответственно.

5. Доказана значимость мониторинга допплерографического исследования сосудов глаза до и после проведения 1-2 процедур инфракрасной лазерной терапии, который выявляет функциональные резервы системы внутриглазного кровоснабжения и служит объективным критерием прогнозирования эффективности лечения детей с аномалиями рефракции.

6. Обоснована клиническая эффективность и целесообразность дополнения стандартного офтальмологического лечения инфракрасной лазерной терапией, что подтверждается:

- у детей с миопией нормализацией показателей функционального состояния аккомодационного аппарата глаза в 80% случаев, коррекцией гемодинамических характеристик сосудов глаза в 86% случаев, улучшением параметров церебральной гемодинамики в вертебробазилярном бассейне в 81% случаев, стабилизацией прогрес-сирования близорукости в 82% случаев в отдаленные сроки наблюдения;

- у детей с амблиопией стойким повышением остроты зрения с коррекцией до 0,4 и выше в 65% случаев, нормализацией показателей функционального состояния аккомодационного аппарата глаза в 73% случаев, нормализацией параметров орбитального кровотока в 91% случаев, положительной динамикой параметров мозгового кровообращения в 76% случаев, коррекцией нейрофизиологических показателей зрительного анализатора в 66% случаев.

7. Проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий с применением методов инфракрасной лазерной терапии по разработанному алгоритму повышает эффективность восстановительной коррекции функциональных нарушений органа зрения у детей с аномалиями рефракции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У детей с аномалиями рефракции (спазм аккомодации, миопия, амблиопия) для ранней диагностики расстройств гемодинамики в бассейне глазничной артерии рекомендуется проведение допплерографического исследования сосудов глаза. Выявление гемодинамически значимых изменений в системе внутриглазного кровоснабжения: в глазничной артерии - снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) в фазу систолы на 20% и более от нормы и ЛСК в фазу диастолы на 15% и более от нормы, в задних коротких цилиарных артериях - снижение ЛСК в фазу систолы на 8% и в фазу диастолы на 22% и более от нормы, а также в задних длинных цилиарных артериях - снижение ЛСК в фазу систолы на 10% и в фазу диастолы на 24% и более от нормы служит показанием для дополнительного включения методов инфракрасной лазерной терапии в схему восстановительного лечения.

2. С целью прогнозирования клинической эффективности физиотерапевтического лечения и решения вопроса о назначении повторных курсов лечения пациентам с аномалиями рефракции рекомендуется проведение мониторинга допплерографических исследований сосудов глаза до и после 1-2-х лечебных процедур. Сочетание положительных гемодинамических сдвигов в системе внутриглазного кровоснабжения: в глазничной артерии увеличение ЛСК в фазу систолы на 9% и более от исходного уровня и в фазу диастолы на 3% и более от исходного уровня, в центральной артерии сетчатки увеличение ЛСК в фазу систолы на 3% и более и в фазу диастолы на 6% и более от исходного уровня, в задних коротких цилиарных артериях ЗКЦА увеличение ЛСК в фазу систолы на 4% и более и в фазу диастолы на 12% и более от исходного уровня и в задних длинных цилиарных артериях увеличение ЛСК в фазу систолы на 5% и более от исходного уровня, в фазу диастолы на 16% и более от исходного уровня служит объективным критерием эффективности проводимого лечения.

3. У детей с аномалиями рефракции для выявления сопутствующих факторов (натальной травмы шейного отдела позвоночника, вертебробазилярной недостаточности, вегетососудистой дистонии и др.), предрасполагающих к снижению зрительных функций, и для назначения индивидуальной схемы комплексного восстановительного лечения рекомендуется включать осмотры педиатра, невролога, ортопеда и проведение дополнительных методов обследования: РЭГ, ЭЭГ и ЗВП. Важными показателями РЭГ- исследования, характеризующими ухудшение состояния кровообращения в каро-тидном и вертебробазилярном бассейне, служат: понижение реографического индекса, повышение периферического сопротивления сосудов и показателя венозного оттока и

увеличение коэффициента асимметрии свыше 30%. Неблагоприятными признаками в оценке состояния нейрофизиологического статуса зрительного анализатора по данным исследования ЗВП являются: ухудшение амплитудно-временных характеристик компонентов ЗВП и выраженная их асимметрия, а также по данным ЭЭГ-исследований являются: нарушение формирования затылочной доминантности альфа-ритма, снижение мощности альфа-активности и усиление функциональной роли стволовых структур.

4. Для повышения эффективности восстановительной коррекции функционального состояния органа зрения детей с аномалиями рефракции рекомендуется в комплекс лечебно-профилактических мероприятий дополнительно включать методы инфракрасной лазерной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чугунова И.И., Шаповалова В.М., Шурыгина И.П. Комплексное физиотерапевтическое лечение периферических хориоретинальных дистрофий и частичной атрофии зрительного нерва при близорукости // VI съезд офтальмологов России: Тезисы докладов.-М„ 1994.-С.205.

2. Должич Г.И., Шурыгина И.П. Дополнительные ультразвуковые критерии в дифференциальной диагностики миопии и спазма аккомодации у детей // 2-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. -М., 1995.-С. 133.

3. Шурыгина И.П., Новикова Н.М., Зазьян В.Г. Послеоперационные лечебно-реабилитационные мероприятия у детей дошкольного возраста с косоглазием // Актуальные вопросы совершенствования санаторно-курортного лечения и реабилитационной помощи населению: Сборник работ к 75-летию санатория «Ростовский». -Ростов н/Д.: РГМУ, 1999. - С.65-66.

4. Шурыгина И.П., Зазьян В.Г., Новикова Н.М. Некоторые клинические аспекты углубленного обследования детей с быстропрогрессиругощей близорукостью на фоне хирургической патологии // Актуальные вопросы детской хирургии: Сборник научных трудов. - Ростов н/Д, 2000. - С.34-35.

5. Шурыгина И.П., Сосулина A.B. Применение чрескожной электростимуляции в комплексном лечении детей с амблиопией // 54-я Итоговая научная конференция студентов, молодых ученых и специалистов: Сборник аннотаций докладов и материалов. - Ростов н/Д.: РГМУ, 2000. - С.94.

6. Шурыгина И.П., Пономарева М.Д., Корнеева C.B., Зазьян В.Г. Эффективность использования биоуправляемой лазерной терапии в лечении прогрессирующей близо-

рукости у школьников // 55-я Итоговая научная конференция студентов, молодых ученых и специалистов: Сборник аннотаций докладов и материалов. - Ростов н/Д.: РГМУ, 2001.-С.70.

7. Сосулина A.B., Закусилов И.Д., Шурыгина И.П., Станкевич И.В., Чуб H.H. Лечебно-реабилитационные мероприятия у детей пубертатного периода с высокой близорукостью с учетом нарушений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем // Современные проблемы сердечно - сосудистой патологии: Материалы (доклады и тезисы) Второго съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов н/Д.: РГМУ, 2002. - С.341-342.

8. Шурыгина И.П., Шаповалова В.М., Скотенко О.Л., Акулов С.Н. Влияние нового метода биоуправляемой лазерной терапии при прогрессирующей близорукости на функциональное состояние зрительного анализатора // Актуальные проблемы офтальмологии: Сборник тезисов по материалам 7-й научно-практической конференции. -М„ 2004. -С.174-175.

9. Шурыгина И.П. Влияние нового метода лазерной терапии на функциональное состояние аккомодационного аппарата глаза // Актуальные проблемы офтальмологии: Сборник тезисов по материалам 8-й научно-практической конференции. - М., 2005. -С.162-163.

10. Шурыгина И.П. Этап реабилитации детей дошкольного возраста после хирургического лечения содружественного косоглазия // VIII съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. - М., 2005. - С.762.

11. Шурыгина И.П. Применение квантовой терапии в комплексном лечении прогрессирующей близорукости у детей // VIII съезд офтальмологов России: Тезисы докладов.-М„ 2005. - С.737-738.

12. Шурыгина И.П., Шлык И.В., Пономарева М.Д. Новые возможности улучшения функционального состояния аккомодационного аппарата глаза и церебрального кровотока при спазме аккомодации // Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы 1-й научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального Округа. -Ростов н/Д.: ГОУ ВПО РостГМУ, 2005. - С. 24-26.

13. Шурыгина И.П., Шлык И.В., Молчанова Н.Е. Оценка комплексного обследования детей пубертатного возраста с прогрессирующей близорукостью // Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы 1-й научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального Округа. - Ростов н/Д.: ГОУ ВПО РостГМУ, 2005. - С. 26-28.

14. Шурыгина И.П., Гущина Е.В. Исследование кровотока в глазничной артерии у детей с миопией // Актуальные вопросы медицины: Сборник научных трудов. - Ростов н/Д, 2006.-С.221-222.

15. Шурыгина И.П. Состояние церебрального кровотока под влиянием методов квантовой терапии у детей с миопической рефракцией // Актуальные вопросы медицины: Сборник научных трудов - Ростов н/Д, 2006. - С.222-223.

16. Шурыгина И.П., Гущина Е.В. Способ определения показаний к проведению квантовой терапии при аномалиях рефракции у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - М., 2006. - №6. - С.119.

17. Шурыгина И.П., Хаджиева М.Р. Влияние метода квантовой терапии на состояние гидродинамики у детей с прогрессирующей близорукостью // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Наука, образование и производство». -Грозный.: ГГНИ, 2006. - С.48-49.

18. Шурыгина И.П., Хаджиева М.Р. Методика и эффективность лечения дисбиноку-лярной амблиопии у детей // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Наука, образование и производство». - Грозный.: ГГНИ, 2006. - С.72-73.

19. Шурыгина И.П. Информативность компьютерной электроэнцефалографии в оценке состояния зрительного анализатора у детей с амблиопией // Офтальмология стран Причерноморья, ВБОЗ- IV.: Сборник научных трудов. - Краснодар, 2006. - С.67-70.

20. Шурыгина И.П., Шлык И.В. Дифференциально-диагностическая значимость ультразвукового триплексного сканирования глазного яблока и орбиты у детей с различным течением миопии // Офтальмология стран Причерноморья, ВЭОЗ- IV.: Сборник научных трудов. - Краснодар, 2006. - С.70-73.

21. Актуальные вопросы патологии глазодвигательного аппарата у детей: Методические рекомендации / Г.И. Должич, И.П. Шурыгина, А.Н. Ушников, М.Р. Хаджиева. -Ростов н/Дону, 2007. - 32с.

22. Шурыгина И.П. Исследование кровотока в центральной артерии сетчатки у детей с амблиопией // Федоровские чтения-2007. Юбилейная научно-практическая конференция: Сборник научных статей. - М., 2007. - С. 178.

23. Шурыгина И.П. Состояние кровотока в задних длинных цилиарных артериях у детей с миопией // Федоровские чтения-2007. Юбилейная научно-практическая конференция: Сборник научных статей. - М., 2007. - С. 179.

24. Шурыгина И.П., Хаджиева М.Р. Эффективность нового метода квантовой терапии спазма аккомодации у школьников //Международная конференция «Рефракционные и глазодвигательные нарушения»: Тезисы докладов. -М., 2007. - С.253-254.

25. Шурыгина И.П. Исследование кровотока в глазничной артерии у детей и подростков в норме // Современные методы лечения в офтальмологии: Сборник материалов и статей II Северо-Кавказской научно-практической конференции. - Пальчик, 2007. -С.153-155.

26. Шурыгина И.П. Диагностическое значение изменений гемодинамики глаза при проведении физиотерапевтического лечения глазной патологии у детей // Современные методы лечения в офтальмологии: Сборник материалов и статей II СевероКавказской научно-практической конференции. - Нальчик, 2007. - С.155-157.

27. Шурыгина И.П., Милютина Н.П., Прокофьев В.Н., Шкурат Т.П. Влияние инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения при циркуляторной гипоксии зрительного анализатора на животных // Новые технологии в экспериментальной биологии и медицине: Материалы международной научно-практической конференции. -Ростов на/Д, 2007. - С. 132-133.

28. Шурыгина И.П., Шлык И.В. Динамика кровотока по глазничной артерии при действии инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения у детей с миопией // VII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2008».: Сборник научный статей. -М., 2008. - С.93.

29. Шурыгина И.П., Милютина Н.П., Прокофьев В.Н., Шкурат Т.П. Влияние инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения на метаболический статус и спонтанный мутагенез различных тканей крыс при экспериментальной ишемии зрительного анализатора // Офтапьмохирургия. - М., 2008. - №2. - С. 46-49.

30. Прогнозирование эффективности физиотерапевтического лечения по данным трип-лексного сканирования сосудов глаза и орбиты: Методические рекомендации / И.П. Шурыгина, И.В. Шлык, М.Р. Хаджиева. - Ростов на/Д, 2008. - 22с.

31. Шурыгина И.П., Хаджиева М.Р. Возрастная динамика кровотока в орбитальных сосудах у детей по результатам цветового допплеровского картирования // Клиническая физиология кровообращения.- М., 2008. - №3. - С.31-34.

32. Шурыгина И.П. Изменение кровотока в сосудах глаза и орбиты у детей с миопией слабой и средней степени по данным современных ультразвуковых методов исследования // Клиническая физиология кровообращения. - М., 2008. - №4. - С.52-56.

33. Шурыгина И.П., Гапенкина Н.М., Шкурат Т.П. Влияние инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения на мутационный процесс и пролиферативную активность роговицы глаз при экспериментальной гипоксии мозга // Вестник офтальмологии. - М., 2009. - № 2. - С.24-26.

34. Шурыгина И.П., Хаджиева М.Р. Влияние метода инфракрасной низкоинтесивной лазерной физиотерапии на состояние орбитального кровотока у детей с прогрессирующей близорукостью // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - М., 2009. -№5. - С.37-39.

35. Шурыгина И.П., Беличенко Н.И., Машкина Е.В., Павлов Н.Б., Богачева М.А., Шкурат Т.П. Инфракрасное низкоинтенсивное лазерное излучение как антимутаген. // Авиакосмическая и экологическая медицина. - М., 2009. - Т.43., № 3. - С. 60-64.

36. Шурыгина И.П., Милютина Н.П., Покудина И.О., Прокофьев В.П., Куссмауль А.Р., Шкурат Т.П. Влияние инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения на сво-боднорадикальные процессы в различных тканях крыс с циркуляторной гипоксией мозга. //Авиакосмическая и экологическая медицина. - М., 2009. - Т. 43., № 4. - С.51- 56.

37. Shuruigina I. P., Gushina Е. V., Eroshenko О. L., Morgunov M. N. Assessment of blood flow parameters in central retinal artery in healthy children and adolescents // 12th World Congress of the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology 30 August - 3 September 2009. Abstract 1385 // Ultrasound in Medicine and Biology. - 2009. - Vol. 35., № 8S. - S. 204.

38. Шурыгина И.П., Гущина E.B. Исследование кровотока в центральной артерии сетчатки у детей и подростков в норме // Медицинская визуализация. (Приложение. Сборник тезисов I Съезда лучевых диагностов ЮФО)-М.: ООО «Видар»., 2009. -С.106.

39. Перфильев Ю.И., Шурыгина И.П., Шлык И.В., Галенкина Н.М., Хаджиева М.Р. Современное комплексное лечение близорукости у детей с экстраокулярной патологией // Актуальные вопросы педиатрии: Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области- Ростов н/Д, 2009. -С. 187-190.

40. Шурыгина И.П., Миненко И.А. Восстановительное лечение аномалий рефракции у детей с применением инфракрасного лазерного излучения // Материалы всероссийского форума «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительной медицины и реабилитации». - М., 2010. - С.200-204.

41. Шурыгина И.П., Миненко И.А. Комплексное восстановительное лечение аномалий рефракции у детей с применением инфракрасного лазерного излучения // Материалы V Международного Форума «Интегративная медицина - 2010». - М., 2010. -С.32-33.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

42. Шурыгина И.П., Пономарева М.Д. Способ лечения спазма аккомодации у детей. Патент РФ № 2262364, с приоритетом от 9.11.2004, опубликован 20.10.2005 // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - М., 2005. - №29.

43. Шурыгина И.П., Пономарева М.Д. Способ лечения и профилактики прогрессиро-вания близорукости у детей. Патент РФ № 2265464, с приоритетом от 14.12.2004, опубликован 10.12.2005 // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели».-М„ 2005.-№34.

44. Шурыгина И.П., Пономарева М.Д. Способ лечения дисбинокулярной амблиопии у детей. Патент РФ № 2267339, с приоритетом от 11.01.2005, опубликован 10.01.2006 // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - М., 2006. -№01.

45. Шурыгина И.П., Пономарева М.Д. Способ лечения рефракционной амблиопии у детей. Патент РФ № 2274477, с приоритетом от 11.01.2005, опубликован 20.04.2006 // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». -М., 2006. -№11.

46. Шурыгина И.П., Шлык И.В., Гущина Е.В., Хаджиева М.Р. Способ определения целесообразности проведения лечения методом квантовой терапии при аномалиях рефракции у детей. Патент РФ № 2290868, с приоритетом от 26.02.2006, опубликован 10.01.2007 // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - М., 2007. -№01.

47. Шурыгина И.П., Шлык И.В. Способ прогнозирования эффективности физиотерапевтического лечения детей с аномалиями рефракции глаза. Патент РФ № 2310389, с приоритетом от 07.11.2006, опубликован 20.11.2007 // Официальный бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - М.,2007. - №32.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИИ

АХр - аберрации хромосом

ГА - глазничная артерия

ДК - диеновые конъюгаты

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ЗДЦА - задние длинные цилиарные артерии

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

ИВО - индекс венозного опока

ИНИЛИ - инфракрасное низкоинтенсивное лазерное излучение

КА - коэффициент асимметрии

ЛСК - линейная скорость кровотока

ЛТ - лазерная терапия

МДА - малоновый диальдегид

нтшоп - натальная травма шейного отдела позвоночника

ОАА - объем абсолютной аккомодации

00 А - объем относительной аккомодации

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ППСС - показатель периферического сосудистого сопротивления

РИ - реографический индекс

РЭГ - реоэнцефалография

СДСЧ - спектр допплеровского сдвига частот

СОД - супероксиддисмутаза

ТК - триеновые конъюгаты

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХЛ - хемилюминесценция

ЦАС - центральная артерия сетчатки

цг - циркуляторная гипоксия

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЦП - церулоплазмин

эк - энергетическое картирование

ээг - электроэнцефалография

ы - индекс резистентности

V * шах - скорость кровотока в фазу систолы

V * 1П1П - скорость кровотока в фазу диастолы

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1855. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность исследования

Одним из основных направлений восстановительной медицины является разработка программ восстановительной коррекции функционального состояния организма, с применением в комплексе с традиционными методами лечения физических факторов природного и искусственного происхождения, направленных на повышение функциональных резервов здоровья человека, восстановление его оптимальной работоспособности и психологического состояния [296, 297, 300, 302].

Общие принципы восстановительного лечения предусматривают необходимость раннего проведения реабилитационных мероприятий, единство лечебных, реабилитационных и профилактических мер, этапность, непрерывность, последовательность и преемственность мероприятий медицинской реабилитации, индивидуальность и комплексность программ восстановительного лечения, постоянный контроль с помощью клинических, лабораторных, функциональных и инструментальных методов исследования за ходом и эффективностью медицинской реабилитации [299, 317].

Охрана зрения детей, создание оптимальных условий для их полноценного и гармоничного развития, адаптация к условиям социальной жизни и функциональная коррекция зрения при аномалиях рефракции глаза являются одними из актуальных задач концепции развития офтальмологического направления в рамках восстановительной медицины [19, 78, 177,270, 271,272, 298].

Аномалии рефракции у детей являются в настоящее время самой распространенной патологией органа зрения. По данным различных авторов, распространенность миопии у школьников составляет 14 - 32%, рефракционной амблиопии при гиперметропии - от 12,5% до 70% и дисбинокулярной амблиопии при косоглазии - от 69,9% до 87% [224, 225, 267].

Высокий уровень первичной инвалидности у детей, достигающий 5,2 на 10 000 детского населения, сигнализирует о необходимости значительного улучшения оказания офтальмологической помощи детям. В настоящее время ведущие места в структуре детской слепоты и слабовидения занимают дегенеративная близорукость (2-е место) и высокая амблиопия (3-е место) [224].

Восстановительная медицина органа зрения при аномалиях рефракции у детей состоит из комплекса современных лечебно-профилактических мероприятий, в который входят: оптические тренировки, методы видеокомпьютерной коррекции зрения, вакуумный массаж, магнитотерапия, ультразвуковая и лазерная транссклеральная стимуляция цилиарной мышцы, электростимуляция зрительного нерва, баротерапия, рефлексотерапия [17, 18, 301, 320, 324, 379,386,387].

Однако с каждым годом увеличивается количество детей с аномалиями рефракции, поэтому медико-социальная проблема охраны зрения детей не теряет своей актуальности, а предложенные схемы лечебно-реабилитационных мероприятий требуют дальнейшего развития и совершенствования.

Среди неионизирующих излучений свет лазеров низкой интенсивности признается весьма эффективным и перспективным лечебным фактором [387]. В течение последних 25 лет его биологическое действие является предметом серьезных исследований. В научных исследованиях представлены многочисленные свидетельства благотворного влияния инфракрасного диапазона низкоинтенсивного лазерного излучения на микроциркуляцию и гемостаз [100, 110, 131, 187, 378, 523, 524, 540], на активизацию антиоксидантной системы защиты клеток [96, 138, 139, 289], на увеличение электропроводимости мозговой ткани [10] и восстановление работы мембранного аппарата клетки [109, 250, 286, 287].

Современные представления о наиболее общих принципах действия квантовой терапии как метода комплементарной медицины, с позиций теории функциональных систем, направлены, по мнению авторов, в конечном счете, не на устранение причин, вызывающих конкретную патологию, а на мобилизацию защитных, адаптивных сил организма, способствующих восстановлению здоровья организма в целом [61, 127, 128, 129, 130].

Последняя четверть XX века ознаменовала огромный прогресс, как в сфере создания лазерных медицинских установок, так и широкое внедрение терапевтических лазерных технологий в различные области восстановительной медицины - кардиологию, пульмонологию, хирургию, травматологию, гастроэнтерологию, урологию, дерматологию, неврологию и педиатрию [14, 46, 52, 53, 54, 55, 56, 74, 110, 118, 128, 145, 153, 161, 162, 190, 286, 352, 540, 548, 554, 560, 545].

Несмотря на успешное использование физиотерапевтических низкоинтенсивных полупроводниковых лазеров в лечебно-профилактических учреждениях, применение их в детской офтальмологии в значительной степени ограничено, механизмы действия и пути реализации лечебного эффекта лазерного облучения до сих пор остаются нераскрытыми и многие клинико-диагностические позиции обсуждаются на уровне гипотез.

Концепция современной восстановительной медицины базируется на признании ведущей роли функциональных систем в реализации ответных реакций организма на проводимое воздействие. В работе основное внимание по применению ИНИЛИ у детей с аномалиями рефракции было направлено на изучение работоспособности аккомодационного аппарата глаза, исследование функционального состояния коркового отдела зрительного анализатора и выявление гемодинамических сдвигов в глазничном и церебральном сосудистом бассейнах. В этой связи, мы посчитали целесообразным включить объективные методы исследования нейрофизиологических параметров зрительной системы и показателей мозгового кровообращения для оценки эффективности лазерной терапии. Важным разделом работы представилось изучение резервных возможностей микроциркуляторного русла глазного яблока с помощью УЗДГ - исследований сосудов глаза до и после процедур лазерной терапии у детей с аномалиями рефракции. Несомненный интерес представляла экспериментальная часть, в которой при моделировании циркуляторной гипоксии мозга изучались биохимические и цитогенетические ответные реакции в различных тканевых структурах животных на действие ИНИЛИ, как физического фактора, лимитирующего последствия окислительного стресса.

Объективная картина изменений параметров внутриглазного и мозгового кровообращения при действии инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения на мозговые бассейны каротидных и позвоночных артерий, а также патогенетическое обоснование его клинического применения у детей с аномалиями рефракции в рассмотренной нами литературе не представлены.

В связи с вышеизложенным, особенно перспективным для дальнейшего развития теоретических и практических основ восстановительной медицины является расширение научного представления о механизмах формирования биохимических и цитогенетических ответных реакций в организме и тканевых структурах зрительного анализатора на инфракрасное низкоитенсивное лазерное излучение, а также разработка новых физиотерапевтических методов восстановительной коррекции функциональных нарушений зрительной системы при аномалиях рефракции у детей.

Цель исследования: научное обоснование применения новых методов инфракрасной лазерной терапии в комплексной восстановительной коррекции функционального состояния органа зрения при аномалиях рефракции у детей.

Задачи исследования:

1. Исследовать влияние инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения (ИНИЛИ) на интенсивность свободнорадикальных процессов, активность ферментов антиоксидантной системы защиты и на мутационный процесс в различных тканях у здоровых животных и в экспериментальной модели циркуляторной гипоксии мозга.

2. Определить роль сосудистого фактора в патогенезе снижения функционального состояния зрительной системы при аномалиях рефракции у детей, по данным допплерографических методов исследования сосудов глаза.

3. Исследовать возможности коррекции функциональных резервов системы внутриглазного кровоснабжения при аномалиях рефракции у детей под влиянием инфракрасного низкоинтенсивного лазерного облучения сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов.

4. Обосновать целесообразность проведения и критерий прогнозирования эффективности методов инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции у детей, учитывая гемодинамические параметры орбитального кровотока.

5. Оценить терапевтическую эффективность комплексной восстановительной коррекции функционального состояния органа зрения при аномалиях рефракции у детей с включением методов инфракрасной лазерной терапии по непосредственным и отдаленным результатам лечения.

6. Разработать алгоритм применения методов инфракрасной лазерной терапии в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при аномалиях рефракции у детей.

Научная новизна исследования:

Впервые в условиях эксперимента изучено положительное влияние инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения на биохимические и ци-тогенетические перестройки в биологических тканях (кровь, мозг, сетчатка, роговица) животных при моделировании циркуляторной гипоксии мозга.

Впервые изучены отличительные особенности системы внутриглазного кровоснабжения у пациентов детского возраста в норме и при аномалиях рефракции по данным допплерографических методов исследования сосудов глаза.

Впервые в восстановительной медицине разработаны новые методы инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции (спазм аккомодации, миопия, амблиопия) у детей для повышения функциональных резервов зрительной системы и включения их в комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Впервые разработаны показания для определения целесообразности проведения методов инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции у детей с учетом параметров допплерографического исследования сосудов глаза.

Впервые предложен критерий прогнозирования эффективности методов инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции у детей с учетом гемо-динамических показателей, отражающих функциональные резервы системы внутриглазного кровоснабжения.

Впервые доказано, что комплексная восстановительная коррекция функционального состояния органа зрения с применением инфракрасного лазерного излучения у детей с аномалиями рефракции оказывает достоверное положительное влияние на работоспособность аккомодационного аппарата глаза, нейрофизиологические параметры глаза и мозга, показатели орбитального кровотока и церебральной гемодинамики, что позволяет корректировать функциональные нарушения зрительной системы.

Практическая значимость

Разработаны новые методы инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции (спазма аккомодации, миопии, амблиопии) у детей для получения стойкого лечебного эффекта в более короткие сроки, а также уменьшения количества назначаемых лекарственных препаратов и побочных эффектов (4 патента).

Исследованы резервные возможности системы внутриглазного кровоснабжения для проведения прогностической оценки положительного влияния комплексной восстановительной коррекции функционального состояния органа зрения при аномалиях рефракции у детей и решения вопроса о целесообразности назначения повторных курсов инфракрасной лазерной терапии, что обеспечивает адекватность и оптимальность выбора лечебно-профилактических мероприятий (2 патента).

Разработаны и обоснованы практические рекомендации медицинского характера, направленные на внедрение новых методов инфракрасной лазерной терапии аномалий рефракции применительно к лечебно-профилактическим и санаторно-курортным учреждениям восстановительной медицины.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В экспериментальных условиях моделирования циркуляторной гипоксии мозга при установленном патологическом сдвиге свободнорадикальных процессов, молекулярных продуктов ПОЛ, ферментов антиоксидантной системы защиты в различных тканях (кровь, мозг, сетчатка), а также при достоверном повышении уровня хромосомных аберраций в клетках переднего эпителия роговицы воздействие инфракрасного низкоинтенсивного лазерного излучения способно корректировать вышеперечисленные параметры, что обосновывает его терапевтическое действие.

2. Сравнительный анализ параметров допплерографического исследования орбитального кровотока в норме и при аномалиях рефракции у детей в различных возрастных группах позволяет выявить роль сосудистого фактора в патогенезе снижения функционального состояния зрительной системы.

3. Повышение функциональных резервов кровоснабжения зрительного анализатора у детей с аномалиями рефракции реализуется путем использования чрескожной методики инфракрасного низкоинтенсивного лазерного облучения сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов.

4. Включение методов инфракрасной лазерной терапии в комплекс лечебно-профилактических мероприятий приводит к достоверному увеличению показателей работоспособности аккомодационного аппарата глаза, улучшению нейрофизиологических параметров глаза и мозга, повышению показателей орбитального кровотока и церебральной гемодинамики, что способствует повышению функциональных резервов зрительной системы и позволяет осуществить восстановительную коррекцию функциональных нарушений органа зрения при аномалиях рефракции у детей.

5. Разработанный критерий прогнозирования эффективности методов инфракрасной лазерной терапии при аномалиях рефракции у детей дает возможность оценить функциональные резервы системы внутриглазного кровоснабжения и выработать показания к назначению повторных курсов лечения.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на VI съезде офтальмологов России (Москва, март 1994), II съезде «Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине» (Москва, июнь 1995), II съезде кардиологов ЮФО «Современные проблемы сердечно-сосудистой системы» (Ростов-на-Дону, май 2002), VII научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, июнь 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Наука, образование и производство» (Грозный, декабрь 2005), VIII съезде офтальмологов России (Москва, июнь 2005), I научно-практической конференции офтальмологов ЮФО «Актуальные вопросы офтальмологии» (Ростов-на-Дону, сентябрь 2005), Научно-практической конференции «Офтальмология стран Причерноморья, BSOS-IV» (Анапа, октябрь 2006), Международной научно-практической конференции «Новые технологии в экспериментальной биологии и медицине» (Ростов-на-Дону, октябрь 2007), Международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, сентябрь 2007), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чте-ния-2008» (Москва, июнь 2008), Юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области «Актуальные вопросы педиатрии» (Ростов-на-Дону, декабрь 2009), V Международном Форуме «Интегративная медицина - 2010» (Москва, июнь 2010), Всероссийском форуме «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительной медицины и реабилитации» (Москва, июнь 2010).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психиатрии и клинической психологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава и кафедры глазных болезней №2 ФПК и ППС ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава от 15 апреля 2010г. (протокол № 18).

Внедрение в практику

Основные положения работы, методы лазерного лечения аномалий рефракции у детей, способы ультразвуковой диагностики при аномалиях рефракции у детей используются в клинической практике кабинета охраны зрения детей Областной детской больницы г. Ростова-на-Дону, работе детского диагностического центра г. Ростова-на-Дону, отделения ультразвуковой диагностики НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-Главный», консультационно-диагностического центра «НАУКА». Результаты диссертационной работы используются в преподавательской и практической деятельности кафедры глазных болезней №2 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов РостГМУ и кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии с курсом психиатрии и клинической психологии ФДПОП Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова.

Публикации. Основные результаты диссертации изложены в 47 публикациях, из них в 9 рецензируемых ВАК МОиН РФ научных журналах и изданиях. По материалам работы получено 6 патентов Российской Федерации, изданы 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и методам исследования, трёх глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа выполнена на 344 страницах машинописного текста, содержит 89 таблиц, 72 рисунка. Список источников информации включает 582 публикации, из них 415 отечественных и 167 иностранных работ.

2. Результаты исследования состояния внутриглазного кровоснабжения установили, что у детей в норме возрастная трансформация гемодинамических характеристик по сосудистым ветвям глазничной артерии включает феномен «перекреста» с наибольшей интенсификацией кровообращения в центральной артерии сетчатки в младшей возрастной группе (6-10 лет) и в задних коротких и длинных цилиарных артериях в старшей возрастной группе (15-18 лет). Анализ спектральных характеристик кровотока исследованных сосудов констатирует достоверное снижение линейной скорости кровотока ниже нормы у пациентов со спазмом аккомодации в 56,6%, с миопией - в 75,5%, с амблиопией - в 49,1% случаев и доказывает значимость сосудистого фактора в патогенезе снижения функционального состояния зрительной системы.

3. Предложена новая технология использования ИНИЛИ для повышения функциональных резервов зрительной системы при аномалиях рефракции у детей с помощью облучения сосудов каротидного и вертебробазилярного бассейнов. Отмечено положительное влияние курсов инфракрасной лазерной терапии на параметры орбитального кровотока:

- у пациентов с миопией в задних коротких цилиарных артериях возрастает линейная скорость кровотока в фазу диастолы на 10 - 24% и в задних длинных цилиарных артериях - на 30 - 40% соответственно, что способствует повышению функциональных резервов аккомодационного аппарата глаза и препятствует быстрому прогрессированию близорукости;

- у пациентов с амблиопией в задних длинных цилиарных артериях повышается линейная скорость кровотока в фазу диастолы на 18 - 28% и в центральной артерии сетчатки - на 8 - 16% соответственно, что создает объективные предпосылки к стойкому повышению зрительных функций.

4. Совершенствование лечебно-профилактических мероприятий при аномалиях рефракции у детей заключается в обосновании целесообразности проведения курсов инфракрасной лазерной терапии, учитывая гемодинамические параметры орбитального кровотока:

- снижение в глазничной артерии линейной скорости кровотока в фазу систолы на 20% и более от нормы, в задних коротких цилиарных артериях линейной скорости кровотока в фазу систолы на 8% и более от нормы и в задних длинных цилиарных артериях линейной скорости кровотока в фазу систолы на 10% и более от нормы;

- в сочетании со снижением линейной скорости кровотока в фазу диастолы в глазничной артерии на 15% и более от нормы, в задних коротких цилиарных артериях - на 22% и более от нормы и в задних длинных цилиарных, артериях - на 24% и более от нормы соответственно.

5. Доказана значимость мониторинга допплерографического исследования сосудов глаза до и после проведения 1-2 процедур инфракрасной лазерной терапии, который выявляет функциональные резервы системы внутриглазного кровоснабжения и служит объективным критерием прогнозирования эффективности лечения детей с аномалиями рефракции.

6. Обоснована клиническая эффективность и целесообразность дополнения стандартного офтальмологического лечения инфракрасной лазерной терапией, что подтверждается:

- у детей с миопией нормализацией показателей функционального состояния аккомодационного аппарата глаза в 80% случаев, коррекцией гемодинамических характеристик сосудов глаза в 86% случаев, улучшением параметров церебральной гемодинамики в вертебробазилярном бассейне в 81% случаев, стабилизацией прогрессирования близорукости в 82% случаев в отдаленные сроки наблюдения;

- у детей с амблиопией стойким повышением остроты зрения с коррекцией до 0,4 и выше в 65% случаев, нормализацией показателей функционального состояния аккомодационного аппарата глаза в 73% случаев, нормализацией параметров орбитального кровотока в 91% случаев, положительной динамикой параметров мозгового кровообращения в 76% случаев, коррекцией нейрофизиологических показателей зрительного анализатора в 66% случаев.

7. Проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий с применением методов инфракрасной лазерной терапии по разработанному алгоритму повышает эффективность восстановительной коррекции функциональных нарушений органа зрения у детей с аномалиями рефракции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей с аномалиями рефракции (спазм аккомодации, миопия, амб-лиопия) для ранней диагностики расстройств гемодинамики в бассейне глазничной артерии рекомендуется проведение допплерографического исследования сосудов глаза. Выявление гемодинамически значимых изменений в системе внутриглазного кровоснабжения: в глазничной артерии - снижение линейной скорости кровотока (ЛСК) в фазу систолы на 20% и более от нормы и ЛСК в фазу диастолы на 15% и более от нормы, в задних коротких цилиарных артериях - снижение ЛСК в фазу систолы на 8% и в фазу диастолы на 22% и более от нормы, а также в задних длинных цилиарных артериях - снижение ЛСК в фазу систолы на 10% и в фазу диастолы на 24% и более от нормы служит показанием для дополнительного включения методов инфракрасной лазерной терапии в схему восстановительного лечения.

2. С целью прогнозирования клинической эффективности физиотерапевтического лечения и решения вопроса о назначении повторных курсов лечения пациентам с аномалиями рефракции рекомендуется проведение мониторинга допплерографических исследований сосудов глаза до и после 1-2-х лечебных процедур. Сочетание положительных гемодинамических сдвигов в системе внутриглазного кровоснабжения: в глазничной артерии увеличение ЛСК в фазу систолы на 9% и более от исходного уровня и в фазу диастолы на 3% и более от исходного уровня, в центральной артерии сетчатки увеличение ЛСК в фазу систолы на 3% и более и в фазу диастолы на 6% и более от исходного уровня, в задних коротких цилиарных артериях ЗКЦА увеличение ЛСК в фазу систолы на 4% и более и в фазу диастолы на 12% и более от исходного уровня и в задних длинных цилиарных артериях увеличение ЛСК в фазу систолы на 5% и более от исходного уровня, в фазу диастолы на 16% и более от исходного уровня служит объективным критерием эффективности проводимого лечения.

3. У детей с аномалиями рефракции для выявления сопутствующих факторов (натальной травмы шейного отдела позвоночника, вертебробазилярной недостаточности, вегетососудистой дистонии и др.), предрасполагающих к снижению зрительных функций, и для назначения индивидуальной схемы комплексного восстановительного лечения рекомендуется включать осмотры педиатра, невролога, ортопеда и проведение дополнительных методов обследования: РЭГ, ЭЭГ и ЗВП. Важными показателями РЭГ- исследования, характеризующими ухудшение состояния кровообращения в каротидном и вертебробази-лярном бассейне, служат: понижение реографического индекса, повышение периферического сопротивления сосудов и показателя венозного оттока и увеличение коэффициента асимметрии свыше 30%. Неблагоприятными признаками в оценке состояния нейрофизиологического статуса зрительного анализатора по данным исследования ЗВП являются: ухудшение амплитудно-временных характеристик компонентов ЗВП и выраженная их асимметрия, а также по данным ЭЭГ-исследований являются: нарушение формирования затылочной доминантности альфа-ритма, снижение мощности альфа-активности и усиление функциональной роли стволовых структур.

4. Для повышения эффективности восстановительной коррекции функционального состояния органа зрения детей с аномалиями рефракции рекомендуется в комплекс лечебно-профилактических мероприятий дополнительно включать методы инфракрасной лазерной терапии.