Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона в комплексной предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации больных с тубоовариальными образованиями

На правах рукописи

Бурова Наталья Александровна

Эффективность трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона в комплексной предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации больных с тубоовариальными образованиями.

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

I

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2005

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Волгоградского Государственного медицинского университета.

Научный руководитель'. доктор медицинских наук,

профессор Жаркин Николай Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Салов Игорь Аркадьевич

доктор медицинских наук,

профессор Трубникова Лариса Игнатьевна

Ведущая организация: Астраханская Государственная медицинская академия

Защита состоится «7^ » ¿ Л- ¿'¿■/t-^/'2005 г. в_на заседании

Диссертационного совета К 208.008.01 при Волгоградском Государственном медицинском университете по адресу: 400131 г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « » <f1' * t/t^jr 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

М.С. Селихова

J</?êéVe>

Актуальность проблемы.

В структуре гинекологической заболеваемости воспаления придатков матки стоят на первом месте. В настоящее время клинические проявления этих заболеваний имеют некоторые особенности. Чаще стали встречаться запущенные процессы в виде гнойных тубоовариальных образований и пиосальпингсов (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М.,1996; Кулаков В.Н., 1998).

В очаге воспаления вследствие склеротических изменений в сосудах нарушается кровообращение, а рубцово-спаечные процессы приводят к выраженным анатомическим и функциональным изменениям (Железное Б.И., 1990; Серов В.В.,1995; Стрижаков А.И., 1995; Mendez L.E. et all, 1998; Levgur M., 2000). В соответствии с общехирургическими принципами гнойный очаг должен быть удален, Промедление может привести к перфорации гнойника и развитию разлитого перитонита (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., 1999). Чем раньше осуществлено оперативное вмешательство, тем консервативнее оно может быть (Кулаков В.Н., 1997). Современные принципы ведения пред- и послеоперационного периода нередко затягиваются. Обусловлено это с одной стороны селекцией микроорганизмов и появлением антибиотико-устойчивых штаммов; с другой стороны - снижением адаптационно-защитных механизмов организма больных, с развитием нарушения функции различных органов и систем. (Стрижаков

A.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Загребина В.А. и соавт., 1997; Краснопольский В.И., Кулаков

B.И., 1999; Агнаева Н.З. и соавт., 2000; Молчанова И.В. и соавт., 2000; Wiesenfeld Н.С., Sweet R.L., 1993; Decker К. et all, 1998).

Воспалительный процесс в области малого таза приводит к деструкции элементов нервной системы в близлежащих к очагу отделах и в ядрах гипоталамуса, которые становятся очагом самостоятельной патологической импульсации (Вдовин C.B., 1979). Это сопровождается интоксикационным синдромом, в основе которого лежат нарушения обмена веществ в клетках в результате перекисного повреждения их мембран (Бьппевский А.Ш., 1994; Козель А.И. и соавт., 2002; Kattakhoadjaeva M.N., 1999). В связи с этим, представляется перспективным применение средств, блокирующих деструкцию нервных элементов, нормализующих состояние периферической и центральной нервной системы и корригирующих активность перекисного окисления липидов. В доступной литературе отсутствуют сведения об одновременном использовании у данного контингента больных средств, воздействующих через дисгальные рецепторы и надсегментарный отдел ВНС с целью восстановления физиологической функциональной системы регуляции. Между тем применение такого сочетанного воздействия может способствовать улучшению клинического течения заболевания, повышению эффективности комплексного

лечения в ближайшем и отдаленном периодах после опер

Целью исследования явилось повышение эффективности и сокращение сроков предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с гнойными опухолями придатков матки на основе сочеганного применения трансвагинальной лазеропунктуры и тау-фона.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность общепринятых методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с гнойными тубоовариальными образованиями придатков матки.

2. Уточнить состояние регионарного кровообращения и определить состояние вегетативной регуляции, а так же реактивность организма у больных с гнойными тубоовариальными образованиями в период предоперационной подготовки.

3. Разработать принципы врачебной тактики и терапии в прел- и послеоперационном периоде у больных с гнойными тубоовариальными образованиями на основе применения трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона.

4. Провести клиническую апробацию метода.

5. Разработать практические рекомендации. Научная новизна работы.

В работе уточнено состояние регионарного кровотока и окислительно-восстановительных процессов у больных с воспалительными тубоовариальными образованиями до и после оперативного лечения. Полученные данные впервые сопоставлены с состоянием вегетативной регуляции, в результате чего выявлены закономерности характера нарушений реактивности организма у данного контингента больных. Получены новые сведения о сохраняющихся патологических нарушениях адаптационно-защитных механизмов организма на фоне гнойного очага в области малого таза в послеоперационном периоде. Впервые доказано положительное влияние трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона на регионарный кровоток и вегетативное равновесие у больных с воспалительными тубоовариальными образованиями. Практическая значимость.

Впервые на основании комплексного исследования усовершенствовано лечение больных с тубоовариальными воспалительными образованиями, заключающееся в сочетанном применении различных по уровню воздействия на нервную систему средств. Разработанный новый комплексный способ предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации с использованием трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона позволил сократить сроки предоперационной подготовки в 2 раза, уменьшить количество органоуносящих операций в 1,9 раза, снизить послеоперационный койко-день в 1,4 раза и уменьшить частоту развития спаечной бо-лез ни органов малого таза в 2,1 раза относительно группы сравнения.

Апробация работы.

Результаты исследования внедрены в лечебную работу гинекологических отделений ГУЗ ОКБ №1 г. Волгограда и МУЗ ГБ №3 г. Волжского, Волгоградской области. Основные материалы работы доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях молодых ученых ВолГМУ (2001, 2002); региональных конференциях молодых исследователей Волгоградской области (2001, 2002 гг.); 53-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ (2003г.). 1-ом съезде Специалистов Ультразвуковой Диагностики Южного Федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2003 г.). Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов (Чили, 2003), 8-й Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (г. Астрахань, 2003 г.). По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 - в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оперативное лечение больных с тубоовариальными воспалительными образованиями не обеспечивает устранение патологических нарушений адаптационно-защитных механизмов организма.

2. Трансвагинальная лазеропунктура и тауфон, восстанавливая адаптационно-защитные механизмы организма больных с тубоовариальными воспалительными образованиями, способствуют сокращению сроков предоперационной подготовки, уменьшают объем оперативного вмешательства, улучшают ближайшие и отдаленные клинические результаты.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, изложена на 137 страницах машинописи, содержит 21 таблицу, 1 рисунок, 31 диаграмму, 9 фотографий, 4 схемы. Список литературы содержит 123 отечественных и 87 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 102 пациенток в возрасте от 22 до 52 лет с воспалительными тубоовариальными образованиями, которые были разделены на две клинические группы: группу сравнения и основную. В группу сравнения включено 48 человек, получавших предоперационную подготовку по общепринятым методам (Краснопольский В.Н., Буянова С.Н., 1999; Молчанова И.В. и соавт., 2000; Slap G.B. et al., 2003). Основную группу составили 54 больных, которым в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации применялась неспецифическая нейро-тропная терапия по разработанному нами способу. В исследование не включались пациентки с предперфоративным состоянием гнойного очага.

Клиническое обследование включало изучение анамнеза (длительность и частота обострений заболевания, наличие ВМС в полости матки, проведенные методы лечения), бимануальное влагалищное исследование, выполнение общеклинических и лабораторных тестов. По показаниям больные были консультированы смежными специалистами: терапевтом, хирургом, эндокринологом, невропатологом. Учитывалась выраженность интоксикационного и болевого синдрома. Изучались клинический анализ крови, общий анализ мочи. Оценивалось состояние системы гемостаза с помощью коагулограммы. У всех больных определяли уровень фибриногена в сыворотке крови по P.A. Рутбергу (1961) и унифицированным гравиметрическим методом с использованием тромбина по В.П. Балуда, 3 С. Баркаган (1980), протромбиновый индекс по методу Квика (1974), тромбинового времени по Э. Сирман в модификации P.A. Рутберга (1975). Определение С-реакивного белка проводилось унифицированным методом кольцепреципитации в капиллярах. Содержание белков плазмы' альфа-2 и гаммаглобулинов, количество альбумина в сыворогке крови определялось путем электрофорретического разделения белковых фракций на ацетатцеллюлозной пленке (В.В. Меньшиков и др., 1987).

По данным литературы взятие материала для бактерилогического исследования из типичных мест (в цервикальном канале, заднем своде влагалища, уретре) дают идентичность с возбудителем в гнойном очаге не более чем в 18% случаев (Шарапова С.Н., 1999; Жаркин H.A., Бакунина Г.В., 2000). Поэтому в данной работе исследовалась культура содержимого тубоовари-альных образований, забор которой проводился в момент операции Бактериологическое исследование микрофлоры воспалительного очага проводилось с определением чувствительности к антибиотикам. Микроорганизмы культивировались по общепринятой методике на кровяном, шоколадном агаре, а так же на среде Эндо и сахарном бульоне (В В. Меньшиков и др., 1987).

С целью дифференциальной и топической диагностики заболевания проводились специальные методы исследования' абдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование в динамике, которое выполнялось при поступлении до начала лечения и перед оперативным вмешательством. Ультразвуковое исследование проводилось аппаратами ALOKA-SSD-1200 и ALOKA-5000 (Япония). Применялись трансабдоминальный датчик частотой 3,5 МГц и трансвагинальный датчик частотой 5,0 МГц. Учитывая известное иммунодефицитное состояние, проводилось иммунологическое исследование у 10 пациенток группы сравнения и 17 основной 1руппы. Определение уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в агаре по G. Manchini (1965). Комплементарная активность сыворотки крови определялась методом титрования по 50%-ому гемолизу стандартной гемолитической системы. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли методом преципитации (Ю.А. Гри-невич, А.Н. Алферов, 1981).

Для оценки восстановительных реакций в поврежденных тканях на клеточном уровне определялись перекисное окисление липидов (ПОЛ) и антиоксидантная активность сыворотки кро-

ви. Протекающий свободнорадикальный процесс регистрировался в течение 60 сек. методом индуцированной хемолюминисценции с одномоментным вводом данных в ЭВМ. Исследование активности ПОЛ в биологическом субстрате (сыворотке крови) производилось с помощью био-хемилюминометра БХЛ- 06 (РФ). Активность ПОЛ в сыворотке крови изучена у 35 пациенток группы сравнения и 47 больных основной группы. Интенсивность хемотоминисценции (ХЛ) и показатель эндогенной антиоксидантной активности сравнивались с активностью ПОЛ в сыворотке крови 20 здоровых женщин фертильного возраста, установленной Н А.Жаркиным и Г В. Бакуниной (2000 г.). Учитывалась интенсивность хемолюминисценции, которая характеризуется пятью основными показателями кинетики ХЛ: I (интенсивностью быстрой вспышки), в (све-тосуммой), ЯТтах (светосуммой до момента достижения максимальной интенсивности), 1 (тангенсом угла максимального нарастания сигнала до достижения максимальной интенсивности) и tg2 (тангенсом угла убывания сигнала после достижения максимальной интенсивности). Последний показатель иногда называется максимальной скоростью ингибирования Согласно теории ХЛ, интенсивность быстрой вспышки пропорциональна концентрации липидных гидроперекисей в исследуемой пробе, а параметры 5, вТ шах, являются конкурирующими ему по информативности и взаимодополняющими. Значение тем меньше, чем выше антиоксидаятная активность присутствующих в реакционной системе химических соединений (Кузьмина Е.И и соавт., 1983) Для расшифровки полученных кривых использовалась программа "ВЮШМ", разработанная НИЦ "БИО АВТОМАТИКА" (РФ, 1987).

Регионарное кровообращение у больных с воспалительными тубоовариальными образованиями в период предоперационной подготовки оценивалось методом цветового допплеровского картирования. Учитывая выраженные воспалительные изменения и, нередко, измененную анатомию органов малого таза, определение скорости кровотока, индекса резистентности и пуль-сационного индекса проводилось в наибольшем по объему сосуде, выявленному при допплеро-графическом исследовании. В 28 случаях визуализировалась яичниковая артерия, в 18 - маточная артерия. Всего проведено 112 наблюдений (56 больных), из них 44 (22 пациентки) группы сравнения и 68 (34 пациентки) основной группы. Допплеровский анализ включал определение характера цветовых сигналов от сосудов в образовании и исследование кривых скоростей кровотока. Для оценки реактивности организма на фоне острого воспалительного процесса в малом тазу проводилось исследование функционального состояния вегетативной нервной системы, которое включало изучение ортоклиностатической пробы и глазосердечного рефлекса Даньи-ни-Ашнера. Рефлекторная возбудимость вегетативной нервной системы оценивалась на основе данных штриховой пробы (Русецкий И И., 1958; Вейн А М 1991). С этой же целью проводилось исследование электропроводности по методу Риодораку (М О Нуос1о,1977 и др.).

С целью определения выраженности склеротических и некротических процессов, проводилось гистологическое исследование удаленных образований Для морфологического метода ис-

следования использовались обычные методы окраски (гематоксилин-эозин, пирофуксин по Ван-Гизон).

Исследования у больных обеих групп проводились при поступлении до начала лечения, перед операцией после комплексной терапии, на первые и седьмые сутки послеоперационного периода. Клинические результаты оценивались по скорости стихания остроты воспалительного процесса, снижению лихорадки, уменьшению интоксикации и болевого синдрома, а так же характеру изменения активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в ближайших и отдаленных периодах.

Общеклинические и лабораторные методы исследования выполнялись на базе клинической лаборатории ГУЗ ВОКБ №1 г. Волгограда. Бактериологическое исследование отделяемого воспалительного очага выполнялось в диагностической лаборатории ООО "Фармапроф" Волгоградского областного противочумного института. Иммунологические исследования выполнялись в ММУ КДП аллергологии и клинической иммунологии г. Волгограда. Изучение ПОЛ проводилось в лаборатории кинетики кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии ВолГМУ (заведующий кафедрой - академик РАМН В.И. Петров). УЗИ и допплерографиче-ские исследования выполнялись на базе Областного Центра планирования семьи и репродукции человека г. Волгограда.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики с вычислением достоверности по критерию Стьюдента с использованием пакетов программы Microsoft Exel-98. Для сравнительной оценки результатов лечения в небольших группах (п<20) использовались специальные оценочные таблицы, на основе точной фактори-альной формулы вычисления х2, рассчитанные на ЭВМ (J.S.Pierre и соавт., 1976 г.).

Результаты исследования и их обсуждение

1. Эффективность современных методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с воспалительными тубоовариальными образованиями придатков матки

Современные принципы ведения больных с тубоовариальными воспалительными образованиями на одном из этапов предполагают оперативное вмешательство. Оперативное лечение гнойных тубоовариалъных образований сопровождается высокой степенью риска развития в послеоперационном периоде перитонита, кишечных свищей, межпетельных абсцессов, абсцессов малого таза (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М , 1996). Для современного уровня медицины характерно комплексное ведение пред- и послеоперационного периода, что обусловлено достижениями медицинской науки и техники (Загребина В.А. и соавт., 1997; Краснопольский В.И., 1997; Агнаева Н.З. и соавт., 2000; Wiesenfeld Н.С., 1993). При использовании разнообразных методов лечения положительный эффект колеблется от 71,2 до 97,1% (Подзолкова Н.М., 1996; Oman А. et al., 1996). Однако применяемые методы лечения с использованием различных меди-

каментозных препаратов и физиотерапевтических средств, не всегда удовлетворяют требованиям клинической практики вследствие низкой эффективности, а использование ряда методик затруднено из-за высокой стоимости и сложности применяемой аппаратуры.

Одной из задач нашего исследования явилась оценка эффективности общепринятых методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с гнойными тубо-овариальными образованиями придатков матки. Эффективность медикаментозной терапии у 48 пациенток группы сравнения с тубоовариальными воспалительными образованиями оценена на основании клинико-лабораторных и специальных методов исследований. Обнаружено, что на фоне тубоовариальных воспалительных образований в первые сутки от начала лечения заметное улучшение состояния отмечалось лишь у 12 (25%), а к концу предоперационной подготовки (7-е сутки) еще у 20 (41,7%) пациенток. Обращали на себя внимание сохраняющиеся у 28 (58,3%) больных боли внизу живота, болезненность передней брюшной стенки при пальпации, а так же укорочение и асимметрия боковых сводов влагалища и явления инфильтрации пара-метрия с одной или обеих сторон.

УЗИ в динамике предоперационной подготовки у 26 (54,2%) пациенток выявило более четкие контуры без уменьшения объема образования, что свидетельствовало о сохранении анатомических изменений в очаге воспаления. На допплерограммах отмечалось повышение резистентности кровотока, что выражалось в повышении ИР в 2,9 раза (р< 0,001), V шах в 1,8 раза (р <0,05), ПИ в 1,3 раза (р <0,05) по сравнению с исходными данными. У всех больных оставалось высоким СОЭ (28,7±0,3мл/час), а у 32 (66,7%) пациенток был положительным С-реактивный белок, и сохранялась диспротеинемия. В коагулограммах определялся повышенный уровень фибриногена плазмы крови, достигавший 5,76+0,81 г/л, (р<0,01) и длительности тром-бинового времени (23±0,1 с) на фоне снижение активированного частичного тромбопластино-вого времени (29±1,4 с), что свидетельствовало о явлениях гиперкоагуляции и подтверждало сохраняющуюся активность воспалительного процесса. Анализ иммунограмм выявлял незначительное повышение уровня ^ в (5,2±0,7 г/л). Состояние окислительно-восстановительной системы характеризовалось высоким уровнем интенсивности ПОЛ (1,9±0,09 ус.ед) (р <0,05) и щ2 (32,14±0,41 ус.ед.) (р <0,05), что свидетельствовало о высокой степени интоксикации. Особенности вегетативной регуляции к концу предоперационной подготовки проявились устойчивой парасимпатикотонией, которая имела место у 37(77,8%) больных, что свидетельствовало о преобладании холинергических влияний.

После проведенной лекарственной терапии придатковые образования не уменьшались в размерах, сохранялись выраженная диспротеинемия, активация ПОЛ, нарушение гемодинамики органов малого таза, что послужило показаниями к оперативному лечению. Общая продолжительность предоперационной подготовки в среднем составила 7,2±0,31 дня. Все больные были

прооперированы, причем 20(41,6%) пациенткам в связи с выраженными спаечными инфильтра-тивными изменениями тканей, их повышенной кровоточивостью и сопутствующим метроэндо-метритом была выполнена надвлагалищная ампутация матки с придатками. По ходу операции отмечались технические трудности, обусловленные выраженной инфильтрацией связок, отеком и грубыми деструктивными изменениями тканей. Спайки носили сальниковый, плоскостной и пленчатый характер, были плотными и препятствовали выделению придатков матки. Гистологическое исследование удаленных тканей выявляло преобладание рубцово-некротических изменений у большинства (52,1%) пациенток.

Течение послеоперационного периода у всех больных группы сравнения было гладким. Нормализация температуры тела и улучшение общего состояния у 38 (79,2%) больных наступали к 7-м суткам после операции. Гинекологическое исследование выявляло сохранение ин-фильтративных изменений в малом тазу у 35 (72,9%) пациенток до 16 суток. Нормализация показателей общего анализа крови происходила только к 10-м суткам послеоперационного периода и проявлялась снижением общего количества лейкоцитов до физиологических значений (7,5х109±1,1). СОЭ снижалось в 1,8 раза. С-реактивный белок был отрицательным у 31 (64,5%) больной, а у 17 (35,4%) пациенток сохранялся положительным. Судя по протеинограммам, восстановление белкового обмена происходило замедленно (к 16-18-м суткам) за счет увеличения количества альбумина в 1,1 раза, на фоне снижения содержания в 1,3 раза о-2 и у- глобулинов Средний уровень фибриногена снижался в 1,3 раза (4,318±1,3 г/л) (р<0,01), при нормальных показателях длительности тромбинового времени (19±0,8 с), что по данным Балуда В.П. и соавт., (1987) подтверждало сохраняющуюся интоксикацию Гуморальный иммунный ответ характеризовался повышением уровня Ig G в 1,2 раза (11,12±0,7 г/л) (р<0,005), что говорило о хроническом вялотекущем воспалительном процессе, а в окислительно-восстановительных реакциях оставался высокий уровень интенсивности ПОЛ (1,2*0,02 ус.ед.) и tg2 (30,57±0,17), что в 1,7 раза превышало уровень здоровых женщин Улучшение общего состояния и положительные изменения в органах малого таза у больных группы сравнения наступали в среднем на 10 сутки после операции. Клинико-лабораторные и биофизические исследования указывали на сниженную неспецифическую реактивность организма и обусловливали позднюю выписку, которая привела к длительному послеоперационному койко-дню, составившему 14,7±2,7 дня. По-видимому, недостаточная эффективность лечения затрудняла полноценную реабилитацию больных и не ликвидировала остаточные спаечно-инфильтративные изменения в органах малого таза, поэтому 34 (70,8%) пациенткам потребовалось амбулаторное долечивание. Динамическое наблюдение за больными группы сравнения через 6 и 12 месяцев показало, что у 39 (81,3%) пациенток отмечалось развитие спаечной болезни органов малого таза, а у 10 (20,8%) -рецидив гнойного процесса с противоположенной стороны, что потребовало повторного хирур-

гического вмешательства Таким образом, очевидна необходимость усовершенствования известных методов лечения данного контингента больных

Научное значение полученных результатов заключаемся в подтверждении сохранения нарушений адаптационно-защитных реакций организма у больных с губоовариальными воспалительными образованиями в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды

Практическая значимость полученных данных состоит в обосновании целесообразности усовершенствования и разработки новых методов предоперационной подготовки и поезеоперационной реабилитации данного контингента бо тьних

2 Состояние ри попарною кровообращения, вегетативном ре! у 1яции и реактивности органи' ча у бо 1ьных с гнойными пбоовариальными образованиями в период предоперационном по^ готовки.

Согласно современным представлениям, одним из компоненюв воспалительной реакции является нарушение кровообращения и проницаемости сосудов микроциркуляторного русла которые в итоге приводят к изменению гемодинамики в сосудах более крупного калибра, в частности, в яичниковых и маточных артериях и венах (Демидов В.Н., 1990; Кицак А с1 а1, 1991; Ппкапеп Н. е1 а1., 1993). Известно, что гнойный воспалительный процесс в области малого таза приводит к деструкции элементов нервной системы как в близлежащих к очагу отделах, так и в отдаленных участках, в том числе и ядрах гипоталамуса, которые становятся очаюм самостоятельной патологической импульсации (Вдовин С.В , 1979; Жаркин А.Ф., 1990)

Ранее проведенные исследования кровоснабжения гнойных тубоовариальных образований выявили отсутствие сосудистой сети внутри образования, а допплеромегрические показатели в острой фазе гнойного воспаления показали высокую амплитуду систолическою кровотока (Стрижаков А.П, 1990; Давыдов А.И , 1991; ГеМ Я л а!.. 2ООО). Однако в специальной литературе недостаточно внимания уделено вопросам изменения регионарного кровотока в очаге воспаления. а так же рсктивности организма в ответ на терапевтические мероприятия В связи с этим, одной из задач нашего исследования явилось более детальное изучение особенностей кровотока и вегетативной реактивности в динамике предоперационного периода

Энер1 етическое допплеровское исследование в обеих группах до лечения выявило повышенную зону васкуляризации вокруг образования с низкой резистентностью сосудов Зафиксировано снижение ИР (0,3±0,136), ПИ (1,0±0,755) и тах V (7,0*1,633 см/с) яичниковых артерий и аналогичные изменения в маточных артериях: ИР (0,4±0,12), ПИ (1,51 ±0,4), тах V (9,0*0,167 см/с). Приведенные данные свидетельствовали о кровотоке с низкой резис тешностыо сосудов, обусловленных воспалением и были достоверно ниже, чем у здоровых женщин (р< 0,05) (Киг-]ак А. еХ а1., 1991; "Ппкапеп П. е1 а1., 1993). После проведенной предоперационной подготовки у больных ]руппы сравнения цветовая допплерография зарегистрировала некоторое снижение

11

васкуляризации вокруг образования, что подтвердилось допплерометрическими показателями (таб.1).

Таблица 1.

Показатели спектра кровотока яичниковых артерий у больных группы сравнения до и после предоперационной подготовки.

Показатели до лечения после предоперационной подготовки здоровые по Tinkanen Н., Kujansun Е. 1993 Р

ИР 0,2 ± 0,065 0,58 ±0,512 0,51±0,04 <0,001

ПИ 0,98 ± 0,367 1,3 ±0,241 1,5 ±0,3 <0,05

max V(cm/c) 6,0*0,612 10,6 ±0,165 19,1 ±6,0 <0,05

У 6-х больных с визуализирующимися яичниковыми артериями наблюдалось увеличение ИР в 2,9 раза, V max в 1,8 раза, ПИ в 1,3 раза по сравнению с исходными данными, но оставались ниже, чем у здоровых женщин, что свидетельствовало о сохранении активности воспалительною процесса. В 4-х случаях выявлено недостоверное изменение показателей спектра кровотока маточной артерии (р> 0,05).

В конце предоперационной подготовки у больных группы сравнения произошло повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС и уменьшение числа пациенток с эутоническим и сим-патикотоническим состоянием. Об этом свидетельствовало снижение систолического давления на 10-20 мм рт. ст. (13,4±1,6 мм рт. ст.), отмечавшееся в ортостазе у 33 (68,8%) пациенток. Кроме того, глазо-сердечный рефлекс Даньини-Ашнера выявил эутоническое состояние и симпатикотонию лишь у 11 (22,9%) больных (р<0,05). Гипертонус парасимпатического отдела ВНС не снижался, о чем свидетельствовало замедление пульса более чем на 6-12 ударов, который в среднем составил 14,8±1,2 уд/мин. от исходного у 39 (81,4%) больных, (р<0,05). В показателях штриховой пробы преобладало количество пациенток (68,75%) с красным дермографизмом. Белый дермографизм определялся лишь у 15-и (31,25%) больных. Электропунктурная рефлексодиагностика выявила выраженную вертикальную асимметрию (К2=1,6) с преобладанием ЭП в точках верхних конечностей у 42 (87,5%) пациенток, а нижних - лишь у 6 (12,5%).

Таким образом, после проведенной предоперационной подготовки у больных группы сравнения симпатическое и эутоническое состояние выявлено лишь у 11 (23,6%) пациенток. У большинства 37 (77,8%) больных сохранялась парасимпатикотония, что указывало на преобладание холинергических влияний.

Сравнительный анализ полученных к 7-м суткам послеоперационного периода результатов пациенток группы сравнения, выявил монофазный характер реакции, характеризовавший пара-симпатикотонию, которая сохранялась у 67,7% больных, и свидетельствовал о недостаточном восстановлении вегетативной реактивности, несмотря на проведенное лечение. Так в ортостазе у 30 (62,5%) пациенток зафиксировано снижение систолического артериального давления на

12

12,7±1,8 мм рт. ст. от исходного уровня (р< 0,01). Кратковременный подъем систолического артериального давления до 20 мм рт. ст. (18,7±1,8 мм рт. ст.), соответствующий эутоническому состоянию, а так же подъем артериального давления более 20 мм рт. ст., соответствующий сим-патикотонии, отмечался лишь у 10 (20,8%) и 8 (16,7 %) пациенток соответственно (р< 0,01). Глазо-сердечный рефлекс Даньини-Ашнера выявил эутоническое состояние у 7 (14,6%) больных, симпатикотонию - у 6 (12,5%) пациенток группы сравнения (р<0,005). На фоне этого наблюдалось повышение холинергического влияния, что проявилось парасимпатикотонией у 35 (72,9%) пациенток группы сравнения (р< 0,01). Штриховая проба выявила уменьшение скрытого времени красной реакции и увеличение времени видимой реакции. Наблюдалось уменьшение количества пациенток с красным дермографизмом на 3 (6,25%), но вегетативная дисфункция у больных группы сравнения после проведенного лечения сохранялась. Электропунктурная рефлексодиагностика выявила снижение ЭП «ручных» каналов (С, Р), на фоне повышения ЭП «ножных» каналов (Е, F, VB), что приводило к уменьшению коэффициента вертикальной асимметрии в 1,7 раза. Таким образом, результаты вегетативных проб и данные рефлексодиагностики у больных группы сравнения в послеоперационном периоде свидетельствовали о сохраняющемся дисбалансе ВНС, с преобладанием холинергического влияния у большинства (70,8%) больных Симпатикотония и эутоническое состояние наблюдалось лишь у 14 (29,2%) пациенток.

Научное значение полученных данных заключается в том, что, несмотря на проводимую терапию в предоперационном периоде у больных воспалительными тубоовариальными образованиями сохраняются высокорезистентный кровоток и вегетативная дисфункция с преобладанием парасимпатикотонии, что обусловливает мало удовлетворительные клинические результаты.

Практическая значимость полученных результатов заключается в обосновании целесообразности разработки нового метода лечения данного контингента больных, способствующего улучшению регионарного кровотока и нормализации ВНС.

3. Принципы врачебной тактики в пред- и послеоперационном периоде у больных с воспалительными тубоовариальными образованиями на основе применения трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона.

Предоперационная подготовка - важнейший этап комплексной терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, от адекватности проведения которой во многом зависит успех самой операции, а так же благоприятное течение послеоперационного периода и скорость восстановления функций различных органов и систем (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1999; Панкова Е.О., 2001; Sweet R.L., 1994).

Первоочередной задачей реабилитации, по мнению Боровской В.Д. и др. (1989), Малевича

К.И. (1994), является ликвидация остаточных инфильтративно-воспалительных изменений в

сохраненных органах и тканях малого таза, профилактика рецидива гнойного процесса путем

13

комплексной физиотерапии Применение преформированных факторов (ультразвук, электоро-форез, магнитотерапии), а также озонотералии приводит к восстановлению адаптационно-защитных механизмов, в среднем, не более чем у31,3-41% оперированных больных (Буянова С.Н. и др., 1999, Гончарова Л.Г. и др., 1999, Исаев А.К., 2002). Исследования клинико-лабораторных показателей, регионарного кровотока, ВНС у больных группы сравнения, несмотря на проводимую реабилитационную терапию, указывали на сохраняющиеся патологические изменения. Эти факты привели к необходимости усовершенствования лечения у данного контингента больных.

В настоящее время накоплено большое число сведений о положительных эффектах лазерного воздействия на организм человека (Зуев В.М., 1991; Ковалев М.И., 2000; Козель А.И., 2000). Установлена нормализация микроциркуляции и реологии крови с гипокоагуляционным эффектом, а так же снижение ПОЛ и нормализация белкового обмена (Лебедьков Е.В., 1999; Павловский М.П., 1999; Wright V.C. et all, 2001). Наряду с этим выявлено усиление репаративных процессов в ранах, а так же адаптационных возможностей организма и повышение его реактивности при различных неблагоприятных воздействиях (Манухин И.Б. и соавт., 1999; Побединский Н.М., 1999; Калинина И.Ю., 2003). В последние годы широкое распространение приобрела лазерная рефлексотерапия с использованием корпоральных точек акупунктуры. Данный метод оказывает болеутоляющее и спазмолитическое действие, повышает иммунитет и резистентность организма к инфекции, влияет на выработку нейрогуморальных веществ, обладает выраженным антидепрессивным и седативным эффектом (Л.П. Пешев, 2002). Однако, по данным В.А. Гребенникова, (1992) поверхностные слои передней брюшной стенки поглощают часть лазерного излучения, и в полость малого таза проникает лишь от 1 до 4% энергии лазерного излучения. При подведении излучения через своды влагалища потери существенно снижаются, и в полость малого таза проникает от 12 до 20% энергии, что позволяет с большей точностью дозировать энергию и существенно сократить продолжительность процедуры при одинаковой поглощаемой тканями дозе лазерного излучения (М.И. Ковалев, 2000). Для достижения максимального эффекта мы использовали воздействие на вчагалищные орган оспецифические точки акупунктуры первого типа, которые находятся в проекции сосудисто-нервных пучков, идущих по ребрам матки. Подведение лазерного излучения к очагу воспаления через влагалищные точки акупунктуры имеет преимущество над корпоральными точками, так как повышает эффективность доставки лазерного излучения к придаткам матки. Таким образом, достигается усиление терапевтического эффекта за счет комбинированного физического (фотомодификация) и рефлекторного (направленность) воздействия (Жаркин H.A., 2003).

Гнойно-воспалительный процесс в области малого таза сопровождается интоксикационным синдромом, нарушением гемодинамики, трофики нервных окончаний (Вдовин C.B., 1979). Все это приводит к нарушению метаболизма клеток в результате перекисного повреждения их мем-

бран, а так же повышенному выбросу норадреналина и его предшественника - дофамина (Петров В.И. и соавт., 1997; Авдеенко А.А., 1998). В связи с этим, увеличивается проницаемость клеток для ионов и свободных радикалов, развивается перегрузка организма адреналином и ацетилхолином, что в условиях стресса усугубляет вегетативный дисбаланс (Бахтин В.И. и соавт., 1999). Следовательно, для улучшения клеточного метаболизма в условиях острого воспаления целесообразно затормозить процессы образования свободных радикалов и, тем самым, улучшить трофику нервных тканей, нормализовать вегетативную реактивность, а так же снизить проявление интоксикационного синдрома (Кузьмина Е.И. и соавт., 1983; Ершов Г.В., 1997; Петров В.И., 1997). Для достижения вышеперечисленных эффектов нами был применен ингибитор дофаминэргической системы, стабилизатор клеточных мембран - тауфон. Установлено, что тауфон не оказывает какого-либо токсического влияния на организм человека (Jacobson J.G. et al., 1968). Волгоградская фармакологическая школа под руководством академика РАМН Петрова В.И. охарактеризовала физиологическую роль тауфона в организме, заключающуюся в стресс- и кардиопротекторном действии, гепатопротекторной и ноотропной активности. (Фролов М.Ю., 1994; Петров В.И, 1997; Авдеенко А.А., 1998). Г В.Ковалевым (1998) тауфон использовался в предоперационной подготовке с антистрессовой целью в дозировке 30 мг/кг массы тела.

С учетом всех вышеперечисленных факторов положительного воздействия трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона на адаптационно-защитные механизмы организма больных, логично предположить, что их сочетанное применение может способствовать усилению терапевтического эффекта в период предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с воспалительными тубоовариальными образованиями. Учитывая их синергичное потенцирующее воздействие на ВНС, гемодинамику органов малого таза, процессы ПОЛ, реологию крови, гуморальный иммунитет, белковый обмен, совместное применение выбранных лечебных факторов может способствовать улучшению клинического течения заболевания, проявляющегося в уменьшении интоксикационного синдрома, перифокального отека в области образований, что может привести к сокращению продолжительности пред- и послеоперационного периодов у данного контингента больных.

В связи с этим, нами разработан метод предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с воспалительными тубоовариальными образованиями, предусматривающий пероральный прием тауфона и воздействие лазерного излучения на органоспецифиче-ские точки влагалища первого типа, открытые J Hubertus (1985). Влагалищные органоспецифи-ческие точки акупунктуры первого типа расположены точно в сагиттальной плоскости над боковыми сводами влагалища, слева и справа от portio uteri vaginalis около 3 и 9 часов (рис 1)

Рис. 1. Топография акупунктурных точек влагалища (по J. Hubertus)

Все больные были проинформированы о предлагаемом методе лечения, о чем оформлялись письменные согласия. Для лазерного воздействия использовался аппарат "Мустанг 024" (НПКЦ "Техника") с низкоинтенсивным инфракрасным лазерным излучением. Лазеропунктуру выполняли сфокусированным лучом с помощью контактного световода изогнутого типа в импульсном режиме длиной волны 0,89 мкм. Процедуры проводились ежедневно в дневные часы, в положении больной на гинекологическом кресле в помещении, отвечающем требованиям инструкции "санитарные нормы и правила устройства и эксплуатации лазеров" (Москва, 1991).

Параметры проведения процедуры рассчитывались согласно формуле:

T=D xS/Pxfxt,

где Т- время облучения, с; D- доза (для полупроводникового импульсного лазера составляет 0,08 Дж/см кв.); S- площадь органоспецифической акупунктурной точки влагалища первого типа - 0,2 см кв.; Р - мощность импульса 0,009Вт; f- частота следования импульсов - 80 Гц; t- длительность импульса - 180 х 109 с (из технического паспорта для лазера).Частота следования импульса лазерного излучения определялась температурным акцентом точек. Учитывая выраженные морфологические изменения в патологическом очаге, температурные акценты в вагинальных точках были более 0,6 "С. Поэтому при влагалищной лазеропунктуре применялось седа-тивное воздействие наиболее оптимальной частотой следования импульса - 80 Гц. Воздействие осуществлялось с 2-х сторон (при 2-х стороннем процессе) или латерально со стороны воспаления. Согласно вышеприведенной формуле, время экспозиции составляло в среднем 60 секунд на одну точку. Данная методика применялась в предоперационной подготовке ежедневно, а так же с 4-х по 10-е сутки послеоперационного периода. Ингибитор дофаминэргической системы тауфон назначался в дозе 0,25 г 3 раза в день в течение предоперационного периода и со 2-х по

10-е сутки после операции Одновременно с трансвагинаяьной лазеропунктурой и тауфоном назначалась медикаментозная терапия по общепринятой методике лечения данной патологии.

Научное значение полученных данных заключается в патогенетическом обосновании трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона в комплексном лечении больных с тубоовариальными образованиями.

Практическая значимость полученных результатов заключается в усовершенствовании принципов пред- и послеоперационного ведения больных воспалительными тубоовариальными образованиями на основе комбинированного действия трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона.

4. Клиническая эффективность комплексной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с воспалительными тубоовариальными образованиями с применением трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона.

Современные методы лечения больных тубоовариальными воспалительными образованиями не всегда эффективны, в большинстве своем дорогостоящие, предполагают использование большого количества лекарственных средств, что с одной стороны вызывает полипрогмазию, а с другой - не обеспечивает должного эффекта в связи с низкой проникающей способностью большинства препаратов через воспалительно-измененные ткани (Савельева Г.М., 1990; Богин-ская JI.H. и соавт., 1995; Молчанова И.В. и соавт., 2001; George E.K.,, et al., 2000; Gardien E. et al., 2001). В связи с вышеизложенным одной из задач настоящего исследования явилась клиническая оценка эффективности комплексной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с воспалительными тубоовариальными образованиями с применением трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона.

Больные, получавшие лечение по предлагаемой нами методике, составили основную группу из 54 человек разделенных на 3 подгруппы. В первой подгруппе 8 (14,8%) пациенткам в комплексной терапии использовался только тауфон, во второй - 19 (35,2%) больным применялась только трансвагинальная лазеропунктура, в третьей - 27 (50%) пациенткам проводилась трансвагинальная лазеропунктура в сочетании с тауфоном. Эффективность проводимой терапии оценивалась по тем же критериям, что и в группе сравнения. Попытка использовать наряду с трансвагинальной лазеропунктурой плацебо (в виде таблеток белой глины) достоверно отличительных данных от показателей второй подгруппы не дала (р>0,05). Наиболее значимые результаты были прослежены в 3-й подгруппе, в связи с чем, акцент на эффективность лечения сделали на этой подгруппе.

Улучшение общего состояния, нормализация температуры тела к 3-м суткам предоперационной подготовки отмечалась у большинства (90%) пациенток. При объективном осмотре явления раздражения брюшины исчезли у всех больных Локальные боли в нижних отделах живота

17

при пальпации, болезненность при бимануальном влагалищном исследовании, инфильтрация параметрия, укорочение и асимметрия боковых сводов влагалища уменьшились у 36 (66,6%) обследованных, что в 1.8 раза больше, чем в группе сравнения Симптомы интоксикации уменьшались на 3 сутки, тогда как в группе сравнения - на 7 сутки терапии УЗ - исследование выявило изменение эхо - картины у 41 (75,9%) пациентки, причем у 2-х больных из 2-й подкупны объемных образований в органах малого таза не было обнаружено Объем образований, в отличие от группы сравнения уменьшился (фото 1,2)

Фото Л Трансвагинальное У1И больной Е.В.З,36 лет, И.Е. №11128. Тубоовариальное образование левых придатков (до лечения). Размеры образования: 63,2 х 56,6 мм. Контуры размытые.

Фото 2. Трансвагинальное УЗИ той же больной (после предоперационной подготовки). Размеры образования уменьшились до 53,6 х 47,0 мм. Контуры стали четким, число зхонегативных включений внутри образования уменьшилось.

Цвеювая допплерография зарегистрировала уменьшение васкуляризации вокруг образования. Отмечалось увеличение перфузии Дошшсрографические изменения в яичниковых и маточных артериях характеризовались повышением max V кровотока, а так же ИР и ПИ, которые в 1,4 раза превышали показатели группы сравнения (t=3,l; р<0,05), что свидетельствовало о прогрессирующем снижении остроты воспалительного процесса, улучшении микроциркуляции на фоне проводимого лечения (рис.2).

Рис 2 Показатели спектра кровотока яичниковых артерий у обследованных больных в динамике.

18

К окончанию предоперационной подготовки в общем анализе крови были отмечены те же тенденции, что и в группе сравнения Однако выраженность обнаруженных изменений была различной. В основной группе фиксированы более низкие показатели лейкоцитоза (8,6x109±0,7), меньшая величина СОЭ (12,4±1,6 мм/час) (р<0,01). С - реактивный белок в периферической крови оставался положительным лишь у 5 (18,5%) больных, что в 3,6 раза меньше, чем в группе сравнения В протеинограммах выявлено достоверное изменение показателей по сравнению с исходными значениями, характеризовавшееся снижением содержания •/- глобулинов в 1,6 раза и о2- глобулинов в 1,1 раза, что в 5 раз больше, чем в группе сравнения (р<0,005). Альбумин-глобулиновый коэффициент повысился до ! ,47. Уровень фибриногена снизился до 4,8±1,2 г/л, что в 1,2 раза меньше чем в группе сравнения, соответственно приближались к норме длительность тромбинового времени (22±1,2 с) и активированное частичное тромбопласти-ковое время (36± 0,7 с) (р<0,01) Следовательно, клиническая эффективность комплексной терапии с применением трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона оказалась выше, по сравнению с ранее известными методами лечения таких больных.

После проведенного комплексного лечения с применением трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона у больных основной группы произошло снижение вегетативной дисфункции. Симпатикотония и эутония фиксировались на 46% чаще, а парасимпатикотопия встречалась на 47,4% реже, чем в группе сравнения, что указывало на некоторую нормализацию вегетативной регуляции у пациенток данной группы. Результаты проведенного исследования иммуноглобулинов указывали на повышение уровня ^ в до 9,2±1,2 г/л (р<0,05), снижение уровня ЦИК до 69±1,3 ус. ед. и повышение комплементарной активности сыворотки крови до 22±1,8 ус.ед. (р<0,05), что в 1,6 раза больше, чем в группе сравнения. Применение сочетанной методики позволило снизить интенсивность ПОЛ (0,9±0,03 ус ед) в 2,1 раза по отношению к группе сравнения (р<0,005) В целом, к концу предоперационной подготовки интенсивность ПОЛ в основной группе приблизилась к показателям здоровых женщин и была в 2,6 раза меньше но сравнению с исходными данными.

Таким образом, в результате проведенной предоперационной пода отовки произошло улучшение самочувствия, нормализация температуры и частоты пульса у 90% больных, однако в результате лечения не удалось полностью ликвидировать интоксикационный синдром и вегетативную дисфункцию, возникшие на фоне гнойного содержимого в придатках матки. В связи с этим 52 (96,3%) больных основной группы подверглись оперативному вмешательству (рис.3).

группа сравнения

вудаяанив пиосапьпинвса с одноО стороны

Ш аднаксжтомия с одной стороны

В 2-х сторонняя аднвксэктомия

основная группа

ггл

14,8

В нвдвлагалищная ампутация матки с приваткани

В иеоперироАвнные бальные

Рис, 3 Объем хирургических вмешательству обследованных больных в %.

Общая продолжительность предоперационной подготовки в среднем составила 3,4*0,2 дня, что в 2,1 раза меньше, чем в группе сравнения. У 23 (42,6%) пациенток основной группы удалось уменьшить объем операции до аднексэктомии со стороны поражения, что в 1,9 раза чаще, чем в группе сравнения. Надвлагалищная ампутация матки с придатками была выполнена лишь у 12 (22,2%) больных, что в 1,7 раза реже, чем в группе сравнения. В 2 (3,7%) случаях лечение привело к исчезновению воспалительных образований, что позволило не выполнять операции. По-видимому, это были гидросалышнгсы, которые под влиянием лечения опорожнились через матку. По ходу операции спаечные и инфильтративные изменения тканей в основной группе отмечались в 4 раза реже, чем в группе сравнения. В отличие от группы сравнения, спайки носили сальниковый и пленчатый характер, были более подвижными и не препятствовали выделению придатков матки у большинства (96,2%) пациенток. Гистологическое исследование удаленных тканей обнаружило преобладание склеротических процессов над некротическими у 41 (78,8%) пациенток, что на 64,2% больше, чем в группе сравнения.

Улучшение общего состояния и нормализация температуры тела у большинства (90,4%) пациенток основной группы происходило к 5-м суткам послеоперационного периода. Купирование инфильтративных изменений в малом тазе при гинекологическом исследовании произошло к 12 суткам у 50 (92,3%) пациенток, тогда как в группе сравнения нормализация общего состояния приходилась на 7-е сутки, а инфильтративные изменения определялись до 16 суток послеоперационного периода. Изменения в анализах крови у больных основной группы происходили к 7-м суткам против 10-х суток в группе сравнения и характеризовались снижением СОЭ до 11,3 + 1,03 мм/час, что в 1,4 раза меньше, чем в группе сравнения. С-реактивный белок оставался положительным лишь у 2 (3,8%) больных из 2-й подгруппы, что на 31,7 % меньше, чем в группе сравнения. В протеинограммах наблюдались те же тенденции, что и в группе сравнения, но восстановление белкового обмена происходило в 2,3 раза быстрее, по сравнению с данными показателями после предоперационной подготовки и характеризовалось более высоким

20

альбумин-глобулиновым коэффициентом (1,425), чем в группе сравнения (1,3). Обнаруженные различия в анализах крови больных обеих групп имели высокую степень достоверности (р<0,01).

Сравнительный анализ полученных результатов демонстрировал опережение процессов восстановления вегетативного равновесия на фоне применения трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона. Это нашло отражение в результатах вегетативных проб и данных рефлексодиагностики, характеризовавшихся нормализацией адрен- и холинэргического равновесия. Так, в показателях штриховой пробы у больных основной группы скрытый период реакции на красный дермографизм удлинился на 2,3±0,3 с (р<0,05), а время видимой реакции уменьшилось на 10,3±0,5 мин по сравнению с данными группы сравнения (р<0,05), одновременно произошло увеличение скрытого периода реакции на белый дермографизм на 1,9±0,1 с (р<0,05). Коэффициент вертикальной асимметрии после проведенного комплексного лечения в основной группе уменьшился в 2,1 раза, а в группе сравнения - в 1,7 раза, что свидетельствовало о повышении адаптационных возможностей ВНС. Изучение гуморального иммунного ответа выявило повышение уровня ^ в (11,9±1,3 г/л) и А (2,08±0,12 г/л) на фоне снижения ^ М (1,74±0,5 г/л) (р<0,05), что характерно для периода реконвалесценции.

Окислительно-восстановительные реакции характеризовались снижением интенсивности ПОЛ в первые сутки после операции у больных основной группы, по отношению к группе сравнения в 1,5 раза, а в 3-й подгруппе показатели ПОЛ приближались к значениям здоровых женщин (I - 0,8±0,04 ус.ед.; - 29,6±0,1 ус.ед.) и превышали их лишь в 1,1 раза, тогда как в группе сравнения в 1,7 раза. (р<0,001). Следовательно, парентеральный прием тауфона и трансвагинальная лазеропунктура способствовали снижению проявлений операционного стресса (рис.4).

9 Ч

Рис. 4 Интенсивность ПОЛ у обследованных больных в динамике лечения

Таким образом, комплексное лечение с применением предложенной нами методики у больных основной группы привело к улучшению общего состояния спустя 5 дней послеоперацион-

ного периода, что в 1,4 раза быстрее, чем в группе сравнения. Купирование инфильтративпых изменений в малом тазе происходило в 1,3 раза быстрее, чем в группе сравнения. Состояние вегетативного статуса, а также направленность окислительно-восстановительных процессов больных под влиянием общепринятой терапии и разработанного нами метода демонстрируют более быстрое восстановление вегетативной регуляции и адаптационно-защитных механизмов организма при втором варианте лечения. Использование комплексной терапии позволило в 2 раза сократить сроки предоперационной подготовки, повысить клиническую эффективность лечения, что обусловило раннюю выписку после операции (в среднем 10,5±2 дня) в связи с клиническим улучшением, а амбулаторное долечивание требовалось лишь 24 (44,4%) пациенткам, что на 26,4 % меньше, чем в группе сравнения. Отмеченные положительные изменения сопровождались улучшением регионарного кровотока в гениталиях, что способствовало уменьшению морфологических изменений в органах малого таза В связи с этим, в отдаленные сроки наблюдения признаки хронического воспаления отмечались в 2 раза, развитие спаечной болезни органов малого таза - в 2,1 раза, нарушения менструального цикла - в 2,3 раза реже, чем у пациенток группы сравнения, а рецидивов гнойного процесса не происходило.

Научное значение полученных результатов состоит в выявлении улучшения регионарного кровотока, нормализации состояния вегетативной регуляции и антиоксидантной активности у большинства пациенток основной группы, что является предпосылкой для более полноценного восстановления адаптационно-защитных механизмов организма.

Практическая значимость полученных данных заключается в сокращении сроков предоперационной подготовки, улучшении условий для мобилизации воспалительного очага, уменьшении объема оперативного вмешательства, а также улучшении ближайших и отдаленных клинических результатов у пациенток основной группы.

5. Социально-медицинское значение усовершенствованного комплексного метода предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных воспалительными тубоова-риалъными образованиями.

Средняя продолжительность стационарного пребывания больной с воспалительными тубо-овариальными образованиями в гинекологическом отделении ГУЗ ОКБ №1 г. Волгограда по состоянию на декабрь 2004 года равнялась 21 койко-дню. Один койко-день пребывания в стационаре оценивался в 213 рублей. Стоимость стационарного лечения одной больной с учетом интенсивной терапии обходился в 7650 рублей 60 копеек. Следовательно, на один койко-день пребывания одной больной в стационаре расходовалось 364 рубля 31 копейка. Больные, получавшие предложенный нами комплексный метод лечения с применением трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона, находились в стационаре в среднем 13 дней, а затраты на лечение одной больной снизились до 287 рублей 62 копеек Экономическая эффективность применения усовершенствованного метода в комплексе с медикаментами за счет уменьшения стационарно-

го лечения за один койко-день составила 76 рублей 69 копеек. В целом, применение трансваги-налъной лазеропунктуры и тауфона 54 больным позволило сэкономить 53836 рублей 38 копеек по ценам, утвержденным в период выполнения работы, за счет уменьшения медикаментозной нагрузки и продолжительности пребывания больных на стационарном лечении. Таким образом, применение трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона, уменьшая продолжительность нахождения больных в стационаре, дает возможность уменьшить материальные расходы.

Социально-медицинское значение применения усовершенствованного метода предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с тубоовариальными образованиями заключается в достижении более полной реабилитации, за счет отсутствия рецидивирования гнойного очага и уменьшения развития спаечной болезни органов малого таза. Клинические наблюдения подтверждались специальными исследованиями, которые характеризовались улучшением микроциркуляции, иммуностимулирующим воздействием с восстановлением вегетативной регуляции в послеоперационном периоде. Указанные положительные изменения в организме больных способствовали более раннему и полноценному восстановлению обычной жизнедеятельности прооперированных пациенток. Наряду с этим следует отметить, что разработанный нами метод лечения позволил уменьшить применение лекарственных средств с одновременным укорочением в 1,5 раза пребывания больных в стационаре Эти факты обеспечивают сбережение материальных затрат при лечении больных с воспалительными тубоовариальными образованиями с достаточной экономической эффективностью.

Выводы

1. Оперативное лечение по поводу гнойных тубоовариальных образований, несмотря на предоперационную подготовку, не устраняют значительные нарушения гомеостаза в виде интоксикационного синдрома, замедленного регионарного кровотока, напряжения окислительно-восстановительных реакций, что приводит к затяжному послеоперационному периоду.

2. Деструктивные изменения тканей с преобладанием рубцово-некротических изменений и выраженный спаечный процесс обусловили необходимость расширения объема операций у 41,6% пациенток группы сравнения. Отмечалось развитие спаечной болезни брюшной полости у 81,3% пациенток и рецидив гнойного процесса с противоположенной стороны у 20,8% в отдаленные сроки после операции, что связано с нарушением регионарного кровотока в виде его замедления и низкой резистентности сосудов, а также иммунодефицитом.

3. Удаление гнойного очага внутренних гениталий не приводит к устранению вегетативной дисфункции и неадекватного напряжения антиоксидантной защиты. В послеоперационном периоде длительно сохраняется парасимпатикотония у 66,2% больных.

4 Нейротропная терапия в виде трансвагинальной лазеропунктуры и ингибитора дофамина - тауфона в предоперационном периоде способствует улучшению регионарного кровотока,

уменьшению вегетативной дисфункции, стабилизации клеточных мембран, что приводит к уменьшению воспалительной реакции, улучшению трофики тканей и создает благоприятные условия для оперативного лечения.

5. Разработанный метод лечения позволил сократить сроки предоперационной подготовки, улучшить условия операции, уменьшить частоту удаления матки на 20%.

6. Применение трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона оказало нормализующее влияние на адаптационно-защитные механизмы организма больных, что обеспечило сокращение послеоперационного койко-дня на 4,7 дня, уменьшение частоты развития спаечной болезни органов малого таза в 2,1 раза и отсутствие рецидивирование гнойного процесса.

7. Применение трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона позволяет уменьшить количество медикаментозных средств и сократить в 1,5 раза длительность пребывания больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В качестве лечебного фактора в комплексной предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации больных с воспалительными тубоовариальными образованиями целесообразно использовать метод ИК-лазеропунктуры в сочетании с тауфоном, который заключается в следующем:

предоперационная подготовка. Проводится по общепринятым схемам лечения и включает инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, дезагрегационную, иммуно-модулирующую, антигистаминную терапию в сочетании с ингибитором дофаминэргической системы - тауфоном в дозе 0,25 г 3 раза в день per os в течение 3-х дней и вагинальной лазеропунктурой органоспецифических точек влагалища первого типа сфокусированным лучом в импульсном режиме дайной волны 0,89 мкм. Целесообразно применять седативное воздействие частотой следования импульса - 80 Гц, мощностью импульса- 9 Вт, временем экспозиции в среднем 60 секунд на одну точку. Воздействие осуществляется с 2-х сторон (при 2-х стороннем процессе) или латерально со стороны воспаления ежедневно. Всего 3 процедуры.

В послеоперационном периоде комплексная медикаментозная терапия с использованием трансфузий коллоидных и кристаллоидных растворов, антибиотиков широкого спектра действия с учетом чувствительности к ним высееной микрофлоры из содержимого тубоовариальных образований, обезболивающих препаратов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия дополняется тауфоном в дозе 0,25 г 3 раза в день per os со 2-х по 10-е сутки и вагинальной лазеропунктурой органоспецифических точек влагалища первого типа сфокусированным лучом в импульсном режиме с вышеописанными параметрами воздействия с 4-х по 10-е сутки ежедневно.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Жаркин H.A., Бурова H.A. Применение ингибиторов дофаминэргической системы и влагалищной лазеропунктуры в предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации больных с воспалительными тубоовариальными образованиями. // Материалы Щ Российского форума «Мать и дитя». Москва. - 2001. с. 524-1.

2. Жаркин H.A., Гончаренко В П., Захаров И.В., Бурова H.A. Влагалищная лазеропунктура при гинекологических заболеваний // Сборник материалов Научной юбилейной конференции, посвященной 25-летию со дня открытая в Москве Центрального научно-исследовательского института рефлексотерапии. Москва 1-2 марта 2002. С. 65-2.

3. Бурова Н А Эффективность применения тауфона в предоперационной подготовке больных с воспалительными тубоовариальными образованиями, на основе изучения перекисного окисления липидов // VI региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области: Тез. докл. / Волгоград. Гос. техн. ун-т -Волгоград, 2002.- с.58-2

4. Бурова Н.А Изменение гуморального звена иммунитета у больных тубоовариальными воспалительными образованиями на фоне вагинальной лазеротерапии // Материалы 60-й юбилейной открытой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых BMA «Медицина в начале нового века, достижения и перспективы» / Волгоград, 2002 - с. 347-2

5. Бурова Н А. Антиоксидантная защита организма до- и после оперативного лечения при различных вариантах лечения. // VII региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области: Тез. докл. / Волгоград. Мед. Академия / под ред. В.Б.Писарева.- Волгоград, 2002.- с. 63-2.

6. Жаркин H.A., Гончаренко ВП, Захаров И.В., Бурова H.A. Влагалищная лазеропунктура при заболеваниях гениталий // Сборник трудов II научно-практической конференции «Традиционные методы лечения в акушерско-гинекологической практике». Москва 12-14 марта 2003. С. 56-2.

Подписано в печать 01 09 .2005 г. Заказ №529 . Тираж 100 экз. Печ. л. 1,0 Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Типография РПК «Политехник» Волгоградского государственного технического университета.

400131, г. Волгоград, ул. Советская, 35

»15774

РНБ Русский фонд

2006-4 19560

В структуре гинекологической заболеваемости воспаления придатков матки стоят на первом месте и составляют 60-65% среди амбулаторных и до 30% среди стационарных больных (Глазкова Г.Г. и соавт., 1996; Зуев В.М. и соавт, 1998; Gardo S., 1998). Рост заболеваемости воспалительными процессами придатков матки за последние 7 лет составил 67% (Комличенко Э.В. и соавт., 2002). В настоящее время клинические проявления этих заболеваний имеют некоторые особенности. Чаще стали встречаться запущенные процессы в виде гнойных тубоовариальных образований и пиосальпингсов (Стри-жаков А.Н., Подзолкова Н.М.1996; Кулаков В.Н., 1998).

В очаге воспаления вследствие склеротических изменений в сосудах нарушается кровообращение, а рубцово-спаечные процессы приводят к выраженным анатомическим и функциональным изменениям (Железнов Б.И., 1990; Серов В.В.,1995; Стрижаков А.И., 1995; Mendez L.E. et all,1998; Levgur M., 2000). В соответствии с общехирургическими принципами гнойный очаг должен быть удален. Промедление может привести к перфорации гнойника и развитию разлитого перитонита (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., 1999). Чем раньше осуществлено оперативное вмешательство, тем консервативнее оно может быть (Кулаков В.Н., 1997). Современные принципы ведения пред-и послеоперационного периода нередко затягиваются. Обусловлено это с одной стороны селекцией микроорганизмов и появлением антибиотико-устойчивых штаммов; с другой стороны - снижением адаптационно-защитных механизмов организма больных, с развитием нарушения функции различных органов и систем. (Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996; За-гребина В.А. и соавт., 1997; Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1999; Аг-наева Н.З. и соавт., 2000; Молчанова И.В. и соавт., 2000; Wiesenfeld Н.С., Sweet R.L., 1993; Decker К. et all, 1998).

Воспалительный процесс в области малого таза приводит к деструкции элементов нервной системы в близлежащих к очагу отделах и в ядрах гипоталамуса, которые становятся очагом самостоятельной патологической им-пульсации (Вдовин С.В., 1979). Это сопровождается интоксикационным синдромом, в основе которого лежат нарушения обмена веществ в клетках в результате перекисного повреждения их мембран (Бышевский А.Ш., 1994; Козель А.И. и соавт., 2002; Kattakhoadjaeva M.N., 1999). В связи с этим, представляется перспективным применение средств, блокирующих деструкцию нервных элементов, нормализующих состояние периферической и центральной нервной системы и корригирующих активность перекисного окисления липидов. В доступной литературе отсутствуют сведения об одновременном использовании у данного контингента больных средств, воздействующих через дистальные рецепторы и надсегментарный отдел ВНС с целью восстановления физиологической функциональной системы регуляции. Между тем применение такого сочетанного воздействия может способствовать улучшению клинического течения заболевания, повышению эффективности комплексного лечения в ближайшем и отдаленном периодах после операции.

Цель исследования Повышение эффективности и сокращение сроков предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с гнойными опухолями придатков матки на основе сочетанного применения трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность общепринятых методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с гнойными тубоовари-альными образованиями придатков матки.

2. Уточнить состояние регионарного кровообращения и определить состояние вегетативной регуляции, а так же реактивность организма у больных с гнойными тубоовариальными образованиями в период предоперационной подготовки.

3. Разработать принципы врачебной тактики и терапии в пред- и послеоперационном периоде у больных с гнойными тубоовариальными образованиями на основе применения трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона.

4. Провести клиническую апробацию метода.

5. Разработать практические рекомендации.

Научная новизна работы.

В работе уточнено состояние регионарного кровотока и окислительно-восстановительных процессов у больных с воспалительными тубоовариальными образованиями до и после оперативного лечения. Полученные данные впервые сопоставлены с состоянием вегетативной регуляции, в результате чего выявлены закономерности характера нарушений реактивности организма у данного контингента больных. Получены новые сведения о сохраняющихся патологических нарушениях адаптационно-защитных механизмов организма на фоне гнойного очага в области малого таза в послеоперационном периоде. Впервые доказано положительное влияние трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона на регионарный кровоток и вегетативное равновесие у больных с воспалительными тубоовариальными образованиями.

Практическая значимость.

Впервые на основании комплексного исследования усовершенствовано лечение больных с тубоовариальными воспалительными образованиями, заключающееся в сочетанном применении различных по уровню воздействия на нервную систему средств. Разработанный новый комплексный способ предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации с использованием трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона позволил сократить сроки предоперационной подготовки в 2 раза, уменьшить количество органо-уносящих операций в 1,9 раза, снизить послеоперационный койко-день в 1,4 раза и уменьшить частоту развития спаечной болезни органов малого таза в 2,1 раза относительно группы сравнения.

Апробация работы.

Результаты исследования внедрены в лечебную работу гинекологических отделений ГУЗ ОКБ №1 г. Волгограда и МУЗ ГБ №3 г. Волжского, Волгоградской области.

Основные материалы работы доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях молодых ученых ВолГМУ (2001, 2002); региональных конференциях молодых исследователей Волгоградской области (2001, 2002 гг.); 53-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ (2003г.). 1-ом съезде Специалистов Ультразвуковой Диагностики Южного Федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2003 г.). Всемирном конгрессе акушеров-гинекологов (Чили, 2003), 8-й Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (г. Астрахань, 2003 г.). По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 - в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оперативное лечение больных с тубоовариальными воспалительными образованиями не обеспечивает устранение патологических нарушений адаптационно-защитных механизмов организма.

2. Трансвагинальная лазеропунктура и тауфон, восстанавливая адаптационно-защитные механизмы организма больных с тубоовариальными воспалительными образованиями, способствуют сокращению сроков предоперационной подготовки, уменьшают объем оперативного вмешательства, улучшают ближайшие и отдаленные клинические результаты.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, изложена на 135 страницах машинописи, содержит 21 таблицу, 1 рисунок, 31 диаграмму, 9 фотографий, 4 схемы. Список литературы содержит 123 отечественных и 88 зарубежных источников.

Выводы:

1. Оперативное лечение по пЪводу гнойных тубоовариальных образований, несмотря на предоперационную подготовку, не устраняют значительные нарушения гомеостаза в виде интоксикационного синдрома, замедленного регионарного кровотока, напряжения окислительно-восстановительных реакций, что приводит к затяжному послеоперационному периоду.

2. Деструктивные изменения тканей с преобладанием рубцово-некротических изменений и выраженный спаечный процесс обусловили необходимость расширения объема операций у 41,6% пациенток группы сравнения. Отмечалось развитие спаечной болезни брюшной полости у 81,3% пациенток и рецидив гнойного процесса с противоположенной стороны у 20,8% в отдаленные сроки после операции, что связано с нарушением регионарного кровотока в виде его замедления и низкой резистентности сосудов, а также иммунодефицитом.

3. Удаление гнойного очага внутренних гениталий не приводит к устранению вегетативной дисфункции и неадекватного напряжения антиокси-дантной защиты. В послеоперационном периоде длительно сохраняется па-расимпатикотония у 66,2% больных.

4. Нейротропная терапия в виде трансвагинальной лазеропунктуры и ингибитора дофамина - тауфона в предоперационном периоде способствует улучшению регионарного кровотока, уменьшению вегетативной дисфункции, стабилизации клеточных мембран, что приводит к уменьшению воспалительной реакции, улучшению трофики тканей и создает благоприятные условия для оперативного лечения.

5. Разработанный метод лечения позволил сократить сроки предоперационной подготовки, улучшить условия операции, уменьшить частоту удаления матки на 20%.

6. Применение трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона оказало нормализующее влияние на адаптационно-защитные механизмы организма больных, что обеспечило сокращение послеоперационного койко-дня на 4,7 дня, уменьшение частоты развития спаечной болезни органов малого таза в 2,1 раза и отсутствие рецидивирование гнойного процесса.

7. Применение трансвагинальной лазеропунктуры и тауфона позволяет уменьшить количество медикаментозных средств и сократить в 1,5 раза длительность пребывания больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В качестве лечебного фактора в комплексной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с воспалительными ту-боовариальными образованиями целесообразно использовать метод ИК- лазеропунктуры в сочетании с тауфоном, который заключается в следующем: предоперационная подготовка: Проводится по общепринятым схемам лечения и включает инфузионную, антибактериальную, противовоспалительную, дезагрегационную, иммуномодулирующую, антигистаминную терапию в сочетании с ингибитором дофаминэргической системы - тауфоном в дозе 0,25 г 3 раза в день per os в течение 3-х дней и вагинальной лазеропунктурой органоспецифических точек влагалища первого типа сфокусированным лучом в импульсном режиме длиной волны 0,89 мкм. Целесообразно применять седативное воздействие частотой следования импульса - 80 Гц, мощностью импульса- 9 Вт, временем экспозиции в среднем 60 секунд на одну точку. Воздействие осуществляется с 2-х сторон (при 2-х стороннем процессе) или латерально со стороны воспаления ежедневно. Всего 3 процедуры.

В послеоперационном периоде комплексная медикаментозная терапия с использованием трансфузий коллоидных и кристаллоидных растворов, антибиотиков широкого спектра действия с учетом чувствительности к ним вы-сееной микрофлоры из содержимого тубоовариальных образований, обезболивающих препаратов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия дополняется тауфоном в дозе 0,25 г 3 раза в день per os со 2-х по 10-е сутки и вагинальной лазеропунктурой органоспецифических точек влагалища первого типа сфокусированным лучом в импульсном режиме с вышеописанными параметрами воздействия с 4-х по 10-е сутки ежедневно.