Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Эффективный менеджмент как способ достижения контроля над бронхиальной астмой

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ЛЕНСКАЯ ЛЮДМИЛА ГЕННАДЬЕВНА

ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕНЕДЖМЕНТ КАК СПОСОБ ДОСТИЖЕНИЯ КОНТРОЛЯ НАД БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ (НА МОДЕЛИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.00.43 - пульмонология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск, 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук., профессор

доктор экономических наук, профессор

Огородова Людмила Михайловна Малаховская Марина Владимировна

Официальные оппонениы: доктор медицинских наук., профессор доктор медицинских наук., профессор доктор медицинских наук., профессор

Зарипова Татьяна Николаевна Зеневич Михаил Векентьевич Мендрина Галина Ивановна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится _(_К> <1ЯМ/т. 2004 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском

государственном медицинском университете (634050, г.Томск, Московский тракт,2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского медицинского университета (634050, г.Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан_

2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л.И.

АКТУАЛЬНОСТЬ: Бронхиальная астма является глобальной проблемой, т.к. люди всех возрастов и национальностей подвержены этому заболеванию, имеющему тяжелое течение и смертельные исходы. Несмотря на многочисленные усилия по улучшению оказания помощи больным БА в последнее десятилетие, большинство пациентов в мире не получило пользы от достижений в этой области, а многие - даже элементарного лечения. Рабочая группа ВОЗ, разработавшая глобальную инициативу по БА («GINA»), определила в качестве приоритетной сложную задачу для организаторов здравоохранения в различных странах мира - разработку, оценку и адаптацию документа «GINA» к местным условиям. Обусловлено это следующим: с одной стороны известно, что большая часть популяции пациентов с Б А во всем мире проживает в регионах с неадекватными медицинскими мощностями и ограниченными финансовыми ресурсами, с другой стороны признано, что «жесткие» научные протоколы ведения больных БА и международные руководства часто не оправдывают себя, существует «провал» между провозглашенными целями и достигнутыми результатами (Vermeir P,1994).

В связи с происходящим, политика в управлении здравоохранением все больше зависит от выбора варианта распределения недостаточных ресурсов, поэтому весьма актуальной становится задача экономического обоснования имеющихся альтернатив, что по сути и является методом доказательства эффективности метода или способа лечения. Основные задачи органов управления - сбалансировать расходы на лечение заболеваний с качеством, и сдерживать затраты на лечение: должны расти не расходы, а качество, которое должно быть максимально достижимым для каждого заболевания и заболевшего. Необходимо предпринять все усилия для последовательного изучения новых и инновационных подходов, которые гарантировали бы внедрение самых эффективных и современных методов лечения БА.

Предпосылками к проведенному исследованию были ряд обстоятельств. Прошло более 10 лет с начала внедрения «GINA» в России. Необходимо провести оценку достигнутого и определить дальнейшую стратегию. Отсутствие объективной информации об уровне контроля над симптомами БА среди болеющих лишает менеджмент инструмента анализа достигнутых результатов лечения в рамках программы «GINA». Неизвестно какой уровень контроля над симптомами БА достигнут в Томской области.

Возможна взаимосвязь социально-медицинских факторов и эффективности контроля над симптомами БА. Характеристики образа жизни как фактора риска развития и прогрессирования БА (von Mutius E.,2000, Ball T.M.,2000, Keeley D.J.,1991, Strachan D.R.,1997,2000, Wickens K.L.,1999, Rasanen M., 1997), а также социально-экономические причины неразрывно связаны с лечением БА как с точки зрения пациента, так и медицинских работников, лечебных учреждений. Степень их взаимосвязи с БА может быть неодинаковой в различных странах.

Влияние БА на социальную и экономическую сферу общества точно не установлено. Известно, что в США в 1991 году общие расходы на астму достигли 1 - 2 % от всех расходов на здрав )сй<рй1*АЦИ.ОЙА0м«чяе}29% прямых

БИБЛИОТЕКА {

СПетср OS Мв>

расходов на астму у взрослых приходились на амбулаторную помощь, 41% - на госпитальную, 30 - 33% - на медикаментозное лечение, что обеспечило контроль за болезнью только у 17% больных. Структура прямых расходов меняется в зависимости от тяжести течения болезни (Медников Б.А., 1998). B.C. Ермаков (1997) отмечает, что в Калужской области при легком течении Б А 39% прямых расходов приходится на амбулаторное звено и 36% на фармакотерапию, при тяжелом течении БА эти расходы составляют 23% и 11,6% соответственно, при возрастании госпитальных затрат до 33% и экстренной помощи до 32%. При легкой форме БА на фармакотерапию одного больного в год расходуется $150, при среднетяжелой БА - $173 и $292 - при тяжелом течении заболевания.

Но влияние БА на общество гораздо сложнее: длительно текущая болезнь является тяжелой обузой для человека и его семьи, снижающей качество жизни или общее благополучие, вызывающей инвалидность и преждевременную смерть. По мнению многих специалистов самые большие затраты системы здравоохранения связаны с неконтролируемым течением хронических заболеваний, при которых резко возрастает доля прямых затрат: госпитализация, реанимация, скорая неотложная помощь и другие дорогие виды помощи. Применение специальных подходов фармакоэкономики как основы для принятия решений на различных уровнях, для планирования распределения ограниченных ресурсов здравоохранения, призвано изменить структуру расходов на БА в целом, определяя направление, форму, структуру, масштабы системы оказания медицинской помощи.

Использование клинических и фармакоэпидемиологических подходов позволяет изучать закономерности развития или отсутствие эффектов медикаментозных программ лечения БА. Надлежащее лечение БА представляет проблему для пациентов, медицинских работников, организации здравоохранения. Для действительной минимизации социального и экономического ущерба от БА требуются действия, предпринимаемые организаторами здравоохранения и общественными организациями.

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ послужила необходимость создания предпосылок экономически сбалансированной медицинской помощи больным БА в Томской области на основании оценки клинических, фармакоэкономических, медико-социальных характеристик течения заболевания.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить уровень контроля над симптомами БА среди пациентов Томской области и оценить факторы риска неконтролируемого течения в зависимости от типов проводимой терапии.

2. Провести фармакоэпидемиологическое исследование для изучения структуры используемых препаратов базисной терапии в реальной клинической практике и оценки роли базисной терапии в достижении контролируемого течения БА.

3. Провести фармакоэкономическое исследование для обоснования выбора эффективной базисной терапии.

4. Используя метод моделирования решений, дать сравнительную оценку прямым медицинским затратам в зависимости от выявленных факторов неконтролируемого течения заболевания.

5. Изучить эффективность организации здравоохранения с точки зрения менеджмента БА.

6. На основании анализа экономической структуры организации медицинской помощи больным БА в Томской области выработать подход к разграничению и объединению (консолидации) финансовых потоков для улучшения менеджмента БА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучен уровень контроля над симптомами БА у пациентов, проживающих в Томской области. Установлено, что у подавляющего большинства пациентов (86,1%) БА имеет неконтролируемое течение. Идеальный контроль над симптомами БА наблюдается только у 5,3% больных. Абсолютно приоритетными в России являются результаты эпидемиологической оценки течения БА с позиций концепции контроля над заболеванием предложенной E.Bateman. Новыми являются исследования, посвященные клинической верификации данных критериев и их использования в качестве инструмента оценки эффективности лечения и достижения целей терапии БА. Впервые показано, что выбор базисной терапии имеет решающее значение для достижения контроля над БА. Приоритетными являются результаты, свидетельствующие о том, что использование базисной противовоспалительной терапии БА в соответствии с положениями GINA позволяет контролировать течение болезни у 88,9% больных, при этом возраст, тяжесть БА не являются препятствием для достижения контроля над заболеванием. Впервые представлена характеристика других факторов риска неконтролируемого течения БА и доказано, что наряду с базисной терапией фактор образования больных в Астма-школе и наличие сопутствующих заболеваний также необходимо учитывать как вносящих достоверный вклад в достижение целей лечения.

Фармакоэкономические исследования как процедура оценки экономической целесообразности, основанная на анализе полной стоимости затрат при применении альтернативных методов фармакотерапии, служит объективной мерой доказательства эффективности новых методов лечения. С этих позиций впервые изучена структура затрат на оказание медицинской помощи в зависимости от принятых в РФ методов лечения БА. Предложен новый в пульмонологии экономический подход - метод моделирования решения - как основа рациональной политики в области менеджмента хронических заболеваний. Установлено, что БА - затратное заболевание даже при легкой степени тяжести (от 4249,71 до 6144,32 руб. в год). Доля расходов системы здравоохранения стабильно высокая - от 74,6 до 88,3% от общих затрат на лечение больных с неконтролируемым течением заболевания. Приоритетными

являются результаты, показывающие что структура прямых медицинских расходов на лечение БА значительно отличается у пациентов с неконтролируемой и контролируемой формами заболевания. У больных с контролируемой БА превалируют личные расходы на базисную терапию БА; у пациентов с неконтролируемой БА - государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи). На основе изучения прямых медицинских расходов впервые установлено глобальное снижение затрат госпитального сектора на лечение больных БА при использовании эффективных методик лечения, медицинского наблюдения и эффективных лекарственных средств (до 2,9-20,6%).

Впервые установлено, что на амбулаторно-поликлиническое звено медицинской помощи в Томской области приходится 0,9-2,3% от общих расходов, что отражает отсутствие его влияния на течение (мониторинг) заболевания. Доказано, что на уровне амбулаторного наблюдения базисная терапия БА не внедрена в достаточной степени. Крайне низкая восприимчивость амбулаторных врачей к основным положениям документа вША ограничивает успех достижения контроля над симптомами БА у большинства больных.

Отсутствие системного менеджмента и надлежащей организации здравоохранения снижает эффективность базисной терапии и сдерживает внедрение основных положений вША в реальную клиническую практику. Все это делает здравоохранение затратным и не соответствует концепции менеджмента хронических заболеваний. Наиболее эффективной с точки зрения достижения контроля над симптомами БА является схема ведения, включающая назначение адекватной базисной терапии и регулярное наблюдение специалистов, что и обуславливает приоритетность данных результатов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлены факторы риска неконтролируемого течения БА: неадекватный выбор базисной терапии, отсутствие обучения в астма-школе, производственная занятость пациентов, длительность заболевания более 7 лет, пожилой возраст (более 50 лет) и наличие сопутствующей патологии (чаще ГБ), неоправданно заниженные дозы используемых ежедневно базисных препаратов.

Установлено, что амбулаторно-поликлиническое звено оказания медицинской помощи - ключевое в реализации национальной программы борьбы с БА, реализация потенциальных возможностей участкового врача внесет существенный вклад в достижение контроля над заболеванием. Доказано, что существующая неэффективная организация медицинской помощи больным БА ведет к значительному росту расходов как на лекарственную терапию, так и на оказание экстренной медицинской помощи. Необходима разработка принципов стратегического менеджмента по профилактике, базисному лечению

и лечению обострений БА в рамках национальных программ с переносом

акцента на организацию специализированной амбулаторной помощи.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Полученные результаты комплексного анализа внедрены в действующую систему организации медицинской помощи (организация областного астма-центра, проведение областного методического совещания, выпущены методические пособия, монографии).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В эпидемиологических исследованиях установлен низкий уровень контроля над БА у больных Томской области, который составил 13,9%, из них только у 5,3% пациентов регистрируется «золотой стандарт» контролируемого течения заболевания. Пациенты с разным уровнем контроля демонстрируют качественные различия в клинической характеристике течения БА.

2. Отсутствие адекватной базисной терапии установлено у 86,4% больных. Этот фактор вносит достоверный вклад в течение заболевания, препятствуя достижению контроля над ним. Использование базисной противовоспалительной терапии в соответствии со стандартами лечения вША позволяет достичь контролируемого течения БА у 88,9% больных.

3. Структура прямых медицинских расходов на лечение БА значительно отличается у пациентов с неконтролируемой и контролируемой формами заболевания. У больных с контролируемой БА превалировали личные расходы на базисную терапию БА; у пациентов с неконтролируемой БА -государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи). Возможно глобальное снижение затрат госпитального сектора на лечение больных БА (до 2,9-20,6% от общих затрат).

4. Наиболее эффективным с точки зрения анализа «затраты - эффективность» является контролируемое течение заболевания у пациентов, получающих адекватную базисную терапию.

5. Отсутствие системного менеджмента и надлежащей организации здравоохранения ограничивает эффективность базисной терапии и сдерживает внедрение основных положений вША в реальную клиническую практику.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

1. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совещание

специалистов по актуальным проблемам пульмонологии, Дубай, 1997; конференции, посвященная 30-летию пульмонологического центра Красноярской краевой больницы, Красноярск, 1997, региональном совещании пульмонологов, Томск, 1997; отчетных научно-практических конференциях ОКБ, Томск, 1999, 2000, 2002,2003; заседании кафедры госпитальной терапии СибГМУ, Томск, 2003; республиканской научно-

н

практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», Рязань, 2004; Межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи», 24 - 27 февраля 2004 г., Кемерово.

ПУБЛИКАЦИИ:

Результаты исследования опубликованы в 28 статьях, включая 12 - в реферируемых центральных изданиях, в 2-х монографиях, 2-х практических руководствах для врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 231 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 353 источника (154 отечественных и 199 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 64 таблицей, (Ярисунком.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В течение 1998-2002 гг. в исследование сплошным методом было включено 746 взрослых больных БА экзогенной и эндогенной формой в возрасте 51,4 ± 0,8 года с легкой, средней и тяжелой персистирующей БА вне зависимости от периода заболевания. В 2000 г. в Томской области на учете состояли 5940 взрослых больных. Численность выборки исследования составила 12,3% от общего числа больных (при р < 0,05 полученная выборка репрезентативна) и была представлена в 73,1% женщинами и в 26,9% -мужчинами. Из исследуемого числа больных 394 пациента наблюдались в течение 1 года, 316 пациентов были проконсультированы в поликлиниках, группу контроля, набранную по строгим критериям, составили 36 пациентов с контролируемым среднетяжелым течением БА, получающие серетид мультидиск под регулярным контролем врача. Исследование проводилось в МСЧ № 2, поликлиниках № 1, № 10, горбольнице № 3 г. Томска, в областной клинической больнице на базе отделений пульмонологии, аллергологии, астма-центра, который был создан в 1996 г. Характеристика включенных в исследование больных отражена в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту, вгодах_

Группы До 20 лет 20-29 лет 30 - 39 лет 40 - 49 лет 50 - 59 лет 60 -69 лет Более 70 лет

п % п % п % п % п % п % п %

Группа А (основная) п = 229 1 3 5,7 17 7,4 26 11,4 69 30,1 58 25,3 15 6,6 31 13,5

Группа Б (сравнения), п=165 1 1 6,7 12 7,3 18 10,9 48 29,0 40 24,2 И 6,7 25 15,2

Контроль, п = 36 1 5,6 1 5,6 2 11,1 4 22,2 6 33,3 3 16,6 1 5,6

Поликлини ка,п = 316 1 9 6,0 27 8,5 26 8,2 61 19,3 93 29,4 58 18,4 32 ~89~ 10,2 12,"2~

ВСЕГО: п = 746 4 4 6,0 57 7,8 72 9,9 182 25 197 27,2 87 11,9

Минимальный возраст во всех группах - 15 лет, максимальный - 84

года.

Таблицы 2 и 3 дают представление о включение в выборку всех основных групп и типов в долях, соответствующих реальным событиям в Томской области.

Таблица 2

Распределение больных по степеням тяжести БА

Группы Легкая Средняя Тяжелая Неизвестна

п % п % п % п %

Группа А (основн.), п = 229 23 10,1 150 65,4 56 24,5

Группа Б (сравн.), п = 165 28 16,8 130 78,5 7 4,7

Контроль, п = 36 18 100

Поликлин, гр., п = 316 40 12,8 170 53,5 25 7,8 81 25,9

ВСЕГО: п = 746 91 638 88 81

В рамках проводимого исследования 394 пациента были разделены на 2 группы: в группу А (основная ) вошли больные, получающие базисную терапию (229 чел.), в группу Б (сравнения) - не получающие базисную терапию (165 чел.). В последующем внутри каждой группы все пациенты были разделены на 4 подгруппы по уровню контроля над симптомами БА (по критериям E.Bateman, 2001), критерии разделения отражены в табл. 3.

Таблица 3

Критерии разделения больных по уровням контроля* над симптомами Б А

Критерии контроля по Е. Вагешап 1 уровень контроля "золотой стандарт" II уровень контроля "хорошо контролируемая астма" III уровень контроля**

1 .Дневные симптомы* 0 0-1 > 1 не более Зх раз в неделю

2.Ночные симптомы* 0 0 >0 не более Зх раз в месяц

3 Потребность в бронхолитиках, доз/сутки 0 £ 1 не более 1 ингалятора в месяц (200 доз)

4. Обострения в год 0 0 отсутствие среднстяжелых и тяжелых

5.Суточная лабильность бронхов, % <20% <20% <20%

б.Среднесуточные значения ПСВ, % >85% а 80% а 80%

7.НЛЯ нет нет нет

Примечания: * - среднемесячная оценка по шкале симптомов;

** - дополнительные критерии III уровня контроля: не более 4х последовательных дней с симптомами в месяц (ПСВ < 80%, суточная лабильность > 20%).

Все больные вели стандартные дневники наблюдения, в которых регистрировалась (в баллах) выраженность симптомов астмы (кашель, хрипы, одышка, ночные приступы удушья, пропуск работы в связи с астмой) следующим образом: 0 - отсутствие симптомов, 1 - незначительные, 2 -умеренные, 3 - сильные, а также отражался режим лечения больного в виде указания базисного препарата и потребности в симптоматической терапии. Нежелательные лекарственные явления от проводимой терапии оценивались аналитически за последние 12 мес и при клиническом осмотре пациента, регистрировались в дневнике наблюдений. Пациенты, включенные в исследование, проводили пикфлоуметрию перманентно в течение года. Определялись суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ), а также среднесуточная лабильность бронхов (с этой целью использовался

пикфлоуметр «Mini Wright», Англия). Всем больным проведено исследование функции легких на аппарате «Flowckriin» (Erich Jaeger): спирометрия, кривая «поток - объем» по стандартной методике.

Оценивался атопический статус пациента, для этого использовали данные анамнеза, результаты кожного аллергологического тестирования. При аллергологическом обследовании у пациентов выявлена сенсибилизация к аэроаллергенам домашних помещений: клещам домашней пыли, эпидермальным, инсектным, грибковым в 59% и пыльцевым в 39% случаев. При необходимости проводилась дифференциальная диагностика хронических заболеваний легких. С этой целью использовали бронхоскопические, рентгенологические, морфологические, цитологические, бактериологические методы обследования. Больные проконсультированы лор-врачом, аллергологом и другими узкими специалистами по показаниям.

Диагноз «бронхиальная астма» верифицировался на основании следующих критериев: наличие анамнеза, характерного для астмы, типичных клинических симптомов заболевания, обратимость бронхиальной обструкции в тесте с бронхолитиком больше 12% при одновременном отсутствии ХОБЛ. Обратимость бронхиальной обструкции считалась доказанной при повышении FEV1 более чем на 200 мл и на 12% относительно показателя до применения бронходилататора, при одновременном сочетании изменения FEV1 на 200 мл и 12% обязательно, а также при отсутствии сочетания FEV1/FVC меньше 70% и FEV1 меньше 80% от должного показателя после ингаляции 400 мкг сальбутамола при помощи спейсера. Степень тяжести заболевания устанавливалась ретроспективно (по данным анамнеза и результатам текущего клинического обследования) согласно критериям проекта G1NA, а также в соответствии с положениями Международной классификации болезней X пересмотра.

Клинико-фармакологическое исследование.

В программе принимали участие 36 пациентов контрольной группы, получившие адекватное базисное лечение в рамках клинико-фармакологического исследования. В группу включались пациенты, соответствующие следующим критериям:

1. Амбулаторные больные с ранее подтвержденным данными инструментального исследования (FEV1 меньше 80%, обратимость обструкции при пробе с короткодействующим (32 -агонистом меньше 12%) диагнозом бронхиальной астмы.

2. Пациенты, умеющие правильно пользоваться ингалятором, пикфлоуметром, способные адекватно оценивать свое состояние.

3. Больные БА, длительно (не менее 2,5 мес) получающие терапию беклометазоном дипропионатом 1500 мкг/сут (или любым другим ИГКС в эквивалентной дозе), на фоне которой у них сохранялась среднесуточная лабильность бронхов больше 40% на протяжении не менее 50% времени за последние 75 сут.

4. Пациенты с доказанной чувствительностью к кортикостероидной терапии по данным анамнеза (изменения FEV1 больше чем на 20% от должного при терапии преднизолоном в дозе 20 мг 2 раза в сут в течение 14 сут).

В рамках данного исследования оценивалась возможность достижения контролируемого течения БА у больных при условии адекватной базисной терапии и регулярного медицинского наблюдения.

Фармакоэпидемиологическое исследование проведено путем ретроспективного наблюдения за течением БА и лекарственной терапии у 430 больных с заполнением регистрационных анкет, содержащих сведения о больном, его клиническом диагнозе, использовании участковым врачом объективных критериев для оценки тяжести БА и мониторирования симптомов заболевания. Исследовалось количество обращений за медицинской помощью в плановом и экстренном порядке. Оценивался назначенный базисный препарат для лечения БА в год наблюдения, путь его введения (ингаляционный, перорально, парентерально), лекарственная форма (дозирующий аэрозольный ингалятор, порошковый ингалятор, таблетки и др.), назначенная разовая доза, единицы измерения назначенного препарата (мг, мкг), кратность назначения, продолжительность лечения в днях, изменение дозировок, кем назначено лечение (врачом поликлиники, специалистом-консультантом, врачом стационара, другим врачом). По такой же схеме оценивались лекарственные средства, которые больной получал для купирования симптомов БА.

Лечебные технологии при БА оценивались не только с точки зрения их клинической, но и конечной экономической эффективности. С этой целью применен анализ эффективности затрат (СЕА) как наиболее приемлемый в рамках проводимого исследования и построение дерева решений. При проведении фармакоэкономического исследования были использованы расчеты только прямых медицинских затрат, связанных с лечением больных БА в течение года, на основе которых определялся коэффициент «стоимость -эффективность» (в процентах). В расчет прямых медицинских расходов мы включали:

- стоимость амбулаторного наблюдения ((тариф ОМС + доплата из бюджета) х число посещений);

- стоимость услуг скорой медицинской помощи ((тариф + доплата бюджета) х число вызовов СМП);

- расходы на содержание пациента в лечебном учреждении ((тариф ОМС + доплата бюджета) х койко-день);

- стоимость лекарственных препаратов для круглогодичного лечения БА (препараты, назначенные по поводу сопутствующей патологии, не учитывались).

По тарифному соглашению с ОМС средняя стоимость койко-дня в пульмонологическом и аллергологическом стационарах Областной клинической больницы (ОКБ) г. Томска в 2000 году составила 180 руб, из них на оплату медикаментов - 26,5 руб. в сутки. Оплата бюджета за комунально-хозяйственные расходы составила 38,2 руб. за 1 койко-день. Одно посещение

поликлиники ОКБ по тарифному соглашению с ОМС составило 25 руб. без стоимости медикаментов, оплата бюджета- 8,2 рублей на одно посещение.

Оплата вызовов СМП осуществлялась за счет средств бюджета, из расчета финансового норматива - 143 рубля за один вызов, за коммунально-хозяйственные расходы - 10,5 рублей на один вызов СМП. Ежедневные затраты на терапию астмы составили: 1. Для пациентов группы А 5,77 руб. на противовоспалительную терапию и

3,37 руб. на симптоматическую терапию астмы (всего 9,14 руб.); 2 Для пациентов группы Б 3,61 руб. на симптоматическую терапию. 3. Для пациентов контрольной группы 34,3 руб. на противовоспалительную

терапию и 1,1 руб. на симптоматическую терапию (всего 35,4 руб.). Стоимость медикаментов, принимаемых постоянно, определялась выбором препарата самим пациентом, исходя из его возможностей, а затем вычислялась как средняя арифметическая в зависимости от степени тяжести и типа проводимой терапии по усредненным ценам на IV квартал 2000 г. Стоимость лечения пациентов контрольной группы была приведена к ценам 2000 г. методом регрессии.

Для выполнения экономической оценки трех альтернативных подходов к лечебным программам (группа А, группа Б, группа контроля) мы выбрали аналитический метод «дерево решений», представленный в виде трех альтернативных блоков (схем):

1) анализ затрат на больных, получающих базисную терапию, но не имеющих регулярного контроля специалиста за лечением (группа А, 1-я схема);

2) анализ затрат на больных, не получающих базисной терапии и не имеющих регулярного контроля врача-специалиста за лечением (группа Б, 2-я схема);

3) анализ затрат на больных, использующих высокоэффективную базисную терапию под строгим контролем врача (группа контроля, 3-я схема). Клинико-экономический анализ последовательно включал:

1) оценку клинической эффективности трех схем лечения, в качестве критерия эффективности использовались уровни контроля над симптомами БА по Е. Bateman;

2) расчет сложившихся прямых медицинских затрат на проведение трех схем терапии раздельно за 12 мес;

3) расчет показателей «затраты - эффективность» при использовании трех схем лечения; построение дерева решений методом моделирования трех клинических ситуаций.

Формирование и обработка банка данных осуществлялась с использованием компьютерных программ Excel, Statistica for Windows. Данные представлены в виде М ± т, где М - среднее арифметическое, m - ошибка среднего. Исследовался критерий Пирсона, t-критерий Стьюдента, U- и W-критерии, коэффициент корреляции Спирмана, метод логистической регрессии и дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Первоначально была проведена оценка течения БА у больных Томской области, включенных в исследование. В среднем каждого пациента беспокоили 101,8 ± 4,8 симптома астмы в месяц, из них 54,0 ± 2,8 - в ночное время, Каждый пациент пользовался услугами СМП 11,1 ± 1,7 раза в год, был экстренно госпитализирован в связи с обострением БА 1,0 ± 0,07 раза в год (средний койко-день - 19,7 ± 1,2), в плановом порядке - 0,3 ± 0,03 раза в год (средний койко-день - 4,2 ± 0,5).

Использование строгих количественных критериев для оценки уровня контроля над симптомами БА позволило установить, что в Томской области идеально контролируемая («золотой стандарт») астма зарегистрирована только у 5,3% больных, хорошо контролируемая БА - в 3,3% случаев.

Для оценки контроля в работе использована концепция, предложенная Е. Bateman. Ее отличительной особенностью является интегральный подход, основанный на учете симптомов, функциональных параметров и качества жизни одновременно. В соответствии с предложенной концепцией E.Bateman выделяет три уровня контроля: I уровень - «золотой» (идеальный) стандарт контроля, I - «хороший» контроль, III - удовлетворительный.

E.Bateman показал, что не всякая базисная терапия приводит к достижению контроля у большинства больных. К «хорошо контролируемой» относится БА, при которой отсутствуют ночные симптомы, количество дневных симптомов минимально (меньше 1-го балла), отсутствуют обострения, срочные визиты к врачу, использование 2-агонистов меньше 2 раз в сут, среднесуточные значения ПСВ больше или равно 80%, колебания ПСВ в течение суток менее 20% и, в дополнение, отсутствуют нежелательные лекарственные явления, связанные с лечением БА. Автором был описан и «золотой стандарт» контроля, когда в течение исследуемого срока не было симптомов астмы и использования B 2-агонистов, показатели ПСВ были в пределах нормы. Подобный подход последователен согласно современным направлениям менеджмента БА: если контроль является целью терапии, тогда результатом терапии должна быть степень, которой контроль должен достичь, т.е. насколько пациент близок к «идеалу».

Действительно, после разделения больных, включенных в данное исследование, в соответствии с критериями Е. Bateman фактически получены достоверные различия клинической характеристики БА в группах больных с I и II уровнями контроля по параметрам «длительность заболевания», «дневные симптомы», «потребность в бронхолитиках», «среднее количество симптомов в месяц», «амбулаторные визиты к врачу», «средний койко-день» при плановой госпитализации. При сопоставлении II и III уровней контроля получено достоверное различие по параметрам: «длительность заболевания», «амбулаторные визиты к врачу». При сопоставлении I и III уровней контроля получено достоверное различие по таким параметрам, как «дневные симптомы», «потребность в бронхолитиках». Параметры ФВД существенно не

различались в зависимости от уровня контроля. Таким образом, больные с различным уровнем контроля действительно фактически демонстрируют качественно разные клинические состояния.

Анализ отдельных параметров «идеального» течения заболевания у обследуемых пациентов основной группы и группы сравнения (394 человек) показал, что наиболее труднодостижимыми являются критерии, отражающие количество дневных симптомов астмы, при уровне «золотого стандарта» и «хорошего контроля» реже всего достигался критерий контроля по количеству дневных и ночных симптомов, при III уровне контроля реже достигаются функциональные критерии - ПСВ и суточная лабильность бронхов.

Наряду с этим было установлено, что тяжесть астмы не является препятствием для достижения «золотого стандарта» и «хорошо контролируемого» уровня БА (в рамках легкого и среднетяжелого течения), но клиническая характеристика течения БА у больных с разной тяжестью различается внутри каждого уровня контроля. Исследование показало, что критерии Е. Bateman являются валидными и релевантными, отражая течение болезни и клиническую характеристику различных групп больных, и могут быть использованы для оценки качества лечения больных БА: большое количество пациентов достигают контроля по отдельным клиническим характеристикам БА, но качественные различия в течении болезни можно зафиксировать, только используя интегральный подход (оценка совокупности критериев контроля по Е. Bateman).

Анализ клинического течения у пациентов с контролируемой астмой позволил установить некоторые сходные тенденции. Во-первых, было показано, что в рамках одного уровня контроля клинико-функциональные характеристики болезни различались среди больных с разной тяжестью астмы. Во-вторых, при любом уровне контроля среди больных с контролируемой БА преобладали пациенты, получавшие базисную терапию. У них же были установлены лучшие клинико-функциональные показатели астмы в сравнении с больными, не получавшими базисной терапии. Среди пациентов с «золотым уровнем» контроля не было больных с тяжелой БА.

«Золотого стандарта» контроля достигло в 2 раза больше пациентов, получавших базисную терапию. Тем не менее финальное количество пациентов оказалось одинаковым при неконтролируемой БА вне зависимости от факта получения базисной терапии. Таким образом, на первый взгляд, и тяжесть, и наличие базисной терапии взаимосвязаны с возможностью достижения контролируемого течения заболевания. Если применение базисной терапии способно повлиять на течение астмы, а пациентов, получавших базисную терапию в нашем исследовании было более 58%, то почему результирующий контроль над астмой оказался таким низким - 13,9%? Возможно, причина заключается в несоответствии базисной терапии стандартам GINA.

Мы проанализировали результаты фармакоэпидемиологического исследования, проведенного в рамках данной работы. Целью исследования была сравнительная оценка базисной терапии в группах больных с

контролируемой и неконтролируемой БА. Пациенты группы А, вошедшие по параметрам Е. Ба1ешап в подгруппу с «идеальным» уровнем контроля, были в возрасте 47,7 ± 4,4 года (73,3% - женщины), имели легкое течение БА в 40%, среднетяжелое течение - в 60%, длительность заболевания - около 2 лет.

Базисная терапия в группе пациентов с контролируемой БА имела следующие характеристики:

- прием базисной терапии непрерывный в течение времени наблюдения у 95% больных;

- объем суточных доз, адекватный тяжести заболевания у 93,3% больных (табл.

4).

Таблица 4

Суточные дозы базисной терапии у пациентов с "золотым стандартом"

контроля* над бронхиальной астмой

Базисная терапия Количество больных (п = 15), % Средние дозы, М ± m

Флютиказона прогжонат 20,0 536,3 ± 58,9 мкг

Беклометазона пропионат 26,7 275,9 ± 26,3 мкг

Будесонид 26,7 1118,5 ±85,8 мкг

Преднизолон 6,6 19,6 ± 0,3мг

Полькортолон 20,0 6,5 ± 0,6 мг

Примечание: * Критерии контроля по Е.Ба1ешап.

Установлено, что пациенты группы А, достигшие 1 уровня контроля, получали суточную базисную терапию, адекватную степени тяжести.

Что касается неконтролируемой БА, то характеристика базисной терапии у этих пациентов значительно отличалась от терапии у больных с контролируемой БА. Так, подгруппу пациентов с неконтролируемой БА составили 198 человек (группа А), срок наблюдения - 12 мес. Это были преимущественно женщины (73,2%) старше 50 лет с давностью заболевания более 7 лет и тяжелым (в 33,8%) или среднетяжелым (63,8%) течением Б А. Сопутствующая патология в 74,3% была представлена гипертонической болезнью. Инвалидов было 101 человек (51,5 ± 6,1%), пенсионеров было 44 человека (20,2 ± 4,2%), 33% из них прошли обучение в астма-школе.

В табл. 5 отражено влияние базисной терапии на достижение контроля над заболеванием: 1 уровня в 2 раза чаще достигали пациенты, получающие базисную терапию и имеющие преимущественно среднетяжелое течение. 11 и 111 уровня контроля чаще достигали пациенты, не получающие базисную терапию и имеющие преимущественно легкое течение астмы.

Таблица 5

Влияние базисной терапии на достижимость контроля по критериям E.Bateman

Группы пациентов, п(%) Уровень 1 п % Уровень 11 п % Уровень 111 п % Уровень 1У п %

А, 229(58,1) 15 6,6 7 3,1 9 3,9 198 86,4

Б, 165 (41,9) 6 3,6 6 3,6 12 7,2 141 85,6

Всего, 394 100) 21 5,3 13 3,3 21 5,3 339 86,1

Пациенты, не получавшие базисной терапии, чаще всего имели среднетяжелое и легкое течение астмы, только 4,9% из них имели тяжелое течение. Можно предположить, что тяжесть течения астмы заставляет пациента начать прием базисной терапии. Подтверждается данное предположение и тем, что пациенты группы А в целом старше (р < 0,05), имеют большую длительность заболевания.

Таблица 6

Объемы ежедневной базисной терапии, получаемой пациентами с неконтролируемым течением бронхиальной астмы, М ± m

Объем терапии Средние суточные дозы у пациентов с IV уровнем контроля, п = 198 Средние суточные дозы, рекомендованные США (2002), для пациентов с неконтролируемым течением БА

Флютиказона пропионат, мкг 338,75 * 78,75 >500

Беклометазона ципропионат (бекодиски), мкг 744,0 ± 68,0 > 1000

Беклометазона ципропионат (бекотид), мкг 298,0 ± 49,0 > 1000

Будесонид, мкг 1016,0 ± 68,0 >800

Преднизолон, мг 14,1 ±0,8

Полькортолон, мг 9,8 ± 0,84 _

86,4% больных, не достигших контроля над астмой, получали неадекватную ежедневную базисную терапию: снижены ежедневные дозы флютиказона, беклометазона, завышенные дозы будесонида.

Базисная терапия в группе пациентов с неконтролируемой БА имела следующие характеристики (рис.1).

Рис. 1. Причины неконтролируемого течения БА

Основные причины приема неадекватной базисной терапии у пациентов с неконтролируемым течением астмы следующие: сознательное занижение суточных доз, отсутствие контроля с использованием ПФМ, территориальная отдаленность от квалифицированных медицинских центров, сознательный прием более дешевых, но менее эффективных противовоспалительных препаратов, игнорирование принципов профилактики астмы, перерывы в лечении и др.

Таким образом, установлены существенные различия в характеристиках базисной терапии у пациентов с контролируемой и неконтролируемой БА: объем, режим терапии у пациентов с неконтролируемой БА не соответствовали стандартам лечения. Вероятно, нарушение клинических рекомендаций относительно базисной терапии является существенным фактором риска неконтролируемого течения заболевания у 86,4% больных БА.

Является ли возможным достижение контроля над БА при соблюдении стандартов базисной терапии? Для ответа на этот вопрос проведено клинико-фармакологическое исследование в строгом соответствии с правилами GCP. Пациенты контрольной группы получали серетид в дозе 250/50 мкг по 2 ингаляции 2 раза в сут в течение 12 мес. В случае развития обострения или ухудшения контроля над симптомами БА в процессе проведения второго этапа исследования применялась стандартная терапия обострения БА с

использованием системных кортикостероидов. Все пациенты посетили специалиста не менее 15,5 раза, вели стандартные дневники наблюдения.

Таблица 7

Количественные показатели достижения отдельных параметров критериев по Е. Bateman в контрольной группе, п (%)

Критерии контроля по Е. ЕШетап Начало наблюдения, п = 36 Через 12 мес наблюдения, п = 36

Дневные симптомы 4(11,1) 36 (100)

Ночные симптомы 0 36 (100)

Потребность в бронхолитиках 0 32 (88,9)

Обострения 6 (16,7) 32 (88,9)

Суточная лабильность бронхов(%) 3 (8,3) 35 (97,2)

Среднесуточные значения ПСВ (%) 4(11,1) 35 (97,2)

Побочные эффекты Нет Нет

Установлено, что 88,9% пациентов контрольной группы достигли в течение 1 месяца уровня «золотого стандарта» и «хорошего контроля» и сохранили его к концу года наблюдений.

Полученные в данном исследовании результаты свидетельствуют о том, что при регулярном контроле специалиста (пульмонолога или аллерголога), использовании высокоэффективных базисных препаратов и адекватном степени тяжести объеме терапии возможно достижение полного контроля над симптомами БА среднетяжелого течения в 88,9% случаев (контрольная группа). При отсутствии регулярного контроля врача за лечением ( с использованием базисной терапии или традиционным) полный контроль был достигнут только у 5,3% больных групп А и Б.

В работе был проведен также анализ других факторов, обсуждаемых в литературе как возможно причастных к неконтролируемому течению заболевания. Известно, что важное значение для эффективности лечения имеет мотивация пациента, которая в значительной степени связана с уровнем знаний о заболевании и методах лечения. Мы проанализировали результаты образования пациента в астма-школе с позиций достижения контроля над заболеванием.

Таблица 8

Уровень контроля над бронхиальной астмой в зависимости от образования больных в астма-школе *

Группы пациентов Уровни контроля

I II III IV

п % п % п % N %

Больные, обученные в

астма-школе, 18 6,3 5 1,8 10 3,4 254 88,5

п = 287 (72,8%)

Больные, не обученные

в астма-школе, 3 2,8 8 7,5 11 10,3 85 79,4

п = 107 (27,2%)

Всего,

п = 394 (100%) 21 5,3 13 3,3 21 5,3 339 86,1

Примечание: * Критерии контроля по E.Bateman

Из табл. 5 следует, что среди больных, достигших «золотого стандарта» контроля, 85,7% было обучено в астма-школе, 14,3% пациентов не прошли обучения в астма-школе. В группе получавших базисную терапию все пациенты, достигшие «идеального уровня» контроля, были обучены в астма-школе. С уменьшением степени контроля (И и III уровни) в обеих группах увеличивалось число пациентов, не прошедших обучение, что наиболее наглядно среди пациентов, не получавших базисной терапии. В исследовании установлено, что пациенты-женщины, получавшие базисную терапию и прошедшие обучение в астма-школе (группа А), достигали более высокого уровня контроля над болезнью в сравнении с пациентами-мужчинами.

Сопутствующая патология встречалась во всех подгруппах с контролируемым течением БА у пациентов, получавших базисную терапию (в 36,6%). В группе не получавших базисной терапии сопутствующая патология была установлена только в подгруппах со II и III уровнем контроля (33,941,7%), причем преобладала гипертоническая болезнь. При неконтролируемом течении БА сопутствующая патология наблюдалась в 84,7-64,8% случаев. Вероятно, наличие сопутствующей патологии служит ограничительным фактором достижения контроля над симптомами БА.

В социальном статусе пациентов сравниваемых групп были установлены различия: в группе получавших базисную терапию преобладали пенсионеры и инвалиды (I, II уровни контроля), на втором месте были работающие пациенты. В группе не получавших базисной терапии преобладали работающие и учащиеся. Следовательно, работающие пациенты (чаще мужчины), не принимавшие базисной терапии, не обученные в астма-школе, составляют группу риска нестабильного течения БА.

Семейный доход на одного члена семьи, болеющего БА, отражает его низкий социальный статус. У пациентов группы А с контролируемым течением

заболевания в 71,4-93,3% зарегистрирован низкий доход, составивший менее 1000 руб./чел. (пенсионеры, инвалиды). У пациентов группы Б с контролируемым течением заболевания, не получавших постоянной патогенетической терапии, установлен доход более 1000 руб./чел. в 33,3-50,5% случаев, причем это были преимущественно работающие и учащиеся. При неконтролируемом течении заболевания в группе А сохраняется стабильно высокий процент пациентов с низким уровнем дохода (89,4%), в группе Б достигает максимально высокого уровня - 85,1%. Таким образом, низкий доход у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением БА в сочетании с сопутствующей патологией ассоциирован с отсутствием контроля над симптомами БА.

Самооценка течения заболевания является важным фактором мотивации регулярного лечения: в группе А при «идеальном контроле» в 100% случаев пациенты оценили его как хорошее, с уменьшением степени контроля увеличивается доля пациентов, оценивающих течение БА как удовлетворительное. Пациентов с контролируемым течением заболевания, оценивающих течение БА как плохое, в группе А не было. В группе Б доля пациентов с контролируемым течением заболевания, оценивающих течение заболевания как удовлетворительное, была больше. При неконтролируемом течении БА число лиц, оценивающих заболевание как удовлетворительное, было значительным в обеих группах (до 41,8-47,5%); 18,3-21,3% больных оценивали его как плохое, причем в группе Б этот процент был наибольшим..

Самооценка состояния больными БА с неконтролируемым течением заболевания, показала, что только 17-21% больных обеих групп оценили его как тяжелое, в 47-49% случаев оценили его как удовлетворительное, в 31,933,8% - как хорошее. Вероятно, что пациенты недостаточно ориентированы в целях и задачах постоянной, плановой терапии астмы, профилактики обострений и мониторинга в целом. Все это в совокупности ведет к минимизации своих ощущений болезни, не влечет за собой эффективных действий как со стороны врача, так и больного.

Оценка состояния своего здоровья в зависимости от пола имеет некоторые особенности. Пациенты-мужчины в обеих группах реже оценивают свое состояние как хорошее, чаще как плохое. Настораживает тот факт, что до 80% пациентов обоего пола с неконтролируемым течением заболевания оценивают свое состояние как удовлетворительное или хорошее, имея при этом среднетяжелое течение Б А от 63,6 ± 1,3% в гр. А до 81,6 ± 1,7% в гр. Б или тяжелое - от 5,7 ± 0,5% в группе Б до 33,8 ± 0,9% в группе А.

Полученные данные позволяют подтвердить высказанное предположение о значительной важности обучения в астма-школе как фактора, ориентирующего больного на достижение цели, определяющей полный контроль над симптомами.

Для выяснения различий медико-социальных характеристик при контролируемом и неконтролируемом течении БА, мы сравнили соответствующие показатели у пациентов с I и IV уровнями контроля в группах

А и Б. Пациенты с неконтролируемым течением БА, получавшие базисную терапию (группа А), были старше по возрасту среди всех обследованных пациентов: от 51,5 ± 3,9 до 54,2 ± 0,9 года; в группе Б при I уровне контроля средний возраст составил 31,7 ± 3,0 года, при IV уровне - 49,2 ± 1,5 года. Пациенты группы А имели наибольшую длительность заболевания - 7,1 ± 0,6 года, пациенты группы Б - 6,47 ± 0,62 года. Группа А в 33,8% случаев была представлена пациентами с тяжелым течением БА - максимально большим числом среди всех изучаемых уровней контроля; в группе Б их было 5,67%. Можно предположить, что утяжеление течения заболевания «заставляет» больного использовать базисную терапию.

Пациенты с IV уровнем контроля (с неконтролируемым течением БА), получавшие базисную терапию, были представлены преимущественно инвалидами (51,5%), а те, кто не получал постоянной терапии и не имел контроля над симптомами БА, в большинстве случаев были заняты в производственной сфере (34,0%). Можно отметить, что среди работающих и не получавших базисной терапии больше женщин. А среди учащихся, не получавших базисной терапии, больше мужчин. Среди пациентов, получавших базисную терапию, преобладают инвалиды, соотношение числа женщин и мужчин в них уравнивается.

Сопутствующая патология наблюдалась в группе А - у 74,3% больных, в группе Б - у 56%. Обращает на себя внимание фактическое преобладание гипертонической болезни в обеих группах, но наиболее часто она встречалась в группе А.

Семейный доход на 1 человека в семье пациента с неэффективным уровнем контроля БА был преимущественно ниже прожиточного минимума как среди получавших, так и не получавших базисной терапии.

Нами проведена оценка влияния пола больного на неконтролируемое течение заболевания. В изучаемых группах установлено, что в группе Б пациенты-мужчины были моложе женщин по возрасту - 44,7 ± 3,0 года, а в группе А, напротив, в среднем старше женщин (56,7 ± 2,1 года). Исследование влияния пола на наличие образования в астма-школе показало, что одинаково редко пациенты-мужчины и пациенты-женщины с неконтролируемым течением БА обучались в ней. Исследование частоты сопутствующей патологии в зависимости от пола у пациентов с неконтролируемым течением БА показало, что у пациентов-женщин преобладали гипертоническая болезнь и болезни верхних дыхательных путей в обеих изучаемых группах.

Корреляционная связь между факторами, характеризующими контроль и влияющими на степень контроля, оценена нами как умеренная. В наибольшей степени характеризуют контроль такие количественные признаки как число ночных симптомов и госпитализаций, а наибольший риск неконтролируемого течения заболевания связан отсутствием базисной терапии, наличием сопутствующей патологией и самооценкой.

Таблица 9

Влияние дополнительных факторов на контролируемость течения БА (метод логистической регрессии)

Признак Коэффициент корреляции Уравнение регрессии

Количество ночных симптомов в месяц 0,35 Уровень контроля = 3,41+0,005* кол-во приступов

Количество экстренных госпитализаций 0,26 Уровень контроля = 3,52+0,16*кол-во госпитализаций

Самооценка 0,32 Уровень контроля = 3,06+0,35 »оценка (1;2;3)

Наличие сопутствующей патологии 0,33 Уровень контроля = 4,07 - 0,27*(есть-1; нет-2)

Наличие базисной герапии 0,34 Уровень контроля = 3,63+0,07*(есть-1; нет-0)

Примечания: уровень достоверности (р) - 0,05

Таким образом, использование количественных критериев оценки эффективности лечения, а не подмена анализа только динамики течения болезни, позволяет оценить реальную ситуацию по контролю над течением астмы в сложившейся клинической практике. Установлено, что критерии E.Bateman могут быть объективным комплексным фактором в оценке эффективности лечения. Данные критерии валидны и релевантны в большой популяции больных.

Для оценки информации как о преимуществах лечения, так и о затратах, необходимых для достижения данного преимущества, нами использован фармакоэкономический анализ: изучены прямые расходы на 1 пациента в год в зависимости от уровня контроля БА, степени тяжести БА, наличия обучения в астма-школе у мужчин и женщин.

Изучена стоимость амбулаторной помощи (обращение в поликлинику) в зависимости от изучаемых нами параметров. Затраты на посещение врача составляют 0,4-1,2% от общих расходов. Достоверно различается частота посещений пациентов группы Б в зависимости от тяжести, пола и наличия фактора обучения: чаще пользуются услугами поликлиники пациенты группы Б с тяжелым течением БА и не прошедшие обучение в астма-школе.

В графическом представлении данных о соотношении государственных и личных расходов с классификационными признаками (тяжесть заболевания, обученность, гендерность) будем следовать принципу комплексного подхода, создавая ряд, облегчающий восприятие всей совокупности признаков, так как реальные объекты (пациенты) являются носителями всех этих признаков одновременно и такое комплексное представление, кроме того, дает

возможность немедленных сопоставлении по анализируемым признакам внутри совокупности (рис.2).

Рис.2. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость амбулаторной помощи): * - р <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б

Влияние изучаемых факторов на общую стоимость вызовов СМП отражено на рис.3. При рассмотрении влияния степени тяжести на стоимость вызовов СМП отмечается прямая зависимость затрат от возрастающей степени тяжести в обеих группах, в группе Б (не получвших базисной терапии) расходы наиболее велики: достигают 8133,2 руб. в год на 1 человека. Фактор обучения в астма-школе достоверно влияет на потребность в вызове СМП, причем чаще ею пользуются пациенты, получающие базисную терапию и прошедшие обучение в астма-школе. У мужчин и женщин установлена достоверная разница в потребности вызова СМП: чаще ею пользуются пациенты-женщины как группы А, так и группы Б.

Рис. 3. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость услуг СМП): * - р <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А иБ

Влияние исследуемых факторов на стоимость экстренных госпитализаций представлена на рис. 4. Согласно представленному рисунку, стационарная помощь в связи с обострением - наиболее существенная (весомая) часть прямых расходов системы здравоохранения при лечении БА как при легкой, так и тяжелой степени заболевания. Имеется прямая зависимость этого показателя от степени тяжести Б А как в группе А, так и в группе Б. Рис. 4 отражает выявленную нами тенденцию к большим расходам на стационар среди обученных пациентов группы А (получающих базисную терапию). Данная ассоциация в Томской области частой госпитализации и наличия обучения в астма-школе расценивается как случайная, поскольку первоначально организация астма-школ проводилась на базе стационара (только для госпитализированных больных).

Рис 4. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость экстренной госпитализации) * - р <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б

Стоимость базисной и вспомогательной терапии отражена на рис 5 и 6. Рис. 5 демонстрирует выявленную нами достоверно большую стоимость базисной терапии у пациентов с тяжелым течением БА, а также у пациентов, прошедших обучение в астма-школе.

Рис. 5. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость базисной терапии) * - р <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б

Как видно на рис. 6, отмечается достоверно более высокая стоимость симптоматической терапии у пациентов с тяжелой неконтролируемой БА, причем у пациентов, не получавших базисной терапии, она выше в 3,4 раза (составила 4858,15 руб. в группе Б в сравнении с 1416,5 руб. в группе А). Наличие фактора обучения в астма-школе не вызвало существенного снижения затрат на вспомогательную терапию в обеих группах. Также можно отметить, что пациенты-мужчины группы Б тратят значительно больше средств на симптоматическую терапию.

Рис. 6. Комплексная характеристика классификационных признаков поведения пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (стоимость вспомогательной терапии): * - р <0,05 при сравнении соответствующих показателей групп А и Б

Нами были оценены прямые расходы в год на одного больного контрольной группы в зависимости от достигнутых целей лечения (табл. 10).

Таблица 10

Прямые расходы на больного контрольной группы в зависимости от эффективности достигнутого контроля над симптомами бронхиальной астмы _ (в ценах 2000 г.), руб./год____

Расходы на виды Расходы на виды

Показатели медицинской помощи медицинскои помощи

пациентам, достигшим пациентам, достигшим

1-Ш уровней IV уровня контроля,

контроля, П = = 32 п = 4

руб. % руб. %

Расходы госпитального

сектора и амбулаторной

помощи:

-обращение в 386,54 ± 1 6,2 2,9 386,54 ± 16,2 2,4

поликлинику - вызовы СМП 0 561,54 + 38,1 3,4

- госпитализация в связи

с обострением 0 560,77 ± 36,4 3,4

-плановая -

госпитализация - 0 1869,23 ± 91,6 11,4

Всего: 386,54 ± 16,2 2,9 3378,08 ± 48,1 20,6

Личные расходы на ЛС и ИМН:

- базисная терапия 12345,41 ± 104,2 94,2 12345,41 ± 104,2 75,3

-симптоматическая 391,28+ 19,1 2,9 391,28 ± 18,1 3,9

терапия

Всего 13006,69 ± 98,5 97,1 13006,69 ± 98,5 79,4

Итого 13393,23 ± 89,6 100 16384,77 ± 97,6 100

Примечание: Статистически достоверных различий не найдено.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при регулярном контроле специалиста (пульмонолога или аллерголога) и использовании адекватных тяжести БА базисной терапии возможно достижение полного контроля над симптомами БА среднетяжелого течения в 88,9% случаев. При отсутствии регулярного контроля врача за лечением полный контроль был достигнут только у 5,3% больных групп А и Б. Высокие расходы на базисную терапию в контрольной группе значительно снижают необходимость в экстренной медицинской помощи, более затратной, чем обеспечение льготными лекарствами и диспансерное амбулаторное наблюдение. При неэффективной организации медицинской помощи больным БА (группы А и Б) резко возрастают расходы на госпитальный сектор здравоохранения, значительно снижается качество жизни больных.

Для анализа эффективности трех подходов к лечению БЛ мы первоначально распределили больных в соответствии с результатами достижения контроля над симптомами заболевания (по Е. Bateman, 2001) в трех изучаемых группах:

1-я схема - использование базисной терапии без строгого контроля врача (группа А);

2-я схема - отсутствие базисной терапии, без наблюдения врача (группа Б);

3-я схема - использование высокоэффективной базисной терапии под строгим контролем врача (группа контроля), которая соответствует стандарту терапии БА (согласно GINA).

1-я и 2-я схемы соответствуют, как мы установили в нашем исследовании, реальной (сложившейся) практике.

Эффективность использованных пациентами схем терапии представлена в табл. 11. Данная таблица демонстрирует, что 3-я схема лечения (с использованием высокоэффективного базисного препарата серетида под строгим контролем специалиста) позволила максимально возможному числу больных БА достичь эффективного («хорошего») стандарта в лечении заболевания.

Таблица 11

Эффективность различных схем лечения бронхиальной астмы, %

Схемы терапии Распределение больных в зависимости от достижения контроля над симптомами БА

Достижение эффективного контроля при различных схемах лечения,% Достижение неэффективного контроля при различных схемах лечения, %

1-я схема, п = 229 13,5 86,5

2-я схема, п = 165 14,6 85,4

3-я схема, п = 36 88,9 11,1

Прямые расходы при лечении больных БА в зависимости от типа проводимой терапии отражены в табл. 12. Полученные данные показывают, что третья схема лечения (с использованием высокоэффективных базисных препаратов под строгим контролем специалиста) наиболее финансово обременительна по явным издержкам, но не изучена со стороны вероятных неявных выигрышей. Необходимо отметить, что в группу А (1-я схема) с эффективным контролем вошли 40% пациентов с легким течением БА и 60% -со среднетяжелым течением; группу Б (2-я схема) в 83,3% составили пациенты с легким течением БА, контрольную группу (3-я схема) - 100% больных со среднетяжелым течением заболевания. При неэффективном контроле над симптомами БА (IV уровень) во всех трех группах (схемах) были преимущественно пациенты со среднетяжелым течением заболевания (63,6100%). Эффективный менеджмент не может опираться только на рандомизированные исследования, для взвешенного решения необходимо

фармакоэпидемиологическое исследование, показывающее более реальные условия, так как популяция различается по экономическому поведению, характеризуется автономностью членов в принятии решений. Описываемые нами 3 группы (схемы лечения) скорее различаются по поведению (самодисциплине: concordans, complains, adherens), чем по тяжести течения БА.

Таблица 12

Прямые расходы на лечение бронхиальной астмы с учетом схемы терапии (в ценах 2000 г.), тыс. руб./год

Схемы терапии Средняя стоимость лечения Стоимость с учетом эффективности терапии

Эффективный контроль Неэффективный контроль

1-я схема, п = 229 11,524 ±0,076 1,710 ± 0,078* 11,524 ±0,089

2-я схема, п = 165 8,257 ± 0,045 0,368 ± 0,014* 8,257 ± 0,035

3-я схема, п = 36 14,695 ± 0,067 13,006 ± 0,089* 16,384 ± 0,097

Примечание: * р<0,05 при сравнении групп с эффективным и неэффективным уровнями контроля.

В результате расчетов методом «затраты - эффективность» был проведен анализ трех клинических ситуаций в схеме лечения и построено дерево решений с учетом разделения по эффективности в каждой ситуации (рис. 7). В дальнейшем на каждую ветвь дерева накладывалась соответствующая стоимость лечения (рис. 8). Окончательный анализ показателей доказал преимущества третьей схемы лечения по сравнению с двумя другими (рис, 9).

Схема Неэффективный контроль

Рис. 9. Показатель «затраты - эффективность» при различных подходах к лечению БА. Чем ниже показатель, тем эффективнее (дешевле) достигнут результат

Показатели «затраты - эффективность» при различных схемах лечения отражены в табл.13. Полученные данные свидетельствуют о том, что при 3-й схеме лечения с использованием высокоэффективных базисных препаратов под строгим контролем специалиста оправданы высокие затраты на базисную терапию не только с точки зрения повышения качества жизни, но и эффективности вложенных средств. Таким образом, сложившаяся практика медикаментозной терапии привела к тому, что большие расходы на ЛС и госпитальный сектор (как в группе А, так и в группе Б) способствуют достижению эффективного контроля только в 13,5-14,6% случаев. Наши ожидания преимуществ базисной терапии БА при отсутствии строгого медицинского наблюдения за больными не оправдали себя. Приходится признать факт, что дешевле больного не лечить базисными препаратами, чем лечить его неправильно (недостаточно, с неоправданными отступлениями от протокола).

Таблица 13

Показатели* «затраты - эффективность» в зависимости от схемы лечения,

в тыс. руб. / %

Схема лечения Показатели

Эффективный контроль Неэффективный контроль

1-я схема 0,1267 0,1332

2-я схема 0,0252 0,0966

3-я схема 0,1463 0,1476

Примечание: * Чем ниже показатель, тем эффективнее (дешевле) достигнут результат (показатель издержкоемкости).

Таким образом, можно сформулировать основные положения концепции контроля над БА:

1) главное место в контроле над симптомами БА занимает адекватная степени тяжести базисная терапия;

2) инструментом контроля могут быть использованы критерии E.Batcman;

3) необходим учет дополнительных факторов риска неконтролируемого течения заболевания;

4) необходимо использовать принципы эффективного менеджмента заболевания:

- знать и мониторировать эпидемиологическую ситуацию по БА;

- использовать высокоэффективные или приемлемые по эффективности ЛС под строгим контролем врача (амбулаторного);

- консолидировать источники финансирования (ОМС, соцобеспечение, фондодержание и др.);

- усилить мотивацию пациентов к достижению контролируемого течения заболеа

Поскольку фармакоэкономические исследования делают представление о стоимости лечения БА более реалистичными, поэтому следует не только предпринять попытку изучения полных экономических издержек с проведением их классификации и выявлением факторной корреляции с результатом лечения, но и считать это существенным фактором в менеджменте БА. При переходе здравоохранения на метод менеджмента заболевания (БА в частности) следует учитывать объективное распределение ответственности за результаты лечения между участниками процесса. Однако работа по созданию исчерпывающей концепции лечения БА с обозначением всех участников и формализации их обязательств находится в зачаточном состоянии.

Если поведение больных слабоформализовано (часто интуитивно), то им необходимы дополнительная информация, специально подобранный и подготовленный персонал, понимающий особенности их восприятия образовательных программ, проводимых для повышения эффективности взаимодействия в лечении. При реализации данных программ, направленных на пациентов с БА, для повышения их эффективности и сокращения возможного ущерба лечения и самого образования следует учитывать степень обучаемости и социальный статус обучаемых. Это дает организатору здравоохранения (менеджеру), работающему над проблемами БА, представление о характере принятия пациентом текущих решений по контролю над заболеванием и понимания пациентом меры своей ответственности. Такое знание делает менеджера здравоохранения способным принимать адекватные решения при любом развитии взаимодействий между участниками процесса лечения и медицинского наблюдения. Следует учитывать распределение поведения обученных пациентов по двум вариантам принятия решений, которые могут содержать:

а) попытку переложения издержек на госпитальный сектор (что проявляется в увеличении случаев госпитализации и их удорожании по сравнению с контрольной группой соответствующей степени тяжести заболевания, не прошедших обучение);

б) попытку консолидированного бюджета переложить издержки на пациента через введение в формулярные списки ЛПУ номинально более дешевых ЛС с эффективностью ниже, чем требуется.

Вряд ли правильно полагаться в эффективном лечении БА на терапевтов поликлинической сети, необходимы специально обученные кадры (пульмонологи, аллергологи, методисты, медсестры). Нами проведен анализ качества оказания медицинской помощи больным с БА в поликлиниках г. Томска фармакоэпидемиологическим методом. Исследование показало значительные дефекты в работе амбулаторного звена: посещаемость поликлиник в несколько раз ниже экспертных показателей; 17,7% больных вообще не посещали поликлинику в течение года. В 25,9% случаев участковым врачом не установлена степень тяжести БА, в 7,9% - форма БА, что позволяет усомниться в адекватности базисной терапии БА у большинства больных.

Амбулаторная карта больного не содержит достаточной информации о потребности в различных видах медицинской помощи (например, об экстренных госпитализациях); мониторирование пациентов с оценкой симптомов, функциональных параметров производится в 3,1-19,2% случаев, что крайне недостаточно для наблюдения за пациентами в современных условиях; профилактика обострений и течения БА проводится в 3,3-8,8% случаев.

В 26,9% случаев нет сведений о проводимой базисной терапии; назначение базисной терапии не контролируется, не соответствует «ступеням» лечения в зависимости от тяжести состояния; имеется множество дефектов ведения пациентов, что делает лечение небезопасным для больных; преемственность влечении соблюдается только в 10,4% случаев.

Исходя из изложенного, следует признаться, что дистанция между нашим пониманием основных положений документа GINA и внедрением их в реальную клиническую практику еще слишком велика. Очевидно, что именно это обстоятельство ограничивает успехи по достижению контроля над БА у наших больных, а также очевидна невозможность ориентации на поведение пациентов в реальных условиях контроля за лечением.

Согласно описанным качественным критериям амбулаторной помощи больным БА, нами предложена причинно-следственная диаграмма «Неэффективная амбулаторная помощь хроническим больным на примере БА» (рис. 10).

Сложившаяся практика здравоохранения демонстрирует видимость консолидации бюджета всех направлений только на уровне ЛПУ (ОМС, бюджет, ДМС, платные услуги), причем реально в финансируемых потоках нет единого управления и на этом уровне.

На территории Томской области утверждено Положение о порядке оплаты

медицинской помощи в системе ОМС (№111/46 от 26.04.2002 г.), которое

должно способствовать решению основных задач системы оплаты, в том числе

«стимулировать реструктуризацию медицинской помощи, ресурсосбережение:

смещение значительного объема помощи на внегоспитальный этап, сокращение

длительности пребывания больных в стационаре...». Предусматривается

дополнительное финансирование поликлиник за эффективную лечебно-

профилактическую работу, обеспечива! ШШкИШь'^ровня госпитализации

БИБЛИОТЕКА !

С.Иетср<ург |

О» 300 акт !

прикрепленных на 1000 населения, из средств фонда стимулирования посредством расчета коэффициента достижения результата (КДР). Также в условиях недостаточного финансирования здравоохранения все большее значение приобретает реализация федеральных целевых программ (ФЦП) в области охраны здоровья населения, которые призваны осуществлять комплексный подход к решению наиболее актуальных проблем здравоохранения на основе межотраслевого взаимодействия.

Так как выявленная нами проблема неадекватной лекарственной базисной терапии БА, способствующей неоправданному повышению расходов на госпитальный сектор здравоохранения, не может быть решена только в пределах одного источника финансирования (ОМС или соцобеспечение), необходим комплексный подход к решению проблемы.

При изучении структуры прямых медицинских расходов на лечение больных БА с точки зрения менеджмента заболевания установлено, что при традиционной (сложившейся) практике лечения БА с использованием базисной терапии и без нее (группы А и Б), общие затраты на госпитальную структуру составляют 74,7-85,9% (из средств ОМС), личные расходы на ЛС и ИМН составили 14,1-25,3% (рис. 11) при достижении эффективного контроля над симптомами БА не более чем в 13,5-14,6% случаев.

Рис. 11. Структура затрат при неконтролируемом течении БА в группах А и Б (в процентах)

Использование современных высокоэффективных базисных препаратов (на примере серетида) под строгим контролем врача (с соблюдением основных положений G1NA) резко изменило структуру прямых расходов, доля госпитального сектора уменьшилась до 2,9-20,6% при достижении хорошего контроля над симптомами БА до 88,9%. Расходы на ЛС и ИМН достигли 79,497,1% (рис. 12) при средней стоимости лечения 14695,8 ± 67,2 руб

Рис. 12. Структура затрат при контролируемом и неконтролируемом течении БА в группе контроля (в процентах)

Представляли интерес факторы, влияющие на конечные результаты и стоимостные характеристики: степень тяжести БА, уровень контролируемости симптомов БА. На рис. 12 представлен анализ ожидаемых затрат на одного больного в популяции (интегрированная стоимость). Так, по двум ветвям альтернатив лечения (группы А и Б) оценены стоимостные характеристики: расходы на одного пациента определенной группы (контролируемое или неконтролируемое течение заболевания), умноженное на вероятность встречаемости пациентов с заданными параметрами (р).

При изучении ожидаемых расходов на одного больного в популяции нами установлено, что один среднестатистический больной БА в Томской области «стоит» 10084,3 руб. в год (по ценам 2000 г.). Считаем, что опираться на эту цифру как полностью достоверную нельзя по следущим причинам:

- неясна низкая стоимость случаев контролирумого течения заболевания при фармакоэпидемиологическом исследовании (в 5,3% случаев в популяции больных);

- высокая стоимость лечения пациентов контрольной группы, получавших серетид, для достижения полного контроля над симптомами БА (в 88,9% случаев).

Медперсонал

Отсутствие непрерывной специализации

Оборудование

Низкая доступность помощи (очередь)

Отсутствие простого инструментария для скрининга

Отсутствие

Организация

' специализированном техники

Отсутствие перечня достоверно эффективных методов исследования

Неадекватный "норматив времени на прием больного

Некомплектность персонала

Отсутствие 'специального рабочего места

Отсутствие единой методики сбора информации

Нерелевантность дизайна и цели

Отсутствие контроля и инвентаризации результатов исследования

Отсутствие ранжирования значимых факторов

Недостаточность

статистической

выборки

Отсутствие фармакоэко-номической и фармако-эпидемиологической" оценки стратегии лечения

Отсутствие врачебной политики лечения

Отсутствие эффективно дозированных лекарственных форм

Отсутствие представления о структуре болезней

Неэффективная терапия

Отсутствие концепции качества лечения

Отсутствие консенсуса «больной-врач»

Человеческий фактор

Материал

Лечение

Оценка

Рис. 10 Неэффективная амбулаторная помощь хроническим больным

Больные БА

Уровень контроля над симптомами БА

Р=0.135

Группа

<

Р-0 584 я Контр

Р=0,865 Неконтр.

Р=0,145 Р=0,416 ¿Сотр.

вуппа Б р=о.855

Неконтр.

Стоимость случая в среднем амбулаторные медикаменты /госпитальный сектор

1679,8 -> 203

326,1 802,5

319,1 ¿040,4

Ожидаемая доля расходов на одного больного в популяции: амбулаторные медикаменты/ госпитальный сектор

-► 206,2

—► 2,7

->2877,1 ->8479,2

->1127,8 ->6874,5

Ожидаемая

средняя взвешенная доля расходов на одного больного в популяции

амб. А 3083,3

I госп. А 1481,9

амб. Б

1135.0

госп. Б

6879.1

Ожидаемая

средняя взвешенная доля расходов на одного больного в регионе

! амб. /2267,0

£ общ. 10077,3

/

.госп. 7810,3

Рис. 13. Дерево решений: расчет базовой стоимости терапии на одного больного бронхиальной астмой в регионе в рубУгол. в

иенах 2000 г. (соотношение иен 2000 г.:2003 г. = 1:1,35)

Рис. 14. Дерево решений: расчет базовой стоимости терапии на одного больного бронхиальной астмой с неконтролируемым течением в регионе в руб./год, в ценах 2000 г, (соотношение цен 2000:2003 = 1:1,35)

Так как в исследовании не ставилась задача глубокого изучения причин и механизмов, порождающих контролируемость течения БА, то мы не считаем возможным анализировать ожидаемую стоимость лечения больных при контролируемом течении БА как управленческую цель. В последующих исследованиях необходимо обозначить данный аспект как принципиальную цель. Понимание причин становится важным моментом менеджмента БА.

В данном фармакоэпидемиологическом исследовании установлено, что неконтролируемое течение БА наблюдается в 86,1% случаев, поэтому необходимо рассмотреть ожидаемую стоимость лечения при данном типе течения астмы (рис. 14). Необходимо использовать ожидаемое значение средней взвешенной доли расходов на одного больного как инструмент управленческого учета: при возрастании числа случаев с неконтролируемым течением БА следует готовиться к худшему экономическому прогнозу; если реальная ситуация будет склоняться в сторону уменьшения доли больных с данным типом течения БА, то появится реальный финансовый резерв для создания материально-технической базы для развития данной отрасли. На рис. 14 отражена выявленная статистическая вероятность степеней тяжести БА как фактор достоверности установленной ожидаемой «стоимости» больного с неконтролируемым течением заболевания - 11149,1 руб. в год (по ценам 2000 г.).

Полученные данные управленческого и статистического учета могут служить инструментом управленческого контроля за эффективностью работы врачей и взаимодействия врачей и пациентов в последующие годы мониторинга эпидемиологической ситуации в регионе (изучение общих и приростных показателей). На основе мониторинга процесса можно гибко и своевременно перераспределять финансовые потоки для достижения возможно большего из объема поставленных целей (не только непосредственно медицинской помощи, но и создание действенной амбулаторно-поликлинической сети).

Проведенное исследование позволяет сделать следующий вывод: ограниченность и недостаточность бюджетов участников лечебного процесса (больные, ОМС, федеральный и местный бюджет) настоятельно требует выработки методологии (принципов) и методики (механизма) консолидации финансовых потоков, задействованных в этом процессе.

Методологией (идеологией) предполагаемых изменений являются:

1) необходимость системной и стандартной помощи пациентам, что становится достижимым только через эффективный менеджмент БА;

2) недопустимость при наличии государственных гарантий помощи переложения издержек по оказанию эффективного лечения на самих пациентов;

3) необходимость создания у медицинского персонала и больных БА более высокого качества профессиональной (у первых) и общей (у вторых) жизни за счет повышения на основе надлежащего лечения процента результативности предпринимаемых надлежащим образом терапевтических усилий.

Методика консолидации бюджетов может состоять в следующем:

На первом этапе необходимо создание единообразного представления о достигаемом результате у консолидированных участников лечебного процесса по БА (медицинские администраторы, руководители ОМС, экономисты, врачи, пациенты и др.), т.е. должна произойти адаптация основных положений GINA к условиям Томской области.

Во-вторых, на основании согласования представлений консолидированных участников о протоколе лечения БА, следует провести разграничение согласованной ответственности по финансированию элементов консолидированной лечебной политики. В-третьих, необходимо выделение в структуре бюджета следующих элементов:

а) расходы на медикаментозное сопровождение;

б) расходы на обучение медицинского персонала (врачей, медсестер, медицинских статистов, психологов, педагогов и др.), создание для них функциональных инструкций по видам деятельности;

г) расходы на организационные мероприятия: врачебные кабинеты, оборудование, рабочие места узких специалистов, литературу, возможность обучения и совершенствования знаний медперсонала, мониторинга состояния пациентов, оценки качества работы специалистов и др. Данные мероприятия будут реально возможны за счет сокращения госпитального сектора, перепрофилирования его для нужд амбулаторной и профилактической медицины. Высвободившиеся стационарные койки так же можно перепрофилировать для нужд других медицинских отраслей.

В-четвертых, источниками средств на мероприятия по преобразованию помощи больным БА могут быть экономия по использованию эффективных ЛС и ИМН и экономия по использованию средств и ресурсов госпитального сектора.

Наконец, методика перевода пациентов на выбор эффективных ЛС может содержать директивный компонент: льготный или бесплатный отпуск ЛС осуществлять только тем пациентам, которые строго соблюдают все рекомендации врача, при несоблюдении режима лечения - оплата эффективных ЛС может осуществляться только за счет пациента и др.

Следует также иметь ввиду, что, контролируя стратегический результат, реформа может привести первоначально к тактическому проигрышу, который будет состоять в перерасходах средств по сравнению с текущим современным состоянием, но это можно рассматривать с двух сторон: как инвестицию в здоровье населения (как возможность получения отдаленного, но стойкого результата, но через 2-3 года) и как инвестицию в организацию отрасли.

Кроме того, необходимо провести глубокое профессиональное социологическое исследование, которое, затрагивая поведение практически всех участников лечебного процесса, позволяет формировать представление о неявных издержках БА для общества, самих больных, членов их семей. Существуют основания предполагать, что между низким душевым доходом пациентов с БА и их семей существует связь более сложного порядка: низкий финансовый и социальный статус больных БА может быть обусловлен заболеванием, снижением в способности одновременно бороться за здоровье и высокий социальный статус в жизни.

ВЫВОДЫ

1. У подавляющего большинства пациентов (86,1%) Томской области в эпидемиологическом исследовании установлено неконтролируемое течение БА. «Золотой стандарт» контроля астмы зарегистрирован у 5,3% больных.

2. Больные с разным уровнем контроля над БА (1 -111 по критериям E.Bateman) достоверно различаются по частоте дневных, ночных симптомов астмы и показателям функции легких (среднесуточные значения ПСВ).

3. Установлены следующие факторы риска неконтролируемого течения БА:

- неадекватная тяжести базисная терапия (выбор и дозы используемых ежедневно базисных препаратов);

- тяжелые формы БА;

- длительность заболевания (более 7 лет);

- возраст (старше 50 лет);

- наличие коморбидной и сопутствующей патологии;

- производственная занятость пациентов;

- отсутствие обучения пациентов в астма-школе.

4. «Золотого стандарта» контроля над БА чаще достигают пациенты-женщины в возрасте 40 - 50 лет с легким или среднетяжелым течением заболевания, длительностью более 2-х лет, прошедшие обучение в астма-школе и получающие адекватную базисную терапию.

5. Зарегистрировано несоответствие по объему базисной терапии рекомендациям GINA у 86,4% с неконтролируемым течением БА.

6. Несоблюдение рекомендаций по базисной терапии (или отклонение от стандартов базисной терапии) является ведущим фактором, препятствующим достижению лучшего контроля при любом его уровне (1, 11, 111 по E.Bateman).

7. Использование базисной противовоспалительной терапии БА в соответствии с положениями GINA позволяет достичь контролируемого течения болезни у 88,9% больных.

8. На амбулаторно-поликлиническое звено медицинской помощи приходится 0,9

- 2,3% от общих расходов, что отражает отсутствие его влияния на течение (мониторинг) заболевания. Крайне низкая восприимчивость амбулаторных врачей к основным положениям документа GINA ограничивает успех по достижению контроля над симптомами БА у большинства больных.

9. БА - затратное заболевание даже при легкой степени тяжести (прямые медицинские расходы составили от 4249,7 до 6144,8 рублей в ценах 2000 года). Доля расходов системы здравоохранения стабильно высокая - от 74,6% до 88,3% от общих затрат на лечение больных с неконтролируемым течением заболевания.

10. Структура прямых медицинских расходов на лечение БА значительно отличается у пациентов с неконтролируемой и контролируемой формами заболевания. У больных с контролируемой БА превалируют личные расходы на базисную терапию БА; у пациентов с неконтролируемой Б А - государственные затраты на дорогостоящие виды медицинской помощи (экстренная госпитализация, вызовы скорой медицинской помощи).

11. Использование эффективных методов лечения, медицинского наблюдения и эффективных лекарственных средств обеспечивает глобальное снижение затрат госпитального сектора на лечение больных БА (до 2,9-20,6%).

12. Отсутствие системного менеджмента и надлежащей организации здравоохранения ограничивает эффективность базисной терапии и сдерживает внедрение основных положений GINA в реальную клиническую практику. Наиболее эффективной с точки зрения достижения контроля над симптомами БА является схема ведения, включающая назначение адекватной базисной терапии и регулярное наблюдение специалистов.

13. Ограниченность и недостаточность бюджетов и особенности организации национального бюджетного процесса требует четкого представления о принципах консолидации имеющихся финансовых ресурсов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Существующая неэффективная организация медицинской помощи больным БА ведет к значительному возрастанию расходов как на лекарственную терапию, так и на оказание экстренной медицинской помощи. Необходима разработка принципов стратегического менеджмента по профилактике, лечению БА в рамках национальных программ с переносом акцента на организацию специализированной амбулаторной помощи.

2. Одним из основных факторов, создающих возможность проведения эффективной

политики по БА является достаточное финансирование. Существующая практика ограниченности, недостаточности и распыленности финансовых средств выдвигает безотлагательное требование консолидации имеющихся финансовых источников в единый поток на основе следующих признаков:

а) консенсус участников лечебного процесса в отношении достигаемых результатов, разграничение зон ответственности за результат;

б) создание полной (учетной) картины возможных финансовых источников для сопровождения политики по БА;

в) создание и мониторирование представлений о полных издержках и динамике их структуры для участников лечебного процесса по БА;

г) формирование расходной части консолидированного бюджета по БА с выделением в нем:

- федерального компонента;

- регионального компонента;

- местного бюджета;

- средств страховых компаний;

- личных средств больных;

- средств инвесторов и спонсоров;

- других источников финансирования.

3. Следует учитывать степень обучаемости, социальный статус обучаемых и понимание пациентом меры своей ответственности, а также степень ответственности в экономическом поведении мужчин и женщин.

4. Существует объективное распределение (перекладывание) ответственности за результат лечения между участниками лечебного процесса. Поэтому нужна

консолидированная система контроля за клиническими результатами и их динамикой (необходимо система электронной информации по всем аспектам организации терапии и наблюдения).

5. Амбулаторно-поликлиническое звено оказания медицинской помощи - ключевое в реализации национальной программы борьбы с БА, реализация потенциальных возможностей участкового врача в соответствии со стратегической позицией в схеме управления БА способна внести существенный вклад в реорганизацию амбулаторной помощи больным.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ленская Л.Г. Бронхиальная астма у взрослых (методическое пособие для врачей). - Томск, 1995, 42 с.

2. Ленская Л.Г., Плеханова Е.В., Устюжанина Е.А. Опыт лечения ингакортом больных бронхиальной астмой в Томской области // Сборник трудов Томской ОКБ, -Томск, 1996, с. 79-81.

3. Ленская Л.Г., Плеханова Е.В., Огородова Л.М. Опыт работы Астма-центра в Томской области //Сборник тезисов Всероссийской научной конференции, посвященной 30 - летию Красноярского легочно-аллергологического центра, -Красноярск, 1997, с. 18- 19.

4. Ленская Л.Г., Огородова Л.М, Плеханова Е.В. Анализ работа Астма-центра Томской области //VII Национальный конгресс по болезням органов дыхания, - М, 1997, с 239.

5. Ленская Л.Г., Плеханова Е.В., Чирьев С.А. Первый опыт работы психотерапевта в астма-центре // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 1997, с 50 -51.

6. Ленская Л.Г., Васильева С.А., Плеханова Е.В., Устюжанина Е.А. Внедрение концепции борьбы с бронхиальной астмой на территории Томской области // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 1998, с. 138-141.

7. Ленская Л.Г. Менеджмент хронических заболеваний как метод оптимизации здравоохранения // Сборник трудов Томской ОКБ, - Томск, 1998, с. 158 - 161.

8. Ленская Л.Г., Огородова Л.М Фармакоэкономика бронхиальной- астмы в Томской области // Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков , - Томск, 2000, с. 77 - 83.

9. Гришин А.В., Ленская Л.Г. Фармакоэкономика (формулярная система в организации лекарственной помощи), - Новосибирск, 2000, 200 с.

10. Сальников В.А., Абазова Ф.И., Огородова Л.М., Ленская Л.Г. и др. Результаты реализации программы по борьбе с бронхиальной астмой в Томской области // «Детская больница», 2001, № 4 (6), с. 48 -49.

11. Огородова Л.М., Абазова Ф.И., Сальников В.А., Ленская Л.Г. и др. Оптимизация лечения больных как результат реализации антиастматической программы в Томской области // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири», 2001, №2, с. 14-16.

13. Леиская Л.Г., Ковалева Е.В., Стреж Ю.А., Иванова У.В., Сметаненко Т.В. Влияние социальных факторов на эффективность контроля над симптомами бронхиальной астмы в Томской области // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири», 2002, № 2 - 3, с. 21 - 29.

14. Серых Б.Т., Огородова Л.М., Головачев Б.В., Сиянов B.C., Васильева С.А., Кобякова О.С., Ленская Л.Г. Ведение больных с неконтролируемой бронхиальной астмой (пособие для врачей), - Томск, 2002, 35 с.

15. Чернявская Г.М., Белобородова Э.И., Плеханова Е.В., Плешко Р.Н., Ленская Л.Г. Влияние применения системных глюкокортикостероидов на возникновение и течение язвенной болезни при бронхиальной астме // Материалы 30-й конференции гастроэнтерологов, - Смоленск, 16-18 мая,2002, с. 327 - 331.

16. Ленская Л.Г. Некоторые аспекты поведения пациентов при длительной амбулаторной терапии хронических неинфекционных заболеваний // «Сибирский медицинский журнал», 2003, № 4, с. 87 -95.

17. Ленская Л.Г., Ковалева Е.В., Иванова У.В., Сметаненко Т.В, Ямкина Н.С. и др. Оказание амбулаторной помощи больным бронхиальной астмой в Томской области как фактор риска несоблюдения режима лечения // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири», 2003, № 4, с 56 -63.

18. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., Ковалева Е.В. Фармакоэкономические аспекты лечения и медицинского наблюдения больных бронхиальной астмой в Томской области // «Экономика здравоохранения». 2003, № 11-12,с.72-79.

19. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., Каракулова Е.В., Ковалева Е.В. Фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты анализа лечения и медицинского наблюдения при бронхиальной астме (часть 1) //Российский медицинский журнал». 2004, № 5, с. 79 - 86.

20. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., Каракулова Е.В., Ковалева Е.В. Фармакоэкономические и фармакоэпидемиологические аспекты анализа лечения и медицинского наблюдения при бронхиальной астме (часть 2) //Российский медицинский журнал». 2004, № 6, с. 84 - 93.

21. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., Каракулова Е.В. Метод менеджмента заболевания в оптимизации медицинской помощи больным хроническими неинфекционными заболеваниями (на примере бронхиальной астмы)// «Проблемы управления здравоохранением», 2004, № 2, с. 78 - 85.

22.Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В. Эффективный менеджмент бронхиальной астмы в Томской области. Томск, 2004. 250 с.

23. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., Каракулова Е.В. Оценка уровня контроля над бронхиальной астмой у взрослых жителей Томской области // Тезисы XI Национального конгресса «Человек и лекарство», М, 2004, с. 224.

24. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., Каракулова Е.В. Стоимость неконтролируемого течения бронхиальной астмы // Тезисы XI Национального конгресса «Человек и лекарство», М, 2004, с. 224 - 225.

25. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., Каракулова Е.В. Оптимизация терапии неконтролируемой бронхиальной астмы//Тезисы XI Национального конгресса «Человек и лекарство», М, 2004, с. 237.

26. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская МВ., Кобякова О.С. Фармакоэпидемиологический метод расчета прямых медицинских затрат на лечение бронхиальной астмы в Томской области// Тезисы республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения», Рязань, 2004, с 43 - 50.

27. Ленская Л.Г., Малаховская М.В. Оптимизация терапии неконтролируемой бронхиальной астмы у взрослых // Тезисы Европейского респираторного общества, 2004, с. 154.

28. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В., Каракулова Е.В. Оценка уровня контроля над бронхиальной астмой у взрослых жителей Томской области //Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в здравоохранении как эффективный путь повышения качества медицинской помощи», 24 - 27 февраля 2004 г., Кемерово.

29. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В. Менеджмент заболевания как метод оптимизации медицинской помощи больным бронхиальной астмой // Пермский медицинский журнал, 2004, № 1, с. 144 -150.

29. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В. Оптимизация терапии неконтролируемой бронхиальной астмы у взрослых с позиций анализа «затраты-эффективность» (часть 1) // Пермский медицинский журнал, 2004, № 2, с. 137 -144.

30. Ленская Л.Г., Огородова Л.М., Малаховская М.В. Оптимизация терапии неконтролируемой бронхиальной астмы у взрослых с позиций анализа «затраты-эффективность» (часть 2) // Пермский медицинский журнал, 2004, № 3, с. 129 - 135. 32. Каракулова Е.В, Ленская Л.Г., Малаховская М.В. Фармакоэкономические аспекты лечения бронхиальной астмы // Тезисы 1У Межрегиональной научно-практической конференции «Фармация XXI века», 2-3 июня 2004 г, Новосибирск, с. 143 - 144.

Список сокращений РУС - форсированная жизненная емкость легких; БЕУ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду,

РЕБ50 - мгновенная объемная скорость воздушного потока после выдоха 50% БУС;

РЕБ75 - мгновенная объемная скорость воздушного потока после выдоха 75% БУС;

ПСВ - пиковая скорость выдоха

БА - бронхиальная астма

ЛС - лекарственные средства

ИМН - изделия медицинского назначения

США - Глобальная инициатива по профилактике и лечению больных бронхиальной астмой

ВНП - валовый национальный продукт

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

СМП - скорая медицинская помощь

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь

ИГКС-ингаляционные глюкокортикостероиды

ОКБ - областная клиническая больница

МСЧ - медико-санитарная часть

СКС - системные кортикостероиды

ФЦП - федеральная целевая программа

КДР - коэффициент достижения результата

КЖ - качество жизни

ФВД - функция внешнего дыхания

ПФМ - пикфлоуметрия

кл о - неыхьтынке лешсг^дннчв

Отпечатано в лаборатория оперативной полиграфии СГМУ Заказ № Тираж /О О экз.

11 5 337