Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Экспериментально-клиническая оценка эффективности лечения очаговой деминерализации эмали методом кариес-инфильтрации

На правах рукописи

<77

Муравьева Мария Анатольевна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОЧАГОВОЙ ДЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ ЭМАЛИ МЕТОДОМ КАРИЕС-ИНФИЛЬТРАЦИИ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 !'ЮН 2013

Пермь 2013

005061701

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор И.П. Корюкина)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гилева Ольга Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рединова Татьяна Львовна

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии (г.Ижевск)

доктор медицинских наук, доцент Маидра Юлия Владимировна

ГБОУ ВПО «Уральская государственная

медицинская академия» Минздрава России

заведующая кафедрой

пропедевтики и физиотерапии

стоматологических заболеваний (г. Екатеринбург)

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород)

Защита состоится »¿¿/£#¿{2013 г. в -(О часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, с авторефератом - на сайте академии www.psma.ru

Автореферат разослан У » (Л-ЬСиА.--_2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на очевидные успехи в области профилактической и консервативной стоматологии, кариес зубов по-прежнему остается самым распространенным стоматологическим заболеванием населения многих стран мира [Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006; ВОЗ, 2010], что во многом связано с проблемами диагностики и лечения его начальных форм, проявляющихся очаговой деминерализацией эмали (ОДЭ). В последние годы в этих целях для лечения ОДЭ стал использоваться принципиально новый реставрационный композитный материал - инфильтрат (И) Icon, по мнению зарубежных специалистов способный пассивно диффундировать в порозную структуру деминерализованной эмали (ДЭ), обтурировать микропоры и межпризменные пространства, создавать внутренний барьер для кислотного фактора, препятствовать прогрессированию кариеса [Gray G.B., 2002; Meyer-Lueckel Н., 2007; Paris S., 2007]. Немногочисленные исследования указывают на достаточно высокую клиническую эффективность применения метода кариес-инфильтрации (К-И) при лечении пациентов с кариесом эмали (КЭ) [Макеева И.М. и соавт., 2010-2011; Кисельшжова Л.П. и соавт., 2011; Максимов екая Л.Н. и соавт., 2012; Meyer-Lueckel Н., 2008; Paris S. 2009]. Отдаленные результаты К-И изучены недостаточно и нуждаются во всесторонней интерпретации на основе комплексных оценочных критериев, учитывающих динамику клинических и физико-механических свойств проинфильтрированной композитом ДЭ. Нуждается в углубленном изучении особый клинико-патогенетический вариант КЭ, проявляющегося после оргодонтического лечения с использованием брекет-систем. Закономерности развития этого процесса могут быть изучены in vitro на адекватной экспериментальной модели искусственного КЭ [Featherstone J.B.D., 1994; Gangler P., 2009], позволяющей на принципах физического материаловедения проанализировать упруго-механические свойства и структуру новообразуемой структурно-неоднородной среды - проинфильтрированной светокомпозитом ДЭ на макро-, мезо- и микроскопическом уровнях. Принимая во внимание результаты последних междисциплинарных исследований этого направления [Мандра Ю.В., 2010; Зайцев Д.В., 2011; Панфилов П.Е. и соавт., 2013], можно предположить, что применение современных высокоточных методов экспериментального исследования позволит наглядно охарактеризовать процессы ремоделирования структуры ДЭ после пропитывания композитом, создать теоретические предпосылки для повышения качества (эффективности и безопасности) лечения пациентов с ОДЭ. Представляет практический интерес эстетико-функциональная оценка эффективности лечения кариеса зубов с позиции КЖ стоматологического пациента [Барер Г.М., 2006; Гилева О.С. и соавт., 2011].

Цель исследования - на основании экспериментально-клинических исследований обосновать возможность повышения качества лечения пациентов с очаговой деминерализацией эмали методом кариес-инфильтрации.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность очаговой деминерализации эмали у лиц молодого возраста; определить особенности клинических проявлений кариеса эмали и показания к лечению методом инфильтрации у пациентов с очаговой деминерализацией эмали, завершивших ортодонтическое лечение зубо-челюстных аномалий (ЗЧА) с использованием эджуайс-техники.

2. Разработать способ моделирования искусственного кариеса эмали для аттестации её структуры на макро-, мезо- и микроскопическом уровнях до и после инфильтрации высокотекучим светокомпозитом.

3. В условиях эксперимента провести сравнительную оценку топологических и микромеханических свойств, а также микроструктуры интактной и деминерализованной эмали до и после инфильтрации светокомпозитом.

4. Оценить в условиях эксперимента возможность и целесообразность использования аддитивной цветовой RGB- модели для характеристики цвета кариозных пятен и его изменений после инфильтрации светокомпозитом; провести клиническую аттестацию модели для объективной оценки эстетической составляющей лечения кариеса зубов в зоне улыбки.

5. Разработать комплексные критерии оценки эффективности лечения кариеса эмали и на их основе проанализировать непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты применения кариес-инфильтрации у пациентов с очаговой деминерализацией эмали; охарактеризовать эффективность лечения с позиций качества жизни стоматологического пациента.

Научная новизна

Впервые на основе результатов экспериментальных исследований разработана оригинальная модель искусственного КЭ (приоритетная справка на изобретение 2012147965 от 12.11.2012), имеющая ряд преимуществ перед отечественными и зарубежными аналогами и представленная структурно-неоднородным очагом деструкции, сопоставимым по морфологическим, физико-механическим и геометрическим характеристикам с КЭ in vivo. Разработана (РП №2605 от 05.02.2013) оригинальная конструкция бокса для рационального хранения и транспортировки биоматериала удаленных зубов в экспериментальные лаборатории. Предложен (РП №2596 25.09.2012) оригинальный картографический метод

описания топологии поверхности интактной, деминерализованной и проинфильтрированной светокомпозитом эмали зуба, основанный на сканировании поверхности опытного образца атомно-силовым зондовым микроскопом с последующей компьютерной аппроксимацией данных и количественным анализом геометрических составляющих рельефа. Впервые на разных масштабных уровнях изучены закономерности ремоделирования структуры ДЭ после К-И светокомпозитом Icon, теоретически обоснована целесообразность и пути рационализации методики К-И в различных клинических ситуациях. Для количественного анализа упруго-прочностных свойств интактной, деминерализованной и проинфильтрирванной жидкотекучим светокомпозитом эмали, а также физико-механических характеристик нового композитного материала применены методы индентирования, позволяющие определить оптимальное число и продолжительность безопасных для твердых тканей зуба (ТТЗ) процедур кондиционирования ДЭ, достаточных для достижения высокого эстетического эффекта на фронтальных зубах. Для экспериментальной оценки эстетического эффекта К-И предложена (РП №2616 от 18.04.2013) аддитивная цветовая RGB-модель, количественно объективизирующая динамику показателей цветовой разницы (ДдвМ, ДдВУ) между очагом деминерализации (ОД) и перифокальной эмалью. Разработана (РП №2615 от 18.04.2013) модифицированная анкета-опросник «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОШР-14-aesthetic-RU, количественно объективизирующая изменения стоматологических параметров КЖ пациентов с эстетически значимыми дефектами зубов в зоне улыбки.

Практическая значимость работы

По результатам экспериментально-клинического исследования в клиническую практику внедрена модифицированная методика К-И при ОДЭ, основанная на регламентации временного режима кондиционирования поверхностного слоя эмали в зависимости от цвето-текстурных и топографических характеристик ОДЭ, обеспечивающая высокие и стабильные эстетико-функциональные результаты. Оригинальная методика изучения цветовой RGB-модели зуба по показателями цветовой разницы может быть использована в для оценки результатов эстетического лечения зубов.

Авторская модель искусственного КЭ может быть использована в экспериментальной стоматологии для оценки эффективности и безопасности применения различных новых лечебных и профилактических методик в кариесологии. Комплекс оригинальных высокоточных методик может быть использован в стоматологическом материаловедении для аттестации топологии, микроструктуры, поверхности, физико-механических свойств и цветовых характеристик различных биоматериалов.

Авторские методики оценки эффективности метода К-И (на основе люминесцентной диагностики - РП №2597 от 25.09.2012; компьютерной стоматоскопии - РП №2598 от 25.09.2012; планиметрического анализа - РП №2595 от 25.09.2012; комплексных критериев эффективности лечения - РП №2599 от 04.10.2012) позволяют комплексно и количественно объективизировать результаты проведенного лечения, рекомендуются к использованию для мониторинга состояния ТТЗ при клинической апробации различных лечебно-профилактических методик.

Использование нового опросника «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОШР-14-aesthetic-RU в качестве инструмента для оценки стоматологических составляющих КЖ пациентов с дефектами ТТЗ в зоне улыбки объективизирует мнение пациента о стоматологическом здоровье и его динамике в процессе эстетически-ориентированного лечения, а также дополняет профессиональные заключения врача - стоматолога (РП №2615 от 18.04.2013).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокий уровень распространенности очаговой деминерализации эмали у лиц молодого возраста, её клинико-топографические особенности и функциональные характеристики у пациентов, завершивших ортодонтическое лечение ЗЧА с использованием брекет-систем, низкий процент выявляемости противопоказаний к проведению кариес-инфильтрации обосновывают целесообразность её использования для лечения КЭ с комплексной оценкой эффективности.

2. Разработанная оригинальная модель искусственного кариеса эмали отражает структурные и эстетико-функциональные изменения, происходящие in vivo в эмали зубов человека под действием кариесогенных факторов, позволяет в условиях эксперимента аттестовать структуру и свойства интактной, деминерализованной и проинфильтрированной светокомпозитом эмали на разных масштабных уровнях.

3. Рационализация методики кариес-инфильтрации при лечении очаговой деминерализации эмали, обоснованная результатами комплекса экспериментальных и клинических исследований, обеспечивает высокие и стабильные во времени функциональные и эстетические результаты, объективизируемые в стоматологических критериях качества жизни.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования

Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, набор клинического и экспериментального материала, проведены социологические и статистические исследования. Лично диссертантом проводилось лечение

и диспансерное наблюдение пациентов с ОДЭ, а также осуществлялась подготовка биопрепаратов зубов к экспериментальным исследованиям. Лично автором осуществлен анализ клинических, социологических, экспериментальных и статистических данных.

Внедрение результатов исследования

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО ПГМА (№01200509720) им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (ректор - заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор И.П. Корюкина) на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.С. Гилёва), а также в: лаборатории многофазных дисперсных систем (зав. лабораторией - д.т.н., профессор В.А. Валыщфер) Института технической химии Уральского отделения Российской академии наук (директор - д.т.н., профессор В.Н. Стрельников); лабораториях микромеханики структурно-неоднородных сред (зав. лабораторией - д.ф.-м.н. А.Л. Свистков) и гидродинамической неустойчивости (зав. лабораторией - д.ф.-м.н. К.Г. Костарев) Института механики сплошных сред Уральского отделения Российской академии наук (директор - д.т.н., профессор, академик РАН, член президиума РАН и президиума Уро РАН, лауреат Государственной премии Российской Федерации в области науки и техники В.П. Матвиенко); на кафедре механики сплошных сред и вычислительных технологий (зав. кафедрой - д.т.н., академик РАН, профессор В.П. Матвиенко) Пермского национального исследовательского университета (ректор - д.ф.-м.н., профессор И.Ю. Макарихин); в Центре нанотехнологий Уральского Федерального Университета (ректор - д.и.н. В.А. Кокшаров, г.Екатеринбург) под руководством д.ф.-м.н. П.Е. Панфилова. Результаты исследования внедрены в практику работы ряда стоматологических учреждений РФ: ООО «Стоматология Смайл» (главный врач - врач высшей категории А.И. Муравьёв); МБУЗ Городская стоматологическая поликлиника №2 (главный врач - к.м.н. Е.В. Чупракова), КОГАУЗ «Кировская клиническая стоматологическая поликлиника» (главный врач - к.м.н. И.Н. Халявина), а также в учебный процесс ряда профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, изданы методические рекомендации для студентов медицинских ВУЗов.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г. Уфа, 2009); Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (г. Пермь, 2009); заседаниях ХУП-ой и ХУШ-ой Зимней школы по механике сплошных сред (г. Пермь, 2011,2013); на Всероссийской конференции

молодых ученых «Неравновесные процессы в сплошных средах» (г. Пермь, 2012); на 1-ом Всероссийском совещании по проблемам фундаментальной стоматологии с научной школой для молодёжи (г. Екатеринбург, 2013); Х-ой Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «Стоматология и социально-значимые заболевания» (г. Москва, 2013). Ход выполнения работы обсуждался на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, Учёного совета стоматологического факультета, Совета по аспирантуре ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, на научно-практических семинарах ИМСС УроРАН. Апробация диссертации проведена на заседании научно-координационного совета по стоматологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера (протокол №88 от 14.05.2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в т.ч. 3 - в журналах, рекомендованных ВАК, получено 9 удостоверений на рационализаторские предложения, 1 приоритетная справка на изобретение.

Проводимые исследования поддержаны Министерством промышленности, инноваций и науки Пермского края и Российским фондом фундаментальных исследований в рамках проектов: № 11-08-96018-р_урал_а «Изучение структурно-морфологических, физико-механических и топологических свойств деминерализованной зубной эмали при инфильтрации светоотверждаемым композитом»; № 11-01-96028 -р_урал_а «Вычислительное моделирование механического поведения очага деминерализации эмали зуба (ранняя стадия кариеса) и его лечения светоотверждаемым композитом по технологии Icon».

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена рукописью на русском языке объёмом 195 машинописных страниц и состоит из введения, 4 -х глав, заключения, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит 223 наименования работ, в т.ч. 141 отечественных и 82 зарубежных. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 75 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа посвящена изучению распространенности, факторов риска, клинических проявлений ОДЭ у лиц молодого возраста, экспериментально-клиническому обоснованию

применения К-И при лечении ранних стадий кариеса зубов для повышения качества стоматологического лечения и КЖ стоматологического пациента.

В работе выделено 2 блока исследований: клинический и экспериментальный. На первом этапе клинических исследований на основе ретроспективного анализа (2009-2012 гг.) 879 амбулаторных карт стоматологических пациентов изучены распространенность, клинико-топографические особенности и наиболее типичные проблемы диагностики ОДЭ у лиц молодого возраста - жителей г. Перми. На втором этапе клинических исследований проведено целевое клинико-функциональное обследование 105 пациентов (63 муж-чины и 42 женщины в возрасте 18-34 года) с ОДЭ на вестибулярной поверхности фронтальных зубов, до месяца назад завершивших ортодонтическое лечение по поводу различных ЗЧА. Клинико-функциональное обследование пациентов включало в себя: выявление и анализ местных и общих факторов риска, цвето-текегурных и топографических характеристик кариозных пятен, определение цвета коронки зуба и ОД с помощью стандартной цветовой шкалы VITA Shade Guide и степени интенсивности его окрашивания по методике JI.A. Аксамит (1978), распространенности и интенсивности кариеса (ЮТУ) и гиперэстезии зубов (Федоров Ю.А., 1981), расчет показателей ЭОД и степени воспаления десны (РМА по Parma, 1960). В работе использовали топографическую классификацию кариеса (кариес в стадии пятна) и классификацию болезней МКБ-10 - кариес эмали (К02.0.).

У всех 105 пациентов с ОДЭ были определены показания и противопоказания к лечению зубов методом К-И, которое и было проведено после получения их информированного согласия. Эффективность лечения ОДЭ оценивали на критериальной основе в ближайшие (по окончанию лечения, через неделю и 6 месяцев после лечения) и отдаленные (через 1 и 2 года) сроки наблюдения (соответственно у 100% и 84,8% пациентов). Метод К-И проведен в 328 зубах фронтальной группы, проинфильтрировано 409 ОДЭ. На подготовительном этапе проводили профессиональную гигиену ультразвуковым сканером miniMaster Piezon и полирование поверхности зубов пастой Detartrine Z, обрабатывали гиперчувтсвительные зубы фторсодержащим препаратом Flor-Opal Varnish White и назначали средство Flor-Opal. Этап собственно К-И включал в себя: изоляцию рабочего поля латексным или жидким коффердамом; кондиционирование (2мин или 4мин) поверхностного слоя эмали в участке поражения р-ром Icon-Etch; высушивание ОДЭ составом Icon-Dry; нанесение (Змин) первой порции И с фотополимеризацией 40 сек; нанесение второй порции И (1 мин) с фотополимеризацией. Проинфильтрированный участок эмали обрабатывали флоссами, полировочными штрипсами, фторсодержащим препаратом. В заключении комплексно оценивали эффективность лечения ОДЭ по авторской

методике, выделяя «отличный», «хороший», «удовлетворительный» и

«неудовлетворительный» результаты. Клиническую эффективность лечения объективизировали методами люминесцентной (ОЛД-41, Vizilite), компьютерной диагностики (интраоральная камера SoproLife в I и П режиме), а также планиметрии. Фотодокументирование клинического материала проведено в динамике с помощью цифровой зеркальной фотокамеры Canon EOS 500D в режиме макросъемки, с последующим анализом изображений в программе Photoshop CS 8. Фотосъемка проходила с согласия пациентов и соблюдением этико-правовых норм.

Стоматологические показатели КЖ по индексу ОШР-14-aesthetic-RU изучены у 105 пациентов с ОДЭ до и по прошествии недели после проведения К-И.

Материалом для экспериментального исследования послужили 40 удаленных по ортопедическим и ортодонтическим показаниям зубов, на 32 из которых (резцы и клыки) моделировали искусственный кариес по авторской методике, а на коронках 8 из которых (клыки и премоляры) уже определялся КЭ. Методика создания искусственного КЭ основана на особом технологическом режиме действия деминерализирующего геля оригинального состава, разработанного в лаборатории многофазных дисперсных систем ИТХ УроРАН, на область «открытого эмалевого окна» по периферии брекета, фиксируемого на коронке фронтального зуба. Зубы со сформированной ОДЭ помещали в специальный пластиковый бокс для оптимального хранения биоматериала. Визуальные признаки ОДЭ (формирование кариозного пятна с типичными цвето-текстурными, топографическими, геометрическими и и др. характеристиками) были подтверждены результатами сканирующей электронной микроскопии (СЭМ), на аппарате Evex Mini-SEM HR-3000 в специализированном низковакуумном режиме для биологических объектов.

Экспериментальные исследования топологии поверхности эмали зубов проводили с помощью атомно-силовой микроскопии (ACM, «Nano-DST») и инденторной установки «NanoTest-600». В развитие существующего картографического метода исследования микроструктуры поверхности отбеленного зуба (О.С. Гилева и соавт., 2010) нами впервые для исследования структуры поверхности интактной эмали (ИЭ) и ДЭ зуба был предложен оригинальный способ картографирования (РП №2596 от 25.09.2012). Все данные о рельефе поверхности эмали, полученные с помощью АСМ и наноиндентирования, подвергались компьютерной аппроксимации, вся исследуемая поверхность разбивалась на участки «возвышенностей» (высотой от +200 нм до +400 нм), «равнин» (от 0 до +200 нм), «низменностей» (глубиной от 0 до -200 нм), «углублений» (от -200 нм до -400 нм) и «впадин» (от -400 нм и более) относительно рассчитанного нулевого уровня. Проводили

структурный и количественный анализ рельефа поверхности, вычисляя размер, профиль и площадь (в процентах) его составляющих.

Исследование микромеханических свойств эмали методом наноиндентирования осуществляли с помощью инденторной установки «NanoTest-600», измеряя приведённый модуль (Ег, ГПа) и показатель микротвердости материала (Н, ГПа) по методике Оливера-Фара. Микроинденирование образцов эмали зуба проводили на микротвердомере ПМТ-3. Микротвердость опытных образцов рассчитывали по формуле:

HBmxepc(Hv) = 9,8х1854хР/С2 Н/мм2 (МПа), где Р - нагрузка (г), С - диагональ отпечатка (10-Змм).

Экспериментальный анализ цветовых характеристик ИЭ и ДЭ с помощью цветовой RGB-модели проведен с помощью фотосканера Epson, V750 PRO и программного редактора PhotoShop CS8. Расчет показателей цветовой RGB-модели (РП №2616 от 18.04.2013) количественно объективизировал цветовые различия между ОДЭ и перифокальной ингактной эмалью (ИЭ) до и после К-И по показателям AGM и ABY, a'GM и A'BY. Статобработку материала производили на персональном компьютере с использованием программных пакетов статистической обработки данных Stat Soft Statistics 6.0 for Windows, с вычислением критерия ф Фишера. В качестве непараметрических методов использовали критерий Манна-Уитни. Вычисляли М - среднее арифметическое и m -ошибку среднего арифметического, парный t-кригерий Стьюдента для двух вариационных рядов для оценки вероятности их отличия. Результаты исследования считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

СЭМ аттестация микроструктуры эмали показала, что при увеличении в 50 раз в участке искусственно созданной ОДЭ в области перифокального брекету «открытого эмалевого окна» и под брекетом образуются зоны деструкции эмали глубиной от 200 до 450 мкм (рис.1,а). Очаг искусственного кариеса, как правило, имел форму треугольника, верхушкой обращенного к эмалево-дентинной границе, основанием - к вестибулярной поверхности зуба. Нередко 2-3 треугольных очага деструкции имели общее основание и разную глубину поражения, однако последняя, как правило, не превышала 450 мкм. На поверхности очага нередко определяли гиперминерализованный слой толщиной 10-40 мкм. По данным СЭМ, при увеличении в 500 раз (рис. 1, б) в очаге искусственного кариеса определялись грубые изменения поверхности и микроструктуры эмали: расширение или разрушение межпризменных пространств, деструкция и утрата четкости «рисунка» расположения эмалевых призм и др.

Рис.1. Очаги искусственного КЭ по данным СЭМ: а)-ув. х50; б) ~ув. х500

Выявленные по результатам СЭМ микроструктурные изменения эмали в очаге искусственного кариеса, полностью укладывались в классическое описание ультраструктурных особенностей начальных стадий кариеса, развивающегося in vivo под действием кариесогенных факторов (Боровский Е.В., 2001; Горбунова И.Л., 2008; Wefel J.S., 1984; Paris S., 2007). Результаты СЭМ в заданных экспериментом условиях подтвердили кшшико-функциональные признаки искусственной ОДЭ, наблюдаемые на макроуровне.

По данным АСМ и картографирования эмали в зависимости от процентного распределения различных составляющих её рельефа были составлены картограммы: интактного зуба (рис.2а), ОД (рис.2б), ДЭ после инфильтрации светокомпозитом Icon (рис.2в).

20Х20МКМ

Рис. 2. Картограмма поверхности ИЭ (а), эмали в ОД (б), ДЭ после инфилыпрагрш

светокомпозитом (в), уч.сканирования 20x20 мкм Рельеф поверхности ИЭ зуба представлен преимущественно «равнинами» (от 0 до +200 нм) и «возвышенностями» (от +200 нм до +400 нм) относительно расчётного нулевого уровня (50,1% и 25,6% случаев). Пространственный рельеф поверхности ДЭ кардинально изменяется. Границы его основных структур становятся более размытыми, извилистыми, в 510 раз снижается представительство зон «возвышенностей» и «равнин», доминируют (до 63,2%) новые «минусовые» структурные элементы - «низменности» (от 0 до -200 нм), «углубления» (от -200 нм до -400 нм) и «впадины» (от -400 нм и более). Глубина деструкции

12

ДЭ достигает - 400 нм. На картограмме поверхности ДЭ после К-И визуально определяется восстановление исходной цветовой гаммы структурных элементов за счет исчезновения глубоких «впадин», уменьшения площади «углублений» на 19,7%. Рельеф проинфильтрированной ДЭ представлен такими уровнями, как «равнины» - 52,3%, «возвышенности» и «низменности» (29,1% и 13,6%). После инфильтрации ОД высокотекучим композитом по технологии Icon рельеф поверхности ремоделированной эмали сглаживается, утрачивает шероховатость, частотное распределение, размеры и площадь его геометрических составляющих поверхности приближается к показателям ИЭ (рис.3).

"возвышенности" +400нм -+200 нм Ш "равнины" +200нм- Онм 88 "низменности" онм- -200нм т "углубления" -200нм- -400нм

I "впадины"

-400нм и :

ИЭ ОДЭ ОДЭ + К-И

Рис. 3. Частотное распределение (%) различных составляющих рельефа поверхности эмали зуба в сравнительном аспекте

Результаты наноиндентирования пораженной КЭ с учетом его топографии указывают на прогрессивное снижение показателя микротвердости эмали при переходе от ИЭ к зонам, перифокальным ОДЭ, а затем к её собственно центральной зоне. Результаты аттестации микромеханических свойств ИЭ (рис.4) характеризуют её как высокопрочный и высокоупругий биоматериал (Н=5,00±1,12ГПа, Ег=95,0±9,5ГПа).

5 ; 1 ! 3 г 2 f 1 1 0 ■ -

Н, Гпа c,tfm

Микротвердость Модуль упругости

Рис 4. Упруго-прочностные характеристики (Н, ГПа; Ег, ГПа) ИЭ и ДЭ

Установлено, что микротвердость поверхностного, более минерализованного слоя эмали достоверно выше, чем таковая у подповерхностных и центральных слоев эмали, что подтверждает патогенетическую направленность кондиционирования эмали на этапах К-И. Инициация кариеса, формирование кариозного пятна сопровождается достоверным (р<0,001), почти 10-кратным снижением микротвердости и 2-х кратным снижением показателя её упругости (соответственно до 0,58±0,30 ГПа и 30,7±10,7ГПа). По итогам наноиндентирования, фотополимеризованный И характеризовался как однородный несжимаемый материал с невысоким показателем твердости (0,18± 0,05ГПа) и модулем упругости (0,68±0,03ГПа), образец которого имел малую шероховатость поверхности.

Для изучения прочностных свойств ДЭ зуба после К-И было проведено испытание образцов на точечное нагружение методом микроиндентирования. Измерение микротвердости эмали по Виккерсу проведено в интактном зубе, в очаге искусственного кариеса, в очаге искусственного кариеса после К-И при 2-х и 4-х минутной экспозиции протравочного геля. Всего проведено 90 индентирований (рис.5).

5 4 3

г 1 о

Н^ Гпа

Микротвердость по Виккерсу

Рис. 5. Микромеханические характеристики ИЭ, эмали в очаге искусственного кариеса, в ДЭ после инфильтрации светокомпозитом (Ну, ГПа) Установлено, что К-И, в отличие от традиционного одонтопрепарирования, не сопровождалась снижением микротвердости эмали. Более того, увеличение времени кондиционирования эмали в кариозном очаге до 4-х минут, обеспечивающее оптимальный эстетический эффект при наличии пигментированных или множественных мелких белых кариозных пятен на вестибулярной поверхности зуба, не приводило к дополнительному снижению микротвердости эмали в сравнении с традиционно рекомендуемой 2-х мин экспозицией (2,01±0,09 ГПа, р'>0,05). Полученные в эксперименте результаты регламентировали рациональное (эффективное и безопасное) число и продолжительность процедур протравливания эмали для достижения оптимального эстетического результата К-

-ОДЭ + К-И(2мин) -ОЦЭ + К-И (4мин.)

И в зависимости от колористических характеристик, размеров и количества ОДЭ без опасения снижения прочностных свойств эмали после процедуры её травления.

Результаты динамического анализа КОВ-цистовой модели зуба при лечении ОДЭ методом К-И с 2-х мин экспозицией протравочного геля не всегда объективизируют эстетический эффект лечения, тогда как при 4-х мин кондиционировании эмали происходит достоверное снижение значений показателей цветовой разницы (ДдОМ и ДдВУ, р<0,001), подтверждающее практически полное нившшрование цветового диссонанса между проинфильтрированным участком и перифокальной зоной эмали (рис.6). По данным микроиндентирования микромеханические свойства эмали не изменялись.

лам ЛВУ д'зм д'ву АШ дву A'GM д'ву

Рис.6. Значение показателей цветовой разницы A.GM и ABY до и после К-И: а)-2-х мин экспозиция протравочного геля; б)-4-х мин экспозиция протравочного геля Оказалось, что наиболее чувствительным к цветовым изменениям в участке ИЭ и ДЭ оказался коэффициент BY, что обосновывало целесообразность использования источников синего света с длиной волны 457 нм (SoproLife, Acteon group) для ранней диагностики и оценки эстетических результатов лечения КЭ, которые и были в дальнейшем использованы в клинической части работы.

По данным ретроспективного анализа 879 амбулаторных карт стоматологических пациентов, у 27,9% лиц молодого возраста был установлен диагноз ОДЭ зубов, причем в 21,1% случаев в качестве причины его развития указывалось на раннее проведенное ортодонтическое лечение ЗЧА с использованием эджуайс-техники. Только 23,8% пациентов обращались к врачу-стоматологу именно по поводу ОДЭ, а в 76,2% случаев КЭ, зафиксированный в историях болезни, выявлялся в ходе обследования пациента. Лишь в единичных случаях в амбулаторных картах были приведены ссылки на использование дополнительных методов диагностики ранних стадий кариеса. У пациентов с ОДЭ, отмечалась высокая интенсивность кариеса (13,53±0,97), преимущественно за счет компоненты «К» (4,75±0,86) и «П» (8,21±0,25). У большей части (51,5%) пациентов с ОДЭ выявляли неудовлетворительный и плохой уровень гигиены полости рта (3,25±0,18). Симптомы хронического генерализованного катарального гингивита легкой и средней

15

степени тяжести (индекс РМА 20,48±2,21 и 41,12±2,70) выявляли практически у каждого пациента. По мнению 14,3% пациентов с ОДЭ, выявляемая гиперэстезия зубов (чаще I ст.) была связана с ранее проводимым ортодонтическим лечением.

По данным визуального, люминесцентного, планиметрического и компьютерного анализа индуцированной флюоресценции ТТЗ установлены следующие клинические особенности ОДЭ зубов у пациентов, завершивших ортодонтическое лечение ЗЧА с использованием брекет-систем: преимущественное поражение резцов верхней челюсти (80,1%) с образованием крупных (62,3%), чаще одиночных, матово-белых (57,5%), с высокой (85,2±9,4% по отгеночной шкале) и неравномерной интенсивностью окрашивания, с шероховатой текстурой и неровным рельефом поверхности очагов преимущественно полигональной или серповидной формы (79,4%), чаще локализующихся в пришеечной (38,6%) и центральной (29,6%) областях коронки. Структурно-эстетические и функциональные нарушения при ОДЭ проявлялись активным цветовым диссонансом (93,3%) и гиперэстезией зубов (14,3%). Выявленные клинико-функциональные характеристики ОДЭ послужили основанием к выбору технологии К-И в качестве базового метода лечения с учетом определенных у 2,7% пациентов противопоказаний. Непосредственно после выполнения процедуры К-И «отличный» результат отмечался у 22,8% пациентов (восстановление цветовой гаммы и опалесценции эмали, однородной текстуры поверхности и хорошей краевой адаптации по данным визуального, люминесцентного, компьютерного и планиметрического анализа) (рис.7.)

после через черея 6 мег. череятиег. через 14 мет.

лечения неделю

Рис. 7. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения

паг/иентов с ОДЭ методом К-И

«Хороший» результат К-И непосредственно после лечения констатировали в 28,6%

наблюдений, когда на фоне осветления пигментированных и снижения интенсивности

окрашивания и площади меловидных кариозных пятен, объективизирующих достигнутый

16

эстетический эффект, у 18,1% от числа этих пациентов фиксировали первично проявляющуюся гиперэстезию зубов (I ст.). Недостаточный эстетический эффект К-И, возникновение острого катарального гингивита, преимущественно при К-И очагов пришеечной локализации (10,5%), соотносились с «удовлетворительным» результатом лечения (34,3%). Неуспех процедуры К-И выявлен в 14,3% случаев. Через неделю число пациентов с «отличным» результатом К-И составило 59,0%, с «хорошим» -25,9%, процент «удовлетворительных» результатов достоверно (р<0,001) снизился до 8,6%, «неудовлетворительных» - до 6,7%. Через 6 месяцев после К-И сохранялся высокий (45,7%) процент «отличных» результатов, «хороший» результат лечения отмечали в 35,2% наблюдений. Через 12 и 24 месяцев после К-И результаты лечения характеризовались позитивно у 82,0% пациентов, у которых на фоне сохранения эстетических результатов наблюдалась устойчивая стабилизация кариеса на стадии пятна, без признаков его рецидива. Через 1 и 2 года «неудовлетворительные» результаты К-И, проявляющиеся локальным дисколоритом в зоне инфильтрации, пигментацией на границе эмаль-инфильтрант, рецидивом кариеса, отмечали в 11,6% и 6,7% случаев.

Позитивные результаты лечения пациентов с ОДЭ сопровождались достоверным улучшением интегрального показателя ДОШР-14-aesthetic-RU до 23,6±1,12 баллов. Расчет индекса Cohen (ДОШР-14-aesthetic-RU =1,8 балла) подтвердил наличие выраженного клинического эффекта лечения пациентов с ОДЭ. Анализ исходных пошкаловых показателей индекса ОШР-14-aesthetic-RU у пациентов с ОДЭ, выявляемой на фронтальных зубах после снятия брекетов, свидетельствовал, что эстетически значимые начальные структурно-функциональные дефекты зубов в зоне улыбки приводят к изменениям, трактуемым по шкалам психологического дискомфорта и расстройств, социальной дезадаптации (рис.8).

ОФ

Рис.8. Динамика интегрального показателя ЮШР-Ы-аевЛеИс-Киу пациентов с ОДЭ до лечения (пунктир) и после лечения (сплошная) методом К-И (баллы)

Эффект успешного эстетического лечения ОДЭ методом К-И, сформированная у пациента мотивация к поддержанию стоматологического здоровья, психоэмоциональное удовлетворение результатами безболезненной, быстрой и успешной лечебной процедуры выразились в ответах пациентов, отразивших позитивную динамику по вопросам шкал «ПД», «ПР», «СД» и «У». Атравматичная, эргономичная методика методика К-И обеспечила оптимальные и стабильные во времени эстетические и структурно-функциональные результаты, профилактику рецидивов и прогрессирование кариеса эмали.

ВЫВОДЫ

1.По данным ретроспективного анализа, кариес эмали выявлен у 27,9% лиц молодого возраста, причем в 21,1% случаев - после проведенного по поводу ЗЧА ортодонтического лечения с использованием эджуайс-техники. Прямые показания к кариес-инфильтрации выявлены у 97,3% пациентов.

2. Установлены клинические особенности ОДЭ, развившейся после снятия брекет-систем по завершению ортодонтического лечения: преимущественное поражение резцов верхней челюсти с образованием крупных, одиночных матово-белых кариозных пятен с высокой и неравномерной интенсивностью окрашивания, полигональной или серповидной формы, шероховатой текстуры поверхности, локализующихся преимущественно в пришеечной и центральной областях коронки. Структурно - функциональные и эстетические нарушения при КЭ проявляются цветовым диссонансом (93,3%) и гиперэстезией зубов (14,3%), сопровождаются снижением стоматологического индекса КЖ ОШР-14-aesthetic-RU.

3. По данным СЭМ, микро- и наноинденгирования, кариес эмали, создаваемый in vitro по авторской методике, представлен структурно-неоднородным очагом деструкции эмали с сохранным поверхностным слоем и типичными для кариеса in vivo геометрическими характеристиками и физико-механическими свойствами. Модель искусственного кариеса эмали зубов человека позволяет провести качественный и количественный анализ изменения микроструктуры интактной и деминерализованной эмали, установить особенности её ремоделирования после кариес-инфильтрации.

4. Результаты АСМ-анализа, интерпретируемые на основе оригинального картографического метода, позволяют установить характерные качественные и количественные признаки изменения микрорельефа и микроструктуры эмали на ранних стадиях кариеса: достоверное увеличение площади участков деструкции глубиной от -200 до -400 и более нм относительно расчетного нулевого уровня (на 63,2% и 18,9% в сравнении с интактной эмалью); достоверное уменьшение представительства «равнинных» участков и

«возвышенностей» эмали с высотой от 0 до 400 нм (на 45,2% и 20,9% в сравнении с интактной эмалью); более чем 2-кратное увеличение перепадов высот на поверхности; утрата чёткости границ между основными структурными единицами и усиление локальной шероховатости рельефа. После К-И очага высокотекучим композитом рельеф поверхности ремоделированной эмали сглаживается, утрачивает шероховатость, становится структурно-однородным; частотное распределение, размеры и площадь геометрических составляющих приближаются к показателям интактной эмали.

5. По данным нано- и микроиндентирования двукратное (4 мин) кондиционирование ДЭ не сопровождается достоверным снижением показателей её микротвердости; полученные в эксперименте результаты регламентируют эффективное и безопасное число и продолжительность процедур кондиционирования эмали для достижения оптимального эстетического результата К-И в зависимости от клинических проявлений кариеса.

6. Степень выраженности эстетического эффекта К-И in vivo и in vitro может быть объективизирована показателями цветовой разницы по цветовой RGB-модели. Результаты клинико-экспериментальных исследований указывают на достаточно высокий эстетический эффект К-И кариозных пятен различного цвета. Субъективная оценка результатов лечения по индексу ОШР-14-aesthetic-RU объективизирует улучшение стоматологических составляющих КЖ у пациентов с кариесом фронтальных зубов.

7. Рациональный подход к проведению К-И деминерализованной эмали, обоснованный результатами экспериментально-клинических исследований, обеспечивает достижение «отличных» и «хороших» результатов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения у 82% пациентов, позволяет добиться устойчивой стабилизации кариеса на стадии пятна и достижения необходимого эстетического результата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения уровня диагностики и качества лечения пациентов с ОДЭ методом К-И рекомендуется использование дополнительных методов исследования,

воспроизводимых в оригинальных методиках: планиметрического анализа, компьютерной стоматоскопии с помощью камеры SoproLife в режимах дневного света и флюоресценции I, люминесцентной диагностики с помощью аппарата ОЛД-41 и системы хемшпоминесценции ViziLite; критериальной оценке непосредственных, ближайших и отдаленных результатов лечения. Для достижения оптимального эстетического результата К-И при пигментированных, а также множественных белых кариозных пятен на вестибулярной поверхности зубов рекомендуется использовать двукратное (4 мин) кондиционирование эмали.

2. Учитывая, что по данным RGB-модели наиболее чувствительным к цветовым изменениям в участке ИЭ и ДЭ оказался коэффициент BY, для ранней диагностики кариеса, его дифференциальной диагностики, а также для оценки эстетической составляющей лечения целесообразно использование источников синего света с длиной волны 457 нм типа интраоральной камеры SoproLife, которую рекомендуем использовать в I и П режимах для оценки эффективности лечения ОДЭ методом К-И. Для клинической оценки эстетического эффекта К-И у пациентов с ОДЭ рекомендуется в динамике лечения рассчитывать показатели цветовой разницы по аддитивной RGB-модели, анализируя в динамике фотоматериал.

3. Для оценки стоматологических показателей КЖ пациентов с эстетическими дефектами зубов и зубных рядов рекомендуется анкета-опросник «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-14-aesthetic-RU.

4. Для изучения действия различных кариеспрофилактических или кариесстатических методик в условиях in vitro рекомендуется разработанная модель искусственного кариеса эмали (приоритетная справка на изобретение № 2012147965 от 12.11. 2012).

5. Для транспортировки биопрепаратов зубов в исследовательские лаборатории рекомендуется использовать оригинальный бокс с ложем из гигроскопической губки, увлажненной искусственной слюной.

6. Для АСМ-анализа поверхности эмали рекомендуется оригинальный картографический метод, устанавливающий характерные качественные и количественные признаки изменения микрорельефа и микроструктуры эмали на ранних стадиях кариеса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Муравьева, М.А. Экспериментальная оценка эстетического эффекта кариес-инфильтрации при очаговой деминерализации эмали / Муравьева М.А., Гилева Е.С., Зуев А.Л. и др. // Пермский медицинский журнал. - 2013. - №2. - Т.ЗО. - С.83-88 (из перечня ВАК).

2. Муравьева, М.А. Комплексный подход к оценке эстетико-функциональных результатов кариес-инфильтрации при лечении кариеса эмали / Гилева О.С., Муравьева М.А., Серебренникова Е.В. // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №2. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/108-8806 (из перечня ВАК).

3. Муравьева, М.А. Возможности улучшения качества жизни больных гемофилией при эстетической реставрации зубов / Халявина И.Н., Гилева О.С., Муравьева М.А. и др. // Стоматология. - 2012. - №2. - Т. 91. - С. 26-28 (из перечня ВАК).

4. Муравьева, М. А. Оптимизация методов ранней диагностики кариеса зубов / Муравьева М.А., Пленкина Ю.А., Гилева Е.С. // I Всероссийское совещание по проблемам фундаментальной стоматологии (Сборник науч. тр.).- Екатеринбург, 2013. — С. 217-222.

5. Муравьева, М.А. Использование микроинвазивной технологии лечения дефектов твердых тканей зубов после ортодонтического лечения / Муравьева М.А., Гилева Е.С., Меграбян

0.A. и др. // Инновационные технологии на службе здравоохранения Прикамья (Сборник науч. тр.). - Пермь, 2012. - С.59-61.

6. Муравьева, М.А. Вычислительное моделирование начальной стадии кариеса зубов: геометрическое моделирование зуба / Гилева О.С., Муравьева М.А., Симакина Н.И. и др. // Вестник пермского университета. - 2012. - №2. - С.20-25.

7. Муравьева, М.А. Исследование микромеханических свойств здоровой и поврежденной кариесом зубной эмали с помощью микроиндентирования / Беляев А.Ю., Гилева О.С., Муравьева М.А. и др. // Российский журнал биомеханики. - 2012. - Т. 16. - №. 3. - С.2-7.

8. Муравьева, М.А. Опыт и перспективы использования технологии кариес-инфильтрации (Icon) в реставрационной стоматологии / Муравьева М.А., Гилева О.С. // Материалы VII Международной научно-практической конференции (Сборник науч. тр.). - София, 2011. -С.83-86.

9. Муравьева, М.А. Исследование и моделирование процесса возникновения и развития кариеса / Изюмов Р.И., Гилева О.С., Муравьева М.А. и др. // Вестник пермского университета - 2011. - Т.9. - №5. - С.51-55.

10. Муравьева, М.А. Модель изменения упругих свойств зубной эмали под действием различных факторов / Беляев А.Ю., Гилева О.С., Муравьева М.А., и др. // Вестник пермского университета. - 2011. - Т. 9. - №5. - С.25-29.

11. Муравьева, М.А. Перспективы использования свойств деминерализованной эмали зубов при инфильтрации светокомпозитом / Муравьева М.А., Гилева О.С., Гилева Е.С.. и др. // XVII Зимняя школа по механике сплошных сред (Тезисы докладов). -Пермь, 2011. - С.234.

12. Муравьева, М.А. Новая концепция технологии микроинвазивного лечения кариеса (Icon) / Гилева О.С., Муравьева (Равцова) М.А. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Сборник науч. тр.). - Уфа,2009. - С.73-75.

Удостоверения

на рационализаторские предложения, приоритетные справки

1. Муравьева, М.А. «Способ математического моделирования кариеса в стадии очаговой деминерализации эмали» (№2563 от 10.01.2012, О.С. Гилева, Н.И. Симакина, А.К. Соколов, М.А. Муравьева).

2. Муравьева, М.А. «Способ люминесцентной оценки эстетического эффекта кариес-инфильтрации (1соп-технология) у лиц молодого возраста» (№2597 от 25.09.2012, О.С. Гилева, М.А. Муравьева).

3. Муравьева, М.А. «Компьютерная оценка эстетического эффекта лечения начального кариеса зубов методом кариес-инфильтрации» (№2598 от 25.09.2012, О.С. Гилева, М.А. Муравьева).

4. Муравьева, М.А. «Планиметрический способ оценки эффективности лечения очаговой деминерализации эмали методом кариес-инфильтрации» (№2595 от 25.09.2012, О.С. Гилева, М.А. Муравьева).

5. Муравьева, М.А. «Способ исследования структуры поверхности ингакгаой и деминерализованной эмали зуба» (№2596 от 25.09.2012, О.С. Гилева, М.А. Муравьева, АЛ. Свистков, Р.И. Изюмов, А.Ю. Беляев),

6. Муравьева, М.А. «Критерии оценки эффективности лечения по технологии Icon» (№2599 от 04.10.2012, О.С. Гилева, М.А. Муравьева).

7. Муравьева, М.А. «Бокс для хранения и транспортировки биоматериала удаленных зубов, предназначенных для экспериментальных исследований» (№2605 от 05.02.2013, О.С. Гилева, М.А. Муравьева).

8. Муравьева, М.А. «Способ экспериментальной оценки эстетического эффекта кариес-инфильтрации с помощью аддитивной цветовой RGB- модели» (№2616 от 18.04.2013, О.С. Гилева, М.А. Муравьева, А.Л. Зуев).

9. Муравьева, М.А. «Анкета-опросник «Профиль влияния стоматологического здоровья» ОШР-14-aesthetic-RU» (№2615 от 18.04.2013, О.С. Гилева, М.А. Муравьева, Ю.А. Пленкина).

10. Муравьева, М.А. «Способ моделирования очага деминерализации эмали зуба» (приоритетная справка на изобретение № 2012147965 от 12.11. 2012, О.С. Гилева, М.А. Муравьева, В.А. Вальцифер, А.И.Нечаев, Е.С. Гипева).

Муравьева Мария Анатольевна

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОЧАГОВОЙ ДЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ ЭМАЛИ МЕТОДОМ КАРИЕС-ИНФИЛЬТРАЦИИ

14.01.14-стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.05.2013. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 954/2013.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства Пермского национального исследовательского политехнического университета. Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113. Тел. (342) 219-80-33.