Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность вскармливания детей грудного возраста адаптированными молочными смесями, обогащенными длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами

Направахрукописи

Суржик Александра Витальевна

Эффективность вскармливания детей грудного возраста адаптированными молочными смесями, обогащенными длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Государственного учреждения Научного центра здоровья детей РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Боровик Татьяна Эдуардовна

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Грибакин Сергей Германович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна

Доктор медицинских наук, профессор Студеникин Владимир Митрофанович

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова МЗ РФ

«И> РуШЛ 2004 г. в

Защита диссертации состоится «хл » ( уС-^-у_2004 г.

на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при ГУ Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научного центра здоровья детей РАМН.

» Лл. ¿Д^уу^т_2004 г.

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Фомина О.П.

Актуальность проблемы.

Рациональное питание детей первого года жизни является одним из важнейших условий, обеспечивающих их адекватный рост и развитие. Именно в первые месяцы жизни формируются основы здоровья и интеллектуального развития ребенка [Доклад ВОЗ, 1990]. Поэтому обеспечение адекватного питания новорожденных детей с учетом потребностей бурно растущего организма являлось и является насущной задачей перинатологии [Боровик Т.Э. 1996; Г.В. Яцык 1998; Bishop N.J. 1996]. Не вызывает сомнений, что оптимальным видом питания для ребенка первого года жизни является материнское молоко. Однако при недостаточности грудного молока возникает необходимость использования адаптированных молочных смесей, которые должны обеспечивать полноценное развитие детей. Следовательно, помимо активизации работы по поддержке естественного вскармливания, необходимо добиваться максимальной эффективности продуктов, используемых для искусственного вскармливания.

В настоящее время, благодаря интенсивным научным исследованиям и огромным достижениям мировой индустрии детского питания, возможности и подходы к искусственному вскармливанию детей существенно отличаются от тех, которые имели место еще несколько десятилетий назад [Боровик Т.Э. 1996]. При разработке рецептуры молочных смесей обычно учитываются рекомендации ВОЗ - FAO/ WHO (Codex Alimentarius Commission), Европейского научного общества педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGAN), и других.

В последние годы активно изучается такой компонент грудного молока, как полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега 3 и омега 6. Они обнаружены в составе липидной фракции грудного молока. [Грибакин С.Г. 2003]. Современные литературные данные указывают на особую роль длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦПНЖК), они являются основными функциональными компонентами

фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатки, от них зависит развитие мембранных структур. Согласно многим исследованиям, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты улучшают остроту зрения, когнитивные функции ребенка, соответствуя таковым у детей, находящихся на естественном вскармливании [Грибакин С.Г. 2003, Carloson S.E. 1996]. Эти кислоты обнаружены в составе женского молока, доказана необходимость их присутствия в смесях для недоношенных детей [Faidella G. 1996; Jorgensen M.R. 1996; Marini A. 2003].

Однако, несмотря на рекомендации ряда международных медицинских организаций по обогащению длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами заменителей грудного молока, вопрос о необходимости такого обогащения и эффективных дозах, а так же о выборе источника получения длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот еще находится в стадии изучения.

Цель работы.

Определить клиническую эффективность адаптированной молочной смеси, обогащенной длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, при вскармливании детей первых месяцев жизни.

Задачи исследования.

1.Оценить периносимость адаптированных молочных смесей, обогащенных длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, и показатели фактического питания при использовании этих смесей.

2.Изучить показатели физического развития доношенных детей в первые четыре месяца жизни при вскармливании молочными смесями, отличающимися по составу жирных кислот.

3.Провести комплексную оценку психомоторного развития, проанализировать зависимость темпов общего психомоторного развития, а также отдельных когнитивно-эмоциональных функций от

жирнокислотного состава молочной смеси, используемой для вскармливания.

4.0пределить возможность использования методики ГНОМ для оценки влияния питания на раннее развитие детей.

Научная новизна.

Впервые в России показано, что молочные смеси, обогащенные длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами оказывают позитивное влияние на физическое развитие доношенных детей первых четырех месяцев жизни. При этом, молочные смеси, обогащенные длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами хорошо переносятся и не увеличивают частоту аллергических реакций.

Установлено, что психомоторное развитие детей при обогащении диеты длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами соответствует уровню развития детей, находящихся на естественном вскармливании, и опережает по темпам (со статистической достоверностью р<0,05) психомоторное развитие детей, вскармливающихся адаптированными- молочными» смесями с традиционным жирно-кислотным составом.

Изучение влияния жирнокислотного состава диеты на отдельные функции (поведенческие, эмоциональные, интеллектуальные) показало, что адаптированные молочные смеси, обогащенные длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, стимулируют развитие зрения слуха, моторные и эмоционально-волевые функции (достоверность различий р<0,01).

Практическая значимость.

Обоснована необходимость обогащения смесей для искусственного вскармливания доношенных детей первых месяцев жизни длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами.

Доказано, что обогащение молочных смесей длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами на уровне концентраций, определяемых в женском молоке, обеспечивает адекватное физическое развитие детей в возрасте до четырех месяцев и способствует гармоничному раннему психомоторному развитию.

Подтверждено, что метод калиперометрии позволяет более детально оценить гармоничное формирование запасов жировой ткани у детей первых месяцев жизни.

Рекомендовано использовать метод углубленной оценки психомоторного развития детей по шкале ГНОМ для определения клинической эффективности детских молочных смесей со сложным нутриентным составом.

Внедрение в практику.

Подтвержденная эффективность при диетологических исследованиях для определения адекватности получаемого питания потребностям организма ребенка первых месяцев жизни, методов калиперометрии и метода углубленной оценки психомоторого развития детей по шкале ГНОМ позволило использовать их в практике работы отделения питания здорового и больного ребенка НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН и рекомендовать для широкого использования в диетологических исследованиях.

Основные положения работы представлены на VI Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2002) и на DC Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004).

Установленная автором хорошая переносимость молочной смеси, обогащенной длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, а также выявленное положительное влияние данного продукта на темпы физического и раннего психомоторного развития доношенных детей позволили рекомендовать использование для вскармливания

молочных смесей, обогащенных длинноцепочечными

полиненасыщенными жирными кислотами, не только у недоношенных, но и у доношенных детей (при гипогалактиии у матери).

Структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на № страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает источников отечественной и источников зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами и

рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследований

Исследования были проведены на базе отделения недоношенных детей, Федерального центра реабилитации маловесных детей (руководитель - д.м.н., профессор Г.В.Яцык) и отделения питания здорового и больного ребенка (руководитель - д.м.н., профессор Т.Э.Боровик) НИИ педиатрии (директор - академик РАМН, профессор М.Я.Студеникин) Научного Центра здоровья детей РАМН (директор -академик РАМН, профессор А.А.Баранов).

Для решения поставленных задач нами было проведено наблюдение за 56 детьми, получавшими различные виды вскармливания (стандартную молочную смесь; смесь, обогащенную ДЦПНЖК; женское молоко).

Наблюдение велось с 5-10 дневного возраста и до достижения четырех месяцев. Гестационный возраст наблюдаемых детей составлял от 37 до 41 недели, масса тела при рождении 2200 - 3700 г, длина 43 - 54 см, окружность головы 32-37 см, окружность груди 30,5-36 см. Состояние детей, включенных в исследование, оценивалось как удовлетворительное, хотя у большинства в периоде новорожденности отмечены признаки

перенесенной гипоксии легкой степени, что выражалось в виде синдромов повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и вегето-висцеральных дисфункций. К возрасту двух месяцев проявления церебральной ишемии во всех группах значительно уменьшились, незначительная симптоматика отмечалась менее чем у половины детей. К возрасту трех месяцев неврологические проявления у всех детей, участвовавших в исследовании, компенсировались. Среди сопутствующей патологии следует отметить: конъюгационную желтуху (31%), локальные инфекционно-воспалительные заболевания (16%). В связи с имеющимися заболеваниями дети получали этиотропную терапию.

Возраст матерей наблюдаемых детей составлял от 17 до 41 года. Анализ анамнестических данных показал, что в большинстве случаев (78%) беременность у матерей обследуемых детей протекала с осложнениями в виде гестозов, угрозы прерывания беременности, анемии, обострения хронической инфекции. Хроническими заболеваниями страдали 30,3% матерей. Осложнения в течение родов в среднем отмечены в 77,9% случаев

Для проведения исследования дети, находившиеся к возрасту 5-10 дней на искусственном вскармливании в связи с гипогалактией у матерей, были разделены случайным образом на две группы: первая группа (17 детей) получала молочную смесь, в которой ПНЖК были представлены среднецепочечными и короткоцепочечными кислотами (линолевой кислоты 0,53 г/100 мл, а-линоленовой кислоты 0,07 г/100 мл, и их соотношение 8:1); вторая группа (18 детей) получала молочную смесь, содержащую кроме линолевой и а-линоленовой кислот их длинноцепочечные производные: докозагексаеновую кислоту (0,25% от общего жира) и арахидоновую кислоту (0,45% от общего жира). По всем остальным показателям обе смеси были идентичны. В процессе исследования смеси были обезличены. Была набрана и третья,

контрольная группа детей (21 ребенок), которая находилась на естественном вскармливании. Пациенты во всех группах были клинически сопоставимы по основным показателям.

По ходу выполнения работы, за детьми велось клиническое наблюдение. Особое внимание уделялось оценке переносимости питания - наличию/отсутствию диспепсических проявлений (срыгиваний, вздутия живота, изменения частоты стула, его характера) и возникновению аллергических реакций. Проводились антропометрические измерения, включавшие измерение веса (ежедневно), роста, окружности головы и груди (ежемесячно). Калиперные измерения проводились также ежемесячно и включали: измерение субскапулярной и абдоминальной кожных складок и кожной складки над трицепсом.

Оценка психомоторного развития детей проводилась по методике «ГНОМ» в возрасте одного, двух, трех и четырех месяцев. Данная методика представляет собой стандартизированную программу, включающую в себя набор микротестов по пяти различным сферам нервно-психического развития ребенка: сенсорной, моторной, эмоциональной, познавательной и социально-коммуникативной [Козловская Г.М. 1997].

Исследование сенсорной сферы, включало оценку зрения, слуха, рефлекторной и индивидуальной тактильной чувствительности. Исследование моторной сферы включало оценку статики, кинетики, тонкой моторики (с 2-х месячного возраста) и мимики. В эмоционально-волевой сфере оценивались общие эмоции, эмоциональный резонанс, спонтанная активность и ответная активность. При исследовании познавательных функций проводились тесты на внимание, оценивалась экспрессивная, импрессивная речь, мышление (с 3-х месячного возраста), игровая деятельность (с 3-х месячного возраста). Исследование поведенческих реакций (социально-комуникативной сферы), подразделялось на изучение биологического и социального поведения;

биологическое поведение оценивалось по выраженности пищевой доминанты (которая в норме начинает ослабляться лишь к четырем месяцам) и формированию предикторов навыков опрятности, а социальное по уровню функционирования системы «мать-дитя» и характеру и выраженности внешних контактов.

Все тесты адаптированы к возрастным особенностям. Каждый, микротест оценивался по пятибалльной шкале, коэффициент психомоторного развития высчитывался как сумма баллов, полученных за все тесты.

Суточный объем питания и количество кормлений в сутки назначались в зависимости от возраста и состояния ребенка согласно принятым нормам [Методические указания МЗ РФ №225 1999]. Расчет реального потребления основных ингредиентов (белков, жиров, углеводов) и калорийности получаемого питания проводили еженедельно на первом месяце и далее ежемесячно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ I. Диетологические показатели и переносимость исследуемого питания

Нами установлена хорошая переносимость молочной смеси, обогащенной ДЦПНЖК. Частота встречаемости аллергических реакций не имела различий между экспериментальными группами. Зарегистрированные диспепсические явления (срыгивания, изменения частоты стула) не были связаны с составом питания, а являлись проявлением синдрома вегето-висцеральных дисфункций. Это подтверждается и тем фактом, что к возрасту трех месяцев с исчезновением других признаков церебральной ишемии перестали отмечаться и явления диспепсии.

Результаты расчета фактического питания у всех детей не имеют статистически достоверных различий. Потребление основных

питательных веществ, в целом соответствовало принятым возрастным нормам, и не зависело от жирнокислотного состава питания. II. Физическое развитие детей первых месяцев жизни при вскармливании молочными смесями с различным жирнокислотным составом.

Физическое развитие детей оценивалось по результатам следующих антропометрических измерений: массе тела, росту, окружности груди и головы, толщине абдоминальной и субскапулярной складок, а так же толщине кожной складки над трицепсом.

Прибавка массы тела за весь период исследования была достоверно выше (р<0,01) у детей, получавших обогащенную молочную смесь по сравнению с детьми получавшими смесь с традиционным составом жирных кислот (3415,0±292,5 г и 3208,75±223,75 г ). Это преимущество получено за счет значительной прибавки на третьем месяце (971,0± 121,5 г и 873,8± 107,36 г соответственно). Причем показатели увеличения массы тела у детей, получавших молочную смесь с добавлением ДЦПНЖК, близки к тем, которые зарегистрированы у детей на естественном вскармливании. (Рис.1)

граиа

Рисунок 1. Ежемесячные прибавки массы тела*

* Первая группа - дети, получавшие молочную смесь с традиционным составом жирных кислот, вторая группа • дети, получавшие молочную смесь, обогащенную ДЦПНЖК; контрольная группа - дети, находившиеся на естественном вскармливании.

Динамика роста детей в ходе исследования была следующей: к возрасту четырех месяцев дети, получавшие обогащенную молочную смесь, хотя и прибавили в росте несколько меньше (недостоверно), чем те, кто получал смесь традиционного состава (11,75±3,91 см и 13,08±3,85 см), но сопоставимо с детьми, находящимися на грудном вскармливании (11,21 ±0,74 см), ежемесячное увеличение роста у детей, получавших обогащенную смесь, также было близким к тому, которое имели дети, находящиеся на грудном вскармливании. Значимых различий в увеличении окружности головы по итогам всего исследования между группами зарегистрировано не было.

Окружность груди быстрее увеличивалась у детей, получавших обогащенную смесь с первого месяца жизни. Но достоверные различия зарегистрированы с двухмесячного возраста Достоверно выше (р<0,01) получен прирост окружности груди и за весь период исследования (10,09±1,9 см - обогащенная смесь, 7,42±1,42 см - смесь традиционного состава)

Рисунок 2 Ежемесячные прибавки увеличения окружности груди

Прирост толщины кожных складок за весь период исследования был выше в группе, получавшей молочную смесь, обогащенную ДЦПНЖК. (Таб.1,2,3)

Таблица 1

Прирост толщины абдоминальной кожно-жировой складки (в мм).

Группа 1 мес 2 мес 3 мес 4 мес весь период

Первая группа 0,62±0,18 0,72±0,2 0,86±0,19 0,83±0,11 3,15±0,15

Вторая группа 0,63±0,33 1,34±0,14 р<0,01 0,89±0,21 0,59±0,1 р<0,01 3,94±0,4 р<0,01

Контрольная группа 0,59±0,18 0,98±0,32 0,89±0,44 0,54±0,26 2,99±0,56

Таблица 2

Прирост толщины субскапулярной кожно-жировой складки (в мм).

Группа 1 мес 2 мес Змее 4мес весь период

Первая группа 0,57±0,13 0,82±0,16 0,64±0,1б 0,77±0,2 3,02±1,08

Вторая группа 0,63±0,24 1,09±0,22 р<0,01 0,83±0,17 р<0,01 0,7±0,2 3,26±0,92

Контрольная группа 0,56*0,21 0,82±0,19 0,6±0,27 0,41 ±0,19 2,8±0,95

Таблица 3

Прирост толщины кожно-жировой складки над трицепсом (в мм),

группа 1 мес 2 мес Змее 4 мес весь период

Первая группа 0,75±0,19 0,78±0,18 0,93±0,11 0,62±0,12 3,08±0,25

Вторая группа 0,49±0,17 р<0,01 1,37±0,17 р<0,01 0,79±0,14 рс0,01 0,57±0,11 3,53±0,21 р<0,03

Контрольная группа 0,64±0,12 1,02±0,2 0,8 ±0,1 0,49±0,12 3,09±0,26

р - достоверность различий между первой и второй группами.

Достоверные различия по итогам четырех месяцев установлены в отношении толщины абдоминальной кожной складки и кожной складки над трицепсом.

При рассмотрении ежемесячной динамики увеличения абдоминальной и субскапулярной кожных складок выявлено следующее:

- за первый месяц каких-либо различий между группами не отмечено,

- за второй месяц отчетливо выделяется группа, получавшая молочную смесь, обогащенную длинноцепочечными жирными кислотами

- за третий месяц толщина абдоминальной складки увеличилась во всех группах равномерно, увеличение толщины субскапулярной складки более выражено в группе, получавшей обогащенную смесь, однако это преимущество не было столь сильно выражено, как за второй месяц,

- за четвертый месяц выше оказались показатели увеличения абдоминальной кожной складки в группе, получавшей смесь с традиционным составом жирных кислот, субскапулярная складка имела одинаковый прирост в группах на искусственном вскармливании.

Увеличение толщины кожной складки над трицепсом за весь период исследования оказалось больше у детей, получавших обогащенную смесь. При этом в первом месяце дети, получавшие молочную смесь, обогащенную ДЦПНЖК отставали по данному показателю от тех, которые получали смесь традиционного состава и даже от детей находящихся на естественном вскармливании, а во втором месяце у них выявлено значительное преимущество, по сравнению с детьми, получавшими смесь традиционого состава, причем это отличие статистически достоверно. Разница показателей между детьми, получавшими традиционную смесь, и теми, кто находился на естественном вскармливании к возрасту двух месяцев небольшая.

Несмотря на то, что увеличение толщины кожных складок у детей, вскармливавшихся смесью с добавлением ДЦПНЖК, превосходило в показатели, отмеченные у детей, получавших грудное молоко, достоверные различия выявлены только между группами, находившимися на искусственном вскармливании.

Таким образом, нами установлено положительное влияние обогащения адаптированных молочных смесей ДЦПНЖК на раннее физическое развитие детей. Интенсивное увеличение толщины кожных складок на втором месяце жизни у детей, получавших молочную смесь, обогащенную ДЦПНЖК, предшествовало у них более быстрому, по сравнению с группой детей, питавшейся смесью традиционного состава,

увеличению массы тела на третьем месяце жизни, которое сохранялось и в возрасте четырех месяцев. Первые два месяца характеризуются качественными изменениями антропометрических показателей, переходящими в количественные на третьем месяце жизни. Отрицательного влияние обогащения молочной смеси ДЦПНЖК на темпы роста нами установлено не было.

III. Психомоторное развитие детей первых месяцев жизни при вскармливании молочными смесями. с различным жирнокислотным составом.

Важная роль в нашем исследовании уделялась оценке психомоторного развития детей путем проведения теста ГНОМ, так как функциональные пробы с одной стороны являются неинвазивным методом, что с этической точки зрения позволяет использовать их у практически здоровых детей, и с другой - позволяют оценить состояние процессов нейронального созревания, которые находятся выше возможностей магнитно-резонансной томографии [Barkovich A.J. 1995; Van der Knaap M.S. 1995; Wezel-Meijler G. 2002].

В ряде зарубежных исследований [Agostoni С. 1997; Gibson R.A. 2001; Gill A. 2003; Marini A. 2003; Simmer K. 2000; Willatts P. 2002] отмечено положительное влияние молочных смесей, обогащенных ДЦПНЖК, на развитие поведенческих функций. Однако исследования Lucas (1999) и Fewtrell (2002) не выявили какой-либо зависимости темпов и уровня психомоторного развития от жирнокислотного состава диеты доношенных детей.

На протяжение всего исследования общий коэффициент психомоторного развития (КПР) был выше в группе детей, получавших обогащенную смесь, причем в трехмесячном возрасте эти различия были статистически достоверными. (Рис.3) В возрасте одного месяца отмечена тенденция (без статистически достоверных различий) к более высоким показателям КПР у детей, получавших молочную смесь, обогащенную

ДЦПНЖК - 94,73 балла, по сравнению с двумя другими группами - 91,71 и 92,0 балла.

10* »

1 месяц 2 месяц 3 месяц 4 месяц

Рисунок 3 Ежемесячные показатели коэффициента психомоторного развития

Проводя анализ составляющих этого коэффициента, следует отметить, что у детей, получавшей молочную смесь, обогащенную ДЦПНЖК, были несколько выше показатели в моторной, эмоциональной и социально-коммуникативной сферах.

Так средний балл по моторному развитию в этой группе был равен 17,09 баллов, поведение оценено на 18,73 балла, а в группе, получавшей традиционную смесь - 16,22 и 17,78 баллов соответственно. Еще более заметная разница получена при оценке эмоционально-волевой функции 19,0 по сравнению с 17,44 баллами.

В микротестах, оценивающих моторные функции, наибольшая разница - 0,51 балла - отмечена при тестировании тонкой моторики, но так как в этом возрасте оценка тонкой моторики имеет очень широкий диапазон (тест считается выполненным и при сжатых в кулачки ручках, и при червеобразных движениях пальцев) эта разница не имеет существенного значения. У детей из группы, получавшей обогащенную смесь, была активнее выражена динамика недифференцированных эмоций и ярче проявления адекватных возрасту ответных реакций, что сказалось на разнице оценок во всех микротестах эмоционально-волевой функции. Причем показатель по ответной активности на внешние

стимулы в группе, получавшей традиционную смесь, оказались ниже того, что получен у детей, находящихся на естественном вскармливании.

Достоверные различия выявлены в микротестах на спонтанную и отвепгую активность (р<0,05 и р<0,01 соответственно).

Различия в показателях оценки познавательной функции в целом в этом возрасте были невелики, поскольку три микротеста в этом возрасте не могут быть оценены. Однако обращают на себя внимание различия в оценке экспрессивной речи - во второй группе средний балл на 0,49 выше, чем в первой (р<0,05), причем этот результат перекликается с оценками в микротестах по эмоционально-волевой функции - вокализы при привлечении внимания это тоже проявление эмоций.

При оценке поведеггческих функций также были обнаружены различия в пользу группы детей, получавших молочную смесь, обогащешгую ДЦПНЖК: 18,73 балла, по сравнению с 17,78 баллами в группе на традиционном питании, при этом у детей на естественном вскармливании- 18,13 баллов.

Аналогичная картина наблюдается в микротестах, характеризующих биологическое и социальное поведение: у второй группы выше показатели по пищевому поведению (выраженная «пищевая доминанта» - разница 0,35 балла, р<0,01) и формировшшю системы «мать-дитя» (0,38 баллов). В отличие от описанных функций, сенсорные показатели получили более высокую оценку у детей вскармливавшихся смесью традиционного состава - 17,44 балла, тогда как во второй группе -16,82 балла. Но этот показатель был не ниже полученного у детей на естественном вскармливании (16,63 балла). Более высокие показатели сенсорной сферы достигнуты за счет лучше выраженной реакции детей на звуковое и тактильное раздражение, проявляющейся в виде слухового сосредоточения и замирания (разница 0,35 и 0,29 баллов). Однако достоверность этих различий низкая - р>0,05.В возрасте двух месяцев у детей, получавших молочную смесь, обогащенную ДЦПНЖК,

коэффициент психомоторного развития также остается выше (96,6 баллов), чем у детей, получавших стандартную смесь (94,8 баллов), в группе на естественном вскармливании (93,8 баллов). Сравнительный анализ по отдельным сферам показывает, что если и эмоционально-волевые, и познавательные функции, и поведение оценены приблизительно одинаково в обеих группах на искусственном вскармливании (18,0 и 18,25 баллов - эмоционально-волевые, 23,75 и 23,86 баллов - познавательная функция, 19,13 и 19,29 баллов -поведение), то сенсорная и моторная функции имеют несколько более высокие оценки в группе, получавшей молочную смесь, обогащенную ДЦПНЖК, в тоже время оценки у детей, получавших традиционную смесь, не ниже таковых у детей на естественном вскармливании.

Каких-либо значимых различий в результатах отдельных микротестов сенсорной сферы между группами на искусственном вскармливании обнаружено не было. Имеется небольшое преимущество (0,25 баллов) у детей, получавших обогащенную смесь в тестах, характеризующих зрительную функцию и индивидуальную тактильную чувствительность.

При обследовании моторной сферы отмечено, что дети, вскармливавшиеся молочной смесью, обогащенной ДЦПНЖК, лучше удерживали голову (оценки по статике выше на 0,37 балла), они, в среднем, чуть лучше (0,25 балла) справлялись с тестом по тонкой моторике (удерживание игрушки) и по-прежнему их мимика была активнее.

Таким образом, общий балл по эмоционально-волевой сфере не имеет сколь либо выраженных различий между группами на искусственном вскармливании, однако, рассматривая отдельные микротесты, мы отметили, что активность детей (как спонтанная, так и ответная) была выше у детей, получавших обогащенную смесь, а общие эмоциональные реакции - у детей, получавших стандартную смесь.

В возрасте трех месяцев дети во второй группе, по-прежнему, имеют показатели КПР, превышающие таковые у детей из двух других групп. (Таб.4)

Таблица 4

Оценка психомоторного развития детей в возрасте трех месяцев.

Группа КПР Сенсорная сфера Моторная сфера Эмоц.-волевые функции Познавательные функции Поведенческие функции

Первая группа 96,33±1,89 18,17±1,17 16,8±0,89 18,5±1,17 23,83*0,89 19*0,33

Вторая группа 99,3±1,13 р<0,01 19,25*0,75 р<0,03 18±1,0 р<0,01 19,5±0,5 р<0,05 24,25±0,75 19,75±0,38 р<0,01

Контрольная группа 97,57±1,51 18,7*0,82 17,4± 1,08 17,9*1,3 23,89*1,04 18,9±0,58

р - достоверность различий между первой и второй группами.

Дети из группы, получавшей обогащенную смесь, лучше следили за движущейся игрушкой, соответственно имели более высокие показатели при оценке зрительного анализатора: 4,75 балла; по сравнению с 4,17 баллами в первой группе (р<0,01). У них лучше была выражена локализация источника звука, как взглядом, так и поворотом головы (разница 0,5 балла, р<0,01). Результаты микротестов по сенсорной сфере иллюстрирует рисунок 4.

Рисунок 4. Оценка сенсорных функций в возрасте трех месяцев

Выявлено, что если в трех тестах (зрение, слух и индивидуальная тактильная чувствительность) имеется преобладание второй группы, то в

тесте на рефлекторную тактильную чувствительность лучше показатели у группы, получавшей стандартную смесь (разница 0,33 балла), причем они сопоставимы с показателями группы получавшей грудное молоко.

При детальном анализе моторной сферы (рис.5), отмечено, что дети из группы, вскармливавшейся обогащенной смесью, проявляли большую активность, у них были лучше выражены произвольные движения. Наиболее достоверная ( р<0,01) разница установлена в микротесте по статике (0,67 балла): они лучше удерживали голову и верхнюю половину туловища с упором на локти.

Рисунок 5 Оценка моторных функций в возрасте трех месяцев.

В эмоционально- волевой сфере преимущество группы, получавшей обогащенную смесь, имело место во всех четырех микротестах (рис.6), в тоже время если при попытке вызвать «комплекс оживления», эмоциональный ответ и активную ориентировочную реакцию различия были весьма небольшими (0,2-0,25 баллов), то разница в оценке спонтанной активности составила 0,42 балла (р<0,05).

У детей этой группы в среднем лучше были выражены предикторы опрятности (достоверность р<0,05), незначительно, но все же сильнее была выражена пищевая доминанта (биологическое поведение).

- ^ <«ЯНИ

общи» »иоцам анодном спои* " отагтяая

(»•эономе- астяаносгь «агямосгь

Рисунок 6 Оценка эмоционально-волевых функций в возрасте трех месяцев

В отдельных микротестах при оценке познавательных функций разница оказалась невелика

К возрасту четырех месяцев коэффициенты психомоторного развития во всех группах исследования были близки по уровню. (Таб 5)

Такая же картина наблюдается при оценке сенсорной, моторной и познавательной функций.

Таблица 5.

Оценка психомоторного развития детей в возрасте четырех месяцев

(в баллах)

Груши КПР Сенсорная сфера Моторная сфера Эмоц.-вогевые функции Познавательные функция Поведенческие функция

Первая группа 98,<¡±1,28 19,2*1,28 17,8*1,36 18,6*0,88 23,8*1,04 19,2*0,64

Вторая группа 99.35±1,11 19,7*0,49 17,5*1,22 19,28*0,82 23,86*1,02 19,71*0,41 р<0,05

Контрольна! группа 98,5*1,63 19,140,54 17,8*0,84 18,7±0,96 23,89*0,81 19,3*0,7

р - достоверность различий между первой и второй группами.

Однако, вторая группа сохраняла свое лидирующее положение при исследовании эмоционально-волевой сферы. Наиболее выраженные различия в микротестах по данной функции наблюдались при оценке спонтанной активности детей - разница 0,51 балла, достоверность р<0,01.

В сенсорной сфере небольшое (0,2 балла) преимущество второй группы с достоверностью р<0,01 сохранялось в микротестах по оценке слуха и индивидуальной тактильной чувствительности.

При исследовании моторной сферы группа, получавшая традиционное питание, получила оценки по мимике в среднем на 0,29 балла выше (р<0,01) чем вторая группа.

Что касается поведенческих функций, то «пищевая доминанта» и предикторы навыков опрятности сильнее выражены в группе, получавшей обогащенную смесь (разница 0,4 балла), а за «внешние контакты» (тревога при виде незнакомых людей и узнавание близких) оценки были выше у детей получавших стандартную молочную смесь (разница 0,29 балла). Причем «пищевая доминанта» хотя и была ниже в группе на традиционном питании, чем у получивших обогащенную смесь, но ее уровень соответствовал таковому у детей на естественном вскармливании, а вот предикторы навыков опрятности у детей на традиционном питании оказались хуже, чем в обеих других группах.

Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует, что в первые месяцы происходят качественные изменения антропометрических и психо-эмоциональных показателей, количественные параметры которых достоверно разнятся на третьем месяце жизни в зависимости от жирнокислотного состава питания получаемого детьми.

Несмотря на тенденцию к выравниванию показателей физического и нервно-психического развития детей к концу исследования (4-месячному возрасту), ввиду предполагаемого накопления ДЦПНЖК в тканях, а так же нелинейного характера развития детей, нельзя исключить возможность отсроченных эффектов, которые могут быть выявлены при более продолжительных сроках исследования.

ВЫВОДЫ

1. Включение длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот в состав адаптированных смесей для вскармливания родившихся в срок детей первых месяцев жизни на уровне концентраций, имеющихся в женском молоке, сохраняет переносимость, нормальные органолептические и диетологические свойства смеси и оказывает положительное влияние на показатели физического и нервно-психического развития детей

2. Смеси, обогащенные длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, оказывают положительное влияние на увеличение толщины кожно-жировых складок, с гармоничным формированием жировой ткани в организме детей первых месяцев жизни.

3. Толщина кожно-жировых складок у обследованных детей формируется раньше, чем различия по массо-ростовым показателям. Поэтому данные калиперометрии могут быть использованы как метод раннего выявления отклонений физического развития детей.

4. Адаптированные смеси, обогащенные длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, стимулируют развитие сенсорной сферы, преимущественно зрения и слуха, моторные и эмоционально-волевые функции.

5. Позитивное влияние смесей, обогащенных длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, на развитие зрительного и слухового анализатора указывает на зависимость нейронального созревания от уровня длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот в диете и подтверждает несовершенство эндогенного синтеза последних у детей первых месяцев жизни.

6. Метод углубленной оценки нервно-психического развития по шкале ГНОМ позволяет оценить влияние типа вскармливания и нутриентного состава используемой для вскармливания молочной смеси на раннее психомоторное развитие детей.

7. Возрастные колебания различий, изучаемых показателей раннего

развития детей обуславливают целесообразность более длительного применения смесей, обогащенных длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, для вскармливания детей на первом году жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Адаптированные молочные смеси для вскармливания детей первых месяцев жизни должны содержать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты.

2. При использовании различных типов питания, гармоничное формирование запасов жировой ткани у детей первых месяцев жизни позволяет оценить метод калиперометрии.

3. Методику оценки психомоторного развития детей первого года жизни по шкале ГНОМ целесообразно применять при анализе клинической эффективности детских молочных смесей со сложным нутриентным составом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Т.Э. Боровик, О.Л. Лукоянова, В А, Скворцова, Г.В. Яцык, Н.Н. Кленова, А.В. Суржик «Оптимизация вскармливания недоношенных детей за счет использования продукта «Хумана 0-ГА»//Вопросы современной педиатрии - 2002. - т.1. - Приложение №1. - с. 13.

2. В.А. Скворцова, Г.В. Яцык, Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо, А.В. Суржик «Актуальные вопросы вскармливания недоношенных детей»// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2002J - т.1. - №1. -с.28-30.

3. Т.Э. Боровик, О.Л. Лукоянова, В.А Скворцова, Г.В. Яцык, А.В. Суржик «Диетологическая коррекция минимальных дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни»//Материалы VI Международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание» - Москва - 2002. - с21-22.

4. Т.Э. Боровик, О.Л. Лукоянова, В.А. Скворцова, Г.В. Яцык, А.В. Суржик «Новый подход к оптимизации вскармливания недоношенных детей»//Педиатрия - 2002 - №6. - с.77-82.

5. Т.Э. Боровик, О.Л. Лукоянова, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, А.В. Суржик «Новый продукт в питании недоношенных детей»//Каталог «Детское питание XXI века», М., 2003 - с.70-71.

6. В.А. Скворцова, Г.В. Яцык, Т.Э. Боровик, СВ. Стаченкова, О.Л. Лукоянова, А.В. Суржик «К вопросу об аллергии у недоношенных детей»//Вопросы детской диетологии - 2003 - т.1. - №2. - с.70-72.

7. А.В. Суржик, Т.Э. Боровик, О.Л. Лукоянова, В.А. Скворцова, И.А. Беляева «Оценка физического развития грудных детей, получавших заменитель женского молока, обогащенный длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами»//Материалы IX Конгресса педиатров России - Москва -2004. - с.406.

8. А.В. Суржик, Т.Э. Боровик, О.Л. Лукоянова, В.А. Скворцова, И.А. Беляева «Влияние детских молочных смесей, обогащенных длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, на психомоторное развитие грудных детей»//Материалы IX Конгресса педиатров России - Москва -2004. - с.407.

9. Т.Э. Боровик, В.А. Скворцова, Г.В. Яцык, А.В. Суржик «Рациональное вскармливание недоношенных детей. (Современные принципы). - Методические рекомендации - Москва - 2004. - 29с.

Принято к исполнению 25/06/2004 Исполнено 28/06/2004

Заказ № 268 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

04-14 035

Актуальность проблемы

Рациональное питание детей первого года жизни является одним из важнейших условий, обеспечивающих как их адекватный рост и развитие, так и устойчивость к воздействию инфекций и других неблагоприятных внешних факторов. Адаптивные, физические и интеллектуальные возможности организма человека во многом определяются характером вскармливания ребенка в самом раннем возрасте. Именно в этот период формируются основы здоровья и интеллектуального развития младенца [121].

Известно, что чем меньше возраст ребенка, тем активнее протекают процессы созревания его органов и систем, и, следовательно, тем значительнее роль пищевого фактора. Обеспечение адекватного питания новорожденных детей с учетом потребностей бурно растущего организма является насущной задачей перинатологии [32]. Полноценное питание в неонатальном периоде оказывает влияние на заболеваемость и развитие детей, причем не только на протяжении первого года, но и в последующей жизни [23, 74].

Не вызывает сомнений, что оптимальным видом питания для ребенка первого года жизни является материнское молоко. Его состав наиболее адекватен особенностям метаболизма детского организма на ранних этапах онтогенеза.

Однако распространенность естественного вскармливания в нашей стране по разным причинам остается на сегодняшний день на очень низком уровне (даже в трехмесячном возрасте только 30% детей продолжают получать грудное молоко, остальные 70% детей находятся на смешанном и искусственном вскармливании) [22].

Следовательно, помимо активизации работы по поддержке естественного вскармливания, необходимо добиваться максимальной 4 эффективности продуктов, используемых для искусственного вскармливания, обеспечивающего адекватный рост, полноценное развитие и устойчивость детей к воздействию неблагоприятных внешних факторов.

Основу искусственного вскармливания должны составлять современные заменители женского молока (адаптированные молочные смеси), потребность в которых в России на сегодняшний день составляет 23 тыс. тонн в год [43].

Эталоном и моделью при создании адаптированных молочных смесей служит женское молоко, к составу которого стремятся максимально приблизиться разработчики новых «формул».

В настоящее время, благодаря интенсивным научным исследованиям и огромным достижениям мировой индустрии детского питания, возможности и подходы к искусственному вскармливанию детей существенно отличаются от тех, которые имели место еще несколько десятилетий назад [4, 21]. При разработке рецептуры молочных смесей обычно учитываются рекомендации ВОЗ - FAO/ WHO (Codex Alimentarius Commission), Европейского научного общества педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN), американской FDA (Food and Drug Administration) и других организаций.

В XX веке был сделан целый ряд важных научных открытий, связанных с расшифровкой сложнейшего состава женского молока: секреторные иммуноглобулины класса А, нуклеотиды, фрукто- и галактоолигосахариды. Перед исследователями стоит вопрос об эссенциальности каждого компонента, о безопасных источниках для их получения, а так же, учитывая непостоянство состава грудного молока, об адекватных дозах, которые с одной стороны удовлетворяли бы потребности ребенка, а с другой не оказывали вредного влияния на его развитие.

В последние годы активно изучается такой компонент грудного молока, как полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега 3 и омега 6. Они обнаружены в составе липидной фракции грудного молока.

Жиры являются одним из основных компонентов питания. В. настоящее время общепризнанно, что они выполняют как энергетические, так и пластические функции. Современные литературные данные указывают на особую роль длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦПНЖК), они являются основными функциональными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатки, от них зависит развитие мембранных структур. Согласно многим исследованиям, ДЦПНЖК улучшают остроту зрения, когнитивные функции ребенка, соответствуя таковым у детей, находящихся на естественном вскармливании [79]. Эти кислоты обнаружены в составе женского молока, доказана необходимость их присутствия в смесях для недоношенных детей [79, 129, 177, 210, 214, 283].

Однако, несмотря на рекомендации ряда международных медицинских организаций по обогащению ДЦПНЖК заменителей грудного молока, вопрос о необходимости такого обогащения, о безопасных и эффективных дозах, а так же о выборе источника получения ДЦПНЖК еще находится в стадии изучения.

Цель работы

Изучить клиническую эффективность адаптированной молочной смеси, обогащенной длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, при вскармливании детей первых месяцев жизни.

Задачи исследования

1. Оценить переносимость адаптированных молочных смесей, обогащенных длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами и показатели фактического питания при использовании этих смесей.

2. Изучить показатели физического развития доношенных детей в первые четыре месяца жизни при вскармливании молочными смесями, отличающимися по составу жирных кислот.

3. Провести комплексную оценку психомоторного развития, проанализировать зависимость темпов общего психомоторного развития, а также отдельных когнитивно-эмоциональных функций от жирно-кислотного состава молочной смеси, используемой для вскармливания.

4. Определить возможность использования методики ГНОМ для оценки влияния питания на раннее развитие детей.

Научная новизна

Впервые в России показано, что молочные смеси, обогащенные длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами оказывают позитивное влияние на, физическое развитие доношенных детей первых четырех месяцев жизни. При этом, молочные смеси, обогащенные длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами хорошо переносятся и не увеличивают частоту аллергических реакций.

Установлено, что психомоторное развитие детей при обогащении диеты длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами соответствует уровню развития детей, находящихся на естественном вскармливании, и опережает по темпам (со статистической достоверностью р<0,05) психомоторное развитие детей, вскармливающихся адаптированными молочными смесями с традиционным жирно-кислотным составом.

Изучение влияния жирно-кислотного состава диеты на отдельные функции (поведенческие, эмоциональные, интеллектуальные) показало, что адаптированные молочные смеси, обогащенные длинноцепочечными 7 полиненасыщенными жирными кислотами, стимулируют развитие зрения слуха, моторные и эмоционально-волевые функции (достоверность различий р<0,01).

Практическая ценность работы

Обоснована необходимость обогащения смесей для искусственного вскармливания доношенных детей первых месяцев жизни длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами.

Доказано, что обогащение молочных смесей длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами на уровне концентраций, определяемых в женском молоке, обеспечивает адекватное физическое развитие детей в возрасте до четырех месяцев и способствует гармоничному раннему психомоторному развитию.

Подтверждено, что метод калиперометрии позволяет более детально оценить гармоничное формирование запасов жировой ткани у детей первых месяцев жизни.

Рекомендовано использовать метод углубленной оценки психомоторного развития детей по шкале ГНОМ для определения клинической эффективности детских молочных смесей со сложным нутриентным составом.

Внедрение результатов исследования в практику

Подтвержденная эффективность при диетологических исследованиях для определения адекватности получаемого питания потребностям организма ребенка первых месяцев жизни методов калиперометрии и метода углубленной оценки психомоторого развития детей по шкале ГНОМ позволило использовать их в практике работы отделения питания здорового и больного ребенка НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН и рекомендовать для широкого использования в диетологических исследованиях.

Установленная хорошая переносимость молочной смеси, обогащенной длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, а также выявленное положительное влияние данного продукта на темпы физического и раннего психомоторного развития доношенных детей позволили рекомендовать использовать для вскармливания молочные смеси, обогащенные длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, не только у недоношенных, но и у доношенных детей (при гипогалактии у матери).

Основные положения работы представлены на VI Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2002) и на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

выводы

1. Включение длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот в состав адаптированных смесей для вскармливания родившихся в срок детей первых месяцев жизни на уровне концентраций, имеющихся в женском молоке, сохраняет переносимость, нормальные органолептические и диетологические свойства смеси и оказывает положительное влияние на показатели физического и нервно-психического развития детей.

2. Смеси, обогащенные длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, оказывают положительное влияние на увеличение толщины кожно-жировых складок, с гармоничным формированием жировой ткани в организме детей первых месяцев жизни.

3. Толщина кожно-жировых складок у обследованных детей формируется раньше, чем различия по массо-ростовым показателям. Поэтому данные калиперометрии могут быть использованы как метод раннего выявления отклонений физического развития детей.

4. Адаптированные смеси, обогащенные длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, стимулируют развитие сенсорной сферы, преимущественно зрения и слуха, моторные и эмоционально-волевые функции.

5. Позитивное влияние смесей, обогащенных длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, на развитие зрительного и слухового анализатора указывает на зависимость нейронального созревания от уровня длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот в диете и подтверждает несовершенство эндогенного синтеза последних у детей первых месяцев жизни.

6. Метод углубленной оценки нервно-психического развития по шкале ГНОМ позволяет оценить влияние типа вскармливания и нутриентного состава используемой для вскармливания молочной смеси на раннее психомоторное развитие детей.

7. Возрастные колебания различий изучаемых показателей раннего развития детей обуславливают целесообразность более длительного применения смесей, обогащенных длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, для вскармливания детей на первом году жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Адаптированные молочные смеси для вскармливания детей первых месяцев жизни должны содержать длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты.

2. При использовании различных типов питания, гармоничное формирование запасов жировой ткани у детей первых месяцев жизни позволяет оценить метод калиперометрии.

3. Методику оценки психомоторного развития детей первого года жизни по шкале ГНОМ целесообразно применять при анализе клинической эффективности детских молочных смесей со сложным нутриентным составом.