Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологическая оценка биологической системы мать - плацента - плод - новорожденный при холестатическом гепатозе и пути коррекции
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Оглавление диссертации Кротова, Виктория Юрьевна :: 2005 :: Самара
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. Современные представления о состоянии биологической системы мать-плацента-плод при холестатическом гепатозе беременных.
1.1. Этиология, патогенез, клиника ХГБ.
1.2. Особенности течения беременности и родов у женщин с ХГБ, состояние новорожденных, методы лечения.
1.3. Состояние фетоплацентарного комплекса при гестозах.
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Общая характеристика изучаемых групп.
2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы оценки состояния беременных исследуемых групп.
2.3. Морфологическое исследование последов при ХГБ, гестозе второй половины беременности и неосложненной беременности.
2.4. Статистические методы обработки материала.
Глава 3. Особенности течения беременности, родов и состояние новорожденных при ХГБ.
3.1. Значимые факторы риска развития ХГБ.
3.2. Роль экстрагенитальной патологии, гинекологического статуса в развитии внутрипеченочного холестаза беременных.
3.3. Клинико-лабораторные маркеры внутрипеченочного холестаза
3.4. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при ХГБ и в группах сравнения.
3.5. Состояние новорожденных у пациенток с ХГБ и в группах сравнения.ВО
3.6. Математическая модель диагностики ХГБ.
3.7. Принципы коррекции плацентарной недостаточности при ХГБ
Глава 4. Патоморфологическая и морфометрическая характеристика последов при ХГБ и группах сравнения.
4.1. Морфологическая характеристика последов в контрольной группе.
4.2. Морфологическая характеристика последов при холестатическом гепатозе.
4.3. Патоморфологическая характеристика последов при холестатическом гепатозе беременных в сочетании с гестозом.
4.4. Патоморфологическая характеристика последов при гестозах второй половины беременности.
4.5. Морфометрическая характеристика плацент исследуемых групп
Глава 5. Обсуждение результатов собственных исследований.
Выводы.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Кротова, Виктория Юрьевна, автореферат
Актуальность темы. Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) -вторая по частоте причина желтухи у беременных после острого вирусного гепатита, обусловливающая до 20-25% ее случаев (Шляхова Г.Н., 1992; Шехтман М.М. с соавт. 1997). По данным Davidson и соавт. (1998), частота ХГБ составляет 2,25% по отношению к общему числу родов. Согласно данным других источников заболеваемость ХГБ колеблется от 1 на 270 до 1 на 7000 беременностей (Bonessio L. et al., 1996; Шерлок Ш. с соавт., 1999).
Данная патология сопровождается серьезными акушерскими осложнениями, как для матери, так и для плода, высокой перинатальной смертностью. В тяжелых случаях ХГБ могут наблюдаться ДВС-синдром, острая почечно-печеночная недостаточность и гипертензивный синдром (Репина М.А., 1988; Безнощенко Г.Б. с соавт., 1995; Floreani А.; 1994; Plaza F.C. et al., 1996; Bacq Y. et al., 1997; Davidson K.M., 1998).
Фетальный прогноз сопровождается увеличением риска дистресса плода до 22% (Little В.В. et al., 1997), а перинатальные потери в 4 раза выше, чем при физиологическом течении гестации (Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 1997).
В связи с большой частотой встречаемости холестатический гепатоз беременных достаточно представлен в современной литературе.
Последние исследования, посвященные данной проблеме (Линева О.И., Осадченко Е.Ю., Желнова Т.И., 2002; Дерябина Н.В., Айламазян Э.К., Воинов В.А., 2003), выявили факторы риска ХГБ, кроме того предложена диагностическая модель и балльная шкала степеней тяжести ХГБ.
При манифестации клинических проявлений ХГБ развиваются системные повреждения, затрагивающие комплекс мать-плацента-плод, и от их глубины и интенсивности зависит прогноз как для матери и плода, так и для новорожденного. На этом основании ткань плаценты может рассматриваться как материал для своеобразного биологического мониторинга экологической и клинической ситуации.
Тем не менее, в современных научных публикациях мало внимания уделяется изучению системы мать-плацента-плод-новорожденный при данной патологии, нет четкой характеристики патоморфологических изменений в плаценте в зависимости от степени выраженности процесса.
Актуальность решения данной проблемы обусловлена необходимостью дальнейшего снижения репродуктивных потерь.
Цель и задачи исследования.
Целью нашего исследования является разработка путей коррекции плацентарной недостаточности на основе клинико-морфологической оценки биологической системы мать-плацента-плод-новорожденный при холестатическом гепатозе беременных.
Исходя из поставленной цели, были обозначены следующие задачи исследования:
1. Выявить значимые факторы риска развития плацентарной недостаточности при ХГБ, как наиболее типичного осложнения при данной патологии беременности.
2. Изучить характер клинических проявлений плацентарной недостаточности (ПН) при различной степени тяжести и длительности процесса.
3. Дать оценку состояния плаценты, степени зрелости ворсинчатого дерева, общепатологических и дисциркуляторных изменений в зависимости от степени выраженности клинических проявлений у матери и состояния новорожденного.
4. Провести морфометрическое исследование плаценты с определением интегрального информационного индекса (ИИИ), сосудистого индекса (СИ) при различных степенях тяжести ХГБ у матери и выявить зависимость состояния новорожденного от этого показателя.
5. Разработать пути коррекции плацентарной недостаточности у беременных с ХГБ, исходя из выраженности морфологических и морфометрических изменений в плаценте. Научная новизна.
Впервые изучено состояние фето-плацентарного комплекса при холестатическом гепатозе беременных, проанализирована гистологическая картина плаценты при данной патологии в зависимости от степени, длительности процесса и состояния новорожденных, определены морфологические критерии плацентарной недостаточности. Морфометрическое исследование плаценты с определением сосудистого индекса, интегрального информационного индекса позволило глубже вникнуть в процессы патогенеза плацентарной недостаточности при данном заболевании, охарактеризовать капиллярное русло, выявить степень его редукции и значимость этих показателей для новорожденного. Предложена программа коррекции плацентарной недостаточности при начальных клинико-лабораторных проявлениях холестатического гепатоза беременных с использованием в комплексной терапии ХГБ Адеметионина, что позволило снизить неблагоприятные исходы и заболеваемость новорожденных. Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования позволили выявить факторы риска плацентарной недостаточности при холестатическом гепатозе беременных, варианты постнатальной адаптации новорожденных, дополнить математическую модель прогнозирования данной патологии в акушерской и неонатологической практике.
На основании анализа прогностической значимости различных методов оценки состояния фето-плацентарного комплекса при данной нозологии внедрен комплексный подход к диагностике хронической плацентарной недостаточности.
Разработана комплексная программа лечения плацентарной недостаточности при ХГБ с включением Адеметионина, энтеросорбентов, гепатопротекторов, позволившая улучшить компенсаторные процессы в плаценте, прогноз для плода и новорожденного и, в конечном итоге, снизить перинатальную заболеваемость и смертность. Положения, выносимые на защиту.
1. Плацентарная недостаточность-типичное осложнение беременности при холестатическом гепатозе беременных, степень выраженности которой пропорциональна тяжести и длительности процесса, наличию факторов риска и сопутствующих гестационных осложнений.
2. Основным морфологическим критерием плацентарной недостаточности при ХГБ является облитерационная ангиопатия, которая более выражена при сочетании двух патологий и коррелирует со степенью тяжести плацентарной недостаточности и состоянием новорожденного.
3. Редукция капиллярного русла терминальных ворсин, снижение сосудистого индекса, увеличение информационного интегрального индекса, как следствие облитерационной ангиопатии, доминируют при сочетании ХГБ с гестозом и коррелируют с состоянием новорожденного.
4. Превентивная терапия плацентарной недостаточности у беременных с начальными проявлениями ХГБ с включением Адеметионина, энтеросорбентов, гепатопротекторов, сосудорасширяющих и нормализующих микроциркуляцию препаратов - значительно улучшает течение плацентарной недостаточности, благоприятно сказывается на гистологической картине плаценты и позволяет снизить перинатальные потери.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых (Самара, 2002, 2003); V Российском форуме «Мать и дитя» (2003); X Поволжской научнопрактической конференции (Саратов, 2005), X Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005), на заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2, института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета (октябрь 2005 года).
Публикации и внедрения.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 8 - в центральной печати, выпущены методические рекомендации «Патоморфологическое исследование последов при ОПГ-гестозах и холестатическом гепатозе беременных» для студентов лечебного и педиатрического факультетов, интернов (Самара, 2005).
Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО СамГМУ, внедрены в практическую работу родильных отделений городских клинических больниц №1 им. Н.И. Пирогова, №2 им. Н.А. Семашко.
Структура и объем работы. Работа выполнена на 160 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 176 источников, в том числе 76 зарубежных. Иллюстрации представлены 36 таблицами и 36 рисунками.
Работа выполнена согласно плану научно-исследовательских работ Межведомственнго научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН МЗ РФ на 2004-2005 годы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологическая оценка биологической системы мать - плацента - плод - новорожденный при холестатическом гепатозе и пути коррекции"
Выводы
1. Факторами риска развития плацентарной недостаточности при холестатическом гепатозе беременных являются: вирусные инфекции (6,18 по Фишеру), воздействие экотоксикантов (4,15), экстрагенитальная патология (3,92), заболевания желудочно-кишечного тракта (3,24) и прием гепатотоксичных препаратов (2,38).
2. Беременность при холестатическом гепатозе беременных осложняется хронической плацентарной недостаточностью (94%), синдромом задержки роста плода (24%), внутриутробной гипоксией плода (36%), провоцируя высокие перинатальные потери (40%о) и рост заболеваемости новорожденных, демонстрируя прямую зависимость от степени тяжести данного заболевания.
3. Облитерационная ангиопатия опорных ворсин I-III порядка является основным морфологическим критерием плацентарной недостаточности при холестатическом гепатозе беременных и встречается при изолированном его течении с частотой 52,9%, при сочетании с гестозом - в 73%.
4. Следствием облитерационной ангиопатии при холестатическом гепатозе беременных является редукция капиллярного русла, выражающаяся в снижении сосудистого индекса при «чистом» ХГБ до 12,3%), при сочетании ХГБ и гестоза - до 8,2%. Интегральный информационный показатель повышается при сочетании ХГБ и гестоза до 1,19 бит.
5. Использование разработанной нами комплексной программы профилактики и терапии плацентарной недостаточности при холестатическом гепатозе беременных привело к высокому уровню развития компенсаторных реакций в плаценте и снижению перинатальной заболеваемости в 1,5-2 раза.
Практические рекомендации
1. В целях прогнозирования развития и диагностики плацентарной недостаточности при холестатическом гепатозе беременных целесообразно учитывать выявленные факторы риска и сопутствующие гестационные осложнения, производить расчет квалификационной функции по предлагаемой нами прогностической и диагностической модели.
2. На этапе антенатальной диагностики состояния фетоплацентарного комплекса при холестатическом гепатозе необходимо применять комплексную оценку методов, к которым следует отнести УЗИ системы мать-плацента-плод, УЗДГ кровотоков сосудов матери и плода, кардиофетомониторинг, конъюнктивальную биомикроскопию.
3. В целях улучшения прогноза для плода и новорожденного в комплексную терапию плацентарной недостаточности при холестатическом гепатозе беременных следует включить Адеметионин, спазмолитики, энтеросорбенты, дезагреганты на стадии начальных признаков этой патологии по следующей схеме: Адеметионин 400 мг (5 мл) внутривенно капельно на 400 мл 0,9% физиологического р-ра 1 раз в день 7 дней, затем перейти на пероральный прием 400 мг 2 раза в день в течение 3-4 недель. При необходимости показан повторный курс.
4. При тяжелом течении внутрипеченочного холестаза, сочетании акушерской патологии, неблагоприятных исходах для плода и новорожденного целесообразно углублять исследование плаценты с применением морфометрии, определением сосудистого индекса, интегрального информационного индекса, наиболее полно отражающих глубину и характер имеющихся повреждений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кротова, Виктория Юрьевна
1. Абрамченко, В.В. Адренергические средства в акушерской практике /В.В.Абрамченко, О.В. Капленко. СПб.: ТООТК «Петророаж», 2000. - 272 с.
2. Айламазян, Э.К. Неотложная помощь в акушерстве /Э.К. Айламазян. -СПб., 1997.
3. Акушерство и гинекология /Гл. ред. Савельева Г.М.; Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1997. - 735 с.
4. Блошанский, Ю.М. /Ю.М. Блошанский //Актуальные проблемы перинатологии. — Чебоксары, 1994. С. 12-14
5. Браун, Дж. Антенатальная охрана плода /Дж. Браун, Г.Диксон; Пер. с англ. М., 1982.-510 с.
6. Брусиловский, А.И. Развитие, строение и функции плаценты человека /А.И. Брусиловский. Симферополь, 1986.
7. Бурдули, Г.М. Репродуктивные потери (клинические и медикосоциальные аспекты) /Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова. М.: Триада-Х, 1997.- 188 с.
8. Бурков, С.Г. Диагностическая ценность определения желчных кислот в сыворотке крови у беременных /С.Г.Бурков, Л.И. Винницкий //Сов. медицина. 1990. - №12. - С.72-74.
9. Бурков, С.Г. Терапия заболеваний органов пищеварения в период беременности и лактации /С.Г.Бурков, Л.А. Положенкова //Врач. -1994. №9. - С.11-13.
10. Ведение беременности и родов при внутриутробной задержке развития плода: Пособие для врачей. М., 1999 - 20 с.
11. П.Вихляева, Е.М. Справочник по акушерству и гинекологии / Е.М. Вихляева, В.И.Кулаков, В.Н.Серов и др.; Ред. Савельева Г.М. 2-е изд. -М.,1996.
12. Воронин, К.В. Функциональные нарушения гепатобилиарной системыпри беременности /К.В. Воронин, Т.Е.Вильгусевич //Вопр. охраны мат. и дет. 1987. - Т. 32, №9. - С.64-67
13. Гармашева, H.JI. Введение в перинатальную медицину / H.JI. Гармашева, Н.Н.Константинова. М., 1978.
14. Германов, В.Т. Клиника и иммунный статус при холестатическом гепатозе беременных / В.Т.Германов, В.М.Фролов, А.Д.Старик и др.; Ворошиловград, мед. ин-т. М., 1990. - 10 с. - Деп. в ЦНМБ 06.09.90, №Д 19045.
15. Германов, В.Т. Вирусный гепатит В и беременность / В.Т.Германов, В.М.Фролов -Луганск, 1990. 126с.
16. Германов, В.Т. Клинико-иммунологическая характеристика холестатического гепатоза беременных / В.Т.Германов, В.М.Фролов, Н.А. Пересадин //Акушерство и гинекология. 1991. - №7. - С.40-42.
17. Германов, В.Т. Особенности клинических проявлений вирусного гепатита у беременных и изменение иммунного статуса / В.Т.Германов, В.М.Фролов, Н.А. Пересадин //Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1993. -№2. - С.10-12.
18. Гичёв, Ю.П. О синдроме холестаза при беременности / Ю.П.Гичёв //Акушерство и гинекология. 1989. - №5. - 64-65.
19. Глуховец, Б.И. Патология последа / Б.И.Глуховец, Н.Г.Глуховец. -СПб., 2002.
20. Говорка Э.Плацента человека / Э.Говорка; Пер. с польского. М., 1970.
21. Горячев, В.В. Хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода/В.В.Горячев. Саратов, 1990. - 120 с.
22. Гублер, Е.В. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях /Е.В.Гублер, А.А.Генкин. Л., 1973.- 140с.
23. Гублер, Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В.Гублер. Л., 1978. - 293 с.
24. Гублер, Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине, педиатрии / Е.В.Гублер. Л.: Медицина, 1990. - 176 с.
25. Дерябина, Н.В. Холестатический гепатоз беременных: патогенез, клиника, лечение / Н.В. Дерябина, Э.К.Айламазян, В.А.Воинов //Журн. акушерства и жен. болезней. 2003. - № 1. - С. 13-18
26. Дерябина, Н.В. ПОЛ и антирадикальная активность у беременных с ХГ /Н.В. Дерябина, Т.И.Опарина, О.Н.Аржанова и др. //Матер. III Российского Форума «Мать и Дитя». М., 2001. - С.52
27. Дифференциальный диагноз желтух у беременных: Пособие для врачей /Под ред. Шехтмана М.М., Игнатовой Т.М., Мартынова К.А. М., 1998.- 14с.
28. Дюгеев, А.Н. Интенсивная терапия атипичных форм поздних гестозов / А.Н. Дюгеев, М.Д.Фомин, В.А. Соколов //Проблемы ОПГ-гестозов: Тез.докл. науч.-практ. конф. Чебоксары, 1996. - С. 132.
29. Игнатко, И.В. Анализ нарушений внутриплацентарной гемодинамики у беременных с гестозом /И.В. Игнатко //Пробл. акушерства. 1996. - № . - С.44.
30. Игнатко, И.В. Клиническое значение исследования внутриплацентарного кровотока в оценке степени тяжести и прогнозирования течения беременности: Автореф. дисс. .канд. мед. наук. /И.В. Игнатко. М., 1996. - 23 с.
31. Игнатова, Т.М. Лечение хронических заболеваний печени у беременных / Г. М.Игнатова //Акушерство и гинекология. 2002. - № 6. - С. 62-64.
32. Игнатова, Т.М. Вирусные хронические заболевания печени и беременность: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.М. Игнатова. М., 1990.-24с.
33. Игнатова, Т.М. Вирусные хронические заболевания печени и беременность / Т.М.Игнатова, З.Г.Апросина, М.М.Шехтман и др. //Акушерство и гинекология. 1993- №2 - С.20-24.
34. Кадыров, М.К. Патоморфология спиральных артерий матки, пупочных сосудов, и плаценты при нарушениях материнско- плодного кровотока / М.К.Кадыров, А.П.Милованов, И.Н.Волощук //Архив патол. 1991. - № 11. - С. 42-49.
35. Калашникова, Е.П. Патол огоанатомическая диагностика недостаточности плаценты при различных формах патологии матери / Е.П. Калашникова //Архив патол. 1986. - №9. - С. 14-20.
36. Калашникова, Е.П. Морфологические аспекты адаптации системы плод-плацента при различных условиях внутриутробного развития / Е.П. Калашникова //Вестник РАМН. 1987. - №1. - С. 11-17.
37. Калашникова, Е.П. Клинико-морфологические аспекты плацентарной недостаточности / Е.П. Калашникова //Архив Пат. 1988. - № 5. - С. 99-105.
38. Калашникова, Е.П. Недостаточность плаценты / Е.П.Калашникова, М.В.Федорова //Акушерство и гинекология. 1979. -№6. - С. 57-59.
39. Калашникова, Е.П. Недостаточность плаценты /Е.П.Калашникова, М.В. Федорова //Акушерство и гинекология. 1979. — №8. - С.57-59.
40. Козляткина, А.Ю. Клинико-морфологические особенности гестоза: Автореф. дис. . канд. мед. наук /А.Ю. Козляткина. Самара, 2004. -24 с.
41. Кулаков, В.И. Пути совершенствования акушерско-гинекологичекой помощи в стране /В.И. Кулаков //. С. 3-4.
42. Кулида, JI.B. Патоморфология хронической плацентарной гипертензии при гестозах / Л.В.Кулида, С.А.Шарыгин, И.А.Панова //Матер. V Всерос. форума «Мать и дитя». М., 2003. - С. 120-121.
43. Кулида, Л.В. Роль плацентарных факторов в формировании перинатальной патологии при различных степенях тяжести гестоза / Л.В.Кулида, И.А.Панова, Л.П.Перетятко // Архив пат. 2005. - №1. -С. 17-21.
44. Кулаков, В.И. Основные направления научных исследований по акушерству в 90-е годы / В.И.Кулаков, В.А. Голубев //Акушерство и гинекология. 1995. - №2. - С.3-5.
45. Линева, О.И. Клиника и лечение холестатического гепатоза / О.И. Линева, Е.Ю. Осадченко, С.А. Нестеренко и др. //Журн. акушерства и жен. болезней. 2000. -№ . - С. 15-17
46. Линева, О.И. Холестатический гепатоз беременных / О.И. Линева, Е.Ю. Романова, Т.И. Желнова. Самара, 2002. - 135 с.
47. Линева, О.И. Применение Гептрала в комплексном лечении беременных с холестатическим гепатозом / О.И. Линева, Е.Ю. Осадченко, С.А. Нестеренко //Терапевт, гастроэнтерология. 2002. — №3.-С. 33-38
48. Линева, О.И. Пути оптимизации перинатальных исходов при хронической плацентарной недостаточности / О.И. Линева, С.В. Цуркан, А.А. Лашкина //Матер. V Рос. форума «Мать и дитя». М., 2003.-С. 128- 129.
49. Макаров, И.О. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод при гестозе: Дисс. .док. мед. наук / И.О.Макаров. -М., 1998.
50. Мельников, В.А. Клинико-патогенетическое обоснование профилактики и лечения гестоза на ранних сроках беременности: Автореф. дис. .док. мед. наук / В.А.Мельников. Казань, 2000. - 56 с.
51. Милованов, А.П. Патология системы мать-плацента-плод: Рук-во для врачей / А.П.Милованов. М.: Медицина, 1999. - 448 с.
52. Милованов, А.П. / А.П. Милованов //Архив пат. 2003. - №3. -Приложение.
53. Мусаев, З.М. Клинико-диагностическое значение исследования маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у беременных с гестозом: Дисс. .канд. мед. наук / З.М.Мусаев. — М., 1989.
54. Нестеренко, С.А. Иммунодиагностическое значение тестов на аминочувствительность лимфоцитов при физиологической и осложненной гестозом беременности: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А.Нестеренко. Самара, 1997. - 22с.
55. Подымова, С.Д. Болезни печени /С.Д.Подымова. М., 1993. - 544 с.
56. Радзинский, В.Е. Материнская смертность в современном мире (по материалам I Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности , Марокко, 1997) /В.Е. Радзинский //Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997. - №3. -С. 119-122.
57. Радзинский, В.Е. Эффективность раннего мониторинга гестационного процесса женщин с риском невынашивания беременности / В.Е. Радзинский, Е.М. Демидова, М.Ю.Базовая и др. //Журн. акуш. и женск. болезней. 2002. - №4. - С.8-12.
58. Репина, М.А. Ошибки в акушерской практике / М.А.Репина. Л.: Медицина, 1988. - С. 5-6.
59. Репина, М.А. Острый жировой гепатоз беременных / М.А.Репина, Э.Д Хаджиева., В.К.Пригожина и др. //Акушерство и гинекология. — 1987.- №6. — С.26-30.
60. Репина, М.А. Ошибки в акушерской практике / М.А.Репина. М., 1988.- 248с.
61. Рычнев, В.Е. Холестазы и желтухи у беременных / В.Е. Рычнев. -Воронеж: Изд-во Воронеж, ун-та, 1981. 96 с.
62. Савельева, Г.М. Плацентарная недостаточность / Г.М.Савельева, М.В.Федорова, П.А.Клименко и др. М.: Медицина, 1991. - 276 с.
63. Савельева, Г.М. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов / Г.М.Савельева, Р.И.Шалина, З.М.Керимова и др. //Акушерство и гинекология. 1999. - №3. — С. 10-15.
64. Савельева, Г.М. Современные принципы диагностики, лечения и профилактики ОПГ-гестозов / Г.М.Савельева //Проблемы ОПГ-гестозов: Тез. докл. науч.-практ. конф. — Чебоксары, 1996. — С. 80.
65. Савельева, Г.М. HELLP-синдром: этиология, патогенез, диагностика, лечение /Г.М.Савельева, Р.И.Шалина, Г.И. Белякова //Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997. -№2. — С.33-37.
66. Савельева, Г.М. Плацентарная недостаточность / Г.М.Савельева, М.В.Федорова, П.А.Клименко и др. М., Медицина, 1991. - 271 с.
67. Семенова, И.И. Беременность, роды, послеродовый период при некоторых заболеваниях печени /И.И. Семенова //Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике /Под ред. Э.К.Айламазяна. Л., 1985. - С.234-251.
68. Серов, В.Н. Руководство по практическому акушерству /В.Н.Серов, А.Н.Стрижаков, С.А.Маркин. М., 1997. - 427с.
69. Серов, В.Н. Практическое акушерство / В.Н.Серов, А.Н.Стрижаков, С.А.Маркин. -М.: Медицина, 1989.
70. Сидорова, И.С. Поздний гестоз / И.С.Сидорова. М.: ММА, 1996.
71. Сидорова, И.С. Фетоплацентарная недостаточность. Клиникодиагностические аспекты / И.С. Сидорова, И.О. Макаров. М.: Знание, 2000. - 127с.
72. Сидорова, И.С. Состояние новорожденных в зависимости от пренатальных показателей фетоплацентарной системы и маточно-плацентарного кровотока / И.С.Сидорова, Д.Ю.Полуденцов // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 1995.-Т.40, №4. -С. 14-18.
73. Справочник по прикладной статистике /Под ред. Э. Ллойда, У. Ледермана, С.А. Айвазяна, Ю.Н. Тюрина. М., 1990. - 526 с.
74. Степанов, С.А. Введение в клиническую морфологию плаценты /С.А. Степанов, М.И.Исакова, В.А.Миронов и др. Саратов, 1991. - 166 с.
75. Стрижаков, А.Н. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, клиника и лечение / А.Н. Стрижаков, Т.Ф. Тимохина, О.Р. Баев // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003. — Т.2, №2. — С.2-12
76. Стрижаков, А.Н. Нарушение фетоплацентарного кровообращения и выбор оптимальной акушерской тактики при данной патологии / А.Н. Стрижаков // Акушерство и гинекология. 1988. — №1. — С. 15-17.
77. Стрижаков, А.Н. Системные нарушения материнской и плодово-плацентарной гемодинамики и их значение в оценке степени тяжести гестоза и выборе акушерской тактики / А.Н. Стрижаков //Пробл. акушерства. 1996. - С.91.
78. Стрижаков, А.Н. Сравнительная оценка данных допплерографии и кардиотокографии при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока// Акушерство и гинекология. — 1990. №. - С.
79. Стрижова, Н.В. Современные аспекты так называемых поздних гестозов / Н.В.Стрижова, А.Н. Дюгеев, О.О.Заварзина //Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1998. -№1. - С.84-87.
80. Торчинов, A.M. Холестериновый холецистолитиаз у женщин. Беременность и другие возможные факторы риска /А.М.Торчинов, А.З.Хашукоева, В.А.Петухов и др. //Акущерство и гинекология. 2000. - №6. - С.14-17
81. Фарбер, Н.А. Современные представления о желтухах у беременных / Н.А.Фарбер //Акушерство и гинекология. 1972. - №3. - С.40-44.
82. Фарбер, Н.А. Вирусные гепатиты у беременных / Н.А.Фарбер, К.А.Мартынов, Б.J1.Гуртовой. М., 1990. - 208с.
83. Федорова, М.В. Плацента и ее роль при беременности / М.В. Федорова, Е.П.Калашникова. М., 1986.
84. Фролов, В.М. Эффективность применения иммунокорректоров и антиоксидантов у беременных с хронической патологией гепатобилиарной системы / В.М. Фролов, В.Т.Германов, Н.А. Пересадин //Акушерство и гинекология. 1993. - №3. - С.51-53
85. Цинзерлинг, В.А. Методические рекомендации по проведению массовых морфологических исследований последов / В.А. Цинзерлинг, Г.В. Шастина, В.Ф.Мельникова и др. СПб., 1998. - 31с.
86. Цуркан, С.В. Комплексный подход к антенатальной профилактике перинатальных повреждений ЦНС новорожденного в г. Самаре / С.В.Цуркан, О.И.Линева, А.А. Лашкина // Снижение материнской' и младенческой смертности. Опыт, проблемы и решения:
87. Шевчук, А.А. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных женщин, проживающих в условиях экологического загрязнения г. Самара: Автореф. дис. канд. мед. наук / А.А.Шевчук. Самара, 2000. -26 с.
88. Шерлок, Ш., Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук. / Ш. Шерлок, Дж Дули; Пер. с англ.; Под. ред. З.Г. Апросиной, Н. А. Мухина. -М., 1999. 864 с.
89. Шехтман, М.М. Материнская заболеваемость и смертность при экстрагенитальной патологии / М.М.Шехтман, З.З.Токова //Акушерство и гинекология. 1991. - №7. - С.54-57.
90. Шехтман, М.М. Беременность при хронических болезнях печени / М.М.Шехтман, М.М. Леменев //Вестн. рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1995. - №4. - С.71-77.
91. Шехтман, М.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных / М.М.Шехтман, Г.М.Бурдули. М., 1997. - 304с.
92. Шехтман, М.М. Заболевания внутренних органов и беременность /М.М.Шехтман, Т.П.Бархатова. М., 1982. - 272с.
93. Шехтман, М.М. Экстрагенитальная патология и беременность /М.М.Шехтман. М., 1987. - 296с.
94. Шехтман, М.М. Физиология и патология органов пищеварения у беременных / М.М.Шехтман, Г.Ф. Коротько, С.Г. Бурков. Ташкент, 1989.- 160с.
95. Шляхова, Г.Н. Патология печени и беременность /Г.Н.Шляхова //Экстрагенитальная патология и беременность.: Сб. ст. Саратов, 1992. - С.64-71.
96. Экстрагенитальная патология и беременность: Практ. рук-во /Под ред. Гилязутдиновой З.Ш. Казань, 1996. - 126с.
97. Яковенко, Э.П. Внутрипеченочный холестаз — от патогенеза к лечению / Э.П.Яковенко, П.Я.Григорьев, Н.А.Агафонова и др. //Практикующий врач. 1998. - №13. - С.20-23.
98. Яковцова, А.Ф. Значение патоморфологического исследования последов в перинатологии / А.Ф. Яковцова //Архив пат. 1988. - №5. ~ С.87-92.
99. Alsulyman, О.М. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: perinatal outcome associated with expectant management / O.M. Alsulyman, J.G.Ouzounian, M.Ames Castro, T.M.Goodwin // Am. J. Obstet. Gynecol. -1996.-Vol. 175, №4.-P. 957-960.
100. Bacq, Y. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a French prospective study / Y.Bacq, T.Sapey, M.C.Brechot et al. // Hepatol. 1997. - Vol. 26, №2.-P. 358-364.
101. Bacq, Y. Acute fatty liver of pregnancy: the hepatologist's view / Y. Bacq, C.A. Riely //Gastroenterologist. 1993. - Vol. 1, № 4. - P. 257 - 264.
102. Bacq, Y. Acute fatty liver of pregnancy / Y. Bacq // Semin. Perinatol.- 1998. Vol. 22, № 2.-P. 134- 140
103. Baez Torres, A. Acute fatty liver of pregnancy. Case report and review of the literature / A.Baez - Torres, C.Gonzales - Keelan // P.R. Health. Sci. J. - 1994. - Vol. 13, № l.-P. 9- 12, 111.
104. Benirschke, K. Patology of the Human Placenta /К. Benirschke, P.Kaufmann. Springer-Verlag, 1990.
105. Brewer, G.J. Treatment of Wilson's disease with zinc. XVII: treatment during pregnancy / G.J. Brewer, V.D. Johnson, R.D. Dick, Hedera et al //Hepatology. 2000. - Vol.31, №2. - P.364-370
106. Bondu, J. Cholestase gravidique. Une forme cytolytique pure / J.Bondu, E.Vaucher //Presse. Med. 1997. - Vol. 26, № 4. - P. 161 - 162.
107. Bonessio, L. Intrahepatic cholestasis in pregnancy / L.Bonessio, A.Clardo, V.Spina et al. // Clin. Ter. 1996. - Vol. 147. - N 7 - 8. - P. 377384. 168
108. Brites, D. Intrahepatic cholestasis in pregnancy. Its etiopathogenesis, prognosis and therapy / D.Brites, J.Poeiras, C.Rodngues // Acta. Med. Port.- 1994. Vol. 7, № 3.-P. 181-188.
109. Brites, D. Correction of maternal serum bile acid profile during ursodeoxycholic acid therapy in cholestasis of pregnancy / D.Brites, C. M.Rodrigues, N. Oliveira et al.//J.Hepatol.- 1998. Vol.28, № 1. - P.91-98.
110. Burroughs, A.K. Pregnancy and liver disease /A.K.Burroughs //Forum -Genova.- 1998. -Vol. 8, № l.-P. 42-58.
111. Castanon Gonzales, J.A. Acute fatty liver of pregnancy complicated by pancreatitis / J.A.Castanon - Gonzales, G.F.Vazguez - de - Anda, H.Gallegos - Perez et al. // Gac. Med. Мех. - 1997. - Vol. 133, № 3. - P. 253 - 258.
112. Davidson, K.M. Acute fatty liver of pregnancy in triplet gestation / K.M.Davidson, L.L Simpson., T.A Knox., M.E.D-Alton // Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 91, № 5. - P. 806 - 808.
113. Davidson, K.M. Intrahepatic cholestasis of pregnancy / K.M. Davidson // Semin. Perinatol. 1998. - Vol.22, №2. - P. 104-111.
114. Douvas, S.G. Liver disease in pregnancy / S.G.Douvas, G.R.Meeks, O.Phillips et al. //Obstet. and Gynecol. Surv. 1983. - Vol. 38, № 9. - P. 531-536.
115. Dudny, G. Cholestase reccurrente de la grossesse. A propos de 6 observatons / G. Dudny, G.Virtos, O.Mamodaly et al. // Rev. Franc. Gynecol. Obstetr. 1988. - Vol. 83, №3. - P. 147- 154.
116. Dwyer, M.J. Antenatal screening for hepatitis В surface antigen: an appraisal of its value in a low prevalence area / M. J.Dwyer, H.D. Mc Intyre //Epidemiol. Infect. 1996. - Vol. 117, № 1.-P. 121 - 131, 137.
117. Erlinger, S. Do intracellular organelles have any role in transport of bile acids by the hepatocytes / S.Erlinger // Hepatol. 1996. - Vol. 24. - P. 88-93.
118. Fagan, E.A. Intrahepatic cholestasis of pregnancy / E.A. Fagan // Brit. Med. J. 1994. - Vol.309, № 12. - P. 1243- 1244.
119. Fallon, M.B. Intrahepatic cholestasis / M.B.Fallon, J.M.Anderson, J.L.Boyer et al. //Diseases of the liver. 7 th. Ed. -Philadelphia: J.B.Lippincott сотр., 1993. - P. 343 - 361.
120. Fisk, N.M. Fetal outcome in obstetric cholestasis / N.M.Fisk, G.N. Storey // Brit. J. Obstetr. Gynaecol. 1988. - Vol. 95, № 11. - P. 1137 -1143.
121. Floreani, A. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy / A.Floreani, D.Paternoster, V.Grella et al. // Brit. J. Obtet. Gynaecol. 1994. - Vol. 101. - P. 64 - 65.
122. Gonzalez, A., The maternal infant center in the control of hepatitis В / A.Gonzalez, A.Roses, P.Alomar et al. // Acta Obstetr. Gynecol.Scand. -1988.-Vol. 67, №5.-P. 421 -427.
123. Gonzalez, A. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Matemofetal implications / A. Gonzalez, M. Mino, J.Fontes et al. // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1996. - Vol. 88, № 11. - P. 780-784.
124. Grimaid, J.Ch. Contraception et hepato-gastro-enterologie / J.Ch.Grimaid, M. Bourliere //Fertil. Contracept. Sexual. 1989. - Vol 17, № 5. - P.407 - 413.
125. Heneghan, M.A. Management and outcome of pregnancy in autoimmune hepatitis /Heneghan M.A., Norris S.M., O'Grady J.G et al //Gut. 2001. - Vol.48, №1. - P.97-102.
126. Kaufmann, P. Three dimensional representation of the fetal vessel system in the human placenta / P.Kaufmann, M.Luckhardt, R.Leiser //Trophoblast Res. - 1988. - Vol. 3. - P.l 13-137.
127. Kirkinen, P. First-trimester manifestation of mtrahepatic cholestasis of pregnancy and high fetoplacental hormone production in a triploid foetus / P.Kirkinen, M.Ryyanen // J. Reprod. Med. 1994. - Vol. 39. - P. 216 - 219.
128. Knox, T.A. Liver disease in pregnancy / T.A.Knox, L.B.Glans // New Engl. J. of Med. 1996. - Vol.335, №8. - P.569 - 576.
129. Knox, T.A. Evaluation of abnormal liver function in pregnancy / T.A.Knox // Semin. Perinatol. 1998. - Vol.22, №2. - P.98 -103.
130. Kretowicz, E. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, worsening after dexamethasone / E. Kretowicz, H.D.Mc Intyre // Aust. N. Z. T. Obstet.
131. Gynaecol. 1994. - Vol.34, №2. - P.211 -213.144. van Le, L. Computed tomograpic and ultrasonographic findings in women with acute fatty liver of pregnancy / L. van Le, A. Podrasky // J. Reprod . Med.-1990.-Vol. 35, №8. P. 815-817.
132. Leung, D.N. Increased placental apoptosis in pregnancies complicated by preeclampsia / D.N. Leung, S.C. Smith, K.E. To et al. //Am. J. Obstet. Gynecol.-2001.-Vol.184.-P. 1249-1250.
133. Lin, M.J. Causes of maternal death. A 10 -year case analysis / M.J. Lin // Chung Hua Fu- Chan - Ко - Tsa - Chin. - 1992. - Vol. 27, № 1. - P. 12-14, 57, 190
134. Little, B.B. Immunosuppressant therapy during gestation / B.B.Little //Semin Perinatol. 1997. - Vol.21, №2. -P.143-148.
135. Lunzer, M.Serum bile acid concentrations during pregnancy and their retationship to obstetric cholestasis / M. Lunzer, M. Barnes, Byth К., M. O'Halloran // Gastroenterol. 1986. - Vol. 91, № 4. - P.825 - 829.
136. Mella, J.G. Exploring the genetic role of the HLA DPB 1 locus in Chileans with intrahepatic cholestasis of pregnancy /Mella J.G., Roschmann E., Glasinovic J. C. et al. //Hepatol. - 1996. - Vol. 24, № 3. - P. 320-323
137. Meng, L.G. Profiles of bile acids and progesterone metabolites in the urine and serum of women with intrahepatic cholestasis of pregnancy / L.G. Meng, H.Reyes, J.Palma et al. // J.Hepatol. -1997.-Vol. 27, №2. P. 346351.
138. Meng, L.G. Progesterone metabolites and bile acids in serum of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy ; effect of ursodeoxycholic acid therapy / L.G. Meng, H.Reyes, Axelson M., et al. // Hepatol. 1997. - Vol 26, № 6. - P. 1573-1579.
139. Palma, J. Effects of ursodeoxycholic acid in patient with intrahepatic cholestasis of pregnancy / J.Palma , H.Reyes , J. Ribalta et al. // Hepatol. -1992.-Vol. 15.-P.1043-1047.
140. Palma, J. Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholestasis of pregnancy : a randomized, double-blind study controlled with placebo / J.Palma, H.Reyes, J.Ribalta et al. // J. Hepatol. 1997.- Vol . 27, №6. - P. 1022-1028.
141. Palma, J. Ursodeoxycholic acid in the treatment of cholestasis of pregnancy: a randomized, double-blind study controlled with placebo / J. Palma, H. Reyes, J. Ribalta et al //J Hepatol. 1997. - Vol.27, №6 -P.l 022-1028.
142. Reid, R. Fetal complications of obstetric cholestasis / R. Reid, K. J.Ivey, R. H.Rencoret et al // Brit. Med. J. 1976. - Vol. l.-P. 870-872.
143. Reyes, H. Review: intrahepatic cholestasis. A puzzling disorders of pregnancy / H.Reyes //J. Gastroenterol. Hepatol. 1997. - Vol. 12, № 3. -P. 211-216.
144. Reyes, H. The enigma of intrahepatic cholestasis of pregnancy: lessons from Chile / H.Reyes // Hepatol.- 1982. Vol. 2. - P. 87-96.
145. Reyes, H. HLA in Chileans with intrahepatic cholestasis of pregnancy / H.Reyes, M. E.Wegmann, N.Segovia et al. // Hepatol. 1982. - Vol. 2. -P. 463-466.
146. Reyes, H. Acute fatty liver of pregnancy: a clinical study of 12 episodes in 11 patients / H.Reyes, L.Sandoval, A.Wainstein et al. // Gut. — 1994.-Vol. 35, № l.-P. 101-106.
147. Rioseco, A. J.Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a retrospective case control study of perinatal outcome / A. J. Rioseco, M. B. Ivankovic, A. Manzur, et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 170, № 3. - P. 890-895.
148. Plaza, F. J. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. A benign disease ? / F. J.Plaza, J.Diaz Recasent et al. // Rev. Esp. Enferm. Dig.- 1996.-Vol. 88,№ 11. -P.809-811.
149. Sadler, L.C. Severe fetal intracranial haemorrhage during treatment with cholestyramine for intrahepatic cholestasis of pregnancy / L.C. Sadler, M. Lane, R.North // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1995. - Vol. 102. - P. 169170.
150. Schapiro, L. Diagnosis of early acute fatty liver of pregnancy / L.Schapiro, J.M. Thorp //J.Matern. Fetal.Med. 1996. - Vol.5, № 96. -P.314-316
151. Schweichard, G. Morphology of placental villi after premature delivery and its clinical relevance / G. Schweichard, P.Kaufmann, Th.Beck // Arch. Gynecol.Obstet. 1986. - V.239. - P. 101-114.
152. Sjowall, K. Serum bile acid levels in pregnancy with pruritus / K. Sjowall, J. Sjowall // Clin. Chim. Acta. 1966. - Vol. 13. - P. 207-211.
153. Snolarczyk. Zmiany gospodarki lipidowej pod wp lywen niektorychhormonow w ciazy prawidlowej i powiklanej cholestaza ciezarnych / Snolarczyk, Roman // Praca habilitacyjna. Acad. Warszawa. 1998. - P. 212-217.
154. Treem, W. R. Acute fatty liver of pregnancy and long-chain 3-hydroxyacyl coenzyme A dexydrogenase deficiency / W. R.Treem , P.Rinaldo, D. E.Hale et al. // Hepatol. 1994. - Vol. 19, № 2. - P. 339-345.
155. Usta, I. M. Acute fatty liver of pregnancy: an experience in the diagnosis and management of fourteen cases / I. M.Usta , J. R.Barton , E. A.Amon el al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. - Vol.171, № 5. - P.1342-1347.
156. Wilkinson, M. L. Diagnosis and management of liver disease in pregnancy / M. L.Wilkinson // Adv. Intern. Med. 1990. - Vol. 35. - P. 289 -310.
157. Ylostalo, P. Gall bladder volume and serum bile acids in cholestasis of pregnancy / P.Ylostalo, P.Kirkinen, J.Heikkinen et al. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1982. - Vol. 89. -P. 59-61.