Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование использования нового антимикробного рассасывающегося шовного материала амицелон и эластичной полиуретановой нити спандекс в хирургии желудочно-кишечного тракта

ЯЗ С ? 5 %

МИНИСТЕРСТВО ЗДРЛВООХРЛ11ПНИЯ РСФСР

ВТОРОЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н И.ПИРОГОВА

На правах рукописи

ЧХИКВАДЗЕ ТАМАЗ ФОМИЧ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НОВОГО АНТИМИКРОБНОГО РАССАСЫВАЮЩЕГОСЯ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА АМИЦЕЛОН И ЭЛАСТИЧНОЙ ПОЛИУРЕТАНОВОЙ НИТИ СПАНДЕКС В ХИРУРГИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

1 4.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в отделе экспериментальной хирургии МАК 2-го МОЛГМИ нм, Н.И.Пирогова и на кафедре общей хирургии лечебного факультета Тбилисского государственного медицинского института.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор И.В.СТУПИН

доктор медицинских наук В.И.ЕЛИСЕЕНКО

доктор медицинских доктор медицинских доктор медицинских

Официальные

наук, профессор наук, профессор наук, профессор

оппоненты:

В. И.САМОХВАЛОВ

В.Г.ВЛАДИМИРОВ

О.А.ЧИБИС

Ведущее учреждение — Московский ордена Трудового Красного Знамени

медицинский стоматологический институт им Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится ".......".......................1992 года в........часов на заседании специализированного ученого совета Д 084.14.01 при 2-ом Московсом ордена Ленина государственном медицинском институте нм. Н.И.Пирогова (1 14437, г.Москва, ул. Островитянова 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке 2-го МОЛГМИ нм. Н.И.Пирогова.

Автореферат разослан "............".......................... 1991 года.

Ученый секретарь специализированного ученого совета доктор медицинских наук,

професор М.И.ФИЛИМОНОВ

1

1 ?

11 ОБЩАЯ X АРАКТЕРИСТ1Ж А РАЮШ

" -Актуальность проблемы. Несмотря на определеннне успехи, достигнутые в хирургии желудочно-кишечного тракта, частота послеоперационных осложнений в виде кровотечений, внастомозитов, несостоятельности швов, функциональной неполноценности и стеноза анастомозов все еще достаточно велика (И.В.Горфшисель, И.В.Чирков, 1991), а летальность от перитонита достигает 20-80$ (Б.Д.Комаров и соавт., 1979; В.И.Кукоти и соавт., 1980; В.А.Попов, 1985). Анализ причин этих осложнений свидетельствует о том, что чаще они связаны с дефектами операционной техники при выполнение ручного шва,' с недостаткам: шовных материалов, нарушщих процессы заживления анастомозов.

С-А.Шалимов (1987) обоснованно подчеркивает, что благоприятный исход оперативного вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта во многом зависит от используемого во время операции шовного материала.

В клинической практике известны различные осложнения, связанные с применением традиционных шовных материалов - образование свищей, нагноение, сужение просвета органов из-за усиленного рубцевания тканей, развитие хронических воспалительных процессов. Обладая "фатальностью"- и являясь питательной средой для микроорганизмов, эти материалы способствуют проникновению кишечной флоры через прокольные микроканалы и массивному инфицированию брюшной полости.

Из гышеизлоаенного очевидно, что в уменьшении ранних и поздних послеоперационных осложнений в желудочно-кишечной хирургии ведущая роль принадлежит профилактике несостоятельности кишечного шва и повышению биологической герметичности анастомоза.

Таким образом, поиск путей улучшения результатов хирургических вмешательств на органах пищеварительного тракта имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Одним из перспективных направлений в решении этой задачи является разработка и внедрение в клиническую практику новых шовных материалов, обладающих комплексом свойств, важных для применения в желудочно-кишечной хирургии. Это - постепенно рассасывающиеся антимикробные и эластичные хирургические шовные материалы, оказывающие противовоспалительное действие, повышающие надежность соединения, обусловливающие оптимальные условия для нормализации процессов репаративной регенерации.

Поэтому поиск и разработка новых антимикробных и эластичных рассасывающихся шовных материалов продолжается и в настоящее время, так как до сих пор у хирургов не имеется "идеального" хирургического шовного материала. Вместе с тем, список работ-посвященных их применению в желудочно-кишечной хирургии, исчисляется 4единицами, отсутствует систематизированный подход к этой важной проблеме.

Исходя из этого, наш, совместно с сотрудниками Всесоюзного НИИ химии и технологии лекарственных средств и Всесоюзного НИИ текстильной и галантерейной промышленности Мшлегпрома СССР разработаны два шовных материала: новый антимикробный рассасывающийся шовный материал амицелон, полученный на основе монокар-боксилцеллюнозы с лигандом, обладающим антимикробными свойствами и медленнорассасывающаяся эластичная полиуретановая нить "Спандекс".

В настоящей работе представлены результаты экспериментальных и клшшческях испытаний новых шовных материалов и яелудочно-шслечной хирургии.

Цель исследования. Целью данного исследования является разработка и экспериментально-клиническая оценка нового антимикробного россасывакщегося и медтеннорассасывающегося эластичного шовных материалов для желудочно-кишечной хирургии.

Задачи исследования:

I. Изучить физико-механические и манипуляционные свойства нового антимикробного и эластичного шовных материалов.

2/ Исследовать антимикробные свойства нового шовного материала в отношении клинически устойчивых штаммов микроорганизмов.

3. Проанализировать гемостатичеокие свойства нового антимикробного рассасывающегося шовного материала.

4. Определите сроки резорбции в тквнях организма нового антимикробного рассасывандегося шовного материала.

5. Показать особенности процессов репаративной регенерации в тканях органов желудочно-кишечного тракта при использовании нового антимикробного рассасывающегося и широко используемых шовных материалов.

6. Изучить процессы репаративной регенерации и состояние микроциркуляторного русла в области толстокишечных анастомозов при использовании эластичного шовного материала.

7. Исследовать микроциркуляторное русло в области создаваемых толстокишечных анастомозов в эксперименте при использовании нового антимикробного рассасывающегося и используемых синтетических шовных материалов.

8. Оценить механическую и биологическую герметичность желудочно-кишечных и меаскишечиых анастомозов при использовании новых и применяемых в настоящее время шовных материалов.

9. Провести клинические испытания нового антимикробного рассасывающегося шовного материала и сделать детальный сравни-

телышй анализ послеоперационного состояния больных, оперированных с применением нового и традиционных шовных материалов.

10. Обобщить полученные в эксперименте и клинике резулъта- , ты и выработать практические рекомендации для использования их при операциях на органах желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна исследования. Впервые проведено изучение нового отечественного хирургического шовного материала, обладающего антимикробными, резорбтивными и гемостатическим свойствами.

Новым является сравнительное изучение репаративных процессов в области желудочно-кишечных, тонко-тонкокишечных и толсто-толстокишечшх анастомозов при применении новых антимикробной, эластичной и широколспользуешх шовных материалов.

Доказана важность гемостатических свойств новой антимикробной нити для регенерации мсхкишечного анастомоза. Впервые для оценки шовного материала предложен метод определения способности распространения микроорганизмов по ходу шовного материала.

В результате экспериментальных исследований установлено, что состояние процессов репаративной регенерации в области межкишечных анастомозов зависит от степени изменений микроцкркуляторного русла, вызываемых шовными материалами.

Доказано, что рассасываемость нитей или ах эластичность в меньшей степени препятствуют восстановлению микроциркуляции в области анастомоза, по сравнению с традиционными шовными материалами»

Впервые на основании клинических, рентгенологических, эндоскопических и морфологических данных проведена оценка использования новой антимикробной рассасываемой нити при операциях на органах желудочно-кишечного тракта.

Практическая значимость работы. Исследовашшй новый анти-

микробный рассасывавшийся шовный материал целесообразно использовать для формирования желудочно-кишечного и межкишечного анастомозов в качестве первого ряда швов, особенно при создании желудочно-кишечного соустья.

Формирование межкяшечных анастомозов при использовании новой антимикробной нити предпочтительно наложением однорядного шва. При использовании эластичного шовного материала формирование меккишечного анастомоза целесообразно осуществлять непрерывным обвивным швом. Использование эластичной нити в комбинации с антимикробной при анастомозировании толстокишечных анастомозов не сопровождается травмой кишечной стенки, а механическая и биологическая герметичность повышается по сравнению с анастомозами, сформированными традиционными шовными материалами двухрядным швом.

Результаты эндоскопического исследования у больных после резекции желудка с морфологическим изучением слизистой области анастомоза свидетельствуют о том, что использование нового антимикробного шовного материала способствует профилактике анастомо-зитов.

■Внедрение в клиническую практику амицелона способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений (кровотечение» анастомозит, недостаточность шва соустья), улучшает ближайший ж отдаленный результаты хирургического лечения заболеваний оргаг-нов брюшной полости.

Основные положения, выносимые на защиту

Результаты экспериментального исследования новой антимикробной рассасывающейся нити показали ее объективные отличия от традиционных отечественных и зарубежных синтетических шовных материалов;

Новая антимикробная рассасываицаяся нить препятствует распространению микроорганизмов вдоль него, а также прохождение кишечной флоры через прокольные микроканалы и щели анастомоза при формировании желудочно-кишечных и межкишечных соустий;

Применение новой антимикробной нити при формировании анастомозов органов желудочно-кишечного тракта повышает физическую и биологическую герметичность указанных соустий за счет снижения воспалительных процессов в стенках органов, способствуя более быстрому их заживлению;

Использование эластичного шовного материала по сравнению с известными синтетическими для формирования толстокишечных анастомозов способствует более раннему восстановлению микроциркуля-торного русла в области анастомоза;

Применение новой рассасывавдейся нити для формирования желудочно-кишечных и межшаиечных анастомозов в клинике способствует заживлению соустий по типу первичного натяжения,уменьшает число послеоперационных осложнений (кровотечение, анастомозит, недостаточность шва соустья) и сокращает летальность.

Апробация работы. Основные положения диссертации освещены в докладах на ХП республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (март, 1983, Бакурианп), научно-практической конференции молодых ученых Грузии (февраль, 1988, Бакуриани), УП билатеральном симпозиуме СССР-ЧССР "Современные аспекты теоретической и прикладной гастроэнтерологии" (Ужгород, октябрь, 1989), Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы создания лекарственных форм с задашшми биофармацевтически-№1 свойствами" (Харьков, 1989), Всесоюзной научно-практической, конференции "Санитарно-курортное лечение и реабилитация больных о заболеваниями органов пищеварения (Тбилиси, 1989), научной кон-

ференции "Актуальные проблемы абдоминальной хирургии и интен-сизной терапии" (Тарту, 1990), научно-практической конференции Республиканского госпиталя инвалидов Великой Отечественной войны (Тбилиси, 1990), XIX республиканской научной конференции молодых ученых (Бакуриани, 1990), УП Конференции хирургов Балтии (1991).

Диссертационная работа обсуждалась на ученом совете Тбил-госмединститута (1988). В завершенном виде диссертация обсуждена на совместной научной конференции отдела экспериментальной хирургии, отдела патофизиологии пищеварения, отдела морфологии МЛК, кафедры нормальной анатомии 2-го ШЛГШ им. Н.И.Пирогова и отделения морфологических исследований ПИИ лазерной медици!ш Минздрава СССР (1991), а такхе на заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета Тбилгосмединститута (1991).

Объем и структура диссертации.. Диссертация изложена на 341 странице машинописного текста, иллюстрирована 113 рисунками и 29 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, описания использованных методов и объектов исследования, 4-х глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, включащего 202 работы отечественных и 126 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика экспериментальных и клинических наблюдений и методов исследования. Новый отечественный антимикробный рассасывающийся шовный материал амицелон был разработан во Всесоюзном научно-исследовательском институте химии и технологии лекарственных средств, медицинскими соисполнителями являлись отдел экспериментальной хирургии МЛК 2-го ШЛГШ им. Н.И.Пирогова и ка-

федра общей, хирургии лечебного факультета Тбилгосмединститута. Вторая хирургическая эластичная полиуретановая нить "Снандекс" разработана во Всесоюзном ШШ текстильной и галантерейной про-, мышленности.

Основу экспериментальной части настоящей работы составили исследования, выполненные с целью оценки основных параметров исследуемых новых шовных материалов и юс сравнения с известными.

Физико-механические свойства изучались по общепринятым критериям. Определялась линейная и узловая разрывные прочности нитей, их относительное удлинение, капиллярность. Изменения механических свойств исследуемых шовных материалов изучались после их имплантации в желчный пузырь кролика в течение 3,7 и 10 дней.

Испытание на прочность осуществляли на разрывной машине "Texteimer ". Расстояние между зажимами устанавливали 100 мм. Разрывы нитей в зажимах не учитывались. Величина прочности нитей определялась исходя из среднего показателя 15 проб.

Результаты исследования новой антимикробной рассасывающейся нити сравнивали о результатами аналогичных исследований хромированного кетгута, промышленного кетгута, окиелона, дексона, вик-рила, полидиоксанона.

Для исследования капиллярности изучаемых образцов шовного материала была использована методика, предложенная H.H.Трапезниковым (1955).

Изучение общего действия нити на организм животных было проведено на 30 крысах массой от 90 до 140 г. Животным в бршную полость имплантировали амицелон по 2,5 см, что соответствовало средней норме расхода шовного материала на полостную операцию среднего масштаба. Контрольной группе из 10 крыс проводили лапа-

ротомию без имплантации нитей. В качестве показателей общего действия нитей на организм служили выживаемость животных и гематологические показатели. Эти исследования проводили до операции, через 2 недели, I, 1,5 и 2 месяца после нее.

Изучение местного действия шовного материала выполнялось на 80 кроликах в сроки 7, 14 и 21 сутки, I, 2, 4 и 6 месяцев после имплантации в ткани почек, печени, селезенки, жолудаа, толстого и тонкого кишечника, мышц и кожи. (

Оценку результатов проводили на основании патоморфологичес-кого исследования с изготовлением гистологических препаратов после фиксации в 10% растворе нейтрального формалина, заливки в парафин и окрашивания микротомных срезов толщиной 5 пкм комплексом гистологических и гистохимических методик.

Для изучения - тканевой реакции на шовный материал использовали метод определения клеточного индекса, воспаления по морфологическим препаратам ( Blcmstedt В., Ooterberg В. 1978).

Исследование антибактериальных свойств шовного материала осуществляли в отношении штаммов staphylococcus epldermldls 2124, Staphylococcus aureus 209-P, полученных из музея кафедры микробиологии 2-го МОЛГШ им. Н.И.Пирогова, ïïscherlchla coli 8183; Pseudomonas aeruginosa 2127; - Klebsiela pneumoniae 8127; Baot.proteua vulgaris 8122; Bact.proteua mirabilis 2168; Bact. Proteus rettgeri 5448; Bact. protev.s morganl выделенные из испражнений детей, обследованных в отделе клинической микробиологии и микроэволюции 2-го ШЛГШ им. Н.И.Пирогова. Антибактериальный аффект нитей проверяли ггри - аппликации образцов нитей длиной 8-10 см на газон культуры определенного штамма. Антибактериальный эффект учитывали, измеряя величину зо1ш задержки бактериального роста от края нити до границы задержки роста в мм.

Если лизиса не било, нить снимали и определяли наличие бактериального роста под ней.

Изучение антибактериальной активности шовного материала после имплантации в бритую полость. Под эфирным наркозом в брюшную полость 20 белым крысам имплантировали отрезок антимикробной нити длиной в 25 см. Материал нитей, находившихся в бршной полости, брали на 1,2,3,4,5,6,7 и 8-е сутки после операции.

Все образцы взятых нитей описывали и проводили бактериологические исследования по описываемой выше методике в отношении штаммов St. aureus 209-Р и P.aeruginosa 2127. Кроме того, для выявления бактериального загрязнения нити, ее помещали в мя-сопептонный бульон, инкубировали в течение ночи при 37°С. На следующий день учитывали наличие бактериального роста в бульоне.

Изучение In vitro способности распространения микроорганизмов пс нити. Для проверки in vitro способности микроорганизмов распространяться по нити (кетгут, шелк, капрон, декеон, викрил,' амицелон) исследуемую нить натягивали вдоль отдельной стекляной палочки или стержня из неактивного металла и помещали их в пробирку с культурой в логарифмической фазе роста так, чтобы натянутая нить была погружена в жидкости не более чем на 5 мл. Пробирки инкубировали в вертикальном положении при 37°0 в течении 72 часов. После инкубации нити разрезали на отрезки не более 10 мм и помещали последние на поверхность мясо-пелтонного агара и кровяного агара. Чашки инкубировали в течение суток, отмечали, имеется ли на поверхности среды бактериальный рост. При наличии роста проводили бактериологическое исследование для установления идентичности выделенной культуры с той, которая использовалась в опыте.

Изучение биологической герметичности анастомозов. В разлпч-

ные сроки после операции (гастроэнтероанастомоз, тонко-тснкокп-шечный и толсто-толстокшечный анастомозы), начиная с I по 12 суток после оперативного вмешательства производили релапарато-мию и в асептических условиях исследовали биологическую герметичность анастомоза, сформированного антимикробным, эластичным, обычными, традиционными и зарубежными синтетическими шовными материалами. С этой целью, после вскрытия брюшной полости, не на-руппя расположения внутренних органов, из различных мест бршной полости (париетальный листок бршины) и области анастомоза стерильными материалами - тампонами размером 10x10 мм, смоченными стерильным физиологическим раствором, брали материал дпя посева методом мазка. Тампоны той стороной, которой брали мазок, несколько раз проводили по поверхности агара (КА или ША или ША с глюкозой). В некоторых случаях тампоны после взятия мазка помещали в колбе с 10 мл стерильного физиологического раствора, в течение 30-45 минут. Затем брали пробы физиологического раствора, которые мерно с разведением или без него высеивали на чашки с агаром.

Чашки с агаром инкубировали при 37°С в тече1ше ночи. На следующий день подсчитывали число колоний, выросших при аппликации та;,шона. Оставшиеся тампоны помещали в ЖБ, инкубировали в течение ночи, а затем учитывали наличие бактериального роста. При необходимости проводили идентификацию выделенных микроорганизмов.

Физическую герметичность анастомозов изучали методом пневмо-компрессии.

Для гистологического исследования области оперативного вмешательства вырезали участки для микропрепаратов в различные сроки после операции до 6 месяцев, фиксировали в Ю/2-ном растворе нейтрального формалина, заливали в парафин. Срезы толщиной 5 мкм

окрашивали гематоксилином и эозином (обзорная), пикрофуксином по Ван-Гизону. Гликозаминогликаны выявляли толуидлновым и алциа-новым си1шм при различных значениях рН с контрольной обработкой срезов тестикулярной гиалуронидазой. Для выявления нейтральных мукополисахаридов ставили 11Ж-реакцию по Мак-Манусу. Для выявления фибрина производилась окраска железным гематоксилином по Вейгерту.

Методика исследования состояния микроциркуляторного русла области анастомоза. Состояние микроциркуляторного русла области анастомоза изучали на препаратах толстокишечных соустий. Анастомозы формировали однорядным швом по Нирогову. В качестве шовных материалов использовали - амицелон, полиуретановую нить, пролен, окцелон. В контрольной группе изучали участки слепой кишки н»оперированного кролика. Сроки послеоперационных наблюдений составили 5,14 и 21 сутки. Гистологические срезы стенки толстой кишки толщиной 30-90 мкм - поперечные, продольные и косые были поручены на замораживающем микротоме и импрегшрованы азотнокислым серебром по В.В.Куприянову (1965). Морфологическое исследование проводили с раздельной оценкой состояния путей микроциркуляции в серозной, мышечной и слизистой оболочках. При этом в области анастомозирукщлх участков кишечной стенки изучали состояние микрососудов в зоне перифокальных изменений прилегающее к анастомозу краевых участков кишечной стенки. Препараты были изучены иод микроскопом МЕИ-6 и МБИ-15. Препараты фотографирова-; фотокамерой Зенит-19 с использованием фотопленки "Микрат-300".

На импрегнированных препаратах во всех слоях стешси толстой кишки с помощью винтового окуляр-микрометра МОВ-15 в области свободного и брыжеечных краев измеряли диаметры основных групп г.икрососудов при увеличении об.х8, ок.х15.

Число измерений группы сосудов в каждой оболочке составило 30, кап. 50.

Статистическую обработку результатов морфометрии проводили с учетом групповой изменчивости по Стьюденту.

В оболочках стенки кишки, прилежащих к области анастомоза, проводили морфометрию всех звеньев микроциркуляторного русла.

С использованием амицелона и эластичной полиуретановой нити "Спандекс", а также известных шовных материалов, на 66 беспородных собаках обоего пола и 96 кроликах породы "Шиншилла0 нами выполнено 162 эксперимента с формированием анастомозов на разных уровнях желудочно-кишечного тракта (табл. I).

В зависимости от поставленной дели, опыта и вида выполняемой операции, экспериментальная часть работы разделена на 4 серии. Каждая серия отличалась от другой в зависимости от вида оперативного вмешательства, рядности швов и используемого шовного материала.

Методики формирования анастомозов были стандартными. Желудочно-кишечные анастомозы формировали двухрядгаш швом Альберта-Ламбера, также формировали тонко-тонкокишечные анастомозы; толсто-толстокишечные анастомозы формировали однорядным швом по Пирогову и двухрядным швом Альберта-Ламбера.

Сроки послеоперационного наблюдения не били одинаковыми, они зависели от цели эксперимента и составляли 1,3,5,7,14, 21,30, 90 и 180-е сутки. Для патологоанатомического исследования кроликов эвтанизнровали внутривешшм введе]шем гексенала или электрическим током в 220 вольт. В первые 12 суток после операции животных вскрывали в стерильных условиях, так как в эти сроки производили микробиологическое исследование - взятие глазков с области анастомоза и бргапной полости.

I

Серии проведенных экспериментов

Используемые шовные материалы Виды операций и количество экспериментальных животных Амицелон капрон Кетгут капрон Амицелон амицелон амицелон полиуретанов, нить Кетгут пролен окцелон викрил декеон полидиокса-нон | капрон пролен 1 с сЗ л а> Р ц« О СП и сч к о ч (К а ё со

I Резекция желудка по методу Билъ-рот ¡1 (собаки) Двухрядный шов Аль-берта-Ламбера 12 12 12

2 Резекция тонкой кишки (собаки) Двухрядный шов Алъберта-Ламбера 10 10 10

3 Резекция толстой кишки (кролики) Однорядный шов по Пиро1Юзу 8 8 8 8 8 8 8 8

4 Резекция толстой кишки (кролики) Двухрядный шов Альберта-Ламбера 8 8 8 8

В первой серии экспериментов (36 собак) нами проводилась резекция 2/3 желудка и создание соустья по Еильрот П в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Данная серия состояла из 3 групп животных. В I группе внутренний ряд швов культи двенадцатиперстной кишки, малая кривизна и анастомоз накладывали кетгутом, серо-серозный - капроном. Во П группе внутренний ряд швов накладывали амицелоном, а серо-серозный - капроном. В Ш группе культя двенадцатиперстной кишки, малая кривизна и анастомоз формировались амицелоном. Сроки наблюдения составили 1,2,3,5,7,14,30,60 и 180 суток после оперативного вмешательства.

Цель исследования - изучение физической и биологической герметичности анастомоза и инфицирования бршной полости, сроков рассасывания амицелона в желудочно-кишечном соустш , регенерация анастомоза и изучение клеточного индекса воспаления тканей в области анастомоза.

Во второй серии экспериментов (30 собак) тонкокишечные анастомозы формировали по типу конец в конец.

Все анастомозы создавались отступя на 20 см от илеоцекаль-ного утла после резекции 5 см подвздошной кишки. Использовали двухрядный шов Альберта-Ламбера.

Данная серия состояла из 3 групп животных. В I группе соустье создавали кетгутом и капроном, во П - амицелоном и капроном. В Ш - только амицелоном.

Цели исследования и сроки наблюдения были те же, что и в предыдущей серии экспериментов.

В третьей серии экспериментов (64 кролика) толстокшпечные анастомозы формировали конец в конец с предварительным наложением под углом 45° в косом направлении жестких кровоостанавли-

вещих зажимов. Резецировали 5 см слепой кишки. Соустье создавали окцелоном, викрилом, дексоном, полвдиоксаноном, капроном, про-леном, эластичной полиуретановой нитью и амицелоном. Данная се- , рия состояла из восьми групп животных соответственно числу исследуемых шовных материалов. Сроки наблюдения составили 1,2,3, 5,7,14,30,60 и 180-е сутки после оперативного вмешательства.

Целью исследования в данной серии было изучение физической и биологической герметичности анастомозов, установление сроков резорбции нового шовного материала, изучение репарагивных процессов и клеточного индекса воспаления ткани в области анастомоза, а также состояние микроциркуляторного русла в области анастомоза в зависимости от используемого шовного материала.

В четвертой серии экспериментов (32 кролика) толстокишечные анастомозы формировали двухрядным швом. Методика оперативного вмешательотва была та же, что и в предыдущей серии экспериментов.

Соустье создавали: в опытной груше - амицелоном и эластичной полиуретановой нитью; в контрольной группе использовали двухрядные швы кетгутом и капроном, а также' кетгутом и проленом.

Дели исследования и сроки наблюдения были те же, что и в предыдущей серии, за исключением исследования состояния микроциркуляторного русла в области анастомоза.

Основываясь на данных экспериментальной части, амицелон был применен в клинике при хирургическом лечении органов брюшной полости на разных уровнях желудочно-кишечного тракта у III пациентов (опытная группа), которым были наложены желудочно-кишеч- • ныв и межкишечше анастомозы; вторая группа (контрольная) состояла из 125 пациентов, которым анастомозы были наложены традиционными шовными материалами (кетгут, капрон) (табл. 2, 3).

Таблица 2

Характер патологий и оперативных вмешательств в опытной группе больных

Характер патологии Коли-чест. Вид оперативного вмешательства Количест,

Язва желудка 10 резекция желудка по Бильрот I резекция желудка по Бильрот П 7 3

Язва двенадцатиперстной 76 резекция желудка по Бильрот I резекция желудка по Бильрот 11 19 36

кишки резекция желудка с созданием тер-мино-латерального анастомоза по Габереру-Финею 21

Рак желудка 13 резекция желудка по Бильрот I резекция яелудка по Бильрот Г1 гастроэнтетэоанастомоз с брау-' новским анастомозом 3 4 6

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки 3 резекция желудка по Бильрот I резекция желудка по Бильрот П 2 I

Рак слепой кишки 5 правосторонняя гемиколэктомия, илеотрансзерзоанастомоз 5

Частичный некроз тонкого кишечника 3 резекция гонкой кишки с наложением бокового анастомоза правосторонняя•гемиколэктомия, илеотрансверзоанастомоз 2 I

Пептическая язва тощей кишки I Дегастроэнтероанастомоз, парциальная резекция желудка, межкишечный анастомоз "конец в конец" , редуоденизация I

Всего III

Характер патологий и оперативных вмешательств в контрольной группе больных

Характер патологии Коли-чест. Вид оперативного вмешательства Коли-чест.

резекция желудка по Бильрот I 15

Язва желудка 21 резекция желудка по Бильрот П резекция желудка о созданием тер-мино-латерального анастомоза по Габереру-шнею 4 2

Язва двенадцатиперстной кишки 78 резекция желудка по Бильрот I резекция желудка по Бильрот П Резекция желудка с созданием термино-латерального анастомоза по Габереру-Финею 25 34 19

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки 2 резекция желудка по Бильрот П 2

Рак резекция желудка по Бильрот I 3

желудка 12 резекция желудка по Бильрот П гастроэнтероанастомоз с брау-новским анастомозом 5 4

Рак толс- правосторонняя гемиколэктомия 10

той кишки 12 резекция поперечно-ободочной кишки 2

Всего 125

При изучении состояния больного б раннем послеоперациотюм периоде (1-14 сутки) оценивали общее состояние больного изучали его жалобц на боли в литоте и области операционной раны, нарушения нормальной функцш кишечника. Больным, которим била произведена резекция желудка, моторно-эвакуаторнуто функцию желудка оценивали по данным рентгенологического исследования, которое производили на 6-8 день после операции.

Эндоскопическое исследование с целью оценки заживления анастомоза выполняли на 12-14 сутки, I и 3 месяцев после резекции желудка, а также через 1-2 месяцев после гемиколэктомии. В процессе эндоскопического исследования больным проводили биопсию слизистой оболочки области анастомоза с последующим гистологическим исследованием материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В таблице 4 представлены результаты исследования физико-механических свойств амицелона по сравнению с кетгутом, хромированным кетгутом, окцелоном, викрилом, дексоном и полидиоксано-ном.

Как видно, амицелон по своим физико-механическим свойствам имеет определенное превосходство. Линейная прочность амицелона выше, чем у кетгута, хромированного кетгута, окцелона и дексона и мало отличается от синтетических рассасывающихся шовных материалов - викрила и полидиоксанона. Узловая прочность и потеря прочности при создании узла амицелона такяге мало отличается от сравниваемых. Относительное удлинение у амицелона пебольшое и соответствует показателям монофиламептного синтетического шовного материала полидиоксанона. Важное значение при оценке физп-

Физико-механические свойства рассасываемых широко-используемых и нового антимикробного шовных материалов (р — 0,02)

Шовный материал

Линейная Узловая Потеря Относи-

прочность прочность прочности тельное

на разрыв, на разрыв, при созда- удлинение,

, р нии узла, Н/мГ.Г Н а а

Кетгут 112,7+2,3 29,4+1,6 23,3 12,1

Хр.кетгут 132,3+2,0 31,4+0,9х 21,8 18,4

Скцелон 176,4+2,9 30,4+1,0* 18,5 4,0

Викрил 263,6+3,7 34,3+1,1 22,9 20,1

Декеон 86,3+1,9 15,7+1,2 25,0 16,9

Полвдиоясанон 246,0+4,0 29,4+1,8 ' 22,1 5,6

Амицелон 273,4+3,8 38,4+1,1 14,9 4,6

^Различия недостоверны

ко-механических свойств шовного материала имеет влагологлощае-мость или капиллярность не только из-за того, что при повышенной капиллярности шовный материал быстро набухает к быстро раз-волокняется, теряя прочность, но и из-за того, что может служить, в результате фитильноети, каналом, по которому могут мигрировать микроорганизмы.

Кок показали опыты, площелон обладает низкой капиллярностью по сравнению с кетгутом, окцелоном, хромированным кетгутом, вик-ршюм и дсксоном.

Исследование механической прочности, с точки зрения сохран-

ности последней, при инкубации амицелона в желчи оказалось, чао потеря прочности на 7 день после имплантации у новой нити равна 20-2153, в меньшей степени теряли прочность викрнл (1413), дексон (185!») и полндиоксанон (16/5). Полная потеря механической прочности кетгута в желчи происходила к 3 суткам, а хромированного кет-кута - к 7 суткам,окцелон к 7суткам терял 705» своей механической прочности. К 10 суткам полная потеря прочности наблюдалась в опытах с окцелоном и дексоном. Амицелон, викрил и полидиокса-нон сохраняли мехаш1ческута протшость соответственно на 10,2, 21,3, 47,35^.

Оценка машшуляционяых свойств нитей проводилась прп операциях на желудке и кишечнике.

Амицелон при заправлении в иглу не волокнился, при прошивании легко проскальзывал через ткани, не ворсился, не оставлял в них частиц и волоконец. Прочностные свойства амицелона позволяли выполнять практически все виды узловых и непрерывных хирургических швов.

Изучение общего действия амицелона показало, что он не повлиял на выживаемость животных. Регистрация массы тела животных на этапах наблюдения не выявила отличий в приросте массы животных контрольной и экспериментальной групп.

Показатели периферической крови не претерпели существенных изменений сравнительно с контрольными и исходными показателями.

Через 2 недели после имплантации на вскрытии в брюшной полости крыс в обоих вариантах обнаружена набухшая, сохранившая свою структуру нить, которая окружена в виде футляра соединительной тканью. При небольшом усилии нити рызрывались, что говорит о начавшемся рассасывании. Внутренние органы животных всех груш имели обычный вид и не отличались от контрольных.

Воспалительных явлений, отеков и экссудатов не обнаружено.

Через 1,5 месяца после имплантации в брюшной полости обнаруживалась нить в в.ще гомогенного кусочка, окруженного соединительной тканью. При слабом натя:сешш нити рвались и размазывались на браншах шпщета. Воспалительной реакции со стороны внутренних органов не было.

К 3-3,5 месяцам нити практически рассасывались. Патологических изменений в структуре внутренних органов не было обнарукено.

Изучение местного действия нити на ткаш! проведено на 60 кроликах с помощью визуального осмотра и гистологического исследования тканей печени, селезенки, иочки, тонкого кишечника, мышц и кожи на месте наложения швов в сроки 1,2,3,5,8 недель после операции. Через неделю после операции шовный материал окружен тонкостенной соединительнотканной оболочкой. Воспалительной реакции ь месте наложения швов при визуальном обзоре не обнаружено. Необходимо отметить, что ни в одном из вариантов не было ни одного-случая нагноения ко;:;шх швов. Кожа срасталась первичным натяжением. К концу 5 недели кожные шеы у всех животных рассасывались и не определялись. В мышцах передней брюшной стенки обнаруживались лишь остатки швов.

Через 8 недель после операции в мышцах передней брюшной стенки шовный материал не определялся, ткань срасталась без грубого рубцевания, место разреза определялось с трудом. Во внутренних органах в местах наложения швов определялись нежные рубцы с остаткам! нитей, окруженных тонким слоем соединительной ткани. Ни в одном из исследований не было отмечено токсического влияния шовного материала на окружающие ткани - отека, плазмо-ррпгии и геморрагии, некроза и альтерации паренхиматозных и М!"лечных клеток, нагноения, выраженной сосудистой реакции.

Исследование антимикробных свойств амицелона показало, что при аппликации его нч газон культуры определенного штамма наиболее чувствительными к антисептическому действию нити являлись штаммы К.pneumoniae , St.aureu3 209-Р, St.epidermidis 2127, P.aeruginosa 2124, E.coli 8183, P.vulgaris 8122 (табл. 5).

Таблица 5

Антимикробные свойства амицелона

Шовный Штаммы Диаметр зон задержки роста тест-культуры,мм

E.coli К.pneu- P.aeru- Prote- St. Strep- St.

moniae gino3a ua vul epi- toco- aure-garia der- ссиз un midis epido rmidia

АмиЦе-

лон 2 10 4 2 3 I 4

Изучение антибактериальной активности амицелона после ишлан-тации в брюшную полость показало, что в отношении штаммов st.au -геиз 209-Р и P.aeruginosa 2127 нить сохраняла бактерио-статический эффект в течение 8 дней (табл. в).

Исследование in vitro способности микроорганизмов распространяться вдоль шовных материалов показало, что ашцелон, благодаря своей низкой капиллярности и антисептической пропитке, не служит дорогой пассажа бактерий. В то время как традиционные хирургические шовные материалы (кетгут, шелк, капрон), так и зарубежные мультифиламентные синтетические шовные материалы (декеон, викрил) являются проводниками инфекции из-за "капиллярного" эффекта и отсутствия антимикробного действия. Это может

материал

Антимикробные свойства амицелона после иг,плантации ь бршную полость

Диаметр зон задержки роста тест-культуры, Шовный Штаммы мм

мате- --

риал ис- сутки

ход--

ный 12 345678

А\шце- Б1;.аигеиа

лон 4 22 3 2 К 3 К К

Амчце- Р.аеги£1- I 22 3 2 К 3 К К

ЛОН пооа

Примечание: Числа (I, 2) - зона задержки роста вокруг нити;

К - задеркка роста в месте контакта с нитью

служить причиной гнойно-воспалительных осложнений после оперативного вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, материалом выбора дал наложения анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта по данному показателю является новая антимикробная нить амицелон, при применении которой риск бактериального загрязнения сведен до минимума.

Результаты исследования гемостатичеоккх свойств амицелона. Для изучения гемостатических свойств амицелона производили ре-зс:сцию слепой кишки с формироваш!ем анастомоза конец в конец однорядным узловым швом по Пирогову.

В опытной группе (12 кроликов) для формирования анастомоза использовали амицелон, а в контрольной - дексон. Материал для гистологического исследования с целью определения присутствия фибрина в излившейся крови брали по истечении 1,2,3,4,5 к 6 ча-

сов после завершения операции.

Результаты гистологического изучения материала показали, что в контроле на всем протяжении анастомоза лишь к концу 3-х часов наблюдений в гематомах появляются нити фибрина, однако коагуляция крови с образованием сгустка, содержащим плотную сеть фибрина, наблюдается к концу 4-х часов после завершения операции. В опытах с применением амицелона на поверхности слизистой оболочки анастомоза микрогематомы, спустя I час после завершения операции представляют рыхлый сгусток крови, содержащий параллельно друг другу расположенные тонкие нити фибрина.

К концу 2-х часов наблюдений микрогематомы представляют собой плотную массу сгустившейся крови, легко отпадающей с поверхности слизистой оболочки к концу 3-х часов.

Таким образом, морфологические исследования гемостатических свойств декеона и амицелона показали, что новая антимикробная рассасывающаяся нить амицелон в отличие ст дексона в первые часы после оперативного вмешательства проявляется свойства локального гемостатика.

Результаты исследований, полученных при резекции желудка с использованием традиционных шоввдх материалов и амицелона. Результаты, полученные при использовании амицелона, а также амицелона в комбинации с капроном, был! сравнены с результатами, полученными при резекции желудка, выполненной традиционными шовными материалам;! (кетгут, капрон).

Анализ результатов свидетельствовал о более гладком течении послеоперационного периода у животных, которым резекция желудка била выполнена амицелоном в комбинации с капроном и одним а:«.л-целонои.

Ранний послеоперационный период у эксперииентальтх

ных контрольной группы в одном случае осложнился недостаточностью шва соустья и животное погибло на 5-е сутки после операции.

У некоторых контрольных животных в течение 5-7 дней отмечались' явления анрстомозита.

При патологоанатомическом исследовании бршной полости у контрольной группы животных в первые и третьи сутки область анастомоза была резко отечна, стихание воспалительного процесса происходило медленно и наступало через месяц после операции.

Физическая герметичность гастроэнтероанастомозов, сформированных кетгутом и капроном, достигала высокого уровня к 7 суткам после операции (161,0 + 3,3 ш рт.ст.).

Исследование биологической герметичности гастроэнтероанастомозов контрольных животных показало, что максимальное количество микроорганизмов в области анастомоза отмечалось к 3-м. суткам после операции и лишь к 7-м суткам после операции области анастомоза была стерильна.

При морфологическом исследовании анастомозов, сформированных кетгутом и капроном, установлено, что стихание воспалительных явлений происходило через месяц после операции, что подтвердилось вычислением клеточного индекса воспаления тканей. К этому же сроку завершалась регенерация анастомоза, что выражалось в формировании фиброзной ткани в пределах подслизистого и мышечного слоев. Вокруг лигатур второго ряда швов обнаруживались соединительнотканные капсулы. Отмечалось прорастание лигатур коллаге-новыг.и! волокнами и расщепление лигатур на филамонты. В центральных отделах лигатур обнаруживались многочисленные макрофаги.

Послеоперационный период экспериментальных животных, которым произвели резекцию желудка амицелоном и капроном, протекал без

осложнений. При патологоанатомаческом исследовании животных через I и 3 суток после операции в брюшной полости обнаруживалось небольшое ксшгчество серозно-воспалительного выпота, анастомоз был незначительно отечен, проходимость была хорошей.

Исследование физической герметичности анастомозов показало, что,в отличие от предыдущей группы,анастомоз, наложенный амице-лоном и капроном, уже к 5 суткам достигал высокой степени герметичности '(143,8 + 3,1 мм рт.ст.).

При проверке биологической герметичности анастомозов этой группы на 3 сутки после операции наблюдался рост единичных колоний кишечной наложи, с 4-х же суток область анастомоза была стерильна.

При морфологическом исследовании анастомозов через неделю после операции область анастомоза была выполнена формирующейся грануляционной тканью типичного гистологического строения, а к, 14 суткам происходила ретракция раневого канала, отмечалось от-хсисдение первого ряда швов, вокруг нитей отмечалось формирование нежной соединительнотканной капсулы.

Исследование клеточного индекса воспаления тканей показало, что, в отличие от предыдущей группы, в данной - острое воспаление быстрее сменялось подострим.

При оперативных вмешательствах, где в качестве шовного материала использовали амицелон, послеоперационный период у всех животных протекал без осложнений.

При патологоанатошческом исследовании животных через I и 3 суток после операции в бршной полооти обнаруживалось незначительное количество серозно-восгталителыюго шлота. Передняя брюшная стенка и анастомоз быля свободны от перитонеальних спьек. Область анастомоза была незначительна отечна, серозная оболочка

не имела признаков воспаления. Исследование физической герметичности анастомозов с первых же суток после операции показало ее высокое значение (150,0 + 3,4 мм рт.ст.), которое несколько снижалось к 3 суткам и к 5 вновь достигало высокого уровня (152,2 + 4,8 мм рт.ст.).

Биологическая герметичность анастомозов в послеоперационном периоде не нарушалась. При посеве мазков, взятых с области анастомоза и бршной полости, ни в одном случае не был получен рост кишечной палочки.

При морфологическом исследовании анастомозов, сформированных амицелоиом, область анастомоза была выполнена грануляционной тканью типичного гистологического строения ухо 7 суткам. Через 2 недели отмечалось отхскдеше лигатур первого ряда. Нити второго ряда были разволокнеш. Вокруг нитей отмечалось формирование нежной соединительнотканной капсулы.

Исследоваш1е клеточного индекса воспаления тканей показало, что о 7 суток после операции острый воспалительный процесс анастомоза сменялся подострим.

Резорбция амицелона завершалась через 6 месяцев после операции. В местах предполагаемых шовных каналов - нежная соединительная ткань и липофаги. Признаков воспаления не отмечалось.

Результаты исследований, полученных при резекции тонкой кишки о формированием анастомозов конец в конец ачицелоном и традиционными шовными материалами

Экспериментальные данные, полученные при использовании амицелона для формирования тонкокишечных анастомозов конец в конец свидетельствовали о том, что в отличие от контрольных животных,

где анастомозы формировали кетгутом и капроном, новая нить не оказывала отрицательного влишшя на процессы заживления в области тонкокишечшх анастомозов. Ее выраженные антимикробные свойства приводили к снижению экссудативно-воспалительной реакции тканей в зоне шва, что способствовало повышению физической и биологической герметичности анастомозов.

Если механическая прочность тонкокишечных анастомозов, выполненных кетгутом и капроном, достигала высокого уровня к 14-м суткам после операции (171,4 + 5,0 мм рт.ст.), то механическая прочность анастомозов, сформированных амицелоном и капроном и одним амицелоном достигали высокого уровня к 7 суткам после операции.

Исследование биологической герметичности анастомозов показало, что тонкокишечные анастомозы, созданные традиционными шовными материалами, уже через сутки становятся проницаемыми для большого количества микроорганизмов. Лишь к 9 суткам после операции область анастомозов была стерильна.

Выраженной антимикробной активностью амицелона можно было объяснить сохранение с первых же суток после операции в большей степени, чем в контрольной группе, биологической герметичности анастомозов. Так, при использовании амицелона лишь в первые сутки в области анастомоза отмечался рост единичных колоний микроорганизмов. При использовании амицелона и капрона полная стерильность анастомозов наступала на 5-е сутки пссле операции.

Вютологическая картина происходящих репарагивных процессов в области тонкокишечных анастомозов характеризовалась острим воспалительным процессом в течении 3 недель при использовании традиционных шовных материалов с формированием фиброзной ткани через месяц после операции и переходом острой воспалительно,'( реак-

ции в подострую. При формировании анастомозов амицелоном с капроном и одним амицелоном на 7 сутки выраженность клеточной реакции была минимальной и характеризовалась высокой, макрофагальной активностью. Область анастомоза была выполнена формирующейся грануляционной тканью типичного гистологического строения без -нейтрофилыюй ее инфильтрации.

Подсчет клеточного индекса воспаления тканей подтвердил качественную оценку происходящих репаративных процессов в обеих группах, однако расчеты показали, что при формировании анастомозов амицелоном количество воспалительных клеток в области анастомоза уже с 5-х суток было значительно меньше, чем в группе, где анастомоз формировали амицелоном и капроне«....

Резорбция амицелона в тканях тонкокишечнего анасто«\юза завершалась к 6 месяцам, а область анастомоза определялась лишь по наличию фиброзной ткани в области подслизистого и мышечного слоев. Деформации просвета сформированных анастомозов не отмечалось.

Результаты исследований, плученные при резекции слепой кишки с формированием анастомоза конец в конец однорядным швом

В этой серии экспериментов амицелон был применен при форми- • ровании толегокишечных анастомозов конец в конец однорядным швом. Для сравнения такие же анастомозы были сформированы эластичной полиуретановой нитью, окцелоном, викрилом, дексоном, полидиокса-ноном, проленом и капроном.

Анализ результатов экспериментов показал, что при формирова-ши толстокипечных анастомозов однорядным швом целесообразно использование амицелона и эластичной полиуретановой нити "Спандекс"

Это оправдано вследствие выраженных антимикробных и резорбтивных свойств амицелона, который, несмотря на наличие толстокишечной флоры в зоне кишечного шва, способствовал снижению воспалительной реакции и микробной обсемененности области анастомоза, что создает благоприятные условия для его высокой физической и биологической герметичности, а также заживления без каких-либо осложнений в более ранние сроки, чем при использовании других шовных материалов.

Через неделю физическая герметичность анастомозов, созданных амицелоном, приближалась к показателям механической прочности слепой кишки здорового кролика.

Исследование биологической герметичности толстокишечных анастомозов, созданных однорядным швом, показало наличие инфицирования области анастомоза со всеми испытуемыми шовными материалами кроме амицелона. ,

Морфологические исследования показали, что уже к 7 суткам после операции в области анастомоза, ушитого амицелоном, формировалась грануляционная ткань с большим количеством новообразованных капилляров и клеточных элементов макрофагального и фибро-бластического рядов.

Динамика изменения клеточного индекса воспаления тканей данного анастомоза характеризовалась переходом острой фазы воспаления в подострута к 7-м суткам после операции. Резорбция амицелона в тканях толстой кишки завершалась в течение 6 месяцев.

Использование эластичной полиуретановой нити "Спандекс"' при

формировании толстокишечных анастомозов, на наш взгляд, явилось нетрадиционным альтернативным подходом к формировали» анастомозов вообще, вследствие его эластичных свойств, что в конечном счете сводится к минимальному одавлению и ишемизвции тканей

сформированного анастомоза, а также его монофиламентной структуры.

Все это создало благоприятные условия для заживления анастомоза с минимальной воспалительной реакцией, высокой механической прочностью и минимальной загрязненностью кишечного шва в ближайшем послеоперационном периоде.

Использование отечественных и зарубежных образцов синтетических шовных материалов показало, что предпочтительнее использовать монофиламентные шовные материалы (пролен, полидаоксанон), хотя и при их применении острая воспалительная реакция тканей, по данным гистологических исследований, сохранялась в течение 2-х недель.

Гистологическая картина процесса заживления толстокишеч^х анастомозов, сформированных викрилом и дексоном, практически мало отличалась друг от друга и характеризовалась острым гнойно-воспалительным процессом, который лишь к 30 суткам переходил в подострую фазу.

Использование отечественного рассасывающегося шовного материала - окцелона - при формировании толстокишечных анастомозов показало, что он не уступает по целому ряд/ показателей зарубежным синтетическим материалам - викрилу и дексону.

Результаты исследований,полученных при резекции слепой киши с формированием анастомозов конец в конец двухрядным швом

В серии экспериментов, где толстокишечные анастомозы были сформированы двухрядным швом, были получены такие данные.

Исследование физической герметичности анастомозов в первые

сутки после операции показало, что механическая прочность анастомозов, созданных амицелоном, а также - амицелоном и эластичной полиуретановой нитью "Спандекс", было выше, чем анастомозов, сформированных кетгутом с капроном и кетгутом"с проленом. К 5 суткам этот показатель при использовании амицелона и амицелона с полиуретановой нитью приближался к показателям механической прочности слепой кишки здорового кролика, в то время как и группе, где использовали кетгут с капроном, этог показатель достигал этого уров1И на 14-е сутки.

Исследование биологической герметичности анастомозов показало, что поверхность анастомоза в первые сутки после операции была инфицирована во всех группах, однако количество высеянных колоний кишечной палочки было разным. При использовании в качестве шовного материала амицелона рост единичных микроорганизмов наблвдался на 2 сутки после операции, с 3 суток область анастомоза становилась стерильной. В меньшей степеии по сравнению с последующими группами происходило инфицирование области анастомоза и при использовании амицелона в комбинации о полиуретановой нитью. Инфицирование отмечалось в течение 3 суток, с 5 суток область анастомоза становилась стерильной.

Высокие показатели бактериального загрязнения области анастомоза были установлены при формировании соустий кетгутом и капроном, а также кетгутом и проленом в течение недели исследования.

Гистологическая картина процесса регенерации анастомозов не отличалась от тех закономерностей, установленных при формировании тонкокишечных анастомозов, с той лишь разницей, что степень эксудативной воспалительной реакции тканей была выше.

При использовании амицелона в области анастомоза уде через 2 недели происходила ретракция раневого канала, связанная о фор-

парованием грануляционной ткани, которая была с большим количеством новообразованных капилляров, клеточных элементов макро-фагалыгого и фябробластического рядов. Через 3 недели отмечалась полная эпителизация зоны раневого канала.

Динамика изменения клеточного индекса воспаления тканей области анастомоза показала, что острая воспалительная реакция сменялась подострой на 14-е сутки после операции.

Гистологическая картина регенерации толстокишечного анастомоза, созданного амицелоном в комбинации с полиуретановой нитью характеризовалась снижением воспалительной реакции к 14 суткам после операции с формированием к этому периоду нежной соединительнотканной капсулы.

При микроскопическом исследовании препаратов анастомозов, сформированных кетгутом и капроном, воспалительная реакция в зоне кишечного шва сохранялась до 3 недель после операции и лишь к 30 суткам слизистая оболочка имела типичное гистологическое строение.

Аналогичная гистологическая картина заживления анастомоза . была установлена нами при формировании толстокишечного соустья кетгутом и проленом.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что формирование толстокшечных анастомозов двухрядным швом амицело- ' ном, а также амицелоном в комбинации с эластичной полиуретановой нитью "Спандекс", не ухудшали течение репаративных процессов в области анастомоза за счет комплекса свойств, характерных для этих шовных материалов.

Морфо-функционалъная организация микроциркулятор-ного русла стенки слепой кишки и его изменения в зоне анастомоза при использовании новых шовных ма-• териалов

Исследования контрольных микропрепаратов показали, что в ое-розно-мышечном футляре слепой кишки залегает широкопетлистая микрососудистая сеть со всеми звеньями микроциркуляторного русла, артериолами, прекапиллярами, капиллярами, посткапиллярами и венулами. Артериолы и венулы характеризуются ровным или слегка извитым ходом. Прекапиллярнне артериолы короткие, с умеренными изгибами в зоне сфинктеров. Древовидно разветвляясь, они дают начало капиллярной сети, дренирующиеся короткими посткапиллярами, при слиянии которых формируются венулы. В мышечной оболочке определяются типичные нейрососудистые взаимоотношения.

В слизисто-подслизистом футляре располагается обширное сплетение микрососудов, ветви для питания слизистой оболочки, зоз-вратные артерии для кровоснабжения мышечной оболочки, следующие до серозы.

Изучение микропрепаратов области толстокишечного анастомоза, сформированного окцелоном показало, что на 5 сутки после операции в зоне соустья наблюдается выражегагая реакция сосудов гемо-микроциркуляторного русла в виде неравномерности диаметра арте-риол, их извитости, диапедезных кровоизлияний, расширения капилляров, посткапилляров и венул, а также скопления в них форменных элементов и нарушений проницаемости стенок, обменных шкрососу-дов.

При использовании амицелона в эти же сроки послеоперационного периода мы также отмечали реактивные изменения ¡.гакро с ссудой. Определяется веретенообразное расширение артер^ол, некого-

рая извитость и неравномерность их диаметров, стаз эритроцитов в расширенных венулах, но изменения эти менее выражены, чем при использовании окцелопа.

Через 14 суток после операции с применением амицелона выявляется положительная динамика в морфо-функциональных изменениях гемомикроциркуляторного русла. Выявляется мелоизмененше А1, ПКА, капиллярная сеть в мышечном слое, некоторая неравномерность диаметра артериол подслизистой основы.

На препаратах, полученных после наложения анастомозов окце-лоном по-прежнему отмечаются выраженная извитость артериол, расширение просвета и агрегация эритроцитов в венулах, а также извитость и неравномерная дилатация капилляров.

Даже на 21 сутки после операции при формировании анастомозов с использованием окцелона еще сохраняются реактивные изменения капилляров и сосудов отводящего звена гемомикроциркуляторного русла. Отмечаются участки локального спазма артериол, тогда как в области анастомоза, сформированного с использованием амицелона, мы наблюдаем микроскопическую картину, близкую к контрольной.

Следует отметить, что изменения, наблюдаемые в капиллярах и венулах, чаще встречаются в наружном футляре кишки, а наличие извитых артериол с нёравномерным диаметром более характерно для олизисто-подслизисгого футляра.

Результаты морфометрического исследования экспериментального материала свидетельствуют о том, что на 5 сутки после оперативного вмешательства в обеих группах обнаружено расширение всех звеньев гемомикроциркуляторного русла. Максимальное расширение определяется в обменном и отводящем звеньях гемомикроциркуляторного русла.

Через 14 суток после операции в области анастомоза наблюдается пропорциональное уменьшение дилатацин шкрососудов, при этом в обоих футлярах достоверно определялось более быстрое приближение диаметров макрососудов к данным контроля при применении амицелона.

На 21 сутки после резекции кишки при формировании анастомозов с использованием окцелона еще сохраняется расширение капилляров и посткапиллярных венул, более выраженное в наружном футляре кишки. В груше с использованием амицелона к 21 суткам послеоперационного периода все показатели возвращаются к уровню контроля.

Визуальная оценка препаратов, полученных от кроликов, оперированных с использованием пролена и сравниваемой с ним эластичной поллуретановой нити "Спандекс" дала следующие результаты.

На 5 сутки после операции в обеих грушах наблюдаются изме1-нения микрососудов, отражающие их реакцию на травму тканей, воспалительный процесс и местные нарушения иннервации. Во всех исследованных препаратах в зоне, прилежащей к заполненной фибрином и клеточными элементами щели между краями операционной раны обнаруживаются резко извитые артериолк с чередованием участков их спастического сокращения и паретической дилатации. Капилляры этой зоны также характеризуются извитостью хода, неравномерностью и увеличением диаметров, что определяет мозаичную картину архитектоники капиллярных сетей. Посткапилляры и особенно ве-нулы также расширены, содержат различные по форме выбухания стенок с признаками нарушения их проницаемости. В просвете значительной части отводящих микрососудов определяются эрптроцитар-ные агрегаты и участки адгезии лейкоцитоз к их стенкам. Вокруг отдельных капилляров, посткалилляров и венул оЗнгруг.шайтоя ло-

кальные геморрагии.

На 14 сутки в препаратах, полученных после применения эластичной полиуретановой нити для формирования анастомозов, отмечается выраженная извитость артериол, расширение просвета венул и агрегация форменных элементов в их просвете, неравномерная ди-латация просвета капилляров. На препаратах, полученных при использовании пролена, кроме перечисленных феноменов, наблвдаются веретенообразные расширения и участки спастического сокращения стенок артериол, извитость капилляров, отек эндотелия микрососудов отводящего звена, а таюке извитость венул и адгезии форменных злементов крови к их стенкам.

Через 21 сутки после формирования толстоют..:>"шого анастомоза с использованием эластичной полиуретаиавой нити на препаратах определяется положительная динамика перестройки микрососудов, хотя еще встречаются извитые с неравномерным диаметром артериолы и венулы. Применение пролена для создания толстокишечного соустья обусловило наличие на препаратах большего количества извитых микрососудов с участками их спазма и дилатации.

При анализе морфометрии экспериментального материала выявлено следуыцее - на 5 сутки после операции с использованием пролена практически все звенья гемомикроциркуляторного русла в обоих футлярах значительно^расширяются, то же обнаруживается и в сосудах глубокого футляра после наложения шва с использованием полиуретановой нит:; "Спандекс". В поверхностном же футляре определяется расширение только сосудов обменного и отводящего звена, причем здесь увеличение диаметров оказывается'максимальным при использовании пролена.

- на 14 сутки наблюдается пропорциональное уменьшение диаметров ¡с-крососудов. Причем, если на препаратах, полученных с

применением пролена, к норме возвращаются только диаметры арте-риол, то при наложении анастомоза с использованием эластичной цолиуретановой нити остаются расширенными только капилляры и посткаиилллры, и то в значительно меньшей степени, чем при использовании пролена;

- на 21 сутки после операции применение эластичной полиуре-тановой нити "Спэндекс" сопровождается практически полил,, возвращением диаметров всех микрососудов к исходным даиным контрольной группы. На препаратах, полученных после использования пролена, даже к этому сроку диаметры капилляров, а в поверхностном футляре и капилляров и венул, остаются достоверно увеличенными, соответственно на 14, 18,6 и 1С/».

Таким образом, микроскопический анализ зоны анастомоза и оценка данных морфометрии позволяют сделать вывод, что использование нового антимикробного рассасывающегося шовного материала амицелона для формирования толстокишечных анастомозов способствует более быстрому восстановлению микроциряуляторного русла по сравнению с синтетическим шовным материалом - окцелоном. Это объясняется комплексом свойств амицелона, которые обеспечивают уменьшение экссудатизной фазы воспалительной реакции тканей и активизируют ее продуктивную фазу, ускоряя тем самым процессы регенерации сосудов в зоне анастомоза.

Оценка данных микроскопии и морфометрии области анастомоза, сформированного эластичной лолиурегановой нитью "Снандеко" и проленом показала, что эластичная лолнуреталовая нить создает более благоприятные условия для микроциркуляция в спиваемых тканях, чем пролен, способствуя тем самим удовлетворителсному ьроче-канию процессов раларативной регенерации.

Клиническая оценка использования амицелона в желудочно-кишечной хирургии

Получив положительные результаты в эксперименте, новая антимикробная нить амицелон была использована при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости у III больных. Амицелон при формировании желудочно-кишечных анастомозов использовали для накладывания внутреннего шва, а в случае межкишечных швов оба ряда анастомозов формировали одним емицелоном.

Результаты, полученные при использовании амицелона, сравнивали с результатами оперативных вмешательств у 125 больных с использованием традиционных шовных материалов.

При сравнительном изучении послеоперационного периода было установлено, что использование в качестве шоеного материала амицелона резко снизило количество ранних послеоперационных осложнений. Ранний послеоперационный период у 86 больных с язвенным поражением практически протекал без осложнений, ни у одного больного не отмечались такие осложнения, как несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки или анастомоза. Также нами не наблюдались послеоперационные кровотечения в желудочно-кишечный тракт, что мы связываем с гемостатическим свойством амицелона. • Самочувствие и общее состояние больных, по сравнению с контрольной группой, было вполне удовлетворительным. Рентгенологическое изучение моторно-эвакуаторной функции культи желудка, проведенное на 6-8 сутки после операции показало, что у большей части больных эвакуация бариевой взвеси происходила в первые 3 часа и лишь у 3 больных в течение 3-6 часов, что было вызвано моторными нарушениями, развившимися еще до хирургического вмешательства вследствие рубцового сужения двенадцатиперстной кишки. Эндоскопические исследования в этой группе больных показали, что уже к

10-14 суткам у больных наступала полная эпителизация раны желудочно-кишечного соустья, эластичность была сохранена, заживление происходило по типу первичного. При гистологическом исследовании биопсионных препаратов слизистой области анастомоза было установлено, что нить, оказывая противовоспалительное действие, способствовала переходу к этому времени острого воспаления тканей анастомоза в подострую.

Результаты оперативных вмешательств у больных со злокачественными опухолями желудка и толстой кишки при использовании в качестве шовного материала амицелона также были лучше, чем в контрольной группе.

У всех оперированных больных »осле субтотальной резекции желудка нарушений эвакуации из культй желудка ни в одном случае не наблвдалось. Контрольные рентгенологические исследования показали, что контрастное вещество проходит анастомоз в течение перзых 2-3 часов.

Проведешше на 14 сутки эндоскопические исследования показали, что у данной группы больных регенерация анастомоза происходила быстрей, чем у больных контрольной серии, что подтвердилось морфологическим исследованием биоптатов, взятых во время эндоскопического исследования.

В группе больных, оперированных с использованием амицелона по поводу злокачественной опухоли толстой кишки также были получены положительные результаты. Ранний послеоперационный период, по сравнению с контрольными больными, у всех больных в 0701( группе протекал легче. Контрольная колоноскопия, проводимая нами после операции, показала, что заживление анастомозов происходило без выраженной воспалительной реакции. .

Амицелон успешно бил использован при формиоовглш I тиг'.о-тон-

кокжпечного анастомоза при странгуляциозшоп непроходимости.

Таим образом, применение нового антимикробного рассасывающегося шовного материала - амицелона - в желудочно-кишечной хирургии способствует значительному снижению у болышх таких тяжелых ранних послроперационшх осложнений, как анастомозит, недостаточность шва соустья и кровотечение в желудочно-кишечный тракт.

Все это позволяет рекомендовать новый шовный материал амице-лон для широкого применения в хирургических клиниках страны.

ВЫВОДЫ

I. Новый антимикрооный рассасывающийся шовный материал ами-целон обладает низкой капиллярностью, дост&тот.ой разрывной и узловой прочностью, не травмирует ткани при их прохождении, легко вяжется, не распускается при наложении двойного узла.

2. Эластичная полиуретановая нить "Спандекс" характеризуется высокой разрывной и узловой прочностью, не травмирует ткани, удерживается в двойном узле, но требует определенных навыков использования связанных с его эластичностью.

3. Амкцелон обладает противомикробной активностью против грамположительной и грамотрицательной флоры и сохраняет свои ан-тимнкробные свойства в течение 6 месяцев.

4. Низкая капиллярность и выраженная антимикробная активность нового шовного материала препятствует миграции микроорганизмов вдоль шовного материала.

5. Антимикробная активность амицелона сохраняется в тканях организма з течение 8 суток.

6. Ампцелон в первые часы после оперативного вмешательства проявляет свойства локального гемостатика.

7. Полная потеря механической прочности аыгщелона в результате деградации материала наблюдается на 8-11 сутхси, а его полная резорбция происходит в течение 6 месяцев.

8. Регенерация желудочно-кишечных и межкишечных анастсмозоз, выполнешщх амицелоном, по сравнению с известными отечественными и заруб&жными шовшми материалам отличается меньшими воспали-тельнымя реакциям;! с полнил восстановлением микроциркуляторпого русла к 21 суткам послеоперационного периода.

9. Эластичная полиуретановая нить "Спандекс" при формировании толстокишечных анастомозов способствует удовлетворительному протеканию реиаративных процессов, однако не сопровождается полным восстановлением микроциркуляторпого русла к 21 суткам послеоперационного периода.

10. Желудочно-кишечные и межкишечные анастомозы, сбор:тированные с использованием новой антимикробной и эластичной нитей, по механической прочности и биологической герметичности превосходят аналогичные анастомозы, выполнешше другими шовшми материала:."!.

11. Использование амицелона при операциях на органах желудочно-кишечного тракта в клинике способствует уменьшению числа • послеоперационных осложнений (кровотечение, анастомозит,недоста-точность шва соустья) и улучшает блхкайшне и отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний органов бршной полости.

практические ютшдам

1. При оперативных вмешательствах на органах зелудочно-кило-.-ного тракта рекомендуем использовать нов:::! антимикробный равсасывающийся шовный материал "Ашцелоя".

2. Срок хранения нового антимикробного шовного материй.^ "Ашщелон" при температуре +4° +6° составляет 2 годе.

ное время использования этого, щец-ого материала является перше 6 месяцев.

3. Для достижения заживленж желудочно-кишечного анастомоза без осложнений, повышения его. биологической герметичности и механической прочности целесообразно формирование анастомоза новой антимикробной нитью амицелон двухрядным швом Альберта-Ламбера.

4. При формировании толстокшиечных анастомозов амицелоном достаточно наложение однорядного шва по Пирогову.

5. При использовании эластичной полиуретановой нити "Спан-декс" формировать толстокишечный анастомоз целесообразно непрерывным обвивным швом.

6. При формировании толстокишечного анасто?.": :<а можно рекомендовать двухрядный шов Альберта-Ламбера в случае использования комбинации новой антимикробной рассасыващейся нити Амицелон и эластичной полиуретановой нити Спандекс. Эта комбинация позволяет уменьшить травму, не препятствуя репаративной регенерации анастомоза.

7. Для профилактики кровотечения в желудочно-кишечный тракт и анастомозитов больным, нужда кщимся в резекции желудка при формировании желудочно-кишечных анастомозов целесообразно использовать новый антимикробный рассвсыващийся шовный материал Амицелон.

8. При ургентных ^оперативных вмешательствах формировать меж- ' кишечные анастомозы желательно новой антимикробной нитью Амицелон.

9. Использование новой антимикробной нити Амицелон при резекциях зелудка позволяет избежать повторных эндоскопических вмешательств с целью удаления нерассосавшихся лигатур, вызывакщих изъязвление области анастомоза.

10. Исследование клеточного индекса воспаления тканей по мор-

фологическим препаратам необходимо использовать для оценки состояния воспалительного процесса в области анастомоза.

11. Морфометрическое исследование микрососудов области анастомоза является высокоинформативным и точным методом определения срока восстановления микроциркуляторного русла и должно быть использовано при оценке новых шовных материалов, применяем« для формирования тех или иных анастомозов.

12. Для оценки новых шовных материалов , разрабатываемых для хирургии, рекомендуется использовать методику определешш способности распространения микроорганизмов по ходу шовного материала.

ВНЕДРЕНИЕ

Основные положения данной, работы и вытекающие из нее практические рекомендации внедрены при оперативном лечении больных в хирургическом отделении й I клиники Тбилгосмединститута, в хирургических отделениях 1» 2 городской клинической больницы г. Тбилиси, Центральной Республиканской клинической больницы Минздрава Грузии.

Результаты проведенных исследований используются в учебном процесса кафедры общей хирургии лечебного факультета Тбилгосмединститута.

Список науших работ, опубликованных по теме диссертации:

1. К модификации метода формирования тонкокишечных анастомозов одтем применения биологического клея "Сульфакрила?" // Саб-чота медицина. - 1983, К 2. - С. 52-56 (в соавт. с Б.А.Висаито-вым, И.В.Стулиным).

2. Новый хирургический, шовный материал // Наука и техника. -1987, й 8. - С. 34-36 (в соавт. с З.М.Чантураиа).

3. Применение нового шовного материала при создании толстокишечных анастомозов // ХХУП респуб. научная конф. молодых медиков Грузии. - Тбилиси. - 1988. - С. 269 (в соавт. с Н.К.Зарнадзе).

4. Применение нового рассасываемого шовного материала при создании тонкокишечных анастомозов // Сб. научный трудов "Сани-тарно-курортное лечение и реабилитация больных заболеваниями органов пищеварения". - Тбилиси. - 1989. - С.. ПС-III.

5. Шовные материалы и герметичность анасто.л'.-ков желудочно-кишечного тракта /./ Тез. докл. УП билатерального симпозиума СССР-ЧССР "Совр. аспекты теорет. и прикладной гастроэнтерологии" - Ужгород. - 1989. - С. 164-165 (в соавт,. с И.В.Стулиным).

6. Разработка и исследование антимикробных рассасывавшихся хирургических нитей // Тез. докл., Всесоюз. научно-техн. конф. "Актуальные проблемы создания лекарственных форм с заданными биофармацевтическими свойствами". - Харьков. - 1989. - С. 131 (в соавт. с И.В.Ступишм и Г.Ю.Ясницким).

7. Клиническая оценка использования нового антимикробного шовного материала при резекциях желудка .// Мат. научно-практической конф. Республиканского госпиталя инвалидов Великой Отечественной войны. - Тбилиси. - 1990. - С. 242-244 (в соавт. с Г.В.Гонд-жилашвили).

6. Новый рассасываемый синтетический антимикробный шовный материал // XIX Респ. научн. конф. молодых ученых Грузии. - Баку-риани. - 1990. - С. 128.

9. Использование новых рассасываемых антимикробных и эластичных шовных материалов в желудочно-кишечной хирургии // В кн.: Актуальные проблемы абдоминальной хирургии и интенсивной терапии. -Тарту. - 1990. - С. 57-58 (в соавт. с Н.А.Тогонидзе).

10. Морфологическая характеристика репаративных процессов органов желудочно-кишечного тракта при использовании нового анти-

микробного шовного материала // В кн.: Актуальный проблемы абдоминальной хирургии и интенсивной терапии. Тарту. 1990. - С. 61-62 (в соавт. с В.И.Елисеенко).

11. Бактериальное загрязнение толстокишечных швов при использовании новых антимикробных шовных материалов // Сообщения АН ГССР.

1990. Т. 140, JS I. - С. 169-172 (в соавт, с Д.Н.Коходзе, Д.Т.Дта-кия).

12. Рассасыващиеся синтетические шовные материалы // Хирургия. - 1990, Л 12. - С. 154-158 (в соавт. с Н.К.Зариадзе).

13. Сравнительное изучение физико-механических свойств новых антимикробных рассасывающихся' шовных материалов //Сакартвелос ср-медицино моамбе. - 1991, № I. - С. 46 (в соавт. с Д.Н.Коходзе, Д.Т.Джикия, Н.К.Зарнадзе).

14. Противоинфекционная резистентность нового рассасывающегося антимикробного синтетического шовного материала // Сообщения АН Грузии. - 1990, Т. 140, JÍ 3. - С. 620-624 (в соавт. о Д.Н.Коходзе и Д.Т.Джикия).

15. Эндоскопическая оценка заживления желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка при использовании нового рассасывающегося антимикробного шовного материала // Мзтер. XX респ'. научн. юбил. конф., Бакуриани. - 1991. - С. 8-9 (в соавт. с Э.З.Апциаури и В.В.Шенгелидзе).

16. Экспериментальное обоснование использования нового рассасывающегося антимикробного шовного материала в желудочно-кишечной хирургии // Сообщения АН Грузии. - 1991. - Т. 141, & 2. - С. 417-420 (в соавт. с Д.Н.Коходзе и Д.Т.Джикия).

17. Состояние микроциркуляторного русла толстой кишки при репаративной регенерации анастомозов, сформированных новым рассасывающимся шовным материалом "Амицолон" // Сообщ. АН Грузии. -

1991. - Т. 143, № 3. - С. 641-645 (в соавт. с О.Ф.Мысовой и Д.Н.Коходзе).

18. Микробиологическое изучение новых анпшикробшлх синтетических шовных материалов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1991, Л I. - С. 76-77 (в соавт. о И.В.Стугпишм и А.М.Дамбровским).