Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние здоровья детей первого года жизни при различных видах вскармливания

На правах рукописи

МАТВЕЕВА Екатерина Владимировна

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ВСКАРМЛИВАНИЯ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

1 2 ДПР 20:2

Смоленск-2012

005018645

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Легонькова Татьяна Ивановна Официальные оппоненты:

Мухина Юлия Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова, кафедра госпитальной педиатрии №1, профессор

Алимова Ирина Леонидовна, доктор медицинских наук, доцент, Смоленская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, и. о. зав. кафедрой

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится уАЗу) г. в "££дасов на за-

седании диссертационного совета Д 208.097.62 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан •ььа^Ь'УЖ—2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Яйленко Анна Андриановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Первый год жизни ребенка является важнейшим этапом постнэтапьного онтогенеза, периодом «бурного роста», поэтому рациональное питание детей этого возраста является одним из ключевых факторов, определяющих гармоничный рост, нервно-психическое развитие, устойчивость детей к инфекциям и воздействию других неблагоприятных факторов внешней среды (Т. Э. Боровик с соавт., 2011; К. С. Ладодо, 2008; О. К. Нетребенко, 2011).

Общеизвестно, что идеальным продуктом для вскармливания ребенка первого года жизни является материнское молоко. Однако, в силу различных обстоятельств, распространенность грудного вскармливания находится на невысоком уровне и в среднем по России составляет около 30- 40% (И. Я. Конь с соавт., 2011). Учитывая это, наряду с улучшением работы по поддержке грудного вскармливания, продолжается поиск современных заменителей женского молока, включающих в состав новые эссенциальные для нормального роста и развития компоненты.

Помимо основных макро- и микронутриентов, жизненно важными для физиологических процессов являются некоторые полиненасыщенные жирные кислоты, пребиотики, нуклеотиды и другие компоненты, вводимые в смеси с целью не только оптимизации питания, осуществления адекватной нутритивной поддержки, но и для более благоприятной направленности обменных процессов, нормализации кишечной микробиоты, улучшения иммунного статуса детей, находящихся на искусственном вскармливании (Т. Н. Сорвачева с соавт., 2003; И. Н. Захарова, 2010; Е. С. Киселева, 2008).

Достижения последних лет в совершенствовании заменителей женского молока дают новые возможности нивелировать неблагоприятные последствия искусственного питания. Однако для обеспечения более дифференцированного подхода к искусственному вскармливанию грудных детей с учетом особенностей их развития необходимо знать преимущества той или иной смеси.

Нарушения в питании детей первого года жизни программируют риск развития ряда заболеваний в последующие годы жизни человека (Е. V. Levin, 2006).

По данным ряда исследований, при недостаточном или избыточном питании матери во время беременности, непродолжительном естественном вскармливании, неадекватном питании детей грудного возраста, увеличении индекса массы тела на первом году жизни возрастает риск развития ожирения и других проявлений метаболического синдрома (О. К. Нетребенко, 2011; А. К. Батурин с соав., 2010; A. Skinner et. al, 2010). Но его диагностика в этом возрасте затруднительна, поэтому большое значение имеет поиск ранних маркеров нарушения метаболических процессов, одним из критериев которого в организме человека является изменение биологических жидкостей, в том числе и слезной. Однако такие исследования, отражающие уровень молекулярных нарушений и позволяющие диагностировать ранние доклинические проявления патологических состояний, у детей первого года жизни не проводились.

Цель исследования

Изучить особенности развития детей первого года жизни в зависимости от характера вскармливания с целью оптимизации питания.

Задачи исследования

1. Проанализировать распространенность грудного вскармливания детей первого года жизни в г. Смоленске за последние 13 лет.

2. Провести комплексную оценку физического, нервно-психического развития, резистентности детей первого года жизни при вскармливании грудным молоком и детскими смесями, отличающимися по составу.

3. Оценить выраженность функциональных нарушений пищеварения и состояние кишечной микробиоты у детей при различных видах вскармливания.

4. Изучить показатели местного иммунитета (секреторный ^А, фагоцитарный индекс, фагоцитарное число) у детей в зависимости от вида вскармливания.

5. Дать оценку влияния вида вскармливания на уровень ДЦПНЖК в мембране эритроцитов и морфологию фации слезной жидкости у детей.

Научная новизна

Впервые:

- проведено комплексное изучение состояния здоровья детей первого года жизни г. Смоленска, находящихся на различных видах вскармливания;

- доказано положительное влияние смесей, обогащенных ДЦ ПНЖК (арахи-доновой и докозагексаеновой), на НПР и ликвородинамику ЦНС;

- установлена взаимосвязь характера вскармливания детей раннего возраста с линейным ростом и динамикой массы тела, показателями НПР, состоянием микрофлоры кишечника, уровнем э^А в слюне и фагоцитарным числом;

- выявлены изменения в слезной жидкости и содержании ДЦПНЖК в крови, которые могут являться маркерами скрытых метаболических расстройств у детей при искусственном вскармливании.

Практическая значимость работы

1. Разработаны рекомендации по оптимизации питания при искусственном вскармливании здоровых детей, детей с функциональными расстройствами пищеварения, дисбиотическими нарушениями.

2. Использование при искусственном вскармливании детских молочных смесей, обогащенных длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами, показано для обеспечения адекватного НПР ребенка первого года жизни.

3. Применение смесей, обогащенных пребиотиками, эффективно для коррекции функциональных расстройств пищеварения и дисбиотических нарушений у детей в первом полугодии жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вскармливание грудным молоком или смесями, обогащенными длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами и пребиотиками, способствует гармоничному физическому и нервно-психическому развитию, повышению резистентности организма детей, улучшению микробиоценоза кишечника и уменьшению функциональных расстройств пищеварения.

2. Изменение состава слезной жидкости и снижение уровня арахидоновой и докозогексаеновой полиненасыщенных жирных кислот в мембране эритроцитов являются ранними диагностическими критериями метаболических нарушений, у детей первого года жизни.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в практике детских стационаров и поликлиник г. Смоленска, в лекционном курсе и при проведении практических занятий на кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, на кафедре глазных болезней Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на V и VI Российской научно-практической межрегиональной конференции студентов и молодых ученых «Здоровье и здоровый образ жизни, состояние и перспективы» (Смоленск, 2009, 2010), на V Российском форуме «Здоровое питание с рождения: медицина, образование, пищевые технологии» (Санкт-Петербург, 2010), на XV Конгрессе педиатров России (Москва, 2011), на X Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011), на Российском форуме «Здоровье детей и профилактика социально значимых заболеваний (Санкт-Петербург, 2011), на XIII Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов (Москва, 2011); на конференции «Новые технологии в решении проблемы вскармливания грудных детей» (Смоленск, 2011); на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2009, 2010, 2011, 2012), на совместном заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии, общей гигиены.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК, 1 учебно-методическое пособие. Материалы диссертации использованы при подготовке Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Смоленской области в 20 Юг».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 250 источников, из которых 131 отечественный и 119 зарубежных. Диссертация содержит 41 таблицу и 13 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе детских поликлиник и стационаров ОГБУЗ «Детская клиническая больница» г. Смоленска (главный врач к.м.н. В.М. Олейникова). Лабораторные исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии и диагностики СПИДа ОГБУЗ «Смоленский центр по профилактике и борьбе

со СПИДом и инфекционными заболеваниями» и бактериологической лаборатории ОГБУЗ «Клинической больницы скорой медицинской помощи».

Под наблюдением в течение года находилось 166 детей (86 мальчиков и 80 девочек) первого года жизни, I-II групп здоровья, получающие различные виды вскармливания (грудное молоко и детские молочные смеси, отличающиеся по составу). В 1гр. (п=72) были включены дети, находящиеся на грудном вскармливании; во 2 гр. (п=53) - дети, получавшие смесь на основе частично гидролизованно-го сывороточного белка, с пребиотическими волокнами и длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (ДЦ ПНЖК); в 3 гр.(п= 41) - дети получавшие стандартную смесь (Сан Пин 2.3.2. 1078-01), на основе коровьего молока, со средним уровнем белка (14-17 г/л), не содержащую гидролизаг белка молочной сыворотки, без пребиотиков и ДЦПНЖК.

Комплексная оценка состояния здоровья детей проводилась в соответствии с методическими рекомендациями РМАПО («Диагностика и профилактика ранних отклонений в состоянии здоровья детей», Москва, 1998).

Социальный статус семьи, воспитывающей ребенка, оценивали по анкете 80^0993), адаптированной к российским условиям Л. А. Щеплягиной с соает.

Физическое развитие (ФР) оценивалось согласно общепринятой методике измерений по абсолютным значениям, ежемесячным прибавкам антропометрических показателей и массо - ростовым индексам (В.В.Юрьев с соавт., 2003). Гармоничность ФР рассчитывалась по центильным таблицам (И.М.Воронцов А.Н.Мазурин, 1994). км,

Исследование нервно-психического развития осуществлялось по шкалам количественной оценки (методика Л. Т. Журбы, О. В. Тимониной, 2001).

Лабораторные исследования, включающие общий анализ крови и мочи, ко-программу, анализ кала на УПФ, проводились по стандартным методикам.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы) и почек проводилось на аппарате ALOCA SSD 500 (Япония) датчиками 3,5 и 5,0 МГц по общепринятой методике (И.В. Дворяковский, 2004)

Нейросонографическое исследование проводилось на аппарате Acusón ХЗОО секторальным датчиком с частотой 5-8,0 мГц и линейным - 8-12,0 мГц с доппле-рографией по общепринятой методике (В. В. Митьков, 2007).

Определение концентрации секреторного IgA (slgA) в слюне проводилось по принципу двухсайтового иммуноферментного анализа.

Определение длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦ ПНЖК) в мембране эритроцитов осуществлялось методом газовой хроматографии по методике F. Marangoni (2004).

Исследование слезной жидкости проведено методом клиновидной дегидратации по методике В. Н. Шабапина и С. Н. Шагохиной (1995-2001) в НИИ Геронтологии г. Москвы.

Статистическая обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с применением компьютерной программы SPSS, включая вычисление средней величины исследуемых показателей (М), их стандартного отклонения (с), ошибки средней (ш), медианы (Me), моды (Мо). Для статистической оценки уровня достоверности (р) различий значений параметров в группах в работе использовался t - критерий Стьюдента и критерий Chi-square (X2). Общий объем проведенных исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1

Объем и методы исследования

Методы исследования Количество исследований

1. Клинические исследования

Врачебный осмотр Іббчел. * 12 мес. = 1992

2. Лабораторные исследования

Общий анализ крови Общий анализ мочи Копрограмма Анализ кала на УПФ 332 332 332 244

3. Инструментальные

УЗИ органов брюшной полости и почек Нейросонография 152 254

4. Иммунологические исследования

Определение ФИ и ФЧ Определение si qA слюны 108 144

5. Специальные методы исследования

Определение ДЦ ПНЖК в мембране эритроцитов Клиновидная дегидратация слезной жидкости 90 45

6. У четно-отчетная документация

Амбулаторные карты детей (у/ф 112-у) Протоколы обследования ребенка 1 -го года жизни Анкеты по оценке НПР ребенка на первом году жизни 166 166 166

7. Статистическая обработка данных

Программа SPSS

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения поставленных задач работа выполнялась в 3 этапа: I этап предусматривал анализ вскармливания детей первого года жизни в г. Смоленске; И этап - характеристику детей и состояние их здоровья в зависимости от вида вскармливания; III этап - проспективное наблюдение за детьми в течение 1 года.

При изучении распространенности естественного вскармливания в г. Смоленске установлено, что количество детей, находящихся на грудном вскармливании, увеличивается за последние 13 лет во всех возрастных группах: от рождения до 3-х мес. с 47 до 91,5%, в 3 - 6 мес. - с 25 до 75,3%, в 6-12 мес. с 10 до 52,9%. В то время как по России этот показатель составляет в среднем около 30- 40%.

Среди причин перевода детей на искусственное вскармливание ведущими являются гипогалакгия или полное отсутствие молока у матери (65,8%), болезнь матери (7%), выход матери на работу или учебу (2,9%), отказ ребенка от груди (4,8%), недостаточная прибавка младенца в массе тела (2,5%).

При оценке социального анамнеза выявлено, что большинство семей (55%) имели средний социально - экономический статус, который достоверно не отличался во всех 3-х группах обследуемых детей.

Клиническая характеристика детей в динамике наблюдения на 1-м году жизни

При анализе физического развития (ФР) выявлено, что параметры ФР ребенка коррелируют с характером питания. Наибольшая взаимосвязь отмечалась с массой (г = 0,63) и длиной (г = 0,51) тела. По заключению экспертов ВОЗ (2001), на основании оценки физического развития можно прогнозировать проблемы здоровья, особенно заболеваемость, умственное развитие, в последующие годы.

Одним из важных показателей благополучия пренатального периода развития ребенка являются его антропометрические параметры при рождении (табл. 2).

Таблица 2

Основные антропометрические показатели обследованных детей

1 гр. - естественное вскармливание 2 гр. - смесь, обогащенная ДЦ ПНЖК пребиотиками 3 гр. - стандартная смесь

М п =40 д п =32 М п =32 Д п =21 М п =14 д п =27

Антропометрические показатели новорожденных детей

Масса тела (г) 3472,6± 67,3 3450,0± 74,1 3403,8± 81,1 3539,5± 67,5 3411,8± 96,5 3433,7± 80,4

Длина тела (см) 52,9±0,3 52,9±0,3 52,4±0,4 53,1±0,5 51,9±0,6 51,8±0,5

Антропометрические показатели детей в 1 год

Масса тела (г) 10042,5± 99,1 9507,8± 132,7 10792,8± 198,2* 10323,1± 249,2Л 10538,2± 203,6* 10137,8± 215,4Л

Длина тела (см) 77,3±0,3 75,2±0,4 77,6±0,5 76,9±0,5Л 77,9±0,7 76,1±0,5

Прибавка массы и длины тела за 1 год жизни

Масса тела (г) 6569,9± 111,9 6057,8± 135,9 7389,1± 189,0* 6783,6± 255,8Л 7126,4± 214,3* 6704,1± 212,6Л

Длина тела (см) 24,4±0,4 22,3±0,5 25,2±0,6 23,8±0,5А 26,0±0,6* 24,3±0,4Л

Примечание: * р<0,05 по сравнению с показателем у мальчиков в 1-й группе;

Ар<0,05 по сравнению с показателем у девочек в 1-й группе

Установлено, что антропометрические показатели детей при рождении соответствовали норме и достоверно не отличались. В возрасте 1 года у детей, находившихся на искусственном вскармливании (2 и 3 гр.), как у мальчиков, так и девочек, масса тела была статистически достоверно выше, по сравнению с массой тела младенцев, получавших грудное молоко (1 гр.). У девочек, вскармливаемых смесью с пребиотиками и ДЦПНЖК (2 гр.), длина тела была статистически достоверно выше по сравнению с длиной тела девочек, находившихся на естественном вскармливании (1 гр.).

В динамике наблюдения выявлено, что у детей, находившихся на искусственном вскармливании (как у мальчиков, так и девочек), независимо от используемой смеси (высокоадаптированной или стандартной), прибавка массы тела за первый род жизни была достоверно выше по сравнению с детьми на грудном вскармливании.

У мальчиков, получавших стандартную смесь (3 гр.), прирост длины тела за первый год жизни был достоверно выше, по сравнению с мальчиками, находившимися на естественном вскармливании (1 гр.). У девочек, находящихся на искусственном вскармливании (2-я и 3-я гр.), прибавка роста за первый год жизни была достоверно выше, по сравнению с прибавкой роста девочек, получавших грудное молоко (1 гр.).

При изучении гармоничности ФР установлено, что при искусственном вскармливании к концу 1 года возрастает число детей, имеющих дисгармоничное ФР с превышением 90% центилей. Так, у детей, получавших высокоадаптированную смесь, избыток массы тела отмечался в 13,2 % случаев, у младенцев, вскармливаемых стандартной смесью, в - 12,2% случаев, в то время как у детей, находившихся на естественном вскармливании, в - 1,4% случаев (р, 2<0 05 р, з<0,05) (рис 1). '

0% 20% 40% 60% 80% 100%

ж меньше 10% центилей (дефицит массы тела) » 10-90% центилей (гармоничное ФР) ¡8 более 90% центилей (избыток массы тела)

Рис. 1. Распределение центильных показателей массы тела по росту к 1 году. Примечание:* р<0,05 по сравнению с показателем в 1 гр.

При оценке индекса массы тела (ИМТ) установлено, что у детей, находящихся на искусственном вскармливании (2 и 3 гр.), ИМТ в возрасте 1 года был статистически достоверно выше по сравнению с младенцами, получающими грудное молоко (1 гр.) (р,.2<0,001, р,.з<0,05). Так, у детей, находившихся на естественном вскармливании, ИМТ составил 16,8±0,14; у младенцев, получавших смесь с ДЦПНЖК и пребиотиками, - 17,7±0,19; у детей, вскармливаемых стандартной смесью, -17,5±0,23.

Одним из важных показателей физического развития и здоровья детей являются сроки появления молочных зубов и количество зубов к 1 году. Установлено, что у детей, получавших грудное молоко (1гр.), молочные зубы появляются вовремя и в более ранние сроки (6,6±0,13) по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании (2-я и 3-я гр.) (р,.2<0,05, р].3<0,001). Причем для детей, получавших смесь с пребиотиками и ДЦПНЖК, характерно более раннее появление молочных зубов (7,1 ±0,20), по сравнению с детьми, вскармливаемыми стандартной смесью (7,9±0,28) (ры<0,05).

В возрасте одного года у детей, вскармливаемых грудным молоком (1 гр.) или смесью, максимально приближенной к женскому молоку (2 гр.), отмечалось достоверно большее количество молочных зубов (7,1 ±0,22 и 7,0±0,26, соответственно), по сравнению с детьми 3 гр., получавшими стандартную смесь (5,7±0,40).

Более раннее прорезывание зубов возможно обусловлено оптимальным соотношением кальция и фосфора 2:1 в грудном молоке (1 гр.) и высокоадаптированной смеси (2 гр.) (в отличие от стандартной смеси, где это соотношение составляет 1,6:1), что обеспечивает оптимальное усвоение этих эссенциальных микроэлементов. Кроме того, дети, находящиеся на естественном вскармливании, реже болеют инфекционными и соматическими заболеваниями, что оказывает благоприятное влияние на ФР ребенка на время прорезывания молочных зубов.

При оценке нервно- психического развития (НПР) установлено, что в целом, уровень НПР был выше у детей, вскармливаемых грудным молоком (1 гр.), чем у детей, получавших смесь, содержащую ДЦ ПНЖК (2 гр.), и значительные различия выявлялись у детей, вскармливаемых стандартной смесью (3 гр.). При сравнении показателей НПР в группе детей на естественном вскармливании (1гр.) и детей, получавших высокоадаптированную смесь (2гр.), статистически значимых различий не выявлено.

Число детей с I и II гр. НПР в сравниваемых группах детей на протяжении первых 5-ти месяцев жизни достоверно не различалось. С 6-ти мес. отмечено статистически значимое увеличение числа детей II гр. НПР (группы риска) среди младенцев, находившихся на вскармивании стандартной смесью (3 гр.). В возрасте 5 и 6 мес. часть детей (2,4%), получавших стандартную смесь, перешла из 2 гр. НПР в 3-ю гр. (задержка развития). Отмечалось отставание по таким критериям, как коммуникабельность, голосовые реакции, сенсорное поведение, симметричный шейный тонический рефлекс.

В настоящем исследовании показано, что вскармливание адаптированной смесью, содержащей ДЦПНЖК, в концентрации и соотношении, максимально приближенным к грудному молоку, позволяет достичь той же динамики НПР, что и у детей на естественном вскармливании.

Учитывая значение пребиотиков и ДЦПНЖК для формирования иммунитета, нами изучена частота острых респираторных и других инфекционных заболеваний у детей первого года жизни. Установлено, что дети, получавшие стандартную смесь (3 гр.), достоверно чаще болели ОРИ и бронхитом, по сравнению с детьми, получавшими ГМ и смесь с пребиотиками (1 и 2-я гр.). Так, среди детей, находившихся на естественном вскармливании, переболели ОРИ на 1-м году жизни 75% младенцев, бронхит -1,4%; в группе детей, получавших смесь с ДЦПНЖК и пребиотиками, ОРИ перенесли 77,4% младенцев, бронхит - 1,9%; среди детей, вскармливаемых стандартной смесью, ОРИ встречались у 100% младенцев, бронхит - 14,6%

Среди детей, получавших смесь с пребиотиками, на 1 году жизни отит отмечался у 7,5% детей; в группе младенцев, получавших стандартную смесь, - у 7,3%; дети, находившиеся на естественном вскармливании, не болели отитом (р, ,<0 05' Р1_з<0,05). '

При оценке частоты развития алиментарно-зависимой патологии установлено, что у младенцев, вскармливаемых стандартной смесью (Згр.), в возрасте 4-х месяцев анемия встречалась достоверно чаще (у 12,2% детей), по сравнению с младенцами, получавшими грудное молоко (1 гр.) или смесь, максимально приближенную к женскому молоку (2,8 и 1,9%, соответственно) (р1.2<0,05, р,.3<0,05).

Атопический дерматит достоверно чаще встречался у младенцев, вскармливаемых стандартной смесью (68,3 %), по сравнению с детьми, получавшими грудное молоко или смесь с пребиотиками (22,2 и 28,3%, соответственно). Снижение частоты АтД обусловлено пребиотическим действием грудного молока (1 гр.) и высокоадаптированной смеси (2 гр.).

Установлено, что в возрасте одного месяца частота возникновения функциональных расстройств ЖКТ в наблюдаемых группах детей статистически достоверно не отличалась. В возрасте 2-3 мес. колики, метеоризм, срыгивания, запоры, патологические примеси в стуле достоверно чаще встречались у детей, получавших стандартную смесь, по сравнению с детьми, получавшими ГМ или смесь с пребиотиками (табл. 3). В возрасте 5 - 6-ти мес. частота ФРП значительно уменьшается во всех 3-х группах детей, статистически достоверных различий в этом возрастном периоде не выявлено.

Таблица 3

Динамика клинических симптомов функциональных расстройств пищеварения

Симптомы Возраст 1-гр. (п=72) 2-гр. (п=53) 3-гр. (п=41)

Абс. число(%) Абс. число(%) Абс. число(%)

Кишечные колики 1 мес. 53 (73,6%) 41 (77,4%) 30 (73,2%)

2 мес. 15 (20,8%) И (20,8%) 24 (58,5%)**лл

3 мес. 7 (9,7%) 5 (9,4%) 10 (24,4%)*л

Метеоризм 1 мес. 53 (73,6%) 39 (73,6%) 29 (70,7%)

2 мес. 9(12,5%) 4 (7,5%) 14(34,1%)*»™

3 мес. 7 (9,7%) 4 (7,5%) 10 (24,4%)*л

Срыгивания 1 мес. 22 (30,6%) 17(32,1%) 14(34,1%)

2 мес. 9(12,5%) 3 (5,7%) 14 (34,1%)**лл

3 мес. 4 (5,6%) 6(11,3%) 4 (9,8%)

Запоры 1 мес. 5 (6,9%) 6(11,3%) 5 (12,2%)

2 мес. 1 (1,4%) 1 (1,9%) 4 (9,8%)*

3 мес. 1 (1,4%) 0 (0%) 4 (9,8%)*л

Патологические примеси в стуле 1 мес. 32 (44,4%) 29 (54,7%) 20 (48,8%)

2 мес. 13(18,1%) 9 (17%) 17 (41,5%)**лл

3 мес. 4 (5,6%) 3 (5,7%) 6(14,6%)

Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателем в 1 гр.; **р<0,01 по сравнению с показателем в 1 гр.; Лр<0,05 по сравнению с показателем во ЛАр<0,01 по сравнению с показателем во 2 гр.

Уменьшение частоты колик, метеоризма, запоров в 1 и 2 группах наблюдаемых детей можно объяснить пребиоттескгши свойствами высокоадаптированной смеси и грудного молока. Пребиотики, входящие в состав смеси, избирательно стимулируют рост бифидо- и лактобактерий в кишечнике, оказывают благоприятное действие в качестве пищевых волокон: увеличивают объем каловых масс, обеспечивают их эластичность, размягчают стул, стимулируют перистальтику и облегчают запоры. Пребиотики, содержащиеся в высокоадаптированной смеси и грудном молоке, являются субстратом для развития нормальной микрофлоры.

При оценке общего анализа крови установлено, что исходно уровень гемоглобина был статистически достоверно выше у детей, получавших грудное молоко (131,8±1,80), по сравнению с младенцами, находившимися на искусственном вскармливании (124,5±1,60 во 2 гр. и 120,6±1,73 в 3 гр.) (р^ОДЛ, р!.3<0,001).

В возрасте 4 месяцев среднее содержание гемоглобина достоверно выше у детей, вскармливаемых грудным молоком (1гр.) и/или высокоадаптированной сме-

сью (2гр.) (125,0±1,24 и 126,1 ±1,20, соответственно), по сравнению с младенцами 3 группы, получавшими стандартную смесь (118,7±1,62) (р,.3<0,01, р2.3<0,001).

При анализе уровня арахидоновой (АК) и докозагексаеновой (ДГК) длинно-цепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦ ПНЖК) установлено, что исходный уровень ДЦ ПНЖК в мембранах эритроцитов у детей, находящихся на различных видах вскармливания, достоверно не отличался. При повторном исследовании установлена корреляция между видом вскармливания и содержанием АК и ДГК у детей, которая составила (г=0,59, р<0,05 и г=0,51, р<0,01, соответственно). У детей, получавших стандартную смесь, уровень АК и ДГК был достоверно ниже по сравнению с младенцами, вскармливаемыми грудным молоком и/или высокоадаптированной смесью, содержащей ДЦ ПНЖК (рис. 2).

ДГК (%)

» 1 исслед.

1.12±

0,92±

8 2 исслед.

Рис. 2. Динамика уровня ДЦ ПНЖК обследованных детей.

Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателем в 1-й группе; **р<0,01 по сравнению с показателем в 1 -й группе; лр<0,05 по сравнению с показателем во 2-й группе.

Исследование уровня б^А слюны в динамике наблюдения выявило, что исходно его уровень во всех трех группах детей статистически достоверно не отличался и был в пределах нормы. Повторное исследование выявило снижение 51§А у всех детей в возрасте 5-ти мес. В группе детей, получавших стандартную смесь, б^А был достоверно ниже по сравнению с показателями у младенцев, вскармливаемых грудным молоком или высокоадаптированной смесью (р<0,05) (рис.3).

Рис. 3. Динамика уровня б^А обследованных детей.

Примечание: А - исходное обследование; Б - контрольное обследование;

* - р<0,05 по сравнению с показателем в 3-й группе.

При изучении местного иммунитета установлено, что показатели фагоцитарного числа (ФЧ) исходно достоверно не различались между всеми группами детей. Спустя 3 мес. у младенцев, находившихся на искусственном вскармливании (2 гр и 3-я гр.), показатели ФЧ были достоверно ниже (7,2±0,7 и 7,0±0,6, соответственно), по сравнению с детьми, получавшими грудное молоко (9.1±0,6) (р|_ 2<0,05, р,_з<0,05). Фагоцитарный индекс, как при первом, так и повторном исследовании между тремя группами детей, достоверно не отличался.

При оценке состояния кишечной микробиоты установлено, что исходно во всех трех группах детей имелись нарушения состава кишечной микрофлоры в виде увеличения штаммов гемолитической кишечной палочки и наличия представителей условно-патогенной флоры (рис.4).

фудное молоко ■ 1 мес. 5 мес.

1234 5 6789

50,0 rf 40.0 f 30,0 § 20,0 10,0 0,0

12 3 4 5 6 7 8 9

стандартная смесь ■ | мес. 5 мес.

^ 34.6 ■ мл ~

12345678 9

Рис.4. Динамика состояния кишечной микробиоты у обследованных детей.

Примечание: I - Е. coli со сниженной ферментной активностью; 2 - гемолитическая Е. Coli;

3 - Staph. aureus; 4 - enterococcus; 5 - proteus mirabilis; 6 - Kl. pneumoniae; 7 -Citrobacter freundii; 8 - Enterobacter agglomerans; 9 - грибы рода Candida; *- различия между 1 и 2-м исследованиями статистически достоверны.

У детей, получавших грудное молоко (1гр.) или смесь, максимально приближенную к нему и содержащую пребиотики (2 гр.), отмечалась положительная

смесь с пребиотиками и ДЦ11НЖК

51.5

11 мес. 5 мес.

50.0

40.0 30,0 20.0 10.0 0,0

динамика в составе кишечной микрофлоры в виде уменьшения частоты выявления Klebsiell a pneumaniae. В группе детей, находившихся на естественном вскармливании, также имелось достоверное снижение частоты выявления грибов рода candida, в группе младенцев, получавших высокоадаптированную смесь, -Enteroba:ter aggkmerans (р<0,05)

У младенцев, получающих стандартную смесь (3 гр.), не содержащую гид-ролизат белка молочной сыворотки, не обладающую пребиотическими свойствами, положительная динамика в составе кишечной микрофлоры отсутствовала. Таким образом, применение пребиотиков в составе детских молочных смесей является одним из путей обеспечения пищеварительного комфорта у детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании.

Помимо традиционных методов исследования нами впервые использовался метод клиновидной дегидратации слезной жидкости, позволяющий визуализировать биохимический уровень организации биологических жидкостей. Фации слезной жидкости детей всех трех групп детей имеют четкое разделение на две зоны: краевую - белковую и центральную - солевую (рис. 5).

1 гр. 2 гр. 3 гр.

Рис. 5. Фации слезной жидкости обследованных детей.

При проведении световой микроскопии установлено, что у детей, получавших грудное молоко или смесь, максимально приближенную к нему, в центральной зоне отмечается симметричное расположение трещин и отсутствуют чужеродные включения, при съемке в поляризующем свете отсутствуют анизотропные структуры. В то же время для детей, получавших стандартную смесь, выявлено беспорядочное расположение трещин, имеются чужеродные включения, гребеш-ковые струюуры. При съемке в поляризующем свете у детей данной группы имеются анизотропные включения типа «липид-белок», «липид-вода». Наличие анизотропных включений в слезной жидкости свидетельствует о напряженности обменных процессов.

При проведении нейросонографии (НСГ) в динамике установлено, что у большинства всех обследованных детей имелись диффузные изменения таламу-сов, паренхимы головного мозга (30,2% -1 гр., 8,8% - 2 гр., 20% - 3 гр.). У детей, получавших грудное молоко (1 гр.), в течение 6-ти месяцев имеющиеся изменения паренхимы головного мозга нивелировались. В то время как у детей, находившихся на искусственном вскармливании (2-я и 3-я гр.), данные изменения сохранялись.

Увеличение размеров боковых желудочков и расширение наружных ликвор-ных пространств в 6-ти месячном возрасте при естественном вскармливании (1 гр.), встречалось достоверно реже, чем у детей, находящихся на искусственном

вскармливании: у 14,3 % детей на грудном молоке (1 гр.), у 35,3% детей, получавших смесь с ДЦ ПНЖК, и у 40% младенцев, вскармливаемых стандартной смесью (р1.2<0,05; р].3<0,05).

ВЫВОДЫ

1. За последние 13 лет (1999-2011) в г. Смоленске количество детей, находящихся на естественном вскармливании, увеличилось в возрасте от 0 до 3-х мес. в 2 раза, с 3 до 6 мес. - в 3 раза, с 6 до 12 мес. - в 5 раз.

2. Характер вскармливания оказывает влияние на состояние здоровья детей. При искусственном вскармливании достоверно чаще выявляются большие ежемесячные прибавки в массе тела (р< 0,05), избыток массы тела к 1 году превышает 90% перцентнль у 12,7% младенцев, отмечаются более поздние сроки прорезывания молочных зубов (р<0,05).

3. Вскармливание грудным молоком и/или молочными смесями, обогащенными арахидоновой и докозогексаеновой ДЦПНЖК, способствует правильному психомоторному развитию детей (на протяжении 1-го года жизни III гр. НПР не выявлена). Использование смесей, не содержащих ДЦПНЖК, сопровождается отставанием в сроках появления голосовых реакций, коммуникабельности, сенсомо-торного поведения у детей.

4. У детей, вскармливаемых стандартной смесью, достоверно чаще встречаются инфекционные и соматические заболевания: ОРИ встречается в 1,3 раза чаще, бронхит - в 7,7 раз, анемия - в 6,4 раза, атопический дерматит - в 2,4 раза, по сравнению с младенцами, получавшими обогащенные смеси (р<0,05).

5. В возрасте 2 - 3 мес. у детей, вскармливаемых стандартной смесью, сры-гивания, колики, патологические примеси в стуле встречаются в 2,5 раза чаще, запоры - в 7 раз чаще, по сравнению с младенцами, получающими грудное молоко или смесь с пребиотиками (р<0,05).

6. При выявлении дисбиотических нарушений у детей, вскармливаемых грудным молоком или смесью с пребиотиками, на 5-м мес. жизни происходит улучшение состава кишечной микрофлоры, уменьшение частоты выявления представителей УПФ (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter agglomerans, грибы рода Candida) (р<0,05). У младенцев, получающих стандартную смесь без пребио-тиков, положительные сдвиги в составе кишечной микрофлоры отсутствуют.

7. Установлено, что у детей, получавших грудное молоко или смесь с пребиотиками и ДЦ ПНЖК, уровень секреторного IgA слюны, арахидоновой и докозогексаеновой длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот в мембране эритроцитов достоверно выше по сравнению с детьми, получавшими стандартную смесь (р<0,05). У детей, находившихся на естественном вскармливании, фагоцитарное число достоверно выше по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании (9,1±0,6 и 7,1 ±0,7, соответственно) (р<0,05).

8. У младенцев, находящихся на искусственном вскармливании стандартной смесью без пребиотиков и ДЦПНЖК, в фации слезной жидкости выявляются анизотропные структуры и чужеродные включения типа «липид-белок», «липид-вода», что свидетельствует о напряженности обменных процессов. Изменение кристаллографии слезной жидкости и снижение уровня ДЦПНЖК в крови могут являться одним из ранних диагностических критериев нарушения метаболических процессов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Активизировать проведение работы с матерями по поддержке и сохранению грудного вскармливания, т.к. оно снижает риск избыточной массы тела у детей первого года жизни, обеспечивает гармоничное физическое и нервно-психическое развитие, уменьшает частоту инфекционных заболеваний, алиментарно-зависимой патологии, функциональных расстройств пищеварения, способствует нормализации микрофлоры кишечника.

2. Детям первого года жизни с избыточными прибавками в массе тела показана консультация эндокринолога, исследование слезной жидкости и уровня ДЦПНЖК в крови с целью раннего выявления метаболических нарушений и последующей их коррекцией.

3. В случае отсутствия грудного молока для оптимизации питания детей раннего возраста необходимо использовать смеси, обогащенные комплексом пребио-тиков и ДЦПНЖК.

4. Современные высокоадаптированные смеси, содержащие комплекс пребио-тиков, арахидоновую и докозогексаеновую полиненасыщенные жирные кислоты, могут быть рекомендованы для профилактики анемии, атопического дерматита, дисбиотических состояний, функциональных расстройств пищеварения.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Матвеева Е.В. Влияние различных видов вскармливания на физическое и нервно-психическое развитие детей первого года жизни: результаты 12-месячного наблюдения / Т.И. Легонькова, Е.В. Матвеева // Вопросы современной педиатрии. - 2011. - Т. 10., № 1. - С. 22-27.

2. Матвеева Е. В. Функциональные расстройства пищеварения и состояние микрофлоры у детей первого года жизни при различных видах вскармливания /Т.И. Легонькова, Е.В. Матвеева // Педиатрия. - 2011.-Т. 96, №4. -С. 78-80.

3. Матвеева Е. В. Новые данные об эффективности современной кисломолочной смеси в питании детей первых месяцев жизни: результаты открытого проспективного сравнительного исследования / Т. И. Легонькова, Е. В. Матвеева |и др.) // Педиатрия.-2012.-Т. 91, №1.- С. 114-191.

4. Матвеева Е. В. Состояние здоровья детей первого года жизни при различных видах вскармливания / Е.В. Матвеева, Т.И. Легонькова, Т.Г. Степина // Актуальные проблемы педиатрии: монография. - Смоленск, 2011,- С. 421-437.

5. Матвеева (Цыганкова) Е.В. Значение длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот в питании детей первого года жизни / Е. В. Матвеева (Цыганкова), Т.И. Легонькова, Т.Г. Степина и др. // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы: матер. Рос. науч. практ. конф. - Смоленск, 2008. - С. 331-333.

6. Матвеева (Цыганкова) Е.В. Значение пребиотиков иммунофортис в питании детей раннего возраста / Г.М. Кривоносова, Е.В. Матвеева (Цыганкова) // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы: сб. трудов V Росс. науч. практ. конф. студентов и молодых ученых. - Смоленск, 2009. - С. 63-64.

7. Матвеева (Цыганкова) Е.В. Клинико-физиологическое обоснование оптимальных подходов к использованию искусственных молочных смесей в питании детей раннего возраста / Т.И. Легонькова, Е.В. Матвеева (Цыганкова), Т.Г. Степина // Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке: матер, региональной науч. практ. конф. - Москва- Калуга- Смоленск, 2009. - С. 241-243.

8. Матвеева (Цыганкова) Е.В. Влияние питания на структурно-функциональную характеристику и развитие мозга у детей раннего возраста / М.В. Обухова, Т.И. Ле-гонькова, Е.В. Матвеева (Цыганкова) // Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке: матер, региональной науч. практ. конф. - Москва- Калуга- Смоленск, 2009. - С. 151-154.

9. Матвеева (Цыганкова) Е.В. Новые технологии в совершенствовании заменителей грудного молока / Т.И. Легонькова, Е.В. Матвеева (Цыганкова) // Проблемы и перспективы развития социального образования и благотворительности в России: матер, конф. - Калуга, 2009. - С. 45-47.

10. Матвеева (Цыганкова) Е.В. Практика вскармливания детей раннего возраста: учебно-методическое пособие /Т.И. Легонькова, Т.Г. Степина, Е.В. Матвеева (Цыганкова) [и др.].- Смоленск: СГМА, 2010. -110 с.

11. Матвеева (Цыганкова) Е.В. Диагностическое значение кристаллических структур биологических жидкостей в клинике детских болезней / Т.И. Легонькова, Е.В. Матвеева (Цыганкова), И.С. Земляницына// Клиническая биохимия: единство фундаментальной науки и лабораторной диагностики: матер, региональной науч. практ. конф. - Ижевск: ИГМА, 2010. - С. 116-117.

12. Матвеева (Цыганкова) Е.В. Анализ особенностей питания детей раннего возраста / Е.И. Сафронова, Е.В. Матвеева (Цыганкова), Т.И. Легонькова // Здоровье и здоровый образ жизни: выбор нового поколения: сборник трудов VI Росс. науч. практ. конф. молодых ученых в рамках XVI Кирилло-Мефодиевских чтений. - Смоленск, 2010. - С.138-142.

13. Матвеева (Цыганкова) Е.В. Клинико-лабораторная эффективность различных видов вскармливания детей первого года жизни / Е.В. Матвеева (Цыганкова), Т.И. Легонькова, Т.Г. Степина // Здоровье и здоровый образ жизни: выбор нового поколения: сборник трудов VI Росс. науч. практ. конф. молодых ученых в рамках XVI Кирилло-Мефодиевских чтений. - Смоленск, 2010.- С. 124-128.

14. Матвеева (Цыганкова) Е.В. Значение рационального питания для состояния здоровья детей раннего возраста / Т.И. Легонькова, Е.В. Матвеева (Цыганкова), Т.Г. Степина // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. IX Российского конгресса. - Москва, 2010. - С. 197-198.

15. Матвеева (Цыганкова) Е.В. Значение микронутриентного статуса в формировании качества жизни детей / Т.И. Легонькова, Т.Г. Степина, Е.В. Матвеева (Цыганкова) // Здоровье детей и подростков: актуальные проблемы и пути их решения: сборник матер. Междунар. науч. практ. конф. - Смоленск, 2010. - С. 82-87.

16. Матвеева Е.В. Роль алиментарного фактора в обеспечении жизнедеятельности организма и его влияния на здоровье ребенка / Т.И. Легонькова, Е.В. Матвеева // Здоровое питание с рождения: медицина, образование: матер. V Росс, форума. -СПб, 2010. - С. 30-35.

17. Матвеева Е.В. Нутритивный статус и нервно-психическое развитие детей первого года жизни при различных видах вскармливания / Е.В. Матвеева, Т.И. Легонькова // Вестник Смоленской медицинской академии. Спецвыпуск. - Смоленск, 2011. -С. 37-38.

18. Матвеева Е. В. Функциональные нарушения пищеварения у детей раннего возраста в зависимости от вида вскармливания / Т.И. Легонькова, Е.В. Матвеева // Коррекция минимальных функциональных нарушений пищеварения у детей раннего возраста. Избранные публикации. Библиотека педиатра,- М, 2011.- С. 4-14.

19. Матвеева Е. В. Показатели здоровья детского населения г. Смоленска и факторы, его формирующие / Т.И. Легонькова, Е. В. Матвеева // Матер. Междунар. науч.

практ. конф. по проблемам физического воспитания учащихся. - Смоленск, 2011 -С. 90-94.

20. Матвеева Е. В. Особенности прорезывания молочных зубов у детей, находящихся на разных видах вскармливания // Е.В. Матвеева, Т. И. Легонькова, Т. Г. Сте-пина [и др.] // Профилактика - основной принцип отечественного здравоохранения: матер. Междунар. науч. практ. конф. - Смоленск, 2011.- С. 73-74.

АК - арахидоновая кислота АтД - атопический дерматит ГВ - грудное вскармливание ГМ - грудное молоко ДГК - докозагексаеновая кислота

ДЦ ПНЖК - длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

НПР - нервно-психическое развитие

НСГ - нейросонография

ОРИ - острая респираторная инфекция

УПФ - условно-патогенная флора

ФИ - фагоцитарный индекс

ФР - физическое развитие

ФРП - функциональные расстройства пищеварения

ФЧ - фагоцитарное число

ЦНС - центральная нервная система

б^А - секреторный иммуноглобулин А

Список сокращений

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 19.03.2012 г. Заказ № 1925/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70