Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Эффективность вторичной профилактики на отдаленном этапе наблюдения после острого коронарного синдрома в российской когорте в сравнении с когортами стран Восточной Европы

САПУНОВА Ирина Дмитриевна

На правое рукописи

004612571

Эффективность вторичной профилактики на отдаленном этапе наблюдения после острого коронарного синдрома в российской когорте в сравнении с когортами стран Восточной Европы

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Москва 2010

004612571

Рабога выполнена в ФГУ ((Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий» (Москва)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Колтунов

Игорь Ефимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Верткин

Аркадий Львович

Доктор медицинских наук, профессор Небиеридзе

Давид Васильевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «¿^ » ■'-¿-О-РсУу? 2010г. в часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины » (101990, г. Москва, Петроверигсюш пер., 10)

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГУ «ГНИЦ ПМ» Автореферат разослан «¿¿О » гР^^ср^^ 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Н.В. Киселева

Сгаюок сокращений и условных обозначений

АГ-артериальная гипертензия АД-артериальное давление АК-антагонисты кальция АКШ-аорто-коронарное шунтирование АСК-ацетилсалнциловая кислота БСК-болезня системы кровообращения ВОЗ-Всемирная Организация

Здравоохранения ВСС-внезапная сердечная 01ерть ГХС-гмперхолестеринемия ДАД-диастолическое артериальное

давление ЗОЖ-здоровый образ жизни ИАПФ-ингаОиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС-пшемнческая болезнь сердца ИМ-инфаркт миокарда ИМТ-индекс массы тела КА-коронарная артерия КЖ-качество жизни ЛЖ-левый желудочек МИ-ыозговой инсульт МС-метаболический синдром МТ-масса тела

НС-нестабильная стенокардия ОБ-окружность бедер ОЖ-ожирение

ОИМ-острый инфаркт миокарда ОКС-острый коронарный синдром ОР-отношение рисков ОС-общая смертность ОТ-окружность талин ОХС-общий холестерин плазмы крови РФ-Российская Федерация САД-систолическое артериальное давление СД-сахарный диабет СН-стенокардия напряжения

ССЗ-сердечно-сосудиетые заболевания ССО-сердечио-сосудистые осложнения ССР-сердечно-сосудистый риск ССС-сердечно-сосудистые события США-Соединенные Штаты Америки ТГ-триглицериды

TILA-транзнторная ишемическая атака ТЛБА-транслюмбальная балонная

аигиоплаешка ФА-физическая активность ФВ-фракция выброса ФР-фастор риска

ХНИЗ-хровические неинфекцнонные

заболевания ХС-ЛНП-холестерин лииопротеиды низкой

плотности ХС-ЛОНП-холестерин лииопротеиды

очень низкой плотности ХС-ЛПВП-холестерин лииопротеиды

высокой плотности ЧДД-частота дыхательных движений ЧСС-частота сердечных сокращений ЭКГ-электрокардиограмма HAS-Европейское общество атеросклероза

(European Atlierosclerosis Society) ESC-EsponeflcKoe общество кардиологов

(European Society of cardiology) ESH-Бврои ейское Общество Гипертонии

(European Society of Hypertension) EUROASPIRE-European action on secondary and primary prevention of coronary hart disease in order to reduce events HADS- госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) HbAlc-гликозшшрованный гемоглобин p-АБ-бста-адреноблокаторы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ССЗ ц их осложнения вносят основной вклад в смертность населения трудоспособного возраста РФ. В структуре ОС для возрастной когорты 25-64 лет на долю смертности от ССЗ приходится 37,7 % и 40,1 % у мужчин и женщин соответственно [Оганов Р.Г., 2008].

Показатели смертности от ССЗ в России значительно превышают таковые в развитых странах мира. В большинстве стран Западной Европы и США в последние годы смертность от ССЗ постоянно снижалась. Уровень смертности от ССЗ в европейских странах: Англия, Дания, Греция, Испания, Италия, за период 1970-1992 гг. снизился в 2-2,5 раза [Оганов Р.Г., 2005]. В России в эти годы наблюдался рост смертности от ИБС на 17% и всех ССЗ на 26% [Оганов Р.Г., 2002].

В Европе ИБС становится причиной половины всех случаев смерти пациентов от кардиоваскулярной патологии. Смертность от ССЗ выше в странах Центральной и Восточной Европы. Хотя ИБС остается главной причиной смерти во всех европейских странах, последние статистические данные указывают на снижение летальности в Западной, Северной и Южной Европе на протяжешш последних 30 лет. Это отражает эффективность внедрения новых методов лечения и вторичной профилактики ИБС в развитых странах. Однако в странах Восточной Европы ситуация обратная - смертность от ИБС растет, причем угрожающими темпами.

В странах с высокой или относительно высокой частотой ИБС общее число больных стенокардией составляет до 30-40 тыс. человек на 1 млн. населения. Результаты популящюнных нсследовашш показали, что среди лиц среднего возраста стенокардия встречается в 2,5 раза чаще у мужчин, чем у женщин [Ипатов П.В., 2007].

Увелнчение смертности от ИБС прямо пропорционально возрасту. Угнетает отрицательная динамика этого показателя за относительно небольшой период времени. По данным статистического отчета «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения» за последние 10 лет смертность от ИБС в разных возрастных категориях за эти годы увеличилась. Рост смертности от ИБС во многом обусловлен недостаточной эффективностью вторичной профилактики заболевания, которая состоит из мероприятий, направленных на снижение частоты осложнешш болезни, предупреждение ее прогрессировать! и улучшение прогноза. Она включает немедикаментозное и медикаментозное воздействие на ФР. Согласно последним Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ в клинической практике, больных ИБС относят к группе высокого риска развития ССС: ИМ, МИ, ВСС [Graham I., et all, 2007].

В ходе проводившегося в странах Европы исследования EURO ASPIRE I, П, III были сопоставлены результаты 1995-1997 гг., 1999-2000 гг. и 2006-2007 гг. обследований пациентов с ИБС, перенесших ОКС или операции по реваскуляризащш миокарда [Kotseva К, 2009]. Была установлена высокая распространенность модифицируемых ФР, таких как курение, ОЖ, СД, АГ, повышенный уровень ОХС, ХС ЛНП плазмы н поннженный уровень ХС ЛВП. Исследование показало недостаточный уровень вторичной профилактики среди населенна, а оценка ее эффективности в динамике свидетельствовала, что частота курения практически не изменилась (19,4% vs 20,8%), распространенность ОЖ увеличилась (25,3% vs 32,8%), как следствие, возросла частота СД (18% vs 20%); практически не изменилась распространенность АГ (55,4% vs 53,9%). Из позитивных изменений: уменьшилось число пациентов ИБС с ГХС (86,2% vs 58,8%), что вероятно, связано с более частым назначением больным статннов.

В исследовании Е1ЖОА8Р1КЕ Ш впервые участвовала Россия. Сравнительная оценка эффективности вторичной профилактики у больных, перенесших ОКС, в России и других странах европейского региона представляют значительный интерес.

Цель работы. Оценить эффективность вторичной профилактики у больных ИБС, перенесших ОКСбпБТ, а также дать сравнительную оценку эффективности вторичной профилактики у данной категории больных из когорты РФ с аналогичными когортами стран Восточной Европы. Задачи работы.

• Изучить отдаленные результаты стационарного лечения больных ИБС, перенесших ОКСбпБТ, в российской когорте: повторные острые коронарные события, перенесенные операции на КА, частота госпитализаций, летальные исходы за период наблюдения.

• Проанализировать соответствие рекомендаций, данных пациентам, включенным в исследование, при выписке из стационара, современным стандартам ведения больных с ОКСбиЗТ.

• Оценить частоту распространения и уровень основных кардиоваскулярных ФР у больных с перенесенным ОКСбпБТ.

• Изучить соответствие терапии на отдаленном этапе, рекомендованной больным, перенесшим ОКСбпБТ, современным стандартам лечения.

• Провести сравнительную оценку всех щученных показателей в российской когорте с аналогичными когортами стран Восточной Европы.

Научная новизна. Впервые выполнена работа по комплексной оценке эффективности вторичной профилактики и соответствия рекомендаций, данных пациентам с ИБС, находившимся на стационарном лечешш по поводу ОКСбпЯТ, при выписке современным стандартам ведения таких больных, а

также проведена сравнительная оценка всех изученных показателей в российской когорте н аналогичных когортах стран Восточной Европы.

Практическая значимость. Выявлена низкая информированность пациентов об основных кардиоваскулярных ФР и способах их коррекции, в связи с чем целесообразно более широко внедрять профилактическое консультирование в стационарах и амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения, уделяя особое внимание изучению целевых показателей.

Установлен низкий уровень знаний и навыков врачей по актуальным проблемам кардиологии и, в частности, по важным аспектам вторичной профилактики ИБС: использованию современных препаратов с доказанным влиянием на прогноз в достаточных дозах, применению немедикаментозных методов коррекции ФР, обучению пациентов в вопросах ЗОЖ и приема назначенных фармакопрепаратов, использованию современных источников информации, в частности, национальных практических рекомендащш.

Внедрение. Результаты работы внедрены в научно-практическую деятельность отдела вторичной профилактики хронических неинфекцпонных заболевашш ГНИЦ ПМ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы в журналах «Кардиология», «Кардноваскулярная терапия н профилактика».

Результаты работы доложены в рамках стендовых докладов Российского национального конгресса кардиологов 2010 г. и Acute Cardiac Care 2010, Copenhagen. А также в устных докладах: Всероссийская конференция «Кардноваскулярная профилактика и реабилитация 2010», Москва, EuroPrevent 2010, Prague.

Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ГНИЦ ПМ 16 июня 2010 г.

Струкхура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, их обсуждение, выводов, практических рекомендащш, 4 приложений и указателя литературы, содержащего 79 отечественных и 301 зарубежных источников. Работа изложена на 308 страницах, иллюстрирована 50 таблицами и 104 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала. Были проанализированы архивные документы, истории болезни; по результатам была отобрана группа больных с перенесенным ОКСбпБТ, проходивших стационарное лечение в ГНИЦ ПМ и кардиологическом отделении кардиологического диспансера (г. Жуковский), не > 3 года и не < б мес. от момента включения в исследования (ноябрь 2006 г.). Из историй болезни пациентов в анализ включали данные антропометрии, анамнеза, наличие и уровень кардиоваскулярных ФР, рекомендованная в стационаре и при выписке лекарственная терапия, а также немедикаментозные рекомендащш. По телефону пациентов приглашали посетить клинику для интервью, в ходе которого собирали анамнез, проводили антропометрические измерения, регистрировали наличие и уровень кардиоваскулярных ФР, медикаментозную терапию, которую принимал больной на момент визита, а также данные пациенту немедикаментозные рекомендации. Оценивали содержание лнппдов крови, глюкозы и HbAlc у больных СД, содержание монооксида углерода в выдыхаемом воздухе, независимо от статуса курения. Оценивался психологический статус, КЖ пациентов и их мотивация к изменению образа жизнн. Регистрировались все ССС, перенесенные пациентами за период наблюдения. В случае смерти больного проводили телефонный опрос родственников для уточнения даты и причины смерти.

Всего в исследование бьши включены 210 бальных, перенесших OKC6nST, включая умерших во время госпитализации, а также за период отдаленного наблюдения.

Статистическая обработка. Компьютерный анализ результатов настоящего исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики.

Для «количественных» показателей, измеренных по интервальной шкале: возраст, длительность заболевания, ИМТ, АД, уровни биохимических показателей и др. рассчитывали среднее значение, среднеквадратнческое отклонение и ошибку среднего.

Для «качественных» показателей, измеряемых по номинальной шкале («наличие/отсутствие») и для «порядковых» показателен, измеряемых по ранговой шкале, определяли частоту выявления показателя в процентах пли частоту регистрации разных ранговых оценок показателя соответственно.

При анализе межгрупповых различии показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения t-критерпя Стъюдента для независимых выборок по соответствующим формулам. В случае показателей, измеренных по номинальной шкале, достоверность различий частоты выявления показателя в двух сравниваемых ipynnax оценивали по t-критерию Стъюдента с помощью преобразования Фишера.

Достоверность связи между показателями, измеренными по номинальной или ранговой шкале, оценивали с помощью таблиц сопряженности с расчетом нескольких модификаций критерия X2 Пирсона, коэффициентов сопряженности Крамера п др.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Демографические и образовательные данные. В исследование были включены 210 пациентов, с учетом умерших во время госпитализации, а также за период отдаленного наблюдения, в возрасте 35-80 лет. Среди них мужчины 146 (69,53%), женщины 64 (30,47%). Средний возраст больных 62,28±10,37 года. Обращает на себя внимание то, что > 45% мужчин и > 33% женщин, включенных в исследование, были < 60 лет. Из этого следует, что почти каждый второй мужчина и каждая третья женщина перенесли ОКСбпБТ, находясь в трудоспособном возрасте. На момент включения в исследование 48,26 % пациентов имели полную трудовую занятость, 6,47% - частичную трудовую занятость, 25,37% были предпринимателями. На пенсии находились 28,36% пациентов, из них пенсия по инвалидности в связи с ССЗ была оформлена у 10,95% пациентов. Многие пациенты оставались работающими пенсионерами. Перенесенный ОКСбпБТ значимо повлиял на структуру трудового и социального статусов пациентов на отдаленном этапе (рисунок 1).

60 -,%

\ 48,26 50 л

41,29

а До оке ОПослеОКС

24,88

28,36

17,91

10,95 ;

Полная Частичная Пенсионер Пенсия по Пенсия по занятость занятость возрасту сердечному

заболеванию

Рпс.1 Социальный и трудовой статусы пациентов, включенных в _исследование _________

Число пациентов с полной трудовой занятостью уменьшилось в 1,6 раза -48,26% до 29,35%. Напротив, в 3 раза возросла численность пациентов с частичной трудовой занятостью - 6,47% до 20,9%. Число предпринимателей сократилось в 2 раза. На отдаленном этапе в 1,5 раза увеличилась доля пенсионеров. Одной из причин этого стало достижение пенсионного возраста пациентами к этому моменту исследования.

Отдельного анализа требует группа пациентов, у которых была оформлена пенсия по инвалидности в связи с ССЗ. Если на момент начала исследования только 10,95% пациентов получали такой вид пенсии: средний возраст составил 58,54±22,42 лет и варьировал от 41 до 80 лет, то на отдаленном этапе число таких пациентов возросло до 17,91%. Таким образом, анализируя представленные данные, можно с уверенностью сказать, что перенесенный ОКСбпБТ внес весомый вклад в трудовой и социальный статусы пациентов, уменьшив число работающих и повысив долю пенсионеров в обществе.

На визит-интервью не явилось 10,47% больных, го них по причине ухудшения самочувствия - 4% (п=9), сменил место жительства 1 пациент.

Смертность, ОС за период наблюдения (в среднем 21 мес.) составила 5,71% (п=12). Смертность в стационаре и на отдаленном этапе была одинаковой по 2,85%. Средний возраст умерших - 64,5±10,86 лет. Среди умерших каждый четвертый - мужчина. Во всех случаях причиной смерти являлись ССЗ. Коронарная смерть внесла весомый вклад в ОС, что составило 91,67% (п=12) случаев,- один пациент скончался по причине МИ. Следует отметить, что практически каждый второй умерший пациент был < 60 лет.

Дпагностнрованные ССЗ, осложнения и операции на сосудах сердца на момент госпитализации и на отдаленном этапе в исследуемой выборке. У

большинства пациентов российской когорты, включенных в исследование, данное ССС было повторным, так же как и у многих пациентов аналогичных когорт га стран Восточной Европы. В частности, СН до госпитализации была диагностирована чаще всего в Венгрии (63,2%) и Латвии (58,6%), далее следуют Россия (48,4%) и Румыния (42,7%).

В России было больше всего пациентов (52,1%), перенесших ИМ до госпитализации по поводу ОКСбиЭТ. Вторую позицию занимает Венгрия (45,2%), третью - Латвия (44,6%). Что касается новых случаев ИМ за период наблюдения, их число в России было не велико (1,04%) и в 3 раза, меньше чем в аналогичной когорте в Польше (3,6%).

Наиболее неблагоприятная ситуация по распространенности МИ, на момент включения пациентов в исследование, была отмечена в Болгарии (8,2%), где по сравнению с Россией (4,7%) было зафиксировано в 1,7 раз больше случаев. Россия занимает средние позиции по распространенности МИ в исследуемой когорте между Венгрией (4,2%) и Чехией (5,5%). По сравнению со Словенией, где было отмечено меньше всего случаев МИ до перенесенного ОКСбпЗТ, в России таких пациентов было в 2,2 раза больше. На отдаленном этапе наблюдения среди пациентов га стран Восточной Европы и России бышг зафиксированы новые случаи МИ. В России по сравнению со странами Восточной Европы, сложилась относительно благоприятная ситуация. Чаще всего новые случаи МИ имели место в Литве (1,4%), Румынии (1,3%) и Венгрии (1,3%). Отдельно следует отметить Словению, в которой не было зафиксировано нн одного нового случая МИ на отдаленном этапе наблюдения.

Каждому третьему больному российской когорты за период наблюдения были выполнены вмешательства по реваскуляризащш миокарда. Операцию

ТЛБА до момента включения в исследование перенесли 12,04% (п=191) больных. На отдаленном этапе наблюдения операция ТЛБА проводилась еще -4,17% (п=192). Причем операцию ТЛБА выполняли значительно чаще мужчинам, чем женщинам - 20,76% те 3,45%, нд.

По сравнению с аналогичным!! когортами в странах Восточной Европы в Росаш ее проводили в 2 раза реже, чем в Венгрии 25,3% и Словении 23,5% ц примерно так же часто, как в Румынии (11,7%) и Польше (12,07%). Лидерами по выполнению такого вмешательства на отдаленном этапе были Болгария (13,2%) и Словения (12,6%). Показатели России (4,2%) схожи с таковымн в Чехии, где вмешательство по реваскулярнзацни миокарда было выполнено только у 3,8% пациентов.

Операция АКШ до ОКСбпБТ была проведена 4,69% (п=192) больным российской когорты. Следует обратил, внимание на более молодой возраст проведения операции АКШ у жешшш - 30,8 ±8,39 лет уб 52,38±9,47 лет (нд), чем у мужчин, что свидетельствует о более злокачественном течении заболевания. На отдаленном этапе наблюдения операция АКШ была выполнена еще 6,77% больных.

По сравнению со странами Восточной Европы, чаще всего операцию АКШ до ОКСбпБТ выполняли пациентам пз Венгрии (14,4%). Это в 3 раза больше, чем в России, где операция АКШ среди исследуемой когорты проводилась примерно с такой же частотой, как п в Чехии (4,2%), Болгарии (4,3%) и Латвии (3,9%). На отдаленном этапе наблюдения в Росаш и Словении выполнено наибольшее число операций АКШ - 6,77% и 6,8%. Наименьшее число операций АКШ после перенесенного ОКСбпБТ было зафиксировано в Чехии (0,8%) и Румынии (1,0%).

Частота ФР и их динамика у пациентов, перенесших ОКСбпБТ, на момент поступления в стационар, выписки из стационара и отдаленном этапе наблюдения. Анализ историй болезни и выписок из них пациентов, включенных в исследование, а также результаты обследования на отдаленном этапе наблюдения продемонстрировали высокую частоту распространения основных кардповаскулярных ФР среди больных ИБС как из российской когорты так и из аналогичных когорт стран Восточной Европы. На момент госпитализации по поводу ОКС в российской когорте курили 22,3% больных, ОХС > 5 ммоль/л был у 79%, гиподинамия у 83,5%, ОЖ у 33%, АГ у 83,5% и СД у 11,1% пациентов (рисунок 2).

100 80 60 40 20 0

78,7

83,1

83,5

О*

Рис. 2 Частота основных кардповаскулярных ФР

О?

Курение. По результатам проведенной работы в российской когорте было выявлено больше всего куривших пациентов: 22,34% пациентов курили до госпитализации по поводу ОКСбпБТ (рисунок 3). По сравнению с более благополучными по распространенности курения странами, такими как Словения и Румыния, где курили всего 9,4% пациентов, включенных в исследование, в России таких пациентов было в 2,4 раза больше. Мужчины

курили в 3 раза чаще, чем женщины, а за период госпитализации по поводу ОКСбпБТ ни один пациент не бросил курить. К моменту визита-интервью число курильщиков в российской когорте уменьшилось до 18%, была зафиксирована самая низкая частота отказа от курения: всего 4% (для сравнения в когортах Болгарии и Венгрии таких пациентов было > 40%). Разочаровывает то, что среди российских пациентов отмечена самая низкая готовность отказаться от курения, только 25% больных хотели бы бросить курить, а самое неутешительное, что 40% вообще не хотят отказываться от пагубной привычки. И это не удивительно, т.к. только 18% курильщиков, с их слов, получили устные рекомендации от врача стационара по отказу от курения, и это меньше, чем во всех других странах Восточной Европы. Письменные материалы о вреде курения и по методам отказа от курения получили < 2% больных, тогда как в Болгарии и Венгрии почти каждый второй пациент. Рекомендации по использованию шшотин-замесгательной терагаш были даны только 3% российских пациентов, тогда как в Болгарии 28%, а в Польше 20% больных Многие пациенты из стран Восточной Европы получили рекомендащш по лечению никотиновой зависимости в специализированных клиниках, в российской когорте таких больных было мизерное число.

■ все

пацтенты О мужчины

□ женщины

на момент госпитиализации на отдаленном этапе

наблюдения

Рис. 3 Частота курения среди пациентов российской когорты

ДЛП. До ОКСбнБТ и на момент выписки из стационара частота ДЛП в российской когорте была примерно такой же, как в аналогичных когортах стран Восточной Европы. К моменту госпитализации по поводу ОКС6п8Г ДЛП имела место у каждого второго пациента (49,5%). Однако абсолютное большинство российских больных на отдаленном этапе после ОКСбпБТ не достигают целевых уровний липидов крови. Содержание ОХС > 4,5 ммоль/л выявлено у 75% больных, ХС ЛНП > 2,5 ммоль/л - 77%. Хуже показатели только в Литве (81,5% и 84,9% соответственно). Наиболее благоприятной представлена ситуация в Словении и Чехии где, более чем половина пациентов достигла целевого уровеня ОХС. Очевидно, что, несмотря на назначенную терапию статинами, а при выписке их рекомендовали 70,6% российских пациентов и 58,1% получали их на момент визита, в обследованной выборке остается крайне высокое число больных, не достигших целевых уровней липидов (рисунок 4).

Р!

63,7

0X05,0 ммоль/л

Болгар ия * * - -* Румыния 53,2

%

О 50 100

к. 4 Достижение целевых уровнен О

0X04,5 ммоль/л

ХС на отдаленном этапе наблюдения

АГ. На момент госпитализации АГ присутствовала у 83,5% пациентов российской когорты, что было даже несколько меньше, чем в Болгарии (98,8%), Венгрии (98,9%), Румынии (99,2%), Чехии (99,3%), Латвии (95,3%) и Словении (90,4%). Так же наблюдалась достаточно благоприятная ситуация в отношении контроля АГ по сравнению с аналогичными когортами в странах Восточной Европы. Уровень АД на визите-интервью находился в пределах целевых показателей у 60% больных. Одна из самых худших ситуаций в отношении не соответствия АД надлежащему - в Литве н Чехии, где 63,6% п 59,5% пациентов, соответственно, имели АД > 140/90 мм рт.ст. В остальных странах положение лучше, но также практически каждый второй пациент не достиг целевого уровня АД.

Избыточная МТ, АО. Во всех странах распространенность ненадлежащего веса достаточно велика, практически достигает > 80%. Распространенность избыточной МТ, ОЖ в росашской когорте примерно такая же как в аналогичных когортах стран Восточной Европы. По сравнению с Венгрией, где таких пациентов больше всего (47,3%), в Росаш их < на 14,3% (рисунок 5). Обращает на себя внимание значительно более высокая частота ОЖ среди женщнн по сравнению с мужчинами во всех странах-участницах исследования. Пальма первенства принадлежит пациенткам га Латвии (58,4%). Показатели Росаш (47,54%), занимают среднюю позицию наравне со Словенией (48,1%), Румынией (48,3%), Венгрией (51,3%).

По сравнению со странами Восточной Европы АО среди пациентов, перенесших ОКСбпЭТ, в Росаш отмечалось реже. Наиболее часто АО отмечено в Словении (85,8%), Венгрии (85,6%) н Чехии (84,8%). Немного реже АО было выявлено среди пациентов нз Румынии (82,9%), Латвии (78,8%), Польши (78,0%) п Литвы (78,0%).

На визите-интервью так же выясняли осведомленность пациентов об избыточном весе и мотивацию к достижению надлежащей МТ. В России (54,8%) и Болгарии (49,9%) меньше всего пациентов знали, что у них избыточный вес. По сравнению с другими странами Восточной Европы самые осведомленные по наличию избыточного веса пациенты Венгрии (68,2%) и Польши (66,7%). Несмотря на осведомленность о наличии избыточного веса, немногие пациенты пытались его изменить. Больше всего пациентов, пытавшихся активно снизить избыточный вес, былн го Чехии (59,6%), немногим меньше из Польши (55,3%), что по сравнению с пациентами из России в 2,6 раз больше. В России таких пациентов было 22,9%, сходные показатели в Литве (19,5%) и Латвии (24,2%).

Болгария Чехия ьшня _ . оса и Сц>вения

п к Румь „То.

—Я—

». .г»!. I

1олъша Латвия

7* Ль

Венгрия Т^ШШШШЩШВЩв О 10 20

а 40,2 '

Венгрия Латвия „ Литва

Румыния I

Словения 5

Чехия «

Польша |

Россия 4

Болгария |

0

10

20

30

40

50

Словения Венгрия Чехия Румыния

1=

85,8

ЯШ 85,6 Ш 84,8

Латвия Ш_ -Польша — - —

82,9 1 78,8

Ли Болгария Россия

0

78

20

1.38,6_

40 60

78 74

%

80

Рис. 5 Частота избыточной МТ, ОЖ и АО на отдаленном этапе наблюдения

СД. Среди пациентов, включенных в исследование го российской когорты, частота СД на момент госпитализации составила 11,06%, а на момент выписки 11,17% и была самой низкой по сравнению с аналогичными когортами го стран Восточной Европы. Но обращает на себя внимание крайне неблагоприятная динамика по показателям углеводного обмена на отдаленном этапе наблюдения среди пациентов российской когорты. Число больных, с нормальными показателями глюкозы натощак снизилось более чем вдвое -35,63% уя 84,18%, в 4 раза выросло число пациентов с НТГ - 41,38% уя 10,71% ц более чем в 4 раза возросло число пациентов с СД - 22,99% уз 5,1%. Все различия достоверны (р<0,01).

Россия уступает только Болгарии (27,6%) по числу больных ИБС с недаагностированным СД: у 22,9% пациентов во время визита-интервью уровень глюкозы натощак был > 7,0 ммоль/л. Ранее у этих пациентов СД не диагностировался. Наименьшее число таких пациентов в Латвии (10,5%) п Литве (10,9%).

Число пациентов с уровнем глюкозы 6,1-6,9 ммоль/л в России - 41,3% и немного меньше в Латвии (38,3%). По сравнению с Болгарией (26,5%), где представлена самая низкая распространенность нарушения глнкешш натощак, в России таких пациентов в 1,6 раза больше. И даже несмотря на антидиабетическую терапию многие пациента с СД не достигли целевых значешш гликемии натощак. Россия (14%) по данным показателям находится на третьем месте, уступая только Латвии (20%) и Болгарин (21,3%), где таких пациентов еще больше.

Показатели усредненного уровня НЬА1с пациентов го России одни из самых высоких по сравнению со странами Восточной Европы. Необходимо отметить, что несмотря на наличие у пациентов СД, нн у одного го них не было данных ни в выписке, ни в истории болезни об уровне НЬА1с.

ФА. Больные ИБС из российской когорты самые малоподвижные: > 80% пациентов имеют низкий уровень ФА. Настораживает, что только 55% пациентов, по их словам, получили рекомендации врачей по увеличению ФА и только 10% их выполнили, что меньше чем во всех других странах-участницах исследования.

Тревожно-депрессивная симптоматика. По данным опросника НАОБ были получены следующие данные: субклиннческие признаки тревоги были выявлены у 27%; клинически выраженная тревожная симптоматика у 23,8% пациентов; субклиническая депрессия наблюдалась у 24,32% пациентов; клинически значимая депрессивная симптоматика наблюдалась в 7% случаев. Наибольшее число тревожных пациентов после перенесенного ОКСбпБТ на отдаленном этапе наблюдения выявлено именно в России (> 50,8%). Это в 3 раза больше чем в Латвии (16,4%). В России (25,4%), какн в Румынии (24,8%), практически у каждого 4 пациента диагностировано депрессивное расстройство; больше таких пациентов было выявлено в Словении (36%) и Болгарт (33,8%). А самая низкая распространенность депрессии была обнаружена в Латвии (18%) и Литве (20%).

Сравнительный анализ медикаментозной терапии у больных, перенесших ОКС без подъема сегмента БТ в российской когорте и аналогичных когортах стран Восточной Европы.

Одной го задач исследования была оценка соответствия назначенной лекарственной терапии и полученных пациентом при выписке рекомендащш согласно национальным рекомендациями по лечению больных с ОКСбпБТ. В соответствии с этими рекомендациями пациенты должны получать следующие группы препаратов (при отсутствии противопоказаний): дезагреганш, статины, ИАПФ, [3-АБ. На рисунке 6 отражены данные о назначешш этих

групп препаратов пациентам на момент выписки го стационара и на отдаленном этапе наблюдения.

Рис. б Частота назначения лекарственных препаратов при выписке и на отдаленном этапе наблюдения

Дезагреганты. На основатш полученных результатов, можно сделать вывод о широком использовании дезагрегантов у больных после перенесенного ОКСбгйТ в России и странах Восточной Европы.

По частоте назначения дезагрегантов пациентам при выписке когорта пациентов России (96,5%) занимает третье место, уступая только Румынии (97,3%) и Польше (97,8%). По сравнению с когортами Лнтвы (89,7%), Латвии (89,7%) н Болгарии (88,9%), ситуация в России выглядит благоприятной. На отдаленном этапе многие пациенты из России и стран Восточной Европы отказались от приема дезагрегантов. Так самое значительное сокращение приема дезагрегантов произошло в Литве - на 16,1% и России на 9,28%. В Польше от приема препаратов отказалось 8,1% пациентов, в Румынии 7,9%, Латвии 5,9%, Венгрии 4,6%, Словении 4,4%, Болгарии 3,4% и Чехии 3,1%.

р-АБ. При выписке после перенесенного ОКСбпБТ частота назначения рАБ в России (86,89%) соответствует таковой в Латвии (86,8%) и Чехии

дезагреганты БАБ ИАПФ АК Статины Нитраты

Она момент выписки Вна отдаленном этапе наблюдения

(86,9%). Это немногим меньше, чем в Румынии (91,9%) и Венгрии (91,5%). По сравнению с Россией худшая ситуация по назначению Р-АБ при выписке их стационара сложилась в Литве (78,1%). На отдаленном этапе наблюдения пациенты из Росаш (78,19%) продемонстрировал! самую низкую приверженность приема Р-АБ среди всех когорт стран Восточной Европы, снизив их прием на 8,7%. В Болгарии (82,3%), Чехии (91,2%), Литве (78,5%), Словении (85,7%) напротив произошел рост числа пациентов, использующих Р-АБ, в некоторых странах весьма выраженный.

ИАПФ. Группа ИАПФ является самой распространенной и часто назначаемой пациентам с ИБС, особенно при наличии АГ. Чаще, чем в Росаш (85,3%), ИАПФ назначались только в аналогичной когорте Польши (88,0%). В остальных когортах стран Восточной Европы назначение ИАПФ колебалось от 61,1% в Чехш до 79,3% в Латвии, за исключением Литвы, где эту группу препаратов назначали всего в 60,0% случаев. Как и в случае с р-АБ, пациеты из Росаш показали самый высокий результат по частоте отказа от приема ИАПФ (14,5%).

АРА. Препараты АРА начинают чаще использоваться в составе комбинированной терапии при лечешш больных АГ и ИБС. Несмотря на то, что в среднем период наблюдения за включенными в исследование больными составил всего 21 мес., за столь короткий срок, во всех странах произошел рост числа пациентов, использующих АРА. В Росаш, число пациентов, принимающих препараты данной группы, выросло в 2,6 раза, в Латаш в 9,1 раз.

По назначению ИАПФ либо АРА на отдаленном этапе лидирует Словения, где эти препараты были назначены в 84,0% случаев. Далее следуют Венгрия (81,0%), Польша (80,7%), Литва (79,0%), Россия (76,7%) и Румыния (72,2%). В Латвии (68,7%) и Болгарш! (66,2%) эти препараты назначались реже всего.

АК. В большинстве стран на отдаленном этапе наблюдения наблюдался прирост числа пациентов, принимающих АК, за исключением России п Венгрии, где их число, наоборот, сократилось на 5,82% и 8,6% соответственно. Чаще всего при выписке АК назначались пациентам, перенесшим ОКСбпБТ в когорте ш Венгрии (46,6%), где практически каждый второй пациент принимал эти препараты. Россия по частоте назначения АК (22,8%) на третьем месте, после Латвии (37,4%). По сравнению с Россией реже всего рекомендащш по приему АК получали пациенты Словении (9,3%). В 17-20% случаев АК были рекомендованы больным в Румышш, Польше, Чехш! и Болгарии.

Нитраты. При выписке го стационара пациентам из российской когорты чаще других назначались шпраты (72,6%), что на 10% чаще, чем, например в Венгрии (61,9%). В Польше (51,5%), Латвии (55,2%) и Болгарии (58,7%) почти каждый второй пациент получал терапию нитратами при выписке. В когортах Литвы (27,3%), Румышш (22,1%), Словении (16,0%) и Чехии (7,7%) наблюдали наиболее сдержанный подход к назначению нитратов. На отдаленном этапе, как в России (в 1,4 раза), так и Польше, Латвии, Венгрии (в 1,8 раз) снизилось число пациентов, принимающих шпраты. А в Чехш! и Словешш их число, наоборот, возросло.

Статиньи По частоте назначения статинов пациентам, перенесшим ОКСбпБТ, Россия занимает средние позиции: только 70,6% пациентов получили рекомендащш при выписке по снижению уровня липидов крови сгапшами при том, что усредненный показатель ОХС при выписке был равен 5,8 ммоль/л. Чаще чем в Росаш, статины получали пациенты го когорт Польши (93,9%), Чехпи (88,1%), Румышш (85,8%) п Словешш (83,2%). Самая худшая ситуация в Литве, где только 38,1% пациентов рекомендовали лшщд-

снижающую терапию, несмотря на то, что в этой стране самые высокие показатели усредненного уровня ОХС (5,64 ммоль/л).

На отдаленном этапе наблюдения особо следует отметить показатели когорты Словении, согласно которым почта 90% пациентов стали принимать статины. В России и остальных странах Восточной Европы, напротив, произошло снижение числа больных, принимающих статины. Самое значимое сокращение пациентов, принимающих статины, произошло в России (на 12,58%). В пределах 10% снизились показатели в Латвии и Польше.

ВЫВОДЫ

1. У большинства пациентов го росашской когорты острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ был повторным сердечно-сосудистым событием: 52% ранее перенесли инфаркт миокарда, 5% - мозговой инсульт, что было наибольшим в сравнении с аналогичными когортами больных го стран Восточной Европы.

2. Российская когорта характеризуется низкой частотой отказа от курения после перенесенного острого коронарного синдрома: 18% пациентов продолжили курить, 18% курильщиков получшш, с их слов, рекомендации от врача по отказу от курения, менее 1% - рекомендации по никотин-заместительной терапии.

3. В российской когорте наблюдается благоприятная картина по сравнению с когортами стран Восточной Европы в отношешш контроля артериальной шпертензш!. Уровень артериального давления на визите-интервью находился в пределах целевых показателей у 65% больных, перенесших острый коронарный синдром.

4. У абсолютного большинства больных росашской когорты не достигаются целевые уровни шшидов крови на отдаленном этапе после острого коронарного синдрома: общий холестерин >4,5 ммоль/л - 75%,

лшюпронепшы швкой плотности >2,5 ммоль/л - 77%. Несмотря на то, что до острого коронарного синдрома распространенность днслипидемнн среда российских пациентов была такая же, как в когортах Восточной Европы, на отдаленном этапе наблюдения в российской когорте число пациентов, не достигших целевых уровней лишщов было самым высоким.

5. В российской когорте на отдаленном этапе после острого коронарного синдрома установлены разнонаправленные тенденщш касательно метаболических факторов риска. Частота абдоминального ожирения среди стран Восточной Европы в России самая низкая (39%), в то же время контроль показателей углеводного обмена оказался самым худшим: 58% бальных с ранее установленным сахарным диабетом имели уровень глюкозы натощак >7 ммоль/л, а у 12% пациентов на отдаленном визите обнаружен неднапюстированный сахарный диабет.

6. Медикаментозная терапия, рекомендованная пациентам с острым коронарным синдромом из Москвы и Московской области при выписке го стационара, в абсолютном большинстве случаев соответствуют российским национальным рекомендациям по ведению больных: антиагреганты назначались 96%, бета-блокаторы - 86%, ингибиторы анпютензшшревращающего фермента - 85% и статны 71% больных. На отдаленном этапе приверженность пациентов к терапии снизилась: на 10% по антаагрегантам и бета-блокаторам, на 14% по ингибиторам ангнотензинпревращающего фермента и стапшам.

7. У 51% пациентов на отдаленном этапе после острого коронарного синдрома выявлена тревожная симптоматика, у четверти больных -депрессивная симптоматика.

8. Менее 5% больных, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ, была рекомендована реабилитация.

-26-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая низкую информированность больных об основных кардиоваскулярных ФР риска и способах их коррекции целесообразно более широко внедрять профилактическое консультирование в стационарах и амбулаторном звене здравоохранения, придавая особое значение изучению по целевым показателям.

Необходимо повышать уровень знаний и навыков врачей по актуальным проблемам кардиологии и, в частности, по следующим аспектам вторичной профилактики ИБС:

• Использованию современных препаратов с доказанным влиянием на прогноз в достаточных дозах;

• Применению немедикаментозных методов коррекции ФР;

• Обучению пациентов в вопросах ЗОЖ и приема назначенных медикаментов;

• Использованию современных источников информации, в частности, национальных практических рекомендаций.

Список работ, опубликованных ио теме диссертации

1. Погосова Г.В., Колтунов И.Е., Карпова А.В., Елисеева НА., Сапунова И.Д. Клиническая эффективность эсциталопрама у больных артериальной гипертонией с коморбидной депрессией. Кардиология 2009; 3:4-8.

2. И.Е.Колтунов, Г.В. Погосова, И.Д. Сапунова. Частота встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболевашш по результатам проспективного наблюдения. Мат. Всерос. конф. с междунар. участ. «Кардиоваскулярная профилактика н реабилитация 2009» 26-27 мая 2009г. Прилож 2 к ж. Кардиоваскулярная терапия п профилактика 2009; 8 (4): 22.

3. Бригов А.Н. Погосова Н.В.Елисеева Н.А.Карпова А.В.Сапунова И.Д.Роль социального стресса прп сердечно-сосудистых заболеваниях. Особенности вторичной профилактики. (Когортное исследование). Мат. Всерос. конф. с междунар. участ. «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» 26-27 мая 2009г. Прилож 2 к ж. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009; 8 (4): 43.

Подписано в печать 19.10.10 Заказ № 1245 Объем п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Сору General» 101000, г. Москва, Большой Златоустинский переулок, дом 7, строение 1, Тел./факс: +7(495)775-08-43/44 e-mail: bz@copygeneral.ru

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания и их осложнения вносят основной вклад в смертность населения трудоспособного возраста. В структуре общей смертности для возрастной группы 25-64 лет на долю смертей от сердечнососудистых заболеваний приходится 37,7% и 40,1% у мужчин у женщин соответственно [Оганов Р.Г., 2008]

Показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в России значительно превышают таковые в развитых странах мира. В большинстве стран Западной Европы и США в последние годы показатели смертности от них снижаются. Уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в европейских странах (Англия, Дания, Греция, Испания, Италия) за период с 1970 г. по 1992 г. снизился в 2-2,5раза [Оганов Р.Г., 2002]. В России в эти годы, напротив, наблюдался1 рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний-на 26% и ишемической болезни сердца на 17% [Оганов Р.Г. 2002].

В*'настоящее время ишемическая болезнь сердца остается одной из доминирующих причин смертности в России, составляя 26% от общей смертности и 48% от всех сердечно-сосудистых заболеваний [И.Н. Ступаков, 2008]. Согласно данным Европейского общества кардиологов- смертность от ишемической болезни сердца- в России - максимальная- в Европе (в среднем 431,5 человек на 100 тыс. в год)1 [Захаров В. Н., 2001; Бокерия JI. А. с соавт., 2007].

В странах с высокой или относительно высокой частотой" ишемической болезни сердца общее число больных стенокардией составляет до 30 000 - 40 000 человек на 1 млн. населения. Результаты популяционных исследований показали, что среди лиц среднего возраста стенокардия' встречается- в 2,5' раза чаще у мужчин, чем у женщин [Chockalingam A. et al.; 2004].

Снижение уровня смертности от сердечно-сосудистых заболеваний? в»за-падных странах в последние годы произошло главным образом вследствие предупреждения возникновения новых случаев,заболеваний. А так же с возросшей эффективностью лечения, ростом информированности населения о причинах болезней сердца и сосудов, снижением уровня основных кардиова-скулярных факторов риска: уменьшение концентрации общего холестерина плазмы крови, ограничение потребления животных жиров, сокращение числа курящих, растущая популярность физической активности [Lewin R.J. et al.; 2002].

Высокие показатели смертности от ишемической болезни сердца в России во многом обусловлены недостаточной эффективностью вторичнойшро-филактики заболевания.

Вторичная профилактика ишемической болезни сердца состоит из мероприятий, направленных на снижение частоты осложнений заболевания, предупреждение его прогрессирования- и улучшение прогноза;, и включает немедикаментозное и медикаментозное воздействие на факторы риска. Согласно последним Европейским рекомендациям' по- профилактике сердечнососудистых заболеваний в. клинической практике, больных с ишемической болезнью сердца относят к группе высокого' риска развития* сердечнососудистых событий- (инфаркта* миокарда, мозгового - инсульта, коронарной смерти) [European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2007].

Российское крупномасштабное исследование РЕЛИФ (2008) по оценке соответствия рекомендованного врачами-, лечения больным с ишемической болезнью сердца современным.стандартам, а также приверженности больных к врачебным рекомендациям показало,- что наиболее часто используемыми препаратами.для лечения тишемической-болезни сердца являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: их получают 80% больных. Второй1 по частоте использования «класс — бета-блокаторы (50%), диуретики, антагонисты кальция, нитраты получают по 31% больных. Достаточно редко назначаются?антагонисты рецепторов ангиотензина II (8,15%). Исследование РЕЛИФ продемонстрировало1 улучшение-ситуации-с назначением'гиполипи-демических средств в России: в настоящее время их получает каждый« третий больной (34%) с ишемической болезнью сердца. Но, несмотря на наметившиеся положительные тенденции, эффективность лечения ишемической болезни сердца далека от необходимой. У подавляющего большинства пациентов не достигаются целевые уровни артериального давления и липидного спектра крови [Оганов Р.Г. с соавт., 2008].

В ходе проводившегося в странах Европы исследования EUROASPIRE I - III была установлена высокая распространенность модифицируемых факторов риска у больных, перенесших острые коронарные синдромы и/или операции по реваскуляризации миокарда. Исследования показали недостаточный уровень проводимой у этих лиц вторичной профилактики. [Dendale P. et al., 2005]. Позже были сопоставлены результаты EUROASPIRE I, II, III (19951997гг., 1999-2000гг. и 2006-2007гг.). Оценка эффективности вторичной профилактики в динамике показала, что частота курения практически не изменилась (19,4% vs 20,8%, в исследовании EUROASPIRE I и III, соответственно), распространенность ожирения- увеличилась^ (25,3% vs 32,8%), как следствие, возросла частота сахарного диабета (18% vs 20%), практически не изменилась распространенность артериальной гипертензии (55,4% vs 53,9%). Из позитивных сдвигов — уменьшилось число пациентов с ишемической болезнью сердца с гиперхолестеринемией (86,2% vs 58,8%), что вероятно, связано с возросшим назначением статинов [EUROASPIRE I Group, 1997; EUROASPIRE II Group, 2001; Kotseva К., et all 2009].

В исследовании EUROASPIRE III впервые участвовала Россия. Сравнительная оценка эффективности вторичной профилактики у больных, перенесших острые коронарные синдромы, в России со странами Восточной Европы представляют значительный интерес.

Цель исследования Оценить эффективность вторичной профилактики у пациентов с ишемической болезнью! сердца, перенесших острые коронарные синдромы без подъема сегмента ST. Провести сравнительную оценку эффективности вторичной профилактики у данной категории больных в российской когорте с аналогичными когортами стран Восточной Европы (Болгария, Венгрия, Латвия, Литва, Польша, Румыния, Словения и Чехия).

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты стационарного лечения у больных ишемической болезнью сердца, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента ЭТ (частота повторных острых коронарных событий, перенесенные операции на сосудах сердца, частота госпитализаций, летальные исходы за период наблюдения) российской когорты.

2. Оценить соответствие рекомендаций, данных пациентам при выписке из стационара, современным стандартам ведения больных, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ в российской когорте.

3. Оценить частоту и уровень кардиоваскулярных факторов риска у больных, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ, в российской когорте.

4. Оценить соответствие терапии на отдаленном этапе, рекомендованной больным, перенесшим острый коронарный синдром, современным стандартам лечения в российской когорте.

5. Провести сравнительную оценку всех изученных показателей в российской когорте с аналогичными когортами стран Восточной Европы.

Научная новизна исследования Впервые будет выполнено исследование по комплексной оценке эффективности вторичной профилактики у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т. Проведена оценка соответствия рекомендаций, данных пациентам с ишемической болезнью сердца, находившихся на стационарном лечении по поводу острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ, при выписке и на отдаленном этапе современным стандартам ведения этой категории больных. А также проведена сравнительная оценка всех изученных показателей российской когорты с аналогичными когортами стран Восточной Европы.

Практическая значимость работы

Полученная доказательная база подтверждает высокую частоту основных кардиоваскулярных факторов риска среди пациентов с ишемической бо-ленью сердца, перенесших острый коронарный синдром, низкий уровнь информированности больных по кардиоваскулярным факторам риска и показателям целевых уровней глюкозы крови, общего холестерина и цифрам артериального давления и может быть использована для модификации региональных программ профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, а таюке для изменения стратегии и политики в области общественного здоровья.

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность кардиологической и терапевтической служб позволит оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия, проводимые у больных ишемической болезнью сердца и нестабильной стенокардией; акцентируя и направляя медицинские ресурсы на наиболее значимые в медико-социальном отношении аспекты.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Частота повторных коронарных событий среди пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших острый коронарный синдром- без подъема сегмента 8Т, коррелирует с недостаточным уровенем вторичной профилактики и реабилитации среди исследуемых пациентов.

2. Выявлена высокая частота основных кардиоваскулярных факторов рика среди больных ишемической болезнью сердца, включенных в исследование как до, так и после острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ. На отдаленном этапе наблюдения сохраняется высокая доля пациентов с ненадлежащими показателями целевых значений-артериального давления, массы тела, липидного спектра крови и глюкозы, что тесно связано с низкой информированностью больных по целевым показателям и недостаточно' высокой, приверженностью-пациентов* к лечению и немедикаментозным рекомендациям.

3: Недостаточный уровень предоставления пациентам медицинским персоналом рекомендаций по медикаментозной и немедикаментозной коррекции поведенческих факторов риска (курение, пищевые привычки, физическая активность), рекомендаций по реабилитации ассоциируется с низкой приверженностью пациентов к выполнению рекомендаций, данных при выписке из стационара и отсутствию видимой положительной динамики по данным факторам риска на отдаленном этапе наблюдения.

4. Медикаментозная терапия, рекомендованная пациентам с острым коронарным синдромом после перенесенного острого коронарного синдрома в абсолютном большинстве случаев соответствует российским и европейским рекомендациям по ведению больных с данной патологией.

Апробация работы По материалам диссертации опубликовано 3 работы в журналах «Кардиология» и «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ФГУ ГНИЦ профилактической медицины 16 июня 2010г.

Результаты работы доложены в рамках стендовых докладов Российского национального конгресса кардиологов 20 Юг и Acute Cardiac Care 2010, Copenhagen. А также в устных докладах в рамках Всероссийской конференции с международним участием «Кардиоваскулярная профилактики и реабилитация 2009», Москва и EuroPrevent 2010, Prague.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текстовый материал изложен на 236 страницах и содержит 51 таблицу, 77 рисунков. Указатель литературы 339 насчитывает работы, в том числе 78 отечественных и 261 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У большинства пациентов из российской когорты, включенных в исследование по поводу острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ, данное кардиоваскулярное событие было повторным (52% ранее перенесли инфаркт миокарда, 5% - мозговой инсульт). В российской когорте число больных ишемической болезнью сердца с повторными кардиоваскулярными событиями было наибольшим в сравнении с аналогичной группой больных из когорт стран Восточной Европы.

2. 18% пациентов продолжали курить после острого коронарного синдрома без подъема сегмента ЭТ. Российская когорта сопоставима с когортами пациентов из Восточной Европы по числу курильщиков, в то же время характеризуется низкой частотой» отказа от курения: (4% против 40% в Болгарии и Венгрии). Только 18% наших курильщиков получили с их слов рекомендации от врача по отказу от курения, менее 1 % - рекомендации по никотинза-местительной терапии (для сравнения рекомендации по никотинзаместитк-льной терапии получили 29% пациентов в Болгарии и'21% — в Польше).

3-. В российской когорте наблюдается благоприятная картина по сравнению с когортами стран Восточной Европы в отношении контроля артериальной ги-пертензии. Уровень артериального давления на визите-интервью находился в пределах целевых показателей у 65% больных, перенесших острого'коронарного синдрома без подъема сегмента БТ (для сравнения в Польше, Венгрии и Болгарии - у 44%>).

4. У абсолютного большинства больных российской когорты не достигаются целевые уровни липидов крови на отдаленном этапе после острого коронарного синдрома без подъема сегмента 8Т (ОХС>4,5 ммоль/л - 75%, ЛНП>2,5 ммоль/л - 77%). Несмотря на-то, что до острого коронарного синдрома частота встречаемости дислипидемии среди российских пациентов1 была примерно такая же, как в когортах Восточной'. Европы, на отдаленном этапе наблюдения в РФ число пациентов, не достигших целевых уровней липидов было самым высоким.

5. В российской когорте на отдаленном этапе после острого коронарного синдрома без подъема сегмента 8Т установлены разнонаправленные тенденции касательно метаболических факторов риска. Так, частота встречаемости абдоминального ожирения среди стран Восточной Европы в России самая низкая (39%), в то же время контроль показателей углеводного обмена оказался самым худшим: 58% больных с ранее установленным сахарным диабетом имели уровень глюкозы натощак более 7 ммоль/л, а у 12% пациентов на отдаленном визите обнаружен недиагностированный сахарный диабет.

6. Медикаментозная терапия, рекомендованная пациентам острого коронарного синдрома без подъема сегмента 8Т из Москвы и Московской^ области, при выписке из стационара в абсолютном большинстве случаев?соответствуют российским национальным, рекомендациям по ведению больных острого коронарного синдрома без подъема сегмента ЭТ: антиагреганты назначались 96%, бета-блокаторы - 86%, ингибиторы АПФ - 85% и статины 71% больных. На отдаленном этапе приверженность пациентов к терапии снижается: на 10% по антиагрегантам и бета-блокаторам, на 14% по ингибиторам! АПФ и статинам.

7. У 51% пациентов.на отдаленном этапе после острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ присутствовала тревожная симптоматика, у четверти больных - депрессивная симптоматика. В российской' когорте обнаружена самая высокая частота психологической дезадаптации в сравнении с когортами из стран Восточной Европы.

8. Менее 5% больных, перенесших острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ, была рекомендована реабилитация. Уровень физической активности пациентов после острого коронарного синдрома без подъема-сегмента БТ в российской когорте в; сравнении с когортами стран Восточной Европы самый низкий. Если в Венгрии каждый четвертый^больной после острого коронарного синдрома занимался регулярными физическими тренировками, то в России таких больных было всего 1,6%.

9. Перенесенный острого коронарного синдрома без подъема сегмента БТ значимо повлиял на структуру трудового и социального статуса пациентов на отдаленном этапе наблюдения. Так число пациентов с полной трудовой занятостью за период наблюдения (в среднем 21 месяц) уменьшилось в 1,6 раза, несмотря на то, что больше половины пациентов относились к категории лиц, занятых умственным трудом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая низкую информированность больных об основных кардио-васкулярных факторах риска и способах их коррекции, целесообразно более широко внедрять профилактическое консультирование в стационарах и амбулаторном звене здравоохранения, придавая особое значение изучению по целевым показателям: артериального давления, липидного спектра крови, уровня глюкозы и гликозированного гемоглобина для пациентов с сахарным диабетом.

2. Необходимо повышать уровень знаний и навыков врачей по актуальным проблемам кардиологии и, в частности, по следующим аспектам вторичной профилактики ИБС:

- использованию современных препаратов с доказанным влиянием на прогноз в достаточных дозах,

- применению немедикаментозных методов коррекции факторов риска,

- обучению пациентов в вопросах образа жизни и приема назначенных медикаментов

- использованию современных источников информации, в частности, национальных практических рекомендаций.