Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эффективность циторедуктивных расширенных резекций первичной опухоли при колоректальном раке IV стадии
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность циторедуктивных расширенных резекций первичной опухоли при колоректальном раке IV стадии
На правах рукописи
005054692
Миракян Степан Сейранович
Эффективность циторедуктивных расширенных резекций первичной опухоли при колоректальном раке IV стадии
14.01.17-Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук
Москва 2012
- 8 НОЯ 2012
005054692
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр хирурги имени академика Б.В.
Петровского РАМН»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор: Петр Владимирович Царьков Официальные оппоненты:
Евгений Александрович Киценко - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии Российского научного центра хирурги имени академика Б.В. Петровского РАМН.
Валерий Николаевич Егиев - доктор медицинских наук, профессор, руководитель клиники хирургии и онкологии Лечебно-реабилитационного центра Минздравсоцразвития, заведующий кафедрой хирургии и онкологии ФПК МР РУДН.
Ведущая организация: институт хирургии им. A.B. Вишневского
Защита диссертации состоится «27» ноября 2012г. в 15.00 часов
на заседании диссертационного совета (Д 001.027.02) ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского» РАМН
Адрес:119991, г. Москва, ГПС-2, Абрикосовский пер., д.2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН Автореферат разослан « 27» октября 2012г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Э.А. Годжелло
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
Колоректальный рак является одной из ведущих причин смертности от злокачественных новообразований. При сохраняющемся росте заболеваемости раком толстой кишки возрастает и доля пациентов с синхронным метастатическим поражением внутренних органов. Тактика лечения данной группы пациентов является сложным и до конца нерешенным вопросом.
С появлением высокоэффективной химиотерапии пациенты с колоректальным раком IV стадии все чаще имеют шансы не только на трансформацию метастазов в резектабельное состояние, но и на их полную регрессию. Разработка современных химиопрепаратов, препаратов таргетной терапии и оптимизированных схем лечения пациентов с множественным метастатическим поражением внутренних органов позволила увеличить долю больных, у которых возможно выполнить резекцию метастатических очагов. В условиях специализированных учреждений доля таких вмешательств может достигать 30-40%. Постоянно продолжающийся поиск более эффективных препаратов вселяет надежду на дальнейшее улучшение этих результатов. По данным разных авторов, применение современных схем позволяет добиться того, что более 20% пациентов после диагностики нерезектабельных метастазов переживут 3-летний рубеж.
Максимальное циторедуктивное удаление первичной опухоли с расширенной лимфодиссекцией до настоящего момента не рассматривалось в качестве одной из составляющих комплексного лечения больных метастатическим колоректальным раком. Изучение безопасности и эффективности различных вариантов вмешательств на первичном опухолевом очаге у таких пациентов позволит сформулировать новые алгоритмы их лечения и улучшить отдаленные результаты.
Цель исследования
Определить безопасность и эффективность расширенных циторедуктивных операций при колоректальном раке с отдаленными синхронными гематогенными метастазами.
Задачи исследования
1. Оптимизировать технику выполнения расширенных циторедуктивных вмешательств при синхронном метастатическом колоректальном раке.
2. Изучить клинико-морфологические характеристики первичной опухоли толстой кишки IV стадии и оценить частоту и характер лимфогенного поражения.
3. Провести анализ непосредственных результатов выполнения расширенных резекций первичной опухоли при метастатическом колоректальном раке.
4. Изучить отдаленные результаты выполнения оперативных вмешательств с расширенной лимфаденэктомией при колоректальном раке IV стадии и изучить факторы, оказывающие влияние на исходы лечения в этой группе больных.
5. Определить место расширенных вмешательств по поводу первичной опухоли в протоколах лечения больных метастатическим колоректальным раком.
Научная новизна
Впервые в мировой практике изучены отдаленные результаты комбинированного лечения с применением расширенной лимфаденэктомии у пациентов с метастатическим колоректальным раком. Была продемонстрирована безопасность и онкологическая целесообразность
использования агрессивной хирургической тактики в лечении первичных опухолей толстой кишки IV стадии.
В ходе исследования разработан алгоритм многокомпонентного лечения больных метастатическим колоректальным раком, позволяющий улучшить онкологическую эффективность циторедуктивных операций, свести к минимуму вероятность местного возврата заболеваний, а следовательно обеспечить оптимальные условия для проведения дальнейшего химиотерапевтического лечения.
Практическая значимость.
Настоящая работа представляет практический интерес для определения тактики лечения метастатического колоректального рака, в том числе с нерезектабельным гематогенным поражением. На основании полученных данных выявлено, что применение агрессивного хирургического подхода в комбинации с резекционными вмешательствами на метастазах и химиотерапией в лечении столь сложной группы пациентов как больные IV стадией КРР с первично нерезектабельным метастатическим поражением позволяет добиться максимальной продолжительности жизни.
Внедрение результатов исследования
Разработанный алгоритм расширенных лимфодиссекций при метастатическом раке толстой кишки использован в работе отделения колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ Российского Научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ: 1 статья и 7 тезисов.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена 24 сентября 2012 г. на заседании хирургического отделения торакоабдоминального отдела ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.
Материалы диссертации доложены на: 1) 19th Shanghai Changhai International Colorectal Week, Shanghai, October 2009; 2) Всероссийской конференции хирургов и XVII съезд хирургов Дагестана ноябрь 20 Юг; 3) Шестой международной конференции «Российская Школа Колоректальной Хирургии», 5-6 апреля Москва 2012; 4) 22th Shanghai Changhai International Colorectal Week, Shanghai, October 2012.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 125 страницах, и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 3 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы. Список литературы содержит 127 источников, из них 7 работ отечественных авторов. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 7 таблицами.
Положения, выносимые на защиту
1. Расширенное удаление регионарных лимфатических коллекторов, включая апикальные узлы, является безопасной процедурой и не повышает уровень послеоперационных осложнений и летальность.
2. Выполнение расширенной лимфаденэктомии (ЛАЭ) с удалением основных групп лимфоузлов, потенциально опасных на предмет
метастатического поражения, в сочетании с мезоколон- и мезоректумэктомией является важным компонентом хирургического лечения первичной опухоли при метастатическом колоректальном раке.
3. Клинико-морфологическая характеристика метастатического поражения и особенности распространения первичной опухоли позволяют прогнозировать эффективность лечения и подобрать оптимальный алгоритм лечения индивидуально для каждого больного.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клинические наблюдения и методы исследования
Для достижения поставленной цели был выполнен анализ лечения 191 пациента с гистологически верифицированным раком толстой кишки и гематогенным метастатическим поражением, пролеченных на базе отделения колопроктологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН в период с апреля 2006 по ноябрь 2011 г.г. Средний возраст пациентов составил 60,5±10,9 лет (возрастной диапазон 29-95 лет). Распределение по половой принадлежности: 55,5% мужчины (п=106) и 44,5% женщины (п=85).
На дооперационном этапе все больные были обследованы в стандартном для отделения объеме. Обследование направлено на максимально точное стадирование опухолевого процесса. Среди применяемых методов обследования были колоноскопия с забором биопсийного материала для гистологического исследования, ирригоскопия и (или) ректороманоскопия для определения локализации опухоли, компьютерная и магнитнорезонансная томография для определения характера гематогенного распространения опухоли и определения пораженных лимфатических узлов.
По результатам предоперационного исследования определяли характер
метастатического поражения. Оценивали количество пораженных метастатической опухолью органов. В случае наличия метастазов в печени определяли объем непосредственного поражения. Характер поражения оценивали как билобарное или однодолевое, рассчитывали количество и размеры непораженных сегментов печени. При наличии метастатического поражения легких определяли количество и размеры очагов в каждом легком. При мультиорганном гематогенном поражении фиксировали органы и количество очагов в каждом анатомическом сегменте.
В зависимости от характеристики метастатического поражения на дооперационном этапе оценивалась возможность одномоментного вмешательства на метастатической опухоли. При наличии сопутствующих заболеваний выполнялся специфический для данной назологии перечень обследования с целью определения степени компенсации заболевания.
Техника хирургических вмешательств при раке толстой кишки и патоморфологическое исследование удаленного препарата
В отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского применяется концепция хирургического лечения злокачественных опухолей толстой кишки, основанная на принципах санации путей лимфооттока из зоны опухоли, удалении сегмента кишки с опухолью с сохранением собственной фасции, покрывающей кишку, и комплекс тканей содержащих сосуды, нервы и лимфатические узлы - мезоректумэктомия для прямой кишки и мезоколонэктомия для ободочной. Соблюдение этих принципов предполагает выделение резецируемой части кишки с опухолью в пределах собственной висцеральной фасции, отделяющей ее от подлежащих анатомических структур.
Выполнение хирургического вмешательства предполагает строгое соблюдение этапности действий при выполнении оперативного приема («no-touch» - не трогая): первым этапом выделяют и перевязывают основные
питающие кишку несущую опухоль сосуды, выполняя лимфаденэктомию, после этого пересекают кишку проксимальнее и дистальнее опухоли. Только выполнив все эти шаги, выделяют сегмент кишки с опухолью и удаляют его.
Все удаленные препараты были подвергнуты тщательному морфологическому исследованию. При первичной оценке определяли длину удаляемого сегмента кишечника, размер сосудистой ножки. Далее препарат исследовался путем выполнения серийных срезов с шагом 3-5 мм в направлении от сосудистой ножки к опухоли. Далее материал подвергали гистологическому исследованию. Все лимфатические узлы удаляемые в ходе оперативного вмешательства были картированы с использованием японской классификации колоректальных злокачественных опухолей [Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum, 2006].
Кроме того, все лимфатические узлы были картированы по порядкам в зависимости от расположения по отношению к первичной опухоли и основным питающим сосудам.
В случае расположения опухоли в правой половине ободочной кишки к лимфоузлам первого порядка относили лимфоузлы расположенные вдоль кишечной стенки и краевого сосуда, на удалении до 10 см в обоих направлениях от краев опухоли. К лимфатическим узлам второго порядка относили узлы, расположенные вдоль подвздошно-ободочной артерии или вдоль правой ободочной артерии на протяжении от ствола верхнебрыжеечной артерии до аркадных артериальных дуг. Лимфатические узлы обозначались как апикальные при их локализации в области устья правой ободочной и подвздошно-ободочной, а также в непосредственной близости от ствола верхнебрыжеечной артерии. При опухоли печеночного изгиба, проксимальной и средней трети поиеречно-ободочной кишки основными сосудистыми коллекторами, подлежащими санации, являются правая ободочная артерия, ветви средней ободочной артерии в зависимости от расположения в пределах
поперечно-ободочной кишки. К лимфатическим узлам первого порядка относили узлы, расположенные вдоль краевого сосуда кишки несущей опухоль в 10 см от проксимального и дистального краев опухоли; к промежуточным лимфатическим узлам - расположенные вдоль правой и средней ободочных артерий, к апикальным - лимфоузлы расположенные вдоль основного ствола верхней брыжеечной артерии.
Апикальными лимфатическими узлами для опухолей расположенных в левой половине ободочной кишки и прямой кишке являются парааортальные и расположенные в области устья нижней брыжеечной артерии лимфатические узлы. К промежуточным лимфатическим узлам относят располагающиеся вдоль восходящей, нисходящей ветвей для рака нисходящей, и вдоль сигмовидных артерий для рака сигмовидной кишки. К лимфатическим узлам первого порядка в случае опухоли расположенной в левой половине ободочной кишки относят узлы, находящиеся в непосредственной близости к краевому сосуду на расстоянии 10 см от дистального и проксимального краев опухоли. Лимфатические узлы, входящие в состав мезоректального пакета интегративной ткани являются узлами первого порядка для рака прямой кишки. Лимфатический коллектор, расположенный вдоль нисходящей ветви нижней брыжеечной артерии включает в себя лимфатические узлы II порядка. Отдельно исследовали лимфатические узлы, расположенные в области запирательных пространств - латеральный путь лимфогенного распространения.
Таким образом, используемая в исследовании хирургическая технология сочетающая удаление опухоли и всего пакета лимфатических узлов в пределах анатомо-эмбриологического слоя вплоть до уровня апикальных лимфатических узлов третьего порядка позволяет с максимальной точностью сталировать заболевание.
Для определения характера роста опухоли, гистологического типа, степени
ее дифференцировки и уровня инвазии, а также морфологических особенностей регионарных метастазов изучали парафиновые срезы, окрашенные гематоксилином и эозином. Слизеобразование оценивали с помощью окраски альциановым синим по Крейбергу.
Статистическая обработка результатов исследования
В ходе исследования были применены следующие методы статистического анализа материала: при сравнении межгрупповых параметров для категориальных значений - точный тест Фишера; для количественных показателей — «t-тест» Стыодента; для оценки факторов риска использовали метод логистической регрессии. Выживаемость оценивали с помощью метода Каплана-Майера, сравнение кривых выживаемости проводили с использованием логарифмического рангового критерия (log-rank). Для определения факторов влияющих на выживаемость рассчитывался показатель Hazard Ratio. При проведении анализа влияния тех или иных факторов на конечные исходы заболевания применяли однофакторный и многофакторный анализ с построением корреляционной матрицы и расчетом силы коэффициента корреляции. Статистически значимыми считали результаты, при которых значение р<0,05.
Результаты исследования.
Непосредственные результаты хирургического лечения рака толстой кишки.
Были оценены интраоперационные параметры, среди которых объем кровопотери, продолжительность операции. Анализ времени хирургического вмешательства у больных в группе с расширенной ЛАЭ (п=159) показал, что для подобных операций требуется в среднем 230±96,7 мин. Объем интраоперационной кровопотери в этой группе составил 395,3±286,9 мл. При
сравнении продолжительности операции подгрупп сформированных по принципу выполнения одномоментных вмешательств на органах пораженных метастазами мы получили следующие данные: 227,7±91,3 мин. в группе больных с операциями только на первичной опухоли (п=143) и 311,25±114,4 мин. (р=0,1) при комбинированном синхронном лечении метастатического поражения (п=16). Объем кровопотери составил 450,2±695,7 мл. и 628,1±461,1 мл. соответственно (р=0,08). Вероятно, различия этих показателей не являются статистически значимыми лишь по причине значительной разницы в численности подгрупп.
Все осложнения были в группе больных после расширенных вмешательств. Структура осложнений представлена следующим образом: несостоятельность швов мочевого пузыря (п=2); эвентрация (п=3); несостоятельность анастомоза (п=12); кровотечение (п=3).
Общая госпитальная летальность в раннем послеоперационном периоде в исследуемой когорте пациентов составила 1,3% (п=2). Оба летальных исхода были в подгруппе больных, которым не выполнялись расширенные вмешательства: одна больная умерла от синдрома полиорганной недостаточности на 15 сутки после удаления опухоли без ЛАЭ, по причине декомпенсации сопутствующих заболеваний; второй умерший на 3 сутки послеоперационного периода пациент - мужчина после формирования илеостомы, по поводу диссеминированного местнораспространенного рака прямой кишки. Причина смерти - декомпенсация почечной и сердечно-легочной систем.
В послеоперационном периоде в выборке пациентов, которым было выполнено вмешательство с расширенной ЛАЭ адьювантная химиотерапия проводилась 117 больным (73,5%). Выбор схемы химиотерапии осуществлялся клиническим онкологом по месту жительства: АэИЪх 4 - 28; йэШп - 16; (ЪМЪх 616; схема Мейо-21; 1ЪИох+авастин-11, сареох 2, монотерапия с применением
кселоды -21, митимицина - 1, авастина -1. Причинами отказа от проведения адьювантного химиотерапевтического лечения стали (п=42): отказ больного -16; печеночно-клеточная недостаточность -7; наличие сопутствующих заболеваний в стадии субкомпенсации - 16; отсутствие препаратов для проведения химиотерапии по месту жительства - 3.
Среди пациентов, которым были выполнены хирургические вмешательства без ЛАЭ химиотерапия проводилась в 10 наблюдениях (31,3%): АзНох 4-3; ММ - 1; ЫИэх 6-16; кселода - 5, Мейо - 1.
Результаты патоморфологического исследования.
Во всех случаях резекции были выполнены в пределах здоровых тканей -Я0. Среднее количество исследованных лимфоузлов составило 17,3±13,3. Оценивая частоту выявления позитивных лимфатических узлов, обращает на себя внимание крайне высокая частота поражения лимфатического аппарата при метастатическом колоректальном раке - 65,4%. При раздельном исследовании лимфоузлов различных групп получены следующие данные: поражение лимфоузлов первого и второго порядков имело место в 46,2 и 27,7 % случаев соответственно. Восемнадцать больных (11,3%) имели поражение апикальных лимфоузлов. Интересным моментом является наличие скип-метастазирования у 4 (22,2%) из 18 больных с поражением апикальных лимфоузлов. Среднее число исследованных лимфоузлов в зависимости от локализации опухоли представлено в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика удаленных лимфатических узлов.
Параметры Ободочная кишка Прямая кишка Всего
Среднее число удаленных лимфатических узлов 13,9±12,4 19,4±13,4 17,2±13,3
из них I порядка 8,2±5,2 9,8±6,7 9,4±6,5
из них II порядка 5,1±4,3 8,5±7,6 8,2±6,4
из них III порядка 3,1 ±2,5 2,3±3,1 2,9±23
Частота поражения лимфатических узлов
Частота поражения удаленных лимфатических узлов 58,6% 69,7% 65,4%
Лимфоузлы I порядка 32,4% 47,2% 46,2%
Лимфоузлы II порядка 24,6% 31,5% 27,7%
Лимфоузлы III порядка 10% 12,4% 11,3%
При анализе данных больных с наличием пораженных лимфатических узлов (п=104) средний индекс метастазирования в общей группе составил 0,33±0,29 - что демонстрирует высокую способность опухоли к лимфогенному метастазированию. В зависимости от локализации опухоли в том или ином отделе толстой кишки средний индекс метастазирования составил 0,35±0,27; 0,38±0,31 и 0,4±0,29 соответственно при локализации опухоли в правой, левой половине ободочной кишки и в прямой кишке. Данные полученные при анализе частоты поражения лимфатической системы опухолью демонстрирует крайне высокую степень лимфогенного распространения злокачественного процесса, являющегося одним из ключевых моментов в развитии локорегионарного возврата заболевания.
Отдаленные результаты хирургического лечения колоректального рака
Все больные после операции наблюдались по программе мониторинга больных колоректальном раком. Прослеженность составила 96,3 % при медиане прослеженности 45,2±17,4 мес. (максимальный срок прослеженности -78 месяцев, минимальный - 9,9 месяцев после операции). За исследуемый период среди всех больных общей группы отмечено 133 (71,5%) летальных исхода: 106 (66,7%) в подгруппе больных с расширенной ЛАЭ и 27 (100%) среди оставшейся когорты больных. Их причины отражены в таблице 2.
Таблица 2
Характеристика умерших пациентов
Исследуемый фактор С ЛАЭ Без ЛАЭ р Всего
абс. % абс. %
Смерть, обусловленная опухолевой прогрессией 99 (63) 27 (100) 0,08 126
Смерть, не связанная с онкологическим процессом 7 (4,5) 0 (0) 0,3 7
Более чем в половине наблюдений смерть наступала в результате прогрессии опухолевого роста. В группе больных где не выполнялась расширенная ЛАЭ к 24 мес умерли все больные. Причиной этому является бурная прогрессия злокачественного процесса, как правило, уже диссеминированного к моменту операции.
Одной из отправных точек исследования является определение влияния расширенной ЛАЭ на развитие местного рецидива - в группе пациентов с выполненной расширенной ЛАЭ нами установлено, что только у 3 (2,8%) из 106 умерших пациентов имело место развитие местного рецидива. Не менее важной особенностью являлось то, что рецидивы возникли через 7, 8 и 21 мес., после операции. У двух из трех пациентов сроки наступления местного
возврата заболевания были меньше чем промежуток времени до наступления смерти связанной с прогрессией опухолевого процесса, который составил 20±13,4 мес. Среди пациентов живущих по настоящее время еще у 4 человек диагностирован местный возврат заболевания. Таким образом, вероятность местного возврата заболевания составила 4,4% - что сопоставимо с частотой рецидивирования при неметастическом колоректальном раке. Столь невысокий уровень локорегионарного возврата заболевания является следствием применения расширенной ЛАЭ и полной санации лимфатического дренажа пораженного сегмента кишки.
При анализе выживаемости в общей когорте больных двухлетняя выживаемость составила 34%. В то же время, в группе больных, к которым была применена агрессивная хирургическая тактика, двухлетняя кумулятивная выживаемость составила 47%, что является крайне высоким онкологическим показателем. Использование удаления первичной опухоли с применением расширенной ЛАЭ, несмотря на наличие метастатического поражения и при применении химиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде менее чем у трех четвертей больных позволило обеспечить двухлетнюю выживаемость на уровне 47% при частоте местного возврата заболевания сопоставимой с группой неметастатического колоректального рака. В связи с тем, что группы с расширенной ЛАЭ и без таковой были не сравнимы по многим показателям, далее анализу были подвергнуты только больные после оперативных вмешательств с расширенной лимфаденэктомией. Пациенты, умершие в 30-дневный срок после операции также были исключены из анализа.
Нами были сравнены кривые выживаемости больных разделенных по нескольким признакам: местнораспространенная опухоль (рис. 1), сосудистая инвазия опухоли, факт наличия пораженных лимфоузлов (рис. 2), поражение апикальных лимфоузлов (рис. 3), степень дифференцировки опухоли, слизеобразование - статистически значимых различий получено не было.
5
К
в «
ПЗ
И
к
н «
ч >
2
2 >
месяцев после операции
Рис. 1. Выживаемость в зависимости от местнораспространенного характера опухоли.
Синяя кривая - локализованные опухоли
Красная кривая - местнораспрострарненные опухоли
Ж, 1од-гапкр=0,19
\
10 20 30 40 50 60 70
месяцев после операции Рис. 2. Выживаемость в зависимости от факта поражения лимфоузлов.
Синяя кривая - с поражением л/у Красная кривая - без поражения л/у
100%
log-rank
20% a 10%
4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
месяцев после операции
Рис. 3. Выживаемость в зависимости от поражения апикальных лимфоузлов.
Синяя кривая - с поражением апикальных л/у Красная кривая - без поражения апикальных л/у
Таким образом, применение агрессивной хирургической тактики с применением современных принципов онкохирургии и расширенной ЛАЭ позволило нивелировать различия в выживаемости в не зависимости от наличия основных факторов негативного прогноза. Не менее интересным является отсутствие значимых различий кривых выживаемости в зависимости от неоадьювантной химиотерапии.
Значимые различия при сравнении выживаемости были получены в группах больных сформированных по принципу мультивисцерального характера поражения (Рис. 4.) - поражение метастазами нескольких органов является фактором, приводящим к снижению выживаемости (р=0,044).
О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 месяцев после операции
Рис. 4. Выживаемость в зависимости от количества пораженных органов.
Синяя кривая - мультиорганное поражение Красная кривая - моноорганное поражение
С целью определения факторов влияющих на продолжительность жизни нами был выполнен анализ вероятных причин уменьшения выживаемости с применением hazard ratio. Факторами, достоверно влияющими на выживаемость являются множественный и мультиорганный характер метастатического поражения, в том числе и двухстороннее поражение легких.
В ходе проведенной работы были определены и описаны технические особенности выполнения экстенсивных оперативных вмешательств с расширенной лимфаденэктомий при злокачественном поражении толстой кишки различной локализации. Оценен характер лимфогенного распространения опухоли на основании патоморфологического исследования картированных по порядкам лимфатических узлов. Наше исследование демонстрирует высокую эффективность предлагаемых оперативных
вмешательств для лечения синхронного метастатического колоректального рака и демонстрирует крайне низкую вероятность местного возврата заболевания, что открывает путь к применению комбинированных методов воздействия на метастатическую болезнь. Выводы
1. Скелетизация сосудов и нервосохраняющая хирургия при выполнении расширенной лимфодиссекции, мезоколон- и мезоректумэктомия, проводимые с применением современных устройств для диссекции и коагуляции тканей, позволяют выполнять расширенные циторедуктивные вмешательства на первичной опухоли с соблюдением всех принципов онкологического радикализма даже при IV стадии рака толстой кишки.
2. Высокая частота поражения лимфатических узлов (65%), в том числе второго и третьего порядка (28% и 11% соответственно), при метастатическом КРР свидетельствует о необходимости включения расширенной лимфодиссекции в протоколы лечения первичной опухоли.
3. Выполнение экстенсивных вмешательств на первичной опухоли с расширенной лимфаденэктомией сопровождается невысоким уровнем послеоперационных осложнений (12,6%) и летальности (2,6%), что сопоставимо с аналогичными результатами лечения неметастатического колоректального рака.
4. Резекционные вмешательства на первичной опухоли с расширенной лимфаденэктомией при синхронном метастатическом колоректальном раке позволяют добиться 35% кумулятивной трехлетней выживаемости при частоте местной прогрессии заболеваний 4,4 %.
5. Факторами, негативно влияющими на отдаленные онкологические результаты, являются мультифокальный и мультиорганный характер метастатического поражения, локализация опухоли в прямой и правой
<
половине ободочной кишки, а также отсутствие возможности проведения химиотерапии и вмешательств по поводу отдаленных проявлений болезни.
6. Оптимальным протоколом лечения метастатического колоректального рака является резекция первичной опухоли с максимально полным удалением зон регионарного лимфооттока (по возможности комбинированная с хирургическим воздействием на метастазы), химиотерапия, при условии резектабельности - хирургия метастатического поражения.
Практические рекомендации
1. Стадирование онкологического процесса с детальным клинико-морфологическим исследованием метастатического процесса позволяет продолжить дальнейшую программу лечения.
2. Четкое знание сосудистой анатомии и соответствующая подготовка хирурга позволяют выполнить расширенные хирургические операции с удалением лимфатического коллектора пораженного органа и при этом обеспечить невысокий уровень послеоперационных осложнений и летальности.
3. Применение высокотехнологичных методов разъединения тканей типа ультразвукового скальпеля позволяет выполнить лимфаденэктомию без интраоперационных осложнений, с приемлемой кровопотерей и предположительно уменьшить объем и продолжительность лимфорреи.
4. Выполнение лимфаденэктомии является важным компонентом профилактики местного возврата заболевания, что является неотъемлемой частью эффективного применения комбинированных методов лечения, таких как химиотерапия.
Список работ, опубликованных но теме диссертации
1. Миракян С.С., Миронов Б.И., Макеев Ю.М., Самофалова О.Ю., Царьков П.В. Непосредственные результаты циторедуктивных операций по поводу рака толстой кишки. // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. Сборник тезисов. М. - 2008. - С.6.
2. Миракян С.С., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Царьков П.В., Башанкаев Б.Н. Расширенные циторедуктивные операций по поводу рака прямой кишки: непосредственные результаты. // Конференция «Всероссийская конференция хирургов и XVII съезд хирургов Дагестана». Дагестан. - 2010. с 168.
3. Миракян С.С., Кравченко А.Ю., Тулина И.А. Безопасность и эффективность расширенных циторедуктивных операций по поводу рака толстой кишки. // Конференция «I Съезд колопроктологов СНГ. Узбекистан». 2009.
4. Миракян С.С., Тулина И.А., Царьков П.В. Непосредственные результаты расширенных циторедуктивных операций по поводу рака прямой кишки. // Первая международная конференция Российская Школа Колоректальной Хирургии. Книга с материалами конференции. Москва. - 2009.
5. Миракян С.С., Тулина И.А., Царьков П.В. Непосредственные результаты расширенных циторедуктивных операций по поводу рака прямой кишки. // Третья международная конференция Российская Школа Колоректальной Хирургии. Книга с материалами конференции. Москва - 2009.
6. Миракян С.С., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Царьков П.В. Преимущества расширенных резекций первичной опухоли у больных метастатическим раком прямой кишки в отдаленном послеоперационном
периоде. // Шестая международная конференция Российская Школа Колоректальной Хирургии. Книга с материалами конференции. Москва - 2012.
7. Миракян С.С., Тулина И.А., Кравченко А.Ю., Царьков П.В. Резекция первичной опухоли с расширенной БЗ лимфодиссекцией в лечении синхронного метастатического колоректального рака. // Журнал «Хирургия» -2012,-№6.-С. 28 -35.
8. Миракян С.С., Тулина И.А., Царьков П.В. Непосредственные результаты циторедуктивных операций по поводу рака толстой кишки. // Вторая международная конференция Российская Школа Колоректальной Хирургии. Книга с материалами конференции. М. - 2009.
Заказ № 80-П/10/2012 Подписано в печать 22.10.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1
"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru
Оглавление диссертации Миракян, Степан Сейранович :: 2012 :: Москва
Введение
1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Современное состояние проблемы.
1.2 Место химиотерапии в лечении метастатического колоректального рака.
1.3 Тактика в отношении первичной опухоли
1.4 Стратегия лечения метастатического рака
1.5 Лечение синхронного метастатического поражения
2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1 Общие понятия, классификации
2.2 Методы отбора больных для включения в исследование, дизайн исследования, методы сбора данных
2.3 Порядок обследования пациентов перед операцией
2.4 Система мониторинга больных в послеоперационном периоде
2.5 Методы оценки характера метастатического поражения
2.6 Алгоритм лечения синхронного метастатического колоректального рака
2.7 Методы морфологического исследования
2.8 Статистический анализ материала
2.9 Клиническая характеристика больных, включенных в исследование
3 ТЕХНИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИТ! 1КИ.
3.1 Общие принципы удаления опухолей ободочной кишки.
3.2 Выделение кишки и удаление первичной опухоли
3.3 Активизация больных в послеоперационном периоде.
4 РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ УДАЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПОСЛЕ РАСШИРЕННЫХ РЕЗЕКЦИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ РАКЕ 1УСТАДИИ.
5 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАСШИРЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ.
5.1 Интраоперационные результаты
5.2 Оценка раннего послеоперационного периода
6 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИИ С РАСШИРЕННОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЕЙ ПРИ СИНХРОННОМ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность циторедуктивных расширенных резекций первичной опухоли при колоректальном раке IV стадии"
Выводы
1. Скелетизация сосудов и нервосохраняющая хирургия при выполнении расширенной лимфодиссекции, мезоколон- и мезоректумэктомия проводимые с применением современных устройств для диссекции и коагуляции тканей, позволяют выполнять расширенные циторедуктивные вмешательства на первичной опухоли с соблюдением всех принципов онкологического радикализма даже при IV стадии рака толстой кишки.
2. Высокая частота поражения лимфатических узлов (65%) в том числе второго и третьего порядка (28% и 11% соответственно) при метастатическом КРР свидетельствуют о необходимости включения расширенной лимфодиссекции в протоколы лечения первичной опухоли.
3. Выполнение экстенсивных вмешательств на первичной опухоли с расширенной лимфаденэктомией сопровождается невысоким уровнем послеоперационных осложнений (12,6%) и летальности (2,6%), что сопоставимо с аналогичными результатами лечения неметастатического колоректального рака.
4. Резекционные вмешательства на первичной опухоли с расширенной лимфаденэктомией при синхронном метастатическом колоректалыюм раке позволяют добиться 35% кумулятивной трехлетней выживаемости при частоте местной прогрессии заболевания 4,4 %.
5. Факторами, негативно влияющими на отдаленные онкологические результаты, являются мультифокальный и мультиорганный характер метастатического поражения, локализация опухоли в прямой и правой половине ободочной кишки, а также отсутствие возможности проведения химиотерапии и вмешательств по поводу отдаленных проявлений болезни.
6. Оптимальным протоколом лечения метастатического колоректального рака является резекция первичной опухоли с максимально полным удалением зон регионарного лимфооттока (по возможности комбинированная с хирургическим воздействием на метастазы), химиотерапия, при условии резектабельности -хирургия метастатического поражения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Миракян, Степан Сейранович
1. Gennari L., et al., Study on diagnostic and therapeutic behavior in tumors of the medial-lower third of the rectum in 2 Italian regions. Ann Ital Chir, 1996. 67 (5): p. 653-7; discussion 657-9.
2. Тарасов B.A., Побегалов E.C., Виноградова M.B., Шаров Ю.К., и Ставровиецкий В.В., Хирургическое лечение больных колоректалыгым раком. 2005.
3. Вашакмадзе Л.А., Трахтенберг А.Х., Хомяков В.М., Сидоров Д.В., Пикин О.В., Результаты циторедуктивных операций при колоректальном раке с отдаленными метастазами. / Российский онкологический журнал, 2007.
4. Manfredi S., et al., Epidemiology and management of liver metastases from colorectal cancer. Ann Surg, 2006. 244 (2): p. 254-9.
5. Bretagne J.F., Manfredi S and Heresbach D., Colorectal cancer mass screening: present and future. Presse Med, 2007. 36 (7-8): p. 1054-63.
6. Hurwitz II., New combinations in metastatic colorectal cancer: what are our expectations? Oncologist, 2005.10 (5): p. 320-2.
7. Saltz L.B., et al., Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group. N Engl J Med, 2000. 343(13): p. 905-14.
8. Simmonds P.C., et al., Surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer: a systematic review of published studies. Br J Cancer, 2006. 94 (7): p. 982-99.
9. Cunningham D., et al., Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med, 2004. 351 (4): p. 337-45.
10. Гринев M.B., Циторедуктивная хирургия как альтернатива паллиативным операциям в онкологии (на модели лечения колоректального рака IV стадии). Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2002 . — Том 161, N6 . — С. 100-103 2002.
11. Патютко Ю.И, Сагайдак И.В., Показания и противопоказания к резекциям печени по поводу метастазов колоректального рака. Ценность факторов прогноза и их классификация. Анналы хирургии, 2003.
12. Симонов Н.Н., Правосудов И.В., Гуляев А.В., Халтурин В.Ю., Ушверидзе Д.Г., Современные принципы хирургического лечения рака ободочной кишки. Практическая онкология, 2000.
13. Weiss L., et al., Haematogenous metastatic patterns in colonic carcinoma: an analysis of 1541 necropsies. Pathol J, 1986. 150 (3): p. 195-203.
14. Manfredi S., et al., Incidence and patterns of recurrence after resection for cure of colonic cancer in a well defined population. Br J Surg, 2006. 93 (9): p. 1115-22.
15. Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. CA Cancer J, Cancer Statistics, 2011. Ca Cancer J Clin., 2011. 61: p. 212-36.
16. Goldberg R.M., Advances in the treatment of metastatic colorectal cancer. Oncologist, 2005.10 SuppI 3: p. 40-8.
17. McCormack P.M., et al., Lung resection for colorectal metastases. 10-year results. Arch Surg, 1992.127(12): p. 1403-6.
18. Ruo L., et al., Elective bowel resection for incurable stage IV colorectal cancer: prognostic variables for asymptomatic patients. J Am Coll Surg, 2003.196 (5): p. 722-8.
19. Scheele J., et al., Resection of colorectal liver metastases. What prognostic factors determine patient selection?. Chirurg, 2001. 72 (5): p. 547-60.
20. Garden O.J., et al., Guidelines for resection of colorectal cancer liver metastases. Gut, 2006. 55 SuppI 3: p. iiil-8.
21. Sundermeyer M.L., et al., Changing patterns of bone and brain metastases in patients with colorectal cancer. Clin Colorectal Cancer, 2005.5(2): p. 108-13.
22. Labianca R., et al., Colon cancer. Crit Rev Oncol Hematol, 2010. 74 (2): p. 106-33.
23. Bajwa A., et al., Primary tumour resection and survival in the palliative management of metastatic colorectal cancer. Eur J Surg Oncol, 2009. 35 (2): p. 164-7.
24. Clements D., et al., Management of the asymptomatic primary in the palliative treatment of metastatic colorectal cancer. Colorectal Dis, 2009.11 (8): p. 845-8.
25. Rosen S.A., et al., Initial presentation with stage IV colorectal cancer: how aggressive should we be? Arch Surg, 2000. 135 (5): p. 530-4; discussion 534-5.
26. Scheele J., Stangl R., and Altendorf-Hofmann A., Hepatic metastases from colorectal carcinoma: impact of surgical resection on the natural history. Br J Surg, 1990. 77 (11): p. 1241-6.
27. Wagner J.S., et al., The natural history of hepatic metastases from colorectal cancer. A comparison with resective treatment. Ann Surg, 1984.199 (5): p. 502-8.
28. Taylor M., et al., A study of prognostic factors for hepatic resection for colorectal metastases. Am J Surg, 1997.173 (6): p. 467-71.
29. Cromheecke M., de Jong K.P., and Hoekstra H.J., Current treatment for colorectal cancer metastatic to the liver. Eur J Surg Oncol,1999. 25 (5): p. 451-63.
30. Кубышкин B.A., Вишневский В.А., и T.C. Одарюк, Опыт хирургического лечения больных с метастазами колоректального рака в печень. Метастазы в печени при опухолях толстой кишки.2000.
31. Choti M.A., et al., Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases. Ann Surg, 2002. 235 (6): p. 759-66.
32. McCarter M.D. and Fong Y., Role for surgical cytoreduction in multimodality treatments for cancer. Ann Surg Oncol, 2001. 8 (1): p. 38-43.
33. Wanebo H.J., et al., Patient selection for hepatic resection of colorectal metastases. Arch Surg, 1996.131 (3): p. 322-9.
34. Silen W., Hepatic resection for metastases from colorectal carcinoma is of dubious value. Arch Surg, 1989.124 (9): p. 1021-2.
35. Moriya Y., et al., Surgical treatment of liver metastases from colorectal cancer patient selection and oncological outcome. Nihon Geka Gakkai Zasshi, 2001.102 (5): p. 385-9.
36. Scheele J. and Altendorf-Hofmann A., Resection of colorectal liver metastases. Langenbecks Arch Surg, 1999. 384 (4): p. 313-27.
37. Fujita S., Akasu T., and Moriya Y., Resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer. Jpn J Clin Oncol, 2000. 30 (1): p. 7-11.
38. Bartlett D.L., and Chu E., Can metastatic colorectal cancer be cured? Oncology (Williston Park), 2012. 26 (3): p. 266-75.
39. Chuang S.C., et al., Risk factors for the development of metachronous liver metastasis in colorectal cancer patients after curative resection. World J Surg, 2011. 35 (2): p. 424-9.
40. Palliative chemotherapy for advanced or metastatic colorectal cancer. Colorectal Meta-analysis Collaboration. Cochrane Database Syst Rev, 2000(2): p. CD001545.
41. Goldberg R.M., et al., A randomized controlled trial of fluorouracil plus leucovorin, irinotecan, and oxaliplatin combinations in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol, 2004. 22 (1): p. 23-30.
42. Rothenberg M.L., Efficacy of oxaliplatin in the treatment of colorectal cancer. Oncology (Williston Park), 2000. 14 (12 Suppl 11): p. 9-14.
43. Douillard J.Y., et al., Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet, 2000. 355 (9209): p. 1041-7.
44. Hoff P.M., et al., Comparison of oral capecitabine versus intravenous fluorouracil plus leucovorin as first-line treatment in 605patients with metastatic colorectal cancer: results of a randomized phase III study. J Clin Oncol, 2001.19 (8): p. 2282-92.
45. Borner M., et al., Answering patients' needs: oral alternatives to intravenous therapy. Oncologist, 2001. 6 Suppl 4: p. 12-6.
46. Liu S.K., et al., Operation in patients with incurable colon cancer—is it worthwhile? Dis Colon Rectum, 1997. 40 (1): p. 11-4.
47. Jayne D.G., et al., Peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer. Br J Surg, 2002. 89 (12): p. 1545-50.
48. Cai, G.X. and S.J. Cai, Multi-modality treatment of colorectal liver metastases. World J Gastroenterol, 2012. 18 (1): p. 16-24.
49. Bismuth H., et al., Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg, 1996. 224 (4): p. 509-20; discussion 520-2.
50. Adam R., et al., Five-year survival following hepatic resection after neoadjuvant therapy for nonresectable colorectal. Ann Surg Oncol, 2001. 8 (4): p. 347-53.
51. Scoggins C.R., et al., Nonoperative management of primary colorectal cancer in patients with stage IV disease. Ann Surg Oncol,1999. 6 (7): p. 651-7.
52. Konyalian V.R., et al., The role of primary tumour resection in patients with stage IV colorectal cancer. Colorectal Dis, 2007. 9 (5): p. 430-7.
53. Bacon H.E., and Martin P.V., The Rationale of Palliative Resection for Primary Cancer of the Colon and Rectum Complicated by Liver and Lung Metastasis. Dis Colon Rectum, 1964. 7: p. 211-7.
54. Longo W.E., et al., Advanced rectal cancer. What is the best palliation? Dis Colon Rectum, 1988. 31 (11): p. 842-7.
55. Moran M.R., et al., Palliation for rectal cancer. Resection? Anastomosis? Arch Surg, 1987. 122 (6): p. 640-3.
56. Cook A.D., Single R., and McCahill L.E., Surgical resection of primary tumors in patients who present with stage IV colorectal cancer: an analysis of surveillance, epidemiology, and end results data, 1988 to2000. Ann Surg Oncol, 2005.12 (8): p. 637-45.
57. Temple L.K., et al., Use of surgery among elderly patients with stage IV colorectal cancer. J Clin Oncol, 2004. 22 (17): p. 3475-84.
58. Van Cutsem E., et al., Safety and efficacy of first-line bevacizumab with FOLFOX, XELOX, FOLFIRI and fluoropyrimidines in metastatic colorectal cancer: the BEAT study. Ann Oncol, 2009. 20 (11): p. 1842-7.
59. Aslam M.I., et al., Ten years experience of managing the primary tumours in patients with stage IV colorectal cancers. Int J Surg, 2010. 8 (4): p. 305-13.
60. Law W.L., et al., Non-curative surgery for colorectal cancer: critical appraisal of outcomes. Int J Colorectal Dis, 2004. 19 (3): p. 197-202.
61. Stelzner S., et al., Factors predicting survival in stage IV colorectal carcinoma patients after palliative treatment: a multivariate analysis. J Surg Oncol, 2005. 89 (4): p. 211-7.
62. Yun H.R., et al., The prognostic factors of stage IV colorectal cancer and assessment of proper treatment according to the patient's status. Int J Colorectal Dis, 2007. 22 (11): p. 1301-10.
63. Venderbosch S., et al., Prognostic value of resection of primary tumor in patients with stage IV colorectal cancer: retrospective analysis of two randomized studies and a review of the literature. Ann Surg Oncol, 2011.18 (12): p. 3252-60.
64. Scheer M.G., et al., Management of patients with asymptomatic colorectal cancer and synchronous irresectable metastases. Ann Oncol, 2008.19 (11): p. 1829-35.
65. Beham A., et al., Survival benefit in patients after palliative resection vs non-resection colon cancer surgery. World J Gastroenterol, 2006.12 (41): p. 6634-8.
66. Mella J., et al., Population-based audit of colorectal cancer management in two UK health regions. Colorectal Cancer Working Group, Royal College of Surgeons of England Clinical Epidemiology and Audit Unit. Br J Surg, 1997. 84 (12): p. 1731-6.
67. Eisenberger A., Whelan R.L., and Neugut A.I., Survival and symptomatic benefit from palliative primary tumor resection in patients with metastatic colorectal cancer: a review. Int J Colorectal Dis, 2008. 23 (6): p. 559-68.
68. Poultsides G.A., et al., Outcome of primary tumor in patients with synchronous stage IV colorectal cancer receiving combination chemotherapy without surgery as initial treatment. J Clin Oncol, 2009. 27 (20): p. 3379-84.
69. Kozloff M., et al., Clinical outcomes associated with bevacizumab-containing treatment of metastatic colorectal cancer: the BRiTE observational cohort study. Oncologist, 2009.14 (9): p. 862-70.
70. Tamiya A., et al., Safety of bevacizumab treatment in combination with standard chemotherapy for metastatic colorectal cancer: a retrospective review of 65 Japanese patients. Int J Clin Oncol, 2009.14 (6): p. 513-7.
71. Tol J., et al., Chemotherapy, bevacizumab, and cetuximab in metastatic colorectal cancer. N Engl J Med, 2009. 360 (6): p. 563-72.
72. Скипенко О.Г., Завенян. 3.C., Багмет H.H. и др., Резекция печени: ближайшие результаты 132 операций. Анналы хирургической гепатологии, 2006. 11: р. 23-27.
73. Воробьев Г.И., Завенян. З.С., Царьков П.В. и др., Лечение метастазов колоректальной этиологии (с обзором современной литературы). Анналы хирургической гепатологии, 2004. 9: р. 95102.
74. Kaufman M.S., et al., Influence of palliative surgical resection on overall survival in patients with advanced colorectal cancer: a retrospective single institutional study. Colorectal Dis, 2008. 10 (5): p. 498-502.
75. Costi R., et al., Palliative resection of colorectal cancer: does it prolong survival? Ann Surg Oncol, 2007.14 (9): p. 2567-76.
76. Evans M.D., et al., Outcomes of resection and non-resection strategies in management of patients with advanced colorectal cancer. World J Surg Oncol, 2009. 7: p. 28.
77. Frago R., et al., Outcomes in the management of obstructive unresectable stage IV colorectal cancer. Eur J Surg Oncol, 2010. 36 (12): p. 1187-94.
78. Makela J., et al., Palliative operations for colorectal cancer. Dis Colon Rectum, 1990. 33 (10): p. 846-50.
79. Mik M., et al., Resection of the primary tumour or other palliative procedures in incurable stage IV colorectal cancer patients? Colorectal Dis, 2010.12 (7 Online): p. e61-7.
80. Benoist S., et al., Treatment strategy for patients with colorectal cancer and synchronous irresectable liver metastases. Br J Surg, 2005. 92 (9): p. 1155-60.
81. Galizia G., et al., First-line chemotherapy vs bowel tumor resection plus chemotherapy for patients with unresectable synchronous colorectal hepatic metastases. Arch Surg, 2008. 143(4): p. 352-8; discussion 358.
82. Michel P., et al., Colorectal cancer with non-resectable synchronous metastases: should the primary tumor be resected? Gastroenterol Clin Biol, 2004. 28 (5): p. 434-7.
83. Seo G.J., et al., Intestinal complications after palliative treatment for asymptomatic patients with unresectable stage IV colorectal cancer. J Surg Oncol, 2010.102 (1): p. 94-9.
84. Tebbutt N.C., et al., Intestinal complications after chemotherapy for patients with unresected primary colorectal cancer and synchronous metastases. Gut, 2003. 52 (4): p. 568-73.
85. Ballantyne G.H. and Quin J., Surgical treatment of liver metastases in patients with colorectal cancer. Cancer, 1993. 71 (12 Suppl): p. 4252-66.
86. Stangl R., et al., Factors influencing the natural history of colorectal liver metastases. Lancet, 1994. 343 (8910): p. 1405-10.
87. Rougier P., et al., Prospective study of prognostic factors in patients with unresected hepatic metastases from colorectal cancer. Fondation Française de Cancérologie Digestive. Br J Surg, 1995. 82 (10): p. 1397-400.
88. Isenberg J., et al., Treatment of liver metastases from colorectal cancer. Anticancer Res, 1996.16 (3A): p. 1291-5.
89. Yamamura T., et al., Multivariate analysis of the prognostic factors of patients with unresectable synchronous liver metastases from colorectal cancer. Dis Colon Rectum, 1997. 40 (12): p. 1425-9.
90. Doci R., et al., One hundred patients with hepatic metastases from colorectal cancer treated by resection: analysis of prognostic determinants. Br J Surg, 1991. 78 (7): p. 797-801.
91. Nakamura S., et al., Results of extensive surgery for liver metastases in colorectal carcinoma. Br J Surg, 1992. 79 (1): p. 35-8.
92. Sugihara K., et al., Pattern of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases. Br J Surg, 1993. 80 (8): p. 1032-5.
93. Bozzetti F., et al., Comparing surgical resection of limited hepatic metastases from colorectal cancer to non-operative treatment. Eur J Surg Oncol, 1993.19 (2): p. 162-7.
94. Gayowski T.J., et al., Experience in hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of clinical and pathologic risk factors. Surgery, 1994. 116 (4): p. 703-10; discussion 710-1.
95. Adam R., et al., Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg, 1997. 225 (1): p. 51-60; discussion 60-2.
96. Kin T., et al., Repeat hepatectomy for recurrent colorectal metastases. World J Surg, 1998. 22 (10): p. 1087-91.
97. Sugarbaker P.H., Repeat hepatectomy for colorectal metastases. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 1999. 6 (1): p. 30-8.
98. Charnsangavej C., et al., Selection of patients for resection of hepatic colorectal metastases: expert consensus statement. Ann Surg Oncol, 2006.13 (10): p. 1261-8.
99. Elias D., et al., Results of R0 resection for colorectal liver metastases associated with extrahepatic disease. Ann Surg Oncol, 2004. 11 (3): p. 274-80.
100. Pwint T.P., Midgley R., and Kerr D.J., Regional hepatic chemotherapies in the treatment of colorectal cancer metastases to the liver. Semin Oncol, 2010. 37 (2): p. 149-59.
101. Alexander H.R., Jr., et al., Analysis of factors associated with outcome in patients undergoing isolated hepatic perfusion for unresectable liver metastases from colorectal center. Ann Surg Oncol, 2009.16(7): p. 1852-9.
102. Berber E. and Siperstein A., Local recurrence after laparoscopic radiofrequency ablation of liver tumors: an analysis of 1032 tumors. Ann Surg Oncol, 2008.15 (10): p. 2757-64.
103. Wu Y.Z., et al., Radiofrequency ablation vs hepatic resection for solitary colorectal liver metastasis: a meta-analysis. World J Gastroenterol, 2011.17 (36): p. 4143-8.
104. McCormack P.M. and Attiyeh F.F., Resected pulmonary metastases from colorectal cancer. Dis Colon Rectum, 1979. 22 (8): p. 553-6.
105. Morrow C.E., Vassilopoulos P.P., and Grage T.B., Surgical resection for metastatic neoplasms of the lung: experience at the University of Minnesota Hospitals. Cancer, 1980. 45 (12): p. 2981-5.
106. Schulten M.F., I-Ieiskell C.A., and T.W. Shields, The incidence of solitary pulmonary metastasis from carcinoma of the large intestine. Surg Gynecol Obstet, 1976. 143 (5): p. 727-9.
107. Ike II., et al., Sequential resection of lung metastasis following partial hepatectomy for colorectal cancer. Br J Surg, 2002. 89 (9): p. 1164-8.
108. Kobayashi K., Kawamura M., and T. Ishihara, Surgical treatment for both pulmonary and hepatic metastases from colorectal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg, 1999.118 (6): p. 1090-6.
109. Lehnert T., et al., Sequential hepatic and pulmonary resections for metastatic colorectal cancer. Br J Surg, 1999. 86 (2): p. 241-3.
110. Regnard J.F., et al., Surgical treatment of hepatic and pulmonary metastases from colorectal cancers. Ann Thorac Surg, 1998. 66 (1): p. 214-8; discussion 218-9.
111. Platell C., et al., Changing management and survival in patients with stage IV colorectal cancer. Dis Colon Rectum, 2011. 54 (2): p. 214-9.
112. Wong R., et al., Clinicians' attitudes towards management of metastatic colorectal adenocarcinoma. ANZ J Surg, 2008. 78 (6): p. 454-60.
113. Pawlik T.M., et al., Effect of surgical margin status on survival and site of recurrence after hepatic resection for colorectal metastases. Ann Surg, 2005. 241 (5): p. 715-22, discussion 722-4.
114. Abdalla E.K., et al., Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg, 2004. 239 (6): p. 818-25; discussion 825-7.
115. Fernandez F.G., et al., Five-year survival after resection of hepatic metastases from colorectal cancer in patients screened by positron emission tomography with F-18 fluorodeoxyglucose (FDG-PET). Ann Surg, 2004. 240 (3): p. 438-47; discussion 447-50.
116. Vauthey J.N., et al., Sequenced chemotherapy and surgery for potentially resectable colorectal liver metastases: a debate over goals ofresearch and an approach while the jury remains out. Ann Surg Oncol, 2010.17 (8): p. 1983-6.
117. Nordlinger B., et al., Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet, 2008. 371 (9617): p. 1007-16.
118. Vauthey J.N., et al., Chemotherapy regimen predicts steatohepatitis and an increase in 90-day mortality after surgery for hepatic colorectal metastases. J Clin Oncol, 2006. 24 (13): p. 2065-72.
119. Karoui M., et al., Influence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg, 2006. 243 (1): p. 1-7.
120. Tumours T.C.o.M. and S. EDITION, 2009.126. carcinoma, J.c.o.c., Japanese Society for of the Colon and Rectum: General rules for clinical and pathological studes on cancer of the colon, rectum and anus. Kanehara Shuppan., 2006. 83 p.
121. Fong Y., et al., Liver resection for colorectal metastases. J Clin Oncol, 1997.15 (3): p. 938-46.