Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Эхография в диагностике причин хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕНИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ОЗЕРСКАЯ Ирина Аркадиевна

ЭХОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПРИЧИН ХРОНИЧЕСКИХ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и в Клинико-диагностическом центре № 4 УЗ ЗАО г. Москвы.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Митьков Владимир Вячеславович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор Габуния Ричард Ипполитович

доктор медицинских наук, профессор Сергиенко Владимир Борисович

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится «_17_»_ноября_2005 года в «_» часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу: 123995, г.Москва, Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии последипломного образования по адресу 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_15_»_сентября_2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Чудных С.М.

ш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Работа посвящена выяснению значения эхографии в диагностике разнообразной патологии, объединенной синдромом хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста. Боль внизу живота - одна из самых частых причин обращения к гинекологу, более 60% женщин обращаются за помощью по поводу тазовых болей [Н.М. Подзолко-ва, О.Л. Глазкова, 2003]. Стойкие болевые ощущения являются стрессоген-ным фактором, который отрицательно воздействует на психоэмоциональную сферу, что влияет на развитие психопатологических, нейро-эндокринных и соматических нарушений [Г.А. Савицкий и соавт., 2003].

У женщин диагностика причин болевого синдрома малого таза преимущественно сводится к воспалительному процессу придатков матки, эн-дометриозу или спаечному процессу. В связи с этим большинству больным проводится длительное, порой необоснованное антибактериальное, гормональное или физиотерапевтическое лечение, которое не только не приводит к желаемому результату, но, зачастую, усугубляет состояние женщины, вызывая нарушения работы печени, развитие тромбофлебита, дисбактериоза и пр. [O.A. Орлова, 2003].

Гинекологическая заболеваемость является важным показателем репродуктивного здоровья. В современных социально-экономических условиях отмечается ее рост во всех возрастных группах. За последние 5 лет (по сравнению с 1998 годом) на 100 тыс. женского населения показатель заболеваемости эндометриозом увеличился на 36,2%, нарушениями менструального цикла - на 27%, воспалением придатков матки - на 8,6%, бесплодием - на 4,3% [О.Г. Фролова, 3.3. Токова, 2005].

Однако до настоящего времени не разработан системный подход при ультразвуковом исследовании у женщин с хроническими тазовыми болями Вероятно, это связано с использованием до недавних пор аппаратуры с недостаточно высокой разрешающей способностью, недооценкой или незнанием дополнительных ультразвуковых методик, что существенно влияет на ре-

зультаты поиска причин хронических тазо гинеколо-

гические и экстрагениталыше заболевания, которыми традиционно занимаются гинекологи, могут быть детально изучены при эхографии, допплеро-графии, а также с использованием дополнительных ультразвуковых методик.

В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют сведения об особенностях кровоснабжения матки при первичной дисменорее, ультразвуковые критерии симфизиопатии, результаты работ, проведенных для достоверной ультразвуковой диагностики спаечного процесса малого таза. Практически не изучены те особенности функциональных кист яичников, которые не позволяют им регрессировать, нет четких эхографических критериев аномального расположения внутриматочного контрацептива в полости матки. До настоящего времени остается малоизученным ретроцервикальная локализация эндометриоза, который, по мнению клиницистов, является основной причиной хронических тазовых болей при этом заболевании. Недостаточное внимание врачей ультразвуковой диагностики отводится выявлению расширения вен малого таза. Несмотря на то, что проблеме ультразвуковой диагностики миомы матки уделено достаточное количество работ, нет четких эхо-графических и допплерографических критериев нарушения питания миома-тозных узлов. Притом, что воспалительные процессы внутренних половых органов занимают одно из первых мест у пациенток с хроническими тазовыми болями, предлагаемые различными авторами как эхографические, так и допплерографические критерии диагностики эндометрита, поражения придатков матки остаются противоречивыми. По-разному оцениваются контуры, эхогенность, внутренняя эхоструктура воспаленных органов, допплеромст-рические показатели, по данным различных авторов, варьируют достаточно широко. Возможно, это связано с использованием приборов различного класса. В целом представляется весьма актуальным взгляд на патологию органов малого таза, приводящих к формированию синдрома хронических тазовых болей как прицельный, целенаправленный поиск.

Цель исследования: Определение роли эхографии в диагностике гинекологических заболеваний, являющихся причиной хронических тазовых

болей у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования:

1. Исследовать возможности эхографии в диагностике генитального эндо-метриоза (внутренний эндометриоз, ретроцервикальный эндометриоз, эн-дометриоидные кисты яичников, сочетанные формы эндометриоза).

2. Изучить и систематизировать особенности эхоструктуры и гемодинамики воспалительных заболеваний матки и придатков, а также их осложнений (сальпингит, оофорит, тубоовариальное образование, эндометрит, эндо-цервицит, внутриматочные синехии).

3. Определить особенности эхоструктуры и гемодинамики миомы матки различной локализации, уделив особое внимание нарушению питания узлов.

4. Разработать классификацию и соответствующие ультразвуковые критерии диагностики расширения вен малого таза.

5. Изучить и разработать достоверные и косвенные ультразвуковые критерии диагностики спаечного процесса малого таза.

6. Выявить ультразвуковые критерии диагностики ретенционных кист яичников, не претерпевающих регресс.

7. Разработать соответствующие ультразвуковые критерии при использовании различных типов внутриматочных контрацептивов, уделив особое внимание аномальному расположению.

8. Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики матки и яичников, разработать соответствующие ультразвуковые критерии диагностики первичной дисменореи.

9. Определить возможности эхографии в диагностике симфизиопатии.

10. Создать алгоритм использования эхографии и дополнительных методов ультразвуковой диагностики при поиске гинекологических причин синдрома хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста.

Научная новизна полученных результатов

Данная работа является первым исследованием, где на основании детально! о длительного изучения большого статистически достоверного материала показана роль эхографии в поиске гинекологических и некоторых экс-трагенитальных причин синдрома хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста.

Изучены возможности эхографии и впервые определено место дополнительных методов ультразвуковой диагностики при внутреннем и ретроцер-викальном эндометриозе, определена информативность как изолированных, так и сочетанных форм поражений.

Впервые изучены особенности ультразвуковой анатомии и гемодинамики при нарушениях питания миоматозных узлов, а также возможности дополнительных эхографических методик диагностики миомы субмукозной локализации.

Впервые представлены новые эхографические и допплерографические критерии воспалительного процесса придатков матки, эндометрита, эндоцер-вицита, а также использования дополнительных ультразвуковых методик выявления внутриматочных синехий.

Представлены результаты допплерографических исследований и лечения расширения вен малого таза, основанные на разработанной классификации степени дилатации вен.

Впервые разработаны достоверные и косвенные признаки спаечного процесса малого таза.

Впервые разработаны ультразвуковые и допплерографические критерии функциональных кист яичников, не подвергающихся регрессу.

Представлены новые критерии аномального расположения внутрима-точного контрацептива.

Впервые изучены ультразвуковые и допплерографические признаки при первичной дисменореи.

Впервые представлены возможности ультразвуковой диагностики симфизиопатии.

Определено место эхографии и дополнительных ультразвуковых методик в комплексе диагностических мер при обследовании женщин репродуктивного возраста с синдромом хронических тазовых болей.

Практическая значимость полученных результатов

Практическая значимость работы заключается в том, что ее результаты и выводы можно применять в повседневной практике всех лечебных учреждений гинекологического и хирургического профиля.

Разработанные качественные и количественные показатели должны способствовать выявлению гинекологических причин хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста. Применение комплекса разработанных эхографических, допплерографических и дополнительных ультразвуковых методик даст возможность врачу-диагносту оказать существенную помощь врачу-гинекологу путем сокращения времени установления правильного диагноза. Особую важность это приобретает в амбулаторных условиях, в итоге приводя к повышению эффективности лечения.

Предложенные новые ультразвуковые маркеры и применение дополнительных методик, использование созданного алгоритма поиска позволят оказать реальную помощь клиницисту в отборе больных для инвазивных методов углубленного гинекологического исследования с целью диагностики причин синдрома хронических тазовых болей.

Результаты исследования легли в основу методических рекомендаций, утвержденных Минздравом РФ, предназначенных как для подготовки начинающих, так и для повышения квалификации опытных специалистов, а также в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов и институтов усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронические тазовые боли - симптом многих генитальных и экстрагени-тальных заболеваний, требующий коллегиального поиска его причин.

2. Ультразвуковая диагностика генитального эндометриоза возможна при поражении тела матки, яичников с образованием кист и ретроцервикаль-ной области. Наиболее достоверна диагностика 1П степени распространения, в то время как I - только с помощью контрастирования при ЭхоГС. Точность ретроцервикального поражения значительно повышается с применением трансректального сканирования и контрастирования прямой кишки.

3. Эхографические критерии воспалительного процесса придатков матки необходимо применять комплексно в сочетании с общими признаками воспалительного процесса малого таза. Не выявлены специфические признаки, соответствующие длительности течения воспалительного процесса и этиологического фактора воспаления.

4. Наиболее надежными признаками нарушения питания миоматозного узла являются выраженная неоднородность его структуры, гиперэхогенные включения, анэхогенные полости, снижение васкуляризации вплоть до аваскуляризации, значительное повышение сосудистого сопротивления без существенных изменений скоростных показателей артериального кровотока, в то время как венозный кровоток достоверно снижается.

5. Разработанная классификация расширения вен малого таза основывается не только на степени расширения, но и на проявлении клапанной недостаточности, что, в свою очередь, влияет на результаты лечения.

6. Выявление достоверных признаков спаечного процесса возможно только при наличии свободной жидкости в перитонеальной полости. Использование суммы косвенных признаков позволяет диагностировать эту патологию.

7. Болевой синдром при ретенционных кистах яичников является не только результатом перекрута ножки, но и длительной персистенцией с отсутствием регресса на фоне воспалительного процесса.

8. Оценку правильного расположения ВМК в полости матки следует проводить не только в соответствии с расстоянием от внутреннего зева, но и по отношению к плоскости полости матки, что вызывает болевой синдром.

9. Для первичной дисменореи характерно уменьшение размеров матки, запаздывание редукции желтого тела, несоответствие физиологической трансформации эндометрия дню менструального цикла, ишемия эндометрия и субэндометриального слоя. Ю.Учитывая высокую точность эхографии в измерении хрящевой части лонного сочленения, этот метод вполне может заменить традиционную рент-генофафию.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО, в рамках программы «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005 г.» № 01200216501.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Им проанализированы всесторонние данные консультаций и обследований, включая морфологические, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Клинико-диагностического центра № 4 ЗАО г. Москвы, Городской клинической больницы № 72 г. Москвы, МСЧ № 60 и Медицинского Центра Банка России.

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики и кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО с участием курсантов цикла тематического усовершенствования «Ультразвуковая диагностика в акушерско-гинекологической практике», а также консультативного отделения и отделения ультразвуковой диагностики КДЦ № 4 г. Москвы 25 мая 2005 года. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На конференции "Новые методы ультразвуковой диагностики в практике работы диагностических центров" (Москва, 14 марта 1996 г.);

2. На Ш съезде Российской Ассоциации ультразвуковой диагностики в пери-натологии и гинекологии (Москва, 24 мая 1996 г.);

3. На конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 5-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО (Москва, 20 марта 1997 г.);

4. На V съезде Российской Ассоциации ультразвуковой диагностики в пери-натологии и гинекологии и I Российском семинаре международного общества ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (КиОв) (С-Пб, 16 июня 1998 г.);

5. На 3-м съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 26 октября 1999 г.);

6. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 24 мая 2001 г.);

7. На международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО (Москва, 19 апреля 2002 г.)

8. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 23 мая 2002 г.);

9. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 22 мая 2003 г.);

10. На 4-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностике в медицине (Москва, 28 октября 2003 г.);

11. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 27 мая 2004 г.);

12. На заседании «Радиология - 2004» (Москва, 14 мая 2004 г.);

13. На XVI Европейском конгрессе применения ультразвука в медицине и биологии (Загреб, 7 июня 2004 г.);

14. На I Российском Курсе Международной Межуниверситетской школы ультразвука в медицине им. Яна Дональда «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (С-Пб, 7-9 июля 2004 г.);

15. На I съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального Округа (Москва, 18 февраля 2005 г.);

16. На заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 26 мая 2005 г.);

17. На заседании «Радиология - 2005» (Москва, 3 июня 2005 г.);

18. На II Российском Курсе Международной Межуниверситетской школы ультразвука в медицине им. Яна Дональда «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (С-Пб, 6 и 7 июля 2005 г.);

19. На ХУП Европейском конгрессе применения ультразвука в медицине и биологии (Женева, 27 сентября 2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 60 работ, в том числе 2 монографии и 3 пособия для врачей, из которых 5 подготовлены автором единолично, включая монографию.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке. Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере.

Диссертация изложена на 357 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материала и методов исследования, результатов обследования, обсуждения, определения места эхографии при гинекологическом поиске причин хронических тазовых болей, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 575 источников (в том числе 279 отечественных и 296 иностранных). Работа иллюстрирована 83 таблицами, 20 диаграммами, 90 рисунками (эхограммы).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Обследовано 2152 женщин с гинекологическими заболеваниями, общим симптомом которых является хроническая тазовая боль. При формировании групп следили за тем, чтобы в нее не попадали пациентки с сочетанной патологией, каждая из которых характеризуется алгическим синдромом (табл. 1).

Табл. I. Формирование групп по заболеваниям

Группы по заболеваниям п %

Эндометрия (группа 1) 512 23,8

Воспаление органов малого там (группа 2) 430 20,0

Миома матки (группа 3) 351 16,3

Расширение вен малого таза (группа 4) 253 11,8

Спаечный процесс малого таза (группа 5) 223 10,4

Ретенционные кисты яичников (группа 6) 115 5,3

Внутриматочный контрацептив (группа 7) 114 5,3

Дисменорея первичная (группа 8) 114 5,3

Симфизиопатия (группа 9) 40 1,9

Всего 2152 100

Контрольная группа состояла из 50 здоровых женщин от 18 до 35 лет, не имеющих указаний на болевой синдром малого таза и отсутствие гинекологических заболеваний.

Ультразвуковое исследование проводили на аппаратах AU4 (Esaote S.p.A., Италия), Omnia (Siemens, Германия), SD800 (Philips, Германия), SSH 140А, Nemio (Toshiba, Япония) конвексными датчиками частотой 3,5-6,0 и внутриполостными - частотой 6,0-9,0 МГц трансабдоминальным и трансва-

гинальным (трансректальным) доступом. Все перечисленные приборы обеспечивают сочетание «real-time» режима сканирования, цветового картирования и функцию импульсно-волнового допплера, что позволяет получать ультразвуковое изображение на экране прибора в триплексном режиме: наложение цветового картирования тока крови на обычное серо-шкальное изображение с одновременной регистрацией кривых скоростей кровотока и их последующей математической обработкой.

Кроме этого, проводили эхогистеросальпингоскопию по общепринятой методике с применением анэхогенных и гиперэхогенных контрастов. Для инсталляции использовали баллонные катетеры объемом 1,5 мл, контроль осуществляли с помощью ТВ сканирования.

Методика ректального контрастирования заключалась в следующем: в анальное отверстие вводили пластиковый катетер, закрепленный в презервативе. Через катетер шприцем Жане заполняли презерватив анэхогенной жидкостью (раствором фурацилина) в количестве от 100 до 250 мл до тех пор, пока интересующая зона не перекрывалась контрастом, что контролировалось трансвагинальным сканированием.

Для оценки состояния лонного сочленения датчик располагали на лобке в горизонтальной плоскости. Глубину сканирования уменьшали до 4-6 см, что зависело от толщины подкожно-жировой клетчатки пациентки. На экране монитора под мягкими тканями появлялось изображение ветвей обеих лонных костей, имеющих четкий наружный контур и выраженную акустическую тень. Между костными частями определялся гипоэхогенный хрящ. Измерение проводили хрящевой части лонного сочленения.

Статистический анализ

Группировка данных и все статистические расчеты выполнялись с использованием прикладного пакета «Windows 2000 / Windows ХР, MS Excel, version 7.0». Для выявления различий между группами (для количественных признаков) использовался однофакторный дисперсионный анализ и параметрический метод (двухсторонний критерий Стьюдента). Степень достоверно-

ста принималась меньше либо равной 0,05. Проводили определение среднего значения показателя (М), ошибки средней величины (т) и среднего квадратичного отклонения (о).

При расчете диагностической достоверности применяемых методов определяли основные показатели информативности: чувствительность; специфичность; точность; предсказательная ценность положительного результата; предсказательная ценность отрицательного результата.

В связи с тем, что изначальным принципом формирования групп являлось условие наличия конкретного заболевания, то, в большинстве случаев отсутствовали истинно отрицательные результаты. Это обстоятельство не позволило во всех группах при оценке информативности метода определить специфичность и предсказательную ценность отрицательного результата.

Результаты исследования

Контрольная группа.

При изучении нормальной ультразвуковой анатомии выявлено достоверное изменение размеров тела матки в зависимости от способа сканирования, притом, что на показатели объема способ сканирования не влияет; линейные размеры и объем правого яичника достоверно больше левого.

Визуализация маточных, аркуатных и радиальных артерий возможна в 100% случаев, в то время как обнаружение базальных и спиральных артерий в пролиферативную и секреторную фазу цикла - в 48,0%, 4,0%, 68,0% и 18,0% соответственно. Степень снижения в звеньях сосудистого древа мио-метрия, а также в секреторную фазу цикла по сравнению с пролиферативной была статистически достоверна (р < 0,05) во всех артериях. Существенной разницы в показателях ИР правой и левой маточных артерий выявлено не было.

Венозный кровоток выявлялся в 100% случаев в аркуатных и радиальных венах. Частота обнаружения базальных и спиральных вен в I фазу цикла была ниже, чем во II и составила 50,0%, 12,0%, 62,0% и 24,0% соответственно. Показатели МВС носили однонаправленный характер со снижением по

мере удаления от аркуатных вен к спиральным (р < 0,05) за исключением звена аркуатные - радиальные вены (р > 0,05). Статистически достоверных изменений венозного кровотока в секреторную фазу по сравнению с проли-феративной не обнаружено.

В сосудах шейки матки частота выявления сосудов в субэндоцерви-кальной зоне в I фазу цикла была ниже, чем во II и составила 14,0% и 64% соответственно. Не выявлено статистически значимых колебаний ИР в зависимости от топографии сосудов в шейке матки, а также фазы менструального цикла.

При изучении артериального кровотока в яичниках определялось достоверное снижение ИР в сосудах стромы в лютеиновую фазу цикла (р < 0,05), притом, что не имелось существенной разницы от наличия или отсутствия желтого тела. Показатели сосудистого сопротивления перифолликулярного кровотока практически не отличались от стромального, в то время как желтого тела - были достоверно ниже (р < 0,05). Исследование венозного кровотока не выявило статистически достоверных изменений скорости в венах обоих яичников и стенке фолликула или желтого тела. В то же время имелось достоверное повышение скорости венозного кровотока во П фазу цикла (р < 0,05). Сводные данные гемодинамики матки и яичников представлены в табл.2.

Табл. 2. Показатели индекса резистентности в артериях миометрия, эндометрия, стромы яичников и скорости венозного кровотока матки в зависимости от фазы менструального цикла__

Сосуд Средние значения показателей Р

I фаза Пфаза

МА правая (ИР) левая (ИР) 0.89 ±0,02 0,86 ±0,02 р = 0,2

0,90 ±0,02 0,86 + 0,02 р < 0,05

АА (ИР) 0,76 + 0,03 0,75 + 0,03 р = 0,2

РА (ИР) 0,67 ±0,04 0,66 ±0,03 р = 0,1

БА (ИР) 0,54 ±0,04 0,54 + 0,03 р = 0,4

СА (ИР) 0,49 + 0,01 0,49 + 0,02 р = 0,5

Строма ПЯ (ИР) 0,64 ±0,05 0,60 ±0,04 р < 0,05

Строма ЛЯ (ИР) 0,64 ±0,04 0,60 + 0,06 р < 0,05

АВ, см/с 6,5 ±1,3 7,0 ±1,3 р < 0,05

РВ, см/с 6,3 ± 1,4 6,3 ± 1,3 р = 0,1

БВ, см/с 5,4 ±0,7 5,6 + 0,9 р = 0,06

СВ, см/с 3,1 ±0,7 3,4 + 0,8 р = 0,1

Средний диаметр сосудов венозных сплетений малого таза составлял 3,4 + 0,5 мм, и отсутствовали статистически достоверные различия скорости венозного кровотока в зависимости от фазы менструального цикла. Генитальный эндометриоз

Выявлено 13 косвенных эхографических признаков внутреннего эндо-метриоза (табл. 3).

Табл. 3. Сводные данные частоты встречаемости эхографических признаков диффузной формы эндометриоза тела матки_

Признак %

Округлая форма матки за счет увеличения переднезаднего размера 86,3

Увеличение размеров матки 83,5

Нечеткий, неровный, утолщенный, отсутствующий контур М-эха 68,7

Участки повышенной эхогенности в миометрии с прерывисгым контуром 65,5

Множественные средней и низкой эхогенности близкорасположенные полосы, ориентированные перпендикулярно плоскости сканирования 62,2

Асимметрия толщины стенок матки 58,6

Повышение эхогенности ближних зон миометрия с образованием акустической тени 23,4

Ретрофлексированная матка 23,4

Гипо- или анэхогенные участки малого размера со слиянием и образованием полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь 8,6

Жидкость в позадиматочном пространстве в I фазу цикла 52,9

Сочетание с гиперпластическими процесса эндометрия 40,6

Сочетание с экдометриоидными кистами шейки 19,4

Болезненность при ТВ исследовании 64,4

С целью определения диагностической возможности эхографии 15

(5,4%) пациенткам с наличием клинических признаков внутреннего эндометриоза, но отсутствием ультразвуковых, проведено внутриматочное введение гиперэхогенного контрастного раствора Эховист 200. Инсталляция проходила на 7-8 день менструального цикла. После заполнения полости матки, ги-перэхогенная жидкость проникала в эндометриоидные ходы, которые располагались в зоне, примыкающей к миометрию на глубину до 10 мм. Благодаря контрастированию, поражение субэндометриального слоя оказалось возможным в 100% случаев, что недоступно для визуализации при рутинной эхографии.

Узловая (очаговая) форма внутреннего эндометриоза в изолированном виде выявлялась только у 7 (2,5%) больных. В этих случаях в ткани неизмененного миометрия определялся участок разнообразной (от правильной, округлой, до неопределенной) формы, с нечетким контуром за счет отсутствия

визуализируемой границы между патологическим очагом и здоровой тканью. Образования были размером от 5 до 25 мм (в среднем 14,6 + 6,5 мм), высокой эхогенности без акустической тени вне зависимости от размеров узла.

Исследование степени васкуляризации миометрия при внутреннем эн-дометриозе не выявило статистически достоверных различий во всех звеньях за исключением спиральных артерий, которые визуализировались только у пациенток с сопутствующим гиперпластическим процессом эндометрия. Показатели ИР радиальных и базальных артерий были достоверно выше нормативных значений (р < 0,05). Не выявлено статистически достоверных различий периферического сопротивления при диффузной и узловой форме, а также зависимости от размеров эндометриоидного узла. В то же время ин-транодулярные артерии имели значения ИР выше, чем радиальные (р < 0,05) (табл. 4).

Табл. 4. Показатели индекса резистентности в артериях матки у больных адено-миозом _ _ _ ___

Сосуд Эндомец эиоз (ИР) Норма (ИР)

Колебания показателей М + СТ Колебания показателей М + <т

МА: правая левая 0,85-0,96 0,90 ± 0,02 0,85 - 0,93 0,89 + 0,02 р > 0,05

0,85-0,96 0,90 ±0,02 0,85 - 0,94 0,90 + 0,02

АА 0,70-0,91 0,77 ±0,05 0,70-0,82 0,76 + 0,03 р > 0,05

РА 0,62-0,86 0,71 ±0,07 0,60-0,76 0,67 + 0,04 р < 0,05

БА 0,55-0,73 0,63 ±0,05 0,50 - 0,62 0,54 ±0,04 р < 0,05

интранодулярный 0,58 - 0,92 0,75 ± 0,08

Выявлено 16 эхографических признаков эндометриоидной кисты яичников (табл. 5).

Табл. 5. Сводные данные частоты встречаемости эхографических признаков эн-

дометриоидной кисты яичника

Признак %

Однокамерное образование правильной, округло-овальной формы 100,0

Несмещаемая взвесь во внутреннем содержимом 100,0

Симптом дорзапьного усиления эхосигнала 100,0

Расположение по заднебоковой поверхности матки 90,2

Отсутствие подвижности 88,9

Одностороннее поражение 81,9

Изоэхогенное внутреннее содержимое 80,6

Удвоение контура кисты 68,1

Васкуляризация стенки кисты 44,4

Пристеночные включения высокой эхогенности 15,3

Высокая эхогенность внутреннего содержимого 13,9

Гипоэхогенное внутреннее содержимое 5,6

Жидкость в позадиматочиом пространстве в I фазу цикла 58,3

Боль при ТВ исследовании 83,3

Отсутствие изменения внутренней структуры в динамике 100,0

Отсутствие регресса в динамике 90,3

Кровоток в стенке кисты обнаруживался в 44,4% случаев со средним индексом резистентности 0,62 + 0,07. Обнаружена закономерность: чем больше размеры кисты и длительность ее существования, тем реже визуализировались сосуды, и выше регистрировался ИР.

В ходе динамического наблюдения за эндометриоидными кистами яичников, которое длилось от 6 мес. до 5 лет, в 6 (8,4%) случаях возникали воспалительные процессы в них, что создавало большие сложности в диагностике. При этом появлялось фрагментарное значительное утолщение стенки, а также неоднородное внутреннее содержимое за счет чередующихся участков повышенной и сниженной эхогенности.

Выявлено 10 эхографических признаков ретроцервикального эндомех-риоза (табл. 6).

Табп 6. Сводные данные частоты встречаемости эхографических признаков рет-

Признак %

Неправильная форма 91,9

Нечеткий, неровный контур 75,7

Нарушения смещаемости матки относительно подлежащих тканей при поступательных движениях датчиком 62,2

Высокая эхогенность 59,5

Однородная структура 54,1

Средняя эхогенность 24,3

Низкая эхогенность 16,2

Васкуляризация патологического участка 21,6

Жидкость в позадиматочном пространстве в I фазу цикла 81,1

Боль при ТВ исследовании 91,9

Васкуляризация эндометриоидного инфильтрата обнаружена у 21,6% больных со средним ИР 0,72 + 0,16.

Наличие анэхогенной жидкости, вводимой при эхогистеросальпинго-скопии, позволило дополнительно выявить ретроцервикальный эндометриоз у 18,9% пациенток.

При трансректальном исследовании инвазия в прямую кишку была обнаружена у 5 (13,5%) женщин. На эхограммах это фиксировалось в виде из-

менения структуры и локального увеличения толщины серозного и/или мышечного слоев кишки, отсутствия четкой границы между слоями, появления в стенке кишки удлиненно-овальной формы неоднородной структуры зонты, связанной с ретроцервикальным инфильтратом. Глубина эндометриальной инвазии ограничивалась серозной и мышечной оболочками стенки кишки.

Для оценки степени деформации просвета прямой кишки провели ее контрастирование этим пациенткам. При этом улучшалась визуализация стенок и просвета прямой кишки, что позволяло определить уровень и степень сужения. Сопоставление эндоскопических методов исследования и последующего хирургического диагноза с данными эхографии обнаружило высокую информативность применения трансректального сканирования и контрастирования в оценке инфильтрации (прорастания) эндометриозом прямой кишки.

Ошибки в диагностике произошли в тех случаях, когда не использовали дополнительных методик обследования. Таким образом, трансвагинальное ультразвуковое исследование в сочетании с трансректальным, а также контрастирование прямой кишки являются альтернативными методами диагностики эндометриоидной инфильтрации ректовагинальной клетчатки.

Сравнение результатов информативности эхографии, основанной на данных оценки органов малого таза во время оперативного лечения и результатах гистологического анализа представлено в табл. 7.

Табп 7. Сводные данные информативности эхографии в диагностике изолированных и сочетанных эндометриоидных поражениях__

Форма заболевания

Показатель Тело матки, % ЭКЯ, % Ретроцервик., %

Изолиро- Соче- Изолиро- Соче- Изоли- Соче-

ванная танная ванная танная рованная танная

Точность 92,1 93,1 93,5 92,1 70,6 61,5

Чувствительность 93,3 97,1 98,3 94,6 75,0 65,3

ПЦПР* 98,6 95,7 95,1 97,2 92,3 91,4

* - предсказательная ценность положительного результата.

При сочетанных поражениях ошибки в диагностике происходили преимущественно в выявлении ретроцервикального эндометриоза. Следует отметить, что эхография не позволяла диагностировать эндометриоидные поражения брюшины. При 223 оперативных вмешательств у обследованных

женщин эндометриоз брюшины был обнаружен у 167 (74,9%) больных, в то время как визуализировать с помощью ультразвукового метода - только у 2 (1,2%) пациенток. Кроме этого у одной женщины с эндометриозом тела матки был обнаружен эндометриоз маточных труб, подтвержденный в дальнейшем при лапароскопии и гистологического анализа. Воспалительный процесс органов малого таза Выявлено 7 эхографических признаков сактосальпинкса (табл. 8).

Табл. 8. Эхографические признаки сальпингита

Признаки Наличие признаков п %

Расположение Заднее-боковая поверхность матки, позадиматочное пространство 63 100

Форма Правильная 9 14,3

Неправильная 54 85,7

Внутрипросветное содержимое Имеется 59 93,7

Не определяется 4 6,3

Качество внутрипросветного содержимого Анзхогенное 40 67,8

Мелко-среднедисперсное 19 32,2

Пристеночные образования Имеются 35 55,6

Не определяются 28 44,4

Внутритубарные спайки Имеются 12 19,0

Не определяются 51 81,0

Пузырьки газа в просвете трубы Имеются 7 11,1

Не определяются 56 88,9

Свободная жидкость в малом тазу Имеется 42 66,7

Не определяется 21 33,3

Перитонеальные спайки Имеются 37 58,7

Не определяются 26 41,3

Боли при движениях датчиком Имеются 61 96,8

Отрицаются 2 3,2

Выявлена следующая закономерность: чем больше просвет трубы, тем

чаще в ней имелось гетерогенное содержимое.

При ЦДГ у 77,9% женщин регистрировалась васкуляризация со средним индексом резистентности 0,69 ± 0,06.

При анализе размеров яичников при оофорите в 56,0% случаях имелось увеличение, однако превышение значения 12 см3 не отмечено. В среднем объем пораженного яичника составлял 8,5 ±1,4 см3 (табл. 9).

Табл. 9 Размеры яичников при оофорите

Объем п % Средний объем, см3

До 8 см3 11 44,0 7,2 ±0,5

От 8 (включительно) до 10 см3 9 36,0 9,0 ± 0,4

От 10 (включительно) до 12 см3 5 20,0 10,5 ±0,4

Всего 25 100,0 8,5 ± 1,4

Выявлено 6 косвенных эхографических признаков оофорита (табл. 10).

Табл. 10. Эхографические признаки оофорита

Признаки Характеристика признаков п %

Форма яичника Овоидная 12 48,0

Шарообразная 13 52,0

Размеры яичника Увеличены 14 56,0

Не увеличены 11 44,0

Контур яичника Четкий 17 68,0

Фрагментарно четкий 6 24,0

Нечеткий 2 8,0

Эхогенность стромы Гипоэхогенная 19 76,0

Изоэхогенная 5 20,0

Гиперэхогенная 1 4,0

Структура яичника Однородная 4 16,0

Неоднородная 21 84,0

Гиперэхогенные включения (пузырьки газа) Имеются 9 36,0

Не определяются 16 64,0

Свободная жидкость в малом тазу Имеется 4 18,2

Не определяется 18 81,8

Боли при движениях датчиком Имеются 20 90,9

Отрицаются 2 9,1

При ЦЦГ характерным является гиперваскуляризация (52,0%), а ИР составил 0,57 + 0,05.

Тубоовариальные образования (абсцесс) отличались выраженным полиморфизмом (табл. 11).

Табл. 11. Эхографические признаки тубоовариалъного образования воспалительной этиологии__

Признаки Характеристика признаков п %

Форма Овоидная 14 23,3

Неправильная 46 76,7

Контур Четкий 11 18.3

Нечеткий 49 81,7

Стенка (капсула) Имеется 9 15,0

Не определяется 51 85,0

Структура Кистозная 9 15,0

Кистозно-солидная 49 81,7

Солидная 2 3,3

Содержимое полостей Анэхогенное 14 23,3

Средне-или мелкодисперсное 46 76,7

Перегородки Имеются 37 61,7

Не определяются 23 38,3

Яичниковая ткань Определяется 10 16,7

Не определяется 50 83,3

Пузырьки газа Имеются 4 6,7

Не определяются 56 93,3

Свободная жидкость в малом тазу Имеется 28 46,7

Не определяется 32 53,3

Перитонеальные спайки Имеются 25 41,7

Не определяются 35 58,3

Боли при движениях дат- Имеются 57 95,0

чиком Отрицаются 3 5,0

При ЦДГ типичной являлась гиповаскуляризация (55,0%) с ИР 0,64 +

0,05.

Информативность эхографии в определении форм воспалительного процесса придатков матки составила: точность - 77,8%; чувствительность -87,5%; предсказательная ценность положительного результата - 87,5%.

Диагностике воспалительных заболеваний придатков матки способствуют следующие ультразвуковые маркеры: боль при ТВ исследовании, наличие жидкости в малом тазу, перитонеальные спайки, мелкие гиперэхогенные включения с акустическим феноменом, характерным для пузырьков газа.

При эндометрите наблюдалось увеличение переднезаднего размера и объема матки (р < 0,05) (табл. 12).

Табл. 12. Размеры тела матки при эндометрите в сравнении с контрольной группой _

Показатель Значение, мм

Эндометрит Норма

Длина 49,8 + 4,6 52,4 + 4,1 р > 0,05

Переднезадний размер 44,3 + 3,2 38,6 + 3,1 р < 0,05

Ширина 54,1+5,6 55,7 + 5,0 р > 0,05

Объем, куб. см 63,3 + 12,1 53,7 ±8,3 р < 0,05

Определены косвенные признаки эндометрита (эндомиометрита) (табл.

13).

Табл. 13. Сводные данные частоты встречаемости эхографических признаков эн-

Признак %

Неоднородная структура эндометрия 80,8

Повышение эхогенности эндометрия в I фазе цикла 53,8

Нечеткая, неровная, неопределяемая линия смыкания листков эндометрия 50,0

Нечеткий наружный контур М-эха 40,4

Снижение эхогенности эндометрия во II фазе цикла 38,5

Гиперэхогенная линия смыкания листков эндометрия 36,5

Гиперэхогенный наружный контур М-эха 34,6

Асимметрия толщины эндометрия 26,9

Атрофия эндометрия 21,2

Расширение аркуатного сплетения 19,2

Расширение полости матки за счет жидкостного содержимого 17,3

Пузырьки газа в эндометрии или полости матки 13,5

Неоднородный субэндометриальный слой 11,5

Утолщение эндометрия более 15 мм 9,6

Боль при движениях датчиком 23,1

При цветовом картировании васкуляризация эндометрия наблюдалась у 17 (32,7%) больных эндометритом за счет артериального кровотока со средним ИР 0,52 + 0,03 (р = 0,07). Венозный кровоток определялся в 23 (44,2%) случаях, что значительно чаще, чем в норме. У большинства больных отмечалось усиление васкуляризации субэндометриального слоя, что также встречалось чаще за счет вен. Так, например, артериальный кровоток был выявлен у 35 (67,3%), в то время как венозный - у 38 (73,1%) женщин. Максимальная скорость кровотока как в базальных, так и в спиральных венах была статистически выше, чем нормативные параметры (р < 0,05), что составляло 6,9 + 2,0 см/сек и 7,0 ± 1,9 см/сек соответственно. Индекс сосудистой резистентности в артериях субэндометриального слоя отличался от нормативных параметров (р < 0,05) и составлял 0,56 + 0,06. В других сосудах миометрия и маточных артериях статистически достоверных отличий кровотока не выявлено.

Использование эхогистероскопии с анэхогенным контрастом позволяет визуализировать различные по толщине внутриматочные синехии и определять их локализацию и протяженность.

Выявлено 11 косвенных признаков эндоцервицита (табл. 14.).

Табл. 14. Сводные данные частоты встречаемости эхографических признаков эн-

Признак %

Зияние цервикального канала вне периовуляторной фазы цикла 88,5

Гиперэхогенная линия смыкания листков эндоцервикса 81,6

Гипоэхогенный субэндоцервикальный слой 72,4

Неоднородная структура эндоцервикса 62,1

Снижение эхогенности эндоцервикса 57,5

Кисты в шейке матки 55,2

Утолщение складок эндоцервикса 37,9

Повышение эхогенности эндоцервикса 24,1

Асимметрия толщины эндоцервикса 20,7

Изоэхогенный эндоцервикс 18,4

Пузырьки газа в эндоцервиксе или просвете цервикального канала 13,8

Боль при движениях датчиком 19,5

При цветовом картировании васкуляризация эндоцервикса наблюдалась у 28 (32,2%) больных за счет артериального кровотока со средним ИР 0,52 + 0,06. Венозный кровоток определялся в 52 (59,8%) случаях, что значительно чаще, чем в норме, а МВС составила 5,0 + 0,9 см/с. У большинства больных отмечалось усиление васкуляризации субэндоцервикального слоя, что также встречалось чаще за счет вен. Так, например, артериальный кровоток был выявлен у 43 (49,4%), в то время как венозный - у 65 (74,7%) женщин. Индекс резистентности в среднем составлял 0,55 ± 0,07, а МВС - 5,4 + 1,0 см/с.

Не найдено ультразвуковых и клинических корреляций стадий течения воспалительного процесса органов малого таза, а также зависимости эхогра-фических признаков от вида возбудителя.

Миома матки

Выявлена закономерность изменения эхогенности и структуры миома-тозных узлов в зависимости от их размеров и локализации. Отмечено, что узлы малых размеров имеют низкую эхогенность и однородную структуру. По мере увеличения размеров эхогенность повышается, а структура становится все более неоднородной вплоть до появления гиперэхогенных включений с акустическими тенями и образования анэхогенных полостей неправильной формы и размеров (табл. 15). Наименьшая эхогенность наблюдалась при ин-терстициальном расположении опухоли (87,9%), наибольшая - при шеечно-перешеечном (50,0%) и субмукозном (44,4%) (табл. 16).

Табл 15. Эхографические особенности миомы в зависимости от размеров узла

Средний D узла (мм) Эхогенность узла Структура узла Особенности

снижена изоэхогеннаи повышена однороакая неоздородная гдперэхог мслючения анэхог полости

До 10 (п = Ю) 10 (100%) 0 0 10 (100%) 0 0 0

11-20 (п = 25) 21 (84,0%) 4 (16.0%) 0 23 (92,0%) 2 (8,0%) 0 0

21-30 (п = 34) 30 (88,2%) 4 (11,8%) 0 18 (52,9%) 16 (47,1%) 0 0

31 -40 (в = 32) 27 (84.4%) 5 (15.6%) 0 9 (28,1%) 23 (71,9%) 3 (9,4%) 1 (3,1%)

41-50 (п = 10) 5 (50,0%) 4 (40,0%) 1 (10,0%) 0 10 (100%) 2 (20,0%) 1 (10,0%)

Более 51 (п= 12) 6 (50,0%) 5 (41,7%) 1 (8,3%) 1 (8,3%) 11 (91.7%) 5 (41,7%) 2 (16,7%)

Всего (п — 123) 99 (80,5%) 22 (17,9%) 2 (1,6%) 61 (49,6%) 62 (50,4%) 10 (8,1%) 4 (3,3%)

I

I

Табл. 16. Эхографические особенности ииомы в зависимости от чокалиэации узла

Локализация Эхогенность узла Структура узла Особенности

снижена нзоэхоген-ная повышена однородная неоднородная гиперэхог ВЮПОЧ. анэхог полости

интерстициальн (я = 91) 80 (87,9%) 10 (11,0%) 1 (1,1%) 42 (47,3%) 49 (52,7%) 8 (8,8%) 3 (3,3%)

субмухозная (п = 9) 5 (55,6%) 4 (44,4%) 0 5 (55,6%) 4 (44,4%) 1 (11,1%) 0

субсерозная (п = 8) 5 (62,5%) 3 (37,5%) 0 3 (37,5%) 5 (62,5%) 1 (12,5%) 1 (12,5%)

интралигамент (п = 7) 6 (85,7%) 1 (14,5%) 0 4 (57,1%) 3 (42,9%) 0 0

шеечная (и = 8) 3 (37.5%) 4 (50,0%) 1 (12.5%) 7 (87.5%) 1 (12,5%) 0 0

Применение эхогистероскопии позволяет диагностировать субмукоз-ную миому с оценкой интрамурального компонента. Информативность эхогистероскопии в диагностике типа субмукозной миомы по гистероскопической классификации составила: чувствительность - 94,5%; точность - 92,9%; предсказательная ценность положительного результата - 98,1%.

Изменения кровотока в маточных артериях отмечались со стороны миомы и статистически достоверное снижение ИР происходило тогда, когда диаметр узла превышал 30 мм (табл. 17).

Табл. 17 Показатели индекса резистентности при различных размерах миома-

тозпого узла

Средний диаметр узла (мм) Исследуемый сосуд, (М ± сг)

МА Р РА Р Периферические артерии миомы Внугриопухоле-вые артерии

До 10 0,87+0,02 >0,05 0,67 + 0,04 >0,05 - -

11-20 0,88 ± 0,02 >0,05 0,70 + 0,05 >0,05 0,66 + 0,05 0,60 + 0,03

21-30 0,85+0,03 >0,05 0,72 + 0,04 >0,05 0,68 + 0,06 0,55 ±0,04

31-40 0,80 + 0,03 < 0,05 0,75 + 0,05 <0,05 0,65 + 0,05 0,55+0,03

41-50 0,77 + 0,04 <0,05 0,70 + 0,04 <0,05 0,62 + 0,05 0,58 ±0,06

Более 51 0,70 + 0,05 <0,05 0,62 + 0,05 <0,05 0,72 + 0,05 0,55 ±0,10

Рассмотрены результаты лечения миомы методом эмболизации маточных артерий у 33 больных, что явилось моделью изменения в узлах при нарушении питания в них. Проведены ультразвуковые исследования до манипуляции, а также спустя 6-7 и 10-12 месяцев. Через год после вмешательства происходило значительное повышение эхогенности узла (100%) и в 100% выявлена неоднородная структура за счет гиперэхогенных включений (87,5%), а также возникновение анэхогенных полостей (37,5%). Показатели ИР в миомах имели средние значения 0,80 + 0,09 (р < 0,05), МАС не претер-

певала существенных изменений, а венозная - снизилась до 3,2 + 1,2 см/сек (р < 0,05).

Расширение вен малого таза

Разработана классификация степени эктазии в зависимости от диаметра расширения вен малого таза. I степень - от 5 до 6,9 мм, II степень - от 7 до 9,9 мм, III степень > 10 мм.

Степень расширения влияет на компенсаторные возможности венозной системы: при I степени имеется достоверное увеличение просвета сосуда при применении пробы Вальсальвы на 22,0% (р < 0,05), в то время как при II - на 2,5% (р > 0,05) и Ш - на 0,9% (р > 0,05). При Ш степени отмечась нулевая скорость кровотока в 50,0% случаев, что способствовало тромбообразованию у 41,7% больных.

При проведении функциональной пробы ретроградный кровоток зафиксирован у 4,2% пациенток с I степенью, 40,5% - со П и 66,7% - с Ш. Кровоток в дилатированных венах был статистически ниже, чем в норме (р < 0,05), зависимости от степени расширения не выявлено.

Уменьшение просвета вен и увеличение МВС на фоне консервативного лечения отмечено у больных с I и II степенью (р < 0,05), в то время как при Ш - заболевание прогрессировало. Проведена рентгеноэндоваскулярная окклюзия левой яичниковой вены 5 больным, имевшим Ш степень дилатации с положительным эффектом.

Расширение аркуатного сплетения обнаружено у 57 (22,5%) человек, в том числе у 3 женщин имелось расширение и радиальных вен. Диаметр сосудов колебался от 2 до 6 мм, и в среднем составило 4,3 ±1,3 мм. Монотонный тип КСК отмечался у 49 (86,0%) больных, у 5 (8,8%) - наблюдалась двухфазная кривая и у 3 (5,2%) - имелась нулевая скорость в циклах, синхронизированных с сердечным циклом.

МВС в эктазированных аркуатных вена колебалась от 2 до 7 см/сек (в среднем 4,1 + 1,9 см/сек), что оказалось меньше, чем в контрольной группе (р <0,05).

Спаечный процесс малого таза

Выявление достоверного эхографического признака спаечного процесса в малом тазу, когда визуализируются перитонеальные спайки, возможно только при наличии большого количества анэхогенной жидкости, что происходит при проведении эхогистеросальпингоскопии.

Точность методики составляет 79,0%, чувствительность - 75,8%, специфичность - 100%, ПЦПР - 100%, ПЦОР - 11,8%.

Выявлены 6 косвенных эхографических признаков спаечного процесса малого таза, которые включают: одинаковое расположение яичников при ТА и ТВ исследовании, отсутствие смещения яичников при тракции датчиком и смещение матки от срединной оси (коэффициент корреляции 1,0). Наиболее субъективными признаками следует считать гиперэхогенные включения в строме яичников (коэффициент корреляции 1,6), нечеткая визуализация структур яичников (коэффициент корреляции 1,3), атипичное расположение яичников (коэффициент корреляции 1,1). В 43,3% при наличии спаечного процесса, выявленного при лапароскопии, эхографических признаков заболевания не найдено.

Ретенционные кисты яичников

У пациенток с фолликулярными кистами яичников в 82,9% случаев имелось запаздывание физиологической трансформации эндометрия. При ЦЦК васкуляризация в стенке определялась только в 12 (25,5%) кистах, что наблюдалось в тех образованиях, диаметр которых не превышал 60 мм. ИР варьировал от 0,52 до 0,75, что в среднем составило 0,64 + 0,07. Спонтанный регресс через 1 - 2 месяца наблюдался в 14,9% случаев, через 4-6 месяцев -в 68,0%.

Внутреннее содержимое кист желтого тела в 58 (85,3%) случаях было полиморфным: гипоэхогенное, гетерогенное за счет разнокалиберных включений, которые создавали эффект сетчатого строения, пристеночных псевдообразований. У 7 (10,3%) больных обнаруживалась мелко - или среднедис-персная взвесь, которая распределялась неравномерно в просвете кисты. 3 (4,4%) кисты имели анэхогенное внутреннее содержимое. Толщина стенки в

среднем составила 2,0 ± 0,8 мм. При ЦЦК васкуляризация в стенке определялась в 60 (88,2%) кистах, что наблюдалось в тех образованиях, диаметр которых не превышал 50 мм. Визуализируемые сосуды локализовались преимущественно вблизи от сохраненной яичниковой ткани, а образования небольших размеров (от 30 до 40 мм в диаметре) имели почти концентрическую васкуляризацию. ИР в среднем составил 0,57 + 0,07, что достоверно выше (р < 0,05), чем в физиологическом желтом теле. Спонтанный регресс кист желтого тела через 1 - 2 месяца произошел у 23,5% женщин, через 4-6 месяцев -у 63,2%.

Особенностью длительно существующих кист желтого тела явилось изменение структуры внутреннего содержимого: от гетерогенной к однородной, анэхогенной с тонкими псевдоперегородками; утолщение (р < 0,05) и повышение эхогенности стенки, уменьшение частоты васкуляризации стенки с повышением ИР.

Особенностью длительно существующих фолликулярных кист явилось наличие тонких псевдоперегородок в просвете кисты, гиперэхогенной стенки и аваскуляризация исевдоперегородок и стенки.

Внутриматочные контрацептивы

Выявлено утолщение эндометрия в I фазу цикла у женщин, применявших ВМК типа Си-Т (р < 0,05), а также замедление физиологической трансформации эндометрия.

Васкуляризация эндометрия и субэндометриального слоя в I фазе цикла наблюдалась в 14,7% и 64,7% соответственно, что чаще, чем в норме. Усиления васкуляризации во II фазу цикла не отмечено. Численные значения ИР базальных и спиральных артерий достоверно не отличались от показателей в группе контроля.

Использование гормон-высвобождающих контрацептивных средств уменьшало толщину слизистой (р < 0,05) и у 83,3% женщин повышало ее эхогенность в I фазу цикла. Наблюдалась аваскуляризация эндометрия, а су-бэндометриальный слой был васкуляризирован у 25,0% пациенток с незначительным увеличением количества выявляемых сосудов во П фазу цикла.

На развитие болевого синдрома влияет: низкое расположение ВМК по отношению к внутреннему зеву, ротация контрацептива в полости матки, экспульсия в цервикальный канал (или интерстициальный отдел маточной трубы), перфорация миометрия.

Первичная дисменорея

При первичной дисменорее положение матки в ге^оЯехю наблюдалось в 10,5% случаев. Отмечалось статистически достоверное (р < 0,05) уменьшение размеров (объема) матки, в 21,9% - запаздывание секреторной трансформации эндометрия, увеличение (р < 0,05) объема обоих яичников за счет замедления редукции желтого тела и высокой частоты мультифолликулярных яичников (23,7%).

Изучение степени васкуляризации выявило артериальное и венозное обеднение эндометрия, а также субэндометриального слоя и достоверное повышения ИР во всех ветвях маточных артерий, более выраженное во II фазу цикла в слизистой и подлежащих слоях (р < 0,05).

Симфизиопатия

Сравнение измерения хрящевой части лонного сочленения, проведенного с помощью компьютерной томографии и эхографии, выявило высокую точность ультразвукового метода, при котором средняя ошибка составила 0,4 + 0,6 мм. Ширина хрящевой части лонного сочленения находилась в пределах 4 - 6 мм (в среднем 4,9 + 0,8 мм). Клинические проявления симфизиопа-тии начинаются тогда, когда эта величина составляет > 6 мм.

Определение места эхографии при гинекологическом поиске причин хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста

Разработан алгоритм использования эхографии и дополнительных методов ультразвуковой диагностики при поиске гинекологических причин синдрома хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста, включающий трансабдоминальное, трансвагинальное и трансректальное сканирование, цветовое картирование и спектральную допплерографию артериального и венозного кровотока, эхогистеросальпингоскопию с использовани-

ем анэхогенных и гиперэхогенных контрастов и применение эндоректально-

го контрастирования.

Алгоритм эхографического поиска при синдроме хронических тазовых болей

Генитальный эндометриоз

метро эндометрит, ретенцнонная киста,

расширение аркуэт- лиовзр,

ного сплетения опухоли яичюиса,

замкнутый рудиментарный рог. экстрагемктальим отология

Воспаление органов малого таза

ПЯТвЯвГИЧ»

А

Миома матки

Субмукозный

узел

1 г

ЭхоГС с анэ-

хогенным

контрастом

Интерстициальный узел

У

Нарушение I итания узла

1

Субсерозный узел

11

3 и более эхографических признаков

Да

Нет * Поиск: ретенционная киста, ЭКЯ;

опухоль яичника, замкнутые рудиментарный рог экстрагенитальная

Расширение вен малого таза

.Нет

Да

Поиск:

сактосальпинкс; серозоцеле;

экстрагенитальная патология

Спаечный процесс малого таза

3 и более эхографических признаков

II Нет

ЭхоГСС с анэхогевным контрастом (искусственный асцит)

Да

Нет

Ретенционные кисты

3 и более эхографических признаков

z

Динамика до б мес.

Да

Пункция под УЗ контролем

Нет

Нет

Поиск: ЭКЯ пиовар; ТОО;

субсерозная миома, опухоль яичника.

вмк

Первичная дисменорея

3 и более эхографических признаков

г~

Да Нет

Симфизиопатия

Ультразвуковая пельвиометрия

Да Нет

В связи с тем, что процесс поиска может требовать динамического эхо-графического наблюдения, что не всегда возможно сделать одному и тому же врачу даже в пределах одного лечебного учреждения, целесообразно использовать единую методику ультразвукового обследования и стандартизованного протокола, позволяющие сопоставлять полученные данные и оценить происходящие изменения, что особенно важно у больных с хроническими тазовыми болями.

В настоящее время нет утвержденной Министерством Здравоохранения формы протокола ультразвукового исследования органов малого таза. Тем не менее, врач, проводивший исследование, должен составить его таким образом, чтобы было описание эхографических маркеров, на основании которых сделано соответствующее заключению, а в последующем можно было оценить динамику. Значительно облегчает задачу использование персонального компьютера, в котором имеется заготовленный протокол, подробно отражающий норму, с коррекцией для конкретной пациентки. Копия протокола должна храниться в архиве лечебного учреждения, так как является юридическим документом.

Кроме паспортных данных, в протоколе исследования органов малого таза следует указывать день менструального цикла, так как эти сведения, наряду с возрастом, являются отправным пунктом для оценки нормального состояния матки и яичников, а также многих гинекологических заболеваний.

Целесообразно указывать модель и фирму-производитель ультразвукового сканера, на котором проведено исследование, так как выявление некоторой патологии возможно только на приборах экспертного класса, что в случае расхождения в диагнозе или судебных разбирательств позволит медицинскому эксперту объективно составить заключение.

Протокол должен заканчиваться не только подписью, но и фамилией, именем и отчеством врача и, желательно, его телефоном.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная комплексная методика исследования больных с подозрением на генитальный эндометриоз показала ее высокую диагностическую информативность. Выявлено 7 новых косвенных эхографических признаков внутреннего эндометриоза, 2 - эндометриоидной кисты яичников и 2 - ретроцервикального эндометриоза. Использование комплексной методики позволяет дополнительно выявить ретроцервикаль-ный эндометриоз у 18,9% пациенток.

2. Определено 4 ультразвуковых маркера, характерных для воспалительного процесса придатков матки. Диагностика воспаления в маточных трубах возможно при наличии сактосальпинкса как осложнения течения сальпингита. Систематизировано по частоте встречаемости 15 косвенных эхографических признаков эндометрита и 11 - эндоцервицита. Использование эхогистероскопии способствует существенному повышению точности диагностики внутриматочных синехий.

3. Выявлена закономерность изменения эхиенности и структуры миома-тозных узлов в зависимости от их размеров и локализации. Применение эхогистероскопии позволяет диагностировать субмукозную миому с оценкой интрамурального компонента. Нарушение питания в узле связано с выраженным снижением кровоснабжения, что проявляется (ан-) ги-поваскуляризацией, повышением ИР, повышением эхогенности миомы, ее неоднородной структурой за счет гиперэхогенных включений и анэхо-генных полостей.

4. Разработана ультразвуковая классификация степени эктазии в зависимости от диаметра расширения вен малого таза и состоятельности клапанного аппарата. Диагностика расширения III степени является показанием к оперативному лечению.

5. Предложен метод определения достоверного эхографического признака спаечного процесса в малом тазу с помощью эхогистеросальпингоско-пии, а также выявлены 6 косвенных ультразвуковых маркеров заболевания.

6. Выявлены эхографические признаки ретенционных кист яичников, не претерпевающих регресс, однако отсутствует возможность дифференциальной диагностики фолликулярной и лютеиновой кисты при их длительной персистенции.

7. На развитие болевого синдрома влияет низкое расположение ВМК по отношению к внутреннему зеву, ротация контрацептива в полости матки,

зкспульсия в цервикальный канал или и^терстинияльпый отдел маточной

- , РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 1

трубы, перфорация миометрия. БИБЛИОТЕКА |

СПисИцт I О» М нг j

8. При первичной диеменорее отмечалось статистически достоверное уменьшение размеров (объема) матки, запаздывание секреторной трансформации эндометрия, увеличение объема обоих яичников за счет замедления редукции желтого тела и высокой частоты мультифолликулярных яичников. Наблюдалось артериальное и венозное обеднение кровоснабжения эндометрия, а также субэндометриального слоя и достоверное повышение ИР во всех ветвях маточных артерий, более выраженное во II фазу цикла в слизистой и подлежащих слоях.

9. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать симфизиопа-тию с высокой степенью достоверности. Клинические проявления сим-физиопатии начинаются при ширине хрящевой части лонного сочленения >6 мм.

Ю.Разработан алгоритм комплексного использования ультразвуковых методов исследования при поиске гинекологических причин синдрома хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста, включающий:

• трансабдоминальное, трансвагинальное и трансректальное сканирование,

• цветовое картирование и спектральную допплерографию артериального и венозного кровотока,

• эхогистеросальпингоскопию с использованием анэхогенных и ги-перэхогенных контрастов,

• эндоректальное контрастирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной ультразвуковой диагностики причин хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста рекомендуется сочетанное использование всех эхографических, допплерографических, допплерометри-ческих и дополнительных методик и методов сканирования.

2. Для адекватной диагностики внутреннего эндометриоза необходимо обнаружение не менее 3 косвенных эхографических признаков, а при подозре-

нии на I степень распространения процесса - использование ЭхоГСС с гипе-рэхогенным контрастированием. Для выявления ретроцервикального эндо-метриоза целесообразно проведение ЭхоГСС с инсталляцией анэхогенной жидкости, а с целью определения степени поражения прямой кишки следует применять трансректальное сканирование, а также эндоректальное контрастирование.

3. Для диагностики субмукозного узла, особенно при множественной миоме матки, рекомендуется проведение ЭхоГСС с анэхогснным контрастом. Для диагностики нарушения питания в узле - использовать разработанные эхо-графические, допплерографические и допплерометрические критерии.

4. Для адекватной диагностики воспалительного процесса матки и яичников необходимо обнаружение не менее 3 косвенных эхографических признаков. С целью выявления внутриматочных синехий и внутритубарных спаек рекомендуется проведение ЭхоГСС с анэхогенным контрастированием.

5. Диагностику расширения вен малого таза следует проводить с использованием метода цветового картирования и спектральной допплерографии и обязательным применением функциональных проб. Для оценки степени тяжести патологического процесса рекомендуется использовать разработанную классификацию.

6. Для адекватной диагностики спаечного процесса малого таза необходимо обнаружение не менее 3 косвенных эхографических признаков, а выявления достоверного признака возможно при проведении ЭхоГСС с анэхогенным контрастом.

7. При неосложненном течении ретенционных кист яичников динамическое наблюдение целесообразно проводить каждые 2 месяца в течение полугода. В случае отсутствия регресса в течение этого времени или выявления эхо-графических признаков, характерных для нере1рессирующих функциональных кист следует проводить оперативное лечение или пункцию под ультразвуковым контролем.

8. Оценку правильного расположения ВМК в полости матки необходимо проводить не только с учетом расстояния от внутреннего зева, но и с учетом совпадения плоскости ВМК и полости матки.

9. Для диагностики первичной дисменореи следует использовать комплекс эхографических, допплерографических и допплерометрических методик в I и П фазу менструального цикла с оценкой соответствия физиологической трансформации эндометрия и желтого тела фазе цикла.

М.При подозрении на симфизиопатию рекомендуется использовать ультразвуковую пельвиометрию.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Возможности ультразвуковой диагностики миомы матки. // Вопросы репродукции. - 1996.- № 1,- С. 68-70 (соавт. Агеева М.И.);

2. Опыт применения ультразвуковой гистеросальпингоскопии. // Ультразвуковая диагностика.- № 3,- 1996.- С.59-60 (соавт. Быстрова И.Г., Кара-мышев В.К.);

3. ЭхоГСС с двойным контрастированием. // Ультразвуковая диагностика.- № 2,-1997,- С.32-33;

4. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 3.- М.: Видар, 1997,- С. 175-200 (соавт. Медведев М.В.);

5. Состояние гемодинамики органов малого таза после оперативного лечения у пациенток с миомой матки. // Эндоскопия в гинекологии. X Юбилейный международный конгресс. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М.- 1999.- С.152-153 (соавт. Стрижова Н.В., Слепцова Н.И., Гусева Г.Ю., Водяник Н.Д., Нестерова O.A.);

6. Возможности контрастной эхогистеросальпингоскопии // Эхография в перинатологии, гинекологии и педиатрии. - Кривой Рог: С1ч, 1999.- С. 121-126 (соавт. Быстрова И.Г., Карамьппев В.К., Саркисов С.Э.);

7. Ошибки и осложнения при проведении эхогистеросальпингоскопии. // Ультразвуковая диагностика.- 2000.- № 4,- С. 24-28.

8. Возможности ультразвуковой пельвиометрии в определении размеров женского малого таза. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2001.- № 4,- С. 53-56 (соавт. М.И.Агеева, И.И.Максимова);

9. Нормальная ультразвуковая анатомия матки (клиническая лекция). // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2001.- № 4,- С. 137-142 (соавт. М.И.Агеева);

10. Нормальная ультразвуковая анатомия яичников (клиническая лекция). // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2002.- № 1 .С. 129-133 (соавт. М.И.Агеева);

11. Эхографические находки при синдроме тазовых болей. Тезисы доклада на Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к десятилетию кафедры УЗД РМАПО (17-19 апреля 2002 г.). // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2002,- № 2,-С.159;

12. Ультразвуковая диагностика внутриматочных контрацептивов (клиническая лекция). // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -

2002.- № 3,- С. 105-108 (соавт. М.И.Агеева);

13. Случай сочетания пельвиоперитонита и эндометриоидной кисты яичника. // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2002.- № 3.-С. 95-98 (соавт. Е.Г.Чернова);

14. Структура выявленной патологии малого таза при синдроме тазовых болей. // Российская Ассоциация Диагностических центров. Материалы ежегодной конференции ДиаМА,- М., 2002.- С.71-73 (соавт. С.Ю.Владимирова);

15. Ультразвуковая диагностика спаечного процесса малого таза. // Материалы ежегодной конференции ДиаМА. -М.: 2002.- С. 71-72 (со-авт.М.А.Белоусов, И.Г.Быстрова, М.И.Агеева);

16. Трехмерная эхография полости матки. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2003.- № 1.- С. 36-40 (соавт. М.А.Белоусов, А.В.Гаврилов, П.В.Зайцев);

17. Ультразвуковая диагностика патологии миометрия, часть I (клиническая лекция). II Ультразвуковая и функциональная диагностика. -

2003,- № 2,- С. 114-121 (соавт. М.И.Агеева);

18. Дифференциальная диагностика тубоовариальных образований неопухолевой этиологии. // Сб. тезисов 4 съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2003.- С.18-19 (М.А.Белоусов, М.И. Агеева);

19. Ультразвуковая диагностика патологии миометрия, часть 2 (клиническая лекция). // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2003.- №3.- С. 133-140 (М.И.Агеева);

20. Частота и характер эхографических и допплерографических признаков воспалительных заболеваний придатков матки. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2003.- №3.- С. 42-55 (М.А.Белоусов, И.Г.Быстрова, М.И.Агеева);

21. Возможности эхографии в диагностике спаечного процесса малого таза. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2003.- № 4,-С. 42-46 (М.А.Белоусов, М.И.Агеева, И.Г.Быстрова)

22. Трехмерная ультразвуковая реконструкция внутренней поверхности жидкостьсодержащих образований яичников. // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2004,- № 2,- С. 41-46 (М.А.Белоусов, А.В.Гаврилов, П.В.Зайцев, А.В.Парусников);

23. Echography and Dopplerography in differential diagnosis of tubo-ovarian masses of non-neoplasm etiology // XVI European congress of ultrasound in medicine and biology. Abstract book. Zagreb, 2004.- P. 91 (M.Ageeva, M.Belousov);

24. Допплерография в дифференциальной диагностике тубоовари-альных образований неопухолевой этиологии. // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях. Материалы ежегодной конференции ДиаМА. -Екатеринбург, 2004.- С. 79-80 (М.А.Белоусов, М.И.Агеева);

25. Возможности эхогистеросальпингоскопии в диагностике трубно-маточного и перитонеального факторов бесплодия. I. Методика проведения. II Вопросы репродукции.- 2004,- № 5,- С. 66-73 (М.А.Белоусов, И.Г.Быстрова);

26. Возможности эхогистеросальпингоскопии в диагностике трубно-маточного и перитонеального факторов бесплодия. П. Диагностика внут-риматочной патологии, непроходимости маточных труб и спаечного процесса малого таза. // Вопросы репродукции.- 2004,- № 6.- С. 70-75 (М.А.Белоусов, И.Г.Быстрова);

27. Ретенционные кисты яичников (клиническая лекция). 2004, № 4, с. 110-121 (М.И.Агеева).

28. Возможности эхогистеросальпингоскопии в диагностике трубно-маточпого и перитонеального факторов бесплодия. III. Ошибки и осложнения. Вопросы репродукции, 2005, № с. 56-59 (М.А.Белоусов, И.Г.Быстрова).

29. Ультразвуковой мониторинг при лечении миомы матки методом эмболизации маточных артерий. // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2005.- № 2.- С. 62-73.

30. Внематочная беременность (клиническая лекция). // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2005,- № 2.- С. 101-113 (М.И.Агеева).

31. Пункции под ультразвуковым контролем как метод лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов малого таза. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2005.- № 2,- С. 74-91 (А.В. Кад-рев);

32. Ультразвуковая диагностика расширения вен малого таза у женщин репродуктивного возраста. // Ультразвуковая и функциональная диагностика,- 2005.- № 3.- С. 62-73.

33. Эхография в гинекологии. - М.: Медика, 2005,- 304 с.

34. Ultrasound in selective шуоша embolization. // XVU European congress of ultrasound in medicine and biology. Abstract book. - Geneva, 2005,-P. 103;

35. The echography of the minor pelvis adhesive process. // XVII European congress of ultrasound in medicine and biology. Abstract book. - Geneva., 2005.- P. 111. (M.A.Belousov, M.K.Korolev, I.G.Bystrova);

36. Sonographically guided transvaginal needle aspiration and drainage for treatment of postoperative complications in gynecology. // ХУП European congress of ultrasound in medicine and biology. Abstract book. - Geneva, 2005,- P. 123 (A.V. Kadrev, V.V. Mitkov);

37. Diagnostic and treatment of benign ovarian cysts by transvaginal ultrasound-guided needle aspiration. // XVII European congress of ultrasound in

í

i

medicine and biology. Abstract book. - Geneva, 2005.- P. 124 (A.V. Kadrev, V.V. Mitkov);

38. Ультразвуковая диагностика заболеваний матки. Пособие для врачей. М.: РМАПО, 2005,- 64 с. (М.И. Агеева, Е.В. Федорова, В.В. Митьков);

39. Ультразвуковая диагностика заболеваний придатков матки. Пособие для врачей. М.: РМАПО, 2005.- 72 с. (М.И. Агеева, Е.В. Федорова, В.В. Митьков);

40. Эхогистеросальпингоскопия. Пособие для врачей. М.: РМАПО, 2005,- 32 с. (М.И. Агеева, Е.В. Федорова, В.В. Митьков).

Приложение

ПРОТОКОЛ

проведения ультразвукового исследования органов малого таза у

женщин

(на бланке лечебного учреждения)

Фамилия, имя, отчество_

Возраст_

День менструального цикла_

Исследование проведено на ультразвуковом аппарате (название модели и фирмы) с использованием трансабдоминального датчика 3,5 МГц и трансвагинального датчика (указывается его частота).

Тело матки размерами: длина _ мм, переднезадний размер _мм,

ширина_мм (или дается объем тела матки), расположено срединно, в аШе-

йехю (геЬоАехю), контуры четкие, ровные, структура миометрия однородная.

Эндометрий толщиной_мм, эхогенность и структура соответствуют

дню менструального цикла.

Шейка матки правильной формы, расположена срединно, контуры четкие, ровные, структура мышечного слоя однородная, цервикальный канал сомкнут, линия смыкания четкая, ровная, эндоцервикс однородной структуры, толщиной_мм.

Правый яичник размерами_мм,_мм,_мм (или дается объем),

расположен в типичном месте, подвижный, контуры четкие, ровные, строма однородной структуры, фолликулы расположены по периферии, в одном срезе не более_фолликулов с максимальным диаметром_мм.

Левый яичник размерами_мм,_мм,_мм (или дается объем),

расположен в типичном месте, подвижный, контуры четкие, ровные, строма однородной структуры, фолликулы расположены по периферии, в одном срезе не более_фолликулов с максимальным диаметром_мм.

Свободной жидкости в малом тазу нет.

Лимфатические узлы малого таза не визуализируются.

Заключение: Ультразвуковой патологии не выявлено.

Дата проведения исследования.

Фамилия, имя, отчество и рабочий телефон врача, проводившего исследование.

Подпись врача.

Российская медицинская академия последипломного образования 123995, Москва, Баррикадная ул., д.2/1 Типография РМАПО Подписано в печать 09.08.2005 Заказ №367, тираж 100 экз.

U1 4 7 6 £

РНБ Русский фонд

2006-4 11870

Боль внизу живота — одна из самых частых причин обращения к гинекологу, более 60% женщин обращаются за помощью по поводу тазовых болей [180]. Стойкие болевые ощущения являются стрессогенным фактором, который отрицательно воздействует на психо-эмоциональную сферу, что влияет на развитие психопатологических, нейроэндокринных и соматических нарушений [210]. Ухудшение общего самочувствия приводит к временной или стойкой утрате трудоспособности и отрицательно сказывается на семейных отношениях. Так, например, у пациенток, длительно страдающих болями снизу живота, в 48% наблюдаются сексуальные расстройства, в то время как в популяции они отмечаются в 6,5% [304].

Американские ученые сообщают, что в США ежегодно по поводу хронических тазовых болей проводится от 10 до 35% лапароскопий и 12%> гисте-рэктомий [396, 444, 456].

Хронический болевой стресс приводит к гормональным нарушениям, связанным с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в некоторой степени обуславливающие психопатологические симптомы [569]. Таким образом, формируется «порочный круг» хронической тазовой боли, в патогенезе которой имеется как центральные, так и периферические нарушения.

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что женщины с хроническими тазовыми болями имеют выраженные особенности нервно-психического статуса. Высокая частота выявляемых пограничных или органических заболеваний психики указывает на то, что эти изменения являются одним из ведущих факторов патогенеза синдрома хронических тазовых болей [35, 159, 274]. Обращает внимание часто встречающаяся депрессия, истерия и ипохондрия у таких больных. Так, у 44-68% женщин с хроническими тазовыми болями выявляются или имелись в анамнезе клинически выраженные депрессии [35,421, 451].

Н^М.Подзолкова и О.Л.Глазкова считают, что хроническая тазовая боль в 73-1% случаев является симптомом гинекологических заболеваний и (или) экстрагенитальных (21,9%), в то же время как симптом психических нарушений она встречается, у 1,1% больных и столь же редко (1,5%) - имеет самостоятельное нозологическое значение [180].

Таким образом, синдром тазовых болей является актуальной проблемой не только гинекологии, но и всей медицины. У женщин диагностика причин болевого синдрома малого таза преимущественно сводится к воспалительному процессу придатков матки, эндо-метриозу или спаечному процессу. В связи с этим большинству больным проводится длительное, порой необоснованное антибактериальное, гормональное или физиотерапевтическое лечение, которое не только не приводит к желаемому результату, но, зачастую, усугубляет состояние женщины, вызывая нарушения работы печени, развитие тромбофлебита, дисбактериоза и пр. [168]. Невозможность иметь желанного , ребенка, изнуряющие тазовые боли повышают эмоциональную лабильность женщины, нарушают ее социальный статус, снижают работоспособность [210]. л

Гинекологическая заболеваемость является важным показателем репродуктивного здоровья. В современных социально-экономических условиях отмечается ее рост во всех возрастных группах. .

За последние 5 лет (по сравнению с 1998 годом) на 100 тыс. женского населения показатель заболеваемости эндометриозом увеличился на 36,2%, нарушениями менструального цикла - на 27%, воспалением придатков матки - на 8,6%, бесплодием- на 4,3% [259].

Однако до настоящего времени не разработан системный подход при ультразвуковом исследовании у женщин с хроническими тазовыми болями. Вероятно, это связано с использованием до недавних пор аппаратуры с недостаточно высокой разрешающей способностью, недооценкой или незнанием дополнительных ультразвуковых методик, что существенно влияет на результаты поиска причин хронических тазовых болей. Между тем, гинекологичевых болей, которыми занимаются гинекологи, как прицельный, целенаправленный поиск.

Таким образом, с одной стороны, высокоразрешающая эхография, цветовое и энергетическое картирование, спектральная допплерометрия являются перспективными методами оценки состояния матки и придатков. С другой стороны, имеют место малая изученность и практическое отсутствие систематизированных ультразвуковых критериев диагностики некоторых патологических состояний органов малого таза в целом, которые приводят к синдрому хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста.

Цель исследования Целью исследования явилось определение роли эхографии в диагностике гинекологических заболеваний, являющихся причиной хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Исследовать возможности эхографии в диагностике генитального эн-дометриоза (внутренний эндометриоз, ретроцервикальный эндометри-оз, эндометриоидные кисты яичников, сочетанные формы эндометрио-за).

2. Изучить и систематизировать особенности эхоструктуры и гемодинамики воспалительных заболеваний матки и придатков, а также их осложнений (сальпингит, оофорит, тубоовариальное образование, эндометрит, эндоцервицит, внутриматочные синехии).

3. Определить особенности эхоструктуры и гемодинамики миомы матки различной локализации, уделив особое внимание нарушению питания узлов.

4. Разработать классификацию и соответствующие ультразвуковые критерии диагностики расширения вен малого таза.

5. Изучить и разработать достоверные и косвенные ультразвуковые критерии диагностики спаечного процесса малого таза.

6. Выявить ультразвуковые критерии диагностики ретенционных кист яичников, не претерпевающих регресс.

7. Разработать соответствующие ультразвуковые критерии при использовании различных типов внутриматочных контрацептивов, уделив особое внимание аномальному расположению.

8. Изучить особенности эхоструктуры и гемодинамики матки и яичников, разработать соответствующие ультразвуковые критерии диагностики первичной дисменореи.

9. Определить возможности эхографии в диагностике симфизиопатии.

10. Создать алгоритм использования эхографии и дополнительных методов ультразвуковой диагностики при поиске гинекологических причин синдрома хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста.

Научное значение и новизна исследования:

Данная работа является первым исследованием, где на основании детального длительного изучения большого статистически достоверного материала показана роль эхографии в поиске гинекологических и некоторых экс-трагенитальных причин синдрома хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста.

Изучены возможности эхографии и впервые определено место дополнительных методов ультразвуковой диагностики при внутреннем и ретроцер-викальном эндометриозе, определена информативность как изолированных, так и сочетанных форм поражений.

Впервые изучены особенности ультразвуковой анатомии и гемодинамики при нарушениях питания миоматозных узлов, а также возможности дополнительных эхографических методик диагностики миомы субмукозной локализации.

Впервые представлены новые эхографические и допплерографические критерии воспалительного процесса придатков матки, эндометрита, эндоцервицита, а также использования дополнительных ультразвуковых методик выявления внутриматочных синехий.

Представлены результаты допплерографических исследований и лечения расширения вен малого таза, основанные на разработанной классификации степени дилатации вен.

Впервые разработаны достоверные и косвенные признаки спаечного процесса малого таза.

Впервые разработаны ультразвуковые и допплерографические критерии функциональных кист яичников, не подвергающихся регрессу.

Представлены новые критерии аномального расположения внутрима-точного контрацептива.

Впервые изучены ультразвуковые и допплерографические признаки первичной дисменореи.

Впервые представлены возможности ультразвуковой диагностики симфизиопатии.

Определено место эхографии и дополнительных ультразвуковых методик в комплексе диагностических мер при обследовании женщин,репродуктивного возраста с синдромом хронических тазовых болей.

Практическое значение

Практическая значимость работы заключается в том, что ее результаты и выводы можно применять в повседневной практике всех лечебных учреждений гинекологического и хирургического профиля.

Разработанные качественные и количественные показатели должны способствовать выявлению гинекологических причин хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста. Применение комплекса разработанных эхографических, допплерографических и дополнительных ультразвуковых методик даст возможность врачу-диагносту оказать существенную помощь врачу-гинекологу путем сокращения времени установления правильного диагноза. Особую важность это приобретает в амбулаторных условиях, в итоге приводя к повышению эффективности лечения.

Предложенные новые ультразвуковые маркеры и применение дополнительных методик, использование созданного алгоритма поиска позволят оказать реальную помощь клиницисту в отборе больных для инвазивных методов углубленного гинекологического исследования с целью диагностики причин синдрома хронических тазовых болей.

Результаты исследования легли в основу пособий для врачей, утвержденных Минздравом РФ, предназначенных как для подготовки начинающих, так и для повышения квалификации опытных специалистов, а также в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов и институтов усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хронические тазовые боли — симптом многих генитальных и экстрагени-тальных заболеваний, требующий коллегиального поиска его причин.

2. Ультразвуковая диагностика генитального эндометриоза возможна при поражении тела матки, яичников с образованием кист и ретроцервикаль-ной области. Наиболее достоверна диагностика III степени распространения, в то время как I — только с помощью контрастирования при ЭхоГС. Точность ретроцервикального поражения значительно повышается с применением трансректального сканирования и контрастирования прямой кишки.

3. Эхографические критерии воспалительного процесса придатков матки необходимо применять комплексно в сочетании с общими признаками воспалительного процесса малого таза. Не выявлены специфические признаки, соответствующие длительности течения воспалительного процесса и этиологического фактора воспаления.

4. Наиболее надежными признаками нарушения питания миоматозного узла являются выраженная неоднородность его структуры, гиперэхогенные включения, анэхогенные полости, снижение васкуляризации вплоть до аваскуляризации, значительное повышение сосудистого сопротивления без существенных изменений скоростных показателей артериального кровотока, в то время как венозный кровоток достоверно снижается.

5. Разработанная классификация расширения вен малого таза основывается не только на степени расширения, но и на проявлении клапанной недостаточности, что, в свою очередь, влияет на результаты лечения.

6. Выявление достоверных признаков спаечного процесса возможно только при наличии свободной жидкости в перитонеальной полости. Использование суммы косвенных признаков позволяет диагностировать эту патологию.

7. Болевой синдром при ретенционных кистах яичников является не только результатом перекрута ножки, но и длительной персистенцией с отсутствием регресса на фоне воспалительного процесса.

8. Оценку правильного расположения ВМК в полости матки следует проводить не только в соответствии с расстоянием от внутреннего зева, но и по отношению к плоскости полости матки, что вызывает болевой синдром.

9. Для первичной дисменореи характерно уменьшение размеров матки, запаздывание редукции желтого тела, несоответствие физиологической трансформации эндометрия дню менструального цикла, ишемия эндометрия и субэндометриального слоя.

Ю.Учитывая высокую точность эхографии в измерении хрящевой части лонного сочленения, этот метод вполне может заменить традиционную рентгенографию.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научноисследовательской работы ГОУ ДПО РМАПО, в рамках программы «Послеj дипломное образование медицинских кадров 2002-2005 г.» № 01200216501.

Личный вклад соискателя

Автор лично проводил ультразвуковые исследования, результаты которых были использованы в данной диссертационной работе. Им проанализированы всесторонние данные консультаций и обследований, включая морфологические, в сопоставлении с ультразвуковыми признаками заболеваний, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследования.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Клинико-диагностического центра № 4 ЗАО г. Москвы, Городской клинической больницы № 72 г. Москвы, МСЧ № 60 и Медицинского центра Банка России.

Основные положения работы включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих обучение на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии Последипломного Образования.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики и кафедры лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО РМАПО с участием курсантов цикла тематического усовершенствования «Ультразвуковая диагностика в акушерско-гинекологической практике», а также консультативного отделения и отделения ультразвуковой диагностики КДЦ № 4 г. Москвы 25 мая 2005 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На конференции "Новые методы ультразвуковой диагностики в практике работы диагностических центров" (Москва, 14 марта 1996 г.);

2. На III съезде Российской Ассоциации ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Москва, 24 мая 1996 г.);

3. На конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 5-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО МЗ РФ (Москва, 20 марта 1997 г.);

4. На V съезде Российской Ассоциации ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии и I Российском семинаре международного общеакушерстве, гинекологии и неонатологии: от основ до последних достижений» (С-Петербург, 7 и 8 июля 2005 г.);

18. На XVII Европейском конгрессе применения ультразвука в медицине и биологии (Женева, 27 сентября 2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 60 работ, в том числе 2 монографии и 3 пособия для врачей, из которых 5 подготовлены автором единолично.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке. Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере.

Диссертация изложена на 357 страницах авторского текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материала и методов исследования, результатов обследования, обсуждения, определения места эхографии при гинекологическом поиске причин хронических тазовых болей, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 575 источников (в том числе 279 отечественных и 296 иностранных). Работа иллюстрирована 83 таблицами, 20 диаграммами, 90 рисунками (эхограммы).

Работа выполнена на следующих клинических и научно-методических базах:

S Отделение ультразвуковой диагностики Клинико-диагностического центра № 4 УЗ ЗАО г. Москвы;

•S Кафедра ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (г. Москва).

ВЫВОДЫ

1. Предложенная комплексная методика исследования больных с подозрением на генитальный эндометриоз показала ее высокую диагностическую информативность. Выявлено 7 новых косвенных эхографических признаков внутреннего эндометриоза, 2 - эндометриоидной кисты яичников и 2 - ретроцервикального эндометриоза. Использование комплексной методики позволяет дополнительно выявить ретроцервикаль-ный эндометриоз у 18,9% пациенток.

2. Определено 4 ультразвуковых маркера, характерных для воспалительного процесса придатков матки. Диагностика воспаления в маточных трубах возможно при наличии сактосальпинкса как осложнения течения сальпингита. Систематизировано по частоте встречаемости 15 косвенных эхографических признаков эндометрита и 11 - эндоцервицита. Использование эхогистероскопии способствует существенному повышению точности диагностики внутриматочных синехий.

3. Выявлена закономерность изменения эхогенности и структуры миома-тозных узлов в зависимости от их размеров и локализации. Применение эхогистероскопии позволяет диагностировать субмукозную миому с оценкой интрамурального компонента. Нарушение питания в узле связано с выраженным снижением кровоснабжения, что проявляется (ан-) ги-поваскуляризацией, повышением ИР, повышением эхогенности миомы, ее неоднородной структурой за счет гиперэхогенных включений и анэхо-генных полостей.

4. Разработана ультразвуковая классификация степени эктазии в зависимости от диаметра расширения вен малого таза и состоятельности клапанного аппарата. Диагностика расширения III степени является показанием к оперативному лечению.

5. Предложен метод определения достоверного эхографического признака спаечного процесса в малом тазу с помощью эхогистеросальпингоскопии, а также выявлены 6 косвенных ультразвуковых маркеров заболевания.

6. Найдены эхографические признаки ретенционных кист яичников, не претерпевающих регресс, однако отсутствует возможность дифференциальной диагностики фолликулярной и лютеиновой кисты при их длительной персистенции.

7. На развитие болевого синдрома влияет низкое расположение ВМК по отношению к внутреннему зеву, ротация контрацептива в полости матки, экспульсия в цервикальный канал или интерстициальный отдел маточной трубы, перфорация миометрия.

8. При первичной дисменорее отмечалось статистически достоверное уменьшение размеров (объема) матки, запаздывание секреторной трансформации эндометрия, увеличение объема обоих яичников за счет замедления редукции желтого тела и высокой частоты мультифолликулярных яичников. Наблюдалось артериальное и венозное обеднение эндометрия, а также субэндометриального слоя и достоверное повышение ИР во всех ветвях маточных артерий, более выраженное во II фазу цикла в слизистой и подлежащих слоях.

9. Ультразвуковое исследование позволяет диагностировать симфизиопа-тию с высокой степенью достоверности. Клинические проявления сим-физиопатии начинаются при ширине хрящевой части лонного сочленения > 6 мм.

10.Разработан алгоритм комплексного использования ультразвуковых методов исследования при поиске гинекологических причин синдрома хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста, включающий:

• трансабдоминальное, трансвагинальное и трансректальное сканирование,

• цветовое картирование и спектральную допплерографию артериального и венозного кровотока,

• эхогистеросальпингоскопию с использованием анэхогенных и гиперэхогенных контрастов,

• эндоректальное контрастирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективной ультразвуковой диагностики причин хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста рекомендуется сочетанное использование всех эхографических, допплерографических, допплерометри-ческих и дополнительных методик и методов сканирования.

2. Для адекватной диагностики внутреннего эндометриоза необходимо обнаружение не менее 3 косвенных эхографических признаков, а при подозрении на I степень распространения процесса — использование ЭхоГСС с гипе-рэхогенным контрастированием. Для выявления ретроцервикального эндометриоза целесообразно проведение ЭхоГСС с инсталляцией анэхогенной жидкости, а с целью определения степени поражения прямой кишки следует применять трансректальное сканирование, а также эндоректальное контрастирование.

3. Для диагностики субмукозного узла, особенно при множественной миоме матки, рекомендуется проведение ЭхоГСС с анэхогенным контрастом. Для диагностики нарушения питания в узле - использовать разработанные эхо-графические, допплерографические и допплерометрические критерии.

4. Для адекватной диагностики воспалительного процесса матки и яичников необходимо обнаружение не менее 3 косвенных эхографических признаков. С целью выявления внутриматочных синехий и внутритубарных спаек рекомендуется проведение ЭхоГСС с анэхогенным контрастированием.

5. Диагностику расширения вен малого таза следует проводить с использованием метода цветового картирования и спектральной допплерографии и обязательным применением функциональных проб. Для оценки степени тяжести патологического процесса рекомендуется использовать разработанную классификацию.

6. Для адекватной диагностики спаечного процесса малого таза необходимо обнаружение не менее 3 косвенных эхографических признаков, а выявления достоверного признака возможно при проведении ЭхоГСС с анэхогенным контрастом.

7. При неосложненном течении ретенционных кист яичников динамическое наблюдение целесообразно проводить каждые 2 месяца в течение полугода. В случае отсутствия регресса в течение этого времени или выявления эхо-графических признаков, характерных для нерегрессирующих функциональных кист следует проводить оперативное лечение или пункцию под ультразвуковым контролем.

8. Оценку правильного расположения ВМК в полости матки необходимо проводить не только с учетом расстояния от внутреннего зева, но и с учетом совпадения плоскости ВМК и полости матки.

9. Для диагностики первичной дисменореи следует использовать комплекс эхографических, допплерографических и допплерометрических методик в I и II фазу менструального цикла с оценкой соответствия физиологической трансформации эндометрия и желтого тела фазе цикла.

Ю.При подозрении на симфизиопатию рекомендуется использовать ультразвуковую пельвиометрию.

11.Оптимальна следующая схема взаимодействия специалистов при поиске гинекологических причин хронических тазовых болей у женщин репродуктивного возраста: консультация гинеколога/осмотр на гинекологическом кресле - мазок/цитология - комплексная эхография с применением дополнительных методик — лапароскопия. Применение такого алгоритма сократит число необоснованных инвазивных вмешательств и повысит точность своевременной диагностики заболеваний с синдромом хронической тазовой боли.