Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор хирургической тактики при колоректальном раке с метастатическим поражением печени

На правах рукописи

005052442

АРУТКЖЯН ОВАНЕС АРТАШОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 ОКТ 2012

Санкт-Петербург 2012

005052442

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук СОЛОВЬЕВ Иван Анатольевич Официальные оппоненты:

РУХЛЯДА Николай Васильевич, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор, ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, профессор кафедры военно-морской и госпитальной хирургии.

БЕЛЯЕВ Алексей Михайлович, доктор медицинских наук профессор, ФГБУ «НИИ онкологии имени Н.Н.Петрова» Минздравсоцразвития России, директор.

Ведущее учреждение: ■.

ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздравсоцразвития России.

заседании диссертационного совета Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова" МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

ра

Автореферат разослан _ " —_2012 года

Защита состоится

2012 года в 14 часов на

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Сазонов Андрей Борисович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Проблема хирургического лечения колоректального рака приобретает все большее социальное значение. В последние десятилетия отмечается рост показателей заболеваемости и смертности больных злокачественными новообразованиями толстой кишки во всем мире, в том числе и в нашей стране. В структуре онкологических заболеваний в Санкт-Петербурге в 2007 году ко-лоректальный рак занял первое место (Мерабишвили В.М., 2008). Наиболее часто (80 %) рак толстой кишки метастазирует в печень и реже - в другие органы (легкие, яичники, кости и головной мозг) (Ананьев B.C., 1997; Патютко Ю.И., 2005; Камалов Ю.Р., 2008; Meyerhardt J., 2009). Во время установления диагноза злокачественного заболевания толстой кишки синхронные метастазы в печень диагностируются у 15-25 % больных и еще в 20-45 % случаев вторичные очаги выявляются в последующие годы (Патютко Ю.И., 2005).

В настоящее время существенно пересмотрена позиция в отношении лечения пациентов с диссеминированными формами колоректального рака. Данный факт, с одной стороны, обусловлен совершенствованием хирургической техники, успехами анестезиологии и реаниматологии, появлением мощных антибактериальных препаратов, а с другой - достижениями химиотерапии и. появлением новых препаратов и схем лечения. В овязи с этим, возрос интерес и изменилось отношение к циторедуктивным операциями (Ананьев B.C., 1997; Патютко Ю.И., 2005; Criindmann R.T., 2008). Причиной повышенного интереса к выполнению такого рода операций при раке толстой кишки явилась возможность улучшить не только качество жизни больных, но и отдаленные результаты лечения (Кныш В.И., 1997; Симонов H.H., 2002; Adam R., 2004).

Разработка концепции циторедуктивных операций послужила поводом для расширения показаний к операциям при колоректальном раке IV стадии (Беляев A.M., 2004; Гринев М.В., 2005; Meyerhardt J., 2009). Тем не менее, во многом возможность выполнения подобных операций, их ближайшие и отдаленные результаты зависят от состояния функции печени, пораженной метастазами (Почуев Т.П., 2007). По данным современной литературы существуют стандартные лабораторные методы оценки функционального состояния печени (АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, фибриноген протромбин и др.), однако они не позволяют точно оценить состояние гепатодепрессии в условиях метастатического процесса в паренхиме печени (Почуев Т.П., 2007; Альперович Б.И., 2010; Poon R.T., 2005). В клинической практике для исследования глобальной функции печени имеется клиренс-тест ИЦЗ, который 1 находит широкое применение в оценке гепатоцеллюлярной дисфункции при лечении больных циррозами печени, определении объема резекции печени при её очаговых заболеваниях (Вишневский В.А., 2003; Патютко Ю.И., 2005; Poon R.T., 2005, Purcell R., 2006).

Однако, до настоящего времени не изучены результаты хирургического лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень в зави-

симости от объема поражения и функционального состояния непораженной паренхимы, что и послужило целью нашего исследования.

Цель исследования- улучшение результатов хирургического лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы прогноза оперативных вмешательств у больных колоректальным раком с метастазами в печень в зависимости от её функционального состояния;

2. Изучить лабораторно-инструментальные показатели функционального состояния печени в зависимости от объема её метастатического поражения;

3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов после циторедуктивных и симптоматических операций у больных колоректальным раком с метастазами в печень;

4. Изучить отдаленные результаты лечения и качество жизни больных при колоректальном раке с метастатическим поражением печени.

Научная новизна:

Проведен анализ непосредственных результатов лечения после циторедуктивных и симптоматических операций у больных раком толстой кишки с метастазами в печень в зависимости от объема её метастатического поражения и функционального состояния. Произведена комплексная оценка функционального состояния печени больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени с помощью исследования элиминации ин-доциана зеленого. Сформированы критерии выбора тактики хирургического лечения при комплексном обследовании больного. Изучены изменения лабо-раторно-инструментальных показателей функционального состояния печени в зависимости от объема её метастатического поражения.

Практическая значимость:

Показана ценность компьютерной волюметрии в предоперационной оценке объема метастатического поражения печени. Изучены показатели ин-траоперационной кровопотери, длительности оперативного вмешательства, сроков лечения в зависимости от объема хирургического вмешательства у больных раком толстой кишки с метастазами в печень. Проведен комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов различных вариантов оперативного лечения больных раком толстой кишки с метастазами в печень. Показана возможность определения функционального состояния печени при её метастатическом поражении с помощью исследования элиминации индо-циана зеленого. Изучено качество жизни больных после циторедуктивных и симптоматических операций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие метастазов в печени не является противопоказанием к выполнению циторедуктивных комбинированных и расширенных резекций у больных раком толстой кишки.

2. Изучение функционального состояния печени при колоректальном раке перед хирургическим лечением целесообразно проводить при объеме метастатического поражения более 50%.

3. Объем метастатического поражения печени при её удовлетворительном функциональном состоянии у больных колоректальным раком не влияет на характер оперативного лечения и возможность дальнейшего проведения комбинированного лечения.

Апробация материалов работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговой слушательской конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (Санкт-Петербург, 2008, 2011), на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2011), на конференции, посвященной памяти В.И.Кныша "Современные принципы диагностики и лечения колоректалыюго рака" (Москва, 2011), на пленуме правления ассоциации хи-рургов-гепатологов России и стран СНГ (Ижевск, 2012).

Реализации работы:

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, в онкохирургическом отделении Медико-санитарной части №70, в педагогической работе кафедры общей хирургии, госпитальной хирургии, военно-морской и госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации:

Автором лично проведен отбор 264 пациентов, сбор анамнеза, анализ медицинской документации, клиническое обследование, участие в хирургическом лечении данной категории больных, наблюдение пациентов в послеоперационном периоде с контрольными осмотрами и обследованием в клинике, сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них две статьи в издании по перечню ВАК Минобрнауки.

Объем работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 127 страницах, содержит 33 рисунка и 31 таблицу. Библиографический указатель включает в себя 147 источников, из которых 73 отечественных и 74 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящем исследовании проанализированы результаты лечения 264 больных раком толстой кишки (из них 168 пациентов с метастатическим поражением печени), которые находились на лечении в клинике общей хирургии, военно-морской и госпитальной хирургии ВМедА им. С.М. Кирова с 1998 по 2011 г.г. Больные с синхронными отдаленными внепеченочными метастазами в исследование не включались. Изучение отдаленных результатов лечения завершено по состоянию на 31.12.2011 г.

В анализируемую группу вошли 148 (56,1 %) женщин и 116 (43,9 %) мужчин в возрасте от 36 до 86 лет. Средний возраст мужчин составил 63,7+8,9 года, женщин 63,6+12,0 года.

В зависимости от вида проведенного лечения все больные были разделены на следующие группы (всего 264 человека):

I группа - больные раком толстой кишки с метастазами в печень, которым выполнены циторедуктивные операции (удаление первичного очага) -143 человека (табл. 1);

II группа - больные, которым выполнены радикальные операции при раке толстой кишки (Т2-4 Н0-2М0), за период с 2005 по 2011 год (контрольная группа) - 96 пациентов. Данная группа больных включена в исследование для анализа и сравнения интраоперационных и ближайших результатов лечения больных раком толстой кишки с метастазами в печень (табл. 1).

III группа - больные раком толстой кишки с метастазами в печень, которым выполнены симптоматические операции (колостомия, обходные анастомозы, агентирование толстой кишки) - 25 человек;

Виды операций на ободочной и прямой кишке при колоректальном раке представлено в таблице 1.

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств при колоректальном раке на толстой кишке

при наличии и без метастазов в печень

Вид оперативного вмешательства Количество больных (М1/М0)

Абс., 143/96 %

Правосторонняя гемиколонэктомия 27/15 18,9/15,6

Резекция поперечной ободочной кишки 5/7 3,5/7,3

Левосторонняя гемиколонэктомия 25/19 17,5/19,8

Резекция сигмовидной кишки 51/26 35,6/27,0

Передняя резекция прямой кишки 21/19 14,6/19,8

Брюшно-анальная резекция прямой кишки 5/2 3,5/2,1

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки 9/8 6,3/8,3

Как видно из таблицы 1, группы больных по виду операций в зависимости от наличия метастазов в печени сопоставимы между собой.

Больные раком толстой кишки без метастатического поражения печени после радикальных операций получали различные схемы адьювантной системной химиотерапии. В нашем исследовании в данной группе больных результаты химиотерапевтического лечения анализу не подвергались.

Всем больным III группы выполнены только симптоматические операции: колостомия 21 пациенту, в 3 случаях наложен обходной анастомоз, стентирование толстой кишки произведено у 1 пациентки. Выбор метода той или иной симптоматической операции зависел от локализации и резекта-бельности опухоли и общего состояния.

По объему поражения печени больные были распределены на следующие группы (по Ь. Оеппагу): в первую группу (Н1) вошли пациенты с объемом поражения печени менее 25 %, во вторую группу (Н2) - пациенты с объемом поражения печени от 25 до 50 %; в третью группу (НЗ) - пациенты с объемом поражения печени более 50 %

Объем поражения печени до 25 % диагностирован у 68 пациентов, у 39 пациентов объем поражения варьировал от 25-до 50 %, а у 36 пациентов объем поражения печени составил более 50 % от общего объема печени. Таким образом, наиболее часто (47,5 %) пациентам циторедуктивные операции выполнены при объеме метастатического поражения печени менее 25% от общего объема печени.

Распределение больных метастатическим раком толстой кишки по локализации внутрипеченочных метастазов представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных метастатическим раком толстой кишки по лока-

лизации внутрипеченочных метастазов (п-168)

Локализация внутрипеченочных метастазов Монолобарное поражение Билобарное поражение

Левая доля печени Правая доля печени

Количество больных 18* 61** 89

* При монолобарном поражении левой доли печени единичные метастазы диагностированы у 6 пациентов, множественные метастазы у 12 пациентов.

** При монолобарном поражении правой доли печени единичные метастазы диагностированы у 26 пациентов, множественные метастазы у 35 пациентов.

Таким образом, наиболее часто (52,9 %) метастатическое поражение печени носит билобарный характер. При монолобарном поражении печени -

метастазы в правой доле встречались в 36,3 %, в левой доле в 10,7 % наблюдений.

Из 264 оперированных пациентов, 212 больных (80,3 %) имели различные сопутствующие заболевания. Среди мужчин сопутствующие заболевания имели 104 больных (89,5 %), среди женщин - 108 (72,9 %). В структуре сопутствующих заболеваний преобладали болезни сердечно-сосудистой системы, которые выявлены у 174 (82,0 %) больных.

Оценка общего состояния пациентов, определение степени распространенности первичной опухоли, выявление осложнений опухолевого процесса, а также сопутствующих заболеваний, основывались на комплексе ла-бораторно-инструментальных обследований.

Для оценки общего состояния пациентов и степени их функциональной операбельности в работе использованы методы объективного (физикального) обследования, результаты клинических и биохимических анализов крови, клинического анализа мочи, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, данные медицинской документации (амбулаторные карты, выписные справки).

Иммунологическое исследование включало определение в крови уровня АФП, РЭА, CA 19-9.

Эндоскопические исследования выполнены с помощью фиброколоно-скопа "Olympus CF-P30L" (Япония), всем 264 пациентам, биопсия - 230 больным. У 34 пациентов диагноз был верифицирован на догоспитальном этапе (препараты консультированы в патолого-анатомическом отделении ВМедА).

Рентгенологические исследования выполнялись на аппарате Siemens Iconos R-200, Германия. Ирригоскопия проводилась с целью исключения синхронных опухолей, при невозможности выполнения тотальной фиброко-лоноскопии (в 43 случаях). Рентгенография органов грудной клетки проводилась все пациентам перед операцией. Экскреторная урография применялась при местно-распространенном раке прямой и ободочной кишки для исключения инвазии в мочеточники и мочевой пузырь, оценки чашечно-лоханочной системы почек, выполнена в 24 случаях.

УЗИ органов брюшной полости проводилось всем больным при первичном обследовании и интраоперационно (при подозрении на наличие метастазов печени) на аппарате «Siemens Sonoline Elegra» (Германия).

Сканирование прямой кишки и перианальной области проводилось на ультразвуковом аппарате «Siemens Sonoline Elegra» (Германия) с применением цифрового конвексного эндоректапьного датчика частотой 6,5 МГц (6,5ЕС10). Показанием к исследованиям являлось дооперационное стадиро-вание рака прямой кишки и динамическое наблюдение. Эндоректальная со-нография выполнена 48 пациентам.

Компьютерная томография органов малого таза выполнена 63 больным с использованием томографа "Somatom" (Siemens, Германия) для предоперационного стадирования.

KT органов грудной клетки выполнена 97 пациентам с целью исключения метастатического поражения органов грудной клетки. KT органов брюш-

ной полости выполнена 124 пациентам, позволяет визуализировать первичный очаг и его распространенность, диагностировать метастатическое поражение печени, увеличенные абдоминальные лимфатические узлы. С помощью программы "Volume" рассчитывали объем поражения печени. Данная программа основана на модификации формулы Симпсона. После выполнения компьютерной томографии, внутривенного введения 50 мл йодсодержащего вещества и последующего сканирования, проводилось определение объема метастатического поражения печени. Далее, для подсчета процентного соотношения здоровой и пораженной паренхимы выполнялось определение общего объема печени.

Магнитно-резонансная томография органов малого таза выполнена 43 больным раком прямой кишки (29 мужчин и 14 женщин) с использованием томографа "Magnetom Simphonia» (Siemens, Германия) для предоперационного стадирования.

С целью определения функционального состояния печени диагностировали и определяли выраженность цитолитического и холестатического синдрома, белоксинтетическую и глобальую функцию печени.

Диагностика выраженности цитолитического синдрома проводилась по уровню АлТ и АсТ крови у 168 пациентов.

Оценка выраженности холестатического синдрома проводилась по уровню ЩФ и ГГТП у 168 пациентов.

Больные с желтухой механического генеза в исследование не включались, уровень билирубина соответствовал нормальным значениям или превышал их не более, чем ь 2 раза.

Глобальную функцию печени перед операцией определяли по элиминации из периферической крови диагностического водорастворимого красителя индоциана зеленого. Определение концентрации красителя в крови выполняли методом пульсовой денситометрии с помощью неинвазивного сенсора аппарата LiMON РС5000 версия 1.4 фирмы PULSION Medical Systems AG. Оценивали скорость плазменной элиминации (%/мин), остаточную концентрацию красителя на 15 минуте после введения (%).

Стадирование опухолевого процесса проводили по клинической классификации рака толстой кишки по системе TNM (2003 год, шестое издание).

Для проведения морфологического исследования удаленные операционные препараты фиксировали в 10-кратном объёме 10% раствора нейтрального формалина. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону и муцин-кармином на слизь. Микроскопическую структуру опухоли оценивали в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей кишечника. С целью выявления лимфогенного мета-стазирования гистологическому исследованию подвергли не менее 12 лимфатических узлов.

В качестве критериев оценки непосредственных результатов избраны общепринятые показатели: частота и структура послеоперационных осложнений и летальности.

Всего в разные сроки отдаленные результаты изучены у 149 (96,7%) оперированных больных раком толстой кишки с метастазами в печень.

Для оценки отдаленных результатов лечения использовали следующие показатели: выживаемость и качество жизни.

Качество жизни больных оценивали с помощью общего (SF-36) и специальных (FACT-G и FACT-C) опросников. Все пункты опросника SF-36 сгруппированы в восемь шкал, где показатели варьируют между 0 и 100. Опросник FACT-C состоит из 34 вопросов, из которых 27 являются базовыми и были взяты из опросника FACT-G и 7 дополнительных, специфичных для данного заболевания. Качество жизни оценивается по 5 основным сферам жизнедеятельности пациентов. Значение шкал варьирует от 0 до 136 балов.

Качество жизни изучено у 52 больных метастатическим раком толстой кишки с помощью общего опросника MOS SF-36 и у 46 больных раком толстой кишки с помощью специальных опросников FACT-C и FACT-G независимо от проводимого комбинированного лечения до хирургического лечения и через 3 и 6 месяцев после операции. С целью оценки влияния на качество жизни больных раком толстой кишки комбинированных методов лечения дополнительно изучены показатели качества жизни больным, которые получали лечебную химиотерапию.

В ходе исследования применялись следующие методы статистического анализа:

- определение числовых характеристик переменных;

- проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test);

- оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием коэффициента корреляции Пирсона R; для переменных, распределение которых достоверно отличалось от закона нормального распределения, MCIIWJiDJWOaJI^/Л пи^^пцп^пш (vupj/wijiurin v^iinpjviwnu,

- анализ показателей выживаемости пациентов и возникновения прогрессии заболевания в одной и в нескольких группах, оценку влияния факторов на выживаемость больных осуществляли с помощью таблиц времен жизни, метода Каплана-Мейера и регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса.

Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4 с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 2800 МГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 - для статистического анализа, MS Office 2007 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

Результаты собственных исследований

Факторы прогноза и риска оперативных вмешательств у больных коло-ректальным раком с метастазами в печень

С целью оценки факторов прогноза и риска оперативных вмешательств изучены следующие критерии:

- распространенность первичного очага;

- наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и объем лимфо-диссекции;

- объем поражения и функциональное состояние печени.

Распространенность первичного очага

При оценке распространенности первичного очага изучали следующие показатели:

- гистологическое строение опухоли;

- глубина инвазии опухоли;

- вид, объем и продолжительность операции;

- объем кровопотери;

- сроки стационарного лечения.

Оценка степени местной распространенности первичной опухоли толстой кишки изучена у всех больных (за исключением больных, у которых выполнены симптоматические операции).

При колоректалыюм раке вне зависимости от наличия метастазов в печени наиболее часто встречаются опухоли средней степени дифференци-ровки (М1/М0=53,5/48,9 %), реже всего - низкой степени дифференцировки (М1/М0=14,8/15,6 %). Данные показатели свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий в одноименных группах (р>0,05).

При высокой и умеренной степени дифференцировки опухоли чаще всего определялось Н1 и Н2 поражение печени: при умеренно дифференцированной аденокарциноме Н1- 55,5 % больных, Н2- 27,7 %; при высокодиф-ференцированной аденокарциноме Н1- 47,1 %, Н2- 28,3 %. При низкой степени дифференцировки опухоли чаще всего имело место НЗ (у 60,0 %) поражение печени.

При изучении распространенности первичной опухоли по степени инвазии в кишечную стенку при раке толстой кишки выявлено отсутствие различий в одноименных группах независимо от метастатического поражения печени (Т2, ТЗ, Т4 р>0,05).

В ходе исследования изучали зависимость продолжительности оперативного лечения, объема кровопотери (табл. 3), сроков пребывания в отделении реанимации и общего количества койко-дня от наличия метастазов в печени.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от объема интраоперационной _кровопотери и объема поражения печени (п=143)_

№ п/п Объем поражения Объем кровопотери (мл)/объем операции

печени стандартные расширенные комбинированные

1. Н1 (п=68) 350±50 525±75 500±100

2. Н2 (п=39) 425±125 700±150 850±150

3. Н2 (п=36) 350±150 650±50 900±300

При анализе достоверности между группами больных по объему интраоперационной кровопотери в зависимости от объема поражения печени выявлено, что объем поражения печени не влиял на величину кровопотери р>0,05 (между группами по объему поражения печени). Однако расширение объема операции достоверно увеличивает объем интраоперационной кровопотери (р<0,05).

В таблице 4 представлены виды оперативных вмешательств в зависимости от наличия метастазов в печени.

Таблица 4

Виды оперативных вмешательств в зависимости от наличия метастазов

в печени и объема выполненных операций

п/п Название операции Объем операции/ количество больных

стандартные расширенные комбинированные

1. Правосторонняя гемиколонэктомия М1/М0 (п=27/15) 16/8 7/4 4/3

2. Резекция поперечной ободочной кишки М1/М0 (п=4/7) 2/5 1/2 1/-

3. Певосторонняя гемиколонэктомия М1/М0 (п=25/19) 17/14 5/3 3/2

4. Резекция сигмовидной кишки М1/М0 (п=51/26) 38/19 9/4 4/3

5. Передняя резекция прямой кишки М1/М0 (п=21/19) 14/13 5/3 2/3

6. Брюшно-анальная резекция прямой кишки М1/М0 (п=5/2) 3/1 -/- 2/1

7. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки М1/М0 (п=9/8) 5/3 2/1 3/4

Итого М1/М0 95/63 29/17 19/16

Как видно из представленных данных, наличие метастазов в печени не является фактором, ограничивающим выполнение расширенных и комбини-

рованных операций (р>0,05). Так, при наличии метастазов в печени, комбинированные операции выполнены у 19 пациентов (11,3%): атипичная резекция печени (п=3), резекция тонкой кишки (п=4), операции на мочевыводящей системе (резекции мочевого пузыря п=4, резекция мочеточника п=1), операции на женских половых органах (экстирпации матки с придатками п=2, резекции задней стенки влагалища п=2, тубаднексэктомий п=3). Расширенные операции с выполнением различных объемов лимфодиссекции выполнены у 31 (21,6 %) пациента с метастазами в печени.

При изучении продолжительности стандартных (М1/М0=201±85 /199±102мин), расширенных (М1/М0= 183,5±75,5/180±61 мин) и комбинированных операций (М1/М0= 183,5±75,5/213,5±72,5 мин) у больных раком толстой кишки в зависимости от наличия метастатического поражения печени, статистически достоверных различий не выявлено (р>0,05).

Так же для оценки факторов риска изучали объем интраоперационной кровопотери у больных раком толстой кишки. Учитывая полученные данные (объем кровопотери при стандартных оперативных вмешательствах при М1/М0 составлял 525±325/475±275 мл, при расширенных оперативных вмешательствах М1/М0=575±325/500±250 мл, при комбинированных операциях М1 /М0=700±450/750±450 мл), выявлено отсутствие влияния метастазов в печени на объем интраоперационной кровопотери (р>0,05).

При изучении длительности нахождения больных колоректальным раком в условиях отделения ОАРИТ и общехирургического отделения в зависимости от наличия метастазов в печени выявлено, что лечение больных • метастатическим колоректальным раком занимает более длительный период по сравнению с больными без метастазов, как в ОАРИТ, так и в общехирургическом отделении (сроки лечения в ОАРИТ при М1/М0= 4,5±1,5/4±1 суток, лечение в общехирургическом отделении М1/М0=12±3/9±3 суток). Однако, достоверных отличий в длительности стационарного лечения данной категории больных не выявлено (р>0,05).

Таким образом, выявлено, что наличие метастазов в печени не является ограничивающим критерием к выбору вида и расширению объема оперативного вмешательства.

Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и объем лимфодиссекции

Показания к выполнению лимфаденэктомии устанавливали на основании предоперационного стадирования и интраоперационной ревизии органов брюшной полости. При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняли расширенные резекции ободочной кишки, подвздошнотазо-вую или аортоподвздошнотазовую лимфаденэктомию по восходящему и/или латеральному путям. Нами изучено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов в зависимости от наличия метастазов в печени (табл. 5).

Таблица 5

Распределение больных раком толстой по степени поражения регионарных _лимфатических узлов и наличия метастазов в печени_

Степень поражения регионарных л/узлов N0 N1 N2

Количество больных: М1 (абс./%) МО (абс./ %) 40/27,9 % 47/49 % 58/40,5 % 34/35,4 % 33/23 % 15/15,6%

Всего больных М1/М0 143/96

Таким образом, метастазы в печени наиболее часто выявляются при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.

Подвздошнотазовая лимфаденэктомия при раке прямой кишки с метастазами в печень выполнена 31 больному, аортоподвздошнотазовая лимфаденэктомия при раке прямой и сигмовидной кишки с метастазами в печень выполнена у 17 больных, лимфодиссекции при раке ободочной кишки с метастазами в печень выполнена 34 больным.

Наиболее часто при выполнении лимфаденэктомии степень местного распространения опухоли соответствовала рТзц (90,6 %), а метастазы в регионарных лимфатических узлах выявлены у 95,8 % больных При этом до-операционное стадирование рака толстой кишки подтвердило регионарное метастазирование у 41 больного (85,4 %).

Интра- и послеоперационные осложнения, связанные с выполнением лимфодиссекций представлены в таблице 6.

Таблица 6

Интра- и послеоперационные осложнения у больных с лимфаденэктомиями

Осложнения Рак толстой кишки (М1) Рак толстой кишки (МО)

п=143 п=96

Интраоперационное

кровотечение 1 -

Атония мочевого пузыря 2 1

Лимфорея 2 3

Всего 5 4

Частота возникновения интра- и послеоперационных осложнений, связанных с выполнением лимфодиссекции низкая (при М1-5,9 %, при М0-6,1%) и не зависит от наличия метастазов в печени. Таким образом, наличие метастазов в печени не является фактором, ограничивающим выполнение лимфодиссекции у больных раком толстой кишки.

Объем поражения и функциональное состояние печени

С целью определения объема поражения печени выполняли КТ-волюметрию, а для изучения функционального состояния печени оценивали выраженность цитолитического и холестатического синдромов, белоксинте-тическую и глобальную функцию печени.

Объем метастатического поражения печеночной паренхимы варьировал от 1,1 % до 78,4%.

При анализе выраженности цитолитического синдрома у 88 (57,1 %) пациентов уровень АлТ и АсТ сохранялся в пределах нормальных значений (табл. 7).

Таблица 7

Распределение больных по выраженности цитолитического синдрома в за-

висимости от объема поражения печени (п=168)

Объем поражения печени/ показатели функционального состояния печени до 25% от 25 до 50% более 50%

АлТ (норма от 11,0 до 50,0 ед/мл) 41±12,8 60±13,7 95±33,6

АсТ (норма от 11,0 до 50,0 ед/мл ) 35±10,3 63±15,4 94,3±35,6

С увеличением объема поражения печени отмечается повышение показателей, характеризующих выраженность цитолитического синдрома. Так, при объеме поражения печени до 25% уровень АлТ и АсТ колебался пределах нормальных значений. При метастатическом поражении более 50% печеночной паренхимы уровень трансаминаз был повышен в 2 раза и составил в среднем 95±33,6 и 94,3±35,6 ед/мл, соответственно (максимальное повышение АлТ до 128,6 ед/мл, АсТ до 129,9 ед/мл).

Результаты оценки выраженности холестатического синдрома у больных раком толстой кишки с метастазами в печень представлены в таблице 8.

Таблица 8

Выраженность холестатического синдрома у больных раком толстой кишки

(п=168)

Объем поражения печени/ показатели функционального состояния печени до 25% от 25 до 50% Более 50 %

ЩФ (норма от 40 до 90 ед/мл ) 74±14,5 140±53,4 525±332

ГГТП (норма от 40 до 150 ед/мл ) 123±15 298±66 364±48,4

*р<0,05

С увеличением объема поражения печени отмечается повышение показателей, характеризующих выраженность холестатического синдрома. Так, при поражении печени метастазами до 25 % показатели ГГТП и ЩФ не превышали нормальных значений. При метастатическом поражении более 50% наблюдалось повышение уровня данных ферментов выше нормальных значений у подавляющего большинства больных.

Показатели белоксинтетической функции печени крови представлены в таблице 9.

Таблица 9

Оценка белоксинтетической функции печени у больных раком толстой _кишки с метастазами в печень (п=30)_

Объем поражения печени/ показатели функционального состояния печени до 25 % (п=5) от 25 до 50% (п=12) более 50 % (п=13)

Альбумин (норма от 35 до 52 г/л) 48,3±3,6 45,3±5,4 43±6,7

Фибриноген (норма от 2,0 до 4,9 г/л) 4,2±1,6 4,8±2,4 4,7±2,3

Протромбин (норма от 80 до 140 %) 128±24,3 126,9±33,5 136±43,5

При изучении зависимости уровня альбумина, фибриногена и протромбина от величины метастатического поражения печени при колорек-тальном раке достоверных статистических отличий в исследуемых группах не установлено. Вероятнее всего уровень протромбина и фибриногена не снижался в связи с онкологическим заболеванием (у 60 % больных выявлено повышение показателей свертывающей системы крови). Уровень альбумина сохранялся в пределах нормальных значений в связи с отсутствием тяжелой печеночной недостаточности.

Увеличение объема метастатического поражения печени сопровождается нарастанием цитолитического и холестатического синдромов. С целью объективизации функционального состояния печени в зависимости от объема её метастатического поражения нами изучалась глобальная функция печени с '" помощью клиренс-теста с индоцианом зеленым (табл. 10).

Таблица 10

Показатели глобальной функции печени

Объем поражения печени/ показатели функционального состояния печени до 25 % (п=5) от 25 до 50 % (п=12) более 50 % (п=13)

Элиминация ИЦЗ СПЭИЦ, (норма 18 до 25 %/мин) 20,7±2,5 20,1 ±2,2 16,6±1,9

ОК(5 (норма менее 10%) 7±2,1 8,3±1,9 10,5±2,3

Установлено, что при объеме поражения печени до 50 % показатели элиминации диагностического красителя не отличались от нормальных значений. При объеме поражения печеночной паренхимы более 50 % выявлено снижение функции печени, однако данные изменения незначительные (суб-компенсированные). Так, скорость плазменной элиминации ИЦЗ снижалась до 16,9±1,9 %/мин только при поражении более 50 % печеночной паренхимы. Это свидетельствует о том, что оставшейся непораженной опухолевым процессом паренхимы достаточно для нормального функционирования печени. Схожие данные получены при оценке уровня остаточной концентрации ин-доциана зеленого в плазме через 15 минут после введения. Отклонения от нормальных значений выявлены только у больных с поражением более 50 % паренхимы печени. Однако, данные изменения также носили субнормальный

характер. Показатели клиренс-теста статистически не отличаются среди всех групп больных.

Таким образом, при увеличении объема метастатического поражения печени достоверно увеличиваются уровни АлТ, АсТ, ГГТП, ЩФ, что свидетельствует о нарастании печеночной дисфункции. Однако, при изучении плазменной элиминации индоциана зеленого установлено, что показатели клиренса ИЦЗ меняются незначительно и колеблятся в области субнормальных значений. Только в случае метастатического поражения более 50 % печеночной паренхимы, у 30 % больных выявлена субкомпенсированная гепа-тоцеллюлярная дисфункция.

Ближайшие результаты лечения больных раком толстой кишки с метастазами в печень

В качестве критериев оценки непосредственных результатов лечения больных раком толстой кишки учтены общепринятые показатели: частота и структура послеоперационных осложнений и летальности.

Послеоперационные осложнения при выполнении циторедуктивных операций отмечены в 18 (11,2 %) наблюдениях (табл. 11). В горизонтальной строке таблицы 11 обозначены оперативные вмешательства: № 1-ПРПК(п=21), № 2- БАР (п=5), № 3-БПЭ (п=9), № 4- резекция сигмовидной кишки (п=51), № 5- резекция ободочной кишки- (п=57). В структуре послеоперационных осложнений преобладали гнойно-воспалительные процессы, они были отмечены в 44,4 % (у 8 пациентов) случаев всех осложнений.

Таблица 11

Структура ранних послеоперационных осложнений и причины летальных

исходов при выполнении циторедуктивных операций (п—143)

Операция/ Осложнения 1 2 3 4 5 Всего (п=143)

Нагноение операционной раны - 1 2 3 2 8 (5,6 %)

Толстокишечный свищ 1 - - - 1(0,7%)

Кровотечение в полости малого таза 1 1 " 1 " 1 - - 1 (0,7 %)

Острый инфаркт миокарда - 1* - - 2* 3 (2,1 %)

Эвентрация . 1 - - - 1 1 (0,7 %)

ТЭЛА 1 I - 1* - 1 (0,7 %)

Пневмония 1 - 1 1 3 (2,1 %)

Всего: 2 2 3 6 5 18

♦летальный исход

Послеоперационная летальность при хирургическом лечении больных раком толстой кишки с метастазами в печень составила 2,8 %, (умерли 4

больных): после резекции сигмовидной кишки - 1 больной, резекции ободочной кишки- 2 больных, брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением, атипичной резекции IV, V, VII сегментов печени 1 больной. Причиной всех летальных исходов явилась острая сердечная недостаточность.

Летальные исходы после всех циторедуктивных операций возникли при объеме поражения печени до 25 %.

Послеоперационные осложнения после радикальных операций отмечены в 12 (12,5 %) наблюдениях (табл. 12). В горизонтальной строке таблицы 12 обозначены оперативные вмешательства: № 1-ПРПК (п=19), № 2- БАР (п=2), № 3-БПЭ (п=8), № 4-резекция сигмовидной кишки (п=42), № 5- резекция ободочной кишки (п=42). В структуре послеоперационных осложнений преобладали гнойно-воспалительные процессы, они были отмечены в 33,3 % (у 4 пациентов) случаев всех осложнений.

Таблица 12

Структура ранних послеоперационных осложнений и причины летальных _исходов при выполнении радикальных операций (п=96)_

Операция/ Осложнения 1 2 3 4 5 Всего: (п=96)

Нагноение операционной раны 1 - 2 - 1 4 (4,1%)

Несостоятельность энтеро-энтероанас-томоза 1* - - 1 П,04%)

Несостоятельность сигмоанального анастомоза - 1 - - 1 (1,04%)

Кровотечение в полости малого таза - - 1* - - 1 (1,04%)

Острый инфаркт миокарда - - 1* 1 - 2 (2,08%)

ДВС-синдром - - 1* - - 1 (1,04%)

Пневмония I - - - 1 2 (2,08%)

Всего: 3 1 5 3 2 12

*летальный исход

Летальные исходы после радикальных операций возникли у 4 (4,1 %) пациентов. Причинами летальных исходов явились: несостоятельность энте-ро-энтероанастомоза, послеоперационное внутрибрюшное кровотечение в полости малого таза, острый инфаркт миокарда, ДВС- синдром.

После симптоматических операций осложнение развилось только у одного пациента (4,0 %) после наложения траснверзостомы в виде нагноения послеоперационной раны, при объеме метастатического поражения печени 41,3%.

В таблице 13 представлена структура послеоперационных осложнений и причины летальных исходов в зависимости от объема поражения печени.

Таблица 13

Распределение больных колоректальным раком с метастазами в печень после циторедуктивных операций по виду осложнений в зависимости от объ-

ема поражения печени (п=143)

Объем поражения/ осложнения Н1 (п=68) Н2 (п=39) НЗ (п=36) Всего

Нагноение операционной раны 3 4 1 8

Толстокишечный свищ - - 1 1

Кровотечение в полости малого таза 1 - - 1

Эвентрация 1 - - -

Острый инфаркт миокарда 3* - 1 4

ТЭЛА 1* - - 1*

Пневмония 2 - 1 3

Всего 11 4 4 18

^летальный исход

Осложнения при объеме поражения печени до 25% отмечены у 11 пациентов (16,1 %). При объеме Н2 и НЗ осложнения отмечены у 4 (10,2 %) и 4 (11,1 %) больных колоректальным раком с метастатическим поражением пе-' чени. Таким образом, метастатитическое поражение печени не влияет на час-тогу развития послеоперационных осложнений и летальности.

Изучение частоты послеоперационных осложнений и летальности у больных колоректальным раком с метастазами в печень показало отсутствие достоверных критериев, ухудшающих непосредственные результаты хирургического лечения данной категории больных, при удовлетворительном функциональном состоянии печени.

Отдаленные результаты лечения, качество жизни больных раком толстой кишки с метастазами в печень при различных видах лечения

Отдаленные результаты после циторедуктивных операций при раке толстой кишки прослежены у 126 (88,1 %) больных, после симптоматических операций у 23 (92 %) больных. Максимальный срок наблюдения больных раком толстой кишки с метастазами в печень после хирургического лечения составил 51 месяц, независимо от проведения лечебной химиотерапии, при этом в группе больных, которым не проводили лечебную химиотерапию максимальных срок наблюдения составил 22 месяца. После симптоматических операций у больных колоректальным раком с метастазами в печень продолжительность жизни не превысила 14 месяцев.

При изучении общей выживаемости больных раком толстой кишки без метастазов в печень независимо от проведенного комбинированного лечения 5-летняя выживаемость составляет более 70 %.

После симптоматических операций в течение первого года умерло более 80,0% больных, а максимальный срок наблюдений составил лишь 14 месяцев, что связано с прогрессированием роста опухоли и отдаленных метастазов. В то же время, после выполнения циторедуктивных операций в сочетании с лечебной химиотерапией, в течение первого года умерло 20,0 % больных, а максимальный срок наблюдений составил 51 месяц, что на 37 месяцев больше по сравнению с симптоматическими операциями. На рисунке 1 представлена общая выживаемость после циторедуктивных операций с последующей химиотерапией.

100

©х

б 80

ш £

40

Л

СО

, | 20 ю

О о

Рисунок 1. Общая выживаемость больных раком толстой кишки с метастазами в печень после циторедуктивных операций.

Общая однолетняя выживаемость у больных раком толстой кишки при объеме поражения до 25 % от здоровой паренхимы печени составила 83,1 ±2,7 %, а двухлетняя 36,2±3,1 %. При объеме поражения от 25 до 50 % - от здоровой паренхимы печени однолетняя выживаемость составила 71,4±3,5 %, а двухлетняя выживаемость составила 19±2,4 %. При объеме поражения более 50 % от здоровой паренхимы печени однолетняя выживаемость составила 43,7±1,3 %, максимальный срок наблюдения 16 месяцев.

Изменение параметров качества жизни в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах определяется видом и объемом выполненной операции.

Проведение лечебной химиотерапии оказывает значительное влияние на качество жизни больных раком толстой кишки. При сравнительном анализе параметров качества жизни через 3 и через 6 месяцев после операции лучшие показатели имеют место у больных, которым проводится системная химиотерапия по схеме Мейо. Однако, несмотря на то, что режим Мейо не является токсичным, удовлетворительно переносится больными, показатели

™™*~™циторедуктивные операции с химиотерапиеи Ж циторедуктивные операции без химиотерапии """♦•^симптоматические операции • радикальные операции

V

Ь.

%

1 -г Е

■ и

1 к

V 1

*

• >

2 6 10 12 14 16 18 70 22 24 28 32 36 40 44 48 51 55 60 Длительность наблюдения, мес

качества жизни восстанавливаются значительно медленнее по сравнению с больными, которым химиотерапия не проводилась.

При изучении качества жизни после оперативных вмешательств через 6 месяцев выявлено, что после циторедуктивных операций уровень качества жизни превышает дооперационный — 75,6±2,1 и 83,12±1,8, соответственно, после симптоматических операций отмечается снижение качества жизни по сравнению с дооперационным. На рисунке 2 представлены суммарные показатели качества больных раком толстой кишки после различных видов оперативных вмешательств.

К циторедуктивные операции □ симптоматические операции В до операции

Рисунок 2. Суммарные показатели качества жизни больных раком толстой кишки через 6 месяцев после операций (опросник РАСТ-С).

Таким образом, при раке толстой кишки с метастазами в печень при компенсированных функциональных резервах больного преимущества активной хирургической тактики (выполнение циторедуктивных операций) не вызывают сомнений. Если для достижения максимальной опухолевой цито-редукции необходима обширная комбинированная операция, то она должна быть выполнена, так как надлежащее обеспечение сводит к минимуму непосредственный риск для жизни больного, существенно улучшая прогноз. Проведение лечебной химиотерапии больным раком толстой кишки с метастазами в печень после циторедуктивных операций повышает общую выживаемость.При анализе изменений показателей качества жизни больных раком толстой кишки в различные сроки послеоперационного периода видна четкая зависимость уровня качества жизни от функциональных результатов выполненных операций.

ВЫВОДЫ

1. Изучение факторов прогноза оперативных вмешательств (распространенность первичной опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, объем и функциональное состояние метастатически пораженной печени) при колоректальном раке показало отсутствие достоверных критериев, влияющих на тактику хирургического лечения, независимо от объема метастатического поражения печени.

2. С прогрессированием объема метастатического поражения печени наблюдается достоверное увеличение ряда биохимических параметров (АлТ, АсТ, ГГТП, ЩФ), отражающих функциональное состояние печени. Клиренс-тест с индоцианом зеленым позволяет объективизировать степень печеночной дисфункции.

3. При отсутствии достоверных признаков печеночной дисфункции выполнение расширенных и комбинированных операций у больных раком толстой кишки с метастазами в печень не увеличивает частоту послеоперационных осложнений: 11,2 % после циторедуктивных операций, 12,7 % после радикальных операций.

4. Выполнение циторедуктивных расширенных и комбинированных операций при колоректальном раке с метастазами в печень с последующим проведением химиотерапии достоверно увеличивает продолжительность жизни (до 22 месяцев после циторедуктивных операций и до 51 месяца после циторедуктивных операций с последующей лечебной химиотерапией) и улучшает её качество.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении метастатического поражения печени с целью оценки её функционального состояния необходимо комплексное обследование, включающее использование КТ-волюметрии, исследование холестатического, ци-толитического синдромов, белоксинтетической и глобальной функции печени.

2. Исследование выраженности цитолитического (АЛТ и ACT) и холестатического (ЩФ и ГГТП) синдромов при метастатическом поражении печени недостаточно для определения функции печени. Для определения объема хирургического вмешательства при метастатическом поражении печени более 50 %, при выраженности цитолитического и холестатического синдромов необходимо исследование глобальной функции печени с помощью элиминации индоциана зеленого.

3. Для улучшения отдаленных результатов лечения больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени после выполнения операции на первичном очаге показано проведение лечебной химиотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арутюнян O.A. Целесообразность выполнения циторедуктивных операций у больных с колоректальным раком с множественным билобарным поражением печени / O.A. Арутюнян // Материалы итоговой конф. воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей ВМедА.- СПб., 2008.- С.12. 2.. Арутюнян O.A. Оценка функционального состояния при метастатически пораженной печени при колоректальном раке / O.A. Арутюнян, А.К. Ба-кушев // Материалы итоговой конф. воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей ВМедА,- СПб., 2011С.41.

3. Арутюнян O.A. Анализ лечения больных раком ободочной кишки в условиях клиники обшей хирургии за период с 2000 по 2010 год / O.A. Арутюнян, А.П. Бакушев // Материалы итоговой конф. воен.-науч. о-ва курсантов и слушателей ВМедА,- СПб., 2011.- С.54.

4. Ивануса С.Я. Хирургическая тактика при колоректальном раке с метастатическим поражением печени / С.Я. Ивануса, И.А. Соловьев, O.A. Арутюнян // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.- 2011.- №1, прилож. -С.313

5. Соловьев И.А. Оценка функционального состояния метастатически пораженной печени при колоректальном раке / И.А. Соловьев, O.A. Арутюнян // Материалы конф., посвящ. памяти проф. В.И. Кныша "Современные принципы диагностики и лечения колоректального рака".- М., 2011.- С.39-40.

6. Соловьев И.А. Мультидисциплинарный подход к хирургическому лечению больных синхронным колоректальным раком с метастазами в печень / И.А. Соловьев, O.A. Арутюнян, В.А. Сидоров // Материалы междунар. конф. 6 школы колоректальной хирургии "Новое в лечении геморроя и рака ободочной кишки". - М., 2012. - С. 102.

7. Ивануса С.Я. Современные подходы к диагностике и лечению больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени / С.Я.Ивануса, И.А.Соловьев, O.A. Арутюнян // Вестн. нац. медико-хирург. центра- 2012. - Т.7, №1. -С.130-135.

8. Ивануса С.Я. Анализ послеоперационных осложнений и летальности после циторедуктивных и симптоматических операций при колоректальном раке с метастазами в печень / С.Я. Ивануса, И.А. Соловьев, O.A. Арутюнян, В.А. Сидоров, А.К. Бакушев // Материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ.- Ижевск, 2012.- С. 172174.

9. Ивануса С.Я. Оценка функционального состояния печени при колоректальном раке с матастазами в печень / С.Я. Ивануса, И.А. Соловьев, И.И. Дзидзава, O.A. Арутюнян // Вестник нац. медико-хирург. центра.- 2012.- Т.7, №4.- С.122-128.

Ю.Ивануса С.Я. Оценка функционального состояния метастатически пораженной печени при колоректальном раке / С.Я. Ивануса, И.А. Соловьев, O.A. Арутюнян // Материалы ежегодной городской науч.-практ. конф. "Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний",- СПб., 2012,-С.45.

Список сокращений:

АлТ- аланинаминотрасфераза

АсТ- аспартатаминотрансфераза

БАР - брюшно-анальная резекция прямой кишки

БПЭ - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

ГГТП- гамма-глутамилтранспептидаза

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЦЗ- индоциан зеленый

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

РПК - рак прямой кишки

ПРПК- передняя резекция прямой кишки

ПЭТ- позитронно-эмиссионная томография

ОК15- остаточная концентрация красителя на 15 минуте после ведения индо-циана зеленого

РЭА - раковый эмбриональный антиген

СПЭицз "скорость плзменной элинимации индоциана зеленого ЩФ- щелочная фосфатаза ЭС - эндоректальная сонография

ASCO - Американское общество клинических онкологов СА 19-9-cancer antigen 19-9

FACT-C -- специальный опросник качества жизни - Functional Assessment of Cancer Therapy-Colon

FACT-G - специальный опросник качества жизни - Functional Assessment of Cancer Therapy-Generale

MOS SF-36 - общий опросник качества жизни - Medical Outcomes Study 36 -Item Short-Form Health Survey

Подписано в печати0,09.12 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 423

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Проблема хирургического лечения колоректального рака приобретает все большее социальное значение. В последние десятилетия отмечается рост показателей заболеваемости и смертности больных злокачественными новообразованиями толстой кишки во всем мире, в том числе и в нашей стране. В 2008 г. выше средней по России была заболеваемость раком ободочной кишки (15,4 на 100000 мужчин и 6,9 на 100000 женщин) в Мурманской области (по 20,8 на 100 000) и в г. Санкт-Петербурге (19,7 и 17,4 на 100 000 населения) [2]. В структуре онкологических заболеваний в Санкт-Петербурге в 2007 году колоректальный рак занял первое место [54]. Наиболее часто (80 %) рак толстой кишки метастазирует в печень и реже - в другие органы (легкие, яичники, кости и головной мозг) [41, 59]. Во время установления диагноза злокачественного заболевания толстой кишки синхронные метастазы в печень диагностируются у 15-25 % больных и еще в 20-45 % случаев вторичные очаги выявляются в последующие годы [55].

В настоящее время существенно пересмотрена позиция в отношении лечения пациентов с диссеминированными формами колоректального рака. Данный факт, с одной стороны, обусловлен совершенствованием хирургической техники, успехами анестезиологии и реаниматологии, появлением мощных антибактериальных препаратов, а с другой - достижениями химиотерапии и появлением новых препаратов и схем лечения. В связи с этим, возрос интерес и изменилось отношение к циторедуктивным операциям [16, 34]. Причиной повышенного интереса к выполнению такого рода операций при раке толстой кишки явилась возможность улучшить не только качество жизни больных, но и отдаленные результаты лечения [9, 67].

Разработка концепции циторедуктивных операций послужила поводом для расширения показаний к операциям при колоректальном раке IV стадии [12, 34]. Тем не менее, во многом возможность выполнения подобных операций, их ближайшие и отдаленные результаты зависят от состояния функции печени, пораженной метастазами [4]. По данным современной литературы существуют стандартные лабораторные методы оценки функционального состояния печени (АлТ, АсТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, фибриноген протромбин и др.), однако они не позволяют точно оценить состояние гепатоде-прессии в условиях метастатического процесса в паренхиме печени [4, 62]. В клинической практике для исследования глобальной функции печени имеется клиренс-тест с индоцианом зеленым (ИЦЗ), который находит широкое применение в оценке гепатоцеллюлярной дисфункции при лечении больных циррозами печени, определении объема резекции печени при её очаговых заболеваниях [17, 59].

Однако, до настоящего времени не изучены результаты хирургического лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень в зависимости от объема поражения и функционального состояния непораженной паренхимы, что и послужило целью нашего исследования.

Цель исследования- улучшение результатов хирургического лечения больных колоректальным раком с метастазами в печень.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы прогноза оперативных вмешательств у больных колоректальным раком с метастазами в печень в зависимости от её функционального состояния;

2. Изучить лабораторно-инструментальные показатели функционального состояния печени в зависимости от объема её метастатического поражения;

3. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов после циторедуктивных и симптоматических операций у больных колоректальным раком с метастазами в печень;

4. Изучить отдаленные результаты лечения и качество жизни больных при колоректальном раке с метастатическим поражением печени.

Научная новизна:

Проведен анализ непосредственных результатов лечения после цито-редуктивных и симптоматических операций у больных раком толстой кишки с метастазами в печень в зависимости от объема её метастатического поражения и функционального состояния. Произведена комплексная оценка функционального состояния печени больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени с помощью исследования элиминации ин-доциана зеленого. Сформированы критерии выбора тактики хирургического лечения при комплексном обследовании больного. Изучены изменения лабо-раторно-инструментальных показателей функционального состояния печени в зависимости от объема её метастатического поражения.

Практическая значимость:

Показана ценность компьютерной волюметрии в предоперационной оценке объема метастатического поражения печени. Изучены показатели ин-траоперационной кровопотери, длительности оперативного вмешательства, сроков лечения в зависимости от объема хирургического вмешательства у больных раком толстой кишки с метастазами в печень. Проведен комплексный анализ ближайших и отдаленных результатов различных вариантов оперативного лечения больных раком толстой кишки с метастазами в печень. Показана возможность определения функционального состояния печени при её метастатическом поражении с помощью исследования элиминации индо-циана зеленого. Изучено качество жизни больных после циторедуктивных и симптоматических операций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наличие метастазов в печени не является противопоказанием к выполнению циторедуктивных комбинированных и расширенных резекций у больных раком толстой кишки.

2. Изучение функционального состояния печени при колоректальном раке перед хирургическим лечением целесообразно проводить при объеме метастатического поражения более 50%.

3. Объем метастатического поражения печени при её удовлетворительном функциональном состоянии у больных колоректальным раком не влияет на характер оперативного лечения и возможность дальнейшего проведения комбинированного лечения.

Апробация материалов работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговой ■ слушательской конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (Санкт-Петербург, 2008, 2011), на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2011), на конференции, посвященной памяти В.И.Кныша "Современные принципы диагностики и лечения колоректального рака" (Москва, 2011), на пленуме правления ассоциации хи-рургов-гепатологов России и стран СНГ (Ижевск, 2012).

Реализация работы:

Результаты исследования нашли применение в практической работе хирургических клиник ВМедА, в онкохирургическом отделении Медико-санитарной части №70, в педагогической работе кафедры общей хирургии, госпитальной хирургии ФГБВОУ ВПО «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М.КИРОВА» МО РФ.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации:

Автором лично проведен отбор 264 пациентов, сбор анамнеза, анализ медицинской документации, клиническое обследование, участие в хирургическом лечении данной категории больных, наблюдение пациентов в послеоперационном периоде с контрольными осмотрами и обследованием в клинике, сформирована база данных и выполнена статистическая обработка полученных результатов.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них две статьи в издании по перечню ВАК Минобрнауки РФ.

Объем работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 127 страницах, содержит 32 рисунка и 33 таблицы. Библиографический указатель включает в себя 147 источников, из которых 73 отечественных и 74 иностранных.

выводы

1. Изучение факторов прогноза оперативных вмешательств (распространен- ' ность первичной опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, объем и функциональное состояние метастатически пораженной печени) при колоректальном раке показало отсутствие достоверных критериев, влияющих на тактику хирургического лечения, независимо от объема метастатического поражения печени.

2. С прогрессированием объема метастатического поражения печени наблюдается достоверное увеличение ряда биохимических параметров (АлТ, АсТ, ГГТП, ЩФ), отражающих функциональное состояние печени. Клиренс-тест с индоцианом зеленым позволяет объективизировать степень печеночной дис- ' функции.

3. При отсутствии достоверных признаков печеночной дисфункции выполнение расширенных и комбинированных операций у больных раком толстой кишки с метастазами в печень не увеличивает частоту послеоперационных осложнений: 11,2 % после циторедуктивных операций, 12,7 % после радикальных операций.

4. Выполнение циторедуктивных расширенных и комбинированных операций при колоректальном раке с метастазами в печень с последующим проведением химиотерапии достоверно увеличивает продолжительность жизни (до ' 22 месяцев после циторедуктивных операций и до 51 месяца после циторег1 дуктивных операций с последующей лечебной химиотерапией) и улучшает её качество.

112 I

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении метастатического поражения печени с целью оцецки её функционального состояния необходимо комплексное обследование, вклю- ' чающее использование КТ-волюметрии, исследование холестатического, цитологического синдромов, белоксинтетической и глобальной функции печени.

2. Исследование выраженности цитолитического (AJIT и ACT) и холестатического (ЩФ и ГГТП) синдромов при метастатическом поражении печени недостаточно для определения функции печени. Для определения объема хирургического вмешательства при метастатическом поражении печени более 50 %, при выраженности цитолитического и холестатического синдромов необходимо исследование глобальной функции печени с помощью элимина- ' ции индоциана зеленого.

3. Для улучшения отдаленных результатов лечения больных колоректальным раком с метастатическим поражением печени после выполнения операции на первичном очаге показано проведение лечебной химиотерапии. I