Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Трансвагинальное дренирование тубоовариальных абсцессов под контролем ультразвукового сканирования: принципы и методологическое обоснование

¿(РЛ^

на правах рукописи

РОБСОН Елена Имануиловна

ТРАНСВАГИНАЛЬНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ТУБООВАРИАЛЬНЫХ АБСЦЕССОВ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ: ПРИНЦИПЫ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

14.01.01- Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 Ш 2015

Москва - 2015 005570487

005570487

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Давыдов Александр Ильгизирович

Официальные оппоненты:

Торчинов Амирхан Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова" Минздрава России Каппушева Лаура Магомедовна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университете имени Н.И. Пирогова" Минздрава России Ведущая организация - Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московский областной "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" МЗ Московской области (ГБУЗ МО МОНИИАГ)

заседании диссертационного сов у[У имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2). С диссертацией можно ознакомится в библиотеке на сайте ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова (119034, Москва, Зубовский бульвар д.37/1), на сайте организации \ vww.mma.ru Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Защита диссертации состоится

часов на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. В последние годы во всем мире зарегистрировано прогрессирующее увеличение частоты трансмиссивных инфекций. При этом повышение заболеваемости наиболее ярко отражено в возрастных группах 18-24 года (в 1,4 раза) и 25-29 лет (1,8 раза) (Адамян Л.В. и др., 2012; Подзолкова Н.М. и Глазкова О.Л., 2014; Стрижаков А.Н. и др., 2014). Несмотря на высокую распространенность воспалительных процессов в структуре гинекологической заболеваемости, наибольшую опасность среди них представляют гнойные тубоовариальные образования - абсцессы различной локализации и величины.

Несмотря на многообразие методов консервативной терапии гнойных воспалительных тубоовариальных образований, включающих широкий спектр антимикробных и иммуномодулирующих средств, факторов физического воздействия и др., остается незыблемым постулат гнойной хирургии - ubi pus, ibi incisio, означающий, что гнойный очаг должен быть полностью санирован.

Сегодня минимизация хирургического вмешательства - одна из главных задач репродуктивной медицины (Адамян Л.В. и др., 2015). Суть этой задачи -обеспечить минимальную хирургическую травму органов репродукции для сохранения или минимальной коррекции детородной функции. Вместе с тем, стремление к минимизации никоим образом не должно противостоять патогенетическим принципам лечения. В арсенале врачей акушеров-гинекологов минимальный подход к хирургическому лечению больных с ГВЗПМ обеспечивается, как правило, двумя методами - ультразвуковой мини-хирургией и лапароскопией.

Цель исследования: разработать и обосновать систему дифференцированного подхода к выбору метода малоинвазивного хирургического вмешательства - «ультразвуковой мини-хирургии» и оперативной лапароскопии - у больных с гнойными воспалительными тубоовариальными образованиями репродуктивного возраста, основанную на применении результатов комплексного клинико-лабораторного исследования - высокочастотной трансвагинальной эхограф™ в режимах 2D и 3D сканирования, тестирования белков острой фазы (альфа-2-макроглобулин, лактоферрин, фибриноген), а также оценки системных изменений клеточного звена иммунитета и цитокинового спектра.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:

- изучить особенности клинического течения ГВЗПМ у больных с различными формами тубоовариальных образований - абсцессами маточных труб, яичников, тубоовариальными абсцессами;

- уточнить роль высокочастотной трансвагинальной эхографии в режимах 20 и ЗО сканирования в диагностике ГВЗПМ и выборе тактики лечения больных с воспалительными тубоовариальными образованиями;

- определить роль секреции ряда сывороточных белков острой фазы (аль-фа-2-макроглобулин, лактоферрин, фибриноген) в качестве маркеров оценки тяжести деструктивных процессов в очаге воспаления, а, следовательно, одного из факторов, определяющих выбор метода лечения больных с ГВЗПМ;

- установить клиническое значение вариаций уровней экспрессии генов цитокинов мононуклеарными клетками периферической крови больных с ГВЗПМ для оценки тяжести местной воспалительной реакции организма, а также оценить характер провоспалительных изменений продукции цитокинов в крови больных с ГВЗПМ до и после малоинвазивного хирургического вмешательства;

- разработать и обосновать с методологических позиций условия, показания и противопоказания к «ультразвуковой мини-хирургии» и оперативной лапароскопии у больных с ГВЗПМ в зависимости гнойными воспалительными тубоовариальными образованиями репродуктивного возраста.

Научная новизна. Впервые с методологических позиций обоснован дифференцированный подход к выбору метода малоинвазивного хирургического вмешательства у больных с ГВЗПМ - «ультразвуковой мини-хирургии» и оперативной лапароскопии в зависимости от возраста женщины, наличия у нее детей, типа и локализации гнойного воспалительного тубоовариального образования, а также степени деструктивных процессов в очаге воспаления. С пато-морфологических позиций обоснована и представлена детальная характеристика диагностических маркеров гнойного воспаления придатков матки, как акустических (высокочастотная трансвагинальная эхография в режимах 2Э и 3 Б сканирования), так и эндоскопических (лапароскопия). Установлена прямая коррелятивная взаимосвязь между уровнем ингибитора протеиназ альфа-2-мак-

роглобулином и тяжестью деструктивных изменений в выпаленных тканях придатков матки. Изучено значение вариаций уровней экспрессии генов цитоки-нов мононуклеарными клетками периферической крови, а также характера про-воспалительных изменений продукции цитокинов в крови больных с ГВЗПМ до и после малоинвазивного хирургического вмешательства.

Практическая значимость. Систематизированы диагностические критерии гнойных воспалительных тубоовариальных образований при использовании высокочастотной трансвагинальной эхографии в режимах 20 и ЗБ сканирования, а также лапароскопии и имеющие клиническое значение в выборе тактики лечения пациенток с ГВЗПМ. Определены уровни показателей белков острой фазы (альфа-2-макроглобулин, лактоферрин, фибриноген), характерные как для локального воспаления, так и деструктивного процесса в тканях при воспалении придатков матки. Разработана и представлена для использования в практическом здравоохранении система дифференцированного подхода к выбору метода малоинвазивного хирургического лечения больных с ГВЗПМ репродуктивного возраста. В этой системе изложены конкретные рекомендации, позволяющие избрать оптимальный способ лечения пациенток с ГВЗПМ в зависимости от возраста женщины, наличия у нее детей, типа и локализации гнойного воспалительного тубоовариального образования, а также степени деструктивных процессов в очаге воспаления.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных репродуктивного возраста с отграниченными гнойными воспалительными тубоовариальными образованиями (патологический процесс не распространяется за пределы маточных труб и/или яичников) лечебно-санаци-онное дренирование абсцессов под контролем трансвагинального ультразвукового сканирования («ультразвуковая мини-хирургия») можно рассматривать в качестве метода выбора лечения таких пациенток.

2. Анализ результатов бактериологического исследования в группах пациенток с различной клиникой ГВЗПМ убеждает, что тяжесть воспалительного процесса связана не столько с типом возбудителя заболевания, сколько с иммунной резистентностью организма и характером течения патологии (хроническое течение с частыми рецидивами и др.).

3. Тестирование уровней белков острой фазы (альфа-2-макроглобулин, лактоферрин, фибриноген) в сыворотке крови пациенток с ГВЗПМ представляет высокоинформативный метод диагностики тяжести воспаления и степени деструктивных поражений в тканях, позволяющий в комплексе с «традиционным» клиническим исследованием и высокочастотной трансвагинальной эхографией обосновать оптимальную тактику лечения этих больных.

Внедрение результатов исследования в практику. Методические и методологические рекомендации, разработанные на основе диссертации, внедрены в клиническую практику гинекологических отделений ГКБ № 61 и ГКБ № 7 г. Москвы. Результаты диссертационной работы используются в лекционном курсе и на семинарских занятиях на кафедре акушерства, гинекологии и пери-натологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации представлены исследователем на конгрессе «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2012), на VI Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2012); XXVI Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2013); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2012); VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2013). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства, гинекологии и перина-тологии лечебного факультета Первого МГМУ имени И.М. Сеченова 15.05.2015.

Личное участие автора. Все 102 клинических наблюдений выполнены автором лично. Методы исследования изучены и освоены автором. Автором представлены результаты исследований, проведен их тщательный анализ, сформулированы выводы и практические рекомендации. При обсуждении результатов исследования проведен сравнительный анализ личных наблюдений и данных литературы о применении малоинвазивных методов хирургического вмешательства для лечения больных с гнойными тубоовариальными образованиями в репродуктивном периоде. Статистическая обработка полученных результатов проведена лично диссертантом. Личное участие автора состоит в органи-

зации дизайна исследования в соответствии с его целью и задачами, получении исходных клинических данных, интерпретации и систематизации полученных результатов лабораторных, инструментальных и клинических исследований, разработке системы обследования, профилактики, лечения, подготовке публикаций и автореферата по выполненной работе.

Публикация материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 работ, полностью отражающих содержание диссертации; из них 4 работы в журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствует формуле специальности 14.01.01 -«акушерство и гинекология». Минимизация хирургического вмешательства при гнойных тубоовариальных образованиях у пациенток репродуктивного периода является одним из главных направлений акушерства и гинекологии. Важной областью исследований является клиническая разработка методов сохранения репродуктивного потенциала женщины и внедрение ее основных положений в клиническую практику.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 40 рисунками. Указатель литературы включает 180 источников, из них 38 работ отечественных и 142 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика обследованных пациенток и методы исследования

Для решения поставленных цели и задач нами обследованы 102 пациентки с гнойным воспалением придатков матки, находившихся на лечении в гинекологических отделениях 7 ГКБ г. Москвы в возрасте от 18 до 42 лет. Средний возраст обследованных женщин составил 29,8+1,6 лет. Подавляющее болыпин-

ство из них находились в репродуктивном периоде - 91,8%, соответственно в позднем репродуктивном периоде их было 8,2%.

Анализ репродуктивной функции показал, что одну и более беременностей имели 44 (43,1%) пациентки. Наличие в анамнезе родов установлено у 27 (25,5%) обследованных. От нежелательной беременности регулярно предохранялись 49 (48,1%) женщин, среди которых 16 (15,7%) использовали спермици-ды, 22 (21,6%) - внутриматочную контрацепцию и лишь 11 (10,7%) - оральные контрацептивы. Первичное бесплодие отмечено у 12 (11,7%) больных, ранее удаление маточной трубы по поводу трубной беременности выполнено у 8 (7,8%) пациенток.

Среди перенесенных гинекологических заболеваний преобладали воспалительные заболевания матки и/или ее придатков. Из них воспалительные процессы придатков матки отмечены в 54 (52,9%) наблюдениях, по поводу которых ранее проводилось стационарное консервативное лечение (22,5%); эндометриты, возникшие после родов или абортов - в 15 (14,7%).

До обращения в клинику длительность симптомов острого воспаления варьировала от 3 до 17 суток (со слов пациенток). Его основными клиническими признаками были:

1) боли различной интенсивности, локализованные в нижних отделах живота (100%);

2) лихорадка субфебрильного и фебрильного типов (100%);

3) нарушения менструальной функции по типу мено- и метроррагии (66,7%);

4) дизурические расстройства (18,6%).

Детальный анализ клинических данных показал, что к моменту поступления в стационар жалобы на резкие боли в нижних отделах живота предъявляли только 37 (36,2%) больных, соответственно у 65 (63,8%) они характеризовались как умеренные. Субфебрильная лихорадка диагностирована у 24 (23,5%) пациенток, умеренная - у 63 (61,7%), высокая - у 15 (14,7%), гипертермическая температура не зарегистрирована ни в одном наблюдении.

Большинство пациенток данной группы начало развития воспалительного процесса связывали с применением внутриматочной контрацепции (21,6%), началом менструации (23,5%), переохлаждением (17,6%). У 24,5% женщин

развитию заболевания предшествовали различные внутриматочные манипуляции - искусственный аборт, диагностическое выскабливание эндометрия, гис-теросальпингография.

Клинический диагноз у обследованных больных верифицирован:

- гистологическим исследованием макропрепарата, удаленного во время операции (оперативная лапароскопия) - 28 (27,4%) наблюдений;

- данными комплексного клинико-инструментального обследования, включающего клиническое, бактериологическое исследования, трансвагинальную эхографию, санационно-диагностическую лапароскопию - 35 (34,3%) наблюдений;

- данными комплексного клинико-инструментального обследования, включающего клиническое, бактериологическое исследования, трансвагинальную эхографию, «ультразвуковую мини-хирургию» - 39 (38,2%) наблюдений.

Комплекс основных диагностических и лечебных мероприятий составили:

1) детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функций;

2) высокочастотная трансвагинальная эхография в режиме 2D и 3D сканирования;

3) «ультразвуковая мини-хирургия»;

4) диагностическая и оперативная лапароскопия;

5) биохимическое исследование сыворотки крови;

6) иммунологические методы исследования;

7) бактериологическое и бактериоскопическое исследования;

8) гистологическое исследование удаленных препаратов.

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппарата

«Nemio» SSA-550A фирмы «Toshiba» (Япония), обеспечивающего трехмерную реконструкцию изображения, и снабженного трансвапшальным преобразователем с частотой акустических колебаний 5-8 МГц.

«Ультразвуковую мини-хирургию» (активное дренирование гнойных воспалительных тубоовариальных образований с помощью трансвагинального ультразвукового мониторинга) выполняли с помощью специального устройства-насадки для трансвагинального датчика.

Лапароскопию производили с помощью оборудования фирм "Karl Storz" (Германия), "Ethicon" (Johnson & Johnson, США).

Лабораторные исследования использовали как для проведения общеклинических исследований, так и оценке уровней белков острой фазы вое паления: альфа-2-макроглобулин (А2М), лактоферрин (ЛФ), фибриноген (ФГ). Их содержание определяли методом ракетного иммуноэлек- трофореза с использованием моноспецифических антисывороток к данным белкам. Уровень ЛФ определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Вектор-Бест» (Росссия).

Иммунологические методы исследования включали определение продукции цитокинов, интерферонов, иммунный интерфероновый статус в острой фазе воспаления. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови проводили методом ИФА и ELISA. При оценке цитокинового статуса определяли уровни спонтанной и индуцированной продукции про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) до и после лечения.

Микроскопические и микробиологические методы исследования. Экссудат и гной, полученные из брюшной полости во время лапароскопии или дренировании тубоовариальных образований подвергался бактериологическому исследованию для определения аэробной и анаэробной флоры, а также чувствительности к антибиотикам. Использовали традиционные методики, позволяющие выделить условно-патогенные и патогенные микроорганизмы. Чувствительность бактерий к антибиотикам определяли методом диффузии в агаре с использованием стандартных дисков.

Цитологическое исследование. Экссудат, полученный во время лапароскопии или дренирования воспалительных образований под контролем трансвагинальной эхографии, центрифугировали в течение 15 минут, затем полученный осадок переносили на предметное стекло и исследовали цитологический состав (количество клеток, клеточный состав, наличие атипических клеток) для исключения бластоматозного процесса.

Морфологическое исследование препаратов, полученных во время лапароскопии, чревосечения производили после предварительной фиксации кусочков тканей в 10.0% нейтральном формалине по методике Р.Д. Лилли (1969).

В дальнейшем исследуемый материал заливали в парафин, и срезы тощиной 5 мкм окрашивали гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону.

Статистический анализ результатов исследования осуществляли с помощью базы «МедСтат» (Россия), основанной на вычислении критерия Стью-дента (^распределение).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гнойное воспаление придатков матки, как любой острый воспалительный процесс имеет яркую клиническую симптоматику и диагноз, как правило, не вызывает сомнений. Однако в острой фазе заболевания часто не удается оценить состояние органов малого таза из-за резкой болезненности сводов влагалища и напряженности мышц передней брюшной стенки. Поэтому у таких больных особое значение отводится методам инструментальной диагностики, среди которых приоритет по праву принадлежит трансвагинальной эхографии и лапароскопии. Сегодня высокочастотную трансвагинальную эхографию можно безапелляционно отнести к рутинным методам исследования в гинекологии, так как она используется повсеместно и широко распространена в практическом здравоохранении.

В наших исследованиях особенностями ультразвуковой картины всех типов ГВЗПМ являлись:

1) наличие плотной капсулы (от 3 до 8 мм); причем акустическое отражение от ее внутренней поверхности характеризовалось выраженной неровностью, а толщина стенки капсулы варьировала в разных участках - важный отличительный признак воспаления от истинного опухолевого процесса;

2) неоднородная внутренняя структура - мелкоточечная эхопозитивная взвесь на фоне пониженного уровня звукопроводимости; «дисперсность» ультразвуковой картины гнойных образований находилась в прямо пропорциональной зависимости от густоты экссудата: густой гной был представлен плотными равномерными эхосигналами, выполняющими все внутреннее пространство абсцесса; напротив, разжиженный гной характеризовался сочетанием участков с плотным и разряженным размещением мелкоточечной взвеси.

Нами выполнено сравнительное изучение информативности двухмерной

(2D) и трехмерной (3D) трансвагинальной эхографии в диагностике воспалительных тубоовариальных образований. Как показал анализ сравнительного изучения, независимо от режима сканирования гнойные воспалительные образования придатков матки имеют ряд характерных эхографических особенностей, присущих только данной нозологии - наличие плотной капсулы, появление внутри патологического образования среднедисперсной эхопозитивной взвеси на фоне пониженного уровня звукопроводимости. Поэтому принципиально точность ультразвуковой диагностики ГВЗПМ не зависела от метода сканирования. Тем не менее, у больных с абсцессами яичников для выявления функционирующей ткани при использовании 2D режима требовалось длительное полипозиционное сканирование. Подобных сложностей не возникало в 3D режиме, так как одномоментно полученная трехмерная реконструкция включала как воспалительное образование, так и сохранную ткань яичника. Нами сделан вывод, что многомерное моделирование абсцессов маточных труб и яичников не влияет на информативность трансвагинального ультразвукового сканирования при этих нозологиях, однако позволяет лучше представить анатомо-топог-рафические взаимоотношения органов малого таза, вовлеченных в воспалительный процесс (рис. 1).

В наших исследованиях лапароскопия как метод диагностики на начальном этапе использовалась в следующих ситуациях:

1) обнаружение клинических и ультразвуковых признаков (скопление «свободной» мелкодисперсной жидкости в углублениях малого таза) пельвио-перитонита - 16 наблюдений;

2) подозрение на острый аппендицит - 8 наблюдений.

Таким образом, в наших исследованиях частота применения лапароскопии как метода диагностики ГВЗПМ составила 23,5%.

Термин «ультразвуковая мини-хирургия» ввели в обращение А.Н. Стри-жаков и А.И. Давыдов в 1999 г. Данный термин подразумевает любые инвазив-ные вмешательства, осуществляемые с помощью мониторинга трансвагинальной эхографии.

В собственных исследованиях «ультразвуковая мини-хирургия» применена у 39 больных с абсцессами маточных труб и яичников. Естественно, что активное дренирование гнойных тубоовариальных образований осуществляли

Рисунок 1. ЗБ трансвагинальная эхография. Пиосалыпшкс.

в комплексе с медикаментозной терапией, включающей применение антимикробных средств, препараты метронидазола, нестероидные противовоспалительные средства, ин-фузионную терапию.

Эффективность «ультразвуковой мини-хирургии» оценивали спустя сутки от момента хирургического вмешательства. Для этого учитывали как субъективные, так и объективные клинические симптомы, показатели периферической крови, а также результаты трансвагинальной эхографии. Как показали наши исследования, у подавляющего большинства пациенток (35 из 39 - 89,7%) уже через 24-36 часов от момента дренирования гнойной полости резко уменьшились симптомы интоксикации, температура тела не превышала 37,3°С, снизилась активность почти всех острофазных реактантов крови (за исключением СОЭ), а на эхограммах определяли незначительное расширение просвета патологического образования, заполненного однородным содержимым (реактивный экссудат, лечебные растворы) (рис. 2).

Важно отметить, что нами не были получены осложнения при проведении «ультразвуковой мини-хирургии» у больных с ГВЗПМ. Во многом этому способствовал значительный опыт подобных исследований, имеющийся на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Кроме того, для «ультразвуковой мини-хирургии» производился тщательный отбор пациенток, критериями которого являлись:

1) отсутствие акустических маркеров распространенного гнойного процесса, включая тубоовариальный абсцесс;

2) отсутствие в анамнезе указаний на «старый» гнойный процесс в придатках матки;

3) отсутствие как клинических, так и ультразвуковых признаков пельвио-перитонита;

Рисунок 2. "Ультразвуковая мини-хирургия" при абсцессе маточной трубы.

4) «удобная» локализация гнойной полости, исключающая риск повреждения окружающих органов и тканей.

Также обязательным условием для выбора «ультразвуковой мини-хирургии» в качестве основного метода лечения пациенток с ГВЗПМ считали возраст моложе 40 лет. В наших исследованиях возраст пациенток этой группы не превышал 37 лет, причем до 35 лет (репродуктивный период) их было большинство - 29 (74,3%) человек.

Тщательный анализ результатов «ультразвуковой мини-хирургии» показал, что при соблюдении показаний, противопоказаний и условий для ее проведения у больных с ГВЗПМ риск как интра-, так и постоперационных осложнений сведен к минимуму. Более того, у пациенток репродуктивного возраста с отграниченными гнойньми воспалительными тубоовариальными образованиями (патологический процесс не распространяется за пределы маточных труб и/или яичников) лечебно-санационное дренирование абсцессов под контролем ультразвукового сканирования можно рассматривать в качестве метода выбора лечения таких пациентов.

Изучение отдаленных результатов «ультразвуковой мини-хирургии» у пациенток с ГВЗПМ показало, что при соблюдении основополагающих условий лечебный эффект подобного лечения в комплексе с полноценной консервативной терапией достигает 100% и дает возможность отказаться от любого абдоминального вмешательств.

При выполнении оперативной лапароскопии у больных с ГВЗПМ нами использовалась трехэтапная система, разработанная А.Н. Стрижаковым и А.И. Давыдовым (1995; 1999; 2001).

На первом этапе производили эвакуацию патологического выпота, оценку тяжести воспалительного процесса, а также санацию брюшной полости, используя растворы антисептиков. Задача данного этапа заключалась в обеспече-

нии доступа к патологически измененным маточным трубам и яичникам. Второй этап - мобилизация маточных труб и яичников, а также их патологических образований. Третий этап заключался в опорожнении и санации гнойных тубо-овариальных образований.

В наших исследованиях органосохраняющие операции с помощью лапароскопии произведены у 11 из 63 (17,4%) больных с ГВЗПМ. Мы считаем данный факт вполне закономерным и обоснованным: оперативная лапароскопия должна проводиться только в тех ситуациях, когда отсутствуют условия для «ультразвуковой мини-хирургии» - наименее инвазивного и, вместе с тем, эффективного метода хирургического лечения пациенток с гнойными воспалительными тубоовариальными образованиями. ГВЗПМ. Именно «ультразвуковая мини-хирургия» обеспечивает наиболее благоприятные результаты для сохранения репродуктивной функции.

На пути восходящей генитальной инфекции стоит ряд важных барьеров физиологической защиты и, возможно, главный из них - эпителиальные клетки слизистых оболочек половых путей, которые продуцируют важные биологически активные вещества, нарушающие процесс «адаптации» микроорганизмов (Подзолкова Н.М. и Глазкова O.JL, 2014; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010; Hardeman J. et Weiss B.D., 2014).

Несмотря на то, что группа белков острой фазы объединяет до 30 протеинов, нами выборочно оценена секреция альфа-2-макроглобулина (А2М, анти-протеаза), лактоферрина (ЛФ, металлопротеин) и фибриногена (ФГ, гликопро-теин). Подобное ограничение обусловлено тем, что именно этим пептидам отводится главенствующая роль в регуляции воспаления и защиты тканей от деструктивного воздействия воспалительных агентов.

Для объективной оценки диагностической значимости выбранных реак-тантов острой фазы воспаления нами выделены 3 группы пациенток с равным (25 наблюдений) соотношением числа обследованных:

1 группа - пациентки с локализованным гнойным процессом в придатках матки (абсцессы яичника, маточной трубы) без клинических и ультразвуковых признаков пельвиоперитонита;

2 группа - пациентки с локализованным гнойным процессом в придатках матки и клиникой пельвиоперитонита;

Таблица 1

УРОВНИ АЛЬФА-2-МАКРОГЛОБУЛИНА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ГНОЙНЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ ПРИДАТКОВ МАТКИ (г/л)

Показатель Группы обследованных пациенток

1 2 3 4 Контроль

М+ш 2,6+0,2 3,3+0,1 2,0+0,2 2,4+0,1

ДИ 2,5-2,9 2,7-3,4 1,9-2,3 2,2-2,6

Р 1:4>0,05 1:2,3<0,05 2:1,3,4<0,05 3:1,2,4<0,05

3 группа - пациентки с тубоовариальными абсцессами без клиники перфорации (локализованный гнойно-деструктивный процесс).

Контрольную группу составили 20 здоровых женщин репродуктивного возраста.

Как показали наши исследования у больных с гнойно-деструктивными процессами в придатках матки (3 группа) А2М имеет четко выраженную тенденцию к уменьшению его численных значений. Соответственно у пациенток с отсутствием гнойно-деструктивных процессов (1 и 2 группы) уровень сывороточного белка повышался. При сравнении количественных показателей А2М в первых двух группах пациенток установлено, что развитие пельвиоперитонита достоверно стимулирует продукцию пептида (р<0,05), несмотря на невыраженные колебания численных значений белка (табл. 1).

Оценка уровней лактоферрина в сыворотке крови больных с ГВЗПМ показала, что концентрация гликопротеина в сравнении с контролем была повышена во всех группах обследованных пациенток. Однако в 1 группе пациенток (локализованные абсцессы при отсутствии пельвиоперитонита) численные значения ЛФ достоверно не отличались о таковых здоровых женщин (несмотря на некоторое повышение).

При оценке продукции фибриногена были получены данные, сходные с таковыми при тестировании лактоферрина. Также как и при анализе ЛФ, уровень ФГ у пациенток 1 группы (локализованные абсцессы при отсутствии пель-

виоперитонита) достоверно не отличался от такового у здоровых женщин, а в группах 2 и 3 концентрация ФГ достоверно превышала нормативные показатели. Причем при развитии пельвиоперитонита (3 группа) уровень пептида повышался более чем на 50%.

Анализ результатов биохимического исследования позволяет предположить, что при формировании гнойно-некротической деструкции в тканях, сопровождающейся выраженной воспалительной агрессией, снижение уровня А2М свидетельствует о демобилизации защитных сил. Напротив, до развития деструктивных повреждений происходит их усиление (по-видимому, до определенного плато, после которого наступает резкая деактивация действия ингибиторов протеиназ).

В целом изучение продукции белков острой фазы в сыворотке крови больных с ГВЗПМ установило ряд закономерностей. По-видимому, наибольшей чувствительностью в качестве маркера оценки тяжести деструктивных процессов в очаге воспаления обладает ингибитор протеиназы альфа-2-макроглобу-лин. Этот пептид повышается уже на стадии образования локализованного гнойного процесса в придатках матки и усиливается при воспален™ окружающей брюшины. В то же время, с формированием деструктивных преобразований в тканях секреция А2М резко уменьшается, чувствительно отражая состояние защитных сил организма (деактивация действия ингибиторов протеиназ).

Продукция ЛФ и ФГ при ГВЗПМ имеет определенные сходства. При локализованном гнойном процессе в придатках матки, представленном изолированными абсцессами маточных труб и яичников без вовлечения в воспаление окружающей брюшины, уровень секреции этих пептидов достоверно не отличается от показатели'!, полученных при обследовании здоровых женщин. Отчетливое повышение ЛФ и ФГ регистрировали в сыворотке крови больных с пельвиоперитонитом (2 группа) и деструктивными процессами в органах (3 группа). При этом численные значение пептидов достоверно отличались не только при сравнении их величин с таковыми в контрольной группе, но и между собой.

Для оценки нарушений иммунного гомеостаза на системном уровне при ГВЗПМ нами изучена экспрессия генов провоспалительных цитокинов 1Ь-6,1Ь-10, а также факторов роста и дифференцировки Т- и В-лимфоцитов -

IL-2, IL-4, IL-15, IL-18. Материалом для исследования являлась периферическая кровь, полученная из локтевой вены обследуемых пациенток в день операции и через 60 дней после ее проведения.

У больных с ГВЗПМ наиболее выраженные нарушения были установлены при оценке экспрессии генов IL-4 и IL-8. При этом уровень экспрессии гена IL-8 в МНК периферической крови у больных достигал 1,5% от значений в контрольной группе, тогда как гена IL-4 - не превышал 0,4% (р<0,002).

Кроме того, установлена достоверная разница различий в концентрации мРНК IFN-g и IL-10 в МНК пациенток с ГВЗПМ. При этом уровень экспрессии гена IFN-g был увеличен в 2,6 раза в сравнении с показателями в контрольной группе (р<0,01). В то же время, продукция мРНК IL-10 (противовоспалительный цитокин Th2 типа) составила лишь 51% от уровня экспрессии этого гена у здоровых женщин (р<0,002).

Через 60 дней после малоинвазивного хирургического вмешательства отмечено значимое изменение, а при оценке ряда генов - восстановление интенсивности их экспрессии до уровней здоровых пациенток. Так в мононукле-арных клетках крови пациенток после лечения достоверно возросло содержание мРНК IL-4), IL-8 и IL-15 (р<0,001). Одновременно зарегистрировано достоверное уменьшение количества мРНК IFN-g и IL-12 в МНК (р<0,03). Одновременно наблюдали относительно полную нормализацию экспресии IL-8 и IL-15. При этом уровень продукции IFN-g, несмотря на его некоторое снижение после лечения, превышал нормативные величины почти в 2 раза (р<0,01). Концентрация мРНК IL-4 увеличилась в 10 раз, тем не менее, оставалась на сравнительно низких значениях, не превышая 9% от его уровня в МНК периферической крови женщин контрольной группы (р<0,02). В то же время продукция мРНК IL-10 после малоинвазивного хирургического вмешательства достоверно не изменилась и составила приблизительно 60% от нормативных параметров. Экспрессия генов IL-2, IL-6, IL-18 после лечения не претерпела существенных изменений.

Анализ полученных результатов показал, что после малоинвазивного хирургического вмешательства произошла «смена» провоспалительного характера продукции цитокинов на умеренно-провоспалительный. В частности, соотношение уровней мРНК IFN-g/IL-Ю, которое до лечения достоверно превы-

шало нормативные значения в 4,4 раза, после завершения комплексной терапии уменьшилось в 2,4 раза (р<0,04). В то же время, это соотношение по-прежнему значительно отличалось от аналогичного в контрольной группе пациенток (р<0,02). Соотношение уровней продукции генов 1Ь-12/1Ь-10 в МНК женщин с ГВЗПМ было достоверно выше, чем в норме (в 2,7 раза, р<0,04). Спустя 60 дней после малоинвазивного хирургического вмешательства указанное соотношение уменьшилось в 1,6 раза, хотя и было повышено в сравнении с нормативными параметрами - в 1,8 раза. Достоверные изменения обнаружил и анализ соотношений концентраций мРНК 1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-10, 1Ь-12, что

подтверждает гипотезу об изменении характера продукции цитокинов ТЫ и ТЬ2 типов после патогенетического лечения больных с ГВЗПМ.

Таким образом, анализ результатов выполненного исследования убеждает, что у пациенток с ГВЗПМ в периферической крови наблюдается экспансивный характер провоспалительных изменений продукции цитокинов, а также активация лимфоцитов ТЫ-типа при одновременном снижении активности лимфоцитов ТЬ2-типа. Однако уже спустя 60 дней после малоинвазивного хирургического вмешательства происходит смена провоспалительного характера продукции цитокинов на умеренно-провоспалительный.

Анализ проведенного комплексного обследования больных с ГВЗПМ, которым выполнено малоинвазивное хирургическое лечение позволил разработать и обосновать систему дифференцированного подхода к выбору метода оперативного вмешательства (рис. 3). Безусловно, данная система не способна охватить все возможные клинические варианты, однако в большинстве наблюдений ее рекомендации способны выбрать оптимальный способ лечения пациенток с ГВЗПМ в зависимости от возраста женщины, наличия у нее детей, типа и локализации гнойного воспалительного тубоовариального образования, а также степени деструктивных процессов в очаге воспаления.

Не лишне подчеркнуть, что основной постулат данной системы - минимизация хирургического вмешательства с целью сохранения репродуктивной функции. Поэтому при «благоприятных» обстоятельствах методом выбора малоинвазивного хирургического вмешательства следует считать «ультразвуковую мини-хирургию». Лапароскопию целесообразно использовать при отсутствии условий к «закрытому» дренированию, наличии тубоовариального абс-

цесса, а также при подозрении на острый аппендицит. Причем, как правило, применение лапароскопии сопряжено с выполнением органоуносящих операций (удаление придатков матки).

ВЫВОДЫ

1. Разработанная нами система дифференцированного подхода к выбору метода малоинвазивного хирургического вмешательства у больных с ГВЗПМ репродуктивного возраста, учитывающая возраст пациентки, наличие у нее детей, тип и локализацию гнойного воспалительного тубоовариального образования, а также степень деструктивных процессов в очаге воспаления, позволяет оптимизировать тактику лечения этих больных, направленную на сохранение детородной функции.

2. В большинстве наблюдений (86,8%) клиническая картина гнойного воспаления придатков матки, а также результаты общеклинического лабораторного исследования не коррелируют со степенью тяжести деструктивных изменений в тканях. Поэтому для уточнения диагноза, а также выбора оптимальной тактики лечения пациенток с ГВЗПМ данные клинического исследования необходимо дополнять результатами высокочастотной трансвагинальной эхографии в режимах 2В и ЗО сканирования и определением сывороточных белков острой фазы (альфа-2-макроглобулин, лактоферрин, фибриноген). В совокупности применение этих методик, не требующих больших временных затрат, позволяют обосновать дифференцированный подход к лечению этих больных.

3. Информативность высокочастотной трансвагинальной эхографии в диагностике гнойных воспалительных тубоовариальных образований приближается к 100%. Абсцессы маточных труб и яичников имеют специфичные акустические маркеры, характерные только для гнойных полостей - мелкоточечная эхопозитивная взвесь на фоне пониженного уровня звукопроводимости; при этом «дисперсность» ультразвуковой картины гнойных образований находится в прямо пропорциональной зависимости от плотности гнойного экссудата.

ЗО моделирование абсцессов маточных труб и яичников не влияет на ди-

агностическую ценность ультразвукового сканирования, однако позволяет лучше представить анатомо-топографические взаимоотношения органов малого таза, вовлеченных в воспалительный процесс.

4. Тестирование сывороточных белков острой фазы (альфа-2-макрогло-булин, лактоферрин, фибриноген) представляет высокоинформативный метод диагностики тяжести воспаления и степени деструктивных поражений в тканях у пациенток с ГВЗПМ, позволяющий в комплексе с «традиционным» клиническим исследованием, высокочастотной трансвагинальной эхографией обосновать оптимальную тактику лечения этих больных.

Наибольшей чувствительностью в качестве маркера оценки тяжести деструктивных процессов в очаге воспаления обладает ингибитор протеиназы альфа-2-макроглобулин. Этот пептид повышается уже на стадии образования локализованного гнойного процесса в придатках матки и усиливается при воспалении окружающей брюшины (2,7-3,4 г/л). С формированием деструктивных преобразований в тканях секреция А2М резко уменьшается, чувствительно отражая состояние защитных сил организма (деактивация действия ингибиторов протеиназ) (<2,3 г/л; р<0,05).

5. У пациенток с ГВЗПМ в периферической крови наблюдается экспансивный характер провоспалительных изменений продукции цитокинов, а также активация лимфоцитов ТЫ-типа при одновременном снижении активности лимфоцитов ТЬ2-типа. Однако уже спустя 60 дней после малоинвазивного хирургического вмешательства происходит смена провоспалительного характера продукции цитокинов на умеренно-провоспалительный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью оптимизации диагностики и лечения больных с гнойными воспалительными тубоовариальными образованиями в репродуктивном периоде рекомендуются руководствоваться принципами разработанной нами системы обследования и лечения этих пациенток (рис. 3).

Клиника острого воспаления придатков матки

4

Лабораторные исследования, трансвагинальная эхография

-

- Отсутствие акустических маркеров распространенного гнойного процесса, в том числе тубо-овариального абсцесса

- Отсутствие в анамнезе указаний на «старый» гнойный процесс в придатках матки

- Отсутствие как клинических, так и ультразвуковых признаков пельвиоперитонита

- «Удобная» локализация гнойной полости, исключающая риск повреждения окружающих органов и тканей

- Возраст пациенток моложе 40 лет

- Сывороточный А2М > 2,5 г/л

- Сывороточный ЛФ <3,1 мкг/мл

- Сывороточный ФГ < 4,8 г/л

Он

о.

К X

я

Я К 5

о к

и г» а а.

л £

- Тубоовариальный абсцесс (по данным Ю и ЗП трансвагинальной эхографии)

- «Неудобная» локализация патологического образования, сопряженная с риском овреждения мочевого пузыря, кишечника при использовании чрезвлага-лищного доступа

- Сочетающиеся абсцессы яичника и маточной трубы в позднем репродуктивном возрасте

- Подозрение на острый аппендицит

- Клинические и ультразвуковые признаки пельвиоперитонита

- Возраст пациенток старше 40 лет

- Сывороточный А2М <_ 2,5 г/л

- Сывороточный ЛФ >3,1 мкг/ мл

- Сывороточный ФГ > 4,8 г/л

Удаление придатков матки

- Тубоовариальный абсцесс независимо от возраста пациентки

- Абсцессы яичника в сочетании с пиосальпинксом или без такового в позднем репродуктивном периоде

- Абсцессы яичников при наличии живых здоровых детей

- Абсцесс трубы в позднем репродуктивном периоде

Рисунок 3. Система дифференцированного подхода к выбору метода и объема оперативного вмешательства у больных с ГВЗПМ

Список публикаций по теме диссертации

1. Гилядова Е.И., Давыдов А.И. Сравнительный анализ результатов оперативной лапароскопии и «ультразвуковой мини-хирургии» у больных репродуктивного периода с воспалительными тубоовариальными образованиями. // Материалы XXVI Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва, 2013, С. 145-146.

2. Гилядова Е.И., Давыдов А.И. Отдаленные результаты дренирования ту-боовариальных воспалительных образований под контролем трансвагинальной эхографии. // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва, 2013, С. 395-396.

3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Гилядова Е.И. Дренирование гнойных воспалительных тубоовариальных образований: сохранение репродуктивного потенциала или риск рецидива воспалительного процесса? // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2013, т. 12, №4, С. 5-9

4. Буданов П.В., Чурганова A.A., Мусаев З.М., Асланов А.Г., Гилядова Е.И. Мониторинга нормоценоза и терапия дисбиоза влагалища. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2013, т. 12, №4, С. 57-62

5. Гилядова Е.И., Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Риск рецидива воспалительного процесса после дренирования гнойных воспалительных тубоовариальных образований. // Материалы VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва, 2014, С. 364-365.

6. Давыдов А.И., Робсон Е.И. Клинические аспекты изолированной антимикробной химиотерапии острых сальпингоофоритов. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2014, т. 13, Nsl, С. 30-34.

7. Робсон Е.И., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Дифференцированный подход к выбору метода малоинвазивного хирургического вмешательства у больных с гнойными воспалительными тубоовариальными образованиями в репродуктивном периоде. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2015, т. 14, №2, С. 5-13.

Подписано в печать 01.07.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 80 Экз. Заказ № 9008-6-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39