Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эффективность витаминной коррекции лекарственной терапии ревматоидного артрита у детей

;чб од ,

... Г 7-~ ' •• РОССИЙСКАЯ АНАДЗМйЯ МЗДВДЗЮКИХ ЕЛУЙ

- 5:^1 и-..--'

ОРДЕНА ШШ И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНОЯСС ЯВДОБЛТЕЛЬСКХЯ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

АЛЬ-ХАДУР РАМАДАН

ЗЗЙЗКТИБКОСТЬ ВИТАЮЩИЙ КОРРЕКЦИЙ Дг?ЛРСТЕ2ЕК03 ТЕРАПИИ Р2ЕМАТСЙДНОГО АРТКГГА У Д27ЕЯ

14. СО. 09 - Пэдкзтркя

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой стёпэни кандидата медицинских наук

Москва - 1993 г.

Рабата выполнена в Винницком ордена Знак Начета ыедицикскоы институте им. a К. Пирогоаа.

Научныэ руководители: Доктор мэдицикских каук, профессор Л П. Решзткина Доктор медицинских наук, про^зссср А. А. Пэнгш

Сфщиалъныэ оппоненты: Доктор кедицкнскхк наук, прсфассор А. А. Яковлева Доктор мэд;:ща-:сккх наук., профессор R £ Кузьмина

Ездут;ая организация - Московская медицинская акздем км. И. ¿Сеченова.

Зздита диссертация состоятся "Д," й- igos г.

в Ц ^чаеоа на заседании специализированного созата К 001.24.01 ШЗ» пэдкатрик РАМН по гдрэсу: 117953, Москва, Ломокосавск: проспект, 2/62.

С диссертаций можно ознакомиться в бкЭхкатекэ НИИ педиатр:

РАМН.

Азтарэфзргг рззоогзн " цД933 г.

Учзннй секратарь спецкаяизкровапного соаа?а, кандидат кздицкксккх каук

О. П. Фомина

общая характеристика работы

Актуальность прайлвмы. Лзчзкке роЕматскдпого артрита (РА) у хетеЛ прэдстззляе? сабой слэкяуо прзЗлоу педиатрет. Уятерза к пай збуогоалон широк*« рзспрэотрзкгнке.ч Р.4., тл.-'-астьа парзггний аязр-!а-дзЕггте£ьного аппарата и внутренних оргакоз, рзнкзй кннвлкдпаа-4KD8 больных (М Я1СГГДЭ1Я5СГН, Л. а. ЯЧОЗХЭЭЗ, 1931; М Е. к22н0вз к 30235. , 150Э; Taracena, 1990; R А. Наооноза й соззт., 1SSS).

Cyj™3C2?sysdfi?3 мэтзды лечения РА недостаточно 5$фзкткака, гхаа--:км cSpaacMj кз-вз носозархэкствз еткоетгтеесвой к пз.тогекатк-зеской терзпкк. Хэчозг.з, как пргзгго» прзвэдкгся бег дзяувсго уче-га фгрмнкзггпнзтккк я £2р.ч2Кодкна.1кк:: препаратов, чгз но пзззохяе? гкдшгдуахгзярэвггь фт.ркзгагералха

В гре-зная прзтспюрэаматкчзисас средств £э.г*гстЕг }.'.чзг:п:

'зрмзкогогпчгсхих групп, однако нак£альауу етпулгркзсг-'Ь прпзбрэл:: ^зстеромдн'-э прзт:-золог:паа1ХЭ,а>шэ' средстн?. (НПРИ), а ср^.д- пум цшгло:$эЕгк нсгр:-гл, 1:з:!сгт::и£ как. oprcfen пз-ьхгрз-н (В. Л. К-гсо-S0B3, Г. Лст"апег;:-;з, 1989; Cicerpi'u соззт., 1959; О. Н. Гумзэг, L9S2). прзпарз? проявсягт вксозсуо прэти^зззсязлгсолькуз аеткэяссть г откосктзлйнз хэрзпэ ларзноскгсз: пзцк»я?гада, что ойусхоэяго его

ВфЭКЭЭ ПРИЫЭНЭЕИЭ В П9Д"а?р;:Ч92К0Й практике.

Однако д::к£зфэяак катрия, как а другет НПЕЗ, из гитан кз-цсстяткзэ. Ос-: кмэе? норзгккЗ пэр:-:зд югуЕКЕЭдешяг я под Ц5ггсхрз;.;-Р—1£0-зг2кок>й:х нзксзкспгенгз бызгрз яр9£рз<ззэтсб в fap-ивхохогкчэс!-! нсгстигкьа " ;егг5ол}:~ы (&>г»2!?.?.-э к созэт. , 1279; Iireni?rer, 19S2), поэтому его дсйствта нзпрздог-ггеехько. i: другие НПВЗ» ох вызызаз'.' еулзетзеннкз пеОочзь'з з;£.Ъ:1гк, па^рэ;^?.^ 3123кс5ы9 кзлу.цОЧ!-:о-гл:ез^зго трзкга, нзпу^я функцхл пачэч и г.Д. ( S, Б. Дэзр:-:л:с, id Б. Мургазьез, 1SS1; Кеуз к сз22Т», 1S31; k й. Гркц?=х и сззаг., 1SS2). Вов 3?st $2:1? а сзкд-огехьствуст о нэсб-дадшзетя полна спосзСсз ?Л сртзйзна!:.

- г -

Одним кз подходов к коррэкции фармакотерапии ортофеном и другими ЕПШ является сочетание их с препаратами других фармакологических групп. Видима, наиболее целесообразно сочатать НПВ2 с веществами, способными модулировать их фарлакокинетику или оказывать воздействие на те звенья воспалительного процесса, кз которые ЕПЗС1 окааызапт слабое влияние.

Для коррекции фармакотерапии ортофеном и другим; НЛВС у детей, целесообразно использовать ызлотогаичныэ" вэцэсхвз.--К такавым относятся естественные компоненты внутренней среды - витамины к коферменты. Они проявляют высскуз физиологическую активность, а некоторые ка них, регулируют реакции бкагрзксформацки лекарствен-кых веществ (А. А.Пэнтвк, 1990). Поэтому с их поганив можно кзрре-гкровать фармакологический эффект. препаратов в желаемом направлений. Целесообразность назначения детям витач&шов и коферментоа диктуется к тем обстоятельством, что ревкатокдный артрит, как и другие воспалительные заболевания, сопровождается возникновением., недостаточности многих вкта^ноз С П. Г. Шдорзлщый, Я. >1 ТомапевскЕй, 1979; Е. М, Лукьянова и соазт., 1985; и соазт., 1933).

Одной кз наиболее целесообразных: комбинаций НЛВС (на примерз ортофенз) является его совместное применение с ретинолом, токоферолам и витаминам К (эти витамины обладал? ан-тиоксидантныш свойствам:?, .сказывают кэыЗраностабилиаируз^ее и цитапротеетквкоз действие), а таюе с кокарбоксилззой, которая подавляет активность цитохром-Р-450 зависимых ферментов метаболизма лекарств, улучзает метаболические процессы в миокарде, нарушенные у детей больных РА (А. А. Пентюк, 1590; П. С. Кэ!цяч И С0Э2Т., 1933),

Целью раЗоты является экспериментальное обоснование целесообразности использования токоферола ацетата, ретинола ацетата, вк-касола к кокарбоксклззы для коррекция фармакологических свойств ортофэка и кишико-бкохимичэекое изучение эффективности ~ расширенного лечебного колмплекса у детей больных РА.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние токоферола, ретинола, витамина К и кокарбокси-дазы на противовоспалительную активность, фармакокинетику и ульцерогенное действие ортофена у крыс с адъявантным артритом.

2. Исследовать в эксперимента ферментативные механизмы влияния витамина К на процессы биогрансформацки лекарственных веществ.

3. Оценить на примере ортофена влияние токоферола, ретинола, викасола и кокарбоксилааы на терапевтическую активность и побочное действие Н11Ю у детей больных РА.

4. Изучить влияние витаминных препаратов на уровень ортофэяа в плазме крови и обеспеченность детей больных РА токоферолом, ретинолом и витамином К.

Научная новизна работы. Впервые проведена экспериментальная зценка влияния недостаточности к дополнительного введения тогафэ->ола, ретинола, витамина К и тиамина на противовоспалительное и гльцерогенное действие ортофена у крыс с адъиаантным артритом.

Показано, что дополнительное введение витаминов, как и не-¡остаточность ретинола, токоферола, витамина К и тиамина модулирует фармакологический эффект и ульцерогенное действие ортофена. ¡ведение ретинола, токоферола, викасола- усиливает фзрмакологи-йскую активность ортофена за счет сложения противовоспалительных ффэктов ортофена и витаминов, а кокарбоксилааа потенцирует ействие препарата, задерживая элиминацию активной формы ортофена з крови. Токоферол не влияет на выведение ортофзна, а ретинол и икасод несколько его усиливают. Дополнительное введение токоферо-а, ретинола и викасола ослабляет ульцерогенное действие ортофена.

Алиментарная недостаточность токоферола, ретинола и витамина усиливает проявления экспериментального воспаления у крыс и вы-зженшсть неблагоприятного действия ортофена на слизистые.

Механизм действия витамина К на фармакологический эффект и з.рмакокинетику ортофена шжвт быть связан с его способностью мо-

дулиравать активность ферментов метаЗолжзмл лекарственнх веществ физико-химическое состояние микросомальных мембран.

Выявлено, что активный воспалительный процесс способстЕуе развитию недостаточности токоферола и ретинола и сопровождаете активацией переккснога окисления лялидов у детей больных РА. Сар мзкотерзпия артафгном усугубляет дефицит указанных витаминов.

Применение токоферола, ретинола, викасола и кокарбоксилазы комплексе лечения позволяет существенно ускорить,выздоровление де тей больных РА и значительно уменьшить частоту побочных аффекто ортофена.

Токоферол не оказывает влияния на концентрации активной форы ортофена в крови детей больных РА, ретинол и викасол несколько ее снижакл\а кокзрбоксилааа. повышает. Более значительный уровень ак тивной форш ортофена выявлен у детей с высокой активностью воспа лительнсго процесса и висцеральными поражениями. Еаблвдается кор реляция между концентрацией активной формы ортофэна в крови и час тотой побочных эффектов, воаниказсщкх в процессе фармакотерзпии.

Разработан высокочувствительный и доступный метод определени фосфолилидов (ас. № 1320753).

Научная и практическая значимость работы: Полученные данны существенно расширяют представления о фармакологической интерфз ренции НЕЮ с препаратами других фармакологических групп.

Еклшение Еиташнных препаратов в комплекс лечения дете: больных РА позволяет ликвидировать дефицит витаминов и сниаить ак тивность процессов пероксидации лкпидоз. Уровень малонового диаль-дегида может служить критерием активности рэвмзтоидного артрита

Клинически и экспериментально обоснованы схемы лечения дете; больных РА ортофеном в сочетании с токоферолом, ретинолом, викасо лом и кокарбоксилазой. Применение витаминных препаратов поаволяе1 существенно ускорить клиническое к лабораторное выздоровление больных и уменьшить выраженность неблагоприятного влияния ортофен;

на желудочно-кишечный тракт и почки. Особенно эффективным оказалось комбинирование ортофена с токоферолом и ретинолом.

Установление связи между концентрацией активной формы ортофена в сыворотке крови и активностью воспалительного процесса, наличием порзжений внутренних органов, частотой побочных эффектов, позволяет рекомендовать определение концентрации ортофена в крови для прогнозирования эффективности и безопасности фармакотерапии ортофеном детей больных РА.

Разработан доступный и чувствительный метод определения фосфолипидов, который может быть использован в практике клинических лабораторий.

Комплекс лечения детей больных РА ортофеном и другими НПЮ с применением токоферола, ретинола;--викасола и кокарбоксилазы внедрен в детском кардиоревматолагическом отделении Винницкой областной детской клинической больницы и рекомендуется для использования в других профильных отделениях больниц, НИИ, центров.

Материалы диссертации доложены: на 5 и 6 Украинских биохимических съездах (198?, 1992), республиканском симпозиуме "Моноокси-генаанзя системз: теоретические и прикладные аспекты" (Ташкент, 1992), симпозиуме-совещании с международным участием "Экспериментальная фармакология - клинике"(Винница, 1992), научно-практической конференции врачей-педиатров- (Винница, 1993), заседаниях Винницкого областного биохимического и педиатрического обществ (1993).

'СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы, содержащего 278 источников. Работа изложена на 154 страницах машинописного текста и содержит 34 таблицы.

- б -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

05сдддзвакные бальные. Материалы и методы исследования.

В Винницкой областной клинической детской больнице нами обследовано 90 детей больных РА в возрасте от 2 до 14 лет и 16 практически здоровых детей. Дополнительно проанализировано 25 архивных историй болезни. Диагноз РА ставился на основании критериев Американской ревматологической ассоциации и Института ревматологии АЫЬ СССР, с учетом последней классификации РА. Степень поражения суставов описывалась по классификации Штейнброкера (1949). Бальные имели классический вариант РА с преимущественным поражением луче-запястных, коленных, голеностопных суставов, мелких сустэеое кистей и стоп. Активность воспалительного процесса оценивалась пс клиническим и лабораторным данным, предложенным рабочей группой ревматологов СССР и ГДР. Минимальная степень активности воспалительного процесса выявлена у 33,2% больных, средняя - у 44,4Х, максимальная - у 22,ЗХ.

Для оценки эффективности ортофена и его сочетаний с витаминами сформировано б групп детей, которые не различались по возрасту, полу, активности и стадии заболевания. В первой группе детей в качестве единственного противовоспалительного средства назначали ор-тофен в суточной дозе 2,5 ыг/кг. Больные второй, третьей, четвертой и пятой групп кроме ортофена получали перорально токоферэ! ацетат (10 мг в сутки детям до 10 лет и 15 мг детям старше 10 лет) или ретинол ацетат (3000 МЕ в сутки детям до 7 лет и 5000 М£ детя* старше 7 лет) или викасол (7,5 мг а сутки детям до 8 лет- и 15 мг детям старше 8 лет) или вйутримьшечно кокарбоксилазу по 50 мг в сутки. Дозы ретинола и токоферола практически соответствовали их суточной потребности,а викасола и кокарбоксилазы были равны лечеб-

ным (Е. М. .Лукьянова и соавт., 1985; ЕА.Гусель, И. Е Шркова, 1990).

Экспериментальная часть работы выполнена на 533 крысах-самцах популяции Вистар. В период эксперимента крысы получали сбалансированный по всем нутриентам крахмально-казеиновый рацион (Ю. М. Островский, 1979). Недостаточность витаминов создавали скармливанием животным с начальной массой 50-80 г, рациона, лишенного того или иного витамина в течение 1-2 месяцев. Дефицит витамина А устанавливали по снижению уровня ретинола в печени, токоферола - по снижению его концентрации в сыворотка крови и активации перекисно-го гемолиза эритроцитов. Недостаточность витамина К контролировали по величине пратромбинового времени крови, а тиамина по активации глутатионредуктазы под в влиянием тиаминдифосфата (ТДФ- эффект).

Нагрузку витаминами- создавали пероральным 5-дневным введением 20 ыг/кг токоферола ацетата, 3000 МЕ/кг ретинола ацетата, З мг/ кг викзсола или внутркбршинным введением 10 мг/кг кокарбоксилазы.

Адъпвантньй артрит создавали субплантарнш введением 0,1' мл полного адъавачта Срейнда. Ортофэн вводили на протяжении Б дней (4 мг/кг внутркбршинно). Объем конечности и порог болевой чувствительности измеряли до начала лечения и на 6 день опыта Отек конечности вызывали субплантарным введением ОД мл 6Х раствора декс-трана Действие ортофена оценивали после однократного внутрибрхш-нного введения в дозе 4 мг/кг за 4 часа до введения декстрана

Еиотрансформацию ацетачилида изучали после его внутрибршин-ного введения в дозе 74 мкмоль/100 г массы крысы. В суточной моче определяли концентрацию метаболитов ацетанилида: свободного и связанного пара-амико|якола, пара-ацетиламинофэнола, свободных и связанных акилидных метаболитов, глюкуронидньпс и сульфатных канънга-тов, меркаптуроЕых кислот как описано ранее (А. А. Иенткк, 1990). Штабализм.амидопирина оценивали после его внутрибряиинного введения в дозе 12,8 мкмоль/100 г массы крысы. В суточной моче определяли концентрацию свободного и ацетилированного 4-аминаантширина

- в -

(Т. А. Попов, О. В. Лваяевт, 1977). Бензаат натрия вводили внутрибрю-шинна в дозе 154 мкмо ль/100 г массы. В моча определяли содержание гшшуровой кислоты (Ogata и соавт., 1981),

Микросомную фракцию печени крас получали известным методом. В ней определяли деметилазнуп и гидроксилазнув активности, активность NADH- и NADPH-редукгаа (КО 1. б. 2.2 и 1.6.2.4) как описан! И. И. Каруаиной и А.И.Арчаковым (1977). Г^юцассы перекисного окисления липидов определяли па накоплении в инкубационной среде мадоно-вого диальдегида (Ю. А. Владимиров, А. И. Арчаков, 1972).

В постыитохондриальной фракции определяли активность алкз-гольдегидрогеназы (КФ 1.1.1.1) как описано Г. А. Кочетовым (1980), альдегиддегидрогенааы и альдегидоксидааы (КФ 1.2.1.3 и 1. 2.3.1] как списана Г.Ейтинай и В. 3. Горкиным (1979). Активность _арилзс-терааы к алиастерааы (КФ 3.1.1.2 и а 1.1.1) оценивали по убыли фе-нилацетата или зтилацетата (А.А. Покровский, А. И.Арчаков, 1968); ариламидазы (К® а 1.1.1) по убыли ацетаншшда (Heyitann, Wentlein, 19В1). Активность гамма-глутамшггрансферазы (КФ 2. а 2.2) оцениваю по Ceriotti, De Nadai-Frank (1972-1973), глутатион-З-трансфэрааы (НФ 2.5.1.1В) - по методу Habig, Jacoby (1981), формальдегиддегид-рагенааы (КФ 1.2.1.1) '- как описано Goodman, Tephly (1971).

КемЗранное окружение ферментов макросом оценивали, исслэду: влияние детергентов (тритон Х-100, деаоксихолат, цетавлон), бута-нала, трипсина на активность ферментов и их солюбилиаацию.

Концентрацию белка определяли ыикробиуретовш методом (Г. А.К четов, 1980), а фосфолшвдов собственным методом (ас. N1320753 о: 1.05.1987 г), основанным на образовании фосфолипидами гидрофобии комплексов с феррэтиоцианатом аммония. Разделение фасфолипидов н; фракции вели методом тонкослойной хроматографии (Кейтс, 1975).

Содержание ортофэна в крови оценивали методом, позволяющим отделить неизмененную (активную) форму препарата от фармакологическ неактивные метаболитов (А. А. Пентюк и соавт. ,19В9). Уровень ретино

ла н плазме крови определяли флюриметрически, токоферола по реакции Эммери-Знгеля, протромбиноэое Еремя по методу Квика (¡а V. Островский, 1979). Содержание серомукоидоа, сиаловых кислот, С-реактивного белка оценивали общепринятыми лабораторными методами.

Статистическую обработку результатов исследования проводили общепринятыми методами (Е.&Гублер, 1978). Часть исследований, касающихся экспериментальной оценки влияния витаминов на противовоспалительный эффект ортофена, проведены совместно с Н.А. Ста-нрсдавчуком и А. П. Лычко, за что автор выражает благодарность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И КХ ОБСУНДЕНИЕ Проведенные исследования показали, что ортофея оказывает выраженное противоотечное. и анальгеткческое действие- у ■ крыс с цекстраноЕЫМ отеком и адъавзнтным артритом (табл.1).- Существенное тротквовоспаштельное действие обнаружено у ретинола и вккасолз, {о в наибольшей степени оно проявляется у токоферола. ■ ~

На фоне дополнительного введения токоферола, ретинола, вика-гола происходит значительное усиление фармакологического действия фтофена

При этом максимальное потенцирование эффекта препзрата габлвдается при его комбинировании с токоферолом и ретинолом.

Недостаточность токоферола и ретинола (в меньшей степени ви-амина К) является фактором, усиливающим Еыраашкость адъшантного ртрита у крыс, тогда как недостаточность тиа>жна существенно не лияет на динамику развития заболевания. Дефицит ретинола, токофе-ола и витамина К усиливает противовоспалительное действие ортофе-а, тогда как дефицит тиамина ослабляет его.

Очевидно, эффект витаминов обусловлен Емэнвтельством в фарма-зкинетику ортофена, в частности, в процессы элиминации препзрата з организма и его окисление до фармакологически неактивных мета-злитов. Для оценки фармакокинетики использован метод, позволяющий гределить активную (неизмененную) форму препарата в плазме крови.

После внутрижелудочного введения ортофена в дозе 30 мг/кг макс» ыальный уровень активной формы ортофена в плазме крови (16,6-18, мкг/мл) наблццается через 1 час. В дальнейшем ее концентрация сни

Таблица 1

Влияние токоферола, ретинола, викасода и какарбоксидааы на противовоспалительное действие ортофена у крыс

Группы хгсеотных . ДекзтрановыЯ стек - Адъктантный артрит

Отек конечности, £ Отек конечности, % Болевая чувствительность, %

1. Артрит 112 + 4,0 119 + 1.8 164 + 4,5

2. Артрит + ортофэн 84 +• 2,0 95 + 1,0 106 + 3,0

3.__Артрит + токоферол 95_+ 3,5* '95 + 1,2* 117 + 4,3*

4. Артрит + токоферол

+ ортофэн Б2 + 3,3* 70 + 1,3* 76 + 2,5*

Б. Артрит + ретинол 104 + 3,7 108 ± 1,5* 135 + 4,4*

6. Артрит + ретинол

+ ортофэн 82 ± 4,2 84 + 4,2* 83 + 3,9*

7. Артрит + викасол 105 + 110 + 1,5* 148 + 1,9*

е. Артрит + викасол

+ ортофэн 81 + 2,8 87 + 1,7* 95 + 2,7*

9. Артрит + кокарбоксилаза

10. Артрит + кокарбоксилаза + ортофэн

103 £ 3,7 111 + 1,8*

81 + 1,4*

143 + 4,2* 82 + 3,0*

71 + 2,7*

Примечание: 1. Знаком (*) обозначены достоверные различия между группой 1 и группами 3,6,7,9, а также между группой 2 и группами 4,6,8,10 2. Объем конечности и порог болевой чувствительности да начала лечения принят за 100%.

лается и к 4 часам фармакокинетическая кривая приобретает пологий вид (бета-фаза). Аиальгетический аффэкт ортофена достигает максимума только к 4 часам и соответствует 3,2-5,0 мкг/мл ортофена.

фи дефиците токоферола, ретинола и витамина К замедляется выведения активной формы ортофена иа плазмы крови (период яалуэы-ведения возрастал в 1,2 - 1,5 рзаа.а площадь под фармакокинетичэс-кой кривой - в 1,2-1,4 раза). Соответственно повышается фармакологическая активность ортофена Дефицит тиамина ускоряет элиминации активной формы ортофена и поникает его анальгетическоэ действие.

Введение ретинолз и викасола несколько ускоряет выведение активной формы ортофена из плазма крови крыс. Например, в контроле период полувыведения составил 1,99 часа, а у крыс, получавших ретинол _=. 1,4 часа Введение тиаминдифосфата (кокарбоксилааы), напротив, замедляет выведение активной формы ортофена из плазмы крови крьгс. Период полувызеденкя возрастает с 3,0 до 3,5 часов, площадь под фармакокпнетической кривой - с Б3,1 до. 75,5 мкг. ч. /мин.

Дефицит токоферола, ретинола и витамина К усиливает ульцеро-генное действие ортофена Например, в контроле число язв, приходя-Ецпсся ка 1 зшеотноэ составило 6,08+0,55, а в опыте 10,0+0,52, • 8,27+0,54 и 8,35+0,51 соответственно. Дефицит тиамина не меняет этот эффект ортофена Дополнительное введение ретинолз, токоферола и викасола ослабляет ульцерогеннкй эффект оргофэна (количество язвенных поражений составляло 3,40+0,18, 2,15+0,25 и 4,50+0,31). Введение кокарбоксклазы не меняет ульцерогекный эффект препарата

Влияние витаминов на фзрмачэкияетику ортофена, очевидно, связано с ферментными системами, превращающими ортофен в неактивные метаболиты. -А. А. Пентск (1950) показал, что дефицит ретинола, токоферола сопровождается снижением активности гидроксилазы, деметкла-гы и редуктаз в печени крыс, тогда как дефицит тиамина - их активацией. Дополнительное введение ретинола активирует эти ферменты,

- 12 -

токоферола не изменяет, а тиаыиндифосфата - тормозит.

Механизм влияния витамина К исследован нами. Обнаружено, чтс при недосгатачности витамина К значительна замедляется биотрансформация ацетанилада. Снижается скорость гидроксилированш тест-препарата в аминофегадьные метаболиты, конъшгирование метаболитов с глшкуроновой и серной кислотой. Введение викасола стимули--рует эти реакции. Так, например, крысы, оптимально обеспеченные витамином К, за сутки с мэчой зкскретировади 42,1+1,2, витамин К-дефицитные животные - 34,7+1,0, а крысы, получавшие викасол -уже 51,0+1,3 мкмоль/100 г ашнофенольных метаболитов.

При недостаточности витамина К замедляется деметилкрованке амидопирина, а введение викасола его стимулирует. Витамин К-дефи цитные животные экскретировали—с- мочой 1,48+0,15 мкмоль/100 г 4-аминоантипирина, тогда как крысы, получавшие викасол 3,75+0,20 (в контроле 2,58+0,057). Дефицит витамина К замедляет, а введение викасола усиливает превращение бензойной кислоты в гшпуровув.

При дефиците витамина К снижается количество белка и фосфоли-пидоз в микросомальных мембранах печени крыс. Одновременно снижается и активность монооксигеназ (демегилазы и гкдроксилазы), ЫАБН-и КАПРН-редукгаз, глутатион-Б-трансферазы (рис. 1). Значительно падает активность арилзстеразы, ализстеразы и ариламидазы. Введение викасола стимулирует активность деметилааы, гидроксилааы, ре-дуктаз, гамма-глуташлгранеферааа, повышэт уровень фосфолипидов в мембранах, но не меняет активность алькоголь-, альдегид-, формаль-дегиддегидрогеназ, эстераз, глутатионредуктазы. Природная форма витамина К - фиялохинон, вводимая в эквимолекулярных количествах,в меньшей степени повышала активность монооксигенаа и редуктаа.

По-видимому, активирующее действие витамина К связано с его электронотранспортныкя свойствами. Возможно он служит дополнитель-

Рисунок 1

Влияние дефицита витамина К и введения викасола на активность ферментов метаболизма лекарственных Ееществ в печени крыс

Обозначения: контроль; f ) - дефицит; II I j | - викасол;

2qq % к контролю

150 ■

100 •

50 ■ О L

контроль I Z — 3 4 5 -б- •

I,- гидроксилаза; 2 - деметилаза; 3 - НАД1-редуктаза;" 4 - ЕАХ2Н-ред1уктаза; 5 - глутатионтрансфераза; 6 - гаша-глуташлтранагераза.

кым переносчиком электронов в микросомалькьж редокс-цепях. С другой стороны, как показали налги исследования, зктамин К контролирует гидрофобные и полярные взаимодействия з микросомалькой мембране, благодаря которым доддержзается активна?- конформзция ферментов. Исследование действия мембранных пертурбантсэ детергенты, мочевина, бутакол, трипсин) на активность ферментов и их сзлхзбилиэацию из мембран, показало, что витамин К реализует свое влияние на биотрансформацию ксенобиотиков через модуляцию физико-химического состояния мембран. Не исключено, что витамин К влияет на синтез мембранных фосфолкпидоз. Цри дефиците витамина К в мембранах мик-росам снижается содержание фосфаткди'лхояина и фосфатидилзтанолами-на (в 1,3 раза), но возрастает (а 2,6 и 1,5 раза) концентрация •сфингомкелина и лизафосфзтидилхоликз.

В клинической части работы изучена эффективность коыбикиро-

- и -

вания ортофена с витаминами. Дня этого в начале лечения оценил! витаминную обеспеченность детей.

Дети контрольной группы (практически здоровые) удовлетворительно обеспечены витаминами (уровень токоферола в сыворотке кров! -9,2 кг/л, ретинола - 0,50 мг/л, прогромбиновое время крови -21,4 сек). У больных РА наблцдаегся дефицит витаминов, выраженность которого коррелирует с активностью процесса При минимальног ачзквности концентрация токоферола и ретинола составила 5,8 и 0,3] мг/л, средней - 5,1 и 0,30, максимальной - 3,9 и 0,20. Дефицит витаминов был более глубоким у больных с висцеральными фермами РА. Бо-вкдимэму, воспалительный процесс сопровождается повышенным* трзтами витаминов, а количества токоферола и ретинола, поступающие с рационом, ке компенсирует потерь. Обеспеченность витамином К нарушается меньше. Достоверное удлинение протромбинового времени наблюдалось талька у больных с максимальной активностью РА.

У больных РА повышается уровень мзлонового диальдегида в сыворотке крови и это повышение коррелирует с активностью воспаления. У здоровых детей уровень малонового диальдегида составлял 0,082+0,035 ед. опт. платности у детей с минимальной активностью -0,152+0,004, средней - 0,185+0,004, максимальной - 0,229+0,0329. Его содержание вьеэ у больных с висцеральными поражениями.

Клинические наблюдения свидетельствует о высокой эффективности двухнедельного курса ортофена (табл. 2). Применение токоферола и ретинола существенно улучшает результаты лечения. Скорость регрессии признаков поражения суставов превышает в 1,3 - 1,4 раза таковую у детей, лечившихся только ортофеном. Сочетание ортофена с вккзеолом и кокарбоксклааой оказалось менее эффективным.

О положительном действии витаминов свидетельствуют и данные лзборзторкых исследований (рис. 2). Лучшие результаты лечения обнаруживается при сочетании ортофена с токоферолом и ретинолом. ■

Таблица 2

Эффективность лечения детей больных РА (в X регрессии клинических проявлений заболевания) ортофеном и сочетаниями оргофе-на с токоферолом, ретинолом, викасолом, кокарбоксилазой

Показатель Группы Сальных детей

Ортофен п - 19 Ортофен + токофэрол п в 20 Ортофен +ретинол п = 18 Ортофен +викзс0л п - 17 Ортофен +кокарбок-ксилаза п - 15

Болевой индекс 32,5+2,1 45,3+2,2* 42,3+2,1* 38,1+2,3* 38,6+1,0* Суставной индекс 32,7+2,2 45,1+2,4* 42,2+2,3* 39,9+2,6* 37,9+1,2* Воспалительный

индекс 33,0+2,1-41,5+2,2* 44,5+2,3* 35,9+2,4 33,5+1,8

Суставной счет 31,8+2,5 45,8+2,5* 41,9+2,3* 37,3+2,9 39,4+1,3* Скорость ходьбы на 40 м.сек 27,1+1,7 43,0+2,7* 40,2+2,4* 35,8+2,5* 35,9+2,6* Утренняя скованность, мин 54,7+2,2 67,5+2,2* 64,6+2,3* 58,4+2,1 60,1+2,4 Примечание: Знакам (*) обозначены достоверные рззличия по сравнению с группой детей, лечившхся только ортофеном

На рис. 3 дана комплексная оценка эффективности лечения. Результаты считались неудовлетворительными, если изменение клинических и лабораторных показателей не превышало 25%; удовлетворительными - находилось в пределах 25-502 и хорошими - превышало 50%. У 30£ пациентов, лечившихся одниим ортофеном результаты лечения признаны неудовлетворительными и только у 5,ЗХ - хорошими. Применение токоферола и ретинола практически полностью устраняет неудовлетворительные результаты и увеличивает число детей с хоро-шши результатами лечения. Применение викасола и кпкарбоксилазы

Рисунок 2

Эффективность лечения детей ортофэном и его сочетаниями I витаминами (по данным лабораторных исследований) - -Обозначения: □ - малоновый диальдегид; ЕЕ0 - серомуноиды;

50

40

30 20

10

- скорость оседания эритроцитов. % регрессии показателей

1

ортофен , ортофен +" ортофен + ортотен + ортофен + токоферол ретинол викасол кокарбоксил

оказалось менее эффективным'и проявлялось в сокращении числа больных с неудовлетворительными результатами лечения.

Нами зарегистрировано неблагоприятное действие ортофека н~ лэлудочно-кишечный тра-ст и почки. Чзстота побочных аффектов коррелирует с концентрацией активной формы ортофека в сыворотке кроэи. При уровне сргсфена ни>э 225 кг/мл, побочные эффекты наблюдались в 12,5%, при концентрации 225-275 нг/мл - 23,8%, при содержании 275-325 нг/мл - 50%, при концентрации выше 326 нг/мл - уме 55,5%.

Дачные табл. 3 свидетельствуют, что у детей, лечившихся одним ортофэном, побочные явления встречались в 34,1%. Преобладали пора-жеккя желудочно-кишечного тракта,- реке почек. Применение токоферо-

Рисунок 3

Комплексная (клинико-лабораторная) оценка эффективности лечения детей ортофеном и его сочетаниями с витаминами

Обозначения: tyXA - хорошие результаты лечения

Ч- l-i - удовлетворительные результаты лечения ) |- неудовлетворительные результаты лечения

% к общему числу больных

на V. ретинола значительно (более чем е 3 раза) сокрал^е? частоту диспептических явлений и полнзстью предотвращает зритроцитурию. Никасол оказывал менее ааметнае гастрзпротективное действие, но полностью устранял зритроцитурию. Кокарбоксилааа практически не влияла на частоту побочного действия ортобэна.

Как у.че отмечалось, активный воспалительный процесс сопровождается развитием недостаточности токоферола, ретинола и (в меньшей степени) витамина К. Сармакотералия ортофэном ташке способствует

Таблица 3

Частота и характер побочного действия ортофена у детей бол ных РА в процессе двухнедельного контролируемого лечения

Группы больных

Шбочныз эффекты Ортофен П " 44 ОртоФен + токоферол п - 20 Ортофен + ретинол п - 19 Ортофэн + Еикасол п - 17 Ортофен • кокарбо-ксилаза п - 16

Все бальные с по- 34,1% 10,02* 11,12* 23, БХ . 31, гх

бочными эффектами

Боли в животе 31,0% 10, ОХ* 11,IX* 23,5Х 31, гх

Тошнота 9,0% 10,01 5,5Х 17,6Х 25, ОХ

Понос 2,32 5, ОХ ОХ ОХ ох

Головные боли 20,4Х 5, ОХ* "И, IX 11,8Х 18, ВХ

Зритрэцитурия 13,6% ОХ * ОХ* ОХ* 6,ЗХ

Примечание: знаком (*) обозначены достоверные рааличик по сравш

нюо с группой больных леченных только ортофекоы возникновению дефицита витаминов (табл. 4). Подобный эффект орт: фена не кажется необычным, поскольку и другие ксенобиотики прояг ляют девитаминиаируюшэе действие (А. А. Пентш, 1590).

Применение токоферола, ретинола и Еикасода компенсирует ё только дефицит соответствующего битамина, но и заметно умэныпае недостаточность других витаминов. Так, прием пациентами токоферо! повышает его уровень в крови, но таккэ предотвращает, вызываем: ортофэном, снижение концентрации ретинола. Такое же действие в от ношении токоферола оказывает ретинол. Витаминсберегашэе дейст вие у викасола значительна меньше, а у кокарбоксилааы отсутствует Поскольку терапевтическая активность ортофена в значительно мере определяется длительностью пребывания активной формы ортофен в организме, оценена влияние лечения на этот показатель. В виду

Таблица 4

Динамика уровня токоферола и ретинола в сыворотке крови детей в процессе лечения ортофеном и его сочетаниями с витаминами

Группы больных ТОКО! крал, мг/л Ретинол, мг/л

до лечения после лечения до лечения после лечения

Ортофен 5,2+0,18 4,2+0,19* 0,32+0,017 0,21+0,014*

Ортофен + токоферол 5,0+0,26 8,3+0,35* 0,29+0,018 0,37+0,015*

Ортофен + ретинол 4,9+0,2? 5,8+0,15* 0,30+0,021 0,59+0,021*

Ортофен + викасол 5,2+0,29 5,5+0,33 0,32+0,025 0,34+0,027

Ортофен + кокарбо-

кгилаза 4,9+0,28 4,3+0,21 0,29+0,027 0,21+0,015

Примечание: знаком (*) обозначены достоверные различия в группах бальных до и после лечения.

сложности проведения фармакокинвгических исследований у детей, определено содержание препарата через 4 часа после однократного приема суточной дозы ортофена (2,5 мг/кг). На этот срок фармакокине-тическая кривая находится в фазе медленного снижения, а аффект ортофена максимален. Ксследуемьй параметр можно определить как текущую эффективную концентрацию (Л. Е. Холодов, В. П.Яковлев, 19В5).

Концентрация активной формы ортофена выше у больных с висцеральными формами РА. Очевидно, ослабление функциональной активности печени и других органов, метаболиаиругацкх лекарственные вещества, замедляет превращение ортофена в неактивные метаболиты. Концентрация ортофена зависит от активности РА; она тем выше, чем активнее протекает воспалительный процесс. При минимальной активности уровень активной формы- ортофена составлял 204+5,2 нг/мл, средней - 234+5,5, а мзксимальной - 251+10,5. Накопление неизмененного ортофена, очевидно, связано с тем, что многие медиаторы

воспаления является ингибиторами ферментов метаболизма лекарств.

В процессе фармакотерапии не происходит сумственной матер] альной кумуляции ортофэна в организме детей (табл. Б). Токоферс не оказывает влияния на концентрацию активной формы препарата, р< тикол и викасол несколько ее снижает, а кокарбоксилаза повышай! Последнее, очевидно, связано с гагкЗируищим действием кокарбокс; лазы на ферменты метабзлиаыа ксенобиотиков. •

Таблица Б ■

Содержание неизмененой (активной) форш ортофена в сыворотке крови детей больных РА в зависимости от характера лечения

Группы больных Содержание ортофена, нг/мл

В начале лечения В конце лечения

Ортофен 224 + 11

Ортофен + токоферол 21Б + 10

Ортофен + ретинол 235 + 18

Ортофен + викасол - 242 + 13

Ортофен + кокарбоксилаза 229 + 16

251 + 9,0 226 + 21 214 + 20 203 + 11*

295 + 18*

Примечание: знаком (*) обозначены достоверные различия

Таким образом, в работе экспериментально и клинически обосна вана целесообразность использования токоферола, ретинола, викасол и кокарбоксклазы для коррекции фармакотерапии ортофеном. Цеханиг положительного действия токоферола, ретинола и викасола прехму шэственно связан с наличием у них собственного противовоспалитель ного эффекта и выраженных гасгропротективЕых сеойств, тогда кэ эффект кокарбоксклазы, очевидно, реализуется благодаря торможэни превращения ортофена в фармакологически неактивные метаболиты.

- 21 -ШВОДЫ

1. Дополнительное введение токоферола, ретинола, викасодз к кокар-боксилазы повышает противоспалительную активность ортофена и ослабляет неблагоприятное действие препарата на слизистые желудка и кишечника крыс. Недостаточность ретинола, токоферола и витамина К стимулирует развитие здъншантЕОго артрита и усиливает ульцерогенное действие ортофена.

2. Введение токоферола не меняет, ретинола и викэсола ускоряет, а кокарбоксилааы тормозит элиминацию активной фзрмы ортофена из крови крыс. Дефицит токоферола, ретинола и витамина К замедляет выведение активной формы препарата, а тиамина - ее' ускоряет.

3. ..Дефицит витамина К снижает, а введение викасолз повышает, активность цитохром Р-450-аавиеимых мзноокскгеназ, Ы/ДН- и КАПРИ-рэ-дуктаз и других ферментов метайолизма лекарств, что связано с влиянием витамина К на состояние микросомальных мембран.

4. Активный ревматоидный артрит и фармакотерапия детей ортофеном сопровождается развитием недостаточности ретинола и токоферола, активацией процессов ГОЛ Дополнительное введение ретинола или токоферола не только устраняет дефицит соответствующего витамина, но и смягчнег недостаточность других витаминов.

5. Применение токоферола, ретинола, викасола. и кокарбоксилазы в комплексе лечения, позволяет существенно ускорить клиническое и лабораторное выздоровление детей больных РА и существенна уменьшить неблагоприятное действие ортофена на слизистые пищеварительного тракта и почки.

5. В процессе фармакотерапии ортофеном не наблюдается его кумуляции в организме. У детей с висцеральными формами РА и высокой активностью воспалительного процесса повышается концентрация активной формы ортофзна в сыворотке кровк.

7. Токоферол не влияет на концентрацию активной формы артофена ] сыворотке крови детей больных РА, ретинол и викасол нескольк ' ее снижают, а кокарбоксилага повышает.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации фармакотерапии детей больных РА целесообразн! .комбинировать ортофен с витаминными препаратами. Включение ]

комплекс лечения викасола и кокарбоксилазы существенно повышаем противовоспалительную активность ортофена. Сочетание ортофена ( токоферолом и ретинолом не только более значительно поаьшае: эффективность лечения, но и существенно уменьшает неблагоприятное денйствие ортофена нэ желудочно-кишечный тракт и почки.

2. Уровень малонового диальдегкда в сыворотке крови может служит] дополнительным лабораторным критерием активности ревматическое

"'/X .

процесса у детей больных РА.

а Для повышения эффективности фармакотерапии РА и адекватной подбора, доз витаминных препаратов целесообразно перед начало! лечения и в процессе фармакотерапии оценивать обеспеченноси детей токоферолом и.ретинолом.

4. Определение активной формы ортофена в сыворотке крови дете; бальных^РА позволяет прогнозировать эффективность фармакотераш и вероятность развития побочных эффектов ортофена.

5. Разработанный нами метод определения фосфолипидов отличаете* высокой чувствительностью, простотой выполнения и может был использован в лабораторной практике при обследовании больных.

- 23 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TE.VE ДИССЕРТАЦИИ

L. Спосс-5 опрзделения фэсфалаякдов в биологическом материале.-^бт. сведет. № 1320753 от 1.G3.67 г. (совместно с Л. А. Пзнтхком, 3.К Дуцюком , Б. И. Гуцэюм, О. А. Якоэлэбой)

I. Влияние различной обеспеченности организма крыс витамином К на Зиотрансфзрмзцим амидопирина и бензойной кислоты/ Бопр. питания. -198?. - U 2.- С.50-53 (совместно с А, А. Пенткком, К. Г.'Богдаповым, ri а Луцаам).

3. Витамины и кофэрмэнты пак модулятора активности ферментов метаболизма гаеизЗиотикон/ Тез. докл. 5 Украинского бкзхтжческого съезда. -Киев. - 1957. - ч. 1. - С. 97-93 (совместно с А. А. Пентюком. IR Луцгзком, Е К. Гуцолом, О. А. Яковлевой к др. ).

1. Определение фосфолшядов в биологическом ?.атер:галэ по образованию гидрофобных комплексов с фзрротиоцкангтсм агония// Лаб. дело.-L937.-Ï? 6.- С. 457-459 (совместно с А. А. Пэнтексм, Е К. Гуцолом и др.) з. Teneur en vita-nir.es A et К dans l'organisme- des rats comme "acteur itodifxant la toxicité des xer.obitiques // Recueil i'artiois des bfedicirs de l'est de Alcc-ria- Batna. - 1SBS. - F. 73-7-4 совместно с E. R Столярчуп, A. Л. Пентнкоы, В. Il Гуцолом к др. ).

j. Влияние различной обеспеченности организма irp'^a витамином К и 5этинолом на бкотрзнсфзрмацию ацэтанилпда к токсичность некоторых некоЗпотиков// Ыэкгед. сб. Рациональное питание. - 1968. - ныл. 23. -

2. В2-85 (совместно с А. А. Пзнткком, В. IL Гуцолоя, К. Б. Луцхком и др.)

Активность фзрментоз, участвукцкх в метаболизме ксенобиотиков и ¡остолние кЕкрэсонзлькых кг-¡¿бран печени крыс при дефиците вита»,яка I // Биохимия. - 19Б9. - т. 54, JF 10. - С. 1700-1709 (совместно с i. А. Пентюком, Е. Е Луцжкоы, Е Г. Богдановы?,«, Б. А. Борисенко). i. Вагяниз дополнительного введения вихамгков К, Б, В на лэчеб-:ий эффект ортофена у детей больных рзвматоиднкм артритом/ Тезисы ¡бл. научн.-прзкг. конф. "Молодежь и научно-технический прогресс в

охране здоровья".- Винница, 1992.- С. 3 (совместно с Н. Л. Станислае-чуком, T. JL Шзеся).

9. - Прккэнениз витамзшоа К, Е, А и В дег коррекции фармакологических свойств ортофэка у датей, бальных ревматоидным артрстоvJ/ Тэзеты скшсзиума-сове^ания с мзвдународным участием "Э-азперглэн-талъная фармакология - клинике".- В:нницз-Еиез, 1992.- С. 5 (совместно с H.A. Станкславчуком, JL П. Регэтккной) -

10. Активуача д:я прзяарзпв в!з?ам1ну К па агешвнють фермэк-зпв метабол:гму ксэяоЗЮТпмв/ Теаксы докл. .6 Украинского 6¡:cхим. съезда, Екев. 19Э2.- т. 1, С. 123 (совместно с А. А. Пентгком, А. Ii. Да-цгсхом, Н. А. Станкзлаачугсм ).

11. Еэкзторьз мэмЗраныиз механизмы регуляции активности ьаноокск-гонзз витаминами А, Б, К / Катер, республ. сикпаз. "^йзооксстаназ-нзя система: теоретические к прикладные аспекты", Тгздавг, 1992. -С. 23-24 (совкэстко с А. А. Пйнгеком, Е К. Гуцолом, Е У. Истомным, Ь. Д. Борлсода и др. )

12. Нофзркэятаь» ёормы тиамина и рибофлавина как модулятора активности МОНОЭКСЙГеЕЗЗ// Там Е, С. 17-15 ( C02M2CTK0 с Г. 3. Льжк, А. Е Лычко, А. А. Пзкгвкзм, Н. А. Стаккславчукоь! с др. ).

13. Сравнительная частота ревматизма и ревматоидного артрита у детей (по даншл'. Вааницкзй ОДБ га 198S-Q2 г.г. )//Гег. докл. саиззя-уиа-совещания "Диагности:-"л и лечэнпе ггбохэвзшй: система крэвооб-ра^няй", Еин&ща-Ккев, 1933.-С. 2. (совместно с Е. А. Чзкаповны, JL П. Решзткиной, В. И. Райковой).