Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии больных инфарктом миокарда в остром периоде и на различных этапах реабилитации

ДИССЕРТАЦИЯ
Эффективность тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии больных инфарктом миокарда в остром периоде и на различных этапах реабилитации - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Эффективность тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии больных инфарктом миокарда в остром периоде и на различных этапах реабилитации - тема автореферата по медицине
Колесникова, Елена Александровна Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.06
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Эффективность тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии больных инфарктом миокарда в остром периоде и на различных этапах реабилитации

На правах рукописи

КОЛЕСНИКОВА Елена Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРЕНИРОВОК ДЫХАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ И НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.00.06 -«Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ЛЕН 2009

Москва - 2009

003490040

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

АРУТЮНОВ Григорий Павлович

БУБНОВА

Марина Геннадьевна

ВАСЮК Юрий Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «28» декабря 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д-208.072.08 при ГОУ ВПО ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997,Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан <4

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

РЫЛОВА Анна Константиновна

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИМ - инфаркт миокарда ЛЖ - левый желудочек СН - сердечная недостаточность ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ФВ - фракция выброса ХСН - хроническая сердечная недостаточность Р1шах - сила максимального ииспираторного давления на вдохе

НУНА - (функциональный класс сердечной недостаточности по Ныо-Иоркской ассоциации сердца.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются на сегодняшний день ведущей причиной смертности во всем мире. Инфаркт миокарда (ИМ) играет ведущую роль в структуре смертности от ССЗ во многих странах.

Именно поэтому одной пз первостепенных задач отечественного и мирового здравоохранения является повышение роли вторичной профилактики ИМ, дальнейший поиск более аффективных методов лечения и реабилитации пациентов перенесших ИМ.

В настоящее время комплексные программы реабилитации, включающие наравне с лекарственной терапией и физические упражнения, модификацию факторов риска, обучающий аспект, вошли в национальные рекомендации, опубликованные многими кардиологическими ассоциациями. В качестве краткосрочных такие программы кардиореабилитаци позволяют решить задачи восстановления оптимального физического и психологического состояния человека необходимого для возвращения к привычному образу жизни, снижения риска рецидивов, обеспечения контроля над симптомами сердечно-сосудистых заболеваний и др. В качестве отдаленных целей, программы кардиоре-аблнтацни способствуют выявлению и устранению факторов риска, стабилизации или предотвращению дальнейшего развития атеросклероза, повышению психологической самооценки пациентов, восстановлению работоспособности, снижению затрат на лечение и т.п.

Физические тренировки являются стержнем постинфарктной реабилитации, устраняя присущие больным после ИМ физические, психологические и иные ограничения, а также повышая качество жизни пациентов. [V.N. Singh, 2006; Гофман, 2005; Горбаченков, 1999].

Однако особого внимания требуют к себе пациенты с осложненными формами ИМ. Одним из возможных решений физической реабилитации для таких пациентов могут стать тренировки дыхательной мускулатуры. Тренировки дыхательных мышц хорошо зарекомендовали себя при реабилитации пациентов с СН II—IV ФК по NYHA, что позволило им войти в национальные рекомендации по лечению пациентов с СН [Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН]. После курса тренировок у пациентов улучшалась толерантность к физической нагрузке, уменьшались симптомы сердечной недостаточности, выраженность одышки, улучшалось качество жизни [Bernardi L, 1998; Caldara 2008; Mancini DM 1998, Gibbons RJ, 1997].

Учитывая эти данные для клинической апробации нами был предложен новый метод физической реабилитации больных ИМ с сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости, основанный на применении длительных

тренировок дыхательной мускулатуры в сочетании со стандартным медика-ментоз н ы м леч с ш ¡см.

Цель исследования

Изучение эффективности тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии больных ИМ с сопутствующей СИ, нарушениями ритма и проводимости, которым противопоказано выполнение стандартных физических нагрузок, на различных этапах реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на клиническое состояние больных ИМ, сократимость левого желудочка.

2. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры па толерантность к физической нагрузке по результатам 6-мин теста ходьбы и определения максимального объема потребления кислорода во время 6-мин теста ходьбы.

3. Изучить влияние длительных тренировок дыхательной мускулатуры на силу мышц вдоха.

4. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на динамику качества жизни.

5. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на частоту госпитализаций больных, перенесших ИМ но поводу декомпенсации кровообращения, развития повторного ИМ, нестабильной стенокардии, пневмоний

6. Разработать доступную для пациентов, перенесших ИМ, осложнённый СИ, нарушениями ритма и проводимости, программу тренировок дыхательной мускулатуры

Научная новизна

Впервые изучена эффективность и безопасность применения тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии и реабилитации больных ИМ и сопутствующей СИ, с нарушениями ритма и проводимости.

Впервые показано, что длительные тренировки дыхательной мускулатуры в комплексной терапии и реабилитации больных ИМ с сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости повышают толерантность к физической нагрузке, силу мышц вдоха, улучшают качество жизни, снижают частоту гос-ппализапий в связи с прогрессированием СН, развитием жпзиеугрожаюгцих нарушений ритма и проводимости.

Разработанный протокол тренировок дыхательной мускулатуры без использования дорогостоящего оборудования позволил добиться хорошей приверженности пациентов, перенесших ИМ, к их выполнению.

Практическая значимость

Разработанный на основе проведенного исследования протокол тренировки дыхательной мускулатуры может быть использованы в практическом здравоохранении в комплексной реабилитации пациентов, перенесших ИМ, осложненный сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости. Использование протокола позволит повысить толерантность к физической нагрузке и увеличить качество жизни пациентов, сократить число госпитализации в связи с прогрессировать СН, развитием жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

Положения, выносимые на защиту

Применение тренировок дыхательной мускулатуры у больных И M с сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости в сочетании с базисной терапией и стандартной реабилитацией повышает толерантность к физической нагрузке и улучшает качество жизни, снижает частоту госпитализаций по поводу прогрессировала СН, развития жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения неотложной терапии ГКБ № 4 г. Москвы. Результаты используются в учебном процессе на кафедре терапии московского факультета.

Апробация

Основные положения проведенного исследования были доложены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры терапии московского факультета РГМУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ и сотрудников отделений ГКБ №4.

Публикации

По т еме диссертации опубликованы 3 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК-1

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 163 страницах машинописи, состоит из 5 глав: введения, обзора литературы ( 1 глава), материалов и методов исследования (2 глава), двух глав результатов собственных исследований (3, 4 главы) и заключения (5 глава); выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 198 источников (39 отечественных, 158 иностранных). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 41 рисунком.

6

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведение исследования одобрено Этическим комитетом ГОУ В ПО РГМУ Росздрава. Пациенты были включены в исследование после подписания информированного согласия, одобренного Этическим комитетом ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Критерии включения: мужчины и женщины с ОИМ давностью 5-10 сутки, способные понять суть исследования и выполнять необходимые процедуры исследования, наличие острой или хронической сердечной недостаточности Ш-1У ФК, ЖЭС с частотой более 10 в мин, пароксиз.мальная/постоянная форма мерцательной аритмии, ЛУ блокада 2-3 ст, преходящие/постоянные блокады ножек п. Гиса, применение адекватной медикаментозной терапии, ЧДД в покое менее 26 в мин, исходная ЧСС от 60 до 100 уд в мин, результаты 6-мин. теста менее 300 м, подписанное информированное согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: неспособность понять суть исследования и подписать информированное согласие на участие в нём, наличие сопутствующего заболевания, которое могло в течение года повлиять на выживаемость п качество жизни пациента, артериальное давление менее 90/60 мм.рт.ст.иболее 160/110 мм.рт.ст, применение в/в инотропных препаратов, СКФ менее 40 мл/мин, ОПМК в течение предшествующих 3-х месяцев, бронхиальная астма, гемодинамическн значимые клапанные пороки, отсутствие возможности регулярного посещения врача

Исследование состояло из 3-х этапов: скрининг, рандомизация и период наблюдения. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Стандартное медикаментозное

< лечение ОИМ + стандартная реабилитация (п=46)

Стандартное медикаментозное лечение ОИМ + Стандартная реабилитация + Тренировки дыхательной мускулатуры (п=47)

( I Г

Старт Змее 12мес

Рисунок 1. Дизайн исследования

Всего был скрипнрован 101 пациент с ИМ с сопутствующей сердечной СИ Ш-1УФК по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (М\'ПЛ) и/или нарушениями ритма и проводимости. На этане скрининга выбыло из исследования 8 пациентов в связи с выявленными критериями невключения.

Окончательно в исследование было включено 93 пациента, которых разделили в 2 изучаемые группы. В основную группу вошли 46 пациентов, сочетающих стандарт-

7

Скрининг (п=101)

ное медикаментозное лечение (ингибиторы АПФ, (3-блокаторы, антиагреганты, гипо-липидемические препараты, мочегонные, при необходимости нитраты) и стандартную реабилитацию ИМ (комплекс ЛФК соответствующей ступени активности пациента), с применением тренировок дыхательной мускулатуры. Вторую группу (сравнения) составили 47 пациентов, которые получали только стандартное медикаментозное лечение и стандартную физическую реабилитацию ИМ. При включении в исследование проводилась оценка клиническою состояния (по ШОКС), лабораторных показателей (общин анализ крови, биохимически]! анализ крови, уровень глюкозы, общий анализ мочи); регистрация ЭКГ; регистрация Холтер ЭКГ; ЭХО-КГ; 6- мин теста ходьбы с оценкой потребления кислорода, определение силы максимального инспиратор-ного давления (РГщах). а также оценка качества жизни по результатам теста SF-36.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатели Группа 1 (основная) (п=46) Группа 2 (сравнения) (п=47)

Пол, м/ж 27/19 26/21

Возраст средний, лет 67,3±4,5 69,1+5,1

ОИМ передней локализации п; % 36; 97,29 35:100

ОИМ боковой локализации п; % 1; 2,7 0

ФВ ср.;% 34,3±4,43 35,0+3,37

Мерцательная аритмия постоянная/пароксизмальная форма п; % 22; 47,82 23:48,93

Артериальная гипертония п; % 39;84,78 33:70,21

ЖЗС1 класс по В. Lown, п; % 35;76 7; 14,89

ЖЗСII класс по В. Lown, п; % 6; 13, 1:2,12

ЖЗС III класс по В. Lown, л; % 1; 2,7 0

ЖЗС IV класс по В. Lown, п; % 0 1:2,12

ЖЗС V класс по В. Lown, п; % 1; 2,7 0

Пароксизмы ЖТ-тахикардии, п. % 0 0

Паузы более 2,0 с, п, % 0 3:6,38

AV блокада 1 ст,п,% 5:10,86 14;29,7

AV блокада II ст, п, % 15;32,6 0

AV блокада III ст,п,% 0 10:21,27

Преходящие/постоянные блокады ножек п.Гисса 12:26 1; 2.12

6-мин тест, м 172,6+9,34 173,0±6,64

V02 max; мл/мин/кг 2,97±1,83 2,99+1,11

Социальный статус: -живет в семье -одинокий 41;89,1 5; 10,9 38:80,9 9; 19,1

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатель 25% медиана 75%

Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

ШОКС, баллы 7 7 9 9 9 12

P'maxi КРЗ 7,4 7,2 7,6 7,6 7,8 7,9

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблицах 1 и 2.

Выбыли из исследования на р<1зных его этапах 1 пациент (2,17%, отказ) из основной группы и 2 пациента (4,25%, отказ, развившиеся ОНМК) из группы сравнения.

Методики обследования

Оценка толерантности к физической нагрузке

Использовали стандартный 6-мин тест ходьбы и тест 6-лшн ходьбы на беговой дорожке с использованием газоанализатора потребления 0-> и выделения С02. Оба теста проводили трижды: исходное тестирование выполняли при включении больных в исследование, повторное - перед выпиской из стационара (на 12-14 сутки исследования) и через три месяца.

Отсутствие значимых различий результатов, полученных при использовании стандартного 6-мин теста и теста на беговой дорожке, сделало возможным проводить оценку пикового потребления кис лорода во время 6 ми-нутной ходьбы по беговой дорожке, как оценку изменения потребления кислорода во время проведения стандартного теста 6-мин ходьбы. Тест 6-мин ходьбы с оценкой пикового потребления О , проводили с использованием беговой дорожки LE 200 СЕ «Охусоп Pro» фирмы «Jaeger»; эргоспирометрия производилась при помощи специализированного компьютерного комплекса для оценки состояния кардиореспираторной системы «Охусоп Pro» фирмы «Jaeger».

Оценка клинического состояния

Использовали шкалу оценки клинического состояния (ITIOKC) в модификации В.Ю. Марсева

Оценка состояния респираторной мускулатуры. Максимальное инспиратор-ное давление определяли с использованием компьютерного комплекса для оценки состояния кардиореспираторной системы «Охусоп Pro» фирмы «Jaeger».

Оценка качества жизни

Использовали опросник SF-36, с оценкой «физического компонента здоровья» по 4 шкалам (физическое функционирование - PF; ролевое физическое функционирование - RP; интенсивность боли - BP; общее состояние здоровья - GH) if «психического компонента здоровья» по 4 шкалам (жизненная

активность - VT; социальное функционирование - SF; ролевое эмоциональное функционирование - RE; психическое здоровье - МН)

Оценка параметров безопасности

Оценивали показатели сократимости ЛЖ (по расчету ФВ ЛЖ), наличие и/или прогрессировать нарушений ритма и проводимости, а также оценку динамики сегмента ST (по результатам Холтер-ЭКГ). Кроме того, подсчитывали частоту госпитализаций, частоту летальных исходов.

Оценка приверженности к регулярности выполнения тренировок дыхательной мускулатуры

В основной группе пациентов проводили на основании данных анализа разработанного дневника, куда пациенты заносили данные о регулярности выполнения тренировок, продолжительности каждой тренировки, нежелательных реакциях, величине нагрузки на мышцы вдоха и выдоха.

Оценка осложнений, развившихся в ходе исследования.

Проводили на основании телефонного анкетирования через 6 и 12 мес. от начала исследования

Методика проведения тренировки дыхательной мускулатуры у больных ИМ, сопутствующей СН и нарушениями ритма и проводимости.

Для тренировок использовались дыхательные тренажеры с созданием дополнительного сопротивления на вдохе н выдохе Threshold IMT® и Threshold PEP® (Healthscan Products Inc., New Jersey, USA). Ha 5-7 сутки пребывания в стационаре пациента с ИМ, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний к проведению тренировок дыхательной мускулатуры, ему давали рекомендации по проведению тренировок. На руки выдавалась инструкция по проведению тренировки на дыхательных тренажерах, содержащая подробное пошаговое объяснение действий пациента во время подготовки и проведения тренировки. Стартовое сопротивление вдоху устанашшвалось на отметке 9 см водного столба, выдоху -на 5 см водного столба. Пациенту объяснялась необходимость помещения на нос зажима для исключения носового дыхания, а также необходимость осуществлять вдох, вставив в рот Threshold 1МТ и плотно обхватив его губами, а выдох - через Threshold PEP. Кроме того, с пациентом проводилась тренировка выполнения непрерывного вдоха в течение 4-5 с. Затем проводилась тренировка непрерывного выдоха через Threshold PEP в течение 4-5 с. После чего пациенту объяснялся весь цикл тренировки: выполнение 4 циклов, состоящих из вдоха через Threshold IMT, задержки дыхания на высоте вдоха на 2-3 с и последующего выдоха через Theshold PEP, с последующей обязательной паузой в виде спокойного дыхания для профилактики пшервентиляции, после чего весь цикл повторялся еще 3 раза. Увеличение

10

сопротивления производилось на 2 см водного столба каждую третью-пятую тренировку с учетом состояния пациента Продолжительность занятия составляла 21 мин. Рекомендованная частота тренировок - 2раза в день, не менее 5 дней в неделю.

Статистическая обработка

Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета программного обеспечения Statistic for Windows 6.1

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на клиническое состояние пациентов

Распределение баллов ШОКС носило неправильный характер, поэтому для анализа результатов были применены непараметрические методы статистики. Результаты, полученные при оценке клинического состояния пациентов по ШОКС представлены в таблице 3.

Таблица 3. Оценка клинического состояния пациентов

Группы Баллы по шкале ШОКС

пациентов Минимум 25% проц-ль медиана 75% проц-ль Максимум

Исходно основная 5 7 9 9 12

контрольная 5 7 9 11 12

Перед основная 4 5 6 8 9

выпиской контрольная 5 6 7 9 9

Через основная 4 5 5 5 8

3 месяца контрольная 5 6 7 9 9

При включении в исследование, клиническое состояние, оцениваемое по ШОКС, у пациентов основной и контрольной групп достоверно не отличалось (р-0,129). Минимальное количество баллов, полученных при обследовании пациентов в обеих группах, равнялось 5, медиана равнялась 9 баллам, максимальное .'значение, регистрировавшееся в обеих группах, равнялось 12 баллам. Перед выпиской из стационара в обеих группах произошло существенное улучшение клинического состояния пациентов без достоверного различия между группами (основное количество пациентов набрали 6 баллов в основной группе и 7 баллов в группе контроля, 25 нроцентпль равнялся 5 и 6 баллам в основной и контрольной группах соответственно, 75 процентилъ равнялся 8 и 9 баллам соответственно, р-ОДЗ). Улучшение клинического состояния происходило в основном за слет уменьшения выраженности застоя в малом круге кровообращения с уменьшением площади выслушивания влажных хрипов, снижения степени выраженности отеков и выпота в серозные полости.

Через 3 месяца тренировок дыхательной мускулатуры были обнаружены достоверные отличия пациентов основной группы от пациентов группы контроля (р<(),01). В основной группе произошло дальнейшее достоверное улучшение клинического состояния. В этой группе 50% пациентов имели 5 баллов по шкале ШОКС, 25 и 75 процентили равнялись также 5 баллам. В группе контроля эти показатели были достоверно хуже, существенного улучшения за 3 месяца не произошло: медиана составила 7 баллов, 25 и 75 процентили - б и 9 баллов соответственно. Таким образом, методика тренировки дыхательной мускулатуры показала свою эффективность в улучшении клинического состояния пациентов с ИМ, сопутствующей СИ и нарушениями ритма и проводимости.

Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на толерантность к физической нагрузке

Данные о толерантности к физической нагрузке у пациентов основной и контрольной групп представлены в таблице 4.

Таблица 4. Динамика показателей 6-мин теста

Группы пациентов Показатели 6-мин теста ходьбы, м

Старт Перед выпиской Через Змее.

Основная группа 172,6±9,34 176,2±9,0° 183±8,83*°

Группа сравнения 173,0±6,64 177,5+7,78° 178,3±9,55

* - Достоверность между группами (р<0,01), ° - Достоверность динамики в группе (p<Q,01)

Перед включением больных в исследование, расстояние, проходимое больными основной группы колебалось от 1.45 до 200 м, в среднем составив 172,6+9,34 м. Причем, основная масса пациентов (82%) проходили за 6 минут от 160 до 180 м. Аналогичные данные были получены и в контрольной группе, пациенты которой проходили в среднем 173,0+6,64 м. Существенных различий между группами не выявлено (Т=-0,39; р-0,69)

Тренировки дыхательной мускулатуры в течение 10-14 дней привели к существенному увеличению дистанции, проходимой пациентами в течение 6 минут. Среднее значение результатов 6-мнн теста в этой группе состави-лс>176,2±9.0 м. Оно значимо не отличалось от среднего показателя теста в кон трольной группе 177,5+7,78 м (Т=*-0,60; р=0,55). При этом, как и в предыдущих исследованиях, основная масса пациентов и в той и в другой группе проходили от 165 до 185 м (77,5% и 80% соответственно).

И только в результате 3 месяцев регулярных тренировок дыхательной мускулатуры удалось существенно увеличить дистанцию 6-мин теста по сравнению с исходным уровнем. В этот момент, расстояние, которое больные основ-

ном группы проходили за 6 минут, составило в среднем 183±8,83 м (р<(),01). В группе контроля такой динамики результатов 6-мин теста не выявлено.

Результаты, полученные при определении максимального объема потребления кислорода на высоте физической нагрузки, представлены в таблице 5.

Таблица 5. Максимальным объем потребления кислорода на высоте физической нагрузки

Группа У02 шах; мл/мин/кг

Исходно Перед выпиской Через 3 месяца

Основная 2,97±1,83 4,56+1,97!! " 6,80+1,46!! **

Контрольная 2,99+1.11 3,72±1,12!! 4,46+1,11!!

""Достоверность между группами (р<0,01),!! Достоверность динамики в группе (р<0,01)

Во время первого тестирования, при включении пациентов в исследование, результаты максимального объема потребления кислорода, полученные при выполнении пациентами нагрузочной пробы в виде теста 6-ти минутной ходьбы, находились в диапазоне от 1,3 до 4,5 мл/мгш/кг, при атом, большинство пациентов (61%) потребляли от 2,5 до 4,3 мл/мхш/кг кислорода. В группе контроля пациенты демонстрировали сходные значения объема потребления кислорода, средние значения объема потребления кислорода находилось в пределах 2,99+1,11 мл/мпн/кг. Таким образом, исходно пациенты основной и контрольной групп достоверно не отличались по уровню потребления кислорода на высоте физической нагрузки (Т=-0,089, р=0,92).

Перед выпиской из стационара в обеих группах отмечался существенный рост потребления кислорода при физических нагрузках. В основной группе этот показатель вырос на 53%, составив в среднем 4,56+1,97 мл/мин/кг, ав группе контроля на 24% со средним показателем - 3,72±1,12 мл/кг/мин (Т=-28,9, р<0,01в основной группе; Т=—10,2, р<0,01 в группе контроля). При этом в группе пациентов, с которыми проводились тренировки дыхательной мускулатуры, этот рост, был достоверно выше, чем у пациентов, с которыми проводились только стандартные реабилитационные мероприятия (р<0,01). Таким образом, перед выпиской из стационара у пациентов с ИМ, сопутствующей СН и нарушениями ритма и проводимости достоверно улучшалась толерантность к физической нагрузке, с достоверно лучшим показателем на фоне тренировок дыхательной мускулатуры

Через три месяца в обеих группах продолжалось существенное улучшение толерантности к физической нагрузке по результатам максимального объема потребления кислорода во время 6-мин теста ходьбы. В основной группе этот показатель составил 6,80±1,46 мл/кг/мин, тем самым, улучшив результат, показанный пациентами при выписке из стационара еще на 49%, в группе контроля прирост составил всего 19% при среднем потреблении кислорода 4,46+1,11 мл/кг/мин, (Т=27,8, р<0,01в основной группе; Т=8,5, р<0,01

в группе контроля). Таким образом, пациенты, занимавшиеся тренировками дыхательной мускулатуры, отличались достоверно лучшими показателями толерантности к физической нагрузке по результатам максимального объема потребления кислорода во время теста 6-мин ходьбы как при выписке из стационара, так и через 3 месяца дальнейших тренировок (р<0,01).

Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на состояние респираторной мускулатуры

Учитывая данные многочисленных исследований о снижении силы дыхательной мускулатуры и особенно мышц вдоха у больных с ХСН, мы изучили у наших пациентов динамику Р1тах- Результаты исследования представлены

в таблице 6.

Таблица 6. Показатели силы максимального инспираторного давления

Измерение Группа Р1тах! КРа

Минимум 25% Медиана 75% Максимум

Исходно основная 6,7 7,4 7,6 7,8 8,2

контрольная 6.7 7,2 7,6 7,9 8,3

Перед основная 6,5 7,4 7,7 7,8 8,4

ВЫПИСКОЙ контрольная 6,7 7,3 7,7 7,8 8,4

Через основная 7,1 7,8 7,9 8,1 8,6

3 месяца контрольная 6,6 7,3 7,6 7,3 8,5

Для сравнения групп между собой был использован непараметрический ранговый критерий Манна-Уитни. При исходном обследовании достоверных различий силы мышц вдоха у больных основной и контрольной групп не было выявлено (11-965,0; 2=0,38; р-0,7).В обеих группах у 50% пациентов РТщах регистрировалась на уровне 7,6 кРа, минимальное зарегистрированное значение в обеих группах - 6,7 кРа, 25% и 75% процентили составили 7,4 кРа в основной группе, 7,1 кРа в группе контроля и 7,8 и 7,9 кРа соответственно.

Перед выпиской из стационара отмечалась та щи щия к небольшому улучшению Р1т;«. медиана в обеих группах увеличилась на ОД кРа, на 0,2 кРа улучшились максимальные значения, достигнутые пациентами в обеих группах, однако достоверных отличий от исходных показателей каждой группы, так и при сравнении групп между собой обнаружено не было (Т—319,5, 2-0.48: р-0,7 основная группа; Т-205, 7=1,57; р—0,11 группа контроля, 11=989; 7=0,18; р=0,85 - при сравнении групп).

Через три месяца тренировок дыхательной мускулатуры с постепенным увеличением сопротивления вдоху, у пациентов основной группы регистрировалось достоверное увеличение Р1тах по сравнению с результатами, зарегистрированными при выписке из стационара. У 50% пациентов Р1тах достигло 7,9 кРа, т.е.

результаты улушнлись па 4% по сравнению с исходным значением, увеличились также 25% и 75% процентили, составив соответственно 7,8 1<Ра и 8,1 kPa (Т-28, Z-5,13; р<0,01). Достигнуто достоверное отличие этой группы от группы контроля (U=557; z=3,68; р<0,01). В контрольной группе значимых изменений инс-пираторного давления не было зарегистрировано (Т 287, Z^0,45; р~0,65).

Таким образом, пациенты, занимающиеся дыхательными тренировками, значимо улучшили показатели давлении вдоха за три месяца и результаты, показанные в этой группе больных, достоверно отличались от результатов, достигнутых пациентами контрольной группы. В работе F. Meyer, et al (2006) быладоказанароль PI,„ax как независимого предиктора выживаемости пациентов с XCII, а также показана корреляция этого фактора с пиковым потреблением 02 и отсутствие корреляции с ФВ ЛЖ. Учитывая наличие ИМ у исследуемых нами пациентов, данный критерий не может быть применен в качестве предиктора выживаемости, однако улучшение данного показателя может свидетельствовать об улучшении состояния дыхательной мускулатуры, особенно силы мышц вдоха, играющих ключевую роль в развитии и прогрессировашш одышки и снижении толерантности к физической нагрузке

Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на качество жизни

Исходно обе группы достоверно не отличались ио показателям, характеризующим качество жизни.

Д. Динамика физического компонента

Достоверные отличия между группами в оценке физического компонента здоровья были получены по шкале «физического функционирования » при тестировании через три месяца. При повторном тестировании при выписке из стационара в группе, где проводились тренировки дыхательной мускулатуры, максимальное количество пациентов набрали от 35 до 50 баллов, в отличие от исходного диапазона - 20-40 баллов (р<0,05), в отличие от группы контроля, где максимальное количество баллов оставалось в диапазоне 20 до 40 (р>0,05), однако достоверной разницы между группами зарегистрировано не было. (р=0,63). Через три месяца пациенты, основной группы определили свою физическую активность как достаточно высокую, большинство пациентов набрали от 40 до 55 баллов, тем самым достоверно лучше оценивая свои физические возможности в самообслуживании, подъеме по лестнице, переноске тяжестей, а также выполнении значительных физических нагрузок, в группе сравнения также отмечалось улучшение оценки своей активности, однако без достоверных отличий.

При исходном тестировании своего «ролевого функционирования•», обе группы поставили очень низкие баллы, что указывало на значительное ограничение повседневной физической деятельности. Группы достоверно не отличались друг

от друга (р=0,861), в обеих группах большинство пациентов оценили самым низким баллом от 0 до 33,3 свое «ролевое функционирование». Перед выпиской пз стационара существенного изменения в оценке пациентами своих повседневных физических возможностей не произошло (р>0,05). Через три месяца в обеих группах произошел достоверный рост в оценке ролевого функционирования, большинство пациентов поставили максимальные 100 баллов в основной группе и 67-100 балов в группе сравнения, что указывало, на то, что пациенты уже в значительно меньшей степени считали состояние своего здоровья ограничивающим фактором в их по-вседпевной деятельности (Т=0; 2=5,5, р<0,01 в основной группе, Т-0; 2=5,4, р<0,01 в группе контроля). Однако в основной группе эта оценка выросла достоверно больше (и-766,5; 2=2,121; р<0,05).

11рн оценке выраженности <<интенсивности болы», большинство пациентов оценили степень влияния болевого синдрома па 74-80 баллов из 100 возможных в обеих группах Группы достоверно не отличались между собой исходно и при выписке из стационара (и=966; 2=0,39; р=0,7 и и=1012,5; 2=0,00; р=0,1 соответственно). При этом в основной группе перед выпиской отмечалось незначительное уменьшение боли (р<0,05). Через 3 месяца обе труппы пациентов отметили значительное снижение выраженности болевого синдрома и связанного с ним ограничения физической активности (ГГ=39; 2=5,15, р<0,01 в основной группе, Т=10,5; 2=5,06, р<(),01 в группе контроля), при этом в группе пациентов, занимающихся тренировками дыхательной мускулатуры, эта динамика была выражена достоверно в большей степени (11=352,5; г--5,49; р<0,01), большое количество пациентов из этой группы отметили, что боль вообще не ограничивает их в повседневной жизни.

Оценка «общего состояния здоровья» отражала оценку пациентами своего состояние здоровья, перспектив лечения и сопротивляемость болезни. Исходно группы достоверно не отличались в оценке «общего состояния здоровья» (р=0,538), при этом большинство пациентов в обеих группах оценили свое здоровье на момент заполнения опросника ниже средних показателей -от 43 до 49 баллов. При выписке из стационара и через 3 месяца в обеих группах отмечался достоверный рост позитивной оценки своего здоровья (Т-0, 2=4,7, р<0,05 в основной группе и Т=0,2=2,36, р<0,05 в группе контроля и Т=66,2=5,0, р<0,() 1 в основной группе и Т-6,2=5,5, р<0,01 в группе контроля соответственно) без значимой разницы между обеими группами (р=0,16 и р=0,189.)

Б. Динамика психического компонента

Оценка «жъшенной активности» отражала ощущение пациентами себя полными сил и энергии. Исходно группы достоверно не отличались друг от друга (р=0,624.), при этом пациенты обеих групп показывали достаточно большой разброс в опенке «жизненной активности», однако большая часть пациентов имела низкие оценки от 15 до 35 баллов, что указывало на уменыпе-

пие ощущения наполненности энергией и повышенную утомляемость. Перед выпиской из стационара в основной группе пациентов, отмечалось небольшое, но достоверное (Т=0, z=4,78, р<0,05 в осношюй группе, Т-^2'2, z=l,8, р>0,05 в группе сравнения) увеличение показателя « жизненной активности», со смещением баллов в диапазон от 15 до 40, при этом большее количество пациентов отвечали, что чувствовали себя бодрыми и полными сил большую часть времени или часто. Однако достоверной разницы между группами обнаружено пе было (р=0,93). Через три месяца пациенты обеих групп почувствовали себя значительно более бодрыми, наполненными силами и энергией, с достоверными отличиями от показателей, полученных при выписке из стационара (Т-75, z-4,99, р<0,01 в основной группе, Т-42, z-4,93, р<0,01 в группе сравнения). При этом в группе контроля эти показатели были достоверно лучше (р<(),()1 ).

Результаты, набранные пациентами по шкале «социального функционирования ¡> отражали удовлетворенность уровнем их социальной активности, т.е. возможностью общения с семьей, друзьями, коллегами по работе. Разброс показателей «социального функционирования» был большой от 20 до 76 баллов, т.е. пациенты по-разному оценивали степень ограничения их социальной активности за счет ухудшения здоровья. Группы достоверно не отличались друг от друга при всех трех тестированиях (U=979,5; z=-2,74; р=0,785, U= 1006,5; z-0,492; р=0,960: U=980; z=0,837; p=0,933 соответственно), при этом существенной динамики данного показателя выявлено не было (р>0,05 при всех трех тестированиях).

Разброс показателей «психического здоровья» был достаточно большой, т.е. пациенты по-разному оценивали свое настроение и эмоции от спокойствия и умиротворения при высоких набранных баллах до тревожности и ощущения неблагополучия при низких оценках. При этом у пациентов обеих групп прослеживалась положительная динамика в сторону положительных эмоций и позитивной оценки своего эмоционального состояния с достоверным отличием в группе контроля уже при выписке из стационара (Т-0, г -2,4, р<0,05 для основной группы, Т=5,5, z=0,53, р>0,05 для группы сравнения) н с достоверной динамикой в обеих группах через три месяца (Т=20,3 z-2,3, р<0,05 для основной группы, Т-0, z=2,5, р<0,05 для группы сравнения). При этом группы достоверно не отличались друг от друга (U=978,0; z=0,280; р=0,778 исходно, U=913,0; z=0,817; р=0,413 перед выпиской из стационара, (J=853,5; z=l,30; р—0,192 через три месят).

Баллы, набранные пациентами по шкале <<ролевого эмоционального функционирования»- отражали в какой степени эмоциональное состояние меншло выполнению работы или другой обычной повседневной деятельности, включая большие затраты времени на их выполнение или уменьшение объема сделанной работы. Исходно и перед выпиской из стационара группы достоверно не отличались друг от друга, показывая низкие результаты по данной шкале. Около 64% пациентов в обеих группах оценили в 0 баллов степень «ролевого эмоционального функционирования»,

тем самым показывая высокое ограничение повседневной активности за счег эмоционального состояния. Через три месяца в обеих группах отмечалось достоверное улучшение показателя по данной шкале. Около 80% пациентов оценили его в диапазоне 66,7-ЮО баллов, что указывало на снижение ограничения, накладываемого эмоциональным состоянием на повседневную активность пациентов. При этом в группе контроля этот показатель улучшился достоверно больше (р<0,05).

Таким образом, перед выпиской из стационара (через 10-12 тренировок), в группе пациентов, занимающихся тренировками дыхательной мускулатуры, наблюдалось значимое улучшение, по сравнению с группой контроля, показателей физического компонента здоровья по шкале «физического функционирования» и психологического компонента - по шкале «жизненной активности», А через 3 месяца тренировок достоверно лучшие показатели выявлялись уже по 2-м шкалам физического компонента здоровья: «физического функционирования» и «интенсивности боли» и 2-м шкалам психологического компонента: «жизненной активности» и «ролевого эмоционального функционирования». По остальным шкалам также наблюдались улучшения показателей, но без достоверного отличия по сравнению с группой контроля.

ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ БЕЗОПАСНОСТИ

Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на ФВ ЛЖ

ФВ ЛЖ до исследования составляла в основной группе в среднем 34,3±4,43%, через 3 месяца - 34,8±3,43%, в контрольной группе - 35,0±3,37 и 34,5±4,07 соответственно. Достоверных отличий ФВ не наблюдалось между труппами ни исходно (р=0,4б), ни через 3 месяца (рЧ),4). Не было достоверных отличий и в динамике ФВ Л Ж в группах (Т=—1,76, р=0,09 для основной группы, Т=0,55, р=0,58 для группы контроля).Таким образом, физические тренировки не привели к ухудшению ФВ ЛЖ.

Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на ритм сердечных сокращений и проводимость.

Результаты холтеровского мониторирования на этапе включения в исследование и через 3 месяца представлены в таблице 7.

Желудочковые экстрасистолы II—V класса по Lown наблюдались у 8 пациентов основной группы и 9 пациентов группы контроля на этапе включения в исследование. Через 3 месяца наблюдений ЖЭС II класса сохранялась у 4 пациентов основной группы, у 7 пациентов группы сравнения регистрировались ЖЭС II-III класса. Таким образом, тренировки дыхательной мускулатуры не привели к усугублунню нарушений ритма сердца.

АВ-блокада 1-Й степени наблюдалась у 20 пациентов основной группы ну 17 пациентов группы контроля на этапе включения в исследование Блокады

18

Таблица 7. Результаты суточного мониторирования Холтер-ЭКГ

Исходные показатели Показатели через 3 месяца

Признак Основная группа Группа контроля Основная группа Группа контроля

ЖЗС1 класс по В. Lown, п; % 39:84,78 33:70,21 32:71,1 34;75.6

ЖЭСII класс по В. Lown, п; % 35:76 7; 14,89 4:8,9 6:13,3

ЖЗС III класс по В. Lown, п; % 6; 13, 1:2,12 0 1; 2,2

ЖЭС IV класс по В. Lown, п; % 1; 2,7 0 0 0

ЖЗС V класс по В. Lown, п; % 0 1:2,12 0 0

Пароксизмы ЖТ-тахикардии, п, % 1:2,7 0 0 0

Паузы более 2,0 с, п, % 0 0 0 0

AV блокада 1 ст, л, % 0 3:6,38 5:11,1 3:6,7

AV блокада II ст, п, % 5; 10,86 14; 29,7 13:28,9 13:28,9

AV блокада III ст, п, % 15:32,6 0 0 0

Преходящие/постоянные блокады ножек п. Гисса 0 10:21,27 12: 26,7 10:22,2

Депрессия сегмента ST 12:26. 1:2,12 0 2:4,4

ножек пучка Гпсса были зарегистрированы у 12 пациентов основной группы и 11 - группы контроля. Через 3 месяца наблюдений АВ-блокада 1-П степени сохранялась у 18 пациентов основной группы н у 16 пациентов группы сравнения. Частота встречаемости блокад ножек пучка Гисса осталась неизменной. Таким образом, тренировки дыхательной мускулатуры не способствовали развитию у пациентов нарушении проводимости.

Депрессия сегмента ¿Л регистрировалась на этапе включения в исследование у 3 пациентов основной группы и у 1 пациента группы контроля. Через 3 месяца в основной группе при Холтеровском мониторнровашш эпизодов колебания сегмента БТ в основной группе не было зарегистрировано, в группе контроля депрессия была отмечена у 2 пациентов.

Отдельно при Холтеровском мониторированин были проанализированы ЭКГ во время проведения тренировок дыхательной мускулатуры. Результаты представлены в таблице 8.

Таблица 8. Результаты Холтеровском мониторирования во время проведения тренировок дыхательной мускулатуры

Исходно Через 3 месяца

Возникновение/усиление нарушений ритма (ЖЭС, ЖТ, НЖЗС, НЖТ), п; % 0 0

Возникновение/усиление нарушения проводимости, п; % 0 0

Возникновение эпизодов колебания сегмента ЭТ, п; % 0 0

Из таблицы 8. видно, что тренировка дыхательной мускулатуры не провоцировала появление нарушений ритма и проводимости, а также эпизодов ишемии миокарда.

Оценка приверженности к регулярности выполнения тренировок дыхательной мускулатуры

Результаты анализа дневников пациентов через 3 месяца тренировок представлены в таблице 9.

Таблица 9. Результаты анализа дневников

Частота тренировок в неделю 4,6+1,7

Продолжительность тренировки (мин) 17±1,3

Сопротивление на вдохе через 3 мес. (см вод.ст.) 20 ±2,3

Сопротивление на выдохе через 3 мес. (см вод.ст.) 17+1,9

Нежелательные реакции:

- головокружение (п, %) 3; 6,5

-кашель (п,%) 1; 2,1

Таким образом, у пациентов отмечалась высокая приверженность к тренировкам дыхательной мускулатуры, с высокой регулярностью занятий в неделю и продолжительностью тренировки.

Оценка осложнений, развившихся в ходе исследования

Результаты телефонного анкетирования через 6 и 12мес. представлены

в таблице 10.

Таблица 10. Количество и структура госпитализаций

Причина госпитализации: Основная группа,% (п=45) Группа сравнения,% (п=45)

Повторный ИМ 5; 11,1 7; 15,5

Нестабильная стенокардия 3; 6,67 5; 11,1

Прогрессирование СН 4; 8,89 7; 15,5

Пневмонии 1; 2,2 7; 15,5

Развитие жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости 3; 6,67 7; 15,5

ОНМК 0 1; 2,2

Всего 16 34

Летальных исходов ни в одной группе зарегистрировано не было. Из таблицы 10 видно, что у пациентов основной группы практически в 2 раза была меньшая частота госпитализаций, по сравнению с группой контроля, преимущественно за счет развития меньшего количества пневмоний, меньшей частоты прогрессии СН и частоты развития жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

Выводы

1. Тренировки дыхательной мускулатуры продолжительностью 3 мес. у больных ИМ с сопутствующими СМ, нарушениями ритма и/или проводимости улучшают клиническое состояние, оцениваемое по ШОКС, повышают толерантность к физическим нагрузкам по данным геста 6-мии ходьбы с оценкой максимального объема потребления кислорода.

2. Тренировки дыхательной мускулатуры у больших ИМ с сопутствующими СН, нарушениями ритма и/или проводимости не только эффективны, но и безопасны, поскольку не ведут к усугублению сердечной недостаточности, не приводят к появлению или усугублению нарушений ритма и проводимости, не увеличивают частоту госпитализаций.

3. Тренировки дыхательной мускулатуры улучшают качество жизни пациентов больных, перенесших ИМ с сопутствующими СН, нарушениями ритма и/или проводимости.

4. Разработанный протокол тренировок дыхательной мускулатуры прост и доступен для пациентов, что позволяет добиться их высокой приверженности к выполнению таких нагрузок.

5. Приверженность к выполнению тренировок дыхательной мускулатуры сохраняется у больных, перенесших ИМ, на протяжении 12 мес., что позволяет стабилизировать клиническое состояние пациентов, уменьшить частоту госпитализаций и смертельных исходов.

Практические рекомендации

Полученные результаты позволяют рекомендовать внедрение длительных тренировок дыхательной мускулатуры в стандарт лечения и реабилитации больных с ИМ, сопутствующей СН и/или нарушениями ритма и проводимости

Длительные тренировки дыхательной мускулатуры для пациентов с ИМ, сопутствующей СН и/или нарушениями ритма и проводимости эффективны, т.к. повышают толерантность к физическим нагрузкам по результатам 6-мин теста с анализом потребления кислорода на высоте нагрузки, улучшают качество жизни.

Длительные тренировки дыхательной мускулатуры для пациентов с ИМ, сопутствующей СН и/или нарушениями ритма и проводимости безопасны, т.к. не влияют на сократительную способность Л Ж, развитие или прогресси-рование нарушений ритма и проводимости.

Разработанный на основе проведенной работы протокол физических тренировок прост в исполнении, доступен для пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эффективность применения тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии пациентов острым инфарктом миокарда и сопутствующей ХСН. Арутюнов Г.П. Колесникова Е. А. Рылова А. К. Лобзева В. И. Тезисы ежегодной конференции специалистов общества по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2008», стр. 48.

2. Эффективность физических тренировок как составляющей части реабилитации больных после перенесенного инфаркта миокарда. Арутюнов Г. П. Колесникова Е. А. Рылова А. К. Журнал «Сердце», 2009, №2.

3. Способ реабилитации пациентов с острым инфарктом миокарда и сопутствующей хронической сердечной недостаточностью. Заявка №2009119588. Арутюнов Г.П. Колесникова Е. А. Рылова А. К. Официальный бюллетень «Изобретения и полезные модели» Роспатента. Бюллетень № 29 от 20.10.2009.

Подписано в «стать 2G.11.2009 Бумага офсетная. ['изография. Тираж 100 экз. Отпечатано в издательстве ООО «ОССН» 113093, Москва, ул. Павловская, д. 25

 
 

Оглавление диссертации Колесникова, Елена Александровна :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Система кардиореабилитации пациентов после перенесенного острого ИМ

1.2 Эффекты физических тренировок.

1.2.1 Снижение смертности.

1.2.2 Улучшение липидного профиля.

1.2.3 Торможение процесса неблагоприятного ремоделирования левого желудочка.

1.2.4 Положительное влияние физических нагрузок на показатели дисфункцию эндотелия.

1.2.5 Улучшение толерантности к физической нагрузке.

1.3 Причины снижения толерантности к физической нагрузке у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью.

1.4 Эффективность физических тренировок при ХСН.

1.4.1 Влияние на симпатическую нервную систему.

1.4.2 Влияние на дисфункцию эндотелия.

1.4.3 Противовоспалительный эффект физических тренировок.

1.4.4 Влияние на скелетную мускулатуру.

1.4.5 Влияние па сердечно-сосудистую систему.

1.4.6 Влияние на качество жизни.

1.5 Применение физических тренировок у пациентов с нарушениями ритма и проводимости.

1.6 Тренировки дыхательной мускулатуры.

1.6.1 Тренировки дыхательной мускулатуры в комплексной реабилитации больных с хроническими обструктивными болезнями легких.

1.6.2 Использование тренировок дыхательной мускулатуры в реабилитации больных с сердечной недостаточностью.

1.6.3 Рандомизированные клинические исследования по изучению клинической эффективности тренировок дыхательной мускулатуры пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями за последние 5 лет.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.!.:.•.».:.

2.1 Материалы исследования.'.{.

2.1.1 Клиническая характеристика обследованных лиц.

2.1.2 Ход исследования.

2.2 Лабораторные и инструментальные методы исследования.

2.2.1 Определение дистанции шестимннутной ходьбы.

2.2.2 Определение максимального УОг во время 6-мин теста ходьбы.

2.2.3 Метод оценки клинического состояния пациентов.

2.2.4 Методы оценки состояния респираторной мускулатуры.

2.2.5 Эхокардиографическое исследование.

2.2.6 Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

2.3 Методы оценки качества жизни.

2.4 Программы реабилитации

2.4.1 Стандартная физическая реабилитация больных ОИМ.

2.4.2 Методика проведения тренировок дыхательной мускулатуры у пациентов с ОИМ, сопутствующей сердечной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости.

2.4.2.1 Дыхательные тренажеры.

2.4.2.1.1 Тренажёр дыхательный Threshold IMT.

2.4.2.1.2 Тренажёр дыхательный Threshold PEP.

2.4.2.2 Описание методики тренировки.

2.5 Статистический анализ.

ГЛАВА 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ТРЕНИРОВОК ДЫХАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ

МИОКАРДА, СОПУТСТВУЮЩЕЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАРУШЕНИЯМИ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ И НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ.

3.1. Клиническая характеристика пациентов.

3.2. Показатели эффективности тренировок дыхательной мускулатуры у больных ИМ, сопутствующей,С]Н, нарушениями ритма и проводимости.

3.2.1. Влияние тренировок дьдательной мускулатуры на показатели теста 6-мин ходьбы.;.

3.2.2. Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на показатели потребления Ог.

3.2.3. Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на силу мышц вдоха

3.2.4. Влияние дыхательных упражнений на изменение клинического состояния пациентов.

3.3. Показатели безопасности тренировок дыхательной мускулатуры у пациентов с ОИМ и сопутствующей СН.

3.3.1. Влияние дыхательных упражнений на развитие неблагоприятного ремоделирования левого желудочка.

3.3.2. Влияние тренировок дыхательной мускулатуры на показатели ритма и проводимости.

3.4. Характеристика осложнений, развившихся в ходе исследования.

3.5. Оценка приверженности к ре1улярности выполнения тренировок дыхательной мускулатуры.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ТРЕНИРОВОк ДЫХАТЕЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ НА

ИЗМЕНЕНИЕ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ

МИОКАРДА, ОСЛОЖНЕННЫЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, НАРУШЕНИЯМИ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ.

4.1. Динамика «физического компонента здоровья» качества жизни.

4.1.1. Оценка «физического функционирования».

4.1.2. Оценка «ролевого функционирования» пациентами.

4.1.3. Оценка «интенсивности боли» пациентами.

4.1.4. Оценка пациентами «общего состояния здоровья».

4.2. Динамика «психологического компонента» здоровья.

4.2.1. Оценка «жизненной активности» пациентами.

4.2.2. Оценка «социального'функционирования» пациентами.

I "'I ' !,

4.2.3. Оценка «психического здоровья» пациентами.

4.2.4. Оценка «ролевого эмоционального функционирования» пациентами.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Кардиология", Колесникова, Елена Александровна, автореферат

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются на сегодняшний день ведущей причиной смертности во всем мире. По данным всемирной организации здравоохранения в Российской Федерации на их долю приходится 56% всей смертности, при этом половина смертности от ССЗ обусловлена ишемической болезнью сердца (26% всей смертности). [2] Инфаркт миокарда (ИМ) играет ведущую роль в структуре смертности от ССЗ во многих странах. Так, например, только от инфаркта миокарда (ИМ)в Российской Федерации в 2006 году умерло более 60000 человек. Госпитальная летальность от ИМ сохраняется на уровне 15 - 22% при первичном ИМ и достигает 40%'прй повторном. [175] .

Именно поэтому, одной из первостепенных задач отечественного и мирового здравоохранения является дальнейший поиск более эффективных методов профилактики и лечения пациентов после перенесенного ИМ

Особое место в этом процесс занимает реабилитация. В настоящее время комплексные программы реабилитации, включающие наравне с лекарственной терапий и физические упражнения, модификацию поведения, отказ от курения, диету, контроль веса и метаболических факторов риска, обучающий аспект, вошли в национальные рекомендации, опубликованные многими кардиологическими ассоциациями, что 1 позволило снизить смертность после инфаркта миокарда с 25-30% до 818% [9,11,12].

К краткосрочным задачам кардиореабилитации принято относить восстановление оптимального физического и психологического состояния человека необходимое для возвращения к привычному образу жизни, снижение риска рецидивов, обеспечение контроля над симптомами сердечно-сосудистых заболеваний и др.

Долгосрочные цели кардиореабилитации заключаются в выявлении и устранении факторов риска, стабилизации или предотвращении дальнейшего развития атеросклероза, повышении психологической самооценки пациентов, восстановлении работоспособности, снижение затрат на лечение и т.п.

Особое внимание в последнее время принято уделять повышению качества жизни у тех, кто перенес ИМ. Это комплексное понятие, которое отражает функциональные возможности, психологический и соматический статусы, удовлетворенность жизнью, состояние быта и духовную составляющую жизни. [9,11,12,121,175].

ФТ являются стержнем постинфарктной реабилитации и устраняют присущие больным после ; инфаркта миокарда физические, психологические и иные ограничения. Как составляющая часть кардиореабилитации, они начинаются, в некоторых случаях, на стационарном этапе, а, в большинстве случаев, — после него - в санатории, отделении восстановительного лечения или коронарном клубе. [9,11,12].

Однако, остается много вопросов требующих дальнейшего изучения.

К настоящему моменту сформированы общие рекомендации по уровню физической нагрузки пациентам. Так, ведущие кардиологические и спортивно-медицинские общества рекомендуют использовать физические, в первую очередь динамические, нагрузки средней интенсивности в пределах, не вызывающих развития ишемии миокарда и ее симптомов. Этой же стратегии придерживаются в российской практике. Д.М. Аронов и др. после сравнения одногодичных тренировок с нагрузками 50%, 75% и 90% от максимальной индивидуальнбй толерантности получили лучшие результаты при 50% нагрузках, кроме того, ими было показано, что нагрузки более 70% оказывают проатерогенный эффект. Дополнительно к активному образу жизни рекомендуется проведение 4-5 тренировок в неделю продолжительностью 30-40 мин. Однако .при этом нет стандартизированных рекомендаций в зависимости от риска, возраста, осложнений и сопутствующих заболеваний.

Особого внимания требуют к, себе пациенты с осложненными формами ИМ. Среди нерешенных вопросов необходимо отметить и малую ' ■ < I доказательную базу по эффективности и безопасности кардиореабилитации у пожилых пациентов и пациентов с осложненными формами инфаркта миокарда. Опубликованные результаты крупных рандомизированных исследований VALIANT, MADIT II, MACAS и др показали, что низкая фракция сердечного выброса левого желудочка (3040%); наличие желудочковых аритмий у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда; удлинение QRS-комплекса; альтернация Т-волны являются предикторами внезапной смерти после перенесенного ИМ. И практически все эти показатели являются критериями исключения из стандартных протоколов физической реабилитации. Так, пациентам, перенесшим ИМ при наличии сердечной недостаточности Ш-IV класса по NYHA или пациентам со :; сложными нарушениями ритма (частая желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий и т.д.) противопоказаны стандартные программы физической реабилитации с использованием прогрессирующей ходьбы, в том числе на беговой дорожке или прогрессирующих нагрузок на велоэргометре. Одним из возможных решений физической реабилитации для таких пациентов могут стать тренировки дыхательной мускулатуры. Тренировки дыхательных мышц хорошо зарекомендовали себя при реабилитации пациентов с сердечной недостаточностью II-IV ФК по NYTIA и входят в национальные рекомендации по лечению пациентов с сердечной недостаточностью [25]. После курса тренировок у пациентов улучшалась толерантность к физической нагрузке, уменьшались симптомы сердечной недостаточности, выраженность одышки, улучшалось качество жизни [56,64,80,93,118,137].

В настоящее время нет данных о возможности использования и эффективности тренировок дыхательной мускулатуры у пациентов с осложненными формами ИМ.

Цель исследования

Изучение эффективности тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии больных ИМ с1 сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости, который противопоказано выполнение I стандартных физических нагрузок, на различных этапах реабилитации.

Для достижения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на клииическое состояние больных ИМ, сократимость левого желудочка.

2. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на толерантность к физической нагрузке по результатам 6-мин теста ходьбы и определения максимального объема потребления кислорода во время 6-мин теста ходьбы.

3. Изучить влияние длительных тренировок дыхательной мускулатуры на силу мышц вдоха. < '

4. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на динамику качества жизни.

5. Изучить влияние тренировок дыхательной мускулатуры на частоту госпитализаций больных, перенесших ИМ по поводу декомпенсации кровообращения, развития повторного ИМ, нестабильной стенокардии, пневмоний

6. Разработать доступную для пациентов, перенесших ИМ, осложненный СН, нарушениями ритма и проводимости, программу тренировок дыхательной мускулатуры j 1 1 > с ! V

Научная новизна работы

Впервые изучена эффективность и безопасность применения тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии и реабилитации больных ИМ и сопутствующей СН, с нарушениями ритма и проводимости.

Впервые показано, что длительные тренировки дыхательной мускулатуры в комплексной терапии и реабилитации больных ИМ с сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости повышают толерантность к физической нагрузке., силу мышц вдоха, улучшают КЖ, снижают частоту госпитализаций в связи с прогрессированием СН, развитием жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

Разработанный протокол тренировок дыхательной мускулатуры без использования дорогостоящего оборудования позволил добиться хорошей приверженности пациентов, перенесших ИМ, к их выполнению. Практическая значимость

Разработанный на основе проведенного исследования протокол тренировки дыхательной мускулатуры может быть использован в практическом здравоохранении в комплексной реабилитации пациентов, перенесших ИМ, осложненный сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости. Использование протокола позволит повысить толерантность к физической"нагрузке и увеличить КЖ пациентов, сократить число госпитализаций В' связи с прогрессированием СН, развитием жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости.

Основные положения, выносимые на защиту:

Применение тренировок дыхательной мускулатуры у больных ИМ с сопутствующей СН, нарушениями ритма и проводимости в сочетании с базисной терапией и стандартной реабилитацией повышает толерантность к физической нагрузке и улучшает КЖ, снижает частоту госпитализаций по поводу прогрессирования СН, развития жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости. • . !

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность тренировок дыхательной мускулатуры в комплексной терапии больных инфарктом миокарда в остром периоде и на различных этапах реабилитации"

ВЫВОДЫ

1. Тренировки дыхательной мускулатуры продолжительностью 3 мес. у больных ИМ с сопутствующими СН, нарушениями ритма и/или проводимости улучшают клиническое состояние, оцениваемое по ШОКС, повышают толерантность к физическим нагрузкам по данным теста 6-мин ходьбы с оценкой максимального объема потребления кислорода.

2. Тренировки дыхательной мускулатуры у больных ИМ с сопутствующими СН, нарушениями ритма и/или проводимости не только эффективны, но и безопасны, поскольку не ведут к усугублению сердечной недостаточности, не приводят, к появлению или усугублению нарушений ритма и проводимости, не увеличивают частоту госпитализаций.

3. Тренировки дыхательной мускулатуры улучшают КЖ пациентов больных, перенесших ИМ с сопутствующими СН, нарушениями ритма и/или проводимости.

4. Разработанный протокол тренировок дыхательной мускулатуры прост и доступен для пациентов, что позволяет добиться их высокой приверженности к выполнению таких нагрузок.

5. Приверженность к выполнению тренировок дыхательной мускулатуры сохраняется у больных, перенесших ИМ, на протяжении 12 мес., что позволяет стабилизировать клиническое состояние пациентов, уменьшить частоту госпитализаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты' 'йозвЬляют рекомендовать внедрение длительных тренировок дыхательной мускулатуры в стандарт лечения и реабилитации больных с ИМ, сопутствующей СН и/или нарушениями ритма и проводимости

Длительные тренировки дыхательной мускулатуры для пациентов с ИМ, сопутствующей СН и/или нарушениями ритма и проводимости эффективны, т.к. повышают толерантность к физическим нагрузкам по результатам 6-мин теста с анализом; потребления кислорода на высоте нагрузки, улучшают КЖ.

Длительные тренировки дыхательной мускулатуры для пациентов с ИМ, сопутствующей СН и/или нарушениями ритма и проводимости безопасны, т.к. не влияют на сократительную способность ЛЖ, развитие или прогрессирование нарушений ритма и проводимости. - Разработанный на основе проведенной работы протокол физических тренировок прост в исполнении, доступен для пациентов. ' 1

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Колесникова, Елена Александровна

1. Аронов Д.М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков. Сердце, том 1 №3, 123-125.

2. Аронов Д.М. Методология реабилитации больных инфарктом миокарда: первый (госпитальный) этап. Сердце, т.2, №2, 2003. 8

3. Арутюнов Г.П., Вопросы немедикаментозного лечения пациентов, страдающих сердечной недостаточностью. // СН. 2001.- Т 2 .- № 1.

4. Арутюнов Г.П., Рылова А.К., Чернявская Т.К. Физическая реабилитация больных с1 ' недостаточностью кровообращения: проблемы и перспективы // Кардиология. 2001.- № 4.- С. 78-82.

5. Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. и др. Коронарный клуб М. ЦПФС «Единение», 1999.-240 с , '

6. Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. ФТ в кардиологической практике.!1. М.: Медицина, 1996, 16 с.

7. П.Гофман Я.Б., Магницкий А.В., Поляев Б.А.,. Полунина Н.В. Восстановительное лечение раннего периода инфаркта миокарда — новый междисциплинарный метод. М., ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России 2005., 152 стр.

8. Гофман Я.Б., Магницкий А.В. К вопросу об организации комплексного использования методов реабилитации у больных инфарктом миокарда // Сб. науч. тр. 1-го Российского конгресса «Реабилитационная помощь населению в Российской федерации»

9. Ефремушкин Г.Г., Антропова О.Н., Осипова И.В. Физическая реабилитация в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью // Терапевтический архив.-2003.- №12 .-С.50.

10. М.Захаров В.Н. и др. Рекомендации по физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (стационар-санаторий-поликлиника): Методические рекомендации / МЗ РСФСР, 4-е Главное управление при МЗ РСФСР. М., 1986, - 47 с. 9

11. Ионова Т.И., Новик А.А., Гандек Б. и др. Качество жизни здорового населения Санкт Петербурга. Тез. Докл. Всеросс. Конфер. с международ, участием "Исследование качества жизни в медицине». Санкт-Петербург, 2000, 54-57.608

12. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Под ред. А.Г. Чучалина, М., Атмосфера, 2004, 253 с. ' .

13. Койлубаева Г.М. Качество'жизни больных ревматоидным артритом и некоторые фармакоэкономические аспекты заболевания. Дисс. кмн, М.,2005, 195с

14. Корж А.Н. Эндотелиальный фактор релаксации: физиология, патофизиология, клиническая значимость.// Укр. Кардюл. Журн. -1997. №4-С. 29-32.

15. Корж А.Н. Эндотелиальный фактор релаксации: физиология, патофизиология, клиническая значимость.// Укр. Кардюл. Журн. -1997. №4- С. 29-32.

16. Корсунская М.И., Кастанян А.А., Дисфункция дыхательной поперечнополосатой мускулатуры у больных с хронической сердечной недостаточностью и сниженной массой тела.//СН. 2000. - Т. 2. - № З.-С. 119-122

17. Кутузова А.Э., Недошивин Н.Б., Перепеч Н.Б. Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью: ФТ на стационарном этапе // Проблемы реабилитации.-2000.-№2.-С.102-105.

18. Лопатин Ю.М., Пром А.К., Иваненко В.В. Выбор оптимального темпа тренировочной ходьбы у больных с хронической сердечной недостаточностью. // СН.-2003.- Т 4. № 5.- С.232-234

19. Лупанов В.П., Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ИБС. // Сердце.-2002.-№ 6. С.294-305.

20. Метод оценки эффективности реабилитации больных с сердечной недостаточностью: тест с шестиминутной ходьбой, дополненный динамической электрокардиографией. // Вестник аритмологии.-2001.

21. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр)

22. Недошивин А.О., Кутузова А.Э.,.Петрова Н.Н, Варшавский С.Ю., Перепеч Н.Б., Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью// Сердечная недостаточность: Том 1/N 4/2000

23. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1988, 287 с.

24. ЗО.Ольбинская Л.И., Лазебник Л.Б. Донаторы оксида азота в кардиологии. -М.: Врач, 1998, 172 с. /,.,1 \/

25. Рябыкина Г.В., Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечнососудистой патологией. // Сердце.-2002.-№ 6. С.283-293.

26. Перепеч Н.Б., Кутузова Ф.Э., Недошивин А.О. Применение пробы с 6-мин ходьбой для оценки состояния больных с ХСН.// Клин. Мед. -2000. -№ 12.-С. 31-34.

27. Рябыкина Г.В., Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ишемии миокарда у больных с различной сердечнососудистой патологией. // Сердце.-2002.-№ 6. С.283-293. 33i i

28. Соломонова JI.H., Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Мелехов А.В., Светланов В.И. Состояние системы внешнего дыхания у пациентов с ХСН http://kgt-rgmu.ru/solomonova.php

29. Сумин А. Н и др. Факторы, влияющие на эффективность физической реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда. // Клиническая медицина. 2007. - Т. 85, N 5. - С. 24-29

30. Сумин А.Н., Касьянова Н.Н., Эндотелиальная функция при различных режимах электростимуляции у больных с хронической сердечной недостаточностью. // СН.- 2004. Т. 5.- № 1. - С. 17-21.

31. Тиц Н. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. Перевод с английского. Главный редактор русского издания профессор В.В. Меньшиков. М. Лабинформ ,1997, с.207.

32. Abete, P. et al. Angina-induced protection against myocardial infarction in adult and elderly patients: a loss of preconditioning mechanism in the aging heart? J. Am. Coll. Cardiol. 30, 947-954

33. Adamopoulos, S. et al. Circadian pattern of heart rate variability in chronic heart failure patients. Effects of physical training. Eur. Heart J. 16, 1380— 1386 (1995). 45

34. Adamopoulos, S. et al. Physical training modulates proinflammatory cytokines and the soluble Fas/soluble Fas ligand system in patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 39, 653-663 (2002). 90' trl ' '

35. Adamopoulos, S., Parissis, J. T. & Kremastinos, D. T. A glossary of circulating cytokines in chronic heart failure. Eur. J. Heart Fail. 3, 517-526 (2001). 72

36. Adams, V. et al. Impact of regular physical activity on the NAD(P)H oxidase and angiotensin receptor system in patients with coronary artery disease. Circulation 111, 555-562 (2005). 65

37. Anand, I. S. Changes in brain natriuretic peptide and norepinephrine over time and mortality and morbidity in the Valsartan Heart Failure Trial (Val-HeFT). Circulation 107, 1278-1-283 (2003). 14

38. Anker S.D., Chua T.P., Ponikowski P., et al. Hormonal changes and catabolic/anabolic imbalance in chronic heart failure and their importance for cardiac cachexia. Circulation. 1997; 96: 526-534.

39. Arany, Z. et al. HIF-independent regulation of VEGF and angiogenesis by the transcriptional coactivator PGC-lalpha. Nature 451, 1008-1012

40. Artham SM, Lavie CJ, Milani RV, Chi YW, Goldman CK. Benefits of exercise training in secondary prevention of coronary and peripheral arterial disease. Vase Dis Prev. 2008;5(3): 156-168

41. Arthur HM, Gunn E, Thorpe KE, Ginis KM, Mataseje L, McCartney N, McKelvie RS. Effect of aerobic vs combined aerobic-strength training on 1-year, post-cardiac rehabilitation outcomes in women after a cardiac event. J Rehabil Med. 2007 Nov;39(9):730-5

42. Azevedo, E. R., Newton, G. E., Floras, J. S. & Parker, J. D. Reducing cardiac filling pressure lowers, norepinephrine spillover in patients with chronic heart failure. Circulation 101, 2053-2059

43. BACR 2000, Cardiac Rehabilitation: An educational resource, British Association for Cardiac Rehabilitation

44. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation 99: 1173-1182, 1999.

45. Bernardi L, Spadacini G, Bellowon J, Harijc R, Roskamm H, Frey AW. Effect of breathing rate on oxygen saturation and exercise performance in chronic heart failure. Lancet. 1998;351:1308-1311.

46. Bettencourt P. NT-proBNP and BNP: biomarkers for heart failure management. Eur J Heart Fail 2004; 3: 359-63

47. Bj0rnstad, H. H. et al. Exercise,training decreases plasma levels of soluble CD40 ligand and P-selectin in patients with chronic heart failure. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 15, 43-48

48. Blum, A. & Miller, H. Pathophysiological role of cytokines in congestive heart failure. Annu. Rev. Med. 52, 15-27

49. Bozkurt, B. et al. Pathophysiological^ relevant concentrations of tumor necrosis factor-alpha promote progressive left ventricular dysfunction and remodeling in rats. Circulation 97, 1382-1391

50. Braith, R. W., Welsch, M. A., Feigenbaum, M. S., Kluess, H. A. & Pepine, C. J. Neuroendocrine activation in heart failure is modified by endurance exercise training. J. Am. Coll. Cardiol. 34, 1170-1175

51. Brunotte, F. et al. Rat skeletal muscle metabolism in experimental heart failure: effects of physical training. Acta. Physiol. Scand. 154, 439-447

52. Buller N.P., Jones D.A., Poole-Wilson P.A. Direct measurement of skeletal muscle fatique in patient with chronic heart failure. Br Heart J. 1991; 65: 20-24. ' ; '

53. Caldara, Giglio Alessia, tiilo1 (Grzegorz et al. Device-Guided Paced Breathing in the Home Setting: Effects on Exercise Capacity, Pulmonary and Ventricular Function in Patients With Chronic Heart Failure: A Pilot Study. С ire Heart Fail 2008;1;178-183

54. Ceconi C. Cytokines abnormalities. Cachexia i. e. westing in human disease. 1st Cachexia conference, Berlin. 2000, p. 30.

55. Clausen J.P. Circulatory adjustments to dynamic exercise and effect of physical training in normal subjects and in patients with coronary artery disease. Prof. Cardiovasc. Dis. 1976; 18: 459-49569.

56. Coats AJ, Adamopoulos S, Meyer ТЕ, Conway J, Sleight P. Effects of physical training in chronic heart failure. Lancet 335: 63-66, 1990. 73. 7337

57. Convertino VA. Value of orthostatic stress in maintaining functional status soon after myocardial infarction or cardiac artery bypass grafting. J Cardiovasc Nurs. 2003; 18 (2): 124-30.

58. Crimi E, Ignarro LJ, Cacciatore F, Napoli C. Mechanisms by which exercise training benefits patients with heart failure. Nat Rev Cardiol. 2009 Apr;6(4):292-300.

59. Damy, T. et al. Increased neuronal nitric oxide synthase-derived NO production in the failing human heart.' Lancet 363, 1365-1367 (2004).

60. De Sousa E., Veksler V.,' Bigard X., et al. Heart failure affects mitochondrial but not myofibrillar intrinsic properties of skeletal muscle. Circulation 2000; 102(15): 1847-53. 82. 8212

61. De Sousa, E. et al. Cardiac and skeletal muscle energy metabolism in heart failure: beneficial effects of voluntary activity. Cardiovasc. Res. 56, 260268 (2002).

62. Delp MD, Duan C, Mattson JP, Musch TI. Changes in skeletal muscle biochemistry and histology relative to fiber type in rats ith heart failure. J Appl Physiol 83: 1291-1299, 1997. heart failure. News Physiol Sci 17: 191-196,2002

63. DeTroyer A, Estenne M, Yernault J. Disturbance of respiratory muscle function in patients with mitral valve disease. Am J Med. 1980;690:867-873.

64. Dias CM, Maiato AC, Baqueiro KM, Fiqueredo AM, Rosa FW, Pitanga JO, de Souza LI, Guimaraes AC.Circulatory response to a 50-m walk in the coronary care unit in acute coronary syndrome. Arq Bras Cardiol. 2009 Feb;92(2):128 "' " '

65. Doi K., Itoh H., Komatsu Y., et al. Vascular endothelial growth factor suppresses C-type natriuretic peptide secretion. Hypertension .1996; 27, Pt.2:811-815.

66. Drexler H, Riede U, Munzel T, Konig H, Funke E, Just H. Alterations of skeletal muscle in chronic heart failure. Circulation. 1992;85:1751-1759.

67. Drexler, H. et al. Expression, activity and functional significance of inducible nitric oxide synthase in the failing human heart. J. Am. Coll. Cardiol. 32, 955-963 (1998).

68. Exercise Standards. A statement for health professionals from the American Heart Association. Special Report. Circulation. 1990;82(6):2291.2292.

69. Ewa Trzos, Malgorzata Kurpesa, Tomasz Rechcinski et al. The influence of physical rehabilitation on arterial compliance in patients after myocardial infarction. Cardiology Journal 2007, Vol. 14, No. 4, pp. 366-371

70. Ferdinandy, P., Danial, H., Ambrus, I., Rothery, R. A. & Schulz, R. Peroxynitrite is a major contributor to cytokine-induced myocardial contractile failure. Circ. Res. 87, 241-247 (2000).

71. Ferguson, D. W., Berg, W. J., Roach, P. J., Oren, R. M. & Mark, A. L. Effects of heart failure on baroreflex control of sympathetic neural activity. Am. J. Cardiol. 69, 523-531 (1992).

72. Ferrara, R. et al. Neurohormonal modulation in chronic heart failure. Eur. Heart J. Supplements 4, D3-D11 (2002).

73. Florea V.G., Mareyev V.Y., Achilov A.A., et al. Central and peripheral components of chronic heart failure: determinants of exercise tolerance. Int. J. Cardiol. 1999;70:51-56.

74. Franciosa J.A., Cohn J.N. Effect of minoxidil on hemodynamic in patient with congestive heart failure. Circulation. 1981; 63: 652-657.

75. FRISC-2 investigators. Invasive compared with non-invasive treatment in unstable coronary- artery disease: FRISC II prospective randomized multicenter stude. Lancet 1999; 354: 708-15. 21

76. Gademan, M. G. et al. Effect of exercise training on autonomic derangement and neurohumoral activation in chronic heart failure. J. Card. Fail. 13,294-303 (2007). 36

77. Geddes EL, O'Brien K, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. Respir Med. 2008 Dec;102(12):1715-29

78. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW et al. ACC/AHA Guidelines for exercise testing: Executive summary. Circulation. 1997;96:345.354.

79. Gordon, A. et al. Improved ventilation and decreased sympathetic stress in chronic heart failure patients following local endurance training with leg muscles. J. Card. Fail. 3, 3-12 (1997).

80. Grassino A. Inspiratory muscle training in COPD patients. Eur Respir J. 1989;2(suppl 7):581-586.

81. Gullestad L, Aukrust P. Review of trials in chronic heart failure showing broad-spectrum anti-inflammatory approaches. Am J Cardiol 95: 17C-40C, 2005.

82. Gustafsson, T. et al. Increased expression of VEGF following exercise training in patients with heart failure. Eur. J. Clin. Invest. 31, 362-366 (2001). ,'' ^

83. Hambrecht, R. et al. Correction of endothelial dysfunction in chronic heart failure: additional effects of exercise training and oral L-arginine supplementation. J. Am. Coll. Cardiol. 35, 706-713 (2000).

84. Hammond M, Bauer K, Sharp J, Rocha R. Respiratory muscle strength in congestive heart failure. Chest. 1990;98:1091-1094

85. Haykowsky, M. J. et al. A meta-analysis of the effect of exercise training on left ventricular remodeling in heart failure patients: the benefit depends on the type of training performed. J. Am. Coll. Cardiol. 49, 2329-2336 (2007).

86. Hegbom F, Sire S, Heldal M, Orning OM, Stavem K, Gjesdal K. Short-term exercise training in patients, with chronic atrial fibrillation: effects on exercise capacity, AV conduction,' and quality of life. J Cardiopulm Rehabil. 2006 Jan-Feb;26(l):24-9.

87. Hill K, Jenkins SC, Hillman DR, Eastwood PR. Dyspnoea in COPD: can inspiratory muscle training help? Aust J Physiother. 2004;50(3):169-80

88. Horning В., Maier V., Drexler H. Physical training improves endotelial function inpatients with CHF. Circulation. 1996; 93: 210-214105. http://www.controlledtrials.com/mrct/trial/439115/

89. Hulzebos E.H.J., Helders P.J.M., Favie N.J et al. Preoperative Intensive Inspiratory Muscle Training to Prevent Postoperative Pulmonary Complications in High-Risk'Patients Undergoing CABG Surgery. JAMA. 2006;296:1851-1857.

90. Igahi Т., Itoh H., Suga S., et al. Insulin supresses endotelial-secretion of C-type natriuretic peptide, a novel endotelium-derived relaxing peptide. Diabetes. 1996; 45, 3: S62-64.

91. Jernberg T, James S. NT-pro BNP in unstable coronary artery disease-experiences from the FAST, GUSTO IV and FRISC II trials. Eur J Heart Failure 2004; 319-25.

92. Jernberg T, Vende Т., Wallentin J. NT-pro BNP on admission for early risk stratification of patients with chest pain and no ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 43^—4.5. Ь

93. Jiang A.F., Zang F.C. The impact of exercise rehabilitation on left ventricular remodeling and systolic function in acute myocardial infarction patients. Zhonghua Nei Ke Za Zhi.2006 Nov;45(l l):904-6.

94. Joannides R., Haefeli W.E., binder L., et al. Nitric oxide is responsible for flow-dependent dilation of human peripheral conduit arteries in vivo. Circulation. 1995; 91: 1314-1319.

95. Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD001800 .

96. Kenchaiah, S., Sesso, H. Dj. & Gaziano, J. M. Body mass index and vigorous physical activity ' and i the' risk of heart failure among men. Circulation 119, 44-52 (2008). ' '

97. Kiilavuori K.5 Naveri H., Harkonen M., et al. The effect of physical training on skeletal muscle in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2000; 2(1 ):53-63

98. Kiilavuori, K., Toivonen, L., Naveri, H. & Leinonen, H. Reversal of autonomic derangements by physical training in chronic heart failure assessed by heart rate variability. Eur. Heart J. 16, 490—495.

99. Larson JL, Kim MJ, Sharp JT, Larson DA: Inspiratory muscle training with a pressure threshold breathing device in patients with chronic obstructive pulmonary disease (abstract). Am Rev Resp Disl986;133:A100

100. Lear S.A., Ignaszewski A. Cardiac Rehabilitation: a comprehensive review. Curr Control Trials Cariovasc Med 2001, 2:221-232

101. Lear SA, Spinelli JJ, Linden W, Brozic A, Kiess M, Frohlich J J, Ignaszewski A. The Extensive Lifestyle Management Intervention (ELMI) after cardiac rehabilitation: a 4-year randomized controlled trial. Am Heart J. 2006 Aug;152(2):333-9. ; ■

102. Lee HS, Cross SJ, Rawles'JM.et al. Patients with suspected myocardial infarction who present with ST depression. Lanset 1993; 342: 1204—7.

103. Leitch JW, Newling RP, Basta M, Inder K, Dear K, Fletcher PJ. Randomized trial of a hospital-based exercise training program after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 1997; 29: 1263-1268.

104. Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH et al. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001; 345: 1014-21.

105. Levine S, Weiser P, Gillen J. Evaluation of ventilatory muscle endurance training program in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1986;133:400-406.

106. Lindsay D, Lovegrove C, Dunn M, Bennett JG, Pepper J, Yacoub M, Poole-Wilson P. Histological abnormalities of diaphragmatic muscle may contribute to dyspnea in heart failure. Circulation. 1992;86:515.

107. Linke, A. et al. Antioxidative effects of exercise training in patients with chronic heart failure: increase in radical scavenger enzyme activity in skeletal muscle. Circulation 111, 1763-1770 (2005).

108. Lipkin D, Jones D, Round J, Poole-Wilson P. Abnormalities of skeletal muscle in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol. 1988;18:187-195.

109. Lunde PK, Sejersted OM, .Thorud HM, Tonnessen T, Henriksen UL, Christensen G, Westerblad H; Bruton J. Effects of congestive heart failure on Ca2 handling in skeletal muscle during fatigue. Circ Res 98: 15141519, 2006

110. Madariaga VB, Iturri JB, Manterola AG, Buey JC, Sebastian NT, Pena VS. Comparison of 2 methods for inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Bronconeumol. 2007 Aug;43(8):431-8

111. Mancini D, Davis L, Wexler J, Chadwick B, LeJemtel TH. Dependence of enhanced maximal exercise performance on increased peak skeletal muscle perfusion during long-term captopril therapy in heart failure. J Am Coll Cardiol. 1987;10:845-850

112. Mancini D, Nazzaro D, Ferraro N, Chance B, Wilson JR. Demonstration of respiratory muscle deoxygenation during exercise in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 1991;18:492-498

113. Mancini DM, Coyle E, Coggan A, Beltz J, Ferraro N, Montain S, Wilson J. Contribution of intrinsic skeletal muscle changes to 3IP NMR skeletal muscle metabolic abnormalities in patients with heart failure. Circulation. 1989;80:1338-1346.

114. Mancini DM, Eisen H, Kussmaul W, Mull R, Edmunds LH Jr, Wilson JR. Value of peak exercise oxygen consumption for optimal timing of cardiac transplantation in ambulatory patients with heart failure. Circulation 1991;83:778-86.

115. Mancini DM, Iienson D, La Manca J, Donchez L, Levine S. Benefit of selective respiratory muscle training on exercise capacity in patients with chronic congestive heart failure. Circulation. 1995 Jan 15;91(2):320-9.

116. Maroto Montero JM, Artigao Ramirez R, Morales Duran MD, de Pablo Zarzosa C, Abraira V. Cardiac rehabilitation in patients with myocardial infarction: a 10-year follow-up study. Rev Esp Cardiol. 2005 0ct;58(10):ll 81-7

117. Maskin C, Forman R, Sonnenblick E, LeJemtel TH. Failure of dobutamine to increase exercise capacity despite hemodynamic improvement in severe chronic heart failure. Am J Cardiol. 1983;51:177-182.

118. McParland C, Krishnan B, Wang Y, Gallager C. Inspiratory muscle weakness and dyspnea in chronic heart failure. Am Rev Respir Dis. 1992;146:467-472.

119. McTiernan, C. F. et al. Interleukin-1 beta inhibits phospholamban gene expression in cultured cardiomyocytes. Circ. Res. 81, 493-503 (1997). 78

120. Meshcheriakova N, Belevskiy A. Threshold PEP and IMT devices (PID) for COPD patient respiratory training. Eur Resp J Suppl 2006; P. 3187.-S. 553.)- 612

121. Meurin P, Pavy.B Benefits and risks of exercise training in coronary artery disease patients. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2006 Aug;55(4):171-7. 14

122. Minotti J, Pillay P, Chang L, Wells L, Massie B. Neurophysiological assessment of skeletal muscle fatigue in patients with congestive heart failure. Circulation. 1992;86:903-908.

123. Minotti, J. R. et al. Skeletal muscle response to exercise training in congestive heart failure. J. Clin. Invest. 86, 751-758 .

124. Mitchell AM, Lown B, Levine SA. The armchair treatment of acute myocardial infarction. Am JNurs. 1953; 53 (6): 674-6.

125. Morrow DA, Murphy S et al. Elevations in troponin T and I are associated with abnormal tissue level perfusion: a TACTICS-TIMI 18 substudy: Treat

126. Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thrombolysis in Myocardial Infarction. Circulation 2002; 106: 202-7. 26

127. Mota S, Giiell R, Barreiro E, Solataes I, Ramirez-Sarmiento A, Orozco1 i1.vi M, Casan P, Gea J, Sandhis, J. Clinical outcomes of expiratory muscle training in severe COPD patients. Respir Med. 2007 Mar;101(3):516-24 27

128. Myers J, Gullestad L, Vagelos R, Do D, Bellin D, Ross H, Fowler MB. Clinical, hemodynamic, and cardiopulmonary exercise test determinants of survival in patients referred for evaluation of heart failure. Ann Intern Med 1998;129:286-93.

129. Napoli, C. et al. Long-term combined beneficial effects of physical training and metabolic treatment on atherosclerosis in hypercholesterolemic mice. Proc. Natl Acad. Sci. USA 101, 8797-8802

130. Nogueira PA, Leal AC, Pulz C, Nogueira ID, Filho JA. Clinical reliability of the 6 minute . corridor walk test performed within a week of a myocardial infarction. Int Heart Jr 2006 Jul;47(4):533-40.

131. National Heart Foundation of Australia, Australia Cardiac Rehabilitation Association. Recommended framework for cardiac rehabilitation. Australia; 2004.

132. Nolan, J. et al. Decreased cardiac parasympathetic activity in chronic heart failure and its relation to left ventricular function. Br. Heart J. 67, 482-485 (1992).

133. Nunes RB, Tonetto M, Machado N, Chazan M, Heck TG, Veiga AB, Dall'Ago P. Mitchell AM, Lown B, Levine SA. The armchair treatment of acute myocardial infarction. Am J Nurs. 1953; 53 (6): 674-6.

134. Padula CA, Yeaw E. Inspiratory muscle training: integrative review. Res Theory Nurs Pract. 2006 Winter;20(4^):291-304

135. Pardy R, Reid W, Belman M. Respiratory muscle training. Clin Chest Med. 1988;9:287-296

136. Passino, C. et al. Aerobic training decreases B-type natriuretic peptide expression and adrenergic activation in patients with heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 47, 1835-1839

137. Petersen AM, Pedersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise. J Appl Physiol 98: 1154-1162, 2005.

138. Pfeffer MA, Pfeffer JM, Fishbein MC, Fletcher PJ, Spadaro J, Kloner RA, Braunwald E. Myocardial infarct size and ventricular function inrats. Circ Res 44: 503-512, 1979. • 1 '

139. Pfeifer PC, Musch TI, McAllister RM. Skeletal muscle oxidative capacity and exercise tolerance in rats with heart failure. Med Sci Sports Exerc 33: 542-548,2001.

140. Piepoli MF, Davos C, Francis DP, Coats AJ. Excrcise training metaanalysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH). BMJ 328: 189, 2004.393^100, 2005.

141. Pietila, M. et al. Exercise training in chronic heart failure: beneficial effects on cardiac nC-hydroxyephedrine PET, autonomic nervous control, and ventricular repolarization. J. Nucl. Med. 43, 773-779 (2002).

142. Pinho RA, Andrades ME, Oliveira MR, Pirola AC, Zago MS, Silveira PC, Dal-Pizzol F, Moreira JC. Imbalance in SOD/CAT activities in rat skeletal muscles submitted to treadmill training exercise. Cell Biol Int 30: 848-853, 2006.

143. Ponikowski, P. et al. Depressed heart rate variability as an independent■ 1 i \predictor of death in chronic congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am. J. Cardiol. 79, 1645-1650 (1997).

144. Richardson ТЕ, Kindig С A, Musch TI, Poole DC. Effects of chronic heart failure on skeletal muscle capillary hemodynamics at rest and during contractions. J Appl Physiol 95: 1055-1062, 2003.

145. Riede, U. N., Forstermann, U. & Drexler, H. Inducible nitric oxide synthase in skeletal muscle of patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 32, 964-969 (1998).i i' ч ■ : i

146. Sarto, P. et al. Effects of exercise training on endothelial progenitor cells in patients with chronic heart failure. J. Card. Fail. 13, 701-708 (2007).

147. Singh V.N. Cardiac Rehabilitation.- eMedicine 2006 Mar 28 2

148. Stevenson LW. Role of exercise testing in the evaluation of candidates for cardiac transplantation. In: Wasserman K, editor. Exercise gas exchange in heart disease. Armonk (NY): Futura Publishing Company, Inc.; 1996. p. 271-86.

149. Sullivan MJ, Higginbotham MB, Cobb FR. Exercise training in patients with chronic heart failure delays ventilatory anaerobic threshold and improves submaximal exercise performance. Circulation. 1989;79:324-329

150. Szlachcic J, Massie BM, Kramer BL, Topic N, Tubau J. Correlates and prognostic implication of exercise capacity in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1985;55:1037-42.

151. Taylor T.S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with, coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004 May 15; 116 (10): 682 - 92.

152. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for treatment of heart failure. Eur. Heart J. 2001; v 22: 1527-1560.

153. Torre-Amione, G. et al. Proinflammatory cytokine levels in patients with depressed left ventricular ejection fraction: a report from the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). J. Am. Coll. Cardiol. 27, 1201-1206

154. Ventura-Clapier, R., Mettauer, B. & Bigard, X. Beneficial effects of endurance training on cardiac and skeletal muscle energy metabolism in heart failure. Cardiovasc. Res. 73, 10-18 .j

155. Vescovo, G. et al. Apopto'sis of skeletal muscle myofibers and interstitial cells in experimental heart failure. J. Moll. Cell. Cardiol. 30, 2449-2459 .

156. Watanabe, T. et al. Reductin in hemoglobin-oxygen affinity results in the improvement of exercise capacity in mice with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 52, 779-786 .

157. Weiner DH, Fink LI, Maris J, Jones RA, Chance B, Wilson JR. Abnormal skeletal muscle bioenergetics during exercise in patients with heart failure: role of reduced muscle blood flow. Circulation. 1986;73:1127-1136 3,31

158. Williams MA, Ades PA, Hamm LF, Keteyian SJ, LaFontaine TP, Roitman JL, Squires RW. Clinical evidence for a health benefit from cardiac rehabilitation: an update. Am Heart J. 2006 Nov;152(5):835-41.15 ■:

159. Wilson JR, Fink L, Maris J, Ferraro N, Power-Vanwart J, Eleff S, Chance

160. B. Evaluation of energy metabolism in skeletal muscle of patients with heart failure with gated phosphorus-31 nuclear magnetic resonance. Circulation. 1985;71:57-62.

161. Wilson JR, Martin J, Schwartz D, Ferraro N. Exercise tolerance in patients with heart failure: role of impaired nutritive flow to skeletal muscle. Circulation. 1984;69:1079-1087.

162. Wisloff, U. et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation 115, 3086-3094 (2007).

163. Yates ВС, Heeren BM, Keller SM, Agrawal S, Stoner JA, Ott C. Comparing two methods of rehabilitation for risk factor modification after a cardiac event. Rehabil Nurs. 2P07 Jan-Feb;32(l): 15-22.

164. Yu CM, Lau CP, Cheung BM. Clinical predictors of morbidity and mortality in patients with myocardial infarction or revascularization who underwent cardiac rehabilitation. Am J Cardiol, 2000; 85: 344-349.

165. Zaldivar F, Wang-Rodriguez J, Nemet D, Schwindt C, Galassetti P, Mills PJ, Wilson LD, Cooper DM. Constitutive pro- and anti-inflammatory cytokine and growth factor response to exercise in leukocytes. J Appl Physiol 100: 1124-1133,2006.

166. Zdrenghea D, Poanta L, Pop D, Zdrenghea V, Zdrenghea M.Physical training beyond increasing exercise capacity.Rom J Intern Med. 2008;46(l):17-27. 2.