Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Экскреция холецистокинина и показатели иммунореактивности организма у больных язвенной болезнью желудка до и после различных видов хирургического лечения (Клинико-лабораторное исследование)

•» *

и ^ У й

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ЦИВЕНКО АЛЕКСЕИ ИВАНОВИЧ

УДК 616342—002.44 : 616.833.191.9/—089.85—036—8

ЭКСКРЕЦИЯ ХОЛЕЦИСТОКИНИНА И ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНОРЕАКТИВНО-

СТИ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА ДО И ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

(Клинико-лабораторное исследование) 14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков — 1992 г.

( МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ЦИВЕНКО АЛЕКСЕИ ИВАНОВИЧ

УДК 616342—002.44 : 616.833.191.9/—089.85—036—8

ЭКСКРЕЦИЯ ХОЛЕЦИСТОКИНИНА И ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНОРЕАКТИВНО-СТИ ОРГАНИЗМА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА ДО И ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

(Клинико-лабораторное исследование) 14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Харьков — 1992 г.

г

Работа выполнена на кафедре хирургии (заведующий — профессор В. А. Бондаренко) Харьковского института усовершенствования врачей (ректор — профессор Н. И. Хвисюк).

Научный руководитель — Заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор В. А. Бондаренко.

Официальные оппоненты:

Заслуженный работник Высшей школы Украины, доктор медицинских наук, профессор И. Г. Митасов;

Доктор медицинских наук, профессор Б. М. Даценко.

Ведущая организация — Харьковский научно-исследовательский институт общей и неотложной хирургии.

Защита диссертации состоится « Ъ чллоУ^»-^ 1992 г.

в « » часов на заседании специализированного совета К.074.25.01 при Харьковском институте усовершенствования врачей (310176, Харьков, ул. Корчагинцев, 58).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан «2.^-,ОН . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

3. А. ТКАЧУК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из наиболее частых заболеваний органов пищеварения в настоящее время является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, которая в развитых странах стала социальной проблемой, так как около 10 % населения страдает данной патологией. Данные прогностических исследований показывают, что в настоящее время в большинстве стран Европы и США имеется тенденция к увеличению частоты заболеваемости язвенной болезнью (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1987; В. Г. Николаев, И. А. Чекмазов, 1988; David et al., 1982; D. С. Busman, J. D. Munting, 1988 и др.).

Важно отметить, что любой способ оперативного лечения язвенной болезни необходимо оценивать с точки зрения медицинской и социальной реабилитации, что невозможно без глубокого изучения механизмов нарушения и компенсации функции органов и систем организма, которые во многом определяют реабилитационные показатели.

В течение последних лет все более широко в хирургическом лечении язвенной болезни применяют различные виды ваготомии с дренирующими желудок операциями или без них.

Резекция желудка является наиболее эффективной операцией в лечении больных язвенной болезнью, однако, ее применение даже в плановой хирургии дает послеоперационную летальность, достигающую 4 %, а частота пострезекционных синдромов — 10— 15 % (У. Сибуль, 1985; А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1987; Г. К. Жернов и соавт., 1989; В. В. Кулешин, Ю. И. Верушкин, 1990).

В литературе имеется небольшое количество сообщений по применению селективной и стволовой ваготомии в сочетании с экономной резекцией (П. И. Норкунас, Э. П. Норкус, 1970) и селективной проксимальной ваготомии (Л. А. Ковальчук, 1988; А. С. Никоненко и соавт., 1988; В. И. Петров и соавт., 1990; В. Ф. Саенко и соавт., 1990; Г. И. Дуденко, А. И. Цмвенко, 1990), в хирургическом лечении язвенной болезни желудка.

Применяемые методы дооперационного обследования больных, включая фиброгастродуоденоскопию с прицельной биопсией, глсто-логическими и цитологическими исследованиями гастробиопсийного материала, позволяют с высокой степенью достоверности дифференцировать язву желудка от злокачественных изъязвлений. Во время операции проводится макроскопическое изучение язвы и срочное гистологическое исследование.

з

Таким образом, снимается риск выполнения ваготомии при злокачественной язве желудка.

Вовлечение в патологический процесс при язвенной болезни желудка, поджелудочной железы и печени и развитие в последующем морфологических и функциональных изменений в этих органах определяют в значительной мере течение раннего послеоперационного периода и состояние гомеостаза организма и, конечно, результаты хирургического лечения.

Однако и сегодня вопросы состояния показателей гомеостаза организма, как и вопросы экскреции пнтестинальных гормонов (ХЦК) у-больных язвенной болезнью желудка после хирургического лечения с применением ваготомии совершенно не изучены. Хотя становится очевидным, что знание н понимание степени нарушений этих систем гомеостаза организма крайне необходимо для проведения патофизиологически обоснованной коррекции в различные сроки послеоперационного периода. ,

Имеющиеся литературные данные но изучению состояния иммуно-реактивности и экскреции холецистокинина (ХЦК) у хирургических больных подтверждают актуальность, теоретическую и практическую значимость, а также необходимость б(VIее активного поиска в этом направлении.

Цель исследования. Цель настоящего исследования заключается в получении клинически и теоретически обоснованных данных, характеризующих эффективность применения различных видов хирургического лечения (ДСВ — двусторонняя стволовая ваготомии, СЖВ — селективная желудочная ваготомия, СПВ—селективная проксимальная ваготомия, резекция желудка по Бильрот-1 и Биль-рот-П) в лечении язвенной болезни желудка и установление их влияния на состояние пммунореактивиостп организма, экскрецию холецистокинина и трипсин-ингпбиторной системы.

Задачи исследования. 1. Изучить а сравнительном плане эффективность применения различных способов хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка, а также выявить особенности ведения послеоперационного периода' у таких больных с целью выработки профилактических мероприятий возможных осложнений.

2. Исследовать состояние иммупореактивности (ИР) организма, экскрецию холецистокинина (ХЦК), активность трипсина и общего ингибитора трипсина (ТИС) до и после хирургического лечения и в разные сроки после операции.

3. Изучить в сравнительном плане отдаленные результаты различных способов хирургического лечения я$вснной болезни желудка в медицинском и социальном аспектах.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на большом количестве наблюдений (286 больных) проведено комплексное изучение нарушений продукции физиологически важного интес-тиналыю(о гормона ХЦК и состояния важнейших жизнеобеспечивающих систем организма — его иммупореактивности,- активности трипсина и общего ингибитора трипсина у больных язвенной

болезнью желудка до и в различные сроки после операции (ранние, ближайшие, отдаленные), в зависимости от способа хирургического лечения (резекции желудка но Бильрот-1 и Бильрот-П, двусторонняя стволовая ваготомня с дренирующей желудок операцией, селективная желудочная вагото.мня, селективная проксимальная вагото-мия). В зависимости от тяжести язвенного процесса выделены стадии ее течения, имеющие важное значение в индивидуальном выборе характера и объема операции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выбор оперативного вмешательства на желудке должен определяться с учетом кислотообразующей функции и стадии течения язвенного процесса с обязательным субоперациопным гистологическим исследованием.

2. У большинства больных язвенной болезнью желудка имеются нарушения выработки важного интестинального гормона — холе-цистокинина, а также нарушения в системе иммунореактивности организма, активности трипсина и общего ингибитора трипсина, степень и направленность которых различна.

3. Хирургическое лечение, независимо от способа оперативного пособия, на первый день после операции приводит к резкому угнетению выработки гормона холецистокиннна, значительным сдвигам в иммунореактивности организма, активности трипсина и общего ингибитора трипсина. Однако, начиная с третьего дня после операции, при благоприятном течении послеоперационного периода, экскреция ХЦК начинает постепенно возрастать. Проявление компенсации исследованных показателей (ХЦК, ИР и ТИС) неодинаково и во многом зависит от характера оперативного вмешательства. Наиболее полная компенсация вырацотки холецистокиннна и восстановления иммунореактивности наблюдается ко времени выписки из стационара (12—14 день после операции) у больных, перенесших хирургическое вмешательство с сохранением дуоденального пассажа птцп.

4. Комплексное изучение экскреции ХЦК, иммунореактивности, активности трипсина и общего ингибитора трипсина как до операции, так и в раннем и ближайшем послеоперационных периодах позволяет более полно оценить характер гуморальных нарушений регуляции гомеостаза больных после различных способов хирургического лечения язвенной болезни желудка.

5. Обнаружение выраженного угнетения выработки холецистокиннна, нарушений в иммунореактивности организма, активности трипсина и общего ингибитора трипсина диктует необходимость проведения корригирующей терапии до операции и в различные сроки после нее.

6. Наименьшие нарушения в экскреции холецистокиннна, состояния иммунореактивности организма, активности трипсина и общего ингибитора трипсина во все сроки обследования наблюдается у больных после ваготомии и особенно после селективной проксимальной ваготомии, чем у лиц, перенесших резекцию желудка.

2 2м-558

5

7. Проведенное комплексное всестороннее обследование больных, перенесших различные виды ваготом ии (ДСВ, СЖВ, СПВ), в различные сроки после операции (ранние, ближайшие, отдаленные) показывает возможность более широкого применения ваготомни и, в частности, СПВ, в лечении язвенной болезни желудка при соблюдении строгой онкологической настороженности.

8. При изучении отдаленных результатов в социально-экономическом плане наилучшие результаты получены у больных после выполнения СПВ.

Практическая ценность исследования заключается в том, что впервые выделена стадийность течения язвенного процесса, что позволяет индивидуализировать способ хирургического лечения. Выявлены существенные нарушения в важных звеньях гуморальной регуляции гомеостаза (ИР, ХЦК и ТИС) организма больных язвенной болезнью желудка до, в ранние, ближайшие и отдаленные сроки после различных способов хирургического лечения (резекция, ваготомия). Патофизиологически обоснована их медикаментозная коррекция.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований и разработанные лечебные мероприятия внедрены в практическую деятельность хирургических отделений МСЧ № 7 ХТЗ и Дорожной клинической больницы ст. Харьков.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены па: XIII науч.-практ. конференции молодых ученых (Харьков, 1985); науч.-практ. конференции молодых ученых УИУВ (Харьков, 1985); науч.-практ. конференции (Харьков, 1987); науч.-практ конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Харьков, 1987); XVI съезде хирургов УССР (Киев, 1988); обл. науч.-практ. конференции молодых ученых-медиков (Харьков, 1988, Черновцы, 1990); науч.-практ. конференции молодых ученых-медиков (Харьков, 1990).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 154 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками и 19 таблицами. Список литературы содержит 340 источников, из них 111 — иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 286 больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка. Диагноз язвенная болезнь желудка устанавливался на основании тщательного изучения клинической картины, лабораторных данных и фиброгастродуоденоскопии с последую-

I 1

щим подтверждением во время операции и при патоморфологи-ческом исследовании. Среди наших больных было 62 (21,7 %) женщин н 224 (78,3 %) мужчин. Осложнения были выявлены у 67,5 % больных, находившихся иод нашим наблюдением. Все 286 больных были подвергнуты хирургическому лечению. В зависимости от характера операции, больные разделены на две группы и в соответствии с таким делением излагаются результаты исследования показателей гомеостаза организма (ИР, ХЦК, ТИС) и данные отдаленных результатов последствии ваготомии. Из 286 больных СПВ была выполнена у 38 больных, СЖВ — у 10, ДСВ — у 41, резекция желудка по Бильрог-1— у 127; резекция но Бильрот-11 — у 70 больных.

Селективная желудочная ваготомия, двусторонняя стволовая ва-готомня дополнялись дренирующими желудок операциями.

У 62,8 % больных давность заболевания превысила 5 лет. Давность заболевания «'длительное безуспешное лечение и обусловили развитие осложнении — более чем у 50 % больных. Интересно отметить, 'что 65,5 % больных являются рабочими промышленных предприятий. По всей вероятности, этот факт обусловлен тем, что наши лечебные учреждения находятся в крупном промышленном центре, где преобладает население с рабочими профессиями.

Хотя примененные нами методы хирургического лечения у наших больных хорошо отработаны хирургами, однако применение ваготомии, особенно СПВ, в лечении язвенной болезни желудка имеет свои специфические особенности, заключающиеся в тесном контакте переднего и заднего нерва Латерже в области малой кривизны желудка с язвенным процессом. Эта интимность и требует особой осторожности в выделении нерва Латерже, особенно при наличии воспалительного 'инфильтрата в области язвенного процесса. Встреченные нами трудности при выполнении операции в этих сложных анатомических условиях и побудили нас к разработке стадийности течения язвенного процесса с целью выработки особых хирургических приемов, позволяющих произвести удаление язвы без повреждения веточек нерва Латерже. Разработанная и внедренная нами в работу клиники классификация стадийности течения язвенного процесса (для первой стадии характерно изъязвление на глубину слизистого и подслпзпстого слоев, во второй стадии вовлекаются в процесс мышечные слои желудка — косой, циркулярный, продольный; и для третьей стадии характерно поражение всей стенки слизистого, подслизистого мышечного, субсерозного и серозного слоев) позволяет в каждом конкретном наблюдении предпринять наиболее адекватное оперативное вмешательство (СПВ и высечение язвы при I—II стадиях или иссечение и ДСВ при III) с учетом кислотообразующей функции желудка.

Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что СПВ относится к операциям повышенной сложности и требует от хирурга отличного знания анатомии и физиологии органов брюшной полости, высокой оперативной и технической культуры.

2*

7

Касаясь особенностей ведения послеоперационного периода, у больных язвенной болезнью желудка после СПВ, следует отметить, что при соблюдении всех оперативно-технических требований он протекает более легко, чем у больных после выполнения резекции желудка. Декомпрессия желудка проводится обычно в первые 3—4 дня. К этому времени восстанавливается перистальтика кишечника без применения каких-либо стимулирующих средств. У больных после СПВ в ранние сроки после операции отмечены различные расстройства со стороны функциональной деятельности пищеварительной системы. Так, у 5,4 % больных наблюдалось нарушение эвакуации пищи из желудка и у 6,3 %—диспептиче-ские расстройства, проявляющиеся диареей. Все эти нарушения пищеварительной системы проявлялись в легкой форме и проходили без применения какого-либо лечения или под влиянием инъекций бензогексония по 0,5— 1,0 в/м 2—3 раза в день в течение 2—3 дней.

Нарушение го^еястаза организма у больных язвенной болезнью желудка после хирургического лечения. Выявленные нами нарушения со стороны иммунореактивности по показателям величин клеточного и гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью желудка имеют место и до операции, особенно у больных с различными осложнениями язвенной болезни. Наиболее выраженные изменения наблюдались у больных с пенетрацией язвы в поджелудочную железу и стенозом выходного отдела желудка.

Динамика нарушений ИР в различные сроки послеоперационного периода. У больных первой группы (206), перенесших операции с восстановлением пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку (резекция по Бильрот-1 — 127 (44,4 %), двусторонняя стволовая ваготомия ДСВ — 41 (14,3 %) и селективная проксимальная ваготомия СПВ — 38 (13,3 .%) были получены следующие данные. Изучая последствия селективной проксимальной ваготомии, выявлено, что на первый, третий и седьмой день после операции активность фагоцитоза возрастает до 69,2± 1,69 %, 73,1 ± 1,99 %, 68,6 ± 1,25 %, что превышало норму на 4,06 %, 7,3 %, и 3,2 % соответственно.

В день выписки из клиники (12—14 день) активность фагоцитоза равна 65,1 ±0,85 %, интенсивность — 82,8 ± 1,18 балла, т. е. наступает нормализация. Уровень содержания ^ «А» на первый день после операции ниже нормы на 25 % (1,07 ±0,022 г/л), на третий день он превысил исходную величину на 0,9 %, достигая 1,1 ±0,22 г/л, и на седьмой день конценхрация его возрастала до 1,16 ± 0,034 г/л, оставаясь ниже нормы на 19 %. К 12—14 дню наблюдается повышение концентрации «А» до 1,21'±0,021 г/л, однако и в эти срчки уровень его был ниже нормы на 15,4 %. Концентрация 1ц «М» на первый день после операции была ниже нормы на 4 %, на третий день превышала норму на 2 %, на седьмой день, а также на 12—14 дни уровень его концентрации был в пределах нормы.

Величина концентрации общих Т-лимфоцитов в сыворотке крови на первый день после операции была в пределах 45,2 ± 1,38 %, или ниже нормы на 17 %; 43,2 ± 1,29 % или на 21 % ниже нормы на третий день и на седьмой день была в пределах нормы. На 12—14 день величина их была равна 48,8 ± 1,08 % (норма 54,4 ± 0,9 %). Концентрация активных Т-лимфоцитов на первый день достигла 23,5 ±1,16 %, на третий день — 21,6 ±1,25 %, на седьмой день величина активных Т-лимфоцитов была равна 21,7 ±1,3 %; на 12—14 день содержание их возрастало до 23,2 ± 1,7 %, но все еще оставаясь ниже нормы на 8 % (норма 25,2 ± 0,8 %).

На первый день после операции уровень В-лимфоцитов возрастал до 21,4 ± 1,09 %, существенно превышая норму на 75 %, на 3-й день наблюдается увеличение его концентрации до 22,6 ± 1,4 %, т. е. на 86 % выше принятой нормы; на 7-й день наблюдается стабилизация его содержания на уровне 21,1 ± 1,11 %, однако концентрация их превышала исходную величину на 7,3 % и ко дню выписки величина его концентрации была в пределах 20,4 ± 1,3 %, превышая норму на 67 % (норма 12,0 ±0,4 %).

Аналогичные изменения в эти сроки наблюдаются и с содержанием лизоцима в сыворотке крови. Так, на первый день уровень его содержания достигал 10,08 ± 0,4 мг/л, что на 24 % выше нормы, на третий, седьмой и 12—14 дни содержание его было соответственно 9,8 ±0,041 мг/л или выше нормы на 21 %; 9,44 ± 0,32 мг/л, превышая норму на 16 %; 8,58 ± 0,3 мг/л, превышая норму всего на 5 % (норма 8,13 ±0,2 мг/л).

Полученные данные свидетельствуют о существенных нарушениях показателей ИР у больных язвенной болезнью в раннем послеоперационном периоде.

Как видно из проведенных исследований, у больных язвенной болезнью после СПВ на первый день нарушения со стороны ИР усугубляются, однако уже с третьего дня после операции при благоприятном течении послеоперационного периода наблюдается заметная тенденция к нормализации этих нарушений, хотя и не по всем изученным показателям.

Изучение влияния двусторонней стволовой ваготомии на состояние ИР организма, проведенное у 41 больного, показало, что эти нарушения существенно не отличаются от нарушений, наблюдаемых после СПВ; однако степень этих нарушений выражена в большей мере и явления компенсации проявляются слабее.

Нарушения со стороны ИР организма проявлялись повышением активности и интенсивности фагоцитоза. На первый день после операции они превышали норму на 9,5 % и снижались, в сравнении с дооперационными показателями, на 2 %; на третий день наблюдается рост активности и интенсивности фагоцитоза на 3 % и 8 % (64,5 ±2,5 % и 84,2 ± 2,9 балла) при норме 77,6 ±0,68 балла и на седьмой день активность и интенсивность фагоцитоза существенно не отличалась от третьего дня, однако с некоторым снижением — до 3,5 % и 7 %, на 12—14 день активность фагоцитоза

была в пределах 61,01 ±1,41 %, интенсивность продолжала снижаться до 80,1 ± 1,21 балла, превышая норму на 3 %.

Выявлены существенные изменения и в концентрации иммуноглобулинов. Содержание Ig «А» на первый день после операции несколько уменьшилось — в пределах 1,15 ± 0,019 г/л, а на третий день их уровень был еще ниже — 1,13 ±0,53 г/л, что ниже нормы на 23 %; на 7 день отмечено существенное повышение уровня — до 1,21 ±0,015 г/л на день выписки из клиники концентрация их была равна 1,25 ±0,031 г/л, что было ниже нормы на 13 %.

Изменения со стороны lg «G» на первый день после операции были незначительными, а концентрация Ig «М» несколько возросла и была в пределах 1,02 ±0,034 г/л. На 3 и 7 день концентрация их была ниже нормы на 6 % и 1 % соответственно и ко дню выписки (12—14 день) концентрация Ig «G», Ig «М» достигала исходной величины н приблизилась к норме (1,43 ±0,029 г/л).

Нарушения в содержании общих и активных Т-лимфоцитов имели двоякую направленность. Так, на первый день после операции наблюдается снижение общих Т-лимфоцитов до уровня 43,3 ± 1,38 %, что на 20 % ниже нормы; количество активных Т-лимфоцитов несколько возросло и достигло 21,2 ±2,86 %, на 3 и 7 дни наблюдалось повышение общих и активных Т-лимфоцитов до 45,5 ± 0,89 %, 46,8 ±1,69 % и 22,0 ±2,53 %, 21,6 ±2,54 % соответственно. На 12—14 день количество общих Т-лимфоцитов равнялось 52,0 ± ±0,72 %, что на 4 % ниже нормы. Величина содержания активных Т-лимфоцитов соответствует 21,5 ± 3,52 %, что ниже нормы на 16 %. Содержание В-лнмфоцнтов, начиная с 3, 7 дня и до момента выписки, возрастало с 5,4 ± 1,7 % на первый день после операции до 5,6 ± ±1,14 %, 5,8 ±1,17 % на 3, 7 дни соответственно. Их уровень снижался ко дню выписки до 5,2 ± 0,74 %, однако оставаясь ниже нормы на 56 %.

Уровень концентрации сывороточного лизоцима постепенно возрастал, так, на первый и третий дни он был ниже нормальной величины на 23 % и 13 % соответственно; на 7 день послеоперационного периода концентрация сывороточного лизоцима была выше нормы на 1 %, а к моменту выписки — ниже нормальной на 2 %•

Таким образом, нарушения в системе ИР организма у больных после ДСВ усугубляются на первый день послеоперационного периода, но начиная с 3 и 7 дня происходит изменение в сторону нормализации, хотя и менее выраженное, чем у больных, перенесших СПВ, и к моменту выписки полной компенсации не наступает.

Исследования ИР у больных после резекции желудка по Биль-рот-1. Выявленные нарушения ИР у больных после резекции желудка по Бильрот-I, как и у больных после ваготомпи, также имел( двоякую направленность и проявлялись увеличением или уменьшеии ем содержания показателей ИР или изменением их активности также в сторону повышения или понижения. Так, на первый день после one рации активность фагоцитоза превышала норму па 2 % и был;

I I

в пределах 67,8 ± 0,92 %, на третий день — на 7 %, достигая

71.4 ±1,26 %, на седьмой день — на 2 %, находясь в пределах 67,9 ± ¡,02 %, и ко дню выписки активность несколько снижается до 64,9 ± 0,78 %, что незначительно превышает исходный уровень, однако остается ниже нормальной величины (66,5 ±0,58 % ). Интенсивность фагоцитоза также возрастала, превышая норму па 17 % на первый день после операции, на 21 % —на третий день, на 12 % — на седьмой день и на 6 % —на 12—14 день, находясь в пределах 82,3 ± 0,96 балла.

Нарушения в содержании иммуноглобулинов проявлялись также в их снижении. На первый, третий, седьмой и 12—14 дни после операции снижение ^ «А» и ^ «й» было соответственно на: 18 %, 14 %, 20 %, 17 %, 19 %, 16 %, 13 %, 6,3 %. Как видно, к моменту выписки наступает некоторая компенсация «А» и ^ «в», однако, уровень их содержания все еще остается ниже нормы (норма 1,43 ± 0,029 г/л, 12,3 ± 0,26 г/л соответственно). Существенных отклонений от нормы в содержании «М» во все сроки обследования не было. Нарушения со стороны клеточного иммунитета также проявлялись понижением концентрации общих и активных Т-лимфоцитов. Так, на первый день после операции содержание Т-общих лимфоцитов было в пределах 45,5 ± 0,83 %, или ниже нормы на 16 %, на третий день — 44,9 ± 0,73 %, на седьмой день —

46.5 ± 0,65 %, или на 15 % ниже нормы, и на 12—14 день количество общих Т-лимфоцитов было в пределах 48,8 ± 1,53 %, оставаясь ниже нормы на 10 %. Уровень активных Т-лимфоцитов достигал на первый день 21,0 ±0,71 %, на третий день возрастал до

22.6 ± 0,63 %, что ниже нормы на 12 %, на 7 день — 22,7 ± 0,61 %, оставаясь ниже нормы на 10 %, па 12 — 14 день — 23,1 ± 0,67 %, что также ниже нормы на 8 %.

Приведенные данные свидетельствуют о тенденции к нормализации клеточного иммунитета с увеличением времени, прошедшего после операции. Содержание сывороточного лизоцима, в отличие от других показателей ИР, практически во все сроки послеоперационного периода повышалось. На первый день после операции оно было выше нормы на 10 % и ниже исходной величины на 5,7 %. На третий день содержание его было выше нормы на 17 % и было равно 9,5 ± 0,32 мг/л, на 7 день и 12—14 дни наблюдается снижение уровня лизоцима до 8,14 ±0,279 мг/л и до 8,39 ±0,186 мг/л, что ниже дооперационных показателей на 1,8 % и выше нормального на 3 %.

Исследования ИР организма показали, что после резекции желудка по Бильрот-1 у больных наблюдаются существенные нарушения, проявляющиеся двоякой направленностью, повышением или понижением концентрации показателей ИР или их активности. Наибольшая степень выраженности нарушений этих показателей наблюдается в первые (1, 3, 7) дни после операции и постепенной компенсацией ко дню выписки (12—14 день), при благоприятном течении послеоперационного периода. Несомненно, что на процессы

компенсации нарушения ИР оказывают влияние многие факторы (осложнения язвенной болезни желудка, возраст, сопутствующие заболевания и др.).

Анализ нарушений ИР у больных язвенной болезнью желудка после ваготомпи и резекции по Бильрот-1 показал, что изменения показателей ИР имеют неодинаковую степень выраженности. Так, после резекции желудка по Бильрот-1 эти нарушения выражены в наибольшей мере, что объясняется, очевидно, не только тяжестью заболевания, но и характером перенесенной операции, удалением части желудка (1/2, 2/3, 3/4), имеющее чрезвычайно важное значение в поддержании нормального функционирования организма и, в частности, его иммунореактивности; менее выражены изменения в послеоперационном периоде у больных, перенесших трункулярную ваготомию с дренирующей желудок операцией. Это объясняется сохранением желудка, меньшей травматичностыо и тяжестью оперативного вмешательства. Но наиболее благоприятное послеоперационное течение и тенденция к нормализации показателей ИР наблюдается после селективной проксимальной ваготомин.

Динамика показателей ИР после резекции желудка по Биль-рот-П была изучена у 70 больных язвенной болезнью желудка. Исследованиями установлено повышение на первый день после операции активности фагоцитоза на 8 %, а интенсивности на 4 %. Уровень содержания сывороточноголпзоцнма также превышал норму на 9 %, отмечено также существенное понижение концентрации ^ «А» и ^ «М» на 28 % в сравнении с нормой. Содержание «й» было пониженным на 2%. Уровень Т-общих, Т-активных и В-лимфоцптов был также ниже нормы соответственно на 9,4 %, 14,5 %, 23,8 %.

Следует отметить, что эти нарушения наблюдались у больных с длительным анамнезом болезни и наличием тяжелых гистоморфо-логическпх изменений со стороны язвы (II — III стадия). На третий день после операции активность, интенсивность фагоцитоза и концентрация сывороточного лизоцима были выше принятой нормы соответственно на 12 % (74,48 + 4,2 %), 24% (96,5 ±4,45 %) и на 18 % (9,56 ± 0,86 мг/л). Нарушения в содержании иммуноглобулинов у больных этой группы (Бильрот-П), в сравнении с первым днем после операции, проявлялись понижением их: на 20,3 % (1^ «А»— 2,14 ±0,04 г/л) и на 11,7 % ^ «О» (10,86 ±0,04 г/л). Со стороны 1§ «М» существенных отклонений в этот срок обследования не было. Отмечено понижение содержания Т-активных лимфоцитов на 3,8 % ниже нормы (23,4 ± 0,9 %), В-лимфоцитов — на 11,5 % (10,8 ± 1,2 %). На седьмой день после операции активность фагоцитоза превышала норму на 19 % (79,3 ±0,05 %), интенсивность — на 32 % (103,7 ±6,48 балла) и концентрация сывороточного лизоцима — на 25,5 % (10,2 ± 0,73 мг/л). Изменения в концентрации «А» и «й» проявились их увеличением в сравнении с первым и третьим днем, оставаясь притом ниже нормы на 16 % (1,2 ± 0,13 г/л) для «А», на 10,3 % (11,04 ±0,6 г/л) — для

«й». Уровень содержания «М» существенных изменений не

претерпел и оставался в пределах физиологической нормы. Несколько более активно компенсаторные процессы проявляются со стороны Т-общи.ч и В-лимфоцитов, превышая норму на 3,8 % и на 10,6 % соот: ветственно. Количество Т-актиамых лимфоцитов все еще было ниже нормы на 1,6 %.

На 12—14 день после операции активность фагоцитоза была выше нормы на 14 % (74,7 ±6,6 %), интенсивность также имела тенденцию к нормализации, однако, превышая норму на 15 % (89,38 ±10,7 балла). Проявлялась тенденция к нормализации концентрации «А», оставаясь ниже нормы на 13 %. Аналогичные изменения наблюдались и в концентрации ^ «в». Уровень концентрации ^ «М» существенных изменений не имел. Явная нормализация показала со стороны Т-общих, Т-активных и В-лимфоцитов в пределах 55,2 ±2,1 %, или на 1,5 % ниже нормы, 23,5 ± 1,8 %, или на 6,7% ниже нормы и 11,6 ±1,8 % или на 5 % ниже нормы соответственно.

Проведенным исследованием по показателям клеточного п гуморального иммунитета установлено, что при язвенной болезни желудка наблюдается существенное нарушение. Выявленные нарушения усугубляются перенесенной операцией. Несомненно, что в патогенезе развития язвенной болезни желудка нарушениям ИР принадлежит важное значение. Однако, этот вопрос нуждается в дальнейшем углубленном изучении. Касаясь влияния различных методов хирургического лечения на ИР организма, получены совершенно новые данные, подтверждающие патофизиологическую обоснованность более широкого применения органосохраняющих и органощадящпх операций в лечении язвенной болезни желудка, конечно, с учетом онкологических принципов. Сравнительный анализ степени нарушения ИР в зависимости от характера операции и времени, прошедшего после операции, показал, что наиболее глубокие нарушения наблюдаются на 1,3 дни после операции; к 7 дню проявляются признаки компенсации в виде повышения активности и интенсивности фагоцитоза, концентрации лпзоцима и понижения содержания 1<г «А», «й», особенно на 1 и 3 день после операции.

Существенные нарушения наблюдаются в количестве Т-активных Т-общих и В-лимфоцитов.

Наиболее значимые нарушения со стороны ИР наблюдаются после резекции желудка, особенно по Бильрот-П. Наименьшие — после СПВ. К 7, 12—14 дням наступает постепенная компенсация показателей гуморального иммунитета «А», «в», хотя и к моменту выписки полной компенсации не наступает. Существенных нарушений со стороны ^ «М» во все сроки обследования не выявлено. Сопоставляя степень нарушения в ИР и клиническом течении послеоперационного периода, следует отметить, что у больных с более выраженными нарушениями со стороны ИР чаще наблюдаются различные осложнения (наглоенпе послеоперационной раны, пневмония, несостоятельность швов). Проведенные исследования

показывают, что больные язвенной болезнью желудка до и в послеоперационном периоде нуждаются в проведении патогенетически обоснованной корригирующей терапии иммунной системы.

Динамика нарушений экскреции холецистокинина у больных язвенной болезнью желудка — чрезвычайно важного гормона пищеварительной системы, влияние которого распространяется на все органы'брюшной полости. Вопрос о ролп влияния ХЦК на органы пищеварительной системы и до настоящего времени изучен крайне недостаточно, особенно у больных язвенной болезнью желудка после хирургических способов лечении. Эгн исследования являются первыми в нашей стране, в которых па основании тщательного анализа данных, полученных в динамике, установлены изменения в состоянии экскреции ХЦК в зависимости от характера операции и времени, прошедшего после нее. До настоящего времени новые данные неизвестны.

Наши исследования показали, что еще до операции у больных язвенной болезнью желудка имеет место снижение экскреции ХЦК.

После резекции желудка явления угнетения экскреции усугубляются. В ранние сроки у больных с восстановлением пассажа нищи через двенадцатиперстную кишку и, в частности, после резекции желудка по Бпльрот-1 наблюдается значительное его снижение до 0,024 ± 0,0046 1ЕД, или на 7.3,3 % ниже нормы и на 71 % ниже исходного уровня. У больных после резекции желудка но Бильрот-П уровень экскреции был в пределах 0,015 ±0,003 1ЕД (норма 0,09 ± 0,006 1ЕД). На третий день уровень экскреции ХЦК в обеих "группах был ниже нормы па 56,7 % и 5.5 % соответственно. На 7 день экскреция гормона возрастала у больных первой группы до 0,066 ±0,003 IЕД, во второй группе — до 0,04 ± 0,0028 1ЕД, оставаясь, однако, ниже нормы на 24,5 % и 55,6 % соответственно. К моменту выписки из клиники компенсаторные явления экскреции гормона возрастали до 0,086 ± 0,005 1ЕД, что на 4,4 % ниже нормы и на 6 % выше дооперационного уровня. Эти данные указывают на необходимость проведения в ранние сроки после операции у большинства больных заместительной терапии назначением пан-креозпмнна, пепсина, трифермепга н других лечебных препаратов, хотя у больных с осложненным течением послеоперационного периода процессы компенсации экскреции холецистокинина проявляются слабее.

В ближайшем послеоперационном периоде (6—9 мое.) у больных после резекции желудка по Бильрот-1 экскреция ХЦК все еще была на уровне раннего послеоперационного периода и равнялась 0,086 ± ±0,005 1ЕД; у больных после резекции по Бильрот-П величина ее была в пределах 0,086 ± 0,0042 1ЕД, что тоже ниже нормы (норма 0,09 ± 0,06 (ЕД). Отсутствие полной компенсации экскреции ХЦК обусловлено наличием ДГР, который особенно выражен у больных после резекции желудка но Бильрот-П. Клинически у больных наличие ДГР и недостаточность ХЦК проявляются периодическими болями в подложечной области, горечью во рту, иногда рвотой с примесь,о желчи (синдром приводящей петли),

непереносимостью некоторых видов ¡пицц, снижением массы тела, диареей.

В отдаленном послеоперационном периоде полной компенсации экскреции ХЦК в обеих группах больных не наступает. Так, уровень его у больных первой группы (Бильрог-1) был равен 0,Л8<) ± ±0,0028 1ЕД, что на 4,4 % ниже нормы, и у больных второй группы (Бильрог-П) уровень его был в пределах 0,074 ± 0,037 1ЕД, т. е. ниже нормы на 17 —18 %.

Проведенные исследования показали, что уровень экскреции ХЦК у большинства больных язвенной болезнью находится на уровне нижней границы нормы пли ниже нормы. На первый день после операции имело место наибольшее угнетение экскреции ХЦК независимо от способа резекции, а к третьему дню проявляются признаки усиления экскреции ХЦК и постепенно уровень их повышается к 7 и ¡2—14 дшо, оставаясь все еще ниже нормы на 2,2 % и 35,0 % и ниже исходного на 6 % и 31 % соответственно группам. В отдаленные сроки явления компенсации еще больше усиливаются, хотя не достигают принятой нами нормы, оставаясь ниже нормы на 4,5 % и 17,8 % соответственно группам.

Установлено, что во все сроки обследования полностью экскреция ХЦК после резекции желудка по Бильрог-1 и Бильрог-П не восстанавливается, хотя и приближается к нормальным величинам у больных после резекции по Бильрот-1. Проведенные исследования убедительно показали, что в отдаленные сроки многие больные нуждаются в назначении лечебных препаратов типа панзпнорма, панкреозимпна, триферменга, соляной кислоты и др. Исследованиями установлено, что нарушение экскреции ХЦК во все сроки обследования были более выражены у больных второй группы (Бильрот-11), что обусловлено выключением из физиологического пассажа двенадцатиперстной кишки и вследствие этого нарушением функционально-физиологической взаимосвязи желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, поджелудочной железы. Полученные данные подтверждаются и данными изучения отдаленных результатов, о чем детально изложено в соответствующей главе нашей работы.

Динамика экскреции ХЦК и ТИС у больных после различных видов ваготомии. Особый интерес представляют и результаты исследования экскреции ХЦК и грипсинингибиторнон системы у больных язвенной болезнью желудка после различных видов ваготомии.

Нашими исследованиями убедительно показано значение участия ХЦК и ТИС крови в сложной системе нейрогуморальной регуляции физиологической деятельности желудочно-кишечного тракта. Одновременно хотелось бы подчеркнуть, что и сегодня отечественными исследователями работы подобного плана не проводились у больных язвенной болезнью желудка после различных способов ваготомии и в разные сроки после операции. Исследования проведены у 32 больных после СПВ н 37 больных после ДСВ.

Изучение экскреции ХЦК и ТИС крови показало, что у больных язвенной болезнью желудка еще до операции имеют место нарушения в данной системе.

На первый день после выполнения СПВ экскреция ХЦК была ниже принятой нормы в 4,5 раза и составляла 0,02 ± 0,003 1ЕД при норме 0,09 ± 0,068 1ЕД. Активность трипсина была ниже нормы в 2,2 раза, равнялась 0,6 ± 0,2 мЕ/мл/мин. Уровень общего ингибитора трипсина возрастал на 65,3 %. Понятно, что на первый день после операции общее состояние больных было тяжелым. Больные находились на парэнтеральном питании, строгом постельном режиме.

На третий день экскреция ХЦК несколько возросла и достигала 0,03 ±0,003 1ЕД, оставаясь все еще ниже нормы. Активность трипсина также была ниже нормы и находилась на уровне 0,53 ± ±0,2 мЕ/мл/мин, активность общего ингибитора трипсина продолжала возрастать и составила в этот срок 4,87 ± 44,5 мЕ/мл/мин, что на 69,9 % превышает норму.

На седьмой день одновременно с улучшением общего состояния больных проявлялись более полно компенсаторные процессы экскреции ХЦК, достигая 0,05 ± 0,008 1ЕД, однако уровень его был ниже нормы на 44,4 %. Активность трипсина сыворотки крови также возросла, достигая 1,2 ±0,03 мЕ/мл/мин, что практически соотвествовало норме. Однако, активность общего ингибитора была высокой и равнялась 432 ± 30,8 мЕ/мл/мин.

На 12—14 день у больных после СПВ наступает полная компенсация экскреции ХЦК, находясь в пределах 0,09 ± 0,004 1ЕД. Активность трипсина достигает уровня .1,6 ± 0,3 мЕ/мл/мин, что также практически не отличается' от нормы. Активность общего ингибитора трипсина все еще оставалась выше нормы на 44,6 %. Быстрое и почти полное восстановление экскреции ХЦК и ТИС еще раз подтверждает о большой физиологичиости операции — СПВ в лечении язвенной болезни желудка.

У больных язвенной болезнью желудка, перенесших стволовую ваготомию, на первый день после операции наблюдалось более выраженное угнетение экскреции ХЦК до уровня 0,01 ±0,015 1ЕД, снижение активности трипсина до 0,3 ±0,1 мЕ/мл/мин или на 76 % ниже нормы. Одновременно наблюдается выраженная активность общего ингибитора трипсина до 388 ± 30,6 мЕ/мл/мин, что в 1,5 раза превышает норму. Больные находились в этот срок обследования на строгом постельном режиме и парэнтеральном питании.

На третий день после ДСВ экскреция ХЦК была в пределах 0,02 ± 0,003 1ЕД, что на 77,8 % ниже нормы, хотя уже в 2 раза выше в сравнении с первым днем после операции. Активность трипсина сыворотки крови достигает 0,5 ± 0,02 мЕ/мл/мин, что на 14,5 % превышает его величину первого дня после операции.

На седьмой день после операции уровень экскреции возрастал, достигая 0,05 ± 0,008 1ЕД. Активность была в пределах 0,6 ±

±0,3 мЕ/мл/мин, или на 53,8 % ниже принятой нормы. Активность ингибитора трипсина была высокой, достигала 468,0 ± ±35,5 мЕ/мл/мин, превышая норму на 63,1 %. Эти показатели свидетельствуют о том, что в этот срок сохраняются существенные нарушения в функциональной деятельности пищеварительной системы. К моменту выписки из клиники все еще сохраняются нарушения в состоянии ТИС крови и экскреции ХЦК.

В ближайшие сроки после операции у больных язвенной болезнью желудка показатели изучаемых систем статистически не отличаются от принятой нами нормы. У больных после ДСВ экскреция ХЦК была несколько пониженной, хотя это понижение не было статистически достоверным (0,08 ±0,009 1ЕД). Активность была в пределах 1,9 ±0,7 мЕ/мл/мин у больных после СПВ и несколько повышенной у больных после ДСВ — до 2,5 ± 0,6 мЕ/чл/мнн. Однако это повышение также не было достоверным.

В отдаленный послеоперационный период явлении компенсации нарушений выработки ХЦК и состояние ТИС проявляются в наиболее полной мере. Так, экскреция ХЦК у больных после СПВ соответствовала величине 0,09 ± 0,07 1ЕД, т. е. практически не отличалась от нормы, после ДСВ она достигала 0,08 ± 0,006 1ЁД. Состояние ТИС крови у больных после СПВ и ДСВ не достигает полной компенсации. В основном это происходит за счет значительного увеличения (в сравнении с нормой) количества сывороточного ингибитора трипсина. Отсюда является чрезвычайно важным знание показателей ТИС крови, способности реагировать на минимальные нарушения функционального состояния поджелудочной железы на всех этапах послеоперационного периода, что позволит еще до развития осложнений предпринять адекватную, патогенетически обоснованную терапию этих нарушений (применение тразплола, контрикала, пан-зинорма, фестала).

В нашей работе сделан анализ результатов обследования 286 больных язвенной болезнью желудка, перенесших резекцию желудка, ваготомию или сочетание этих операций. Медицинская реабилитация этой группы больных охватывает несколько этапов и, в первую очередь, это пребывание больных в стационаре и долечивание в поликлинических условиях. Своевременная, патогенетически обоснованная хирургическая коррекция вызванных нарушением функции органов и систем оказывает существенное влияние на реабилитационные показатели на всех этапах лечения как в ранние, так и в отдаленные сроки послеоперационного периода.

Касаясь общехирургических и специфических осложнений, прежде всего следует отметить,' что операция ваготомия относится к сложным вмешательствам. На 89 операций имели интраопера-ционные осложнения в двух случаях. В одном наблюдении из-за обширного спаечного процесса после ранее перенесенной операции был поврежден желудок в области малой кривизны. Дефект был ушит двурядным швом, случай закончился выздоровлением. Ошибка хирурга заключалась в неиспользовании метода гидропрепаровки

в месте манипуляции раствором новокаина. В другом наблюдении была повреждена селезенка, развилось массивное кровотечение. Произведена спленэктомия, больной выздоровел. Других ннтраопе-рационных осложнений мы не наблюдали. Изучалось общее состояние и трудоспособность 286 больных, перенесших различные виды хирургических операций при язвенной болезни желудка как в ранние, ближайшие,так и в отдаленные сроки после операции (10—14 дней, 3—6 месяцев, от 1 до 5 лет и более). Обследование было комплексным: оценивали общее состояние больных, эвакуаторно-моторную функцию желудка (рентгеноскопия, фпброгастроскоиия). Кроме того, изучались показатели гомеосгаза организма: пммунореактив-ность и экскреция ХЦК. Общее состояние больных оценивалось по общепринятой шкале в нашей модификации. В соответствии с этой классификацией оперированные больные разделены на 4 группы: отличные результаты — пациент не предъявляет никаких жалоб; хорошие результаты — пациент считает результат операции хорошим, но при опросе выясняется, что периодически имеются небольшие диспептические расстройства, легко коррегируемые диетой; удовлетворительные результаты — имеются легко или умеренно выраженные симптомы, вызывающие дискомфорт, по по этому поводу не надо проводить лечение, эти явления не нарушают ритм жизни пациента; плохие результаты — симптомы, вызывающие дискомфорт, выражены умеренно или в тяжелой степени, так что мешают нормальному труду, хирург и больной не удовлетворены результатами лечения, в эту группу включены больные с рецидивами язвы, которым в последующем пришлось выполнить повторные операции, даже если после первой операции выраженность симптомов заболевания уменьшилась.

Суммарные количественные данные изучения результатов СПВ, ДСВ, резекции желудка, СЖВ в различные сроки после операции приведены в таблице 1.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в раннем послеоперационном периоде после СПВ процент отличных и хороших результатов несколько выше, чем после СЖВ и ДСВ. Это подтверждается нашими данными: процент хороших и о,тличных результатов составил 97 %, удовлетворительных — 3 %, плохих — не было. После ДСВ — 95,2 %, 4,8 % после резекции желудка но Бильрот-1 — отличных и хороших — 88,4 %, удовлетворительных — 10,8 %, неудовлетворительных — 0,8 %; после резекции желудка но Бильрот-П — отличных и хороших результатов — 85,7%, удовлетворительных — 7,1 %, неудовлетворительных — 2,9 % Небольшое количество наблюдений язвенной болезни желудка (10) после СЖВ не позволяет дать определенной оценки эффективности в хирургическом лечении этой патологии пищеварительной системы. Процент отличных и хороших результатов составил 80 % (8), удовлетворительных — 10 % (1), неудовлетворительных — 10 % (1).

Следует отметить, что с увеличением срока, прошедшего после операции, процент отличных н хороших результатов возрастает.

Таблица 1.

Ранние, блнжайшие и отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка в зависимости от характера перенесенной операции

аьспедптгниа

Группа Хнрлкп»р Операции Оцгн К.7 р<чут> гатов X в 2 ? 5 S о * о 15 дней ° 1 ? 5 Ч ^ О О X о 3=—6 месяцев О а 6 X X 3 X .0 о •О 1—5н более лет

1 лев Отл ич. Хорош. Удовл. Плохие 41 29 (71.8 %) Ю (23,4 %) 2 (4,8 %) 38 21 (51.7 %)' 13 (34.5%) 2 (6,9%) 2 (6,9 %) 31 21 (Г,7.8%) 8 (25,8%) 1 (3,2%) 1 (3,2%)

II ежв Отлич. Хорош. Удовл. Плохие 10 5(50,0%) 3 (30,0%) 1 (Ю,0%) 1 (10,0%)

III СПВ Отлич. • Хорош. Удовл. Плохие 38 28 (74,0 %) 9 (23,0%) 1 (3,0%) 36 27 (76,1 %) 8 (20,7 %) I (2,2 %) 30 25 (83,3 %) 3 (10,0%) 2 (6,7%)

IV Резекция желудка по Б-1 Отлич. Хорош. Удовл. Плохие 127 77 (60,9 %) 35 (27,5 %) 14 (10,8%) умер 1 (0,8%) 90 65 (72,2 %) 23 (25,6 %) 2(2,2%) 70 57 (81,4%) 11 (15,7%) 2 (2,9%)

V Резекция желудка по Б-И Отлич. Хорош. Удовл. Плохие 70 41 (58,6%) 19(27,1 %) 5(7,1 %) 2(2,9%) умерло 3 (4,3%) 66 41 (62,1 %) 19 (28,8 %) 4 (6,1 %) 2 (3.0%) 51 38 (74,5%) 10 (19,6%) 1 (1.9%) 2 (4,0%)

Всего: 286 230 182

Прежде всего, это связано с тем, что нарушения, связанные с пересечением веточек блуждающего нерва, компенсируются, остаются лишь те, которые носят органический характер: стеноз, незажившая или рецидивная язва. В наших наблюдениях встретилось два больных, которые требовали повторного оперативного вмешательства: один по поводу стеноза, возникшего из-за рубцевания пилородуоденальной зоны, другой — в связи с рецидивом язвы. У больного с рецидивом язвы после СПВ отмечено повышение

кислотопродуцирующей функции желудка (рН 3,7). Нельзя не указывать на тот факт, что клиническое проявление рецидива язвы значительно менее выражено, чем симптоматика язвы до операции. Диагностика рецидива язвенной болезни в значительной степени облегчается проведением гастроскопии.

Полученные нами данные о трудоспособности больных, перенесших СПВ и ДСВ, резекцию желудка по Бильрот-1 п Бильрот-П, свидетельствуют, что в отдаленные сроки после .операции (1—5 лет) подавляющее большинство больных после СПВ (94,7 %) продолжает выполнять прежнюю работу, 4 больных (2,1 %) перешли на более тяжелую работу, 6 больных (3,2 %) —на более легкую. Ни один больной не перешел на инвалидность. После резекции по Бильрот-1 выполняют прежнюю работу 46 (54 %), перешли на другую—24 (28 %), на инвалидность— 14 (16%) человек; после резекции по Бильрот-П сменили работу 12 (20%) человек, перешли на инвалидность — 18' (30 %).

Выполненное исследование показало, что СПВ, по сравнению с другими видами ваготомии, достаточно стойко снижает кислотообразующую функцию желудка, а нарушение моторно-эвакуаторной функции, возникающее в ранние сроки после операции, носит временный характер и проходит самостоятельно. Дискомфорт, возникающий у незначительного числа больных (тяжесть под ложечкой, изжога, вздутие живота, диарея и т. д.) у 98,8 % больных проходит самостоятельно или требует непродолжительной заместительной терапии (панзпнорм, фестал) или нестрогого соблюдения диеты. Подавляющее большинство больных возвращается к прежнему труду.

Изучение показателей гомеостаза организма выявило наличие определенных нарушений, которые, несомненно, отрицательно влияют на состояние всех функций организма и, естественно, на реабилитационные показатели. Исследования в этом плане нельзя считать завершенными и следует продолжать, но уже в настоящее время у нас имеются достаточные основания для проведения соответствующей коррелирующей -терапии.

Наличие нарушений в состоянии ИР и экскреции ХЦК имеется до операции и усугубление их I! ранние послеоперационные сроки может привести к различным осложнениям в послеоперационном периоде (несостоятельность швов, нагноение раны, тромбозы и др.). Зная направленность, характер и тяжесть этих нарушений, можно, применив соответствующее лечение, избежать их. Сравнивая эффективность СПВ в лечении язвенной болезни желудка, а также тяжесть возникающих после нее нарушений гомеостаза организма с эффективностью и последствиями других видов ваготомии (стволовой и селективной), можно сделать вывод, что СПВ в настоящее время является наиболее обоснованным и физиологически оправданным операционным вмешательством, дающим наиболее приемлемые реабилитационные результаты.

Практические рекомендации

1. У больных язвенной болезнью желудка выбор характера операции на желудке определяется состоянием кислотообразующей функции желудка, локализацией и характером язвенного процесса с учетом гисгоморфологического исследования биопсийного материала, полученного из различных участков и дна язвы, а также состоянием проходимости двенадцатиперстной кишки.

2. При выполнении оперативного вмешательства целесообразно учитывать стадию язвенного процесса согласно разработанной нами классификации. При первой стадии целесообразно высечение на глубину слизистого и подслизистого слоев, с последующим наложением П-образных рассасывающих швов и выполнение СПВ. При второй стадии высечение или продольное субсерозное иссечение, дополненное СПВ. При третьей стадии возможно применение различных вариантов частичной резекции: угловые, секторальные, краевые. При выполнении операции подобного плана главным моментом является сохранение ангральной иннервации. Разумеется, что СПВ применяется при пилорических и препилорнческих язвах II—III типа. При повреждении нерва Латерже, что в условиях язвенной инфильтрации малого сальника вполне возможно, операция должна быть дополнена пилоропластикой.

3." У больных язвенной болезпыо желудка еще в дооперационном периоде имеются нарушения в экскреции холецистокннина — важного гормона из группы нейропептидов, активного регулятора функциональной деятельности органов пищеварения и состояния иммунореакгивностп организма, существенно влияющих на течение раннего и ближайшего послеоперационного периода. Этим больным до операции должна проводиться коррегнрующая и заместительная терапия.

4. У больных язвенной болезнью желудка нарушения со стороны экскреции холецистокннина и ИР организма еще больше усугубляются после перенесенной операции (резекции, ваготомии), особенно в ранние сроки. Эти нарушения в наибольшей степени выражены после резекции желудка, ДСВ и в наименьшей — после СПВ, что является основанием для проведения патофизиологически обоснованной коррегирующей терапии (фестал, панкреатин, дигестал и др.).

5. Проведенные исследования в отдаленные сроки после операции показали, что у 4—20 % больных (после резекции — 20 %, после ДСВ + дренирующая операция— 12—13 %, после СПВ — 4—5 %) имеются различные нарушения со стороны пищеварительной системы не имеющие четкой клинической картины (субклинические симптомы) и проявляющиеся чувством тяжести в подложечной области, вздутием живота, горечью, отрыжкой, диареей, непереносимостью отдельных видов нищи. Эти больные нуждаются в применении соответствующих препаратов (трифермента, панзинорма, панкреазимнна, фестала, холеретиков, иммунокорректо-

ров) и лечения в специализированных гастроэнтерологических санаториях.

6. Все более широкое применение ваготомии, особенно СПВ, а также мини-резекции (иссечение, высечение и др.) в лечении язвенной болезни желудка свидетельствует о их большой патофизиологической обоснованности,дающих более благоприятные результаты во все сроки после операции, уменьшающих частоту пострезекционных осложнений (демпинг-синдром, агастральная астения, гипогликемический синдром) и переход больных на инвалидность.

Выводы

1. У 2/3 больных язвенной болезнью желудка еще в доопера-ционном периоде имеются существенные нарушения показателей нммунореактивности организма и экскреции холецистокннина. Степень выраженности указанных нарушений имеет двоякую направленность (повышение и понижение) и в определенной мере зависит от длительности заболевания, тяжести язвенного процесса и его осложнения.

2. Оперативные вмешательства на желудке по поводу язвенной болезни все более часто дополняются применением различных видов ваготомии. Проведенные нами исследования по применению ваготомии в лечении язвенной болезни желудка свидетельствуют об обоснованности этой операции и ее эффективности. Полученные результаты были наилучшими у больных после органосохраняющих операций (иссечение, высечение) в сочетании с СПВ.

3. При выборе оперативного вмешательства на желудке, при прочих равных условиях, важным моментом является учет стадии течения язвенного процесса.

4. Селективная проксимальная ваготомия является эффективным методом хирургического лечения язвенной болезни желудка, обеспечивающим стойкое заживление язвы с хорошими функциональными результатамив отдаленные сроки в 93,3 % случаев.

5. Любое оперативное вмешательство на желудке по поводу язвенной болезни (резекция, высечение, иссечение) в сочетании с ваготомией или без нее сопровождается усугублением нарушений ИР организма больного и экскреции холецистокннина, в основном, в сторону понижения. Наиболее глубокие нарушения наблюдаются у больных после резекции. Наиболее выраженные нарушения со стороны ИР и экскреции ХЦК выявляются в первые три дня после операции с последующим проявлением компенсаторных процессов (повышением большинства величин) к 7 и 14 дню после операции. Наиболее выражены явления компенсации в эти сроки наблюдаются у больных после СПВ или СПВ с иссечением или высечением язвенного процесса.

6. В ближайшие и отдаленные сроки после операции процессы компенсации нарушений со стороны ИР организма и экскреции ХЦК возрастают, особенно у больных с сохранением пассажа пищи

через двенадцатиперстную кишку и больных после СПВ. У больных после резекции желудка по Бильрот-П и ДСВ с дренирующими желудок операциями процессы компенсации проявляются слабее даже в ути сроки.

7. Проведенное исследование состояния показателей гомео-стаза организма по величинам ИР, ТИС, ХЦК до операции и в различные сроки после операции позволяет дать более полную оценку нарушений гуморальной регуляции и характеризует функциональное состояние печени, желудка, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Исследования, выполняемые в таком широком плане являются научной базой для патофизиологического обоснования механизмов ваготомии, так как уже сегодня можно утверждать, что ваготомия выходит за пределы парасимпатической денервации желудка.

Список научных работ

1. «Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) в лечении язвенной болезни желудка».

Научно-практическая конференция молодых ученых—медиков УИУВ^ Харьков, 1985.

2. «Особенности ведения послеоперационного периода у больных с язвенной болезнью пилородуоденальнон зоны, после СПВ п пило-рогемиэктомией и восстановлением пассажа пищи через 12-ти-перстную кишку».

Научно-практическая конференция молодых ученых-медиков УИУВ, Харьков, 1985 г.

3. «Иммунологическая реактивность организма у больных язвенной болезнью желудка».

Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы микробиологии, эпидемиологии, иммунологии», Харьков, 1987 г.

4. «Экскреция холецпстокинина-панкреозимина у больных язвенной болезнью

Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы гастроэнтерологии», Харьков, 1987 г.

5. «Болезни оперированного желудка: хирургическое лечение и состояние гомеостаза»

XVI съезд хирургов УССР, Киев, 1988 г. (в соавт. с Г. И. Дуденко, В. А. Бондаренко, Е. Д. Хворостовым и др.— участие в сборе клинического материала и его обработке).

6. «Ваготомия при язвенной болезни желудка»

Областная научно-практическая конференция молодых ученых-медиков (Научно-технический прогресс в медицине), Харьков, 1988 г. (в соавт. с В. Г. Дуденко — разработка тактических подходов и методов хирургического лечения).

7. «Роль прогнозирования язвенной болезни желудка в улучшении непосредственных результатов СПВ».

Областная научно-практическая конференция молодых ученых-медиков «Научно-технический прогресс в медицине», Харьков, 1988 г.

8. «Ваготомия в лечении язвенной болезни желудка» Областная научно-практическая конференция, посвященная

50-летию воссоединения Северной Буковины с Советской Украиной, Черновцы, 1990 г. (в соавг. с Г. И. Дуденко, В. А. Бондарепко — участие в сборе клинического материала и его обработке).

9. «Экскреция холециСгокинина-панкреозимина у больных язвенной болезнью желудка»

Научно-практическая конференция .молодых ученых-медиков, Харьков, 1990 г.

Зак. 2м-558. Тир. 120 экз. ХКФ «Глобус».