Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эфферентная терапия холестатического гепатоза беременных

На правах рукописи

□0305557' 1 Жесткова Наталья Владимировна

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА БЕРЕМЕННЫХ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2007

003055571

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отга РАМН

Научный руководитель:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Айламазян Эдуард Карпович

Официальные оппонепты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Репина Маргарита Александровна

доктор медицинских наук,

профессор Цвелсв Юрий Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита диссертации состоится2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 в ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отга РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия д.З). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН.

Автореферат разослан $ МС^гТй 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Бобков Валентин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на то что первые сообщения о синдроме холестаза при беременности появились в литературе около 100 лет назад, до сих пор отсутствуют единые взгляды на этиологию и патогенез холестатического гепатоза беременных (ХГБ), в основе которого предполагается недостаточность выделительной функции канальцевой системы, возникающая при гормональной провокации половыми стероидами, у женщин с конституциональной неполноценностью печеночных энзимов [Фарбер Н.А. с соавт.,1990; Подымова С.Д.,1993; Reyes Н. et al.,2000; Paternoster DM. et al.,2002; Zapata R, et al.2005]. ХГБ нередко сопровождается серьезными акушерскими осложнениями, прежде всего - невынашиванием беременности. При ХГБ повышается частота преждевременных родов и оперативного родоразрешения. Перинатальный прогноз еще более серьезен, так как частота гипоксии плода в родах при ХГБ возрастает до 22% [Fisk N. М. et al., 1988], а риск его смерти в 4 раза выше, чем при физиологическом течении беременности [Dudny L.,1988].

Холестатический гепатоз беременных с наибольшей частотой встречается в Скандинавии и Чили, реже в Китае и Австралии. Частота его значительно колеблется за счет не всегда четкой диагностики. Например, в Швеции на 10000 беременных приходится до 40 (0,4%) случаев болезни, в Финляндии встречается от 50 до 100 (0,5-1%) случаев, по данным Королевского госпиталя принца Альфреда в Сиднее, распространенность данной патологии составляет 0,2%. В различных субпопуляциях Южного Бирмингема частота ХГБ приближается в среднем к 0,7%, в белой популяции - к 0,62%, среди азиатов пакистанского происхождения - к 1,46%, среди азиатов индийского происхождения - к 1,24% [Fisk N.M., Storey В., 1988]. В России частота ХГБ составила 0,1-2%.

Значительная частота, отсутствие единых подходов к вопросам прогнозирования, стандартам диагностики и медикаментозной коррекции, а в ряде случаев недооценка степени риска ХГБ для исхода беременности характери-

зуют данную проблему как в высшей степени актуальную и значимую для современного акушерства.

Множество схем терапии, включающих гепатопротекторы, холеретики, глюкокортикостероиды, антигистамины, были предложены для лечения беременных с холестатическим гепатозом, но ни одна из них не идеальна. Вместе с тем при ХГБ происходит накопление большого количества токсических субстанций (в частности, желчных кислот), оказывающих неблагоприятное воздействие на течение беременности. Это способствовало поиску новых подходов к терапии ХГБ. Одним из них являются методы эфферентной терапии. В доступной литературе такого рода исследований не обнаружено.

Цель работы

Разработать тактику ведения и лечения беременных с холестатическим гепатозом с применением эфферентной терапии (плазмаферез, гемосорбция), направленную на снижение частоты осложнений течения беременности при данной патологии и перинатальных осложнений.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинических проявлений ХГБ.

2. Оценить биохимические показатели крови, характеризующие функцию печени у беременных с ХГБ.

3. Охарактеризоватьклиническую картину и биохимические показатели крови у беременных с ХГБ на фоне традиционной терапии.

4. Охарактеризовать клиническую картину и биохимические показатели крови у беременных с ХГБ на фоне проводимой эфферентной терапии.

5. Провести анализ исходов беременности и родов у беременных с ХГБ при применении традиционной терапии и эфферентной терапии.

6. На основе полученных результатов разработать тактику ведения и лечения беременных с ХГБ.

Научная новизна и значимость

Впервые проведена оценка эффективности применения эфферентной терапии у беременных с холестатическим гепатозом, а также изучение особенностей течения беременности, динамики биохимических показателей крови и исходов беременности при данной патологии.

Показано, что в результате применения плазмафереза и гемосорбции происходит элиминация пруритогенов (токсичных желчных кислот), билирубина и других токсических метаболитов, что приводит к блокированию развития эндотоксикоза. Снижение уровня токсических метаболитов способствует благоприятному функционированию фетоплацентарного комплекса, что улучшает исход беременности, снижает частоту невынашивания и перинатальных осложнений.

Практическая значимость

На основе полученных в работе данных создан алгоритм обследования лечения беременных; с ХГБ с выявлением факторов риска и маркеров данной патологии. Это позволило сформулировать показания и противопоказания, сроки и продолжительность проведения плазмафереза и гемосорбции у беременных с ХГБ, то есть создать оптимальные схемы использования эфферентных методов терапии ХГБ. В результате предложена усовершенствованная тактика ведения беременных с холестатическим гепатозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Выведение токсических желчных кислот и других метаболитов из кровотока путем плазмафереза и гемосорбции улучшает функциональное состояние печени, что подтверждается существенным снижением активности общей щелочной фосфатазы, уровней холестерина, билирубина, трансфераз (АЛТ, ACT).

2. Применение эфферентной терапии (плазмафереза, гемосорбции) у беременных с ХГБ приводит к снижению интенсивности кожного зуда, что существенно улучшает самочувствие и качество жизни беременных с данной патологией.

3. При применении эфферентной терапии существенно снижается частота невынашивания и риск перинатальных осложнений.

Апробация работы и личпый вклад автора

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Республиканского перинатального центра МЗ РК (г. Петрозаводск, 2003); на XI Конференции Московского общества гемафереза (2003); на международной научно-практической конференции «Экстракорпоральные методы гемокоррекции в акушерстве, гинекологии и неонатологии» (Донецк, 2004); на Всероссийской конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2005),

Клиническое наблюдение, подбор беременных, забор анализов, статистическая обработка полученных результатов автором проведены самостоятельно, также принималось участие в проведении плазмафереза, гемосорб-ции.

По результатам исследования опубликовано 7 работ.

Полученные в работе результаты, положения, методы и выводы внедрены в работу НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН и клинику акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, используется в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и на соответствующей кафедре СПбГУ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 40 таблицами. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 265 литературных источника, в том числе 112 отечественных и 153 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач были обследованы 129 беременных с холестатическим гепатозом и 50 беременных с физиологическим течением беременности. Все обследованные беременные находились в отделении патологии беременных НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН (руководитель - д.м.н., проф. О.Н. Аржанова).

Выделены 2 группы беременных с ХГБ и 1 группа беременных с физиологическим течением беремешюсти

I группа (основная) - 40 беременных с холестатическим гепатозом, которым проводили эфферентную терапию (плазмаферез, гемосорбция).

П группа (сравнения) - 89 беременных с холестатическим гепатозом, которым проводили терапию гепатопротекторами, холеретиками, антиокси-дантами.

III группа (контрольная) - 50 практически здоровых беременных без существенных осложнений течения и исходов беременности. В этой группе течение беременности не осложнялось гестозом, невынашиванием, перинатальными потерями. У беременных этой группы не было тяжёлой соматической патологии.

Критерии включения: в основные группы вошли беременные с наличием кожного зуда, возникшего в III триместре беременности, контрольную группу составили беременные с физиологическим течением беременности.

Критерии исключения: в исследования не включались беременные с хроническими заболеваниями печени, вирусными гепатитами, кожными заболеваниями.

Всем беременным проводили общеклиническое, биохимическое обследование (лаборатория биохимии НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН, руководитель - д.б.н. проф. A.B. Арутюнян). Определяли уровень аланинаминотранс-феразы (АЛТ, ед/л), аспартатаминотрасферазы (ACT, ед/л), общей и плацентарной щелочной фосфатазы (ОЩФ, ПЩФ, ед/л), холестерина (мМ/л), били-

рубина (общего и прямого, мкмоль/л), у -глутамилтранспептидазы (у-ГТП ед/л), общего белка (г/л). Определение перечисленных биохимических показателей проводили с использованием наборов реактивов фирмы Thermo electron corporation (Konelab, Финляндия) на аппарате Flexor (Vitalab, Голландия).

Проводили определение антирадикалыюй активности с использованием ДФНГ (1,1-дифенил-2-пикрилгидразила, мКМ) и конъюгированных диенов в сыворотке (мМК) на спектрофотометре DU-65 Beckman (США).

Клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты) выполнялся на аппарате ABX-Micros с использованием реактивов АВХ (Франция).

Свертывающую систему крови (протромбиновое время, протромбино-вый индекс, АПТВ, время образования сгустка, фибриноген) исследовали на коагулометре CGL2110 с использованием реактивов Renam .

Общеклиническое и биохимическое обследование проводили в обследуемых группах до начала лечения, и после окончания лечения, то есть непосредственно перед родами

Проводили динамическое наблюдение за состоянием плода с помощью ультразвукового исследования фетометрических показателей, допплеромет-рии сосудов пуповины, маточных артерий, средней мозговой артерии плода, кардиотокографии плода (лаборатория нормальной и патологической физиологии плода НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН, руководитель - д.м.н. Н.Г. Павлова).

Эфферентную терапию проводили в отделении переливания крови НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН (зав. отд. И.В. Красильщикова) и в отделении эфферентной терапии и детоксикации СПб ГМУ им. И.П. Павлова (зав. отд. -д.м.н. проф. В.А. Воинов). Мембранный плазмаферез выполняли на аппарате «Гемофеникс» с использованием плазмофильтров «Роса» и гемосорбция - на том же аппарате с использованием колонки ВНИИТУ-1.

Курс эфферентной терапии включал 4 процедуры плазмафереза с интервалом 1-2 дня и одну процедуру гемосорбции.

Количество удаляемой плазмы за одну процедуру плазмафереза составляло около 1/3 объема циркулирующей плазмы (в среднем 600-700 мл плазмы). Одновременно проводили возмещение удаляемой плазмы изотоническим раствором натрия хлорида из расчета 1:1,4. В качестве антикоагулянта использовали раствор натрия цитрата, смешиваемый с кровью в соотношении 1:12 при умеренной системной гепаринизации из расчёта 150 ЕД на 1 кг массы тела.

Гемосорбцию проводили на аппарате «Гемофеникс», Процедуру объёмом в 1 ОЦК проводили через одну кубитальную вену с пропусканием через сорбционную колонку 3-3,5 л крови (около 1 ОЦК), доза поступаемой в систему и возвращаемой в сосудистое русло крови беременной за один цикл составлял 9 мл крови. Для проведения гемосорбции систему собирали так же как и для плазмафереза, только вместо плазмофильтра использовалась гемо-сорбционную колонку с щелевой насадкой-фильтром. После завершения процедуры кровь из системы полностью возвращали в организм беременной.

Статистическая обработка результатов производилась с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 6,0). Проводили расчёт средних значений, среднеквадратичных отклонений, ошибки средних арифметических. Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стыодента. Критерии достоверности изменений считали при вероятности ошибки р<0,05.

Результаты исследования

Большинство женщин с ХГБ были в возрасте от 26 до 35 лет (средний возраст 28±5,2 лет). Первородящие составили 73,6%, повторнородящие -26,3%. В анамнезе абсолютного большинства женщин гепатоз имел место во время предшествующих беременностей и/или у их бабушек, матерей, родных сестёр.

Анализ экстрагенитальной патологии у беременных с ХГБ показал высокую частоту (89,9%) у них заболеваний желудочно-кишечного тракта. Таких женщин следует относить к группе риска по развитию холестатического гепатоза беременных.

При анализе исходов предшествующих беременностей установлена высокая частота (77,5%) невынашивания беременности. В 37,2% случаев у беременных с ХГБ имели место преждевременные роды, при этом в 28,6% случаев - во III триместре беременности.

Проведена оценка лекарственного анамнеза у беременных с ХГБ. Отмечена высокая частота (93,7%) применения антибиотиков тетрациклинового ряда, макролидов, фторхинолонов, сульфаниламидов. Необходимо отметить, что курс антибиотикотерапии проводился неоднократно до и (или) во время данной беременности, что является провоцирующим фактором и повышает риск развития холестатического гепатоза беременных.

Почти у половины беременных (44,9%) с ХГБ отмечали аллергические реакции на те или иные лекарственные средства, после чего в 30% случаев происходила манифестация холестатического гепатоза.

Эстрогенсодержащие контрацептивы применяли в анамнезе более 40% беременных с ХГБ. Почти у трети из них длительность приёма контрацептивов не превышала 1 года, у 12,4% женщин контрацептивы применялись в течение 2-х и более лет. Более чем у половины беременных с ХГБ на фоне приёма комбинированных оральных контрацептивов имел место лёгкий кожный зуд и диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита).

Проведённая оценка жалоб беременных при холестатическом гепатозе показала, что клинические проявления были достаточно однотипны и характеризовались в основном кожным зудом (100%). Кожный зуд имел волнообразное течение, а интенсивность его нарастал по мере прогрессирования беременности. Именно для холестаза во время беременности характерно усиление кожного зуда в ночное время, что нарушает сон, вызывая бессонницу. Это способствует развитию эмоциональной лабильности, проявляющейся в

подавленности настроения, раздражительности, плаксивости. Интенсивность кожного зуда была различной: от лёгкой до выраженной. Такой зуд кожи характеризуется как «мучительный», «нестерпимый». Для холестатического гепатоза беременных не характерно наличие высыпаний на коже, но при генерализованном интенсивном кожном зуде возникают экскориации кожных покровов. Типичной локализацией кожного зуда при холестатическом гепа-тозе беременных является передняя брюшная стенка, предплечья, кисти рук, голени.

При опросе беременных с ХГБ выявлен достаточно широкий диапазон сроков возникновения кожного зуда как первого проявления заболевания. В 44,9% случаев время возникновения заболевания колебалось от 27 до 32-х недель, в 37,9% случаях - от 33 до 38 недель. Манифестация проявления ХГБ составила в среднем 32,1±2,4 недель.

Желтуху отмечали только в 7,75% случаев. У этих беременных развитие холестатического гепатоза характеризовалось наиболее тяжёлым течением. Желтуха, по данным наших исследований, не является типичным и обязательным проявлением холестатического гепатоза беременных, что подтверждается и данными литературы [Gonzales А. et al., 1996; Knox Т.А. et al., 1996].

В зависимости от выраженности изменений биохимических показателей крови были выделены лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая степени ХГБ.

При лёгкой степени ХГБ выявлено повышение уровня ОЩФ - в 1,5 раза по сравнению с показателями у здоровых беременных. Доля ГОЦФ составляла 25-30% от ОЩФ. В 1,5 раза повышался уровень холестерина. Уровни билирубина и у-ГТП, АЛТ, ACT при лёгкой форме ХГБ не повышались.

При среднетяжёлой степени отмечалось повышение уровня ОЩФ - в 2 раза (при этом доля ПЩФ составила 25% от уровня ОЩФ), холестерина - в 1,5-2 раза по сравнению с показателями у здоровых беременных. Уровень билирубина и у-ГТП также оставался в пределах нормальных значений, как и при лёгкой степени ХГБ, но отмечалась тенденция к повышению их уровней

по сравнению с показателями у здоровых беременных. Уровень AJIT, ACT повышался не более, чем в 2 раза.

При тяжёлой степени ХГБ выявляли повышение уровня ОЩФ - в 2 раза (при этом доля ШЦФ составляла 20% от уровня ПЩФ), холестерина - в 2 раза, билирубина - в 3-4 раза, у-ГТП - в 2-2,5 раза по сравнению с показателями у здоровых беременных. Уровень AJIT, ACT повышался в 2-3 раза.

По данным проведенных исследований, при ХГБ ведущим являлось повышение уровней общей щелочной фосфатазы и холестерина. При средне-тяжёлой и тяжёлой степени ХГБ уровень ОЩФ повышался в 2 раза. При этом необходимо отметить, что при нормальном течении беременности 30% от уровня ОЩФ приходилось на долю плацентарной щелочной фосфатазы. По мере прогрессирования беременности пропорционально уровню ОЩФ повышался уровень ПЩФ.

При лёгкой степени ХГБ уровень ОЩФ повышался незначительно по сравнению с показателями у здоровых беременных, и доля ПЩФ при этом составляла 30%. При среднетяжёлой степени ХГБ уровень ОЩФ увеличивается в 1,5-2 раза, а доля ПЩФ уменьшалась до 25%. При тяжёлой степени ХГБ отмечается ещё большее уменьшение доли ПЩФ до 20% от уровня ОЩФ.

При лёгкой степени ХГБ уровень диеновых конъюгатов повышался незначительно, а уровень антирадикальной активности имел лишь тенденцию к снижению, оставаясь в пределах нормальных значений. При среднетяжёлой степени ХГБ уровень диеновых конъюгатов повышался в 1,5-2 раза по сравнению с показателями у здоровых беременных на фоне прогрессирующего снижения уровня антирадикальной активности (в 1,2 раза). При тяжёлой степени ХГБ уровень показателей ПОЛ повышался в 2 раза и более, а уровень антирадикальной активности снижался в 1,5 раза.

При анализе особенностей течения беременности на фоне холестаза не было выявлено достоверных различий в частоте раннего гестоза и анемии. Однако в 2/3 случаев течение беременности при ХГБ осложнялось гестозом,

из них почти в 40% случаев - лёгкой стеиени, в 19% случаев - гестозом средней степени тяжести, в 7% - тяжёлой степени.

У беременных с ХГБ в четверти случаев признаки угрозы прерывания беременности возникали при сроке 28-32 недели, более чем в 2/3 случаев -при сроке 33-36 недель. По данным проведенных исследований угроза прерывания беременности при ХГБ возникала в 3 раза чаще в III триместре беременности, чем в I - II триместрах.

По нашим данным, у половины беременных с ХГБ произошло самопроизвольное прерывание беременности, из них в 7% случаев беременность прерывалась при сроке 28-32 недели, в 42% - при сроке 33-36 недель. Как видно из полученных данных, в 5 раз чаще самопроизвольное прерывание беременности при ХГБ происходило при сроке 33-36 недель. В среднем срок прерывания беременности составил 34 недели. Из полученных данных видно, что беременность при холестатическом гепатозе в 5 раз чаще осложнялась невынашиванием по сравнению со здоровыми беременными.

Аномалии родовой деятельности у беременных с ХГБ отмечались в 2 раза чаще, чем у здоровых беременных. В 7% случаев у беременных с ХГБ отмечалась слабость родовой деятельности.

Оперативные вмешательства в родах у беременных с ХГБ применяли в половине случаев, что в 2,5 раза чаще, чем у здоровых беременных. У 40% беременных с ХГБ роды проведены путём операции кесарева сечения, при чём больше половины из них - по экстренным показаниям, среди которых ведущим являлась гипоксия плода. В 30% случаев у беременных с ХГБ роды осложнились гипоксией плода, что в 8 раз чаще, чем у здоровых беременных. В 15% случаев у беременных с ХГБ при ультразвуковом исследовании был диагностирован синдром задержки развития плода. У 17% беременных с ХГБ отмечали рождение новорождённых в состоянии асфиксии, при этом у 12-ти из них имела место асфиксия лёгкой степени со средней оценкой по шкале Апгар 6 баллов, а у 5-ти - тяжёлая асфиксия с оценкой по шкале Апгар 4

балла. Средняя масса новорождённых от матерей с холестатическим гепато-зом составила 3060±5,7 г, рост - 50,31 ±0,4 см.

Беременным с комплексным лечением, включающим эфферентную терапию перед началом и в конце терапии определяли биохимические показатели крови.

У беременных с лёгкой степенью ХГБ уже после первой процедуры плазмафереза отмечали уменьшение кожного зуда. После полного курса эфферентной терапии кожный зуд исчезал полностью.

При средней степени ХГБ уменьшение кожного зуда отмечается после проведения двух процедур плазмафереза и одной процедуры гемосорбции. У 90% беременных со среднетяжёлой формой ХГБ после завершения всего курса эфферентной терапии полностью исчезал кожный зуд, улучшался сон. У 10% беременных кожный зуд сохранялся, но интенсивность его была минимальной.

При тяжёлой степени ХГБ после завершения всего курса эфферентной терапии у 80% беременных кожный зуд исчезал полностью, у 20% беременных - сохранялся умеренный кожный зуд. После проведения курса эфферентной терапии все беременные с холестатическим гепатозом отмечали субъективно улучшение состояния.

При лёгкой степени ХГБ биохимические показатели крови (ОЩФ, АЛТ, ACT, холестерин) снижались до нормальных значений. Уровень ОЩФ снижался незначительно, что объясняется повышением уровня ПЩФ, который до лечения составлял 33%, после лечения - 49%.

При средней степени ХГБ уровень ОЩФ уменьшался в 1,5 раза, при этом доля ПЩФ до лечения составляла 24%, после лечения - 43%,уровень билирубина и у-ГТП - в 2 раза, холестерина - в 1,5 раза, активность трансфе-раз снижалась в 2 раза.

При тяжёлой степени ХГБ уровень ОЩФ снижался в 1,5 раза, при этом доля ПЩФ составила до лечения 23%, после лечения - 36%, билирубина и у-ГТП - в 2-3 раза, холестерина - в 1,5 раза, активность трансфераз снижалась

в 2 раза. На фоне проводимой эфферентной терапии уровень ОЩФ уменьшался при одновременном повышении уровня ГГЩФ {рис. 1).

легкая средняя тяжелая лёгкая средняя тяжёлая

--—_________—_—________-__

Рис.1. Сравнительные показатели ОЩФ и ГГЩФ у беременных с ХГБ до и после проведения эфферентной терапии и здоровых беременных

Примечание:*** - р<0,001 достоверность различий соответствующих биохимических показателей по сравнению со здоровыми беременными; □ - р<0:05: • - р<0,001 - дано при сопоставлении показателей ОШФ и Г1ЩФ между всеми степенями тяжести ХГК (Рз-j)

При проведении эфферентной терапии снижение активности трансферам происходило постепенно (рис.2.). После первой процедуры ХГБ при лёгкой степени ХГБ уровень АЛТ, ACT уменьшалась на 10-15%, при средней степени - на 5-10%, при тяжёлой степени - на 3-5%. После третьей процедуры шшмафереза и г е.«о сорбции при лёгкой степени ХГБ активность АЛТ, ACT уменьшалась на 50-70%, при среднетяжёлой степени - на 40-50%, при тяжёлой степени - на 35-40%.

средняя тяжелая

лёгкая средняя

ЛЁГКЙЯ

Шйрш_____

Идо афферентной терапии □ после эфферентной терапии 71,4*"

Рис. 2. Сравнительные показатели АЛТ и ACT у беременных с ХГБ до и после эфферентной терапии и у здоровых беременных

Примечание* - р<0,05; *** - р<0,001 достоверность различий соответствующих биохимических показателей крови по сравнению с показателями у здоровых беременных; • - р<0,001 дано при сопоставлении показателей АЛТ, ACT между степенями тяжести ХГБ (рт-з)

Уровень билирубина и у-ГТП при всех формах ХГБ снижались на 5070% уже после первой процедуры плазмафереза, гюсле третьей процедуры плазмафереза и гемосорбции в общей сложности на 80-90%.

При всех формах ХГБ после первой процедуры плазмафереза уровень холестерина не снижался. И только после проведения третьей процедуры плазмафереза и гемосорбции отмечали снижение уровня холестерина на 35% (рис.3.).

Сз корма

a r———---——-------— ----------—

• до эфферентной терапии 8,3***

средняя

тяжёлая

Рис.3. Сравнительные показатели холестерина у беременных с ХГБ до И после эфферентной терапии и у здоровых беременных

Примечание:*** - р<0,001 достоверность различий соответствующих биохимических показателей по сравнению со здоровыми беременными; □ - р<0,05; • - р<0,001 - дано при сопоставлении показателей холестерина между всеми степенями тяжести ХГ'Б (pi.2, Rw)

При всех формах ХГБ после окончания курса эфферентной терапии отмечали снижение уровня диеновых конъюгатов и повышение антирадикальной активности.

Вторая группа беременных получала терапию гепатопротекторами (гептрал, хофитол, гепабене), 1Греиаратами урсодезо кс их ол ев ой кислоты (ур-сосан, урсофальк), антиоксидантами (витамин Е, аскорбиновая кислота, уни-тиол), энтеросорбентами (полифепан, активированный уголь), эу биотикам и.

На фоне проводимой терапии у беременных, получавших только медикаментозное лечение, отмечали лишь некоторое снижение интенсивности кожного зуда, но ни в одном случае кожный зуд не исчезал полностью. По мере прогрессировать беременности интенсивность кожного зуда вновь нарастала. То же самое отмечали и в отношении всех остальных симптомов хо-лестатического гепатоза беременных. При тяжёлой степени ХГБ проводимая терапия была не эффективна.

Беременным с медикаментозным лечением определяли биохимические Показатели крови перед началом лечения и обязательно перед родоразреше-нием. При всех степенях ХГБ (лёгкой, среднетяжёлой и тяжёлой) происходило повышение уровня 01ЦФ, холестерина, AJIT, ACT по сравнению с исходным. Уровень ОЩФ перед родораз решением повышался в 1,5-2 раза при снижении уровня ЛЩФ на 10-15% (рис.4, 5,6),

7 DO ! 60D 500 400 300 200 100 о

Рис.4.Сравнительные показатели ОЩФ, ПЩФ у беременных с ХГБ до печения и перед родами и у здоровых беременных

Примечание:* - р<0,05; *** - р<0,001 достоверность различий соответствующих биохимических показателей по сравнению с Указателями у здоровых беременных; • -р<0,001 дало при сопоставлении показателей ОЩФ, ПЩФ между степенями тяжести ХГБ (рг.з)

" 1S77I*"*

средняя тяжёлая

□ норма Ш до лечения □ перед родами

"ОЩФ

(ед/л)

ПЩФ

"(ед/л)

лёгкая средняя гяжщгая лёгкая

□ норма Я до лечения □ перед родами

____9,9*** *

лёгкая

средняя

тяжёлая

Рис.5. Сравнительные показатели холестерина у беременных с ХГБ до лечения и перед родами и у здоровых беременных

Примечание: *** - р<0,001 достоверность различий соответствующих биохимических показателей по сравнению с показателями у здоровых беременных; в - р<0,001 дано при сопоставлении показателей холестерина между степенями тяжести ХГБ (рг-з)

□ норма

лёгкая средняя

лйгкая средняя

■ до лечения

98,1***

□ перед родами

Рис.6 Сравнительные показатели АЛТ, ACT у беременных с ХГБ до лечения и перед родами и у здоровых беременных

Примечание: *** - р<0,001 достоверность различий соответствующих биохимических показателей по сравнению с показателями у здоровых беременных; • - р<0,001 дано при сопоставлении показателей АЛТ, ACT между степенями тяжести ХГБ (рго)

Уровень билирубина и у-ГТП повышались при наиболее тяжёлых формах ХГБ в 1,5-2 раза, но и при лёгкой степени ХГБ отмечалась лишь тенденция к повышению этих показателей по мере прогрессирования заболевания. Уровень холестерина повышался в 1,5-2 раза (рис.5.). По окончании лечения, перед родоразрешением отмечали повышение уровня диеновых конъюгатов и прогрессивное снижение уровня антирадикальной активности в 1,5 - 2 раза.

Таким образом, на фоне проводимой терапии гепатопротекторами, ан-тиоксидантами, препаратами урсодезоксихолевой кислоты, энтеросорбента-ми практически у всех беременных с ХГБ отмечается отрицательная динамика клинико-лабораторных показателей.

У беременных с ХГБ, которым проводили эфферентную терапию ни в одном случае не было досрочного прерывания беременности по тяжести течения холестатического гепатоза, в отличие от беременных, которым проводили только медикаментозную терапию. В 5% случаях у беременных в группе с эфферентной терапией произошли преждевременные роды при сроке 36 недель. У беременных в группе только с медикаментозной терапией досрочное прерывание беременности по тяжести холестатического гепатоза произошло в 40% случаев, а самопроизвольное прерывание беременности в 30% случаев.

Эфферентная терапия в 6 раз уменьшает риск невынашивания беременности. При проведении эфферентной терапии у беременных с ХГБ создаются оптимальные условия для дальнейшего пролонгирования беременности, что подтверждается отсутствием необходимости досрочного прерывания беременности по тяжести ХГБ. У беременных в группе с эфферентной терапией срочные роды произошли в 95% случаев, а у беременных в группе с медикаментозной терапией - лишь в 30%. В 92% случаев беременные из группы, получавших эфферентную терапию были родоразрешепы через естественные родовые пути. В 3-х случаях (7,5%) беременные в группе, получавших эфферентную терапию были родоразрешены путём операции кесарева сечения в плановом порядке.

Беременных из группы с традиционной терапией родоразрешали оперативным путём в 8 раз чаще, и в 4 раза чаще, чем у беременных из группы с эфферентной терапией, показания к операции были экстренными. Среди экстренных показаний ведущее место занимала начавшаяся гипоксия плода. В 11% случаев новорожденным при рождении был поставлен диагноз асфиксии. В 2-х случаях произошла антенатальная гибель плода при сроке беременности 36 недель.

У беременных в группе с эфферентной терапией не было ни одного случая острой или хронической гипоксии плода, а перинатальных потерь не было совсем. Также не отмечалось ни одного случая хронической плацентарной недостаточности и рождения новорождённых с признаками гипотрофии, в отличие от беременных из группы с медикаментозной терапией, у которых, гипотрофия плода встречалась в 15% случаев.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что в разработанных комплексных методиках обследования и лечения беременных с ХГБ с применением эфферентной терапии заложены основы профилактики осложнений течения беременности и неблагоприятных исходов при данной патологии.

Выполнение предложенной тактики обследования и лечения беременных с ХГБ позволяет значительно уменьшить количество лёгких форм и предупредить развитие тяжелых форм ХГБ.

ВЫВОДЫ

1. Основным клиническим проявлением холестатического гепатоза беременных (ХГБ) является кожный зуд, различной интенсивности, не зависящей от степени тяжести холестатического гепатоза. Желтуха и диспепти-ческие расстройства не являются характерными для холестатического гепатоза беременных симптомами.

2. Холестатический гепатоз беременных характеризуется повышением уровня холестерина в крови, активности ОЩФ, цитолитических ферментов (АЛТ, АСТ), усилением процессов ПОЛ и снижением уровня антира-

дикальной активности. Повышение билирубина и у-ГТП отмечается только при тяжёлой степени ХГБ. ПЩФ снижается на 10 - 15% от уровня ОЩФ.

3. Включение в комплексную терапию холестатического гепатоза беременных эфферентных методов приводит к купированию клинических проявлений заболевания и нормализации биохимических показателей крови у абсолютного большинства беременных с данной патологией.

4. Традиционная терапия холестатического гепатоза беременных не эффективна. Имеет место нарастание активности ОЩФ при снижении доли ПЩФ, происходит увеличение содержания холестерина в крови ,общего билирубина, повышается активность цитолитических ферментов, показателей ПОЛ, снижение уровня антирадикальной активности.

5. У беременных с ХГБ, получивших традиционную терапию, показания к досрочному прерыванию беременности возникают в 40% случаев, самопроизвольное прерывание беременности происходит в 30%. У беременных, лечившихся эфферентной терапией показаний к досрочному прерыванию беременности нет. Самопроизвольное прерывание беременности имеет место только в 5% случаев. Срочные роды у беременных с ХГБ, лечившихся эфферентными методами, происходят в 95% случаев, у беременных, лечившихся традиционно - в 30%. Родоразрешение через естественные родовые пути у беременных с ХГБ, лечившихся эфферентными методами происходит в 92,5% случаев, а при традиционной терапии - только в 45%.

6. Частота рождения недоношенных детей у беременных с холеста-тическим гепатозом, лечившихся традиционно, достигает 70%, с гипотрофией плода 15%, в асфиксии -17%, а перинатальные потери составили 22,5%о. Проведение курса эфферентной терапии исключают вышеуказанные осложнения и исходы для плода и новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно выделение групп риска развития ХГБ с учетом:

а) наличия в семье ХГБ у близких родственников;

б) наличия ХГБ при предыдущих беременностях;

в) наличия хронических заболеваний ЖКТ;

г) использования гормональных контрацептивов.

2. При наблюдении за беременными с ХГБ необходимо периодически (не реже 1 раза в неделю) контролировать такие биохимические показатели крови, как ОЩФ, ГОЦФ, холестерин, билирубин, у-ГТП, AJIT, ACT.

3. Тактика ведения беременных с ХГБ в качестве базовой терапии должна включать:

а) возможно более раннее выявление маркеров холестаза;

б) исключение из терапии эстрогенов, гестагенов, антибиотиков;

в) применение гепатопротекторов (гептрал внутрь и внутривенно, гепа-бене внутрь, хофитол внутривенно, препараты урсодезоксихолевой кислоты);

г) применение антиоксидантов (витамины С, Е, унитиол);

д) применение эубиотиков (линекс, энтерол, ламинолакт, бактисубтил);

4. При холестатическом гепатозе беременных наилучший эффект дает применение следующего курса эфферентной терапии: плазмаферез - 4 сеанса через 1 - 2 дня с удалением до 25-30% ОЦП, а также 1 сеанс гемо-сорбции.

5. Основными показаниями к применению эфферентной терапии являются:

а) генерализация и нарастание кожного зуда;

б) нарастании выраженности изменений лабораторных показателей.

в) наличие факторов риска развития ХГБ и первых проявлений заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Воинов В.А. Плазмаферез в лечении холестатического гепатоза беременных / В.А. Воинов, Э.К. Айламазян, С.И. Аничкова, Н.В. Дерябина // Труды VIII-ой конференции Московского общества гемафереза. - М, 2000. - С. 21.

2. Дерябина Н.В. Перекисное окисление липидов и антирадикальная активность у беременных с холестатическим гепатозом / Дерябина Н.В., Т.И. Опарина, О.Н. Аржанова, JI.A. Корнеева // Материалы Ш-его Российского форума «Мать и дитя» - М, 2001. - С. 52.

3. Дерябина Н. В. Холестатический гепатоз беременных: патогенез, клиника, лечение / Н.В. Дерябина, Э.К. Айламазян, В.А. Воинов // Журнал акушерства и женскихъ болъзней. - СПб, 2003. - Т. LII. - вып. 1. - С. 13-19.

4. Воинов В.А. Эфферентная терапия холестатического гепатоза беременных. / В.А.Воинов, Э.К. Айламазян, Н.В. Дерябина // Эфферентная терапия. - М, 2003. - Т. 9. - № 2 - С. 50-55.

5. Воинов В.А. Место мембранного плазмафереза в акушерстве и не-онатологии / В.А. Воинов, Н.В. Дерябина // Материалы научно-практической конференции «Экстракорпоральные методы гемокоррекции в акушерстве, гинекологии и неонатологии» - Донецк, 2004. - Т. 9, № 1. - С. 19-24.

6. Дерябина Н.В. Мембранный плазмаферез в акушерстве и неонатологии / Н.В. Дерябина, В.А, Воинов, С.З. Поляков, М.А. Вьюгов // Материалы Ш-й Всероссийской медисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатолонии» - Петрозаводск, 2005. - С. 60-64.

7. Derjabina N.V. Plasmapheresis in the complex the therapy of cholestasis hepatosis in pregnant women. / Derjabina N.V. // The VIII-th Baltic Sea Conference on Obstetrics and Gynecology: Book of abstract, Riga, May 25 - 27, 2001.-Riga, 2001.-P. 87.

Отпечатано методом оперативной полиграфии в ООО «Элексис Принт». СПб, ул. Моисеенко, д. 10. Формат 60x84 1/16.

Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Несмотря на то, что первые сообщения о синдроме холестаза при беременности появились в литературе около 100 лет назад, до сих пор отсутствуют единые взгляды на этиологию и патогенез холестатического гепатоза беременных (ХГБ), в основе которого предполагается недостаточность выделительной функции канальцевой системы, возникающая при гормональной провокации половыми стероидами у женщин с конституциональной неполноценностью печеночных ферментов [Фарбер Н.А. и др., 1990; Подымо-ваС.Д.,1993; Burroghs А.К., 1998; Bonessio L. et al.,1998]. ХГБ нередко сопровождается серьезными акушерскими осложнениями, прежде всего- невынашиванием беременности. При ХГБ повышается частота преждевременных родов и оперативного родоразрешения. При тяжелых формах ХГБ может развиваться ДВС синдром, острая почечно-печеночная недостаточность и гипертензивный синдром [Lunzer М. et al.,1986; Репина М.А.,1988; Бурков С.Г. и др.,1990; Floreani А.,1994; Plaza F.C. et al., 1996; Bacq Y. et al., 1997; Davidson K.M., 1998]. Перинатальный прогноз еще более серьезен, так как частота гипоксии плода в родах при ХГБ возрастает до 22% (Fisk N. М. et al., 1988), а риск его смерти в 4 раза выше, чем при физиологическом течении беременности [Dudny L., 1988].

Заболеваемость ХГБ колеблется по данным различных источников от 1 на 270 до 1 на 7000 беременностей [Bonessio L. et al., 1996; Шерлок Ш. и др., 2002]. Значительная частота, отсутствие единых подходов к вопросам прогнозирования, стандартам диагностики и медикаментозной коррекции, а в ряде случаев недооценка степени риска ХГБ для исхода беременности характеризуют данную проблему как в высшей степени актуальную и значимую для современного акушерства.

Множество схем терапии, включающих гепатопротекторы, холеретики, глюкокортикостероиды, антигистамины, были предложены для лечения беременных с холестатическим гепатозом, но ни одна из них не идеальна. Вместе с тем, при ХГБ происходит накопление большого количества токсических субстанций, в частности желчных кислот, оказывающих неблагоприятное воздействие на течение беременности. В этом отношении эфферентная терапия (плазмаферез, гемосорбция) даёт возможность элиминировать из кровотока различные токсические субстанции как экзо- так и эндогенного происхождения и тем самым улучшать состояние не только отдельных органов и систем, но и всего организма в целом.

Цель работы

Разработать тактику ведения и лечения беременных с холестатическим гепатозом с применением эфферентной терапии (плазмаферез, гемосорбция), направленную на снижение частоты осложнений течения беременности при данной патологии и перинатальных осложнений.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинических проявлений ХГБ.

2. Оценить биохимические показатели крови, характеризующие функцию печени у беременных с ХГБ.

3. Охарактеризовать клиническую картину и биохимические показатели крови у беременных с ХГБ на фоне проводимой эфферентной терапии.

4. Охарактеризовать клиническую картину и биохимические показатели крови у беременных с ХГБ на фоне традиционной терапии.

5. Провести анализ исходов беременности и родов у беременных с ХГБ при применении эфферентной терапии и традиционной терапии.

6. На основе полученных результатов разработать тактику ведения и лечения беременных с ХГБ.

Научная новизна

Впервые проведена оценка эффективности применения эфферентной терапии у беременных с холестатическим гепатозом, а также изучение особенностей течения беременности, динамики биохимических показателей крови и исходов беременности при данной патологии. Показано, что в результате применения плазмафереза и гемосорбции происходит элиминация пруритогенов (токсичных желчных кислот), билирубина и других токсических метаболитов (особенно средней молекулярной массы), что приводит к блокированию развития эндотоксикоза. Снижение уровня токсических метаболитов способствует благоприятному функционированию фетоплацентар-ного комплекса, что улучшает исход беременности, снижает частоту невынашивания и перинатальных осложнений.

Научно-практическая ценность

На основе полученных в работе данных создан алгоритм обследования беременных с ХГБ с выявлением факторов риска и ранних маркеров данной патологии. Это позволило сформулировать показания и противопоказания, сроки и продолжительность проведения эфферентной терапии у беременных с ХГБ, то есть создать оптимальные схемы использования эфферентных методов терапии ХГБ. Всё это позволило предложить усовершенствованную тактику ведения беременных с холестатическим гепатозом.

Основные положения выносимые на защиту

1. Выведение токсических желчных кислот и других метаболитов из кровотока путем плазмафереза и гемосорбции улучшает функциональное состояние печени, что подтверждается снижением уровней щелочной фос-фатазы, холестерина, билирубина, AJIT, ACT.

2. Применение эфферентной терапии (плазмафереза, гемосорбции) у беременных с ХГБ приводит к снижению интенсивности кожного зуда, что существенно улучшает самочувствие и качество жизни беременных с данной патологией.

3. При применении эфферентной терапии снижается частота невынашивания и риск перинатальных осложнений.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Республиканского перинатального центра МЗ РК (г. Петрозаводск, 2003) на XI Конференции Московского общества гемафереза,( 2003); на международной научно-практической конференции «Экстракорпоральные методы гемокоррекции в акушерстве, гинекологии и неонатологии» ( Донецк, 2004); на Всероссийской конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» ( Петрозаводск, 2005).

По результатам исследования опубликовано 9 работ.

Полученные в работе результаты, положения, методы и выводы внедрены в работу НИИ АГ им. Д. О. Отта РАМН и клинику акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, используются в учебном процессе на кафедре СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и на соответствующей кафедре СПбГУ.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Современные представления об этапах и механизмах обмена желчи и совершенствование терапии холестатического гепатоза беременных.

1. Общие представления об этапах и основных путях желчеобразования и понятие о внутрипеченочном холестазе

Желчеобразование представляет собой осмотически активный процесс, в результате которого происходит транспорт желчных солей и других компонентов желчи в желчные канальцы по градиенту концентрации [Логинова А.С., Аруин Л.И., 1985; Nathanson M.N. et al., 1991; Подымова С.Д., 2001]. Формирование желчи подразделяется на три этапа:

1) захват из крови и перенос в гепатоциты желчных кислот, билирубина, холестерина и других компонентов крови;

2) метаболизм, синтез новых компонентов желчи и транспорт в цитоплазме гепатоцитов;

3) секреция в желчные канальцы;

Основой механизма направленной секреции желчи являются ионные транспортные системы, обусловливающие ионный и электрический градиенты на поверхности мембраны (Na+/K+, NaVbT, Na+/HC03", С17НС03\ Na+/Ca2+ и т.д.). Особенностью продвижения желчных кислот в гепатоцит через синусоидальную мембрану заключается в преодолении высокого градиента концентрации и электрического потенциала. Оно осуществляется тремя путями:

1) Na+ - зависимый процесс. Na+ - градиент, регулируемый Na+, К+ -АТФазой мембраны гепатоцита, обеспечивает энергетический транспорт конъюгированных желчных кислот (таурохолатов). Он происходит при участии полипептида, наличие которого на мембране гепатоцита доказано, и определяется как везикулярный.

2) Na+- независимый транспорт желчных кислот. Он дополняет первый и связан с НСОз - (НСОз-/холаты). Этим путем осуществляется проникновение в гепатоцит холатов и органических ионов. Наличие связывающего полипептида дискутируется.

3) Продвижение в гепатоцит путем диффузии характерно для гидрофобных желчных кислот (урсодезоксихолевая) и других неконъюгирован-ных желчных кислот [Иванченкова Р.А.,1999].

Транспорт желчных кислот в гепатоцитах включает в себя проникновение через синусоидальные мембраны, мембраны канальцев и продвижение в самом гепатоците. Механизм продвижения желчных кислот внутри гепато-цита в направлении канальцев остается до конца неясным. Предполагают, что во внутриклеточный везикулярный транспорт желчных кислот вовлечены гладкий эндоплазматический ретикулум, комплекс Гольджи, эндосомальные везикулы. Однако это не исключает и невезикулярный механизм. Предполагают, что простые желчные кислоты (мономолекулярные) могут быть связаны протеином цитозоля и затем транспортированы путем диффузии через мембрану канальцев. Большая же часть желчных кислот захватывается аппаратом Гольджи, направляется в везикулы с участием микротубул и затем секретируется в канальцы путем экзоцитоза [Калашникова М.М., 1981; Кондратьев Я.Ю. и др., 1980; Логинов А.С. и др., 1985].

Транспорт основных компонентов желчи через мембрану канальцев является наиболее сложным для понимания процессом. Экспериментальными исследованиями показано, что важной движущей силой для секреции желчных кислот в канальцы является большая разность потенциалов (30 -35мВ) между гепатоцитом (- 35 - 40мВ) и канальцами (- 3 - 5мВ). Следовательно, величина электрической движущей силы через мембрану в канальцы составляет 30 - 35 мВ и является основой для транспорта желчных кислот в канальцы [Иванченкова Р.А.,1999].

ВЫВОДЫ

1) Основным клиническим проявлением холестатического гепатоза беременных (ХГБ) является кожный зуд, различной интенсивности, не зависящей от степени тяжести холестатического гепатоза. Желтуха и диспепти-ческие расстройства не являются характерными для холестатического гепатоза беременных симптомами.

2) Холестатический гепатоз беременных характеризуется повышением холестерина, ОЩФ, цитолитических ферментов (АЛТ, ACT), усилением процессов ПОЛ и снижением уровня антирадикальной активно-сти.Повышение билирубина и -у-ГТП отмечается только при тяжёлой степени ХГБ. ПЩФ снижается на 10 - 15% от уровня ОЩФ.

3) Включение в комплексную терапию холестатического гепатоза беременных эфферентных методов приводит к купированию клинических проявлений заболевания и нормализации биохимических показателей крови у абсолютного большинства беременных с данной патологией. у

4) Традиционная терапия холестатического гепатоза беременных не эффективна. Имеет место нарастание активности ОЩФ при снижении доли ПЩФ, происходит увеличение содержания холестерина в крови ,общего билирубина, повышается активность цитолитических ферментов, показателей ПОЛ, снижение уровня антирадикальной активности.

5) У беременных с ХГБ, получивших традиционную терапию показания к досрочному прерыванию беременности возникают в 40% случаев, самопроизвольное прерывание беременности происходит в 30%. У беременных, лечившихся эфферентной терапией показаний к досрочному прерыванию беременности нет, самопроизвольное прерывание беременности имеет место только в 5% случаев. Срочные роды у беременных с ХГБ, лечившихся эфферентными методами происходят в 95% случаев, у беременных, лечившихся традиционно - в 30%. Родоразрешение через естественные родовые пути у беременных с ХГБ, лечившихся эфферентными методами происходит в 92,5% случаев, а при традиционной терапии - только в 45%.

6) Частота рождения недоношенных детей у беременных с холестатическим гепатозом, лечившихся традиционно достигает 70%, гипотрофии плода 15%, асфиксии -17%, перинатальные потери - 22,5%о. Проведение курса эфферентной терапии исключают вышеуказанные осложнения и исходы для плода и новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно выделение групп риска развития ХГБ у беременных с учетом: а) наличия в семье ХГБ у близких родственников; б) наличия ХГБ при предыдущих беременностях; в) наличия хронических заболеваний ЖКТ; г) использования антибиотиков; д) использования гормональных контрацептивов.

2. При наблюдении за беременными с ХГБ необходимо периодически (не реже 1 раза в неделю) контролировать такие биохимические показатели крови, как ОЩФ, ЩФ, холестерин, билирубин, у-ГТП, AJIT, ACT.

3. Тактика ведения беременных с ХГБ в качестве базовой терапии должна включать: а) возможно более раннее выявление маркеров «акушерского холестаза»; б) исключение из терапии эстрогенов, гестагенов, антибиотиков; в) применение гепатопротекторов (гептрал внутривенно, гепабене per os, хофитол внутривенно.

4. При формах тяжести ХГБ наилучший эффект дает применение следующего курса эфферентной терапии: плазмаферез - 4 сеанса через 1-2 дня с удалением до 25-30% ОЦП, а также 1 сеанса гемосорбции удалением 11,5 объема циркулирующей крови через сорбционную колонку.

5. Основными показаниями к своевременному применению эфферентной терапии являются: а) генерализация и нарастание кожного зуда; б) нарастании выраженности изменений лабораторных показателей.

6. В группе повышенного риска ХГБ эфферентная терапия должна начинаться при первых чётких проявлениях ХГБ.