Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование использования «Витреосинеретика» для индукции задней отслойки стекловидного тела при проведении субтотальной витрэктомии

На правах рукописи.

РГь '

9

С /

\

% I

Шарафетдинов Ильяс Харисович.

Экспериментально-клиническое обоснование использования «Витреосинеретика» для индукции задней отслойки стекловидного тела при проведении субтотальной витрэктомии.

14.00.08,- Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2003.

Работа выполнена в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова и на кафедре глазных болезней Московского Медицинского Стоматологического Университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Х.П. Тахчиди

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Р.А. Гундорова.

доктор медицинских наук, профессор В.Г. Копаева.

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования.

Защита состоится «_»_» 200_г. в 14 час. на заседании

диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (Д. 208. 014. 01) при ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ России. (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59 А.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

Автореферат разослан «_»_» 200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

М.В. Косточкина.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Многими исследованиями показано, что задние гиалоидные слои стекловидного тела (ЗГС СТ) в норме плотно прилежащие к внутренней ~ пограничной " мембране" (ВПМ) "сетчатки,~ являются "существенным "звеном " в" патогенезе некоторых витреоретинальных заболеваний [Глинчук Я.И. с соавт., 1995.; Lewis et al., 1992]. В частности, при отечно-геморрагической форме диабетической ретинопатии (ОГФ ДР) и идиопатических макулярных разрывах (ИМР) персистирующее витреоретинальное прилежание приводит к тому, что в первом случае прилежащий патологически измененный задний гиалоид способствует прогрессированию макулярного отека и дальнейшему ухудшению зрения, а во втором случае к увеличению дырчатого дефекта в фовеоле [Султанов М.И. 1990.; JaffeN.S. 1969.] .

Учитывая вышеизложенное, при некоторых витреоретинальных заболеваниях (ОГФ ДР, ИМР и др.) проводится удаление практически прозрачного СТ, причем основным анатомическим объектом являются задние кортикальные слои СТ. Витрэктомия, выполненная без удаления ЗГС СТ, является патогенетически необоснованной [ГлинукЯ.И. 1997.].

Хорошо известно, что при выполнении витрэктомии на прозрачном СТ в условиях полного его прилежания к сетчатке, наибольшую трудность представляет удаление ЗГС от ВПМ [Барабаш Н.С. 1987; Pendergast S.D. 2000.]. В настоящий момент существует множество методик интраоперационного отделения ЗГС СТ с помощью эндовитреальных инструментов [Сдобникова C.B. 1997; Han 1988; Mein 1991.]. Однако, механический пилинг обладает рядом недостатков, так как не может обеспечить полное удаление ЗГС СТ, а также имеет высокий риск развития ятрогенных осложнений: разрывы сетчатки и кровотечение из ретинальных сосудов - 12-69%, повреждение слоя нервных волокон, приводящее к появлению скотом в 16-25% [Paques M. 1997.].

Альтернативным методом отделения заднего гиалоида является биохимическая индукция ЗОСТ, при котором используется введение в СТ различных ферментативных агентов (хондроитиназы, гиалуронидазы, комбинации

плазминогена и урокиназы, DISPASE - нейтральной протеазы культуры Bacillus polymyxa), лизирующих компоненты СТ. Однако, как было показано в ряде экспериментальных работ, данные ферменты обладают рядом недостатков (токсичны, вызывают аутоиммунные реакции, недостаточно эффективны), что сдерживает их широкое клиническое использование [Harooni М. 1998; Melih С. 2000.].

Изложенное выше указывает на то, что проблема индукции ЗОСТ при проведении с/т витрэктомии остается нерешенной. Для этого необходимо разработать новый подход к созданию интраоперационной ЗОСТ, который бы исключил манипуляции эндовитреальным инструментом в непосредственном контакте с сетчаткой, а также не вызывал бы лизис эндовитреальных структур. По нашему мнению, эндовитреальное интраоперационное использование водорастворимых полимеров, в частности раствора поливинилпирролидона, названного нами «Витреосинеретик» может индуцировать ЗОСТ, что позволило бы выполнить витрэктомию максимально эффективно и наиболее безопасно.

Цель настоящей работы заключается в разработке нового подхода к индукции ЗОСТ при проведении с/т витрэктомии на основе интравитреального введения водорастворимых полимеров.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

1) Теоретически обосновать использование и изучить в эксперименте действие водорастворимых полимеров: полиэтиленимин (ПЭИ), поливинилпирролидон (ПВП) и его со-полимеры, на компоненты CT (коллаген и гиалуроновую кислоту) при интравитреальном введении и оценить их способность вызывать уплотнение CT (витреосинерезис) и его заднюю отслойку.

2) На основании экспериментальных исследований провести сравнительный анализ распространенности задней отслойки CT при введении различных водорастворимых полимеров и выделить наиболее оптимальный полиэлектролит для внутриглазного применения при проведении с/т витрэктомии

3) Оценить безопасность использования ПВП («Витреосинеретика») для интравитреального введения, с целью интраоперационной индукции ЗОСТ.

4) Разработать методику применения ПВП («Витреосинеретика») для индукции ЗОСТ при проведении с/т витрэктомии на интактном СТ.

5) Изучшъв клинике эффективность предложенной методики индукции ЗОСТ во время операции.

6) Изучить влияние методики интраоперационной индукции ЗОСТ на отдаленные анатомо-функциональные результаты хирургического лечения.

7) Определить показания и противопоказания к использованию методики интраоперационной индукции ЗОСТ при проведении витрэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. В работе дано теоретическое обоснование способности водорастворимых полиэлектролитов (полимеров) вступать в специфическое взаимодействие с компонентами СТ (коллагена, гиалуроновой кислоты), что способно дестабилизировать гидро-гелевую структуру СТ и приводить к его задней

отслойке.

2. Впервые проведенные экспериментальные исследования по действию полимеров (ПЭИ, ПВП и его со-полимеры) на коллаген и гиалуроновую кислоту СТ кроликов показали, что они вступают в специфическую реакцию комплексообразования с компонентами СТ. При введении разных полимеров морфологическая картина была сходной и характеризовалась объединением коллагеновых волокон в более плотные пучки, витреосинерезисом и задней отслойкой СТ.

3. На основании анализа полученных экспериментальных данных было показано, что все используемые полимеры, в том числе и поливинилпирролидон («Витреосинеретик»), вызывают ЗОСТ, с сохранением фиксации СТ в области диска зрительного нерва и базиса СТ. Однако, учитывая достаточную эффективность «Витреосинеретика», а также его высокую биологическую безвредность и широкое использование в медицине он был выбран как наиболее оптимальный полиэлектролит для внутриглазного применения при проведении с/т витрэктомии. Гистохимически подтверждено специфическое взаимодействие «Витреосинеретика» с компонентами СТ.

4. Проведены широкие экспериментальные исследования по изучению безопасности внутриглазного использования «Витреосинеретика». Показано, что длительное нахождение «Витреосинеретика» в глазу не вызывает развитие пролиферативных процессов, не оказывает тракционного или токсического действия на сетчатку, что подтверждено токсиколого-гигиеническими испытаниями.

5. На основании экспериментальной модели разработана методика применения «Витреосинеретика» с целью индукции ЗОСТ при проведении с/т витрэктомии.

6. Клинически подтверждено, что разработанная интраоперационная методика использования «Витреосинеретика» при проведении с/т витрэктомии на прозрачном СТ при различных витреоретинальных заболеваниях позволяет индуцировать ЗОСТ, что значительно облегчает проведение операции, снижает риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

7. Научно обосновано, что использование методики интраоперационной индукции ЗОСТ с помощью «Витреосинеретика», которая обеспечила удаление задних гиалоидных слоев СТ при выполнении с/т витрэктомии во всех случаях, позволяет достичь высоких анатомических и функциональных результатов при лечении различных витреоретинальных заболеваний. Это подтверждает значимость прилежания ЗГС СТ к сетчатке в патогенезе отечно-гемморагических форм диабетической ретинопатии и идиопатических макулярных разрывов, что убеждает в патогенетической направленности с/т витрэктомии на удаление прилежащих ЗГС СТ.

8. Определены показания и противопоказания к использованию методики интраоперационной индукции ЗОСТ с помощью «Витреосинеретика» при проведении витрэктомии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Интраоперационное введение в полость СТ водорастворимых полимеров (полиэлектролитов) является новым подходом к индукции ЗОСТ при проведении с/т витрэктомии.

2. Поливинилпирролидон («Витреосинеретик») представляет собой наиболее оптимальный полиэлектролит для интраоперационной индукции ЗОСТ.

3. Использование методики интраоперационной индукции ЗОСТ с помощью «Витреосинеретика» обеспечивает удаление задних гиалоидных слоев СТ при выполнении с/т витрэктомии, позволяет достичь высоких анатомических и функциональных _ результатов._ при лечении- отечно-гемморагической - формы----

диабетической ретинопатии и идиопатических макулярных разрывов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Святослава Федорова (Москва 1999, 2001); на научно-практической конференции по витреоретинальной хирургии (Москва, 1999); на VII съезде офтальмологов России (Москва, 2000); на II ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001); на 2-ой Всероссийской конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2002);

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Получено два патента Российской Федерации.

Структура н объем диссертации.

Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, экспериментальные исследования, клинические исследования, результаты клинических исследований), обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована ... рисунками и ... таблицами. Список литературы включает 51 отечественных и 143 иностранных источников.

Работа выполнена в Центре «Диабет глаза» Государственного Учреждения Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» им. акад. Святослава Федорова под руководством профессора Линника Л. Ф. и к.м.н. Шкворченко Д. О. Теоретические и экспериментальные исследования выполнены на кафедре Химической технологии пластических масс Российского Химико-

Технологического Университета им. Д. И. Менделеева под руководством профессора Штильмана М.И., и в «ООО Научно-экспериментальное производство «Микрохирургия глаза» под руководством к.х.н. Маклаковой И. А. Морфологические исследования выполнены в Отделении Патогистологии Всесоюзного научно-исследовательского института им. Гельмгольца под руководством профессора Хорошиловой-Масловой И. П. и старшего научного сотрудника Андреевой Л. Д.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Теоретическое обоснование использования водорастворимых полимеров для индукции задней отслойки стекловидного тела.

Известно, что при возрастных деструктивных изменениях или при патологических состояниях происходит повреждение структуры гиалуроновой кислоты (ГК), которая является природным биополимером, в виде изменения ее пространственной организации, деполимеризации молекулы ГК, что приводит к переходу последней из гелеобразной в жидкую часть СТ и «губчатая» сеть ГК перестает выполнять свою поддерживающую функцию (синхизис). Это в свою очередь приводит к нарушению стабильности коллагеновой «стержневой» сети, что проявляется в виде слипания коллагеновых волокон в плотные пучки (синерезис) и в итоге, благодаря выходу жидкой части в ретрогиалоидное пространство к коллапсу СТ и формированию ЗОСТ [Старков Г.Л 1967; Ва1агз Е.А. 1978].

Понимание механизма процессов, происходящих в СТ с возрастом или при патологических состояниях, которые, как свидетельствуют клинические наблюдения, часто могут приводить к ЗОСТ, позволило нам предположить, что индуцировать ЗОСТ, можно было бы искусственно по аналогии с биологическими процессами, за счет нивелирования отрицательного заряда карбоксильных групп ГК. Такое изменение йонного состояния молекул, возможно, способно приводить

к пространственной дезорганизации ГК, и к нарушению стабильности комплекса коллаген-ГК гидро-гелевой системы СТ. Принимая во внимание то, что ЗГС СТ

являются частью единой структуры СТ, уменьшение всего объема последнего

может повлечь за собой отслоение заднего гиалоида от поверхности сетчатки, что__________

клинически трактуется как ЗОСТ.

По нашему мнению, наиболее эффективным реагентом, способным вступать во взаимодействие с ГК и коллагеном при введении его в СТ мог бы служить водорастворимый полиэлектролит, то есть полимер, имеющий в своей основной или боковой цепях активные йонные группы. Одной из основных характеристик полиэлектролитов является то, что активные йонные группы жестко связаны с основной молекулой полимера и располагаются упорядоченно вдоль полимерной цепочки. Такое расположение активных йонных групп обеспечивает водорастворимым полимерам способность к кооперативному взаимодействию с другими полиэлектролитами, которое характеризуется высокими скоростями протекания реакции и образованием прочных комплексов.

Вышеуказанным требованиям отвечает поли-'И-вшшлпирролидон (ПВП) и его сополимеры, которые обладают выраженной комплексообразующей способностью, водорастворимы и не теряют своих свойств при механическом воздействии [Кирш Ю.Э. 1998].

Поли-М-виниллирролидон бесцветный и прозрачный, термопластичный, аморфный, гигроскопичный полимер с молекулярной массой 8.000-1.000.000 Дальтон и плотностью 1190кг/м3. Он размягчается при 140-160°С и разлагается при 230-270°С [Тенцова А.И. 1985].

Молекула ПВП, содержит в звене замещенную амидную группу, близкую по строению к пептидной группе белков, а также полиметиленовые гидрофобные фрагменты. Это определяет с одной стороны высокую безвредность ПВП, а с другой стороны, придает ему способность к комплексообразованию с различными веществами. Вышеуказанный полимер способен к комплексообразованию с белками, в частности, с коллагеном и гиалуроновой кислотой за счет полийонного

взаимодействия или за счет межмолекулярного взаимодействия с участием водородной связи [Кирш Ю.Э. 1998].

ПВП широко используется в ряде изделий медицинского назначения [Николаева А.Ф. 1979.]. В частности, он широко применяется в составе препаратов дезинтоксикационного действия, благодаря способности связываться с токсическими веществами, в качестве носителей для создания препаратов пролонгированного действия [Плоте H.A. 1986.]. Для инъекционного введения может быть использован только низкомолекулярный ПВП (8.000-12.000 Д) с глобулярным размером молекулы 2-Знм, так как высокомолекулярные фракции, имеющие больший размер, не могут выводиться из организма путем почечной фильтрации, что может приводить к их накоплению в организме [Шефтель В.О. 1978.].

Таким образом, нам представляется обоснованным попытка использовать низкомолекулярный ПВП в качестве конкурентного комплексообразователя с коллагеном и гиалуроновой кислотой СТ. В дальнейшем изложении, применяемый нами раствор ПВП для индукции ЗОСТ будет также упоминаться под экспериментальным названием «Витреосинеретик», необходимость присвоения которого была продиктована правилами официального утверждения нового изделия в Комитете по Новой Технике Министерства Здравоохранения РФ (протокол №4 от 25.06.02).

Кроме того, нами была предпринята попытка использовать в качестве конкурентных комплексообразователей ряд функциональных производных ПВП, содержащих в боковой цепи аминные и аминокислотные заместители, которые имеют больше активных групп, которые теоретически могут усиливать комплексообразующую способность. Также мы считали целесообразным предпринять попытку использовать с данной целью полиэтиленимин (ПЭИ), у которого активные ионные группы расположены в основной цепи, что придает данному полиэлектролиту по сравнению с ПВП несколько иную комплексообразующую способность, с химической точки зрения.

и

Материалы и методы.

1. Экспериментальные исследования.

В работе были использованы 5 полимеров: полиэтиленимин (ПЭИ) с молекулярной массой__60х 103; поливинилпирролидон (ПВП)- с- молекулярной массой 8x103; сополимер М-винилпирролидона, содержащий 10 мольных % звеньев в виде боковых первичных аминогрупп аминопропана (СПЛ ВП-А); сополимер М-винилпирролидона, содержащий 10 мольных % звеньев в виде боковых остатков аминокислот - глицина (СПЛ ВП-ГЛ); сополимер М-винилпирролидона, содержащий 10 мольных % звеньев в виде боковых остатков аминокислот - £-амшюкалроновой кислоты (СПЛ ВП-АКК). Сополимеры ПВП были синтезированы на кафедре технологии пластических масс РХТУ им. Д.И. Менделеева.

г _ л

Рис: Химическая формула ПВП.

В ООО «НЭП МГ» были приготовлены 2% раствор ПЭИ и 20% растворы ПВП и его со-полимеров в соответствии с требованиями, предъявляемыми к растворам для внутриглазного введения.

Экспериментальные исследования, включавшие 4 серии опытов, проводили на 21 кролике породы Шиншилла.

Целью первой серии опытов (12 кроликов-24 глаза) являлась оценка принципиальной способности предложенных нами полимеров вызывать интраоперационное уплотнение (синерезис) СТ. Контрольную группу составили 2 кролика (4 глаза), 10 кроликов (20 глаз) - опытную группу. Опытным кроликам в полость СТ вводили различные полимеры (таблица 1). В контрольных глазах СТ не подвергалось введению каких-либо веществ, то есть оставалось интактным.

Через 30 минут после введения полимеров кроликам выполнялось эхографическое исследование полости СТ (в-метод) и далее глаза направлялись на гистологическое исследование.

V.

У

п

Таблица. 1

Экспериментальный материал первой серии опытов.

Полимер ши СПЛВП-Л СПЛВП-АКК СПВПВ-ГЛ ПВП Интактоное

(полиэтилен- (сополимер (сополимер К- (сополимер № (полнвииилпи СГ

имин) винилпирролидоиа вннилпирролидона вииилпирроли- рролидон - (контрольная

содержащий содержащий с- дона «ВИТРЕОСИ группа)

амииопропан) аминокапроновую содержащий НЕРЕТИК)

кислоту) глицин)

Число 4 4 4 4 4 4

глаз (п)

Целью второй серии опытов (3 кролика-6 глаз) являлось исследование безопасности длительного нахождения (8 месяцев) «Витреосинеретика» при его введении в СТ. В течение всего периода наблюдения осуществлялось клиническое наблюдение, электроретинографические исследования, в-сканирование полости СТ. Через 8 месяцев глаза направлялись на гистологическое исследование.

Целью третьей серии опытов (2 кролика-4 глаза) являлось выявление ПВП («Витреосинеретика») и скорость его элиминации из передней камеры опытных глаз после введения последнего в полость СТ. Правые глаза всех животных являлись опытными и подвергались введению в СТ «Витреосинеретика», а в левые глаза, служившие контролем, вводили физиологический раствор. Далее, через 30 минут на всех глазах выполняли субтотальную витрэктомию. Заборы содержимого передней камеры осуществляли на следующий день и далее ежедневно в течение 7 дней. Полученные образцы содержимого передней камеры направляли на спектрофотометрическое исследование для определения содержания «Витреосинеретика».

Целью четвертой серии опытов (4 кролика-8 глаз) заключалась в изучении гистохимической картины СТ, через 30 минут после введения ПВП («Витреосинеретика).

Оценку клинической картины глаз экспериментальных животных осуществляли методами биомикроскопии и непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Ультразвуковые исследования (1 и 2 серия опытов) проводили до и после операции, во второй серии опытов также на 2, 4, 7, 14 сутки, и далее один раз в месяц в течение 8 месяцев.

Электроретинографию (2 и 3 серия опытов) выполняли с использованием электродиагностической системы МК-15 фирмы Amplaid (Италия). Исследования проводили в раннем послоперационном периоде (до 5 дней), на 7-12 день и через 3 месяца после проведения эксперимента_____________________________________________________________

При гистологическом исследовании (1 и 2 серия опытов) использовали метод световой микроскопии. Для световой микроскопии применяли фиксацию материала по методу Сент-Джиордьи (специальный фиксатор для выявления стекловидного тела) и окраску гематоксилином Гельда. Для гистохимического исследования (4 серия опытов) использовали окраску с помощью альцианового синего.

Спектрофотометрическое исследование (3 серия опытов) проводили на спектрофотометре ULTROSPEC II фирмы LKB (Швеция).

«Витреосинеретик» также подвергался токсикологическому исследованию по стандартной методике.

2. Клинические исследования.

В настоящей работе представлены результаты лечения 90 глаз у 88 больных. В зависимости от патологии глазного дна больные распределены на две группы: I группа (60 глаз) - с отечно-гемморагической формой диабетической ретинопатии (ОГФ ДР), И группа - с идиопатическими макулярными разрывами (ИМР) III стадии по классификации Gass (30 глаз).

В зависимости от площади отека больные с ОГФ ДР разделены на две подгруппы: IA (38 глаз) - с выраженностью отека сетчатки II степени (отек занимающий не более 2/3 площади, ограниченной сосудистыми акадами); IB (22 глаза) - с выраженностью отека III-IV степени (отек занимающий более 2/3 площади, ограниченной сосудистыми аркадами).

Все больные в обеих группах были обследованы с применением следующих клинических методик: визометрия, биомикроскопия переднего отрезка глаза, обратная бинокулярная офтальмоскопия и прямая офтальмоскопия, тонометрия, периметрия, исследование центрального поля зрения с помощью «сетки

Амслера», ультразвуковое А и В офтальмоеканирование определение порогов электрической чувствительности и электрической лабильности зрительного нерва, фотографирование глазного дна в динамике, флюоресцентная ангиография глазного дна.

Основным критерием для составления групп больных в нашем исследовании являлось прозрачное СТ, прилежащее к сетчатке.

Среди пролеченных больных с ОГФ ДР (I группа) было 23 мужчин и 35 женщин, в возрасте от 23 до 60 лет. Инсулинзависимым сахарным диабетом страдало 22 больных (38,3%), инсулин независимым - 36 больных (61,7%).

У 38 пациентов с выраженностью диабетического отека II степени (подгруппа I А) - диффузный макулярный отек, занимающий не более 2/3 площади ограниченной сосудистыми аркадами и остротой зрения 0,4 и меньше, применялся, в соответствии с рекомендациями Субанбаевой З.К. (1997), комплексный хирургический метод, включающий закрытую субтотальную витрэктомию и аргоновую эндолазеркоагуляцию (ЭЖ). При выполнении витрэктомии использовался «Витреосинеретик» по разработанной нами методике.

В подгруппу 1В (22 глаза) вошли пациенты с диабетическим отеком сетчатки III, IV степени (диффузный макулярный отек, занимающий более 2/3 площади ограниченной сосудистыми аркадами и отек сетчатки выходящий за пределы сосудистых аркад) и остротой зрения до 0,1. В данной подгруппе применялся рекомендованный Субанбаевой З.К. (1997), комплексный хирургический метод, включающий закрытую субтотальную витрэктомию с тампонадой витреальной полости жидким перфторорганическим соединением (ПФОС) перфторполиэфиром ДК-164 [11] в течение 7-10 дней и аргоновую ЭЖ. В данной подгруппе также использовалась методика интраоперационной индукции ЗОСТ с помощью «Витреосинеретика».

Среди пролеченных больных с ИМР (II группа) было 7 мужчин и 23 женщины в возрасте от 45 до 68 лет.

По анамнестическим данным у этих больных не установлено наличие сопутствующей патологии глаза увеальной, травматической или какой-либо другой этиологии. У всех больных ИМР был односторонним.

Все пациенты в данной группе имели полный макулярный разрыв на всю толщу сетчатки, что соответствует III стадии ИМР по общепринято классификации Gass. Острота зрения с максимальной коррекцией во II группе больных до операции

колебалась от 0,01 до 0,2 ______________________________ ______________________________

В данной группе применялся комплексный хирургический метод, включавший закрытую субтотальную витрэктомию с использованием «Витреосинеретика», удаление внутренней пограничной мембраны сетчатки вокруг макулярного разрыва по методике предложенной доктором Scott (2000) и тампонадой полости CT газо-воздушной смесью.

Поскольку, как было сказано выше, у всех больных в нашем исследовании было прозрачное CT, прилежащее к сетчатке, техника введения «Витреосинеретика» и выполнения этапа с/т витрэктомии в обеих группах больных была сходной. Операцию начинали с одного разреза конъюнктивы длиной 5 мм в верхненаружном квадранте глазного яблока (обычно на 10 или 2 часах) в 4-5мм от лимба и параллельно ему. Затем, по меридиану 9.30 часов на правых и по меридиану 2.30 часов на левых глазах прокалывалась склера и сосудистая оболочка. После выполнения склеротомии в глазу создается легкая гипотония вследствие потери небольшого количества жидкой части СТ. Далее в полость CT вводился наконечник эндоосветителя, на роговицу устанавливали контактную фундус-линзу и осматривали CT в проходящем свете в условиях эндовитреального освещения, оценивая выраженность «эффекта Тиндаля». Затем через то же склеротомическое отверстие в полость CT вводилась тупоконечная игла с наружным диаметром 1мм, присоединенная к шприцу с раствором «Витреосинеретика» и направлялась в центральные отделы CT по каналу сформированному ножом с последующим медленным введением 0,3 мл «Витреосинеретика». Склеральный прокол герметизировался с помощь заглушки диаметром 1мм.

Через 15-30 мин, после введения «Витреосинеретика» повторно осматривалось CT в условиях эндовитреального освещения и при наступлении видимого эффекта, который проявлялся в виде усиления «эффекта Тиндаля» приступали к проведению стандартной субтотальной витрэктомии. Начинали витрэктомию с

центральных отделов витреума, постепенно продвигаясь к заднему полюсу глаза. Удаляемые ЗГС СТ диагностировались по наличию протяженной мембраноподобной прозрачной структуры тянущейся к основанию СТ, в которой в проекции ДЗН имелось отверстие округлой, полулунной или линейной формы (признаки «круга Вейса»).

У больных с выраженность диабетического отека сетчатки II степени (подгруппа IA) на следующем этапе операции проводилась аргоновая эндолазеркоагуляция сетчатки в зонах ишемии, неоваскуляризации в количестве от 200 до 550 коагулятов.

У больных с более выраженным отеком сетчатки (подгруппа IB) выполняли эндолазеркоагуляцию в среде жидкого ПФОС. Далее ПФОС оставлялось в полости СТ в течение 7-10 дней, с последующим его удалением.

У больных с ИМР (II группа) после выполнения витрэктомии выполнялось удаление ВПМ сетчатки в центральной зоне, подкрашенной 0,5% раствором indocyanine green с помощью эндовитреального пинцета.. Операция завершалась заполнением полости СТ газо-воздушной смесью.

Исследования проводились у больных в динамике - до оперативного вмешательства, непосредственно после операции ежедневно, через 1 месяц после операции, 3 месяца и далее через каждые полгода в течение всего срока наблюдения, который составил от б-и месяцев до 3-х лет.

Результаты собственных исследований.

1. Экспериментальный раздел.

При клиническом осмотре биомикроскопическая и офтальмоскопическая картина всех опытных кроликов характеризовалась ареактивным течением. Признаков воспалительной реакции не отмечалось ни в одном случае в течение всего срока наблюдения (8 месяцев). Полость СТ была прозрачной, отмечались единичные помутнения СТ, которые были стабильны в течение всего периода наблюдения, пролиферативных изменений не отмечено.

При эхографическом исследовании опытных глаз (в-метод) в первой и второй серии опытов через 20 мин после введения полимеров эхоофтальмографическая

картина была сходной: полость СТ прозрачная, отмечаются единичные плавающие помутнения низкой акустической плотности, в преретинальной зоне выявляется нежная, нитевидная низкой акустической плотности мембрана, фиксированная к ДЗН, что соответствовало задней отслойке СТ.__ __________________

Гистологическое исследование опытных глаз в первой серии экспериментов показало следующее: морфологическая картина во всех случаях была сходной, :текловидное тело было уплотнено за счет сближения коллагеновых фибрилл, что эыло обусловлено действием полимеров. Во всех случаях наблюдалось отслоение ЗТ от сетчатки с сохранением фиксации в области ДЗН и цилиарного тела. Гракционных воздействий на сетчатку и цилиарное тело не выявлено. Сетчатка шглядела интактной.

Таким образом, все используемые нами полимеры по данным в-скана и морфологического исследования вызывают формирование ЗОСТ через 20 минут тосле введения в полость СТ. Однако, имеющиеся данные литературы о широком I безопасном использовании поливинилпирролидона в медицине, позволили делать выбор в его пользу. В итоге 20% раствор поливинилпирролидона ¡спользуемый для интравитреалыюго введения был назван «Витреосинеретик».

Гистологическое исследование опытных глаз через 8 месяцев после введения «Витреосинеретика» в полость СТ (2 серия опытов) также показало, что :текловидное тело уплотнено, уменьшено в размерах и отслоено от сетчатки, то :сть имеется ЗОСТ. Так же было отмечено, что уплотнение СТ под действием (Витреосинеретика» не прогрессирует, не выявлено каких-либо пролиферативных вменений, не обнаружено тракционных воздействий на цилиарное тело и сетчатку. Сетчатка илтактна, ее архитектоника сохранена. Другие структуры глаза роговица, радужка, хрусталик, сосудистая оболочка, склера) не изменены. В (анной группе проводимое электрофизиологическое исследование показало, что в шшем послеоперационном периоде отмечалось некоторое снижение шоэлектрической активности сетчатки, что было связано с хирургической равмой. Через 1 месяц после введения «Витреосинеретика» в полость СТ гаказатели в-волны в белом свете восстанавливались до нормальных значений.

Проведенное гистохимическое исследование подтвердило, чтс «Витреосинеретик» действительно вступает в специфическую реакцию комплексообразования с гиалуроновой кислотой, что подтверждает теоретические предпосылки.

Токсиколого-гигиеническое исследование, выполненное сотрудниками лаборатории токсикологических испытаний и исследований материалов и изделий медицинского назначения Всероссийского Научно-исследовательского и Испытательного Института Медицинской Техники (токсикологического заключения №230-02) показало, что «Витреосинеретик» не токсичен, апирогенен, соответствует требованиям, предъявляемым к изделиям для внутриглазного использования.

Основываясь на проведенной экспериментальной работе, мы представили разработанное нами изделия на основе ПВП, названное нами «Витреосинеретик», на рассмотрение Комиссии по аппаратам, приборам и инструментам, применяемым в офтальмологии Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ. Медико-технические требования на «Материал для стимуляции задней отслойки стекловидного тела полимерного «Витреосинеретик» были утверждены на заседании Комитета по Новой технике МЗ РФ протокол №4, «Витреосинеретик» рекомендован для клинических испытаний.

2 .Клинический раздел.

По результатам экспериментального исследования, нами была разработана методика клинического применения «Витреосинеретика» (Патент РФ №2173128). Данная методика включает: во-первых проведение адекватного отбора больных с прозрачным СТ, прилежащим к сетчатке; во-вторых показано использование «Витреосинеретика» непосредственно во время операции перед проведением витрэктомии, путем его введения в центральные отделы СТ через склеротомический прокол. «Витреосинеретик» является своеобразным эндовитреальным инструментом, облегчающим удаление СТ и в частности ЗГС СТ. В-третьих, благодаря использованию «Витреосинеретика» витрэктомия

производится в наиболее полном объеме, а введенный полимер полностью удаляется из полости СТ.

Основным результатом от интраоперационного использования

«Витреосинеретика» явилось то, что во всех глазах в ходе витрэктомии удалось________

добиться 3ÓCT и наиболее полного удаления СТ.

В 77 глазах (85,6%) мы фиксировали появление ЗГС СТ в ходе выполнения центральной витрэктомии. То есть под действием «Витреосинеретика» происходило уплотнение СТ, что проявлялось в виде усиления «эффекта Тиндаля» и возникала ЗОСТ, однако интраоперационно в момент начала витрэктомии мы не могли увидеть отслоенный задний гиалоид потому, что размер ретрогиалоидной полости не поддавался зрительному восприятию. В ходе центральной витрэктомии за счет удаления части СТ, а также за счет работы витреотома ЗГС СТ приподнимались и одновременно происходило увеличение ретрогиалоидной полости, что и позволило нам четко увидеть задний гиалоид в виде мембраноподобной структуры.

В 13 глазах (14,4%) потребовалось приложение лишь минимального аспирационного усилия для приподнимания заднего гиалоида от сетчатки для его безопасного удаления. В этих случаях, по-видимому, исходно имелись полости витреошизнса не диагностированные до операции, и поэтому задний гиалоид не приподнимался в ходе центральной витрэктомии. Поскольку для поднятия ЗГС СТ потребовалось минимальное одно или двукратное усилие, можно говорить о том, что плотность витреоретинального контакта ослабла благодаря действию «Витреосинеретика».

Серьезных осложнений во время операции как в I так и во II группе больных не наблюдалось.

Послеоперационный период у всех пациентов в обеих группах протекал спокойно, оптические среды в послеоперационном периоде оставались прозрачными. В 3-х случаях в группе больных с ОГФ ДР наблюдалась взвесь элементов крови в полости СТ, которая рассосалась самостоятельно в течение 2-3 недель.

Данные о динамике остроты зрения в отдаленном периоде наблюдения в группе больных с ОГФ ДР представлены в таблице 2.

Острота зрения

Таблица 2

Динамика остроты зрения в I группе (данные по подгруппам) Подгруппы

1А 1В

(отек сетчатки II степени) (отек сетчатки ПНУ степени)

До операции После операции До операции После операции (2 года) (2 года)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Счет пальцев у - - - - 6 27,3 3 13,6

лица

0,01-0,04 3 7,9 2 5,2 10 45,4 4 18,2

0,05-0,09 22 57,9 3 7,9 6 27,3 8 36,4

0,1-0,2 9 23,7 18 47,4 - - 6 27,3

0,3-0,4 4 10,5 9 23,7 - - 1 4,5

0,5-0,6 - - 4 10,5 - - - -

0,7-0,8 - - 2 5,3 - - - -

ВСЕГО: 38 100% 38 100% 22 100% 22 100%

Анализ полученных результатов показал, что в подгруппе 1А улучшение зрительных функций наблюдалось у 33 пациентов (86,6%), зрение практически не изменилось у 5 человек (13,4%). В подгруппе 1В острота зрения улучшилась на 17 глазах (77,3%), были стабильной на 5 глазах (22,7%).

При анализе цветных фотографий и ангиограмм глазного дна до и в отдаленные сроки после операции у всех пациентов отмечалось уменьшение отека сетчатки вплоть до его полного исчезновения, уменьшение или исчезновение очагов твердых экссудатов.

Среди больных с ИМР (II группа) в отдаленные сроки после операции макулярный разрыв был блокирован в 28 случаях (93,4%), не блокирован в 2 глазах (6,6%). Острота зрения во второй группе больных с ИМР до и в отдаленном периоде наблюдения представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Острота зрения во II группе в отдаленном послеоперационном периоде.

Количество больных Острота зрения До операции После операции

______(2 года)__________________ .. -------------

--------------------- ----------Лбе. ------ Абе. %

Счет пальцев - - 1 3,3

3,01-0,04 8 26,7 4 13,3

3,05-0,09 18 60,0 6 20

3,1-0,2 4 13,3 14 46,8

3.3-0,4 - - 4 13,3

3,5 - - 1 3,3

ЗСЕГО: 30 100% 30 100%

Таким образом, зрение улучшилось у 21 больного (70%), зрительные функции лабилизировались, то есть сохранились на дооперационном уровне в 8 случаях 26,7%), снижение остроты зрения зафиксировано в 1 случае (3,3%), что было ;вязано с увеличением разрыва.

Примечательно, что больные, у которых зрение стабилизировалось, отмечали ¡начительное облегчение и повышение качества зрения за счет уменьшения ¿етаморфопсий, что, по-видимому, связано с уменьшением отека или кчезновением локальной отслойки нейроэпителя в макулярной области, в зезультате блокирования разрыва. Субъективно данные больные выражали /довлетворение от хирургического лечения.

В целом, анализ отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения юльных с ОГФ ДР и ИМР показал, что использование интраоперационной шдукции ЗОСТ с помощью «Витреосинеретика» в комплексном хирургическом ючен ии данных заболеваний заднего отрезка глаза позволяет добиться юложительного результата у большинства больных.

При использовании предложенной методики, гарантирующей удаление ЗГС ТГ, положительный результат лечения вышеуказанных заболеваний зависит -олько от тяжести предоперационных изменений в сетчатке. В случаях с ОГФ ДР (сходные грубые дистрофические изменений в сетчатке, даже при уменьшении >тека макулы, не позволяют добиться высоких функциональных исходов, а »сновным результатом лечения является стабилизация процесса и отсутствие

нарастания отечно-гемморагических изменений в сетчатке. В случаях с ИМ анатомический и, особенно, функциональный исход зависит от исходного стату< разрыва: длительности его существования и размера дырчатого дефекта.

Мы считаем, что представленная в данной работе методика, основанная I моделировании биологических процессов, происходящих в витреальном геле, возрастом является наиболее безопасной и в тоже время способна обеспечиват формирование задней отслойки СТ.

В заключение следует отметить, что использование нового подхода интраоперационной индукции ЗОСТ с помощью «Витреосинеретика» позволяе провести хирургическое лечение с соблюдением патогенетическо направленности, атравматично, с минимальным риском возникновени ятрогенных осложнений во время операции и в отдаленном послеоперационно1 периоде. Это дает возможности приступать к хирургическому лечению в боле ранних стадиях заболевания, когда исходно еще сохраняется достаточно высоки зрительные функции, добиваясь более высоких анатомо-функциональны результатов.

Выводы.

1) Теоретически обосновано и подтверждено экспериментально что, ПЭИ, ПВ1 и его со-полимеры вступают в специфическую реакцию комплексообразования < компонентами СТ, что приводит к уменьшению СТ (витреосинерезис) 1 соответственно к формированию ЗОСТ через 15-30 мин после его введения 1 полость СТ.

2) Сравнительный анализ действия ПЭИ, ПВП и его со-полимеров н; компоненты СТ позволил выделить ПВП как наиболее оптимальный материал дш внутриглазного использования при проведении с/т витрэктомии с цельк индукции ЗОСТ.

3) Экспериментально-клинические исследования показали что, ПВП не оказывает токсического действия на окружающие структуры глаза, а также ш оказывает тракционного действия на сетчатку и цилиарное тело.

4) Разработана методика интраоперационной индукции ЗОСТ при проведении с/т витрэктомии при интактном СТ основанная на интравитреальном введении «ВИТРОСИНЕРЕТИКА» (ПВП). Данный метод позволяет:

- гарантированно удалить ЗГС СТ при выполнении с/т витрэктомии;-----------------

-исключить механические манипуляции эндовитреальным инструментарием в непосредственной близи от сетчатки, что позволяет свести к минимуму риск возникновения осложнений;

-добиться максимально полного удаления СТ в условиях сформированной ЗОСТ, что упрощает проведение витрэктомии.

5) Благодаря использованию методики интрооперационной индукции ЗОСТ с помощью «ВИТРЕОСИНЕРЕТИКА», в ходе клинической апробации, в 100% ;лучаев интраоперационно была достигнута ЗОСТ без использования приемов иеханического пилинга.

6) Установлено, что использование «ВИТРЕОСИНЕРЕТИКА» при шрургическом лечении отечно-гемморагических форм диабетической ретинопатии и идиопатических макулярных разрывов методом закрытой витрэктомии позволяет повысить анатомо-функциональные результаты лечения юнной категории больных.

7) Определены показания и противопоказания к использованию методики штраоперационной индукции ЗОСТ при проведении витрэктомии по поводу различных витреоретинальных заболеваний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 .Шкворченко Д.О., Тимохов В. Л., Штильман М.И., Шарафетдинов И.Х. Новый :пособ лечения макулярных разрывов. // Тезисы докладов VII съезда )фтальмологов России. - М., 2000. - Т.2. - С. 508.

2. Шкворченко Д.О., Ларионов Е.В, Узунян Д.Г., Шарафетдинов И.Х. Новый яособ индукции задней отслойки стекловидного тела. Первые результаты. // ■loвые направления в лечении вшреоретинальной патологии.: Сборник научных татей. - М., 2000. - С. 113-117.

3. Шкворченко Д.О., Маклакова И. А., Штильман М.И., Шарафетдинов И.; Лечение макулярных разрывов. // Новые направления в лечеш витреоретинальной патологии.: Сборник научных статей. -М., 2000. - С. 109-11

4. Шкворченко Д.О., Хорошилова-Маслова И.П., Шарафетдинов И.] Использование водорастворимых полимеров для индукции задней отслои» стекловидного тела при хирургическом лечении диабетической ретинопатии. // Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии. Часть 1.: Сборник статей. Екатеринбург., 2001. - С. 157.

5. Шкворченко Д.О., Панкова О.П., Руднева М.А., Шарафетдинов И.} Хирургическое лечение идиопатических макулярных разрывов. // II Еврс Азиатская конференция по офтальмохирургии. Часть 1.: Сборник статей. Екатеринбург., 2001.-С. 158.

6. Шкворченко Д.О., Хорошилова-Маслова И.П., Маклакова И.А Шарафетдинов И.Х. Индукция задней отслойки стекловидного тела nyrei интраоперационного витроесинерезиса при введении водорастворимы: полимеров.//Вестник Офтальмологии.- 2001,-№3.-С. 16-20.

7. Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х. Результаты клиническоп использования «Витреосинеретика» с целью индукции задней отслойю стекловидного тела при проведении с/т витрэктомии. // Офтальмохирургия. 2002.- № 4 (принято в печать).

Патенты.

1. Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии и отслое] сетчатки. Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Маклакова И.А., Узунян Д.Г. Штильман М.И. Патент РФ №2140243 от 22.10.98.

2. Способ хирургического лечения центральных разрывов сетчтаки Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Маклакова И.А., Узунян Д.Г., Штильмаг М.И. Патент РФ №2173128 от 8.07.99.

Библиографическая справка.

Шарафетдинов Ильяс Харисович окончил Московский Медицинский Стоматологический Институт им. H.A. Семашко в 1997г. с отличием. С 1997 по 1999 гг. проходил обучение в клинической ординатуре по офтальмологии на (афедре глазных болезней в ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

С 1999 по 2002 гг. проходил обучение в очной аспирантуре ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова в центре «Диабет-глаза» (10 -лазное отделение) под руководством к.м.н. Д.О. Шкворченко.