Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор способа наложения отсроченного толсто-толстокишечного анастомоза у больных при выполнении обструктивной резекции

Помазков Андрей Александрович

ВЫБОР СПОСОБА НАЛОЖЕНИЯ ОТСРОЧЕННОГО ТОЛСТО-ТОЛСТОКИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА У БОЛЬНЫХ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОБСТРУКТИВНОЙ РЕЗЕКЦИИ

14 00.27. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 2 онттз

Ростов-на-Дону - 2008 г.

003447605

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Черкасов Михаил Федорович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Муравьев Александр Васильевич

Доктор медицинских наук Саркисян Ваган Арамович

Ведущая организация: ФГУ Государственный научный центр колопроктологии МЗ РФ

Защита состоится "30 " О ИТз£р32008 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208 082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Чумбуридзе И.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острая непроходимость ободочной кишки является одной из ведущих проблем хирургии во всём мире, составляя немалую долю в структуре общей заболеваемости и смертности. За последние годы отмечается неуклонный рост этих показателей во многих экономически развитых странах мира, в том числе и в России (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, JI.B. Ременник с соавт., 1999; В.В. Пророков, 2002; C.B. Городнов,

A.B. Жинов, 2005).

На современном этапе развития хирургии основная цель большинства оперативных вмешательств заключается не только в ликвидации патологического процесса и его осложнений, но и в восстановлении функций резецированного органа (С.С. Чистяков, В.В. Маслов, Т.Ф. Афанасьев с соавт., 1998; В.М. Мельник, А.И. Пойда, 2002). Отсутствие единой доктрины лечения, частые послеоперационные осложнения, а главное - высокая летальность - являются причиной постоянного внимания к ургентной хирургии и делают эту проблему актуальной (В.Н. Булынин,

B.Н. Эктов, А.И. Налвкин с соавт., 1997; A.B. Пугаев, Е.Е. Очкасов, 2005). Существует немало спорных вопросов, в частности о типе толсто-

толстокишечного анастомоза после резекции левой половины ободочной кишки при явлениях толстокишечной непроходимости и развитии перитонита, который ставит под сомнение состоятельность первичного анастомоза. (Г.А. Султанов, С.А. Алиев, 1998; P. Ambrosetti, J.M. Michel, J.M. Megevand et al., 1999; V. Naraynsigh, R. Rampaul, D. Maharaj et al, 1999).

В связи с этим возникает необходимость в проведении оперативного вмешательства в два этапа, когда первым этапом производится устранение обтурационной непроходимости, а вторым - восстановление непрерывности кишечной трубки. В этом отношении двухэтапная операция, предложенная Hartman (1921) (H.A. Яицкий, В.М. Седов, C.B. Васильев, 2004). имеет ряд преимуществ. Клинический опыт свидетельствует, что восстановление непрерывности толстой кишки, занимает более чем в два раза больше времени, чем сама операция Гартмана. Несмотря на разнообразие предложенных способов формирования анастомоза (аппаратные (В.И. Кныш, 1997; Е.Е. Фролова, В.Б. Шуклин, A.C. Калабухов с соавт., 2006), аутореканализирующиеся (В.И. Корепанов, В.Н. Сотников, Ю.Ш. Розиков, 1993), лигатурные (Н.В. Скибенко, 1988) и компрессионные (Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков, И.А. Чернов с соавт., 2007)) и видов оперативного вмешательства (открытые и видеолапароскопически ассистированные), количество осложнений остается достаточно высоким. (Г.И. Воробьев, B.C. Зикас, Д.К. Павалькис, 2001; В.М. Тимербулатов, Ф.М. Гайнутдинов, A.B. Куляпин с соавт, 2003; А.Р. Мустафин, З.А. Мадраимова, И.Р. Рахимов с соавт., 2007).

Учитывая вышеизложенные обстоятельства, представляется перспективным выполнению оперативных вмешательств на первом этапе, исключающих сложные повторные реконструктивно-восстановительные операции, что имеет большое практическое значение (Ю.М. Тимофеев, Ю.А. Барсуков, O.A. Барыкина 2007).

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью путем разработки двухэтапного способа наложения толсто-

толстокишечного анастомоза, позволяющего восстановить непрерывность кишечной трубки без дополнительной лапаротомии.

Для решения данной цели поставлены следующие задачи.

1. Разработать способ двухэтапного наложения толсто-толстокишечного анастомоза с использованием аппарата Liga Sure.

2. В эксперименте на животных создать модель способа двухэтапного наложения толсто-толстокишечного анастомоза. Доказать возможность и определить сроки формирования соустья сшитых на I этапе приводящего и отводящего участков толстой кишки.

3. Провести сравнительное изучение морфологических особенностей репаративной регенерации сроков и качества заживления сформированного по разработанному способу толсто-толстокишечного анастомоза при использовании электрохирургического коагулятора и Liga Sure.

4. Внедрить в клиническую практику и оценить эффективность применения данного способа.

5. Разработать показания и противопоказания использования способа наложения отсроченного (превентивного) толсто-толстокишечного анастомоза в клинике.

6. Провести сравнительный анализ клинического использования традиционных методов и разработанного способа двухэтапного наложения толсто-толстокишечного анастомоза.

Научная новизна работы.

Диссертационная работа является комплексным экспериментально-клиническим исследованием.

Впервые найдено научно - практическое решение задачи профилактики несостоятельности анастомоза путем использования разработанного способа внутрипросветного наложения отсроченного толсто-толстокишечного анастомоза с использованием аппарата Liga Sure.

Доказано, что формирование анастомоза аппаратом LigaSure приводит к формированию молодой соединительной ткани на 7 сутки с полной эпителизацией периметра соустья на 21 сутки, наличием зрелого рубца на 30 сутки.

Новыми являются гистологические исследования, которые показали, что к 21 суткам после сшивания десерозированных участков толстой кишки завершается созревание рубцовой ткани, обеспечивающей должную фиксацию стенок кишки в области «площадки» сращения. Это позволяет наложить соустье в этой зоне в указанные сроки.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ двухэтапного формирования толсто-толстокишечного анастомоза (получен Федеральный патент на изобретение № 2297800 от 27.04.2007) с помощью универсального устройства для наложения толстокишечного анастомоза (патент РФ на полезную модель № 54304 от 27.06.2006).

Новым является сравнительный анализ результатов двухэтапного лечения клинических групп больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью при использовании традиционного и разработанного способов.

Практическая значимость работы.

Внедрение в практику операции наложения отсроченного (превентивного) анастомоза между проксимальной и дистальной культями ободочной кишки с использованием оригинального способа позволяет улучшить непосредственные результаты и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Применение двухэтапного способа наложения толсто-толстокишечного анастомоза у больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью, позволяет восстановить непрерывность кишечной трубки без дополнительной лапаротомии.

Основные положения, выносимые на защиту.

На защиту выносится научно-практическое решение задачи лечения больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью путем разработки двухэтапного метода наложения отсроченного (превентивного) толсто-толстокишечного анастомоза между стомированной кишкой и дистальной культей ободочной кишки

Разработано и применено универсальное устройство, с помощью которого накладывается видеоэндоскопически толсто-толстокишечный анастомоз при выполнении второго этапа операции - внутрипросветного формирования соустья.

Применение аппарата Liga Sure при формировании толстокишечного анастомоза в эксперименте обеспечивает эпителизацию раневой поверхности границ анастомоза «под струпом», что обусловливает физическую и биологическую его герметичность, и не имеет тенденции к рубцовой деформации и сужению в отдаленные сроки.

Предложенный способ наложения отсроченного анастомоза без выполнения лапаротомии на II этапе позволяет избежать осложнений, которые имеют место при внутрибрюшинных восстановительных операциях на ободочной кишке, не влияя на конечный результат оперативного вмешательства.

На основании сравнительного анализа клинического применения традиционного и внутрипросветного методов наложения анастомоза (второй этап операции) установлено, что такие операции менее травматичны, способствуют ранней активизации больных и уменьшают сроки пребывания больных в стационаре.

Апробация работы.

Результаты научных исследований доложены на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); Ш-ей научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006); на конференции «Проблемы гастроэнтерологии юга России» (Ессентуки, 2007); II съезде колопроктологов России (Уфа, 2007); Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), 61-ой научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2007).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Центра хирургии ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского

университета, кафедр хирургических болезней № 1, № 2 и № 4 ГОУ ВПО РостГМУ, а также хирургического отделения МУЗ ЦРБ Аксайского района, г. Аксая.

По решению центральной методической комиссии ГОУ ВПО РостГМУ опубликованы методические рекомендации «Острая кишечная непроходимость» (Ростов-на-Дону, 2007 - 124 е.), которая рекомендована УМО Росздрава к использованию в учебном процессе.

Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются в лекционном курсе и проведении практических занятий со студентами и слушателями ФПК и ППС, на базе Центра хирургии ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2007 - 124 е.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 202 страницах машинописного текста и выполнена на персональном компьютере типа IBM PC/AT, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (3 главы), заключения, выводов, списка литературы (242 источника, в том числе 184 отечественных и 58 зарубежных).

Работа содержит 36 таблиц и иллюстрирована 111 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящая работа является комплексным экспериментально-клиническим исследованием, выполненным на кафедре хирургических болезней № 2 (зав. кафедрой профессор И.А. Лазарев) РостГМУ (ректор профессор В.Н. Чернышев).

Экспериментальные исследования проводились в лаборатории кафедры хирургических болезней № 2, оборудованной операционной и виварием. Морфологические исследования выполнены при участии к.м.н. С.Н. Панченко в центре клинической морфологии медицинской генетики РостГМУ (зав. центра С.И. Куцев). Операции в эксперименте выполнялись с соблюдением общепринятых правил асептики и антисептики, стерилизации материала и инструментария, обработки рук хирурга и операционного поля.

Экспериментальный раздел работы выполнен на 42 половозрелых беспородных кроликах массой от 3 до 6 кг. Хирургическое вмешательство у животных было проведено на толстой кишке в два этапа, что определяло 2 серий исследований. Эксперимент, содержание и выведение животных из эксперимента выполняли в соответствии с приказом Министерства Здравоохранения СССР № 755 от 12.08.77 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных».

Эксперимент сводился к формированию толсто-толстокишечного соустья с использованием хирургических инструментов, электрохирургического коагуляционного блока фирмы OLYMPUS UES - 10 (КОА), а также аппарата Liga Sure.

В I серии экспериментального исследования (12 кроликов) определяли сроки и качество сращения десерозированных стенок 2-х фрагментов толстой кишки. Для этого, после мобилизации левого фланга ободочной кишки намечалась зона наложения отсроченного толсто-толстокишечного анастомоза. Дистальный участок толстой кишки несколькими серозно-мышечными швами подшивали к

проксимальному участку толстой кишки, формируя тем самым заднюю «губу» предстоящего анастомоза. Сопоставляемые участки длиной 2,5 см и шириной 1,5 см. острым путем десерозировали, производили обработку 70% раствором этилового спирта и фиксировали друг к другу серозно-мышечными узловыми однорядными швами. Соустье между фиксированными друг с другом участками толстой кишки на этом этапе хирургического вмешательства не накладывалось и пассаж по толстой кишке нарушен не был.

Во II серии экспериментальных исследования у 30 кроликов через 1 месяц после первого оперативного вмешательства, был наложен толсто-толстокишечный анастомоз. Для этого мобилизуется участок толстой кишки с наложенной ранее «площадкой». Петля толстой кишки между приводящим и отводящим отделами ободочной кишки пересекается между двумя кишечными зажимами. Через просвет проксимального отдела толстой кишки формируется соустье с дистальной частью толстой кишки размером до 2,0 см, причем, в одной группе животных это осуществлялось с использованием электрохирургического коагуляционного ножа, в другой группе - с использованием аппарата Liga Sure. После этого пассаж кишечного содержимого осуществлялся через вновь сформированный анастомоз. Оставшиеся просветы толстой кишки ушивали кисетными швами.

Наблюдение за 42 животными осуществлялось в сроки от 1 до 90 суток.

Проводилось макроскопическое изучение зоны оперативного вмешательства и зоны анастомоза с измерением диаметра просвета последнего и оценкой состояния стенки толстой кишки.

При гистологических исследованиях I серии эксперимента забор материала произведен от 12 кроликов в сроки 7, 14, 21, 30 суток после оперативного вмешательства. Во II серии эксперимента забор материала произведен от 30 кроликов в сроки 7, 14, 21, 30, 90 суток.

Кусочки ткани для гистологического исследования фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина, проводились через спирты возрастающей концентрации. Парафиновые срезы окрашивались гематоксилином-эозином, пикрофуксином на коллагеновые волокна по методу Ван Гизон.

В основе работы положен клинический анализ обследования и хирургического лечения 451 больных, находившихся в колопроктологическом и абдоминальном отделениях хирургического центра РостГМУ с 1996 по 2007 гг. А также 18-ти пациентов, оперированных и пролеченных на базе кафедры хирургических болезней № 2 в центральной районной больнице г. Аксая. Следовательно, общее количество наблюдаемых пациентов составило 469 человек.

Среди 469 пролеченных пациентов 425 больных поступили на лечение по поводу имеющейся первичной опухоли толстой кишки, 44 - для восстановления непрерывности кишечной трубки (это ранее оперированные пациенты после операции типа Гартмана).

У 60 пациентов находившихся на лечении в отделении развилась клиника острой толстокишечной непроходимости, 45 (75,0%) из которых была выполнена операция типа Гартмана, у 5 (8,3%) пациентов операция завершилась наложением толсто-толстокишечного анастомоза, 5 (8,3%) выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, 3 (5,0%) наложена двухствольная колостома и 2 (3,3%) пациентов отказались от операции. При этом 17 стомированным больным во время операции был сформирован превентивный толсто-толстокишечный анастомоз по предложенной нами методике.

Для выполнения поставленных в работе задач мы наблюдали 45 пациентов.

Группу 1А составили 28 пациентов, у которых в связи с развитием обтурационной толстокишечной непроходимости выполнялись радикальные операции с наложением противоестественного заднего прохода. Мужчин было 20, женщин - 8. Минимальный возраст был 47 лет, а максимальный - 78 лет. Средний возраст составил 63,53+1,67.

Во ПА группу вошли 17 больных, у которых выполнялись операции по оригинальной методике по показаниям, аналогичным 1А группы. Мужчин было 9, женщин - 8. Минимальный возраст был 43 года, а максимальный - 80 лет. Средний возраст составил 61,52±2,56 лет. Различия в возрасте между группами оказались недостоверными (табл. 1, р>0,4).

Таблица 1

Возрастные различия у пациентов I А и IIА групп.

N Среднее, М±т Минимальное значение Максимальное значение Стандартное отклонение Р

Группа 1А 28 63,53±1,67 47 78 8,86

Группа ПА 17 61,52±2,56 43 80 10,58 0,49

Группа1Б 26 61,96±2,63 26 80 13,45

Группа ПБ 17 61,52±2,56 43 80 10,58 0,98

В 1Б группу вошли 26 пациентов, которые были госпитализированы для восстановления естественного пассажа кишечного содержимого. Мужчин было 13, женщин - 13. Минимальный возраст был 29 лет, а максимальный - 81 год (таблица 2.9). Средний возраст составил 61,96±2,63.

Во ПБ группу вошли 17 больных, которые госпитализировались повторно после выполнения ранее операции по разработанному способу. Различия в возрасте между группами оказались недостоверными.

Первично пациенты 1Б группы были оперированы по поводу острой кишечной непроходимости опухолевой природы. Во всех случаях радикальные вмешательства были завершены наложением противоестественного заднего прохода. Как видно на диаграмме большинство больных 1Б группы были с преимущественным поражением сигмовидной кишки (88,5%). Во ПБ группе также подавляющее большинство больных страдало раком сигмовидной ободочной кишки (70,6%).

Время прошедшее с момента первой операции в обеих группах было сопоставимо - больные госпитализировались для выполнения восстановительного этапа не ранее, чем через 2 месяца и не позднее 1 года (табл. 2).

Таблица 2

N Среднее, М±т Минимальное значение Максимальное значение Р

1Б группа 26 4,82+0,45 1 мес 9 мес

ПБ группа 17 4,78+1,62 2 мес 8 мес 0,97

Таким образом, сформированные группы были сопоставимы по локализации первичного процесса, объему оперативных вмешательств и срокам выполнения

реконструктивной операции. Это позволяет провести сравнительную оценку способов восстановления естественного пассажа кишечного содержимого.

На предложенный метод оперативного вмешательства имеется патент на изобретение N° 2297800 «Способ двухэтапного формирования толсто-толстокишечного анастомоза». Задачей заявляемого изобретения является снижение отрицательных эффектов наложения анастомозов, уменьшение травматичности оперативного вмешательства и повышение надежности зоны толсто-толстокишечного анастомоза. А также предотвращение возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

Поставленная задача решается тем, что на первом этапе серозные поверхности стомированной кишки и оставшейся культи частично десерозируют и прижигают раствором 70% этилового спирта, границы будущего анастомоза отмечают стерильной китайской тушью и формируют зону будущего анастомоза между культей сигмовидной кишки и нисходящим отделом ободочной кишки бок в бок с наложением серо-серозных одиночных узловых швов, а на втором этапе со стороны прямой кишки вводят фиброколоноскоп для световой визуализации зоны превентивного анастомоза, сформированной ранее, со стороны просвета ободочной кишки через стому, с помощью разработанного нами устройства для наложения толстокишечного анастомоза (патент РФ на полезную модель № 54304 от 27.06.2006 (рис. 2.5.)) производят реканализацию путем электрокоагуляции в намеченной зоне, после чего в образовавшееся соустья вводят бранши зажима электрохирургического аппарата «Liga Sure» №5, выполняют коагуляцию в продольном направлении через всю толщу тканей до образования коллагенового «мостика» (зоны коагуляции) с последующим его рассечением и формированием толсто-толстокишечного анастомоза «бок в бок». На представленных рисунках показаны: рис. 1 - первый этап операции, рис. 2 - второй этап операции. Сформированный на I этапе противоестественный задний проход ушивается внебрюшинно 2-х рядным кишечным швом одномоментно после наложения соустья.

культей толстой кишки.

Рис. 2. II этап - формирование соустья через толстокишечную «площадку» трансиплюминационно, с использованием аппарата «Liga Sure».

Вышеперечисленные приемы создают условия для устранения послеоперационных осложнений и ускорения процесса выздоровления.

Обследование больных включало выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни, объективные и дополнительные методы исследования.

При объективном обследовании больного использовались классические методы: осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация. Обязательно производился учёт показателей общего и биохимического анализов крови и мочи.

Для уточнения локализации, протяженности, степени проходимости и стадии опухолевого сужения толстой кишки использовались ректороманоскопия и видеофиброколоноскопия. Всем больным во время исследования, для верификации патологического процесса, выполнялась биопсия выявленного образования. Видеофиброколоноскопия производилась при помощи фиброколоноскопа фирмы «Olympus».

При невозможности осмотра толстой кишки или при подозрении на острую толстокишечную непроходимость пациентам выполнялось рентгенологическое исследование на рентгеновском аппарате DX-90 со столом-штативом DX (BACCARA), с использованием цифровой системы FLASH 1500. Объем включая в себя выполнение контрастного исследования с бариевой взвесью (ирригоскопию), а при наличии непроходимости - обзорную рентгеноскопию.

Как указывалось ранее, всем больным до операции выполнялась видеоколоноскопия, позволяющая провести оценку длину культи оставшейся части толстой кишки. В основном длина культи имела вариацию от 16 до 35 см как при операциях традиционным способом (96,2%) так и при операциях выполненных по предложенной методике (94,4%).

Для оценки течения послеоперационного периода пациента проводился анализ результатов применения наркотических и ненаркотических анальгетиков, температурной реакции, изучались динамика некоторых показателей общего анализа крови (общий лейкоцитоз, содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, количество лимфоцитов, СОЭ), средняя продолжительность операции, наличие осложнений.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2003. В случае нормального распределения переменных для определения значимости статистических различий количественных показателей в сформированных группах применялся t - критерий Стьюдента, в противном случае использовались непараметрические методы - критерий Манна-

Уитни. Для сравнения бинарных данных использовались метод %2 с применением двустороннего точного критерия Фишера. Использовались общепринятые уровни значимости: р<0,05; р<0,01 и р<0,001.

Собственные результаты и их обсуждение

Экспериментальные исследования

В I серии опытов к 7 суткам после операции десерозированные участки толстой кишки были сращены, что осуществлялось с участием молодой соединительной ткани. Однако еще имелись остаточные проявления травматического отека.

Через 14 суток после операции сшитые участки толстой кишки уже удерживались созревающей соединительной тканью с преобладанием фибробластов, с нарастанием количества коллагеновых волокон и начинающейся дифференцировкой сосудов.

Спустя 21 сутки в I серии изучаемые участки ободочной кишки были соединены зрелой рубцовой тканью с небольшим количеством фибробластов, достаточным количеством коллагеновых волокон и дифференцированных в артерии и вены сосудов.

На 30 сутки площадка сращения отрезков толстой кишки представлена нежным рубцом с небольшим количеством фибробластов, с умеренным содержанием коллагеновых волокон и достаточным количеством сосудов. Ремоделирование рубца на протяжении указанного времени не привело к огрубению рубцовой ткани.

Таким образом, проведенные гистологические исследования показали, что к 21 суткам завершается созревание рубцовой ткани между сшитыми десерозированными участками толстой кишки кролика. Сформированный рубец образован зрелой соединительной тканью с достаточным количеством коллагеновых волокон и небольшим содержанием дифференцированных сосудов. Тонкий и нежный рубец не вызывает стеноза кишки или других изменений в стенке обоих десерозированных фрагментов толстой кишки. Нерезко выраженные фиброзные изменения формируются лишь в области расположения шовного материала.

Поэтому можно констатировать, что хирургические манипуляции на сросшихся фрагментах кишки можно проводить не ранее чем через 21 сутки, поскольку десерозированные участки к этому сроку соединены зрелой рубцовой тканью, обеспечивающей должную фиксацию стенок кишки в области «площадки» сращения.

Проведенные макро- и микроскопические исследования показали, что созданный путем прожига КОА «площадки» сросшихся десерозированных фрагментов толстой кишки толсто-толстокишечный анастомоз через 7 суток функционально адаптирован. Регенерация под струпом из коагулированных тканей на этот срок сочетается с признаками остаточного альтеративного воспаления и сводится к формированию молодой соединительной ткани и продолжающейся слабо выраженной многофокусной эпителизации зоны анастомоза.

Через 7 суток после создания толсто-толстокишечного соустья путем прожига «площадки» сросшихся десерозированных участков толстой кишки аппаратом Liga Sure при макроскопическом исследовании просвет анастомоза имеет овоидную форму, диаметром 1,5см. В крае анастомоза определяется травматическое воспаление с развитием коагуляционного некроза и формированием тонкого «струпа», под которым отмечается выраженная пролиферация молодой соединительной ткани с обилием фибробластов и сосудов. Сформированный «струп» как результат температурного и механического повреждения тканей аппаратом LigaSure и

некробиотическое повреждение прилежащих к месту «прожига» тканей занимают в 2 раза меньшую площадь, чем при использовании КОА.

Через 14 суток после формирования толсто-толсто кишечного соустья с использованием КОА продолжается репаративная регенерация в зоне прожига «площадки» с организацией оставшихся некротизированных тканей и последующей эпителизацией. Наличие коагулята на поверхности отдельных участков анастомоза задерживает полноценную эпителизацию анастомоза, которая на этот срок остается многофокусной, но не полной. Среди клеток воспалительного инфильтрата превалируют макрофаги и лимфоциты, однако содержание ПЯЛ очагово остается высоким. Признаков нагноения нет.

Через 14 суток после формирования толсго-толстокишечного анастомоза аппаратом LigaSure край анастомоза на небольшом протяжении еще содержит фрагменты коагулированных масс, но на большем протяжении представлен эпителизирующейся рыхлой волокнистой соединительной тканью с большим количеством сосудов. Продолжающаяся эпителизация зоны соустья сочетается с дифференцировкой эпителиоцитов. Среди клеток воспалительного инфильтрата преобладают макрофаги и лимфоциты.

Использование аппарата LigaSure, по сравнению с КОА, сопровождается меньшим повреждающим действием, вызывая коагуляционный некроз и тромбоз сосудов на меньшей площади, с меньшим количеством коагулята и меньшей выраженностью некробиотических изменений прилежащих к коагуляту тканей. Это приводит к более быстрой организации последних, смене клеточного состава воспалительного инфильтрата и обусловливает более быструю и на большей площади выраженную эпителизацию зоны повреждения.

Через 21 сутки после наложения толсто-толстокишечного анастомоза КОА отмечается полная эпителизация слизистой оболочки анастомоза, однако формирование крипт и дифференцировка эпителиоцитов еще не завершены. Слизистая оболочка стенки анастомоза несколько гипертрофирована.

В указанные сроки после наложения толсто-толстокишечного анастомоза с использованием Liga Sure соустье эпителизировано на всем протяжении, но формирование крипт и дифференцировка эпителиоцитов не завершены. В стенке анастомоза строение сросшихся десерозированных участков стенки толстой кишки соответствует норме.

При сравнении полученных результатов темп и качество (степень дифференцировки эпителиоцитов, отсутствие гипертрофии слизистой оболочки стенки анастомоза) репаративной регенерации стенки толстой кишки в области наложенного анастомоза оказались выше при использовании Liga Sure, чем при КОА.

Через 30 суток после формирования толсто-толстокишечного анастомоза КОА при макроскопическом исследовании анастомоз эпителизирован. Слизистая оболочка сопоставлена на всем протяжении, несколько гипертрофирована, крипты распределены неравномерно, местами продолжается формирование или восстановление крипт, дифференцировка эпителия не завершена. Тканеспецифическая регенерация эпителиального слоя и собственной пластинки слизистой оболочки отличается от регенерации мышечной пластинки слизистой и мышечной оболочки, происходящих путем замещения созревающей рубцовой тканью.

Через 30 суток после операции аппаратом LigaSure толсто-толстокишечный анастомоз выстлан слизистой оболочкой, эпителизирован, крипты сформированы.

Продолжается дифференцировка эпителия, бокаловидных клеток мало. Мышечная пластинка слизистой, подслизистая и мышечная оболочка замещены рубцовой тканью. В стенке анастомоза все оболочки сросшихся десерозированных участков толстой кишки сохранены.

Сравнительная (с КОА) оценка полученных данных гистологических исследований на этот срок показала, что при использовании аппарата LigaSure ускоряется темп и качественность репаративной регенерации (количество, глубина крипт, скорость дифференцировки эпителиоцитов) слизистой оболочки в зоне анастомоза (в связи с меньшей площадью коагуляции и меньшей глубиной встречаемости тромбированных сосудов), что сочетается с нормальным строением слизистой оболочки в прираневой зоне и отсутствием гиперплазии слизистой оболочки, наблюдаемой при использовании КОА

Таким образом проведенные гистологические исследования не выявили принципиальных морфологических особенностей течения регенерации стенки кишки при формировании анастомоза КОА и аппаратом LigaSure. Во всех случаях отмечено формирование молодой соединительной ткани на 7 сутки, смена клеток воспалительного инфильтрата на 14 сутки, полная эпителизация зоны повреждения на 21 сутки, наличие зрелого рубца на 30 сутки. Через 90 суток признаков огрубения рубца и стеноза соустья не отмечается. В обоих случаях заживление проходит под струпом и без признаков нагноения. Зона коагуляционного некроза носит, по сути дела, функцию биологической повязки и изолирует зону толсто-толстокишечного соустья от микробной контаминации. Под зоной коагулированных тканей определяется зона тканей в состоянии некробиоза. Выраженность последней зависит от температурного воздействия и глубины расположения тромбируемых сосудов (более высоки эти два показателя при использовании КОА) и режиссирует течение репаративной регенерации.

Тем не менее использование аппарата LigaSure дает: 1) меньшую площадь альтеративного повреждения (в 7,2 раза); 2) одинаковую на протяжении по толщине зону некробиотически измененных тканей, что сопровождается более дружной и более эффективной (из-за малой площади повреждения) реакцией цитокинов и компетентных клеток с преимущественной организацией поврежденных тканей и воспалительной реакции; 3) более быстрое формирование молодой соединительной ткани ускоряет многофокусную эпителизацию и дифференцировку эпителиоцитов, что в свою очередь обусловливает не только более быстрое формирование, но и более выраженную функциональную активность крипт. Менее выраженная рубцовая зона не приводит к стенозированию просвета анастомоза и нарушению кишечной проходимости, а более быстрая организация поврежденных тканей ускоряет эпителизацию.

Экспериментальные исследования показали, что при работе с аппаратом LigaSure формируется небольшой, ровный, тонкий, плотный участок коагуляционного некроза с перифокальным тромбозом сосудов, что обеспечивает более концентрированный хемотаксис лейкоцитов и большую результативность их функций. Заживление повреждения толстой кишки при создании толсто-толстокишечного анастомоза идет под струпом с преобладанием организации поврежденных тканей и без нагноения, обеспечивается гемостаз в связи с тромбозом сосудов, не удлиняется время заживления повреждения. Аппарат Liga Sure прост и удобен в работе, обеспечивает герметичность и формирование функционально адаптированного толсто-толстокишечного анастомоза. Все перечисленное делает

предпочтительным использование аппарата Liga Sure при формировании предлагаемого межкишечного анастомоза.

Таким образом в эксперименте на животных доказано, что для создания отсроченного толсто-толстокишечного анастомоза необходимо десерозирование сшиваемых приводящего и отводящего отрезков кишки обеспечивающее их адекватное сращение. Формирование соустья в зоне сшитых между собой участков ободочной кишки необходимо выполнять спустя 21 сутки. Экспериментальными исследованиями установлено, что при наложении анастомоза аппаратом Liga Sure заживление происходит «под струпом», что обусловливает достаточную физическую и биологическую его герметичность. Созданное соустье не имеет тенденции к рубцовой деформации и сужению в отдаленные сроки. Доказана более высокая эффективность использования аппарата Liga Sure для формирования толсто-толстокишечного соустья на II этапе по сравнению с использованием крючка с монополярной коагуляцией.

Клинические исследования

Сравнительная оценка результатов лечения больных IA и ИА групп клинических наблюдений

После проведения диагностических мероприятий было установлена сопоставимость IA и IIA групп по таким показателям как гистологический вариант опухоли, ее распространенность и локализация (рис. 3 и 4).

рак поперечной рак нисходящей сигмовидная рак прямой ободочной кишки кишки кишка кишки

Рис. 3. Распределение пациентов 1А и НА групп в зависимости от локализации опухоли ободочной кишки.

Рис. 4. Распределение пациентов 1А и ПА групп в зависимости от дифференцировки клеток опухоли. I- высокодифференцированная аденокарцинома; 2- среднедифференцированная аденокарцинома; 3-низкодифференцированная аденокарцинома.

С учетом локализации опухоли в 1А группе выполняли левостороннюю гемиколэктомию (4 пациента), резекцию сигмовидной кишки (14 пациентов) и переднюю резекцию прямой кишки (10 пациентов). Во всех случаях операция заканчивалась наложением противоестественного заднего прохода с выведением приводящей кишки на переднюю брюшную стенку.

Во ПА группе выполняли резекцию сигмовидной кишки (12 пациентов) резекцию поперечно-ободочной кишки (3 пациента) и левостороннюю гемиколэктомию (2 пациента). Во всех случаях операция заканчивалась наложением противоестественного заднего прохода с выведением приводящей кишки на переднюю брюшную стенку по разработанной методике.

В обеих группах были изучены следующие факторы: время операции, интраоперационные кровопотеря. В послеоперационном периоде мы оценивали потребность в обезболивании, продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре и послеоперационные осложнения.

Средняя длительность оперативных пособий в первой группе составила 263,1±22,1 мин, а во НА группе 262,1±29,5 мин (р=0,96) (табл. 3).

Таблица 3

Операционные и послеоперационные показатели 1А и НА групп_

Показатели 1А группа ПА группа Р

Длительность левосторонней гемиколэктомии, мин 295,0±22,3 (п=4) 280,0±31,5 (п=2) 0,78

Длительность резекции сигмовидной кишки, мин 261,7^21,4 (п=14) 274,3±28,7 (п=12) 0,76

Длительность резекции поперечно-ободочной кишки, мин 244,7±35,3 (п=3) -

Длительность передней резекции прямой кишки, мин 300,0±19,8 (п=10) - -

Этап сшивания приводящего и отводящего отрезков ободочной кишки по разработанной методике во ПА группе не увеличивал продолжительность операции по сравнению с 1А группой (р<0,05).

Интраоперационная кровопотеря в 1А группе составила 287,3+43,5 мл, а во ПА группе - 311,4+52,3 мл (р>0,05), что косвенно отражает сопоставимость операционной травмы в обеих группах. В послеоперационном периоде сроки нормализации показателей гемодинамики в каждой из групп достоверно не различалось и осуществлялась к 8 часам после операции.

При изучении газового состава крови у больных 1А группы клинических наблюдений после операций в первые сутки отмечался ацидоз как за счет дыхательного, так и метаболического компонентов, что являлось ответом на тяжелую операционную травму. В обеих группах в период с 1 по 3-й сутки после операции отмечено состояние ВЭБ и КЩР было без динамики. Кислотно-щелочное состояние у больных 1А клинической группы приходило к физиологической норме к 6 суткам. Во ПА клинической группе, возникшие после операции изменения приходят к нормальным величинам на 5 сутки, но полученные различия в группах в состоянии кислотно-щелочного равновесия были недостоверны.

В большинстве случаев дренажи из брюшной полости удалялись на 3-4 сутки. В 1А группе суммарный объем экссудата был равен 112,21±23,54 мл, а во НА группе — 133,47±47,3 мл (р>0,05).

Послеоперационный период во ПА группе не отличался от такового у пациентов 1А группы. В 1А группе наркотические анальгетики назначались в течение 3-4 суток в количестве 3-5 инъекций (4,25+0,75мл). У пациентов ПА группы эти препараты вводились в течение 2-3 суток (2-3 инъекции 2,33+0,31 мл (р>0,05)).

Общий объем введенных в послеоперационном периоде ненаркотических анальгетиков в 1А группе составил 28,53+4,21 мл, а во II группе для купирования болевого синдрома эти препараты применялись в объеме 30,2±6,62. Данные показатели практически не отличаются от таковых в 1А группе (р>0,05). Это доказывает, что во ПА группе увеличение объема вмешательства и операционной травмы не ведет к более тяжелому течению послеоперационного периода по сравнению с аналогичным периодом в 1А группе.

После операции у больных 1А группы нормализация температуры тела происходила в среднем в течение 4,32±0,67 суток. У больных ПА группы клинических наблюдений нормализация температуры тела происходила в среднем в течение 4,58±0,87 суток, что было достоверно быстрее, чем в 1А группе.

После выполнения радикальной операции в обеих группах имело место умеренное (10-20% от исходных показателей) снижение показателей красной крови, которое объяснялось кровопотерей и гемодилюцией.

У больных 1А группы в первые сутки после операции отмечалось незначительное увеличение в среднем общего количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ, а также снижение уровня лимфоцитов. Нормализация основных показателей общего анализа крови у больных первой группы клинических наблюдений происходила к 5 суткам послеоперационного периода.

У больных НА группы клинических наблюдений, в первые сутки после операции имели место аналогичные изменения. Уже к третьим суткам послеоперационного периода данные показатели лишь незначительно отличались от нормальных величин, и у большинства возвращались к исходному уровню.

При оценке динамики показателей общего анализа крови у больных после выполненных радикальных операций видно, что как в 1А так и во ПА группах изменения носили сходный характер (рис. 5). У большинства больных прослеживалась положительная динамика в лабораторных показателях крови.

• 1А группа •"•""ПА группа

, < ......«Г^Д

—1— -1— I — ■ 1

До операции После 3 сут 5 сут выписка

операции

Рис 5 Динамика изменения количества лейкоцитов (х109 /л) у больных 1А и 11А клинических групп в послеоперационном периоде

Таким образом достоверных отличий в динамике показателей в изучаемых группах больных не получено.

В каждой из групп встретилась ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость (по одному случаю). Данное осложнение вероятно было связано с тем, что первая операция выполнялась на фоне тяжелой кишечной непроходимости и распространенного серозно-фибринозного перитонита. В обеих случаях потребовало выполнения релапаротомии и висцеролиза. У одного из них имело место нагноение послеоперационной раны. У одного пациента НА клинической группы имел место краевой некроз сформированной стомы — после некрэктомии ведение консервативное. Еще у двух больных 1А группы были отмечены серомы в области срединной послеоперационной раны, которые после дренирования во время перевязки лечились консервативно.

Больные 1А группы клинических наблюдений в среднем провели в стационаре 22,11±2,52 суток. Больные ПА группы клинических наблюдений в среднем провели в стационаре 19,76±3,22 койко-дней (р=0,56).

Таким образом, применение I этапа операции по разработанной методике возможно у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью при наличии противопоказаний к наложению первичного толсто-толстокишечного анастомоза или высоком риске его несостоятельности.

Возможности разработанного способа ограничиваются локализацией опухоли, вызывающей непроходимость, в пределах от поперечно-ободочной до сигмовидной кишок.

Дополнение традиционных радикальных операций на толстой кишке сшиванием приводящего и отводящего отрезков кишки по оригинальной методике не влияет на интраоперационные и ближайшие послеоперационные результаты. Развитие осложнений связано с течением основного заболевания.

Сроки госпитализации пациентов, оперированных по разработанному способу (I этап), не отличаются от таковых при выполнении радикальных операций на ободочной кишке традиционными способами.

Сравнительная оценка результатов лечения больных 1Б и ПБ групп клинических наблюдений.

Предоперационная подготовка проводилась по амбулаторному плану. Для проведения предоперационной подготовки во ПБ группе потребовалось от 1 до 22 дней (в среднем 8,61±1,56 сут), тогда как в 1Б группе больные до операции проводили от 3 до 29 дней (табл. 4)

Таблица 4

N Среднее, суток, М+ш Минимальное значение Максимальное значение Р

1Б группа 26 14,03±1,72 3 29 0,032

НБ группа 17 8,61±1,56 1 22

Отметим что длительность предоперационной подготовки оказалась достоверно быстрее во ПБ группе по сравнению с пациентами 1Б группы

Средняя длительность оперативных пособий в НБ группе составила 126,11±18,54 мин, а во 1Б группе 300,76±23,81 мин (р=0,02) (табл.5)

Таблица 5

N Среднее, минут, М±ш Минимальное значение Максимальное значение Р

1Б группа 26 300,76±23,81 120 570

НБ группа 17 126,11±18,54 60 315 0,026

Из данных, представленных в табл. 4.13, видно, что во ИБ группе для наложения анастомоза потребовалось от 60 до 315 минут (226,11+18,54 мин), в то время как в 1Б группе для этого было необходимо от 120 до 570 мин (300,76+23,81 мин). То есть во ПБ группе продолжительность операции была достоверно.

Кроме этого подчеркнем, что во ПБ группе операция проводилась эндоскопически, а в 1Б группе у всех больных выполнялась лапаротомия. Факт различий в операционной травме очевиден.

Интраоперационная кровопотеря в 1Б группе составила 311,3±53,5 мл, а во ПБ группе - 79,3±22,7 мл (р<0,05), что указывает на очевидные преимущества разработанного способа операции.

Во ПБ группе нормализация показателей гемодинамики и периферического кровообращения (АД, ЧСС) осуществлялась ко 2 часу после операции, а в 1Б группе это происходило не ранее, чем через 6-7 часов после операции.

У больных 1Б группы после операций в первые сутки отмечался ацидоз, а в период с 1 по 3-й сутки после операции отмечена слабая положительная динамика состояния ВЭБ и КЩР. Нормализация этих показателей у больных 1Б клинической группы происходила к 5 суткам. Во ПБ клинической группе, возникшие после операции изменения начиная с первых суток после операции были незначительны и происходили в пределах физиологической нормы. Полученные различия в группах в состоянии кислотно-щелочного равновесия были достоверны в период с 1-3 суток после операции (р<0,05).

При выполнении восстановительных операций путем лапаротомии в 1Б группе суммарный объем экссудата из брюшной полости был равен 58,9±11,5 мл. В большинстве случаев дренажи из брюшной полости удалялись на 3-4 сутки. В тоже время при эндоскопической туннелизации анастомоза во ПБ группе брюшная полость не вскрывалась.

Отметим, что в 1Б группе несостоятельности анастомоза нами не было встречено. У одного пациента ПБ группы (5,8%) при формировании соустья произошла перфорация одной из стенок, что потребовало лапаротомии и наложения анастомоза Мы считаем что данное интраоперационное осложнение не повлияло на течение послеоперационного периода, а результат лечения может считаться удовлетворительным. Летальных случаев не наблюдали.

В послеоперационном периоде в каждой группе было по одному осложнению. В группе 1Б имело место нагноение лапаротомной раны, а в группе ПБ мы наблюдали воспалительный инфильтрат в зоне расположенной ранее колостомы.

Послеоперационный период во ПБ группе отличался от такового у пациентов 1Б группы Во 1Б группе наркотические анальгетики назначались в течение 3-4 суток в

количестве 3-4 инъекций (3,27±0,59мл). У пациентов НБ группы эти препараты вводились в течение 1-2 суток (1-2 инъекции 1,45±0,31 мл (р<0,05)).

Общий объем введенных в послеоперационном периоде ненаркотических анальгетиков во НБ группе составил 15,68±2,95 мл, а в 1Б группе для купирования болевого синдрома эти препараты применялись в большем объеме 39,19±4,35 мл. Данные показатели достоверно отличаются друг от друга (р<0,05). Это подтверждает, что во НБ группе операционная травма значительно менее выражена, чем у пациентов 1Б группы.

После операции у больных 1Б группы клинических наблюдений нормализация температуры тела происходила в среднем в течение 2,28±0,50 суток. У больных НБ группы нормализация температуры тела происходила в среднем в течение 2,75±0,55 суток, что не достоверно отличалось от показателя в 1Б группе.

В послеоперационном периоде в 1Б группе имело место умеренное (10-20% от исходных показателей) снижение показателей красной крови, которое объяснялось кровопотерей и гемодилюцией. В тоже время во КБ группе данные показатели практически не отличались от предоперационных.

В 1Б группе в первые сутки после операции отмечалось незначительное увеличение в общего количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ, а также снижение уровня лимфоцитов. Нормализация основных показателей общего анализа крови у больных 1Б группы клинических наблюдений происходила к 4 суткам послеоперационного периода.

На графиках представлена динамика показателей общего анализа крови у больных после восстановительных операций. Видно, что во НБ группе изменения носили менее выраженный характер, чем в 1Б группе (рис. 6).

До операции После 3 сут 5 сут выписка

операции

Рис 6 Динамика изменения количества лейкоцитов (х109/л) у больных 1Б и 1Ш клинических групп в послеоперационном периоде

Больные ПБ группы в среднем провели в стационаре 18,80±1,59 суток. Больные 1Б группы клинических наблюдений в среднем провели в стационаре 22,61±3,08 койко-дней (р=0,24).

Таким образом, ближайший послеоперационный период протекал более благоприятно в ПБ группе, чем в 1Б группе. Четко прослеживается преимущество разработанного способа толсто-толстокишечного анастомоза перед традиционной (путем лапаротомии) методикой.

Решение о выборе способа наложения анастомоза должно и может решаться интраоперационно. Накопленный опыт позволяет сформулировать для разработанной нами операции показания и противопоказания к использованию:

Показания:

- Наличие обтурационной толстокишечной непроходимости с локализацией причины ОКН в том числе и опухолью в левых отделах ободочной кишки, включая дистальную половину поперечно-ободочной кишки.

- Достаточность длины отводящей культи ободочной кишки для формирования отсроченного толсто-толстокишечного анастомоза при планировании реконструктивно-восстановительного этапа в последующем.

Кроме общепринятых разработанный способ имеет следующие противопоказания:

- Короткая отводящая культя ободочной кишки, не позволяющая на I этапе наложить превентивный анастомоз.

- Крайне тяжелое состояние пациента, когда целесообразнее разрешить ОКН без выполнения радикального пособия.

- Распространенный онкологический процесс с прорастанием прилежащих тканей и их деформацией.

- Терминальная фаза разлитого калового перитонита.

Разработанный способ двухэтапного формирования анастомоза предпочтительно использовать в ургентной хирургии, когда тяжелое течение обтурационной толстокишечной непроходимости требует минимизировать предоперационную подготовку и выполнить оперативное вмешательство в экстренном порядке.

Недостатками II (эндоскопического) этапа способа является опасность перфорации толстой кишки. Правильность выполнения данного этапа требует навыков работы в условиях трансиллюминации.

Разработанный способ имеет ряд преимуществ и может быть рекомендован к использованию в клинической практике наряду с общепринятыми способами. При этом его исполнение не увеличивает количества интра- и послеоперационных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У больных с острой толсто кишечной непроходимостью, которым показана обструктивная резекция левых отделов ободочной кишки, возможно применение способа двухэтапного формирования толсто-толстокишечного анастомоза, который в дальнейшем позволяет восстановить непрерывность кишечной трубки без дополнительной лапаротомии.

2. В эксперименте на животных доказано, что для создания отсроченного толсто-толстокишечного анастомоза необходимо десерозирование сшиваемых приводящего и отводящего отрезков кишки обеспечивающее их адекватное сращение. Формирование соустья в зоне сшитых между собой участков ободочной кишки выполнимо спустя 21 сутки.

3. Экспериментальными исследованиями установлено, что при наложении анастомоза аппаратом 1л§а8иге заживление происходит «под струпом», что обусловливает достаточную физическую и биологическую его герметичность. Созданное соустье не имеет тенденции к рубцовой деформации и сужению в

отдаленные сроки. Доказана эффективность использования аппарата LigaSure для формирования толсто-толстокишечного соустья на II этапе.

4. Наличие противопоказаний к наложению первичного анастомоза при резекции левых отделов ободочной кишки в условиях острой кишечной непроходимости, возможно применение разработанного способа двухэтапного формирования толсто-толстокишечного анастомоза

5. Решение о выборе способа наложения толсто-толстокишечного анастомоза в условиях обтурационной непроходимости должно и может решаться интраоперационно. Применение разработанного способа возможно не только при экстренных оперативных вмешательствах, но и в плановой хирургии, когда невозможно завершить радикальную операцию созданием первичного анастомоза.

6. Применение разработанного способа двухэтапного формирования толсто-толстокишечного анастомоза позволяет при восстановлении непрерывности кишечной трубки избежать, необходимой при общепринятых операциях, лапаротомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении обструктивной резекции левых отделов ободочной кишки, включая дистальную половину поперечно-ободочной кишки, и достаточной длине отводящей культи ободочной кишки рекомендуется использовать разработанный способ формирования толсто-толстокишечного анастомоза. Он заключается в двухэтапном формировании толсто-толстокишечного анастомоза после резекции толстой кишки путем подшивания дистального отрезка кишки к стенке проксимального отрезка на I этапе.

2. Для осуществления разработанного способа, в месте планируемого наложения анастомоза по типу «бок в бок» десерозированные стенки приводящего и отводящего отделов ободочной кишки сшивают по периметру серо-серозными одиночными швами.

3. Восстановление непрерывности кишечной трубки осуществляется вторым этапом не ранее чем через 21 день после выполнения I этапа Со стороны прямой кишки осуществляют световую визуализацию зоны анастомоза, сформированную ранее, а со стороны просвета ободочной кишки через стому производят реканализацию путем электрокоагуляции намеченной зоны, после чего в образовавшийся канал вводят бранши аппарата Liga Sure и выполняют дополнительную коагуляцию через всю толщу тканей с рассечением зоны коагуляции и формированием толсто-толстокишечного соустья.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черкасов М.Ф., Лазарев ИА., Помазков A.A. и соавт. Метод формирования отсроченного анастомоза при сопоставлении десерозированных участков толстой кишки кролика. // В сб.: Актуальные проблемы хирургии III научно-практическая конференция кафедры хирургических болезней № 4 и № 2 (сборник статей).- Ростов-на-Дону, 2006, - С. 138-144.

2. Черкасов М.Ф., Лазарев И.А., Помазков A.A. и соавт. Наложение первично-отсроченного толсто-прямокишечного анастомоза при выполнении обструктивной резекции. // ISSN 0321-3005. Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Спецвыпуск. - Ростов-на-Дону, 2006, - С. 146149.

3. Черкасов М.Ф., Лазарев И.А., Помазков A.A. и соавт. Регенеративно-репараптивные морфофункциональные изменения участков толстой кишки в эксперименте. // ISSN 0321-3005. Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Спецвыпуск. - Ростов-на-Дону, 2006, - С. 149-152.

4. Помазков A.A., Зайцев М.А., Юденок P.A. и соавт. Опыт наложения первично-отсроченного толсто-прямокишечного анастомоза при выполнении обструктивной резекции типа Гартмана. // В сб.: XIV итоговая (межрегиональная) научная конференция студентов и молодых ученых. Тезисы докладов. - Ставрополь, 2006. - С. 501.

5. Помазков A.A., Черкасов М.Ф., Лазарев И.А. и соавт. Морфологическое обоснование применения двухэтапного способа формирования толсто-толстокишечного анастомоза в эксперименте. // Биомедицина (научный журнал). - Москва, № 4, 2006. - С. 109-110.

6. Помазков A.A., Черкасов М.Ф., Лазарев И.А. и соавт. Особенности формирования толсто-толстокишечного анастомоза при выполнении обструктивной резекции // В сб.: Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии (материалы пленума правления всероссийского общества ангиологов и сосудистых хирургов). - Росгов-на-Дону, 2006. - С. 106-107.

7. Черкасов М.Ф., Лазарев И.А., Помазков A.A. и соавт. Создание первично-отсроченного толсто-прямокишечного анастомоза // В сб.: «Проблемы колопроктологии №19». -М.: ГНЦК, ИД «Медпрактика-М», 2006, - С. 713-717

8. Черкасов М.Ф., Лазарев И.А., Помазков A.A. и соавт. Морфофункциональные изменения при сопоставлении десерозированных участков толстой кишки кролика // В сб.: «Проблемы колопроктологии №19». - М.: ГНЦК, ИД «Медпрактика-М», 2006, - С. 717-721

9. Помазков A.A., Черкасов М.Ф., Лазарев И.А. и соавт. Оригинальная методика формирования двухэтапного бесшовного толсто-толстокишечного анастомоза // ISSN 0321-3005. Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Проблемы гастроэнтерологии юга России. Спецвыпуск, - Есентуки, 2007. - С. 185-186.

Ю.Лазарев И.А., Черкасов М.Ф., Помазков A.A. и соавт. Острая кишечная непроходимость: учебное пособие. (Под редакцией проф. И. А. Лазарева, проф. М. Ф. Черкасова) - Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, 2007. - 121 с.

П.Черкасов М.Ф., Помазков А. А., Лазарев И А. и соавт. Транскишечное формирование анастомоза при выполнении восстановительных операций на толстой кишке, после операций типа Гартмана // В сб.: Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием. - Уфа, 2007. - С. 507-508.

12. Помазков A.A., Черкасов Д.М., Гутштейн Ю.С. и соавт. Особенности репаративной регенерации стенки кишки при формировании анастомоза различными инструментами // В сб.: Первый съезд хирургов Южного Федерального округа. Материалы съезда. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 157.

13.Помазков А.А, Черкасов М.Ф., Лазарев И.А. и соавт. Методика восстановления непрерывности кишечной трубки с формированием бесшовного анастомоза без повторной лапаротомии // В сб.: Первый съезд хирургов Южного Федерального округа. Материалы съезда. - Ростов-на-Дону, 2007.-С. 157.

14.Помазков A.A., Черкасов М.Ф., Гутштейн Ю.С. и соавт. Экспериментальное и хирургическое обоснование лечения больных по оригинальной методике после операций типа Гартмана. // В сб.: Актуальные проблемы хирургии. Материалы ежегодной объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней № 2 и № 4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 59-61.

15.Помазков A.A. Динамика процесса заживления толсто-толстокишечного анастомоза, сформированного новым способом с использованием аппарата Liga Sure. // Гастроэнтерология юга России (ежегодное научно-практическое издание). - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 182-184.

16. Помазков A.A. Способ двухэтапного формирования толсто-толстокишечного анастомоза при обструктивных резекциях левой половины ободочной кишки. // Гастроэнтерология юга России (ежегодное научно-практическое издание). -Ростов-на-Дону, 2008. - С. 185-188.

17.Pomazkov A.A., Cherkasov M.F., Gutshtein U A., Karavaev A.A. Regeneration of the gut paries during formation anastomosis by various tools/ // ISSN 1640-5382. Proktologie XII CENTRAL EUROPEAN CONGRESS OF COLOPROCTOLOGY. Moscow, 2008,. - P. 111.

18.Pomazkov A A , Haragezov A.D., Uzunjan L.V., Panchenko S.N. Reconstruction the intestin tube without repareated laparotomy. // ISSN 1640-5382. Proktologia. XII CENTRAL EUROPEAN CONGRESS OF COLOPROCTOLOGY. - Moscow,2008,. -P. 112.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/11. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 893. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88