Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование к наложению илеоцекоанастомоза

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКГ - ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПП МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

КРИВОЛУЦКАЯ Наталья Петровна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ К НАЛОЖЕНИЮ ИЛЕОЦЕКОАНАСТОМОЗА

14.00.27. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкг - Петербург 1996 г.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета ( заведующий кафедрой, профессор, д.м.н., НАЯицкий ) Санкт - Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Н. А. Яицкий, доктор медицинских наук, профессор О. П. Большаков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.М. Седое; доктор медицинских наук, профессор М.П. Королев.

Ведущее учреждение: Санкт - Петербургская медицинская академия имени И. И. Мечникова

Защита состоится " " 1996 г. в час. на

заседании диссертационного совета ( шифр Д 074. 37. 04 ) при Санкт - Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова ( 197089, Санкт - Петербург, улица Льва Толстого, д. 6/8 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.

Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор А. М. Игнатов.

з '

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ряд патологических процессов правого фланга ободочной и терминального отдела подвздошной кишки диктует необходимость либо удаления либо выключения из акта пищеварения илеоцекального угла кишечника. В то же время в функциональном отношении данный отдел кишечника имеет важное значение. Особую роль в пассаже кишечного содержимого из тонкой кишки в толстую играет наличие здесь баугиниевой заслонки [ Валькер Ф.И.,1930; Витебский Я.Д., 1964,1966,1967,1968,1973; Ганичкин А. М„ 1950; Aylett S., 1954; Kholoussy А. М„ Okudario Y., Yang Y., Matsumoto Т., 1984 и др.]. В связи с этим проблема восстановления тонко-толстокишечной непрерывности остается актуальной и в настоящее время.

В целом ряде, предложенных различными авторами, вариантов формирования тонко - толстокишечных соустий прослеживается идея имитации баугиниевой заслонки. Илеоцекальный угол по своему строению и функции весьма сложен. Это объясняется тем, что его образует слепая кишка с червеобразным отростком, восходящая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки и баугиниевая заслонка. Все эти образования анатомически и функционально взаимно связаны, и каждый из них может явиться объектом оперативного вмешательства.

Многие стороны сложных функций илеоцекального отдела кишечника в настоящее время изучены, и они указывают на значительное отличие функции илеоцекального отдела от остальных отделов толстой кишки. Наиболее важная функция илеоцекального

угла - барьерная [Валькер Ф. И., 1930; Витебский Я. Д., 1964, 1966,1967,1968,1973; Ганичкин А.М., 1950,1952; Гуц В.М.,1970; Дыскин Е. А., 1960; Карлова А. В., 1962;Сипаров И.Н., 1965 ].

Особенностью баугиниевой заслонки является прохождение кишечного содержимого только в одном направ лении - из тонкой кишки в ободочную. Недостаточность ее приводит к систематическому забрасыванию совершенно отличного по своему физическому состоянию, химическому составу и бактериальному спектру толстокишечного содержимого в тонкую кишку. Это является одной из причин развития терминальных илеитов, мезоаденитов, энтеритов и болезни Крона [ Витебский Я.Д., 1966; Гуц В.М., 1970 ]. Резекция илеоцекального угла часто вызывает тяжелые расстройства пищеварения, которые с трудом поддаются консервативному лечению [ Третьяков Н.И., 1963 ].

Работами многих авторов [ Генык С. Н., 1973; Гуц В. М., 1970; Дыскин Е. А., 1960; Сипаров И.Н., 1965; Третьяков Н. И., 1963 ] доказана важная роль сохранения илеоцекального угла в регуляции пищеварения и компенсации его после обширной резекции тонкой кишки [ Генык С.Н.,1973;Сенютович В.Ф.,Генык С.Н., 1970 ], а илеотрансверзоанастомоз, выключающий из процессов пищеварения илеальную часть тонкой кишки, баугиниевую заслонку, слепую и восходящую кишку, заметно снижает выраженность адаптационных реакций у больных, перенесших резекцию тонкой кишки различной протяженности [ Генык С.Н., 1973; Сенютович В. Ф„ Генык С.Н., 1970; Сипаров И.Н., 1969 -1972 ].

Таким образом, особенно часто нарушения пищеварения возникают после резекции илеоцекального угла и правосторонней ге-миколэктомии с формированием обычных вариантов тонко-толстокишечных анастомозов [ Витебский Я. Д., 1964, 1967, 1968; Ганич-кин А.М.,1950,1952;Гуц В.М.,1970; Дыскин Е.А.,1960; Карлова A.B., 1962; Кимбаровский М.А., 1950; Самарин Н. Н„ 1930; Adler М., Gelin М., Van Gossum A., Schoutens A., Cemachovic Y., de Toeuf J., Cremer M., Lambllliotte J.P., 1985; Agrawal G.S., Pendse A.K., Shar-ma M., 1981; Aylett S., 1954; Hemilton S. R., Reese J., Pennington L., Boitnott J.K., Bayless T.M., Cameron J.L., 1985 ], а также после резекции подвздошного отдела тонкой кишки с созданием анастомозов, выключающих из пищеварения илеоцекальный отдел [ Ге-нык С. Н., 1973; Дыскин Е.А.,1960; Карлова А. В., 1962; Zam-bouras D. А., 1977].

Целью настоящего исследования явилась разработка модификации тонко - толстокишечного инвагинационного соустья, которая создает прототип баугиниевой заслонки.

Основные задачи исследования : 1. Произвести сравнительный анализ существующих тонко - толстокишечных анастомозов в эксперименте и клинике, оценить их антирефлюксные свойства. 2. Изучить морфологические особенности различных способов соединения тонкой и толстой кишки. 3. Изучить модификацию тонко -толстокишечного анастомоза по методике клиники в эксперименте и клинических условиях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Модификация инвагинационного тонко - толстокишечного

анастомоза по методике клиники теоретически и экспериментально обоснована и показана при необходимости формирования соустья между тонкой и ободочной кишкой. 2. Применение данной методики позволяет сформировать прототип баугиниевой заслонки и сохранить антирефлкжсные свойства соустья. 3. Методика формирования соустья позволяет избежать несостоятельности швов анастомоза. 4. Непосредственные и отдаленные результаты применения данного вида анастомоза в эксперименте и клинически значительно лучше.чем после формирования соустий по другим методикам.

Научная новизна исследования. Обоснована модификация тонко - толстокишечного инвагинационного анастомоза по методике клиники. Установлено достоверное преимущество этого метода перед другими в плане сохранения антирефлюксных свойств соустья.

Практическая значимость работы. Установлено, что применение поперечного инвагинационного тонко - толстокишечного анастомоза по методике клиники не только сохраняет антирефлкжсные свойства соустья, но и усиливает их по сравнению с дооперационными показателями. Модифицированное тонко -толстокишечное соустье может быть применено при резекции терминального отдела подвздошной кишки, а также при правосторонней гемиколэктомии, произведенной при различных показаниях.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы. Оформлено одно рационализаторское предложение. Полученные результаты и практические

рекомендации внедрены в практику хирургических отделений городских больниц № 9,28, МСЧ № 18 АО ЛОМО.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав основного текста, заключения, выводов, научно - практических рекомендаций и указателя литературы, в котором приведены 134 публикации отечественных и 51 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста, в том числе 21 страницы указателя литературы. Иллюстрирована 10 таблицами, 5 диаграммами, 35 рисунками. В конце работы приложены акты о внедрении.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Проведены экспериментальные исследования на базе ЦНИЛ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и клинические наблюдения на базе городской больницы № 9.

Экспериментальная часть выполнена на 80 животных (40 кроликов и 40собак). Все опыты разделены на 4 серии:

1 серия - оценка анастомоза, выполненного по методике " бок в бок" - 12 опытов ( 8 кроликов, 4 собаки ).

2 серия - оценивался анастомоз,выполненный по методике Кимба-ровского -16 опытов (10 кроликов, 6 собак ).

3 серия - оценивался анастомоз, выполненный по методике Витебского -20 опытов (10 кроликов, 10 собак ).

4 серия - оценка соустья, выполненного по методике клиники - 32 опыта (12 кроликов, 20 собак), причем в этой серии опыты разделены на две подгруппы:

А/.-с продольным рассечением стенки толстой кишки - 8 опытов ( 5 кроликов, 3 собаки );

Б/.- с поперечным рассечением стенки толстой кишки - 24 опыта (7 кроликов, 17 собак).

Перед формированием тонко-толстокишечного анастомоза у животных определяли антирефлюксные свойства илеоцекальной заслонки. Для этого с помощью резинового катетера изолировали илеоцекальный угол, перевязывали толстую кишку. В просвет толстой кишки вводили трубку от системы для внутривенных вливаний через разрез в ее стенке на глубину 5-6 см. В тонкую кишку через разрез в стенке вводили такую же трубку до баугиниевой заслонки. Через систему, соединенную с аппаратом Вальдмана ( водным манометром ) в толстую кишку под давлением с помощью шприца Жане вводили окрашенную жидкость - водный раствор метиленовой синьки. При появлении окрашенной жидкости в подвздошной кишке отмечали давление, при котором наблюдался рефлюкс через баугиниевую за-слонку.Затем трубки удаляли, дефекты кишок ушивали. После этого производили резекцию участка подвздошной кишки, учитывая особенности расположения концевого питающего сосуда в ее брыжейке. Далее формировали один из видов концебокового тонко-толстокишечного соустья.

ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ

В восходящем отделе толстой кишки на 4 - 5 см выше илеоце-кального угла вскрывали серозно - мышечную оболочку до слизистой оболочки. Накладывали серо - серозные " швы - ловушки ": подвздошную кишку в 3 см от места предполагаемого анастомоза прошивали капроновым атравматическим швом на протяжении до 1,0 см; той же нитью прошивали серозно- мышечный слой толстой кишки в углах раны. " Швы - ловушки " брали на зажимы, не завязывая. Затем вскрывали слизистую оболочку толстой кишки на 1 мм меньше, чем серозно - мышечную. Подвздошную кишку пересекали, сохраняя концевой питающий сосуд. Тонкую кишку прошивали атравматической иглой через все слои снаружи внутрь выше края резекции на 0,5-0,7 см.Той же нитью прошивали слизистую оболочку толстой кишки изнутри кнаружи. Стежок 0,3 - 0,5 см. Наложение первого ряда швов начинали с брыжеечного края во избежание перекрута тонкой кишки и далее - по всей окружности. После этого накладывали серозно - мышечные " швы - ловушки " по всей окружности формируемого соустья (4-5 швов ) и затягивали, начиная с первых двух, наложенных ранее. При этом тонкая кишка внедряется в толстую. После формирования анастомозов в каждой серии опытов брюшную полость ушивали наглухо. В послеоперационном периоде собаки получали парентеральное питание в течение двух дней. Кролики в парентеральном питании не нуждались.

В каждой серии животные были оперированы повторно при тех же условиях. Производили релапаротомию, обнаруживали илеоце-

кальный угол и сформированный тонко - толстокишечный анастомоз. Вновь производили оценку антирефлюксных свойств сформированного соустья способом, описанным ранее.

У 10 животных, оперированных по нашей методике, выполнено рентгенологическое исследование анастомоза - серии рентгенограмм. Применялся аппарат TUR - 15. Условия: 57 киловатт, время - 0,2 сек. Для выполнения рентгенограмм в толстую кишку вводили средней густоты контрастную массу - бариевую взвесь по той же методике, как и до формирования анастомоза. Среднее минимальное давление, при котором наблюдался рефлюкс контраста в тонкую кишку, составило 360 мм водного столба, как при заполнении толстой кишки окрашенной жидкостью, так и при заполнении ее жидкой бариевой взвесью. Серию рентгеновских снимков производили, начиная с 360 мм водного столба, а затем при повышении давления и до появления рефлюкса.

После этого животных выводили из опыта. Производили резекцию наложенного анастомоза. Препарат фиксировали в 10% растворе формалина в сроки от 1 до 6 месяцев. Вырезали кусочки анастомоза параллельно длинной оси тонкой кишки,заливали в парафин по общепринятой методике. Делали срезы толщиной около 7 микрон, которые окрашивали по Ван - Гизону и гематоксилин - эозином для оценки развития соединительнотканных и мышечных структур.

Помимо исследований на животных были выполнены 20

экспериментов на трупах людей с формированием анастомф-

за по нашей методике для отработки техники и определеления отношения разрезов к сосудам стенки толстой кишки.Техника операции не отличалась от техники операции на животных,но следует отметить меньшую эластичность кишечной стенки, что затрудяло инвагинацию тонкой кишки. Для определения отношений разрезов к сосудам стенки толстой кишки производили инъекцию артерий брыжейки толстой кишки ( а. ПеосоКса ) водной взвесью черной туши. Для выявления сосудов стенки толстой кишки в ее просвет вводили электрическую лампочку " миньон Просматривали отношение сосудов к разрезу и степень их повреждения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТОВ Достоверность различия средних арифметических величин определялась по методике, используемой в зависимых (сопряженных ) совокупностях при малой выборке.

Критерий достоверности ( I) сравнивался с табличным значением ( по таблице Стьюдента ). Если полученный I > или равен { табличному, различие достоверно с большей или меньшей степенью. Наименьшее приемлемое значение достоверности Р < 0,5, то есть риск менее 5%.

1. При формировании анастомоза " бок в бок " существенной зависимости от сроков в изменении давления не наблюдается. Отмечается снижение порога антирефлюксных свойств как у кроликов, так и у собак.При исходном состоянии давление составляло от 360 мм водного столба, а после формирования этого вида соустья - от 300 до 335 мм водного столба (-7-17%). Критерий достоверности в этой серии опытов составил у кроликов Р < 0,001, у

собак Р < 0,01. Риск менее 0,1%, что показывает высокую достоверность различия.

2. При формировании анастомоза по методике Кимбаровского антирефлюксные свойства соустья стали выше, чем до операции и значительно превышают показания после создания анастомоза по методике " бок в бок ". Исходные показатели от 355 до 375 мм водного стоба, после операции - от 360 до 380 мм водного столба ( + 1,3 % ). Критерий достоверности у кроликов Р < 0,01, риск ошибки менее 0,1%, у собак Р <0,1, риск ошибки менее 1%.

3. После операции формирования анастомоза по методике Витебского антирефлюксные свойства соустья несколько выше, чем исходные, но разница средних величин невелика по сравнению с соустьем, выполненным по методике Кимбаровского. Средние цифры давления до операции от 360 до 375 мм водного столба, после операции от 365 до 380 мм вод .ст. (+1,38% ). Критерий достоверности такой же, как при операции по методике Кимбаровского.

А) При формировании анастомоза по методике нашей клиники с продольным рассечением стенки толстой кишки отмечена его перестройка в поперечном направлении. Это выражалось в том, что форма анастомоза вместо щелевидной становилась овальной или круглой. Подобные случаи перестройки продольных анастомозов в поперечные описаны В. М. Гуц ( 1970 ). Средние показатели внутри-кишечного давления, при котором наступает

рефлюкс толстокишечного содержимого в тонкую

кишку,близки к показателям, которые были определены после операций по методикам Кимбаровского и Витебского (+ 1,3 % ). Критерий достоверности у кроткое Р < 0,1, риск ошибки менее 1%, а у собак Р> 0,1, то есть риск ошибки более 1%.

Б). При исследовании антирефлюксных свойств тонко - толстокишечного соустья до операции и после формирования анастомоза по методике клиники с поперечным рассечением стенки толстой кишки установлено, что после операции антирефлюксные свойства соустья значительно возрастают по сравнению с дооперацион-ными показателями ( + 2,8 + 4% ). По сравнению с другими видами описанных анастомозов, они также выше. Средние показатели давления до операции составили от 360 до 375 мм, а после операции от 360 до 390 мм водного столба. Критерий достоверности у кроликов Р < 0,1,то есть достоверность различия не менее 99%, риск ошибки менее 1%, у собак Р < 0,01, то есть достоверность различия не менее 99,9%, риск ошибки не более 0,1 %.

При рентгенологическом исследовании этого вида анастомоза установлено отсутствие рефлюкса в тонкую кишку во всех случаях.

Морфологические исследования экспериментальных

данных

1. Анастомоз " бок в бок ". При исследовании препаратов кроликов и собак через 18-24 дня после формирования анастомоза в месте соединения слизистых оболочек тонкой и толстой кишок наблюдается формирование соединительной ткани с большим количеством клеточных элементов, частично проникающих в мышечный слой.

Серозная оболочка утолщена за счет разрастания соединительной ткани и лимфоцитарной клеточной инфильтрации. Мышечные волокна в области анастомоза отсутствуют, либо их количество минимально и выявляются признаки атрофии. У собак мышечные волокна выражены более значительно, чем у кроликов, но в области соустья они также атрофированы, часть их замещена рубцовой тканью.

2. Анастомозы, сформированные по методике Кимбаровского, Витебского и по методике нашей клиники с продольным рассечением стенки толстой кишки в сроки от 18 до 30 дней после операции создания тонко - толстокишечных инвагинационных соустий выявлено, что формируется нежная соединительная ткань вокруг зоны анастомоза, замещающая пересеченные мышцы. Морфологическая картина идентична. Анастомоз, сформированный по методике клиники с поперечным рассечением стенки толстой кишки. При гистологическом исследовании препаратов слизистых оболочек в области сформированного соустья у кроликов через 7 дней после операции в месте соединения слизистых оболочек тонкой и толстой кишок обнаружено,что в эпителии наблюдаются отдельные деструктивные процессы, заключающиеся в очаговой десква-мации эпителия и дистрофических изменениях эпителиоцитов. Наибольшее количество плазмоцитов, лимфоцитов и макрофагов наблюдается в области соединения слизистых оболочек тонкой и толстой кишок. Вокруг шовного материала также наблюдается инфильтрация с преобладанием макрофагов и началом формирования нежной волокнистой соединительной ткани. У собак в те же сроки отмечается большая выраженность мышечного слоя, чем у кроликов.

На 14 -й день определяется соединительная ткань с большим количеством лимфоцитов, лейкоцитов, частично проникающих в мышечный слой.Серозная оболочка утолщена за счет разрастания соединительной ткани и лимфоцитарной клеточной инфильтрации. Отмечается дупликатура мышечного слоя в области соустья.

К 39-43 дню в зоне соустья сформирована рубцовая ткань. Инфильтрация между железами слизистой оболочки минимальная. Мышечный слой также без признаков инфильтрации.

На 55-й день в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок практически не выявляется дистрофических изменений. В зоне соустья отмечается образование молодой соединительной ткани, богатой сосудами. Со стороны слизистой оболочки толстой кишки инфильтрация несколько больше, чем в тонкой кишке. Преобладают лимфоциты. Вокруг шовного материала образовалась соединительнотканная капсула. В мышечной оболочке отмечается утолщение стенок сосудов.

На 69 - й день дистрофические изменения в слизистых оболочках тонкой и толстой кишок не определяются. В зоне анастомоза сформирована зрелая соединительная ткань, богатая сосудами. Клеточные элементы распределяются равномерно в слизистых оболочках обеих кишок. Мышечный слой утолщен за счет дупликатуры в области соединения слизистых оболочек тонкой и толстой кишок. Обращает внимание, что при гистологическом исследовании данной модификации анастомоза " конец в бок " наблюдаются весьма существенные особенности структуры зоны соустья. В частности, конец " хоботка " утолщен за счет мышечной дупликатуры. Слизистая оболочка тонкой кишки переходит на слизистую оболочку толстой

кишки и плотно срастается с ней, то есть имеется взаимопереход

слизистых оболочек без резкой границы между ними. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ были произведены на базе

городской больницы № 9 в клинике хирургических болезней стоматологического факультета Санкт - Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. Мы ограничились лишь тремя видами анастомозов, наиболее часто используемых в практической хирургии:

1. анастомоз "бок в бок";

2. анастомоз, сформированный по методике Кимбаровского;

3. анастомоз, сформированный по методике нашей клиники.

С 1982 по 1991 год по данным методикам было оперировано 49 больных. Из них. мужчин - 12 человек, женщин - 37 человек. В плановом порядке оперировано 12 человек, по экстренным показаниям - 37 человек. Анастомоз " бок в бок " сформирован в 15 случаях, соустье " конец в бок " - в 34 случаях. Из конце-боковых анастомозов по методике Кимбаровского оперировано 5 больных, по методике нашей клиники - 29 больных. Из 49 оперированных больных женщин - 37 человек ( 75,5% ), мужчин 12 человек (24,5%).

Наибольшее количество больных в возрасте 71 - 80 лет ( 20 человек - 40,8% ).Из них по экстренным показаниям оперировано 19 человек ( 95% ) - женщин 15 человек ( 78,9% ), мужчин 4 человека ( 21,1% ). В возрасте 61- 70 лет было 10 больных (20,4%). Из них женщин -9 человек

( 90%), мужчин - 1 человек (10%). По экстренной помощи оперировано 7 больных ( 70% ).У основной массы больных ( 53,1% ) выявлены опухолевые заболевания ободочной кишки -26 человек. Эти больные поступали по скорой помощи, но оперированы они были как в экстренном порядке с признаками острой кишечной непроходимости, так и в плановом порядке после уточнения диагноза.С острой кишечной непроходимостью неопухолевой природы обратилось 16 человек ( 32,65% ). В категорию " другие заболевания" входили кишечный свищ, болезнь Крона, ди-лятация толстой кишки с синдромом малабсорбции, острый аппендицит, мезентериальный тромбоз. Всего было 7 больных, что составило 14,28% от общего числа пациентов. Из них 5 человек оперировано в плановом порядке, 2 человека по экстренной помощи. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения всех категорий больных во многом зависели от сроков поступления в стационар от начала заболевания, возраста и сопутствующей патологии. Из больных, поступивших в сроки от 6 до 24 часов от начала заболевания умер 1из 9 (11,1%). Из 28 больных, поступивших на вторые сутки и позже умерло 15 человек ( 53,7% ) в разные сроки после операции.

1. Анастомоз" бок в бок " выполнен у 15 больных ( 30,6% ). Из них в плановом порядке оперировано 3 человека (20%), по экстренным показаниям- 12 человек (80%).Отдаленные результаты прослежены в сроки от 8 месяцев до 6 лет у 12 пациентов. У всех больных отмечаются умеренные боли в области пупка, неустойчивый стул. При ирригографии отмечается рефлюкс толстокишечного содержимого в тонкую кишку.

2. Анастомоз " конец в бок " формировался по трем методикам. Оперировано 34 больных.Отдаленные результаты прослежены у 23 пациентов.

A). По методике Кимбаровского сформировано соустье у 5 больных. Отдаленные результаты прослежены у 3 больных в сроки от 74 суток до 3 лет после операции. Больные не отмечали диспептических расстройств, чувствовали себя удовлетворительно. При ирригографии отмечается небольшой рефлюкс толстокишечного содержимого в тонкую кишку.

Б). По методике нашей клиники с продольным рассечением стенки толстой кишки оперировано 4 больных. Отдаленные результаты прослежены в 3 случаях. Обследованные больные предъявляли жалобы на умеренные боли вокруг пупка, периодически - неустойчивый стул.

При ирригографии выявлен небольшой рефлюкс толстокишечного содержимого в тонкую кишку.

B). По методике клиники с поперечным рассечением стенки толстой кишки оперировано 25 больных. Отдаленные результаты прослежены у 17 человек в сроки от нескольких месяцев до 5 лет. У 16 человек результаты признаны удовлетворительными, что подтверждено рентгенологически и обосновано экспериментально. У 1 больной отмечен неудовлетворительный результат - развитие синдрома малабсорбции, в результате чего она была неоднократно повторно оперирована.

Больные, перенесшие резекцию участка подвздошной кишки с формированием анастомоза по нашей методике, ( 5 человек ) отмечали регулярный, оформленный стул. Жалоб, связанных с кишечным дискомфортом не предъявляли. Среди больных, перенесших правостороннюю гемиколэктомию с созданием анастомоза по нашей методике (12 человек) у 2 человек жалобы были связаны с ускорением пассажа кишечного содержимого как по тонкой, так и по толстой кишке, снижением функции всасывания.

Сравнивая результаты всех четырех серий опытов мы пришли к заключению,что анастомоз " бок в бок " функционально неполноценен, так как в области соустья отсутствуют губы анастомоза, циркулярный мышечный слой. В связи с этим не происходит порционное поступление кишечного содержимого из тонкой кишки в толстую, а при заполнении толстой кишки возникает рефлюкс в тонкую кишку. Это приводит к развитию воспалительных явлений в тонкой кишке. При формировании соустий по методикам Кимбаровского, Витебского и по нашей методике с продольным рассечением стенки толстой кишки антирефлюксные свойства близки к нормальным, несмотря на то, что в одном случае стенка толстой кишки рассекается поперечно, а в двух - продольно, сохраняя внутристеночные сосуды и мышцы толстой кишки. Учитывая то, что пересекается циркулярный мышечный слой толстой кишки, нарушается кровоснабжение соустья, особенно передней его губы, а также перестройку продольного анастомоза в поперечный, этот вид соустья не может считаться функционально полноценным.

При формировании анастомоза по нашей методике с поперечным рассечением стенки толстой кишки имеется ряд преимуществ по сравнению с другими видами тонко - толстокишечных соустий: 1. Сохраняются внутристеночные сосуды и циркулярный мышечный слой толстой кишки; 2. фиксация слизистых оболочек обеих кишок атравматичным швом ведет к формированию губ анастомоза определенной длины,которая достаточна для сохранения антирефлюксных свойств; 3. применение "швов -ловушек " обеспечивает минимальный контакт свободной брюшной полости с кишечным содержимым и обеспечивает формирование анастомоза по типу " телескопа ", когда тонкая кишка внедряется в толстую при затягивании этих швов; 4. Обеспечивается достаточно большая площадь соприкосновения серозных оболочек тонкой и толстой кишок по всей окружности. При этом не отмечалось воспалительных изменений в области серозных оболочек обеих кишок, расположенных внутри " хоботка "; 5. Формируется дупликатура мышечной стенки.

На основании нашего опыта формирования инвагинационного тонко - толстокишечного анастомоза при патологии терминального отдела подвздошной кишки и правосторонней гемиколэктомии считаем возможным рекомендовать широкое внедрение этой модификации в клиническую практику.

21

ВЫВОДЫ

1. При выполнении резекции терминального отдела подвздошной кишки, а также при правосторонней гемиколзктомии целесообразно осуществлять восстановление кишечной непрерывности путем соединения тонкой и толстой кишок с помощью инвагинационного концебокового анастомоза, избегая образования "слепых мешков ". При этом сроки восстановления пассажа кишечного содержимого не расходятся с общепринятыми и составляют 3-4 дня с момента операции.

2. Использование элементов микрохирургической техники ( применение атравматических швов ) при илеоколоанастомозе позволяет формировать губы анастомоза определенной длины со сроками заживления швов слизистых оболочек 7-10 дней.

3. Применение " швов - ловушек " по методике, разработанной в клинике, обеспечивает формирование инвагинационного анастомоза. Тем самым гарантируется минимальный контакт свободной брюшной полости с кишечным содержимым и уменьшается опасность развития воспалительных осложнений в зоне сформированного соустья.

4. Сохранение циркулярного мышечного слоя толстой кишки и формирование дупликатуры мышечной стенки в области соустья способствует созданию мышечного " жома ". При этом сохраняется перистальтика в зоне соустья, уменьшается нагрузка на швы

анастомоза при растяжении толстой кишки. Инвагинационный тонко -толстокишечный анастомоз в модификации клиники с поперечным рассечением стенки толстой кишки

является более физиологичным,чем другие предложенные методики, так как в подавляющем большинстве случаев позволяет сохранить антирефлюксные свойства баугиниевой заслонки ( + 2,8 + 4% ), что имеет немаловажное значение в периоде реабилитации больных.

6. Экспериментально - клинические данные по применению илеоколоанастомоза в модификации клиники свидетельствуют об улучшении функциональных отдаленных результатов оперативного лечения, в сравнении с другими видами тонко- толстокишечных соустий, имеющих широкое распространение в клинической практике.

Научно - практические рекомендации

1. Восстановление кишечной непрерывности путем формирования модифицированного инвагинационного тонко - толстокишечного анастомоза с поперечным рассечением стенки толстой кишки показано при резекции терминального отдела подвздошной кишки и правосторонней гемиколэктомии.

2. Создание оптимальных условий для формирования элементов искусственного клапанного аппарата возможно только при строго поперечном рассечении стенки толстой кишки.

3. Наложение " швов - ловушек " обеспечивает минимальность срока открытия просвета кишки, сокращается длительность самого опасного в смысле инфицирования этапа операции.

I. Внутренний ряд серо - серозных швов соустья накладывают ^травматичными иглами с капроном.

5. Фиксация слизистых оболочек тонкой и толсток кишок не позво-пяет выворачиваться слизистой оболочке тонкой кишки, способствуя формированию губ анастомоза нужной длины.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обоснование к наложению илеоцекоанастомоза. - Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Материалы научно - практической ганференции молодых ученых - медиков. Харьков, 1990, с.86 - 87.

2. Антирефлюксные свойства инвагинационного тонко - толстоки-иечного анастомоза конец в бок по методике клиники. Санкт - Петербург ,1993." Указатель депонированных рукописей по медицине л здравоохранению " ГЦНМБ РФ N2 Д - 23656 от 29. 11.93 г.

3. Морфологическое исследование инвагинационного тонко - толстокишечного анастомоза конец в бок по методике клиники Санкт -Петербург, 1993. Деп. рук. № 23655 от 29. 11. 93 г. ГЦНМБ РФ .

4. Сравнительный анализ антирефлюксных свойств тонко - толстокишечных анастомозов в эксперименте. Санкт - Петербург, 1993. Деп. рук., № Д- 23657 от 29.11.93 г., ГЦНМБ РФ.

5. Способ наложения тонко - толстокишечного анастомоза. Уд. рац. предл. № 1040 от 10. 06. 92 г.