Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Новые медико-организационные технологии взаимодействия элементов стационарного и амбулаторного этапов при совершенствовании специализированной медицинской помощи населению (на примере Новосибирской кл

На правах рукописи

ТОЦКАЯ I Елена Геннадьевна

НОВЫЕ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЭЛЕМЕНТОВ СТАЦИОНАРНОГО И АМБУЛАТОРНОГО ЭТАПОВ ПРИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

НАСЕЛЕНИЮ (на примере Новосибирской клинической больницы Сибирского окружного медицинского центра)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03170630

Новокузнецк - 2008

003170630

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г Новокузнецк)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Бабенко Анатолий Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Виноградов Анатолий Захарович

доктор медицинских наук Чернышев Владимир Михайлович

Ведущая организация Государственное образовательное учреж-

дение высшего профессионального образования Красноярская государственная медицинская академия им профессора В Ф Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г Красноярск)

Защита диссертации состоится «¿?Х» 200_£_г в часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 001 056 01 при Государственном учреждении Научно-исследовательском институте комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН по адресу. 654041, Кемеровская область, г Новокузнецк, ул. Кутузова, 23, телефон. (3843) 796-979, факс (3843) 796-669

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН, а с авторефератом - на его официальном сайте www m-kpg ru

Автореферат разослан « О^ 200% г

Ученый секретарь /)

диссертационного совета, д м н ^ £ сЛ+т// ВиблаяИВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современный этап развития здравоохранения характеризуется активными структурными преобразованиями, оптимизацией сети лечебно-профилактических учреждений Действующая в РФ организационная модель медицинской помощи не может быть признана оптимальной Значительное место в организации медицинской помощи занимает наиболее дорогостоящая стационарная помощь, несовершенными остаются технологии взаимодействия различных уровней и этапов оказания медицинской помощи населению Концепция реформирования здравоохранения преследует цель перераспределить доли субъектов системы, сделав упор на первичную медико-санитарную помощь, сюда направлены и все материальные ресурсы. Но сформировавшаяся за прошедшие десятилетия модель госпитальной помощи также требует формирования новых принципов и подходов к оценке деятельности Специализированный многопрофильный стационар - это сосредоточение высококвалифицированных кадров, материально-технических ресурсов и высоких технологий, наиболее наукоемкая, дорогостоящая часть системы практического здравоохранения, требующая особого подхода в сложный период реформ, на что указывают в своих работах О П Щепин, (2000, 2004), В 3. Кучеренко, (2000), А.И Вялков, (2002, 2003) Проблемы разработки и внедрения организационных технологий для адекватного использования лечебно-диагностических методов в стационарном звене при соблюдении принципов преемственности с амбулаторным этапом и экономической эффективности чрезвычайно актуальны.

Анализ литературных источников показывает, что элементы стратегического планирования деятельности ЛПУ стационарного типа проработаны достаточно детально, как на территории Новосибирской области (ТП. Баснак, 2000, Г 3 Рот, 1999), так и в других регионах (В.А. Гройсман, 2000, В.Г. Корю-кин, 2000) Проведен целый ряд исследований по вопросам управления системами охраны здоровья населения (А И Бабенко, 2006, ВН Денисов, 1995), территориальным здравоохранением (В Б Филатов, 1999), учреждениями областного уровня (А Л. Томчук, 1999), стационарными учреждениями (А Н Лай-вин, 2001, В.Ф Коваленко, 1999), учреждениями ведомственного здравоохранения (М С Берштейн, 2002), медицинскими центрами федерального подчинения (В.Б. Барский, 2001, Л.П. Радченко, 2006) Этапность в организации медицинской помощи рассмотрена в исследованиях ГН Царик (1999) Некоторые аспекты взаимодействия при оказании стационарной и амбулаторной помощи хирургического и кардиологического профилей отражены в работах В И Ярох-но (2005), Н.Г Мезенцевой (2000), В Г Карташова (2002), ИМ Ханкоева (2002)

Несмотря на значительное количество проведенных научных работ по совершенствованию управления ЛПУ различных типов и внимание вопросам преемственности в нормативных актах и литературных источниках до настоящего времени организация специализированной медицинской помощи населению при взаимодействии амбулаторного и стационарного этапов остается несовершенной В современных условиях требуется иной подход к функционированию

многопрофильной больницы, ее взаимосвязи с другими субъектами системы здравоохранения (амбулаторно-поликлинические учреждения, ОВП, консультативно-диагностические центры) и рассмотрение ее не только как объекта для реализации стационарной медицинской помощи, но как субъекта единой системы, во взаимодействии с другими элементами этой системы. Огромный потенциал, накопленный в стационарном звене за долгие годы существующего распределения ролей в системе оказания медицинской помощи, может и должен быть использован на данном этапе модернизации здравоохранения, когда амбулаторно-поликлиническое звено еще не готово к возложенным на него задачам и ответственности за пациента, а потребности населения в медицинской помощи продолжают расти Реформирование системы здравоохранения позволило расширить объем медицинских услуг, оказываемых в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. В то же время недостаточное бюджетное финансирование лечебных учреждений, неудовлетворительное качество помощи, привело к разработке и апробации различных организационных и экономических экспериментов, появлению альтернативных форм медицинских учреждений и организационных технологий, предлагающих населению различные виды и формы медицинской помощи сверх социально гарантированных обязательным медицинским страхованием объемов

В этой связи необходимо научно обосновать и разработать организационную модель, позволяющую реализовывать технологические элементы различных уровней и этапов (как амбулаторного, так и стационарного) оказания медицинской помощи, приемлемую и жизнеспособную для переходного периода, во время которого должно произойти переоснащение материально-технической базы, психологическая перестройка и подготовка соответствующих кадров первичного медико-санитарного звена, а также возрождение принципов преемственности и системности в ведении пациента.

Требование комплексного и всестороннего научного анализа целесообразности внедрения в современных социально-экономических условиях в здравоохранение технических, медико-организационных инноваций через систему объективных и субъективных показателей качества функционирования лечебно-профилактического учреждения обозначили актуальность настоящего исследования и определили его цель

Цель и задачи исследования

Целью исследования является научное обоснование новых медико-организационных технологий взаимодействия элементов стационарного и амбулаторного этапов при совершенствовании специализированной медицинской помощи населению с разработкой модели планирования деятельности многопрофильного стационара

Для достижения цели решались следующие задачи

1. Проанализировать организационно-функциональную структуру Новосибирской клинической больницы, основные виды деятельности, формирование потока пациентов и востребованность различных видов медицинской помощи

2. Изучить итоги реализации лечебно-диагностических и реабилитационных технологий при взаимодействии элементов стационарного и амбулаторного этапов оказания специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара

3. Провести социологическую оценку адекватности функционирования лечебного учреждения при реализации инновационных медико-организационных технологий (исследование мнения пациентов и медицинских работников)

4. Определить перспективные направления развития специализированной медицинской помощи в стационарном звене на основе экспертной оценки

5 Научно обосновать, разработать и внедрить модель планирования деятельности многопрофильного стационара при совершенствовании взаимодействия элементов амбулаторного и стационарного этапов оказания специализированной медицинской помощи населению

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые1

1 Изучено взаимодействие элементов амбулаторного и стационарного этапов при оказании специализированной медицинской помощи населению в условиях многопрофильного стационара

2 Оценено влияние новых медико-организационных технологий на лечебно-диагностическую, финансово-экономическую деятельность, кадровый потенциал, объем, качество и структуру медицинской помощи

3 Сформирована модель планирования специализированной медицинской помощи населению при совершенствовании взаимодействия элементов амбулаторного и стационарного этапов на базе многопрофильного стационара

Практическая значимость работы. Разработанная медико-организационная технология и модель планирования деятельности многопрофильного стационара на основе социально-гигиенической оценки, а также основные направления развития применяются в процессе управления ФГУ СОМЦ Росздрава. Результаты социологического исследования и экспертных оценок применяются администрацией и врачами структурных подразделений и филиалов «Сибирского окружного медицинского центра» для совершенствования организации лечебно-диагностической и реабилитационной помощи Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета (акты внедрения результатов диссертации от 05.12.07, 18 12 07, 10 02 08).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на I международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения «Общественное здоровье инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005 год), на заседании Научного Совета ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН и научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного

здоровья» (Москва, 2006 год, 2008 год), на совместном заседании МЗ Свердловской области и представителей Правительства РФ, посвященном реализации реформ и Национальных проектов в сфере здравоохранения (Екатеринбург, 2006 год), на заседании проблемной комиссии ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (декабрь 2007 год) и других научно-практических конференциях.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора заключается в том, что выработаны усовершенствованные подходы внедрения новых медико-организационных технологий, способствующих удовлетворению потребностей населения в специализированной медицинской помощи при реализации взаимодействия элементов амбулаторного и стационарного этапов в условиях многопрофильного стационара На основании разработанной методики социально-гигиенического исследования, включающей статистические, социологические методы и экспертную оценку, сформирована модель планирования специализированной медицинской помощи в госпитальном звене.

Основные положения, выносимые на защиту

1 Реализация новых медико-организационных технологий взаимодействия элементов амбулаторного и стационарного этапов в условиях многопрофильного стационара оказала влияние на укрепление материально-технической базы и кадрового потенциала ЛПУ.

2 Взаимодействие лечебно-диагностических, реабилитационных технологий амбулаторного и стационарного этапов позволило оптимизировать структуру медицинской помощи и улучшить показатели качества деятельности многопрофильного стационара

3 Модель планирования деятельности многопрофильного стационара основана на использовании внутренних резервов и новых медико-организационных технологиях, реализующих взаимодействие элементов амбулаторного и стационарного этапов при совершенствовании специализированной медицинской помощи населению.

Объем и структура диссертации. Общий объем диссертации 197 страниц Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 216 источников, в том числе 39 иностранных, 22 приложений, списка использованных сокращений, иллюстрирована 26 таблицами и 7 рисунками

Работа выполнена в ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН в рамках темы «Разработка методологических основ и технологических элементов социально-гигиенической оценки формирования и потерь здоровья человеческого капитала Сибири» (номер государственной регистрации темы 0120 0500749).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Первая глава включает в себя обзор литературы и регламентирующих документов по вопросам организации амбулаторной и стационарной помощи

населению (постановления, приказы и др нормативные акты) На основании проведенного анализа определен ряд проблем, возникающих при планировании специализированной медицинской помощи в госпитальном звене: 1) отсутствие преемственности и взаимодействия различных уровней и этапов при организации оказания специализированной медицинской помощи населению, 2) неадекватное использование мощностей и потенциала стационарного звена в период активных структурных преобразований отечественного здравоохранения, 3) необходимость разработки методов и технологий в организации специализированной медицинской помощи в госпитальном звене с созданием информационных механизмов для прогнозирования и планирования перспектив развития с учетом экономических (условия финансирования и модернизации материально-технической базы), медико-социальных (состав и медицинская характеристика пациентов), медико-реабилитационных условий (развитие лечебно-диагностических и реабилитационных технологий).

Во второй главе представлены программа, материал и методы исследования Указано, что Новосибирская клиническая больница (НКБ) является самым крупным филиалом Сибирского окружного медицинского центра, по санитарно-гигиеническим, архитектурно-планировочным и конструкционным характеристикам, уровню оснащенности, высокому уровню качества оказания медицинской помощи, ведения отчетной и учетной медицинской документации относится к типичному учреждению здравоохранения Федерального подчинения НКБ представлена круглосуточным стационаром на 280 коек, состоящим из 9 лечебных отделений и консультативно-диагностического блока, включающего 12 параклинических и реабилитационных служб Основной структурно-функциональной единицей стационара, в соответствии с принятой концепцией развития, является «центр на функциональной основе» Введенное нами понятие «центр на функциональной основе» определяет систему реализации технологических элементов амбулаторного и стационарного этапов при оказании специализированной медицинской помощи с использованием междисциплинарного, комплексного и синдромального подходов в организации внутриучреж-денческих потоков пациентов На начало 2007 года их в больнице 7 «Центры» являются новыми моделями организации работы подразделений медицинских учреждений и относятся к инновациям организационного характера, которые явились системообразующим элементом всех инноваций НКБ Группы нововведений технического, экономического и медицинского характера находятся во взаимосвязи и функциональной зависимости от организационных и определили изменения материально-технической базы, кадрового потенциала и основных показателей деятельности учреждения НКБ в соответствии с уставными целями обслуживает население СФО. В стационаре в течение года проходит курс лечения более 5,0 тысяч пациентов В основной массе это сложная, объемная, высококвалифицированная и специализированная медицинская помощь

Исследование проводилось в несколько этапов (табл 1).

Таблица 1

Методика проведения комплексного социально-гигиенического исследования деятельности лечебно-профилактического учреждения

Этапы исследования Источники информации и документы сбора материалов Основные направления анализа Основные параметры исследования

I Этап общего статистического анализа Официальная документация больницы годовые отчеты о деятельности ШЩформы № 30,14, формы внутриучрежденче-ской отчетности 19972005г г), инструкции, распоряжения, приказы администрации, законодательные акты • Организационная структура н принципы управления учреждением • Основные характеристики материально-технической базы учреждения • Структура финансирования учреждения • Кадровый состав • Качество медицинских услуг • Взаимодействие НКБ с другими ЛПУ • Уровень, структура и динамика госпитализированной заболеваемости (классификация по МКБ-10) • Потоки пациентов • Объем, структура и динамика показателей деятельности учреждения • Характеристика потока пациентов и спроса на лечебно-диагностические и реабилитационные услуги стационара • Частота встречаемости патологии и удельный вес значимости заболеваний • Оценка взаимодействия диагностических и лечебно-реабилитационных технологий • Оценка взаимодействия технологий амбулаторного и стационарного этапов • Влияние инновационных медико-организационных технологий на развитие материально-технической базы, кадровый потенциал и показатели деятельности ЛПУ

II Этап социологического исследования • Анкета врача (количество -104) • Анкета пациента (количество - 550) • Отношение пациентов к организации медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах • Мотивы выбора потребителями медицинских услуг НКБ (учреждения стационарного типа) • Отношение медицинских работников к ресурсосберегающим технологиям в здравоохранении и новым формам организации работы в НКБ • Отношение медицинских работников к современному больничному процессу и тенденциям его преобразований • Степень удовлетворенности пациентов и врачей организацией медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах • Факторы привлекательности НКБ с точки зрения пациентов и медицинских работников • Мнение врачей о преемственности и системности в ведении пациентов • Мнение потребителя медицинских услуг и медицинских работников об инновационной деятельности НКБ

Продолжение таблицы 1

III Этап экспертных оценок • Данные экспертных карт (анкета руководителя в количестве 107) • Характеристика ведущих факторов процесса преобразований в системе здравоохранения на современном этапе • Перспективные направления развития и технологии стационарной медицинской помощи • Перспективные виды деятельности при внедрении новых форм организации работы в ЛПУ 1 Финансово-экономичская 2 Кадровая 3 Научно-практическая 4 Организационно-функциональная • Пути модернизации учреждений стационарного сектора • Каталог и группа перспективных мер

IV Этап моделирования • Результаты предыдущих этапов • Целевые программы развития специализированных служб больницы и «Центров» • Официальная документация больницы • Основные направления и условия внедрения инноваций НКБ • Структура и характеристика инноваций • Модель планирования деятельности стационара

На первом этапе осуществлялась статистическая оценка деятельности Новосибирской клинической больницы за период с 1997 по 2005 годы, для чего использовались годовые отчетные формы (№ 30, 14) и формы внутриучрежден-ческого анализа, нормативная документация, регламентирующая работу учреждения. Анализировались структура ЛПУ (организационно-функциональные характеристики, структура управления), ресурсы (финансово-экономическая деятельность, кадровый потенциал), технологии ЛПУ (взаимодействие диагностических и лечебно-реабилитационных, амбулаторных и стационарных технологий), показатели обращаемости населения за медицинской помощью: потоки больных, госпитализированная заболеваемость, объемы работы, нагрузка лечебно-реабилитационных и диагностических подразделений стационара Это позволило дать характеристику потока пациентов со структурой распределения по признаку направившего учреждения, определить спрос на лечебно-диагностические и реабилитационные услуги стационара, частоту встречаемости и структуру патологии в соответствии с МКБ-10, оценить динамику изменений основных показателей деятельности учреждения при реализации инновационных медико-организационных технологий

На втором этапе по специально разработанным анкетам изучено мнение 550 пациентов и 104 медицинских работников об организации работы НКБ в условиях реализации новых медико-организационных технологий. Рассмотре-

ны элементы организации, характеризующие качество медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах, мотивы выбора потребителями медицинских услуг НКБ, факторы привлекательности больничного процесса с точки зрения пациентов и медицинских работников

На третьем этапе исследования проводилась экспертная оценка направлений развития и перспективных видов деятельности в госпитальном звене. В качестве экспертов по специально разработанной «экспертной карте» были опрошены 107 руководителей здравоохранения различного уровня Ими определен приоритет и значимость основных видов деятельности, с которыми эксперты связывают оптимизацию организации лечебно-диагностической и реабилитационной помощи в стационарном звене. По коэффициенту относительной важности (КОВ) определены тенденции развития ЛПУ стационарного звена

Выделены 5 перспективных направлений развития (обеспечение взаимодействия технологий амбулаторного и стационарного этапов, непрерывности медицинской помощи, внедрение инновационных форм организации лечебно-диагностического процесса, комплексного и междисциплинарного подхода в формировании программ лечения, реабилитации и профилактики, ресурсосберегающие технологии) и 4 вида деятельности, способствующих внедрению новых медико-организационных технологий (финансово-экономическая, организационно-функциональная, кадровая, научно-практическая) Для определения оценочной шкалы и уровня изменений применялся метод, представленный И Ансоффом (1989), модифицированный для планирования мер в здравоохранении и апробированный в работах А И. Бабенко, М С. Берштейна, М Г Рома-ненко, JI П. Радченко и других (2002-2006 г.г.) На основе расчета коэффициента относительной важности составлен каталог мер (всего 30 перспективных мероприятий), которые сгруппированы по степени значимости

В течение четвертого этапа на основании проведенного исследования, оценки различных параметров развития ситуации, включающих три вида информации статистическая, социологическая и экспертная, изучения организационных инноваций НКБ, были сформированы технологические этапы планирования деятельности учреждения, которые позволяют научно обоснованно определять развитие ситуации на ближайшую перспективу, возможности НКБ и пути ее адекватного функционирования при совершенствовании взаимодействия амбулаторных и госпитальных технологий Разработаны рекомендации по внедрению технологических элементов новой организационной модели в ЛПУ СОМЦ и тиражированию их при планировании деятельности здравоохранения региона и других федеральных центров. На этом этапе использовался графоаналитический метод, основы применения которого в социально-гигиенических исследованиях описаны Е Н Шиганом (1986), что позволило в структурированном виде представить технологические этапы социально-гигиенической оценки при планировании стратегии учреждений стационарного звена.

Статистическая обработка и представление результатов исследования выполнялось с использованием лицензионных пакетов прикладных программ

Microsoft Office, методов статистической оценки материалов с использованием критерия соответствия (хг), метода «сигмальных отклонений» и др

Третья глава посвящена анализу реализации медико-организационных технологий при взаимодействии подразделений НКБ и влиянию их на показатели деятельности НКБ. Определено, что формирование потока пациентов в подразделения НКБ определяется сложившимися функциональными связями с ЛПУ различных территорий, востребованностью определенных видов помощи, технологиями клиники Дана характеристика потоков пациентов и спроса на услуги стационара Основной объем пациентов направляется на лечение в НКБ наиболее близко территориально расположенными амбулаторно-поликлиническими учреждениями Первомайского района г. Новосибирска (до 50,0%) На втором месте по значимости - городские лечебно-профилактические учреждения (33,9%) Существенный вклад в формирование потока больных на госпитализацию составляет консультативная группа (17,2%), созданная из специалистов больницы при внедрении блока организационных инноваций Несмотря на наличие прочных функциональных связей с амбулаторно-поликлиническими учреждениями различной подчиненности, формы собственности и территориального расположения, формирующих стабильный поток больных в НКБ, возрастает значимость и роль специалистов стационара по формированию потоков больных на обследование, лечение и реабилитацию, что связано с широким спектром предоставляемых амбулаторных и стационарных услуг, многообразием технологий и форм организации оказания медицинской помощи, отвечающих потребностям населения Увеличение доли больных, госпитализированных по направлениям консультативной группы НКБ на 4,2% за период исследования, свидетельствует о росте уровня госпитализации при самостоятельном обращении, указывает на популярность больницы у населения и адекватность восприятия населением медико-организационных технологий клиники

По данным годовых отчетов в структуре госпитализированной заболеваемости наиболее значимыми являются болезни органов пищеварения (20,8%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (17,0%), болезни системы кровообращения (16,2%), мочеполовой и нервной систем (13,4 и 6,9% соответственно) Внедрение медико-организационных инноваций в отделениях хирургического и неврологического профилей привело к увеличению удельного веса патологии костно-мышечной, мочеполовой, нервной систем в структуре госпитализированной заболеваемости (на 10,0%, 6,0%, и 5,5% соответственно). Динамичное развитие «Центров на функциональной основе» отразилось на снижении доли общетерапевтических видов помощи (на 5,2%) и увеличении пролеченных больных по неврологическому и хирургическому профилям (урология - на 27,0%, неврология-2 - на 196,0%, эфферентная хирургия - на 386,0%)

Исследование показало влияние организационных нововведений на интенсификацию использования коечного фонда, лечебно-реабилитационных и диагностических технологий ЛПУ. Среди диагностических служб наиболее значимое увеличение объемов работы отмечено в отделении мапштно-резонансной томографии (увеличение в 25 раз за 1 год с начала внедрения ме-

тодик), по ультразвуковым методам исследования (на 66,0%), морфологическим и лабораторным исследованиям (на 64,4% и 34,3% соответственно). В части лечебно-реабилитационных технологий: увеличение объема помощи отмечено по различным видам лечения от 82% до 30%. В подразделениях хирургического профиля с «центрами на функциональной основе» в своем составе: хирургии и урологии - отмечено увеличение пролеченных больных на 35,0% и проведенных оперативных вмешательств на 48,0%, в том числе с использованием эндовидеотехнологий на 132,0%. Снижение показателя среднего предоперационного койко-дня на 32,5% связано с переносом диагностических и подготовительных мероприятий для хирургических больных на амбулаторный этап в рамках инноваций организационного характера.

Внедрение «центров» оказало влияние на показатели качества деятельности больницы. Удельный вес исходов «Выздоровление» и «Улучшение» возрос на 3,0 %, послеоперационная летальность снизилась за период исследования с 0,3% до 0,06%. Возросли оценочные показатели уровня качества лечения (УКЛ) внешней экспертизы с 0,992 до 0,997 (при максимальном значении равном 1,0), уменьшилось число дефектов с 9 до 1,6 на 100 экспертиз при возрастании категории сложности курации в 1,5 раза).

Новая форма организации работы привела к росту показателей, отражающих взаимодействие амбулаторных и стационарных технологий (рис.1): «полнота обследования на догоспитальном этапе» в 1,8 раза и сокращению «расхождений диагнозов поликлинического и стационарного этапов ведения больных» в 2,2 раза.

Полнота обследования на Расхождения диагнозов Отказы в госпитализации догоспитальном этапа амбулаторного и

стационарного этапов

Рис. 1. Динамика показателей внутриучрежденческой отчетности НКБ, характеризующих взаимодействие амбулаторного и стационарного этапов

Создание на базе больницы максимальных возможностей диагностики, лечения, реабилитации, отработка вопросов взаимодействия с догоспитальным этапом привели к сокращению показателя «отказов в госпитализации» в 4,5 раза и отсутствию «переводов в другие стационары» за период исследования

Инновационная деятельность НКБ определила изменение ее материально-технической базы, кадрового потенциала При стабильной структуре доходной части бюджета, изменилась структура расходов Возросла доля расходов на приобретение оборудования (на 8,3%) и медикаменты (на 4,5%), максимальных значений достигая в отделениях с «центрами» в своем составе, где реализуются принципы синдромального, комплексного, междисциплинарного подхода к диагностике и коррекции патологии, а также в подразделениях, технологически связанных с «центрами на функциональной основе» и обеспечивающих работу в условиях новых медико-организационных форм Изменение штатного расписания учреждения выражалось в увеличении числа штатных должностей на 15,0%, физических лиц на 12%, соотношения врачебного и сестринского персонала. Если по основным подразделениям и службам больницы оно составляет 3 1, то в подразделениях с «центрами» в составе, где принципиальные подходы ведения пациентов требуют максимального привлечения среднего медицинского персонала, достигают 4.1 (урология), 5.1 (неврология), 8.1 (физиотерапия и реабилитация).

Возросла доля специалистов хирургического профиля в 1,6 раза, доля персонала диагностических и параклинических служб в 1,3 раза, что отвечает требованиям структурно-функциональных реорганизаций, расширению спектра предоставляемых услуг, в том числе амбулаторных, реализации индивидуального подхода к пациенту, комплексности медицинских воздействий, интенсификации труда и повышению качества медицинской помощи.

Представленная в четвертой главе социологическая оценка организации медицинской помощи в НКБ в условиях внедрения инновационных медико-организационных технологий показала, что основными причинами, по которым опрошенный контингент пациентов выбрал данное лечебное учреждение - отзывы знакомых, родственников (45,7%), что является важным элементом формирования потока пациентов и поддержания качества медицинского обслуживания Среди опрошенных пациентов больше половины (59,7%) уже проходили курс лечения в НКБ, при этом регулярно (1 раз в 6 месяцев либо ежегодно) обращаются в наш стационар 15,4% респондентов, 28,8% - получали лечение более двух раз Не проходили ранее лечения в НКБ 40,3% респондентов Особо обращает внимание, что среди факторов, сдерживающих обращение в НКБ такая причина, как отсутствие возможности получить направление на госпитализацию в НКБ составляет 7,3%, что указывает на недостатки в организации работы амбулаторно-поликлинического звена, и соответственно, отсутствие должного взаимодействия в системе «врач-больной» С другой стороны, говорит о недостаточной информированности медиков о сети и возможностях госпитального звена здравоохранения на территории То есть пациенты сами ори-

ентируются по вопросам необходимости госпитализации, выбора метода и технологии лечения.

Среди опрошенных пациентов 68,3 % к основным причинам выбора НКБ в качестве учреждения, предоставляющего медицинские услуги стационарного и амбулаторного этапов (рис.2), относят «квалификацию медицинских работников», 41,9 % - «внимательное, тактичное отношение персонала, а отсутствие спешки со стороны врача», «отсутствие очередей», «гарантию своевременного получения услуги», «наличие предварительной записи на консультативный прием и удобный график процедур», «возможность госпитализации после консультации специалиста больницы» (35,1; 29,3; 22,4 и 29,3 % соответственно).

Высокая квалификация медработников

Внимательное отношение врача

Отсутствие очередей

Возможность госпитализации

Гарантия получения услуги вовремя

Предварительная запись.

удобный график процедур

Близость расположения НКБ

О 10 20 30 40 50 60 70

на 100 опрошенных

Рис. 2. Причины выбора пациентами НКБ в качестве лечебного учреждения, предоставляющего медицинские услуги как стационарного, так и амбулаторного этапов

Внедрение новой организационной модели позволило устранить дисбаланс в организации медицинской помощи, нивелировать негативное отношение пациентов к существующему уровню взаимодействия и преемственности на амбулаторном и стационарном этапах: 89,8% респондентов выразили желание продолжить после госпитализации курс амбулаторного долечивания и реабилитации в стационаре в условиях «центров». Среди основных причин подобного выбора: «ведение и наблюдение пациента одним врачом», «комплексный, непрерывный подход к лечению и долечиванию», «свобода выбора метода лечения и формы лечения» (42,9, 36,7 и 28,4 на 100 ответивших). Изучение мнения медицинских работников и пациентов об адекватности функционирования НКБ с ее медицинскими и организационными технологиями отразило высокий рейтинг больницы на рынке медицинских услуг и удовлетворительную оценку больничного процесса в целом. Наибольшая привлекательность и удовлетворенность организацией оказания медицинской помощи (рис.3) связана с «ква-

лификацией врачей», «широким спектром медицинских услуг, как для стационарных, так и для амбулаторных пациентов», «качеством медицинской помощи», «культурой обслуживания» (58,8, 52,4, 46,8, 45,5 на 100 опрошенных).

Сотрудничество клиники с вузами; 9.5%

Хорошие условия пребывания и культура обслуживания; 15.0%

Наличие оригинальных методик и новых

медицинских технологий; 16,0%

Широкие возможности диагностики, лечения и реабилитации: 18.0%

Качество предоставляемых услуг; 17,0%

Возможности получения услуги

сверх гарантированного государственными гарантиями объема на платной основе; 3,5%

Квалификация персонала; 21.0%

Рис. 3. Факторы привлекательности НКБ с точки зрения медперсонала

Обе группы респондентов приветствуют инновационные формы организации работы больницы, внедренные медико-организационные технологии считают своевременными и адекватными существующим социально-экономическим условиям (91,8% пациентов клиники указали на то, что в дальнейшем при необходимости они вновь обратятся именно в НКБ).

В пятой главе по результатам экспертной оценки было установлено, что перспективы развития госпитального сектора здравоохранения респонденты связывают с внедрением новых методов и технологий организации медицинской помощи на основе повышения финансово-экономической деятельности, кадрового потенциала, организационно-функциональной и научно-практической деятельности.

Результаты ранжирования наиболее значимых направлений развития и совершенствования стационарной медицинской помощи показали высокую значимость взаимодействия технологических элементов амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов при оказании медицинской помощи населению (99,0 на 100 ответивших), инновационных медико-организационных технологий для реализации принципов преемственности и взаимодействия (91,0 на 100 ответивших), комплексного и междисциплинарного подхода к оценке состояния, формированию лечебно-диагностической доктрины, программ профилактики и реабилитации пациента (62,0 на 100 ответивших), внедрение на базе ЛПУ стационарного типа ресурсосберегающих технологий (53,0 на 100 ответивших), использование лечебно-диагностических возможностей стационаров в организации оказания специализированной медицинской помо-

щи (52,0 на 100 ответивших), обеспечение непрерывности медицинской помощи, объединение диагностики, лечения, реабилитации и профилактики в единый комплекс (42,7 на 100 ответивших). Внедрение инновационных форм и медико-организационных технологий эксперты связывают с такими видами деятельности, как техническая модернизация учреждений здравоохранения, увеличение финансовых вложений в здравоохранение, обеспечение профессионализма, квалификации медицинских кадров, внедрение достижений науки в практику здравоохранения (42,6,39,0, 36,3, 17,2 на 100 опрошенных).

Каталог приоритетных мероприятий, составленный на основе экспертных оценок, результаты предыдущих этапов исследования легли в основу построения модели планирования организации специализированной медицинской помощи, объединяющей технологические элементы амбулаторного и стационарного этапов, построенной на принципах преемственности, интегративного подхода в медицине, направленной на укрепление и обновление материально-технической базы ЛПУ, внедрение в их деятельность технических, медико-организационных и экономических инноваций, прогрессивных форм и методов медицинского обслуживания, повышение роли индивидуального и комплексного подхода к пациенту Модель включает в себя такие информационные базы, как углубленный статистический анализ деятельности учреждения, содержащий исследование материально-технической базы, кадрового состава, потоков пациентов, спроса на услуги, лечебно-диагностические, реабилитационные и организационные технологии и их взаимодействие, мнение пациентов и врачей об организации медицинской помощи, экспертная оценка перспективных направлений развития и видов деятельности в стационарном звене с разработкой каталога мер различной степени значимости.

ВЫВОДЫ

1 Внедрение новых медико-организационных технологий в Новосибирской клинической больнице - «Центров на функциональной основе» - обеспечило рост фондовооруженности койки, доли расходов на приобретение оборудования на 8,3% и медикаменты на 4,5%, повышение численности медицинского персонала на 12,0% и его квалификационных характеристик, что привело к расширению объема и спектра медицинских услуг, комплексности медицинских воздействий

2 Обеспечение взаимодействия элементов амбулаторного и стационарного этапов при реализации лечебно-диагностических и реабилитационных технологий на базе «Центров» позволило улучшить показатели «полноты обследования на догоспитальном этапе» в 1,8 раза, сократить число «расхождений диагнозов поликлинического и стационарного этапов» в 2,2 раза, «отказов в госпитализации» в 4,5 раза, «переводов в другие ЛПУ» до 0.

3. Адекватность взаимодействия технологий стационарного и амбулаторного этапов в условиях «Центров на функциональной основе» подтверждена мнением пациентов и медицинских работников, когда 88,3% врачей удовлетворены организацией работы отделений и диагностических служб клиники, а 97,3% пациентов - качеством оказания медицинских услуг, что выражается в желании 89,8% больных продолжить после госпитализации курс амбулаторно-

го долечивания в «центрах» и 91,8% - при необходимости лечения вновь обратятся в данное учреждение

4 Перспективность новых форм организации работы в стационарном звене, по мнению 73 - 99% экспертов, связана с обеспечением непрерывности медицинской помощи при реализации взаимодействия элементов амбулаторного и стационарного этапов, внедрением инновационных и ресурсосберегающих технологий в лечебно-диагностическом процессе, комплексным и междисциплинарным подходом к формированию программ диагностики, лечения и реабилитации, что обеспечивается финансово-экономической, организационно-функциональной деятельностью, повышением профессионализма кадрового состава, внедрением достижений науки в лечебно-диагностический процесс.

5 Разработанная модель планирования лечебно-диагностической, реабилитационной и организационной деятельности многопрофильного стационара, включающая технологические этапы статистической, социологической и экспертной оценок, и реализующая принципы взаимодействия амбулаторного и стационарного этапов, позволили определить основные направления совершенствования Новосибирской клинической больницы Сибирского окружного медицинского центра

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Разработанные модель и технологические элементы, реализующие принципы преемственности, системности, взаимодействия элементов амбулаторного и стационарного этапов, могут быть рекомендованы администрациям и руководителям подобных учреждений Сибирского федерального округа и других округов для планирования и совершенствования их деятельности

2 Результаты анализа организационно-функциональной структуры, финансово-экономической и лечебно-диагностической деятельности, кадрового потенциала, социологического исследования, коэффициенты значимости основных направлений развития госпитального сектора здравоохранения использовать в практической работе администрации Сибирского окружного медицинского центра и его структурных подразделений

3 Разработанные каталоги направлений развития и перспективных форм деятельности учреждений стационарного звена, результаты социологических опросов пациентов и медицинских работников быть рекомендовать руководителям администрации и подразделений Сибирского окружного медицинского центра для оптимизации их функционирования и формирования стратегии развития

4 Материалы социологических и экспертных оценок использовать в практической деятельности врачей и среднего медицинского персонала НКБ и других подразделений Сибирского окружного медицинского центра для совершенствования оказания медицинской помощи населению

5 Результаты исследования и технологию социально-гигиенической оценки рекомендовать для повышения квалификации организаторов здравоохранения на кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения

факультета усовершенствования Новосибирского государственного медицинского университета и других ВУЗов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гюнтер П П Опыт организации первого в г. Новосибирске центра эфферентной хирургии, гемодиализа и гипербарической оксигенации / П П Гюнтер, Н Е Полунов, Е Г Тоцкая // Актуальные вопросы современной медицины Материалы 8-й научно-практической конференции - Новосибирск, 1998. - С. 332-333

2. Тоцкая Е Г Методические подходы и опыт внедрения информационной системы для целей здравоохранения / Е Г. Тоцкая, А С. Малахин // Общественное здоровье стратегия развития в регионах Сибири Материалы региональной научно-практической конференции - Новосибирск, 2002 -С. 58-60.

3. Тоцкая Е.Г Мнение врачей о взаимодействии стационарного и амбула-торно-поликлинического звена в организации медицинской помощи / Е Г Тоцкая, А.И Бабенко // Общественное здоровье, инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения. Материалы I международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения 10-11 ноября, 2005 г - Новосибирск, 2005. - Т. 1. - С. 383-385

4 Тоцкая Е.Г. Отношение пациентов к организации медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах (по материалам социологического исследования в Новосибирской клинической больнице Сибирского окружного медицинского центра) / Е.Г. Тоцкая, А.И Бабенко // Общественное здоровье, инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения Материалы I международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения, 10-11 ноября 2005 г. - Новосибирск, 2005 -Т. 1 -С. 386-388.

5 Тоцкая Е Г. Экспертная оценка перспектив реализации новых организационных технологий при управлении стационарной медицинской помощью / Е Г Тоцкая, А И Бабенко // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН - Москва, 2006. -С 139-.141.

6 Тоцкая Е.Г. Социологический опрос медицинских работников и пациентов как объективный метод оценки организации и преобразований в системе здравоохранения / ЕГ Тоцкая, А И Бабенко, В.В Иванов // Научно-практический журнал ««Хирургия, морфология, лимфология» Научного Центра при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики» - 2006 - № 5 -ТЗ -С. 43-47.

7 Тоцкая Е Г. Экспертная оценка медико-организационных технологий взаимодействия амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов при оказании медицинской помощи населению / Е Г. Тоцкая, А.И Бабенко, В.В Иванов // Научно-практический журнал ««Хирургия, морфология, лимфология»

Научного Центра при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики» -2006.-№ 6. -Т 3-С 11-14.

8 Тоцкая Е Г Социально-гигиеническая оценка реализации новых медико-организационных технологий на госпитальном этапе / Е Г Тоцкая, А И Ба-бенко//Бюллетень СО РАМН -2007 - №5(127) -С. 126-132

9 Медико-организационное моделирование специализированной медицинской помощи / А И Бабенко, Е Г Тоцкая, Г Г Орехова, И Г Булгакова // Гигиена, организация здравоохранения и профпатология Материалы XLII научно-практической конференции с международным участием - Новокузнецк, 2007 - С 9-13

10 Тоцкая ЕГ Экспертная оценка перспективных форм организации оказания стационарной медицинской помощи при совершенствовании взаимодействия технологий амбулаторного и госпитального этапов / Е Г. Тоцкая, В.П. Новоселов // Сибирский медицинский журнал - Томск, 2008 - № 1 - Т 23 -

11. Тоцкая Е Г Медико-статистическая оценка эффективности реализации новых медико-организационных технологий при оказании медицинской помощи населению / Е Г Тоцкая, А И Бабенко // Гигиена, организация здравоохранения и профпатология Материалы ХЫП научно-практической конференции с международным участием, 14-15 мая 2008 г. - Новокузнецк, 2008 - С

Подписано в печать 14 05 08 Формат 60x90 Объем 1 п л Бумага офсетная Гарнитура Тайме Нью Роман Заказ 1905 Тираж 100 экз Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ООО «Компания Сити Принт», г Новосибирск, ул Фрунзе, 96, т 224-37-96,211-14-26, e-mail city_prmt@mail ru

С. 38-42

127-129

Соискатель

Тоцкая Е Г

Современный этап развития здравоохранения характеризуется активными структурными преобразованиями, оптимизацией сети лечебно-профилактических учреждений. Действующая в РФ организационная модель медицинской помощи не может быть признана оптимальной. Значительное место в организации медицинской помощи занимает наиболее дорогостоящая стационарная помощь, несовершенными остаются технологии взаимодействия различных уровней и этапов оказания медицинской помощи населению. Концепция реформирования здравоохранения преследует цель перераспределить доли субъектов системы, сделав упор на первичную медико-санитарную помощь, сюда направлены и все материальные ресурсы. Но сформировавшаяся за прошедшие десятилетия модель госпитальной помощи также требует формирования новых принципов и подходов к оценке деятельности. Специализированный многопрофильный стационар — это сосредоточение высококвалифицированных кадров, материально-технических ресурсов и высоких технологий, наиболее наукоемкая, дорогостоящая часть системы практического здравоохранения, требующая особого подхода в сложный период реформ, на что указывают в своих работах О.ГТ. Щепин, (2000, 2004), В.З. Кучеренко, (2000), А.И. Вялков, (2002, 2003). Проблемы разработки и внедрения организационных технологий для адекватного использования лечебно-диагностических методов в стационарном звене при соблюдении принципов преемственности с амбулаторным этапом и экономической эффективности чрезвычайно актуальны. Анализ литературных источников показывает, что элементы стратегического планирования деятельности ЛПУ стационарного типа проработаны достаточно детально, как на территории Новосибирской области (Т.П. Баснак, 2000, Г.З. Рот, 1999), так и в других регионах (В.А. Гройсман, 2000, В.Г. Коркжин, 2000). Проведен целый ряд исследований по вопросам управления системами охраны здоровья населения (А.И. Бабенко, 2006, В.Н. Денисов, 1995), территориальным здравоохранением (В.Б. Филатов, 1999), учреждениями областного уровня (А.Л.

Томчук, 1999), стационарными учреждениями (А.Н. Лайвин, 2001, В.Ф. Коваленко, 1999), учреждениями ведомственного здравоохранения (М.С. Бер-штейн, 2002), медицинскими центрами федерального подчинения (В.Б. Барский, 2001, Л.П. Радченко, 2006). Этапность в организации медицинской помощи рассмотрена в исследованиях Г.Н. Царик (1999). Некоторые аспекты взаимодействия при оказании стационарной и амбулаторной помощи хирургического и кардиологического профилей отражены в работах В.И. Ярохно (2005), Н.Г. Мезенцевой (2000), В.Г. Карташова (2002), И.М. Ханкоева (2002).

Несмотря на значительное количество проведенных научных работ по совершенствованию управления ЛПУ различных типов и внимание вопросам преемственности в нормативных актах и литературных источниках до настоящего времени организация специализированной медицинской помощи населению при взаимодействии амбулаторного и стационарного этапов остается несовершенной. В современных условиях требуется иной подход к функционированию многопрофильной больницы, ее взаимосвязи с другими субъектами системы здравоохранения (амбулаторно-поликли-нические учреждения, ОВП, консультативно-диагностические центры) и рассмотрение ее не только как объекта для реализации стационарной медицинской помощи, но как субъекта единой системы, во взаимодействии с другими элементами этой системы. Огромный потенциал, накопленный в стационарном звене за долгие годы существующего распределения ролей в системе оказания медицинской помощи, может и должен быть использован на данном этапе модернизации здравоохранения, когда амбулаторно-поликлиническое звено еще не готово к возложенным на него задачам и ответственности за пациента, а потребности населения в медицинской помощи продолжают расти. Реформирование системы здравоохранения позволило расширить объем медицинских услуг, оказываемых в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. В то же время недостаточное бюджетное финансирование лечебных учреждений, неудовлетворительное качество помощи, привело к разработке и апробации различных организационных и экономических экспериментов, появлению альтернативных форм медицинских учреждений и организационных технологий, предлагающих населению различные виды и формы медицинской помощи сверх социально гарантированных обязательным медицинским страхованием объемов. В этой связи необходимо научно обосновать и разработать организационную модель, позволяющую реализовывать технологические элементы различных уровней и этапов (как амбулаторного, так и стационарного) оказания медицинской помощи, приемлемую и жизнеспособную для переходного периода, во время которого должно произойти переоснащение материально-технической базы, психологическая перестройка и подготовка соответствующих кадров первичного медико-санитарного звена, а также возрождение принципов преемственности и системности в ведении пациента.

Требование комплексного и всестороннего научного анализа целесообразности внедрения в современных социально-экономических условиях в здравоохранение технических, медико-организационных инноваций через систему объективных и субъективных показателей качества функционирования лечебно-профилактического учреждения обозначили актуальность настоящего исследования и определили его цель.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является научное обоснование новых медико-организационных технологий взаимодействия элементов стационарного и амбулаторного этапов при совершенствовании специализированной медицинской помощи населению с разработкой модели планирования деятельности многопрофильного стационара.

Для достижения цели решались следующие задачи:

1. Проанализировать организационно-функциональную структуру Новосибирской клинической больницы, основные виды деятельности, формирование потока пациентов и востребованность различных видов медицинской помощи

2. Изучить итоги реализации лечебно-диагностических и реабилитационных технологий при взаимодействии элементов стационарного и амбулаторного этапов оказания специализированной медицинской помощи в ус-ловртях многопрофильного стационара

3. Провести социологическую оценку адекватности функционирования лечебного учреждения при реализации инновационных медико-организационных технологий (исследование мнения пациентов и медицинских работников)

4. Определить перспективные направления развития специализированной медицинской помощи в стационарном звене на основе экспертной оценки

5. Научно обосновать, разработать и внедрить модель планирования деятельности многопрофильного стационара при совершенствовании взаимодействия элементов амбулаторного и стационарного этапов оказания специализированной медицинской помощи населению

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

1. Изучено взаимодействие элементов амбулаторного и стационарного этапов при оказании специализированной медицинской помощи населению в условиях многопрофильного стационара

2. Оценено влияние новых медико-организационных технологий на лечебно-диагностическую, финансово-экономическую деятельность, кадровый потенциал, объем, качество и структуру медицинской помощи

3. Сформирована модель планирования специализированной медицинской помощи населению при совершенствовании взаимодействия элементов амбулаторного и стационарного этапов на базе многопрофильного стационара

Практическая значимость работы. Разработанная медико-организационная технология и модель планирования деятельности многопрофильного стационара на основе социально-гигиенической оценки, а также основные направления развития применяются в процессе управления ФГУ

СОМЦ Росздрава. Результаты социологического исследования и экспертных оценок применяются администрацией и врачами структурных подразделений и филиалов «Сибирского окружного медицинского центра» для совершенствования организации лечебно-диагностической и реабилитационной помощи. Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета (акты внедрения результатов диссертации от 05.12.07, 18.12.07, 10.02.08).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на I международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения «Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения» (Новосибирск, 2005 год), на заседании Научного Совета ГУ Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН и научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006 год, 2008 год), на совместном заседании МЗ Свердловской области и представителей Правительства РФ, посвященном реализации реформ и Национальных проектов в сфере здравоохранения (Екатеринбург, 2006 год), на заседании проблемной комиссии ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН (декабрь 2007 год) и других научно-практических конференциях.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора заключается в том, что выработаны усовершенствованные подходы внедрения новых медико-организационных технологий, способствующих удовлетворению потребностей населения в специализированной медицинской помощи при реализации взаимодействия элементов амбулаторного и стационарного этапов в условиях многопрофильного

5. Результаты исследования и технологию социально-гигиенической оценки рекомендовать для повышения квалификации организаторов здравоохранения на кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения факультета усовершенствования Новосибирского государственного медицинского университета и других ВУЗов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ структуры, показателей функционирования исследуемого учреждения свидетельствует, что Новосибирская клиническая больница представлена круглосуточным стационаром на 280 коек (без учета реанимационных коек), состоящим из 9 лечебных отделений и консультативно-диагностического блока, включающего 12 параклинических и реабилитационных служб. Основной структурно-функциональной единицей стационара, в соответствии с принятой концепцией развития, является «центр на функциональной основе». Понятие «центр на функциональной основе» определяет систему реализации технологических элементов амбулаторного и стационарного этапов при оказании специализированной медицинской помощи с использованием междисциплинарного, комплексного и синдро-мального подходов в организации внутриучрежденческих потоков пациентов. На начало 2006 года их в больнице 7. Каждый центр развивается и функционирует в соответствии с утвержденной для него целевой программой.

Учреждение обслуживает в среднем 5,2 тыс. человек в год с наиболее тяжелой патологией. Укомплектованность врачами составляет 67,1%, средними медицинскими работниками - 59,5%. По квалификационным характеристикам это высокопрофессиональные кадры (87,0 % врачей и 69,0% средних медицинских работников имеют высшую квалификационную категорию). Соотношение врачебного и сестринского персонала в среднем по учреждению составляет 1: 3, достигая в подразделениях с «центрами» в составе 1: 4 (урология), 1: 5 (неврология-2), 1: 8 (физиотерапия и реабилитация). Характерно преобладание специалистов хирургического профиля над терапевтическим и значительная доля персонала диагностических и параклинических служб. Таким образом, исследуемое учреждение обладает кадровым потенциалом по структуре, квалификационным характеристикам, вполне удовлетворяющим идеологии и принципам инновационных медико-организационных технологий, реализующих комплексность медицинских воздействий, индивидуальный подход к пациенту, взаимодействие элементов амбулаторного и стационарного этапов при оказании специализированной медицинской помощи населению.

Основными источниками финансирования НКБ являются средства государственного федерального бюджета (78,0%), государственных внебюджетных фондов (ОМС, ФСС — 14,2%), средства, полученные от предпринимательской и иной, приносящей доход деятельности (8,0%). К самым существенным статьям расходов учреждения относятся: приобретение оборудования и основных средств (39,5%), заработная плата сотрудников (37,0%) и расходы на приобретение медикаментов (14,1%). При относительной стабильности доли расходов на заработную плату в структуре общих расходов, отмечается устойчивая тенденция роста расходов на технологические статьи (медикаменты и расходные материалы, приобретение оборудования и основных средств) за исследуемый период, что свидетельствует не о простом выживании ЛПУ, но о создании базиса для дальнейшего развития, возможности внедрения и реализации новых медико-организационных технологий. Углубленный анализ структуры расходов внутри подразделений и служб клиники показал наиболее высокий удельный вес расходов по технологическим статьям именно в тех отделениях, которые обеспечивали внедрение инновационных технологий, реализующих взаимодействие элементов амбулаторного и стационарного этапов при оказании специализированной медицинской помощи населению. Представленные в исследовании некоторые аспекты финансово-экономической деятельности учреждения в целом отражают относительное благополучие и стабильность, что является основой выживания и дальнейшего поступательного развития ЛПУ.

В структуре госпитализированной заболеваемости преобладают болезни органов пищеварения (20,8%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (17,1% в структуре), системы кровообращения (16,2%). Характерна высокая значимость патологии мочеполовой системы (13,4%) и класса болезней органов дыхания (10,6%). При стабильно высоком удельном весе вышеозначенных классов, за период исследования произошло значительное увеличение удельного веса болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (с 13,9% до 21,8%), болезней мочеполовой системы (с 9,2% до 12,9%) и болезней нервной системы (с 9,6% до 12,9%), что объясняется динамичным развитием профилей клиники, занимающихся лечением данной патологии.

Формирование потока пациентов в подразделения НКБ определяется объемом коечного фонда, наличием специалистов, востребованностью определенных видов помощи, технологиями клиники, а также сложившимися функциональными связями с ЛПУ различных территорий.

Отсутствие обслуживаемого населения и прочных административных связей с ЛПУ амбулаторно-поликлинического звена придает определенную стихийность движениям потоков больных. С другой стороны, вышеозначенные аспекты предоставляют определенную степень свободы в экспериментальной, новаторской деятельности. В современных социально-экономических условиях имидж лечебно-профилактического учреждения является эквивалентом качества его деятельности, которое в свою очередь обеспечивает спрос на медицинские услуги, влияет на объем производства медицинских услуг и определяет степень удовлетворения потребностей пациентов в них.

Для оценки влияния процессов реорганизации и внедрения новых медико-организационных технологий на качество и объем лечебно-профилактической деятельности учреждения применялся комплекс показателей, важнейшими из которых являются: среднее число больных, пролеченных за год на одной койке (оборот койки); занятость койки в году; средняя длительность госпитализации; показатели пролеченных больных одним врачом в год. Наибольшая нагрузка выпадает на такие отделения, как неврология-1 (20,4% пациентов от общего числа госпитализированных в НКБ), терапия (16,5%), хирургия (16,4%), имеющая в своем составе гинекологические и колопроктологические койки. В составе этих отделений действуют «центры на функциональной основе». Наибольшей пропускной способностью коек обладают отделения хирургии (22,4 больных в год) и гастроэнтерологии (22,6). Меньшее количество больных проходит через отоларингологическое и урологическое отделения (20,7 и 18,3 пациентов соответственно), неврологическое-2 (19,0). Еще более низкие показатели в терапевтическом отделении (17,7), неврологии-1 (17,5), эфферентной хирургии, в составе которой находится «центр гемодиализа» (17,8). Различия обусловлены особенностями патологии, спецификой применяемых методов лечения и объемом поступления больных. Наибольшее количество пациентов, пролеченных 1 врачом в год, наблюдается в неврологии-2, на базе которого находится «противоболевой центр» (381,0) и гастроэнтерологии (316,5). Средние значения показателя в отделениях терапевтического профиля: терапевтическое (283,1), неврология-1 (262,6) и ЛОР (258,9). Значительно меньший поток пациентов у врачей хирургического профиля: хирургия (224,2), урология (198,0), эфферентная хирургия (165,2), что обусловлено численностью персонала и особенностями течения курируемых заболеваний. РТнтеграция показателей оборота койки и числа больных, приходящихся на 1 врача в год, по отделениям больницы свидетельствует, что более быстрая смена пациентов отмечается в ЛОР и гастроэнтерологическом отделениях. Эти отделения формируют прототип с более интенсивным характером смены пациентов. В свою очередь, отделения эфферентной хирургии и гемодиализа, неврологическое-1 и терапевтическое отделения можно отнести к прототипу с мало интенсивным характером смены пациентов.

В соответствии со стратегией развития учреждения поэтапное сокращение коечной мощности продиктовано приведением площадей, предусмотренных на 1 койку, требованиям СанПиН, а также стремлением к улучшению культуры и качества обслуживания пациентов, сопровождающегося относительным увеличением численности персонала, приходящегося на 1 больного. Анализ статистических данных свидетельствует об увеличении числа пролеченных больных при сокращении коечной мощности стационара, что характеризует высокую степень востребованности услуг НКБ. Наибольший прирост числа пролеченных больных за период исследования произошел по таким подразделениям, как неврология-1 (7,2%), неврология-2 (196,0%), хирургия (11,8%), урология (26,9%), эфферентная хирургия (386,0%). На базе этих отделений происходило внедрение новых структурно-функциональных единиц и инновационных медико-организационных технологий. Полученные данные о достоверном увеличении показателей функционирования койки, работы параклинических служб (диагностических и реабилитационных), хирургической активности, в том числе с применением медицинских инноваций, положительных исходов лечения, категории сложности курируемой патологии и уровня качества медицинской помощи дополняют представление о статистических параметрах деятельности учреждения.

Инновационные формы организации работы НКБ способствовали рационализации маршрутов движения пациентов. Путь пациента, нуждающегося в госпитализации, сокращается по временным затратам и становится психологически более комфортным благодаря разработанным маршрутам и алгоритмам движения больного и стандартам входящей документации (объем обследований догоспитального этапа) в условиях функционирования «центров». При этом пациенту предоставляется возможность пройти диагностический этап в удобное для него время и в короткие сроки на базе стационара.

Подобная форма организации работы привела к существенному росту показателя «полнота обследования на догоспитальном этапе» с 38,1 до 64,8% за период исследования и сокращению расхождений диагнозов поликлинического и стационарного этапов ведения больных с 7,9 до 3,6%, что в свою очередь способствовало интенсификации использования коечного фонда, росту интенсивности функционирования диагностических служб и улучшению показателей качества работы ЛПУ.

Внедрение новых медико-организационных и биоэтических подходов, направленных на формирование целостного, комплексного, мульти-дисциплинарного принципов восприятия больного и его проблем со здоровьем, создали привлекательный для пациента образ стационара. Начало функционирования таких структурных единиц, как «центры на функциональной основе», где разрабатываются индивидуальные программы ведения больного, существует определенная этапность и последовательность, предусматривающая чередование амбулаторного и стационарного лечения одним специалистом, способствовало «прикреплению» части пациентов на постоянное обслуживание.

Социологический опрос пациентов НКБ и медицинских работников позволил определить их отношение к современному уровню организации медицинской помощи и больничному процессу в целом, а также оценить состояние преемственности технологических элементов амбулаторного и стационарного этапов при получении медицинской помощи в больнице. Обе группы респондентов (пациенты и медицинские работники) приветствуют инновационные формы организации работы НКБ, направленные на реализацию принципов взаимодействия технологий амбулаторного и стационарного этапов и преемственность в ведении больных, внедренные медико-организационные формы считают адекватными существующим социально-экономическим условиям, своевременными и отвечающими требованиям поставщиков и потребителей медицинских услуг в период преобразований системы здравоохранения. Социологическая оценка работы НКБ явилась важным информационным звеном в разработке управленческих решений по совершенствованию функционирования клиники, повышению качества медицинского обслуживания и организации оказания высококвалифицированной помощи населению. Результаты оценки мнения пациентов относительно различных видов деятельности НКБ дают возможность разработать общий прототип уровня удовлетворенности медицинским обслуживанием и привлекательности данного ЛПУ и больничного процесса в целом. Анализ ответов респондентов по вопросам преемственности в работе первичного и стационарного звена показал дисбаланс в организации оказания медицинской помощи населению, низкий «рейтинг» врачей амбулаторно-поликлинического звена и недоверие пациентов данному уровню оказания медицинской помощи. Пользуясь декларированным законодателем правом выбора адекватного своим требованиям поставщика медицинских услуг, основная масса пациентов выбирает НКБ для реализации возможностей диагностики, лечения, реабилитации, объединенных в единый и непрерывный процесс воздействия на человека и его здоровье. Анкетирование пациентов НКБ отразило важность задач адекватной организации помощи населению не только с медицинской, но и социально-экономической точки зрения.

Управленческий процесс в исследуемом лечебно-профилактическом учреждении, направленный на реализацию эффективной деятельности, протекает в рамках определенной структуры управления, которую следует рассматривать как форму разделения и кооперации управленческой деятельности. В соответствии внедрением новых форм организационной деятельности НКБ структура иерархического типа организации ее управления (вертикальная) была дополнена горизонтальными связями, что дало возможность всем ее подразделениям предоставить определенную самостоятельность в осуществлении оперативной деятельности. В то лее время администрация оставляет за собой право жесткого контроля по вопросам стратегии развития, инноваций, технической модернизации т.п. Этот тип структуры сочетает централизованную координацию с децентрализованным управлением. Стратегический тип управления учреждением ориентирован на существующие социально-экономические условия, что накладывает отпечаток на его организационную структуру и обеспечение условий для максимального приспособления производства медицинских услуг к требованиям рынка, структуре спроса, тенденциям его изменения. Информационное и ресурсное обеспечение, работа с персоналом, система управления и контроля качества медицинской помощи, активное воздействие на пациентов посредством рекламы и маркетинга способствуют формированию имиджа больницы.

Именно потребностями пациентов в широком ассортименте высококачественных медицинских услуг инициированы все инновационные процессы, характеризующие функционирование НКБ в последние годы. Деятельность учреждения была направлена на внедрение нововведений организационного, технического, медицинского и экономического характера. К инновационным формам организации работы стационара относятся: разработка системы стратегического управления, реструктуризация и сокращение коечного фонда, создание консультативной группы по отбору больных на госпитализацию и определению показаний к диагностике либо реабилитации, внедрение на базе специализированных отделений «центров на функциональной основе», связанных многочисленными связями между собой, с консультативно-диагностическим и реабилитационным комплексами больницы, другими ЛПУ и реализующих принципы комплексного (междисциплинарного), системного подхода в ведении пациента. Подобная организационная форма способствует реализации преемственности в оказании помощи больному, взаимодействия технологических элементов амбулаторного и стационарного этапов, развитию партнерства между пациентом и врачом, максимальному удовлетворению потребностей населения в медицинских услугах высокого качества. Группы нововведений технического, экономического и медицинского характера находятся во взаимосвязи и функциональной зависимости от системообразующих организационных инноваций.

Экспертная оценка перспектив развития госпитального сектора здравоохранения, организационных форм работы в период модернизации здравоохранения позволила оценить наиболее значимые направления деятельности ЛПУ на современном этапе, перспективные тенденции и организационные технологии в госпитальном секторе здравоохранения, определить планирование деятельности НКБ. Результаты ранжирования наиболее значимых направлений развития и совершенствования стационарной медицинской помощи показали высокую значимость принципов преемственности и взаимодействия технологических элементов амбулаторного и стационарного этапов при оказании медицинской помощи населению (1 ранговое место), а также технологий, позволяющих реализовывать эти принципы: ресурсосберегающие формы организации работы ЛПУ и предоставление лечебным учреждениям амбулаторно-поликлинического звена прав в выборе госпитальной базы для оказания помощи прикрепленному контингенту (2-3 ранги). Важными эксперты признают синдромальный подход к оценке состояния, формированию лечебно-диагностической доктрины, программ профилактики и реабилитации пациента (4 ранг), обеспечение непрерывности медицинской помощи и комплексный подход (5 ранг). Направления по увеличению финансовых вложений, обеспечению профессионализма и квалификации кадров, оснащению стационаров новейшим оборудованием также имеют высокую степень значимости (6-9 ранги). Группа мер по использованию потенциала стационарного звена не только для целей экстренной и интенсивной помощи, но и для диагностики, реабилитации, вторичной профилактики, а также по внедрению новых форм организации работы в ЛПУ стационарного типа, реализующих принципы взаимодействия при оказании медицинской помощи населению, использование процессов саморегуляции в деятельности ЛПУ занимает 10,13-14 ранговые места. Меры идеологического, правового и этико-деонтологического характера (изменение статуса пациента в системе оказания медицинской помощи, рассмотрение пациента в качестве активного субъекта лечебно-диагностического процесса, использование этических и правовых норм в больничном процессе) эксперты относят к группе средней значимости (11-12,15,18-19 ранги). Такое же положение в ранговой таблице занимает устранение структурных диспропорций между амбула-торно-поликлинической и стационарной помощью (17 ранг). Менее значимыми направлениями деятельности являются, по мнению руководителей, использование достижений современной науки в практическом здравоохранении и внедрение систем клинического аудита и управления качеством в стационарах (16, 20 ранговые места). Каталог приоритетных мероприятий, составленный на основе экспертных оценок, лег в основу принципов планирования деятельности ЛПУ при организации оказания специализированной медицинской помощи населению в госпитальном звене.

На основании проведенного исследования, оценки различных параметров развития ситуации, анализа функционирования подразделений НКБ была разработана модель планирования деятельности многопрофильного стационара при совершенствовании взаимодействия технологий амбулаторного и госпитального этапов. Оценка ситуации включает в себя три вида информации: статистическая, социологическая и экспертная.

Статистическая группа показателей отражает деятельность НКБ в целом и отдельных ее подразделений, включая три группы характеристик: ресурсы ЛПУ, технологии ЛПУ (взаимодействие диагностических и лечебно-реабилитационных технологий, взаимодействие амбулаторных и стационарных технологий), обращаемость населения за медицинской помощью (потоки больных и спрос на услуги ЛПУ). Социологическая группа показателей определяется на основе опроса врачей и пациентов о функционировании учреждения. Экспертная информация характеризует основные направления и перспективные формы работы ЛПУ госпитального звена, оценку медико-организационных технологий, реализующих взаимодействие амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов в оказании медицинской помощи населению. Это является основой формирования технологических этапов планирования деятельности больницы и создания новой модели планирования оказания специализированной медицинской помощи населению.

Начальную информационную компоненту (этап статистической оценки) составляют показатели, характеризующие деятельность НКБ в целом и по отдельным подразделениям (структура ЛПУ, мощность, коечный фонд, укомплектованность врачами и средними медицинскими работниками, финансово-экономическая деятельность). Дополнительно к этой группе критериев следует рассматривать показатели обращаемости населения за медицинской помощью: госпитализированная заболеваемость, объемы работы и нагрузка лечебно-реабилитационных и диагностических подразделений стационара. Оценка этой группы показателей характеризует реальную и потенциальную нагрузку на подразделения НКБ и учреждение в целом. Дифференциация деятельности подразделений НКБ по отдельным видам патологии связана с заболеваемостью населения относительно отдельных классов болезней. Анализировался показатель госпитализированной заболеваемости по 18 классам болезней, определялась нагрузка на койку и на врача, интенсивность работы отдельных подразделений больницы. Статистическая оценка показателей свидетельствует о значимости того или нного класса в результате обращения населения за медицинской помощью, позволяет определить прототип отделений с интенсивным характером работы. Оценка реализации лечебно-диагностических и реабилитационных технологий НКБ при функционировании «Центров» отразила улучшение показателей взаимодействия технологических элементов амбулаторного и стационарного этапов ведения пациентов: увеличение «полноты обследования на догоспитальном этапе» в 1,8 раза, сокращение «расхождений диагнозов поликлинического и стационарного этапов» в 2,2 раза, «отказов в госпитализации» в 4,5 раза и отсутствию «переводов в другие ЛПУ». В целом комплекс статистической информации отражает общую ситуацию относительно деятельности НКБ, влияние взаимодействия ее подразделений при реализации инновационных медико-организационных технологий на объем, структуру и качество медицинской помощи.

Другой составляющей информационного звена планирования деятельности НКБ является этап оценки результатов социологического исследования. Мнение врачей отражает адекватность организации медицинской помощи, оптимальность функционирования ЛПУ. Пациентами оцениваются факторы привлекательности, качество, уровень организации оказываемой медицинской помощи, адекватность инновационных медико-организационных технологий запросам потребителей медицинских услуг. В группу социологической информационной базы входят такие показатели, как уровень удовлетворенности организацией работы ЛПУ, причины, снижающие эффективность лечебно-диагностического процесса, оценка адекватности существующего состояния преемственности и взаимодействия технологических элементов стационарного и амбулаторного этапов в ведении пациентов.

Наиболее технологически важным элементом планирования деятельности ЛПУ являются экспертные оценки. Рассматриваются медико-организационные технологии, реализующие взаимодействие амбулаторного и стационарного этапов в оказании медицинской помощи населению, перспективные формы и направления развития стационарной медицинской помощи. Определяются их приоритетность и значимость (количественная оценка). По коэффициенту относительной важности определяются тенденции развития НКБ в перспективе с высокой, средней и низкой степенью значимости. Составляется перечень перспективных мер, формируются каталоги мер. Сформированные технологические элементы планирования деятельности НКБ позволяют научно обоснованно определять развитие ситуации в госпитальном секторе здравоохранения, возможности НКБ и пути ее адекватного функционирования при реализации принципов взаимодействия амбулаторных и госпитальных технологий. Это легло в основу создания модели планирования специализированной медицинской помощи в НКБ.

Определено влияние новых медико-организационных технологий в повышении медико-социальной и экономической эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения, укреплении^и обновлении материально-технической базы ЛПУ, внедрении в их деятельность технических, медико-организационных и экономических инноваций, прогрессивных форм и методов медицинского обслуживания, повышении значимости индивидуального и комплексного подхода к пациенту, создании системы гарантий качества медицинской помощи.