Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль микронутриентов в питании детей для формирования здоровья и зрительных функций в раннем возрасте.

На правах рукописи

094609934

СУРКОВА ЕКАТЕРИНА НИКОЛАЕВНА

Роль микронутриентов в питании детей для формирования здоровья и зрительных функций в раннем возрасте.

14.01.08 - Педиатрия 14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Москва 2010

004609934

Работа выполнена в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор

Захарова Ирина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Мосин Илья Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ладодо Калерия Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор

Гусева Марина Раульевна

Ведущая организация:

Первый Московский государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Защита состоится « 12 » октября 2010 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.01 при ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123955, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, Д. 19.

Автореферат разослан « 09 » сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Зыков. В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Правильное питание ребенка в раннем возрасте является важным для оптимального формирования органов и систем, может определять состояние здоровья в последующие годы, предрасположенность к развитию ряда заболеваний (Fomon S.,1993; Lucas А., 1998; Hoffman D.R.,2000; Avaneil N.,2007). Известно, что естественное вскармливание является оптимальным для детей первого года жизни. Однако грудное молоко - «ультрафункциональный» продукт только при условии правильного питания матери, отсутствии вредных привычек (курения и приёма алкоголя), соблюдении режима дня. К сожалению, в ряде случаев, грудное вскармливание невозможно. К возрасту 3 месяцев только 30 - 40% детей России продолжают находиться на грудном вскармливании (Конь И.Я.,2004; «Дети в России»:Стат.сб./ЮНИСЕФ,2009). При отсутствии грудного молока ребёнок должен получать смесь, по составу и свойствам максимально приближенную к нему.

В последние годы среди педиатров сформировалась концепция пищевого программирования, согласно которой, характер питания ребенка в раннем возрасте предопределяет (программирует) особенности его метаболизма на протяжении всей последующей жизни и, как следствие, предрасположенность к определенным заболеваниям и особенностям их течения (Law С.М.,1996; Phillips

D.,1996; Lucas А., 1998; Eriksson J.G.,2001; Захарова И.Н.,2007). В свете данной концепции разработка рекомендаций по питанию детей раннего возраста должна проводиться не только с позиции оптимизации качественного и количественного состава пищевого рациона, обеспечивающего потребности растущего организма в настоящий момент, но и с учетом возможного влияния характера питания на состояние метаболизма организма человека в последующем. Появились работы, доказывающие, что неправильное вскармливание ребёнка в раннем возрасте увеличивает риск развития гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, атеросклероза; влияет на интеллектуальное и когнитивное развитие ребёнка, зрительные функции (Мой G.,1991; Makrides М.,1995; Birch

E.,2000). Необходимо оптимизировать питание, особенно детей, находящихся на искусственном вскармливании, с целью формирования их здоровья с первых месяцев жизни. Данная тактика является обоснованной в рамках основного направления реализации

приоритетного национального проекта «Здоровье» 2009-2012 годов в РФ по формированию здорового образа жизни.

К микронутриентам относят биологически активные вещества [микроэлементы, витамины, со-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), таурин, лютеин и др.], содержащиеся в организме в количестве, не превышающем миллионные доли процента, но оказывающие влияние на гомеостаз, клеточную дифференцировку, иммунный ответ. Большинство микронутриентов являются эссенциальными для детей раннего возраста (Ладодо К.С.,2000; Коровина Н.А.,2000; Конь И.Я.,2004). Роль многих из них в организме изучена недостаточно. Современные методы исследования позволяют проследить биологические эффекты, оказываемые данными веществами на развитие различных органов и систем, в частности, на зрительный анализатор. Для объективной оценки зрительных функций у детей раннего возраста применяют электрофизиологические методы исследования (Гусева М.Р., Ковалевский Е.И.,1979; Шамшинова A.M., Волков В.В.,1998; Мосин И.М., Мошетова JI.K.,2002). В России опубликованы единичные научные исследования, в которых изучались эффекты, оказываемые ПНЖК, нуклеотидами на психомоторное и физическое развитие детей (Суржик А.В.,2004; Лыкина Е.В.,2007).

Между тем, недостаточно современных исследований, оценивающих влияние этих микронутриентов, входящих в состав искусственных смесей, на продолжающееся в постнатальный период развитие органа зрения, нервной, пищеварительной и иммунной систем, не изучена совокупность оказываемых ими клинических эффектов на организм ребёнка в целом, что особенно важно для детей, находящихся на искусственном вскармливании. Инновационным является изучение влияния компонентов современных адаптированных молочных смесей серии «Голд» на развитие нервной, иммунной, пищеварительной и зрительной систем у детей в период активного роста.

Цель работы - оптимизация созревания и функционирования зрительного анализатора, пищеварительной и иммунной систем, нервно-психического и физического развития детей раннего возраста, находящихся на искусственном вскармливании, посредством влияния, оказываемого микронутриентами, входящими в состав адаптированной молочной смеси серии «Голд» - «АГУША Gold-1».

Задачи исследования:

1. определить влияние микронутриентов (со-3 и ю-6 ПНЖК (докозагексаеновой (ДГК) и арахидоновой (АК) кислот), нуклеотидов, пре- и пробиотиков), входящих в состав современной адаптированной молочной смеси «АГУША Gold-1» на физическое развитие, формирование микробиоценоза кишечника, становление пищеварительных функций и иммунной системы детей первых пяти месяцев жизни.

2. оценить роль ДГК и АК, включенных в адаптированную молочную смесь «АГУША Gold-1», в психомоторном развитии младенцев.

3. изучить воздействие ш-3 ПНЖК, являющихся компонентами смеси «АГУША Gold-1», на формирование зрительных функций у младенцев первых пяти месяцев жизни.

Научная новизна. На основании проведенного исследования впервые дана комплексная оценка влияния микронутриентов, входящих в состав современной смеси серии «Голд», дополнительно обогащенной АК, ДГК, нуклеотидами, пре - и пробиотиками, на состояние зрительного анализатора, нервно-психическое развитие, становление пищеварительных функций и местного иммунитета ЖКТ у детей первых пяти месяцев жизни. Доказано, что наличие данных функциональных компонентов в смеси «АГУША Gold-1» позволяет уменьшить проявления минимальных пищеварительных дисфункций, снижая частоту срыгиваний в 3,6 раза, кишечных колик в 6 раз, уменьшить содержание углеводов в кале, купировать проявления мальдигестии по сравнению с детьми, вскармливаемыми смесью, не содержащей данных компонентов. Показано, что комбинация пре - и пробиотиков в смеси «АГУША Gold-1» оказывает синбиотический эффект, способствуя становлению микробиоценоза кишечника, сравнимое с таковым при грудном вскармливании [достоверно реже отмечается снижение бифидо- и лактобактерий и повышение содержания условно-патогенной флоры (в 7,6 раз)]. Установлено, что кормление младенцев смесью «АГУША Gold-1», оказывает позитивное воздействие на иммунную систему ребенка, обеспечивая динамику уровня секреторных иммуноглобулинов слюны и кала, аналогичную таковой при исключительно грудном вскармливании. Оценка психомоторного развития, проведенная с помощью шкал

Bayley N. (1993), позволила подтвердить, что наличие в грудном молоке и смеси «АГУША Gold-1» ДГК и АК, оказывает положительное воздействие на созревание ЦНС, стабилизируя психомоторное развитие детей первых месяцев жизни, в большей степени оказывая влияние на показатели среднего прироста индексов моторного и психического развития. Установлена зависимость созревания и функционирования зрительной системы от сбалансированности питания в период становления зрения у младенцев первых пяти месяцев жизни. Выявлено укорочение латентности и увеличение амплитуды Рюо ЗВП (с достоверностью более 95%) в группе детей, вскармливаемых смесью «АГУША Gold-1», по сравнению с группой детей, находившихся на вскармливании смесью «традиционного» состава - «АГУША Original-1».

Практическая значимость.

Результаты работы позволят:

1. разработать рекомендации по оптимизации питания детей раннего возраста с целью формирования здоровья и нормального физического развития, уделяя особое внимание смесям, дополнительно обогащенным АК, ДГК, нуклеотидами, пре - и пробиотиками;

2. включение со-3 ПНЖК (арахидоновой и докозагексаеновой кислот в соотношении 1:1) в рацион питания детей первого полугодия жизни оказывает положительное влияние на созревание и функционирование зрительной системы;

3. дополнительное обогащение рациона детей раннего возраста микронутриентами (а именно со-3 и о>6 ПНЖК (ДГК, АК), нуклеотидами, пробиотиками и пребиотиками), позволяет гармонизировать созревание и функционирование пищеварительной и иммунной систем у младенцев первых пяти месяцев жизни;

4. за счёт включения в рацион питания со-3 ПНЖК целесообразно оптимизировать психоневрологическое развитие детей, находящихся на искусственном вскармливании.

Диссертация выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, осуществляемой на кафедре педиатрии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. клинические, лабораторные и инструментальные исследования позволили подтвердить роль таких микронутриентов, как арахидоновая и докозагексаеновая кислоты, нуклеотиды, пре- и пробиотики, для формирования здоровья и зрительных функций, что обусловливает необходимость коррекции ими питания детей раннего возраста, находящихся на искусственном вскармливании.

2. использование современных, обогащенных микронутриентами (арахидоновой и докозагексаеновой кислотами, нуклеотидами, пробиотиками и пребиотиками) адаптированных молочных смесей для вскармливания детей первых месяцев жизни, обеспечивает оптимальное нервно-психическое развитие, становление пищеварительных функций, уменьшая проявление минимальных пищеварительных дисфункций, способствуя нормализации частоты и характера стула, воздействуя на систему местного иммунитета ЖКТ.

3. содержание докозагексаеновой и арахидоновой кислот в соотношении равном 1:1 в питании детей, находящихся на искусственном вскармливании, определяет оптимальное развитие и своевременное становление зрительных функций.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные научные положения работы, а также разработанные рекомендации используются в учебном процессе кафедры педиатрии ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ. Практические рекомендации по оптимизации питания детей грудного возраста, находящихся на искусственном вскармливании с использованием смесей, дополнительно обогащенных микронутриентами, используются в клинической практике педиатрического отделения городской поликлиники №219 УЗ СЗАО г. Москвы, ТДГБ г. Москвы и на практических занятиях и в лекциях кафедры педиатрии ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ.

Установленная автором хорошая переносимость смеси «АГУША Gold-1», обогащенной докозагексаеновой и арахидоновой кислотами, пре- и пробиотиками, нуклеотидами, таурином, карнитином, инозитолом, Р-каротином, а также выявленное положительное влияние данного продукта на пищеварительную, иммунную, нервную систему и зрение позволили рекомендовать использование этих смесей для вскармливания здоровых детей.

Основные положения диссертационной работы представлены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008), конгрессах педиатров России (2009, 2010), Юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (2010), конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО (2010).

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедр педиатрии, офтальмологии с курсами детской офтальмологии и офтальмоонкологии ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, врачей Тушинской детской городской больницы г. Москвы 30 апреля 2010 года.

Личный вклад автора. Автор лично проводила подбор, клинико-анамнестическое исследование пациентов, участвовала в их комплексном клинико-инструментальном, неврологическом и офтальмологическом обследовании. Осуществляла динамическое клиническое наблюдение и исследование соматического статуса пациентов, а также проводила оценку полученных данных и их статистическую обработку.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 работы - в рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 81 отечественного и 144 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 43 рисунками, 1 схемой и 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Настоящая работа выполнена на трёх кафедрах ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ (педиатрии, офтальмологии с курсами детской офтальмологии и офтальмоонкологии, неврологии детского возраста) с участием лабораторной службы компании «ИММУНОТЕСТ» (Москва) в период с 2008 по 2010 год. На основании данных обменных карт родильных домов (форма 113/у), дородового и послеродовых

врачебных патронажей, историй развития детей (форма 112/у) нами было отобрано для включения в исследование 90 детей в возрасте 1 месяца. Набор материала проводился в детском отделении ГП № 219 УЗ СЗАО г. Москвы. Клиническое исследование выполнено в соответствии с принципами Good Clinical Practice (1991) и представляло собой рандомизированное, контролируемое, открытое медицинское исследование, одобренное этическим комитетом. Согласно разработанному протоколу, дети, находившиеся на искусственном вскармливании, отбирались в группы методом случайной выборки после получения от родителей информированного согласия об участии в исследовании. Были сформированы три группы:

• исследуемая группа (п=30) - дети, находившиеся на искусственном вскармливании смесью, обогащенной микронутриентами - «АГУША Gold-1»;

• группа сравнения (п=30) - дети, находившиеся на искусственном вскармливании стандартной «традиционной» адаптированной молочной смесью - «АГУША Original-1»;

• группа контроля (п=30) - 30 детей, находившихся на исключительно грудном вскармливании (матери соблюдали режим дня и питания, исключались курение, приём алкоголя, выполнялись рекомендации врача).

Суточный объём питания и количество кормлений рассчитывались в зависимости от возраста и состояния ребёнка согласно принятым нормам (Методические указания МЗ РФ, 1999; Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ,2009). Возраст детей на момент начала исследования составил 1 месяц ± 8 дней, на момент окончания исследования - 5 месяцев ± 6 дней. Объём проведенных исследований представлен в таблице 1.

Комплексная оценка состояния здоровья наблюдаемых детей включала изучение физического развития, зрительных функций, нервно-психического развития, состояния пищеварительной системы и местного иммунитета ЖКТ. Согласно Уставу ВОЗ, здоровье представляет собой состояние полного физического, душевного и социального благополучия. Выбранные нами критерии оценки здоровья соответствовали современным представлениям о нём.

Таблица 1.

Объём проведенных исследований._

Этапы исследования Количество

Клинико-анамнестическое обследование 207

Оценка физического развития 207

Неврологическое обследование 196

Офтальмологическое обследование 201

Исследование микробиоценоза кишечника 182

Определение углеводов в кале 182

Копрологическое исследование 182

Иммунологическое исследование 240

Статистическая обработка данных

ВСЕГО: 1597

Общеклиническое педиатрическое обследование включало в себя сбор анамнестических данных о течении беременности, интранатальном и неонатальном периодах, оценку наследственности, неврологического и офтальмологического, общесоматического статуса, физического развития с регистрацией антропометрических показателей, ежемесячный профилактический осмотр, осмотр детей по поводу заболеваний.

Нами были разработаны специальные индивидуальные карты -«Карта контроля за состоянием здоровья ребёнка», куда заносились все данные исследований наблюдаемого ребёнка. Родителями детей заполнялись анкеты - опросники. На основании анкетирования родителей проводилась оценка данных анамнеза, образа и условий жизни семьи ребёнка, уточнялись особенности пищеварения младенца (наличие срыгиваний, рвоты, кишечных колик, запоров, неустойчивого стула, особенности аппетита и др.). Для анализа срыгиваний применялась «Шкала оценки интенсивности срыгиваний», разработанная У. УапёепрЬэ и соавт.(1994). Для оценки формы кала нами была использована Бристольская шкала формы кала (Римский консенсус III, 2006).

Офтальмологическое обследование включало в себя скиаскопию, авторефрактометрию, биомикроскопию,

офтальмоскопию, регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Исследование офтальмологического статуса осуществлялось сотрудниками кафедры офтальмологии с курсами детской офтальмологии и офтальмоонкологии РМАПО при личном участии автора работы. Для регистрации ЗВП применяли специализированную электрофизиологическую систему

отечественного производства «МБН - Электроретинограф -Нейрокартограф» (фирма «МБН», Россия). Запись ЗВП у всех детей осуществляли в условиях бодрствования. Для записи ЗВП в качестве стимулов использовали вспышки света. При обработке результатов регистрации ЗВП анализировали амплитуду и латентность компонента Рюо. Эпоха составляла 300 мс. Анализ результатов регистрации ЗВП у пациентов проводили, сопоставляя их с соответствующими показателями здоровых детей в возрасте от 3 недель до 6 месяцев.

Неврологическое обследование включало в себя оценку психомоторного развития с использованием Bayley Scales of Infant Development Second Edition (BSID-II) (Bayley N.,1993), с определением индекса психического (ментального) развития (ИПР) и индекса психомоторного развития (ИПМР). Неврологическое обследование проводилось в отделении неврологии на кафедре неврологии детского возраста РМАПО врачом-неврологом в присутствии автора.

Иммунологическое исследование: определение уровней иммуноглобулина A (IgA) и секреторного иммуноглобулина A (slgA) слюны и копрофильтратов проводилось на основании методических рекомендаций (Чернохвостова Е.В.,1989).

Специальные методы исследования: исследование микробиоценоза кишечника проводилось в соответствии с требованиями, изложенными в приложении к приказу Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 231 (ОСТ 91500.11.0004-2003); определение углеводов в кале осуществлялось по методу Бенедикта (Тодоров И., 1968); копрологическое исследование проводилось по стандартной схеме (Приказ МЗ СССР от 22 апреля 1985г. № 535 «Об унификации

микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»). Исследование каждого показателя выполнялось в динамике два раза с интервалом 2-4 месяца. Полученные данные обрабатывались статистически с помощью программ "Microsoft Excel 2002", "Statistica 6.0" for Windows и пакета прикладных программ БИОСТАТИСТИКА для WINDOWS и DOS IBM-PC.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

I. Клиническо-анамнестическая характеристика обследованных детей. Выяснено, что пищевые привычки семьи, образ жизни оказывают существенное влияние на выбор вскармливания у детей первых месяцев жизни и заинтересованность матери в продолжительном грудном вскармливании. Нарушения общего состояния здоровья (наличие соматической патологии, обострений хронических заболеваний), а также неблагополучный акушерско-гинекологический анамнез оказывают неблагоприятное влияние на «настроенность» матери на исключительно грудное вскармливание. Меньшее влияние на характер вскармливания оказывает материальное положение семьи.

II. Физическое развитие обследованных детей. Анализируя данные физического развития, в ходе исследования нами было установлено, что в группе детей, находящихся на искусственном вскармливании, показатели физического развития достоверно не отличались от таковых детей на грудном вскармливании и соответствовали возрастным нормам.

Следует отметить, в исследуемой группе («АГУША Gold-1»), как и среди младенцев, вскармливаемых грудным молоком, при заключительном обследовании увеличился процент детей со средним физическим развитием, по сравнению с данными первоначального обследования, что указывает на преимущество сбалансированного по составу продукта, как по макронутриентам (в частности, по содержанию белка), так и по микронутриентам, по сравнению с обычной адаптированной смесью. В группе детей, вскармливаемых «АГУША Original-1» данных изменений отмечено не было (рис.1).

До начала исследования . К моменту окончания исследования

I

I

ниже среднего среднее выше среднегсниже среднего среднее выше среднегагиже среднегосреднее выше среднего

Грудное молоко АГУША Gold-1 ДГУША Original-1

Рисунок 1. Физическое развитие детей в зависимости от характера вскармливания.

Примечание: по вертикали - количество детей (%), по горизонтали -характеристика физического развития детей, исследуемых групп. Достоверных различий в группах нет, так как для группы детей на грудном вскармливании р>0,05 (р=0,683), для группы «АГУША Gold-1» р>0,05 (р=0,365), а в группе «АГУША Original-1» р>0,05 (р=0,155).

III. Состояние пищеварительных функций и местного иммунитета ЖКТ у детей на естественном и искусственном вскармливании. В ходе исследования была прослежена динамика срыгиваний и кишечных колик у детей исследуемых групп. На момент включения в исследование срыгивания у детей были расценены, как проявления функциональных нарушений ЖКТ. В динамике частота срыгиваний среди детей всех групп наблюдения снижалась, при этом достоверное (р<0,05) снижение частоты срыгиваний отмечалось лишь в группе детей, находившихся на вскармливании смесью, сбалансированной по содержанию функциональных компонентов и микронутриентов («АГУША Gold-1») (с 36,7±8,8 до 10±5,5%). В динамике за время проведённого исследования частота кишечных колик уменьшилась во всех группах детей, однако достоверное (р<0,01) снижение частоты колик было отмечено лишь у детей основной группы наблюдения («АГУША Gold-1») (с 40,0±8,9 до 6,7±4,6%).

С целью оценки влияния характера вскармливания на становление пищеварительных функций ЖКТ у детей первых 5 месяцев жизни проводилось двукратное копрологическое исследование и определение содержания углеводов в кале (табл.2).

Таблица 2.

Частота копрологических симптомов у детей в различных группах в зависимости от характера вскармливания.

Признак АГУША ОнцтаИ АГУША воМ-! Грудное молоко

До После До После До После

Консистенция

- кашицеобразная 40% 17% 43% 27% 43% 73%

- плотная 20% 77% 27% 67% 20% 27%

- разжиженная 40% 7% 30% Т/о 37% 0%

Цвет

- желтый 70% 70% 60%** 100%** 70% 73%

- желто-зеленый 30% 30% 40%** 0%** 30% 27%

Нейтральный жир

- нет 37% 60% 40%** 30%** 60%* 30%*

- есть, ед. в п/з 43% 20% 3%** 57%** 17%* 57%*

- есть, в допустимом кол-ве 20% 20% 50%** 13%** 23%* 13%*

- есть, в большом

кол-ве 0% 0% 7%** 0%** 0%* 0%*

Жирные кислоты

- нет 27% 30% 13%** 10%** 30% 10%

- есть, ед. в п/з 43% 43% 27%** 73%** 40% 73%

- есть, в допустимом кол-ве 30% 27% 57%** 17%** 30% 17%

- есть, в большом

кол-ве 0% 0% 3%** 0%** 0% 0%

Соли жирных кислот

- нет 13% 13% 23%** 40%** 10%** 40%

- есть, ед. в п/з 53% 53% 53%** 60%** 50%** 60%

- есть, в допустимом кол-ве 33% 33% 20%** 0%** 40%** 0%

- есть, в большом

кол-ве 0% 0% 3%** 0%** 0%** 0%

Растительная клетчатка

- нет 80% 80% 87%** 93%** 73%** 93%**

- есть 20% 20% 13%** 7%** 27%** 7%**

Крахмал

- нет 73% 80% 63%** 87%** 77%** 87%**

- есть 27% 20% 37%** 13%** 23%** 13%**

Иодофильная флора

- нет 100% 100% 97%** 100%** 100% 100%

Признак АГУША Original-1 АГУША Gold-1 Грудное молоко

До После До После До После

- есть 0% 0% 3%** 0%** 0% 0%

Слизь

- нет 67% 67% 73%** 100%** 60% 83%

- есть 33% 33% 27%** 0%** 40% 17%

Билирубин

- нет 87% 93% 97%** 100%** 83%** 100%**

- есть 13% 7% 3%** 0%** 17%** 0%**

* достоверность расхождения до и после менее 5% (р<0,05)

** достоверность расхождения до и после менее 1% (р<0,01)

Анализ результатов копрологического исследования показал, что с возрастом у детей наблюдаемых групп отмечалось уменьшение частоты экскреции нейтрального жира, жирных кислот, крахмала, слизи, что указывает на созревание ферментативных систем младенца. При этом следует отметить, что достоверное (р<0,01) снижение частоты обнаружения нейтрального жира, жирных кислот и крахмала отмечалось только в группе младенцев, вскармливаемых смесью «АГУША Gold-1», оптимизированной по составу микронутриентов. Достоверное (р<0,01) снижение частоты обнаружения слизи в кале отмечалось у детей, находившихся на грудном вскармливании и в группе детей, получавших смесь «АГУША Gold-1». Среди детей, вскармливаемых смесью «АГУША Original-1», достоверного снижения частоты выявленных изменений в копрограмме отмечено не было. Исследование содержания углеводов кала, проведенное у младенцев в возрасте одного и трёх месяцев, показало, что как при грудном, так и искусственном вскармливании смесью «АГУША Gold-1» в динамике отмечалось уменьшение их содержания. Уровень углеводов в кале у детей исследуемой группы («АГУША Gold-1») соответствовал таковому при грудном вскармливании (группа контроля).

При первичном обследовании у большинства детей, как исследуемой (66,6 ± 8,6%), так и контрольной группы (73,3 ± 8,1%), частота стула соответствовала числу кормлений (до 6 раз в сутки). В динамике к возрасту 5 месяцев у детей обеих групп наблюдения отмечалось урежение стула до 1-3 раз в сутки. При этом на фоне вскармливания смесью «АГУША Gold-1» чаще определялся полуоформленный стул, в то время как у детей, получавших грудное молоко, чаще сохранялась кашицеобразная консистенция кала. Анализ характера стула детей первого полугодия жизни показал, что

младенцы, находившиеся на искусственном вскармливании, при динамическом наблюдении достоверно чаще (р<0,01) имели плотную консистенцию кала, нежели дети, вскармливаемые грудным молоком. При этом различия между детьми, получавшими смесь «АГУША Original-1», и младенцами, получавшими грудном молоко, были более выраженными, чем между детьми, получавшими смесь «АГУША Gold-1» и грудное молоко.

Бактериологическое исследование фекалий при первичном обследовании детей, как основной, так и контрольной группы с анализом клинико-лабораторных данных показали отсутствие необходимости медикаментозной коррекции изменений микрофлоры кишечника. Результаты повторного бактериологического исследования фекалий детей в возрасте 5 месяцев свидетельствовали о том, что на фоне вскармливания адаптированной смесью «АГУША Gold-1» достоверно (р<0,01) реже отмечалось снижение бифидо - и лактобактерий и повышенное содержание условно-патогенных микроорганизмов (рис.2).

увелич УПФ

увел ич энтерококков

увелнч эшерихий

сниж ВВ сниж LB

Рисунок 2. Динамика состава микрофлоры кишечника у детей в возрасте 5 месяцев в зависимости от характера вскармливания.

Примечание: по горизонтали - частота встречаемости признака, по вертикали -характеристики состава микрофлоры кишечника.

Становление системы местного иммунитета ЖКТ детей, находившихся на вскармливании смесью, дополнительно обогащенной со-3 ПНЖК, оказалось сравнимым с таковым при грудном вскармливании. Так, к возрасту 5 месяцев во всех группах детей, частота ОРВИ, кишечных инфекций достоверно не отличались. Также достоверных различий в частоте развития пищевой аллергии и

■ АГУША

Original-l т АГУША

Gold-l я груд, вскарм.

4<э 6о

атопического дерматита нами выявлено не было. По данным исследования микробиоценоза кишечника у детей на грудном и вскармливании смесью «АГУША ОоМ-1» в динамике не отмечалось роста представителей условно-патогенной флоры, клинических проявлений функциональных нарушений ЖКТ, связанных с дисбактериозом кишечника и требующих терапии. Это может косвенно, в сочетании с отсутствием достоверных различий в уровне секреторного иммуноглобулина А к окончанию исследования, свидетельствовать о положительном влиянии смеси «АГУША воЫ-1» не только на формирование колонизационной резистентности слизистой оболочки кишечника, но и становление местного иммунитета ЖКТ ребенка, сравнимое с таковым при грудном вскармливании.

Результаты исследования уровня секреторного иммуноглобулина А в копрофильтратах детей основной группы и младенцев, находящихся на грудном вскармливании показали, что уровень иммуноглобулина был сравним у детей обеих групп в возрасте 1 и 5 месяцев. При этом в обеих группах детей отмечалась тенденция к снижению содержания б^А в кале с возрастом, что соответствует результатам ранее проведенных исследований (Куваева И.Б., Ладодо К.С.,1991; ЛыкинаЕ.В.,2007).

IV. Влияние микроиутриентов (со-3 ПНЖК) на развитие зрения.

Офтальмологическое обследование было проведено детям трех групп наблюдения в возрасте 1 и 5 месяцев. По результатам первичного обследования (момент включения в исследование) у всех детей отмечались кратковременная фиксация взгляда, нормальная подвижность глаз, отсутствие изменений глазного дна и переднего отрезка глаза. Рефракция детей соответствовала возрастным нормативам.

При регистрации ЗВП в возрасте 1 месяца у 67 (75%) детей амплитудно-временные показатели ЗВП находились в пределах возрастной нормы. У 23 (25%) детей отмечались незначительные отклонения амплитуды Рюо. К возрасту 5 месяцев у всех детей отмечены увеличение амплитуды и укорочение латентности Рюо ЗВП, что соответствовало нормальной возрастной динамике (табл.3). Между тем, в группе на искусственном вскармливании смесью «АГУША вок!-!», выявлено более значимое укорочение

латентности (с достоверностью более 95%) и увеличение амплитуды (р>0,05), у детей, чьи показатели изначально были хуже.

Таблица 3.

Показатели ЗВП у детей, в зависимости от характера вскармливания.

Вид вскармливания Грудное вскармливание « АГУША Gold-1» «АГУША Original -1»

Регистрация ЗВП 1 месяц 5месяцев 1 месяц 5 месяцев 1 месяц 5 месяцев

Средние значения амплитуды 19,9*2,55 24,08±2,58 19,39±1,79 25,04*2,39* 19,12±2,09 23,09±2,0*

Средние значения латентности 142,4±8,35 102,8±2,94 136,8±6,39 102,6±2,29* 138,4*5,69 105,6±1,77*

Примечание: М± 5, где М- среднее значение, 5-среднее квадратичное отклонение.

* достоверность расхождения до и после менее 5% (р<0,05)

Укорочение латентности (с достоверностью более 95%) и увеличение амплитуды (р>0,05) выявлено в группе детей, вскармливаемых смесью «АГУША Gold-1», по сравнению с группой детей, вскармливаемых смесью «АГУША Original-1». Амплитудная ассиметрия с возрастом достоверно не изменялась у детей всех исследуемых групп. Межокулярная разность латентностей со временем уменьшалась (с достоверностью более 95%). Статистически значимого различия в показателях рефракции детей в зависимости от вида вскармливания прослежено не было.

Известно, что морфологическая эволюция всех уровней зрительного анализатора сопровождается быстрыми изменениями ЗВП в первом полугодии жизни ребёнка. В этот возрастной период формируется макулярная и фовеолярная области сетчатки, в основном, завершается созревание зрительных путей, в частности, миелинизация нервных волокон (Фарбер Д.А.,1990). Быстрое морфологическое созревание сопровождается значительным улучшением зрительных функций. Острота зрения, определённая по пороговому ЗВП, увеличивается от 0,05± 0,01 в возрасте 6-9 недель до 0,1± 0,01 к 16-18 неделе жизни ребёнка (Фильчикова Л.И., Мосин И.М.,1996). Данные литературы (Tailor D.,1999; Пивоваров Н.Н.,2008) свидетельствуют о том, что первое полугодие жизни является наиболее важным в созревании зрительной системы человека и может быть одновременно, как оптимальным для коррекции развивающихся зрительных функций, так и периодом

наибольшей уязвимости к отрицательным воздействиям. Ограничение зрительной афферентации в этом возрасте приводит к необратимым изменениям со стороны зрительного анализатора ребёнка. Для предотвращения последствий зрительной депривации и своевременного лечения заболеваний зрительных путей необходимо раннее их выявление. Важное место занимают

электрофизиологические методы исследования, в частности ЗВП. Установленная корреляция изменений временных показателей ЗВП с функциональными изменениями зрительного анализатора позволяет использовать этот метод для ранней диагностики снижения зрения у детей, а также профилактического мониторинга. Данные настоящего исследования демонстрируют, что в течение первых 4 месяцев жизни в период интенсивного роста оптимизированная диета, включающая со-3 ПНЖК, благоприятно влияет на формирование зрительных функций, что согласуется с данными других авторов (Makrides М.,1995; Birch Е.,1998; Hoffman D.,2000). С достоверностью более 95% (р<0,05) выявлено улучшение показателей зрительных вызванных потенциалов в группе детей, находившихся на вскармливании смесью, дополнительно обогащенной микронутриентами («АГУША Gold-1»), по сравнению с детьми, получавшими «традиционную» смесь («АГУША Original-1»). Причины, вызвавшие зависимость снижения латентностей компонентов Рюо ЗВП, уменьшение «межполушарной» разности показателей, а также увеличение амплитуды основного пика от вскармливания младенцев смесью, обогащенной со-3 ПНЖК, что наблюдалось в исследуемой группе, требуют дальнейшего изучения.

V. Психомоторное развитие детей. В ходе проведенного неврологического обследования детей нарушений со стороны черепной иннервации и двигательной сферы выявлено не было. Становление и редукция рефлексов новорожденных и позотонических рефлексов происходили согласно декретированным срокам. По результатам тестирования в возрасте 1 месяца значимых различий по показателям ИПР и ИПМР в группах детей на грудном и искусственном вскармливании смесью «АГУША Gold-1» не отмечено. Показатели поведенческих реакций у детей, вскармливаемых смесями «АГУША Gold-1» и «АГУША Original-1» составили 54,7 и 49,9 перцентелей соответственно, что было, в

среднем, ниже на 12,0 (р<0,1) и 16,8 (р<0,05) перцентелей, чем у детей на естественном вскармливании. Снижение показателей было в основном за счет таких пунктов как: быстрота успокоения, уровень положительных и отрицательных эмоций, ориентация на психолога. У 4 детей (13%) на грудном вскармливании, у 5 детей (17%) на искусственном вскармливании смесью «АГУША Gold-1» и у 6 детей (20%) на смеси «АГУША Original-1» индексы психического и моторного развития были на одно стандартное отклонение ниже среднего. Вышеописанные отклонения от среднего согласовывались с данными нормальной выборки (95%).

По результатам тестирования в возрасте 5 месяцев значимых различий по показателям ИПР и ИПМР в группах детей на грудном и искусственном вскармливании смесью «АГУША Gold-1» не было отмечено. Аналогичные показатели детей, находящихся на вскармливании смесью «АГУША Original-1» были до 3,5 пунктов ниже, чем в других группах, однако различия были статистически недостоверными. В динамике средний прирост индекса психического развития на вскармливании смесью «АГУША Gold-1» составил 2,7 пункта, смесью «АГУША Original-1» - 2,1 пункт, грудном вскармливании - 2,5 пункта. Средний прирост индекса моторного развития на вскармливании смесью «АГУША Gold-1» составил 1,1 пункта, смесью «АГУША Original-1» - 0,6 пункта, грудном вскармливании - 0,6 пункта, (рис.3).

п АГУША Gold-1 ■ грудное вскармливание □ АГУША OriginaM

ИПМР

Рисунок 3. Средний прирост ИПР и ИПМР в динамике у детей, в зависимости от вида вскармливания.

Примечание: по горизонтали - исследуемые индексы, по вертикали - доля детей (%).

В динамике снижение числа детей, имевших индексы на одно стандартное отклонение ниже среднего, на искусственном вскармливании смесью «АГУША Gold-1» составило 60%, смесью «АГУША Original-1» - 33%, на грудном вскармливании - 50%.

Во время кормления грудью наблюдается тесная эмоциональная связь между матерью и ребенком. В последующем происходит постепенная трансформация этого узкоспециального типа связи в постоянную устойчивую и независимую от кормления реакцию на мать как источник и символ защищенности (Шабалов Н.П.,2003). Это выражается в быстром успокоении при плаче, в большем уровне положительных эмоций, а, следовательно, лучшей ориентации на психолога и интересу к тестовым материалам у детей на грудном вскармливании.

Максимальный средний прирост индекса психического развития был выявлен на вскармливании грудью и смесью «АГУША Gold-1» на 2,5 и 2,7 позиции (соответственно). Максимальное снижение числа детей (60%), имеющих индексы на одно стандартное отклонение ниже среднего, было отмечено на искусственном вскармливании смесью «АГУША Gold-1». Данный факт, вероятно, обусловлен качественным составом смеси «АГУША Gold-1», содержащей ДГК и АК, играющих решающее значение в процессах роста и дифференцировки нейронов и установления межнейрональных связей. Наличие в молоке ПНЖК, в частности ДГК, улучшает психомоторное развитие (Шабалов Н.П.,2003). В постнаталыюм развитии центральной нервной системы большое значение имеет образование и дифференциация межнейрональных связей (Бадалян Л. О., 1975). Наличие ДГК в мембранах нейронов влияет на формирование синаптических «плотов». ДГК и АК важны для синтеза новых клеток и их мембран. A. Jordar и соавт. (2006) показано, что увеличение концентрации ДГК увеличивает активность синтеза астроцитов, количество дендритов и их разветвленность. Наличие ДГК в экспериментальных исследованиях увеличивает нейрогенез нейростволовых клеток. В период быстрого роста и развития высвобождение ДГК и АК из клеточных мембран является сигналом синтеза новых клеток (Darios F.,2006).

Исходя из вышеизложенных данных, можно утверждать, что наличие дополнительных микронутриентов в питании младенцев первого полугодия жизни играет важную роль в гармоничном

развитии ребёнка. Для формирования органа зрения, а также некоторых психоневрологических функций правильное питание в критические периоды созревания является залогом правильного развития, определяет состояние здоровья в последующие годы. Решение ряда клинических проблем, таких, например, как дефицит микронутриентов, возможно, необходимо начинать с

вмешательства в периоде раннего детства. Поздняя коррекция питания не принесёт желаемого эффекта.

Изменения параметров ЗВП в сочетании с результатами комплексного неврологического обследования у детей являются показателями функциональной зрелости и могут служить критериями комплексной оценки состояния здоровья в первые месяцы жизни. Изменения данных показателей могут служить критериями изменений, обусловленных функциональной незрелостью, нарушением формирования пре - и постгеникулярных отделов зрительных путей. Структурные изменения в проекции постгеникулярных зрительных путей могут быть подтверждены при проведении нейросонографии и радиологических методов исследования (компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография головного мозга). Регистрация В-ЗВП позволяет с большой вероятностью определять наличие зрительных нарушений у детей младше 3-х лет (Мосин И.М., Мошетова Л.К.,2002). Выявление офтальмоскопических изменений и отклонений амплитудно-временных параметров ЗВП служит показанием для проведения лучевых методов диагностики повреждений головного мозга (нейросонографии, компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии).

ВЫВОДЫ:

1. Показатели физического развития детей, вскармливаемых смесью «АГУША СоШ-1», дополнительно обогащённой микронутриентами [со-3 и со-6 ПНЖК (ДГК, АК), про- и пребиотиками, нуклеотидами], по сравнению с аналогичными показателями детей, получающих питание, не содержащее данных компонентов, не имеют статистически значимых (р>0,05) различий.

2. Кормление младенцев смесью «АГУША ОоШ-1» способствует уменьшению проявлений минимальных пищеварительных

дисфункций, достоверно снижая частоту срыгиваний (р<0,05) в 3,6 раза, кишечных колик (р<0,01) в 6 раз, уменьшая содержание углеводов в кале, а также купированию проявлений мальдигестии.

3. Смесь «АГУША СоШ-1» оказывает влияние на характер и частоту стула, приближая данные показатели к таковым при грудном вскармливании, а также оказывает синбиотический эффект, способствуя становлению пищеварительных функций, микробиоценоза кишечника, сравнимое с таковым при грудном вскармливании [достоверно (р<0,01) реже отмечается снижение бифидо- и лактобактерий и повышение содержания условно-патогенной флоры в 7,6 раз].

4. Кормление младенцев смесью «АГУША Со1с1-1» оказывает позитивное воздействие на иммунную систему ребенка, обеспечивая динамику уровня секреторных иммуноглобулинов слюны и кала, аналогичную таковой при исключительно грудном вскармливании.

5. Наличие в грудном молоке и смеси «АГУША ОоЫ-1» докозагексаеновой и арахидоновой кислот, нуклеотидов оказывает положительное воздействие на созревание ЦНС, стабилизируя психомоторное развитие детей первых месяцев жизни, в большей степени оказывая влияние на показатели среднего прироста индексов моторного развития и психического развития. Это указывает на зависимость между образованием и дифференциацией межнейрональных связей от наличия в питании ю-3 и ю-6 ПНЖК (в частности, докозагексаеновой кислоты) и нуклеотидов.

6. Содержание ПНЖК в питании детей первых пяти месяцев жизни оптимизирует развитие зрительных функций, что выражается в увеличении амплитуды и укорочении латентности Рюо ЗВП (с достоверностью более 95%) у детей при вскармливании смесью, обогащенной со-З полиненасыщенными жирными кислотами (докозагексаеновой кислотой), по сравнению с детьми, рацион которых не содержал данных микронутриентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При отсутствии грудного молока необходимо проводить дополнительную коррекцию нутритивного статуса у детей первых месяцев жизни с помощью современных смесей серии «Голд», в которые введены такие микронутриенты и биологически активные факторы, как нуклеотиды, со-3- и ш-6 ПНЖК (ДГК, АК), пре- и пробиотики (например, «АГУША Gold-1»).

2. В комплекс профилактического (диспансерного) наблюдения детей первых месяцев жизни целесообразно включать офтальмологическое обследование с использованием метода регистрации ЗВП, который позволяет оценить проведение возбуждения по зрительным путям от сетчатки до коры головного мозга и выявить ранние нарушения биоэлектрической активности афферентных проводящих путей. Раннее обнаружение отклонений амплитудно-временных параметров ЗВП позволит выявить причины их нарушения и вовремя скорректировать имеющиеся отклонения.

3. Для оценки психомоторного развития детей раннего возраста необходимо использовать тест-шкалу Bayley Scales of Infant Development Second Edition (BSID-II) с дополнениями, разработанными на кафедре неврологии детского возраста РМАПО (зав. кафедрой проф. Зыков В.П.).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Суркова Е. Н. Микронутриенты и их роль в программировании здоровья ребенка.//Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО. Москва. - 2010. - с.21-23.

2. Суркова E.H. Роль микронутриентов в питании детей.//Материалы юбилейной конференции молодых ученых "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины". Санкт-Петербург, СПбМАПО. -2010. - с.315-316.

3. Захарова И.Н., Суркова E.H., Дмитриева Ю.А., Бегиашвили JI.B. Формирование микробиоценоза кишечника у детей, находящихся на искусственном вскармливании.//Практика педиатра, март-апрель 2010.-с.28-32.

4. Захарова И.Н., Коровина H.A., Овсянникова Е.М., Дмитриева Ю.А., Суркова E.H.. Профилактика дефицита кальция у детей первого года жизни.//Вопросы практической педиатрии. - 2010. - Том 5, №1.-с.63-67.

5. Захарова И.Н., Суркова E.H. Роль полиненасыщенных жирных кислот в формировании здоровья детей.//Педиатрия им.Г.Н.Сперан-ского. - 2009. - Том 88, №6. - с.84-90.

6. Захарова И.Н., Суркова E.H. Отдалённые последствия неправильного вскармливания детей.//Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье». Душанбе. -2008. - с.266-278.

7. Захарова И.Н., Суркова E.H., Дмитриева Ю.А., Бегиашвили JI.B. Формирование микробиоценоза кишечника у детей, находящихся на естественном и искусственном вскармливании.//Вопросы современной педиатрии. - 2010. - Том 9, №2. - с.103-109.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

со-3 ПНЖК - ю-З полиненасыщенные жирные кислоты

ДЦПНЖК - длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты

ДГК - докозагексаеновая кислота

АК - арахидоновая кислота

ЦНС - центральная нервная система

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы

ИПР - индекс психического развития

ИПМР - индекс психомоторного развития

УПФ — условно-патогенная флора

Автор выражает глубокую благодарность заведующему Кафедрой неврологии детского возраста ГОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, профессору Валерию Петровичу Зыкову, а также аспиранту Денису Леонидовичу Сафронову за неоценимую помощь в организации и проведении данной научной работы.

Заказ № 44-а/09/10 Подписано в печать 08.09.2010 Тираж 120 экз. Усл. п.л. 1,2

.<>-•; ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

wvw.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru

Актуальность темы. Правильное питание ребенка в раннем возрасте является важным для оптимального формирования органов и систем, может определять состояние здоровья в последующие годы, предрасположенность к развитию ряда заболеваний [131, 162, 139, 89]. Известно, что естественное вскармливание является оптимальным для детей первого года жизни. Однако грудное молоко - «ультрафункциональный» продукт только при условии правильного питания матери, отсутствии вредных привычек (курения и приёма алкоголя), соблюдении режима дня. К сожалению, в ряде случаев, грудное вскармливание невозможно. К возрасту 3 месяцев только 30 - 40% детей России продолжают находиться на грудном вскармливании [26, 9]. При отсутствии грудного молока ребёнок должен получать смесь, по составу и свойствам максимально приближенную к нему.

В последние годы среди педиатров сформировалась концепция пищевого программирования, согласно которой характер питания ребенка в раннем возрасте предопределяет (программирует) особенности его метаболизма на протяжении всей последующей жизни и, как следствие, предрасположенность к определенным заболеваниям и особенностям их течения [154, 178, 162, 123, 11]. В свете данной концепции разработка рекомендаций по питанию детей раннего возраста должна проводиться не только с позиции оптимизации качественного и количественного состава пищевого рациона, обеспечивающего потребности растущего организма в настоящий момент, но и с учетом возможного влияния характера питания на состояние метаболизма организма человека в последующем. Появились работы, доказывающие, что неправильное вскармливание ребёнка в раннем возрасте увеличивает риск развития гипертонической болезни, сахарного диабета, ожирения, атеросклероза; влияет на интеллектуальное и когнитивное развитие ребёнка, зрительные функции [172, 166, 98]. Необходимо оптимизировать вскармливание, особенно для детей, находящихся на искусственном вскармливании, с целью формирования ч здоровья с первых месяцев жизни. Данная тактика является обоснованной в рамках основного направления реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» 2009-2012 годов в РФ - формирование здорового образа жизни.

К микронутриентам относят биологически активные вещества [микроэлементы, витамины, длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДЦПНЖК), таурин, лютеин и др.], содержащиеся в организме в количестве, не превышающем миллионные доли процента, но оказывающие влияние на гомеостаз, клеточную дифференцировку, иммунный ответ. Большинство микронутриентов являются эссенциальными для детей раннего возраста [26, 41, 31, 81]. Роль многих из них в организме изучена недостаточно. Современные методы исследования позволяют проследить биологические эффекты, оказываемые данными веществами на развитие различных органов и систем, в частности, на зрительный анализатор. Для объективной оценки зрительных функций у детей раннего возраста применяют электрофизиологические методы исследования [8, 52, 79]. В России опубликованы единичные научные исследования, в которых изучались эффекты, оказываемые ПНЖК, нуклеотидами на психомоторное развитие детей [29, 39, 44, 68].

Между тем, недостаточно современных исследований, оценивающих влияние этих микронутриентов, входящих в состав искусственных смесей, на продолжающееся в постнатальный период развитие органа зрения, нервной, пищеварительной и иммунной систем, не изучена совокупность оказываемых ими клинических эффектов на организм ребёнка в целом, что особенно важно для детей, находящихся на искусственном вскармливании. Инновационным является изучение влияния компонентов современных адаптированных молочных смесей серии «Gold» на развитие нервной, иммунной, пищеварительной и зрительной систем у детей в период активного роста и развития.

Цель работы - оптимизация созревания и функционирования зрительного анализатора, пищеварительной и иммунной систем, нервно-психического и физического развития детей раннего возраста, находящихся на искусственном вскармливании, посредством влияния, оказываемого микронутриентами, входящими в состав адаптированной молочной смеси серии «Gold» - «АГУША Gold-1».

Задачи исследования:

1. определить влияние микронутриентов [докозагексаеновой (ДГК) и арахидоновой (АК) кислот, нуклеотидов], пре- и пробиотиков, входящих в состав современной адаптированной молочной смеси «АГУША Gold-1» на физическое развитие, формирование микробиоценоза кишечника, становление пищеварительных функций и иммунной системы детей первых пяти месяцев жизни.

2. оценить роль докозагексаеновой (ДГК) и арахидоновой (АК) кислот, входящих в состав адаптированной молочной смеси «АГУША Gold-1», в психомоторном развитии младенцев.

3. изучить воздействие микронутриентов (в частности ДГК и АК), являющихся компонентами смеси «АГУША Gold-1», на формирование * зрительных функций у младенцев первых пяти месяцев жизни.

Научная новизна. На основании проведенного исследования впервые дана комплексная оценка влияния микронутриентов, входящих в состав современной смеси серии «Gold», дополнительно обогащённой АК, ДГК, нуклеотидами, пре - и пробиотиками, на состояние зрительного анализатора, нервно-психическое развитие, становление пищеварительных функций и местного иммунитета ЖКТ у детей первых пяти месяцев жизни. Доказано, что наличие данных функциональных компонентов в смеси «АГУША Gold

1» позволяет уменьшить проявления минимальных пищеварительных дисфункций, снижая частоту срыгиваний в 3,6 раза, кишечных колик в 6 раз, б уменьшить содержание углеводов в кале, купировать проявления мальдигестии по сравнению с детьми, вскармливаемыми смесью, не содержащей данных компонентов. Показано, что комбинация пре - и пробиотиков в смеси «АГУША Gold-1» оказывает синбиотический эффект, способствуя становлению микробиоценоза кишечника, сравнимое с таковым при грудном вскармливании [достоверно реже отмечается снижение бифидо-и лактобактерий и повышение содержания условно-патогенной флоры (в 7.6 раз)]. Установлено, что кормление младенцев смесью «АГУША Gold-1», в отличие от смеси «АГУША Original-1», оказывает позитивное воздействие на иммунную систему ребенка, обеспечивая динамику уровня секреторных иммуноглобулинов слюны и кала, аналогичную таковой при исключительно грудном вскармливании. Оценка психомоторного развития, проведенная с помощью шкалы Bayley N. (1993), позволила подтвердить, что наличие в грудном молоке и смеси «АГУША Gold-1» ДГК и АК, оказывает положительное воздействие на созревание ЦНС, стабилизируя психомоторное развитие детей первых месяцев жизни, в большей степени оказывая влияние на показатели среднего прироста индексов моторного и психического развития. Установлена зависимость созревания и функционирования зрительной системы от сбалансированности питания в период становления зрения у младенцев первых пяти месяцев жизни. Выявлено укорочение латентности и увеличение амплитуды Pi00 ЗВП (с достоверностью более 95%) в группе детей, вскармливаемых смесью «АГУША Gold-1», по сравнению с группой детей, находившихся на вскармливании смесью «традиционного» состава - «АГУША Original-1».

Практическая значимость.

Результаты работы позволят:

1. разработать рекомендации по оптимизации питания детей раннего возраста с целью формирования здоровья и нормального физического развития, уделяя особое внимание смесям, дополнительно обогащенным АК, ДГК, нуклеотидами, пре - и пробиотиками;

2. благодаря включению арахидоновой и докозагексаеновой кислотам в соотношении 1:1 в рацион питания детей первого полугодия жизни возможна оптимизация созревания и функционирования зрительной системы;

3. дополнительное обогащение рациона детей раннего возраста микронутриентами (а именно ДГК, АК, нуклеотидами), пробиотиками и пребиотиками, позволяет гармонизировать созревание и функционирование пищеварительной и иммунной систем у младенцев первых пяти месяцев жизни;

4. за счёт включения в рацион питания ДГК и АК целесообразно оптимизировать психоневрологическое развитие детей, находящихся на искусственном вскармливании.

Связь с научными программами, планами, темами. Диссертация выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, осуществляемой на кафедре педиатрии. Тема диссертации утверждена на заседании Совета педиатрического факультета ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (протокол №3 от 11.03.2008 года).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. клинические, лабораторные и инструментальные исследования позволили подтвердить роль таких микронутриентов, как арахидоновая и докозагексаеновая кислоты, нуклеотиды, пре- и пробиотики, что обусловливает необходимость коррекции ими питания детей раннего возраста, находящихся на искусственном вскармливании.

2. использование современных, обогащенных микронутриентами (арахидоновой и докозагексаеновой кислотами, нуклеотидами), пробиотиками и пребиотиками адаптированных молочных смесей для вскармливания детей первых месяцев жизни, обеспечивает оптимальное нервно-психическое развитие, становление пищеварительных функций, уменьшая проявления дисфункций ЖКТ, способствуя нормализации частоты и характера стула, воздействуя на систему местного иммунитета ЖКТ.

3. содержание докозагексаеновой и арахидоновой кислот в соотношении равном 1:1 в питании детей, находящихся на искусственном вскармливании, определяет оптимальное развитие и своевременное становление зрительных функций.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные научные положения работы, а также разработанные рекомендации используются в учебном процессе кафедры педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава. Практические рекомендации по оптимизации питания детей грудного возраста, находящихся на искусственном вскармливании с использованием смесей, дополнительно обогащённых микронутриентами, используются в клинической практике педиатрического отделения городской поликлиники №219 УЗ СЗАО г. Москвы, ТДГБ г. Москвы и на практических занятиях и в лекциях кафедры педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Установленная автором хорошая переносимость смеси «АГУША Gold-1», обогащенной докозагексаеновой и арахидоновой кислотами, пре- и пробиотиками, нуклеотидами, таурином, цинком, карнитином, инозитолом, p-каротином, витаминами (А, Е), а также выявленное положительное влияние данного продукта на пищеварительную, иммунную, нервную систему и зрение позволили рекомендовать использование этих смесей для вскармливания здоровых детей.

Основные положения диссертационной работы представлены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (2008), конгрессах 9 педиатров России (2009, 2010), Юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (2010), конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО (2010).

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной конференции сотрудников кафедр педиатрии, офтальмологии с курсами детской офтальмологии и офтальмоонкологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, врачей Тушинской детской городской больницы г. Москвы 30 апреля 2010 года.

Личный вклад автора. Автор лично проводила подбор, клинико-анамнестическое исследование пациентов, участвовала в их комплексном клинико-инструментальном, неврологическом и офтальмологическом обследовании. Осуществляла динамическое клиническое наблюдение и исследование соматического статуса пациентов, а также проводила оценку полученных данных и их статистическую обработку.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 работы опубликованы в рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 81 отечественного и 144 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 43 рисунками, 1 схемой и 2 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ:

1. Показатели физического развития детей, вскармливаемых смесью «АГУША Gold-1», дополнительно обогащённой микронутриентами [ДГК, АК, про- и пребиотиками, нуклеотидами], по сравнению с аналогичными показателями детей, получающими питание, не содержащее данных компонентов, не имеют статистически значимых (р>0,05) различий.

2. Кормление младенцев смесью «АГУША Gold-1» способствует уменьшению проявлений дисфункций ЖКТ, достоверно снижая частоту срыгиваний (р<0,05) в 3,6 раза, кишечных колик (р<0,01) в 6 раз, уменьшая содержание углеводов в кале, а также купированию проявлений мальдигестии.

3. Смесь «АГУША Gold-1» оказывает влияние на характер и частоту стула, приближая данные показатели к таковым при грудном вскармливании, а также оказывает синбиотический эффект, способствуя становлению пищеварительных функций, микробиоценоза кишечника, сравнимое с таковым при грудном вскармливании [достоверно (р<0,01) реже отмечается снижение бифидо- и лактобактерий и повышение содержания условно-патогенной флоры в 7,6 раз].

4. Кормление младенцев смесью «АГУША Gold-1» оказывает позитивное воздействие на иммунную систему ребенка, обеспечивая динамику уровня секреторных иммуноглобулинов слюны и кала, аналогичную таковой при исключительно грудном вскармливании.

5. Наличие в грудном молоке и смеси «АГУША Gold-1» докозагексаеновой и арахидоновой кислот, нуклеотидов оказывает положительное воздействие на созревание ЦНС, стабилизируя психомоторное развитие детей первых месяцев жизни, в большей степени оказывая влияние на показатели среднего прироста индексов моторного развития и психического развития. Это указывает на зависимость между образованием и дифференциацией межнейрональных связей от наличия в питании со-З и со-6 ПНЖК (в частности, докозагексаеновой кислоты) и нуклеотидов.

6. Содержание докозагексаеновой и арахидоновой кислот в соотношении 1:1 в питании детей первых пяти месяцев жизни оптимизирует развитие зрительных функций, что выражается в увеличении амплитуды и укорочении латентности Pi00 ЗВП (с достоверностью более 95%) у детей при вскармливании смесью, дополнительно обогащённой ДГК и АК, по сравнению с детьми, рацион которых не содержал данных микронутриентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При отсутствии грудного молока необходимо проводить дополнительную коррекцию нутритивного статуса у детей первых месяцев жизни с помощью современных смесей серии «Gold», в которые введены такие микронутриенты и биологически активные факторы, как нуклеотиды, ДГК, АК, пре- и пробиотики (например, «АГУША Gold-1»).

2. В комплекс профилактического (диспансерного) наблюдения детей первых месяцев жизни целесообразно включать офтальмологическое обследование с использованием метода регистрации ЗВП, который позволяет оценить проведение возбуждения по зрительным путям от сетчатки до коры головного мозга и выявить ранние нарушения биоэлектрической активности афферентных проводящих путей. Раннее обнаружение отклонений амплитудно-временных параметров ЗВП позволит выявить причины их нарушения и вовремя скорректировать имеющиеся отклонения.

3. Для оценки психомоторного развития детей раннего возраста необходимо использовать тест-шкалу Bayley Scales of Infant Development Second Edition (BSID-II) с дополнениями, разработанными на кафедре неврологии детского возраста РМАПО (зав. кафедрой проф. Зыков В.П.).