Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экспериментально-клинические аспекты техники формирования шва матки и ее заживления после абдоминального родоразрешения

Актуальность.

Обеспечение адекватного заживления послеоперационных ран различных органов - весьма важная проблема хирургии. Различия в течении основных фаз репаративной регенерации носят лишь количественный, но отнюдь не качественный характер.

В той же мере этот вопрос актуален и для абдоминального родоразре-шения, частота которого за последнее время неуклонно растёт, как в России - 12,2% (Савельева Г.М., Сичинава Л.Г., 1997; Комиссарова Л.М., 1998; Чернуха В.А., Ананьев В.А., 2003), так и особенно за рубежом (Edrard J.R., GoldE.M., 1979; Sakala E.F. et al., 1990). При этом нарастает и количество • повторных оперативных родов у нас в стране (Введенский Д.В., 1990; Рем-нёвВ.М. и соавт., 2000), в европейских странах и США (Plötz Е., 1986; FlammB.L.et al., 1994). Тем не менее, исследований, касающихся оперативного родоразрешения, за последние годы в нашей стране и за рубежом мало.

В целом ряде случаев хирург вынужден выполнять эту операцию на заведомо патологически изменённой матке, по совершенно разным показаниям: миоме матки, рубцах матки после перенесенных хирургических вмешательств: энуклеации миоматозных узлов, метропластики, зашивании перфорационного отверстия, оперативных родов и так далее.

В исходе операций на матке большое значение придаётся технике её рассечения, методике наложения шва и его перитонизации. Эти составляющие, включая применённый шовный материал, предопределяют непосредственный послеоперационный результат, последующее формирование и прочность рубца миометрия.

Многие считают, что при благоприятном течении послеоперационного периода рубец матки способен выдержать полноценные нагрузки, возникшие при доношенной беременности^ и поэтому вполне возможны роды через естественные пути (Краснопольский В.И. и соавт., 2000). По другой точке зрения наличие послеоперационного рубца миометрия является прямым показанием к кесареву сечению (Стрижова Н.В. и соавт., 1989; Chen G. et al., 2004).

Операционные вмешательства на матке повышают число, главным образом, воспалительных заболеваний (Радченко H.A., 1996; Кайгородова JI.A. и соавт., 2000; Ковалёв М.И., 2001), что может послужить толчком для развития более тяжелых процессов, в том числе и онкологических, возможные причины которых называются, но остаются недостаточно изученными.

В целом, настоящая проблема содержит много противоречий и скудных обоснований, требует дальнейшего научного внимания, то есть является современной и актуальной (Галяутдинов Д.Ш., 2002).

Учитывая недостаточную разработку (как клиническую, а особенно экспериментальную) вопросов непосредственно оперативного родоразреше-ния и его последствий для женщин целью настоящей работы явилось: усовершенствование хирургической техники и определение оптимального шовного материала для улучшения исходов абдоминального родоразрешения.

Задачи исследования:

1. Определить оптимальный способ ушивания матки, и роль применённого при этом шовного материала.

2. Изучить репаративную регенерацию миометрия при вышеназванных условиях.

3. Определить герметичность шва и прочность рубца миометрия в процессе его заживления в эксперименте и клинике.

С целью решения поставленных задач проведено несколько серий исследований в эксперименте (кролики, белые крысы) и в клинике (у женщин, впервые перенесших кесарево сечение).

В итоге обследования сопоставлены данные экспериментов и клинических разработок, определён ряд рекомендаций для клиники.

Научная новизна работы:

Впервые экспериментально апробирована и применена в клинике модификация дополнительной перитонизации шва матки.

На электронно-микроскопическом уровне прослежена динамика заживления раны матки в зависимости от способа вскрытия её полости.

Впервые в эксперименте для оценки механической прочности и герметичности швов, а также рубца матки применён способ пневмопрессии с лакмусовой индикацией (патент РФ на изобретение № 2203625 от 26.12.2001).

Проведено сравнение применения разных шовных материалов и их влияния на процессы заживления и укрепления рубца матки.

Впервые использовано ультразвуковое исследование для определения хода заживления матки и формирования её рубца, у пациенток впервые подвергнутых кесареву сечению, а также рассмотрены клинические возможности этого метода в раннем и отдалённом послеоперационном периодах.

Научно - практическая значимость работы:

Работа представляет собой комплексное экспериментально-клиническое исследование формирования и заживления шва матки после оперативного родоразрешения.

Уточнены показатели динамики заживления миометрия, в зависимости от хирургической техники и применённого шовного материала.

В экспериментальных условиях, в раннем и отдалённом послеоперационном периодах установлены данные механической прочности и герметичности рубца матки.

Создан и внедрён в практику новый способ перитонизации раны матки.

Определены преимущества, недостатки, возможные причины возникновения воспалительных послеоперационных осложнений. Отдано предпочтение использованию шовной нити - ПГА, в сочетании с восстановлением

Проведённые исследования позволили определить и внедрить в практику интраоперационные лечебные хирургические мероприятия, дать рекомендации послеоперационного обследования женщин после абдоминального родоразрешения,

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Восстановление стенки матки в зоне её острого рассечения скальпелем, и в области дальнейшего тупого разведения пальцами после абдоминального родоразрешения, происходит однонаправленно, однако тупое расширение раны матки менее травматично, что улучшает процесс регенерации её стенки.

2. Модифицированная перитонизация шва матки обеспечивает его надёжный гемостаз, повышает биологическую герметичность и механическую прочность.

3. Рана матки после абдоминального родоразрешения заживает путём образования соединительнотканного рубца, формирование которого зависит, от хирургической техники оперативного родоразрешения и вида шовного материала.

4. Цитологический метод, и его бесспорная эффективность в раннем послеоперационном периоде.

5. Методика пневмопрессии, один из достоверных методов для определения герметичности швов, наложенных на матку, и прочности рубца мио-метрия.

6. Однорядный непрерывный мышечно-мышечный шов, в комплексе с синтетическим рассасывающимся шовным материалом - ПГА, и двойной перитонизацией способствует более быстрой адаптации рожениц в послеоперационном периоде, его благоприятному течению, снижению воспалительных, гнойно-септических осложнений.

7. Эхографические и морфологические критерии состоятельности и несостоятельности зоны миометрия в области рубца матки.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ростовского отделения Всесоюзного общества анатомов, гистологов, эмбриологов (Ростов-на-Дону, 2001); межрегиональной конференции «Вопросы прикладной анатомии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2001); 55-ой итоговой научной конференции РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2001); СевероКавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002); 4-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2003).

Внедрение результатов исследований.

Результаты исследований внедрены в практику родильного отделения Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии.

Полученные данные используются при чтении лекций и на практических занятиях на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии, акушерства и гинекологии, ФУВ Ростовского государственного медицинского университета.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Получен патент РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 224 отечественных и 105 иностранных источников. Работа иллюстрирована 34 рисунками, содержит 21 таблицу.

ВЫВОДЫ

1. .Экспериментальные исследования показали, что острое рассечение раны матки, должно быть минимально, так как приводит к обширному некрозу, ишемии, нарушению кровоснабжения и иннервации этой зоны. Продление разреза на матке целесообразно тупо, по ходу мышечных волокон, что снижает объёмы некротических площадей, способствуя формированию более состоятельной в механическом отношении соединительной ткани, богаче васкуляризованной микрососудами и функционально активными гладкомышечными клетками возле рубца.

2. Созданный в эксперименте метод пневмопрессии, для определения прочности швов, наложенных на маточные рога, прост в исполнении, исключает опасность привнесения дополнительной инфекции, достоверно характеризует процесс заживления раны матки, что позволило определить эффективность различных хирургических методик и видов шовных материалов.

3. Экспериментальными и клинико - лабораторными исследованиями доказана целесообразность применения при абдоминальном родоразрешении однорядного непрерывного шва, с синтетическим рассасывающимся шовным материалом - полигликолидной нитью и дополнительной пери-тонизацией раны матки, что улучшает эффект операции, позволяя раньше активизировать пациенток.

4. Модифицированная перитонизация шва матки доступна для практического применения, вызывает минимальную травматизацию тканей, повышает асептичность оперативного вмешательства. Двойное прошивание наружным ярусом серозного и мышечного слоёв, обеспечивает их широкую адаптацию, осуществляет надёжный гемостаз, исключает возможность образования полостей, гематом, создаёт дополнительную прочность и герметичность шва матки, препятствует проникновению раневого содержимого, микробной флоры в брюшную полость.

5. Экспериментально-клинические исследования лохий - объективный критерий оценки течения раневого процесса, уточняющий стадии и активность заживления шва матки. Длительная персистенция повышенного содержания полиморфноядерных лейкоцитов, низкий уровень популяции макрофагов в раннем послеоперационном периоде позволяют сделать вывод о существовании реактивных деструктивных изменений, особенно выраженных при использовании кетгута.

6. К эхографическим признакам состоятельности рубца матки, коррелируемым с его позитивным морфологическим формированием относятся: зона повышенной, относительно симметричной, равномерной эхоплотности, без изменений наружного контура - линия рубца, отсутствие эхонегатив-ных включений большой протяжённости, гематом, однородность или минимум акустически плотных включений, наиболее сопоставимы с морфологическими критериями состоятельности рубца матки: эластичность, чёткость, ровность границ, равномерность краёв, упорядоченность ориентации коллагеновых фибрилл, отсутствие деструктивных изменений в прирубцовом миометрии.

7. К неблагоприятным ультразвуковым признакам, протекающим параллельно с морфологическими относятся: крупные тени под серозной оболочкой — гематомы, сплошные зоны повышенной эхогенности, неравномерность, асимметричность, прерывистость линии рубца, извилистость его контуров - переизбыток выработки соединительной ткани в месте повреждения, и как следствие, грубые фиброзные изменения, деформирующие рубец и окружающие ткани, крупные эхонегативные участки - хаотичность скопления коллагеновых волокон, неоднородность (различная акустическая плотность близлежащей стенки матки) - признаки дегенеративных изменений в прираневом миометрии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. С целью снижения травматизации матки, уменьшения частоты инфекционных осложнений, мы предлагаем следующие технические приёмы, являющиеся определённой гарантией полноценного формирования, и заживления её рубца:

Общие профилактические мероприятия:

1) до операции - комплексное клинико - лабораторное обследование с выявлением очагов хронической инфекции;

2) интраоперационно: а) минимальное, острое от 1,5 до 2 см рассечение матки в нижнем сегменте с продлением разреза пальцевым способом тупо по ходу мышечных волокон по Гусакову; б) зашивание разреза на матке непрерывным, однорядным мышечно — мышечным швом без прокола слизистой оболочки с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей; в) для создания надёжного гемостаза, исключения образования полостей между серозной и мышечной оболочками, повышения биологической герметичности и прочности шва, наложенного на матку при кесаревом сечении, целесообразно применение двухрядной перитонизации: 1-ый ряд - непрерывный серо - серозный шов; 2-ой ряд - непрерывный серозно-мышечный шов.

2. Раннее послеоперационное исследование должно включать не только бактериологическое обследование, с определением количественного и качественного состава микрофлоры, как показателя биологической герметичности, степени микробной проницаемости шва матки, но и изучение уровня популяций клеточного состава лохий, особенно у пациенток группы высокого риска возникновения воспалительных, гнойно - септических осложнений.

3. Для диагностики условий регенерации тканей необходимо проведение УЗИ как в раннем, так и отсроченном послеоперационном периоде с помощью и трансабдоминального и трансвагинального датчиков. Данный метод позволяет прогнозировать процесс формирования и заживления рубца матки, течения последующих беременностей и исходов родоразрешения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Абдоминальное родоразрешение, его хирургическое обеспечение, исследование формирования и заживления шва матки, оценка его целости, а также условий, влияющих на этот процесс, по-прежнему остаются нерешённой проблемой практического оперативного акушерства.

Вопрос о том, является ли наличие рубца на матке после кесарева сечения показанием к повторной операции, остаётся спорным в клинической практике (Кулаков В.И., Прошина И.В., 1994).

Постулат «однажды кесарево сечение . всегда кесарево сечение» не удовлетворяет многих хирургов, так как повторные оперативные роды не столь безобидная операция (Абрамченко В.В., 2000). Всё это диктует необходимость дальнейшей разработки проблематики формирования полноценного маточного рубца, способного выдержать нагрузку при последующей беременности и родах, привнесения соответствующих корректив в оперативное акушерство. Одним из перспективных направлений научного поиска следует признать разработку и совершенствование новых способов восстановления целостности матки, создание оптимальных условий для её заживления, поиск методов, определяющих прочность швов, наложенных на матку. Но здесь необходимо подчеркнуть, что исход операции для матери и плода зависит от рационального для каждой конкретной ситуации подхода к выбору и техническому выполнению рассечения матки. Этот вопрос пока не нашёл должной экспериментальной и клинической разработки. Неисследованным остаётся процесс репаративной регенерации ткани миометрия при остром рассечении скальпелем и последующем тупом разведении пальцами хирурга операционной раны.

В свете рассматриваемых проблем В.И. Краснопольский и соавт. (1997) указывают на то, что всё же одной из основных причин несостоятельности шва на матке после кесарева сечения является неполноценное восстановление её стенки. Тем более очевидной становится задача по улучшению анатомической коаптации краёв рассечённых слоёв матки.

Настоящие исследования были предприняты для изучения качества и испытания механической прочности швов, наложенных на матку при абдоминальном родоразрешении, определения значимости хирургической техники, вида применённого шовного материала на исходы оперативных родов, а также было необходимо оценить влияние, перечисленных выше факторов на развитие и распространённость патоморфологических изменений на всём протяжении области операционной раны матки, динамику течения послеоперационного периода, установить критерии полноценности рубца матки, уточнить сроки его формирования и заживления, определить возможности экспресс диагностики и оперативного контроля за качеством проводимых лечебных мероприятий.

В первой части исследования мы в условиях эксперимента использовали в полном объеме методы классической гистологии, электронной микроскопии, стереоморфометрии, пневмопрессии, что невозможно в клинических условиях. Эти методики, при комплексном их применении, позволяют объективно, в сравнительном аспекте, оценить динамику и исход репаративного процесса в миометрии, и всей стенке хирургически травмируемой матки, при разрезе её скальпелем или разрыве пальцами экспериментатора, различных вариантах наложения швов, видах шовного материала и техник перитониза-ций.

Прооперированные животные были разделены нами на 2 экспериментальные серии: 2-ая серия - группы 1а, 16 и 3-я серия- группы 2а, 26, в каждой из которых на левом и правом рогах моделировали условия заживления ран.

Во второй экспериментальной серии - группы 1а, 16 гибель одного животного от разлитого перитонита, обнаружение у 2-х крольчих на 15-е и

90-е сутки эксперимента единичных и локальных, по классификации О.Я. Кауфман (1979) спаек между маточными рогами (в области перитонизиро-ванного шва) и петлями толстого кишечника, а также мочевым пузырем, свидетельствовали о дисбалансировке процессов образования и разрушения волокнистого компонента - коллагеновых фибрилл в новообразующейся соединительной ткани, заполняющей область раны и, следовательно, неполноценном завершении репаративного процесса. Во второй экспериментальной группе гибели животных и спаек не наблюдалось.

В первой экспериментальной группе животных (1а, серия 2) с ушиванием раны натуральным шовным материалом кетгутом, визуальная картина двухрядного шва, с классической перитонизацией и однорядного шва (16, серия 2), с модифицированной перитонизацией, на 3-5-е сутки эксперимента была практически сходна в обеих группах. Под серозной оболочкой, в проекциях швов обеих рогов, обнаруживались многочисленные по размерам и форме гематомы. Однако на левом роге (экспериментальная группа 1а), прошитые двухрядным швом ткани краев раны были сильно сморщены, прорезаны, очевиден более разлитой их отек, интенсивней выражена синюш-ность, чаще встречались отложения фибрина, что убедило в чрезмерной пилящей способности нити кетгута, некротическом поражении обширных участков прилежащих к ране тканей, и бурно протекающей воспалительной реакции.

Во второй экспериментальной группе (2а, серия 3) визуальный осмотр области хирургического вмешательства на 3-5-е сутки выявил единичные точечные гематомы, сшпошность лишь в зоне разреза скальпелем, меньший по протяжению рога отек раны. Наиболее благоприятной была визуальная картина области повреждения у крольчих группы 26, серия 3: отсутствовали гематомы в области дополнительной перитонизации раны пузырно-маточной складкой висцерального листка брюшины, мелкоочаговая синюшность выявлялась лишь в зоне разреза скальпелем.

На 15-е сутки для всех экспериментальных серий было характерно спадение отёка, отсутствие синюшности, заполненность области раны грануляционной соединительной тканью; заканчивалось формирование соединительнотканного рубца. В группе 1а, вдоль всего рубца, были ещё заметны отложения фибрина, края его неровные, узловатые и шероховатые на ощупь, утолщения наблюдались по всей длине извилистого рубца, что позволило считать его визуально наиболее несостоятельным.

К 90-м суткам эксперимента, у крольчих групп №1а и №16 место нанесения раны на обеих рогах матки, инволюционирующей после оперативных родов визуализировалось как белесоватый рубец с неровными краями и узловыми утолщениями. Лишь в группе 1а стенка левого рога матки в области рубца была истончена, из-за чего рог имел форму «песочных часов». Такое втяжение части стенки экспериментально травмируемой матки у женщин А.Н. Стрижаков, В.А. Лебедев (1991) рассматривают, как переизбыточное фиброзирование рубца, приводящее к его грубой деформации.

Ширина рубцовых изменений в группах обследования, в области бывшего разреза скальпелем была несколько больше, чем в зоне разведения руками экспериментальной раны, что говорило о большем объеме выработки межклеточного вещества на этом её участке.

В группах 16; 2а и 26, к 90-м суткам, рубец соответственно был на 0,2+0,01; 0,2±0,07; 0,3±0,02 мм тоньше в области разведения раны руками, мягкий и эластичный на ощупь, с ровными краями без утолщений и шероховатостей, что по мнению А.Н. Стрижакова, М.А. Пасынкова (1989) является косвенным признаком его морфологической состоятельности.

Таким образом, по визуальным признакам формирования рубца в динамике репаративного процесса и его состоятельности к 90-м суткам эксперимента, наиболее благоприятна была картина в экспериментальной группе животных - 26.

Светооптическое и электронно-микроскопическое исследование морфологических аспектов восстановительного процесса после экспериментального абдоминального родоразрешения у крольчих, выявило не только сходность его динамики в экспериментальных сериях, но и некоторые различия в областях острого разреза и разведения раны «тупо» - пальцами.

В зоне разреза миометрия скальпелем, во всех экспериментальных сериях, выявлялись обширные некробиотические изменения тканей, и выраженная ишемия прилежащих отделов, вследствие нарушения кровоснабжения и иннервации. Отсутствие полноценного кровоснабжения, по мнению A.C. Слепых (1986), может привести ко вторичной склеротизации области, прилежащей к рубцу, сформировавшемуся на месте разреза, и значительно ослабить прочность этого участка стенки матки.

При пассивном (пальцами) разрыве стенки матки и, в особенности, миометрия во время экспериментального хирургического вмешательства более позитивными признаками течения воспалительной реакции явились: незначительная нейтрофильная инфильтрация, меньшие объемы некротических площадей и более раннее, уже к 7-м суткам эксперимента, завершение их резорбции и фрагментов нитей кетгута макрофагами (в группах 2а и 26 с использованием нитей ПГА это происходило к 15-м суткам); сохранение целостности некоторых микрососудов и их полноценное функционирование, вплоть до регрессии (15-е сутки), вследствие бурного разрастания соединительной ткани. В группе 2а, а особенно 26- в прирубцовой зоне следует отметить образование коллатералей, между сохранившими целостность микрососудами, и их активное функционирование на протяжении всего репаратив-ного процесса.

В миометрии, прилежащем к области экспериментальной раны, во всех экспериментальных сериях, были выражены проявления интерстадиального и внутритканевого отека, необратимые дистрофические внутриклеточные изменения, разобщение контактов и пролонгированная гибель некоторых ГМК к 3-5-м суткам эксперимента. Однако во второй экспериментальной группе крольчих (2а), возле сохранивших целостность сосудов мик-роциркуляторного русла, сохранялись отдельные гладкие миоциты и их группы (26) с признаками дедифференцировки и гипертрофии органелл биосинтеза. Вероятно, что наряду с восстановлением компонентов собственного сократительного аппарата, эти гладкие миоциты весьма активно участвуют, наряду с фибробластами прираневой слизистой оболочки, в образовании межклеточного вещества, заполняющего очаг повреждения. Такая «феноти-пическая модуляция» (термин предложен А.Л. Зашихиным в 2001 году) некоторых гладких миоцитов в миоциты «секреторного» типа возможна из-за единого происхождения соединительнотканного и гладкомышечного диф-феронов - мезенхимы (Кауфман О.Я., 1979). Однако, к 15-м суткам эксперимента выявленные нами секреторные миоциты, атрофировалась вследствие фиброзно-рубцовой трансформации соединительной ткани в области рубца, (за исключением групп таких клеток в группе 26, которые полностью восстанавливали межклеточные взаимодействия между собой и с интактным миометрием). Об этом же свидетельствовало морфометрическое исследование: в миометрии группы 26 объем лейомиоцитов был наиболее сохранен 63 ±0,40%. Статистически значима (р<0,001) невосстановимая утрата до 25% гладких мышечных клеток в области миометрия, прилежащего к экспериментальной ране 57± 0,35% - группа 1а; 57+ 0,31%; группа 16; 57± 0,41% группа 2а, к 90-м суткам эксперимента (от нормы 87,2+1,7%).

Гладкие миоциты в составе пучков, прилегающих с обеих сторон к рубцу на матке крольчих на 90-е сутки эксперимента, были наиболее морфологически полноценны в группе 26, среди них встречались мышечные клетки секреторного фенотипа, очевидно поддерживающие стромально-мышечные взаимоотношения, и механическую состоятельность рубца в ходе дальнейшего циклического функционирования матки.

Участие «переживающих» травму, многих гладких мышечных клеток секреторного типа до своей атрофии в синтезе компонентов рубца было отмечено Г.В. Безнусенко (1997) в миометрии беременных женщин, а А.А. Со-зыкин (2001) описал их ультраструктуру и дал стереоморфометрические характеристики подобных клеток возле рубца нерожавших крыс после нанесения экспериментальной травмы.

Л.А. Зотов (1971) через 1,5 года после нанесения резаной раны на матку крольчих, наблюдал лишь гипертрофию и усиленное накопление рибопо-линуклеидов в отдельных прирубцовых лейомиоцитах. Данные, изложенные в работах А.Н. Стрижакова и В.А. Лебедева (1991), также говорят о выраженной гипертрофии гладких миоцитов, прилежащих к рубцу на матке млекопитающих.

Обращала на себя внимание и негативная гистологическая картина в области нитей кетгута (группа 1а), прободающих слизистую оболочку -двухрядный комбинированный шов. Вокруг распадающихся фрагментов кетгута обнаруживался комплекс изменений в виде мукоидного набухания (3-5 сутки), фибриноидного набухания (15-е сутки) и наконец, к 90-м суткам эксперимента, гиалиноза соединительной ткани и стенки сосудов. Вышеперечисленные факты свидетельствуют о патологическом течении воспалительной реакции вокруг кетгута, морфологической нецелесообразности травмирования слизистой оболочки, а её интенсивная ишемия несомненно способствует формированию в области экспериментальной раны несостоятельного рубца.

Исходом процесса репарации стенки матки после смоделированного на крольчихах абдоминального родо'разрешения во всех экспериментальных группах и сериях явился соединительнотканный рубец. Его образование не зависит от выбора шовного материала, и последующего разведения раны руками или разреза скальпелем, а также выбора способа перитонизации. Вышеперечисленные манипуляции, способны лишь уменьшить остроту воспалительной реакции, повысить механическую герметичность швов и оптимизировать морфологическую полноценность рубца при вновь наступившей беременности, а также привести в прираневой зоне к сохранению кровеносных сосудов микроциркуляторного русла и ГМК, активно участвующих в образовании и обновлении составляющих рубец компонентов.

Визуальный осмотр и морфологическое исследование позволили нам выявить некоторые критерии его состоятельности к 15-м суткам эксперимента: эластичность, четкость и ровность границ, отсутствие локальных уплотнений, упорядоченность ориентации коллагеновых фибрилл, функционирующие микрососуды по его периферии, отсутствие деструктивных изменений в прирубцовом миометрии.

Полученные в эксперименте результаты были использованы нами в практическом акушерстве. В клиническом разделе работы были выделены две группы. В I - ой группе изучены исходы 105 кесаревых сечений, в которых обнажение раны матки производили скальпелем на протяжении 1,5-2 см, с последующим удлинением его в латеральных направлениях тупым путём пальцами хирурга. При восстановлении стенки нижнего сегмента матки использовали комбинированный двухрядный шов: 1-ый ряд - узловатый мы-шечно - мышечный с прокалыванием слизистой оболочки, 2 -ой ряд - непрерывный мышечно - мышечный шов с погружением узлов 1-го ряда, классическую перитонизацию. В качестве шовного материала применяли кетгут. Во II - ой группе исследованы исходы 110 оперативных родов, где расширение раны матки производили аналогично 1-ой группе, а при её ушивании накладывали непрерывный однорядный мышечно - мышечный шов без прокалывания слизистой оболочки, апробировалась модифицированная перито-низация с использованием при этом нити ПГА.

Известно, что исход кесарева сечения во многом зависит не только от владения хирургической техникой этой операции, но и от правильной оценки состояния матери и плода, что даёт возможность прогнозировать и лечить те или иные осложнения, которые могут иметь место. При этом следует отметить, что анализируя данные общего, гинекологического и акушерского анамнеза, осложнений возникших при течении настоящей беременности, исследуемые обеих групп относились к средней и высокой степени инфекционного риска.

Другим не менее важным обстоятельством, влияющим на исход операции кесарева сечения, является строгий учёт особенностей данных о показаниях и их обоснованности к абдоминальному родоразрешению. Проанализировав результаты собственных исследований, мы пришли к выводу о том, что основной причиной оперативных родов являются: хроническая фетопла-центарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода, неправильное положение плода и другие относительные показания в интересах плода, когда операция выполняется в целях снижения перинатальной смертности и заболеваемости. Наличие этих осложнений, является следствием неблаго приятного преморбидного фона, а также сочетания совокупности таких факторов как: пожилой возраст первородящей, ОАА, ОГА, экстрагенитальная патология, гестоз и так далее, что совпадает с данными В.И. Краснопольско-го и соавт. (1997).

Сопоставление основных этапов кесарева сечения в указанных группах показало отсутствие существенных различий по времени оперативного вмешательства до момента извлечения плода - 5,35+0,18 мин - в I - ой группе, 5,30+0,16 мин во II - ой группе, однако общая продолжительность операции в I - ой группе была статистически достоверно (р<0,001) выше -45,17+0,46 мин, чем во II - ой - 38,52±0,48 мин, что в первом случае вызвано использованием комбинированного двухрядного шва при ушивании раны матки, который потребовал больших затрат времени при его наложении, нежели однорядный непрерывный шов, выполненный во II - ой группе. Данные показатели позволит! нам убедиться ещё и в том, что модифицированная перитонизация, использованная нами во П - ой группе, технически проста, не требует дополнительно ощутимых затрат времени при её выполнении, а также осуществляет несколько лучший гемостаз, на что указывает незначительное различие в величине средней кровопотери в исследуемых нами группах. Во II - ой группе объём кровопотери несколько меньше: 705+39 мл, в I - ой группе: 778 ± 25 мл. (р>0,05)

Очевидно, что воспалительный процесс после кесарева сечения всегда имеет место. Он вызван как неблагополучным преморбидным фоном, так и фактом операционной травмы матки, значительным количеством инородного шовного материала и некоторыми другими причинами (Жаров Е.В., 1990; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1997; Баринов C.B., Бейске-нов С.Н., 2000 ). Результаты, полученные нами в раннем послеоперационном периоде, также свидетельствуют о наличии воспалительного процесса, но разной интенсивности в исследуемых нами группах.

Статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных воспалительных осложнений между группами обследования не на-блюдалось(р>0,05), хотя в первую группу входили пациентки с несколько меньшей степенью риска возникновения гнойно - септических заболеваний. Лидирующее положение при этом по частоте занимала гипертермия. Продолжительность и выраженность её значений была различна. Так в I - ой группе она составила 2-3 дня, что длиннее, по сравнению со II - ой группой, в которой подъём температуры регистрировался в течение одних суток, после кесарева сечения. Кроме того, дальнейшее развитие послеоперационных гнойно - септических осложнений обусловило повторное повышение температурной реакции в первой группе на 4 - 5-ые сутки, в которой с достаточно высокой частотой наблюдались и другие осложнения: субинволюция матки 18,45 %, гематометра 67,96 %, а также эндометрит в 6 - ти (5,83 %) случаях разной степени тяжести. Во второй группе эти осложнения были менее выражены: субинволюция матки 13,64 %, гематометра 61,82%, эндометрит встречался у 3 - х (2,73%) женщин в более лёгкой форме. Повторная гипертермия в этой группе наблюдалась на 5 - 6-ые сутки, её первопричиной была как правило гиперлактация. По-видимому такое количество осложнений в I-ой группе объясняется тем, что распад кетгута происходит в результате воспаления, вызванного как операционной травмой матки, так и значительным аллергическим компонентом тканевого ответа вокруг кетгутовых нитей, рассасывание которых идёт стихийно, непредсказуемо, возможна их преждевременная деградация в первые сутки после операции и обнаружение кетгута через более длительный период. Поэтому данный шовный материал не обеспечивает достаточно прочную коаптацию сшиваемых слоёв в течение всего критического периода заживления раны матки, что в свою очередь делает шов и его перитонизацию недостаточно гемостатичным и герметичным. Применение нити ПГА сопровождается значительно меньшим количеством осложнений, так как одним из главных её преимуществ является биологическая инертность - в тканях они вызывают слабую ответную реакцию, гидролиз этого шовного материала подвергается котролируемому периоду распада, что обеспечивает плотное приближение краёв раны до её заживления, а продукты биодеградации полигликолевой кислоты обладают также антимикробными свойствами. Пациентки II - ой группы были более активны, предъявляли меньше жалоб. Полученные нами результаты согласуются с данными литературы (Краснопольский В.И. и соавт.,1994; Кулаков В.И. и соавт., 1997; Гребёнкин Б.Е., 2001). Кроме того, более худшие результаты I -ой группы, вызваны наложением комбинированного двухрядного шва на стенку матки, который усугубляет течение послеоперационного периода в этой группе, так как с одной стороны приводит к сосредоточению большего количества аллергизирующего шовного материала — кетгута в ране, с другой несколько рядов лигатур сильно стягивают швы, вызывая нарушение кровоснабжения в области раны матки. Использование однорядного шва требует меньшего количества шовного материала, способствует более быстрому восстановлению микроциркуляторного русла, а в комплексе с нитью ПГА, снижает частоту воспалительных осложнений, что мы и наблюдали во II - ой • группе. Отсутствие увеличения гнойно — септических осложнений у женщин при ушивании разреза матки одним рядом швом синтетическими рассасывающимися нитями отмечают также многие исследователи (Громова А.Л., 1998; Выборнова И.А., 2000; Габидуллина Р.И., 2002).

Анализ клинических данных подтвердили и результаты лабораторных исследований о том, что применение двухрядного шва и кетгута в качестве шовного материала сопровождается более частым развитием инфекционных осложнений. Об этом свидетельствуют основные показатели картины крови, которые были проведены в динамике. Они выявили стойкий лейкоцитоз на 4 - 5-е сутки (11,4+0,27x109 г/л), нейтрофилёз на 8 - 9-е сутки (74,6±0,68%), характерно высокие значения СОЭ на 4 - 5-е сутки (32,4+0,28 мм/ч) в I - ой группе, в то время как во II - ой группе, где на рану матки накладывали однорядный шов нитью ПГА, отмечались умеренно повышенное СОЭ на 4 -5-е сутки (27,6±0,38 мм/ч) (р<0,001), лейкоцитоз - 10,5±0,21 хЮ9 г/л (р<0,05), нейтрофилы на 8-9-е сутки составили 71,9+0,65 % (р<0,01). Наши исследования совпадают с обследованиями других авторов - И.Ф. Фаткуллина и со-авт., проведёнными в 1999 году.

Общеизвестно, что в патогенезе и реализации воспалительных осложнений после различных оперативных вмешательств немаловажная роль принадлежит инфекционному агенту, как уже существующему в организме, так и контаминирующему извне. В большинстве случаев, обсеменение полости матки условно - патогенной эндогенной микрофлорой нижних отделов гени-тального тракта происходит восходящим путём в процессе родов (возможно при экстренном кесаревом сечении ),'в раннем послеоперационном периоде, а также во время абдоминального родоразрешения не исключена возможность прямой бактериальной инвазии в кровеносную и лимфатическую систему матки (R.S. Gibbs., 1985; Duff, 1987). Необходимо наличие определённых условий, обеспечивающих рост и размножение микроорганизмов. В свете изложенного представляет интерес сравнительный анализ бактериальной обсеменённости содержимого канала шейки матки, претерпевающий существенные изменения, проведённый нами в динамике пред и послеоперационного периода. На основании которого мы можем утверждать, что одним из реальных путей профилактики послеоперационной инфекции являются не только синтетические рассасывающиеся нити, но и непрерывный однорядный шов без прокалывания слизистой оболочки, в комплексе с усовершенствованной нами перитонизацией, обеспечивающей биологическую герметичность шва матки. Так, до оперативного родоразрешения в микробном пейзаже шейки матки мы обнаружили смешанную микрофлору, с преобладанием анаэробов, что совпадает с данными большинства исследователей (Комиссарова JI.M., 1998; Дигаева М.А., 2000). Состав бактерий был качественно практически одинаков с незначительным количественным перевесом некоторых видов возбудителей во II - ой группе. В послеоперационном периоде качественный состав возбудителей оставался прежним, мало менялся и количественный состав. Однако некоторые виды возбудителей претерпевали изменения, так в I - ой группе популяции бактероидов, энтерококков, пепто-кокков, пептострептококков увеличились, и несколько уменьшились во II -ой группе по сравнению с исходным уровнем. Мы считаем, что наблюдаемое нами послеоперационное изменение патогенных моновозбудителей, ассоциаций условно патогенных микроорганизмов представляет особый интерес, так как установление этиологической первопричины, являющейся отправной точкой возрастания количества того или иного возбудителя позволит снизить частоту воспалительных инфекционных осложнений. Возможно полагать, что этот факт вызван наличием аэробов и анаэробов в амниотической жидкости, где N.1. ЕЬгепкгапБ et а1., в 1990 г. почти в 50% случаев при интактных плодных оболочках выявил их рост. Они были представлены фузобактерия-ми, бактероидами и пептострептококками. М.Ъ. Уопекига е! а1. (1988) во время операции из амниотической жидкости и нижнего маточного сегмента также выделил анаэробы (пептострептококки, фузобактерии, бактероиды). Те же микроорганизмы обнаружили О.В. Макаров и соавт. (2003) культурах смыва эндометрия у подавляющего большинства больных эндометритом после кесарева сечения. Но не только отмеченные выше обстоятельства объясняют роль увеличения микроорганизмов в исследуемой нами теме. Такая картина микробной обсеменённости канала шейки матки в послеоперационном периоде - лучшая во II - ой группе указывает на достаточную биологическую герметичность шва матки и его перитонизацшо в этой группе. Мы согласны с мнением В.А. Крамарского и соавт. (2001), Э.Д. Каримова (2001) о том, что достаточно герметичный шов матки служит барьером на пути к инфекции, и её возрастание возможно также за счёт проникновения микробов через недостаточно герметичный шов и из брюшной полости. Комбинированный двухрядный шов в комплексе с традиционной перитонизацией и кетгутом не является достаточно герметичным по отношению к микрофлоре, содержащейся в просвете матки и за её пределами, так как он приводит к нарушению кровоснабжения в зоне бывшего разреза матки, при сокращении которой происходит большее скопление лигатур на ограниченном её участке, чем при однорядном шве. Этот процесс влечёт за собой возникновение области критической тканевой гипоксии, что также создаёт условия для активации патогенной флоры в мышце матки. Этим фактом можно объяснить более тяжёлое течение послеоперационного периода в I - ой группе.

Весьма демонстративно выглядели результаты цитоморфологических особенностей содержимого полости матки сопоставленные нами с данными клинического анализа крови, а именно процентным содержанием отдельных форм лейкоцитов - нейтрофилов, выше мы рассматривали общее количество лейкоцитов. Эти обследования объединены вследствие выявления следующей закономерности: увеличение содержания нейтрофилов в общем анализе крови или нейтрофильный сдвиг сопровождался аналогичным их повышением или нейрофилёзом в цитологических исследованиях лохий - раневого секрета матки на 2- ые сутки раннего послеоперационного периода или общая реакция организма пропорциональна распространённости и характеру местного процесса. Описанные выше изменения наблюдались в обеих изучаемых нами группах, протекали параллельно в независимости от хирургической техники кесарева сечения и вида применённого шовного материала. Причём такой тип цитограммы - воспалительный соответствовал фазе раневого процесса, первоначально имеющей место как в осложнённом течении пуэрперального периода, так и при неосложнённом его течении. В этом случае доминировали полиморфно-ядерные лейкоциты - ПМЯЛ, число которых в 1 группе составило 77,2±1,2 %, лимфоцитов (ЛЦ) - 15,5±0,23%, и меньше всего обнаруживалось макрофагов (МФ) - 0,9+0,021%, во 2 группе ПМЯЛ -77,1 ±1,1%, ЛЦ - 15,3±0,17%, МФ - 0,9+0,25%. Статистически значимого различия в группах по составу клеток не было (р>0,05). Внутриклеточно в незначительном количестве, в состоянии завершённого и незавершённого фагоцитоза выявлялась микрофлора. Следует отметить, что наши данные совпали с результатами З.К. Фурсовой и соавт. (1991), являются доказательством острой воспалительной реакции эндометрия, о чём убедительно свиде-тельтвует явное преимущество ПМЯЛ, которые первыми пребывают в место повреждения тканей, контактируя с микробами, разрушающимися клетками собственного организма, различными чужеродными частицами, фагоцитируют их. Эти явления характерны в любом случае хирургических вмешательств.

На 6 — 7-ые сутки обследования наблюдалось некоторое ослабление воспалительной реакции в обеих группах. Однако, детальная оценка этих сдвигов обнаружила статистически более заметное снижение ПМЯН в лохи-ях пациенток II - ой группы -62,8±1,9%, по сравнению с I - ой - 66,2±1,1% (р<0,05), на фоне практически неизменного количественного содержания общего числа нейтрофилов в клиническом анализе крови, который во II - ой основной группе всё же имеет некоторую тенденцию к снижению. Отмечалось существенное повышение числа ЛЦ - 23,1±0,29% (р<0,001) и МФ -1,9+0,041% (р<0,001) в клеточной популяции раневого секрета матки основной группы, в то время как в I - ой группе этот процесс замедлен: ЛЦ -19,6±0,35%, МФ - 1,1±0,035%. Микробные клетки присутствовали в состоянии активного фагоцитоза в обеих группах.

9 - 10-ые сутки послеоперационного периода характеризовались наличием регенеративно - воспалительного типа цитограмм в большинстве наблюдений II - ой группы, и преобладанием воспалительно - регенеративных процессов I — ой группы. Количество ПМЯН во II - ой группе при этом значительно снизилось до 49,2+0,8% (р<0,001), а уровень ЛЦ - 32,1±0,38% (р<0,001) и МФ 4,5±0,049% (р<0,001) стал выше. В I - ой группе происходили аналогичные изменения, но они были достоверно менее выражены: ПМЯН - 56,1±0,9%, ЛЦ - 28,8+0,31%, МФ - 3,6±0,048%. Микрофлора находилась в небольшом количестве во П-ой группе, в 1-ой в умеренном количестве. Снижение ПМЯН в цитоморфологических исследованиях обеих групп отразилось и на содержании общего числа нейтрофилов в общих анализах крови, которые также отреагировали уменьшением этого показателя, но эти сдвиги были менее существенны.

Цитологическая картина лохий при развитии послеоперационных осложнений коррелирует не только с данными клинического анализа крови, но и со степенью тяжести воспалительного процесса. Так в случае лёгкой формы эндометрита в I - ой группе до 7 - ых, во II - ой вплоть до 6-ых суток, наблюдается воспалительный тип цитограммы. При эндометрите средней степени, выявленном в I — ой группе цитограмма носила дегенеративно -воспалительный характер с увеличенным содержанием ПМЯН, резко сниженным количеством ЛЦ и практически полным отсутствием макрофагов, что также отметили в своих исследованиях З.К. Фурсова и соавт. (1991), В.Г. Чикин и соавт. (1989).

Таким образом, совокупность проведённых нами во взаимодействии многократных наблюдений - цитологических лохий и клинических анализов крови позволили подтвердить точку зрения В.И. Краснопольского В.И. (1997) о том, что в раннем послеоперационном периоде имеет место как общая, так и местная воспалительная реакция организма на операционную травму матки. На начальной её стадии клетки раневого секрета - лохии представлены в основном ПМЯН, число которых быстрее уменьшается во II - ой группе. На смену этим клеточным элементам начинают приходить ЛЦ и МФ. При осложнённом послеоперационном периоде наблюдается более длительная персистенция ПМЯН, что характерно для 1-ой группы. Параллельно этим происходят изменения общего количества нейтрофилов, которые были также повышены и в клинических анализах крови, число которых оставалось без изменений более длительный период в 1-ой клинической группе.

Таким образом, наши исследования показали, что в динамике развития раннего послеоперационного периода всегда имеет место, как быстрая местная, так и общая, более длительно действующая, воспалительная реакция. Однако, её темпы и интенсивность развития различны: в I - ой группе наблюдается отставание вышеназванных реакций, по сравнению со II - ой группой. Эта разница даёт возможность предполагать развитие в тканях шва раны матки I - ой группы процессов, связанных с одной стороны с особенностями хирургической техники наложения комбинированного двухрядного шва, при котором проведение лигатур и их завязывание вызывает локальные нарушения, способствующие натяжению и сдавлению всех слоев мышечной стенки ткани по всей длине раны матки. С другой стороны использование в качестве шовного материала кетгута, его не всегда соизмеримую со сроками заживления раны биодеградацию, неспособность планомерного включения продуктов деструкции этого шовного материала в метаболический цикл организма, является также усугубляющим фактором. И наконец, традиционная перитонизация, применяемая в I - ой группе, учитывая вышеизложенные причины, не всегда в состоянии обеспечить полноценное соединение краёв брюшины. Всё это играет негативную роль, приводя к формированию недостаточно герметичного шва и проникновению раневого содержимого и микробной флоры в брюшную полость, и как следствие этого, приводит к более выраженным воспалительным изменениям в I - ой группе.

Напротив, использование непрерывного однорядного мышечно — мышечного шва менее травматично, более физиологично, равномерное сдавливание ткани при протягивании лигатуры создаёт минимальные локальные нарушения. Синтетическая рассасывающаяся нить - ПГА, используемая при формировании данного вида шва, имеет контролируемый период рассасывания, а значит обеспечивает соединение тканей в течение всего критического срока заживления раны матки. Наши данные согласуются с выводами ряда других авторов (Филонов С.М., 1997; Шляпников М.Е., 1997; Комиссарова Л.М. и соавт., 2000; Фаткуллина И.Ф. и соавт., 2001) о большей целесообразности применения непрерывного однорядного шва в комплексе с рассасывающимся синтетическим шовным материалом при кесаревом сечении. Кроме того, усовершенствованная модифицированная перитонизация играет позитивную роль в абдоминальном родоразрешении, обеспечивая двойной эффект который достигается накладыванием непрерывного шва отдельно на серозу с дополнительным использованием этого же брюшинного покрова с подлежащим мышечным слоем. Данная хирургическая методика обеспечивает надёжный гемостаз, лучшую герметичность шва матки, тормозит развитие инфекции, что сопровождается меньшим числом воспалительных осложнений во II — ой группе. Все эти факторы повлияли и на длительность послеоперационного периода, который во II - ой группе составил 10,51+0,4 дней, в I - ой - 11,88±0,5 дней (р<0,05).

Проведённая с помощью трансабдоминального датчика эхографиче-ская оценка состояния матки после кесарева сечения, в исследуемых нами группах показала изменение темпов уменьшения размеров матки, дала обобщённую характеристику формирования её шва. Исследование проводилось на 3 - и сутки после кесарева сечения, так как в это время наблюдается ещё достаточно выраженная воспалительная реакция, а также возможно появление первых симптомов гнойно — воспалительных осложнений без расхождения шва на матке по данным Стрижакова А.Н., Баева О.Р., 1999. В I -ой группе выявлена статистически значимо большая длина матки, при небольшом передне -заднем размере (р<0,05), что указывает на низкую сократительную способность матки в этот период, по сравнению со II - ой группой, в которой средние значения этих параметров приближаются к нормативным. К 9-ым суткам после абдоминального родоразрешения, перед выпиской происходит постепенное снижение общих параметров биометрических показателей более выраженное во II - ой группе (р<0,05). Однако наиболее демонстративно отражает обратное развитие матки в этот период её объём - интегрированный показатель, показывающий изменение величины матки в независимости от колебаний её отдельных параметров. Мы наблюдаем его достаточно существенное снижение в обследуемых группах. Так, если на 3 - и сутки послеоперационного периода объём матки в I - ой группе составлял 515,2±34,1 см, во II - ой группе 479,03+20,2 см, то на 9 — ые отмечалось снижение этого показателя более значимое во II - ой — 223,71±12,1 см, I - ой — 265,4±22,0 см соответственно. Это подтверждает замедленную инволюцию матки в I - ой группе. Наиболее значимым при этом, реально отражающим темпы обратного развития матки в динамике, является её объём, что согласуется с данными А.Н. Стрижакова и соавт. (1990).

Интерпретация данных сократительной способности матки, проведённых с помощью трансвагинального датчика на 3-й и 9-ые сутки показала детальные нарушения её физиологической инволюции, происходящие на разных уровнях шва матки в обеих группах, которые выражались утолщением передней стенки матки и отставанием увеличения её задней стенки, более заметным в I — ой группе. Можно полагать, что разрыв этих параметров возник в результате операционной травмы матки, что привело к изменению сократительной и ретракционной способности волокон миометрия.

Так увеличенная толщина передней стенки матки в области шва, при уменьшенном передне - заднем размере полости матки на уровне шва в 1-ой группе, по сравнению с идентичными показателями во 11-ой группе, указывает на сужение просвета полости матки в 1-ой группе, которое вызвано более выраженным отёком тканей, вворачиванием в просвет полости сопоставленных краёв раны матки при наложении комбинированного двухрядного шва и использовании в качестве шовного материала кетгута, что сопровождается нарушением дренажной функции матки, находит своё выражение в ультразвуковой картине, способствует появлению в ней признаков, характерных для таких осложнений послеоперационного периода как гемато- и лохиомет-ра, субинволюция матки, что создаёт благодатную почву для развития эндометрита, что мы и наблюдали в большей степени в I - ой группе. Полученные нами данные подтверждают исследования О.Р. Баева, М.И. Хататбе

1994); Е.А. Чернухи и соавт. (1998); И.М. Мирова (2000). Венцом этого процесса является формирование недостаточно полноценного шва, неспособного выдержать нагрузку последующих беременностей и родов через естественные родовые пути. Отсутствие «вворачивания» передней стенки матки, во П - ой группе при наложении однорядного непрерывного шва нитью ПГА, способствует уменьшению толщины её передней стенки, увеличению перед-незаднего размера её полости на уровне шва, что вызывает улучшение оттока лохий, снижает частоту возникновения послеоперационных гнойно - септических заболеваний и обуславливает полноценное заживление рассечённой стенки матки. Эти сведения подтверждают аналогичные данные, полученные другими авторами (Шмак А.А. и соавт., 1998; Лунёв В.М. и соавт., 1998; Hauth J.C. et al., 1992; Tucker J.M. et al ., 1993). Поэтому основной акцент в нашем ультразвуковом исследовании был направлен на изучение состояния шва на матке, условий при которых происходит его формирование, признаков вовлечения в воспалительный процесс миометрия этой области в совокупности с клиническими и лабораторными данными.

Мы установили, что методика обнажения раны матки - острая (скальпелем) с продолжением её в латеральном направлении - тупо (пальцами хирурга), не отражается на эхографической картине, не имеет каких-либо специфических критериев, 'свидетельствующих о преимуществах заживления шва матки на его различных участках.

На 3-й сутки после кесарева сечения помимо биометрии матки, как указывалось выше, был проведен и обзорный анализ эхограмм для изучения состояния шва матки с помощью трансабдоминального датчика, который показал наличие признаков, характеризующих воспалительную реакцию тканей миометрия, в области зоны операционной раны матки. Обнаруженное в 1-ой группе значительное утолщение, ассимметричность некоторых участков формирующегося рубца, в сочетании с извилистостью его наружного контура, наличием в области шва матки крупных точечных и линейных включений повышенной эхогенности без чётких контуров, расценивается нами, как отёк и перифокальная реакция кетгутовых лигатур этой зоны, которые нашли своё отражение не только в прираневой области, но и захватывали всю площадь нижнего сегмента матки. В ней было множество хаотично расположенных уплотнений, в сочетании с эхонегативностью окружающей ткани. Причём эти, достаточно выраженные воспалительные изменения миометрия в области шва и нижнего сегмента матки встречаются на эхо-граммах у женщин I - ой группы и идут параллельно с проявлениями инфекционного процесса в матке, что определяет клиническое течение и дальнейший исход оперативных родов, что подчёркивается многими исследователями (Никонов А.П., Гуртовой Б.Л., Литовский Ю.Р. и соавт., 1991; Красно-польский В.И., Швец Р.И., Мареева А.И., 1994; Комиссарова Л.М., 1998) и связано с характером применяемого шовного материала. Мы согласны с этим мнением, поскольку нить кетгута вызывает выраженную воспалительную реакцию. Однако мы считаем, что не только качество хирургических нитей вызвало увеличение частоты послеоперационных осложнений в I - ой группе, но и способ ушивания раны матки. Комбинированный двухрядный шов, предусматривает использование большего количества шовного материала, сопровождается более частым протягиванием лигатуры, натяжением её, завязыванием узлов. Это приводит к стягиванию, деформации сшиваемых тканей, сопровождаясь нарушением кровоснабжения в области шва матки, что нашло своё отражение в вышеописанной ультразвуковой картине.

Анализ эхограмм, проведённых во II - ой группе на эти же сутки, показал наличие равномерного, симметричного, практически без изменений наружного контура рубца, представляющего собой единую гомогенную структуру, непрерывную на всём протяжении, где утолщения миометрия в виде эхопозитивных включений (узловые структуры) менее выражены, локализованы в единичных случаях на небольшом участке шва матки. Окружающая рубец матки ткань, в большинстве наблюдений практически однородна, в единичных случаях выявляются участки повышенной эхогенности на фоне нормальной акустической плотности. Полученные результаты оценивались нами, как и рядом других исследователей (Краснопольский В.И. и со-авт.,1997; Stark М., Finkel A.R., 1994), в качестве прогностически положительных признаков. Во П-ой группе с восстановлением целостности матки непрерывным однорядным швом и использованием при этом синтетической рассасывающейся нити - ПГА, происходит минимальное локальное сдавливание, стягивание и деформация тканей, практически не наблюдается ослабевания узлов.

Проведённое трансвагинальное сканирование на 3-й сутки послеоперационного периода показало наличие большего количества и диаметра гематом под пузырно-маточной складкой в области швов на матке у женщин I - ой группы по сравнению со П - ой. Традиционная перитонизация раны матки, применённая в I - ой группе, не обеспечивает надёжной адаптации сопоставленных краёв брюшины пузырно-маточной складки с нижележащим слоем раны матки, что и способствует образованию гематом в этой области, делает её шов в некоторых случаях негерметичным, создавая условия для проникновения инфекции. Модифицированная перитонизация этой области, использованная во П-ой группе, вследствие дополнительной коаптации верхней трети мышечного слоя с серозным, после его непрерывного ушивания обеспечивает с одной стороны плотное их соприкосновение, что герметизирует раневую поверхность, создавая таким образом дополнительный механизм гемостаза. С другой стороны, данный технический приём, за счёт двойного прошивания наружным ярусом вышеуказанных слоев, небольшим количеством швов (от 3 до 4-х фиксаций ) практически исключает возможность образования полости между серозной и мышечной оболочками и обнаружение в ней гематом. У 10-ти пациенток 1-ой группы признаки гематом сохранялись до 9-ти суток после операции. Во II - ой группе к этому сроку гематомы под пузырно-маточной складкой встречались с меньшей частотой, слабо визуализировались у 2-х пациенток.

Интерпретация трансабдоминального сканирования, проведённого на 7-е сутки обследования показала стихание воспалительной реакции в группах обследования, что связано с началом периода рассасывания шовного материала и заживления раны матки.

Наличие эхопозитивно утолщённых участков в зоне шва матки, большая выраженность формирующегося рубца матки, гетерогенность окружающей его ткани, указывает на более замедленное восстановление стенки матки в I - ой группе, по сравнению со II - ой группой. В ней шов матки слабо визуализируется, прираневая область нижнего сегмента гомогенна, нормальной акустической плотности, что говорит о благоприятном течении фазы регенерации. Следует отметить, что эхо1рафическая картина воспалительных изменений в миометрии, чаще встречающаяся в I - ой группе, на эти же сутки обследования, как правило сочетается с клиническими и лабораторными проявлениями этого процесса и степенью их тяжести. Выраженная неоднородность структуры миометрия в области шва матки с преобладанием участков повышенной эхогенности без чётких контуров, которые окружают отражения от шовного материала, либо полностью их затеняют, отмечалась при лёгкой и стёртой форме эндометрита, при средней степени тяжести эндометрита, мы наблюдали слияние отдельных отражений от шовного материала в сплошные зоны повышенной эхогенности, что подчёркивается многими исследователями (Краснопольский В.И., 1997; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 1999). Данная картина расценивалась нами, как результат продолжающихся перифокальных изменений вокруг кетгутовых лигатур, в виде отёка, ускоренных пролиферативных процессов. Во всех случаях послеоперационных осложнений, эти явления встречались в совокупности с прочими изменениями и осложнениями в виде субинволюции матки, лохиометры, гемато-метры, эндометрита.

Анализ трансабдоминальной картины отдалённых результатов кесарева сечения с применением комбинированного двухрядного шва, классической перитонизации и кетгута через три месяца после операции показал у этих пациенток наличие зоны повышенной эхогенности, изменения миомет-рия в области шва матки в виде эхопозитивных включений, тени под серозной оболочкой. Все эти негативные явления имели место и через четыре года после кесарева сечения. Данные проявления мы склонны объяснять неполным гидролизом хромированного кетгута, а также мелкими гематомами в стадии организации. У женщин с наложением на матку непрерывного однорядного шва, использованием модифицированной перитонизации, в комплексе с нитью ПГА рубец на матке в вышеназванные сроки практически не визуализировался, не было выявлено теней под висцеральной брюшиной, что указывало на полное рассасывание этого шовного материала к данному сроку обследования.

Таким образом, проведённая эхографическая оценка состояния матки после абдоминального родоразрешения показала, что восстановление её непрерывным однорядным швом в комплексе с модифицированной перитони-зацией и синтетической рассасывающейся полигликолидной нитью, в сравнении с комбинированным двухрядным швом, классической перитонизацией и кетгутом в качестве шовного материала, в меньшей степени нарушает процесс инволюции матки и заживления её шва. Наиболее значимым при этом является быстрая нормализация толщины передней стенки матки в зоне швов, динамика изменения её размеров. Следовательно, можно полагать, что в первом случае условия для оттока лохий — раневого секрета более благоприятные, чем в другом, что способствует уменьшению частоты послеоперационных осложнений. Большее количество швов, узлов на матке, сдавливает ткани расположенные ближе к лигатуре, узлу. Ухудшение кровообращения в области локально ишемизированных участков, способствует усилению и без того выраженной реакции на шовный материал. Недостаточно надёжная ко-аптация мышечного и серозного слоёв при перитонизации не обеспечивает надёжный гемостаз и герметичность шва, делает его мишенью для инфекции, затрудняя полноценную регенерацию тканей. На это указывает усиление эхогенности, наличие изменений в области рубца через три месяца после операции.

Учитывая результаты эхографического обследования, а также проведённый нами сравнительный анализ а) литературных данных морфологического исследования рубца, сформировавшегося при различных методиках кесарева сечения, способах ушивания матки, вариантах перитонизации и шовном материале, у женщин через 4 месяца, 1 год, 3 года после операции (Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000; Иванова О.Г. и соавт., 2003); б) полученных нами на 3, 7, 9-е сутки, а также через 3 месяца, 4 года после абдоминального родоразрешения эхограмм рубца матки у женщин; в) визуальные характеристики.восстановления стенки матки в обеих экспериментальных группах на 3, 5, 7, 15, 90-е сутки после смоделированного кесарева сечения на крольчихах; г) гистологические и электронномикроскопические исследования динамики заживления зоны разреза матки, позволил нам выделить и сопоставить некоторые эхографические признаки состоятельности и несостоятельности формирующегося рубца матки, коррелируемые с его как полноценным, так и неполноценным морфологическим формированием. К ним мы относим тени под серозной оболочкой - гематомы; сплошные зоны повышенной эхогенности, извилистость контуров рубца - переизбыток выработки соединительной ткани на месте повреждения, и как следствие, грубые фиброзные изменения, приводящие к деформации окружающих рубец тканей; локальные эхопозитивные уплотнения — хаотичность скопления кол-лагеновых волокон; неоднородность (различная акустическая плотность близлежащей стенки матки) - признаю! дегенеративных изменений в прира-невом миометрии. Различная эхографическая плотность на участках рубца, связана, по мнению Г.А. Савицкого и соавт. (2000), с различной молекулярной плотностью компонентов межклеточного вещества, представленного в основном комплексными белковыми компонентами. При их патологическом и хаотичном расположении, меняется и ультразвуковая картина области экспериментального повреждения - неоднородность и извилистость рубцовой линии шва, что и было нами отмечено в эхографической картине клинической группы 1 (двухрядный шов, классическая перитонизация, шовный материал - кетгут), и в морфологической картине экспериментальной группы 1а, с аналогичными методиками восстановления матки, перитонизации и шовным материалом.

Нами установлено, что в экспериментальной группе животных (26) на 90-е сутки эксперимента, позитивные признаки морфологической состоятельности рубца (эластичность, чёткость и ровность границ, равномерность краёв, упорядоченность ориентации коллагеновых фибрилл, отсутствие деструктивных изменений в прирубцовом миометрии) наиболее коррелируют с эхографическими признаками его состоятельности (зона повышенной равномерной эхоплотности - только линия рубца, отсутствие эхопозитивных включений большой протяжённости и неоднородности прирубцовых областей маточной стенки), у женщин через 3 месяца и 4 года с аналогично проведённой техникой кесарева сечения, ушиванием раны ПГА и модифицированной перитонизацией в клинической группе 2.

Таким образом, экспериментально - клинические результаты наших исследований показали очевидное преимущество однорядного непрерывного шва, не прорезывающего и не сморщивающего сшиваемые ткани, над двухрядным. Применение синтетического шовного материала - ПГА, и дополнительной перитонизации пузырно-маточной складкой брюшины приводит к менее выраженному течению воспалительной реакции, повышению гемостаза, механической прочности и герметичности шва.