Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эхографические критерии патологии органов гастродуоденальной зоны у детей

• ^ /-J.

•»у • ' * *

K'CÍUÍÍCÚAÍi АОДК-Ш ИЗДИЩНСШ НАУК

ОРДЕНА ЛйМНА и ода«. ТРУДОШГО КРЛСКЯПО Г,МАНИ M llAy'JilO-.HCaigiOMTÜlbCbllll ННСШ1УТ Ш'ДИАТМШ

¡la праьы. рукописи

САПОШШЮВ Владимир Григорьев

ЗХОГРАИЧЕСКИЕ ШШДО 1ШШ01Ш ОРГАНОВ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

Аптореферат

диссертации на соискьний учёной степени доктора медицинских нцук

Москва - .1992

Работа выполнена в Витебском ордена Дружбы Народов государственном медицинском институте.

Научный консультант:

доктор иедицииских нпук, профессор И Л). ДворпкопскиО Официальные оппоненты:

член-корроягшид-эд? А:/а1 СССР, доктор мадтишских наук,

профессор Л. Вл'.ЮТурпп;

доктор мрд-.щшш!:их наук, профессор ii.il.Демидов;

доктор тсд'.ш.ииекпх П'^ук, ир«[есг;ср Я.3).Чистова.

Ведущая организация - Муоковзкяп медицинская академия им.И.М.

Сочонопа.

в______ _______ .. .... ______ ... _____... ......,............__ .......

Д 001.24.01 в Неучно-исследоввтельском институте педиатрии

Адрес ШИ педиатрии РАЫН:

П7296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2/62,

С диссертадаеП мокно ознакомиться в библиотеке ШИ педиатрии РАШ.

РАМН.

л

Автореферат разослан

г.

Учёный сэпретр.пь епециолизирспенного совртн, кавдидат квдицинских наук

Р.Н. Рылеева

L

Актуальность П1.о(.)11;Г'1)1. Несмотря на неспмноннио успехи детской гаотроанторсшлчп!, достигнутые на последние годи (Ьапруд-аов Л.¡«1., l'jyi), перед Heii возникают проблемы и попроси дискуссионного характера, кдущю своего разрешения.

иочеташшй характер хронической гастроэнтерологической патологии отмечен у '/0 - BU}»'(Мазурин Л.В., Цпеткова Ji.H. f ^илин Л.В., 19У0) до Эй'Я (Ьаируднов Л.1»;., 19ЭЕ) обследованных детей с заболеваниями органов гастродуоденальнои зоны. Несмотря на применение комплексных методов исследования желудочно-кишечного тракта, включающих в себя но только рутинные, но и такие современные подхода, как проведение биохимических, патофизиологических, патоморфологических, иммунологических и других исследований, до настоящего времени (Мазурин A.B., Цвэткова JI.H., Филин A.B., 1990) не ротоны вопроси первичности и вторичиости поражения органов гастродуоденальной зоны у детей, соотношения структуры и функции, на до конца установлены критерии поражения органов данной области.

Ультразвуковое исследование органов пищеварения у детей в настоящее время оформилось как новое, одно из самых перспективных диагностических направлений в педиатрии в силу своей неин-вазивности, безвредности для обследуемого, практического отсутствия противопоказаний для рго применения, высокой информативности.

Несмотря на то, что целым рядом исследователей (Дворяков-скиЗ И.Б., 1983,- Даоряковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В.В., 1987; Simeone е.а., 1980; Siegel et al., 1987; Ueda D., 1989; Имамбаев С.Е., i98G; Sherman et al., 1986; Соколов JI.К. с соавт 1987; Мазурин A.B. с соавт., 1988; cheong L.h. et al., 1989; Исаева Л.А., Лабанаускас Л.В., 1990) были разработаны ыетодичес-

г

кие подходи при проведении эхографии органов пищеварения у детей, отсутствует единство взглядов различных авторов на трактовку тех или иных эхографических параметров, особенно при сочетан-кой патологии органов гастродуоденальнои зоны у детей.

До недавнего времени большинство исследователей считали затрудненным или невозможным проведение эхографии полях органов желудочно-кишечного тракта, в частности, желудка и двенадцатиперстной кишки из-за того, что в них содержится определенное количество газа, гаседего ультразвуковые волны (н. und a. v/eias, 1983; Соколов Л.К. с соавт., 1987; Лемешко З.А., 1987).

Первые работы по эхографичэской визуализации желудка и других полых органов'у взрослых пациентов после их акустического контрастирования различными жидкостями появились, начиная с 198? года (Dongand е.а,, 198?; Hirooka е.а., 1989; Limberg е.а., 1989, 1990; v/orlicek е.а., 1989), но подобные работы отсутствовали в доступной нам литературе, посвященной детскому возрасту. Оставались неразработанными эхографические подходы к исследованию желудка, двенадцатиперстной кишки у детей в норме и патологии, отсутствовали эхографические критерии нормы и патологии этих органов, не предпринималось попыток оценить эхогра-фически функциональное состояние келудка, в частности, эвакуа-горнуто функцию желудка в связи с эвакуаторной способностью желчного пузыря у детей.

Связь теми с планом научных разработок учреждения. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных, исследований

ч

Витебского ордена Дружбы Народов государственного медицинского института (номер гоорегистращш 01.86.00002461).

Цель рзботц - повысить эффективность ультразвукового диагностического исследования при хронических заболеваниях ор-

генов гастродуоденальной зоки у детей.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Исслодошть охографические критерии при заболеваниях г.елчних ходов, поджелудочной железы у детей с хронической патологией органов гастродуоденалыюй зоны и у здоровых детей различного возроста.

2. Разработать эхографические способы визуализации жалудка, двенадцатиперстной кишки у детей и изучить эхогрвфическио крпте-рии структурного и функционального состояния желудка н двенадцатиперстной кишки при сочетанной патологии органов гвстродуоде-надыюй зона в зависимости от стадии, тяжести заболевания, степени вовлечённости этих органов в патологический процесс»

3. Провести количественную оценку степени эхогенности органов гастродуоденальной зоны и корке к патологии.

4. Разработать ультразвуковой автоматизированный диагностический комплекс для исследования органов гастродуоденальной зоки при их хронических заболеваниях у детой на основа программного анализа эхогрефичесшк критериев.

первые разработан метод эхогрефичэскоЛ зизуолиэгция желудка, двенадцатиперстной япави у детей в норке п три различной хронической патологии органов гастродуоденальной юки йутём их акустического контрастировсния 5-$ раствором глю-сози.

Впервые дело с учётом возраста п типа конституции зхографи-геспое описание яелудка и двенадцатиперстной готики у здоровых ;етей и у больных с язвенной болезнь« кеяудка, двенадцатппорст-гой кйшки, хроническими гестродуодетггвми, гастритами. Устпнов-:енн зхогргфгческие критерии этих заболеваний в зависимости от х стадии, функционального состояния органов, степени вовлечен-

ности в патологический процесс прнлежлшх желчных ходов, подже лудочмой желе.чы, гираженности патоморфологических изменений стенки желудка и двенадцатиперстной кижки.

Разработан новый способ эхографической оценки эвакуаторно функции »елудка и гхографического выявления дуоденогастрельног рефлюкса у ^етей.

Вперше изучено эхогрпфически состояние эвак-уаторной функ ции желудка у детей с различной сочетанной хронической патологией органов гастродуоденольной пои б зависимости от характер этой патологии, стадии заболевания, состояния эвакуаторной спо собности желчного пузыря.

Определены основные эхогрзфические критерии поджелудочной железы, яелчных ходов у детей в норме и при хронической патоло гни органов гастродуоденальной зоны, при этом установлен целый рдд не описанных ранее признаков.

На основе разработанного банка охографлческих критериев, характеризующих состояние лелчтвыводящей системы, годкелудочно железы, желудка, двенадцатиперстной кишки у детей в норме и пр патологии составлена программа для вычислительного комплекса.

Научно обосновано новое структурно-функциональное направл нме ультразвуковой диагностики в педиатрии, что позволяет не только ставить диагноз, но и осуществлять контроль за состоят; органов пищеварительной системы в процессе лечения.

сть. Показана возможность ультразвуково исследования желудка и двенадцатиперстной кишки у детей в нору и при патология с использованием широко доступного кон трас тиру щего вещества. Впервые разработан способ эхографического опред лепил эвакуаторной функции гелудкв у детей.

РазрчботяИ автоматизировании^ медицински?! диагностически!

комплекс для исследования гастроэнтерологических заболеваний у детей с поповы* ультразвуковой диагностической аппаратуры. Комплекс включает в себя принципиально новый диагностический прибор

- анализатор ахогенности, позволяющий автоматически давать количественную оценку степени ахогенности" участка различных: органов гастродуоденальной зоны у детей. Начат серийный выпуск этих комплексов Витебским научно-лроиэводственно-хозяйстветшм объединением "Ореол".

Разработанные эхографические параметры органов-гастродуоденальной зоны, способы их эхографического исследования внедрены на кафедре педиатрии Витебского медицинского института, в стационаре и поликлинике Витебской областной детской больницы, в кабинете ультразвуковой диагностики родильного дома № Г г. Витебска, отделении ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии РАЫН.

Основные положения диссертации включены ь следующие методические рекомендации: I) "Эхографическая диагностика заболеваний органов пищеварения у детей" (ЫЗ БССР, 1989), 2) "Ультразвуковая диагностика заболеваний гепатопанкреатобилиарной системы и при имцунодефицитних состояниях (НДС)'у детей" (МЗ БССР, 1990), 3) "Ультразвуковая диагностика оолеаней органов бршной полости у детей" (МЗ СССР, 1990). ; .

По результатам диссертации получено 3 авторских свидетельства на изобретения: I) "Способ диагностики хронического панкреатита у детей" - авторское свидетельство № 1593630, 2) "Способ эхографкчоского определения эвакуаторной функции желудка у детей"

- авторское свидетельство № 1576156, 3) "Способ определения дуо-деногастрвльного р-зфлюкса у детей" - авторское свидетельство

* 1717107.

Результаты диссертации обсуедеиы на республиканской научно-

{фактической конференции педиатров Литовской ССР (Каунас, 19871), на 2-й Всесоюзной конференции по детской онкологии (Душанбе, 1988), иа 3-й Белорусской республиканской конференции молодых учёных и специалистов (Гродно, 1989), на объединённой научной конференции молодых учёных, специалистов и студентов "Медицинская наука - практическому здравоохранении" (Махачкала, 1990), на 3-й Всесоюзной школе-семинаре "Ультразвуковая диагностика в перинатологии" (¡¿осква, 1990), на Международном симпозиуме по детской гастроэнтерологии (Москва, 1990), на 6-ом съезде детских врачей Грузии (Тбилиси, 1987), на I съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1991), на 4-й научной конференции молодых учёных Витебского медицинского .института (Витебск, 1987), на научных конференциях профессорско-преподавательского состава Витебского мединститута (Витебск, 1988 - 1990 гг.).

Материалы диссертации по вхографической диагностике заболеваний органов пищеварения включены в учебный курс для студентов кафедры педиатрии Витебского мединститута.

Разработанниа вхсграфические критерии, способы исследования органов гастродуоденальной зоны у детей могут быть использованы в практической работе кабинетов ультразвуковой диагностики детских поликлиник всех уровней, детских гастроэнтерологических отделений стационаров, включены в учебные курсы кафедр педиатрии медвузов»

Объём и структура диссертации. Диссертация состой* из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалу и методам исследования, результатам собственных исследований, заключения, выводов, приложения..

Работа изложена на 390 страницах машинописного толста, включает в себя 97 рисунков, 21 таблицу, указатель литературы, состоящий из 4И6 наименований (267 отечественных, 159 зарубежных авторов).

Материал и методы исследования. Обследовано 474 Оолышх ребенка в возрасте 1-15 лет с хронической, чаще сочетанной патологией желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желчевыводявдх путей. Основную массу обследованных составили дети с хроническим гастритами (39,7$ от общего числа детей), гастродуоденитами (17,5$), дискшезиями желчных путей (16,2$), хроническими холецистохолангитами (11,8$), где эти диагнозы были основными.

В качество контрольной группы эхографически было обследовано 267 детей в возрасте ог I месяца до 15 лет без признаков патологии органов пищеварения.

Использовались следующие методы исследования; сбор ант- ■ неза, клиническое наблюдение, инструментальное обследование (УЗИ органов гаотродуоденальной зона, фракционное желудочное зондирование, дуоденальное зондирование, эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, по показаниям - ректосигмоидос'копия, колоноскопия и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, биохимическое исследование крови, мочи, проведение общих анализов крови, мочи, копрологичэсков исследование, оценка иммунного-статуса у части больных, определении концентрации в крови гормонов радиоиммунолоппеским методом с использованием ра-

диодиагносткчоских наборов, определение иммунореактивного инсулина с иомсшью реактивов ГПО-йЮ-ИГ - 1^5 в сыворотке крови.

Эндоскопическое исследований (эзофагогзстродуоденоско-дия) прогодплась всем догдм с гасгродуоденальной патологией согласно методическим подходам, предложенным А.В.Мазуршшм с соазт. (1984). Забор биопсийпого материала во время эндоско пии был проведен у 101 больного с гасгродуоденальной патологи ей. При гистологическом исследовании биопсий из стенки желудка и двенадцатиперстной кишки выполнялась окраска срезов гематоксилин-эозином, галлоционином-пглфофуксином, азок^рмино-вым методом по Генденгаину, слизи - по Кейеру, Гольдаану, аргиро(|ильных волокон - по Футу-ыекару, лмлидов - Суданом черним В и щелочным по Геркогеймеру, гликозамнногликанов и гликолрогешов - комбинированным методом Риите^а-Олессона, проводилась ШК-реакция с докраской гематоксилин—эозином.

Кроме этого, Б6 детям с различным! формами хронических гастритов в фазе обострения проводилось гистологические исследование гастробиопсий для определения пилорического ге-ликобакгериоча импрегнацпошшм методом и окраской модифицированным методом Гшлза.

Основным инструментальшш методом исследования детей с патологией органов гастродуоденальной зоны было эхографичесю обследование, которое было проведено воем 474 стационарным и

I аь'ОуляторН' му больному. Кроме этого ультразвуке)вое исследование было осуществлено 267 детям из контрольной группы. Использовался ультрг.звукогоГ; диагностический аппарат, работающий в режиме серой гскггли, "Тойиба-СМ-32В".

Крш/о с;руктурной охогра{ш;еской опенки состояния жолчевы-водящей системы, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки дот.-ш про родилась функциональная оценка эвакуаторной способности желчного пузыря.

5хографическая ьизуализгшия желудка,. двенадцатиперстной кишки осуществлялась после заполнения этих полых органов Ь-% раствором глюкозы. Сценка эвакуаторной функции желудка осуществлялась по разработанному автором (авторское свидетельство на изобретение № 1576156) способу эхо графического определения эвакуаторной функции желудка у детей, наличие дуоденогастрального рефлюкса подтверждалось по разработанному способу эхогрвфическо-го определения дуоденогастрального рефлюкса у детей (авторское свидетельство № 1717107),

Для оценки степени эхогенности поджелудочной железы, стенки желчного пузыря у обследуемых бш впервые апробирован новый отечественный прибор - анализатор эхогенности, разработанный на основе авторского решения (авторское свидетельство № 1593630).

Полученные данные обрабатывались статистически методом вариационной статистики и затем легли в основу программного обеспечения автоматизированного медицинского комплекса для диагностики гастроэнтерологических заболеваний у детей с использованием компьютеров типа ЕС—1841, 1842.

Результаты наших исследований поквоиввют, что из 474 стационарно обследованных детей с различной хронической патологией органов гастродуоде-нальной зоны основную массу составили больные с хроническими гастритами (39,7%), гастродуоденитами (17,5/2), дискинезиями желчных хс цов (16,2%), хроническими холецистохолангитами (11,8%) в качестве основного заболевания.

Среди сопутствующих заболеваний органов гастродуоденальной зоны наиболее часто встречались ДКВП (26,8%), панкреатиты (18,57%), гастриты (6,75е?), холециститы (4,43$) или холецисто-холангига (4,43%), лямблиоз тонкого кишечника (3,8^), дуодениты (2,74%), холангиты (1,5%). А всего из 474 обследованных больных детей в 65,22% из них имело место сочетанное поражение как минимум двух органов гастродуоденальной зоны.

Наиболее часто сочетанной хронической патологии органов гастродуоденальной зоны были подвержены девочки (62,7?) по сравнению с мальчиками.

Заболеваниям органов гастродуоденальной зоны чаще всего были подвержены дети в возрасте 8-12 лет (47,5%), реже - в подростковом периоде (35,7%), ещё рею - в периоде первого детства (15,8%) и в раннем детстве (1,05%) (пик заболеваемости для мальчиков (19,8$) и для девочек (27,62) наблюдался в возрасте 8 -12 лет).

Более чем у трети детей с патологией органов гастродуоденальной зоны, как выяснилось в результате сбора анамнеза, длительность заболевания составила более трёх лет, причём первые клинические проявления болезни у 28% больных установлены в возрасте до 5 лет.

В результате ахогрефического исследования поджелудочной

железы у 267 детей из контрольной группы в возрасте от 2 суток до 15 лет (что обеспечило высокую статистически достоверную вероятность работы), бкли установлены возрастные нормативы размеров поджелудочной желез и. Согласно полученным результатам, головка поджелудочной гелезн с возрастом преимущественно увеличивается в переднезпднем размере по сравнению с поперечным. Интенсивный, статистически достоверный рост переднезаднего размера головки поджелудочной железы наблюдается с 7 - 9 до 15 лет, особенно интенсивный в лрепубертатном и начале пубертатного периода развития. Поперечный размер головки поджелудочной отлезы в этом возрастном промежутке не увеличивается. Псреднезадний размер тела железы увеличивается в 13 - 15 лет по сравнению с первыми 2 годами .жизни, но ото увеличение не превышает 23 - 27% от значений данного параметра в первые 2 года жизни. Хвост поджелудочной железы в переднезаднем размере с возрастом увеличивается незначительно, он в основном увеличивается в длину, причём наиболее интенсивно в возрасте I - 6 и 9 - 12 лет.

Всё это, несомненно, важно для правильной трактовки эхо-' грамм поджелудочной железа у здоровых и больных детей.

Нами была предложена собственная, отличная от имеющихся, типизация формы поджелудочной железы у детей, исходя из ее пе-реднезадних эхогррфтческих размеров: I тип - наибольший размер имеет головка железы, орган имеет форму головастика; П тип -наибольший размер имеет хвост в переднезаднем срезе по отношению к телу и головке; Ш тип - размер головки примерно равен размеру хвоста (разница между ними не превышает + I мм).

В литературе мы не встретили рассмотрения вопроса об изменении формы поджелудочной железы с возрастом.

Вняснялось, что у детей в возрасте 1-4 года наиболее часто обнаруживался П тип '¡юрт органа, с 5 лет начинает чаще встречаться 1 тип, который абсолютно преоОлодает у детей в возрасте 13 - 15 лет, составляя до 92% от гсех обследованиях в этом возрасте.

Вирсунгов проток рхогрофтчески у эдоровнх детеП плохо диф-ферогцировался. Риглядел, как эхонегативная полоске диаметром до I мм, зачастую не визуализировалась зхопозитивная стенка протока, что, видима, связано с незначительной разницей в её плотности по отнокени» к плотности прилет.ая;ей ларенхимЗ, строга поджелудочной келези, особенно у детей дошкольного возраста.

По имеющемуся мнению, охогенность подкзлудочноЯ желэзн в ногме должна быть такой же, или несколько вило, чем. у печени, отот критерий определяется количеством ннфкльтрирущего келезу игра, а количество гнрошй тглнн прямо пропорционально от ту^-г— ноет;: пациента. В то же время отмечается субъективность внзугль но 11 оценки данного параметра, отсутствие объективных критериев оценки вхогенности.

В этой связи для большей объективности оценки степени эхо-гешюстн различных отделов поджелудочной железы с использованием разработанного икни оригинального отечественного прибора -анализатора эхогешости Оало проведено определение степей;; эхо-генностл данного органа у 30 здоровых детей в возрасте 4 •- 15 дет. На основ шли замеров рпэлпчных отделов эхографшеского изсОрааения поджелудочной железы било установлено, что зпаченш степени зхогенности для различных отделов органа разнятся с возрастом статистически недостоверно. Отмечена тенденция к снижении степей» зхогенности отделов поджелудочной железы с возрастом, что, на наш взглдд, моино объяснить утешением в органе по мере увеличения возраста детей количества более плотин* строиальних элементов.

Сопоставление датшх показателей со степень« охогенкостн различии* отделов гадгелудочной гел(2:=и у 20 детей с хроническими панкреатитами позволило сделать ииеод о том, что у больных с дшшой пмспогкей уроьнем степени эхогенности, свидетельству-вдш о пользу наличия денного зеболеьания, является показатель сбш2 126 отиосятс.чышх единиц. Степень эхогенности у детей с хроническими панкреатитами составила б среднем 135_+4,2 отн.ед. З'ю обусловлено те).!, что у детей с неизмененной подлелудочной железой зхогеинссть данного органа приближается к охогенности •невзиенёшюй печени, при наличии хронического панкреатита, независимо от его флзн, наблюдается очаговое или диффузное повишенка зх-сгенное/и различии* отделов поджелудочной хелози. Таким образом, анализатор эхогенности позволяет автоматически оценивать степень эхогенности выбранного участка охо графического изображения подаалудочной хелезн или любого другого органа в диапазоне о? I до 375 относительных единиц. Раз керн выбранных на , мониторе ультразвукового диагностического прибора объектов могут кенлться по жзлани» исследователя от точечных до нескольких ммляи.'.'.етров или сантиметров. На съём замеров уходит несколько секунд, после чего результаты автоматически появляются на монитора вычислительного комплекса. Внедрение анализатора эхогенности значительно повисит точность диагностики при панкреатитах и при патологии других органов гастродуоденальной зоны у детей, позволит уменьшить субъективизм при количественной оценке эхогенности.

Как показали результаты эхо графического исследования 96 детей с патологией поджелудочной келезы, локальное или диффузное увеличение размеров подяелудочной яелеэы наблвдалось почта всегда (у 81,3^) детей с хроническими панкреатитам! в фазе

обострения, почти у половины больных (46,9%) в фазе стихания обострения и практически не встречалось у детей в фазе ремиссии хронического панкреатита.

Почти всегда в фазу обострения, иногда и во время стихания обострения хронического панкреатита наблюдалось расширение вир-сунгова потока до 2 им, усиление контуров его стенок, утолщение, появление неровностей стенок., как вирсунгова, так и начальной постЕМпулкрноЯ части общего келчного протока, что было наиболее характерно для тех больных, у которых панкреатиты сочетались с пораженной келче выводящей системы. £ти дачные согласуются с имеющимися сообщениями по гтоцу вопросу.

В результате охогркЬической оценки ввакуаторной способности желчного пузыря у 50 здоровых детей в возрасте 4-15 лет с помощью проба с желтками нами, проследив в динамике изменения размеров желчного пузыря посла дачи желчегонного завтрака, было установлено, что максимальное сокращение желчного пузыря у здоровых детей, независимо от возраста, пола и конституционального типа фарш органа, наблвдадось на 60-й минуте после начала стимуляции, что совпадает с данными некоторых авторов, но не совпадает с мнением отдельных авторов, которце считает, что максимальное сокращение желчного пузыря происходит в более поздние сроки после начала стимуляции. Нормальная эвакуагорная способность келчного пузыря колебалась у обследованных наын здоровых детей в пределах 0,5 - 0,75.

При проведении ультразвукового исследования у 220 амбулатор-но обследованных детей, которые до втого не состояли на учете по погоду даШ, у 55 из них {25%) были обнаружены деформации желчного цузыря, что совпадает с данными отдельных авторов о частоте постановки этого диагноза среди детей, но не совпадает с тем,

что некоторые авторы отмечали наличие различных деформаций желчного цуэыря у 31,4% из 194 обследованиях детей с патологией гастродуодеиальноЛ зоны.

Исходя из существующих описаний аномалий формы желчного цуэыря у детей, г процессе эхографического исследования 2Е9 детей с ДйШ нам встретились следующие виды деформаций:

- загиб желчного пузыря, когда желчи/Я цузырь изогнут в области тела под углом менее 140°;

- загиб в сочетании с неполной перегородкой кзлчного пузыря;

- перетяжка, или перетяжки желчного цузиря, в результате чего наблюдается локальное сужение просвета органа;

- неполная перегородка тела, шейки келчного пузыря;

- множественные перетяжки в сочетании с неполными перегородками желчного пузыря;

- з -образная деформация желчного пузыря, представлящая собой сочетание сложного загиба с поротяглсами и наполнит перегородками желчного пузыря;

- киста желчного цуэыря, локализующаяся в области дпа или тела органа.

Кроне этих разновидностей деформаций желчного пузыря, считаем целесообразным выделение в отдельные грушш и таких деформаций желчного пузыря, как неполное удвоенна желчного цузиря, когда какая-то часть органа почти на всей его протяжения отделяется от остальной чкет.т сплошной перегородкой, и клапанная деформация шейки желчного цузкря, когда, в области иейкп имеет место сложное сочетание пэре тяжек и неполных перегородок в шт-де клапана, перекрывающего выход из желчного пузыря. У детей с . такими деформациями желчного цузнря всегда определялся вараязн-

наП болевой синдром с острыми приступообразшми болями в правом подреберье без связи с приёмом пищи, часто в сочетании с тошнотой и рвотой.

Ни у одного больного с деформациями желчного пузыря не определялось увеличение печени, что, на ниц взгляд, является свидетельством именно дискинетмчесхой, а не воспалительной природы данных аномалий формы желчного пузыря. То, что дпнные деформации желчного пузиря наблюдались у детей любого возраста, от I месяца до 1С лет, не исчезая у одного и того же больного при повторных орографических исследованиях на протяжении ряда лет, говорят о врождённом, а не приобретенном характере происховденля данных аномалий развития желчного пузиря.

Из разнообразия деформаций желчного пузыря у детей наиболее часто встречались загиба желчного пузыря {23,9%), реже - перетяжки желчного пузыря (20?), множественные перетяжки в сочетании с неполными перегородками (18,9,¡!), неполные перегородки (15,1?), 3 -образная деформация желчного пузыря (1058%).

В результате определения ЭСКЛ у 103 детей (80 больнлм однократно, 2.3 - дваазды) с деформациями желчного пузыря у 72 больных (70%) показатель ЭС5Ш всегда был ниже 0,5, т.е. определялась гиперкинетическся форма дискинезии желчного ц/эыря. У 26 детей (25%) ВСШ была хотя бы при одном из её определений нормальной (0,5 - 0,75), или была повышена (менее 0,5), но никогда не была снижена, И только у 5 человек (Ь%) ЭС2Ш была снижена, т.е. определялась гипокинезия желчного дуэыря.

Отсутствие у детей с ДЖШ увеличения размеров печени мокю объяснить значительным преобладанием гиперкшетических расстройств функции желчного пузыря у этих больных, вследствие чего не неблодвются застойные явления в печени.

Наши данше не совпадают с результатами исследований о

том, что длл Д!йК1 основный симптомом является гепатомегалия, что ДЙШ является не проядённш, а приобретенным, например, вследствие перенесенных острых респираторных инфекций заболевание! что основным симптомом Дл'Ш, по данним дуоденального зондирования и холе гравии, является замедленное опорожнение желчного пузыря при спазме сфннктера Одди, с тем, что у большинства детей выявлялась гипоиоторная дискннезня.

В то же вреыя нами было установлено, что у детей с хроническими холециститами, холангитами, холецистохолангитами в периода обострения в 85,23? сдучаев была установлена сниженная более 0,75 эвакуаторная способность желчного пузыря (ЭСЗКП), т.е. преобладала выраженная гипокинезия желчного пузыря, она же, но с меньшей частотой, доминировала у детей и в периоде неполной клинической ремиссии воспалительных заболеваний кел-чешводящей системы. У всех детей с хроническими холангитами, у 17 из 35 детей с холециститами, у 74% больных с холецистохолангитами вхографически отмечено увеличение печени, что логически объяснимо с учётом установленной ЭСОД1 у этих больных,

Зто совпадает с данными о том, что при оценке эвакуаторшй способности келчного пузыря у больных с некалькулёзнши холециститами с помощью мзтода синкалидной холецистографии было отмечено резкое снижение ВСЖП при его стимуляции инъекциями ; сшгеалнда.

Ка нага йзгляд, снижение ЭС2П, определяемое у детей с хроническими воспалит ельники заболеваниями кэлчевыводящэй систеш, мокло объяснить резким сдаение» сократительной способности гладкоиышочикх элементов стенки шлчного пузыря, возникаищей за счёт воспалительного процесса гипотонией стенки жзлвдого •

цузыря.

При хронических холециститах, холецистохолангитех у детей определены следующие признаки поражения желчного пузыря с учётом имеющихся сообщений на отот счёт:

1. Локальное, а чаще диффузное утолщение стенок желчного пузыри. Ht наш взгл.яд, эхогрвфическим критерием воспалительного процесса является утолщение задней стенки свыэе 3 ми, передней - свыше I «ад.

2. Инфильтрация охолопузырной клетчатки и прилекадей ткани печени, что сопровождалось значительной размытостью контуров стенки желчного цуэыря, что, no-вндимоиу, связано с наличием гипертрофической форш хронического холецистита.

3. Уплотнение (локальное или диффузное) стенки желчного пузыря, что, вероятно, характерно для втрофнческого холецистита.

4. 4as;e всего каблвдалось сочетание утолщения стенки келч-иого пузыря, инфильтрации околопузырной клетчатки, прилежащей •ткана печеш с локальном или дкффузшм уплотнением стенки нелч-ного пузырк. Это подтвердилось к при проведения оценки степени эхогенности задней стенки желчного цусыря, в результате которой у 35 из 40 дотой с хроническими некалькулёэними холециститами в пзркоде обострения установлено, что степень эхогенности стенки келчното пузыря правзглала 144 очносинельные единицу, в то врэия как у здоровых детей из консольной групш ©тот показатель составил в средней 123,-6+6,3 ora. единиц, никогда нз превшая 143 отн. единицы.

5. Удвоенке контура стенки г.елчиого дуваря, которое определялось только в периоде обострения хронического холецистита.

6. Наличие диффузной или пристеночной акустической неоднородности эхографичаского изображения шяоета хелчного пузыря.

V. При хронических калъкулёзных холециститах определялось наличие 8 полости желчного цузыря эхопозитивнкх структур (конкрементов) , дающих чаще всего акустическую тень, располагающихся пристеночно, изкзннщих положение при изменении полокения тела о б следуемого.

Впервые нами бил описан важный эхогрефический критерий холециститов у детей - наличие болезненности при надавливании датчиком ультразвукового диагностического прибора на переднш бршнуп стенку а проекции желчного цузнря, что контролировалось эхографически. Данный симптом бил определён нами у 91,5л больных с холециститами, холецнстохолангитачи в периоде обострения и у 57,1« больных в периоде неполной ремиссии, что подтверидает безусловную диагностическую Бедность данного признака.

Чрезвычайно редко, только у I из 121 больного с хроническими иоспалптельними заболеваниями келчовиводтцей систем; была об-н прятан а деформация желчного пузыря, что, по-виднкоглу, тагсш подтверждает разллчшй, ыокзт, дате взапконсоючаощий генеэ холециститов и ДЗШ у детей.

Нгмв впзрвьгз в результате охографвчаского исследования 247 здорових детей ко контрольной групга било показано, что затруднение для УЗ! 5, свлзашдгз с наличием газа в :кедудке натощак уетроштатся путём акустического контрастирования желудка загол-кзншм его э-% раствором глюкозы» Зто позволяло оценить тип расшлэтенкя »¡ядудка в эяииетюстп от констнтуцноналызсс особенностей робош-.а,' охогргфичсски внзуолизкроссть все ос;говт.;э отдел« дпниоге палого ергшя: яардвалышй, тело, свод, дно, пяло-рпчестгц'и

Игл»! вперта били радряботиш, апробяровшм своя схогра-р?!-ческно достуга к желудку, позполястщэ осуществлять эхогрпфачее-

кую визуализацию различных отделов органа. Эти доступы несколько отличаются от пяти стандартных эхографических доступов, пре~ дложенных для исследования лвлудка у взрослых пациентов.

Пилоричесхий отдел ;-:елудха и верхняя часть двенадцатиперстной кишки наиболее четко визуализировалась охогрьфически на 30 - 45-й минутах после заполнения кедудка Ь-% растворов глюкозы.

При избытке секрета в желудке натощак добиться лучшей визуализации стенок органа можно било путём введения в келудок сирого желтка, не котором и оседал избыток секрета. В норме хорошо различались эхографически непрерывные все ченфз основные слоя стенки желудка во всех отделах, как эхопозитивнш тонкие равные полоски, отделенные друг от друга эхонегагивными прослойками ецё меньшей толщины.

■ У здоровых детей эхо графически в возрасте до 8 лет толщина стенки желудка не превышала 3 км, в 9 - 15 лет - 4 т в различных отделах органа, только в области пилорического канала она достигала 5-6 ш. По имеющимся даншм, у взрослых пациентов толщина стенки но превышала 4-5 км, е дистальиом антруме - выше стих цифр на 2 - 3 мм.

Впервые нами был описан следующий эхографический феномен, отраяащий состояние келудочной секреции у детей натощак. У детей с нормосекрецией в желудке, заполненном натощак 5-% раствором глюкозы, определялось эхографически умеренное количество редких точечных; эхопозитивных сигналов но общем эхоногативном фоиз содержимого полоски келудка. На наш взгляд, число вхопозитивных сигналов в просвете кедудка обусловлено количество и содержимого натощак. Как известно, желудочная секреция натощак невелика, составляет в среднем 5 - 15 мл/час. Образующийся при отом сок состоит из води, слизи и электролитов, Желудочная

слизь - муцин продуцируется слизистнми клетками желез желудка. При этом муцин образует оболочку, тесно прилакапую к слизистой. Установлено, что поверхностные слон муциновой оболочки могут отделяться, образуя а яелудочном соке кусочки "растворимоя слизи".

По какому мнению, появление неоднородной по охоструктуре картины в заполненном 5-% раствором глюкозы желудке обусловлено смешиванием кусочков муцина, состоящего на 80$ из аминосахаров, гексоз и сиаловой кислоты, с отличающимся по плотности контрастирующим раствором.

При гнперсекрецик, что подтверждалось донными фракционного желудочного зондирования, в просвете ¡келудка эхогрзфически визуализировалось множество гхопоэигивнщ, порой достаточно интенсивных эхосигналов, заполнявших просвет келудка, которые исчезали через 10 - 15 кинут после введения в желудок сирого нвлтна.

При сниженной секреторной функции желудка натощак отмечались лишь единичше зхопоэитивные сигнала от секреторной гладкости, отличавшейся по плотности от 5-$ раствора глюкозы.

У здоровж детей надавливание датчиком ультразвукового диагностического прибора на передняя бркшную стенку в гфоекции на нес р га личных отделов г.елудка из основнш; охо графических доступов не вызывало болезненных ощущения у обедедуегялх.

При УЗИ достаточно чётко визуализировалась перистальтика гелудка.

Нами вперпне бил предложен (заявка на изобретение № 4702356/14 - получено положительное ременне) способ орографического определения дуоденогастрадьного реаявкса у детей. Нгшгчкз пли отсутствие ДГР устанавливалось эхографически по наличка или отсутствия ретроградного заброса акустического маркера - сирого куриного телтка, которой гаглядит эхопозитиено на общем 4онэ

полости желудка, заполненной Ь-% раствором глюкозы, из луковицы двенадцатиперстной ки;ски, где он визуализировался в норме на 120 - 150-й минуте или раньше (30 - 90-fl минуте) при патологии гастродуоденальиой зоны после начала его введения у обследуемых в просвет желудка, после механической стшф-ляции моторики трехкратным надавливанием датчиком ультразвукового аппарата на переднюю брюшную стенку в правом опигастрии, в проекции на неё двенадцатиперстной кишки, что контролируется эхографичоски. Определение ДГР данным способом было проведено у 126 больных с различной гастродуоденальноП патологией: при сравнении с результатами эндоскопического исследования у отах же больных расхождение диагноза выявлено только в 5,56'Х случаев.

Нами впервые дано описание зхографической картины желудке у детей с различными формами гастритов.

При поверхностных гастритах появлялось диффузное или локальное утолщение различных сдоев ¿тенки келудка в зоне его воспаления, наиболее ч&сто эхографически определялось утолщение под-слизистого и шшочного слоев. При этом иногда происходило еко-графически как бы слияние нескольких слоев в одно целое, эхоно-гативнал граница кевду слоям« становилась"более очерченной, что было описано нами как симптом "расслоения" сгенки язлудка, связанный, вероятно, с появлением воспалительного экссудата в стенке.

liai: для поверхностных, так и для гипертрофических гастритов было характерном появление локального или диффузного утолщения стенки желудка свыше 5 мм, нарушение непрерывности отдельная слоев стенки. Аналогичный эхографичоекке изменения в стенке &одудка у взрослых пациентов были описана при наличии у них воспалительной инфильтрации стенки желудка.

При суСатрофических, »трофических гастритах эхографически редко встречалось утолщение стенки желудка, характерным для этих форы гастритов било появление отсутствия поалойности стенки желудка, когда все 4 слоя (слизистый, поделю истый, мшечннй и серозный) сливались в одно целое, что сопровождалось исчезновением эхоиегативных разделяющих полос меэд' ними или же они начинали очень плохо дифференцироваться.

При эрозивных гастритах эхографически определялось появление неровности внутреннего контура стенки яелудка, образуемого слизистым и подслиэистым слоем, наличие небольших дефектов стенки в кастах локализации эрозий, что подтверждалось эндоскопически, в сочетании с утолщением глубже расположенных слота.

Все вышеописанные эхогрпфические критерии хронического воспалительного процесса в желудке были выражены в фазу обострения гастритов и нвблюдалксь только у 45% больных с хроническими гастритаып, гпегродуоденнтами в фазу неполной ремиссии при повторно« эхографнческоц исследований.

Больное значение в диагностике хронического гастрита, определении стегани его распространённости га придаём выявлению поло-яте ль него болевого симптома при надавливании датчиком ультразвукового прибора на передни» брюицу» стенку в проекции на неё различных отделов келудка.

Наличие болезненности при надавливании нп перзднюэ бркзну» стенку датчиком га I, П эхогргфичесних доступов свздетельствова-.'0 за локализацию воспалительного процесса в стенке дна пзлудка, из Ш, У1 эхо графических доступов - э сузияо тело г.элудка,. из Г/, У эхографичеешк доступов - в пнларяческои отделе из дудка. Этот орографический признак чётко .определялся в фазу обострзнкл различных форм хронических гастритов, гастродуоденитов у 95Х обе-ледовагашх большх детей, в фазу неполной ремиссия - у 55,5$ больнпх с данной патологией.

Данный эхографический критерий был положительным у всех 50 детей, у которых хронические гастриты или гастродуодениты сочетались с панкреатитами, в фазу обострения, причём надавливание датчиком на переднюю брмшую стенку было болезненным не только в проекции на неё различных отделов келудка, но и в проекции под-жалудочно'1 железы. Е фазу стихания обострения панкреатита данный симптом оставался положительным только у 24$ детей с сочетанной патологией гастродуоденальной зоны.

Симптом болезненности при надавливании датчиком в проекции желудка на переднюю брюшную стенку был положительным у всех детей с язвенной болезнью желудка в фазы обострения и неполной ремиссии, и у половины из них при глубоком надавливании датчиком в фазу полной клинической ремиссии.

Впервые нами показана эхо графическая визуализация язвенных дефектов желудка у детей, которыз выглядели в виде конусообразных углублений стенки в месте её поражения, с диффузный утолщенней, отсутствием послойности стенки желудка в этой зоне.

На«-: впервые разработан способ охографического определения эвакуаторной функции пелудка у детей (авторское свидетельство на изобретение К 1576156), основанный на гом, что после заполнения к лудка 5-% раствором глюкозы обследуемому давалось выпить сырой ку риный желток, который выполнял роль акустического маркера, по ера мени введения паркера, что неоднократно в дальнейшем конгролирова лось эхографически, и определялась авакуаторная функция зшлудка.

В норае у дотай контрольной группы авакуаторная функция келудка (&Ж) составила 120-150 кинут {в среднем 131,0+2,1 мин.).

Как выяснилось в результате комплексного зхографпчес-кого исследования ЭЖ и эвацуаторной способности желчного . цузыря (еСЕП) у 108 детей с хроничееккмк гастритами в

фтоу обострения, у 05,1% до той с ш'трвзыпш» гастритами 5® била повышена, составляя в среднем 62,0+1,2 минут, у осталыщх больных (14,3т,) установлена нормальная ЗФ)к,

При хронических распространённа гастритах у 67,2$ больних определялась по кипенная эвакуация содержимого из жс-лудка в фазу обострения, Э$Ж у этих детей варьировала в продолах 60 - 90 минут, составив п среднем 76,2+1,8 минут. Чаще, чем при хронических антральных гастритах, при распространённом воспалительном процессе в желудке отмечалась нормальная ЭКК (32,2$).

При фундальнкх гастритах у большинства детан в фазу обострения отмечалось токяе повмиение ЭФН.

У большинства больных с антральнынн (у 52,7%), распространёнными (у 55?) гастритами, у 4 из 7 дэтеЛ с фундпльн.чни гастритами в фазу обострения наблгщалась повышенная ЕС'КП, И тольгэт у каждого десятого больного с распространёнными я Бнтрольгагмп гр.ст-ритами била отмечена гипокинезия т.елчного пузярп, а у остальных больных была нормальная ЭСШ.

В фазу язполной ремиссии у большинства детей с раэлшиг-гля формами хронических гастритов отмечалась тенденщ.л к нормализации ЭФй и ЗОШ.

Повышенная &Ш наиболее часто определялась у детей с хрзкя-(йскими гастритами с повнчкэнной яелудочиой секрецией (у 75,3*) а фазу обострения, у остальных детей (24,7$) 2Ш бнла нормально?).

При хронических нормоееррэторнюс гастритах п фазу их обо-¡трения такяе наиболее часто встречалось поевшем по ( у !>9,7$), морлальная ЭЯ была у 26,3% болвитес, сниженияя - у \%я

При хронических гипосепреторних гастритах преобладала подданная йИ 165,1%), у 30,2;? больних она бнпа нормальной, у 7^ детей снк-тенноЯ.

Ото согласуется с данными о том, что у больных детей с хроническими гиперацвдными гастритами в фолу обострения происходят беспорядочные, преждевременные выбросы кислого желудочного содержимого в просвет двенадцатиперстной кишки, т.е. определяется повышенная 2Ф1.

У детей с хроническими гипосекреторными и норкосекреторнн-Ш1 гастритами в фазу обострения наиболее часто определялась ги-перкинезия желчного пузыря (у 46,4?, и 48,7% больных с соответсг-вуицими формами гастритов при соответственно 18,8$ и 14,5% больных со сниженной ЭОЛ). У детей с глпосекреторными гастритами гипокинезия г.елчного цузиря не была отмечена ни разу, число детей с ускоренной ЭСй'Л (51,1%) примерно равнялось количеству больных с нормальной ЭСН11 (48,9$). В то ке время ДЖШ, сопровождающаяся наличием деформации желчного пузыря, была отмечена как содутствущее заболевание только у 31,9% больных с хроническими гастритами. Следовательно, у большинства детей с хроническими, особенно гиперсекреторными и нормосекре торными гастритами отмечается повышение ЭСйШ, не связанное с наличием врождённоЧ деформации желчного пузьгря, а значит, это является подтверждением той мысли, что двигательные и секреторные расстройства желудка и двенадцатиперстной кишки являются следствием рефлекторных влияний с келчешводящих цутей.

То, что, как нами било установлено, при хронических поверхностных, с поражением желез без атрофии, атрофических, эрозивных, суСатрофических гастритах в фазу обострения преобладала повышенная ЭФЖ, у больных с гипертрофическими гастритами ускоренная 2$Е (58,3%) сочеталась с нормальной 2Ш (41,2$), свидетельствует о том, что при обострении хронического воспалительного процесса в стенке любого отдела желудки, болезненной защитной ре-

акцией последнего, независимо от его патоморфологической формы, степени распространенности, характера нарушения желудочной секреции, является ускоренная эвакуация содержимого из желудка, которое, вероятно, окапывает раздражающее воздействие на по-вреядённуга слизистую желудка.

В то же время поклеенная эвакуация содержимого, в том числе, конечно, соляной кислоты, из желудка в двенадцатиперстную кишку сопровождается повышенным раздражением рецепторов стенки двенадцатиперстной кишки, а зто, в свою очйредь, посредством висцеро-висцералышх периферических рефлюксов со провожается появлением дополнительной нервной нипульсации в ганглиях сплетения желчных протоков.

Как подтверждение наличия этой взаимосвязи кы расценили установленный нами факт, что у больных детей с поверхностными, ат-рофичееккми, с поранением желез без атрофии, эрозивными, субат-рофическимн хроническими гастритами в фазу ооострения доминировала гиперкинезия желчного пузыря, и только при гипертрофических гастритах число больных с повышенной 8Ш1 (29,4%) было значительно нюне числа детей с нормальными показателями ЭСШ (70,6$).

Вышесказанная мысль подтверждается и тем, что у всех обследованных детей с различными по глубине поражения формами гастритов статистически достоверной разницу нейду временем ВФЖ установлено не было, ото время в среднем составило 68,4+1,5 кинут, т.е. было почти вдвое ускорено по сравнению с нормой.

Известно, что ДГР часто наблюдается у детей с сочетанной патологией органов гастродуоденальной зоны.

Как было нами установлено, у детей с хроническими гастритами ДГР встрэчался у 30,9% больных.

Большинство исследователей, признавая ксыпенсаторно-адаята-

цмсншуо ¿л>ль ДГР, видят в нем один из важнейших патогенеткчас-1;гк факторов, спосо.бстьуших повреждении слизистой оболочки же лудка с тяиёлши органическими изменениями. По некоторым дашь ДГР наолвдолся у больных детей с хроническими гастритами г фазу обострения.

По 1- "дшм данным, ДГР ча'де встречался у больных с антралы-М1! гастритами б фазу обострения (34, Г?), чем при распространили* гастритах (30?.), у детей с фундальншм гастритами не бил с ределён ни у одного больного. ДГР примерно одинаково часто встречался у больнах с хроническими гипзреекреторнши (30?,), нормосекреторними (31,61), гипосекреторниии (32,6%) гастритам: что является свидетельством отсутствия связи иещу наличием Д1 и типом желудочной секреции у боль ник детей, т.е. не подтвержу ется заключение о том, что ДГР - исключительно адаптационно-кс ненсаторнцй механизм, направленный на нейтрализацию кислого ш лудочного содержимого.

Из различных, ендоскопических, патоморфологических форы хронических''гастритов у детей ДГР наиболее часто встречался при поверхностная: (у кеддого второго больного) и при субатрсф) час ш:х гастритах (23,8^,) б фазу обострения.

То, что у 33 больных с различными формами хронических ан1 ральшх гастритов в фазу обострения, у которых при патогкетол! гическом исследовании гастробиопсий было установлено наличие пилорических геликобактерьй (ИГ), Э4Й в среднем составила 50,2*1,2 мин., в то ,время как у больных с хроническими антралышми гастрита«!, но у которых но били обнаружены ИГ при патогистологическом исследовании, ЗФ1 оказалась равна мин., свидетельствует, вероятно, о мы, что на

чий пмдорического геликобактериоза в слизистой антралыюго от лв келудка у детей с хроническими гастритами служит дополните

ним раздражающим фактором для рецепторов слизистой, емзивдадцмм усиление звяку аториой функции желудка. Каких-либо других пхо-графическнх особенностей хронических антралыих гастритов у болышх с установленным пилорическим геликобактериозом по срал-. нению с поциснтами без 11Г нами шявлено не было.

Различите отделы двенгщцо.типерстной кишки (верхняя, нисходящая, горизонтальная и восходящая части) особенно хорошо визуализировались охогрпфически па .30 - 45-й минутах после заполнения желудка 5-% раствором глпкозн.

У 50 здоровых детей из контрольной труппы при ультразвуковом исследовании содержимое просвета двенадцатиперстной кппхя было акустически однородным, четко дифференцировалась непрерывность всех трёх основных слоев (слизистого с подслиззси:м, кишечного и серозного), выглядевших в виде бхопозитиенмх зон, разделение друг от друга тонким:! зхо не гатившми полоса сап. На слизистой менее подвижной, фиксированной нксходяз;ей части дкзипдоэ-тшгерстной кпинн определялись таете циркулярные склгдхи.

9хографически толщина стенки двеггдпцатлперстноЯ киаши в рвзличннх её отделах не превышала 5 мл. При хронических поверхности!«, особенно гипертрофических, зрозпвннх дуоденитах характерным было локальное иди диффузное утолщение стенки двешувда-типерсгной кишки сеяий 6 мм.

При различит формах хронических дуоденитов, гастродуодз-гштов, особенно в фазу их обострения охогряфлческп определялось исчезновение лослойкостп стснки двенадцатиперстной кишки, появление неровности, размытости ггонгурои стенки.

При атрофнческих, смешанных дуоденитах о бит га не наблюдалось утолщения стенки двенадцатиперстной кияки, наоборот, зачастую определялось её локальное истончение до 3 - 4 км, пару-

шалась поелойность стенки, непрерывность её слоев.

При язвенноП болезни двенадцатиперстной кишки в фазы обострения, неполной рсннссии, когда наряду с наличием свежей, или подверженной опителизации язбы имели место явления дуоденита, эхо графически стенка двенадцатиперстной кишки имела размытые контуры во всех отделах, отсутствовала или плохо дифференцировалась послойность стенки, содержимое её просвета было акустически неоднородным, определялось диффузное или локальное утолщение стенки.

Нами впервые была показана возможность охографической визуализации язвенного дефекта в стенке двенадцатиперстной кишки у детей в стадии свежей язва, начала эпителиэации язвенного дефекта. Язва выглядела эхографически как локальное углубление в стег ке, которая была значительно утолщена, имела неровные контуры в периф-о коль ной к язвенному дефекту области.

В фазу полной ремиссии структура стенки двенадцатиперстной кишки у детей с язвенной болезнью приближалась к нормальной.

Надавливание датчиком ультразвукового диагностического прибора на переднюю брюшную стенку в проекции на неё двенадцатиперстной кишки (точность установки датчика контролировалась эхо-графическл) у всех обследованных детей с язвииной болезнью двенадцатиперстной кишки вызывало болезненность в стадии свежей язвы, напала спителизации язвенного дефекта. Данный критерий был положительным только у половины детей с язвенной болезнью в стадии заживления язвенного дефекта.

Данный симптом оказался положительным у 90% больных с хроническими гветродуоденптами, у 21 из 24 детей с хроническими изолированными дуоденитами в периоде обострения, и только у 28,9$ больных с различными формами гастродуодениточ и у 10 дете!

: хроническими изолированными дуоденнтани в периоде неполной ре-щссии. При хронических гастродуоденитах в стадии полной клиниче-:кой ремиссии частота выявления данного симптома не превыоала 5% 1Т обв;его числа обследованных детей.

Как било установлено в результате комплексного охографнчес-;ого исследования, включающего б себя одновремэиное определение Ш и ЗСЖП у 65 детей с различннии формами хронических гастроду-даенитов в периоде обострения, при гастродуоденитох с повышенной желудочной секрецией чаце встречалась ускоренная эвакуация из желудка (80^), никогда не отмечалась сниженная ЗФЗ, нормальная Ш определялась у ?.0% больных. В среднем ЗМ у детей с хрониче-:кини гиперсекреторними гастродуоденитамк а периоде обострения ¡оставила 58,3+1,4 минуты.

[1ри хронических г астро дуоденитах с нормальной келудочной ¡екрецией в периоде обострения чаще определялась ускоренная В'Н [72,250, реже £ФЙ была нормальной (27,8%), но никогда не была ¡никенной, составляя в средней для данной форш гастродуоденитов >1,4+1,2 минуты.

При хронических гастро дуоденитах со сниженной секреторной функцией иелудка также выявлена тенденция к преобладанию больных ! повышенной ЭМ.

Эти данные совпадают с результатами элеитрогестрографичаско-'о. исследования у детей с хроническими гастродуоденитаыи, которы-ш было показано, что в период обострения частота сокращения кз-тудка значительно превышает даншй параметр у здоровых детей, зо время ремиссии на фоне проводимой терапии частота сокращений '.елудка снялась. При хронических изолированных дуоденитах у №тей рентгенологически у 70,6$ больных была определена патоло-'ическая перистальтика с забросом содержимого в луковицу двёнэд-5&типарстной кишки из желудка.

Наши данные не совпадает с тем, что на основании оценки эва-куаторной функции иелудка у детей с хроническими гастродуоденита-ми с применением индикатора - фенолового красного (Г.С. Мельникова, 1985) было сделано зпключенпе, что у этих болыщх имеется теь денция к замедлений увакуации из желудка, тогда как при язвенной болезни две! дцатипз ротной кишки существенных нарушений эвакуато] ной функции желудка обнаружено не было. Представляется, что полученные автором результат исследования связаны с несовершенство! метода определения с пошщью фенолового красного.

При хронических гастродуоденитах с повышенной желудочной секрецией в периоде обострения наиболее часто встречалась (64^) гиперкинезия желчного пузиря, гипокинезия встречалась крайне ре; ко (4%), почти у трети больных (32%) была нормальная ЭСМ1. У бо. них с хроническими гастродуоденигаым со сниженной желудочной cei рецией ЭСНГ1 была примерно одинаково часто повышена (55,6%), или была нормальной (44,4$). При нормальной желудочной секреции у д( тей с хроническими гастродуоденитами в периоде обострения наряд; с ускоренной ЭОШ у большинства детей (54,5%) ЭСШ была снижена

Всё вто подтверждает мысль о том, что при повышенной кислотности желудочного сока чаще наблюдается гиперкинетическая фо me даш, а при нормальной или пониженной - гипокинетическая фор иа Д1Ш1,

У больных с грозивший, субатрофическими, гипертрофическими, смешанными и атрофическш.ш формами хронических гастродуоде-нитов в периоде обострения преобладала повышенная ЭФЖ, и только при поверхностных гастродуоденитах повышенная ЗФ2 .сочеталась с одинаково часто встречающейся нормальной <Ш.

Гиперкинезия желчного пузыря чаще встречалась при различных патомореологических, эндоскопических формах хронических гастродуоденитов п периоде обострения, кроме эрозивных гастро-дуоденитов. При про я и тих гастродуоденитах ЭООД у большинства детей б»ла нормальной. В периоде неполной клинической ремиссии у больных с хроническими гастродуоденитами выявлена тенденция к нормализации и <У/Л, и 2СКП.

Эти двннне подтверждают наличие несомненной функциональной взаимосвязи между сфинктерннм аппаратом дистального отдела общего желчного протока и тонусом двенадцатиперстной киппся.

Как было нами установлено, у 16 детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 17 детей с хроническими изолированными дуоденитами в фазз' обострения в остром периоде преобладала ускоренная ЭНН и гиперкинезия желчного пузыря. ЭФЖ у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения составила в среднем 48,5+2,3 минута, при хронических изолированных дуоденитах - 51,3+2,6 минуты, т.е. была значительно ускорено. В фазу неполной ремиссии при повторном УЗИ у этих больных отмечена тенденция к удлинению ЭФЖ.

У подавляющего большинства детей с данной патологией в фазе обострения преобладала гиперкинезия желчного пузыря, что совпадает с тем, что при холецистографии у всех больных с язвенной болезнью наблюдалась ускоренная эвакуация из желчно го пузыря, с тем, что при данной патологии у 415 больных было зарегистрировано ускоренное опорожнение желчного пузыря, и только у 1/5 - замедленное (Ш.В. Розмарин, 1961).

Таким образом, приведенные двнные свидетельствуют о наличии тесной функциональной взаимосвязи различных органов гастродуоде-

ноль ной зоны у детей норме и при патологии, которая, как правило, носит сочетанный характер.

Наличие отой взаимосвязи позволило нам участвовать в разработке и создании автоматизированного медицинского диагностич« ского комплекса для исследования гастроэнтерологических заболевший у детей с помощью ультразвуковой диагностической аппарат ры, разработка данной темы была рекомендована к утверждению (см. в Приложении заключение о научно-техническом уровне разрабатываемого изделия медицинской техники) экспертной комиссией по клинико-диагносттеским приборам и аппаратам Комитета по новой медицинской технике Минздрава СССР (протокол № 8 от II сентября 1990 г.).

Автоматизированный медицинский диагностический комплекс д; исследования гастроэнтерологических заболеваний у детей предназначен для диагностики заболеваний органов пищеварения у детей на основе анализа программными средствами вычислительного комплекса типа ЕС-1841 количественно-качественных эхографпческих х< рактеристик, получаемых от ультразвукового диагностического пр! бора и анализатора эхогенности.

В настоящее время нами разработаны нормальные и латологичг ские эхогрвфическиа критерии для различных органов гастродуоде-нальной зоны у детей, которые подробно рассмотрены в данной ди< сертации я легли в основу протоколов для программного обеспечения по теме: "Автоматизированный медицинский диагностический

I

комплекс для исследования гастроэнтерологических заболеваний у детей".

Создана и апробирована действующая модель комплекса, сост( яцая из ультразвукового диагностического прибора, анализатора эхогенности и вычислительного комплексе.

Разработка и внедрение денного комплекса позволит повысить ъективность зхографического исследования органов гастродуоде-льной зоны у детей, автоматизирует, ускорит и упростит обра-тку получаемых эхографических данных, обеспечит проведение ринингового эхо графического исследования у детей,

ВЫВОДЫ

1. Эхография органов гастродуоденальной зоны у детей обес-чивает их визуализацию, что позволяет оценивать структурные и нкциональные изменения, происходящие при хронических заболева-ях органов пищеварения.

2. Впервые созданный диагностический прибор - анализатор огенности - позволяет проводить количественную оценку степени огенности, отражающей структурные изменения исследуемых орга-в. Так, при количественной оценке степени эхогенности под желучной железы при хронических панкреатитах наблодается превыше-[в уровня ехогенности отдельных зон различных отделов железы,

3. При врождённых деформациях желчного пузыря эхографически 70% детей определяется гиперкинезия желчного пузыря, не сопро-«дающаяся гепатомагалией. При хронических воспалительных забо-■ваниях желчных ходов в стадия обострения у подавляющего числа •л'ьных наблюдается гиюкинеэчя желчного цуаыря с гепатомегали-I, При отои у 91,556 детей с холециститами, холецистохолангита-

I отмечается болезненность при надавливании датчиком диагкости-юкого прибора на переднюю брюшную стене/ в проекции желчного гзыря.

4. Эхографическая визуализация желудка, двенадцатиперстной гаки у детей становится возможной после их акустического конт-кстярования однородной жидкостью раствором глюкозы), что

обеспечивает диф{<еренцировку желудка сразу после его заполнен! и двенадцатиперстной кишки на 30 - 45-я минутах от начала кош растирования.

5, Метод акустического контрастирования желудка и двенадг типерстноЧ кишки у детей позволяет определять структуру их сте кя при различных формах хронических гастритов, гастродуоденито дуоденитов, особенно при обострении этих заболеваний. Наиболее частыми эхографичесними признаками хронических гастритов и дуо денитов являются локальные или диффузные утолщения стенки, нар шенке непрерывности н послойности слоев, появление дефектов внутреннего контура стенки желудка пли двенадцатиперстной кишк Эхо графически возможна визуализация язвенных дефектов в желудк и двенадцатиперстной кишке.

6. При ультразвуковом исследовании определение ввакуаторн функции желудка и наличия дуоденогасгрального рефлюкса достига ется использованием в качестве акустического маркера сырого ку риного желтка, вводимого в келудок после заполнения его раство рои глюкозы.

7. При обострении различных форм хронических гастритов, гастродуоденитов, дуоденитов, язвенной болезни у детей эхограф чески выявляется, в основном, ускоренная (в среднем в 1,5 - 2 за) эвакуация содержимого из желудка, сочетающаяся с гиперкина эией желчного пузыря, что служит подтверждением несомненной взаимосвязи функционального состояния всех органов гастродуоде нальной зоны.

8, Ньличие взаимосвязи и взаимообусловленности эхографиче ских изменений в органах гастродуоденальной зоны у детей при и; хронической патологии позволило создать автоматизированный медицинский диьгностйчесиий комплекс на основе анализа программ»!

мп вычислительными средствами количественно-качественных охо-грвфических характеристик, получаемых от ультразвукового диагностического прибора и анализатора эхогенности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕ1ШВДА1ШИ

1. Для эхогрпфической диагностики заболеваний желудка, двенадцатиперстной киаки у детей следует использовать метод акустического контрастирования этих органов, заполняя их Ь~% раствором глюкозы, что позволяет отдифференцировать структурные изменения стенки и оценить состояние секреторной функции тедудка.

2. При эхо графическом исследовании дете^ с хронической патологией органов гастродуоденальной зоны, кроме традиционного исследования печени, желчных ходов, поджелудочной железа, желудка, двенадцатиперстной кишки, необходимо проводить оценку эваку-аторной функции желудка, используя в качестве маркера скрой куриный желток, так как дшшнй показатель меняется в запясигасти от характера, распространённости, фазы течения заболевания.

3. Для количествешой оценки степени эхогенности различите органов пищеварения у детей с патологией органов гастродуоденальной зоны рекомендуется использовать разработанный кошй прибор - анализатор эхогенности, позволявший доводить эту оценку • р автоматическом режиме.

4. Автоматизированный медицинский диагност,гческий комплекс для исследования гастроэнтерологические эпболевшшГ! у детей

на основе анализа про грамм инии средствами рекомендуется использовать как в качестве средства, улучшающего диагностику забо-

леваний органов гастродуоденальной зоны у детей, так и в медицинских вузах, что значительно ускорит и повысит эффективность обучения студентов и врачей-педиатров.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Об эхографии поджелудочной железы у детей// Рукопись депонирована во ВШШ МЗ СССР за № Д-13879 от 22.07.1987 г. -5 е..

2. Ультразвуковая диагностика некоторых заболеваний у новорожденных детей// Материала республиканской нщгчпо-практической конференции педиатров Литовской ССР. - Вильнюс, 1337. 4,1.

- С. 83 - 89.

- 3. Эхография при некоторых заболеваниях поджелудочной железы у детей// Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Сб. науч. тр. - Л., 1937. _ С. 32 - 34.

4. Связь врожденной патологии келчевыводящих путей с ал-лергодерматоз ами у детей раннего возраста// Актуальные вопроса гастроэнтерологии. Сб. нцуч. тр. - Л,, 1987. - С. 47 - 50.

5. Возрастные изменения эхографетеской картины поджелудочной железы у детей// Материала У1 съезда детских врачей Грузии.

- Тбилиси, 1987. - Т.2. - С. 334.

6. Об зхографической характеристике патологии брюшной полости у детей// ïyкопись депонирована в ЕНШШ Î? 148Э5-Д,

II.02.1988 г. - 5 с.

7. Злокачественная гемаягиоэндотелиома печени с прорастанием в полость сердца у человека// Здравоохранение Белоруссии. •

- 1938. - «Ê 9. - С. 69 - 71.

8. Об эхогра^ической характеристике панкреатитов у детей// И, 1288, раздел 5, № 5, публ. № 1246. - Эадепонировано журна-зи "Здравоохранение Белоруссии".

9. Возрастное изменения эхографических размеров и формы ¡джелудочиой железы у детей// Педиатрия. - 1988. - № II. -

, 109 - ПО.

10. Ультраззуковая диагностика опухолей органов брюшной )лости и забряшинкого пространства у детей// Материалы 2-й ¡есоюзной конференции по детской онкологии. - Душанбе, 1988. С. 229 - 230.

11. Возрастнш особенности эхографической картины гепато-глиарной система у детей// Здравоохранение Белоруссии. - 1989. № I. - С, 23 - 31.

12. Способ эхографической оценки эваяуаторной функции гадка у детей// Здравоохранение Белоруссии. - 1969, - № 5. -

59 - 61.

13. Эхографическое исследование при опухолях брюшной поем и забршинного пространства у детей// Вопроси онкологии. 19Ш. - Т. 35. - » 8. - С. 979 - 934.

14. Эхография желудка и двенадцатиперстной кишки у детей норме и при патологии// Вестник рентгенологии и радиологии. -89. - $ 5* - С. 21 - 25.

15. Эхография при гастродуоденальной патологии у детей// зисы докладов Ш Республиканской конференции молодых ученых и ециалистов. "Медико-бисяогическпэ аспект по введения и кон-нсации. Проблемы алкоголизма и здорошй образ жизни", -одно, 1999, с. 174.

16, Эхографическвя диагностика заболеваний органов пищеварения у детей// Методические рекомендации. - Минск, 19ЭЗ. -С. I - 25.

1?. Роль эхографии в изучении патогенеза гастритов у детей// Здравоохранение Белоруссии. - 1990. - № I. - С. 9 - 12.

18. Эхография детей с гсстродуоденвльной патологией// Тезисы докладов объединённой научной конференции молодых учёных и специалистов н студентов "Медицинская наука - практичес кому здравоохранению". - Махачкала, 1990. - С. 268 - 269.

19. Эхогрвфическая анатомия пищеварительной системы у де тей в норме и при патологии// Учебно-методическое пособие, -Нажин, 1990, - С. 63.

20. Использование эхографии в диагностике гастродуоденап ной патологии у детей// Педиатрия, - 1990. - № 10. - С„ 57 -

21. Основы возрастной эхографической анатомии человека// УчеОно-методическое пособие. - Нежин, 1991. - 56 с.

22. Возможности эхографии гастродуоденальной зоны у ново рожденных// Тезисы докладов Ш Всесоюзной школы-семинара "Улы развуковая диагностика в перинатологии". - М., 1990. - С. 49.

23. Ультразвуковая диагностика заболеваний гепатопанкрег тобилиарной системы и при имц/нодефицитных состояниях (ИДС) > детей// Методические рекомендации. - Минск, 1990. - 16 с.

24. Об эхографическом определении дуоденогастрального р{ флшеа у детей// Заде копировано журналом "Здравоохранение Белоруссии" во ВШИШ 133 СССР № Д-20247 от 13,08.1990 г.

25. Эхографическое исследование поджелудочной железы у детей в норме и при сахарном диабете// Здравоохранение Белоруссии. - 1990. - № 9. - С. 7 - Ю.

26. Эхография при желудочной дногогши поджелудочной железн ебснка// Вопросы охраны материнства и детство. - 1990. -

I. - С. 71 - 73.

27. йхогрпфия гастродуоденпльной зоны у детей// Тезисы яунвродного симпозиума по детской гпстрооатерологии. - М., 0. - С. 124.

26. Эхогрпфшг желудка у детей в норме и при гастритах// росы охраны материнства и детства. - 1991» - 2. - С. 16 -

29. Об охографической оценке эвакуаторной функции желуд-

у детей// Вопроси охрчнн материнства и детства. - 1991. - № 2. 23 - 24.

30. Опыт организации хозрасчётного УЗН-каЗинета// Тезисн ледов I съезда ассоциации специалистов ультразвуковой дипг-тики в медицине. - .4.', 1991, - С. 151,

31; Ультразвуковая диагностика болезней органов брюшной ости у детей// Методические рекомендации. - Москва. - МЗ СССР. 990. - 25 с.

32. Способ зхографического определения дуодепогастрально-рефлюкса у детей// Педиатрия. - 1991. - № 4. - С, 43 - 46.

33. Эхографиче.сквл диагностика яелудочной дистопии подлее-:очной железы у детей// Сов. медицина. - 1990. - № II. - С.

- 112.

0

34. Эхография двенадцатиперстной кишки > детей// Здраво->анение Белоруссии. - 1991. - !> б. - С. 31 - 33.

35. Эхография гастродуоденальной донн у детей// Тезисы ¡ладов I съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диаг-!тики в медицине. - М., 1991. - С. 174.

36. Способ ьхо графической оценки эьакуиторной функцш желудка у дотой// В сб.: Новые методы диагностики, лечени] реабилитации вьболеьаний и оценки лекарственных форм. - В! тебск, 1991. - С. 118 - 121.

37. Способ диагностики хронического панкреатита у дач - Аьторсше свидетельство № 1503630, 1290.

33. Способ эхогрофического определения эьакуаторной функции желудка у детей. - Авторское свидетельство № 15761 1990.

39. Способ определения дуодеиогастрального рефлшса } детой. - Авторское свидетельство $ 1717107, 1991.

Зак» $ 78 Подписано к печати и в свет, г,

Формат бумаги 60 х 84' п.л. тир.120"'экз 1

Ротапринт областной библиотеки им.ь.И.Ленина Витебск, ул.Ленина,Ь-А