Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Аккомодационная способность глаз у больных оптическим нистагмом и возможности ее восстановления

№ б 60 2 4 ОКГ пт

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ИМЕНИ ГЕЛЬМГОЛЬЦА

На правая рукописи

УДК 617.7

ПРОСКУРИНА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

АККОМОДАЦИОННАЯ СПОСОБНОСТЬ ГЛАЗ У БОЛЬНЫХ

ОПТИЧЕСКИМ НИСТАГМОМ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ

14. 00. 08. - глазные болезни

А втореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -I 994

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней имен» Гельмгодьца МЗ РФ (директор - докт. мед. наук. А.М. Южаков).

Научный руководитель - докт. мед. наук, профессор Т.П.Кащенко

Официальные оппоненты: докт. мед. наук, профессор Е.С. Либман

канд. мед. наук Т.С. Егорова

Ведущее учреждение: НИИ глазных болезней РАМН

„Зашита состоится _1994 г. .на заседанш

диссертационного совета Д 084. 40. 01. при Московском НИИ гпазны? болезней имени Гельмгольца (103064, Москва ул. Садовая - Черногрязска) дом 14\19)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан НаЛ 1994 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М.Б.Кодзов

Актуальность проблемы.

Оптический нистагм представляет собой сложную форму патологии, имехизую в своей основе различные патогенетические механизмы. Наряду с непроизвольными движениями глаз,обусловленными патологией нервно-мышечного аппарата глазодвигательных мышц, при нистагме выявляются серьезные нарушения механизма центрального зрения, нередко сочетающиеся с альбинизмом, врожденной близорукостью, патологией глазного дна Оптический нистагм часто является причиной слабовидения и инвалидности.

Патологический оптический нистагм, впервые описанный Bohem в 1857 году, встречается достаточно часто. Григорьева Е И. с соавт. (1957) наблюдала оптический нистагм у 58,8Z слабовидящих, Кудо-яров Г. К. с соавт. (1973) - у SO, 87., Аветисов Э. С. с соавт. (1979) - у 442,Хвагова А. К с соавг. (1980) - у 46% слабовидящих. Livie- Ritchin с соавт. (1982) выявили,что у 17,6% слабовидящих нистагм был ведущей причиной снижения остроты зрения.

Долго оптический нистагм считался практически неизлечимым, заболеванием. Отсутствовали какие-либо действенные средства помощи слабовидящим с нистагмом.

В 70-х годах в Московском НИИ глазных болезней им. Гельм-гольца под руководством профессора Э. С. Аветисова был выполнен ряд работ по изучению этиологии, патогенеза, клинической картины оптического нистагма

На этой основе был разработан комплекс лечебных мер по улучшению зрительных функций при нистагме,включающий оптическую коррекцию, плеоптическое лечение,воздействие на аккомодационный аппарат глаза, медикаментозное лечение,стимулирующее зрительные функции, оперативное лечение, диплоптику (Аветисов Э.С., Смоль-янинова И. Л., Шаповалов С. JL 1979; Аветисов Э. С. 1980).

Однако,в этом комплексе мероприятий наименее разработанным оставался раздел о состоянии аккомодационной способности

глаз у больных оптическим нистагмом и возможностях ее улучшения и восстановления.

Между тем, при нистагме имеется известные нарушения,механизма обеспечивающего динамическую рефракцию глаза.(Смольянино-ва И. Л. с соавт. 1981). По-видимому, у больных с нистагмом аккомодационная функция не отсутствует, а подавлена и заторможена Очевидно,нарушение функции аппарата аккомодации у этой категории больных связано с недеятельностью последнего ужё на ранних этапах онтогенеза зрительной системы, а основу этой недеятельности составляет постоянная сенсорная дефокусировка изображения, из-за низкой остроты зрения исключавшая стимул к рефлексу аккомодации.

В связи с изложенным, целью нашей работы явилось углубленное изучение аккомодационной способности глаз у больных оптическим нистагмом и возможностей ее улучшения и восстановления.

Задачи исследования.

1. Исследовать состояние аккомодационной способности глаз у больных оптическим нистагмом.

2. Изучить возшашости транссклерального, воздействия на цилиарную мышцу низкоэнергётическим лазерным излучением с длиной волны 1,3 мкм.для улучшения и восстановления аккомодационной способности глаз у больных оптическим нистагмом.

-- 3. Дать сравнительную оценку эффективности восстановления ' аккомодационной способности у больных с нистагмом,методом транссклерального лазерного воздействия,методом тренировочных упражнений с эргографом (аккомодатренером) и методом бинариметрии.

4. Разработать методические рекомендации для врачей-офтальмологов по применению низкознергетического, транссклерального лазерного воздействия с длиной волны 1,3 мкм на цшш-

арную мышцу в лечении больных оптическим нистагмом.

Научная новизна и практическая значимость исследования.

1. Углубленное изучение динамической рефракции глаз у больных оптическим нистагмом позволило выявить у ник грубые нарушения аккомодационной способности,в виде нарушений тонуса аккомодации, уменьшения объема абсолютной аккомодации, ослабления рефракции в положении ближайшей точки ясного зрения, неадекватной оптической установке глаза на заданное расстояние, Ьнижэния объема и запасов относительной аккомодации. Выявлено значительное снижение кровоснабжения цилиарной мышцы у больных оптическим нистагмом, выражающееся в достоверном снижении реографяческого коэффициента.

2. Доказана возможность улучшения зрительных функций и зрительной.работоспособности при нистагме путем воздействия на аккомодационный аппарат глаза

3. Изучено влияние низкоэнергетического лазерного излучения с длиной волны 1,3 мкм на аккомодационную способность глаз и состояние зрительных функций при нистагме.

4. Дана сравнительная оценка эффективности воздействия на ' ■ аккомодационную способность глаз при нистагме низкоэнергетическим лазерным излучением с длиной водны 1,3 мкм и тренировочных упражнений ( с аккомодатренером и бинариметром).

5. Подтверждена обязательная необходимость вклнчения в комплекс лечебных мер при нистагме мероприятий направленных на восстановление аккомодационной способности глаз.

6. Еыявлены основные критерии динамической оценки состояния аккомодационной способности в процессе лечения больных с нистагмом.

7. Обоснована необходимость широкого внедрения метода транс-

склеральной лазер-стимуляции "цилиарной зоны у больных оптическим нистагмом в кабинетах охраны зрения детей, детских глазных отделениях, в школах-интернатах для слабовидящих, специализированных детских садах и детских глазных санаториях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. При нистагме значительно снижена аккомодационная способность. глаз, как в зоне дальнего видения, так и для близи.

2. Низкая аккомодационная способность глаз способствует снижению зрительных функций и зрительной работоспособности у больных оптическим нистагмом.

а Воздействие на цилиарную мышцу при нистагме улучшает аккомодационные функции, а также способствует улучшению зрительных функций и зрительной работоспособности.

4. Для воздействия на аккомодацию при нистагме возможно применение транссклерального воздействия на цилиарню мышцу низ-кознергетическим лазерным излучением с длиной волны 1,3 мкм.

Внедрение результатов работы в практику. • • Результаты работы внедрены в клиническую практику отдела охраны зрения Московского НИИ глазных болезней им Гельмгольца.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции ШШ глазных болезней им Гельмгольца "Применение низкоэнергетических лазеров в лечении заболеваний глаз" ,(1993), на заседании детской секции Шсковского научного общества офтальшлогов( 1994) ,на ыелштделенческой научно-практической конференции отдела охраны зрения и лаборатории офгальмоэргоно-шки и штсметрщ (1993, 1994).

Публикации.

По теш диссертации опубликовано 3 научных статьи.

Объем н структура работа .

Диссертация изложена на 178 страницах машинописи,состоит из шедения, 4 глав, выводов и библиографического указателя включа-ядего 112 источников отечественной и 134 источника иностранной итературы. Диссертация содержит 40 таблиц и 8 рисунков.

СОДЕРШШЕ РАБОТЫ.

Обследовано 62 пациента с оптичесим нистагмом (124 глаза) ; возрасте от 5 да.28 лет.Преобладали дети (52 человека). Были швлены грубые изменения органа зрения. Врожденная близорукость 13,71%),альбинизм ( 11,29%),частичная атрофия зрительного нерва 8,05%), дистрофические изменения макулярной области (4,9%).

Острота зрения при нистагме,как правило не высокая,в подавляющем большинстве случаев величина ее колеблется от 0,1 до |,35. Средняя величина остроты зрения без оптической коррекции оставила 0,232+0,017, после адекватной коррекции 0,319+0,018. йе больные были разделены на 3 клинические группы в зависимос-и от остроты зрения. Первая группа состояла из 14 пациентов 28 глаз)с оптическим нистагмом имевших остроту зрения 0,05-0,15, ;о вторую группу вошли 30 человек(60 глаз) .имевших остроту зре-:ия от 0,2 до 0,35. В третью группу вошли 17 пациентов(33 глаза) : остротой зрения от 0,4 до 0,8. Кроме того, под нашим наблюде-¡ием находились 2 пациента (3 глаза )у которых острота зрения 'казалась менее чем 0,05. В первой группе средняя острота зрения ;ля дали' составила 0,130+0,006, во второй,- 0,270±0,008,в ретьей - 0,556+0,020.

Наряду с исследованием табличной остроты зрения, всем больны было проведено исследование ретинальной остроты зрения( РОЗ), оторая в среднем составила 0,486±0,032. Разница в величине кли-

нической и ретинадыгай остроты зрения у разных пациентов колебалась от 0 до 0,8, что статистически значимо (t-6,126 р<0,01).

Острота зрения вблизи с"расстояния 33 см,как правило, приближалась по значению к данным остроты зрения вдаль и в среднем без коррекции составила 0,191+0,014,а с коррекцией-0/236+0,015.

При исследовании частотно-контрастных характеристик (ЧЮ0 зрения обнаружили снижение общего уровня видеограмм у всех больных оптическим нистагмом. Более всего пространственная чувствительность была снижена в области.высоких пространственных частот.

Всем больным было проведено исследование статической рефракции в условиях циклоплегии методом скиаскопии и на автоматическом рефрактометре ТОРСОМ RW-A6500.

фи исследовании статической рефракции у больных с оптическим нистагмом было обнаружено, что при нистагме встречается аметропия любой степени от миопии высокой степени до гипермет-ропии высокой степени. Однако наиболее частым видом рефракции была гиперметропия слабой степени (42,74%). Змметропия - самый редкий вид. рефракции при нистагме (6,45%)-. "Абселютная'-'зшетропия (эмметропическая рефракция в горизонтальном и вертикальном меридиане) была обнаружена в двух случаях. Величина рефракции была проанализирована по сферозквиваленту. Из 124 глаз на 121 выявлен астигматизм со степенью от 0,5 до 6,0 Дптр, который в 84,67% случаев требовал оптической коррекции. Наиболее часто встречался .прямой астигматизм от 1,0 До 3,5 Длтр(75,80%).

При исследовании глазного яблока, его придатков и прозрачных сред, каких-либо нарушений не отмечали. В 32,26% случаев были выявлены выраженные изменения глазного дна

Нарушение относительного положения глаз наблюдали в 61,29% случаев, фи это чаще имело место сходящееся косоглазие (76,32%),

реже - расходящееся(23,68%). Величина девиации при этом варьировала от микродевиации в 2^-3° до 45° до Гиршбергу. Чаще чем при обычном косоглазии и ортофории наблюдали одновременное зрение.

Среда, обследованных пациентов в основном наблюдали горизонтальный нистагм(96,772)и значительно реже -ротаторныЯ(3,23%).

РЕЗУЛЬТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Состояние аккомодации у больных оптическим нистагмом. .

Исследование аккомодации проводили методом проксиметрии * В качестве оптотипа было выбрано кольцо Ландольта, соответствующее остроте зрения 0,7 для близи. . Дет определения ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения пользовались плюсовым стеклом силой б 3,0 Дптр в качестве увеличительного. Таким образом, пациент видел оптотип увеличенным в 1,3 раза Величина стекла ( +3,0 Дптр) вычиталась из полученного результата при расчете рефракции в положении ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения.

Определение основных показателей аккомодации проводили по нескольким параметрам.

-статическую рефракцию исгмедовади методом скиаскопии и на диоптроне ( ТОРСОИ КМ-А6500) в состоянии циклоплегии.

-рефракцию в естественных условиях измеряли с помощью автоматического рефрактометра ТОРСОМ 1?М-А6500.

-сравнивая данные объективной рефрактометрии в естественных условиях и в условиях циклоплегии вычисляли тонус аккомодации.

-при помощи проксиметра определяли рефракцию в положении ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения:

-по разности в величине ближайшей и дальнейшей точек яс-

ного зрения определяли величину объема абсолютной аккомодации.

-объем относительной аккомодации измеряли с помощью цветного четырехточешгаго теста для близи (Дашян С. Б., 1990), путем приставления к глазу положительных и отрицательных линз с интервалом в 0,5 Дптр.

- 34 больным была проведена реоофтальмография.

- 11 больным проведена лазер-рефрактометрия в трех рабочих зонах. С расстояния 5м; 1м; 33см.

| рефракция • •

от рефракции.

В результате проведенных исследований,показано,что величина тонуса аккомодации при нистагме варьирует в широких пределах от ' -3,65 Дптр до +3,65 Дптр. Величина его мало зависит от остроты зрения и в значительной мере зависит от рефракции. Данные о состоянии тонуса аккомодации у лиц с оптическим нистагмом представлены на рис. 1. В группе больных имевших миопию средней и высокой степени, тонус аккомодации в среднем составил -0,777+0,236 Дптр. При миопии слабой степени,тонус аккомодации составил -0,289+0, ОК

Дптр. Бри змметропии - -0,081 ±0,059 Дптр. В группе больных,имеющих гиперметропию слабой степени тонус аккомодации в среднем был равен +0,117+0,088 Дптр, а у лиц с гилерметропией средней и высокой степени - +0,234+0,084 Дптр.

Таким образом,прослеживается связь между рефракцей и тонусом аккомодации,а именно тенденция к усилению последнего по мере ослабления рефракции.

Как правило,при нистагме рефракция в зоне ближнего видения не обеспечивала оптимальную оптическую установку глаза для зрительной работы на близком расстоянии. Причем,положение ближайшей точки ясного зрения в значительной мере зависило от остроты зрения. Так, в группе больных имевших остроту зрения от 0,05 до 0,15, рефракция в положении ближайшей точки ясного зрения составила -4,880+ 0,780 Дптр, при остроте зрения 0,2-0,35 - -7,846+0,406 Дптр, а при остроте зрения 0,4-0,8 —9,179+0,354 Дптр Положение ближайшей точки ясного зрения, в значительной мере зависило и от рефракции. При оценке положения ближайшей точю* у лиц с остротой зрения от 0,05 до 0,4 в разных рефракционных группах,было обнаружено,-что величина рефракции в положении -ближайшей точки уменьшалась параллельно с ослаблением статической рефракции. Вдияайшая точка ясного зрения при нистагме во всех рейзакционных группах находилась несколько дальше от глаза, чем у здоровых лиц, имевших аналогичную рефракцию, что обусловлено слабой аккомодацией. Объем абсолютной аккомодации у больных с нистагмом значительно уменьшен по сравнению с нормой. Величина объема абсолютной аккомодации коррелирует с остротой зрения. Низкой остроте зрения соответствует наименьший объем аккомодации. Коэффициент корреляции при этом равен. 0,659.

Ери остроте зрения 0,05-0,15,в среднем объем аккомодации соста-

.- 32 -

вил всего 2,340±0,40б Дптр. Ври остроте зрения 0,2-0,3 - 5,425+ 0,290Дптр;у больных с остротой зрения 0,4-0,8,- 8,159+0,368Дптр.

Объем аккомодации зависил от величины ретинальной остроты зрения: чем выше была РОЗ,тем выше был объем аккомодации.

Объем абсолютной аккомодации,в значительной мере,зависил от рефракции и закономерно снижался по мере ослабления последней. Объем абсолотной аккомодации при нистагме был снижен во всех рефракционных группах ш сравнению с объемом аккомодации, имеющимся в аналогичных группах у здоровых лиц. Это было обусловлено отдалением ближайлзей точки ясного зрения от глаза

Для более достоверной оценки полученных результатов,провели исследование аккомодации в контрольной группе,состоящей из 35 человек с различными видами аномалий рефракции, без сопутствующей патологии (таблица N 1).

В связи с отсутствием бинокулярного зрения у больней части пациентов,объем относительной аккомодации,удалось измерить лишь в 15 случаях.В среднем объем относительной аккомодации измеренный с помооьв цветогесга для близи составил 4,393+0,767 Дптр, а запасы оказались ничтожно малы и составили 2,000±0,385 Дптр, что в несколько раз ниже нормы (7,0 Дптр).

Реоофтальмографическое исследование у 34 больных оптическим нистагмом показало,что при нистагме величина реографического коэффициента была снижена и в среднем составила 2,340+0,0692..

• У небольшой группы больных удалось исследовать динамическую рефракции глаза методом лазер-рефрактометрии. В эту группу вошли И пациентов имевших достаточно высокую остроту зрения (0,5 и более) в возрасте от 13 до 17 лет. В остальных случаях лазер-рефрактометрию провести не удалось. Лазеррефрактоыетрию производили мэнокулярно.в двух главных меридианах, которые во

Таблица N 1.

Величина объема абсолютной аскомодации и рефракции в положении ближайшей точки ясного зрения в норме

1----- 1 I рефракция | объем абсолютной аккомодации рефракция в положении рипсЬит ргох1тит (

в. норме 1 йри нистагме в норме 1 1 при нистагме

1 М 1 1 1 Б 1 1 ш 1 1 1 М | 1 0 1 1 т 1 М I в I 1 т | 1 М | 1 а | 1 т 1

I миопия высокой| 1 5,29 | 1,03 | 1 0,27 | 6,91 | 1 1,87 1 0,71 -9.27 | 1.53 | 0.36 |- 1 11,50 | 1 1,67 | 0,48

|и средней ст. | ¡миопия слабой | 91 1 1,08 ! 1 0,27 | 5.88 | 1 1,93 | 0.58 -9,19 | 0,63 | 1 0,16 | ! -9,70 I 1 1,51 | 0,37 :

¡степени | |эмметропия | 1 10,67 | 1,39 | 1 0,22 I 5,86 | 1 1.11 1 0,50 -9,43 I 1,50 | 1 0,24 I ! -7,63 | 1 1,12 | ( 0,46

|гилерметропия I Iслабой степени! 1 10,35 | 1,38 I 1 0,25 | 4,39 | 1 2,21 | 0,38 -8.51 | 0,92 I 0,16 | -7,79 | 1 2,87 | 0,40 '

|гиперметропия | |средней и вы- | 1 9,87 I 2,72 | 1 0,51 | 3,02 | 2,20 | 0,41 -7,04 | 1,24 | 1 0,22 | 1 -4.55 ! 1 2,4.6 | 0,52

]сотой степени | * 1 1 1 1 1 1 1 ..... 1 ...........1 1 1 .. ... ....1. 1 •

всех приведенных случаях соответствовали вертикальному и горизонтальному. Исследование проводилось в условиях циклоплегии и в естественных условиях с расстояния 5м, 1м и 33см.

Во время- исследования были выявлены два феномена реакции аппарата аккомодации на изменения расстояния до объекта фиксации. В 45,45% случаев наблюдали гипоэргический тип реакции. Ги-перэргический тип реакции аккомодации,наблюдали в 36,36% случаев. В одном случае у больного с эыметропией и остротой зрения 0,9 имел место нормоэргический тип динамической рефракции.

фи сравнении полученных нами результатов с "идеальной" кривой в трех рабочих зонах, можно видеть, сколь глубоки крушения аккомодации у лиц с оптическим нистагмом.

■к 5ы*

I -

/

у /

^ * + 33см

"4;0 -3,0 -2,0 -1,0 О +1,0 +2,0 +3,0 +4,0

Рис.2 Кривые динамической рефракции при нистагме.

Таким образом у больных' с оптическим нистагмом имеют место существенные нарушения функции аккомодационного аппарата глаза, которые ведут к неспособности последнего обеспечить правильную оптическую установку глаза как для дали,так и в зоне ближайшего видения.

Возможности улучшения и восстановления аккомодации у больных оптическим нистагмом

В Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца был разработан новый метод воздействия на цилиарную мышцу способствующий повышению ее работоспособности. Метод получил название ла^ер-стимуляции цилиарной зоны. Первые клшшко-зкспе ре ментальные исследования с применением лазерного излучения с длиной волны 0,63; 0,78; 1,3 мкм показали,что наибольший положительный эффект достигается при использовании инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 1,3 мкм.

Пучок излучения полупроводникового лазера" с данной длиной волны фокусируется на склере с помощью оптической системы.

Мощность излучения на уровне склеры составляет 1 мВт, при этом доза облучения на 2 порядка ниже ЦДУ. Плотность мощности лазерного излучения на уровне цилшарного тела с учетом лропус- . кания склерой достигает 10 вт/ем.1

За время облучения создается энергетическая экспозиция на

2 2 уровне цилшарного тела 0,2 Дж/ смт что ниже ЩУ в 10 раз и является дозой, находящейся в области оптимального стимулирующего воздействия.

Для работы нами был использован экеперементзльный образец лазер-стимулятора, который бьш разработан в Московском НИИ

глазных болезней им. Гельмгольца.

- Лазер- стимуляция цшшарной зоны инфракрасным лазерным излучением с длиной водны 1,3 шм была проведена 62 пациентам(124 глаза). Все больные были распределены на три клинические группы в зависимости от остроты зрения'. В первую группу вошли лица с остротой зрения 0,05-0,15, во вторую, больные с остротой зрения 0,2-0,3, в третью с остртой зрения 0,4-0,8. Улучшение функции . аккомодационного аппарата выражалось,в приближении к глазу ближайшей точки ясного зрения и увеличении объема абсолютной аккомодации (таблицы 1 2 и 3). Таблица N 2.

Объем абсолютной аккомодации до и после лазер-стимуяций цшшарной зоны.

|Клинические' |объем абсолютной аккомодации'(в Дптр)

I Группы (-;-:-,---1-г

| | до лечения | после лечения | (степень

Б |увеличения

ч-1-—1-1-г

U | G Г ш | "м Г 6 | т" |

|1 группа I

III группа 'I

IUI группа |---

(общее среднее значение-

2,34011,815|0,406| 5,205|2,461|0,550|2,865| 2,224 1111

5,425|2,171|0,290| 7,429|3,024|0,397|2,004| 1,369 I I I I

8,159|2,08Ц0,368Ц0,869|2,205|0,390|2,701| 1,332

.' 1 1

I I

5,656|2,865|0,27.6| 8,.025|3,353|0,320|2,3611 1,417

л_1_1_I_I_I_t_

Таблица N 3.

Рефракция в положении punctum proximum до и после лазер-стимуляции цилиарнэй зона

1 1 |Клинические Iгруппы 1 1 .......... .....— - - —........... ......................1 рефракция в положении punctum proximum (з Дптр) |

до лечения после лечения i ^ 1 ^ 1 D | 1. 1

1 1 М 1 1 1 в 1 m ( 1 | М ! G 1 ! m

I II группа 1 -4,880 1 1 | 3,490 ( 0,781 1 1 1 1 1-5,320 ( 3,142 1 1 0,703 1 0,440 ( 1

1 111 группа 1 -7,845 ! 1 Г 3,038 | 0,406 1 1 1 1 ¡-9,331 \ 3,237 1 1 0,425 1 1,485 | 1

1 IIII группа 1 -9,179 1 1 | 2,035 | 0,354 1 I 1-10,7501 2,180 1 i ' ' 0,387 1 1,571 | • j

1 ¡общее среднее значение > -7,664 1 1 1 1 | 3,190 i 0,307 1......1 . , . 1 1 1 1 [-9,100 | 3,394 1 1...... 0,327 1,436 | .........1

Как видно из таблицы N 3, punctum proximum приближалась к глазу во всех клинических группах. В среднем рефракция в положении Слияайией точки ясного зрения увеличилась на 1,435 Дптр. Сравнение статистических показателей выявило их достоверное различие .(t-3,714;p<0,01).

В результате лечения в 2,3 раза уменьшилось число больных имевших до лечения объем абсолютной аккомодации до 4,0-Дптр;при этом число глаз с объемом аккомодации 10,0 Дптр и более увели-

чвдось в 5 раз. Ба 37 глазах (33,63 %) объем аккомодации достиг возрастной нормы.

Географический коэффициент до лечения составил в среднем 2,340+0,069%. ври норме 4,84 2. + 1,51,а после лечения - 3,334± 0,110%.. Различие статистически достоверно: 1-11,19;р<0,01. При этом на 5 глазах из 34 при обследовании методом реографии (14,7%) реографический коэффициент достиг нормы.

.Наряду с увеличением объема абсолютной аккомодации у больных с оптическим нистагмом увеличивалась острота зрения(табл. N4).

Таблица N 4.

Изменение остроты зрения для дали в результате транс-скклерального лазерного воздействия на шишарное тело.

¡клинические ¡группы

острота зрения для дали

-1-:-1-1-

до лечения | после лечения | ¡степень

-1-1-1-г--!-1 0 ¡увели-

М" | 6 | т ' 1 М | Б 1 та |1 ■ (чения

-1-[-1-,-1-

¡1 группа |0,130|0,028|0,005|0,191|0,058!0,01110,061| 1,469

¡II группа |0,270|0,05710,007|0,357|0,118|0,015|0,087| 1,322

ЦП группа ¡0,58210,133|0,02310,755|0,140|0,02410,1731 1,297

I I I I I ¡общее сред- | 1.1 ! I I ¡нее аначение|0,320|0,180|0,016|0,427|0,240|0,021|0,107) 1,334.

В зоне дальнейшего видения произошло увеличение остроты зрения в 1,334, при этом, различие, статистически достоверно (Ь-12,29; р<0,01). Острота.зрения для близи повысилась несколько меньше, в среднем - в 1,268 раза, что также достоверно статистически (1>4,34;р<0,01).

Улучшение остроты зрения в результате транссклерального лазерного воздействия на цилиарное тело,имело место в 78,23% случаев.

В процессе лечения число больных, имевших до лечения остроту зрения до 0,3 уменьшилось в среднем на 17,75%. Соответственно увеличилось число глаз с остротой зрения 0,4 и более.

РОЗ в среднем во всех клинических группах достоверно увеличилась на 0,153 или в 1,295 раза (1>б,44;р<0,01).

При исследовании частотно-контрастных характеристик зрения

*

у больных оптическим нистагмом до и после лечения отмечалось некоторое их улучшение на всех пространственных частотах.

Скорость чтения была исследована у 20 пациентов с нистагмом старше 14 лет. До_лечения, во всех случаях,скорость чтения была очень низкой и в среднем составила 605,65+28,23 печатных знаков в минуту,при норме 1000-1200 печатных знаков. После лечения скорость чтения увеличивалась и составила 720,10+ЗЙ,57. Наблюдалось достоверное увеличение скорости чтения в 1,21 раза(1-9,04;р=0,01).

О целью оценки устойчивости полученных после лазер-стимуляции цилиарной зоны результатов, было проведено обследование больных через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после лечения.

В течение 3 месяцев после лазер-стимуляции под наблюдением находилось 56 пациентов, в течение 6 месяцев - 38, в течение года - 30 пациентов.

Анализируя результаты изменения аккомодационной способности и зрительных функций у больных с нистагмом после лазер-сти-

мудяции цилиарной зоны в течение года, мы обнаружили,что .в через 3 месяца после лазерного-воздействия, показатели аккомодации и зрительные функции практически не изменялись и оставались• на уровне достигнутом непосредственно после лечения.

Через б месяцев после лазер-стимуляции цилиарной зоны наблюдалась тенденция к снижению объема.аккомодации и ослаблению рефракции в положении ближайшей точки ясного зрения,а также некоторое ухудшение зрительных функций. Однако, показатели аккомодации и остроты зрения не снижались до величин, имевших место до лечения. Через 1 год после лазер-стимуляции цилиарной зоны аккомодационные функции и острога зрения, достигали уровня имевшегося у больного до лечения.

Таким образом,транссклеральное лазерное воздействие на область цшшарного тела, у больных оптическим нистагмом является методом,который активно влияя на состояние аппарата аккомодации, а также на орган зрения в целом, позволяет в десятидневный срок достичь устойчивого положительного эффекта,что выражается не только в улучшении состояния аппарата аккомодации,но и в повышении зрительных функций, а также зрительной работоспособности.

■ Дня сравнительной оценки метода лазер-стимуляции цилиарной зоны с другими методами воздействия на аккомодационный аппарат глаза при нистагме, группе больных с нистагмом было проведено лечение методом тренировочных упражнений с домашним эргографом (аккомодатренером) и методом бинариметрии.

Под нашим наблюдением находилось 24 больных с оптическим нистагмом и остротой зрения 0,1-0,3 выполнявших упражнения с помощью аккомодатренера.

В результате ежедневных тренировочных упражнений с домашним эргографом в течении 30-35 дней у всех больных было отмечено

улучшение аккомодационной способности, что часто сопровождалось улучшением зрительных функций и зрительной работоспособности. Таблица N 5.

Объем абсолютной аккомодации и рефракция в положении ' ближайшей точке ясного зрения до и после тренировочных упражнений с. домашним эргографом (аккомодатренером).

1 1 |сроки | (наблюдения | 1 1 объем абсолютной аккомодации 1 • | рефракция а йоложении 1 ( рипЛит рпштит |

I 1 1 1 М в и 1 | М 1 I 1 Б | т I 1 |

1 |до лечения | ¡после лечения| | ' I 4,758 6,733 2,'279 2,409 0,465 0,492 1 1-7,329 1-8,383 I 1 1 2,188 | 0,447 | 2,145 | 0,438 | 1. !

Разница между объемом аккомодации до и после лечения составила в среднем 1,975 Дпгр, таким образом,' объем абсолютной аккомодации увеличился в 1,42 раза (Ь-10,25 ;р<0,01).

Наряду с улучшением функций аппарата аккомодации,наблюдали улучшение зрительных функций (таблица N 6).

В результате 30-35 дней тренировочных упражнений на акко- • модатренере наблюдалось улучшение остроты зрения для дали и в зоне ближнего видения. Острота зрения для дали повышалась при этом в 1,37 раза 41; р<0,01). Острота зрения для близи повысилась в 1,13 раза,различие статистически достоверно: 1-3,039; р<0,01. Более всего повышалась ретинальная острота зрения. Величина ее до лечения составила 0,383+0,053,а к концу наблюдения -0,483+0,045, что достоверно статистически (Ь-8,027;р<0,01).

Таблица N 6.

Изменение остроты эрени для дали, для близи и ретинальной остроты зрения в результате упражнений с' эргографом.

¡сроки (наблюдения

I

острота -:--Г—-

зрения

для дали (для близи) ретинальная

-1-1-1-1-1-1-1-1-

ыГб|т|М|е|и|М|6|т

(до лечения (после лечения

0,225|0,087|0,018(0,173(0,08110,016(0,383|0,36510,053( 0,308| 0,09510,019(0,186(0,086(0,01810,483(0,315|0,045]

Лечение посредством тренировочных упражнений на бинари-метре было проведено 17 пациентам с нистагмом и остротой' зрения 0,1-0,4. Результаты лечения представлены в таблице N 7. Таблица N 7.

Влияние бшариметрии на состояние остроты зрения для дали, для близи и ретинальную остроту зрения при нистагме.

(сроки (наблюдения

острота

зрения

-1-1-

для дали | для близи | ретинальная

п-г

-р

I е

т

и

( ш | и | 6 ( ш

|до лечения |после лечения

-1-1-1-1-!-(-(-1-

0,269(0,798|0,01410,212|0,104|0,018|0,582(0,337|0,041 0,351 (0,123|0,02110,240|0,116|0,198|0,769|0,326(0,040

Таблица N 8.

Влияние бияариметрии на состояние абсолютной аккомодации у больных оптическим нистагмом.

(--!-1-1

|сроки | . объем абсолютной | рефракция в положении!

[наблюдения | аккомодации _ | рипсЪшп ргох^шт |

|М|0|т|М|6|,т|

|до лечения | 5,115 | 2," 192 | 0,373 |-7,209 | 4,485 | 0.769 I Iпосле лечения! 6,388 | 2,086 | 0,358 1-8,729 | 2,526 | 0,433 |

I_!_I_1_|_|_1_|

Из таблицу N 8 видно, что в результате тренировочных упражнений на бинариметре улучшались показатели абсолютной аккомодации. Это выражалось в достоверно^Гувеличении объема абсолютной аккомодации на 1,273 Дптр или'вх1,25раза(1-2,345;р<0,01). Увеличение объема абсолютной аккомодации происходило за счет 'приближений к глазу ближайшей точки ясного зрения," которая ' в" среднем приблизилась к глазу на 0,8 Дптр;

■ У пяти,из семи больных которым удалось до лечения измерить объем относительной аккомодации с помощью цветного четырехточечного теста для близи, наблюдали увеличение запасов относительной аккомодации на 0,5-2,5Дптр и в четырех случаях,увеличение отрицательной части относительной аккомодации на 0,5-1,5Дптр.

Таким образом, при нистагме аккомодационная способность глаз значительно снижена. Это выражается в аномальном состоянии тонуса аккомодации, снижении объема абсолютной аккомодации и уменьшению рефракции в .положении .ближайшей точки ясного зрения. При нистагме значительно снижены запасы и объем относительной

аккомодации,имеет место неправильная оптическая установка глаза на данное расстояние. Такое соостяние аппарата аккомодации оказывает неблагоприятное влияние на зрительные функции и зрительную работоспособность у больных оптическим нистагмом.

Указанные обстоятельства делают необходимым включение в комплекс мер по улучшению зрительных, функций при нистагме мероприятий направленных на восстановление аккомодационной способности глаз. Одним из таких методов может быть транссклеральая лазерсимуляция цилиарной зоны,которая,активно влияя на состояние аппарата аккомодации, вызывает не только значительное улучшение аккомодационных функций у больных нистгмоы, но и улучшение остроты зрения и зрительной работоспособности.

Регулярные тренировочные упражнения с домашним эргографом (аккомодатренером) и бинариметром значительно улучшают аккомодацию и зрительные функции.

Проведенные исследования показали, что при нистагме целесообразно комплексное использование методов воздействия на аккомодационный аппарат глаза и последовательное их применение.

ВЫВОДЫ

1. У лиц с оптическим нистагмом выявлены грубые нарушения аккомодационной способности глаз,что выразилось в значительной изменчивости тонуса аккомодации при разных видах рефракции уменьшении объема абсолютной аккомодации, ослаблении рефракции в .положении ближайшей точки ясного зрения, неадекватной оптической установке глаза на заданное расстояние, объема и запасов относительной аккомодации.

2. Результаты реоофггальюграфического исследования у больных с нистагмом указывают на значительное снижение реографичес-

кого коэффициента, что свидетельствует о недостаточном кровоснабжении цилиарной мышцы.

3. Значительные нарушения аккомодационной способности глаз у больных с оптическим нистагмом делают необходимым обязательное включение в комплекс- лечебных мер при нистагме, мероприятий, направленных на улучшение аккомодационной способности глаз.

-■ 4. Воздействие яа.1- аккомодационный" аппарат глаза при нистагме приводит не только'к улучшению аккомодационных функций, но и к повышению зрения и зрительной работоспособности.

5. Наиболее информативными показателями для оценки результатов воздействия на аккомодационный аппарат глаза при нистагме являются объем абсолютной аккомодации и рефракция в положении ближайшей точки ясного зрения.

6. Воздействие на аккомодационный аппарат глаза при нистагме методом транссклерального воздействия на цшшарную мышцу низкознергетическим лазерным излучением с длиной волны 1,3 мкм приводит к улучшению аккомодационной способности и функциональных показателей зрительной системы у больных оптическим нистагмом.

7. Сравнительная оценка тренировочных упражнений и транссклерального лазерного воздействия на цилиарную мышцу при нистагме показала значительную эффективность этих методов. При этом повышалась не только аккомодационная способность глаз,но и значительно улучшались зрительные функции и-зрительная работоспособность.

8. Методы тренировочных упражнений' аккомодации, а также метод транссклерального лазерного воздействия на цилиарную * мышцу могут быть включены в комплекс лечебных мер при нистагме

и применяться в сочетании друг с другом или последовательно..

9. Динамическое изучение аккомодационной способности и зрительных функций у больных оптическим нистагмом через 3; 6 и 12 месяцев после курса транссклеральной лазер-стимуляции цшш-арного тела выявило постепенное снижение достигнутого положительного эффекта и целесообразности проведения повторных курсов транссклерального лазерного воздействия через 3-6 месяцев, а также сочетание этого метода с методами тренировочного воздействия на цшшарную мышцу.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение низкоэнергетического лазерного излучения в ; лечении больных с оптическим нистагмом//Применение низкоэнергетических лазеров в экспереыентальной и клинической медицине: Сборник научных трудов. - Ижевск, 1993 (соавт. Т.П. Кащенко, И. Л. Смольянинова, Е. Е Аникина)

2. Возможности применения низкоэнергетического лазерного излучения в лечении больных нистагмом//Тез. докл. междунар. конф. посвященной 60-летию Казахского НИИ глазных болезней. -Алма-Аты, 1993. (соавт. И. Л Смольянинова, Т. П. Кащенко, Е.Е Аникина).

3. Офгальмозргономические аспекты применения низкознерге-тического лазерного излучения в лечении больных оптическим нистагмом // Бшлютень Восточно-Сибирского научного центра сибирского 'отделения Российской Академии медицинских наук -1995.- N 1.( соавт. Е.Б. Аникина, Е.Е Шапиро). ■