Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Экспериментально-клинические аспекты диагностики и лечения повышенной чувствительности твердых тканей зубов

РГ6 од

И СЕН 1993

На правах рукописи

Фадиева Ольга Валерьевна

Экспериментально-клинические аспекты диагностики и лечения повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь - 1999

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Е. Н. Жулев

доктор биологических наук

А. В. Зевеке

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

А. Ж. Петрикас Л.М. Цепов

Ведущая организация:

Казанский государственный медицинский университет

Защита состоится "27"апреля 1999 года в "12" часов на заседании диссертационного учёного Совета (К.084.38.01) Тверской государственной медицинской академии (170642, г. Тверь, ул. Советская, 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_1999 года

Ученый секретарь

диссертационного совета, доцент А. А. Эхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Повышенная чувствительность твёрдых тканей зубов относится к одному из наиболее распространённых стоматологических заболеваний. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению его распространённости (Бушан М. Г., 1969, 1979; Боровский Е. В. и Jleyc П. А., 1971; Бурлуцкий А. С., 1984; Шустова Е. И., 1989., Фёдоров Ю. А. и Дрожжина В. А., 1996., и др.). Вместе с тем, в вопросах, касающихся этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения повышенной чувствительности зубов до сих пор остаётся много нерешённых вопросов.

Термином "гиперестезия" обозначается нарушение чувствительности, сопровождающееся понижением болевого порога (Рубин JI. Р., 1976). Факторы, определяющие болевой порог и влияющие на него в процессе проведения тех или иных лечебных процедур, представляют в этой связи большой научный и практический интерес. Данные специальной литературы на эту тему крайне скудны. Так, Orchardson Е., Collins W. J. N. (1987), Orchardson R, Peacock J.M. (1994) установили, что на величину болевого порога не оказывает влияния ни пол, ни возраст, а средний порог чувствительности зубов только к одному раздражителю значительно выше порогов чувствительности к обоим раздражителям.

Ежедневно на зубы воздействуют разнообразные по виду и силе раздражители. Самые распространённые из них: температурные, химические и механические. Раздражение сначала поступает к рецепторному аппарату пульпы и периодонта зубов, а далее по нервным волокнам в центральную нервную систему. На каждом из этих этапов могут возникнуть изменения, приводящие к нарушению передачи и восприятия нервного импульса, идущего от зубных рецепторов. В своей работе мы попытались установить, какие же факторы могут повлиять на степень восприятия самого начального звена: рецепторы и нервное волокно.

Однако из-за труднодоступности зубных рецепторов и нервов их исследование адекватными раздражителями крайне затруднено. В связи с этим Рубин Л. Р. (1976) отмечал: "Пока мы не располагаем достаточно хорошо разрабо-

танными методами исследования чувствительности зубов, в нашем распоряжении остаётся одна только возможность: изучение электровозбудимости чувствительных нервов зуба в норме и при патологии".

Без точных знаний анатомии и физиологии нервной системы нельзя говорить не только о правильном исследовании электровозбудимости, но и об адекватной оценке полученных при этом данных. Для изучения чувствительных нервов существуют различные методы исследования: морфологические и нейрофизиологические (например, методика "встречных потоков"). Вместе с тем, эта последняя методика никогда не использовалась раньше для изучения зубных нервов и рецепторов.

Исходя из того, что "субстратом" гиперестезии является чувствительный аппарат зуба, нам представлялось целесообразным применить для лечения повышенной чувствительности средства, обладающие анальгезирующим и стимулирующим действием. Согласно данным Маллаи-бу Г. А., Орлова В. С. (1973), Михайловой Р. И. (1975), Афанасьевой М. И. (1977), Заболотного А. И. (1981), Тихомировой В. Н. и др. (1986), Синицыной С. А., Лукина В. П. (1990), Chauta Н. S. (1991), такими свойствами обладает лекарственный электрофорез.

Другие авторы (Максимовский Ю. М. и Ларенцо-ва Л. И., 1979; Варенников С. И. с соавт., 1981) сходятся во мнении о необходимости решить при лечении повышенной чувствительности зубов две главные задачи:

1) минерализация структуры эмали и дентина;

2) надёжное и эстетичное восстановление твёрдых тканей зубов. Для одновременного решения этих проблем в настоящее время предлагается большой выбор различных средств: стеклоиономерные пломбировочные материалы, компомеры и светоотверждаемые композиционные пластмассы, имеющие в своей структуре фтор (Dionysopoulos Р. et al. 1994; Ulukapi Н. et al. 1996; Young A. et al. 1996; Bala O. et al. 1997; Donly K. J., Nelson J. J., 1997; Kawai K. et al. 1997 и др.).

В своей работе мы попытались дать сравнительную оценку некоторым методам лечения гиперестезии при различных степенях тяжести процесса.

Таким образом, обозначенные проблемы нейрофизиологии, клиники, диагностики и лечения повышенной

чувствительности зубов нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель исследования:

Изучение нейрофизиологических особенностей чувствительного аппарата зубов и решение отдельных вопросов, клиники, диагностики и лечения повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов.

Задачи исследования:

1. Изучить состав и свойства нижнеальвеолярного нерва животных с использованием новых интеграционных методов исследования.

2. Исследовать свойства рецепторов резцов и клыков животных.

3. Разработать оптимальную методику диагностики повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов.

4. Провести сравнительную оценку эффективности различных современных методов лечения повышенной чувствительности зубов и оценить ближайшие и отдалённые результаты.

Научная новизна исследования;

Впервые методом "встречных потоков" изучен состав нижнеальвеолярного нерва животных на целом, нерасщеп-лённом нервном стволе. Определены болевые пороги для зубных рецепторов и нижнеальвеолярного нерва. Изучено влияние на болевой порог пола и возраста больных с повышенной чувствительностью, а также его изменение после лечения. Изучена эффективность современных свето-отверждаемых композиционных пломбировочных материалов и бонд-систем, содержащих и не содержащих фтор, при лечении повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов. Проведена сравнительная оценка эффективности различных методов лечения повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов.

Научно-практическая ценность работы:

Разработана методика диагностики повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов в зависимости от формы патологии зубочелюстной системы. Для количественной и качественной оценки состояния нервных волокон

пульпы, определения степени тяжести, эффективности лечения гиперестезии рекомендовано применять методику электроодонтодиагностики. Предложено шире применять индексы интенсивности и распространённости гиперестезии зубов для определения степени тяжести генерализованных форм гиперестезии и выбора наиболее рационального способа лечения. При I и II степени повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов рекомендован широкий спектр лечебных мероприятий: электрофорез 1% р-ра фторида натрия, покрытие чувствительной поверхности зубов бонд-системами, применение современных композиционных пломбировочных материалов (ТеШс, СЬапэта-Е, Уа1их+). При лечении больных с III степенью генерализованной гиперестезии зубов предложено использовать пломбирование композиционным пломбировочным материалом Уа1их+ в сочетании или без электрофореза с 1% р-ром фторида натрия. В связи с тем, что повышенная чувствительность твёрдых тканей зубов часто развивается на фоне заболеваний пародонта, рекомендовано проводить диспансерное наблюдение, раннюю диагностику и лечение таких больных.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты экспериментального исследования внедрены в ЦНИЛ НГМА. Результаты клинического исследования используются при лечении больных в стоматологическом кабинете салона красоты "Шарм" и городской стоматологической поликлиники г. Н. Новгорода, а также при проведении практических занятий со студентами стоматологического факультета Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на научных семинарах и конференциях:

1. 3-й Нижегородской сессии молодых учёных. -Дзержинск, 20-24 апреля, 1998 г.

2. 4-й Всероссийской конференции по биомеханике "Биомеханика-98". Стендовый доклад. Н. Новгород, 2 июня 1998 г.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 205 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 18 таблицами, 13 диаграммами. Список литературы содержит 314 источников, из них 144 отечественных и 170 иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изучение состава нижнеальвеолярного нерва и рецепторов пародонта зубов с помощью нейрофизиологических методов исследования.

2. Сравнительная оценка методов диагностики повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов.

3. Сравнительная оценка эффективности применения различных методов лечения повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы легли материалы экспериментального и клинического исследования чувствительности твёрдых тканей зубов.

1. Экспериментальные исследования проводились на 15 котах и кошках и 4 молодых собаках.

Для изучения особенностей чувствительного аппарата зубов нами проводилось сравнение степени иннервации у резцов и клыков.

У обездвиженных гексеналовым или тиопенталовым наркозом животных обнажалась кость края нижней челюсти в поднижнечелюстной области на протяжении от клыка до угла челюсти. С помощью сепарационного диска и костных кусачек обнажался нижнечелюстной канал. Нижнеальвеолярный нерв отделялся от расположенных рядом а. et v. alveolaris inferior, выделялись все его веточки.

Воздействие на вестибулярную поверхность того или иного зуба осуществлялось с помощью портативной бормашины БЭПБ 064 шаровидным бором. Частота колебания бора была определена с помощью Спектр - анализатора типа 2034 ("Bruer end Kger") в зависимости от подаваемого напряжения. Для работы были выбраны следующие частоты колебания бора: 260, 250, 200, 150, 100, 66 и 32 Гц. Воз-

никакяцие потенциалы действия регистрировали при помощи платиновых электродов, наложенных на дистальный конец всего нижнеальвеолярного нерва или одной из его веточек. Электроды соединялись через усилитель УБП-1-02 с экраном универсального двухлучевого осциллографа С1-18. Результаты фиксировались фоторегистратором ФОР-2 при непрерывном движении плёнки.

При исследовании измеряли амплитуду потенциалов действия, вызванных раздражением клыка, а затем первого и второго резцов и проводили сравнение полученных данных.

Известно, что скорость проведения возбуждения по нервному волокну не зависит от силы стимула, а только от типа волокон (М. Бреже, 1979). При достаточном расстоянии между раздражающими и регистрирующими электродами, наложенными на нерв, после одиночного стимула от смешанного нерва отводятся 3 основных комплекса: А, В и С.

Для определения состава нижнеальвеолярного нерва на проксимальный конец нижнеальвеолярного нерва накладывались раздражающие электроды, соединённые с электростимулятором. Расположение отводящих электродов было таким же, как и в предыдущем эксперименте. Сначала определялись пороговые, а затем и оптимальные раздражения, при которых на экране осциллографа возникал сложный потенциал действия, включающий в себя несколько составляющих (предположительно Ар, А8 и С), которые фиксировали на плёнку фоторегистратора. Зная расстояние между отводящими и раздражающими электродами (РМЭ) и расстояние от начала пробега луча до возникновения того или иного зубца, при наличии отметки времени, можно легко определить скорость проведения возбуждения по различным типам волокон.

С целью определения типов волокон, возбуждающихся при механическом воздействии на зубы, использовали метод встречных импульсов. Идея метода основана на том факте, что в нервном волокне двигающиеся навстречу анти- и ортодромные им пульсы "гасят" друг друга.

В этом экспериментальном исследовании расположение раздражающих и отводящих электродов было таким же, как и в предыдущем опыте. Для стимуляции рецепторов зубов использовался шаровидный бор с максимальной

частотой колебания (260 Гц). Для измерения колебания амплитуды суммарного потенциала действия применялась покадровая и непрерывная запись результатов.

Определение влияния параметров раздражения рецепторов зуба на характер возникающих нервных импульсов проводилось раздражение рецепторов периодонта резцов и клыков шаровидным бором, с меняющейся частотой колебания (260, 250, 200, 150, 100, 66 и 32 Гц), а отведение -парой электродов, которые накладывались по очереди на одну из 4-х дистальных веточек нерва.

2. Клиническое исследование проводилось на 68 больных (34 % мужчин и 66 % женщин) в возрасте 20-64 лет с повышенной чувствительностью твёрдых тканей зубов.

Все наблюдаемые нами больные были разделены на несколько групп в зависимости от применяемого вида лечения.

Первую группу: (15 человек) составили больные, которым проводилось лечение повышенной чувствительности с использованием электрофореза 1 % р-ра фторида натрия.

Вторую группу: (17 человек) составили больные, которым проводилось лечение повышенной чувствительности путём покрытия чувствительной поверхности с использованием одной из трёх адгезивных систем: Praime & bond, Scotch bond и Solid bond.

Третья группа: (16 человек) включала больных, которым осуществлялось восстановление дефекта твёрдых тканей зуба с помощью одного из F-содержащих композиционных материалов: Tetric или Charisma-F.

Четвёртая группа: включала 14 больных, которым проводилось восстановление дефекта твёрдых тканей зуба с помощью Valux+ после предварительного сеанса электрофореза 1% р-ра фторида натрия.

В пятую группу вошло 19 человек, которым устранение повышенной чувствительности осуществлялось с помощью Valux+ без предварительного сеанса электрофореза.

Общее количество больных по группам (81 человек) превысило число осмотренных нами больных (68 человек). Это связано с тем, что иногда у одного и того же больного проводилось пломбирование различными композиционными пломбировочными материалами или сочетание пломбирования и покрытия зубов бонд-системой.

В специально разработанной анкете фиксировали анамнез, перенесённые и сопутствующие заболевания, данные о наследственности, вредных привычках (чередование горячей и холодной пищи, злоупотребление цитрусовыми). При осмотре полости рта отмечали зубную формулу, наличие аномалий прикуса, коронок, мостовидных протезов и шин, учитывая материал, из которого они изготовлены.

При обследовании тканей пародонта отмечали степень обнажения шеек зубов и характер патологического процесса. Для уточнения степени гиперестезии проводили исследование реакции зуба на тактильные (зондирование), химические (воздействие 40 % р-ра глюкозы и 1% р-ра хлористоводородной кислоты) и температурные раздражители (вода t°=30°C). Следуя классификации Фёдорова Ю. А. (1981), в первую очередь определялась реакция зуба на температурные раздражители, затем на химические и в последнюю очередь - на механические.

С целью более полной оценки состояния тканей десны и твёрдых тканей зубов, для правильной постановки диагноза проводили расчёт следующих диагностических индексов и проб:

1. Электроодонтометрия (Рубин J1 Р., 1976).

2. Индекс распространённости гиперестезии зубов (ИРГЗ.) (Шторина Г. Б.,1986).

3. Индекс интенсивности гиперестезии зубов (ИИГЗ) (Шторина Г. Б.,1984).

4. Индекс рецессии тканей десны (Stahl S., Morris А., 1955).

Электровозбудимость зубов определялась с помощью электродиагностического аппарата ОСМ - 50. Активный электрод закрывался тонким слоем ваты, смоченной водопроводной водой, и помещался на чувствительные точки зубов, которые на передних зубах расположены на середине режущего края, в жевательных - на вершине бугра (Рубин Л. Р., 1955).

Расчёт ИРГЗ проводили по формуле:

ИРГЗ = к0]1Ичеств0ЗУбов с повышенной чувствительностью ^ ^qq ^ количество зубов у данного больного

и определяли в процентах от 3,1 до 100%.

Благодаря этим расчётам было предложено считать генерализованной гиперестезию в том случае, если индекс распространения гиперестезии находился в пределах 25-

100%, при значениях индекса от 3,1 до 24 % - мы диагностировали ограниченную форму гиперестезии.

Оценка интенсивности гиперестезии зубов определялась по формуле:

.. ___сумма показателен у каждого зуба_

" ' ~ количество зубов с повышенной чувствительностью

Индекс рассчитывали в баллах и оценивали, исходя из следующих показателей: 1 балл - наличие чувствительности только к температурным раздражителям; 2 балла - к температурным и химическим; 3 балла - ко всем трём видам воздействий. Значения ИИГЗ находились в пределах от 1 до 3 баллов. При цифровых значениях от 1,0 до 1,5 баллов диагностировали гиперестезию I степени; от 1,6 до 2,2 баллов - II степени; от 2,3 до 3,0 баллов - III степени.

Индекс рецессии десны (ИРД) относится к необратимым индексам и позволяет судить о количестве зубов с обнажённой шейкой (Stahl S., Morris А., 1955).

Расчёт индекса производили по следующей формуле: _ число зубов с обнажением шейки " ~ количество зубов у больного

Индекс колеблется в пределах от 0 до 1 и применяется для сравнения количества зубов с обнажённой шейкой.

Наблюдения за этими показателями у больных всех групп осуществлялись в первое посещение, через 5-7 дней, через 1 месяц и через 1 год после проведённой терапии и фиксировались в специально разработанной карте.

Для лечения больных с повышенной чувствительностью твёрдых тканей зубов нами использовались следующие методы и средства.

Электрофорез 1 % р-ром фторида натрия проводили с помощью стоматологического аппарата для фторирования (АСФ ФТОР). Для этого тугой ватный тампончик смачивали р-ром и фиксировали к активному электроду. Воздействие осуществлялось силой тока 0,5 мА. В 1-й сеанс проводилось лечение по 15 сек. на каждый зуб и далее каждый день прибавляли по 5 сек., доведя в последнее посещение до 60 сек. Курс состоял из 10 ежедневных процедур.

Покрытие чувствительной поверхности зубов с помощью новых бондинговых систем (Praime & bond, Scotch bond и Solid bond) проводилось следующим образом.

После профессиональной гигиены полости рта осуществлялось протравливание поверхности 37 % р-ром орто-фосфорной кислоты в течение 15 сек. Удаление кислоты струёй дистиллированной воды проводилось в течение 2030 сек. Полость зуба подсушивалась воздухом так, чтобы дентин оставался слегка увлажнённым, "искрящимся". Далее с помощью кисточки на 30 сек. наносился праймер с последующим высушиванием поверхности зуба. Следом наносились ещё два слоя праймера. После этого на поверхность зуба с помощью другой кисточки наносили слой адгезива, который затем отсвечивали в течение 10 сек. (при использовании Scotch bond) или 20 сек. (при использовании Solid bond). Покрытие чувствительной поверхности зуба с помощью Praime & bond осуществлялось одномоментно с отсвечиванием в течение 10 сек.

Лечение больных с применением одного из композиционных пломбировочных материалов (Tetric, Charisma-F или Valux+) проводилось следующим образом.

После проводниковой или инфильтрационной анестезии с применением Ultracain или Septanest (1,0-1,8 ml) и профессиональной гигиены полости рта формировалась полость зуба. На пришеечную область зуба накладывалась целлулоидная матрица, фиксируемая с двух сторон клинышками. Далее поверхность зуба протравливалась в течение 15 сек. 37 % кислотным гелем, после чего проводилось смывание дистиллированной водой (20-30 сек.) и нанесение адгезивных систем по методике, указанной выше. Пломбы из Tetric фиксировались на Praime & bond, из Charisma-F - на Solid bond, а из Valux+ - на Scotch bond. Засвечивание каждого слоя композита осуществлялось в течение 40 сек. "от шейки", а затем дополнительно перпендикулярно его поверхности.

В случае послеоперационной чувствительности в следующее посещение проводилась обработка тканей зуба праймером.

Качество краевого прилегания пломб определялось по наличию или отсутствию окрашенного ободка вокруг пломбы, зондированием, воздействием на зуб различными раздражителями.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Результаты экспериментальных исследований.

При сравнении амплитуды потенциалов, вызванных прикосновением стоматологическим бором с частотой колебания 100 - 200 Гц к клыку, амплитуда полученных потенциалов действия составила в среднем 26,5±0,9 мкВ, от второго и первого резца — 19,3±3,2 мкВ (р>0,05). На основании полученных результатов сделан вывод о более мощной иннервации клыков по сравнению с резцами.

Определение скорости, с которой то или иное нервное волокно проводит нервный импульс показало, что скорость проведения по волокнам типа Ар составляет в среднем 36,14±3,4 м/с, по волокнам А5 - 12,3+0,65 м/с, по С-волокнам - 0,9+0,1 м/с. Порог раздражения для волокон Ар, составил 0,1 В, волокон А5 - 0,2 В при длительности раздражающего импульса в 0,05 мс. Порог раздражения немиелинизированных волокон был равен 4-5 В при длительности раздражающего импульса в 1 мс.

Таким образом, нами было установлено, что в состав нижнеальвеолярного нерва входят волокна Ар, Аб и С.

С помощью методики встречных импульсов было обнаружено снижение суммарного потенциала действия после встречи потенциалов в среднем на 5,7±1,6 мВ. Эти данные свидетельствуют о том, что при механическом воздействии на зубы возбуждаются волокна Ар, А5 и С.

При изучении влияния меняющихся параметров раздражения рецепторов периодонта зуба на характер нервных импульсов было установлено, что при низких частотах раздражения ответы от зубных рецепторов поступают более упорядоченно, "пачками", и регистрируемые потенциалы имеют приблизительно равные суммарные потенциалы действия. С увеличением частоты колебания на экране осциллографа регистрируются потенциалы действия, сильно отличающиеся друг от друга по амплитуде.

Проведённое исследование говорит о тесной морфологической взаимосвязи между чувствительными нервными волокнами и рецепторными образованиями, склонностью к образованию сплетений с многократным обменом волокон и их расщеплением. Такие нервные волокна, по

мнению Дойникова B.C. (1955), наилучшим образом приспособлены к механическим перемещениям ткани.

2. Результаты клинического исследования гиперестезии твёрдых тканей зубов.

Было обнаружено, что гиперестезией чаще сопровождались клиновидные дефекты (50% больных), повышенная стираемость (19,6%), эрозии эмали и дентина (13,4%), множественный кариес (4,9%), трещины эмали (1,2 %). Женщины имели повышенную чувствительность эмали и дентина в 2 раза чаще мужчин.

Наши исследования показали, что при I стадии гиперестезии присутствовала болевая реакция только на какой-либо один раздражитель (температурный, химический или механический). При второй - на два раздражителя: а) температурный и химический; б) температурный и механический; в) химический и механический. При III степени повышенная чувствительность наблюдалась ко всем трём видам воздействий.

Это в определённой мере подтверждают данные Бур-луцкого А. С. (1984), установившего, что при клиновидных дефектах пришеечной формы в начале заболевания могут преобладать жалобы больных на повышенную чувствительность к химическим раздражителям, а по мере развития - к механическим. При коронковой форме - вначале отмечаются жалобы на чувствительность от химических раздражителей, а с развитием болезни - от температурных. При корневых дефектах зубов как в начале заболевания, так и позже, большинство больных жалуется на повышенную чувствительность зубов от механических воздействий.

Потеря специфичности реакции на то или иное воздействие, по нашему мнению, может свидетельствовать о том, что раздражение часто касается исключительно самих нервных волокон, минуя рецепторы. Возможно предположить, что при гиперестезии в проведении раздражения прежде всего вовлекаются безмиелиновые волокна типа С. Их роль в иннервации зубов была установлена нами в экспериментальных исследованиях.

Наиболее часто встречались зубы со II степенью гиперестезии (50% больных), несколько реже - с III (39,9%) и с I (11,1%) степенями тяжести.

При II степени тяжести зубы чаще реагировали на температурные и химические раздражители - 30%, на температурные и механические - 16,7% и на химические и механические - 3,3%.

Электрофорез 1% р-ра фторида натрия был применён у 15 больных на 208 зубах с гиперестезией, покрытие чувствительной поверхности с использованием Praim & bond -на 47 зубах у 6 больных, с применением Scotch bond - на 56 зубах у 9 человек - и Solid bond - на 19 зубах у 2 больных. Всего было наложено 39 пломб из Tetric, 32 - из Charisma-F и 91 - из Valux+. После предварительного сеанса электрофореза с помощью Valux+ было восстановлено 50 полостей.

При сравнении изменения реакции зубов с первой степенью гиперестезии было обнаружено, что через 5-7 дней количество зубов, реагирующих на температурные раздражители уменьшилось во всех исследуемых группах больных в среднем на 80,68±10,4 %. Через один месяц в группах больных, где применялось пломбирование композиционными пломбировочными материалами, снижение числа чувствительных зубов достигло 100%. Через год чувствительность сохранилась только у больных II группы, где для лечения использовали бонд-системы.

У 94,9 % больных со второй степенью тяжести гиперестезии через 5-7 дней после лечения повышенная чувствительность исчезла полностью. После пломбирования Valux+ в сочетании с электрофорезом гиперестезия через 5-7 дней сохранилась только в одном зубе. Через месяц ни в одной из групп мы не обнаружили зубы, реагировавшие на парные раздражители. Повышенная чувствительность твёрдых тканей зубов отмечалась только после использования электрофореза 1% р-ра фторида натрия (в 6,0 % зубов к температурному и в 3,0 % зубов - к тактильному воздействию). Через год лучшие результаты были получены после пломбирования Valux+. Максимальное число рецидивов обнаружено у больных, которым чувствительная поверхность закрывалась с помощью бонд - систем (4,76 % зубов - к температурным и механическим раздражителям и 14,2 % зубов только к температурному воздействию).

Сравнение эффективности лечебных мероприятий при тяжёлой степени гиперестезии в ближайшие и отдалённые сроки после лечения показало полное исчезновение

чувствительности ко всем трём видам воздействий. Исключение составили больные III группы. Через 5-7 дней у них чувствительность ко всем 3-м раздражителям отмечалась в 6,45 % зубов. Однако при электроодонтометрическом обследовании этих зубов были обнаружены цифры ЭОД, свидетельствующие о воспалительном процессе в пульпе: 2530 мкА. Такие зубы депульпировали.

Наибольшее число обострений после лечения зубов с третьей степенью гиперестезии наблюдалось при воздействии одним, реже двумя раздражителями, что свидетельствует о переходе гиперестезии в менее тяжёлую форму. Через 5-7 дней чувствительность к температурному воздействию уменьшилась во всех группах больных до 1,4% (в I группе) - 8,57 % (в IV группе) (Р<0,05).

После лечения гиперестезии с использованием электрофореза с 1% р-ром фторида натрия, 7,0 % зубов реагировали на парные раздражители и 8,4% - на какой-либо один раздражитель. Довольно высоким оказался процент зубов с гиперестезией (9,68 %) в группе больных после пломбирования зубов с помощью Tetric и Charisma-F. Чрез год наибольшее количество обострений наблюдалось после пломбирования с помощью Tetric и Charisma-F (17,6 % зубов).

При сравнении показателей электроодонтометрии больных всех групп после проведённого лечения было обнаружено следующее. При первой степени повышенной чувствительности наибольшее различие между исходными значениями и показателями, определяемыми через 5-7 дней было отмечено после покрытия чувствительной поверхности зубов с помощью современных бонд-систем: 8,28±0,61 мкА в сравнении с начальными 7,02+1,07 мкА (Р<0,001). В группе больных, которым проводился курс электрофореза со фтором, эта разница также была достаточно велика: 8,03±0,09 мкА по сравнению с исходными 6,93±0,12 мкА (Р<0,001).

Через 1 месяц разница оказалась наибольшей после использования для лечения гиперестезии бонд-систем: 9,48±0,79 мкА по сравнению с исходными значениями -7,02±1,07 мкА (Р<0,001). Статистически значимым было расхождение в показателях ЭОД и у больных после плом-

бирования зубов с использованием Valux+: 8,25+0,75 мкА и 7,14+0,63 мкА соответственно при Р<0,001.

Максимальное различие в изменении болевого порога через 1 год после проведения тех или иных лечебных процедур мы обнаружили после пломбирования Valux+. Здесь значения электроодонтометрии возросли с 7,14±0,63 мкА до 7,68+1,15 мкА, однако, различие это было статистически недостоверным при Р<0,001.

При второй степени повышенной чувствительности через 5-7 дней после лечения самой большой была разница в показателях ЭОД у больных I группы, которым проводился курс электрофореза со фтором. В данной группе показатели ЭОД возросли с 3,19±0,66 мкА до 5,33±1,36 мкА (Р<0,001). Достаточно большой была разница в показателях электроодонтометрии и после покрытия чувствительной поверхности зубов с помощью Valux+ проведя курс электрофореза. В этой группе больных показатели ЭОД возросли в 1,9 раза с 3,33+0,84 мкА до 6,42+0,12 мкА (Р<0,001). Наименьшим оказалось различие в показателях ЭОД у больных, которым чувствительная поверхность пломбировалась с помощью Tetric или Charisma-F: 4,05±0,7 мкА по сравнению с исходными 3,84±0,46 мкА (Р<0,001).

Через 1 месяц после проведённого лечения значения электроодонтометрии по сравнению с исходными данными больше всего увеличились в группах больных, которым проводилось пломбирование зубов с помощью Valux+ в сочетании или без электрофореза с 1% р-ром фторида натрия: в 1,7 и в 1,6 раза соответственно. Самым минимальным оказалось различие в показателях ЭОД у больных после использования одной из трёх бонд-систем (Praime & bond, Scotch bond и Solid bond): 4,86±0,19 мкА в сравнении с начальным значением 4,3±0,87 мкА.

Наилучшие результаты через год были получены в V группе больных, где после лечения средние цифры электроодонтометрии составили 4,83±0,49 мкА по сравнению с 3,63±0,47 мкА (в 1,3 раза) (Р<0,001).

При третьей степени повышенной чувствительности наибольшее расхождение в показателях ЭОД через 5-7 дней было отмечено у больных после использования одного из фтор-содержащих композитов (Tetric или Charisma-F): у них среднее значение ЭОД составило 4,0±0,68 мкА по

сравнению с исходным - 2,16±0,28 мкА (Р<0,001). Наименьшей эта разница была в I группе больных - 1,1 раза.

Сравнение показателей электроодонтометрии через 1 месяц после завершения лечебных процедур показало самую большую разницу в IV группе больных - 2,8 раза, несколько меньше - в III и IV группах: в 2,3 и 2,13 раза соответственно.

При сравнении отдалённых результатов лечения при гиперестезии III степени тяжести зубов у больных III и V групп наибольшее различие в показателях электроодонтометрии отмечено у больных V группы: с 2,16±0,28 мкА до 3,9±0,57 мкА, т.е. в 1,8 раза (Р<0,001).

В процессе проводимого лечения колебания ИРД оказались незначительными, поэтому в своей работе мы не приводим его динамику по группам больных.

Сравнительная оценка изменения ИИГЗ при первой степени гиперестезии показала самый низкий уровень у больных, которым лечение проводилось с использованием композиционных пломбировочных материалов (Tetric, Cha-risma-F, Valux+). Здесь значение ИИГЗ через месяц не превысило 1,02+0,03 балла. Через месяц и 1 год повышенная чувствительность у больных этих двух групп отсутствовала полностью.

Оценка эффективности проведённых лечебных мероприятий при второй степени повышенной чувствительности обнаружила наибольшее снижение ИИГЗ через 5-7 дней после применения Valux+ в сочетании или без электрофореза 1% р-ра фторида натрия. Здесь повышенная чувствительность ограничивалась одним зубом. Через месяц к этим двум группам присоединились также больные II и III групп. Причём, у всех этих больных гиперестезия твёрдых тканей зубов через месяц после лечения отсутствовала полностью.

Анализ результатов ИИГЗ через год при второй степени тяжести гиперестезии показал лучшие результаты в V группе больных, где только один зуб реагировал на температурное воздействие.

Сравнительная оценка снижения ИИГЗ у больных с тяжёлой степенью заболевания показала самые высокие результаты после применения Valux+ в сочетании или без электрофореза 1% р-ра фторида натрия, где через месяц после лечения значение индекса снизилось с 2,87+0,13 (в IV

группе) и 2,75±0,1 баллов (в V группе больных), практически, до одного балла. Через год лучшими были результаты лечения у больных после применения Valux+.

При сравнении изменения ИРГЗ было обнаружено, что при первой степени повышенной чувствительности через 5-7 дней после лечения значительное уменьшение индекса произошло во всех пяти группах обследуемых больных в среднем на 84,7±0,3%. В III и V группах больных через 5-7 дней после пломбирования гиперестезией было охвачено всего по одному зубу в каждой группе.

Сравнительный анализ результатов лечения через 1 месяц продемонстрировал дальнейшее уменьшение ИРГЗ во всех группах больных в среднем на 95,75+0,25%. Однако после применения электрофореза со фтором показатели индекса через 1 месяц несколько возросли по сравнению с данными, полученными через неделю с 5,2+0,7 до 7,3±0,2% (р<0,05).

Через год после лечения в III и в V группах больных, имеющих зубы с первой степенью тяжести, гиперестезия не возобновилась ни у одного больного. Несколько ухудшились показатели ИРГЗ после использования бонд-систем, где средние показатели индекса через год несколько увеличились по сравнению с данными через месяц до 4,7±0,6 % (р<0,05), хотя процесс также оставался в локальном состоянии.

При второй степени повышенной чувствительности через 5-7 дней после лечения также наблюдалось значительное уменьшение ИРГЗ в среднем на 94,02±0,8%. В I группе больных этот процент был самым низким - 75,1%. Через 1. месяц было обнаружено, что повышенная чувствительность практически полностью отсутствовала у всех больных II-V групп. В I группе больных прослеживалось некоторое увеличение показателей ИРГЗ по сравнению с его предыдущими значениями до 15,3+3,1 %, по сравнению с данными через месяц - 10,8±0,4 % (р<0,001). Спустя год в III и V группах больных наблюдалось практически 100% снижение ИРГЗ.

Через 5-7 дней после лечения при третьей степени гиперестезии твёрдых тканей зубов наблюдалось уменьшение среднего значения ИРГЗ в III, IV и V группах больных в среднем на 72,2+1,2%. Через 1 месяц в V группе больных

снижение индекса достигло 100%. Самым нестойким оказался эффект от применения электрофореза с 1% р-ром фторида натрия (26,7%).

Сравнение отдалённых результатов через год, показало, что повышенная чувствительность сохранилась только в 2-х зубах у больных V группы и в 3-х зубах у больных III группы.

При сравнении состояния пломб из этих трёх композиционных пломбировочных материалов в ближайшие (5-7 дней и 1 месяц) сроки после лечения мы не обнаружили дефектов пломбирования. При первой степени гиперестезии статистически значимого различия в болевой реакции после применения Tetric, Charisma-F или Valux+ также не наблюдалось при р<0,05. Однако, уже начиная со второй степени, как в ближайшие, так и в отдалённые сроки после лечения большее количество зубов с сохранившейся гиперестезией наблюдалось после пломбирования Tetric и Charisma-F, чем Valux+ (р<0,05).

Анализ отдалённых результатов лечения через 1 год показал, что самым частым осложнением является нарушение краевого прилегания - в 4,0% зубов. Отсутствие пломбы обнаружено лишь в одном зубе, восстановленном Charisma-F.

Мы обнаружили стирание поверхности пломб в 3,7% зубов. Это были пломбы из Tetric и Charisma-F, что можно объяснить низкой наполненностью этих композиционных материалов. Сохранение чувствительности на температурные и механические раздражители наблюдалось в 8,0% зубов, осмотренных через год и пломбированных Tetric и Charisma-F.

Мы не обнаружили статистически значимой разницы в сохранности пломб из Tetric, Charisma-F или Valux+ в ближайшие сроки после лечения (р<0,05). Вместе с тем, через год наблюдалось явное преимущество Valux+ (р<0,05).

Таким образом, комплексное обследование 68 пациентов с повышенной чувствительностью твёрдых тканей зубов, а также результаты экспериментальных исследований позволили раскрыть некоторые особенности чувствительного аппарата зубов, влияющие на клиническое течение той или иной стадии гиперестезии, обосновать применение

различных лечебных процедур в зависимости от тяжести процесса.

ВЫВОДЫ

1. С помощью методики "встречных потоков" было установлено, что в состав нижнеальвеолярного нерва входят волокна типа Ар, А5 и С. Скорость проведения по волокнам типа Ар составляет в среднем 36,14+3,4 м/с, по волокна Ао - 12,3+0,65 м/с, по С-волокнам - 0,9+0,1 м/с. Порог раздражения для волокон Ар составил 0,1 В, волокон А5 - 0,2 В при длительности раздражающего импульса в 0,05 мс. Порог раздражения немиелинизированных волокон был равен 4-5 В при длительности раздражающего импульса в 1 мс.

2. Амплитуда суммарных потенциалов при высоких частотах раздражения поверхности зуба значительно варьирует, при низких частотах эта разница заметно уменьшается. Установлена достоверно более мощная иннервация клыков животных в сравнении с резцами.

3. Методика "встречных потоков" позволяет обосновать применение электроодонтометрии для диагностики повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов по схеме: в первое посещение, через 5-7 дней, через 1 месяц и через 1 год.

4. При гиперестезии наблюдается потеря специфичности реакции на то или иное воздействие, что свидетельствует о том, что раздражению наряду с рецепторами могут подвергаться и сами нервные волокна.

5. Наиболее часто выявляются зубы со II степенью гиперестезии, сопровождающиеся одновременной болевой реакцией на два вида раздражителей (50% больных). Несколько реже наблюдается повышенная чувствительность III (39,9%) и I (11,1%) степени тяжести. При II степени тяжести зубы чаще реагируют на температурные и химические раздражители (30%), несколько реже на температурные и механические (16,7%) и на химические и механические (3,3%).

6. Электровозбудимость при повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов падает с увеличением

степени тяжести (при 1 степени тяжести среднее значение ЭОД соответствует 6,9±0,13мкА, при II степени 3,6±0,16мкА, и при III степени - 1,68±0,2мкА). После лечения наблюдалось увеличение значений ЭОД в 1,3-2,5 раза, что свидетельствует о восстановлении чувствительного аппарата пульпы зубов.

7. Оценка результатов лечения с помощью индекса интенсивности гиперестезии зубов (ИИГЗ) позволила установить, что при I степени гиперестезии во всех 5-ти группах больных наблюдалось примерно одинаковое снижение этого показателя. При II и III степенях наилучшие результаты были получены в IV и V группах больных после пломбирования чувствительных зубов с помощью Valux+ в сочетании или без электрофореза с 1% р-ром фторида натрия.

8. Ограничение распространённости гиперестезии зубов (ИРГЗ) в ближайшие сроки после проведённого лечения наблюдалось во всех 5-ти группах больных. Наилучшие результаты лечения через год были получены у больных V группы после применения Valux+.

9. Наибольшая эффективность при лечении больных с гиперестезией достигается при дифференцированном подходе: при I и II степени для снятия повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов достаточно применения электрофореза 1% р-ра натрия фторида или покрытие чувствительной поверхности с помощью бонд-систем. При III степени генерализованной гиперестезии зубов наиболее эффективно пломбирование с помощью композиционного материала Valux+ в сочетании с электрофорезом 1% р-ра фторида натрия.

10. Методика "встречных потоков" позволяет признать наиболее эффективным для снятия гиперестезии твёрдых тканей зубов электрофорез с 1% р-ром фторида натрия, что подтверждают изменения индексов интенсивности (ИИГЗ) и распространённости (ИРГЗ) гиперестезии зубов после лечения.

11. При оценке результатов лечения зубов с гиперестезией с помощью композиционных пломбировочных материалов, содержащих (Tetric, Charisma-F) и не содержащих фтор (Valux+) в ближайшие сроки после лечения не обнаруживается статистически значимой разницы в со-

хранности этих пломб (р<0,05). Однако через год наблюдается явное преимущество Уа1их + (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Положительная динамика электроодонтодиагнос-тики в процессе лечения гиперестезии даёт возможность проводить объективную количественную оценку состояния чувствительного аппарата пульпы зубов.

2. Широкое применение индексов интенсивности и распространённости гиперестезии зубов позволяет точнее определять степень тяжести генерализованных форм гиперестезии для выбора наиболее рационального способа лечения.

3. При I и II степени повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов могут быть рекомендованы электрофорез 1% р-ра натрия фторида, покрытие чувствительной поверхности зубов бонд-системами, применение современных композиционных пломбировочных материалов (Те^с, СЬапэта-Е, Уа1их+), дающих хороший лечебный эффект.

4. При лечении больных с III степенью тяжести генерализованной гиперестезии зубов наилучший лечебный эффект даёт пломбирование композиционным пломбировочным материалом Уа1их+ в сочетании с электрофорезом 1% р-ра фторида натрия.

5. В связи с тем, что повышенная чувствительность твёрдых тканей зубов часто развивается на фоне генерализованных заболеваний пародонта, эта категория больных нуждается в диспансерном наблюдении для проведения ранней диагностики и лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лукиных Л. М., Фадиева О. В., Красулова Л. И. Опыт применения различных пломбировочных материалов в практике систематического наблюдения детей 5 - 11-х классов школы № 24 Советского района г. Нижнего Новгорода // "Нижегородский медицинский журнал". - 1996.-№ 3.-С.33-35.

2.. Фадиева О. В. Клиника и диагностика повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов // Материалы IV

Всероссийской конференции по биомеханике "Биомеханика-98": Тез. докл. - Н. Новгород, 1-5 июня 1998г.- С. 218.

3. Фадиева О. В. Клиника, диагностика и лечение повышенной чувствительности твёрдых тканей зубов // Актуальные аспекты стоматологии: Сб. научн. работ. Н-Новгород. -1998. - С. 139-143.