Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Эффективность ультразвукового метода исследования в оценке функциональной состоятельности двенадцатиперстной кишки до и после холецистэктомии

На правах рукописи

Дибина Татьяна Викторовна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ В ОЦЕНКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ДО И ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2007

003161402

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ГОУ ВПО «Сибирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Соколов Сергей Алексеевич Жерлов Георгий Кириллович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Завадовская Вера Дмитриевна Козлов Борис Николаевич

Ведущая организация: ГУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится "06" ноября 2007 г в 13 00 час на заседании диссертационного совета Д 001 036 01 при ГУ Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (634012, г Томск, ул Киевская, 111а)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН , г Томск

Автореферат разослан " 05" октября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

-f

Ворожцова И Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Заболевания билиарного тракта в сочетании с холелитиазом в настоящее время имеют тенденцию к неуклонному росту, и согласно данным научного прогнозирования в ближайшее время число больных с этой патологией вряд ли уменьшится (Коржукова ПИ, 1987г) В экономически развитых странах 10-15% населения страдает желчнокаменной болезнью (Ветшев П С, 2005 г) За последние десятилетия, наряду с широкой распространенностью данной патологии, отмечается увеличение частоты ее осложнённых форм до 26,4% (Сотниченко Б А, 2001 г) Несмотря на значительный прогресс в медицине, до сих пор не идентифицирован единый биологический механизм изменения функционального состояния желчевыделительной системы Определённая роль отводится дефектам моторно-эвакуаторной деятельности гастродуоденального комплекса, так как механизм сочетанных поражений верхних отделов пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы у современных исследователей не вызывает сомнений Одно из приоритетных мест занимает функциональная несостоятельность двенадцатиперстной кцшки, благодаря своим топографо-анатомической и физиологической особенностям

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - это, прежде всего хирургическая патология, что объясняет наилучшие непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения Внедрение новейших методик, создание всевозможных аппаратов и инструментов на основе высоких технологий оказались применимы для традиционных операций и существенно изменили отношение к тактическим устоям большинства хирургических вмешательств Однако сохраняется и приобретает все большую актуальность проблема послеоперационных осложнений пищеварительного тракта Причиной этого является увеличение их удельного веса в структуре осложнений, особенно летальности У ряда больных хирургическое лечение ЖКБ не устраняет болей, диспептических явлений и других абдоминальных расстройств Постхолецистэктомический синдром на сегодняшний день не теряет своей актуальности По данным различных авторов частота встречаемости этой проблемы после ходецистэктомии составляет 11 - 43 % (Кропачева Е И, 2002 г) Такой разброс данных обусловлен, по мнению Тригубчак ДИ (1984г), тем, что под маской постхолецистэктомического синдрома скрываются различные патологические состояния гепатопанкреатодуоде-нальной зоны, протекающие при сходной клинической картине На рубеже XX и XXI веков произошли качественно новые сдвиги в гастроэнтерологии и хирургии Прогрессивным направлением развития медицины явился отказ от необоснованных диагнозов, не подтвержденных воспалительными и морфологическими изменениями, которыми можно было бы объяснить клиническую симптоматику В связи с этим закономерен интерес клиницистов к различным методам регистрации моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-кишечного тракта Ранее в экспериментальных

исследованиях была показана частая функциональная «ранимость» двенадцатиперстной кишки (Харченко Н В, 2000г) Появилась необходимость разработки эффективных диагностических критериев состоятельности этого сегмента пищеварительной трубки

Традиционные способы исследования моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, широко применяемые в хирургической и гастроэнтерологической практике, такие как рентгенологический, эндоскопический, манометрический, не дают полного представления о морфо-функциональных изменениях гастродуоденального комплекса Они имеют ряд ограничений в плане информативности, достаточно инвазивны В последние годы много внимания уделяется трансабдоминальной ультрасонографии благодаря ее доступности, высокой разрешающей способности, быстроте исследования и атравматичности, что немаловажно для пациентов хирургического профиля

Известны труды по изучению гастродуоденального комплекса методом сонографии зарубежных и отечественных авторов- Холт (1980), F Tympner (1986), ЗА Лемешко (1987), В Г Сапожников (1990), СИ Пиманов (1990), Worhcek (1989) Ряд исследований посвящено проблеме оперированного желудка, но они касались преимущественно резекции желудка и пилорусмоделирующих операций (Горбунов В Н, 1996; Соколов С.А , 2000) Несмотря на перспективность трансабдоминальной ультрасонографии, позволяющей сочетать достоинства визуального метода с возможностью получать количественные характеристики функциональной состоятельности гастродуоденального комплекса, в литературе нет объективной оценки моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки на фоне желчнокаменной болезни и после холецистэктомий Это обосновывает необходимость разработки и внедрения в практическую медицину новых диагностических технологий, которые обеспечат индивидуализированный подход к проведению лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с желчнокаменной болезнью В связи с изложенным определены цель и задачи исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить информативность трансабдоминальной сонографии в оценке моторно-эвакуаторной состоятельности двенадцатиперстной кишки у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после оперативного лечения

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Усовершенствовать алгоритм исследования функциональной состоятельности гастродуоденального комплекса методом трансабдоминальной сонографии

2 Изучить ультразвуковые особенности моторно-эвакуаторной способности проксимального отдела желудочно-кишечного тракта методом эходенситометрии содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки

3 Изучить диагностическую значимость допплеровского исследования в оценке моторно-эвакуаторной способности гастродуоденального комплекса

4 Провести сравнительный анализ органической и функциональной состоятельности антродуоденального сегмента желудочно-кишечного тракта до- и после операций традиционной и лапароскопической холецистэктомий по данным трансабдоминальной ультрасонографии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1 1 Разработан способ ультразвуковой гистометрической оценки функциональной состоятельности двенадцатиперстной кишки, подтвержденный патентом Российской Федерации на изобретение № 2295292 от 20 03 2007

2 Впервые изучена эвакуаторная функция гастродуоденального комплекса методом ультразвуковой диагностики в Д-эхорежиме с принципами эхокардиографии (положительное решение на выдачу патента по заявке № 2006122777 от 25 05 2007)

3 Выявлены ультрасонографические особенности дисмоторных расстройств двенадцатиперстной кишки на фоне желчнокаменной болезни в различные сроки после оперативного лечения калькулезного холецистита

4 Установлена взаимосвязь между способом холецистэктомии и патологическими изменениями функциональной состоятельности гастродуоденального комплекса

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате проведенного комплексного исследования получены новые данные о функциональной состоятельности гастродуоденального комплекса у пациентов с желчнокаменной болезнью до - и после холецистэктомии традиционным и лапароскопическим способами, которые позволяют проводить коррекцию функциональных расстройств для предупреждения развития последующих органических изменений

Предложенные высокоинформативные методы ультразвуковой оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки повышают эффективность диагностики, прогнозирования патологических изменений проксимальных отделов пищеварительного тракта, развивающихся в ранние и отдаленные сроки после оперативного лечения холелитиаза, и обеспечивают мониторинг без вреда для больного

ВНЕДРЕНИЕ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты проведенного исследования докладывались и обсуждались на III съезде ультразвуковых диагностов Сибири (г Барнаул, 2005), 2-й научно-практической конференции, посвященной памяти А Ф Родина «Актуальные вопросы клинической медицины» (г Северск, 2006), УШ-й научно-практической конференции хирургов Федерального Медико-биологического Агенства (г Северск, 2006), IV съезде ультразвуковых

диагностов Сибири (г Томск, 2007), V съезде Российской ассоциации ультразвуковых специалистов (г Москва, 2007)

Основные результаты диссертационного исследования внедрены в работу клиники НИИ Гастроэнтерологии СибГМУ, Городской больницы №2 ЦМСЧ-81 (г Северска), включены в курс лекций по хирургическим болезням для слушателей факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава

По материалам диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 5 - в центральных рецензируемых журналах, 1 патент РФ и 1 положительное решение на изобретения.

основные положения, выносимые на защиту

1 Комплекс диагностических мероприятий, проводимый пациентам с желчнокаменной болезнью, наряду со стандартными методами исследований, должен включать новые ультразвуковые технологии оценки функциональной состоятельности антродуоденальной зоны с целью верификации генеза и степени выраженности дисмоторных расстройств проксимального отдела желудочно-кишечного тракта

2 Хронический калькулезный холецистит до оперативного лечения сопровождается нарушениями моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки различной степени выраженности

3 Ультразвуковой мониторинг в разные сроки после холецистэктомии позволяет проанализировать эффективность хирургического лечения и динамику восстановления перистальтической и эвакуаторной состоятельности желудка и двенадцатиперстной кишки

4. Характер изменений моторно-эвакуаторной функции и скорость репаративных процессов двенадцатиперстной кишки в послеоперационном и реабилитационном периодах зависят от органических изменений желчного пузыря и способа его удаления

структура и объём Диссертации

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 262 источника, из которых 166 отечественных и 96 иностранных Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 43 рисунками.

содержание работы

Клинический материал. В работе проанализированы результаты обследования 120 пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью до- и после операции холецистэктомии и 30 здоровых людей. Под наблюдением было 37 (24,7%) мужчин и 113 (75,3%) женщин Средний возраст пациентов

составил 54,61 - 33,45 гола. Распределение обследованных по полу и возрасту представлено в таблице №1.

Таблица].

Количество обследованных пациентов по полу И возрасту

• ...Возраст Пол 21-40 лет 41 -50 лет 51-60 лет 61-70 лет Всего (чел.)

Муж. 2 11 16 8 37

Жен. 5 58 40 10 113

Всего % 7 (4,7%) 69 (46%) 56 (37,3%) 8 (12%) 150 (100%)

Из представлен но го материала видно, что основная часть пациентов -98 (65,3%) человек представлена лицами женского пола трудоспособного возраста (40-60 лет).

Средняя продолжительность анамнеза заболевания с момента постановки диагноза - 10,34 + 5,2 г., наибольший контингент составили больные с длительностью анамнеза 6 - 10 лет - 56 (46,7%) человек (рис. 1).

Длите лькость зайолг ол н и и чм ч* ек и и К ЯЛЬЯуЛе }НЫМ ^еп« циститом у бВЛШЫ! к ион» и ту обследования или опс рация

КОЛИЧ* СТМ \ я

ЧбСйЛюТЯМК цифр»

длительность нбппвизищ

L

□ впервые

■ до 1 года О 1 - &П0Т

Ш € -10 лет

■ свыше 10 лет

л

J

Рис. I. Длительность заболевания хроническим кальку лепным холециститом у больных к моменту обследования или операции.

Всех пациентов мы разделили па группы:

1. Обследованные до оперативного вмешательства:

а) Лииа, у которых ЖКБ - случайная находка при профос мотре (нет жалоб со стороны органов пищеварения) — 15 (10%) человек;

б) Пациенты с выраженными признаками функциональной диспепсии на фоне калькулёзного холецистита - 35 (23,3%) человек;

2. Обследованные после операции:

а) вольные после традиционной холецистэктомии - лапаротомии (ТХЭ) -31 (20,7%) человек;

б) Лица после малоинвазивного вмешательства - лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) - 39 (26%) человек, 3 Здоровые люди (группа контроля) - 30 (20%) человек Все прооперированные пациенты распределены следующим образом с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) - 19 (27,1%) случаев, с острым калькулезным неосложненным холециститом (ОКНХ) - 35 (50%) пациентов, с острым калькулезным осложненным холециститом (ОКОХ) - 16 (22,9%) человек. В последнюю подгруппу были включены пациенты с холедохолитиазом, перитонитом, острым гангренозным холециститом

Сопутствующая патология была диагностирована у 103 (85,8%) пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью Характеристика заболеваний отражена в таблице №2

Таблица 2

Нозологическая структура сопутствующей патологии у пациентов с ЖКБ

Количество больных

Сопутствующие заболевания

Абс (п) Относ (%)

Болезни органов пищеварения

- Хр гастрит 22 21,4

- Язвенная болезнь желудка и\или ДПК 8 7,8

- Хр. панкреатит 24 23,3

- Хр гепатит 2 1,9

- Хр колит 6 5,8

Болезни сердечно-сосудистой системы

- Ишемическая болезнь сердца 8 7,8

- Гипертоническая болезнь 27 26,2

Болезни органов дыхания*

- Бронхиальная астма 3 2,9

- Хр бронхит 3 2,9

Соотношение органических изменений при калькулезном холецистите и выполненных оперативных вмешательств представлено в таб №3

Таблица 3

Варианты холецистэктомии и органические изменения желчного пузыря на

фоне ЖКБ

Основной Вид вмешательства

диагноз 'ЗДЬП- « - ¿"Ш, Итого

ХКХ 4 15 19

ОКОХ 11 5 16

Программа комплексного обследования больных включала несколько этапов

1 Обследование до оперативного лечения

2 Обследование в раннем послеоперационном периоде (до 6 сут)

3 Обследование в ближайшем послеоперационном периоде (до 1,5-2 мес)

4 Обследование пациентов в отдаленном послеоперационном и реабилитационном периодах (до- и свыше 1 года)

Методы исследования. Обследование пациентов с ЖКБ в до — и послеоперационном периодах включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, применяемые в гастроэнтерологии

Применялись следующие методы исследования

1 Трансабдоминальный ультрасонографический метод

исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта

2 Эндоскопическое исследование пищевода, желудка,

двенадцатиперстной кишки

3 Манометрическое исследование проксимального отдела

пищеварительного тракта

4 Рентгенологическое исследование желудка и

двенадцатиперстной кишки

Трансабдоминальное ультразвуковое обследование проводилось в условиях кабинета ультразвуковой диагностики на сканере ALOKA SSD-2000 Multi Wiev в реальном масштабе времени с встроенными спектральными и цветными модулями С целью детализации структур на различной по глубине плоскости сканирования применялись конвексные датчики 3,5 и 5 МГц

Документирование результатов обследования и динамической оценки показателей моторно-эвакуаторной функции антродуоденальной области регистрировали с помощью принтера и видеомагнитофона

У всех пациентов, с целью решения поставленной задачи, мы применили следующие методики ультрасонографии внутренних органов, пищевода, желудка и ДПК

- ультразвуковое исследование брюшной полости,

- ультразвуковое исследование пищевода,

- ультразвуковое исследование желудка и ДПК натощак,

- ультразвуковое исследование гастродуоденальной области после контрастирования жидкостью,

- гистометрическая характеристика содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки,

- допплерография (D-режим эхографии с цветным допплеровским картированием) выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки

Эзофагогастродуоденоскопию проводили гибкими фиброскопами фирмы «Olimpus» типа К-2, Д-4 в положении лежа на боку с приподнятым

головным концом За 30 мин до исследования внутримышечно вводился 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина Местная анестезия глотки производилась орошением 3% раствором дикаина

Моторную функцию изучали с помощью методов стационарной антродуоденальной манометрии на аппаратном комплексе PC Polygraf Оценку изменений давления в желудке и ДПК проводили восьмиканальным вводно-перфузионным назоэнтеральным катетером с последовательно расположенными каналами давления

Полипозиционное рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта осуществляли по следующему алгоритму обзорная рентгенография, рентгеноконтрастная гастроскопия, дуоденография без искусственной гипотонии кишки Выполнялись обзорные и прицельные рентгенограммы различных отделов гастродуоденального комплекса

Для статистической обработки полученных результатов использовали современные статистические методы, реализованные в пакете прикладных программ Statistica 5 0 и 6 0 ТМ for Windows и Microsoft Excel Все данные анализировались методами вариационной статистики Достоверность различий между сравниваемыми величинами определялась по критерию Стьюдента Оценивались общепринятые критерии оценки информативности метода чувствительность, специфичность, точность

Результаты и обсуждения. Комплексное ультразвуковое обследование пациентов с холелитиазом предусматривало оценку функциональной состоятельности гастродуоденального комплекса до оперативного лечения и в различные сроки после холецистэктомии

На первом этапе трансабдоминальной ультрасонографии в результате стандартного алгоритма исследования с регистрацией количественных показателей моторно-эвакуаторной деятельности проксимального отдела пищеварительной трубки были выделены основные типы функциональной состоятельности гастродуоденального комплекса

I показатели моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса в пределах нормы,

II ускоренная эвакуация из желудка на фоне нормальной двигательной активности двенадцатиперстной кишки,

III усиленная сократительная активность желудка с замедлением дуоденального транзита,

IV сочетанное ослабление моторно-эвакуторной деятельности желудка и ДПК,

V замедленная эвакуация химуса из двенадцатиперстной кишки на фоне сохраненной функции желудка

В контрольной группе показатели моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса в пределах нормы (I тип функциональной состоятельности) зарегистрированы у 28 (93,3%) человек В 2 (6,7%) случаях отмечались явления пилороспазма У 3 (10,0%) пациентов отмечалась антродуоденальная дискоординация в виде слабого дуодено-гастрального рефлюкса (I степени) на фоне неизмененных параметров перистальтической

активности и эвакуаторной способности желудка и двенадцатиперстной кишки

Гастросонография с использованием новых технологий у группы здоровых людей позволила выделить практически значимые диагностические критерии оценки функционального состояния гастродуоденального комплекса, направленные на верификацию генеза моторно-эвакуаторных расстройств При гистометрическом анализе химуса ДПК показатели «преобладающей» эхоинтенсивности составили 8-12 ед (р=0,00185) в 25 (83,3%) наблюдений Параметр «преобладающей» эхоинтенсивности содержимого желудка составил 6-9 ед в 28 (93,3%) исследованиях Графическая кривая имела однопиковый характер с узким ее основанием и указывала на однородность морфосубстрата В результате статистической обработки показатель коэффициента эхогенности содержимого ДПК составил 1,30 ± 0,04 у 26 (86,7%) человек, что позволило нам расценить его как критерий нормального функционального состояния двенадцатиперстной кишки

При оценке интенсивности прохождения порционного потока содержимого из желудка в ДПК по результатам цветного допплеровского картирования и анализа допплерогра\уи в контрольной группе были получены следующие критерии Визуально отмечалась струя достаточной интенсивности с заполнением содержимым всего просвета ампулярного отдела двенадцатиперстной кишки в 27 (90,0%) наблюдениях с частотой выброса 2,5-3 порции в минуту При анализе допплерограммы порционного потока форма огибающей кривой фиксировалась как «одногорбая» и острая в 25 (83,3%) случаях, что свидетельствовало о равномерной и быстрой интенсивности прохождения содержимого из желудка в ДПК Продолжительность выброса потока через гастродуоденапьный переход за одну порцию при нормальных показателях МЭФ желудка и двенадцатиперстной кишки имела средние значения 3,75 + 0,75 с и регистрировалась у 28 (93,3%) пациентов Средняя величина максимальной скорости потока содержимого из желудка у 24 (80,0%) здоровых лиц составила 6,5 + 1,5 см/с Объемные гидродинамические показатели интенсивности порционного потока из желудка в контрольной группе были следующими 1) ударный объем выброса содержимого из желудка - 5,2 + 1,4 мл, 2) минутный объем выходящего потока -13,9 + 2,3 мл

При сопоставлении данных ультразвукового сканирования у пациентов с желчнокаменной болезнью в каждой подгруппе имели место различные дисфункции моторно-эвакуаторной деятельности проксимальных отделов ЖКТ Для лиц с бессимптомным холелитиазом были характерны 1 (параметры МЭФ желудка и ДПК в пределах нормы), III (усиленная сократительная активность желудка с замедлением дуоденального транзита) и V (замедленная эвакуация химуса из двенадцатиперстной кишки на фоне сохраненной функции желудка) типы функциональной состоятельности ГДК и встречались соответственно в 3 (20,0%), 4 (26,6%) и 6 (40,0%) исследованиях У пациентов с выраженными клиническими проявлениями

ЖКБ преимущественно наблюдались IV (сочетанное ослабление моторно-эвакуторной деятельности желудка и ДПК) и V (изолированное нарушение МЭФ двенадцатиперстной кишки) типы двигательных нарушений, которые регистрировались у 14 (40,0%) и у 16 (45,7%) больных При этом встречался дуоденогастральный рефлюкс различной степени выраженности по частоте и продолжительности В 11 (31,4%) случаях регистрировался ДГР I степени, у 9 (25,7%) больных - ДГР II степени и в 6 (17,1%) наблюдениях - ДГР III степени

Результаты эходенситометрии содержимого ГДК у пациентов с ЖКБ несколько отличались в зависимости от вида моторно-эвакуаторных расстройств Однако, анализируя полученные данные, у больных холелитиазом показатель «преобладающей» эхоинтенсивности содержимого желудка превышал 9 ед (10,3 + 2,8 ед) в 36 (72,0%) наблюдениях, а гистограмма фиксировала неоднородный характер содержимого на фоне нарушения эвакуаторной способности желудка Гистографические параметры химуса ДПК отличались количественными и качественными характеристиками Значение показателей «преобладающей» эхоинтенсивности (MN) содержимого ДПК у 50 (33,3%) пациентов с холелитиазом находилось в пределах от 5,6 до 17 ед, но средний показатель был менее 8 ед в 42 (82,0%) наблюдениях, это значение определили как -«эхогенность химуса двенадцатиперстной кишки снижена» Низкие значения показателей MN объяснялись признаками дуоденостаза Коэффициент эхогенности содержимого ДПК у пациентов с ЖКБ составил 1,23 ±0,12 У 4 (8,0%) лиц с ускоренной моторикой желудка на фоне сохраненной функции двенадцатиперстной кишки регистрировались значения КЭ >1,3 благодаря выраженной гистографической плотности и неоднородности морфосубстрата из-за резкой смены pH среды Коэффициент эхогенности <1,3 был в 31 (89,0%) случаях Учитывая, что в основной части группы больных, страдающих желчнокаменной болезнью, отмечались выраженные нарушения моторно-эвакуаторной функции ГДК с преимущественным поражением двенадцатиперстной кишки, данный параметр мы расценили как критерий дуоденостаза

Анализируя данные стандартного алгоритма ультразвукового исследования и допплерографии, у пациентов с ЖКБ полученные показатели отличались в зависимости от типа функциональной состоятельности проксимальных отделов ЖКТ В группе больных с ускоренным опорожнением желудка на фоне неизмененной функции двенадцатиперстной кишки (II тип) на фоне несостоятельности пилоруса при визуальном осмотре регистрировалось усиление интенсивности потока содержимого из желудка в ДПК с турбулентным характером движения, с нормальной частотой выброса у 3 (75,0%) пациентов Продолжительность выброса за одну порцию была выше средних нормативных значений у 4 (8,0%) больных - 4,80 + 3,24 с, средняя величина максимальной скорости была более 8 см/с (7,8 + 2,3 см/с) Ударный и минутный объемы выходящего потока имели высокие цифровые значения - 9,4t 2,1 мл и 21,4 + 3,8 мл Усиленная сократительная активность

желудка на фоне замедленного дуоденального транзита (III тип) и сочетанное ослабление моторно-эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки (IV тип) имели потоки меньшей пространственной длины с его прокрашиванием только в центральном сегменте ампулярного отдела ДПК Частота выброса была снижена до 1 порции в минуту На фоне усиленной перистальтики скоростные показатели были выше нормы — 7,2 + 1,2 см/с, но объемные параметры снижены в 5 (83,3%) случаях Количественные характеристики гидродинамики у 13 (86,7%) больных с ослабленной МЭФ гастродуоденального комплекса отличались низкими скоростными и объемными показателями Для замедленного дуоденального транзита на фоне сохраненной функции желудка (V тип) были характерны увеличение продолжительности выброса потока содержимого из желудка с нормальными скоростными показателями, но низкими значениями ударного и минутного объемов выходящего потока Таким образом, ослабление интенсивности порционного потока выброса содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку у пациентов с ЖКБ наблюдалось в 43 (86,0%) наблюдениях, при этом минимальные значения отмечались в группе пациентов с выраженными признаками функциональной диспепсии В результате комплексного ультразвукового исследования мы получили, что у больных с клиническими проявлениями холелитиаза наблюдались, прежде всего, выраженные нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, которые на начальных этапах сопровождались компенсаторным усилением сократительной активности желудка, а декомпенсация патологического процесса характеризовалась сочетанным нарушением эвакуаторной способности желудка и ДПК с явлениями дуоденогастрального рефлюкса различной степени выраженности Диагностика стандартным алгоритмом ультразвукового исследования была возможна с чувствительностью 63,2%, специфичностью - 84,5%, точностью - 80,3% При комплексной оценке показателей моторно-эвакуаторной функции гастродуоденального комплекса, полученных при ультразвуковом исследовании в режиме серой шкалы с применением эходенситометрии и допплерометрии, информативность диагностики повысилась следующим образом чувствительность - до 78,4%, специфичность— до 91,2%, точность— до 87,9%

Сравнительная характеристика эффективности традиционной и лапароскопической холецистэктомий заключалась в ультразвуковой оценке функциональной состоятельности проксимального отдела пищеварительной трубки на разных этапах после оперативного вмешательства

Традиционная холецистэктомия при всех формах калькулезного холецистита в раннем послеоперационном периоде характеризовалась выраженными функциональными расстройствами проксимальных отделов ЖКТ В 1 (3,2%) случае наблюдалось ускоренное опорожнение желудка на фоне нормальной двигательной функции ДПК (II тип), в 4 (12,9%) наблюдениях зафиксировано нарушение дуоденального транзита без вовлечения в патологический процесс желудка (V тип), у 2 (6,5%) больных

на фоне замедленной эвакуации двенадцатиперстной кишки отмечена усиленная перистальтическая активность желудка, в 24 (77,4%) случаях регистрировалось сочетанное ослабление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки Наиболее выраженные моторно-эвакуаторные расстройства проксимального отдела ЖКТ отмечались после оперативного лечения осложненных форм острого калькулезного холецистита В 11 (100,0%) случаях были выявлены отклонения в моторике двенадцатиперстной кишки у 8 (72,7%) пациентов был зафиксирован выраженный дуоденостаз

Гистометрический анализ содержимого проксимальных отделов пищеварительной трубки выявил следующие отклонения от нормативных -значения «преобладающей» эхоинтенсивности желудка у пациентов с хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) были 9,1+3,7 ед , с острым калькулезным неоспожненным холециститом (ОКНХ) - 10,04 + 1,19 ед, с острым калькулезным осложненным холециститом (ОКОХ) — 8,7 + 3,3 ед Графическое изображение процентного содержания уровней интенсивности эхосигналов характеризовалось разбросом в виде широкого основания гистограммы с разными по амплитуде пиками В 2 (12,5%) наблюдениях эходенситометрические показатели содержимого желудка были в пределах нормы и свидетельствовали о сохранении тонуса его стенки и эвакуаторной способности Эхогенность химуса двенадцатиперстной кишки была снижена, так как показатель МК содержимого ДПК в группе с хроническим калькулезным холециститом составил 6,7+1,5 ед (при норме 8-12 ед), у пациентов с острым калькулезным неосложненным холециститом — 7,01 + 1,30 ед, с острым калькулезным осложненным холециститом -минимальные значения до 6,1 + 1,2 ед Форма гистометрической кривой в 24 (77,4 %) наблюдениях была с широким основанием и пологой с несколькими пиками, что указывало на неоднородность содержимого, обусловленную задержкой опорожнения ДПК с нарушением клапанной функции пилорического отдела желудка и возникновением дуоденогастрального рефлюкса ДГР III степени в 4 (25,0%) и 7 (63,6%) наблюдениях регистрировался после оперативного лечения ОКНХ и ОКОХ Коэффициент эхогенности содержимого двенадцатиперстной кишки был < 1,3, с минимальными значениями у пациентов с ОКОХ (1,11 + 0,15) и характеризовал нарушение дуоденальной проходимости

В раннем послеоперационном периоде после ТХЭ преобладало ослабление интенсивности прохождения порционного потока из желудка в ДПК, в том числе и с сохраненной функцией желудка и фиксировалось в 27 (87,1%) наблюдениях Допплерограмма при оценке потока содержимого из желудка была низкоамплитудная, «одногорбая» или «двух-трех-горбая» В ампулярном отделе ДПК поток плохо прокрашивался и имел разноцветный характер Количественные показатели выброса порции содержимого из желудка регистрировались с трудом, возможно благодаря выраженной несостоятельности пилоруса и имели минимальные значения

Обращает на себя внимание тот факт, что традиционное хирургическое лечение ЖКБ методом лапаротомии сопровождалось преимущественным поражением моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки Выявленные отклонения можно было рассматривать как этапы развития патологического процесса ранние нарушения дуоденальной проходимости в виде компенсированных форм - скрытой и изолированной дуоденальной гипертензии, субкомпенсированных форм - дуоденальной гипертензии со сбросом в желудок, декомпенсации - дуоденальной гипотензии (дуоденостаз) с нарушением функции клапанных аппаратов и гипотонией желудка Максимальные изменения МЭФ проксимального отдела ЖКТ были характерны для острого калькулезного осложненного холецистита, что можно объяснить закономерным проявлением воспалительной реакции тканей на травматическое повреждение, объемом хирургического вмешательства и сопутствующей патологией со стороны других органов и систем организма

Ближайший послеоперационный период характеризовался началом репаративных процессов В группе с хроническим калькулезным холециститом после традиционной холецистэктомии эвакуаторная способность желудка в пределах норм£( регистрировалась у 3 (75,0%) пациентов Эходенситометрические критерии характеризовали функциональную дуоденальную непроходимость Средние значения допплерографических показателей оказались умеренно снижены, но с положительной динамикой Следует отметить, что двигательные расстройства двенадцатиперстной кишки сохранялись в 12 (75,0%) наблюдениях у лиц с неосложненной формой острого калькулезного холецистита Группа больных с сочетанным ослаблением моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (IV тип функциональной состоятельности ГДК) сократилась почти в 2 раза и составила 6 (37,5%) человек в сравнении с 75,0% Нормализация МЭФ желудка в ближайшие сроки после операции наблюдалась в 6 (37,5%) случаях, что выше предыдущих данных по раннему послеоперационному периоду на 25%, но сопровождалась эхопризнаками дуоденальной гипертензии задержкой продвижения содержимого по ДПК, низкими значениями показателя «преобладающей» эхоинтенсивности ее содержимого (6,30+ 1,07 ед), гистограмма с небольшим разбросом содержания уровней интенсивности пикселей, но имела сглаженный вид, КЭ<1,3 (1,23+0,05), при ЦДС поток из желудка в ДПК прокрашивался в центральной части у 4 (25,0%) пациентов с небольшим по продолжительности выбросом за одну порцию - 2,96+0,70 с, объемные показатели гидродинамики при перемещении содержимого через гастродуоденальный переход при этом не страдали Показатель «преобладающей» эхоинтенсивности содержимого желудка был умеренно повышен до 10,1+1,7 ед в 10 (62,5%) наблюдениях и свидетельствовал о его высокой плотности в результате застойных явлений и эффектов ДГР МЫ содержимого двенадцатиперстной кишки был снижен до 6,83+1,06 ед у 12 (75,0%) больных В 13 (81,3%) случаях фиксировалось

ослабление интенсивности выброса порционного потока за счет низких скоростных и объемных показателей В 3 (18,7%) исследованиях отмечалось значительное увеличение продолжительности выброса из желудка до 6,80 + 1,24 с на фоне несостоятельности пилорического сфинктера, кривая допплерограммы имела низкоамплитудный одноволновой тип с плохо выраженным спектральным окном Результаты проведенных исследований показали, что после стихания острого воспалительного процесса произошли изменения в коррелятивности моторно-эвакуаторных параметров ГДК и органических форм холецистита У пациентов с хроническим и острым неосложненным калькулезными холециститами отмечалось начало восстановительных процессов В 6 (30,0%) случаях отмечалось обратное развитие нарушений дуоденальной проходимости Для лиц с острым калькулезным осложненным холециститом в 8 (72,7%) наблюдениях данный послеоперационный период отличался отсутствием положительной динамики

Ультразвуковой мониторинг моторно-эвакуаторных нарушений гастродуоденальной зоны после традиционной холецистэктомии в отдаленном послеоперационном и реабилитационном периодах предусматривал оценку окончательного результата оперативного лечения ЖКБ

У пациентов с неосложненными формами калькулезного холецистита отмечалась нормализация моторики и эвакуаторной способности желудка в 9 (45,0%) исследованиях У 2 (10,0%) человек функциональная состоятельность проксимального отдела ЖКТ регистрировалась в пределах нормы (I тип) В 7 (35,0%) случаях были зафиксированы эхопризнаки нарушения эвакуации химуса из ДПК на фоне сохраненной функции желудка (II тип) Декомпенсированные формы дуоденальной непроходимости (IV тип) встречались в 4 (20,0%) наблюдениях, что на 55% реже, чем в раннем послеоперационном периоде Субкомпенсация дуоденальной гипертензии в виде гиперперистальтики желудка с частой, высокоамплитудной волной наблюдалась в 4 (20,0%) случаях Эходенситометрические характеристики содержимого желудка были чуть выше нормы (10,23 + 1,24 ед), что указывало на повышение эхоплотности морфосубстрата Однако разброс данных был незначительным, а гистограмма в 15 (75,0%) наблюдениях подчеркивала однородность содержимого Коэффициент эхогености химуса двенадцатиперстной кишки приближался к нормативным значениям - 1,27, что свидетельствовало о восстановлении антродуоденальной координации Интенсивность выброса по допплерографическому исследованию расценивалась как нормальная в 10 (50,0%) случаях Ослабление интенсивности выброса из желудка отмечалась по всем показателям только у 3 (15,0%) человек

У пациентов с осложненным калькулезным холециститом отдаленный послеоперационный и реабилитационный периоды протекали с моюрно-эвакуаторными расстройствами проксимального отдела ЖКТ в 10 (90,9%) случаях Дисмоторные проявления со стороны ДПК встречались у 8 (81,8%)

пациентов Резкое ослабление интенсивности выброса порционного потока через гастродуоденальный переход регистрировалось у 2 (18,2%) больных на фоне развившегося после операции в результате ДГР III степени эрозивного гастродуоденита и в 1 (9,1%) случае на фоне острого панкреатита В 3 (27,3%) исследованиях декомпенсация патологического процесса сменилась эхопризнаками субкомпенсации у 2 (18,2%) лиц и компенсацией - в 1 (9,1%) наблюдении

После традиционной холецистэктомии в отдаленные сроки отмечалось полное восстановлением моторно-эвакуаторной способности гастродуоденального комплекса в 4 (12,9%) случаях, обратный характер этапного развития дуоденальной проходимости в динамике от декомпенсированных форм в стадию суб- и компенсации у 16 (51,6%) человек, что свидетельствовало о положительном результате хирургического лечения холелитиаза

Мониторинг изменений функциональной состоятельности проксимального отдела пищеварительного тракта при комплексном трансабдоминальном ультразвуковом сканировании после

лапароскопической холецистэктомии позволил определить ряд отличий течения восстановительных процессов в разные сроки после оперативного лечения

Спектр особенностей функциональных нарушений моторной активности гастродуоденального комплекса довольно широк в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии Преобладало нарушение моторно-эвакуаторной функции

двенадцатиперстной кишки и наблюдалось в 32 (82,1%) случаях Для хронического и острого калькулезных холециститов была характерна, соответственно, в 33,3% и 58,3% исследований декомпенсация дуоденальной непроходимости В первом случае данный характер моторных нарушений гастродуоденальной зоны объяснялся длительным анамнезом заболевания Вследствие замедления продвижения содержимого по двенадцатиперстной кишке развивалась клапанная недостаточность, увеличивалось время контакта агрессивного кислого химуса со слизистой оболочкой, что приводило к воспалительно-деструктивным изменениям в ней, которые не успевали подвергнуться обратному развитию за короткий ранний послеоперационный период Во втором случае выраженность патологического процесса определялась как сформировавшимися изменениями МЭФ желудка и ДПК до операции, так и тяжестью местных воспалительных изменений и общего состояния пациентов на фоне интра-или послеоперационных осложнений Необходимо отметить, что у 4 (10,3%) пациентов ХКХ и ОКНХ функциональная состоятельность проксимального отдела ЖКТ после лапароскопической холецистэктомии была сохранена Сравнительная характеристика холецистэктомий разными методами с помощью дополнительной информации гистометрии и допплерографических методик обнаружила менее выраженные отклонения от нормативных после малоинвазивного вмешательства, особенно при хроническом калькулезном

холецистите Возможно, щадящий характер ЛХЭ с минимальным травматическим повреждением тканей создает благоприятные условия для внутриполостного гидродинамического равновесия проксимальных отделов ЖКТ, не нарушая их нейрогуморальной регуляции

Динамика развития восстановления физиологических процессов в ближайшем послеоперационном периоде после лапароскопического вмешательства была характерна для пациентов с хроническим и острым неосложненным калъкулезными холециститами Отсутствие

функциональных изменений встретилось, соответственно, в 5 (33,3%) и 4 (21,0%) наблюдениях Нарушение дуоденальной проходимости у больных с ХКХ отмечалось 9 (60,0%) случаях, в 3 (20,0%) исследованиях сопровождалось ослаблением МЭФ желудка Гистометрический анализ указывал на выраженный дуоденостаз в 6 (40,0%) наблюдениях Исследование в Э-режиме регистрировало ослабление интенсивности выброса у 7 (46,7%) человек, в основном за счет уменьшения продолжительности выброса и снижения объемных показателей гидродинамики Изолированная дуоденальная гипертензия наблюдалась в 4 (26,7%) случаях Группа пациентов с сочетанным ослаблением МЭФ желудка и ДПК после ЛХЭ по поводу острого калькулезного неосложненного холецистита сократилась на 67,7% Обратное развитие функциональных изменений отмечалось у 15 (78,9%) лиц в результате стихания острых воспалительных изменений Средние значения показателей гистометрического и допплерографического анализов указывали на умеренное ослабление эвакуаторной способности гастродуоденального комплекса Коэффициент эхогенности был ниже нормы на 15% в 9 (47,4%) исследованиях, что свидетельствовало о нарушении дуоденальной проходимости Ослабление интенсивности выброса порционного потока содержимого из желудка в ДПК у 6 (31,6%) больных определялось уменьшением продолжительности выброса до 2,8 ± 1,2 с, низкими значениями максимальной скорости (до 1,5 см/с) и формой допплеровской кривой (одноволновой с низкой амплитудой)

У пациентов с острым калькулезным осложненным холециститом ближайший послеоперационный период после ЛХЭ отличался незначительными изменениями функциональной активности ГДК У 1 (20,0%) пациента наблюдалось восстановление перистальтической активности желудка Нарушение дуоденальной проходимости наблюдалось у 3 (60,0%) больных Средние значения гистометрических и допплеромеягрических данных мало отличались от результатов в раннем послеоперационном периоде и указывали на дуоденальную гипертензию с различной степенью выраженности компенсаторных механизмов Сохранялось сочетанное ослабление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у 2 (40,0%) пациентов с перивезикальным абсцессом Предположить начало восстановления двигательной способности проксимальных отделов ЖКТ у данной категории больных позволил эходенситометрический анализ содержимого

гастродуоденальной зоны Наблюдалось небольшое повышение значений показателей «преобладающей» эхоинтенсивности содержимого желудка и ДПК, коэффициента эхогенности содержимого двенадцатиперстной кишки (MN желудка - 5,6+1,1 ед при норме 6-9 ед, MN ДПК - 7,0+1,05 ед при норме 8-12 ед, КЭ =1, 24 + 0,07 при норме 1,3), что свидетельствовало о уменьшении застойных явлений Из допплерографических параметров на улучшение продвижения содержимого через гастродуоденальный переход указывали скоростные и объемные характеристики Средняя величина максимальной скорости составила 4,5 см/с, ударный объем выброса из желудка увеличился в 1,5 раза - до 3 мл, минутный объем порционного потока вырос на 35% - до 8 мл

Ближайший послеоперационный период после лапароскопической холецистэктомии имел следующие особенности Отсутствие функциональных изменений (I тип) встречалось чаще на 12,8% по сравнению с ранним послеоперационным периодом Декомпенсированная форма дуоденальной непроходимости (IV тип) сократилась в 2 раза с 48,7% до 23,1%, благодаря обратному развитию патологического процесса в субкомпенсацию дуоденальной гипертензии повышением моторной активности желудка (III тип) и „ в изолированные нарушения двенадцатиперстной кишки (V тип) с восстановлением эвакуаторной и перистальтической способности желудка до нормативных значений

В отдаленные сроки после лапароскопической холецистэктомии восстановление моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны отмечалось у 16 (41,0%) пациентов Декомпенсированная и субкомпенсированная формы дуоденальной гипертензии сократились на 35,9% и 5,1% Наиболее выраженные изменения произошли у лиц с хроническим калькулезным и неосложненными формами острого калькулезного холециститов Нормативные показатели МЭФ желудка и ДПК регистрировались, соответственно, у 7 (46,7%) и у 8 (42,1%) человек Показатель «преобладающей» эхоинтенсивности и коэффициент эхогенности содержимого двенадцатиперстной кишки слегка превышали нормативные значения (MN = 13,2 ед, КЭ = 1,44) у 2 (13,3%) пациентов с ХКХ с явлениями умеренного пилороспазма с неритмичным усиленным выбросом порционного потока содержимого из желудка, в целом не нарушающих эвакуаторную способность ГДК

Средние значения гистометрического анализа в группе пациентов с ХКХ характеризовали небольшие изменения функциональной состоятельности ДПК Показатель MN и КЭ содержимого кишки были чуть ниже нормы - 7,85+1,54 ед и 1,25+0,14 на фоне нормативных значений эхоплотности содержимого желудка Средние показатели допплерометрии приближались к норме Ослабление интенсивности выброса порционного потока из желудка регистрировалось только в 3 случаях из 15, что составляет 20%

Для пациентов с острым калькулезным неосложненным холециститом отдаленный послеоперационный и реабилитационный периоды

характеризовались следующей динамикой функциональных изменений Декомпенсированная форма дуоденальной непроходимости сохранялась в 3 (15,8%) случаях Средние значения эходенситометрических показателей в группе пациентов с ОКНХ мало отличались от нормативных, так как восстановление функциональной состоятельности в отдаленном послеоперационном и реабилитационном периодах отмечалось в среднем у 12 (63,2%) пациентов, при этом самая агрессивная форма моторных нарушений (IV тип) была малочисленной (3 человека из 19) Средние параметры допплерографических результатов исследования указывали на умеренное ослабление интенсивности выброса содержимого через гастродуоденальный переход Преимущественно страдали средняя величина максимальной скорости потока и минутный объем выброса

После лапароскопической холецистэктомии по поводу острого калъкулезного осложненного холецистита восстановление моторно-тонических и эвакуаторных функций было менее выражено В 2 (40,0%) исследованиях отмечалось замедление продвижения содержимого по двенадцатиперстной кишке, которое являлось результатом редкой низкоамплитудной перистальтикой В 1 (20,0%) случае нарушение дуоденального транзита сопровождалось ослаблением моторно-эвакуаторной деятельности желудка на фоне явлений дуоденита и холангита как следствия заброса инфицированного дуоденального содержимого через неполноценно функционирующий сфинктер Одди В 2 (40,0%) исследованиях клапанная функция пилоруса не страдала, но регистрировалась усиленная интенсивность выброса порционного потока из желудка в ДПК при допплерометрии за счет высоких значений максимальной скорости потока - до 20 см/с Гистометрический анализ содержимого ДПК позволил думать о нарушении дуоденальной проходимости на основании снижения коэффициента эхогенности до 1,23

При сопоставлении результатов комплексного ультразвукового исследования ранний послеоперационный период характеризовался выраженными нарушениями моторно-эвакуаторной состоятельности гастродуоденальной зоны за счет суб- и декомпенсированных форм нарушения дуоденальной проходимости, которые встречались в большем процентном соотношении в группе больных после традиционной холецистэктомии (83,9% против 60,0% при ЛХЭ) В ближайшем послеоперационном периоде положительная динамика функциональных изменений отчетливо прослеживалась в обоих случаях, но восстановление перистальтической и звакуаторной способности желудка после ЛХЭ превалировало на 23,1% над ТХЭ В отдаленном послеоперационном и реабилитационном периодах у лиц после холецистэктомии «открытым» способом преобладали эхопризнаки изолированной дуоденальной гипертензии и встречались в 35,5% случаев Для лиц после лапароскопической холецистэктомии были характерны нормативные показатели МЭФ желудка и ДПК в 41 % (рис 2 и 3)

□ 1тип

■ 2 тип

□ Зтип

■ 4тип

■ 5тип

Колиенное соо] ношение шпон функциональной состоятельности 1 ДК в различные сроки после градннионкои холецистоктомик

Количественное соотношение тиной функциональной состоятельности п различные сроки после лапароскопической холецистзктомни

Ряс 2 Распределение пашенгов по типам функциональной состоятельности ГДК после традиционной холецистэктомии.

90%

ао%

70% 60% 50% 10% 30% 20% 10% 0%

5сут 1мес 1год послеоперационный период

■ 2тип □ Зтип

■ 4тип

■ 5тип

5сут 1мес 1год послеоперационные период

Рис. 3 Распределение пациентов по типам функциональной состоятельности ГДК после лапароскопический холецистэктомии.

Относительно быстрое восстановление дуоденальной проходимости после лапароскопической холецистэктомии в сравнении с традиционным оперативным вмешательством подтверждалось динамикой нормализации коэффициента эхогенности содержимого двенадцатиперстной кишки -критерия дуоденоетаза (рис.4).

8 1.28

I 1,26 ф

ё 1,24

8 1,22

I 1,2

а 1,18 •8- 1,16 8 1,14

¡ил

..т/^шх

ШлЖ

ЙЙ5

тхэ лхэ

5 сут 1 мес 1 год послеоперационный период

• л дал I . (I.1 ' I- > ......- - .. . - ......

Рис 4 Средние значения коэффициента эхогенности содержимого ДПК в разные сроки после традиционной и лапароскопической холецистэктомий

Таким образом, благодаря минимальной травматизации тканей послеоперационный период у пациентов с ЛХЭ протекает гораздо легче, чем при вмешательстве через широкий лапаротомный разрез, с быстрым и достаточно полноценным восстановлением функциональной состоятельности проксимальных отделов ЖКТ

Итоги проведенного исследования показали важность изучения функциональных особенностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта до- и после оперативного лечения желчнокаменной болезни для выявления дискинетических нарушений и своевременной их коррекции

ВЫВОДЫ

1 Трансабдоминальная сонография с использованием разработанных методов (гистометрии и допплерометрии) при оценке функциональной состоятельности проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта повышает точность диагностики дисмоторных нарушений до 87,9% с чувствительностью метода 78,4% и специфичностью - 91,2%

2 Выделены эходенситометрические критерии дуоденостаза показатель «преобладающей» эхоинтенсивности содержимого двенадцатиперстной кишки ниже 8 ед, коэффициент эхогенности содержимого двенадцатиперстной кишки менее 1,3

3 Исследование гастродуоденального комплекса желудочно-кишечного тракта в Д-эхорежиме позволило получить количественные характеристики для оценки его функциональной состоятельности средняя величина максимальной скорости потока в норме составляет 6,5+1,5 см/с с минутным объемом выброса - 13,9+2,3 мл Отклонения данных параметров регистрируют ослабление или усиление интенсивности порционного потока выброса содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку

4 Нарушения дуоденальной проходимости встречаются в 94% случаев при желчнокаменной болезни, их выраженность зависит от органических изменений желчного пузыря

5 Дуоденальная дисфункция в большинстве случаев носит обратимый характер, скорость восстановления моторно-эвакуаторной способности двенадцатиперстной кишки определяется видом оперативного вмешательства После лапароскопической холецистэктомии нормативные показатели функционального состояния гастродуоденального комплекса регистрировались на 28,1% чаще в сравнении с открытым способом удаления желчного пузыря

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработанные ультразвуковые методы (эходенситометрия и допплерометрия гастродуоденального комплекса) необходимо использовать при осмотрах пациентов с признаками функциональной диспепсии для уточнения вида и степени выраженности дисмоторных расстройств проксимального отдела пищеварительной трубки

2 Пациентам с желчнокаменной болезнью целесообразно проводить ультразвуковое исследование функциональной состоятельности желудка и двенадцатиперстной кишки до оперативного лечения с целью своевременной коррекции выявленных дисмоторных нарушений, что позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты холецистэктомии

3 Ультразвуковой мониторинг моторно-эвакуаторных расстройств двенадцатиперстной кишки в разные сроки после хирургического лечения (на 5 сут, через 1мес и 1год) оценивает степень их выраженности, динамику обратного развития и определяет тактику лечебно-реабилитационных мероприятий (профилактика функционального постхолецистэктомического синдрома)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Жерлов Г К, Мастушкин В Б , Соколов С А, Дибина Т.В Топографо-анатомическая состоятельность пилоруса / Ультразвуковая и функциональная диагностика - №5 -2005 -С 21

2 Рудая Н С, Жерлов Г К., Соколов С А, Мастушкин В Б , Дибина Т В Способ определения степени рефлюкс-эзофагита / Ультразвуковая и функциональная диагностика - №5 - 2005 - С 23.

3 Соколов С А , Рудая Н С, Жерлов Г К, Мастушкин В Б., Дибина Т В Ультразвуковая картина анастомозита гастродуоденальных анастомозов / Ультразвуковая и функциональная диагностика - №5 -2005 -С23

4 Жерлов Г К , Рудая Н С, Соколов С А, Лобачев Р С, Дибина Т В , Мастушкин В Б Эндоскопическая ультрасонография при диагностике хронического гастрита / «Актуальные вопросы клинической медицины» материалы 2-й научно-практической конференции посвященной памяти АФ Родина (Родинские чтения)» - 2006. -С 194-195

5 Жерлов Г К, Соколов С А, Рудая Н С, Дибина Т В , Мастушкин В Б Гистограмма содержимого двенадцатиперстной кишки при

дуоденостазе / «Актуальные вопросы клинической медицины» материалы 2-й научно-практической конференции посвященной памяти А Ф Родина (Родинские чтения)» -2006 -С 196-197

6 Соколов С А, Дибина Т В , Мастушкин В Б Информативность ультразвукового исследования гастродуоденального комплекса при синдроме функциональной диспепсии / «Актуальные вопросы клинической медицины», материалы 2-й научно-практической конференции посвященной памяти А Ф Родина (Родинские чтения)» -2006 - С 245-247

7 Жерлов Г К, Соколов С А , Дибина Т В , Мастушкин В Б Комплексная оценка по данным трансабдоминальной ультрасонографии моторно-эвакуаторной состоятельности гастродуоденального комплекса и функциональных нарушений желчевыделительной системы в детском возрасте / Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике Материалы IV региональной конференции посвященной пятидесятилетию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (18-20 сентября 2006 г) Томск 2006 - С 64-71

8 Жерлов Г К, Соколов С А , Дибина Т В , Мастушкин В Б Новые способы применения гастросонографии / Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике Материалы IV региональной конференции посвященной пятидесятилетию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (18-20 сентября 2006 г.) Томск 2006. - С 71-75

9 Жерлов Г К , Соколов С А , Дибина Т В , Мастушкин В Б Оценка интенсивности выброса порционного потока содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку / Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике Материалы IV региональной конференции посвященной пятидесятилетию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (18-20 сентября2006г) Томск2006 -С75-80

10 Жерлов Г.К, Соколов CA, Мастушкин В Б, Дибина ТВ Ультрасонографическая оценка топографо-анатомической состоятельности пилоруса / Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике Материалы IV региональной конференции посвященной пятидесятилетию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (18-20 сентября 2006 г) Томск 2006 - С 80-91

11 Жерлов Г К., Соколов С А, Дибина Т В , Мастушкин В Б Гистометрический анализ моторно-эвакуаторных расстройств гастродуоденального комплекса при трансабдоминальной ультрасонографии / Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике Материалы IV региональной конференции посвященной пятидесятилетию кафедры лучевой диагностики и

лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (18-20 сентября 2006 г.) Томск 2006 - С 91-103.

12Жерлов ГК, Соколов С А, Дибина ТГ Ультрасонографическая оценка функциональной состоятельности гастродуоденальной зоны у больных с холелитиазом / «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» материалы VIII-й научно-практической конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства - 2006 - С 68

13 Жерлов ГК, Соколов С А, Дибина ТГ, Мастушкин В Б Оценка функциональной состоятельности двенадцатиперстной кишки / «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» материалы VIII-й научно-практической конференции хирургов Федерального медико-биологического агентства -2006 - С 158

14 Дибина Т В Ультразвуковой мониторинг моторно-эвакуторных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки до- и после лапароскопической холецистэктомии / Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии, сентябрь 2006, №20-С 175 -176

15 Соколов С А, Жерлов ГК, Дибина Т.В, Мастушкин В Б Ультразвуковая диагностика моторно-эвакуаторных нарушений гастродуоденального комплекса на фоне желчнокаменной болезни и после холецистэктомий / Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии, сентябрь 2006, №20 - С 180-181.

16 Дибина ТВ Эхографическая характеристика содержимого двенадцатиперстной кишки как критерий её функциональной состоятельности / Ультразвуковая и функциональная диагностика -№3 -2007 - С 101.

17 Соколов С.А, Дибина Т В Способ оценки интенсивности порционного потока содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку / Ультразвуковая и функциональная диагностика -№3 -2007 -С 13

18 Дибина ТВ Принципы допплерэхокардиографии в изучении особенностей функциональной состоятельности гастродуоденальной зоны на фоне желчнокаменной болезни / Тезисы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине -2007 - С 120

19 Дибина Т В , Соколов С А. Трансабдоминальная ультразвуковая оценка потока содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку / Тезисы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине -2007 -С 121

20 Дибина Т В Новые направления в исследовании состоятельности гастродуоденального комплекса при трансабдоминальной эхографии / Тезисы 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - 2007 - С 276

ПАТЕНТЫ

1 Способ оценки функциональной состоятельности двенадцатиперстной кишки № 2295292 от 20 03 2007, заявка № 2005135600 от 16 11 2005

2 Способ оценки интенсивности прохождения порционного потока из t желудка в двенадцатиперстную кишку (положительное решение на

выдачу патента по заявке № 2006122777 от 25 05 2007 )

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГДК - гастродуоденальный комплекс

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КТ—компьютерная томография

ЛХЭ - лапароскопическая холецисгэктомия

МРТ - магнитно-резонансная томография

МЭФ - моторно-эвакуаторная функция

ОКНХ - острый калькулезный неосложненный холецистит

ОКОХ—острый калькулезный осложненный холецистит

ПХЭС — постхолецистэктомический сицдром

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

ТХЭ - традиционная холецисгэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХКХ - хронический калькулезный холецистит

Печать RISO Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ № 83-1007 Центр ризографии и копирования Ч/П Тисленко О В Св-во №14 263 от 21 01 2002 г , пр Ленина, 41, оф № 7а

В настоящее время заболевания билиарного тракта в сочетании с холелитиазом имеют тенденцию к неуклонному росту, и согласно данным научного прогнозирования в ближайшее время число больных с этой патологией вряд ли уменьшится (Коржукова П.И., 1987г.). В экономически развитых странах 10-15% населения страдает желчнокаменной болезнью (Ветшев П.С., 2005 г.). За последние десятилетия, наряду с широкой распространённостью данной патологии, отмечается увеличение частоты её осложнённых форм до 26,4% (Сотниченко Б.А., 2001г.). Несмотря на значительный прогресс в медицине, до сих пор не идентифицирован единый биологический механизм изменения функционального состояния желчевыделительной системы. В сложном механизме камнеобразования особая роль отводится нарушениям двигательной функции пищеварительного тракта. Функциональная несостоятельность гастродуоденальной зоны благодаря своим топографо-анатомическим и физиологическим особенностям рассматривается как ранняя фаза эволюции холелитиаза.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) остается методом выбора, что объясняет наилучшие непосредственные и отдалённые его результаты. Внедрение новейших методик, создание всевозможных аппаратов и инструментов на основе высоких технологий оказались применимы для традиционных операций и существенно изменили отношение к тактике большинства хирургических вмешательств. Однако сохраняется и приобретает всё большую актуальность проблема послеоперационных осложнений. Причиной этого является увеличение их удельного веса в структуре летальности. У ряда больных хирургическое лечение ЖКБ не устраняет болей, диспептических явлений и других абдоминальных расстройств. По данным различных авторов частота встречаемости постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) составляет от 11 до 43 %

Кропачева Е.И., 2002 г.). Такой разброс данных обусловлен, по мнению Тригубчак Д.И. (1984г.), тем, что под маской ПХЭС скрываются различные патологические состояния гепатопанкреатодуоденальной зоны, протекающие при сходной клинической картине. На рубеже XX и XXI веков произошли качественно, новые сдвиги в гастроэнтерологии и хирургии. Прогрессивным направлением развития медицины явился отказ от необоснованных диагнозов, не подтвержденных воспалительными и морфологическими изменениями, которыми можно было бы объяснить клиническую симптоматику. В связи с этим закономерен интерес клиницистов к различным методам регистрации моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Ранее в экспериментальных исследованиях была показана частая функциональная «ранимость» двенадцатиперстной кишки (Харченко Н.В., 2000г.). Появилась необходимость разработки эффективных диагностических критериев состоятельности этого сегмента пищеварительной трубки.

Традиционные способы исследования моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, широко применяемые в хирургической и гастроэнтерологической практике, такие как рентгенологический, эндоскопический, манометрический, не дают полного представления о морфо-функциональных изменениях гастродуоденального комплекса (ГДК), имеют ряд ограничений в плане информативности. В последние годы много внимания уделяется трансабдоминальной ультрасонографии благодаря её доступности, высокой разрешающей способности и атравматичности, что немаловажно для пациентов.

Известны труды по изучению гастродуоденального комплекса методом сонографии зарубежных и отечественных авторов: Холт (1980), Б. Тутрпег (1986), З.А. Лемешко (1987), В.Г. Сапожников (1990), С.И. Пиманов (1990), Worlicek (1989). Ряд исследований посвящено проблеме оперированного желудка, но они касались преимущественно резекции желудка и пилорусмоделирующих операций (Горбунов В.Н., 1996; Соколов С.А., 2000).

Несмотря на перспективность трансабдоминальной ультрасонографии, позволяющей сочетать достоинства визуального метода с возможностью получать количественные характеристики функциональной состоятельности г гастродуоденального комплекса, в литературе нет объективной оценки моторно-эвакуаторных нарушений двенадцатиперстной кишки на фоне желчнокаменной болезни и после холецистэктомий. Это обосновывает необходимость разработки и внедрения в практическую медицину новых диагностических технологий, которые обеспечат индивидуализированный подход к проведению лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с желчнокаменной болезнью.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повысить информативность трансабдоминальной сонографии в оценке моторно-эвакуаторной состоятельности двенадцатиперстной кишки у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после оперативного лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Усовершенствовать алгоритм исследования функциональной состоятельности гастродуоденального комплекса методом трансабдоминальной сонографии.

2. Изучить ультрасонографические особенности моторно-эвакуаторной способности проксимального отдела желудочно-кишечного тракта методом эходенситометрии содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Изучить диагностическую значимость допплеровского исследования в оценке моторно-эвакуаторной способности гастродуоденального комплекса.

4. Провести сравнительный анализ органической и функциональной состоятельности антродуоденального сегмента желудочно-кишечного тракта до и после операций традиционной и лапароскопической холецистэктомий по данным трансабдоминальной ультрасонографии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Разработан способ ультразвуковой гистометрической оценки функциональной состоятельности двенадцатиперстной кишки, подтвержденный патентом Российской Федерации на изобретение № 2295292 от 20.03.2007.

2. Впервые изучена эвакуаторная функция гастродуоденального комплекса методом ультразвуковой диагностики в Д-эхорежиме с принципами эхокардиографии (положительное решение на выдачу патента по заявке № 2006122777 от 25.05.2007).

3. Выявлены ультрасонографические особенности дисмоторных расстройств двенадцатиперстной кишки на фоне желчнокаменной болезни в различные сроки после оперативного лечения калькулезного холецистита.

4. Установлена взаимосвязь между способом холецистэктомии и патологическими изменениями функциональной состоятельности гастродуоденального комплекса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ В результате проведенного комплексного исследования получены новые данные о функциональной состоятельности гастродуоденального комплекса у пациентов с желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии традиционным и лапароскопическим способами, которые позволяют проводить коррекцию функциональных расстройств для предупреждения развития последующих органических изменений.

Предложенные высокоинформативные методы ультразвуковой оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки повышают эффективность диагностики, прогнозирования патологических изменений проксимальных отделов пищеварительного тракта, развивающихся в ранние и отдаленные сроки после оперативного лечения холелитиаза, и обеспечивают мониторинг без вреда для больного.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплекс диагностических мероприятий, проводимый пациентам с желчнокаменной болезнью, наряду со стандартными методами исследований, должен включать новые ультразвуковые технологии оценки функциональной состоятельности антродуоденальной зоны с целью верификации генеза и степени выраженности дисмоторных расстройств проксимального отдела желудочно-кишечного тракта.

2. Хронический калькулезный холецистит до оперативного лечения сопровождается нарушениями моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки различной степени выраженности.

3. Ультразвуковой мониторинг в разные сроки после холецистэктомии позволяет проанализировать эффективность хирургического лечения и динамику восстановления перистальтической и эвакуаторной состоятельности желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Характер изменений моторно-эвакуаторной функции и скорость репаративных процессов двенадцатиперстной кишки в послеоперационном и реабилитационном периодах зависят от органических изменений желчного пузыря и способа его удаления.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ Результаты проведенного исследования докладывались и обсуждались на III съезде ультразвуковых диагностов Сибири (г. Барнаул, 2005), 2-й научно-практической конференции, посвященной памяти А.Ф. Родина «Актуальные вопросы клинической медицины» (г. Северск, 2006), УШ-й научно-практической конференции хирургов Федерального Медико-биологического Агенства (г. Северск, 2006), IV съезде ультразвуковых диагностов Сибири (г. Томск, 2007), V съезде Российской ассоциации ультразвуковых специалистов (г. Москва, 2007).

Основные результаты диссертационного исследования внедрены в работу клиники НИИ Гастроэнтерологии СибГМУ, Городской больницы №2

ЦМСЧ-81 (г. Северска), включены в курс лекций по хирургическим болезням для слушателей факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 20 работ, в том числе 5 - в центральных рецензируемых журналах, 1 патент РФ на изобретения и 1 положительное решение на выдачу патента.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 262 источника, из которых 166 отечественных и 96 иностранных. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 43 рисунками.

170 ВЫВОДЫ

1. Трансабдоминальная сонография с использованием разработанных методов (гистометрии и допплерометрии) при оценке функциональной состоятельности проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта повышает точность диагностики дисмоторных нарушений до 87,9% с чувствительностью метода 78,4% и специфичностью - 91,2%.

2. Выделены эходенситометрические критерии дуоденостаза: показатель «преобладающей» эхоинтенсивности содержимого двенадцатиперстной кишки ниже 8 ед, коэффициент эхогенности содержимого двенадцатиперстной кишки менее 1,3.

3. Исследование гастродуоденального комплекса желудочно-кишечного тракта в Д-эхорежиме позволило получить количественные характеристики для оценки его функциональной состоятельности: средняя величина максимальной скорости потока в норме составляет 6,5+1,5 см/с с минутным объёмом выброса - 13,9+2,3 мл. Отклонения данных параметров регистрируют ослабление или усиление интенсивности порционного потока выброса содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку.

4. Нарушения дуоденальной проходимости встречаются в 94% случаев при желчнокаменной болезни; их выраженность зависит от органических изменений желчного пузыря.

5. Дуоденальная дисфункция в большинстве случаев носит обратимый характер, скорость восстановления моторно-эвакуаторной способности двенадцатиперстной кишки определяется видом оперативного вмешательства. После лапароскопической холецистэктомии нормативные показатели функционального состояния гастродуоденального комплекса регистрировались на 28,1% чаще в сравнении с открытым способом удаления желчного пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные ультразвуковые методы (эходенситометрия и допплерометрия гастродуоденального комплекса) необходимо использовать при осмотрах пациентов с признаками функциональной диспепсии для уточнения вида и степени выраженности дисмоторных расстройств проксимального отдела пищеварительной трубки.

2. Пациентам с желчнокаменной болезнью целесообразно проводить ультразвуковое исследование функциональной состоятельности желудка и двенадцатиперстной кишки до оперативного лечения с целью своевременной коррекции выявленных дисмоторных нарушений, что позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты холецистэктомии.

3. Ультразвуковой мониторинг моторно-эвакуаторных расстройств двенадцатиперстной кишки в разные сроки после хирургического лечения (на 5 сут, через 1мес и 1год) оценивает степень их выраженности, динамику обратного развития и определяет тактику лечебно-реабилитационных мероприятий (профилактика функционального постхолецистэктомического синдрома).