Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность влияния различных современных раневых покрытий на заживление донорских ран

На правах рукописи

I

□03055597

КАЗНИН Дмитрии Вадимович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СОВРЕМЕННЫХ РАНЕВЫХ ПОКРЫТИИ НА

ЗАЖИВЛЕНИЕ ДОНОРСКИХ РАН (экспериментально-клиническое исследование)

14 00 27 - хирургия

А втореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2007

003055597

Работа выполнена в Военно-медицинском институте ФСБ России (Начальник института - доктор медицинских наук А Г Ботяков)

Научный руководитель

доктор медицинских наук Гречко Владимир Николаевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Воробьев Андрей Вячеславович

доктор медицинских наук профессор

Крылов Константин Михайлович

Ведущая ор[анизация

Научно-исследовательский институт хирургии им А В Вишневского

РАМН РФ - г Москва

Защита состоится «X/» ^ ^ / /- /- <■/ 2007 г в ^* часов на заседании Диссертационного совета Д 208 061 01 при Государственном образовательном учреждении высшею профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (603005 г Нижний Новгород, пл Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, ул Медицинская, 4а)

Автореферат разослан «_» / 1 ' ^ 1 1 /с ^ ! 2006 I

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В В Наршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Термические травмы сегодня занимают ведущее место в структуре травматизма населения По данным В К Сологуба (1990) они достигают 800 - 3800 на 100 000 населения В В Азолов (1997) отмечает, что ожоги составляют от 5 до 12% всех несчастных случаев, возникающих в быту и на производстве В структуре санитарных потерь при возможном применении термоядерного оружия ожоги не только займут главенствующее место и смогут составить до 30%, но и будут основной причиной гибели пострадавших

Таким образом, социальное и военно-медицинское значение разбираемой проблемы в целом является очевидным и актуальным Если при этом учесть массовость возникновения ожогов и и\ одномоментность становится понятна необходимость усовершенствования существующих и разработка новых методов лечения обожженных во всем их комплексе Среди этих методов важное место занимает оперативный, который составляет до 40% от общего числа обожженных На сегодня наиболее перспективным, эффективным и распространенным является некрэктомия с последующей а>тодермо-пластикой (Тюрников Ю И , Евтеев А А , 1992, Булетова А А с соавт , 1992, Крылов К М , 2000, V Chin-chun, S Tsismng, X Wei-shia, 1982, SJ Mubarar, A R Hargens, 1983)

После взятия трансплантата, каким бы образом он не брался, остается рана, которая требует лечения Наиболее старым и традиционным до сих пор остается закрытие ее марлевой салфеткой, пропитанной одним из антисептиков Этот способ является наиболее доступным, а главное, дешевым (Даценко Б М , 1985) Хирургов это обстоятельство удовлетворяет по сегодняшний день, и видимо поэтому, поиски альтернативных способов ведутся не столь интенсивно Между тем опыт свидетельствует о том, что частота различных осложнений и, прежде всего гнойных со стороны донорских ран остается весьма высокой и по данным различных авторов колеблется от 5 до 70% (Юденич В В и соавт , 1986, Атясов Н И 1989, Воробьев А В 2005) И чем бы это не объяснялось, несомненным является то, что в основе этих осложнений лежат особенности течения самих донорских ран, которые очевидно протекают по своим специфическим законам и которые до сих пор являются малоизученными Это в первую очередь относится к особенностям кожи, в типичных местах взятия трансплантатов, к состоянию микроциркуляции в этих областях и к ряду других показателей

Арсенал перевязочных средств, используемых в хирургии, заметно расширяется Поискам и результатам применения новых перевязочных средств посвящено огромное количество публикаций, проведено четыре международных конференции (Адамян А А , 2001, Носкова Т И , Довыш С И , 2001, Назаренко Г И , Глянцев С П ,2002, Куранов А А , 2005) Однако применительно к донорским ранам насчитываются единичные исследования (Гуру ков 111 Р , 1992, Данилов С Н , 2002)

Все эго свидетельствует о необходимости проведения дальнейших

исследований и определяет целесообразность настоящей работы

Исходя из изложенного и были определены цель и задачи данной работы

Цель исследования: разработать и внедрить новые эффективные способы лечения донорских ран у обожженных с учетом особенностей их течения

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1 Установить характер микроциркуляцни в типичных донорских местах

2 Выяснить особенности заживления донорских ран у обожженных в зависимости от различных факторов

3 Выявить влияние площади и глубины ожогов на течение донорских ран

4 Оценить эффективность применения различных раневых покрытий для лечения донорских ран у обожженных

Научная новизна

Научная новизна состоит в том, что установлены особенности течения донорских ран у обожженных в зависимости от площади ожога, сопутствующих заболеваний, возраста и места взятия трансплантата Изучено состояние локальной микроциркуляции в типичных местах донорских ран, а также влияние на нее предложенного способа лечения Предложены новые способы лечения донорских ран с использованием повязок САРЭЛ и ВОСКОПРАН

Практическая значимость работы

Предложены способы лечения донорских ран с применением современных раневых покрытий1 позволяющие сократить сроки лечения больных на 2-1 суток, что является очень важным в условиях дефицита кожных ресурсов при обширных термических поражениях

Установлено, что с помощью определения состояния локальной микроциркуляции можно прогнозировать течение раневого процесса в донорских ранах

Разработаны способы наложения жидкостных повязок

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения Общий объем диссертации - 127 страниц компьютерного текста Иллюстративная часть включает 49 рисунков и 18

'Приор спр 2003101199 от 17 01 2003 Способ лечения донорских ран (со-авт Анисимов В Н, Подушкина И В , Куранов А А )

таблиц Список литературы содержит 188 источника (105 отечественных и 83 иностранных авторов)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 На репаративные процессы и возникновение инфекционных осложнений существенное влияние оказывает метод лечения донорских ран, площадь, глубина ожога и различные сопутствующие соматические заболевания

2 Состояние локальной микроциркуляции служит показателем течения раневого процесса и можег быть использовано в качестве прогностического теста

3 Современные раневые покрытия создают оптимальные условия для заживления донорских ран

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения острой термической травмы Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии и Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на станции Горький» ОАО «РЖД», Нижний Новгород

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Военно-медицинского института ФСБ России

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

-научно-практической конференции, посвященной 80-тилетию Дорожной Клинической больницы ГЖД МПС РФ, «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины», (Н Новгород, 19 09 2002),

- научно-практической конференции, посвященной Дню Российской науки (Н Новгород, 8 февраля 2005 года)

-научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб» (Н Новгород, ВМИ ФСЬ РФ, 21 мая 2005 года),

- сетевой конференции хирургов Горьковской железной дороги (Муром,

2004),

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 2 издания в центральной печати Получено 1 удостоверения на рационализаторские предложения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Работа состоит из 2-х частей, экспериментальной и клинической Перечень и объем проведенных исследований представлен в табл I

Таблица I

№ п/п Перечень исследований Количество

Экспериментальные исследования

1 Контрольная группа здоровых животных раны, которых заживали самостоятельно 25

2 Животные, раны которых лечились с применением марли 25

3 Животные, раны которых лечились с применением повязки ВОСКОПРАН 25

4. Животные, раны которых лечились с применением повязки САРЭЛ 25

5 Добровольцы, обследованные аппаратом ЛАКК-01 10

6 Добровольцы, обследованные после нанесения повязки САРЭЛ 10

Клинические исследования

1 Больные, пролеченные традиционным способом 67

2 Больные, пролеченные с использованием повязки ВОСКОПРАН 63

3 Больные, пролеченные с использованием повязки САРЭЛ 26

Экспериментальная часть работы выполнена на 100 белых беспородных крысах-самцах массой от 150 до 200 граммов При выполнении экспериментальной части работы было решено в качестве модели донорской раны использовать округлую плоскостную рану, поскольку оказалось технически трудным моделировать на животном (белой беспородной крысе) дер-матомную рану

В экспериментальной части работы использовались следующие достаточно известные методики исследования

1 Визуальное изучение процесса заживления

2 Планиметрическое исследование размеров ран в динамике

3 Бактериологическое исследование

4 Изучение локальной микроциркуляции с помощью лазерной доп-плеровской флоуметрии (ЛДФ)

В целях изучения хода заживления животным наносились при помощи ножниц округлые кожные раны до фасции средней площадью 165±15

мм2 в области спины после предварительной обработки операционного поля 5% спиртовым раствором йода и местной анестезии 0,25% раствором новокаина Данная площадь обеспечивалась нанесением на кожу животного метки тушью при помощи специального шаблона предложенного на нашей кафедре

Планиметрические методы исследования

Для определения площади ран использовалась методика Л Н Поповой(1942)

Уменьшение площади ран определяли по формуле В С Песчанского

(1976)

S„-St

S =-х 100

S„

где Si, - начальная площадь раны,

St - площадь раны в день ее измерения

Дополнительно определялась скорость заживления ран в мм2 в сутки по формуле А Е Троицы (1984)

S„-St

V =-,

n

где S„ - начальная площадь раны,

St - площадь ран в день ее измерения,

п- число дней

В качестве раневых покрытий в сравнении были использованы стерильная медицинская марля, пропитанная водным раствором хлоргексидина, раневое покрытие «ВОСКОПРАН», медицинская повязка «САРЭЛ», предложенная Ю И Дергуновым, В Н Анисимовым, А А Курановым" Это принципиально новое раневое покрытие, представляющее собой гелеобраз-ную, быстрозастывающую пенистую массу, образующуюся при смешивании «ех tempore» двух ее жидких компонентов - подпольного компонента А и нзоцианатного компонента Б

Всего было выполнено 100 опытов (4 группы по 25 живожых в каждой) с целыо изучения влияния покрытий САРЭЛ, ВОСКОПРАН и марлевой повязки на заживление округлых плоскостных ранах у животных Во всех случаях нанесение повязок начинали сразу же после моделирования ран

С целыо определения влияния повязок САРЭЛ на микрофлору ран были проведены бактериологические исследования Для количественного анализа микрофпоры использовался метод бумажных квадратиков, который позволял определять количество микроорганизмов на 1см5 раневой по-

2 Пат 22451654 РФ МПК 7А 61L 15/26, А61 F13/15 Медицинская повязка

27 01 2005

верхности Качественный анализ проводился по общепринятым методикам, позволяющим дифференцировать видовые и родовые токсины бактерий (Ти-маковВД ссоавт,1983)

Клиническая часть исследования основана на изучении результатов клинического обследования и лечения 156 больных в возрасте от 17 до 78 лет, перенесших операцию аутодермопластики по поводу гранулирующих ран и ожогов Шб-1У степени

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл 2

Таблица 2

Пот Всего

Возраст ботьных м\жчины женщины абс ас

абс чисто абс чисто чисто

до 20 лет 2 1 3 1,93

21 - 30 14 5 19 12,18

31 -40 27 7 34 21,79

41 - 50 27 8 35 22 44

51 -60 26 11 37 23,71

свыше 60 13 15 28 17,95

ИТОГО 109 47 156 100

Распределение больных по причинам ожогов было следующим У - 98 (62,82 %) больных этиологической причиной было открытое пламя у 23 - (14,73 %) пациентов контактные ожоги, у 28 - (17,95%) ожоги кипятком или горячим паром, у 2 - (1,28 %) - электроожоги, у I - (0,64 <7г) химические ожоги Больные, оперированные по поводу наличия гранулирующих ран после ожога - 4 человека (2,56 %)

Площадь одновременно образовавшихся донорских ран у обследованных пациентов была от 50 до 1600 см' Данные представлены в табл 3

Таблица 3

Распределение больных по площади донорских ран_

Способ лечения Площадь донорских рам

до 200 см2 200 - 600 см2 600- 1000 см2 свыше 1000 см2

абс % абс <7г абс <7с абс <7с

Мартя 12 36 36 15 34,09 18 52,94 22 8,88

САРЭЛ 17 51,51 24 54,54 10 29,41 12 6,66

В0СК011РАН 4 12,12 5 11,36 6 17,64 11 44

Итого 33 44 34 45 зз 44 34 45

Площадь ожогов при этом занимала от 1 до 75Чс поверхности тела

(табл 4)

Таблица 4

Распределение больных по площади ожога_

Ппощачь о/когов. <7с поверхности тела

от 1 до 10Я 10-50 <7г 50 - 80% свыше 80%

абс ?с абс % абс <7с абс %

54 34,6 92 58,9 7 4,4 3 1,9

Больные были распределены на три основные группы, табл 5

Таблица 5

_Распределение больных на группы_

Традиционное лечение Повязка САРЭЛ Повязка ВОСКОПРАН Всего

Ко шчество ботьныч 67 63 26 156

Группы были сопоставимыми Взятие трансплантатов обычно осуществлялось электрическим дисковым дерматомом М В Колокольцева Толщина кожного трансплантата составляла 0,3 - 0,4 мм, площадь одновременно образовавшихся донорских ран от 50 до 1600 см2 Лечение донорских ран у пациентов контрольной группы осуществляли с использованием двухслойной марлевой повязки пропитанной водным раствором хлоргексидина, которая размещалась на ране непосредственно после взятия трансплантата, а затем высушивалась на воздухе или феном В основные группы вошли больные с аналогичными по локализации и площади донорскими ранами, того же возраста, что и в основной группе

В основной группе донорские раны лечили с применением повязки «САРЭЛ» и раневого покрытия ««ВОСКОГ1РАН»

Пациентам группы, где применялась повязка САРЭЛ, наложение ее осуществлялось по методике описанной в практических рекомендациях Перед наложением повязки проводился гемостаз ран путем временного наложения салфетки смоченной в растворе аминокапроновой кислоты и подсушивание ран После наложения повязок САРЭЛ осуществлялось ежедневное клиническое наблюдение за их состоянием и своевременная смена при наличии признаков набухания и отслаивания от поверхности раны

60 больным, по 20 из каждой группы был предложен опрос с занесением результатов в разработанную нами, специальную таблицу, в которой пациенты на следующий день после операции аутодермопластики сами оценивали интенсивность боли, неудобство, затруднения движений в области донорских ран в течение дня от 0 баллов за отсутствие боли, и до 10 за нестерпимую боль, требующую применения анальгетиков

Методика исследования локальной микроциркуляции в области донорских ран с помощью лазерной доплеровской флоуметрни

Для исследования состояния капиллярного кровотока в исследуемых тканях мы использовали метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ)

Регистрация ЛДФ-грамм проводилась на 2, 5, 7-е сутки послеоперационного периода в областях около донорских ран Для сравнения исследование проводилось и в симметричной, интактной области

На следующем этапе исследования проводился анализ и статистическая обработка полученных данных

Статистические методы обработки результатов

Статистическая обработка кл и ни ко-экспери ментальных данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel пакета Microsolt Office для Windows Техническое обеспечение - ПЭВМ типа Pentium-IV Расчеты кли-нико-экспериментальных данных были реализованы в формате электронных таблиц Excel (MS Office ХР), которые обеспечивали статистическую обработку материалов Использовались следующие методы статистического анализа расчет основных показателей описательной статистики (средней арифметической величины, среднего квадратичного отклонения, ошибки средней величины) по сформированным группам При этом оценена значимость различий по анализируемым показателям на основе расчета коэффициента Стьюдента (t) Выборочные параметры, приводимые далее в таблицах, имеют следующие обозначения М - среднее, m - ошибка среднего, п - объем анализируемой подгруппы, р - величина статистической значимости различий Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05)

Результаты изучения влияния различных повязок на заживление округлых плоскостных ран у экспериментальных животных

В целях определения эффективности применения повязок САРЭЛ, ВОСКОПРАН и медицинской марли для лечения плоскостных округлых ран были проведены эксперименты на 100 белых беспородных крысах массой 150-200 грамм Все животные были разделены на 4 группы по 25 животных в каждой

I группа - здоровые животные, которым наносились округлые плоскостные раны со средней площадью 165±15 мм2 Лечение проводилось обычным методом с применением марли

II группа - здоровые животные с аналогичными ранами, у которых применялась повязка ВОСКОПРАН до полного заживления повреждений

III группа - здоровые животные с аналогичными ранами, у которых применялась повязка САРЭЛ до полного заживления повреждений

IV группа - здоровые животные с аналогичными ранами, у которых повязки не применялись (контроль)

Сравнительная характеристика результатов проводимого лечения у

животных всех групп показана в табл 6

В группе животных лечение ран, которых производилось с применением повязок САРЭЛ и ВОСКОПРАН происходило заметное сокращение сроков появления некоторых критериев заживления ран - очищения ран, появления грануляций, начала эпителизации и полного заживления ран по сравнению с I группой

Так, полное очищение ран наступало через 4,8 ± 0,542 суток от времени нанесения травмы у животных, при использовании повязок САРЭЛ, в группе II - через 7,2 ± 0,812 суток, и через 9,1 ± 0,721 суток у животных, при лечении ран которых использовалась марля Сроки полного заживления раневого дефекта под повязкой САРЭЛ составляли 13,5 ± 0,575 суток, при использовании повязки ВОСКОПРАН - 18,5 ± 1,131 суток, а в группе, где применялась марля - 20,7 ±1,41 суток

Таблица 6

Сравнительная характеристика заживления _округлых плоскостных ран_

Критерии заживления ран Группы животных Количество об-стедуемыч животных Среднее квадратичное отклонение Результат лечения в серии (сут)

Начало очищения ран Группа I 25 0,200 5,9 ±0 691

Г руппа 11 25 0 448 4,9 ±0 787

Группа И! 25 0211 3 ± 0 235

Группа IV 25 0 200 7 2 ±0,452

Потное очищение ран Группа 1 25 0,224 9 1 ±0,721

Г руппа II 25 0,359 7,2 ± 0 812

Группа 111 25 0,371 4,8 ±0 542

Группа IV 25 0,289 10 0±0 653

Появтеиие грану тяцион-ной ткани Группа 1 25 0 260 13,5 ±0,743

Группа II 25 0 373 7,7 ± 0 843

Группа III 25 0,306 4 9 ±0,575

Группа IV 25 0,371 19 6 ±0,840

Начало эпитекпации ран Группа 1 25 0 348 13 7 ± 0,722

Гру ппа II 25 0 416 7,8 ±0,942

Группа III 25 0,327 5,1 ±0,234

Группа IV 25 0471 14,0 ±1 066

Полное зажипюние ран Группа I 25 0,455 20 7 ± 1,41

Группа II 25 0,500 18,5 ± 1,131

Группа 111 25 0 335 13,5 ±0,575

Группа IV 25 0,517 26 3 ± 1,171

р=0,02

Как видно из представленных данных, у животных III опытной группы, при лечении ран, которых применялась повязка САРЭЛ, полное заживление раневого дефекта достигалась в 1,53 раза быстрее, чем у животных I группы Результаты лечения с применением повязки ВОСКОПРАН также в

1,11 раз быстрее, чем в I группе

Полученные результаты свидетельствуют о том, что под повязкой САРЭЛ ускоряются репаративные процессы в плоскостной ране у экспериментальных животных в среднем на 4-5 суток по сравнению с контрольной группой

При проведении бактериологических исследований было установлено следующее

Бактериостатический и бактерицидный эффект повязки САРЭЛ исследовался сразу же после завершения реакции полимеризации на жидких и плотных питательных средах с помощью классических бактериологических и бактериостатических методов в опытах in vitro

Результаты исследования показали отсутствие непосредственного и отдаленного по времени бактерицидного и бактериостагического эффекта при непосредственном контакте повязки САРЭЛ с микробной флорой в лабораторной посуде (in vitro) Но при нанесении САРЭЛ в виде геля на жидкие и плотные питательные среды с использованием тех же тест-микробов, о которых упомянуто выше, мы отметили эффект сдерживания колонизации микробной флоры в 1,5 - 2,0 раза, что связано с бактерицидным действием остаючных эпоксигрупп образовавшихся в геле при взаимодействии полио-лов с изоцианатами в момент реакции полимеризации, которые в конечном итоге самостерилизуют пенополиуретановую композицию На представленной таблице (табл 7) отчетливо выявляется эффект сдерживания колонизации микробов на поверхности питательных сред

Таблица 7

Динамика изменения количества микрофлоры на 1 см2 на поверхности питательных сред под повязкой Сарэл_

Сутки проведения исследовании Количество обследуемых больных в %

Котичество микрофлоры на 1 см2 поверхности

10' К)2 Ю1 104 10 10^

Перед нанесением повязки САРЭЛ 2 13 60 1*5

3-й сутки 15 40 20 20 2

5-е сутки 43 47 6 3 1

7-е с} тки 45 42 2 1

Результаты исследования влияния повязкп САРЭЛ на локальную мнкроциркуляцию неповрежденной кожи по результатам лазерной лопплеровской флоуметрии

При изучении 156 историй болезни пациентов находившихся на стационарном лечении нами были выявлены места наиболее частого забора трансплантатов Ими оказались передние поверхности бедер (46 4%), плеч (14,4%), наружные поверхности голеней (26,4%) и предплечий (7,2%)

Средние значения параметров микроциркуляции неповрежденной кожи исследуемых областей представлены в табл 8

Таблица 8

Средние значения параметров микроциркуляции неповрежденной кожи исследуемых областей, пф ед (М+т)

Обтасть исследования

Бедро Голень Плечо Предплечье

Основная 4 21 ±0,4 4,21+04 3,^0,18 3 *55±0,18

Контрольная 4,17±0 38 4,17±0 38 3,46±0,П 3,46±0,П

Градиент Г1М 2,2±0,77г 2,2±0 19< 2,9±0 97с 2,9±0 9%

р>0,05 р>0,05 р>0,0^ р>0,0"5

Следующим этапом мы наносили повязку САРЭЛ на основные области на правых конечностях, контрольные же оставались интактными Производилось исследование микроциркуляции около повязки и в контрольных областях Отмечено несколько большее значение параметров микроциркуляции основных областей

После статистической обработки были получены средние значения основных параметров микроциркуляции и их градиентов Количественное выражение полученных результатов показано в табл 9

Таблица 9

Средние значения параметров микроциркуляции неповрежденной кожи ис-

следуемых областей после нанесения повязки САРЭЛ, пф ед (М+т)

Область исследования

Ьсдро Голень Птечо Предплечье

Основная 6,21 ±0 4 6,36±0 4 <¡,^±0,18 5 87±0 18

Контрочьная 4,17±0,38 4,17+0.38 3,4б±0,13 3 46±0,13

Градиент ПМ 2 2±0,77г 2 2±0,77с 2,9+0 97с 2,9±0 97с

р<0,0^ р<0,05 р<0,05 р<0,0<5

Анализ сроков заживления донорских ран и возникновения осложнений при лечении их различными способами в зависимости от возраста пациентов и площади ожогов

Всего при лечении донорских ран различными способами осложнения наблюдались в 20,9% случаев Сведения по локализации донорских ран, видах повязок и осложнениях приведены в табл 10

Таблица 10

Сведения по характеру заживления донорских ран_

Локализация донорских ран Неосло/кненное течение раневого процесса Осложненное течение раневого процесса Вид повязки

число больных ск чисто бопьмых 7

Бедро 14 1 1,3 7 21,8 Мар 1я

12 97 1 3 1 Воскопран

12 9,7 - - Сарзл

Готснь 9 7,2 5 Марля

6 4,8 3 12 Воскопран

8 6,5 1 1,1 Сарэл

8 6,5 4 12,5 Марпя

Плечо 9 7,2 - - Воскопран

8 6,5 - - Сарэп

6 4,8 4 12,5 Марля

Предплечье 5 40 2 6,2 Воскопран

7 56 1 1 1 Сар 51

7 5,6 3 9,4 Марля

Туловище 6 4 8 - - Воскопран

7 5,6 1 1 1 Саръп

При этом, если лечение донорских ран проводилось с использованием марлевой повязки, то доля осложнений составляла 29,2 ± 4,3 9г, что было достоверно выше по отношению к группам больных с донорскими ранами, пролеченными с применением повязок «ВОСКОПРАН», где удельный вес осложнений составил 15,9 ± 5,3 % (р < 0,05), а так же под повязкой «САРЭЛ» - 10,3 ± 3,4 % (р < 0,001) (Табл 11)

Таблица 11

Доля осложнений со стороны донорских ран при _различных способах лечения_

Вид лечения Доля осложнений, (%) Р

Мария 29,2 ± 4,3 р<0 05

ВОСКОПРАН 15,9 ±5,3 р<0,05

САРЭЛ 10,3 ±3,4 р<0 001 Р|>0,05

Также была проверена гипотеза о зависимости сроков заживления донорских ран от способа лечения, табл 12

Таблица 12

Средние сроки заживления донорских ран в зависимости от способа лечения

Вид лечения Сроки заживления в сут о Р

Марля 12,8 ±0,2 2,2 р<0,05

ВОСКОПРАН 9,3 ±0,2 1,5 р<0,001

САРЭЛ 8,7 ±0,2 1,6 р<0,001 р,<0,05

Была проверена гипотеза о зависимости осложнений в донорских ранах от возраста пациентов, данные в табл 13

Таблица 13

Сроки заживления донорских ран в зависимости от возраста больных

Вснраст Сроки

бопьных заживления п су г

до 20 тег 9,7 ± 0,3 0.6 р<0,05

21 - ад 11.1 ±0,5 2,8 р<0 05

31 -40 11,0 ± 0,4 2,6 р>0,05

41 - <50 10,5 ±0,4 3,0 р>0,05

51 -60 10,7 ±0,4 27 р>0 05

свыше 60 10,7 ±0,4 2,4 р>0,05

Мы не обнаружили достоверной зависимости между сроками заживления и возникновением осложнений в донорских ранах от возраста боть-ных

Была проверена гипотеза о зависимости сроков заживления донорских ран ог площади ожога (табл 14)

Таблица 14

Сроки заживления донорских ран в зависимости от площади ожогов

Площадь ожо! ов Сроки заживления (в сутках) я Р

до 107г п т 10.2 ±0,3 29 р<0,05

1 1 - 307г п т 10.7 ±0,4 2,7 р>0,05

31 - 507 п т 11,2 ±0,3 2 5 р>0,05

5 1 - 707г п т 11,6 ±0,") 2,1 р>0,05

свыше 707 и т 13,6 ±0,4 0,9 р>0,05

Можно утверждать, что сроки заживления донорских ран зависят от площади ожога Так же можно говорить об отсутствии влияния площади ожога на наличие осложнений в донорских ранах

Результаты исследования процессов заживления донорских ран методом лазерной допплеровской флоуметрик при использовании различных повязок

Были изучены параметры локальной микроциркуляции области около донорской раны методом лазерной допплеровской флоуметрии у 40 больных, находившихся на стационарном лечении после операции аутодермопла-стики В основной (20 пациентов) группе донорские раны были закрыты повязками САРЭЛ и ВОСКОПРАН, а в контрольной (20 пациентов) марлей Исследуемые области около донорских ран определены нами как основные, симметричные им относительно сагиттальной плоскости области - контрольные, абсолютное значение разности показателей этих областей - как [радиент соответствующего показателя

Динамика средних значений ПМ и их градиентов у больных контрольной группы в зависимости от сроков послеоперационного периода от-

ражена в табл 15

Полученные данные свидетельствуют, что в первые сутки послеоперационного периода зарегистрировано минимальное значение ПМ в области донорской раны, равное 2,21 ± 0,38 пф ед, что соответственно на 47,1 ± 0,38% меньше аналогичных параметров контрольной облает (р<0,05) В последующем отмечено постепенное снижение градиентов ПМ 36,5 ± 7,7% на 3 сутки, 17,6 ± 14,7% на 5 сутки К 7-м суткам разница между ПМ основной и контрольной областей сократилась до 3,4 ± 11,3% При этом различия с контрольными областями были достоверны на протяжении всего периода исследования

Таблица 15

Динамика средних значений ПМ у больных контрольной группы

Область Ис\ 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

основная 4,17±0,38 2,21 ±0,38 2,74±0,18 3,55+0,23 4,16±0 28

контрольная 4,21 ±0,4 4 17±0,38 4,32±0,16 4,28±0,21 4,31 ±0,24

р>0 05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Средний градиент ПМ области донорском раны 0,95±0,7% 47,1 ±8,1% (р,<0,05) 36,5±7,7% (Р1<0,05 р2<0 05) 17,6±14,7<7г (Р|<0,05 р2<0 05 р,>0 05) 3,4±11,3% (р,<0,05 р2<0,05 р>>0,05 р4>0 05)

В основной группе зарегистрированы следующие показатели локальной микроциркуляции в первые сутки послеоперационного периода зарегистрировано минимальное значение ПМ в области донорской раны, равное 2,23 ± 0,23 пф ед, что соответственно на 46,52 ± 5% меньше аналогичных параметров контрольной области (р<0,05) В последующем отмечено более быстрое снижение градиентов ПМ, чем у пациентов контрольной группы 8,1 ± 6,9% на 3 сутки, 3,27 ± 3,2%; на 5 сутки К 7-м суткам разница между ПМ основной и контрольной областей сократилась до 0,93 ± 1,35% При этом различия с контрольными областями были достоверны на протяжении всего периода исследования Динамика средних значений ПМ и их градиентов у больных основной группы в зависимости от сроков послеоперационного периода отражена в табл 16

Таблица 16

Динамика средних значений ПМ у больных контрольной группы в зависимости от сроков послеоперационного периода, пф ед (М+т)

Обчасть Чех 1 -е су гки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки

основная 4 17±0,38 2,23±0,23 3,97±0 32 4,14±0 62 4,32±0,12

контротытя 4,21 ±0,4 4,17±0,38 4,32±0 16 4,28±0 21 4.31 ±0,24

р>0 05 р<0,05 р<0,05 р<0 05 р<0,05

Средний градиент ПМ области донорской раны 0,95±0 Т7с 46,52±5% (р,<0,05) 8 1±6 99с (р,<0 05 р2<0,05) 3 27±3 2 <7с (Р1<0,05 р2<0,05 рл>0,05) 0 93±1,35% (р,<0 05 р_<0,05 р,>0 05 р4>0,05)

Наложение повязок САРЭЛ и ВОСКОПРАН увеличивает юкальную микроциркуляцию в области донорской раны, способствуя более быстрому их заживлению Наложение марлевой повязки никак не влияет на изменение параметров микроциркуляции во время заживления

Отмечено, что абсолютные значения параметров микроциркуляции основной и контрольной областей у больных с осложненным течением раневого процесса отличались ог таковых у больных, чьи раны зажили без осложнений в меньшую сторону, что отражает влияние воспалительного процесса в организме на локальную микроциркуляцию

Таким образом, обобщая приведенные данные можно считать, что в целом лучшие характеристики присущи повязкам САРЭЛ, затем ВОСКОПРАН, худшие - традиционным марлевым

Данные, полученные при изучении свойств повязок в эксперименте, полностью подтвердились и в клинике

На основании клинических исследований было установлено, что под повязкой САРЭЛ удельный вес осложнений составил 10,3 ± 3,4 % (р < 0,001) по сравнению с повязкой ВОСКОПРАН - 15,9 ± 5,3 % (р < 0,05) и марлевой повязкой - 29,2 ± 4,3 Чс

Сроки заживления донорских ран под повязкой «САРЭЛ» составили 8,7 ± 0,2 суток, по сравнению с повязкой ВОСКОПРАН - 9,3 ± 0,2 суток и марлевой повязкой - 12,8 ± 0,2 суток

В ходе проведенных исследований было установлено, что использование повязок ВОСКОПРАН для закрытия донорских ран не лишено смысла и, безусловно, они могут быть использованы с этой целью

В целом можно считать, что эти повязки вполне могут конкурировать с другими раневыми покрытиями

Очевидно, было бы наиболее правильным считать, что каждая из исследованных повязок должна применяться по показаниям, с учетом особенностей их влияния на течение репаративных процессов в донорской ране

В заключении представляется возможным провести сравнительную оценку качественных характеристик исследованных повязок Обобщенные данные представлены в табл 17

Таблица 17

Сравнительная оценка качеств повязок

Качества повязок Повязки

Мартя ВОСКОПРАН САРЭЛ

Удобство наложения + + -

Бактерицидные и бак- териостатические свойства - - +

Лечебный эффект - + +

Абсорбционные качества - - +

Комфорт пациен гов - + +

Необходимость допотни гельного закрепления + + -

Проницаемость дпя воздуха + + +

Проницаемость для м и кроорганизмов + + -

Воздействие па м икроциркутяцию - - +

Конгруэнтность к раневой поверхности + - +

Стоимость 1 повязки (10x10см) вруб -1 -30 -20

Как видно из представленных данных наилучшими качествами обладают повязки САРЭЛ и ВОСКОПРАН, при этом их больше у первой

Выводы

1 Существенных различий в состоянии микроциркуляции в типичных местах забора донорской кожи не установлено В то же время лучшие значения параметров микроциркуляции имеются на бедре и голени, что является статистически достоверным

2 На заживление донорских ран существенное влияние оказывает площадь ожога, увеличивается частота инфекционных осложнений и удлиняются сроки их эпителизации При этом с увеличением площади ожога на 20% происходит удлинение срока заживления в среднем на 1 сутки Наличие сопутствующих соматических заболеваний, также обуславливает увеличение сроков заживления в среднем на 7,7 суток

3 Вокруг донорских ран происходит нарушение микроциркуляции выражающееся в снижении ее показателей на 3 сутки после операции по сравнению с контролем на 8,1 ± 6,9% и с последующим их восстановлением к 7 суткам до 0,93 ± 1,35% и которая улучшается при использовании повязок САРЭЛ и ВОСКОПРАН Марлевая повязка не влияет на состояние локальной микроциркуляции

4 Лучшие результаты заживления донорских ран получены при использовании повязок САРЭЛ и ВОСКОПРАН При этом сроки заживления донорских ран в первом случае составили в среднем 8,7 ± 0,2 суток, во втором 9,3 ± 0,2 суток, что на 4 суток быстрей, чем под марлевой повязкой

Праюические рекомендации

1 При выборе места забора трансплантата при прочих равных условиях с учетом состояния местной микроциркуляции целесообразно отдавать предпочтение - передней и боковой поверхностям бедра

2 Поскольку сопутствующие соматические заболевания оказывают существенное влияние на заживление донорских ран необходимо проводить активное их лечение, особенно в послеоперационном периоде

3 Для закрытия донорской раны в принципе с успехом могут быть использованы, как традиционные, так и современные раневые покрытия При возможности их выбора предпочтение следует отдавать повязкам типа ВОСКОПРАН, а при осложненном течении раневого процесса - САРЭЛ Смену повязки следует производить только в случае ее самостоятельного отторжения или возникновения у больных, каких либо неприятных ощущений

4 Марлевая повязка не утратила своего значения и по-прежнему может быть использована, особенно в условиях массовой работы

5 Для обеспечения наложения повязки САРЭЛ и предотвращения ее растекания использовать способ нанесения повязки с использованием специального устройства, предложенного на кафедре ГиВПХ ВМИ ФСБ России, ограничивающего сползание ее с донорской раны

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Возможности использования пенополиуретановой повязки //Нижегородский медицинский журнал -2003 -№ 2 -с 78-83 (соавт А А Куранов, И В Подушкина)

2 Пенополиуретановая повязка САРЭЛ в хирургии //Монография Н Новгород НГМА -2003 -64 с (соавт Ю И Дергунов. А А Куранов, ИВ Подушкина)

3 Эффективность лечения донорских ран под пенополиуретановой повязкой в эксперименте // Материалы научно-практической конференции посвященной 80-тилетию Дорожной Клинической больницы ГЖД МПС РФ,

19 09 2002 «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины» Н Новгород -2002 -с 189-190 (соавт А А Куранов, И В Подушкина)

4 Способ лечения донорских ран /Материалы сетевой конференции хирургов Горьковской железной дороги - Муром, сентябрь 2004 - С 129130

5 К вопросу о лечении донорских ран // Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию образования Военно-медицинского института ФСБ России и 60-летию победы в Великой отечественной войне «Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб» Под ред А Н Борисова - Н Новгород ВМИ ФСБ РФ, 21 мая 2005 года - С 102-103 (соавт В 11 Анисимов)

Список изобретений и рационализаторских предложений

1 Способ лечения донорских ран Приор спр 2003101199 от 17 01 2003 (соавт В Н Анисимов, А А Куранов, И В Подушкина)

2 Способ моделирования донорских ран у крупных лабораторных животных Удостоверение на рационализаторское предложение, выданное ВМИ ФСБ № 1744 от 29 ноября 2005 г

3 Способ нанесения повязки САРЭЛ на донорские раны с использованием специального устройства Удостоверение на рационализаторское предложение, выданное ВМИ ФСБ № 1842 от 10 ноября 2006 г

4 Устройство для нанесения повязки САРЭЛ на донорские раны Удостоверение на рационализаторское предложение, выданное ВМИ ФСБ № 1843 от 10 ноября 2006 г