Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Инфракрасные лазеры (1-3 мкм) в хирургии наружных отделов глаза

1Г Б ОД

( О ОПТ На правах рукописи

1

' ГАЦУ АНДРЕИ ФЕДОРОВИЧ

ИНФРАКРАСНЫЕ ЛАЗЕРЫ (1-3 мкм) В ХИРУРГИИ НАРУЖНЫХ ОТДЕЛОВ ГЛАЗА

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

* г/ у( / ./ ( У-

Диссертация выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный консультант - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Даниличев.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук

И.Н.Ушкова, В.С.Красновидов, профессор А.А.Куглеев.

Ведущая организация - НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится '^фРЛ^/иА' 1995 года в часов

на заседании специализированной совета Д 106.03.03. Еоеано-ме-дицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, д.б).

Автореферат разослан" октября 1995 года.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор КИСЕЛЕВ Алексей Сергеевич

Актуальность проблемы. Заболевания наружных отделов органа зре-ия - глазного яблока и вспомогательных органов глаза, характеризуют-я многообразием форм и видов, различием этиологии и патогенеза, и ключают инфекционное воспаление, дегенерацию, дистрофию, добро-ачественные и злокачественные новообразования. Суммарно они со-гавляют значительный удельный вес в структуре глазных заболеваний, риводя к высокой нетрудоспособности и, часто, обуславливают ухудше-ие или потерю зрения, а в ряде случаев представляют реальную угрозу шзни больного (Ерошевский Т.И., 1983; Шульпина Н.Б. с соавт., 1985; 1айчукЮ.Ф., 1990; Каспаров A.A., 1994; Harris D.J., 1988; CarmichaelT.R., 990).

Особую актуальность представляет лечение новообразований наруж-ых отделов органа зрения. Например, базалиомы составляют 60-80% £ех опухолей век (Зиангирова Г.Г., Бровкина А.Ф., 1974; Волков В.В., 991; Каспаров A.A. с соавт., 1993; Fitzpatrick Р. et al., 1972 и др.). Злока-ественные опухоли эпибульбарной локализации, поражающие несколь-о анатомических структур глазного яблока, составляют до 10% опухо-ей органа зрения (Каспаров A.A. с соавт., 1993). Прогноз их часто небла-эприятен не только в отношении зрения, но и жизни больного вследст-ие их близости к глазному яблоку, мозгу, параназальным синусам (По-уэктов Ю.А. с соавт., 1988; Uffer S., 1990 и др.).

Среди заболеваний роговицы только герпетические кератиты состав-яют от 20 до 50% (Кацнельсон А.Б., 1969: Каспаров A.A., 1989; Майчук Э.Ф., 1981; 1990) и занимают первое место среди других видов инвалиди-ярующей патологии роговицы.

Современные методы лечения инфекционных и дистрофических завоеваний роговицы, доброкачественных и злокачественных новообразо-1ний наружных отделов глазного яблока и вспомогательных органов \аза (консервативное, хирургическое, комбинированное), в том числе с спользованием различных физических факторов, далеко не всегда обес-ечивают желаемый лечебный эффект, сопровождаются рецидивами и сложнениями заболевания, формированием значительных функцио-альных и косметических дефектов (Пачес А.И. с соавт., 1980; Войно-Ясе-ецкий В.В., Терентьева A.C., 1981; Wojno Т.Н., 1989; Vander Каш V.M., chauer В.М., 1990, и др.).

В последние годы значительно расширились показания к применению эзеров в клинической офтальмологии, разработан ряд лазерных хирур-1ческих вмешательств при патологии наружных отделов органа зрения >ерезин Ю.Д., 1980; Акопян B.C., 1983; Большунов A.B. с соавт., 1985; олковВ.В. с соавт., 1993; Семенов А.Д., 1994; Geggel H.S., 1990; Thomann . et al., 1995, и др.). Однако при лечебном использовании лазерных из-^чений недостаточно учитываются особенности их поглощения в биосанях, степень безопасности для внутриглазных структур, характери-гики облучаемого патологического очага и др.

По данным ряда авторов (Березин Ю.Д., 1980-1995; Ткачук A.M. с со-

авт., 1993; Антипенко Б.М. ссоавт., 1993) ИК лазерные излучения 1-3 мкм являются перспективными для клинического применения и, предположительно, могут исключить многие отрицательные эффекты лазерного воздействия и расширить возможности лазерной хирургии при патологии наружных отделов глаза и аметропии, однако эти возможности и в клинике, и в эксперименте изучены крайне недостаточно.

Врожденная и приобретенная слабость рефракции (сферическая ги-перметропия, афакия, гиперметропический - простой, сложный и смешанный астигматизм) с давних времен привлекает внимание офтальмологов. Многообразие возможностей ее коррекции (очковая, контактная, хирургическая) рождает многочисленные подходы к исправлению этого распространенного дефекта зрения. Однако каждому методу коррекции характерны и определенные недостатки (Федоров С.Н. с соавт., 19В9; Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., 1993). Особый интерес к данной проблеме вызван, в частности, возможностью изменения оптических характеристик глаза воздействием излучениями лазеров на роговицу (Федоров С.Н. с соавт., 1993; Харизов A.A. с соавт., 1993; Семенов А.Д., 1994; Buratto L. et al., 1992; Ozler S.A. et al., 1992, и др.).

Таким образом, наличие разнообразных патологических состояний наружных отделов глаза, включая аметропию (слабую рефракцию глаза), с одной стороны, и появление в последние годы ряда новых перспективных лазерных излучений ИК спектрального диапазона, обладающих весьма отличающимися особенностями поглощения в биотканях, с другой стороны, открывает новые возможности в разработке принципиально новых подходов и технологий лазерного лечения заболеваний наружных отделов органа зрения и его вспомогательных органов, и придает целесообразность исследованиям в этом направлении.

Целью настоящего исследования явилось экспериментально-клшшче-ское обоснование и создание на основе разработки комплекса эффективных лазерных лечебных хирургических вмешательств медико-технологической системы инфракрасной (1-3 мкм) лазерной микрохирургии при патологии наружных отделов глаза и аномалии рефракции.

В соответствии с поставленной целыо решались следующие основные задачи:

1. Изучить и сопоставить особенности распределения энергии инфракрасных лазерных излучений 1-3 мкм на разработанных экспериментальных моделях in vitro и in vivo в зависимости от параметров облучения и определить их роль в формировании в тканях контролируемой по объему коагуляции.

2. Изучить в эксперименте морфогенез заживления роговицы кролика после воздействия лазерными излучениями ИК спектрального диапазона (\= 1,32; 1,54; 1,96; 2,09; 2,64 мкм).

3. Исследовать биохимические сдвиги в роговице и влаге передней камеры после воздействия инфракрасным лазерным излучением.

4. Оценить динамические изменения прочностных свойств роговицы после лазерных хирургических вмешательств.

5. Оценить вопросы лазерном безопасности медицинского персонала в плане получения исходных данных для организации мероприятий по защите органа зрения.

6. Определить в клинических условиях показания и противопоказания к проведению ИК (1-3 мкм) лазерной хирургии при патологии наружных отделов и вспомогательных органов глаза, аномалии рефракции, с учетом глубины залегания патологического очага, анатомо-функциональных и оптических характеристик облучаемых тканей.

7. Разработать методики эффективного лечения инфекционных кератитов на основе использования инфракрасных лазерных излучений с длинами волн 1,54; 2,09 и 2,84 мкм.

8. Разработать методики эффективного лечения дистрофических заболеваний наружных отделов глаза с использованием инфракрасных лазерных излучений (1,54 и 2,09 мкм).

9. Разработать органосохранные методы лечения ИК (1-3 мкм) лазерными излучениями опухолей различного генеза наружных отделов глаза и оценить их противоопухолевую эффективность.

10. Оценить возможность использования инфракрасных лазерных излучений (1,54 и 2,09 мкм) для коррекции оптических характеристик глаза методом рефракционной лазерной кератопластики при слабой рефракции.

11. Разработать алгоритмы подхода при выборе лазерного излучения ИК (1-3 мкм) спектрального диапазона при лечении различных форм заболеваний наружных отделов глаза.

12. Разработать медико-технические требования (МТТ) на комплекс лазерных офтальмокоагулягороп для инфракрасной (1-2 мкм) лазерной лечебной и рефракционной микрохирургии при патологии наружных отделов глаза и аномалии рефракции.

Научная новизна. На основе клинико-эксперименталъного исследования впервые предложена и научно обоснована медико-технологическая система лазерных методов лечения на основе дифференцированного использования инфракрасных лазерных излучений ближнего и среднего спектральных диапазонов для хирургических вмешательств при патологии наружных отделов глаза и аномалии рефракции:

- моделированием поглощения ИК (1-3 мкм) лазерных излучений в роговице кроликов и нативном альбумине доказана определяющая роль длины волны излучения и спектральных характеристик облучаемых объектов в формировании прогнозируемой по объему коагуляции. Показано, что данный принцип должен стать определяющим для дифференцированного использования излучений ИК лазеров в клинической офтальмологии, в частности, для лечения заболеваний наружных отделов глаза и коррекции аметропии;

- впервые в динамике с помощью светооптических, гистохимических,

биохимических и электронно-микроскопических методов исследования подробно изучено биологическое действие на роговицу, морфогенез и биохимические сдвиги, происходящие в ней под действием инфракрасных (1-3 мкм) лазерных излучений. Установлено, что в участке облучения наблюдается инактивация ферментов, уплотнение собственного вещества и (при лазеркоагуляции на всю толщу роговицы) формируется де-сцеметоподобная мембрана. Указанные изменения не выходят за пределы объема вызванной коагуляции. Эффект уплотнения собственного вещества роговицы может служить обоснованием метода патогенетической терапии при дистрофических заболеваниях наружных отделов глаза;

- впервые определены предельно допустимые уровни энергетической экспозиции лазерных излучений 1,32; 1,54; 1,96; 2,09 и 2,84 мкм для глаза человека. Установлено, что наиболее опасным является излучение 2,84 мкм, а полярным по действию - излучение 1,32 мкм;

- всесторонне оценены количественные изменения прочностных свойств роговицы после лазерного облучения и показано возможное их снижение при значительных объемах лазерного воздействия;

- в экспериментах на модели глубокого бактериального кератита выявлена выраженная антиинфекционная эффективность лазерных излучений 1,54 и 2,09 мкм, что позволило разработать новые эффективные технологии лазерного лечения всех форм инфекционных кератитов и ке-ратомикозов; их применение в клинических наблюдениях позволило у 89,3% больных получить полный лечебный эффект и уменьшить количество тяжелых осложнений;

- впервые разработаны новые эффективные технологии лазерных хирургических вмешательств при доброкачественных и злокачественных новообразованиях, основанные на противоопухолевом эффекте коагуля-ционного (контролируемого по глубине) действия излучений ИК. (1-3 мкм) лазеров, реализуемого дифференцированным выбором параметров лазерного излучения в зависимости от размеров и локализации опухоли, что обеспечивает щадящий (органосохранный) принцип лечения; их применение в 96,6% клинических наблюдений с доброкачественными и в 81,4% со злокачественными новообразованиями позволяет достичь полного лечебного эффекта;

- впервые разработаны новые методы лазерной рефракционной хирургии - рефракционной лазеркератопластики, расширяющие возможности коррекции гиперметропии, афакии, гиперметропического (простого, сложного) и смешанного астигматизма, особенно, при невозможности их коррекции традиционными методами.

Практическая ценность работы. В результате комплексной экспериментальной оценки инфракрасных лазерных излучений ближнего и среднего спектральных диапазонов (1-3 мкм) определена перспективность их применения в клинической офтальмологии. Созданы идеология лазерных офтальмологических установок и медико-технические требования к ним, что позволило разработать ряд промышленных образцов но-

вых офтальмологических лазерных установок инфракрасного диапазона (1,06/1,32; 1.54; 2,09 мкм).

В результате проведенных экспериментально-клинических исследований разработаны лазерные офтальмологические установки: "Ладога-Неодим" - на основе алюмо-иттриевого граната с неодимом (1,06/1,32 мкм) и "Ладога-Эрбий" - на основе твердотельного Glass-Yb:Er лазера (1,54 мкм), доведенных до выпуска опытпых промышленных образцов для оф-тальмоонкологии, пластической и рефракционной офтальмохирургии, лечения инфекционных и дистрофических заболеваний наружных отделов глаза.

Результаты клипико-экспериментальной оценки макетного образца гольмиевого лазера (2,09 мкм) использованы для разработки медико-технических требований к созданию офтальмологической лазерной установки "Ладога-Гольмий", предназначенной для лазерных операций на тканевых структурах наружных отделов глаза и эндовитреальной хирургии.

Впервые разработаны новые технологии лазерной рефракционной хирургии роговицы с использованием излучения Glass-YbrEr - лазера (1,54 мкм), в значительной мере дополнивших арсенал методов коррекции оптических характеристик глаза при сферической гиперметропии, афакии, гиперметропическом (простом, сложном) и смешанном астигматизме, особенно, в случае невозможности использования традиционных средств и способов коррекции зрения.

Разработан комплекс лазерных хирургических вмешательств при опухолевых заболеваниях наружных отделов глаза и его вспомогательных органов. Дифференцированное использование лазерных излучений ближнего и среднего спектральных диапазонов, в зависимости от размеров и локализации опухоли, в сочетании со специальными приемами (усиление гидратации тканей или предотвращение ее за счет проводниковой или общей анестезии), позволяет осуществлять щадящую и прогнозируемую по объему лазерную коагуляцию патологически измененных тканей без повреждения функционально важных структур глаза (оптической зоны роговицы, угла передней камеры, хрусталика и др.).

Рекомендованная предварительная протекция слезных точек и канальцев силиконовой нитью предотвращает возможное их сужение (зараще-ние) при лазерном лечении новообразований, располагающихся в области слезоотводящих путей.

При лазерном лечении конъюнктивы глазного яблока, веки сводов, пораженной опухолевым процессом, предложен и разработан 2-этапный метод лазеркоагуляции пораженных участков коныонктивы для профилактики формирования симблефарона или анкилоблефарона.

Предложенные технологии лазерных операций при злокачественных новообразованиях наружных отделов глаза являются методом выбора при планировании органосохранного лечения и являются предпочтительными в сравнении со всеми имеющимися методами лечения.

Разработанный комплекс лазерных методов лечения инфекционных и дистрофических заболеваний наружных отделов глаза с использованием адекватных задаче лечения инфракрасных лазерных излучений (1,54; 2,09; 2,84 мкм) позволяет составить индивидуальный план лазерного лечения конкретного больного, учитывающего многообразие особенностей клинического течения заболевания, что существенно повышает эффективность лечения, уменьшает сроки лечения и количество осложнений.

Реализация результатов исследования. Основные положения работы внедрены з педагогический и научно-исследовательский процесс кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии, а разработанный комплекс лазерных лечебных и рефракционных технологий хирургических вмешательств на основе использования ИК лазерных излучений при патологии наружных отделов глаза и его вспомогательных органов применяется в лечебной практике клиники глазных болезней академии, а также при лечении больных, направляемых в клинику другими лечебными учреждениями г.Санкт-Петербурга, других регионов России и государств СНГ.

По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, внесено 20 рационализаторских предложений, ведется патентование 3 заявок на изобретение; 1. "Способ лечения микробных и вирусных язв роговой оболочки". Справка о приоритете N 95105466 от 19 апреля 1995 г.; 2. "Способ лечения десцеметоцеле". Справка о приоритете N 94038765 от 12 октября 1994 г.; 3. "Способ лечения кистообразных новообразований наружных отделов глазного яблока и его вспомогательных органов". Справка о приоритете N 94038108 от 10 октября 1994 г. Большинство публикаций имеет методический характер, обосновывает принципиально новые лазерные технологии предложенных и разработанных хирургических вмешательств при патологии наружных отделов органа зрения и слабой рефракции.

По результатам диссертационного исследования разработаны медико-технические требования на комплекс лазерных офтальмологических установок для инфракрасной (1-2 мкм) лазерной лечебной и рефракционной микрохирургии при патологии наружных отделов глаза и аномалии рефракции:

а) лазерный корнеосклеральный офтальмокоагулятор "Ладога-Эрбий" (1,54 мкм) - для лазерной хирургии при инфекционных, грибковых, дистрофических и опухолевых заболеваниях наружных отделов глаза и в целях рефракционной лазерной кератопластики;

б) лазерный офтальмокоагулятор "Ладога-Неодим" (1,06/1,32 мкм) ■ для лазерной хирургии при онкологических и дистрофических заболеваниях наружных отделов глаза;

в) лазерный офтальмокоагулятор "Ладога-Гольмий" (2,09 мкм) - дл$ лазерной хирургии при инфекционных, грибковых, дистрофических у опухолевых заболеваниях наружных отделов глаза и эндовитреально* хирургии.

Лазерные офтальмологические установки "Ладога-Эрбий" и "Ладога-Неодим" доведены до выпуска опытных промышленных образцов.

Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке Методических рекомендаций к использованию лазерного корне-осклерального офтальмокоагулятора "Ладога-Эрбий" - "Коагуляционная терапия заболеваний наружных отделов глаза с помощью иттербий-эр-биевого лазера (1,54 мкм)", 1992 г., а также включены в учебный процесс кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии и изложены в лекции "Лазеры в офтальмологии", предназначенной для слушателей I, YI факультетов и курсантов факультетов подготовки врачей академии.

Апробация диссертации. Результаты работы получили отражение в научных статьях (опубликована 41 работа - статьи и тезисы докладов) и доложены на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (1980-1993) и Санкт-Петербургского научного общества анатомов, гистологов и эмбиологов (1985); на IY-й межобластной конференции офтальмологов Северо-Запада РСФСР (Псков, 1981); на заседании секции "Оптика в медицине" Ленинградского отделения Всесоюзного научного медико-технического общества (1981); на семинаре молодых ученых и специалистов "Применение лазерного излучения и магнитного поля в биологии и медицине" (Минск, 1982); на лекции во Всесоюзной школе "Лазерная техника и ее применение в медицине" (Москва, 1982); во Всесоюзной школе-семинаре ВДНХ СССР "Применение лазеров в медицине" (Москва, 1982); на Международном симпозиуме "Актуальные вопросы офтальмопатогистологии" (Москва, 1982); на YII съезде офтальмологов УССР (Одесса, 1984); на международном симпозиуме "Lasers and Electro-Optics-Cleo-88" (Anaheim, California USA, 1988); на Межведомственном координационном совете по квантовой электронике "Применение квантовых приборов в офтальмологии" (Загорск, 1989); на Республиканской школе-семинаре "Лазерная биология и медицина: практика" (Тарту - Пюхаярве, 1989, 1990); на международных конференциях "Новые достижения лазерной медицины" (Санкт-Петербург, 1993) и "Оптика лазеров" (Санкт-Петербург, 1993,1995); на научной конференции "Боевые повреждения органа зрения" (Санкт-Петербург, 1993); на SPIE'S international symposium "OE-Lase'94" (Los Angeles, California USA, 1994); на European Biomedical Optics Week-BIOS Europe'95 (Barcelona, Spain, 1995).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 439 страницах (из них 297 страниц машинописного текста), иллюстрирована 49 рисунками и 48 таблицами. Список литературы включает 455 наименований, в том числе 207 зарубежных авторов. Работа состоит из введения, 7 глав (с обзором литературы), заключения, выводов и практических рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Инфракрасше лазерные излучения ближнего и среднего спектрального диапазоновв зависимости от параметров используемого излучения вызывают разлиную по

глубине объемную коагуляцию биотканей. В клинических условиях их конкретные значения должны определяться с учетом характера и особенностей заболевания наружных отделов и вспомогательных органов глаза.

2. Основные структурные и функциональные изменения в роговице локализуются строго по глубине, определяемой заданными спектральными, энергетическими и временными параметрами воздействующих на нее лазерных излучений инфракрасного (1-3 мкм) спектрального диапазона.

3. Дифференцированное использование лазерных излучений инфракрасного (1-3 мкм) спектрального диапазона позволяет создать наиболее щадящие и эффективные из существующих методы лечения различных форм заболеваний наружных отделов глаза и его вспомогательных органов.

4. Для реализации органосохранного принципа лечения при злокачественных новообразованиях наружных отделов органа зрения излучения инфракрасного спектрального диапазона, обладающие противоопухолевым коагуляционным эффектом, являются методом выбора.

5. На основе разработанных лазерных офтальмологических установок ближнего и среднего спектральных диапазонов, а также комплекса новых лазерных технологий (лечебных и рефракционных) создана медико-технологическая система инфракрасной (1-3 мкм) лазерной микрохирургии наружных отделов глаза.

Содержание работы.

Работа носит клинико-экспериментальный характер.

Глава 1 посвящена обсуждению современных аспектов лазерной хирургии при патологии наружных отделов глаза и аномалиях рефракции.

В экспериментальном разделе производилась оценка значения параметров ИК (инфракрасных) лазерных излучений 1-3 мкм в формировании прогнозируемой объемной коагуляции биотканей, изучалась лечебная и рефракционная эффективность лазерных излучений 1,54 и 2,09 мкм на модели патологии роговицы и при аметропии.

В клиническом разделе работы оценена лечебная эффективность впервые разработанных технологий лечебных и рефракционных хирургических вмешательств с использованием излучений ИК (1-3 мкм) лазеров при различных заболеваниях наружных отделов глаза и аномалии рефракции.

Экспериментальный раздел работы выполнен на 382 кроликах (764 глаза) и в 52 опытах с лазерным облучением нативного альбумина и состоит из 7 групп экспериментов, соответственно решаемым задачам (табл.1).

Таблица 1

'аспределение экспериментов в зависимости от задач исследования

N гр Задачи исследования ИКЛИ мкм Количество кроликов (глаз)

I Исследование особенностей поглощения и распределения тепловой энергии в нативном яичном альбумине. 1,06 1,32 1,54 2,09 52*

II Определение характера поглощения и распределения тепловой энергии ИК ЛИ в нормальной роговице глаза кроликов по данным клинических исследований, а для излучения 1,54 мкм также и в "блоке" сквозного трансплантата роговицы с роговицей глаза кролика. 1,32 1,54 1,96 2,09 2,84 111(222)

II Определение предельно допустимых уровней энергетической экспозиции для роговицы глаза человека. 1,32. 1,54 1,96 2,09 2,84 24(48)

V Изучение изменения ЛДГ и спектра ее изоферментов в роговице и влаге передней камеры. Исследование прочностных свойств нормальной роговицы и после ее лазеркоагуляции в различные сроки после облучения. 1,54 1,54 24(48) 48(96)

^ Оценка морфологических изменений, происходящих в нормальной роговице под действием ИК ЛИ. 1,32 1,54 1,96 2,09 2,84 92(184)

Оценка лечебной эффективности ИК ЛИ на моделях экспериментального глубокого бактериального кератита. 1,54 2,09 39(78)

II Изучение эффективности ИК ЛИ при проведении РАКП. 1,54 2,09 44(1:8)

Всего: 382(704) 1

' - количество опытов с яичным альбумином.

При проведении клшшко-эксперимслталыгых исследований использовали инфракрасные [1-3 мкм) лазерные излучения (ИК ЛИ), источниками которых были 5 лазеров:

1. Твердотельный YAG:Nd лазер с перестраеваемой длиной волны излучения (К- 1,06/1,32 мкм; ти = 0,15 мс; Еи - до 320 мДж; f= 1-33 Гц); 2. Glass-Yb:Er лазер (Х = 1,54 мкм; ти = 1 мс; Еи до 2,5 Дж; f = 1Гц);3. Твердотельный импульсный BaYb2F8:Er3 + лазер (Х = 1,96 мкм; ти = 2-10"3с; Еи до 0,50 Дж); 4. Твердотельный импульсный YAG:Cr,Tm-Ho лазер (\ = 2,09 мкм; ти = 1 мс; Ен - до 185 мДж, f = 1-5 Гц); 5. Твердотельный импульсный лазер на кристалле VLF:Er (X = 2,84 мкм; ; ти - 2 мс; Еи до 700 мДж).

В результате исследования особенностей поглощения и распределения тепловой энергии ИК (1-2 мкм) лазерных излучений в натиином альбумине установлено, что обьем и глубина формируемомго коагулята зависят, прежде всего, от длины волны ЛИ, а также от парамстрои генерации: частоты следования импульсов (f), энергии в импульсе (Ен), мощности излучения. При этом наибольшая глубина коагуляции альбумина достигалась при облучении ЛИ с X = 1,06 мкм (9, í-i-0,2 мм) .Она уменьшалась при облучении нативного альбумина ИК ЛИ (X = 1,32; 1,54; 2,09 мкм), обладавшими большим коэффициентом поглощения и составила, соответственно: 7,5Í0,1; 2,0bt0,l и 1,0—0,1 мм, что объясняется спектральными характеристиками указанных излучений.

Выявленные в общем плане закономерности формирования объемной коагуляции в зависимости от параметров ЛИ позволили уточнить роль и значение каждого из них в коагулмционном процессе и в последующем избирательно использовать то или иное излучение при наиболее оптимальных энергетических параметрах (Еи, f, H, мощности) в каждом клиническом случае,

В экспериментах на 135 кроликах (270 глаз) in vivo исследованы особенности поглощения к характер действия на роговицу И К. ЛИ 1,32; 1,54; 1,96; 2,09 и 2,84 мкм, включая и определение предельно допустимых уровней (ПДУ) энергетической экспозиции для роговицы глаза человека.

Биомикроскопически оценивали эффекты, получаемые в роговице после каждого лазерного воздействия в зависимости от Нимп. Для визуализации очагов повреждения роговицу окрашивали 1 % раствором флуорес-цеина натри». Во всех экспериментах правый (облученный) глаз был подопытным, левый (интактный) - контрольным. Метрологическую оценку лазеркоагулятов роговицы проводили по методу Н.М.Сергиснко (1978).

Исследовали диапазон H от явно допороговых вплоть до приводящих к формированию выраженных коагулятов.

Результаты исследований показали, что в ответ на лазерное воздействие при тдпороговых уровнях ИК ЛИ, в роговице развивалась неспеци-фическа! реакция в виде трех взаимообусловленных стадий: альтерации, пролиффации и рубцевания. Однако характер поглощения этих излучений и ффмирование объемной коагуляции имели принципиальные отличия (таб\.2).

Таблица 2

Глубина коагуляции роговицы в зависимости от вида ИК лазерного облучения и Ннм_.

Эффект в роговице Длина волны и уровни Нимп. (Дж/см2)

1,32 1,54 1,96 2,09 2,.84

Отсутствует до 32,0 до 3,5 ДО 3.0 ДО 6,4 до 0,5

Формирование коагулята в эпителиальном слое 6,0 3j5 10,4 0,5-0,85

Глубина коагуляции стромы роговицы: до 100 мкм 2,5-5,5

до 150 мкм 15,9 5,5-8,0

до 200 мкм 23,9

до 270 мкм 12,0

на 1/2 толщи роговицы 8,0

на всю толщу роговицы > 38,0 > 14,0 >34,2

Грубые повреждения роговицы > 66,0 > 18,7 >68,5

Повреждение радужки >73,0

Минимальные пороговые повреждения роговицы кролика после облу-1ения ИК ЛИ с \ = 1,32; 1,54; 1,96; 2,09 и 2,84 мкм с 50% вероятностью воз-гикали, соответственно, при 24,00-^2,00; 7,2±0,7; 2,90^-0,50; 3,70-±Л),20; ), 19-^0,04 Дж/см2, что хорошо коррелирует с коэффициентом поглоще-1ия этих ЛИ в роговице: излучению с большим значением коэффициен-га поглощения (К, см"1) соответствует и большее значение ПДУ.

Облучение роговицы указанными ИК ЛИ при надпороговых уровнях шергии позволило изучить характер формирования объемной коагуля-

ции в роговице. Коагуляты, возникавшие в роговице после воздействия ' ЛИ 1,32 и 1,54 мкм, были схожи и определялись в виде усеченного конуса, захватывавшего всю толщу роговицы. Однако облучение роговицы ЛИ 1,32 мкм при Н»70 Дж/см2 вызывало, кроме того, повреждение радужки различной степени и, следовательно, представляет опасность, по крайней мере, для радужки. Излучение же Glass- Yb:Er лазера, даже при очень интенсивных уровнях энергии (до 134 Дж/см2), не вызывало каких-либо повреждений глубоких структур глаза.

Исследование действия на роговицу ИК ЛИ 1,96 мкм показало, что оно обладает меньшей проникающей способностью не только по сравнению с ЛИ 1,32 мкм, но и с 1,54 мкм: при слабых уровнях энергии данного излучения объемная коагуляция наступает в пределах эпителиального слоя либо и самых наружных слоев стр'омы. Даже при Н, равной 12,0 Дж/см2, возникавший коагулят не превышал 2/3 толщины роговицы; при этом глубоко расположенная 1/3 стромы, как и другие структуры глаза, оставались интактными во все сроки наблюдения. Это позволяет высказать предположение об использовании данного излучения при поверхностных формах инфекционных кератитов, а также для лазеркоагуляции патологических очагов иной природы, локализующихся в наружных слоях роговицы или эпибульбарно.

Исследование ЛИ 2,09 мкм выявило еще меньшую проникающую способность в ткань роговицы по сравнению со всеми указанными выше ЛИ (1,32; 1,54; 1,96 мкм). Его примечательной чертой является наличие четкой зависимости между Нишг и глубиной коагуляции ткани. Варьирование энергетической экспозицией ЛИ позволяет, таким образом, осуществлять управляемую объемную коагуляцию роговицы (в пределах лишь эпителиального слоя, либо и различных объемов стромы, вплоть до сквозных лазеркоагулятов, подобно Glass-Yb:Er лазеру), при полной ин-тактности более глубоко расположенных слоев стромы и внутриглазных структур.

Установленная зависимость между дозой ЛИ 2,09 мкм и глубиной коагуляции роговицы указывает на его большие возможности в лазерной офтальмохирургии.

ИК ЛИ 2,84 мкм обладает наименьшей из исследованных ЛИ проникающей способностью в ткань роговицы: облучение ее ЛИ при Н до 0,85 Дж/см2 вызывает объемную коагуляцию исключительно в пределах эпителиального слоя без снижения прозрачности роговицы, что может найти клиническое применение (при поверхностных и язвенных формах инфекционных кератитов, опухолевом поражении роговицы, и др.). Причем, данное ЛИ может быть использовано как самостоятельно, так и в сочетании с другими ИК ЛИ для проведения комбинированной лазеркоагуляции патологического очага роговицы.

При больших значениях Нимп ЛИ 2,84 мкм возникает коагуляция уже инаружных слоев стромы роговицы. Очевидно, что применение его при данных значениях Н и ти возможно лишь в параоптических и перифери-

ских участках роговицы при относительно неглубокой локализации ara. Укорочение ти может свести к минимуму термический эффект и 'Высить абляционные свойства данного ЛИ.

Результаты исследований роговицы, облученной серией ИК ЛИ (1,3234 мкм) позволяют, таким образом, дифференцированно использовать : при лечении различных патологических состояний с целью формиро-ния лечебного коагулята в биотканях, соизмеримого с размерами патетического фокуса, и избежать за счет этого излишнего облучения ок-'жающих здоровых ткйней.

Исследование ПДУ этих же ЛИ показало, что изучаемые лазеры отно-тся к наиболее безопасным из используемых в офтальмологии, по-ольку оптические среды глаза, концентрирующие на сетчатке излуче-[я видимого и ближнего ИК диапазона, в данном случае не оказывают ияния на перераспределение внутри глаза падающей на роговицу энер-и. Наиболее опасным является излучение с Х = 2,84 мкм, а менее опас-jm - излучение с Л = 1,32 мкм. Это объясняется различным характером определения пороговых уровней лазерной энергии по глубине в рого-;це.

Полученные данные могут быть рекомендованы для учета при разра-тее системы гигиенического нормирования ЛИ 1-3 мкм при организа-и мер лазерной безопасности глаз врача-хирурга, ассистента (других [ц, работающих с данными ИК ЛИ).

Результаты экспериментальных исследований rio оценке прочности, ойств роговицы с использованием динамометра фирмы "Instron" (Вели-британия) показали, что в ответ на лазерное облучение происходит ижение механической прочности роговицы, причем оно имеет прямую висимость от объема лазерной коагуляции. Лазерное облучение рого-цы при умеренных и заведомо интенсивных уровнях излучения Glass->:Ег лазера в срок 3 месяца приводит к снижению ее прочностных ойств на 33% и 61 %, соответственно. Необходимо также отметить, что ъем коагуляционных воздействий на роговицу был заведомо и значи-льно большим по сравнению с таковым при лечении больных с заболе-ниями роговицы или с рефракционной целыо, поскольку задачей про-денного моделирования была оценка динамических изменений прочно-и роговицы кролика при крайних (контрастирующих) объемах лазер-IX коагуляционных воздействий для большей достоверности и нагляд->сти возможного отрицательного действия ЛИ. При разработке лазер-IX методов лечения роговицы предпочтительно ограничиваться слабы-I или умеренными уровнями ЛИ и объемами коагуляции. Указанные из-:нения роговицы вынуждают рекомендовать больным соблюдение по-ниенной осторожности в плане возможных контузий глаза. Для оценки динамики морфологических изменений в роговице глаза еле коагуляции ЛИ 1,32; 1,54; 1,96; 2,09 и 2,84 мкм выполнили морфо-гические (светооптические, электронно-микроскопические) и морфо-¡трические исследования на 92 кроликах (184 глаза) в сроки через 10

мин., 1, 2, 3, 7, 21, 60 и 365 сут. после лазерного воздействия. Изготавливали парафиновое и^риостатные срезы для выявления общеморфологической картины (окраска гематоксилином и эозином, азкармином по Гей-денгайну, по Маллори и азуром-2) и активности НАД- и НАДФ-диафораз, мукополисахаридов и гликопротеидов по общепринятой методике (Пирс Э., 1962). Материал, подлежавший электронно-микроскопическому (ЭМ) исследованию, погружали для фиксации в 2,5% раствор глютаральдеги-да с последующим контрастированием уранилацетатом свинца по Рей-нольдсу и заключали в аралдит. Ультратонкие срезы толщиной 500 А°из-готавливали на ультрамикротоме ЛКБ-5, повторно контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца по Рейнольдсу. Препараты просматривали и фотографировали на электронном микроскопе Л ЕМ-100 СХ при увеличении от 3 300 до 130 000.

Показано, что размеры возникавшего сразу после облученш коагулята определялись длиной волны и параметрами облучения (табл. 2). Выявленные морфологические изменения в очаге коагуляции были довольно стандартными, не содержали каких-либо строго специфических особенностей и соответствовали стадиям альтерации, пролиферации у рубцевания.

Стадия альтерации характеризовалась отеком стромы роговицы, деэ-пителизацией и преобразованием заднего эпителия (при сквозных лазер-коагулятах) в проекции очага облучения в фибробластоподобные клетки, расположенных в 4-6 рядов, активно секретирующих основное межклеточное вещество. В первые сутки после облучения во всех клеточных элементах роговицы отмечали резкое снижение активности НАД- и НАДФ-диафораз, которая возвращалась к исходному уровню на 7-е сутки. Уже через сутки наблюдали признаки активной пролиферации переднего и заднего эпителия роговицы, а к 3-7-м суткам при ЭМ определялись кера-тобласты с ультраструктурными признаками, свидетельствовашими об их активной белковосинтезирующей функции. К 21-60 суткам процесс заканчивался рубцеванием стромы. Через 1 год после облучения элект-ронно-микроскопически отмечали более компактное и несколько менее упорядоченное по сравнению с интактной роговицей расположение кол-лагеновых волокон. За десцеметовой мембраной (при сквозных лазерко-агулятах) определяли вторую десцеметоподобную мембрану. Между ними располагалась прослойка рубцовой ткани. Со стороны передней камеры поверхность десцеметоподобной мембраны была выстлана одним слоем заднего эпителия роговицы без ультраструктурных признак! г. патологических изменений.

Таким образом, результаты моделирования особенностей поглощения ИК ЛИ 1,06-2,84 мкм в альбумине и клинико-морфологическю исследований облученной роговицы выявили их способность вызывать разноглубинную коагуляцию, определяемой, прежде всего, длиной волны ИК излучения: для Д = 1,06 мкм она составила 9100_+170 мкм; 1,32 мкм -7500 + 85 мкм; 1,54 мкм - 2000_+72 мкм; 2,09 мкм - 1000.+ 80 мкм; 2,84 мкм

- 5-10 мкм. Наличие широкого диапазона глубины коагуляции ИК ЛИ представляет их исключительные возможности для использования в клинической офтальмологии применительно к конкретной нозологической форме заболевания наружных отделов органа зрения с целью формирования лечебного коагулята в биотканях, соизмеримого с патологическим фокусом и избежать, за счет этого, излишнего облучения здоровых тканей.

Полученные исходные данные были использованы при разработке МТТ к лазерным офтальмологическим установкам на 1,06/1,32 мкм ("Ладога-Неодим"), 1,54 мкм ("Ладога-Эрбий") и 2,09 мкм ("Ладога-Гольмий").

На 24 кроликах (48 глаз) исследовали активность одного из ферментов гликолиза - лактатдегидрогеназы (АДГ) и спектр изоферментов в роговице и во влаге передней камеры глаза и различные сроки после воздействия С1а:зз-УЬ:Ег лазером. Общую активность ЛДГ в исследуемом материале проверяли спектрофотометрически на длине волны 340 нм, а спектр изоферментов ЛДГ исследовали при помощи электрофореза в геле агар-агар с последующей гистохимической реакцией в блоке (И.М.Маркелов, 1966).

В исследованном материале статистически достоверных данных об изменении спектра изоферментов ЛДГ не наблюдали, но обнаружили, что общая активность ЛДГ уже через 1 сутки и в роговице, и во влаге передней камеры повышалась, достигая максимальных значений к 3-м суткам. К 7-м суткам активность фермента значительно снижалась, приближаясь к нормальным значениям на 60-е сутки во влаге передней камеры, но еще оставалась несколько повышенной в роговице. Наблюдающуюся гипер-ферментемию ЛДГ в первые сутки после воздействия можно связать с повреждением лазерным излучением митохондрий клеточных элементов роговицы. Вследствие повышения их проницаемости ферменты выходят из клеток и через поврежденный задний эпителий роговицы в проекции очага диффундируют во влагу передней камеры. В более позднем периоде (через 3 суток) гиперферментемия ЛДГ объясняется, очевидно, компенсаторной ферментообразующей функцией облученных клеток роговицы в стадиях пролиферации и рубцевания.

Таким образом, результаты экспериментального моделирования характера поглощения ИК ЛИ с Х = 1,06; 1,32; 1,54; 1,96; 2,09 и 2,84 мкм позволили предположить цх перспективность для лечения инфекционных и дистрофических заболеваний роговицы, дистрофических и опухолевых заболеваний наружных отделов и вспомогательных органов глаза, а также коррекции оптических характеристик глаза, разработать соответствующие методики лазерного облучения. В их основу был положен ряд выявленных важнейших свойств ИКЛИ:

1. Действие ИК ЛИ сводится, в.основном, к термическому эффекту -тепловой денатурации (коагуляции) тканей, а при очень высоких энергетических экспозициях процесс лазеркоагуляции сопровождается повер-

хностной карбонизацией с исходом с дефект ткани.

2. Проникающая способность ИК лазерных излучений в биологические ткани варьирует в широких пределах - от долей см"1 на длине волны 1,06 мкм до 104 см"1 на длине волны 2,84 мкм и определяется коэффициентом поглощения. Для них определяющее влияние на поглощение оказывает вода, основная составная часть тканей. Этим объясняется различная глубина коагуляции тканей исследованными излучениями.

3. Возможность проведения разноглубинной коагуляции тканей позволяет получать прогнозируемую глубину коагуляции, определяемую объемом подлежащего облучению патологического очага и, даже отдельных участков того же очага (например, при бугристом рельефе опухоли).

4. Для ИК лазерных излучений отступают на второй план и не являются существенными такие свойства биологических тканей как цветность, характер и интенсивность васкуляризации, наличие и выраженность пигментации, морфологические или биологические характеристики, что делает их простым, удобным и надежным методом хирургического вмешательства, причем более предпочтительным в сравнении с другими лазерными излучениями.

5. Благодаря указанным свойствам ИК ЛИ, становится возможным дополнительно ослаблять глубину проникновения их в ткани путем повышения гидратации тканей - для уменьшения глубины коагуляции. И, наоборот, для увеличения глубины коагуляции можно прибегнуть к преимущественно проводниковой или общей анестезии.

6. ИК ЛИ не обладают канцерогенным или мутагенным действием, что позволяет использовать их для лазерных вмешательств как на здоровых тканях (например, при рефракционных операциях), так и на измененных (например, при новообразованиях).

7. Защита глаз больного и врача от ИК лазерных излучений осуществляется защитными средствами не искажающими цветопередачу объекта наблюдения во время лазерной коагуляции (зрительную информа-цияю).

8. Установленные биофизические особенности поглощения ИК ЛИ и формирования в биотканях объемной коагуляции, бесконтактность воздействия (неинвазивность методов), возможность передачи ЛИ по гибкому волоконному световоду, послужили основой для разработки целого ряда методик лазерного облучения наружных отделов глаза и его вспомогательных органов при многих заболеваниях, выполняемого на микрохирургическом уровне с прецизионной точностью под контролем щелевой лампы или операционного микроскопа.

Клинический раздел работы состоял в использовании лазерных излучений с Х = 1,06; 1,32; 1,54; 1,96; 2,09 и 2,84 мкм при лечении 2534 больных (2717 глаз) с различной патологией наружных отделов и вспомогательных органов глаза, а также врожденной и приобретенной аметропией (слабой рефракцией). Возраст больных колебался от 11 до 82 лет (сред-

нийвозраст 42—5,1 г.). Из них мужчин било 1120 (44,2%), женщин 1414 (55,8%). Объем и распределение клинических наблюдений по группам представлены в табл.3.

Таблица 3.

Распределение глазных больных, леченных лазерными излучениями ближнего и среднего ИК спектральных диапазонов, по группам заболеваний (по апатомо-клнническому признаку).

NN п/п Вид патологии Число больных (глаз)

1. Воспалительные заболевания роговицы 253 (253)

2. Дистрофические заболевания роговицы и наружных отделов глазного яблока 609 (617)

3. Доброкачественные новообразования наружных отделов органа зрения 1448 (1616)

4. Злокачественные новообразования наружных отделов органа зрения 172 (172)

5. Аметропия (слабость рефракции) 52 (59)

Всего: 2534 (2717)

Лазерное лечение 2279 больных (86%) проводилосьамбулаторно, а 355 больных (14%) - в стационарных условиях, где оно было дополнительным методом лечения.

Все лазерхирургические операции выполнены в клинике глазных болезней Военно-медицинской академии при постоянном и активном научном взаимодействии с сотрудниками Государственного Оптического института им.С.И.Вавилова: Ю.Д.Берез'иным, В.В.Лазо, H.H.Смирновым, А.М.Ткачук, В.В.Шумилиным - авторами использовавшихся в данном исследовании ИК лазеров.

Объем исследования и лазерных лечебных пособий определялся клиническим состоянием больных. Ведущим в диагностике заболеваний глаз были оценка зрительных функций, офтальмоскопические методы исследования, биомикроскопия, энтоитометрия, электрофизиологические исследования, ультразвуковая и рентгенологическая диагностика и т.д., в том числе общеклинические и специальные методы (радиоизотопная ди<

агностика, диафаноскопичсское исследование и др.).

В основу разработанных методик лазеркоагуляции роговицы при инфекционных кератитах положены: 1) выбор оптимальной для лазеркоагуляции длины волны ИК ЛИ и энергетической экспозиции (Н); 2) учет особенностей патологического очага в роговице.

Для коагуляционных воздействий на роговице в клинических условиях наиболее адекватными лечебной задаче определены ИК ЛИ с \= 1,54; 2,09 и 2,84 мкм. С их помощью возможно формирование объемной коагуляции любых необходимых размеров (по глубине): в эпителиальном слое (2,84, 2,09 мкм); в эпителиальном и наружных слоях стромы (1,54; 2,09 мкм); либо на всю толщу роговицы - сквозные лазеркоагуляты (1,54, 2,09 мкм), что достигается увеличением Н, причем, при полной безопасности ЛИ для внутриглазных структур.

ЛИ с \=1,54 мкм предпочтительнее применять для формирования сквозных лазеркоагулятов роговицы, поскольку между эффектом относительно поверхностной и глубокой коагуляции существует небольшой диапазон энергий; его целесообразно использовать преимущественно на периферии роговицы.

В действии ИК ЛИ 2,09 мкм установлена, наоборот, четкая зависимость между глубиной коагуляции роговицы и уровнем Н. Варьируя ею, возникающую объемную коагуляцию можно ограничить либо пределами эпителиального слоя, либо вполне определенным слоем стромы роговицы, вплоть до десцеметовой мембраны. Наличие тесной корреляции "доза -глубина коагуляции" делает излучение 2,09 мкм очень удобным в управлении коагуляционным эффектом.

Оценка патологического очага роговицы с точки зрения проведения рациональной и щадящей лазеркоагуляции, включает: а) определение локализации патологического очага относительно оптической зоны роговицы; б) уточнение глубины его залегания; в) при наличии изъязвления - определение глубины язвы и толщины стромы роговицы в проекции дна язвенного дефекта.

Взяв за основу изложенные выше соображения, нами разработаны методики лазерного облучения воспалительного фокуса при инфекционных кератитах:

1. Изолированная лазерная коагуляция одним излучением (некомбинированный метод) при: а) поверхностных формах кератита - ИКЛИ 2,84 или2,09 мкм; б) глубоких язвенных и неязвенных формах кератита - ИК ЛИ 1,54 или 2,09 мкм. Управление глубиной коагуляции осуществляется изменением уровня Н. 2. Комбинированная лазерная коагуляция двумя излучениями: при язвенных формах глубоких кератитов.

Комбинированный метод лазерного облучения реализуется в двух вариантах: ИК ЛИ 1,54 + 2,09 мкм и ИК ЛИ 1,54 + 2,84 мкм. При этом ЛИ 1,54 мкм коагулируют края язвы, а ЛИ 2,09 или 2,84 мкм - истонченную строму роговицы в проекции дна язвы. ИКЛИ 2,84 мкм используется в ходе комбинированной лазеркоагуляции в случаях, когда необходимо про-

вести особо прецизионную, ил глубину веемо нескольких мкм, лазеркоа-гуляцию.

Методики лазеркоагулнции роговицы апробированы на модели тяжелой формы глубокого стафилококкового кератита (41 кролик; 82 глаза). Показана высокая лечебная эффективность излучений С1ак8-УЬ:Ег и УАв-Но лазеров при данной патологии роговицы: при консервативной терапии кератитов полный лечебный эффект получен лишь в 3,1 %, частичный - в 75% и полнос тью отсутствовал н 21,9%. Медикаментозное лечение в сочетании с лазеркоагуляцией воспалительного фокуса роговицы ИК ЛИ 1,54 и 2,09 мкм приводило к полному лечебному эффекту в 81,5% и>к частичному - в 18,5%. •

Высокую лечебную эффективность предложенных методик лазерного лечения при инфекционных кератитах мы объясняем следующими факторами:

1. Дифференцированная (изолированная или комбинированная) ла-зеркоагуляция позволяет строго дозировать термоденатурацию в.требуемом объеме патологически измененной ткани роговицы. Одновременно гарантируется полная безопасность глубже лежащих сред и структур глаза.

2. Лазеркоагуляция воспалительного фокуса роговицы при всех формах инфекционных кератитов обеспечивает эффективную термическую инактивацию бактерий, вирусом, грибков одновременно во всем объеме патологического очага с последующим их отторжением вместе с некро-тизированными тканями (эффект лазерной иекрэктомии). Лазерное облучение облегчает проникновение лекарственных средств в центр патологического фокуса роговицы через чоагулирОшишые участки. Быстрая санация патологического очага и значительной степени предотвращает или уменьшает выраженность иеонасгулнризации и интенсивность по- ' мутнения роговицы.

3. Малая длительность лазерного термического воздействия (от 1 до 2 мс) сопровождается образованием незначительной зоны некроза к паранекроза облучаемой ткани. Это обстоятельство во многом объясняет малотравматичность разработанных методик лазерного облучения роговицы.

4. Лазерные воздействии помимо бактерицидного (санирующего) эффекта одновременно обеспечивают инактивацию аутоагрессивных тканевых ферментов (протсаз, эстераз, фосфатаз и др.), в избытке присутствующих в очаге воспаления и обостряющих патологический процесс. В таких случаях лазеркоагуляция обрывает сложный патобиохимичес.кий процесс, сводя его к ограниченно ожоговому.

5. Лазеркоагуляция роговицы требует лишь эпибульбарной анестезии 0,25% раствором дикаипа, не сопровождается ослеплением больного (в отличие от лазерапплнкаций лазерными излучениями видимого спектрального диапазона) и не требует специальных мер защиты внутриглазных структур от поражения лазерным излучением.

6. Предложенные методики лазерного лечения просты в реализации, являются бесконтактными (неинвазивными) и не представляют угрозы в плане Дополнительного инфицирования роговицы (суперинфицирования) или диссеминирования инфекции.

Указанные методики лазерного облучения роговицы использованы нами при лечении 253 больных (253 глаза) с инфекционными кератитами. Из них 93 больных (93 глаза) были с кератитами герпетической этиологии (36,8%), 157 больных (157 глаз) с бактериальными кератитами (62%) и 3 больных (3 глаза) с кератомикозами (1,2%).

Лазерное лечение 253 больных (253 глаза) проводили с использованием излучений 1,54; 2,09 и 2,84 мкм: у 214 больных (84,6%) - амбулатор-но, а у 39 больных (15,4%) - в стационарных условиях, так как оно было дополнительным методом проводившегося консервативного или хирургического лечения.

Для выработки оптимальной тактики лазерного лечения и избрания адекватной конкретной форме кератита методики облучения было признано необходимым классифицировать все кератиты I, II и 111 групп больных на основные варианты их клинического течения (Волков В.В., ШиляевВ.Г., 1980): а) поверхностные неязвениые кератиты - 15глаз (6%); б) глубокие неязвениые (стромальпые) кератиты - 195 глаз (77%); в) глубокие язвенные кератиты - 43 глаза (17%). При этом для оценки тяжести кератита и использования наиболее оптимальной методики лазеркоагу-ляции при всех формах кератита оценивали размеры инфильтрата или язвенного дефекта, их расположение по глубине в слоях стромы роговицы, что позволило создать относительно однородные группы больных и провести анализ лечебной эффективности проведенной лазерной терапии ИК лазерными излучениями.

Всем больным лазерное лечение проводилось на фоне соответствующей консервативной терапии современными медикаментозными средствами.

Лазерные хирургические вмешательства, выполненные по 5-ти разработанным методикам, включавшим как изолированное (на 237 глазах), так и комбинированное (на 16 глазах) лазерное облучение, обеспечило высокую лечебную эффективность проведенного лечения (табл.4): полный лечебный эффект получен на 226 глазах (89,3%), частичный - на 17 глазах (6,7%). Только на 10 глазах лечебный эффект лазерной терапии отсутствовал (4%), что потребовало дополнительного хирургического лечения (операции кератопластики).

Таблица 4

Лечебная эффективность ИК ЛИ 1,54, 2,09 и 2,84 мкм у больных с различными формами кератитов.

Группы больных по формам кератитов КБ* Лечебный эффект Сроки заживления, сутки

Полный Частичный Отсутств

Герпетический кератит: - поверхностный неязвенный глубокий неязвенный - глубокий язвенный 15 60 18 15 48 17 10 2 1 3,4±0,6 24,0±2,1 26,7—1,6

Бактериальный кератит: - глубокий неязвенный - глубокий язвенный 132 25 121 22 7 4 3 20,4±1,5 24,2±1,9

Грибковый кератит: - глубокий неязвенный 3 3 - - 18,0±0,8

Всего: 253 226 17 10

КБ - количество больных,

* У каждого больного кератит был только на одном глазу.

Лазеркоагуляция воспалительного очага роговицы в подавляющем числе клинических наблюдений уже через 1-2 суток обрывала прогрес-сирование заболевания: лазерная некрэктомия облученного участка завершалась очищением зоны инфильтрации роговицы с последующим восполнением дефекта регенератом. Уменьшение длительности течения кератитов в решающей степени влияло на выраженность последующего помутнения и неоваскуляризации роговицы. Анализ результатов лазерного лечения больных с кератитами показал также, что исходы заболевания во многом определялись размерами воспалительного фокуса роговицы в момент проведения лазерного лечения: если размеры инфильтрата или язвы не превышали 2-4 мм в диаметре и они локализовались в наружных или средних слоях роговицы, проведенная лазеркоагуляция во всех случаях приводила к выздоровлению больного в короткие сроки с минимальным помутнением и неоваскуляризацией роговицы, незначительным снижением зрительных функций. При больших размерах патологического очага проблема лечения кератитов возрастала, тяжелее бы-

ли и исходы заболевании.

Таким образом, результа ты клинического использовании серии ИК лазерных излучений при лечении 253 Сольных с различными формами инфекционных кератитов и кератомпкозов убедительно показали, что их дифференцированное использование, учитывавшее особенности патологического фокуса, является высокоэффективным, радикальным и щадящим методом лечения данной патологии роговицы и в значительной мере решает проблему их лечения.

Изложенных выше принципов дифференцированного подхода к выбору конкретного ИК ЛИ придерживались также и при разработке 5-ти методик лазеркоагуляции, использовавшихся при лечении 609 больных (617 глаз) с дистрофическими заболеваниями наружных отделов глазного яблока, имевших различный этиопатогепез и патоморфологические изменения.

Использование для лечения из всей серии ИК ЛИ двух - 1,54 и 2,09 мкм, объясняется тем, что по характеру поглощения они в наибольшей степени соответствуют лечебной задаче: в результате облучения ими в тканях возникает ряд лечебных аффектов, являющихся по сути своей патогенетическим обоснованием для применения при указанных заболеваниях. Так, эффект коагуляции и тромбировапия артериального сосуда с последующим уменьшением трофических процессов н васкуляризированной зоне лежит в основе методик лазеркоагуляции при пеонаскуляризации роговицы и птеригиуме. При ЭЭД лазерный ожог роговицы приводит к рубцовому уплотнению ткани, что предотвращает (или уменьшает) фильтрацию влагч передней камеры через участки неполноценного эндотелия в строму роговицы.

Лазерное облучение при десцеметоцеле преследует цель достичь не только уплотнения облученной ткани, по и инактивации присутствующих в зоне истончения агрессивных ферментов, стимуляции обменных и ре-паративных процессов. Эти же эффекты лежат в основе методики лазерного облучения кистевидной коныонктивальной фильтрационной подуй,ки. При лазерном облучении пингвекулы лечебный эффект достигался за счет исхода лазерного ожога в дефект ткани.

В результате лазерного лечения 504 больных (510 глаз) с различной степенью васхуляризации роговицы наилучший лечебный эффект получен у больных со слабой неоваскуляризацией (254 больных; 258 глаз): полный лечебный эффект наблюдался вч75,1 % (191 больной; 194 глаза); в 24,9% (63 больных; 64 глаза) проведенной лазеркоагуляцией удалось лишь уменьшить количество новообразованных сосудов роговицы на 1/ 3-1/4 их первоначального количества, что было расценено как частичный эффект лечения (табл.5). Необходимо подчеркнуть, что проблема подавления неоваскуляризации роговицы успешнее решалась и случаях, когда она была следствием травмы роговицы или перенесенного герпетического Кератита.

Трудность подавления сосудов возрастала по мере увеличения выра-

женности неоваскуляризации роговицы. Так, при умеренно выраженных васкуляризированных помутнениях (183 больных; 185 глаз) полный лечебный эффект был получен уже лишь в 24,3 % клинических наблюдений (44 больных; 45 глаз), частичный - и 65,9% (121 больной, 122 глаза), а в 9,8% (18 больных; 18 гла з) лечебный эффект полностью отсутствовал (через 3-4 месяца восстанавливалась исходная степень васкуляризации). Полученные результаты практически не зависели от вида использованного для лечения лазерного излучения (1,54 или 2,09 мкм) и обеспечили суммарно при данной степени васкуляризации полное или частичное подавление сосудов в 75,7% клинических наблюдений в сочетании с медикаментозной терапией (инсталляции витаминных капель, витамина "Е", де-ксаметазона, и др.).

Таблица 5.

Лечебная эффективность ЛИ ближнего и среднего ИК спектральных диапазонов при лечении больных с дистрофическими заболеваниями роговицы и наружных отделов глазного яблока.

NN „ /.. Число Лечебный эффект по видам использо-

Заболевание больных ванных для лечения ИК ЛИ (глаз)

п/п /глаз

полный частичный отсутствует

1,54 2,09 1,54 2,09 1,54 2,09

1 Помутнение

роговицы с

васкуляризацией:

- слабой 254/258 145 49 50 14 - -

- умеренной 183/185 28 17 93 29 14 4

- выраженной 67/67 - - 32 7 26 2

2 ЭЭД:

- тотальная 3/3 - - 3 - -. -

- ограниченная 34/34 19 4 7 1 3 -

3 Десцеметоцеле 3/3 2 1 - - - -

4 Кистовидная

эктазированная)

кошлонктивальная

фильтрационная

подушка 4/4 4 - - - - -

5 Пингвекула 5/5 3 2 - - - -

6 Птеригиум 56/58 15 4 20 7 8 4

Всего: 609/617 216 77 205 58 51 10

В группе больных с выраженной васкуляризацией роговицы (67 больных; 67 глаз) уменьшения количества новообразованных сосудов достиг-лив 58,2% (39 больных; 39 глаз), а в 41,8% наступила полная рсваскуля-ризация бельма, что свидетельствовало об отсутствии лечебного эффек-. та. Было отмечено также, что воздействие гольмисвым лазером сопровождается меньшим раздражением глаза и более короткими сроками эпителизации роговицы, очевидно, за счет меньшей термической травмы благодаря дозированной по глубине коагуляции.

Относительно высокая лечебная эффективность использовавшихся ИК ЛИ при слабой и умеренно выраженной васкулнризации роговицы позволяет рекомендовать их применение в качестве как самостоятельного, так и вспомогательного метода лечения, в сочетании с кератопластикой. Что касается интенсивно васкулнризированпых помутнении роговицы, то, учитывая приведенные выше результаты, лазеркоагуляцию целесообразно проводить лишь в качестве предоперационной подготовки к операции кератопластики с целыо предотвращения геморрагии в ходе операции. Полного же подавления роста сосудов у таких больных любым из использовавшихся лазеров добиться не удалось, что впрочем, согласуется с аналогичными результатами лечения всеми известными современными методами.

При ограниченных формах ЭЭД лазеркоагулиции роговицы и проекции участков поврежденного эндотелия в 23 клинических наблюдениях (23 глаза) обеспечила полный лечебный эффект (67,6%), в 8 (8 глаз) - частичный (23,6%), и еще в 3 наблюдениях (3 глаза) видимого лечебного эффекта не наступило (8,8%), что объисшется, возможно, неполноценной коагуляцией стромы в зоне дефекта эндотелия. При этом лечебный эффект не зависел от вида применявшегося для лечения ИК ЛИ (1,54 или 2,09 мкм).

Частичный лечебный эффект, полученный при лечении тотальной формы ЭЭД у 3 больных (3 глаза), объяснялся невозможностью облучения оптической зоны роговицы по известным соображениям и, таким образом, нерадикальность воздействия была запрограммирована изначально. Лечебный эффект от проведенной лазеркоагуляции иттербий-эрбие-вым или гольмиевым лазерами мы объясняли возникавшим уплотнением стромы роговицы в облученном участке и прекращением просачивания влаги передней камеры через участки поврежденного заднего эпителия роговицы. Данное предположение в специальных экспериментах было подтверждено нами с помощью гистологических и гистохимических ис-следовалий (Гацу А.Ф., 1983). Клинически это проявлялось в том, что через 3-4 недели после коагуляции в облученных участках отмечали уменьшение отека стромы (биомикроскопически), исчезнование "булей" и участков гиперплазии эпителия, стихал рогоничный синдром. Поэтому данный метод лечения мы считаем патогенетически ориентированным, более эффективным в сравнении с консервативной терапией и показан при ограниченных формах ЭЭД, особенно если по каким-либо причинам проведение хирургического лечения невозможно.

Полный лечебный эффект, наблюдавшийся при лечении 3 больных (3 глаза) с истончением роговицы (десцеметоцеле) с использованием иттербий-эрбиевого и гольмиевого лазеров, проявился в ускорении репаратив-ных процессов в зоне истончения за счет стимуляции трофических процессов и, очевидно, термической инактивации агрессивных тканевых ферментов в патологическом очаге роговицы.

Лазеркоагуляция (1,54 и 2,09 мкм) часто воспалявшихся пингвекулу 5 больных (5 глаз) привела к стойкому и полному лечебному эффекту во всех случаях: в исходе сформировался нежный атрофический рубчик в участке облучения без рецидивов заболевания в отдаленные сроки наблюдения.

Лазерная терапия кистовидных коныонктивальных фильтрационных подушек, развившихся после фистулизирующих антиглаукоматозных операций у 4 больных (4 глаза), выполненная при слабых уровнях энергии иттербий-эрбиевого лазера, привела к умеренно выраженному слип-чивому воспалительному процессу с последующим уплотнением и уплощением фильтрационной подушки. Внутриглазное давление после проведенной лазертерапии оставалось в пределах нормальных значений на протяжении всего срока наблюдения (до 3 лет).

При лечении ИК ЛИ (1,54 и 2,09 мкм) 56 больных (58 глаз) с птериги-умом коагуляции приводящих сосудов крыловидной пленки завершилась относительно невысокой лечебной эффективностью: лишь в 32,7% (19 глаз) получен полный лечебный эффект; в 46,6% (27 глаз) - частичный и в 20,7% (12 глаз) лечебный эффект полностью отсутствовал: в связи с прогрессивным ростом птеригиум был удален оперативным путем.

Результаты клинических наблюдений над 609 больными (617 глаз) с дистрофическими заболеваниями наружных отделов глазного яблока показали, что ИК ЛИ 1,54 и 2,09 мкм являются весьма эффективными и в 47,5% клинических наблюдений (289 больных; 293 глаза) позволили достичь полного лечебного эффекта, в 42,6% наблюдений (261 больной; 263 глаза) - частичный эффект, и только в 9,9% (59 больных; 61 глаз) проведенная ИК лазертерапия не оказала лечебного эффекта.

Использование иттербий-эрбиевого и гольмиевого лазеров значительно расширяют возможности офтальмологов в лечении данных форм заболеваний и могут использоваться в качестве самостоятельного метода лечения.

Всесторонний анализ результатов медико-биологических исследований по оценке характера поглощения ИК ЛИ (Л= 1,06; 1,32; 1,54; 2,09; 2,84 мкм) и сопоставление их с клинико-апатомическими особенностями новообразований наружных отделов и вспомогательных органов глаза, позволили разработать серию методик лазерного облучения больных: а) с эпибульбариой локализацией новообразований; б) с новообразованиями вспомогательных органов глаза.

В основе противоопухолевого лечебного действия ИК ЛИ лежит термическая денатурация белка (опухолевой ткани) с исходом в дефект тка-

ни (Волков В.В., Балашевич А.И., 1978).

Главной примечательной стороной предложенных и разработанных методик лазерного облучения опухолей является то, что они, рассчитаны на достижение радикального (исчерпывающего) лечебного эффекта при соблюдении органосохранного принципа лечения. Решение этих задач обеспечивалось выполнением следующих требований: а) определение (с максимально возможной точностью) объема опухолевой ткани, подлежащей удалению; б) учет вовлеченности в процесс функционально важных образований глаза и/или степень риска их повреждения при воздействии на опухолевую ткань (угол передней камеры, оптическая зона роговицы, слезные канальцы или слезный мешок); в) с учетом пунктов "а" и "б" производится дифференцированный выбор либо одной оптимальной для лазерного воздействия длины волны ИК ЛИ при изолированном, либо нескольких длин волн ЛИ при комбинированном облучении, характеризующихся различными коэффициентами поглощения и вызывающих, соответственно, разную по глубине лазеркоагуляцию тканей при оптимальных уровнях энергии (плотности мощности), что также объясняется определяющей ролью на интенсивность процесса поглощения лазерного излучения содержайщейся в тканях воды.

Значительные преимущества разработанных методик облучения новообразований ИК ЛИ, по сравнению с ЛИ видимого спектрального диапазона (помимо возможности управления глубиной коагуляции), заключаются еще и в том, что для них второстепенное значение имеют такие факторы, как цветность и степень пигментации опухолей, интенсивность ва-скуляризации, неоднородность облучаемых тканей.

Важным фактором управления глубиной коагуляционного процесса (и, соответственно - защиты глубже расположенных структур глаза) явилось возможность создания различной степени гидратации тканей (как правило, анестетиком), а также варьирование в зависимости от поставленной задачи методами анестезии: местная инфильтрационная (дополнительное уменьшение глубины коагуляции), проводниковая либо общая анестезия (достигается меньшая степень гидратации тканей и, соответственно, максимальная глубина коагуляции).

При лазеркоагуляций новообразований, локализовавшихся в области слезных точек и канальцев, дополнительным методом их протекции от возможного стеноза (атрезии) вследствие развивающегося рубцевания в окружающих тканях, было предварительное проведение через верхний и нижний слезные канальцы силиконовой нити на срок 2-3 месяца, до завершения процесса рубцевания в облученных тканях.

Изложенные выше соображения легли в основу разработанных автором методик лазерного облучения при доброкачественных и злокачественных новообразованиях наружных отделов органа зрения.

Всего под наблюдением'было 1620 больных (1788 глаз): 89,4% из них (1448 больных; 1616 глаз) лечились по поводу доброкачественных новообразований (табл.6), а 10,6% пациентов (172 больных; 172 глаза) - по по-

Таблица 6.

Лечебная эффективность ИК ЛИ при лечении больных с доброкачественными новообразованиями наружных отделов органа зрения.

Эффект (число глаз) в зависимости

Заболевание от использовавшегося ИК ЛИ (мкм)

1,06 1,32 1,54 2,09 Всего боль-

ных (глаз)

Наружные отделы глазного

яблока:

- аномальное расширение

сосудов конъюнктивы - - 14п 4п 18(18)

- лимфангиоктазии

конъюнктивы - - 9П 1п 10(10)

- киста конъюнктивы 12й* 6П 99п 13п 124(130)

6Ч

- папиллома конъюнктивы

глазного яблока - - 36п 8П 44(44)

Веки (кожа и край)

- киста - 210п 450п" 27п 574(692)

5Ч

-папиллома 32п 345п 228п 62п 630(674)

7 4

- ксантелазма 2П Зп - - 5(5)

- трихиаз 31п - 4" fi4 - 43(43)

и 2°

Итого: 77п 564п 840п 115п

19ч 5 4 1448(1616)

2°

* - Включая 6 глаз, где получен частичный эффект от эрбиевого лазера (в связи с этим общее количество глаз превышает 130).

** - Включая 16 глаз, где проведено комбинированное лазерное облучение кисты с предварительной протекцией силиконовой нитью слезных точек и канальцев.

в - полный эффект, 4 - частичный эффект, ° - отсутствие эффекта.

Таблица 7.

Лечебная эффективность ИК ЛИ при лечении больных со злокачественными новообразованиями наружных отделов органа зрения.

Эффект проведенного лечения

Заболевание (число глаз)

Полный Частич- Отсут- Число

ный ствие больных

(глаз)

Наружные отделы глазного

яблока:

Прогрессирующий невус:

- конъюнктивы глазного

яблока и роговицы 14 - - 14(14)

- конъюнктивы глазного

яблока 16 3 3 22(22)

- склеры 2 3 - 5(5)

Лимфома конъюнктивы 15 - - 15(15)

Болезнь Бовена - 7 - 7(7)

Эпителиома конъюнктивы 4 - - 4(4)

Меланома:

- слезного мясца 14 - - 14(14)

- полулунной складки 8 - - 8(8)

- конъюнктивы глазного

яблока и роговицы 4 - - 4(4)

Веки (кожа и край):

Прогрессирующий невус 42 14 - 56(56)

Базалиома 21 2 - 23(23)

Итого: 140 29 3 172(172)

воду злокачественных опухолей (табл.7) наружных отделов глаза. При этом в 18,2% отмечалась эпибульбарная локализация новообразований (295 больных; 301 глаз), а в 81,8% (1325 больных; 1487 глаз) опухолевым процессом были поражены кожа и край века.

Дифференцированное использование ИК лазерных излучений при проведении хирургических вмешательств не только у конкретного больного, но даже при облучении отдельных участков одного и того же ново-

образования, позволило максимально реализовать все преимущества ИК лазерной хирургии. Так, изолированное или комбинированное лазерное облучение по разработанным методикам позволило у 295 больных (301 глаз) с эпибульбарпыми опухолями радикально удалить их без рецидивов в отдаленные сроки наблюдения (от 3 до 10 лет) с хорошим косметическим и функциональным эффектами в 92,5% клинических наблюдений (273 больных; 279 глаз). Частичный лечебный эффект получен в 6,4% (19 человек; 19 глаз). Неудачный исход лазерного лечения был отмечен всего в 1,0% случаев (3 человека; 3 глаза).

ИК лазерная хирургия новообразований любой степени злокачественности, локализовавшихся в области вспомогательных органов глаза, реализованная в соответствии с разработанными методиками облучения и при максимальном учете клинико-анатомических особенностей как самой опухоли, так и структур глаза в зоне облучения, позволила решить одну из важнейших проблем - обеспечение не только радикального, но и щадящего лазерного облучения, с реализацией органосохранного принципа лечения.

Лазерхирургические вмешательства, выполненные у 1325 больных (1487 глаз) с доброкачественными й злокачественными опухолями вспомогательных органов глаза в 97,3% (1289 больных; 1451 глаз) завершились полным лечебным эффектом с хорошим функциональным и косметическим исходом, а использованные в ходе облучения выше указанных приемов управления глубиной коагуляции и защиты здоровых тканей от побочной коагуляции, во многих случаях предотвратили развитие по-сткоагуляционных осложнений. В исходе лазерного лечения 34 больных (34 глаза) был получен лишь частичный лечебный эффект (2,6%), и в 0,2% (2 больных; 2 глаза) он отсутствовал.

Таким образом, можно утверждать, что ИК лазерная хирургия является самостоятельным и высокоэффективным методом лечения опухолевых заболеваний, позволяющим в полной мере обеспечить не только радикальность лечения в условиях практически абсолютной абластики, но и реализовать принцип щадящего органосохранного лечения, реализация которого часто невозможна при лечении иными существующими современными методами, и получить гораздо лучшие функциональные и косметические результаты.

Полученные в экспериментальном разделе работы данные по биофизическому действию на роговицу ИК ЛИ позволили избрать лазерные излучения, пригодные по споим спектральным характеристикам для проведения рефракционных операций: ими оказались ИК ЛИ 1,54 и 2,09 мкм, что позволило разработать эффективные методики рефракционной ле-зеркератопластики.

В нескольких сериях экспериментов изучалась рефракционная эффективность указанных излучений при различных условиях лазерного облучения, включавших как различную геометрическую локализацию на роговице сформированных коагулятов, так и варьирование их количеством.

Было выявлено, что наибольший рефракционный эффект (усиление кривизны роговицы в оптической зоне, и как следствие - усиление рефракции глаза) наступает после лазерного облучения с формированием коагулятов, расположенных в параоптической зоне в виде кольца диаметром 4-5 мм, причем рефракционная эффективность Glass-Yb:Er лазера в отдаленные сроки наблюдения оказалась гораздо выше (3,4—0,72 дптр) по сравнению с гольмиевым лазером (0,75^0,13 дптр).

Выявленный эффект усиления рефракции (миопизации) глаза был использован нами для коррекции оптических характеристик глаза при слабой рефракции. Для проведения РЛКП применяли излучение иттербий-эрбиевого лазера, являющегося наиболее эффективным в сравнении с гольмиевым лазером.

Рефракционная кератопластика была проведена на 59 глазах 52 пациентов со сферической гиперметропией различных степеней по методике 1 (формирование 8-16 лазеркоагулятов в параоптической зоне в виде окружности диаметром 5,5 мм), простым, сложным гиперметропическим и смешанным астигматизмом по методике 2 (формирование лазеркоагулятов ^виде двух противолежащих дуг в параоптической зоне, открытых друг другу и расположенных в проекции слабого, подлежащего усилению меридиана), а также с аметропиями, возникшими вследствие травм или оперативных вмешательств.

В результате проведения РЛКП добивались, соответственно, либо одновременного усиления рефракции роговицы во всех меридианах (по методике 1), либо изолированного усиления рефракции (по методике 2) только в одном, наислабейшем меридиане (при простом и сложном гипер-метропическом), или в обоих главных сечениях астигматизма - при смешанном астигматизме.

Исследование оптической силы роговицы показало, что РЛКП у 14 пациентов (16 глаз) со сферической гиперметропией сразу привела к усилению рефракции в оптической зоне во всех меридианах на 9,49 дптр. В отдаленные сроки (к 12 месяцам) после РЛКП рефракцонный эффект составил от минимального 1,0 дптр до максимального 4,5 дптр (средний -3,42-±Ю,55 дптр). При этом сферический компонент общей рефракции через 1 год после проведенного лечения составл l,74i0,87 дптр по сравнению с дооперационными значениями его (5,64^-0,97 дптр).

Острота зрения пациентов данной группы в значительной степени отражала изменения рефракции: в ранние сроки она была снижена из-за гиперкоррекции и миопизации глаза (с 0,74±Д17 до 0,13-±Д04 у 88% пациентов). По мере ослабления данного фактора острота зрения повышалась, однако впоследствие оставалась сниженной уже из-за неполной коррекции (увеличения радиуса кривизны роговицы). В раннем послеоперационном периоде 37 % пациентов отмечали умеренное двоение предметов, связанное с выраженной деформацией роговицы и невозможностью подбора оптической коррекции.

В отдаленном периоде наблюдения в результате проведенной коррек-

ии отмечалось уменьшение степени гиперметропии, а необходимая ос-ггочная коррекция ее осуществлена более слабыми коррегирующими геклами (в основном при средних и высоких степенях гиперметропии).

В группе больных с афакией (6 человек; 6 глаз) сферический компонент бщей рефракции до операции составлял 9,75—1,07 дптр. Проведенная у них РЛКП привела к более выраженному сферическому рефракциопно-у эффекту, составившему в ранние сроки 6,55—1,95 дптр, а через 12 ме-ацев - 5,75^10,62 дптр, что в 1,5 раза выше, чем в группе пациентов со £ерической гиперметропией.

Через 1 год после лазерной операции сферический компонент общей ефракции составил 3,50—1,42 дптр, острота зрения без коррекции повы-«лась с 0,02-±-0,007 до 0,23-^0,19, а со слабой плюсовой коррекцией со-гветствовала исходным (дооперационным) значениям. У 25 пациентов (28 глаз) с простым, сложным гиперметропическим смешанным астигматизмом среднее значение роговичного астигма-нзма до операции составляло 3,50-^0,75 дптр, а общего астигматизма 3,29-±£,90 дптр. Лазерную коррекцию астигматизма проводили по ме-эдике 2, что приводило к усилению рефракции не только в мериди-не коагуляции, но и в противоположном. Полученное непосредствен-

0 после лазерного воздействия усиление рефракции в меридиане ко-гуляции (3,48-±-1,68 дптр) в значительной степени сохранялось и в от-аленные сроки наблюдения (к 12 месяцам) и составило 2,61-±0,78 птр. В противоположном меридиане наблюдалось ослабление рефрак-ии (-0,59-^0,72 дптр непосредственный эффект и -0.70-i-0.80 дптр че-ез 12 месяцев после воздействия).

Уменьшение степени астигматизма после РЛКП сопровождалось повы-[ением остроты зрения без коррекции. Так, если до операции она состав-яла 0,17-±-0,04, а с коррекцией 0,80^-0,08, то через 1 год острота зрения вставила без коррекции уже 0,61—0,12, а с полной очковой коррекцией ,85-£о,0б. Это привело к изменению структуры глаз по некоррегирован-ой остроте зрения и с коррекцией: если до операции с остротой зрения ,1 и менее было 16 глаз, то после завершения лечения их количество в гдаленные сроки (1 год) уменьшилось до 2, а с остротой зрения 0,5 - 0,7

1 глаза (до операции) увеличилось до 12; уменьшилась и величина оч-эвой (цилиндрической) коррекции астигматических глаз после РЛКП.

У 7 человек (9 глаз) аметропия была диагностирована после перенесен-ых ранее травм, хирургических ¿пераций и РЛКП у них была выполне-1, таким образом, в условиях имевшихся морфологических изменений оговицы, в связи с чем анализ рефракционной эффективности прово-ялся отдельно и не включался в общую статистическую обработку.

Рефракционный эффект РЛКП, выполненной по методике 1 у 2 боль-ых (4 глаза) с гиперметропической рефракцией (вследствие операции зратотомии) был в 1,5-2,0 раза слабее в сравнении с результатами, поденными у пациентов со сферической гиперметропией. Тем не менее зеле лазерной операции уменьшилась степень гиперметропии, что при-;ло к повышению остроты зрения без коррекции в среднем до 0,7.

В 4 клинических наблюдениях с простым и сложным гиперметропиче-ским астигматизмом (4 больных; 4 глаза) удалось довольно успешно устранить его, что припало к повышению остроты зрения до 0,9. Рефракционный эффект операции составил у этих больных в среднем 2,9 дптр.

Таким образом, данный метод коррекции оптических характеристик глаза является перспективным и довольно эффективным. Однако мы считаем, что его проведение возможно лишь при определенных показаниях, например, выраженной анизометропии, астигматизме средней и высокой степени, непереносимости контактной коррекции или невозможности имплантации ИОЛ. Это объясняется тем, что РЛКП, как показали наши экспериментальные исследования, обладает и рядом отрицательных свойств: снижение прочностных свойств роговицы, не всегда прогнозируемый рефракционный эффект операции. В целом, безусловно, РЛКП является перспективным способом коррекции зрения, выполненным по показаниям, и наравне с другими существующими способами коррекции должна использоваться в клинической офтальмологии.

Результаты диссертационного исследования свидетельствуют о том, что дифференцированное использование ИК лазерных излучений (1-3 мкм) при патологии наружных отделов и вспомогательных органов глаза, а также слабой рефракции, учитывающее их способность вызывать разноглубинную коагуляцию облучаемых тканей, обеспечивает высокую лечебную эффективность проведенных коагуляционных воздействий и в значительной степени решает проблему лечения многих заболеваний органа зрения.

Таким образом, на основе разработанных лазерных офтальмологических установок и комплекса лечебных лазерных технологий, основанных на дифференцированном использовании ИК лазерных излучений, впервые создана медико-технологическая система ИК (1-3 мкм) лазерной хирургии глаза, являющаяся новым направлением в лазерной офтальмохи-рургии.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальным исследованием характера поглощения и распределения энергии в облученных тканях (нативном яичном альбумине, роговице кролика) инфракрасных лазерных излучений 1,06; 1,32: 1,54; 1,96; 2,09 и 2,84 мкм установлено, что глубина, на которой формируется область объемной коагуляции, определяется оптическими характеристиками облучаемого материала и параметрами облучения: длиной волны, частотой следования импульсов, мощностью или энергетической экспозицией лазерного излучения.

2. Дифференцированным выбором длины волны лазерного излучения ИК спектрального диапазона и варьированием параметрами генерации достигается формирование необходимого объема коагуляции тканей в пределах патологического очага (на глубину от 10 до 9000 мкм) для реше-

ния конкретной лечебной задачи при заболеваниях наружных отделов органа зрения и его вспомогательных органов.

3. Клинико-морфологическими и биохимическими исследованиями характера поглощения и распределения энергии ИК (1-3 мкм) лазерных излучений в роговице кролика показано, что в очаге воздействия возникают сходные структурно-морфологические изменения, обусловленные последовательно развивающимися процессами альтерации, пролиферации и рубцевания и локализуются строго на глубине, определяемой заданными спектральными, энергетическими и временными параметрами. Основные морфологические и биохимические превращения завершаются в срок до трех месяцев после лазерного воздействия.

3.1. Излучения И К лазеров (1-3 мкм) обладают различной проникающей способностью в роговицу глаза и представляют, поэтому, разную степень опасности для человеческого глаза. Экспериментально определено, что энергетическая экспозиция Н50, приводящая к появлению начальных пороговых изменений в роговице с 50% вероятностью, для излучений с длинами волн 1,32; 1,54; 1,96; 2,09 и 2,84 мкм составила, соответственно: 24,0±-2,0; 7,2-^-0,7; 2,9^0,5; 3,7^0,2; 0,19^0,04 Дж/см2.

Полученные данные могут быть рекомендованы для учета при разработке нормативных гигиенических документов.

3.2. Установленный экспериментально характер поглощения энергии ИК лазерных излучений (1-3 мкм), с учетом оптических характеристик роговицы и покровных тканей глазного яблока, вспомогательных органов, позволяет рекомендовать к использованию для лазерных хирургических вмешательств на роговице, в зависимости от конкретных клинических форм и особенностей заболевания, излучения с длинами волн 1,54; 1,96; 2,09 и 2,84 мкм при одновременно абсолютной безопасности их для внутриглазных структур (радужки, хрусталика, сетчатки).

Для проведения лазерных вмешательств на наружных отделах глазного яблока (вне пределов роговицы) и вспомогательных органах глаза рекомендуются лазерные излучения с длинами волн 1,06; 1,32; 1,54, 1,96 и 2,09 мкм в зависимости от размеров (объема) и локализации патологи-. чески измененных тканей.

4. Разработанный комплекс новых методов лазерных операций на структурах наружных отделов глаза, основанных на дифференцированном использовании лазерных излучений ИК (1-3 мкм) спектрального диапазона, является эффективным способом лечения инфекционных, грибковых и дистрофических заболеваний наружных отделов глаза.

4.1. Разработанные технологии лазерных методов лечения вирусных, бактериальных и грибковых кератитов (поверхностные, глубокие язвенные и неязвенные формы), являются высокоэффективными, малотравматичными и значительно сокращают сроки лечения, улучшают исходы заболевания за счет термической инактивации микрофлоры, аутоагрес-сивных ферментов в очаге воспаления. Их применение позволяет у 89,3% больных получить полный лечебный эффект и уменьшить количество тя-

желых осложнений.

4.2. Достигаемый эффект уплотнения стромы роговицы и дистрофически измененных тканей наружных отделов глаза после лазерной коагуляции инфракрасными излучениями (1,54; 2,09 и 1,32 мкм) может расцениваться как обоснование разработанных методов патогенетической терапии при ограниченных формах вторичной эндотелиально-эпителиаль-ной дистрофии роговицы, других дистрофических заболеваниях глаза, что в целом ряде случаев заменяет инструментальную хирургию на менее травматичные лазерные вмешательства.

5. Предложенные, технологии лазерных хирургических вмешательств при доброкачественных и злокачественных новообразованиях наружных отделов глаза, основанные на дифференцированном выборе параметров лазерного излучения в зависимости от размеров и локализации опухоли, являются высокоэффективным неинвазивным методом лечения онкологических заболеваний. Их применение позволяет в 96,6% клинических наблюдений с доброкачественными, и в 81,4% со злокачественными новообразованиями достичь полного лечебного эффекта и реализовать щадящее радикальное удаление их с сохранением важных анатомо-функциональных структур глазного яблока, Вспомогательных органов и является методом выбора при планировании органосохранного лечения.

6. Разработанные нами технические средства и лазерные способы коррекции слабой рефракции (рефракционная лазерная кератопластика), представляют перспективное направление в лазерной рефракционной офтальмохирургии.

6.1. Лазерное облучение роговицы, осуществляемое излучениями С1аБ5-УЬ:Ег (1,54 мкм) и УАО:Сг, Тт-Но (2,09 мкм) лазеров по предложенным и разработанным методикам, приводит к изменению профиля (увеличению кривизны) оптической зоны роговицы и усилению рефракции. Наиболее выраженный эффект коррекции аномалии рефракции имеет место при использовании Оазз-УЬкЕг лазера, применение которого позволяет достичь стабильного усиления рефракции у пациентов с послеоперационной афакией в среднем на 5,75 дптр, сферической гиперметропией - на 3,42 дптр, гиперметропическим астигматизмом - на 2,60 дптр.

7. Впервые на основе разработанных лазерных офтальмологических установок ближнего и среднего спектральных диапазонов, а также комплекса новых технологий лазерных (лечебных и рефракционных) хирургических вмешательств на структурах наружных отделов глаза, создана медико-технологическая система инфракрасной (1-3 мкм) лазерной хирургии глаза. Предложенная система может быть применена как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с традиционными хирургическими вмешательствами. Она открывает новое самостоятельное направление в лазерной офтальмохирургии при патологии наружных отделов глаза и способствует наиболее полной медицинской реабилитации больных.

8. Экспериментально-клиническая оценка разработанных нами лазер-

ных офтальмологических установок ближнего и среднего ИК спектральных диапазонов (1,06/1,32 мкм; 1,54 мкм; 2,09 мкм) и система созданных лазерных оптико-реконструктивных вмешательств позволяют рекомендовать их для клинического применения в офтальмологической практике при лечении инфекционно-дистрофических и опухолевых заболеваний наружных отделов и вспомогательных органов глаза, а также ддя коррекции слабой рефракции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении инфекционных, дистрофических и опухолевых заболеваний наружных отделов глаза предпочтительным является использование ИК ЛИ 1,0-3,0 мкм, вызывающих разноглубинную коагуляцию биотканей (от нескольких мкм до 9 мм). Выбор конкретных параметров ЛИ определяется размерами и локализацией патологического очага, а также характером близлежащих (подлежащих) структур глаза.

2. Для лечения заболеваний роговицы (кератита, ЭЭД и др.) наиболее адекватными являются лазерные излучения 1,54; 2,09 и 2,84 мкм. Для воздействий в оптической зоне необходимо использовать излучения 2,09 или 2,84 мкм, что предотвращает возникновение стойких помутнений роговицы при оптимальных параметрах облучения и, следовательно, снижения остроты зрения. Вне оптической зоны роговицы может быть использовано любое из указанных излучений.

3. При любых формах инфекционного кератита показана как можно более ранняя лазеркоагуляция воспалительного фокуса, особенно при локализации вне оптической зоны роговицы.

Отсутствие эффекта от проводимой терапии герпетического кератита в течение 1 мес. и более, является показанием для лазеркоагуляции воспалительного очага, независимо от локализации его на роговице.

4. Коагуляция сосудов по лимбу с помощью УАС-.Но и С1азз-УЬ:Ег лазеров должна проводиться в качестве предоперационной подготовки (за 10-14 сут.) к операции кератопластики у больных с васкуляризированпы-ми бельмами для профилактики кровотечения (в ходе операции) и последующего врастания сосудов в трансплантат (в послеоперационном периоде).

5. Устранение кистовидпо измененных участков эктазированной фильтрационной подушки предпочтительнее проводить методом лазерной коагуляции излучениями 1,54 или 2,09 мкм.

6. Для коагуляции новообразований размерами до 4x4x5 мм целесообразно использовать лазерные излучения 1,54 или 2,09 мкм. При больших' размерах опухоли рекомендуется использовать излучения 1,06; 1,32 мкм.

Для устранения тонкого слоя опухолевой ткани в пределах переднего эпителия роговицы необходимо использовать лазерное излучения 2,84 мкм.

7. ИК лазерная хирургия опухолей кожи и края век, составляющих по

протяженности более 20-25 мм, может сочетаться, при необходимости, с пластической операцией для устранения возможного дефекта века.

8. До и во время лазерной операции, особенно, при коагуляции эпи-бульбарных новообразований с использованием глубоко проникающих в ткани ИК ЛИ (1,06; 1,32 мкм), необходимо предпринять меры защиты глаза больного (слоем марли, смоченной стерильным физиологическим раствором; соответствующим изменением положения глазного яблока или волоконного световода в момент лазеркоагуляции).

Защита глаз медицинского персонала должна осуществляться специальными очками со стеклами марки СЗС 21, 23, 25, исключающими возможность лазерного поражения.

9. До коагуляции новообразований, локализующихся в области слезных точек и канальцев, необходимо осуществить их протекцию проведением силиконовой нити (на срок 2-3 месяца) от возможного сужения или заращения.

Для управления коагуляционпым процессом, помимо выбора параметров излучения, необходимо применить дополнительные приемы: а) усиление гидратации тканей (для уменьшения глубины коагуляции); б) использование преимущественно проводниковой, а при обширных поражениях наружных отделов глаза, - и общей анестезии (для достижения максимальной глубины коагуляции).

10. При небольших размерах кистовидных новообразований (до 4x5x5 мм), располагающихся на краю века и конъюнктиве, предпочтительнее использовать для коагуляции излучения С1азз-УЬ:Ег и УАв-Но лазеров. При больших размерах необходимо использовать метод комбинированной лазеркоагуляции (с предварительным опорожнением камеры кисты модулированным лазером). Лазерные методы лечения данных новообразований более эффективны, чем традиционные методы лечения (оперативный, диатермокоагуляция, криотерапия и др.).

11. Для предотвращения формирования симблефаропа или анкило-симблефарона при одновременном поражении конъюнктивы век, сводов и глазного яблока, лазерную коагуляцию необходимо проводить в два этапа, облучая поочередно одну, а затем (через 2-3 недели), - другую противолежащие "конъюнктивальные стенки".

12. Рефракционная лазерная кератопластика (особенно при предстоящих больших объемах коагуляционпых воздействий) показана, преимущественно, при невозможности коррекции зрения иными традиционными методами (очковая или контактная коррекция, имплантация ИОЛ, и др.). При этом необходимо ограничиваться минимальными уровнями энергии и объемом коагуляции для предотвращения изменения прочностных свойств роговицы.

13. При проведении РЛКП на фоне имеющихся послеоперационных ке-ратотомических рубцов, необходимо избегать формирования лазеркоа-гулятов ближе 0,5-1,0 мм к ним во избежание расхождения раны по руб-ЧУ-

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гацу А.Ф. Характеристика гистологических, гисто- и биохимиче-:ких, а также клинических (на модели микробного кератита) изменений роговицы кролика под влиянием излучения иттербий-эрбиевого офталь-уюкоагулятора //Тез. докл. Лениигр. науч. мед. общ-ва офтальмологов. -1982. - 26 октября. - С.4.

2. Волков В.В., Вовнянко Н.Г., Гацу А.Ф. Способ лечения гнойного инфильтрата роговицы // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобретений ирац. предложений / Воен.-мед. 1Кад. - Л., 1983. - Вып. 14 - С.ЗО.

3. Волков В.В., Гацу А.Ф. Способ изучения объемного поглощения инфракрасного излучения среднего диапазона длин волн // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, меди-со-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. изобрете-1ий и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - Л., 1983. - Вып. 14. - С.29.

4. Симоненкова В.А., Гацу А.Ф., БерезинЮ.Д., Гудаковский Ю.П. Реак-гивные изменения структурных элементов роговицы после воздействия «лучением иттербий-эрбиевого лазера в эксперименте II Морфологи-1еские аспекты офтальмологии. - М.р 1983. - С.64-65.

5. Волков В.В., БерезинЮ.Д., Гудаковский Ю.П., Авдеев П.С., Гацу А.Ф., "Тлотников Н.И. Опыт лечебного использования иттербий-эрбиевого ла-»ера в клинической офтальмологии // Вести, офтальмологии. -'1983. - N I. - С.3-6.

6. Гацу А.Ф. Экспериментальные данные о влиянии инфракрасного из-уучения среднего диапазона на ткань роговицы // Повреждения органа фения: Тр. ВМедА - Л., 1984. - Том 214. - С.106-107.

7. Волков В.В., Авдеев П.С., Березин Ю.Д., Гацу А.Ф., Гудаковский Ю.П. ^ттербий-эрбиевый лазер в лечении глазных заболеваний // Тез. докл. 7-•о съезда офтальмологов УССР. - Одесса, 1984. - С. 341-342.

8. Волков В.В., Гацу А.Ф. Способ усиления рефракции глаза путем ке-эатопластики инфракрасным излучением в эксперименте // Усовершен-гтвование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. рац. федложений / Воен. - мед. акад. - Л., 1985. - Вып.16. - С.29.

9. Гацу А.Ф., Березин Ю.Д., Авдеев П.С. Иттербий-эрбиевыйлазервле-1ении дистрофий роговицы // VI Всесоюзный съезд офтальмологов. - М., .985. Т.6. - С.27-29.

10. Гацу А.Ф. Способ лечения базалиомы кожи и края век // Усовер-пенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, яедико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. рац. федложений / Воен. - мед. акад. - Л., 1985. - Вып. 16. - С.38.

11. Гацу А.Ф., Симоненкова В.А., Волков В.В., Зайцева К.К., Березин

Ю.Д. Морфологические изменения роговицы после воздействия излучением иттербий-эрбиевого лазера (экспериментальное исследование) // Вестн. офтальмологии. - 1985. - Т. 101. - N 6. - С.48-52.

12. Волков В.В., Балашевич Л.И., Гацу А.Ф., Кулаков Я.Д., Авдеев П.С., Березин Ю.Д. О выборе лазера для лечения заболеваний переднего отдела глазного яблока и век // Офтальмол. журн. - 1985. - N 8. - С.455-459.

13. Гацу А.Ф. Профилактика травматических повреждений глаз // Л., 1986. - 29 с.

14. Авдеев П.С., Антипенко Б.М., Березин Ю.Д., Волков В.В., Гацу А.Ф., Раба О.Б. О действии па роговую оболочку импульсного лазерного излучения с длиной волны 1,96 мкм // Вестн. офтальмологии. - 1987. - Т.103. - N 3. - С.48-51.

15. Волков В.В., Балашевич Л.И., Гацу А.Ф., Березин Ю.Д., Кулаков Я.Л., Авдеев П.С., Лазо В.В. Лазеры с различными параметрами излучения в офтальмоонкологии // Вестн. офтальмологии. - 1987. - Т.103. - N 4. -С.33-37.

16. Антипенко Б.М., БерезинЮ.Д., Волков В.В., Гацу А.Ф., Кулаков Я.Л., Лазо В.В., Никитичев A.A., Смирнов H.H., Фромзель В.А. Лазеры ближнего и среднего ИК-диапазонов в офтальмоонкологии // Изв. АН СССР, серия физическая. - 1990. - Т.54. - N 10. - С.1929-1934.

17. Волков В.В., Гацу А.Ф. О возможностях иттербий-эрбиевого лазера в рефракционной кератопластике // Имплантации интраокулярных линз. Рефракционная хирургия: тез. докл. междупарод, симпозиума. -Киев, 1989. - С.36.

18. Гацу А.Ф. О перспективности использования лазерной рефракционной кератопластики при афакии // Повреждения органа зрения: Труды ВМедА. - Л., 1989. - Т.226. - С.143-146.

19. Волков В.В., Гацу А.Ф., О возможностях иттербий-эрбиевого лазера в рефракционной кератопластике // Тез. докл. Ленингр. мед. общ-ва офтальмологов. - 1989. - 28 ноября. - С.З.

20. Волков В.В., Гацу А.Ф., Кочеровец В.И. Неклостридиальные анаэробы как причина тяжелого посттравматического кератита // Вестн. офтальмологии. - 1990. - Т.106. - N 2. - С.61-63.

21. Volkov V.V., Avdeev P.S., Berezin Yu.D., Gatsu A.F., Kulakov Ya.L. Application of aseries of infrared lasers for ophthalmic operations//Conf. on lasers and electro - optics. - Anaheim, California, 1988. - P.334.

22. Гацу А.Ф. Эффективность эрбиевой лазертерапии глубоких (микробных и вирусных) кератитов // Патология оптических сред и зрительно-нервного аппарата глаза: Тез. докл. науч. конф. - Кишинев, 1990. -С.47-48.

23. Волков В.В., Гацу А.Ф. Коррекция афакии лазерным воздействием на роговицу (клиническое наблюдение) // Офтальмохирургия. -1991. - N 4. - С.63-66.

24. Гацу А.Ф. Инфракрасная лазерная терапия стромальных кератитов

/ Лазерная биология и лазерная медицина: практика./Матер, докл. ре-публ. школы-семинара. - Тарту, 1991. - 23-30 апреля. - ч.2. - С.60-62.

25. Волков В.В., Даниличев В.Ф., Гацу А.Ф., Березин Ю.Д., Лазо В.В., !мирнов H.H. Коагуляционпая хирургия заболеваний наружных отделов паза и его придаточного аппарата излучением иттербий-эрбиевого лазе-а с длиной волны 1,54 мкм // Оптика лазсров'93: Тез. докл. - СПб, 1993. 21-25 июня. - 4.2. - С.588.

26. Ткачук A.M., Шумилин В.В., Дапиличев В.Ф., Гацу А.Ф., Ганин Д.В., .азо В.В., Березин Ю.Д., Смирнов H.H. Исследование биологического ействия на роговую оболочку глаза кролика лазерного излучения с дли-ой волны 2,84 мкм // Новые достижения лазерной медицины: Сб. мате-иалов междунар. конф. - СПб, 1993. - С.349-350.

27. Даниличев В.Ф., Ушаков H.A., Гацу А.Ф., Смирнов H.H. О перспек-ивности клинического использования лазерного излучения с длиной олны 2,09 мкм в офтальмохирургии // Боевые повреждения органа зре-ия: Тез. докл. науч. конф. - СПб, 1993. - С.90.

28. Даниличев В.Ф., Гацу А.Ф., Лазо В.В., Березин Ю.Д., Смирнов H.H. действие лазерного излучения с длиной волны 2,09 мкм на некоторые кани кадаверного человеческого глаза // Нбвые достижения лазерной [едицины: Сб. материалов междунар. конф. - СПб, 1993. - С.267.

29. Даниличев В.Ф., Гацу А.Ф., Смирнов H.H., Березин Ю.Д., Лазо В.В. >ффективность комбинированной лазерной хирургии при новообразова-иях переднего отдела глаза и вспомогательного оппарата // Новые до-гижения лазерной медицины: Сб. материалов междунар. конф. - СПб, 993. - С.333-334.

30. Ганин Д.В., Гацу А.Ф., Дапиличев В.Ф., Березин Ю.Д, Смирнов H.H., 1азо В.В. О воздействии на роговицу импульсного лазерного излучения

длиной волны 2,87 мкм // Боевые повреждения органа зрения: Тез. окл. науч. конф. - СПб, 1993. - 4.2. - С.20.

31. Березин Ю.Д., Волков В.В., Даниличев В.Ф., Гацу А.Ф., Ганин Д.В., казо В.В., Смирнов H.H. Экспериментальное изучение поглощения рого-ицей лазерного излучения с длиной волны 2,87 мкм // Оптика-лазе-ов'93: тез. докл. - СПб, 1993. - 4.2. - С.590.

32. Gatsu A.F., Danilichev V.F., Lazo V.V., Berezin Yu.D., SmirnovKN. IR iser treatment of tlie external tumors and adnexa // Biomedical optics'94. -:alifornia, USA, 1994. - January 22-29. - h. 31.

33. Tkachuk A.M., Laso V.V., Rasumova I.K., Shuinilin V.V., Smirnov N.N., »anilichev V.F., Gatsu A.F., Ganin D.V., Volkov V.V. Experimental study of re YLF-Er laser action on the external eye // Laser applications in life ciences: Program and technical digest: 5-tli Intern, conf. Minsk, Belarus 8.6-2.7., 1994. -S.I.: S.n., 1994. - p.153.

34. Волков В.В., Гацу А.Ф., Цвелева А.Г. Характеристика динамики лак-атдегидрогеназы в роговице и влаге передней камеры глаза кролика поле воздействия излучением иттербий-эрбиевого лазера J J Лазерная иология и лазерная медицина: практика. / Материалы докл. республик.

школы-семинара. - Тарту, 1991. - 23-30 апреля. - ч.2. - С.38-42.

35. Гацу А.Ф„ Метельский С.М., Шпаковский О.Н. Экспериментальное исследование прочностных свойств роговицы после лазер-хирургических вмешательств // Боевые повреждения органа зрения: Тез. докл. науч. конф. - СПб, 1993. - С.82.

36. Даниличев В.Ф., Гацу А.Ф., Ганин Д.В. Способ отсроченной идентификации участка, коагулированного инфракрасным лазерным излучением // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сб. рац. предложений / Воен.- мед. акад. - СПб, 1993. - Вып.24. - С.22.

37. Shumilin V.V., Tkachuk A.M., Laso V.V., Smirnov N.N., Danilichev V.F., Gatsu A.F., Ganin D.V. Experimental study of possibility of the Зм YLF-Ег laser application for cornea ablation // SPIE. - 1993. - Vol. 1922: Laser study of macroscopic biosystem. P. 255-262.

38. Berezin Yu.D., Boiko E.V., Volkov V.V., Ganin D.V., Gatsu A.F., Danilichev V.F., Lazo V.V., Smirnov N.N., Tkachuk A.M. Comparative investigation of cornea coagulation by infrared lasers with different w ive-lengths (1,3-3,0 mkm). // Laser optics icono'95. 8th laser optics conference. June 27-July 1, 1995. St. Petersburg. / Technical digest, vol. 1. - St. Petersburg. - 1995. - P.349-350.

39. Gatsu A.F., Volkov V.V., Danilichev V.F., Berezin Yu.D., Lazo V.V., Smirnov N.N. Tlie clinical effectiveness of the infra-red lasers (1,54 and 2,09 mkm) in treating for infections and dystrophic diseases of the cornea // Laser Optics icono'95. 8th laser optics conference. June 27-July 1, 1995. St. Petersburg. / Technical digest, vol. 1. - St. Petersburg. - 1995. - P.355-356.

40. Gatsu A.F., Danilichev V.F., Berezin Yu.D., Lazo V.V., Smirnov N.N. Using the infra-red laser surgery in treatment for neoplasms of the external sections of the eye // Laser Optics icono'95. 8tli laser optics conference. June 27-July 1, 1995. St. Petersburg. / Technical digest, vol. 1. - St. Petersburg. -1995. - P.386-387.

41. Danilichev V.F., Gatzu A.F., Boiko E.V., Ganin D.V. Different infrared laser (l,3-3,0nikni wavelengths) cornea coagulation.// European Biomedical Optics Week BIOS Europe'95. 12-16 September 1995. Barcelona, Spain. / Abstract book. - Barcelona, Spain. - 1995. - P.204.