Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эколого-эпидемиологические особенности сочетанного очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса и совершенствование мероприятий по их эпидемиологическому контролю

005012491

ДОРОГИНА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

Эколого-эпидемиологические особенности сочетанного очага клещевого

энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса и совершенствование мероприятий по их эпидемиологическому контролю

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 Щр £С72

Нижний Новгород 2012

005012491

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г.Екатеринбург

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Голубкова Алла Александровна Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук, профессор Ковалишена Ольга Васильевна

(Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г.Нижний Новгород)

-доктор медицинских наук, профессор Исаева Наталья Викторовна (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г.Пермь)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г.Иркутск

Защита состоится «20» марта 2012 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 603005, г.Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетном образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 603146, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан «17» февраля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

А.В. Леонов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Природно-очаговые инфекции (ПОИ), передающиеся иксодовыми клещами, такие как клещевой энцефалит (КЭ) и клещевые боррелиозы (КБ) и их микст формы, представляют серьезную проблему для здравоохранения (В.И Злобин, 2005г., Э.И.Коренберг, 2007г., В.В. Погодина, 2007 г.). Их медицинское и социальное значение из года в год возрастает, что связано с неуклонным ростом заболеваемости в ряде стран и прежде всего в России. По данным Г.Г. Онищенко (2011 г.), число субъектов Российской Федерации с наличием эндемичных территорий увеличилось с 37-ми в 1956 году, до 46-ти в 2009-2010 гг. В перечень неблагополучных в 2009 году были включены дополнительно еще 70 административных районов, в результате в 2010 году неблагополучными по природно-очаговым инфекциям стали считаться 1 113 муниципальных образований в 46 субъектах Российской Федерации.

Основные причины беспрецедентного роста заболеваемости КЭ и КБ в последней четверти XX века большинство исследователей объясняют мезофилизацией климата, антропогенной трансформацией лесных ландшафтов, что обеспечивало увеличение численности клещей и их расселение на ранее «свободные» территории. Увеличились и контакты населения с природными очагами, в условиях свертывания мероприятий по контролю численности членистоногих и их прокормителей на территориях наиболее активно посещаемых населением (Л.И. Волкова, 2004 г., Д.К. Львов, 2009 г.). Изменение экологии возбудителя, а также переносчика и «хранителя» вируса КЭ и боррелий в природных очагах, в условиях их антропогенной трансформации, определило и эколого-эпидемиологические особенности этих инфекций в современных условиях (А.Л. Бондаренко, 2010 г.). До 80,0% заболевших КЭ и КБ практически повсеместно стали составлять жители городов, которые по роду своей профессиональной деятельности не были связаны с лесом. Еще одним негативным моментом следует считать проникновение клещей в городские парки и скверы, что является следствием изменений в зоолого-энтомологической характеристике природных очагов. (А.Д. Аммосов, 2002 г., В.И. Злобин, 2006 г., А.Н. Алексеев, 2008г.).

Что касается Среднего Урала, то он является наиболее активным очагом клещевого энцефалита. Свердловская область - одна из высоко эндемичных в отношении этой инфекций территорий, где заболеваемость в 90-е годы составляла от 13,0% до 20,0% от общероссийской (Л.И. Волкова, 2003г., Н.В.Шестопалов, 2009г.).

Помимо КЭ в России ежегодно регистрируется до 30 тыс. случаев других ПОИ, которые распространяются через вектор иксодовых клещей, например, КБ, которые по уровню заболеваемости уже опередили КЭ и занимают одно из ведущих мест среди природно-очаговых зоонозов, а территории роста заболеваемости КБ совпадают с зонами высокого риска заражения КЭ (В.В. Мефодъев, 2002 г., Г.А.Рязанцева, 2002г.). Вместе с тем, исследований по изучению общих характеристик эпидемического процесса (ЭП) и его особенностей при наиболее распространенных природно-очаговых инфекциях, какими являются КЭ и КБ, в условиях одномоментной циркуляции их возбудителей, а также исследований по определению критериев степени активности сочетанных очагов КЭ и КБ практически не проводилось.

За 70-летнюю историю изучения КЭ были предложены и апробированы ряд мероприятий по специфической (вакцинация) и неспецифической профилактике, которые по мнению большинства исследователей не обеспечили существенного снижения заболеваемости. Так, Э.И. Коренберг (2002 г.) считает, что методы контроля с помощью вакцинопрофилактики воздушно-капельных инфекций не следует механически переносить на ПОИ. Другие же исследователи, такие как (В.И.Злобин, 2007 г., В.В.Романенко, 2005 г.) полагают, что охват прививками жителей эндемичных территорий способен радикально изменить ситуацию и обеспечить реальный контроль над КЭ. К сожалению, по сию пору не определены те уровни охвата прививками против КЭ, которые бы могли реально изменить эпидемическую ситуацию, хотя ряд нормативных документов ориентирует нас на показатели охвата прививками в 95,0%. В этой части нельзя не согласиться с мнением Г.Г. Онищенко (2011 г.) о том, что существующая система надзора и контроля за природно-очаговыми инфекциями не имеет необходимой доказательности эффективности тех или иных мероприятий. В последние годы, когда среди мер

неспецифической профилактики повышается значимость индивидуальной защиты людей от нападения клещей. Определенную роль здесь могут сыграть изменение поведенческих характеристик населения, специальные химические средства и защитные костюмы, которые следует применять во время нахождения на неблагополучных территориях. Изучению всех этих вопросов и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования - на основании результатов комплексных эпидемиологических и зоолого-энтомологических исследований определить эколого-эпидемиологические особенности сочетанного очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса с целью совершенствования мероприятий по их эпидемиологическому контролю.

Задачи исследования

1. Изучить особенности эпидемического процесса клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов в условиях сформировавшегося на территории мегаполиса сочетанного очага этих инфекций.

2. Дать зоолого-энтомологическую характеристику очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса, с учетом заклещевленности, частоты нападения клещей, в том числе на селитебной территории, их вирусофорности, заселенности территории грызунами, заболеваемости пострадавших от нападения клещей.

3. Оценить обоснованность и эпидемиологическую эффективность методов специфической профилактики клещевого энцефалита в условиях разных стратегий иммунизации населения мегаполиса.

4. Определить эпидемиологические риски возникновения клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов в условиях природно-антропургического и синантропно-урбанистического очага, сформировавшегося на территории мегаполиса.

5. Дать оценку системы неспецифической профилактики природно-очаговых инфекций (клещевой энцефалит и клещевые боррелиозы) и обосновать роль индивидуальной защиты людей от нападения иксодовых клещей.

Научная новизна

1. Впервые на территории г.Екатеринбурга проведен сравнительный анализ общей заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами, определены их эпидемиологические особенности, установлено их сходство и различия по характеру проявлений эпидемического процесса.

2. Впервые, на основании изучения многолетней динамики заклещевленности парков и лесопарков города, частоты нападения клещей, в том числе в селитебной зоне, их вирусофорности, заселенности грызунами и заболеваемости, дана эпизоотологическая характеристика природно-антропургического и синантропно-урбанистического очага, сформировавшегося в условиях мегаполиса и разработаны критерии оценки степени его активности.

3. Впервые, в условиях разных стратегий вакцинопрофилактики против клещевого энцефалита жителей мегаполиса, дана оценка эффективности иммунопрофилактики. Установлено, что снижение заболеваемости клещевым энцефалитом на 71,1% детерминировано полнотой охвата прививками против клещевого энцефалита жителей мегаполиса.

4. Впервые, с учетом поведенческих рисков разных возрастных категорий жителей мегаполиса, вероятностей их инфицирования и ведущих путей распространения клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, определены приоритеты в мероприятиях по их неспецифической профилактике.

Практическая значимость

1. Иммунопрофилактика клещевого энцефалита, проводимая на территории мегаполиса, при достижении охвата прививками в 80,0% способна обеспечить контроль над клещевым энцефалитом и повлиять на клиническую характеристику инфекции.

2. Предлагаемая система выборочных акарицидных обработок, основанная на показателях заклещевленности, частоты нападения клещей, вирусофорности, уровня заболеваемости среди пострадавших, позволяет получить положительный результат в условиях ограниченных ресурсов.

3. Полученные в процессе анализа показатели поведенческих рисков, с учетом возраста, прививочного анамнеза и вероятности развития определенных клинических форм клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, позволяют скорректировать программы образования и воспитания населения.

4. Апробированные на территории г.Екатеринбурга специальные костюмы марки «Биостоп», защищающие людей от нападения иксодовых клещей, рекомендованы к применению профессиональным и иным группам населения. Результаты их апробации включены в Методические рекомендации № 3.5. 0026-11 «По оценке эффективности и безопасности специальной одежды для защиты людей от членистоногих, вредящих здоровью человека". - М. - 2011. - 24 с.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Очаг клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, сформировавшийся на территории мегаполиса, имеет общие характеристики эпидемического процесса и ряд особенностей, отражающих специфику каждой из этих нозологий. По параметрам заклещевленности, частоты нападения клещей, их вирусофорности, заболеваемости пострадавших от нападения клещей на территории города и заселенности грызунами, он может быть отнесен к природно-антропургическим и синантропно-урбанистическим очагам, высокой степени активности.

2. Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита, активно проводимая среди жителей города, оказала существенное влияние на основные характеристики эпидемического процесса и обусловила снижение уровня заболеваемости, частоты регистрации различных клинических форм клещевого энцефалита, в сторону увеличения легких (лихорадочных форм), изменения ее структуры.

3. Мероприятия по неспецифической профилактике в г.Екатеринбурге проводятся на недостаточном уровне. В современной экологической и эпидемиологической ситуации по клещевому энцефалиту и клещевым боррелиозам основой неспецифической профилактики, с учетом поведенческих рисков разных возрастных групп и вероятности нападения клещей, должны стать мероприятия по индивидуальной защите людей от нападения клещей и выборочные акарицидные обработки.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации, в том числе результаты апробации специального защитного костюма марки «Биостоп» использованы при разработке Методических рекомендаций №3.5.0026-11 «По оценке эффективности и безопасности специальной одежды для защиты людей от членистоногих, вредящих здоровью человека". - М. - 2011. - 24 с.

Разработанные критерии активности очага КЭ и КБ на территории мегаполиса с учетом заклещевленности, вирусофорности, заселенности грызунами, частоты нападения клещей и заболеваемости, используются в практической работе специалистами Филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области».

Результаты исследований по эффективности иммунопрофилактики против КЭ используются в информационно-аналитических материалах специалистами МБУ «Городской центр медицинской профилактики». С учетом определенных в процессе исследования поведенческих рисков отдельных возрастных групп и вероятностей их инфицирования были откорректированы образовательные программы по пропаганде здорового образа жизни для жителей г.Екатеринбурга (они используются в текстах листовок и буклетов).

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «УГМА Минздравсоцразвития России» на додипломном и последипломном уровне (лекции, практические занятия).

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована 29.11.2011 г. на междисциплинарном, межкафедральном собрании кафедр эпидемиологии, микробиологии, нервных болезней, детских и взрослых инфекционных болезней ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, совместно с ФГУН РФ СНИИВИ, МЗ Свердловской области, Городского центра природно-очаговых инфекций.

Основные результаты диссертации представлены и обсуждены в 14 докладах на конференциях:

- Научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период», Екатеринбург, 2007г.;

- Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины (образование, наука, практика)» Екатеринбург, 2008 г.;

- 63-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2008 г.;

- Региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики клещевого энцефалита», Екатеринбург, 2008 г.;

- Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики клещевых инфекций», Екатеринбург, 2009 г.;

- 64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2008 г.

-III окружной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период (эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение)», Екатеринбург, 2009г.;

- Всероссийская конференция «Актуальные проблемы дезинфектологии», Уфа, 2009 г.;

- Российской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», Томск, 2009 г.;

- Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 2009 г.

- 65-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2010 г.

- IV окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных инфекций», посвященной 90-летию ФГУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций Роспотребнадзора», Екатеринбург, 2010 г.

- Научно-практической конференции «Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней», Иркутск, 2010 г.

- Окружная научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики клещевых инфекций», г.Ханты-Мансийск, 2011г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 3 в научных изданиях рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах компьютерной верстки, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает 179 источников (134 отечественных и 45 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 39 таблицами и 13 рисунками.

Личный вклад автора

Соискателем проведены научно-информационный поиск, анализ и обобщение данных специальной литературы, сформулированы цель, задачи, основные направления исследований. Автором лично проведен эпидемиологический анализ заболеваемости КЭ и КБ жителей г.Екатеринбурга за 1999 - 2010 гг., проанализированы данные журналов учета лиц, обратившихся на травмпункты городских больниц по поводу присасывания клещей за 2002-2010 гг., материалы по зоолого-энтомологическому направлению за 1978-2010 гг. Были систематизированы и проанализированы результаты лабораторных исследований пациентов с КЭ и КБ, проведена оценка результатов опроса лиц обратившихся на травмпункты городских больниц по поводу присасывания клещей. Определен ассортимент акарицидных и акарицидно-

репеллентных препаратов, предназначенных для индивидуальной защиты людей от нападения клешей в аптеках 7 районов г.Екатеринбурга. Разработана анкета оценки знаний жителей города о правилах поведения на территориях с высоким риском заражения. Автор лично принимала участие в апробации специальной защитной одежды «Биостоп», производства группы компаний «Энергоконтракт», в природном очаге КЭ и КБ в окрестностях г. Екатеринбурга. Определяла средне- арифметическую (М), стандартную ошибку (ш) и среднее квадратичное отклонение (5), достоверность различий при помощи ¡-критерий Стьюдента. Для расчета использовала методы вариационной статистики (однофакторный дисперсионный анализ (А>ЮУА)). С помощью диаграммы рассеивания определяла детерминационные зависимости между заболеваемостью клещевым энцефалитом и охватом прививками, температурными факторами и общей заболеваемостью клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование проведено в Екатеринбурге в период с 2006 по 2011 гг. на базе ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Для решения поставленных задач, был использован комплекс методов: эпидемиологических, зоолого-энтомологических, клинических, социологических, экспериментальный и статистических.

При анализе эпидемической ситуации определяли многолетнюю (годовую) и внутригодовую динамику заболеваемости КЭ и КБ, с вычислением прямолинейной тенденции, среднегодового темпа роста или снижения заболеваемости, анализировали структуру заболевших КЭ и КБ по полу, возрасту, социальному составу, клиническим формам, территориальному распределению. Для характеристики сезонного распределения заболеваний рассчитывали средне-декадные, месячные показатели заболеваемости, коэффициенты корреляции между общей заболеваемостью КЭ и КБ и обращаемостью пострадавших от укусов клеща на травмпункты городских больниц. Были проанализированы 5 489 истории болезни пациентов с КЭ и КБ, статистическая форма №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за 12 лет (с 1999 по 2010 гг.). Заболеваемость КЭ анализировали при разных стратегиях иммунизации, с использованием статистической формы №5 «Отчет о проведенных профилактический прививках» за 20 лет (с 1990 по 2010 гг.).

Зоолого-энтомологический метод включал учет численности клещей, определение их вирусофорности, данные по сезонному учету численности грызунов на территории г.Екатеринбурга и их видовому составу. По зоолого-энтомологическому направлению проанализированы материалы к годовому отчету ЦЕФ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» за 6 лет (с 2005 по 2010 гг.) и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» по зоолого-энтомологическому направлению за 33 года (с 1978 по 2010 гг.), данные по акарицидным обработкам из отчетной формы № 27/у за 6 лет (с 2005 по 2010 гг.). По журналам учета обратившихся на травмпункты городских больниц по поводу присасывания клещей, за 9 лет (с 2002 по 2010 гг.) проанализированы данные на 82 722 человек.

Учет половозрелых клещей проводили путем сбора на движущегося учетчика и флаг (или волокушу) из вафельной ткани размером 60x100 см. Учет численности грызунов проводили два раза в год весной (март-апрель) и осенью (октябрь-ноябрь), с применением контрольно-следовых площадок (КСП) и капканов.

В рамках клинического метода анализировали данные историй болезни пациентов в части клинических проявлений болезни у лиц с разным прививочным анамнезом при КЭ и клинической манифестации болезни при КБ и результаты их лабораторных исследований. За 12 лет (с 1999 по 2010 гг.) были обработаны 32 934 лабораторных исследований (ИФА) из Екатеринбургского клинико-диагностического центра, на пациентов, госпитализированных в специализированные стационары с диагнозом КЭ и КБ.

В рамках социологического метода изучали информированность жителей мегаполиса о правилах поведения на территориях неблагополучных по КЭ и КБ. Дня этих целей была разработана и утверждена на кафедральном собрании кафедры эпидемиологии анкета, на

пациентов пострадавших от укусов клеша. С мая по июнь 2009 года был проведен опрос 107 человек, обратившихся в травмпункты городских больниц по поводу укуса клещей. Для определения ассортимента акарицидных и акарицидно-репеллентных препаратов была обследована 51 аптека в 7 районах г.Екатеринбурга

Экспериментальный метод включал испытание защитных свойств специального костюма марки «Биостоп». Апробация защитного костюма проходила в разных погодных условиях и на территориях с разной степенью заклещевленности (от 0 до 8,0 экземпляров клещей на 1 флаго/км), с оформлением соответствующих актов.

В рамках статистическом метода определяли средне- арифметическую (М), стандартную ошибку (ш) и среднеквадратичное отклонение (8), достоверность различий рассчитывали по t-критерию Стьюдента, различия считали достоверными, при р<0,05. При расчете были использованы методы вариационной статистики и дисперсионного анализа. С помощью диаграммы рассеивания определяли детерминационную зависимость между охватом прививками жителей города и заболеваемостью КЭ. Для расчета относительных рисков использовали два типа данных: дискретные (категоризованные) и интервальные (непрерывные). Данные, представленные дискретными переменными анализировали с помощью таблиц сопряженности. Данные, представленные интервальными (количественными) переменным, анализировали с помощью методов вариационной статистики: t-критерий для парных выборок и однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Математическая обработка полученных данных проведена с помощью прикладного пакета программ «STATISTICA» (версия 6.0,StatSoft Inc, 2001); графическая обработка материалов - с использованием программы Microsoft Power Point 2003; подготовка к печати - с помощью текстового редактора Microsoft Word 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика эпидемического процесса клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов в сочетанием очаге на территории мегаполиса.

Ландшафгно-экологическая характеристика ^Екатеринбурга имеет ряд отличительных особенностей, которые позволяют объяснил, те условия, которые сложились на территории мегаполиса для циркуляции вируса клещевого энцефалита (ВКЭ) и спирохеты - B.burdorferi. Так, лесопарковое кольцо г.Екатеринбурга самое крупное в пределах Уральского региона, общей площадью более 13 тыс. га. При этом все парки и лесопарки находятся в городской черте, занимая одну четвертую часть его площади. Особенность лесопарков в том, что на пригородных территориях они переходят в леса и граница между ними нивелируется, а все парки города расположены внутри селитебной территории. Преобладание смешанных хвойно-лиственные лесов, с выраженным подлеском и высоким травостоем, создает оптимальные условия для жизнедеятельности основных прокормигелей клещей. Следует отметить, что континентальный климат территории является достаточно благоприятным и для развшия клещей. Богатые природные ресурсы в пригороде г.Екатеринбурга, активно используются горожанами для коттеджного строительства, сбора грибов и ягод

В условиях сочетанного очага КЭ и КБ можно говорить как об общих закономерностях эпидемического процесса этих инфекций, так и об особенностях, характеризующих каждую из них. Общая заболеваемость КЭ и КБ жителей мегаполиса за 1999-2010 гг. составляла 34,3±0,4%ооо и проявляла умеренную тенденцию к снижению, со среднегодовым темпом снижения 2,6%, преимущественно за счет КЭ. Доля КБ, в структуре общей заболеваемости была наибольшей и составляла 70,0% (рис. 1). В динамике за 12-летний период можно было выделить незначительные подъемы общей заболеваемости КЭ и КБ, с интервалами в 3-4 года и 2 наиболее значимых по уровню заболеваемости года (1999 и 2009 гг.), с интервалом между ними в 11 лет. Внутри календарного года общая заболеваемость КЭ и КБ распределялась достаточно неравномерно и коррелировала с сезоном активности переносчиков. В течении календарного года продолжительность времени регистрации этих двух природно-очаговых инфекций в среднем составляла 27-28 недель, с колебаниями в отдельные годы от 22 до 31 недели. Наибольшая продолжительность времени регистрации ( 31 неделя) имела место при КБ, тогда как при КЭ этот период был значительно короче (25 недель)(табл. 1).

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 2006 2007 2008 2009 2010

шшш клещевой энцефалит Е клещевые боррелиозы

--общая заболеваемость клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами

Рис. 1. Заболеваемость клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами жителей г.Екатеринбурга за 1999-2010 гг.

Таблица 1

Основные характеристики эпидемического процесса клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза за 1999-2010 гг.

Общая Клещевой Клещевые

Показатели заболеваемость КЭиКБ энцефалит боррелиозы

і 2 3

Средний 34,3±0,4%ооо 10,6±0,2%ооо 23,6±0,4%ооо

многолетний уровень (СМУ) (р1,р2<0,05) (р2,рЗ<0,05) (р2,рЗ<0,05)

Тенденция умеренное снижение выраженное снижение умеренный рост

Продолжительность 31 не д. 25 нед. 31 нед.

сезона

Месяцы наибольшего 3 (июнь-август) 3 (май-июль) 3 (июнь-август)

подъема

СМУ заболеваемости 37,3 ±0,5%ооо 11.4 ±0,3%ооо 25,8 ±0,4%ооо

взрослого населения (р1,р2<0,05) (р2,рЗ<0,05) (р1,рЗ<0,05)

СМУ заболеваемости 18,1 ±0,8%ооо 6,6 ±0,5%ооо 11,4 ±0,6%ооо

детей (рі,р2<0,05) (р2,рЗ<0,05) (р 1,рЗ<0,05)

Соотношение 1,2/1 1,4/1 1,1/1

мужчин/женщин

Доля лиц старше 50 54,8% 45,0% 59,2%

пет (р1,р2<0,05) (р2,рЗ<0,05) (р1,рЗ>0,05)

Доля лиц старше 60 63,0% 62,7% 63,1%

лет (р1,р2>0,05) (р2,рЗ>0,05) (р1,рЗ>0,05)

Наибольшее количество заболевших (до 80,0%), как правило приходилась на три летних месяца (июнь-август). Среди заболевших преобладали взрослые, доля которых в отдельные

годы составляла от 83,1% до 95,5%, а среднемноголетняя заболеваемость соответствовала 37,3±0,5 на 100 тыс. жителей. В целом, в течение анализируемого периода заболеваемость взрослых проявляла умеренную тенденцию к снижению, со среднегодовым темпом -2,0%.

При распределении заболевших КЭ и КБ среди взрослых по возрастным группам было установлено, что наибольшую долю составляли лица в возрасте старше 50 лет, их было более половины (54,8%). Из их числа на долю лиц старше 60 лет приходилось до 63,0%, тогда как доля других возрастных групп составляла от 10,6% до 15,1%.

Возраст заболевших, очевидно определил и их социальную ориентацию. Так, доля неработающих среди заболевших была равной 42,0%, а неработающих пенсионеров- 32,2%. Соотношение мужчин и женщин соответствовало 1,2:1, так как доля мужчин составляла 54,8%. Относительно заболеваемости взрослых, частота регистрации КЭ и КБ у детей была в 2 раза ниже и составляла 18,1±0,8%ооо.

При раздельном анализе каждой из нозологических форм было установлено, что заболеваемость КЭ в этот период, характеризовалась волнообразным течением, с периодическими подъемами каждые 3-4 года. Начиная с 1999 года, заболеваемость КЭ стала проявлять устойчивую тенденцию к снижению, со среднегодовым темпом снижения в 13,0%. На этом фоне уменьшилась интенсивность периодических подъемов КЭ и каждый последующий подъем, стал ниже предыдущего.

Внутри календарного года общая продолжительность времени регистрации КЭ составляла 25 недель. При этом, наибольшее количество случаев КЭ приходилось на май -июль, с максимальным числом заболевших со 2-ой декады мая и по 3-ю декаду июля.

В возрастной структуре КЭ всегда преобладали взрослые. Их доля в отдельные годы составляла от 83,9% до 94,1%, а среднемноголетняя заболеваемость соответствовала 11,4±0,3%ооо и в 1,7 раза превышала заболеваемость КЭ детей (6,6±0,5%ооо) (р<0,05), хотя, в отдельные годы заболеваемость КЭ детей превышала СМУ, составляя 26,5±3,6%ооо и 39,4±3,9%ооо (р<0,05). В динамике, заболеваемость взрослых проявляла выраженную тенденцию к снижению, со среднегодовым темпом снижения в 13,2%, тогда как у детей она ежегодно снижалась на 12,0%.

При распределении взрослых по возрастным группам, было установлено, что на лиц старше 50 лет приходилось до 45,0% заболевших, в том числе в 62,7% это были люди старше 60 лет. Из других возрастных групп наибольшая доля заболевших приходилась на подростков и лиц до 30-летнего возраста. При распределении заболевших по контингентам, было установлено, что наибольшее их число приходилась на неработающее население. За 12-летний период удельный вес безработных составил 36,3%, а неработающих пенсионеров -24,5%, что было обусловлено изменением социально-экономической ситуации в стране и ростом безработицы. По половому признаку, преобладали мужчины, их было 57,9%, и соответственно доля женщин составляла 42,1%.

В этом же периоде заболеваемость КБ характеризовалась значительно большей интенсивностью эпидемического процесса (23,6±0,4%ооо), с умеренным темпом прироста 1,5%. Внутри календарного года продолжительность периода регистрации КБ была несколько большей, чем КЭ и составляла до 31 недели, что очевидно было обусловлено большей продолжительностью инкубационного периода. Наибольшая количество заболевших, приходилась на 3 летних месяца (июнь - август), а наибольшее число случаев регистрировалось, начиная с 1-ой декады июня по 3-ю декаду августа.

В возрастной структуре, также как и при КЭ, преобладали взрослые, их доля составляла до 92,3±0,4%, с незначительными колебаниями в течение анализируемого периода. Уровень их заболеваемости соответствовал 25,8±0,4%ооо. В количественном отношении взрослых было в 12 раз больше чем детей, тогда как при КЭ, это соотношение составляло 1:9, а темпы роста заболеваемости КБ взрослых были выше, чем у детей (2,3%). Распределение заболевших по возрастным и иным группам, практически не отличалось от такового при КЭ.

Среднемноголетняя заболеваемость КБ детей была равна 11,4±0,6%ооо, и даже за анализируемые годы снизилась на 8,0%. Из клинических форм, при КБ преобладала клещевая мигрирующая эритема (КМЭ), ее доля составляла до 60,0%, что позволяло предположить, что наиболее распространенной спирохетой была В. АГгеШ, для которой более специфическими были именно кожные проявления.

В процессе изучения зоологе- энтомологической характеристики очага КЭ были проанализированы такие его составляющие как заклещевленность, вирусофорность, частота нападения клещей, заселенность территории грызунами и заболеваемость пострадавших от нападения клещей. Установлено, что заклещевленность отдельных парков и лесопарков города была достаточно неравномерной. Так, наибольшая заклещевленность определялась на отдельных участках Кировского (Шарташский лесопарк) и Железнодорожного (Оброшинский лесопарк) районов, составляя до 32 на 1 фл/км. Несколько меньшее их количество, до 10 клещей на 1 фл/км, обнаруживали на территориях Чкаловского (Уктусский лесопарк; лесная зона п.Горный Щит, п.Шабры окрестности парка-стадиона «Химмаш»), Верх-Исетского (окрестности оз. Чусовского и п.Широкая речка), Октябрьского (УРАЛНИИсхоз и п.Компрессорный) районов. На этих же территориях регистрировалось и наибольшее число пострадавших от нападения клещей.

Было установлено, что общее количество жителей, подвергшихся нападению клещей в черте города за 2007 - 2010 гг. составляло 30,5±0,2% и с каждым годом увеличивалось. Так, если 2004 году доля городских жителей, указавших на нападение клещей на территории мегаполиса составляла 26,7±0,4%, то в 2010 году - уже 32,7±0,4% (1>2, р<0,05). Среднемноголетний показатель количества лиц, пострадавших от нападения клещей за 12 лет наблюдения, составил 690,3±2,1 на 100 тыс. населения, тогда как в годы подъемы заболеваемости он увеличивался до 1081,4%ооо. Кроме того, высокая частота обнаружения в клещах антигена вируса КЭ была характерна для большинства городских территорий.

В целом, по городским паркам и лесопаркам, вирусофорность составляла около 3,0%, однако в анализируемый нами период, она колебалась от 1,4% до 8,8%. Особенно неблагополучными в этой части было лесопарковое хозяйство 4 районов города (Кировский, Октябрьский, Верх-Исетский и Чкаловский районы), где вирусофорность составляла в среднем от 3,4% до 4,0%. На территории города клещи стали обнаруживаться в разных стадиях их развития, что свидетельствовало о формировании «оседлой» популяции клещей, в том числе в парках, находящихся в селитебной зоне города.

При картировании территории города по частоте нападения клещей были установлены наиболее опасные участки. Фактически это были парки, лесопарки, пригородные территории 6 районов города из семи. Показатель обращаемости на травмпункты пострадавших от нападения клещей на этих участках составлял от 25,6±1,8%о до 124,6±4,8%о, а количество заболевших также было достоверно выше, чем на других территориях, составляя от 7,0±0,8%о до 14,2±1,0%о (С>2, р<0,05).

Однако, для поддержания такой постоянной численности клещей должно быть и достаточное количество их прокормителей - грызунов. По результатам сезонных учетов их численности, относительный показатель «численности грызунов на 1000 кв. м. строений» с весны 2005 года на территории г.Екатеринбурга по шкале оценки держался в градации «много». Видовой состав грызунов был представлен домовой мышью и серой крысой, на пригородных территориях дополнительно обнаруживались лесные мыши и рыжие полевки.

Постоянно увеличивалась и доля горожан, заразившихся КЭ в черте города. Так, если в 2002 году она составляла 24,7%, то в 2010 уже 42,1% (Р-2, р<0,05). При КБ, доля заразившихся боррелиями в городской черте колебалась по годам от 30,2% до 49,8% (1>2). За 2008-2010 гг. была проанализирована частота развития различных клинических форм КЭ среди заболевших, в зависимости от места нападения клещей (в черте города или за пределами городской черты). Было установлено, что при фактах нападения клещей в черте города, у заболевших КЭ лиц, в 1,5 чаще развивались более тяжелые формы инфекции (очаговые и менингеальные), по сравнению с лицами, подвергшимися нападению клещей за пределами городской черты.

На основании полученных результатов, мы провели картирование территории г.Екатеринбурга и выявили участки наиболее неблагополучные по опасности заражения КЭ. Ими оказались: Шарташский лесопарк, территория Ново-Сведловской ТЭЦ, п. Г. Щит и Шабры, УРАЛНИИсхоза, п. Компрессорный, п.Широкая речка и окрестности озер Чусовского и Глухого. Уктусский лесопарк, окрестности парка-стадиона «Химмаш».

Таким образом, можно констатировать, что на территории крупного промышленного центра, сформировался совершенно иной по своим характеристикам природно-

антропургический и сининтропно- урбанистический очаг КЭ и КБ. Критериями

его активности следовало считать 5 его ключевых характеристик, а именно: заклещевленность ( территории, более 1 клеща на фл/км, вирусофорность более 3,0%, заселенность территории грызунами, более 1 на 1000 кв. м строений, факты нападения клещей в пределах селитебной территории и заболеваемость КЭ и КБ более 6,0 на 1000 пострадавших. j-

На активность очага влияли не только природные факторы, но и метеоусловия. Они определяли как активность клещей и грызунов, так и частоту посещения этих территорий i жителями. В процессе исследования было установлено, что заболеваемость КЭ и КБ в значительной мере зависит от метеусловий и в частности от температуры окружающей среды. В результате построения диаграммы рассеивания при КБ была выявлена детерминационная зависимость между анализируемыми показателями в 90,9%, что свидетельствовало о сильной корреляционной связи. При КЭ такая зависимость была менее выраженной и составляла 32,7%, что свидетельствовало о том, что на заболеваемость КЭ, помимо метеоусловий, оказывают влияние и другие факторы, например, привитость населения (рис. 2).

среднемесячная температура воздуха (апрель - сентябрь)

заболеваемость клещевыми боррелиозами за 2008-201 Огг

заболеваемость клещевым энцефалитом за 2008-201 Огг.

—Степенной (заболеваемость клещевыми боррелиозами за 2008-2010гг.)

■Стеленной (заболеваемость клещевым энцефалитом за 2008-201 Огг.)

Рис. 2. Оценка связи между влиянием среднемесячных температур и заболеваемостью клещевыми боррелиозами и клещевым энцефалитом за 2008-2010 гг.

Эпидемический процесс клещевого энцефалита в условиях разных стратегий иммунопрофилактики.

Поскольку КЭ относится к прививаемым инфекциям, представляло интерес провести сравнительный анализ заболеваемости этой инфекцией с учетом применяемых с 1990 г.стратегий иммунопрофилактики. Период с 1990 по 2010 гг., мы разделили натри:

Первый - период селективной иммунизации, с 1990 по 1996 гг.

Второй -период иммунизации по эпидемическим показаниям, с 1997 по 2003 гг.

Третий - период плановой иммунизации населения, с 2004 по 2010 гг.

Первый период - селективной иммунизации, когда против КЭ прививали только контингента, которые по роду своей профессиональной и иной деятельности были связаны с лесом. Для иммунизации в этом периоде использовали вакцину производства НПО «Вирион» (г.Томск) и в небольших объемах, концентрированную культуральную вакцину производства института полиомиелита и вирусных энцефалитов (г.Москва).

Для данного периода были характерны: высокий уровень заболеваемости КЭ, с ежегодным темпом прироста, по отношению к 1996 году, на 25,0%. Высокая частота обращения жителей в травмпункты городских больниц по поводу присасывания клещей. Значительная продолжительность времени регистрации КЭ в сезон, которая составляла в среднем 22-23 недели, пиком заболеваемости в 3 весенне-летних месяца года (май - июль). В возрастной структуре преобладали взрослые. Среди них, наибольшая доля заболевших приходилась на лиц в возрасте старше 55 лет, которые в отдельные годы этого периода составляли до 41,4%. Среди контингентов, обратившихся на травмпункты по поводу

присасывания клещей, преобладали неработающие жители города и пенсионеры. До 22,0% из числа заболевших КЭ отмечали нападение клещей в черте города (городских парках, лесопарках и пригородных территориях). Охват прививками жителей к ¡995 году составлял не более 20,0% (рис.3).

50 1 62-8 I ™

Шн |50!

•И р

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996

шш охват прививками

—•—заболеваемость клещевым энцефалитом (показатель на 100 тыс. населения)

Рие.З. Полнота охвата прививками и заболеваемость клещевым энцефалитом населения г.Екатеринбурга в 1990-1996 гг.

Несмотря на то, что в структуре клинических форм КЭ, наибольший удельный вес приходился на лихорадочные формы (65,0%), доля менингеальных и очаговых форм была достаточно высокой и составляла соответственно 24,0±1,0% и 11,0±0,7%.

В периоде проведения прививок по эпидемическим показаниям были расширены показания к иммунизации и прививки приобрели массовый характер, с охватом различных возрастных профессиональных и иных групп взрослых и детей школьного возраста. Расширился и ассортимент применяемых вакцин, за счет иммунобиологических препаратов зарубежного производства. Все это позволило увеличить охват прививками против КЭ, который к окончанию этого периода составлял уже более 60,0%. В этих условиях была отмечена выраженная тенденция к снижению заболеваемости, со среднегодовым темпом ее снижения в 17,0% (рис.4).

Рис.4. Полнота охвата прививками и заболеваемость клещевым энцефалитом населения г.Екатеринбурга в 1997-2003 гг.

Практически до единичных случаев снизилась заболеваемость профессиональных контингентов, среди заболевших уменьшилась доля лиц пенсионного возраста, летальность при КЭ снизилась до 0,7%, увеличилось количество легких лихорадочных форм болезни, а очаговые формы регистрировались только у непривитых. В течение этого периода имело место и уменьшение числа обращений жителей на травмпункты по поводу присасывания клещей. Однако, до 32,7% увеличилась доля заболевших среди пострадавших от нападения клещей в черте города. Отмечено увеличение доли лихорадочных форм и уменьшение менингеальных и очаговых. Очаговые формы регистрировались только у непривитых против КЭ лиц. По сравнению с предыдущим периодом, впервые среди заболевших появились лица ранее вакцинированные против КЭ. Однако, среди них, как правило, регистрировались лихорадочные формы болезни и не было очаговых форм. Расчеты показали, что в период проведения прививок по эпидемическим показаниям, коэффициент их эффективности составлял 80,0%, а индекс эффективности - 5,0.

В связи с достижением показателей охвата профилактической иммунизацией против КЭ в 64,3%, с 2004 года появилась возможность перехода к плановой иммунизации населения (рис.5).

Рис. 5. Полнота охвата прививками и заболеваемость клещевым энцефалитом населения г.Екатеринбурга в 2004-2010 гг.

Анализируя заболеваемость КЭ в этот период, можно было констатировать дальнейшее снижение ее уровня, с уменьшением интенсивности периодических подъемов заболеваемости

столь характерных для КЭ, при постоянном снижении среди заболевших КЭ лиц, в возрасте старше 55 лет (32,6%). Однако, при сохраняющейся тенденции к снижению заболеваемости, очередной ее подъем произошел в 2009 году, или с интервалом в 4 года от предыдущего. Совершенно неожиданно для нас при уменьшение доли лихорадочных форм КЭ произошло увеличение менингеальных и особенно очаговых форм КЭ. Их доля в этом периоде, по сравнению с предыдущим, выросла с 6,1±2,0% до 21Л ±5,0% (Р>2, р<0,05). В связи с создавшейся ситуацией, в период плановой иммунизации была проанализирована заболеваемость КЭ среди привитых и непривитых и установлено, что среди заболевших доля непривитых составляла 85,0%, а инцидентность среди них соответствовала 6,9±0,2%ооо, против 1,2±0,1%ооо у привитых. В структуре клинических форм у привитых лихорадочные формы составляли до 92,2%, доля менингеальных форм была 7,8%, а очаговых форм не было вообще. В группе непривитых, соотношение клинических форм было несколько иным, а именно, лихорадочные формы регистрировались в 67,0% случаев, менингеальные в 21,4%, а очаговые составляли 11,6%. В последние 2 года изучаемого периода (2009 и 2010 гг.) практически у половины заболевших непривитых, а именно у 45,5% и 47,9% развивались наиболее тяжелые

клинические формы КЭ (очаговые и менингеальные). В этом периоде коэффициент эффективности прививок составил 82,6%, а индекс эффективности 5,6.

Риски развития клещевого энцефалита и клинических форм клещевого энцефалита и клещевых бррелиозов.

Рассмотрев различные периоды иммунизации, городских жителей и проследив изменения основных характеристик эпидемического процесса КЭ в условиях разного уровня охвата населения прививками, возникла необходимость в оценке статистической значимости полученных результатов. Во-первых, необходимо было подтвердить достоверность имеющего место снижения уровня заболеваемости КЭ, как в целом среди населения города, так и в отдельно взятых возрастных группах. Во-вторых, определить основные группы риска для проведения целенаправленных профилактических мероприятий. В ходе анализа было установлено, что статистически значимое снижение относительного риска (ОР) развития КЭ в 2006-2007 гг., по сравнению с 2002-2003 гг., имело место во всех возрастных группах, за исключением детей до 14 лет, где риск развития КЭ остался на прежнем уровне. Выявленную закономерность можно было объяснить тем, что охват прививками детей к 2007 году составлял только лишь 47,0%, против 85,0% у взрослых, так как на отечественном рынке не было вакцин, которые позволяли бы прививать детей раннего возраста и соответственно, прививочная кампания была направлена преимущественно на иммунизацию взрослых и школьников.

Для дальнейшего подтверждения наших выводов, о влиянии иммунизации на уровень заболеваемости КЭ была сформулирована гипотеза, о том, что если иммунизация обладает необходимой результативностью, то заболеваемость КЭ должна снижаться. Для подтверждения наших выводов была построена диаграмма рассеивания, с помощью которой была определена степень детерминационной зависимости между заболеваемостью КЭ и охватом прививками (рис. 6).

Рассчитанный коэффициент детерминации (71,1%) свидетельствовал о том, что колебания величины средних значений ОР определялся показателями охвата прививками, и только 28,9% приходилось на другие причины (экологические, социально-экономические и др.). Следовательно, чем больше был охват прививками жителей, тем меньше относительный риск развития КЭ.

£ 8 £ 8 10 §1

ч

• заболеваемость клещевым энцефалитом в возрастной группе от 18 до 50 лет (за 19992010 гг.)

-Степенной (заболеваемость клещевым энцефалитом в возрастной группе от 18 до 50 лет (за 19992010 гг.))

охват прививками

Рис. 6. Оценка связи мсаду охватом прививками населения г.Екатеринбурга и заболеваемостью клещевым энцефалитом за 1999-2010 гг.

Далее мы рассчитали ОР развития различных клинических форм КЭ и КБ для конкретных возрастных групп. Так, наибольшими ОР развития очаговых форм, были у лиц в возрасте старше 65 лет, а наименьшими в группе 25-34 летних (табл.2). ОР развития менингеальных форм наибольшими были у детей и наименьшими у лиц с 15 до 24 лет, а лихорадочных форм ОР наибольшими были в возрасте от 15 до 24 лет, а наименьшими у детей.

Таблица 2

Определение относительных рисков развития различных клинических форм клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов в возрастных группах

Возрастные группы Клинические формы

в том числе при клещевом энцефалите в том числе при клещевых боррелиозах

лихорадочные менингеальные очаговые клещевая мигрирующая эритема безэритемные формы

относительный риск относительный риск

До 14 лет 0,75 2,40 0,21 0,90 1,17

15-24 1,20 0,55 0,37 039 2,17

25-34 1,12 0,95 0,10 0,44 2,04

35-44 0,99 1,16 0,70 0,75 1,43

45-54 0,99 0,92 1,38 1,12 0,82

55-64 0,95 1,04 1,48 1,13 0,80

65 лет и старше 0,90 0,80 3,29 1,51 0,40

При КБ, риск развития безэритемных форм (БЭФ) наибольшим был у лиц с 15 до 34 лет, а наименьшим у - лиц старше 65 лет. При КМЭ, риск развития этой формы наибольшим был в группе старше 65 лет, и наименьшим в группе от 15 до 24 лет. Вероятность присасывания клещей в определенные участки тела при трансмиссивном пути передачи КЭ и КБ для конкретных возрастных групп, также различалась. Расчеты показали, что в целом, наибольшую долю укусов клещей (36,8%) во всех группах отмечали в области туловища (грудь, живот, спина). Наряду с этой локализацией, в отдельных возрастных группах, были выявлены дополнительные места присасывания клещей. При дальнейшей стратификации полученных данных мы установили существенные возрастные различия. Так, у детей, в 46,9% местом присасывания клещей была преимущественно волосистая часть головы. У 15 до 44-летних наибольшую долю составили укусы в туловище и нижние конечности. У лиц в возрасте старше 45 лет - в туловище и верхние конечности. При этом, доля укусов клещей в туловище увеличивалась пропорционально возрасту пострадавших. Относительно взрослых у детей, вероятность присасывания клеща в голову была в 13 раз выше. У лиц в возрасте от 15 до 24 лет, в 3 раза была большей вероятность присасывания клещей в нижние конечности, по сравнению с лицами в возрастной группе от 25 до 34 лет, а у лиц старше 65 лет, в 1,6 раза больше была вероятность присасывания клеша в верхние конечности. Данные результаты можно было объяснить скорее всего меньшей защищенностью определенных участков тела у лиц разных возрастных категорий и анатомо-физиологическими особенностями, например у детей.

Роль неспецифической профилактики при природно-очаговых инфекциях (клещевой энцефалит и клещевые боррелиозы)

В сложившихся условиях, определенную роль в обеспечении безопасности населения при природно-очаговых инфекциях (за исключением КЭ), следует отдавать неспецифической профилактике, которой в последние годы не уделялось необходимого внимания. Принято выделять два основных направления неспецифической профилактики природно-очаговых инфекций: уничтожение клещей-переносчиков возбудителей в природных очагах (коллективная зашита) и индивидуальная защита.

Первое направление, заключается в проведении акарицидных обработок. Наш опыт проведения противоклещевых обработок в г.Екатеринбурге показал, что современными инсекто-акарицидными средствами, удается получить снижение численности клещей, но только на

короткий отрезок времени. В связи с чем, за период наблюдения не удавалось стабилизировать ситуацию по числу обращений городских жителей в травмпункты по поводу присасывания клеща и заболеваемость КЭ и КБ, в силу недостаточных объемов акарицидлых обработок. Так, акарицидные мероприятия ежегодно проводятся на площади не более 15 га., что составляло лишь 9,0% от необходимой, тогда как площадь парков и лесопарков города занимает более 13 тыс. га. С целью повышения эффективности акарицидных обработок было принято решение разработать критерии для определения показаний к их проведению. Такими критериями мы считали заклещевленность, более 1 на флаго/км, вирусофорность, более 3,0%, частоту нападения клещей на людей, в пределах этой территории и заболеваемость КЭ и КБ среди пострадавших от укуса клеща на этих территориях.

Не менее значимыми следует считать и дератизационные мероприятия. Синантропизация популяции клещей, имеющая место в условиях сочетанного очага, сформировавшегося на территории мегаполиса, предполагает необходимость постоянно контролировать популяцию мышевидных грызунов и их миграцию, путем проведения сезонных учетов (весной и осенью) численности грызунов, как в общественных зданиях и сооружениях, так и в открытых стациях. К 2010 году, для создания защиты от проникновения грызунов из пригородных территорий в черту города, было обработано около 200 га. открытых стаций. Однако, несмотря на проводимые дератизационные мероприятия, количество грызунов по шкале оценки находилось в градации «много». Этому способствовало их быстрое воспроизводство, богатая кормовая база, большое количество объектов, где создались благоприятные условия для их жизнедеятельности. В сложившейся ситуации, в городе необходимо проведение сплошной дератизации, которая бы позволила значительно уменьшить численность грызунов. В настоящее время она не представляется возможной, в связи с отсутствием как необходимого финансирования, так и учреждений дезинфекционного профиля, способных выполнить такие объемы работ, при одномоментной доступности всех объектов.

Индивидуальная защита людей от нападения клещей-переносчиков представлена в настоящее время специальными аэрозольными средствами для обработки обычной одежды людей и защитной одеждой. В процессе исследования были апробированы защитные свойства опытных партий специальной одежды (костюмов и комбинезонов) марки «Биостоп» производства группы компаний «Энергоконтракт» (г. Москва). Апробация костюмов проходила на территориях с разной степенью заклещевленности (от 1 до 8 на фл/км) и при разных погодных условиях. Защитный эффект костюма достигался за счет ряда конструктивных характеристик, специальной плотной ткани и кроя и обработки элементов костюма акарицидным препаратом. В качестве контроля была использована одежда, обеспечивающая механическое препятствие к проникновению клещей. Как показали испытания, костюм «Биостоп» на 99-100%, обеспечивает защиту от клещей.

Немаловажное значение имеет и образование и воспитание населения, поскольку именно от правильного поведения человека на «опасных» по природно-очаговым инфекциям территориях зависет его личная безопасность. По специально разработанной анкете была проведена оценка знаний населения о правилах поведения и способах защиты от ПОИ. В ходе исследования было установлено, что горожане недостаточно информированы об опасности заражения КЭ и КБ и способах защиты. Так, при посещении очага менее половины опрошенных использовали препараты отпугивающие или убивающие клещей, при этом в текущий сезон приобрели их только 23,3%. Только половина опрошенных считали эти препараты эффективными, другая половина не знала, что такие препараты существуют и практически все затруднялись назвать хотя бы какие-то из них. Защитную одежду не использовал никто, хотя какие-то правила «барьерной» защиты применяли 41,1%. Большую настороженность в отношении защиты от клещей проявляли лица пенсионного возраста Более чем в половине случаев они использовали защитную одежду и проводили самоосмотры, тогда как лица до 30-летнего возраста при выездах на природу никогда не использовали ни защитной одежды, ни акарицидно-репеллентных средств. Несмотря на то, что г.Екатеринбург расположен на территории активного природного очага КЭ и КБ, подготовка аптек к началу сезона также была неудовлетворительной. Из проверенных нами 51 аптеки, препараты были только в трети из

них. Их ассортимент был ограничен: двумя акарицидными средствами и одним инсекто-акарицидным.

Очевидно, что ни одно из направлений неспецифической профилактики в природно-антропургическом очаге, сформировавшемся в последние два десятилетия на территории мегаполиса, не позволяет в полной мере обеспечить контроль ПОИ (КЭ и КБ). В системе неспецифической защиты должен быть комплексный подход, включающий индивидуальную защиту людей с использованием химических (акарицидные препараты) и барьерных (специальная защитная одежда) мероприятий, выборочные акарицидные обработки территорий и адресные образовательные программы, позволяющие оптимизировать существующую систему эпидемического контроля за природно-очаговыми инфекциями (КЭ и КБ), в условиях очага с высокой степенью активности на территории мегаполиса.

Сочетанный очаг КЭ и КБ сформировался в условиях адаптации популяции клещей и популяции мелких млекопитающих - их прокормителей, на высоко урбанизированной территории. Для стабилизации ситуации по заболеваемости необходим комплексный подход к решению данной проблемы, включающий не только проведение вакцинации от КЭ, но и неспецифических мероприятий.

Выводы

1. Эпидемический процесс клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, в условиях сочетанного очага имеет ряд общих характеристик и ряд особенностей, определяющих специфику эпидемического процесса каждой из них. Общими являются совпадающие по времени сезонные подъемы заболеваемости, коррелирующие с периодом наибольшей активности клещей, возрастная структура заболевших и вовлекаемые в эпидемический процесс контингенты. Различия состоят в тенденциях, в динамике заболеваемости, периодичности ее подъемов и спадов и продолжительности времени регистрации сезон.

2. По ряду критериев, а именно: заклещевленности, вирусофорности клещей, заселенности грызунами, количеству пострадавших от нападения клещей, в том числе в селитебной зоне города и уровню заболеваемости, сочетанный очаг клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, сформировавшийся на территории мегаполиса, может быть квалифицирован как природно-антропургический и синантропно-урбанистический высокой степени активности.

3. Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита оказала существенное влияние на основные характеристики эпидемического процесса, обусловила снижение уровня заболеваемости, изменила структуру регистрируемых клинических форм, за счет увеличения легких (лихорадочных) форм болезни. Доказано, что снижение уровня заболеваемости клещевым энцефалитом на 71,1% детерминировано вакцинопрофилактикой. При достижении охвата прививками в 80,0% зарегистрирована устойчивая тенденция к снижению уровня заболеваемости.

4. Риски заболевания клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами определяются поведенческими характеристиками каждой из возрастных групп, вовлекаемых в эпидемический процесс. Для лиц пожилого возраста характерна большая дисциплинированность, тогда как у детей и лиц молодого возраста имеет место психологическая толерантность к риску собственного инфицирования.

5. Отсутствие средств специфической профилактики при клещевых боррелиозах и высокая активность эпидемического процесса на территории мегаполиса, предполагает усиление мер неспецифической профилактики, в части мероприятий по индивидуальной защите людей от нападения клещей и выборочных акарицидных обработок. Установленные в процессе исследования поведенческие риски отдельных возрастных групп и вероятности их инфицирования, позволяют оптимизировать систему неспецифической профилактики в части адресности предлагаемых профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дорогина Ю.В. Некоторые особенности передающихся клещевых инфекций в условиях мегаполиса / Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова // Тез. докл. 1Хсъезда всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 26-27 апреля 2007г. М.[Санэпидмедиа], 2007. - Т. 1. - С. 241.

2. Дорогина Ю.В. Клещевые инфекции в условиях мегаполиса / Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова // Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период. - Екатеринбург.: Изд-во АМБ. 2008. - С. 172-179.

3. Дорогина Ю.В. Некоторые особенности клещевых инфекций в условиях мегаполиса / Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова // Вестник Уральской государственной медицинской академии. -Екатеринбург. - 2008. - №16. - С. 68-70.

4. Дорогина Ю.В. Клещевые инфекции в условиях мегаполиса. Основные направления профилактики J Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова // Материалы 63-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». 16-17 апреля 2008 г. - Екатеринбург.: Изд-во ГОУ ВПО УГМА Росздрава. 2008. - С. 228-230.

5. Дорогина Ю.В. Оптимизация системы эпидемиологического надзора и контроль за клещевыми инфекциями в мегаполисе / Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - Екатеринбург. - 2008. - №4(22). - С. 4-6.

6. Дорогина Ю.В. Клещевые инфекции в условиях мегаполиса. Основные направления профилактики / Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова // Материалы 64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием

7. «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения». 28-29 апреля 2009 г. - Екатеринбург.: Изд-во ГОУ ВПО УГМА Росздрава. 2009. - С. 214-216.

8. Дорогина Ю.В. Клещевые боррелиозы как болезни мегаполиса. Меры борьбы и методы профилактики / Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова, Н И. Шашина // Материалы Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии». 18-19 ноября 2009 г. - Томск.: Изд-во СибГМУ. 2009. - С. 33-36.

9. Дорогина Ю.В. Клещевой боррелиоз. Меры профилактики. / Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова // Тезисы Международной научной школы для молодежи «Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии». 9-12 ноября 2009 г. - Екатеринбург.: Изд-во ГОУ ВПО УГМА Росздрава. 2009. - С. 72-74.

10. Дорогина Ю.В. Ключевые направления неспецифической профилактики клещевых боррелиозов в мегаполисе / Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова, Н.И. Шашина // Труды Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций». 19-20 ноября 2009 г. - Санкт-Питербург.: Изд-во Литография. 2009. - С. 236-237.

11. Дорогина Ю.В. Клещевой боррелиоз как актуальная проблема мегаполиса / Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова, Н.И. Шашина // Дезинфекционное дело. - 2010. - №1. - С. 30-33.

12. Дорогина Ю.В. Рационализация мероприятий по неспецифической профилактике клещевых инфекций / Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова, Н.И. Шашина // Журнал инфекционной патологии. -2010. Т. - 17. -№3. - С. 47.

13. Дорогина Ю.В. Рационализация системы эпидемиологического надзора за клещевыми инфекциями в мегаполисе / Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова // Здоровье населения и среда обитания. - 2010. - №9(210). - С. 12-15.

14. Дорогина Ю.В. Неспецифическая профилактика клещевых боррелиозов в мегаполисе / Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова, Н.И. Шашина // Материалы Всероссийской научной конференции «Состояние и перспективы совершенствования научного и практического обеспечения дезинфекционной деятельности в Российской Федерации». Звенигород, 22-23 сентября 2010 г. -М. 2010.-С. 19-20.

14. Дорогина Ю.В. Рационализация мероприятий по неспецифической профилактике клещевых инфекций / Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова, Н.И. Шашина // Современные проблемы инфекционной патологии человека: сб. науч. тр. - Минск, 2010. - Вып. 3.-С. 317-320.

15. Дорогина Ю.В. Рационализация мероприятий по неспецифической профилактике клещевых инфекций и оценка их эффективности / Ю.В. Дорогина, A.A. Голубкова, Н.И. Шашина // Журнал «Главная медицинская сестра». - 2010. - №6. - С. 69-74.

л

Подписано в печать 09.02.2012. Формат 60x84/1/16. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,0.Тираж 100 экз. Отпечатано в копировальном центре«Копирус». 620014, г. Екатеринбург, ул. Вайнера, 12

С момента выявления и описания отечественными учеными классического природно-очагового заболевания, каким является КЭ прошло более 70 лет. За этот период достаточно полно изучены и представлены в литературе вопросы этиологии и эпидемиологии, клиники заболевания и стратегии лечения. Именно отечественные ученые при клещевом энцефалите (КЭ) заложили основы верификации эпидемиологии и механизмов инфицирования, клинических форм заболевания и методов лечения, профилактики и прогноза [84].

Однако, начиная с 90-х годов, прошлого века, на фоне резкого сокращения массовых акарицидных обработок, произошло восстановление численности переносчиков КЭ, образовались новые и активизировались ранее существовавшие природные очаги [75].

По данным Г.Г. Онищенко (2011г.), число субъектов Российской Федерации с наличием эндемичных территорий с 1956 г. по 2010 г. увеличилось с 37 до 46. Традиционно высокоэндемичными по КЭ считаются территории Урала, Сибири и Дальнего Востока. Уровень заболеваемости и доля заболевших, на этих территориях в десятки раз превышают средние показатели по России. Так, последние годы XX века, в структуре общероссийской заболеваемости КЭ Сибирский федеральный округ составлял 48,0%, Приволжский - 17,4%, Уральский - 17,0% и Северо-Западный - 12,8% [87]. Высокая эндемичность этих территорий, стойкость природных очагов КЭ и колебания их активности, обуславливали периодические подъемы и спады заболеваемости в целом по Российской Федерации. Однако, в последние годы КЭ стал регистрироваться и среди населения, ранее благополучных по этой инфекции территорий: Пензенской, Ярославской, Магаданской, Камчатской и других. В Европе вирус клещевого энцефалита (ВКЭ) обнаруживается на территории практически всех европейских государств [73,78,87,141,143,157].

Что касается Среднего Урала, то он является активным природным очагом КЭ, где с конца 30-х годов регистрируется заболеваемость этой инфекцией, с активным вовлечением в эпидемический процесс жителей городов и сельской местности. Заболеваемость КЭ в Свердловской области в 90-е годы составляла от 13,0% до 20,0% от общероссийской [20,131].

Помимо КЭ, в России ежегодно регистрируется до 30 тыс. случаев других природно-очаговых инфекций (ПОИ), которые также распространяются через вектор иксодовых клещей. Например, клещевые боррелиозы (КБ), заболеваемость которыми остается стабильно высокой, составляя от 4,5 до 6,8 на 100 тыс. населения [121,128]. Изучение боррелиозов началось в 1984 году, после их обнаружения у клещей Ix.ricinus в Европе, а с 1991 года КБ были включены в список нозологических форм, официально регистрируемых на территории Российской Федерации. В 2010 году в 69 субъектах Российской Федерации КБ по уровню заболеваемости занимали ведущее место среди природно-очаговых зоонозов [79,106,162]. По мнению Э.И. Коренберга, в пределах России находится значительная часть мирового ареала В.burgdorferi и по мере улучшения диагностики, показатели заболеваемости КБ все более будут приближаться к прогнозируемой величине, которая составляет не менее 10-12 тыс. случаев в год. Наибольшее количество заболевших КБ, как и КЭ, приходится на Урал, Западную Сибирь и Волго-Вятский район, при этом, территории интенсивного роста заболеваемости КБ совпадают с зоной высокого риска заражения КЭ [60].

Таким образом, можно констатировать, что на территории России практически все природные очаги являются сочетанными. В литературе описаны случаи микст-инфицирования при заражении двумя и более геновидами боррелий, а также боррелиями в сочетании с вирусом КЭ. По данным ряда авторов, удельный вес микст-форм, среди больных с КБ составляет от 5,0% до 30,0% [51,54]. В целом, природно-очаговые инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, такие как КБ и КЭ и их микст-формы представляют серьезную проблему для здравоохранения большинства территорий Российской Федерации. На протяжении последней четверти XX века заболеваемость этими инфекциями неуклонно росла и к 2010 г. достигла беспрецедентного уровня [132]. Основными причинами эпиднеблагополучия по природно-очаговым инфекциям на рубеже тысячелетий большинство исследователей считают антропогенную трансформацию лесных ландшафтов, прекращение массированных акарицидных обработок, увеличение контакта населения с природными очагами и изменение биологии возбудителя [47].

Однако, не так много исследований, по эпидемиологии моно- и микст инфекции (КЭ и КБ), но и в них нет комплексного анализа необходимого для выявления тенденций в динамике заболеваемости каждой из них, в условиях сочетанного очага. В связи с отсутствием необходимого мониторинга не изучена структура циркулирующих на конкретных территориях возбудителей природно-очаговых инфекций и эпизоотологическое состояние очагов. Не в полной мере исследованы процессы, лежащие в основе формирования антропургических очагов на высоко урбанизированных территориях (сроки, факторы риска, включающие численность переносчиков и прокормителей). Не разработаны критерии степени активности таких очагов, отсутствует экологическое и эпидемиологическое обоснование отнесения этих тех или иных территорий, по характеру существующих очагов, к природно-антропургическим и синантропно-урбанистическим, нет однозначного подхода к планированию противоэпидемических мероприятий. Не проведена оценка влияния на уровень заболеваемости объемов и качества профилактических мероприятий, нет обоснования современных подходов к профилактике всей суммы природно-очаговых инфекций.

В процессе активного изучения находится и биология возбудителей отдельных инфекций, связанных с вектором иксодовых клещей. До недавнего времени в России было известно только лишь о двух инфекциях передающихся клещами (КЭ и КБ). Однако, клещи рода Ixodes являются не только переносчиками, но и хранителями многих других микроорганизмов из родов риккетсий, эрлихий, бабезий. Помимо этого, исследования по гетерогенности природных популяций вируса КЭ имели значение в познании степени опасности природных очагов на территориях, где циркулировал Урало-Сибирский подтип вируса, доля которого составляла до 63,6% всех генотипов вирусов КЭ, циркулирующих на территории России [21]. Свердловская область в этом плане многие годы оставалась постоянно действующим природным очагом КЭ, где циркулировал преимущественно Урало-сибирский подтип вируса и где на рубеже XX и XI веков показатели заболеваемости КЭ многократно превышают таковую по Российской Федерации [87,121]. По мнению Г.Г. Онищенко, основным недостатком существующей системы эпидемиологического надзора и контроля за природно-очаговыми инфекциями сейчас является отсутствие доказательности в эпидемиологическом опыте эффективности тех или иных мероприятий в эпидемиологическом опыте [87].

Современная профилактика ПОИ может быть специфической - это вакцинация, которая в течение ряда лет проводится против КЭ, и неспецифической, которая предусматривает коллективные (акарицидные обработки территорий) и индивидуальные мероприятия. Значительный рост заболеваемости КЭ, расширение его ареала, послужили основанием для внедрения в целом по Российской Федерации новой стратегии и тактики профилактики, а именно принятие программы массовой вакцинации населения на высоко эндемичных территориях, нацеленной на 95,0% охват прививками. С 1995 года активная специфическая профилактика КЭ в Свердловской области была включена в областные долгосрочные программы «Вакцинопрофилактика» и мы стали единственной территорией Российской Федерации, где охват прививками против КЭ к 2010 году достигал уже 85,0% [103,104].

На эффективность иммунопрофилактики при КЭ, существуют разные, подчас диаметрально противоположные точки зрения. Ряд авторов считает, что инфекции, которые относится к группе природно-очаговым, невозможно контролировать методами иммунопрофилактики. Тем не менее, сейчас наступил новый этап в изучении КЭ, который сопряжен с массовой иммунизацией против этой инфекции и очевидно настало время переосмысления существующей стратегии в управлении эпидемического процесса КЭ [40,51,103]. Однако, несмотря на реальную возможность контролировать заболеваемость КЭ с помощью вакцинопрофилактики, пока что недостаточно сведений об особенностях эпидемического процесса при разных стратегиях вакцинопрофилактики. Помимо специфической профилактики, мощным средством борьбы с ПОИ остается неспецифическая профилактика. Задачей неспецифической профилактики является предупреждение присасывания клещей. Эта задача решается двумя путями: первый - уничтожение клещей в природных очагах инфекции. В связи с этим, важным мероприятием остается проведение акарицидных обработок и дератизация. Второй путь - это индивидуальная защита людей от нападения клещей, а именно использование защитной одежды и акарицидно-репеллентных средств. В начале 21 века, первый путь утратил свои лидирующие позиции, поскольку по экологическим причинам фактически запрещены для обработки территорий высокоперсистентные акарициды, обеспечивающие уничтожение клещей на длительный период. В современных условиях основным направлением неспецифической профилактики, следует считать второй путь, а именно индивидуальную защиту людей от нападения клещей. По мнению Н.И. Шашиной, правильная организация массовых мероприятий, в сезон наибольшей активности членистоногих, должна сочетаться с доступным, правдивым и широким информированием населения [127]. Неспецифическая профилактика может стать мощным оружием защиты не только от КЭ и КБ, но и от других известных и неизвестных, переносимых клещами патогенов. Таким образом, очевидно, что необходим комплексный подход к организации эпидемиологического контроля за ПОИ и есть его оптимизация на основе изучения эколого-эпидемиологической и зоолого-энтомологической характеристики существующих на территории очагов. Научный интерес к проблеме КЭ по-прежнему не снижается. Новые сведения, накопленные отдельными дисциплинами требуют сопоставления, обобщения и переосмысления. Решению всех этих вопросов и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования - на основании результатов комплексных эпидемиологических и зоолого-энтомологических исследований определить эколого-эпидемиологические особенности сочетанного очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса с целью совершенствования мероприятий по их эпидемиологическому контролю.

Задачи исследования

1. Изучить особенности эпидемического процесса клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов в условиях сформировавшегося на территории мегаполиса сочетанного очага этих инфекций.

2. Дать зоолого-энтомологическую характеристику очага клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов на территории мегаполиса, с учетом заклещевленности, частоты нападения клещей, в том числе на селитебной территории, их вирусофорности, заселенности территории грызунами, заболеваемости пострадавших от нападения клещей. и

3. Оценить обоснованность и эпидемиологическую эффективность методов специфической профилактики клещевого энцефалита в условиях разных стратегий иммунизации населения мегаполиса.

4. Определить эпидемиологические риски возникновения клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов в условиях природно-антропургического и синантропно-урбанистического очага, сформировавшегося на территории мегаполиса.

5. Дать оценку системы неспецифической профилактики природно-очаговых инфекций (клещевой энцефалит и клещевые боррелиозы) и обосновать роль индивидуальной защиты людей от нападения иксодовых клещей.

Научная новизна

1. Впервые на территории г.Екатеринбурга проведен сравнительный анализ общей заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами, определены их эпидемиологические особенности, установлено их сходство и различия по характеру проявлений эпидемического процесса.

2. Впервые, на основании изучения многолетней динамики заклещевленности парков и лесопарков города, частоты нападения клещей, в том числе в селитебной зоне, их вирусофорности, заселенности грызунами и заболеваемости, дана эпизоотологическая характеристика природно-антропургического и синантропно-урбанистического очага, сформировавшегося в условиях мегаполиса и разработаны критерии оценки степени его активности.

3. Впервые, в условиях разных стратегий вакцинопрофилактики против клещевого энцефалита жителей мегаполиса, дана оценка эффективности иммунопрофилактики. Установлено, что снижение заболеваемости клещевым энцефалитом на 71,1% детерминировано полнотой охвата прививками против клещевого энцефалита жителей мегаполиса.

4. Впервые, с учетом поведенческих рисков разных возрастных категорий жителей мегаполиса, вероятностей их инфицирования и ведущих путей распространения клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, определены приоритеты в мероприятиях по их неспецифической профилактике.

Практическая значимость

1. Иммунопрофилактика клещевого энцефалита, проводимая на территории мегаполиса, при достижении охвата прививками в 80,0% способна обеспечить контроль над клещевым энцефалитом и повлиять на клиническую характеристику инфекции.

2. Предлагаемая система выборочных акарицидных обработок, основанная на показателях заклещевленности, частоты нападения клещей, вирусофорности, уровня заболеваемости среди пострадавших, позволяет получить положительный результат в условиях ограниченных ресурсов.

3. Полученные в процессе анализа показатели поведенческих рисков, с учетом возраста, прививочного анамнеза и вероятности развития определенных клинических форм клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, позволяют скорректировать программы образования и воспитания населения.

4. Апробированные на территории г.Екатеринбурга специальные костюмы марки «Биостоп», защищающие людей от нападения иксодовых клещей, рекомендованы к применению профессиональным и иным группам населения. Результаты их апробации включены в Методические рекомендации № 3.5. 0026-11 «По оценке эффективности и безопасности специальной одежды для защиты людей от членистоногих, вредящих здоровью человека - М. - 2011. - 24 с.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Очаг клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, сформировавшийся на территории мегаполиса, имеет общие характеристики эпидемического процесса и ряд особенностей, отражающих специфику каждой из этих нозологий. По параметрам заклещевленности, частоты нападения клещей, их вирусофорности, заболеваемости пострадавших от нападения клещей на территории города и заселенности грызунами, он может быть отнесен к природно-антропургическим и синантропно-урбанистическим очагам, высокой степени активности.

2. Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита, активно проводимая среди жителей города, оказала существенное влияние на основные характеристики эпидемического процесса и обусловила снижение уровня заболеваемости, частоты регистрации различных клинических форм клещевого энцефалита, в сторону увеличения легких (лихорадочных форм), изменения ее структуры.

3. Мероприятия по неспецифической профилактике в г.Екатеринбурге проводятся на недостаточном уровне. В современной экологической и эпидемиологической ситуации по клещевому энцефалиту и клещевым боррелиозам основой неспецифической профилактики, с учетом поведенческих рисков разных возрастных групп и вероятности нападения клещей, должны стать мероприятия по индивидуальной защите людей от нападения клещей и выборочные акарицидные обработки.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации, в том числе результаты апробации специального защитного костюма марки «Биостоп» использованы при разработке Методических рекомендаций №3.5.0026-11 «По оценке эффективности и безопасности специальной одежды для защиты людей от членистоногих, вредящих здоровью человека ". - М. - 2011. - 24 с.

Разработанные критерии активности очага КЭ и КБ на территории мегаполиса с учетом заклещевленности, вирусофорности, заселенности грызунами, частоты нападения клещей и заболеваемости, используются в практической работе специалистами Филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области».

Результаты исследований по эффективности иммунопрофилактики против КЭ используются в информационно-аналитических материалах специалистами МБУ «Городской центр медицинской профилактики». С учетом определенных в процессе исследования поведенческих рисков отдельных возрастных групп и вероятностей их инфицирования были откорректированы образовательные программы по пропаганде здорового образа жизни для жителей г.Екатеринбурга (они используются в текстах листовок и буклетов).

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «УГМА Минздравсоцразвития России» на додипломном и последипломном уровне (лекции, практические занятия).

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована: 29.11.2011 г. на межкафедральном собрании кафедр эпидемиологии, микробиологии, нервных болезней детских и взрослых инфекционных болезней ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России совместно с ФГУН РФ СНИИВИ и центра природно-очаговых инфекций, МЗ Свердловской области, Городского центра природно-очаговых инфекций.

Основные результаты диссертации представлены и обсуждены в 14 докладах на:

Конференциях:

Научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период», Екатеринбург, 2007г.; Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины (образование, наука, практика)», Екатеринбург, 2008 г.;

63-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2008 г.;

Региональная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики клещевого энцефалита», Екатеринбург, 2008 г.;

Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики клещевых инфекций», Екатеринбург, 2009 г.;

64-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2008 г.

III окружной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период (эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение)», Екатеринбург, 2009г.;

Всероссийская конференция «Актуальные проблемы дезинфектологии», Уфа, 2009 г.;

Российской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», Томск, 2009 г.;

• Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций», Санкт-Петербург, 2009 г.

• 65-й Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, 2010 г.

• IV окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных инфекций», посвященной 90-летию ФГУН «Екатеринбургский НИИ вирусных инфекций Роспотребнадзора», Екатеринбург, 2010 г.

• Научно-практической конференции «Этиологические, эпидемиологические и клинические аспекты инфекционных болезней», Иркутск, 2010 г.

• Окружная научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики клещевых инфекций», г.Ханты-Мансийск, 2011г. Публикации

По результатам исследования опубликовано 15 работ, в том числе З в изданиях рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 202 страницах компьютерной верстки, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Список литературы включает 179 источника (134 отечественных и 45 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 39 таблицами и 13 рисунками.

Выводы

1. Эпидемический процесс клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, в условиях сочетанного очага имеет ряд общих характеристик и ряд особенностей, определяющих специфику эпидемического процесса каждой из них. Общими являются совпадающие по времени сезонные подъемы заболеваемости, коррелирующие с периодом наибольшей активности клещей, возрастная структура заболевших и вовлекаемые в эпидемический процесс контингенты. Различия состоят в тенденциях, в динамике заболеваемости, периодичности ее подъемов и спадов и продолжительности времени регистрации сезон.

2. По ряду критериев, а именно: заклещевленности, вирусофорности клещей, заселенности грызунами, количеству пострадавших от нападения клещей, в том числе в селитебной зоне города и уровню заболеваемости, сочетанный очаг клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов, сформировавшийся на территории мегаполиса, может быть квалифицирован как природно-антропургический и синантропно-урбанистический высокой степени активности.

3. Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита оказала существенное влияние на основные характеристики эпидемического процесса, обусловила снижение уровня заболеваемости, изменила структуру регистрируемых клинических форм, за счет увеличения легких (лихорадочных) форм болезни. Доказано, что снижение уровня заболеваемости клещевым энцефалитом на 71,1% детерминировано вакцинопрофилактикой. При достижении охвата прививками в 80,0% зарегистрирована устойчивая тенденция к снижению уровня заболеваемости.

4. Риски заболевания клещевым энцефалитом и клещевыми боррелиозами определяются поведенческими характеристиками каждой из возрастных групп, вовлекаемых в эпидемический процесс. Для лиц пожилого возраста характерна большая дисциплинированность, тогда как у детей и лиц молодого возраста имеет место психологическая толерантность к риску собственного инфицирования.

5. Отсутствие средств специфической профилактики при клещевых боррелиозах и высокая активность эпидемического процесса на территории мегаполиса, предполагает усиление мер неспецифической профилактики, в части мероприятий по индивидуальной защите людей от нападения клещей и выборочных акарицидных обработок. Установленные в процессе исследования поведенческие риски отдельных возрастных групп и вероятности их инфицирования, позволяют оптимизировать систему неспецифической профилактики в части адресности предлагаемых профилактических мероприятий.

Заключение

Со времени открытия КЭ прошло 70 лет. Была доказана вирусная этиология, установлена роль переносчика, описаны клиническая картина заболевания и патологические изменения в органах и тканях людей, доказана эффективность иммуноглобулина для лечения больных.

С начала 90-х годов проблема КЭ приобрела особое значение, в связи с запретом экологов на массовые акарицидные обработки. Ситуацию определил и высокий уровень заболеваемости, активное вовлечение в ЭП процесс жителей крупных городов, профессионально не связанных с лесом, формирование в пригородной зоне крупных промышленных центров очагов со значительной заклещевленностью и вирусофорностью клещей, расширение ареала инфекции, отсутствие средств специфической терапии, высокий удельный вес инвалидизации и летальных исходов [87]. Актуальность проблемы КЭ в Екатеринбурге связана с высокой активностью природного очага, формированием антропургических очагов, что сопровождалось высокой численностью клещей, их прокормителей и заболеваемостью населения. Среднемноголетний уровень заболеваемости КЭ населения за 12 лет составил 10,6±0,2 на 100 тыс. населения и в несколько раз превысил общероссийский показатель. Тактика борьбы с КЭ, применявшаяся ранее, не могла быть использована в современных условиях.

При этом, на территории города сформировался уникальный по своей эколого-эпидемиологической характеристике очаг природных инфекций, где помимо ВКЭ, через вектор иксодовых клещей стали распространяться и другие возбудители, например, боррелии. В результате этого, КБ уже опередили КЭ и занимают одно из ведущих мест среди природно-очаговых зоонозов. Вместе с тем, исследований по изучению общих характеристик эпидемического процесса и его особенностей у отдельных ПОИ (КЭ и КБ) при одномоментной циркуляции их возбудителей, а также исследований по определению критериев степени активности природного очага не проводилось. На сегодняшний день нет также однозначного мнения о возможности контроля ЭП процесса по КЭ с помощью вакцинопрофилактики. Учитывая то, что большинство природно-очаговых инфекций, в том числе и КБ, относятся к непрививаемым, актуальной остается разработка технологий и средств индивидуальной защиты от клещей и оценка их эффективности. Изучению всех этих вопросов и посвящено настоящее исследование.

Прежде чем анализировать общую заболеваемость КЭ и КБ, следует дать характеристику особенностей территории мегаполиса, позволяющие объяснить те условия, которые сложились в г.Екатеринбурге для циркуляции ВКЭ и спирохеты - В.Ьигс1ог/еп. Так, лесопарковое кольцо г.Екатеринбурга самое крупное в пределах Уральского региона, общей площадью более 13 тыс. га. При этом все парки и лесопарки находятся в городской черте, занимая одну четвертую его площади. Особенность лесопарков в том, что они в пригородных территориях переходят в леса, и граница между ними нивелируется. Преобладание смешанных хвойно-лиственные лесов, с выраженным подлеском и высоким травостоем, создают оптимальные условия для жизни основных прокормителей клещей -грызунов. Следует отметить, что и континентальный климат территории достаточно благоприятен и для развития клещей. Богатые природные ресурсы в пригородной части Екатеринбурга, активно используются жителями для коттеджного строительства, сбора грибов и ягод.

В условиях сочетанного природно-антропургического очага можно говорить как об общих характеристиках ЭП при КЭ и КБ, так и об отдельно существующих и характерных для каждой из них. С целью изучения современных особенностей КЭ и КБ в г.Екатеринбурге был проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости КЭ и КБ за 1999-2010 гг. В целом, заболеваемость КЭ и КБ проявляла умеренную тенденцию к снижению, со среднегодовым темпом снижения

2,6%, за счет заболеваемости КЭ. Доля КБ в структуре клещевых инфекций была наибольшей, составляя 70,0%.

В этот же период, заболеваемость КЭ характеризовалась волнообразным течением с периодическими ее подъемами, каждые 3-4 года. С 2006 года наметилась стойкая тенденция к снижению заболеваемости КЭ, снизилась интенсивность периодических подъемов заболеваемости, при этом, каждый последующий подъем был ниже предыдущего. В целом, заболеваемость КЭ за 1999-2010 гг., имела выраженную тенденцию к снижению, со среднегодовым темпом 13,0%.

Внутри календарного года общая продолжительность периода регистрации КЭ составляла в среднем 22-23 недели. Пик регистрации КЭ также приходился на 3 весенне-летних месяца (май - июль), а наибольшее число случаев приходилось на период со 2-ой декады мая по 3-ю декаду июля.

В возрастной структуре всегда преобладали взрослые. Их доля в отдельные годы составляла от 84% до 94,%, а среднемноголетняя заболеваемость соответствовала 11,4±0,3%ооо жителей, превышая СМУ только в 1999, 2001, 2002 и 2005 гг., составляя 20,3±1,3%ооо; 16,6±1,2%ооо; 15,0±1,1%ооо и 14,3±1,0%ооо соответственно. За анализируемый период заболеваемость взрослых проявляла выраженную тенденцию к снижению, со среднегодовым темпом снижения в 13,2%.

Заболеваемость детей была значительно ниже взрослых и также снижалась, хотя менее интенсивно, со среднегодовым темпом 12,9%. Наиболее высокая заболеваемость была отмечена у детей 3-6 лет, по сравнению с 7-14-летними (t>2). Анализируя заболеваемость КЭ среди детей до 6 лет по контингентам, мы установили, что у неорганизованных и организованных детей этого возраста и школьников она была практически на одном уровне (t<2)

По половому признаку, было установлено, что среди заболевших также преобладали мужчины - 57,9%. При распределении заболевших взрослых по возрастным группам, мы установили, что на долю лиц от 50 лет и старше приходилось до 45,0%, а из них до 64,4% составляли лица старше 60 лет. Среди социально-профессиональных контингентов большинство составляли неработающее население и пенсионеры. Кроме того, в более старших возрастных группах регистрировались и случаи смерти от КЭ. Среди умерших преобладали лица в возрасте 55 лет и старше, непривитые от КЭ, и таких было до 83,0%.

В отличие от КЭ, КБ, в последние годы характеризовался значительно большей интенсивностью эпидемического процесса.

Заболеваемость клещевым боррелиозом за те же годы характеризовалась умеренным ростом, со среднегодовым темпом прироста

I,5%. Внутри календарного года продолжительность периода регистрации КБ была несколько большей, чем при КЭ и составляла до 31 недели. Как и при КЭ, количество месяцев с наиболее высоким, то есть выше среднемесячного, уровнем заболеваемости составляло 3, однако это были только летние месяцы (июнь-август), в то время как при КЭ - май-июль. Начиная с третьей декады августа заболеваемость КБ интенсивно снижалась и за октябрь-ноябрь она не превышала 3,5%

В возрастной структуре, также как и при КЭ преобладали взрослые. По половому признаку, преобладали мужчины и их было чуть больше половины (51,8%). Из возрастных групп, мы установили, что на долю лиц старше 50 лет приходилось до 60,0%. При этом, из них наибольшую долю составили лица старше 60 лет - 63,1%.

Среднемноголетняя заболеваемость КБ детей была равна

II,4±0,6%ооо, при среднегодовом темпе снижения 8,0%. Их заболеваемость превышала СМУ в 1999 и 2009 гг., составляя 23,0±2,9%ооо и 21,9±3,3%ооо (О2). При распределении заболевших КБ детей по возрастным группам было установлено, что наиболее активно в эпидемический процесс вовлекались дети в возрасте 3-6 лет (15,5=Ы,6%ооо), далее следовали 7-14 летние (11,7±0,8%ооо), тогда как среди детей до 2-х лет регистрировались единичные случаи КБ. При анализе заболеваемости КБ по контингентам было установлено, что заболеваемость КБ среди организованных, неорганизованных детей и школьников была одинаковой (1<2).

При изучении клинических форм КБ было установлено, что КМЭ регистрировались чаще, чем БЭФ, составляя до 60,0% (£>2).

В ходе исследования было доказано, что территория г.Екатеринбурга является напряженным очагом КЭ. Наибольшая заклещевленность, до 32 на 1 фл/км определялась на отдельных участках Кировского и Железнодорожного районов. Несколько меньшее их количество, до 10 клещей на 1 фл/км, обнаруживали на территориях Чкаловского, Верх-Исетского и Октябрьского районов. При этом, на данных территориях клещи обнаруживались в разных стадиях развития от личинки до имаго. При ретроспективном анализе частоты изоляции вируса КЭ (ВКЭ) в клещах, собранных на территории города, было установлено, что он впервые был обнаружен в 1989 году, при этом удельный вес положительных партий составлял менее 1,0%. В 1990 - 2010 гг., ВКЭ уже регулярно выделяли из клещей, отловленных на территории города. На территориях области, прилегающих к Екатеринбургу, ВКЭ обнаруживали в клещах еще раньше, начиная с 1985 года. Следовательно можно предположить, что проникновение инфицированных клещей в мегаполис, происходило именно с пригородных территорий, с последующим их расселением по городским паркам, лесопаркам и между районами города.

По годам наблюдения зараженность клещей вирусом КЭ по территории города была неодинаковой. В период с 1999 по 2010 гг., вирусофорность варьировала от 1,4% до 8,8%. Максимальная вирусофорность клещей определялась в 1999 году - 8,8%, а минимальная в 2009 году - 1,4%, в остальные годы, она в среднем составляла 3,0%. На территориях риска вирусофорность составляла от 3,5% до 4,0%. В 20052006 гг., параллельно было проведено определение вирусной РНК в клещах, снятых с человека; партиях клещей, собранные в природных очагах и в сыворотке крови людей, находившихся на стационарном лечении с подозрением на КЭ. Последующее генотипирование позволило установить, что на территории Екатеринбурга и пригородных территориях преобладает сибирский генотип вируса КЭ. Частота его обнаружения составляла более 96,4%. В 3 случаях (3,6%) был выявлен западный генотип вируса, который был определен в клещах, отловленных в окрестностях Екатеринбурга.

Однако, для поддержания постоянной численности клещей необходимо было и достаточное количество их прокормителей -грызунов, для которых в мегаполисе сложились именно такие благоприятные условия. Так, по результатам сезонных учетов «численность грызунов на 1000 кв. м. строений», с весны 2005 года относительный показатель по шкале оценке держался в градации «много». По нашим данным, за 2005-2010 гг., средний показатель заселенности грызунами обследованных объектов соответствовал 9 особям. При этом мыши в 8-10 раз обнаруживались чаще, чем крысы. В г.Екатеринбурге, наибольшее распространение имеет домовая мышь, а на пригородных территориях дополнительно обнаруживаются лесные мыши и рыжие полевки. Среди крыс наибольшее распространение имеет пасюк - серая крыса.

Исходя из вышеизложенного, можно было предположить, что на территории мегаполиса сложилась экосистема, благоприятная для формирования антропургического очага КЭ. Степень активности сочетанного очага КЭ и КБ, сформировавшегося на территории мегаполиса, можно было оценить как по количеству пострадавших от нападения клещей на конкретных территориях, так и по количеству заболевших КЭ и КБ из их числа. Было установлено, что общее количество жителей, подвергшихся нападению клещей в черте города в среднем за 2007 - 2010 гг. составляло 30,5±0,2% и с каждым годом увеличивалось. Так, если 2004 году доля городских жителей, указавших на нападение клещей на территории мегаполиса составляла 26,7±0,4%, то в 2010 году - уже 32,7±0,4%. Среднемноголетний показатель количества лиц, пострадавших от нападения клещей за 12 лет наблюдения, составлял 690,3±2,1 на 100 тыс. населения, тогда как в годы подъемы заболеваемости он увеличивался до 1081,4%ооо. Начало регистрации пострадавших приходилось на 1-2-ю декады апреля, а окончание - 2-3-ю декады октября.

В течение сезона регистрировалось два подъема обращаемости за медицинской помощью по поводу присасывания клещей. Первый, весеннее-летний, приходился на период с 2-3-ей декады мая по 1-2-ю декады июня и был связан с повышением активности клещей, второй -летний, приходился на 2-ю декаду июля и был обусловлен активным посещением населением пригородных лесов с целью сбора ягод, грибов и отдыха.

При картировании территории города по частоте нападения клещей были установлены наиболее проблемные территории. На этих территориях отмечалось не только значительное число пострадавших от нападения клещей (от 25,6±1,8%ооо до 124,6±4,8%ооо), но и заболевших (от 7,0±0,8%о до 14,2±1,0%о) 0>2, р<0,05). Фактически это были лесопарки, парки, пригородные и сельские территории 4 районов города из семи. На других же территориях города, число пострадавших от нападения клещей в среднем составляло 19,1±1,1%ооо, а количество заболевших (на 1 ООО пострадавших) - 4,0±0,8%о. Постоянно увеличивалась доля горожан, заразившихся КЭ в черте города. Так, если в 2002 году она составляла 24,7%, то в 2010 уже 42,1% (Р>2, р<0,05). При КБ, доля заразившихся боррелиями в городской черте составляла в отдельные годы от 30,2% до 49,8%. Все это свидетельствовало о высокой активности сочетанного очага КЭ и КБ, сформировавшегося непосредственно на территории мегаполиса. Было установлено, что в динамике по годам на одних и тех же территориях, количество лиц, обратившихся по поводу присасывания клещей постоянно увеличивалось, что свидетельствовало о возрастании активности вновь сформированных очагов. В дальнейшем, за 2008-2010 гг. была проанализирована частота развития различных клинических форм КЭ среди заболевших, в зависимости от места нападения клещей (черта города или за пределами городской черты). Было установлено, что при укусе клещом в черте города у заболевших КЭ лиц, достоверно чаще развивались более тяжелые формы инфекции (очаговые и менингеальные), доля которых была в 1,5 раза выше среди лиц, которые подверглись нападению клещей в городской черте. Кроме того, другим из признаков активности очага КЭ и КБ могла стать частота обнаружения вируса КЭ и боррелий в отловленных клещах. Так, за 1990-2006 гг., из 849 партий клещей отловленных в черте города, удельный вес положительных партий составлял 17,4±1,3%, а в 2010 - уже 20,0±3,6. При этом клещи, отловленные на территории мегаполиса принадлежали к разным стадиям метаморфоза, что свидетельствовало о том, что это были не одиночные клещи, случайно занесенные на территорию, а «оседлая» популяция, то есть популяция у которой произошла синантропизация.

Таким образом, это еще раз указывало на то, что на территории мегаполиса сформировался очаг КЭ, который можно было квалифицировать не только как природно-антропургический, но и как синантропно-урбанистический. Критериями высокой активности такого синантропно-урбанистического очага следовало считать 5 его ключевых характеристик, а именно: заклещевленность территории, более 1 клеща на фл/км, вирусофорность более 3,0%, заселенность территории грызунами, более 1 на 1000 кв. м строений, факты нападения клещей в пределах селитебной территории и заболеваемость КЭ и КБ более 6,0 на 1000 пострадавших от нападения клещей. На активность очага влияли не только природные факторы, но и метеоусловия. Они определяли как активность клещей и грызунов, так и вероятность посещения их жителями. В процессе исследования за 2008-2010 гг., была установлена детерминационная зависимость между заболеваемостью КЭ и КБ и действием от температурных факторов, которая при КБ составила 90,9%, тогда как при КЭ она соответствовала 32,7%, что свидетельствовало о том, что на заболеваемость КЭ в этот период оказывали влияние и другие факторы.

Так как основным путем заражения КЭ и КБ был трансмиссивный, то было необходимо определить наиболее частые места присасывания клещей на теле человека. Такой анализ был проведен по двум источникам информации, а именно по историям болезни и журналам учета обращений в травмпункты городских больниц пострадавших от нападения клещей. Анализируя данные по наиболее частым места присасывания клещей при КЭ и КБ, мы выявили, что пациенты с КЭ, чаще, чем при КБ отмечали присасывание клещей в область головы и шеи, тогда как при КБ, наибольшей была доля укусов клещей в туловище (Р>2). У лиц, обратившихся в травмпункты городских больниц за 1999-2010 гг., локализации укусов отличались от таковых у заболевших КЭ и КБ. Так, 27,0% присосавшихся клещей обнаруживали в области головы и шеи, 46,0% - на туловище, 14,0% и 13,0% соответственно в области верхних и нижних конечностей. Это еще раз подтверждает ряд исследований, о том, что присутствие вируса КЭ увеличивает двигательную активность клещей, усиливает отрицательный геотаксис, в результате инфицированные клещи становятся более «агрессивными» и способны к более активному нападению [1,2,140].

Далее проводя анализ, для конкретных возрастных групп мы решили установить вероятность присасывания клещей в определенные участки тела. В процессе исследования было установлено, что наибольшая доля укусов (36,8%) во всех группах приходилась в область туловища (грудь, живот, спина). Однако, наряду с основной локализацией укусов клещей (в область туловища) в каждой из возрастных групп, были выявлены свои особенности. Так, у детей, наибольшую долю (46,9%) составляли укусы клещей в область головы, в возрастной группе от 15 до 44 лет - это были нижние конечности, а у лиц в возрасте от 45 лет и старше - в верхние конечности. При этом, количество укусов клещей в туловище увеличивалось пропорционально увеличению возраста пострадавших. Также, для конкретных возрастных групп были рассчитаны и наиболее вероятные места присасывания клещей. Так, у детей до 14-летнего возраста вероятность присасывания клеща в голову, была в 13 раз больше, чем в других возрастных группах. У лиц в возрасте от 15 до 24 лет, в 3 раза больше была вероятность присасывания клещей в нижние конечности, по сравнению с лицами от 25 до 34 лет, а в возрастной группе старше 65 лет, вероятность присасывания клеща в верхние конечности была в 1,6 раза выше, чем в других возрастных группах. Данные результаты можно было объяснить не только особенностями поведения клещей (отрицательный геотаксис), но и анатомо-физиологическими особенностями, возрастной психологией, поведенческими характеристиками, а также возможно меньшей защищенностью определенных участков тела у лиц соответствующих возрастных групп.

Особый интерес у нас вызвала возможность определения относительного риска (ОР) развития КЭ среди определенных возрастных групп. При анализе было установлено, что статистически значимое снижение ОР развития КЭ в 2006-2007 гг., по сравнению с 2002-2003 гг., имело место во всех возрастных группах у взрослых. Исключением были дети, среди которых риск развития КЭ практически не изменился. Полученную закономерность можно было объяснить тем, что охват прививками детей в 2007 году составлял только лишь 47,0%, против 85,0% у взрослых. Это было обусловлено тем, что на отечественном рынке в этот период не было вакцин, которые позволяли бы прививать детей раннего возраста. В результате прививочная кампания была направлена преимущественно на иммунизацию взрослого населения мегаполиса, что и позволило к 2007 году, по сравнению с 2003 годом, увеличить охват прививками жителей города в 1,2 раза.

Для подтверждения наших выводов, о влиянии иммунизации на уровень заболеваемости КЭ была сформулирована гипотеза, в основу которой было положено то, что если иммунизация обладает необходимой результативностью, то заболеваемость КЭ должна снижаться. Для подтверждения данной гипотезы была построена диаграмма рассеивания, с помощью которой была определена степень детерминационной зависимости. Так, коэффициент детерминации в 71,1% свидетельствовал о том, что колебания (дисперсия) величины средних значений ОР определялись вариацией показателей охвата прививками, и только 28,9% дисперсии приходилось на другие причины, обеспечивающие снижение заболеваемости КЭ (экологические, социально-экономические и пр.).

Далее мы приняли решение рассмотреть клинические формы КЭ за 2002-2007 гг. и рассчитать ОР их развития для конкретных возрастных групп. Было установлено, что у лиц в возрасте до 14 лет ОР развития менингеальных форм был в 2,4 раза выше, чем в других возрастных группах, при очаговых формах, ОР был в 3,2 раза выше у лиц в возрасте старше 65 лет. При лихорадочных формах, наибольший риск их развития был в возрастной группе от 15 до 24 лет.

Аналогичные исследования были проведены и в отношении клинических форм КБ. Так, в группе лиц старше 65 лет ОР КМЭ был в 1,5 раза больше, чем в других возрастных группах. Относительные риски БЭФ были наибольшими в возрасте от 15 до 34 лет, а наименьшими у лиц старше 65- летнего возраста.

Учитывая неоднозначность мнений в отношении эффективности вакцинопрофилактики при природно-очаговых инфекциях, какой является КЭ, мы приняли решение дать характеристику эпидемического процесса этой инфекции в условиях различных стратегий иммунизации. Анализ клинико-эпидемиологических особенностей КЭ с учетом применяемых стратегий иммунопрофилактики был проведен в период с 1990 по 2010 гг., который был разделен на три: первый - период селективной иммунизации - до начала проведения массовых прививок против КЭ населению города, а именно с 1990 по 1996 гг.; второй - период иммунизации по эпидемическим показаниям населения против КЭ (с 1997 по 2003 гг.); третий - период плановой иммунизации (с 2004 по 2010 гг.) В первый период - селективной иммунизации (с 1990 по 1996 гг.), когда для прививок населения использовали вакцину производства НПО «Вирион» (Томск), курс иммунизации которой, состоял из трех вакцинирующих прививок по схеме (0-1-4) и 3-х ревакцинаций, с последующими ревакцинациями, каждые 3-4 года. Другим иммунобиологическим препаратом, который использовали для прививок, хотя и в ограниченных объемах, была концентрированная культуральная вакцина производства Института полиомиелита и вирусных энцефалитов, (г.Москва). Курс иммунизации этим препаратом состоял из двух введений вакцины с интервалом 5-7 месяцев, первичной ревакцинации через 1-2 года и последующих ревакцинирующих прививок через каждые три года. К окончанию этого периода (к 1996 году) суммарный охват прививками жителей мегаполиса не превышал 32,0%. При этом, прививали против КЭ только контингента, которые по роду своей деятельности так или иначе были связаны с лесом. В целом, данный период характеризовался высоким уровнем заболеваемости КЭ, с ежегодным темпом её прироста по отношению к 1996 году, на 25,0%. СМУ заболеваемости за 1990-1996 гг. соответствовал 27,8±0,5%ооо. О высокой активности эпидемического процесса свидетельствовало и количество обращений жителей в травмпункты городских больниц по поводу присасывания клещей. Так, в 1993 году количество обратившихся составило 13 431 или 909,8±7,8 на каждые 100 тыс. жителей, а в 1996 году таких было 30 015 или 2 158,3±12,3%ооо. Среди пострадавших от нападения клещей наибольшую долю, до 35,0%, составляли лица старше 50 лет. При этом, 22,0% из заболевших КЭ лиц, отмечали нападение клещей в черте города (городских парках, лесопарках и пригородных территориях). Пик заболеваемости практически во все годы этого периода был в 3 весенне-летних месяца (май - июль). В возрастной структуре всегда преобладали взрослые, на их долю приходилось до 85,2%, доля детей составляла 14,8%. В структуре клинических форм КЭ, наибольший удельный вес составляли лихорадочные формы - 65,6±1,1%, менингеальных форм было 24,4±1,0%, а очаговых - 11,0±0,7%.

Второй период - иммунизация по эпидемическим показаниям. В этот период, а он соответствовал 1997-2003 гг., для прививок населения, наряду с вакциной производства НПО «Вирион» (г.Томск), более широко стали применять и другие вакцины, которые имели более короткие схемы иммунизации (3 прививки, вместо 6) и характеризовались меньшим количество поствакцинальных реакций. Например вакцина «ПИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН», (г.Москва) и ФСМЕ-иммун инжект (Baxter Vaccine AG, Австрия).

В результате активной прививочной кампании количество вакцинированных из года в год увеличивалось и к 2003 году охват прививками жителей мегаполиса составил 62,9%. Наряду с решением стратегической задачи, менялась и тактика прививок, так для вакцины производства НПО «Вирион» (г.Томск) была апробирована новая схема прививок, которая состояла уже из трех введений препарата, с последующими ревакцинациями, один раз в три года. В период иммунизации по эпидемическим показаниям, когда охват прививками от КЭ составил более 60,0%, была отмечена устойчивая тенденция к снижению уровня заболеваемости. Коэффициент эффективности составлял 80,0%, а индекс эффективности - 5,0. В эти годы СМУ заболеваемости КЭ соответствовал 20,4±0,4%ооо, при среднегодовом темпе снижения 17,0%. По сравнению с периодом селективной иммунизации, изменились и ряд других эпидемиологических характеристик. Практически до единичных случаев снизилась заболеваемость профессиональных контингентов (с 0,5% до 0,009%), среди заболевших уменьшилась доля лиц пенсионного возраста, увеличилось количество легких лихорадочных форм болезни, а очаговые формы регистрировались только у непривитых. Летальность в 1997 -2003 гг. составила 0,7±0,2%, против 1,3±0,2% в периоде селективной иммунизации. В течение этого периода уменьшилось количество обращений жителей на травмпункты. Изменилось и клиническое лицо инфекции. Так, по сравнению с предыдущим периодом доля лихорадочных форм увеличилась с 65,6±1,1% до 77,6±1,0%, тогда как доля менингеальных и очаговых форм уменьшилась соответственно с 24,4±1,0% до 18,5±2,5% и с 10,0±0,6% до 3,8±0,5%. В отдельные годы доля очаговых форм КЭ составляла 1,7±0,9%, и они регистрировались только у непривитых против КЭ лиц. Разница между данными показателями, в сравнении с периодом селективной иммунизации, была существенной (Р-2, р<0,05). Летальность при КЭ в анализируемый период составляла 0,7±0,2%. Впервые среди заболевших КЭ появились ранее вакцинированные лица. Их доля составляла 12,4%, что свидетельствовало об увеличении доли привитых в популяции. У лиц, имевшие в анамнезе профилактические прививки, регистрировались преимущественно лихорадочные формы инфекции. Доля менингеальных форм КЭ у привитых была не более 11,5±3,0% (02), а очаговые формы вообще не регистрировались. У непривитых, структура клинических форм КЭ существенно отличалась от таковой у привитых. Так, доля лихорадочных форм у них не превышала 68,4±1,1%, тогда как менингеальные формы регистрировались у 17,2±0,9% и более, а очаговые у 3,8±0,4% и даже у 6,7±2,0% заболевших (Х.<2). Поскольку КЭ относится к природно-очаговым инфекциям, вполне объяснимо, что ряд эпидемиологических его характеристик остались неизменными. Так общая продолжительность времени регистрации КЭ по-прежнему составляла 22-23 недели. Начало регистрации КЭ, как и в предыдущий период, приходилась на первые числа мая, а конец - на начало октября. Наиболее высокий уровень заболеваемости, как и в предыдущие годы, регистрировался в мае - июле. В возрастной структуре по-прежнему преобладали взрослые, на долю которых приходилось более 85,0% от заболевших, в том числе до 35,0% из них составляли лица старше 55 лет. Среди контингентов преобладало неработающее население, до 45,0% из них были неработающие пенсионеры. Несмотря на возобновление противоклещевых обработок в городских парках и загородных оздоровительных учреждениях, доля заболевших среди пострадавших от укусов клещей в черте города увеличилась до 32,7%. В связи с достижением охвата профилактической иммунизацией против КЭ населения в 64,3%, с 2004 года появилась возможность перейти к плановой иммунизации.

Анализируя заболеваемость КЭ в этот период (2004-2010 гг.), можно было констатировать дальнейшее снижение ее уровня. СМУ заболеваемости КЭ в период с 2004 по 2010 гг. составил 8,1±0,3%ооо. С 2006 года уменьшилась интенсивность периодических подъемов заболеваемости, при этом каждый последующий подъем по уровню заболеваемости был ниже предыдущего. В возрастной структуре по-прежнему преобладали взрослые, при постоянном снижении среди заболевших лиц в возрасте старше 55 лет (32,6%). В структуре клинических форм КЭ в этот период уменьшилась доля лихорадочных форм, при некотором увеличении менингеальных и достоверном увеличении доли очаговых форм с 6,1±2,0% до 21,1±5,0% (Х>2, р<0,05), составляя в среднем за анализируемый период 9,8±3,4%. До 1,3% увеличилась летальность, при этом наибольший ее уровень (2,3%), был зарегистрирован в 2005 году. Мы обратили внимание на то, что несмотря на постоянное увеличение доли привитых среди жителей мегаполиса начиная с 2007 года число привитых среди заболевших постоянно снижалась и к 2010 году составило 15,8%, против 21,3% в 2005 году . Возможно, селекция более тяжелых форм КЭ, при снижении доли лихорадочных форм и стабильных показателях количества пострадавших от укуса клеща на территории могла быть обусловлена психологической толерантностью к риску инфицирования у лиц с прививочным анамнезом. Данная закономерность была более выражена в периоде плановой иммунизации, когда охват прививками в популяции составлял практически 85,0%, в связи с чем, возникла необходимость раздельного анализа заболеваемости КЭ привитых и непривитых.

Было установлено, что среди заболевших КЭ непривитые составляли 85,0%, при этом, инцидентность среди них соответствовала 6,9±0,2%ооо. Заболеваемость привитых характеризовалась снижением ее уровня с 16,6±1,1%ооо в 2004 году, до 0,6±0,2%ооо в 2010 году (в 27 раз). В результате в период с 2004 по 2010 гг. среднемноголетние показатели заболеваемости КЭ среди привитых и непривитых стали абсолютно несопоставимыми, а именно 1,2±0,1%ооо, против 6,9±0,2%ооо соответственно (£>2, р<0,05). При этом, коэффициент эффективности составил 82,6%, а индекс эффективности 5,6.

В структуре клинических форм у привитых до 92,2% приходилось на лихорадочные формы, доля менингеальных форм была значительно меньшей и составляла 7,8%, а очаговые формы у привитых вообще не регистрировались. В группе непривитых, соотношение клинических форм было несколько иным. Так в 67,0% случаев у них регистрировались лихорадочные формы, на долю менингеальных форм приходилось 21,4%, а очаговые формы составляли до 11,6%. В то же время, за последние 2 года (2009 и 2010 гг.) практически у половины заболевших непривитых, а именно у 45,5% и 47,9% развивались наиболее тяжелые клинические формы КЭ (очаговые и менингеальные), что также могло быть косвенным показателем повышения вирулентности ВКЭ.

В отличие от периода селективной иммунизации, при стратегии иммунизации по эпидемическим показаниям, иммунная прослойка к КЭ у населения, формировавшаяся за короткий период, оказала существенное влияние на уровень заболеваемости, темпы ее снижения, периодичность подъемов, структуру и частоту возникновения различных клинических форм и летальных исходов. При достижении охвата прививками в 80,0% была установлена сильная корреляционная зависимость между заболеваемостью населения и его привитостью ( г = 0,7).

Выявленное в периоде плановой иммунизации снижение среди заболевших доли привитых, могло свидетельствовать о том, что в условиях высокого уровня охвата профилактической иммунизацией городских жителей, у привитых сформировалось состояние психологической толерантности к риску инфицирования КЭ. Такие лица могли не обращаться в лечебные учреждения за медицинской помощью вообще, либо, в связи с нетипичными клиническими проявлениями, заболевание у них могли регистрировать под другими диагнозами. Увеличение тяжелых форм КЭ в этот период, было обусловлено непривитыми, в то время как у привитых в 92,1% регистрировались преимущественно легкие лихорадочные формы КЭ, что подтверждало высокую клиническую эффективность вакцинопрофилактики.

Таким образом, специфическая профилактика КЭ стала действенным инструментом воздействия на ЭП при этой природно-очаговой инфекции. Однако, в тени КЭ, долгие годы оставались другие инфекции, трансмиссия которых также проходила через вектор иксодовых клещей; в первую очередь - клещевые боррелиозы. Учитывая то, что вакцинопрофилактика может быть использована только в отношении КЭ, а защитить необходимо от всего комплекса возбудителей (включая и ВКЭ и боррелии), то необходим был поиск универсальных мер защиты. Именно к таким могла быть отнесена неспецифическая профилактика, которой в последние годы не уделялось должного внимания.

Проведенные расчеты рисков заражения КЭ и КБ на территории города позволили определить основные (стратегические) направления неспецифической профилактики, к которым следует отнести программы образования и воспитания населения по правилам поведения на неблагополучных по КЭ и КБ территориях, а также предоставление жителям мегаполиса возможности применения средств и способов индивидуальной защиты (препараты акарицидного и акарицидно-репеллентного действия и защитная одежда).

Чтобы определить уровень информированности жителей мегаполиса о правилах поведения на территориях неблагополучных по КЭ и КБ, по специально разработанной анкете была проведена оценка знаний населения. При посещении очага только 43,0% использовали препараты отпугивающие или убивающие клещей, при этом в текущий сезон приобрели их только 23,3%. Причина этого очевидно была в том, что только половина опрошенных считали эти препараты эффективными, другая половина не знала, что такие препараты существуют и практически все затруднялись назвать хотя бы какие-то из них. Защитную одежду никто не использовал, хотя какие-то правила «барьерной» защиты применяли 41,1%. Большую настороженность в отношении защиты от нападения клещей проявляли лица пенсионного возраста. Более чем в половине случаев они использовали защитную одежду и проводили самоосмотры, тогда как лица до 30-летнего возраста при выездах на природу никогда не использовали защитной одежды и акарицидно-репеллентных средств. Тем не менее, несмотря на то, что г.Екатеринбург расположен на территории активного очага КЭ и КБ, подготовка аптек к началу сезона активности клещей была неудовлетворительной. Для определения обеспеченности акарицидными препаратами индивидуального использования перед сезоном активности клещей была проверена 51 аптека. Из проверенных аптек акарицидные препараты были только в 16 (31,4%), при этом их ассортимент был ограничен одним акарицидным и двумя инсекто-акарицидным средствами.

Другим направлением неспецифической профилактики могла стать защитная одежда. На территории г.Екатеринбурга были апробированы защитные свойства опытных партий специальной одежды (костюмов и комбинезонов) «Биостоп» производства группы компаний «Энергоконтракт» (г. Москва). Апробация костюмов проходила на пригородных территориях г.Екатеринбурга, с разной степенью заклещевленности (от 1 до 8 на фл/км) и при разных погодных условиях. Образцы костюма «Биостоп» состояли из куртки с капюшоном и брюк (или комбинезона), со светоотражающими полосами. Образцы комбинезона «Биостоп» состояли из куртки с капюшоном и комбинезона со светоотражающими полосами. Рукава куртки и штанины брюк (комбинезона) заканчивались эластичными манжетами, которые создавали механическое препятствие к проникновению клещей. Новшество данного костюма заключается в наличии на нем 7 уровней вставок из ткани, обработанной инсектоакарицидом (циперметрином), а над вставками были пришиты специальные складки (ловушки для клещей). Все испытания костюма и комбинезона проведены в сравнении с одеждой, которая до сих пор позиционируется производителями как защитная от клещей (костюм противоэнцефалитный). По сути это обычная одежда (куртка и брюки) из брезентовой ткани, но снабженные трикотажными манжетами на запястьях и щиколотках.

Защитный эффект костюма «Биостоп» в том, что все клещи, попадающие на одежду, во время контакта с тканью, обработанной циперметрином погибают. Складки-ловушки приостанавливают движение клещей вверх, то есть создают механическое препятствие для тех клещей, у которых еще не наступило состояние паралича. В качестве контроля была использована одежда, обеспечивающая механическое препятствие к проникновению клещей. Как показали наши испытания, данная одежда обеспечивает 99-100% защиту от самок и самцов Ix. persulcatus. В процессе испытаний было установлено, что все прикрепившиеся к костюму клещи принадлежали к одному виду - Ixodes persulcatus. Местом их обнаружения всегда были брюки, а именно их нижняя треть до колена или подколенное пространство, заползания клещей под одежду не было. Степень визуализации клещей на ткани была средней, на светоотражающих полосах - хорошей. Кроме того, ткань, из которой был изготовлен костюм, защищала от укусов кровососущих летающих насекомых. Кроме того, важно, что люди в этой одежде могут не проводить постоянных само и взаимоосмотров, как это необходимо в «обычной» одежде, поскольку клещи отпадают с одежды из-за наступающего паралича. В ходе испытаний нами были высказано замечание (необходимость защитной полосы на капюшоне), которое были позже учтено при окончательной доработке костюма. Наши данные о защитных свойствах костюма и комбинезона были переданы в ФБУН НИИДезинфектологии, который дал положительное заключение об эффективности и безопасности данной одежды по результатам натурных испытаний в очагах природно-очаговых инфекций в разных регионах Российской Федерации.

Таким образом, в ходе натурных испытаний костюм себя зарекомендовал положительно и был рекомендован к использованию для профессиональных контингентов и жителей эндемичных территорий.

Из мероприятий коллективной защиты - это санитарная рубка леса, расчистка территорий от валежника и сухостоя и акарицидные обработки. Акарицидные обработки городских парков и лесопарков Екатеринбурга возобновились только с 2000 года, и к 2010 году удалось довести обрабатываемые площади с 80 до 1 234,3 га. Трудности в реализации этого мероприятия связаны с изменением форм собственности. Большинство территорий «лесопаркового кольца» города были переданы в ведение частных лиц и работа с ними стала проводиться на хозяйственно-договорной основе. В результате объемы акарицидных обработок стали зависеть от заявленных владельцами площадей.

Однако, несмотря на увеличение обрабатываемых площадей, за период наблюдения не удалось стабилизировать ситуацию по числу обращений жителей в травмпункты по поводу присасывания клеща, в силу недостаточных объемов акарицидных обработок. Так как акарицидные мероприятия проводятся ежегодно на площади не более 15 га или на 9,0% от необходимой, в то время как территория парков и лесопарков города занимает более 13 тыс. га. С целью повышения эффективности акарицидных обработок было принято решение разработать критерии определения территорий для выборочных обработок. Такими критериями являются заклещевленность, выше 1 на фл/км, вирусофорность более 3,5%, частота их нападения на людей, в пределах этой территории и заболеваемость среди пострадавших от укуса клеща на этих территориях.

Не менее значимыми следует считать и дератизационные мероприятия. Синантропизация популяции клещей, имеющая место в условиях сочетанного очага, сформировавшегося на территории. мегаполиса, предполагает необходимость постоянно контролировать популяцию грызунов и их миграцию, путем проведения сезонных учетов (весенних и осенних) численности грызунов, дератизационных мероприятий, которые проводятся как в общественных зданиях и сооружениях, так и в открытых стациях. К 2010 году, для создания защиты от проникновения грызунов из пригородных территорий в черту города, было обработано около 200 га. открытых стаций. Однако, несмотря на проводимые дератизационные мероприятия, в 2005-2010 гг., количество грызунов по шкале оценки находилось в градации «много». Этому способствует их быстрое воспроизводство, богатая кормовая база на территории мегаполиса, большое количество объектов, где есть оптимальные условия для их жизнедеятельности. В сложившейся ситуации, в городе необходимо проведение сплошной дератизации, что позволило бы значительно уменьшить численность грызунов. Однако, проведение столь масштабного мероприятия в настоящее время не представляется возможным, в связи с отсутствием как необходимого финансирования, так и учреждений дезинфекционного профиля, способных выполнить такие объемы дератизационных работ при одномоментной доступности всех объектов.

По отдельности, ни одно из направлений неспецифической профилактики в природно-антропургическом очаге, сформировавшемся в последние два десятилетия на территории мегаполиса, не позволяет в полной мере обеспечить контроль за ПОИ (КЭ и КБ). Ограничение финансирования большинства направлений перевело их в разряд паллиативных, а отсутствие четко обозначенного вектора их направленности, делает финансовые вложения в эти мероприятия не- рентабельными.

Таким образом, население г. Екатеринбурга недостаточно информировано об опасности заражения КЭ и КБ и способах защиты. Для профессиональных и иных групп населения рекомендован защитный костюм, который положительно себя зарекомендовал при контролируемых испытаниях. Несмотря на проводимые акарицидные обработки, полностью освободить территории мегаполиса от клещей пока не представляется возможным, в силу не только характеристики используемых препаратов, которые не дают пролонгированного эффекта, но и в связи с высокой степенью активности очага КЭ и КБ сформировавшегося на территории мегаполиса и имеющего характеристики природно-антропургического и синантропно-урбанистического. Такой очаг сформировался в условиях адаптации популяции клещей и популяции мелких млекопитающих - их прокормителей, на высоко урбанизированной территории мегаполиса. Необходим комплексный подход к данной проблеме, включающий не только проведение вакцинации от КЭ, но и неспецифические мероприятия, возможно новые акарицидные препараты, обладающих пролонгированным эффектом и большей устойчивостью, большей к действию неблагоприятных погодных условий Урала.