Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии больных инфарктом миокарда в остром периоде и на различных этапах реабилитации

На правах рукописи

КОЛЕСНИКОВА Елена Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРЕНИРОВОК ДЫХАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ И НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.06 -«Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ЛЕН 2009

Москва - 2009

003490040

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

АРУТЮНОВ Григорий Павлович

БУБНОВА

Марина Геннадьевна

ВАСЮК Юрий Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «28» декабря 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д-208.072.08 при ГОУ ВПО ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997,Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан <4

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

РЫЛОВА Анна Константиновна

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИМ - инфаркт миокарда ЛЖ - левый желудочек СН - сердечная недостаточность ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ФВ - фракция выброса ХСН - хроническая сердечная недостаточность Р1шах - сила максимального ииспираторного давления на вдохе

НУНА - (функциональный класс сердечной недостаточности по Ныо-Иоркской ассоциации сердца.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются на сегодняшний день ведущей причиной смертности во всем мире. Инфаркт миокарда (ИМ) играет ведущую роль в структуре смертности от ССЗ во многих странах.

Именно поэтому одной пз первостепенных задач отечественного и мирового здравоохранения является повышение роли вторичной профилактики ИМ, дальнейший поиск более аффективных методов лечения и реабилитации пациентов перенесших ИМ.

В настоящее время комплексные программы реабилитации, включающие наравне с лекарственной терапией и физические упражнения, модификацию факторов риска, обучающий аспект, вошли в национальные рекомендации, опубликованные многими кардиологическими ассоциациями. В качестве краткосрочных такие программы кардиореабилитаци позволяют решить задачи восстановления оптимального физического и психологического состояния человека необходимого для возвращения к привычному образу жизни, снижения риска рецидивов, обеспечения контроля над симптомами сердечно-сосудистых заболеваний и др. В качестве отдаленных целей, программы кардиоре-аблнтацни способствуют выявлению и устранению факторов риска, стабилизации или предотвращению дальнейшего развития атеросклероза, повышению психологической самооценки пациентов, восстановлению работоспособности, снижению затрат на лечение и т.п.

Физические тренировки являются стержнем постинфарктной реабилитации, устраняя присущие больным после ИМ физические, психологические и иные ограничения, а также повышая качество жизни пациентов. [V.N. Singh, 2006; Гофман, 2005; Горбаченков, 1999].

Однако особого внимания требуют к себе пациенты с осложненными формами ИМ. Одним из возможных решений физической реабилитации для таких пациентов могут стать тренировки дыхательной мускулатуры. Тренировки дыхательных мышц хорошо зарекомендовали себя при реабилитации пациентов с СН II—IV ФК по NYHA, что позволило им войти в национальные рекомендации по лечению пациентов с СН [Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН]. После курса тренировок у пациентов улучшалась толерантность к физической нагрузке, уменьшались симптомы сердечной недостаточности, выраженность одышки, улучшалось качество жизни [Bernardi L, 1998; Caldara 2008; Mancini DM 1998, Gibbons RJ, 1997].

Учитывая эти данные для клинической апробации нами был предложен новый метод физической реабилитации больных ИМ с сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости, основанный на применении длительных

тренировок дыхательной мускулатуры в сочетании со стандартным медика-ментоз н ы м леч с ш ¡см.

Цель исследования

Изучение эффективности тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии больных ИМ с сопутствующей СИ, нарушениями ритма и проводимости, которым противопоказано выполнение стандартных физических нагрузок, на различных этапах реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на клиническое состояние больных ИМ, сократимость левого желудочка.

2. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры па толерантность к физической нагрузке по результатам 6-мин теста ходьбы и определения максимального объема потребления кислорода во время 6-мин теста ходьбы.

3. Изучить влияние длительных тренировок дыхательной мускулатуры на силу мышц вдоха.

4. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на динамику качества жизни.

5. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на частоту госпитализаций больных, перенесших ИМ но поводу декомпенсации кровообращения, развития повторного ИМ, нестабильной стенокардии, пневмоний

6. Разработать доступную для пациентов, перенесших ИМ, осложнённый СИ, нарушениями ритма и проводимости, программу тренировок дыхательной мускулатуры

Научная новизна

Впервые изучена эффективность и безопасность применения тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии и реабилитации больных ИМ и сопутствующей СИ, с нарушениями ритма и проводимости.

Впервые показано, что длительные тренировки дыхательной мускулатуры в комплексной терапии и реабилитации больных ИМ с сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости повышают толерантность к физической нагрузке, силу мышц вдоха, улучшают качество жизни, снижают частоту гос-ппализапий в связи с прогрессированием СН, развитием жпзиеугрожаюгцих нарушений ритма и проводимости.

Разработанный протокол тренировок дыхательной мускулатуры без использования дорогостоящего оборудования позволил добиться хорошей приверженности пациентов, перенесших ИМ, к их выполнению.

Практическая значимость

Разработанный на основе проведенного исследования протокол тренировки дыхательной мускулатуры может быть использованы в практическом здравоохранении в комплексной реабилитации пациентов, перенесших ИМ, осложненный сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости. Использование протокола позволит повысить толерантность к физической нагрузке и увеличить качество жизни пациентов, сократить число госпитализации в связи с прогрессировать СН, развитием жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

Положения, выносимые на защиту

Применение тренировок дыхательной мускулатуры у больных И M с сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости в сочетании с базисной терапией и стандартной реабилитацией повышает толерантность к физической нагрузке и улучшает качество жизни, снижает частоту госпитализаций по поводу прогрессировала СН, развития жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения неотложной терапии ГКБ № 4 г. Москвы. Результаты используются в учебном процессе на кафедре терапии московского факультета.

Апробация

Основные положения проведенного исследования были доложены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры терапии московского факультета РГМУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ и сотрудников отделений ГКБ №4.

Публикации

По т еме диссертации опубликованы 3 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК-1

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 163 страницах машинописи, состоит из 5 глав: введения, обзора литературы ( 1 глава), материалов и методов исследования (2 глава), двух глав результатов собственных исследований (3, 4 главы) и заключения (5 глава); выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 198 источников (39 отечественных, 158 иностранных). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 41 рисунком.

6

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведение исследования одобрено Этическим комитетом ГОУ В ПО РГМУ Росздрава. Пациенты были включены в исследование после подписания информированного согласия, одобренного Этическим комитетом ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Критерии включения: мужчины и женщины с ОИМ давностью 5-10 сутки, способные понять суть исследования и выполнять необходимые процедуры исследования, наличие острой или хронической сердечной недостаточности Ш-1У ФК, ЖЭС с частотой более 10 в мин, пароксиз.мальная/постоянная форма мерцательной аритмии, ЛУ блокада 2-3 ст, преходящие/постоянные блокады ножек п. Гиса, применение адекватной медикаментозной терапии, ЧДД в покое менее 26 в мин, исходная ЧСС от 60 до 100 уд в мин, результаты 6-мин. теста менее 300 м, подписанное информированное согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: неспособность понять суть исследования и подписать информированное согласие на участие в нём, наличие сопутствующего заболевания, которое могло в течение года повлиять на выживаемость п качество жизни пациента, артериальное давление менее 90/60 мм.рт.ст.иболее 160/110 мм.рт.ст, применение в/в инотропных препаратов, СКФ менее 40 мл/мин, ОПМК в течение предшествующих 3-х месяцев, бронхиальная астма, гемодинамическн значимые клапанные пороки, отсутствие возможности регулярного посещения врача

Исследование состояло из 3-х этапов: скрининг, рандомизация и период наблюдения. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Стандартное медикаментозное

< лечение ОИМ + стандартная реабилитация (п=46)

Стандартное медикаментозное лечение ОИМ + Стандартная реабилитация + Тренировки дыхательной мускулатуры (п=47)

( I Г

Старт Змее 12мес

Рисунок 1. Дизайн исследования

Всего был скрипнрован 101 пациент с ИМ с сопутствующей сердечной СИ Ш-1УФК по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (М\'ПЛ) и/или нарушениями ритма и проводимости. На этане скрининга выбыло из исследования 8 пациентов в связи с выявленными критериями невключения.

Окончательно в исследование было включено 93 пациента, которых разделили в 2 изучаемые группы. В основную группу вошли 46 пациентов, сочетающих стандарт-

7

Скрининг (п=101)

ное медикаментозное лечение (ингибиторы АПФ, (3-блокаторы, антиагреганты, гипо-липидемические препараты, мочегонные, при необходимости нитраты) и стандартную реабилитацию ИМ (комплекс ЛФК соответствующей ступени активности пациента), с применением тренировок дыхательной мускулатуры. Вторую группу (сравнения) составили 47 пациентов, которые получали только стандартное медикаментозное лечение и стандартную физическую реабилитацию ИМ. При включении в исследование проводилась оценка клиническою состояния (по ШОКС), лабораторных показателей (общин анализ крови, биохимически]! анализ крови, уровень глюкозы, общий анализ мочи); регистрация ЭКГ; регистрация Холтер ЭКГ; ЭХО-КГ; 6- мин теста ходьбы с оценкой потребления кислорода, определение силы максимального инспиратор-ного давления (РГщах). а также оценка качества жизни по результатам теста SF-36.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатели Группа 1 (основная) (п=46) Группа 2 (сравнения) (п=47)

Пол, м/ж 27/19 26/21

Возраст средний, лет 67,3±4,5 69,1+5,1

ОИМ передней локализации п; % 36; 97,29 35:100

ОИМ боковой локализации п; % 1; 2,7 0

ФВ ср.;% 34,3±4,43 35,0+3,37

Мерцательная аритмия постоянная/пароксизмальная форма п; % 22; 47,82 23:48,93

Артериальная гипертония п; % 39;84,78 33:70,21

ЖЗС1 класс по В. Lown, п; % 35;76 7; 14,89

ЖЗСII класс по В. Lown, п; % 6; 13, 1:2,12

ЖЗС III класс по В. Lown, л; % 1; 2,7 0

ЖЗС IV класс по В. Lown, п; % 0 1:2,12

ЖЗС V класс по В. Lown, п; % 1; 2,7 0

Пароксизмы ЖТ-тахикардии, п. % 0 0

Паузы более 2,0 с, п, % 0 3:6,38

AV блокада 1 ст,п,% 5:10,86 14;29,7

AV блокада II ст, п, % 15;32,6 0

AV блокада III ст,п,% 0 10:21,27

Преходящие/постоянные блокады ножек п.Гисса 12:26 1; 2.12

6-мин тест, м 172,6+9,34 173,0±6,64

V02 max; мл/мин/кг 2,97±1,83 2,99+1,11

Социальный статус: -живет в семье -одинокий 41;89,1 5; 10,9 38:80,9 9; 19,1

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатель 25% медиана 75%

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

ШОКС, баллы 7 7 9 9 9 12

P'maxi КРЗ 7,4 7,2 7,6 7,6 7,8 7,9

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблицах 1 и 2.

Выбыли из исследования на р<1зных его этапах 1 пациент (2,17%, отказ) из основной группы и 2 пациента (4,25%, отказ, развившиеся ОНМК) из группы сравнения.

Методики обследования

Оценка толерантности к физической нагрузке

Использовали стандартный 6-мин тест ходьбы и тест 6-лшн ходьбы на беговой дорожке с использованием газоанализатора потребления 0-> и выделения С02. Оба теста проводили трижды: исходное тестирование выполняли при включении больных в исследование, повторное - перед выпиской из стационара (на 12-14 сутки исследования) и через три месяца.

Отсутствие значимых различий результатов, полученных при использовании стандартного 6-мин теста и теста на беговой дорожке, сделало возможным проводить оценку пикового потребления кис лорода во время 6 ми-нутной ходьбы по беговой дорожке, как оценку изменения потребления кислорода во время проведения стандартного теста 6-мин ходьбы. Тест 6-мин ходьбы с оценкой пикового потребления О , проводили с использованием беговой дорожки LE 200 СЕ «Охусоп Pro» фирмы «Jaeger»; эргоспирометрия производилась при помощи специализированного компьютерного комплекса для оценки состояния кардиореспираторной системы «Охусоп Pro» фирмы «Jaeger».

Оценка клинического состояния

Использовали шкалу оценки клинического состояния (ITIOKC) в модификации В.Ю. Марсева

Оценка состояния респираторной мускулатуры. Максимальное инспиратор-ное давление определяли с использованием компьютерного комплекса для оценки состояния кардиореспираторной системы «Охусоп Pro» фирмы «Jaeger».

Оценка качества жизни

Использовали опросник SF-36, с оценкой «физического компонента здоровья» по 4 шкалам (физическое функционирование - PF; ролевое физическое функционирование - RP; интенсивность боли - BP; общее состояние здоровья - GH) if «психического компонента здоровья» по 4 шкалам (жизненная

активность - VT; социальное функционирование - SF; ролевое эмоциональное функционирование - RE; психическое здоровье - МН)

Оценка параметров безопасности

Оценивали показатели сократимости ЛЖ (по расчету ФВ ЛЖ), наличие и/или прогрессировать нарушений ритма и проводимости, а также оценку динамики сегмента ST (по результатам Холтер-ЭКГ). Кроме того, подсчитывали частоту госпитализаций, частоту летальных исходов.

Оценка приверженности к регулярности выполнения тренировок дыхательной мускулатуры

В основной группе пациентов проводили на основании данных анализа разработанного дневника, куда пациенты заносили данные о регулярности выполнения тренировок, продолжительности каждой тренировки, нежелательных реакциях, величине нагрузки на мышцы вдоха и выдоха.

Оценка осложнений, развившихся в ходе исследования.

Проводили на основании телефонного анкетирования через 6 и 12 мес. от начала исследования

Методика проведения тренировки дыхательной мускулатуры у больных ИМ, сопутствующей СН и нарушениями ритма и проводимости.

Для тренировок использовались дыхательные тренажеры с созданием дополнительного сопротивления на вдохе н выдохе Threshold IMT® и Threshold PEP® (Healthscan Products Inc., New Jersey, USA). Ha 5-7 сутки пребывания в стационаре пациента с ИМ, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к проведению тренировок дыхательной мускулатуры, ему давали рекомендации по проведению тренировок. На руки выдавалась инструкция по проведению тренировки на дыхательных тренажерах, содержащая подробное пошаговое объяснение действий пациента во время подготовки и проведения тренировки. Стартовое сопротивление вдоху устанашшвалось на отметке 9 см водного столба, выдоху -на 5 см водного столба. Пациенту объяснялась необходимость помещения на нос зажима для исключения носового дыхания, а также необходимость осуществлять вдох, вставив в рот Threshold 1МТ и плотно обхватив его губами, а выдох - через Threshold PEP. Кроме того, с пациентом проводилась тренировка выполнения непрерывного вдоха в течение 4-5 с. Затем проводилась тренировка непрерывного выдоха через Threshold PEP в течение 4-5 с. После чего пациенту объяснялся весь цикл тренировки: выполнение 4 циклов, состоящих из вдоха через Threshold IMT, задержки дыхания на высоте вдоха на 2-3 с и последующего выдоха через Theshold PEP, с последующей обязательной паузой в виде спокойного дыхания для профилактики пшервентиляции, после чего весь цикл повторялся еще 3 раза. Увеличение

10

сопротивления производилось на 2 см водного столба каждую третью-пятую тренировку с учетом состояния пациента Продолжительность занятия составляла 21 мин. Рекомендованная частота тренировок - 2раза в день, не менее 5 дней в неделю.

Статистическая обработка

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета программного обеспечения Statistic for Windows 6.1

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на клиническое состояние пациентов

Распределение баллов ШОКС носило неправильный характер, поэтому для анализа результатов были применены непараметрические методы статистики. Результаты, полученные при оценке клинического состояния пациентов по ШОКС представлены в таблице 3.

Таблица 3. Оценка клинического состояния пациентов

Группы Баллы по шкале ШОКС

пациентов Минимум 25% проц-ль медиана 75% проц-ль Максимум

Исходно основная 5 7 9 9 12

контрольная 5 7 9 11 12

Перед основная 4 5 6 8 9

выпиской контрольная 5 6 7 9 9

Через основная 4 5 5 5 8

3 месяца контрольная 5 6 7 9 9

При включении в исследование, клиническое состояние, оцениваемое по ШОКС, у пациентов основной и контрольной групп достоверно не отличалось (р-0,129). Минимальное количество баллов, полученных при обследовании пациентов в обеих группах, равнялось 5, медиана равнялась 9 баллам, максимальное .'значение, регистрировавшееся в обеих группах, равнялось 12 баллам. Перед выпиской из стационара в обеих группах произошло существенное улучшение клинического состояния пациентов без достоверного различия между группами (основное количество пациентов набрали 6 баллов в основной группе и 7 баллов в группе контроля, 25 нроцентпль равнялся 5 и 6 баллам в основной и контрольной группах соответственно, 75 процентилъ равнялся 8 и 9 баллам соответственно, р-ОДЗ). Улучшение клинического состояния происходило в основном за слет уменьшения выраженности застоя в малом круге кровообращения с уменьшением площади выслушивания влажных хрипов, снижения степени выраженности отеков и выпота в серозные полости.

Через 3 месяца тренировок дыхательной мускулатуры были обнаружены достоверные отличия пациентов основной группы от пациентов группы контроля (р<(),01). В основной группе произошло дальнейшее достоверное улучшение клинического состояния. В этой группе 50% пациентов имели 5 баллов по шкале ШОКС, 25 и 75 процентили равнялись также 5 баллам. В группе контроля эти показатели были достоверно хуже, существенного улучшения за 3 месяца не произошло: медиана составила 7 баллов, 25 и 75 процентили - б и 9 баллов соответственно. Таким образом, методика тренировки дыхательной мускулатуры показала свою эффективность в улучшении клинического состояния пациентов с ИМ, сопутствующей СИ и нарушениями ритма и проводимости.

Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на толерантность к физической нагрузке

Данные о толерантности к физической нагрузке у пациентов основной и контрольной групп представлены в таблице 4.

Таблица 4. Динамика показателей 6-мин теста

Группы пациентов Показатели 6-мин теста ходьбы, м

Старт Перед выпиской Через Змее.

Основная группа 172,6±9,34 176,2±9,0° 183±8,83*°

Группа сравнения 173,0±6,64 177,5+7,78° 178,3±9,55

* - Достоверность между группами (р<0,01), ° - Достоверность динамики в группе (p<Q,01)

Перед включением больных в исследование, расстояние, проходимое больными основной группы колебалось от 1.45 до 200 м, в среднем составив 172,6+9,34 м. Причем, основная масса пациентов (82%) проходили за 6 минут от 160 до 180 м. Аналогичные данные были получены и в контрольной группе, пациенты которой проходили в среднем 173,0+6,64 м. Существенных различий между группами не выявлено (Т=-0,39; р-0,69)

Тренировки дыхательной мускулатуры в течение 10-14 дней привели к существенному увеличению дистанции, проходимой пациентами в течение 6 минут. Среднее значение результатов 6-мнн теста в этой группе состави-лс>176,2±9.0 м. Оно значимо не отличалось от среднего показателя теста в кон трольной группе 177,5+7,78 м (Т=*-0,60; р=0,55). При этом, как и в предыдущих исследованиях, основная масса пациентов и в той и в другой группе проходили от 165 до 185 м (77,5% и 80% соответственно).

И только в результате 3 месяцев регулярных тренировок дыхательной мускулатуры удалось существенно увеличить дистанцию 6-мин теста по сравнению с исходным уровнем. В этот момент, расстояние, которое больные основ-

ном группы проходили за 6 минут, составило в среднем 183±8,83 м (р<(),01). В группе контроля такой динамики результатов 6-мин теста не выявлено.

Результаты, полученные при определении максимального объема потребления кислорода на высоте физической нагрузки, представлены в таблице 5.

Таблица 5. Максимальным объем потребления кислорода на высоте физической нагрузки

Группа У02 шах; мл/мин/кг

Исходно Перед выпиской Через 3 месяца

Основная 2,97±1,83 4,56+1,97!! " 6,80+1,46!! **

Контрольная 2,99+1.11 3,72±1,12!! 4,46+1,11!!

""Достоверность между группами (р<0,01),!! Достоверность динамики в группе (р<0,01)

Во время первого тестирования, при включении пациентов в исследование, результаты максимального объема потребления кислорода, полученные при выполнении пациентами нагрузочной пробы в виде теста 6-ти минутной ходьбы, находились в диапазоне от 1,3 до 4,5 мл/мгш/кг, при атом, большинство пациентов (61%) потребляли от 2,5 до 4,3 мл/мхш/кг кислорода. В группе контроля пациенты демонстрировали сходные значения объема потребления кислорода, средние значения объема потребления кислорода находилось в пределах 2,99+1,11 мл/мпн/кг. Таким образом, исходно пациенты основной и контрольной групп достоверно не отличались по уровню потребления кислорода на высоте физической нагрузки (Т=-0,089, р=0,92).

Перед выпиской из стационара в обеих группах отмечался существенный рост потребления кислорода при физических нагрузках. В основной группе этот показатель вырос на 53%, составив в среднем 4,56+1,97 мл/мин/кг, ав группе контроля на 24% со средним показателем - 3,72±1,12 мл/кг/мин (Т=-28,9, р<0,01в основной группе; Т=—10,2, р<0,01 в группе контроля). При этом в группе пациентов, с которыми проводились тренировки дыхательной мускулатуры, этот рост, был достоверно выше, чем у пациентов, с которыми проводились только стандартные реабилитационные мероприятия (р<0,01). Таким образом, перед выпиской из стационара у пациентов с ИМ, сопутствующей СН и нарушениями ритма и проводимости достоверно улучшалась толерантность к физической нагрузке, с достоверно лучшим показателем на фоне тренировок дыхательной мускулатуры

Через три месяца в обеих группах продолжалось существенное улучшение толерантности к физической нагрузке по результатам максимального объема потребления кислорода во время 6-мин теста ходьбы. В основной группе этот показатель составил 6,80±1,46 мл/кг/мин, тем самым, улучшив результат, показанный пациентами при выписке из стационара еще на 49%, в группе контроля прирост составил всего 19% при среднем потреблении кислорода 4,46+1,11 мл/кг/мин, (Т=27,8, р<0,01в основной группе; Т=8,5, р<0,01

в группе контроля). Таким образом, пациенты, занимавшиеся тренировками дыхательной мускулатуры, отличались достоверно лучшими показателями толерантности к физической нагрузке по результатам максимального объема потребления кислорода во время теста 6-мин ходьбы как при выписке из стационара, так и через 3 месяца дальнейших тренировок (р<0,01).

Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на состояние респираторной мускулатуры

Учитывая данные многочисленных исследований о снижении силы дыхательной мускулатуры и особенно мышц вдоха у больных с ХСН, мы изучили у наших пациентов динамику Р1тах- Результаты исследования представлены

в таблице 6.

Таблица 6. Показатели силы максимального инспираторного давления

Измерение Группа Р1тах! КРа

Минимум 25% Медиана 75% Максимум

Исходно основная 6,7 7,4 7,6 7,8 8,2

контрольная 6.7 7,2 7,6 7,9 8,3

Перед основная 6,5 7,4 7,7 7,8 8,4

ВЫПИСКОЙ контрольная 6,7 7,3 7,7 7,8 8,4

Через основная 7,1 7,8 7,9 8,1 8,6

3 месяца контрольная 6,6 7,3 7,6 7,3 8,5

Для сравнения групп между собой был использован непараметрический ранговый критерий Манна-Уитни. При исходном обследовании достоверных различий силы мышц вдоха у больных основной и контрольной групп не было выявлено (11-965,0; 2=0,38; р-0,7).В обеих группах у 50% пациентов РТщах регистрировалась на уровне 7,6 кРа, минимальное зарегистрированное значение в обеих группах - 6,7 кРа, 25% и 75% процентили составили 7,4 кРа в основной группе, 7,1 кРа в группе контроля и 7,8 и 7,9 кРа соответственно.

Перед выпиской из стационара отмечалась та щи щия к небольшому улучшению Р1т;«. медиана в обеих группах увеличилась на ОД кРа, на 0,2 кРа улучшились максимальные значения, достигнутые пациентами в обеих группах, однако достоверных отличий от исходных показателей каждой группы, так и при сравнении групп между собой обнаружено не было (Т—319,5, 2-0.48: р-0,7 основная группа; Т-205, 7=1,57; р—0,11 группа контроля, 11=989; 7=0,18; р=0,85 - при сравнении групп).

Через три месяца тренировок дыхательной мускулатуры с постепенным увеличением сопротивления вдоху, у пациентов основной группы регистрировалось достоверное увеличение Р1тах по сравнению с результатами, зарегистрированными при выписке из стационара. У 50% пациентов Р1тах достигло 7,9 кРа, т.е.

результаты улушнлись па 4% по сравнению с исходным значением, увеличились также 25% и 75% процентили, составив соответственно 7,8 1<Ра и 8,1 kPa (Т-28, Z-5,13; р<0,01). Достигнуто достоверное отличие этой группы от группы контроля (U=557; z=3,68; р<0,01). В контрольной группе значимых изменений инс-пираторного давления не было зарегистрировано (Т 287, Z^0,45; р~0,65).

Таким образом, пациенты, занимающиеся дыхательными тренировками, значимо улучшили показатели давлении вдоха за три месяца и результаты, показанные в этой группе больных, достоверно отличались от результатов, достигнутых пациентами контрольной группы. В работе F. Meyer, et al (2006) быладоказанароль PI,„ax как независимого предиктора выживаемости пациентов с XCII, а также показана корреляция этого фактора с пиковым потреблением 02 и отсутствие корреляции с ФВ ЛЖ. Учитывая наличие ИМ у исследуемых нами пациентов, данный критерий не может быть применен в качестве предиктора выживаемости, однако улучшение данного показателя может свидетельствовать об улучшении состояния дыхательной мускулатуры, особенно силы мышц вдоха, играющих ключевую роль в развитии и прогрессировашш одышки и снижении толерантности к физической нагрузке

Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на качество жизни

Исходно обе группы достоверно не отличались ио показателям, характеризующим качество жизни.

Д. Динамика физического компонента

Достоверные отличия между группами в оценке физического компонента здоровья были получены по шкале «физического функционирования » при тестировании через три месяца. При повторном тестировании при выписке из стационара в группе, где проводились тренировки дыхательной мускулатуры, максимальное количество пациентов набрали от 35 до 50 баллов, в отличие от исходного диапазона - 20-40 баллов (р<0,05), в отличие от группы контроля, где максимальное количество баллов оставалось в диапазоне 20 до 40 (р>0,05), однако достоверной разницы между группами зарегистрировано не было. (р=0,63). Через три месяца пациенты, основной группы определили свою физическую активность как достаточно высокую, большинство пациентов набрали от 40 до 55 баллов, тем самым достоверно лучше оценивая свои физические возможности в самообслуживании, подъеме по лестнице, переноске тяжестей, а также выполнении значительных физических нагрузок, в группе сравнения также отмечалось улучшение оценки своей активности, однако без достоверных отличий.

При исходном тестировании своего «ролевого функционирования•», обе группы поставили очень низкие баллы, что указывало на значительное ограничение повседневной физической деятельности. Группы достоверно не отличались друг

от друга (р=0,861), в обеих группах большинство пациентов оценили самым низким баллом от 0 до 33,3 свое «ролевое функционирование». Перед выпиской пз стационара существенного изменения в оценке пациентами своих повседневных физических возможностей не произошло (р>0,05). Через три месяца в обеих группах произошел достоверный рост в оценке ролевого функционирования, большинство пациентов поставили максимальные 100 баллов в основной группе и 67-100 балов в группе сравнения, что указывало, на то, что пациенты уже в значительно меньшей степени считали состояние своего здоровья ограничивающим фактором в их по-вседпевной деятельности (Т=0; 2=5,5, р<0,01 в основной группе, Т-0; 2=5,4, р<0,01 в группе контроля). Однако в основной группе эта оценка выросла достоверно больше (и-766,5; 2=2,121; р<0,05).

11рн оценке выраженности <<интенсивности болы», большинство пациентов оценили степень влияния болевого синдрома па 74-80 баллов из 100 возможных в обеих группах Группы достоверно не отличались между собой исходно и при выписке из стационара (и=966; 2=0,39; р=0,7 и и=1012,5; 2=0,00; р=0,1 соответственно). При этом в основной группе перед выпиской отмечалось незначительное уменьшение боли (р<0,05). Через 3 месяца обе труппы пациентов отметили значительное снижение выраженности болевого синдрома и связанного с ним ограничения физической активности (ГГ=39; 2=5,15, р<0,01 в основной группе, Т=10,5; 2=5,06, р<(),01 в группе контроля), при этом в группе пациентов, занимающихся тренировками дыхательной мускулатуры, эта динамика была выражена достоверно в большей степени (11=352,5; г--5,49; р<0,01), большое количество пациентов из этой группы отметили, что боль вообще не ограничивает их в повседневной жизни.

Оценка «общего состояния здоровья» отражала оценку пациентами своего состояние здоровья, перспектив лечения и сопротивляемость болезни. Исходно группы достоверно не отличались в оценке «общего состояния здоровья» (р=0,538), при этом большинство пациентов в обеих группах оценили свое здоровье на момент заполнения опросника ниже средних показателей -от 43 до 49 баллов. При выписке из стационара и через 3 месяца в обеих группах отмечался достоверный рост позитивной оценки своего здоровья (Т-0, 2=4,7, р<0,05 в основной группе и Т=0,2=2,36, р<0,05 в группе контроля и Т=66,2=5,0, р<0,() 1 в основной группе и Т-6,2=5,5, р<0,01 в группе контроля соответственно) без значимой разницы между обеими группами (р=0,16 и р=0,189.)

Б. Динамика психического компонента

Оценка «жъшенной активности» отражала ощущение пациентами себя полными сил и энергии. Исходно группы достоверно не отличались друг от друга (р=0,624.), при этом пациенты обеих групп показывали достаточно большой разброс в опенке «жизненной активности», однако большая часть пациентов имела низкие оценки от 15 до 35 баллов, что указывало на уменыпе-

пие ощущения наполненности энергией и повышенную утомляемость. Перед выпиской из стационара в основной группе пациентов, отмечалось небольшое, но достоверное (Т=0, z=4,78, р<0,05 в осношюй группе, Т-^2'2, z=l,8, р>0,05 в группе сравнения) увеличение показателя « жизненной активности», со смещением баллов в диапазон от 15 до 40, при этом большее количество пациентов отвечали, что чувствовали себя бодрыми и полными сил большую часть времени или часто. Однако достоверной разницы между группами обнаружено пе было (р=0,93). Через три месяца пациенты обеих групп почувствовали себя значительно более бодрыми, наполненными силами и энергией, с достоверными отличиями от показателей, полученных при выписке из стационара (Т-75, z-4,99, р<0,01 в основной группе, Т-42, z-4,93, р<0,01 в группе сравнения). При этом в группе контроля эти показатели были достоверно лучше (р<(),()1 ).

Результаты, набранные пациентами по шкале «социального функционирования ¡> отражали удовлетворенность уровнем их социальной активности, т.е. возможностью общения с семьей, друзьями, коллегами по работе. Разброс показателей «социального функционирования» был большой от 20 до 76 баллов, т.е. пациенты по-разному оценивали степень ограничения их социальной активности за счет ухудшения здоровья. Группы достоверно не отличались друг от друга при всех трех тестированиях (U=979,5; z=-2,74; р=0,785, U= 1006,5; z-0,492; р=0,960: U=980; z=0,837; p=0,933 соответственно), при этом существенной динамики данного показателя выявлено не было (р>0,05 при всех трех тестированиях).

Разброс показателей «психического здоровья» был достаточно большой, т.е. пациенты по-разному оценивали свое настроение и эмоции от спокойствия и умиротворения при высоких набранных баллах до тревожности и ощущения неблагополучия при низких оценках. При этом у пациентов обеих групп прослеживалась положительная динамика в сторону положительных эмоций и позитивной оценки своего эмоционального состояния с достоверным отличием в группе контроля уже при выписке из стационара (Т-0, г -2,4, р<0,05 для основной группы, Т=5,5, z=0,53, р>0,05 для группы сравнения) н с достоверной динамикой в обеих группах через три месяца (Т=20,3 z-2,3, р<0,05 для основной группы, Т-0, z=2,5, р<0,05 для группы сравнения). При этом группы достоверно не отличались друг от друга (U=978,0; z=0,280; р=0,778 исходно, U=913,0; z=0,817; р=0,413 перед выпиской из стационара, (J=853,5; z=l,30; р—0,192 через три месят).

Баллы, набранные пациентами по шкале <<ролевого эмоционального функционирования»- отражали в какой степени эмоциональное состояние меншло выполнению работы или другой обычной повседневной деятельности, включая большие затраты времени на их выполнение или уменьшение объема сделанной работы. Исходно и перед выпиской из стационара группы достоверно не отличались друг от друга, показывая низкие результаты по данной шкале. Около 64% пациентов в обеих группах оценили в 0 баллов степень «ролевого эмоционального функционирования»,

тем самым показывая высокое ограничение повседневной активности за счег эмоционального состояния. Через три месяца в обеих группах отмечалось достоверное улучшение показателя по данной шкале. Около 80% пациентов оценили его в диапазоне 66,7-ЮО баллов, что указывало на снижение ограничения, накладываемого эмоциональным состоянием на повседневную активность пациентов. При этом в группе контроля этот показатель улучшился достоверно больше (р<0,05).

Таким образом, перед выпиской из стационара (через 10-12 тренировок), в группе пациентов, занимающихся тренировками дыхательной мускулатуры, наблюдалось значимое улучшение, по сравнению с группой контроля, показателей физического компонента здоровья по шкале «физического функционирования» и психологического компонента - по шкале «жизненной активности», А через 3 месяца тренировок достоверно лучшие показатели выявлялись уже по 2-м шкалам физического компонента здоровья: «физического функционирования» и «интенсивности боли» и 2-м шкалам психологического компонента: «жизненной активности» и «ролевого эмоционального функционирования». По остальным шкалам также наблюдались улучшения показателей, но без достоверного отличия по сравнению с группой контроля.

ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ БЕЗОПАСНОСТИ

Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на ФВ ЛЖ

ФВ ЛЖ до исследования составляла в основной группе в среднем 34,3±4,43%, через 3 месяца - 34,8±3,43%, в контрольной группе - 35,0±3,37 и 34,5±4,07 соответственно. Достоверных отличий ФВ не наблюдалось между труппами ни исходно (р=0,4б), ни через 3 месяца (рЧ),4). Не было достоверных отличий и в динамике ФВ Л Ж в группах (Т=—1,76, р=0,09 для основной группы, Т=0,55, р=0,58 для группы контроля).Таким образом, физические тренировки не привели к ухудшению ФВ ЛЖ.

Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на ритм сердечных сокращений и проводимость.

Результаты холтеровского мониторирования на этапе включения в исследование и через 3 месяца представлены в таблице 7.

Желудочковые экстрасистолы II—V класса по Lown наблюдались у 8 пациентов основной группы и 9 пациентов группы контроля на этапе включения в исследование. Через 3 месяца наблюдений ЖЭС II класса сохранялась у 4 пациентов основной группы, у 7 пациентов группы сравнения регистрировались ЖЭС II-III класса. Таким образом, тренировки дыхательной мускулатуры не привели к усугублунню нарушений ритма сердца.

АВ-блокада 1-Й степени наблюдалась у 20 пациентов основной группы ну 17 пациентов группы контроля на этапе включения в исследование Блокады

18

Таблица 7. Результаты суточного мониторирования Холтер-ЭКГ

Исходные показатели Показатели через 3 месяца

Признак Основная группа Группа контроля Основная группа Группа контроля

ЖЗС1 класс по В. Lown, п; % 39:84,78 33:70,21 32:71,1 34;75.6

ЖЭСII класс по В. Lown, п; % 35:76 7; 14,89 4:8,9 6:13,3

ЖЗС III класс по В. Lown, п; % 6; 13, 1:2,12 0 1; 2,2

ЖЭС IV класс по В. Lown, п; % 1; 2,7 0 0 0

ЖЗС V класс по В. Lown, п; % 0 1:2,12 0 0

Пароксизмы ЖТ-тахикардии, п, % 1:2,7 0 0 0

Паузы более 2,0 с, п, % 0 0 0 0

AV блокада 1 ст, л, % 0 3:6,38 5:11,1 3:6,7

AV блокада II ст, п, % 5; 10,86 14; 29,7 13:28,9 13:28,9

AV блокада III ст, п, % 15:32,6 0 0 0

Преходящие/постоянные блокады ножек п. Гисса 0 10:21,27 12: 26,7 10:22,2

Депрессия сегмента ST 12:26. 1:2,12 0 2:4,4

ножек пучка Гпсса были зарегистрированы у 12 пациентов основной группы и 11 - группы контроля. Через 3 месяца наблюдений АВ-блокада 1-П степени сохранялась у 18 пациентов основной группы н у 16 пациентов группы сравнения. Частота встречаемости блокад ножек пучка Гисса осталась неизменной. Таким образом, тренировки дыхательной мускулатуры не способствовали развитию у пациентов нарушении проводимости.

Депрессия сегмента ¿Л регистрировалась на этапе включения в исследование у 3 пациентов основной группы и у 1 пациента группы контроля. Через 3 месяца в основной группе при Холтеровском мониторнровашш эпизодов колебания сегмента БТ в основной группе не было зарегистрировано, в группе контроля депрессия была отмечена у 2 пациентов.

Отдельно при Холтеровском мониторированин были проанализированы ЭКГ во время проведения тренировок дыхательной мускулатуры. Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8. Результаты Холтеровском мониторирования во время проведения тренировок дыхательной мускулатуры

Исходно Через 3 месяца

Возникновение/усиление нарушений ритма (ЖЭС, ЖТ, НЖЗС, НЖТ), п; % 0 0

Возникновение/усиление нарушения проводимости, п; % 0 0

Возникновение эпизодов колебания сегмента ЭТ, п; % 0 0

Из таблицы 8. видно, что тренировка дыхательной мускулатуры не провоцировала появление нарушений ритма и проводимости, а также эпизодов ишемии миокарда.

Оценка приверженности к регулярности выполнения тренировок дыхательной мускулатуры

Результаты анализа дневников пациентов через 3 месяца тренировок представлены в таблице 9.

Таблица 9. Результаты анализа дневников

Частота тренировок в неделю 4,6+1,7

Продолжительность тренировки (мин) 17±1,3

Сопротивление на вдохе через 3 мес. (см вод.ст.) 20 ±2,3

Сопротивление на выдохе через 3 мес. (см вод.ст.) 17+1,9

Нежелательные реакции:

- головокружение (п, %) 3; 6,5

-кашель (п,%) 1; 2,1

Таким образом, у пациентов отмечалась высокая приверженность к тренировкам дыхательной мускулатуры, с высокой регулярностью занятий в неделю и продолжительностью тренировки.

Оценка осложнений, развившихся в ходе исследования

Результаты телефонного анкетирования через 6 и 12мес. представлены

в таблице 10.

Таблица 10. Количество и структура госпитализаций

Причина госпитализации: Основная группа,% (п=45) Группа сравнения,% (п=45)

Повторный ИМ 5; 11,1 7; 15,5

Нестабильная стенокардия 3; 6,67 5; 11,1

Прогрессирование СН 4; 8,89 7; 15,5

Пневмонии 1; 2,2 7; 15,5

Развитие жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости 3; 6,67 7; 15,5

ОНМК 0 1; 2,2

Всего 16 34

Летальных исходов ни в одной группе зарегистрировано не было. Из таблицы 10 видно, что у пациентов основной группы практически в 2 раза была меньшая частота госпитализаций, по сравнению с группой контроля, преимущественно за счет развития меньшего количества пневмоний, меньшей частоты прогрессии СН и частоты развития жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

Выводы

1. Тренировки дыхательной мускулатуры продолжительностью 3 мес. у больных ИМ с сопутствующими СМ, нарушениями ритма и/или проводимости улучшают клиническое состояние, оцениваемое по ШОКС, повышают толерантность к физическим нагрузкам по данным геста 6-мии ходьбы с оценкой максимального объема потребления кислорода.

2. Тренировки дыхательной мускулатуры у больших ИМ с сопутствующими СН, нарушениями ритма и/или проводимости не только эффективны, но и безопасны, поскольку не ведут к усугублению сердечной недостаточности, не приводят к появлению или усугублению нарушений ритма и проводимости, не увеличивают частоту госпитализаций.

3. Тренировки дыхательной мускулатуры улучшают качество жизни пациентов больных, перенесших ИМ с сопутствующими СН, нарушениями ритма и/или проводимости.

4. Разработанный протокол тренировок дыхательной мускулатуры прост и доступен для пациентов, что позволяет добиться их высокой приверженности к выполнению таких нагрузок.

5. Приверженность к выполнению тренировок дыхательной мускулатуры сохраняется у больных, перенесших ИМ, на протяжении 12 мес., что позволяет стабилизировать клиническое состояние пациентов, уменьшить частоту госпитализаций и смертельных исходов.

Практические рекомендации

Полученные результаты позволяют рекомендовать внедрение длительных тренировок дыхательной мускулатуры в стандарт лечения и реабилитации больных с ИМ, сопутствующей СН и/или нарушениями ритма и проводимости

Длительные тренировки дыхательной мускулатуры для пациентов с ИМ, сопутствующей СН и/или нарушениями ритма и проводимости эффективны, т.к. повышают толерантность к физическим нагрузкам по результатам 6-мин теста с анализом потребления кислорода на высоте нагрузки, улучшают качество жизни.

Длительные тренировки дыхательной мускулатуры для пациентов с ИМ, сопутствующей СН и/или нарушениями ритма и проводимости безопасны, т.к. не влияют на сократительную способность Л Ж, развитие или прогресси-рование нарушений ритма и проводимости.

Разработанный на основе проведенной работы протокол физических тренировок прост в исполнении, доступен для пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эффективность применения тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии пациентов острым инфарктом миокарда и сопутствующей ХСН. Арутюнов Г.П. Колесникова Е. А. Рылова А. К. Лобзева В. И. Тезисы ежегодной конференции специалистов общества по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2008», стр. 48.

2. Эффективность физических тренировок как составляющей части реабилитации больных после перенесенного инфаркта миокарда. Арутюнов Г. П. Колесникова Е. А. Рылова А. К. Журнал «Сердце», 2009, №2.

3. Способ реабилитации пациентов с острым инфарктом миокарда и сопутствующей хронической сердечной недостаточностью. Заявка №2009119588. Арутюнов Г.П. Колесникова Е. А. Рылова А. К. Официальный бюллетень «Изобретения и полезные модели» Роспатента. Бюллетень № 29 от 20.10.2009.

Подписано в «стать 2G.11.2009 Бумага офсетная. ['изография. Тираж 100 экз. Отпечатано в издательстве ООО «ОССН» 113093, Москва, ул. Павловская, д. 25

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются на сегодняшний день ведущей причиной смертности во всем мире. По данным всемирной организации здравоохранения в Российской Федерации на их долю приходится 56% всей смертности, при этом половина смертности от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца (26% всей смертности). [2] Инфаркт миокарда (ИМ) играет ведущую роль в структуре смертности от ССЗ во многих странах. Так, например, только от инфаркта миокарда (ИМ)в Российской Федерации в 2006 году умерло более 60000 человек. Госпитальная летальность от ИМ сохраняется на уровне 15 - 22% при первичном ИМ и достигает 40%'прй повторном. [175] .

Именно поэтому, одной из первостепенных задач отечественного и мирового здравоохранения является дальнейший поиск более эффективных методов профилактики и лечения пациентов после перенесенного ИМ

Особое место в этом процесс занимает реабилитация. В настоящее время комплексные программы реабилитации, включающие наравне с лекарственной терапий и физические упражнения, модификацию поведения, отказ от курения, диету, контроль веса и метаболических факторов риска, обучающий аспект, вошли в национальные рекомендации, опубликованные многими кардиологическими ассоциациями, что 1 позволило снизить смертность после инфаркта миокарда с 25-30% до 818% [9,11,12].

К краткосрочным задачам кардиореабилитации принято относить восстановление оптимального физического и психологического состояния человека необходимое для возвращения к привычному образу жизни, снижение риска рецидивов, обеспечение контроля над симптомами сердечно-сосудистых заболеваний и др.

Долгосрочные цели кардиореабилитации заключаются в выявлении и устранении факторов риска, стабилизации или предотвращении дальнейшего развития атеросклероза, повышении психологической самооценки пациентов, восстановлении работоспособности, снижение затрат на лечение и т.п.

Особое внимание в последнее время принято уделять повышению качества жизни у тех, кто перенес ИМ. Это комплексное понятие, которое отражает функциональные возможности, психологический и соматический статусы, удовлетворенность жизнью, состояние быта и духовную составляющую жизни. [9,11,12,121,175].

ФТ являются стержнем постинфарктной реабилитации и устраняют присущие больным после ; инфаркта миокарда физические, психологические и иные ограничения. Как составляющая часть кардиореабилитации, они начинаются, в некоторых случаях, на стационарном этапе, а, в большинстве случаев, — после него - в санатории, отделении восстановительного лечения или коронарном клубе. [9,11,12].

Однако, остается много вопросов требующих дальнейшего изучения.

К настоящему моменту сформированы общие рекомендации по уровню физической нагрузки пациентам. Так, ведущие кардиологические и спортивно-медицинские общества рекомендуют использовать физические, в первую очередь динамические, нагрузки средней интенсивности в пределах, не вызывающих развития ишемии миокарда и ее симптомов. Этой же стратегии придерживаются в российской практике. Д.М. Аронов и др. после сравнения одногодичных тренировок с нагрузками 50%, 75% и 90% от максимальной индивидуальнбй толерантности получили лучшие результаты при 50% нагрузках, кроме того, ими было показано, что нагрузки более 70% оказывают проатерогенный эффект. Дополнительно к активному образу жизни рекомендуется проведение 4-5 тренировок в неделю продолжительностью 30-40 мин. Однако .при этом нет стандартизированных рекомендаций в зависимости от риска, возраста, осложнений и сопутствующих заболеваний.

Особого внимания требуют к, себе пациенты с осложненными формами ИМ. Среди нерешенных вопросов необходимо отметить и малую ' ■ < I доказательную базу по эффективности и безопасности кардиореабилитации у пожилых пациентов и пациентов с осложненными формами инфаркта миокарда. Опубликованные результаты крупных рандомизированных исследований VALIANT, MADIT II, MACAS и др показали, что низкая фракция сердечного выброса левого желудочка (3040%); наличие желудочковых аритмий у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда; удлинение QRS-комплекса; альтернация Т-волны являются предикторами внезапной смерти после перенесенного ИМ. И практически все эти показатели являются критериями исключения из стандартных протоколов физической реабилитации. Так, пациентам, перенесшим ИМ при наличии сердечной недостаточности Ш-IV класса по NYHA или пациентам со :; сложными нарушениями ритма (частая желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий и т.д.) противопоказаны стандартные программы физической реабилитации с использованием прогрессирующей ходьбы, в том числе на беговой дорожке или прогрессирующих нагрузок на велоэргометре. Одним из возможных решений физической реабилитации для таких пациентов могут стать тренировки дыхательной мускулатуры. Тренировки дыхательных мышц хорошо зарекомендовали себя при реабилитации пациентов с сердечной недостаточностью II-IV ФК по NYTIA и входят в национальные рекомендации по лечению пациентов с сердечной недостаточностью [25]. После курса тренировок у пациентов улучшалась толерантность к физической нагрузке, уменьшались симптомы сердечной недостаточности, выраженность одышки, улучшалось качество жизни [56,64,80,93,118,137].

В настоящее время нет данных о возможности использования и эффективности тренировок дыхательной мускулатуры у пациентов с осложненными формами ИМ.

Цель исследования

Изучение эффективности тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии больных ИМ с1 сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости, который противопоказано выполнение I стандартных физических нагрузок, на различных этапах реабилитации.

Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на клииическое состояние больных ИМ, сократимость левого желудочка.

2. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на толерантность к физической нагрузке по результатам 6-мин теста ходьбы и определения максимального объема потребления кислорода во время 6-мин теста ходьбы.

3. Изучить влияние длительных тренировок дыхательной мускулатуры на силу мышц вдоха. < '

4. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на динамику качества жизни.

5. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на частоту госпитализаций больных, перенесших ИМ по поводу декомпенсации кровообращения, развития повторного ИМ, нестабильной стенокардии, пневмоний

6. Разработать доступную для пациентов, перенесших ИМ, осложненный СН, нарушениями ритма и проводимости, программу тренировок дыхательной мускулатуры j 1 1 > с ! V

Научная новизна работы

Впервые изучена эффективность и безопасность применения тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии и реабилитации больных ИМ и сопутствующей СН, с нарушениями ритма и проводимости.

Впервые показано, что длительные тренировки дыхательной мускулатуры в комплексной терапии и реабилитации больных ИМ с сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости повышают толерантность к физической нагрузке., силу мышц вдоха, улучшают КЖ, снижают частоту госпитализаций в связи с прогрессированием СН, развитием жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

Разработанный протокол тренировок дыхательной мускулатуры без использования дорогостоящего оборудования позволил добиться хорошей приверженности пациентов, перенесших ИМ, к их выполнению. Практическая значимость

Разработанный на основе проведенного исследования протокол тренировки дыхательной мускулатуры может быть использован в практическом здравоохранении в комплексной реабилитации пациентов, перенесших ИМ, осложненный сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости. Использование протокола позволит повысить толерантность к физической"нагрузке и увеличить КЖ пациентов, сократить число госпитализаций В' связи с прогрессированием СН, развитием жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

Основные положения, выносимые на защиту:

Применение тренировок дыхательной мускулатуры у больных ИМ с сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости в сочетании с базисной терапией и стандартной реабилитацией повышает толерантность к физической нагрузке и улучшает КЖ, снижает частоту госпитализаций по поводу прогрессирования СН, развития жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости. • . !

ВЫВОДЫ

1. Тренировки дыхательной мускулатуры продолжительностью 3 мес. у больных ИМ с сопутствующими СН, нарушениями ритма и/или проводимости улучшают клиническое состояние, оцениваемое по ШОКС, повышают толерантность к физическим нагрузкам по данным теста 6-мин ходьбы с оценкой максимального объема потребления кислорода.

2. Тренировки дыхательной мускулатуры у больных ИМ с сопутствующими СН, нарушениями ритма и/или проводимости не только эффективны, но и безопасны, поскольку не ведут к усугублению сердечной недостаточности, не приводят, к появлению или усугублению нарушений ритма и проводимости, не увеличивают частоту госпитализаций.

3. Тренировки дыхательной мускулатуры улучшают КЖ пациентов больных, перенесших ИМ с сопутствующими СН, нарушениями ритма и/или проводимости.

4. Разработанный протокол тренировок дыхательной мускулатуры прост и доступен для пациентов, что позволяет добиться их высокой приверженности к выполнению таких нагрузок.

5. Приверженность к выполнению тренировок дыхательной мускулатуры сохраняется у больных, перенесших ИМ, на протяжении 12 мес., что позволяет стабилизировать клиническое состояние пациентов, уменьшить частоту госпитализаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты' 'йозвЬляют рекомендовать внедрение длительных тренировок дыхательной мускулатуры в стандарт лечения и реабилитации больных с ИМ, сопутствующей СН и/или нарушениями ритма и проводимости

Длительные тренировки дыхательной мускулатуры для пациентов с ИМ, сопутствующей СН и/или нарушениями ритма и проводимости эффективны, т.к. повышают толерантность к физическим нагрузкам по результатам 6-мин теста с анализом; потребления кислорода на высоте нагрузки, улучшают КЖ.

Длительные тренировки дыхательной мускулатуры для пациентов с ИМ, сопутствующей СН и/или нарушениями ритма и проводимости безопасны, т.к. не влияют на сократительную способность ЛЖ, развитие или прогрессирование нарушений ритма и проводимости. - Разработанный на основе проведенной работы протокол физических тренировок прост в исполнении, доступен для пациентов. ' 1