Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Эффективность вакцинации против гепатита B, дифтерии и столбняка взрослых, страдающих хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

Кулакова Наталья Александровна

эффективность вакцинации против гепатита в, дифтерии и столбняка взрослых, страдающих хронической обструктивной болезнью легких

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

автореферат 2 g окт 2015

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005563872

Москва-2015

005563872

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки РФ Костинов Михаил Петрович

Научный консультант: доктор медицинских наук

Осипова Галина Леонидовна

Официальные оппоненты:

Петрова Тамара Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, доцент кафедры педиатрии и детской хирургии ФГБОУ ВПО "Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова"

Внзель Александр Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 2015 г. в// часов на заседании

диссертационного совета Д 001.035.01 при ФГБНУ НИИВС им. И. И. Мечникова по адресу: 105064, Москва, Малый Казенный пер., д. 5 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБНУ НИИВС им. И. И. Мечникова по адресу: 105064, Москва, Малый Казенный пер., д. 5 А; www.instmech.ru

Автореферат разослан « 42015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета кандидат биологических наук

Яковлева И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема хронических болезней органов дыхания является одной из актуальных в современной медицине. За последние 10-20 лет в мире отмечается значительный рост заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), распространенность которой составляет 733-934 на 100 тысяч населения. ХОБЛ ежегодно приводит к 3 млн. смертей (5% всех смертей в мире), причем смертность постоянно растет [Global initiative for chronic obstructive lung disease. National Institutes of Health. - 2012]. Наряду с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом ХОБЛ входит в ведущую группу хронических заболеваний, на долю которых приходится более 30% среди всех других форм патологии человека [Чучалин А.Г., 2008]. По официальным данным Министерства здравоохранения РФ в России зарегистрированы 2,4 млн. больных ХОБЛ, однако результаты эпидемиологических исследований позволяют предположить, что их число может составлять до 16 млн. человек [Шмелев Е.И., 2007, Чучалин А.Г., 2008, Бабанов С.А., Гайлис П.В.2010].

Несмотря на многочисленные работы по исследованию патогенеза, диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ, проблема вакцинопрофилактики вирусных и бактериальных инфекций, в частности таких, как вирусный гепатит В, дифтерия и столбняк, у этих пациентов изучена недостаточно.

Исследование этого вопроса является актуальным, так как по оценке экспертов ВОЗ около 2 миллиардов людей во всем мире инфицированы вирусом гепатита В (ВГВ), около 400 млн. человек больны [Weekly Epidemiological Monitor, November 2012.]. В России заболеваемость ВГВ в последние годы составляет 8,56-35 на 100 тыс. населения с явной тенденцией к повышению [Онищенко Г.Г.2010]. Высокий риск развития тяжелых и хронических форм болезни, таких осложнений, как цирроз и первичный рак печени, а также высокая смертность от терминального поражения печени (15%) позволяют считать ВГВ самым распространенным и опасным инфекционным заболеванием печени.

Несмотря на многолетнюю массовую вакцинопрофилактику, заболеваемость и летальность от таких заболеваний как дифтерия и столбняк остаются высокими. Каждый год в мире по официальным данным от столбняка умирает около 250 тысяч человек. Заболеваемость дифтерией колеблется в пределах 1,68-46,9 на 100 тыс. населения, смертность достигает 1,67 на 100 тыс. [ВОЗ, 2011].

С учетом высокой распространенности ХОБЛ, проблема защиты пациентов с данной патологией от вакциноуправляемых инфекций требует подробного изучения. При вакцинации пациентов с ХОБЛ против гриппа, пневмококковой и гемофильной типа b инфекций отмечен более низкий уровень антител, чем у здоровых лиц [Агаров А.Х.,2001, Костинов М.П., 2001, 2013, Львова И.И., 2005, Протасов А.Д., 2012]. Закономерности формирования иммунного ответа у больных ХОБЛ при введении вакцин против вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка в рамках Национального календаря профилактических прививок на сегодняшний день изучены недостаточно.

Частые бактериальные и вирусные инфекции, а также массивная антибактериальная и иммуносупрессивная терапия могут усугублять имеющуюся у больных ХОБЛ иммунную недостаточность и отражаться на синтезе поствакцинальных антител. Возможно, сопровождение вакцинации иммунокоррегирующнм препаратом у пациентов с ХОБЛ будет способствовать снижению частоты присоединения интеркуррентных заболеваний и продукции антител в более высоких значениях, что доказано другими авторами для детей [Соловьёва И.Л., 2007, Маркова Т.П., 2003, Шамшева О.В., 2001].

Цель исследования - оценка эффективности и безопасности вакцинации против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В у взрослых, страдающих хронической обструктивной болезнью легких.

Задачи исследования 1. Исследовать уровни антител к HBs-антигену, дифтерийному и столбнячному анатоксинам у больных ХОБЛ до и после вакцинации.

2. Выявить клинические особенности течения поствакцинального периода и основного заболевания у пациентов с ХОБЛ, привитых против дифтерии, столбняка и гепатита В моно- и комбинированными препаратами.

3. Изучить динамику экспрессии основных медиаторов воспаления — С-реактивного белка, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-á, ИНФ-у у вакцинированных пациентов.

4. Оценить влияние иммуномодулирующего препарата Аффинолейкин на синтез антител и течение ХОБЛ в процессе вакцинации против гепатита В.

Научная новизна

Впервые показано, что у больных ХОБЛ в возрасте 35-60 лет отсутствуют антитела к дифтерийному и столбнячному анатоксинам и к вирусу гепатита В в протективных значениях.

Впервые проведена вакцинация против дифтерии, столбняка и гепатита В комбинированным препаратом Бубо-М больных с ХОБЛ. Как при использовании моно- так и комбинированного препарата у них выявлен замедленный синтез антител к дифтерийному и столбнячному анатоксинам и к вирусу гепатита В.

Впервые иммунологически доказано, что для достижения 100% серопротекции к дифтерии и столбняку у пациентов с ХОБЛ необходимо трёхкратное введение вакцины вместо одной ревакцинации, регламентированной Национальным календарем профилактических прививок.

Доказано, что применение иммуномодулирующего препарата Аффинолейкин при вакцинации пациентов с ХОБЛ способствует интенсификации синтеза поствакцинальных антител к HBs-антигену и персистеншш их в более высоких значениях.

Впервые у больных ХОБЛ в процессе вакцинации против вирусного гепатита В в комплексе с иммуномодулирующим препаратом Аффинолейкин выявлено уменьшение активности воспалительного процесса (снижение уровней ИЛ-6, ИЛ-8 и СРБ) и сокращение частоты рецидивов основного заболевания.

Практическая значимость

1. Установлено, что больные с ХОБЛ в возрасте 35-60 лет составляют группу риска по заболеваемости дифтерией, столбняком и вирусным гепатитом В в связи с отсутствием у них антител в защитных титрах.

2. Обоснована наиболее эффективная схема вакцинации данного контингента больных против дифтерии, столбняка и гепатита В с введением трех доз комбинированного препарата Бубо-М.

3. Полученные данные подтверждают безопасность вакцинации и иммуногенность препаратов для профилактики дифтерии, столбняка и гепатита В у взрослых с хронической обструктивной болезнью легких.

4. Показан клинический эффект трёхкратной комбинированной вакцинации против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В, также, как и моновакцинации против гепатита В в сочетании с иммуномодулятором Аффинолейкин, который одновременно способствовал сокращению рецидивов ХОБЛ

5. Результаты исследования вошли в практические руководства: Вакцинация взрослых с бронхолегочной патологией: Руководство для врачей / Под редакцией М.П. Костинова - М.: Арт студия «Созвездие»-2013.-112 е.; Вакцинация против гепатита В, гриппа и краснухи взрослых пациентов с хроническими заболеваниями: Практическое руководство / Под редакцией М.П. Костинова, В.В. Зверева-М.: МДВ.-2009. - 196 с.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных ХОБЛ в возрасте 35-60 лет исходно не выявлены антитоксические антитела к возбудителям дифтерии и столбняка и к вирусу гепатита В. Вакцинация против указанных инфекций характеризуется замедленным синтезом антител, достигающих 100% серопротекции только после третьего введения вакцины.

2. При одновременном назначении иммуномодулирующего препарата Аффинолейкин и моновакцины против гепатита В у пациентов с ХОБЛ отмечено увеличение синтеза антител к НВз-антигену.

3. Вакцинация больных ХОБЛ против дифтерии, столбняка и гепатита В не приводит к развитию необычных иоствакцинальных явлений. Трехкратное введение комбинированного препарата сопровождается улучшением течения основного заболевания.

4. В процессе вакцинации против гепатита В, дифтерии и столбняка больных ХОБЛ значения основных маркеров воспалительного процесса (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИНФ-у, СРБ) не нарастают; при сочетанном введении иммуномодулирующего препарата Аффинолейкин уровни ИЛ-6, ИЛ-8 и СРБ снижаются, при этом снижение уровня СРБ коррелирует с сокращением частоты рецидивов основного заболевания.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на III, IV и VI Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2008, 2009, 2011); XVII, XIX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2010,

2012); II Всероссийской конференции «Вакцинопрофилактика и иммунореабилитация в практике врача» (Москва, 2012); XXII, XXIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2012; Казань,

2013); V научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2013).

Апробация диссертации состоялась 14 июня 2013 г. на заседании отдела аллергологии ФГБУ «НИИВС им. И.И. Мечникова» РАМН.

Основные положения диссертации изложены в 12 печатных работах, из них 4 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК РФ, 2 практических руководства для врачей.

Объел« и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 128 листах машинописного текста, иллюстрированы 27 таблицами 3 рисунками. Диссертация состоит из введения, двух глав обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения и

выводов. Список использованной литературы включает 239 источников, из них 153 на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в соответствии с протоколом исследования в 2008-2012 гг. в лаборатории вакцинопрофилактики и иммунотерапии аллергических заболеваний ФГБНУ НИИВС им. И. И. Мечникова и на базе пульмонологического отделения 57 городской клинической больницы г. Москвы.

Согласно поставленным цели и задачам исследования обследованы 202 человек, из них 135 больных ХОБЛ в возрасте 35-60 лет. Диагноз основан на данных анамнеза, клинической картины, рентгенологических и функциональных методов диагностики в соответствии с рекомендациями Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2009) и Национальными клиническими рекомендациями (РРО, 2009).

Для вакцинации использовали следующие препараты: Бубо-М и вакцина Гепатит В (ЗАО «Комбиотех», Россия). Вакцинация проводилась при соблюдении этических норм и рекомендаций Министерства здравоохранения РФ.

Вакцина Бубо-М представляет комбинацию поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и очищенных от балластных белков дифтерийного и столбнячного анатоксинов адсорбированных на геле гидроксида алюминия, содержащую в одной прививочной дозе (0,5 мл) 10 мкг рекомбинантного дрожжевого HBsAg, 5 флоккулирующих единиц (Li) дифтерийного и 5 антитоксиносвязывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксинов. В соответствии с инструкцией по применению вакцину Бубо-М вводили трехкратно. При однократном введении, в дальнейшем пациенты получали две дозы вакцины Гепатит В через 1 и 6 месяцев (доза 1,0 мл).

Рекомбинантная дрожжевая вакцина Гепатит В, представляет собой сорбированный на гидроксиде алюминия белок (HBsAg), синтезированный рекомбинантным штаммом дрожжей и содержащий детерминанты поверхностного антигена вируса гепатита В. Один мл препарата содержит 20 мкг

НВйАу, 0,5 мг гидроксида алюминия и не содержит консерванта. Вакцину вводили в дельтовидную мышцу в дозе 1мл.

Для форсификации поствакцинального иммунного ответа пациентам одной из групп при каждом введении вакцины Гепатит В однократно подкожно в другое плечо вводили 2 Ед. Аффинолейкина, разведенного в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Иммуномодулирующий препарат Аффинолейкин производства ФГУГТ «НПО «Микроген» Минздрава РФ представляет собой комплекс низкомолекулярных белков, выделенных из мембран лейкоцитов человека и лиофилизированных с глицином (5,4 мг в ампуле).

С учетом схемы вакцинации все больные были распределены на группы, указанные в таблице 1.

Таблица 1

Распределение групп исследования в зависимости от схемы вакцииации

Группы наблюдения Больные ХОБЛ Здоровые лица

I II III IV А Б

Сроки введения препаратов Схема вакцинации

V) - 1 доза Бубо-М Бубо-М ГВ ГВ+АФ ГВ Бубо-М

У2 - через 1 мес. Бубо-М ГВ ГВ ГВ+АФ ГВ

У3 - через 6 мес. Бубо-М ГВ ГВ ГВ+АФ ГВ

Всего больных 33 28 34 25 34 33

Примечание: У-вакцинация, АФ - Аффинолейкин, ГВ - Гепатит В

Методы: Клинические методы - Оценка переносимости вакцин против гепатита В и ее в комбинации с дифтерийно-столбнячным анатоксином (Бубо-М) у больных ХОБЛ: регистрировали все нежелательные явления, связанные с развитием системных, местных реакций в течение 7 суток после каждого введения препаратов путем опроса и осмотра пациента.

- Оценка частоты обострений ХОБЛ и присоединения респираторных инфекций за год предшествующий вакцинации и в течение года после введения первой дозы вакцины: изучали по данным медицинской документации.

Функциональные методы - Спирометрия. Изучение вентиляционной

функции легких проводили с помощью спирометра «Спиро С-100» (Россия).

9

Основными оцениваемыми параметрами являлись форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВО и расчетное соотношение этих параметров - модифицированная проба Тиффно (ОФВ^ФЖЕЛ).

Иммунологические методы - Определение уровней антител к поверхностному антигену вируса гепатита В методом иммуноферментного анализа (ИФА), с использованием коммерческих тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» в соответствии с прилагаемой инструкцией.

В качестве защитного титра рассматривали концентрацию анти-HBs в 10 мМЕ/л. Уровень анти-HBs в пределах 10-100 мМЕ/мл классифицировали как низкий, 101-1000 мМЕ/мл - средний и выше 1000 мМЕ/мл - высокий.

- Определение уровней противодифтерийных и противостолбнячных антител микрометодом реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с применением диагностикумов эритроцитарного дифтерийного и столбнячного антигенного жидкого производства ОАО «Биомед» им. И.И. Мечникова в соответствии с прилагаемой инструкцией.

- Определение уровней СРБ, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФН-у проводили методом ИФА с использованием коммерческих тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» в соответствии с прилагаемой к набору инструкцией.

Статистическая обработка результатов была проведена при помощи пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics version 20.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нежелательные явления в виде системных реакций после первой вакцинации (недомогание, головная боль, температура от 37,2°С до 38°С) отмечены у 4 больных ХОБЛ (3,3%), в том числе у 2 пациентов I группы, у одного — II и у одного — IV группы. Кроме того у 2 из 4 больных вышеуказанные реакции сочетались с болями в суставах. Все нежелательные явления купировались в первые дни без дополнительной терапии.

Местные реакции в виде гиперемии, болезненности и отека в месте введения вакцины отмечены у 10 привитых пациентов с ХОБЛ (8,3%): у 4

ю

пациентов I группы, у 2 - II, у 3 — III и у одного - IV группы. При этом у 2 — развился инфильтрат в месте инъекции размером до 2см. Данные местные реакции самостоятельно купировались в течение 48 ч. и расценены как легкие. Лишь в одном случае на 2 сутки развился инфильтрат диаметром 5 см в месте введения препарата Бубо-М, который сохранялся на протяжении 4 суток, что было расценено как сильная местная поствакцинальная реакция.

У здоровых в поствакцинальном периоде легкие местные реакции в виде болезненности, гиперемии и отека до 2 см в диаметре отмечены у 3 человек (8,8%) и легкая общая реакция в виде недомогания у одного человека (2,9%).

Таким образом, показано, что у больных ХОБЛ частота и характер нежелательных явлений в виде системных и местных поствакцинальных реакций при введении препаратов против дифтерии, столбняка и гепатита В не различаются в группах исследования и не выходят за рамки среднепопуляционных и описанных в инструкции по их применению. О хорошей переносимости пациентами с ХОБЛ вакцин Гепатит В и Бубо-М свидетельствует отсутствие обострений основного заболевания и изменений основных показателей вентиляционной способности легких, таких как ФЖЕЛ, ОФВ1 и индекс Тиффно в поствакцинальном периоде.

Кроме того, оценивали влияние вакцинации на течение основного заболевания по частоте рецидивов ХОБЛ и присоединения острых респираторных инфекций (ОРИ) в течение года до и после вакцинации. В ходе исследования выявлено снижение частоты обострений ХОБЛ у пациентов, получавших 3 дозы Бубо-М (I группа) в течение года от начала вакцинациии с 2,4±0,3 до 1,7±0,2 (р<0,05) (табл. 2).

Анализ полученных данных показал, что у пациентов с ХОБЛ из IV группы, которые одновременно с вакциной против гепатита В получали препарат Аффинолейкин, число обострений основного заболевания снизилось в 1,5 раза с 2,5±0,2 до 1,6±0,1 (р<0,05). Во II и III группах различий по частоте обострений ХОБЛ в указанные сроки наблюдений не выявлено.

Таблица 2

Частота обострений ХОБЛ в течение года до и после вакцинации против _дифтерии, столбняка н гепатита В_

Группы больных Частота обострений ХОБЛ

до вакцинации после вакцинации

I Бубо-М (п=33) 2,4±0,3 1,7±0,2*

II Бубо-М + Гепатит В (п=28) 2,5±0,3 2,3±0,2

га Гепатит В (п=34) 2,6±0,2 2,6±0,2

IV Гепатит В +Аффинолейкин, (п=25) 2,5±0,2 1,6±0,1*

Примечание: *р<0,05- различия с исходными данными

Следует отметить, что частота присоединения ОРИ в течение года после вакцинации снизилась в 1,4 раза с 2,0±0,2 до 1,3±0,1 (р<0,05) только у пациентов из IV группы, у которых вакцинация сопровождалась введением Аффинолейкина (табл. 3).

Таблица 3

Частота острых респираторных инфекций у больных ХОБЛ в течение года

до и после вакцннацип против дифтерии, столбняка и гепатита В

Группы больных Частота ОРИ

до вакцинации после вакцинации

I Бубо-М (п=33) 2,1 ±0,2 2,1±0,2

II Бубо-М + Гепатит В (п=28) 2,0±0,2 2,0±0,2

III Гепатит В (п=34) 1,9±0,1 1,9±0,2

IV Гепатит В +Аффинолейкин, (п=25) 2,0±0,2 1,3±0,1*

Примечание: *р<0,05- различия с исходными данными

Таким образом, показано, что одновременное введение вакцины против вирусного гепатита В и иммуномодулирующего препарата Аффинолейкин способствует уменьшению как частоты рецидивов основного заболевания, так и острых респираторных инфекций в поствакцинальном периоде.

При исследовании уровней антител установлены определенные закономерности сероконверсии в процессе вакцинации моно- или комбинированной вакцинами против вирусного гепатита В (табл. 4). Так, в I, II и III исследуемых, группах через месяц после введения первой дозы препарата серопозитивными стали только 33,3%, 35,7% и 29,4% пациентов, соответственно. При этом титры анти-HBs зарегистрированы в пределах низких концентраций, что существенно отличалось от здоровых лиц, у которых сероконверсию наблюдали в 76,5% случаев; у 47,1% привитых титры антител достигали средних значений.

Таблица 4

Соотношение серонегативных и серопозитивных лиц к вирусу гепатита В _среди вакцинированных больных ХОБЛ и здоровых_

Сроки Серонега- AhtuHBs AhthHBs AhthHBs

Группы наблюдения тивные 10-100 101-1000 выше 1000

наблюдения мМЕ/мл мМЕ/мл мМЕ/мл

% % % %

I гр. Бубо-М п=33 1 мес. Vi 66,7 33,3 0 0

1 мес. V2 27,3 57,6 15,1 0

1 мес. V3 0 0 24,2 76,8

6 мес. V3 0 0 30,3 69,7

Игр. БубоМ +Гепатит В п=28 1 мес. Vi 64,3 35,7 0 0

1 мес. V2 28,6 53,5 17,9 0

1 мес. V3 0 10,7 17,8 71,5

6 мес. V3 0 0 42,9 57,1

III гр. Гепатит В п=34 1 мес. Vi 70,6 29,4 0 0

1 мес. V2 41,1 44,1 14,8 0

1 мес. V3 0 2,9 17,6 70,5

6 мес. V3 0 2,9 29,4 67,7

IV гр. Гепатит В +Аффинолейкин п=25 1 мес. Vi 31,0 31,0 38,0 0

1 мес. V2 14,1 14,0 64,0 8,9

1 мес. V3 0 0 25,0 75,0

6 мес. V3 0 0 28,0 72,0

Контроль п=34 1 мес. Vi 23,5 29,4 47,1 0

1 мес. V2 12,7 16,8 52,9 17,6

1 мес. V3 0 0 21,3 78,7

6 мес. V3 0 0 30,2 69,8

Примечание: V-вакцинация

Среди пациентов IV группы, также как и в группе контроля, через 1 месяц после первой дозы серопозитивиыми стали 69% привитых, причем у 38% из них титры антител достигли средней концентрации.

Через 1 месяц после второй вакцинации в I, II и III группах у 72,7% , 71,4% и 58,9% пациентов с ХОБЛ, соответсвенно, регистрировали низкие и средние значения титров антител, при этом 27,3%, 28,6% и 41,1% больных оставались серонегативными. Среди пациентов IV группы и здоровых лиц через месяц после второй вакцинации серопозитивными были уже 85,9% и 87,3%, соответственно, причем титры анти-HBs отмечены преимущественно в пределах средних концентраций, а в 8,9% и 17,6% случаев - в высоких.

100% сероконверсию во всех исследуемых группах наблюдали только после введения третьей дозы вакцины. Спустя 6 месяцев после окончания вакцинации все пациенты оставались серопозитивными.

Таким образом, при изучении иммунного ответа на введение моно- или комбинированной вакцин против вирусного гепатита В у пациентов с ХОБЛ выявили значительное замедление синтеза антител к HBs-антигену. Только применение иммуномодулирующего препарата Аффинолейкин в процессе вакцинации приводит к интенсификации иммунного ответа, при которой сероконверсия достигает показателей здоровых лиц.

После первого введения и комбинированной и моновакцины против гепатита В средняя геометрическая титров антител (СГТ AT) у пациентов с ХОБЛ не достигает протективных значений в отличие от здоровых лиц и больных, вакцинированных с препаратом Аффинолейкин (табл. 5). Спустя месяц после второй вакцинации во всех исследуемых группах наблюдали значительное повышение СГТ AT к HBs-антигену, но у пациентов I, II и III групп уровни антител были ниже, чем у здоровых и больных IV группы, составив 53,7±7,6 мМЕ/мл, 50,6±1,1 мМЕ/мл и 95,2±14,2 мМЕ/мл по сравнению с 630,5±147,8 мМЕ/мл и 427,4±74,8 мМЕ/мл, соответственно (р<0,001). Через месяц после третьего введения вакцинных препаратов продолжается нарастание титра антител, причем разница между группами нивелируется. Спустя 6 месяцев, после

законченной вакцинации титры антител во всех группах сохраняются в пределах высоких прогективных значений.

Таблица 5

Динамика уровней антител к HBs-Ag у больных ХОБЛ и у здоровых лиц в процессе вакцинации против гепатита В

\Сроки наблю-Хдения Группы ^ч исследований. Уровни антител (мМЕ/мл) к НВэ антигену М±т

До вакцинации Через 1 мес V] Через 1 мес V2 Через 1 мес V3 Через 6 мес Уз

1гр. п=33 4,8±0,3 9,9+0,8** 53,7+7,6*** 2255,6+279,4** 1614,5+177,9*

Игр. п=28 4,2±0,4 9,8+1,1** 50,6+1,1**" 2065,9+324,9** 1614,5+222,2*

III гр. п=34 3,5±0,3 9,6+0,9** 95,2+14,2**" 3551,5+584,2** 1953,3+284,2*

IV гр. п=25 4,2+0,4 123,3+31,7** 427,4+74,8** 4042,3+541,2** 2986,1+212,4*

Контроль п=34 3,4±0,3 143,3+54,9** 630,5+147,8** 3278,6+568,9** 2845,0+421,8*

Примечание: У-вакцинация, * - р< 0,05 - различие с исходными данными; ** - р<0,001 различие с исходными данными; х - р<0,001- различие с показателями здоровых лиц

С целью оценки иммунологической эффективности ревакцинации против дифтерии и столбняка пациентов с ХОБЛ изучено содержание антител к дифтерииному и столбнячному анатоксинам в динамике.

Выявлено, что исходные уровни противодифтерийных антитоксических антител у больных ХОБЛ ниже протективных значений без различий с контрольной группой (табл.6). У здоровых лиц через месяц после вакцинации отмечена 100% сероконверсия, тогда как 30,3% пациентов из I группы и 32,1% -из II остались серонегативными. При этом у больных ХОБЛ из I и II групп исследования СГТ АТ к дифтерийному анатоксину определялась на протективном уровне (1:78,3 и 1:80, соответственно), но значительно ниже, чем в контрольной группе (1: 1276,1) (р<0,01).

Введение второй дозы вакцины Бубо-М пациентам с ХОБЛ привело к нарастанию СГТ титров антител до 1: 362,9 (I гр.). К тому же у пациентов II гр.,

получавших только вторую дозу моновакцины против гепатита В также отмечено повышение содержания антител к дифтерийному анатоксину до 1:487,4. Однако в 21,2% и 14,3% случаев первых двух групп больных сероконверсию по прежнему не наблюдали. При этом у здоровых лиц в те же сроки наблюдения (спустя 2 месяца после введения препарата Бубо-М) СГТ АТ к дифтерийному анатоксину составила 1:2680,8, что значительно выше, чем у больных ХОБЛ.

Таблица 6

Динамика уровней антител к дифтерийному анатоксину при вакцинации __больных ХОБЛ н здоровых лиц_

Сроки наблю--дения Группы исследования Уровни противодифтерийных антител (СГТ АТ/ ^ М±ш)

До вакцинации Через 1 мес V) Через 1 мес У2 Через 1 мес У3 Через 6 мес Уз

I гр. Бубо-М п=33 1:6 0,78±0,1 1: 78,3 1,9±0,2** 1:362,9 2,6±0,1**х 1: 1907,8 3,3±0,1*** 1:4867,9 3,7±0,1**

Игр. БубоМ+ГВ п=28 1: 5,3 0,72±0,1 1: 80 1,9±0,2** 1:487,4 2,7±0,1 *** (без АДСМ-анатоксина) 1: 1998,6 3,3±0,1**" (без АДСМ-анатоксина) 1: 5120 3,7±0,1**

Контроль п=33 1: 10 1,0±0,1 1: 1276,1 3,1±0,1** 1: 2680,8 3,4±0,1** без вакцины) 1: 5126,8 3,7±0,1** без вакцины) 1: 5720 3,8±0,1**

Примечание: У-вакцинация; *- р< 0,05 - различие с исходными данными; ** - р<0,01 -различие с исходными данными; х -р<0,01- различие с показателями здоровых лиц

Через месяц после третьей вакцинации рост титров антител продолжился и составил в I группе 1:1907,8 и во II группе (привитые одной дозой Бубо-М) -1:1998,6, что ниже, чем в контрольной группе 1: 5126,8 (р<0,05). При этом доля лиц с непротективными значениями антител составила 6,1% и 3%, соответственно. Спустя 6 месяцев после законченной вакцинации СГТ АТ у пациентов с ХОБЛ не отличалась от показателей контрольной группы и составила 1:4867,9 и 1:5120 в I и И группах исследования, соответственно. При этом в группе пациентов, получивших трехкратно препарат Бубо-М, наблюдали 100% сероконверсию, тогда как при сочетании одной дозы препарата Бубо-М и двух доз вакцины против вирусного гепатита В один пациент (3,5%) остался серонегативным в отношении дифтерийного анатоксина и после завершения курса вакцинации.

Анализ уровня столбнячного антитоксина через 1 месяц после первой вакцинации показал, что СГТ АТ в I и II группах была ниже, чем у здоровых лиц, и составила 1:85,2, 1:110,4 и 1:1422,4 (соответственно) (р<0,01) (табл. 7). При 100% сероконверсни среди здоровых лиц доля серонегативных среди больных ХОБЛ I и II групп составила 36,4% и 25%, соответственно. Спустя 1 месяц после 2 вакцинации в обеих исследуемых группах отечен рост антител до 1:438,5 и 1:409,9, соответственно, что не достигло значений контрольной группы - 1:2860,2 (р<0,01). При этом у 18,2% и 17,9% пациентов с ХОБЛ титр антител был ниже протективных значений. Введение третьей дозы привело к значительному росту содержания столбнячного антитоксина до 1:2652,2 и 1:2723,9, доля серонегативных лиц составила 6,1% и 7,1% в I и II группах, соответственно. Спустя 6 месяцев после 3 вакцинации средняя геометрическая титров противостолбнячных антител у больных ХОБЛ существенно не отличалась от содержания антител у здоровых лиц и составила 1:5211,4, 1:4594,6 и 1:5560,6, соответственно. Все наблюдаемые пациенты с ХОБЛ стали серопозитивными.

Таблица 7

Динамика уровней антител к столбнячному анатоксину при вакцинации

больных ХОБЛ и здоровых лиц

Сроки наблю- Группы ...........-денкя исследования Ч^ Уровни противостолбнячных антител (СГТА/ ^ М±ш)

До вакцинации Через 1 мес У, Через 1 мес Уд Через 1 мес Уз Через 6 мес У3

1гр. Бубо-М п=33 1:3,2 0,5 ±0,1 1: 85,2 1,9+0,2** 1:438,5 2,6±0,1** 1:2652,1 3,4±0,1** 1: 5211,4 3,7±0,1*

II гр. БубоМ+ГВ п=28 1:2,9 0,5±0,1 1: 110,4 2,0±0,2*" 1:409,9 2,6±0,1*х 1:2723,9 3,4±0,1** 1:4594,6 3,7±0,1*

Контроль п=33 1: 10 1±0,1 1: 1422,4 3,2±0Д* 1:2860,2 3,5±0,1* (без вакцины) 1: 5286,2 3,7±0,1* (без вакцины) 1: 5560,6 3,8±0,1*

Примечание: У-вакцинация; * - р<0,01 - различие с исходными данными;

х -р<0,01 - различие с показателями здоровых лиц

Таким образом, проведенное исследование показало, что больные ХОБЛ в возрасте 35-60 лет, будучи исходно серонегативными в отношении дифтерийного и столбнячного токсинов, составляют группу риска по данным инфекциям. Отмечена высокая иммунологическая эффективность вакцинации против

дифтерии и столбняка препаратом Бубо-М. Особенностями формирования поствакцинального иммунного ответа у больных ХОБЛ является замедленное нарастание титров антител к дифтерийному и столбнячному анатоксинам. Преимущество трехкратного введения вакцины над однократным заключается в отсутствии серонегативных пациентов после окончания курса вакцинации.

Данные о состоянии цитокинового статуса при формировании поствакцинального иммунитета у больных с хронической патологией скудны и противоречивы.

У больных ХОБЛ уровень С-реактивного белка (СРБ), как маркера системного воспаления и предиктора прогноза заболевания, был исходно высоким (рис. 1). Значимой динамики содержания СРБ через 1, 2 и 12 месяцев после вакцинации против гепатита В, дифтерии и столбняка в сравнении с исходными данными не выявлено, за исключением пациентов IV группы, получавших вакцину против гепатита В и Аффинолейкин. В этой группе через месяц после введения второй дозы вакцины средний уровень СРБ снизился до 15,4±0,8 мг/мл, против 21,0±1,3 мг/мл, (р<0,05). Через 6 месяцев после третьей вакцинации показатель достиг значения 12,6±0,7мг/мл (р<0,05), что было ниже, чем в остальных группах, но выше, чем у здоровых лиц.

_ мг/мл

11Н.Д- 2I.MI.II- _ _ -»"I IrtOo-M

211.X < 1.3 ■

2».* 11.2« 21.41.*« 21.21-1.4»

2U.2 И.5- PM.xl.l-

1Ч.М1.1Х 211.1*1.3

15 1П

'>.7 г 1.3«

-*- 1Ы.\ГМ1-М + |И

■ lll-ri-fiuiiti R

7.КН.2 7.f>±U 7.9 И.I 7S±I5

IV-I II+.VI»

I) tire. 2 MIC. 3 Mt'C. 12 mvc. -*-V-».ii>|><>iii.ic

Рис. 1. Динамика уровней СРБ при вакцинации против дифтерии, столбняка и/или гепатита В больных ХОБЛ и здоровых.

Примечание: * - р<0,05 - различие с исходными показателями; х - р<0,05 - различие с показателями здоровых лиц

Уровень СРБ имеет прямую корреляционную связь умеренной силы с частотой обострений основного заболевания (п=0,61; р<0,05) и частотой присоединения ОРИ (г=0,54; р<0,05).

Таким образом, уменьшение уровня СРБ в течение года может служить благоприятным критерием течения ХОБЛ. Снижение этого показателя вследствие сокращения числа рецидивов заболевания и случаев респираторных инфекций свидетельствует о положительном влиянии сочетанной вакцинации против вирусного гепатита В с иммуномодулятором Аффинолейкин на течение основного заболевания.

Интерлейкины 6, 8 и ФНО-а являются одними из основных провоспалительных цитокинов, участвующих в неспецифической защите организма от бактериальных и вирусных инфекций. Исходно уровни всех изучаемых цитокинов у пациентов с ХОБЛ превышали нормальные значения.

Уровни ИЛ-6 в сыворотке крови больных ХОБЛ в I, II и III группах во все сроки после вакцинации против гепатита В, дифтерии и столбняка не имели различий, были выше, чем в контрольной группе и варьировали в пределах 18,2±6,8 - 22,3±6,5 пг/мл (рис. 2). Только у пациентов IV группы отмечено снижение содержания ИЛ-6 спустя 1 месяц после второй вакцинации с 20,7±9,1 пг/мл до 15,2±11,3 пг/мл (р<0,05) и через 6 месяцев после окончания полного курса вакцинации - до 12,5±9,3 пг/мл (р<0,05).

пг/мл

:н.7"м 1ч.ч ifi.i

20 15 10

5 Ь.7»Л.4 О

'».2 *

12. <•••>.I

Н.2Ы.5

2 мсс.

7.» 14.2

3 мсс.

5.ЧМ.5

12 мсс.

-ЫЛГм.-М

ll-livfiu-M Ч I»

-III- I .11:11111 II

-1V-I II »ЛФ

О мсс.

Рис. 2. Динамика уровней ИЛ-6 при вакцинации против дифтерии, столбняка и гепатита В больных ХОБЛ и здоровых.

Примечание: *- р<0,05 - различие с исходными показателями; х - р<0,05 - различие с показателями здоровых лиц

У больных ХОБЛ выявлена прямая корреляционная связь умеренной силы между уровнями сывороточных ИЛ-б и СРБ (г = 0,69; р<0,05); это может быть обусловлено тем, что синтез СРБ регулируется ИЛ-6.

У пациентов с ХОБЛ I, II и III групп не выявлены различия содержания ИЛ-8 через 1 месяц после введения первой, второй и третьей доз вакцин против гепатита В или Бубо-М (рис. 3). И только в IV группе больных отмечено снижение этого показателя спустя месяц после второй вакцинации с 72,2±35,8 до 58,3±21,3 пг/мл (р<0,05) и через 6 месяцев после полного курса вакцинации до 32,1±16,2 пг/мл (р<0,05).

-11-1>\Л»-М • I II -Ill-ltllUIIII II -IV-I II» VI»

2.5 »IU

Рис. 3. Динамика уровней ИЛ-8 при вакцинации против дифтерии, столбняка и гепатита В больных ХОБЛ и здоровых.

Примечание: *- р<0,05 - различие с исходными показателями; х - р<0,05 - различие с показателями здоровых лиц

Уровни остальных исследуемых цитокинов (ИФН-у и ФНО-а) в процессе вакцинации не претерпели существенных изменений, хотя они регистрировались в более высоких значениях, чем у здоровых лиц (рис. 4, 5).

-V- моримые

<1.3 14.1 *

II »иг. 2 ч|ч. 3 411. I 2 *|«*с.

Рис. 4. Динамика уровней ИФН-у при вакцинации против дифтерии, столбняка и гепатита В больных ХОБЛ и здоровых.

Примечание: * - р<0,05 - различие с исходными показателями; х - р<0,05 - различие с показателями здоровых лиц

пг/мл

5 -____ _____

2.1±1.7—------ 4,1*1,7 5.2*I.9 ■ 2.:±!.6

О мсс. 2 чсс. .1 мсс. 12 чес.

Рис. 5. Динамика уровней ФНО-а при вакцинации против дифтерии, столбняка и гепатита В больных ХОБЛ и здоровых.

Примечание: х - р<0,05 - различие с показателями здоровых лиц

* * *

Таким образом, вакцинация против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В пациентов с ХОБЛ безопасна, поскольку не сопровождается обострением основного заболевания и ухудшением функциональных показателей в поствакцинальном периоде, а также не вызывает развития нежелательных явлений. Трёхкратное введение препарата Бубо-М и сочетанное использование иммуномодулятора Аффинолейкин с вакциной против гепатита В приводит к снижению количества обострений, а в последнем случае и частоты ОРИ в течение года после первой вакцинации.

Замедленный синтез антител к вакцинным антигенам и формирование их низких значений у больных ХОБЛ компенсируется трёхкратным введением препаратов. Использование иммуномодулирующего препарата Аффинолейкин совместно с вакциной против гепатита В у больных ХОБЛ повышает синтез и уровень антител, способствует снижению уровней провоспалнтельных белков, что улучшает прогноз заболевания.

Выводы

1. У больных с ХОБЛ в возрасте 35-60 лет исходно не выявлены антитела к возбудителям дифтерии, столбняка и вируса гепатита В в протективных значениях.

2. В процессе вакцинации больных ХОБЛ против указанных инфекций комбинированным препаратом Бубо-М или моновакциной против гепатита В наблюдали редкие (не более 12,2%) легкие и среднетяжелые общие и местные реакции, сопоставимые как при moho-, так и комбинированной иммунизации без ухудшения течения основного заболевания.

3. У больных ХОБЛ выявлено замедленное формирование поствакцинальных антител к вирусу гепатита В на введение как moho-, так и комбинированной вакцины Бубо-М: после 1 и 2 вакцинации доля серонегативных пациентов в 3,2 - 2,1 раза соответственно выше, чем у здоровых. Средине значения анти-HBs у пациентов с ХОБЛ достигают протективных только после 2-ой вакцинации, но их уровни ниже, чем у здоровых лиц. После введения 3-й дозы вакцины эти различия нивелируются.

4. Назначение иммуномодулирующего препарата Аффинолейкин при введении каждой дозы вакцины против гепатита В больным ХОБЛ ускоряет синтез антител к HBs-антигену и повышает их уровень до показателей здоровых лиц.

5. Через 6 месяцев после трехкратного введения вакцины Бубо-М была достигнута 100% серопротекция, а СГТ АТ противодифтерийных и противостолбнячных антител сохранялась в высоких значениях и не отличалась от таковых у здоровых лиц.

6. У пациентов с ХОБЛ сочетанное применение препарата Аффинолейкин и вакцины против гепатита В сопровождалось снижением уровня сывороточных провоспалительных белков (ИЛ-6, ИЛ-8, С-реактивный белок), уменьшением числа обострений основного заболевания в 1,5 раза и сокращением частоты острых респираторных инфекций в 1,4 раза в течение года с начала вакцинации.

7. На протяжении года у больных с тяжёлым течением (3 стадия) ХОБЛ отмечен клинический эффект трёхкратной комбинированной вакцинации препаратом Бубо-М в виде снижения количества обострений заболевания.

Практические рекомендации

1. Пациенты с ХОБЛ вне периода обострения болезни нуждаются в вакцинации против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В. Использование комбинированных (Бубо-М) и моновакцин (Гепатит В) у таких больных безопасно.

2. Базисная терапия ХОБЛ не препятствует проведению вакцинации и не требует дополнительной медикаментозной подготовки.

3. Для увеличения показателей иммунной прослойки у больных ХОБЛ, целесообразно использовать комбинированный препарат Бубо-М, который для достижения 100%-го иммунного ответа против возбудителей дифтерии, столбняка и вирусного гепатита В препарат рекомендуется вводить трёхкратно.

4. Назначение иммуномодулирующего препарата Аффинолейкин в процессе вакцинации может способствовать форсификации синтеза антител к вирусу гепатита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулакова, H.A. Клиника поствакцинального периода у взрослых при сочетанном введении вакцины паротитно-коревой культуральной живой сухой (против кори, эпидпаротита) совместно с вакциной Бубо-М (против дифтерии, столбняка, гепатита В) / H.A. Кулакова, М.П. Костинов // Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2008. -С. 124.

2. Костинов, М.П. Переносимость вакцинации препаратом Бубо-М (против дифтерии, столбняка и гепатита В) у взрослых, страдающих хронической обструктивной болезнью / М.П. Костинов, H.A. Кулакова // Сборник материалов III Национального конгресса терапевтов. -Москва. - 2008. - С. 135.

3. Вакцинация против гепатита В, гриппа и краснухи взрослых пациентов с хроническими заболеваниями / В.В. Зверев, М.П. Костинов, О.О. Магаршак, H.A. Кулакова и др. // Практическое руководство под редакцией М.П. Костинова, В.В. Зверева. — Москва: Медицина для всех.-2009.-196 с.

4. Уровень поствакцииалыюго иммунитета у больных ХОБЛ, вакцинированных против вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка препаратами Бубо-М и Гепатит В / H.A. Кулакова, М.П. Костинов, О.О. Магаршак, В.Н. Борисова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2010. - № 4 - С. 27-31.

5. Кулакова, H.A. Переносимость вакцинации препаратом Бубо-М взрослых, страдающих ХОБЛ / H.A. Кулакова, М.П. Костинов // Сборник материалов 17-го Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2010. - С. 146.

6. Костинов, М.П. Состояние поствакцинального иммунитета к дифтерии и столбняку у взрослых и эффективность ассоциированной вакцинации Бубо-М и ДВКП / М.П. Костинов, H.A. Кулакова // Сборник материалов 17-го Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2010. - С. 158.

7. Вакцинация против вирусных инфекций пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / H.A. Кулакова, А.Д. Протасов, A.B. Жестков, Т.А. Костинова /У Эпидемиология и вакцннопрофнлактика. - Москва. - 2012. - № 5. - С. 60-66.

8. Вакцинопрофилактика бактериальных инфекций у больных ХОБЛ / А.Д. Протасов, H.A. Кулакова, A.B. Жестков, Т.А. Костинова, М.Л. Штейнер // Фундаментальные исследования. -2012. -№ 8/2. - С. 474-479.

9. Применение препарата Аффинолейкин для интенсификации поствакцинальиого иммунного ответа к гепатиту В у больных хронической обструктивной болезнью легких / H.A. Кулакова, С.Ю. Чикина, Е.Ю. Чикина, Т.А. Костинова // Сборник трудов XXII Национального Конгресса по болезням органов дыхания. — Москва. - 2012. - С. 361-362.

10. Клиническая переносимость и эффективность вакцинации против дифтерии и столбняка взрослых, страдающих хронической обструктивной болезнью легких / М.П. Костинов, H.A. Кулакова, С.Ю. Чикина, В.Н. Борисова, Е.Ю. Чикина, В.Б. Полищук // Пульмонология. -Москва. - 2013. 5. - С. 40-44

11. Кулакова, H.A. Применение моно- и комбинированных вакцин у больных ХОБЛ в рамках Национального календаря профилактических прививок. / H.A. Кулакова, Е.Ю. Чикина, М.П. Костинов // Сборник материалов 20-го Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2013. - С. 138.

12. Вакцинация взрослых с бронхолегочной патологией / М.П. Костинов, H.A. Кулакова, О.О. Магаршак, Е.Ю. Чикина, В.Б. Полищук и др. // Руководство для врачей под редакцией М.П. Костинова. - Москва: Арт студия «Созвездие». - 2013. - 112 с.

Бумага «БуеСосору». Формат 60x90 1/16. Тираж 100 экз. Подписано в печать 12.10.2015 г. Отпечатано в типографии ООО КМП «Фирма ЭРА» 105484, г. Москва, Сиреневый б-р, д.72 Тел.: 8(499)464-1774,8(903) 194-3190