Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

МАНЮХИНЛ ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

] 4. 01. 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 -8 АПР 2011

Москва 2011

4844780

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Зав. кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Г.М. Савельева

Официальные оппоненты:

Профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН,

доктор медицинских наук Г.Ф. Тотчиев

Профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО

МГМСУ, доктор медицинских паук, профессор М.М. Умаханова

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, 6).

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают лидирующее положение в структуре острой гинекологической патологии, а также являются наиболее частой причиной госпитализации в стационар женщин репродуктивного возраста и создают главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире [Степапькова Е.А., 2005; Gardo S., 1998; Kazhina M.V., 2003; Simms I., 2006].

Удельный вес воспалительных заболеваний составляет 60-65% всех гинекологических больных. Принимая во внимание роль воспалительных процессов в возникновении таких заболеваний, как эктопия шейки матки - 15% от числа всех гинекологических больных, миома матки - 30%, эндомстриоз -25%, получается, что в сумме перекрывается почти весь спектр больных, обращающихся в гинекологическую клинику [Тихомиров АЛ. и соавт., 2005].

В последнее время практически всеми авторами [Борисов А.В., Краснопольский В.И и соавт., 2001; Савельева Г.М. и соавт., 2002; Maraña R. ct al, 2004] отмечается рост заболеваемости острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (ОВЗПМ).

ОВЗПМ сопровождаются серьезными клиническими проявлениями и вызывают угрожающие жизни осложнения. Наиболее серьезные последствия ОВЗПМ - бесплодие, возникающее вследствие трубной окклюзии не менее чем у 40% больных, внематочная беременность, появление хронических болей в тазовой области, развитие диспареунии [Кисина В.И. и соавт., 2002; Suriso N. и соавт., 1999]. Гнойная инфекция характеризуется длительным, прогрессирующим течением, склонностью к рецидивам и высокой частотой полиорганных осложнений [Dulin J.D. et Akers М.С., 2003].

По мнению В.И. Краснопольского и соавт. (1999), А.Н.Стрижакова и соавт. (2002), M.V.Kazhina (2003), сальпингоофориты приводят не только к потере специфических функций женского организма, но и утрате трудоспособности.

Современные направления в диагностике и лечении воспалительных заболеваний придатков матки заключаются в сохранении репродуктивной функции, при этом интерес к данной патологии на современном этапе занимает одно из ведущих мест в клинической практике [Манухин И.Б. и соавт., 1999; Кулаков В.И. и соавт., Савельева Г.М. и соавт., 2001].

Воспалительные заболевания придатков матки, несмотря на применение новейших фармакологических препаратов и методик, имеют вялотекущий характер и отличаются частыми рецидивами. В связи с вышеизложенным, проблема ОВЗПМ остается актуальной, требует поиска новых подходов к лечению, которые способствовали бы уменьшению продолжительности курса терапии, снижению частоты рецидивов и осложнений.

В современной литературе недостаточно освещены вопросы ближайших и отдаленных результатов после применения органосохраняющсго метода лечения и выводы их противоречивы. В связи с вышесказанным, на основании

значительного количества наблюдений нами прослежены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения ОГВЗПМ.

Цель исследования: доказать возможность и целесообразность органосохраняющих операций в лечении ОГВЗПМ у женщин репродуктивного возраста.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

- на основании анализа течения раннего послеоперационного периода выбрать наиболее оптимальный доступ для органосохраняющих операций по поводу ОГВЗПМ. Оценить возможность использования раны после лапароскопического вмешательства для выполнения динамических лапароскопий в раннем послеоперационном периоде;

- оценить роль сапационных динамических лапароскопий в лечении пациенток с ОГВЗПМ;

- изучить характер менструальной функции у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу ОГВЗПМ;

- провести анализ репродуктивной функции пациенток, оперированных по поводу ОГВЗПМ, в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса;

- проанализировать ближайшие и отдаленные результаты эффективности органосохраняющих операций в зависимости от формы заболевания;

- оценить качество жизни у пациенток после органосберегающих оперативных вмешательств по поводу ОГВЗПМ.

Научная новизна: Впервые на основании изучения ближайших и отдаленных результатов доказана целесообразность и возможность органосохраняющих операций в зависимости от нозологической формы заболевания. Установлено, что объем органосохраняющей операции вне зависимости от доступа определяется формой заболевания. При осложненном течении раннего послеоперационного периода рекомендовано выполнение динамических санационных лапароскопий с расширением объема оперативного вмешательства.

Практическая значимость: Определен оптимальный хирургический объем и доступ при различных формах воспалительного процесса придатков матки. Отработаны сроки проведения хирургических вмешательств, а также сроки и количество динамических санационных лапароскопий.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора

Основные положения диссертации представлены и обсуждены 22 июня 2010 года на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и коллектива сотрудников ГКБ№31 и ЦПСиР г.Москвы.

Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологических отделений Городской Клинической Больницы №31 г. Москвы.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, которые отражают ее основные положения, из них 4 в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и описания методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 130 страницах машинописного текста, иллюстрированы 16 таблицами. Список литературы включает 216 источников, в том числе 121 отечественных и 95 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось с 2003 года на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ (зав. кафедрой — академик РАМН, профессор, д.м.н. Савельева Г.М.) на базе ГКБ № 31 г.Москвы (главный врач - член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. Голухов Г.Н.).

Проведен ретро- и проспективный анализ историй болезни 210 пациенток, оперированных по поводу острых гнойных воспалительных заболеваний придатков матки с применением органосохраняющих методик лечения, из которых 180 оперированы лапароскопическим доступом и составили основную группу в нашем исследовании, у 30 наблюдаемых, вошедших в группу сравнения, применялся лапаротомический доступ.

Возраст больных варьировал от 15 до 44 лет, 2/3 больных находились в раннем репродуктивном возрасте (20-35 лет).

Нами по экстренным показаниям проведено у 180 больных оперативное лечение лапароскопическим доступом, у 30 выполнена нижнесрединная лапаротомия. Показаниями для операции были: подозрение на внутрибрюшное кровотечение (внематочная беременность и апоплексия яичника) — у 34 (16,2%); подозрение на перекрут ножки цистаденомы яичника - у 17 (8,1%); подозрение на разрыв пиосальпинкса - у 55 (26,2%); необходимость исключения острой хирургической патологии - у 29 (13,8%). У 75 (35,7%) больных основной группы до операции проводилась комплексная инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия. Цель проводимого консервативного лечения являлась не подготовка к хирургическому компоненту терапии, а рассматривалось как достаточное на данном этапе. Несмотря на проводимую терапию, в связи с отсутствием эффекта от консервативного лечения в течение 24-48 часов и ухудшением клинической картины заболевания, решено произвести оперативное вмешательство лапароскопическим доступом.

Исследование проводилось в два этапа:

1) Ретроспективный этап - изучение полученных данных на основании анализа историй болезни.

2) Проспективный — обследование пациенток спустя 2-5 лет после оперативного лечения.

На первом этапе оценивались ближайшие результаты лечения ОГВЗПМ с использованием лапароскопического и лапаротомического доступа. Изучался анамнез, данные гинекологического, клинико-лабораторного, ультразвукового исследования пациенток. Изучение анамнестических данных основывалось на анализе специфических функций женского организма: менструальной (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения); половой и репродуктивной (число беременностей, их течение, исход). Обращалось внимание на жалобы, историю развития заболевания, особенности течения, лечение и его эффективность. Все полученные данные заносились в индивидуальные карты.

Клинико-лабораторное исследование включало в себя стандартные методики: клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение группы и резус принадлежности крови, реакция Вассермана и выявление синдрома приобетенного иммунодефицита, микроскопический анализ мазка из цервикального канала, влагалища и уретры.

Гинекологический статус определяли по данным осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануального влагалищного исследования.

Лабораторные методы исследования

Бактсриоскопичсскос исследование: материал для

бактериоскопического исследования забирался из уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища. Бактериоскопия проводилась световым микроскопом с использованием иммерсионной системы.

Бактериологическое исследование: с целью идентификации возбудителя проводилось бактериологическое исследование содержимого нижней трети цервикального канала. Выделение и идентификация микроорганизмов проводилась согласно инструкции к приказу № 535 МЗ СССР от 22 апреля 1985г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ»

ПЦР-диагностика: исследование на урогенитальную инфекцию методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) выполнялось на наличие возбудителей: Chlamydia trachomatis, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria Conorrhaeae, Trichomonas vaginalis, Cardnerella vaginalis.

Тесты функциональной диагностики: для определения у женщин характера менструального цикла использовались тесты функциональной диагностики - измерение ректальной температуры в течение трех месяцев.

Ультразвуковое исследование: ультразвуковое исследование осуществлялось на аппаратах «Acusón 128ХР/10» (США) и «Logic 700» (США) трансабдоминальными и влагалищными мультичастотными датчиками (3,5 -7,5 МГц).

Лапароскопия: лапароскопия проводилась по разработанной и внедренной в нашей клинике методике, описанной в работах Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко, С.В. Штырова, О.В. Азиева, А.Е. Бугеренко, А.В. Тумарева,

З.С. Тангиевой. Наложение пневмоперитонеума и все этапы операций осуществлялись под эндотрахеальпым наркозом.

Лапаротомия: операции лапаротомическим доступом осуществлялись по традиционной методике под эндотрахеальпым наркозом. Как правило, при проведении вмешательств в экстренном порядке, применялся нижиесрединный разрез.

Антибактериальная терапия: с целью повышения эффективности лечения нами использовались комбинации современных антибактериальных препаратов: антибиотики пенициллинового ряда, цсфалоспорипы II и III поколения, макролиды.

Оценка качества жизни: для изучения особенностей течения послеоперационного периода у больных нами была использована специальная шкала «Качество жизни женщин», разработанная О.Г. Фроловой, Л.В. Адамян, С.И. Аскольской (1998).

Результаты исследования и их обсуждение

Гинекологическая клиника 31 городской клинической больницы с момента внедрения лапароскопии одна из первых начала использовать органосохраняющие операции при острых гнойных воспалительных процессах внутренних половых органов. До 2000г. при ОГВЗПМ с явлениями пельвиоперитонита производилась гистерэктомия с маточными трубами. Подобный объем операции особенно считался оправданным при наличии тубоовариалыюго гнойного образования. Только за 1995-1999 гг. в связи с пиосальпинксами, тубоовариальными гнойными образованиями, особенно возникшими па фоне использования внутриматочных контрацептивов, было выполнено около 50 экстирпаций матки лапаротомическим доступом. Внедрение лапароскопии в практику гинекологической клиники способствовало развитию органосохраняющего подхода при ОГВЗПМ: стали производиться вскрытие, опорожнение с последующей санацией пиосальпинксов, тубоовариальных образований с сохранением матки, но показаниям гнойные образования придатков матки удалялись. За последние 15 лет соотношение доступов лапаротомии/лапароскопии при ОГВЗПМ изменился с 1/3 до 1/4. Однако целесообразность осуществления органосохраняющих операций при ОГВЗПМ до конца не определена. Для этого необходимо изучение как ближайших, так и отдаленных результатов после проведения таких операций.

Мы проанализировали ближайшие и отдаленные результаты лечения у 210 больных, перенесших оперативное лечение лапароскопическим и лапаротомическим доступом в органосохраняющем объеме.

В литературе имеются указания о связи ОГВЗПМ с возрастом больных и временем начала половой жизни. Острые воспалительные заболевания у анализируемых нами пациенток чаще (44,3%) проявлялись в раннем репродуктивном возрасте от 15 до 29 лет. Однако в нашем исследовании мы наблюдали их и в более позднем возрасте от 35 до 44 лет - 23%. На возникновение ОГВЗПМ у молодых женщин сказывается раннее начало

половой жизни. В нашем исследовании более половины (68,3%) обследованных вступили в ранние половые связи в возрасте от 14 до 18 лет. Не установлено, что является причиной подобной связи раннего возраста с заболеванием, но предполагается, что определенную роль играют изменения полового поведения и\или появление защитных антител в цервикалыюм канале с увеличением возраста [Тихомиров А.Л., 2006].

Проанализировав наши результаты, мы установили, что признаки воспалительного процесса появились через 1,5-2 недели после искусственных и самопроизвольных абортов у 18 (8,6%) пациенток; спустя 2 недели после самопроизвольных родов у 5 (2,4%) больных. Заболевание у 24 (11,4%) было связано с началом половой жизни. Особенный интерес гинекологов заслуживает взаимосвязь ОГВЗПМ с использованием внутриматочных контрацептивов. В нашем исследовании у 7 (3,3%) пациенток заболевания возникли на фоне использования ВМК в течение 2 месяцев-8 лет. Следует отметить, что у пациенток с ОГВЗПМ, возникшими на фоне ВМК, выраженных признаков эндомиометрита (болезненной, увеличенной в объеме матки), отмечено не было. ВМК были удалены в приемном отделении.

У обследованных нами пациенток среди методов контрацепции наиболее часто использовались: прерванный половой акт у 33 (15,7%) и барьерная контрацепция у 59 (28,1%), причем более чем в половине наблюдений эти способы использовались нерегулярно.

У всех поступивших в гинекологическое отделение заболевание проявлялось симптомами «острого живота» (боли в нижних отделах живота, тошнота, рвота, положительные симптомы раздражения брюшины), по которым определить вариант заболевания не представлялось возможным. Большое значение в диагностике воспалительных процессов в придатках матки принадлежит УЗ-методу диагностики. При постановке предварительного диагноза в качестве вспомогательного метода диагностики мы использовали у 153 (72,9%) пациенток ультразвуковое исследование органов малого таза. При этом выявлено, что для каждой формы заболевания характерна своя УЗ-картина. В 63 (41,2%) наблюдениях выявлены расширенные маточные трубы с обеих сторон, в 43 (28,1%) - с одной стороны. Конгломерат в области придатков без четких контуров с двух сторон размерами от 7 до 12 см, неоднородной структуры с преимущественно с жидкостным компонентом в виде мелкодисперсной взвеси с включениями повышенной эхоплотности выявлен у 19 (12,4%) пациенток, с одной стороны - у 8 (5,2%). У 4 (2,6%) больных выявлены эхографические признаки пиовара. В 16 (10,5%) исследованиях патологических УЗИ-признаков выявлено не было. Свободная жидкость со взвесью в умеренном количестве обнаружена в каждом исследовании.

Известно, что этиологический фактор заболевания не всегда удается выявить при микроскопическом исследовании материала из влагалища и посева из брюшной полости. ОГВЗПМ характеризуются полиэтиологичпостыо.

Согласно данным нашего исследования, 209 пациепткам при поступлении в стационар взяты мазки из цервикального канала, уретры и заднего свода влагалища для определения характера микрофлоры. В мазках из цервикального канала и заднего свода влагалища у 159 больных выявлено большое количество лейкоцитов от 80 до 100 в поле зрения. У 35 число лейкоцитов варьировало от 20 до 60. Палочковая флора в сочетании с кокковой обнаружена у 79, кокковая -у 86 пациенток.

В нашей работе для уточнения этиологии воспалительного процесса производилось бактериологическое исследование посева, полученного во время лапароскопии. В посевах (33) содержимого из брюшной полости на флору обнаружены следующие микроорганизмы: S.epidcrmalis в 21 наблюдении (односторонний пиосальпинкс - 8, двусторонний пиосальпинкс - 9, абсцесс малого таза - 4) S. Aureus - в пяти (тубоовариальный абсцесс - 2, абсцесс малого таза - 1, пиовар - 2), Е. Coli у четырех пациенток (односторонний пиосальпинкс - 2, абсцесс малого таза - 2), Microccocus luteus (пиовар - 2) и Aeromonas sobria (тубоовариальный абсцесс - 1). С учетом этих результатов назначалась антибактериальная терапия.

Ни в одном наблюдении не были выявлены гоноккоки, которые по данным многих авторов являются основными возбудителями воспалительных процессов тазовых органов [Буянова С.Н., Щукина H.A., 2001]. Скорее всего, отсутствие роста гонорейной инфекции при бактериологическом исследовании связано с тем, что гоиоккоки слишком чувствительны к факторам внешней среды и гибнут еще во время транспортировки материала. Для выявления же внутриклеточных паразитов, таких как хламидии, требуется проведение специфических методов исследования.

На основании полученных данных осмотра в приемном отделении были выставлены следующие диагнозы: острый сальпингоофорит - у 126, острый эндомиомстрит - у 2, внематочная беременность - у 28, цистаденома яичника с перекрутом ножки - у 17, апоплексия яичника - у 6, острый аппендицит - у 29, острый холецистит - у 2.

При проведении оперативного вмешательства лапароскопическим доступом у всех были обнаружены следующие формы ОГВЗПМ: острый двусторонний гнойный сальпингит у 16 больных, пиосальпинкс с одной стороны - у 47, с двух сторон - у 69, пиовар - у 6, тубоовариальный абсцесс - у 23 и абсцесс малого таза — у 19. У 98 пациенток зафиксированы признаки пельвиоперитонита.

Во время операций лапаротомическим доступом были выявлены следующие формы ОГВЗПМ: острый двусторонний гнойный сальпингит - у 4 пациенток, односторонний пиосальпинкс - у 12, двусторонний пиосальпинкс -у 8, пиовар - у 1, тубоовариальный абсцесс - у 5.

Лапароскопическим доступом выполнены сальпипгоовариолизис, санация малого таза — у 16, сальпингостомия с одной стороны — у 33, с двух сторон - у 56, тубэктомия с одной стороны - у 17, с двух сторон - у 11, аднексэктомия с одной стороны - у 21, сальпипгоовариолизис, вскрытие абсцесса малого таза-

у 16, тубэктомия с одной стороны и аднексэктомия с другой - у 6, тубэктомия с одной стороны и сальпингостомия с другой - у 4. Лапаротомическим доступом выполнялись следующие оперативные вмешательства: сальпингоовариолизис, санация малого таза - у 3, тубэктомия с одной стороны - у 12, с 2 сторон - у 9, аднексэктомия с одной стороны — у 6. У всех операции закапчивались удалением гноя, санацией малого таза. Сравниваемые группы в зависимости от доступа оперативного вмешательства были идентичными по форме ОГВЗПМ и объему оперативного вмешательства.

Весьма перспективным методом лечения при ОГВЗПМ, по нашему мнению, является проведение динамического лапароскопического мониторинга. Нами с целью проведения визуального контроля за течением послеоперационного периода в брюшной полости и коррекции лечения у 93 пациенток (44,3%) основной группы были проведены санационно-динамические лапароскопии. Показаниями для выполнения динамических лапароскопий служили: недостаточный эффект от лечения - сохранение болевого синдрома, повышенного уровня лейкоцитов, повышение температуры тела у 34 (36,5%) пациенток. Для контроля за динамикой воспалительного процесса, а также с целью повышения эффективности лечения и сохранения репродуктивной функции у 42 (45,1%) больных выполнены санационно-динамические лапароскопии. В 17 (18,3%) наблюдениях необходимость их определялась ухудшением клинической симптоматики на фоне проводимой терапии: усиление болевого синдрома, перитонеалыюй симптоматики, повышения температуры тела: из них 6 пациенток с острым гнойным сальпингитом, осложненным пельвиоперитоиитом; 4 больные с тубоовариальным абсцессом; 7 - с обострением хронического аднексита с образованием пиосальпинксов с двух сторон. В 68 (73,1%) наблюдениях была выполнена одна динамическая лапароскопия. У 25 (26,9%) пациенток степень тяжести воспалительного процесса потребовала проведения от двух (22,6%) до четырех (4,3%) динамических лапароскопий. Во время проведения повторных лапароскопий кроме визуального мониторинга за состоянием органов малого таза и контролем динамики воспалительного процесса производился лизис вновь образованных спаек, эвакуация патологического выпота из брюшной полости, санация малого таза. Благодаря применению динамической лапароскопии у 84 из 93 пациенток (90,3%), при явной клинике перитонита, выраженной лихорадке, интоксикации при остром аднексите (14), наличии односторонних (17) и двусторонних (31) пиосальпинксов, абсцессах малого таза (9), пиоваре (2), а также тубоовариальных абсцессах (11) удалось не расширять объем оперативного вмешательства. Однако в девяти наблюдениях при выполнении динамических лапароскопий в связи с отсутствием положительной динамики после сальпингостомии по поводу пиосальпинксов пришлось дополнительно произвести одностороннюю (7 наблюдений) и двустороннюю (2 наблюдения) тубэктомию. Ни одного перехода на лапаротомию при проведении динамических лапароскопий нами не зафиксировано.

и

Сопоставляя течение послеоперационного периода (ближайшие результаты) с данными анамнеза и клинической картиной, мы выявили, что степень деструктивных изменений в придатках матки прямо пропорциональна агрессивности лечебных манипуляций, длительности воспалительного процесса и обратно пропорциональна остроте клинической симптоматики. Так, длительность заболевания до операции у пациенток, которым потребовалась проведение 3-4 динамических лапароскопий, составила от 2 до 4 недель. Кроме того воспалительный процесс в придатках матки, сопровождающийся не слишком ярко выраженной симптоматикой, несмотря на активные мероприятия — антибактериальную терапию, динамическую лапароскопическую санацию малого таза, плохо поддавался лечению. Именно у этих больных пришлось прибегнуть к расширению объема оперативного вмешательства при выполнении динамических лапароскопий.

Для оценки значимости органосохраняющих операций, чрезмерно важно проследить состояние больных в раннем послеоперационном периоде. Каждая третья больная в основной группе отмечала практически полное исчезновение болевого синдрома ко 2 суткам, к четвертым суткам после оперативного вмешательства — каждая вторая. При этом наркотические анальгетики использовались лишь у 3 (1,7%) пациенток в течение первых суток после операции. Ненаркотические анальгетики применялись у всех больных на протяжении первых суток, у 121 (67,2%) - до 3 суток после операции. Исчезновение болевого синдрома к 5 суткам отметили 60,0% больных, к 7 суткам - 86,7% наблюдаемых. У всех пациенток после лапаротомии наркотические анальгетики использовались в течение первых 3 суток. Ненаркотические анальгетики были использованы у 21 (70,0%) пациентки до 4 суток послеоперационного периода. Таким образом, при выполнении операции лапаротомическим доступом болевой синдром сохраняется более длительное время, независимо от объема оперативного вмешательства, что требует применения большего количества наркотических препаратов.

Более гладкое течение послеоперационного периода было зафиксировано у пациенток после лапароскопических операций. Нормализация температуры тела в основной группе отмечена у каждой третьей больной в течение двух суток, у половины пациенток в течение трех суток, у остальных - на 5-6 сутки после оперативного вмешательства. В группе сравнения (лапаротомический доступ) температура тела достигла нормальных показателей у половины пациенток на 4-5 сутки, у 27 (90,0%) наблюдаемых лишь па 7-8 сутки. Следует отметить, что температурная реакция также более выражена у больных из группы сравнения. Лапаротомический доступ вызывает наиболее выраженный ответ организма на оперативное вмешательство.

Симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота сохранялись у 22 (12,2%>) пациенток из 1 группы в течение первых двух суток, а в группе сравнения у 20(66,7%) до 3 суток после операции. Слизисто-гнойные и гнойные выделения из влагалища у больных основной группы исчезли у подавляющего большинства больных (88,9%) в течение первых двух суток. В группе

сравнения гнойные выделения из влагалища продолжались у 27(90,0%) пациенток более длительное время - до 5 суток.

Таким образом, изучение ближайших результатов после выполнения операций у больных с ОГВЗПМ показало, что органосохраняющий подход даже при тяжелых формах воспалительного процесса является возможным и целесообразным. При этом лапароскопический доступ можно считать предпочтительным, поскольку позволяет без ущерба не только провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, требующими другого лечения, уточнить форму ОГВЗПМ, но и активно вмешаться в течение патологического процесса. Ценным и весьма целесообразным является проведение динамических лапароскопий, особенно в ситуациях неэффективности проводимой терапии или у больных, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.

С целью изучения отдаленных результатов после операции все 210 пациенток были обследованы нами спустя 2-5 лет после операции. Большое значение придавалось изучению менструальной, репродуктивной функции, характера течения воспалительного процесса в придатках матки, качества жизни у пациенток после перенесенных органосохраняющих операций.

При изучении менструальной функции нами было установлено, что у подавляющего большинства пациенток 1 группы (у 153 из 180) регулярность, продолжительность и обильность менструаций через 2-3,5 года после операций на органах малого таза не изменились и находились в пределах нормы. У четырех пациенток через 2 года после оперативного лечения сократилась длительность менструации с 6 до 3 дней. Эти женщины перенесли оперативное вмешательство по поводу острого гнойного сальпингоофорита - лизис спаек, санация малого таза - 2, в объеме односторонней тубэктомии по поводу пиосальпипкса - 1, сальпингостомию с двух сторон по поводу пиосальпинксов - 1. У пяти наблюдаемых спустя 3 года менструальные кровопотери стали более обильными, у 3 из них была произведена двусторонняя тубэктомия по поводу пиосальпинксов. Две перенесли аднексэктомию с одной стороны по поводу пиовара. У трех обследованных спустя 2 и 3 года после перенесенного воспалительного процесса было выполнено оперативное вмешательство в объеме надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы матки (2) и простой серозной цистаденомы (1). У 12 наблюдаемых оперативное вмешательство привело к исчезновению альгоменореи. У половины из них в анамнезе выявлена сальпингостомия с одной стороны по поводу пиосальпинкса. 4 обследованные оперированы по поводу острого гнойного сальпингоофорита (санация, лизис спаек), у 2 наблюдаемых произведена сальпингостомия с одной стороны по поводу пиосальпинкса. На возникновение дисменореи спустя 3,5 года указали 2 пациентки. Обе перенесли вмешательство в объеме односторонней аднексэктомии в связи с тубоовариальным абсцессом. У одной больной наблюдалась ранняя менопауза в 38 лет. Раннюю менопаузу трудно связать с перенесенной операцией (тубэктомия по поводу пиосальпинкса), поскольку в анамнезе у нее в 32 года произведена резекция

яичника по поводу разрыва кисты желтого тела и резекция коптрлатералыюго яичника по поводу эндометриоидной кисты. Скорее всего, постменоиауза была обусловлена истощением оставшейся овариальной ткани.

У пациенток с лапаротомичсским доступом выявлены следующие изменения в менструальной функции - у 6 больных менструации стали более обильными до 6-7 дней. Оперативное вмешательство им было выполнено по поводу одностороннего (4) и двусторонних пиосальпинксов (2). Нарушение ритма менструаций выявлено у 7 наблюдаемых во 2 группе, оперированных по поводу пиовара (2), двусторонних пиосальпинксов (2) и тубоовариалыюго абсцесса (3).

Согласно полученным данным можно сделать вывод, что более выраженные изменения менструального цикла чаще возникали у пациенток с осложненными формами ОГВЗПМ, оперированных лапаротомическим доступом. Однако указанные изменения не выходили за пределы колебания нормальных значений.

Помимо субъективных данных о менструальной функции у оперированных больных по поводу ОГВЗПМ мы провели объективную оценку — измерение ректальной температуры и использование ультразвукового метода для оценки функции яичников. Двухфазный менструальный цикл по данным ректальной температуры и по наличию эхографических признаков овуляции (доминантный фолликул, свободная жидкость в малом тазу, визуализация желтого тела) выявлен у большинства обследованных 1 группы: у 173 из 180 (96,1%). У трех пациенток в возрасте 46 лет зарегистрирован монофазный менструальный цикл. Мы предполагаем, что указанные нарушения связаны скорее с возрастом, нежели с объемом операции: у двух произведена двусторонняя сальпингостомия по поводу пиосальпинксов, у одной односторонняя тубэктомия в связи с наличием пиосальпинкса. Четыре пациентки вступили в период постменопаузы.

В группе сравнения двухфазный менструальный цикл сохранился у 26 из 30 наблюдаемых. Монофазный менструальный цикл был у 4 пациенток в возрасте от 37 до 42 лет, оперированных по поводу одностороннего пиовара (1) и пиосальпинксов с 2 сторон (3). В данной группе однофазный менструальный цикл, скорее всего, связан с объемом оперативного вмешательства -аднексэктомией и удалением обеих маточных труб. Таким образом, по нашим данным вне зависимости от хирургического доступа нарушения менструальной функции возникают лишь у 4-10% пациенток.

Нами была проведена оценка репродуктивной функции после органосохраняющих операций на придатках матки. После перенесенных операций через 2,5-3 года было установлено, что самопроизвольная беременность в 1 группе наступила у 28 пациенток из 82 (34,1%), у 15 из которых закончилась срочными родами. Объем оперативной лапароскопии у них был представлен вскрытием и опорожнением пиосальпинксов с двух сторон (4 наблюдения), сальпингостомией одностороннего гидросальпинкса (3 наблюдения) и салышнгоовариолизисом, санацией малого таза (8 наблюдений).

У двух обследованных после двусторонней сальпингостомни при наличии пиосальпинксов беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 4-5 недель, у 3 - неразвивающейся беременностью в сроке 6-7 и 10-11 недель (после вскрытия и опорожнения гидросальпинкса с одной стороны), у одной - 2 беременности после операции в объеме сальпингоовариолизиса закончились артифициальными абортами. Семь пациенток на момент исследования находятся в сроке от 14 до 35 недель беременности. По поводу воспалительного процесса двум из них было произведено вскрытие абсцесса малого таза, пяти - сальпингоовариолизис и санация малого таза.

В группе сравнения самопроизвольная беременность наступила у 7 из 18 (27,8%), у 4 из которых закончилась срочными родами. Ранее они оперированы по поводу острого сальпингоофорита (2) и одностороннего пиосальпинкса (2). У 3 пациенток после перенесенного ранее острого сальпингоофорита (1) и после односторонней аднексэктомии по поводу тубоовариального образования (2) беременность завершилась самопроизвольным выкидышем на 5-7 неделе. В 1 наблюдении спустя 1 год после удаления пиосальпинкса наступила трубная беременность с контралатеральной стороны. Этой пациентки была произведена тубэктомия лапароскопическим доступом.

Таким образом, нами показано, что применение органосохраняющих операций лапароскопическим доступом при различных клинических формах ОГВЗПМ позволяет сохранить репродуктивную функцию более чем у трети больных. Несколько хуже результаты фиксируются у больных после чревосечения.

Проведенный анализ детородной функции с учетом формы ОГВЗПМ показал, что наступление маточной беременности зафиксировано в 87,5% наблюдений у пациенток 1 группы, оперированных по поводу острого гнойного сальпингоофорита. В то же время при осложненных формах ОГВЗПМ (пиосальпинксы) маточная беременность наблюдалась только у 23,7% пациенток.

По нашим данным бесплодие у наблюдаемых 1 группы диагностировано у 45 из 82, планировавших беременность. Это были пациентки после санации малого таза по поводу острого гнойного сальпингита (3), вскрытия и дренирования пиосальпинксов с одной (12) и с двух сторон (13), после односторонней (9) и двусторонней (6) тубэктомии по поводу пиосальпинкса, после аднекэктомии с одной стороны (2) в связи с тубоовариальным абсцессом. У 15 из 45 пациенток бесплодие было связано с отсутствием маточных труб с обеих сторон. У четырех из них 4-5 лет назад до операции по поводу ОГВЗПМ была произведена тубэктомия по поводу трубной беременности, вторая -удалена в ходе лечения ОГВЗПМ по поводу пиосальпинкса. В шести наблюдениях, как уже было указано выше, обе маточные трубы были удалены в связи двусторонними пиосальпинксами. У 2 во время лапароскопии выполнена санация малого таза в связи с острым сальпингитом, а у 3 произведена односторонняя сальпингостомия по поводу пиосальпинкса. Однако в дальнейшем, спустя год после оперативного вмешательства, им была

выполнена двусторонняя тубэктомия в ходе экстренной операции в связи с обострением воспалительного процесса. Отсутствие беременности в 2 наблюдениях можно объяснить возрастными изменениями (45 лет) и анатомическими особенностями: пациентка 38 лет перенесла ранее чревосечение, тубэктомию по поводу трубной беременности и овариоэктомию по поводу простой серозной цистадепомы яичника, к моменту возникновения воспалительного процесса, проявившегося с одной стороны в единственном яичнике с другой стороны в маточной трубе.

В группе сравнения бесплодие выявлено у 3 (25,0%) больных после лечения острого гнойного сальпингоофорита, у 8 (72,7%) после операции по поводу двусторонних пиосальпинксов, а также у половины пациенток после лечения тубоовариалыюго абсцесса. Это связано как с объемом оперативного вмешательства (удаление маточных труб), так и с формированием спаечного процесса в результате гнойного воспаления в малом тазу и выполнением операции лапаротомическим доступом.

Вопреки представлению о том, что ОГВЗПМ по мнению ряда авторов являются одной из причин наступления внематочной беременности от 9 до 50 % [Затонских JI.B., Тумарев А.В., 2000; Altaras et al., 1998; Kamwendo F. et al., 2000], в нашем исследовании, при изучении отдаленных результатов было зафиксировано только одно наступление эктопической беременности у пациентки после односторонней тубэктомии по поводу пиосалышнкса лапаротомическим доступом.

Для оценки результатов лапароскопического лечения ОГВЗПМ нами было изучено дальнейшее течение воспалительного процесса в придатках матки после оперативного вмешательства. Встает закономерный вопрос, предупреждает ли опорожнение гнойника с санацией его полости антисептическим раствором в комплексе с противовоспалительной антибактериалыюй терапией от последующего обострения воспалительного процесса. Нами было зафиксировано наличие рецидивов у 21 (11,7%) пациентки из основной группы. У пяти пациенток (2,8%) спустя год после операции (у 2 -санация малого таза в связи с острым гнойным сальпингитом, у 3 - сальпингостомия с одной стороны по поводу пиосальпинкса) выполнена экстренная лапарогомия, двусторонняя тубэктомия по поводу обострения хронического сальпингоофорита с образованием пиосальпинксов. Четырем пациенткам спустя год после двусторонней сальпингостомии при наличии пиосальпинксов произведена экстренная лапароскопия по поводу обострения воспалительного процесса в придатках матки. Объем операции сальпингоовариолизис, вскрытие пиосальпинксов с двух сторон у обеих. 8 обследованных (две - через 6-12 месяцев после аднексэктомии с одной стороны по поводу тубоовариалыюго абсцесса, шесть - через 2-3 года после вскрытия и опорожнения пиосальпинксов) прошли курс противовоспалительной, антибактериалыюй терапии в стационаре по поводу обострения хронического аднексита в течение 10-14 дней с положительным эффектом. У 4 наблюдаемых (у 2 произведена сальпингостомия по поводу пиосальпинксов с двух сторон, у 2

выполнялось вскрытие абсцесса малого таза) клинических проявлений воспалительного процесса после операции не было. Однако у одной через 3 месяца, у трех - через 2,5-4 года при УЗИ выявлены признаки гидросальпинксов (у двух - с одной стороны, у двух - с обеих сторон). Этим обследованным была предложена лапароскопия second-look, в результате которой одной пациентке произведено вскрытие одностороннего гидросальпинкса. Три наблюдаемые в настоящее время от лечения отказались.

Следует отметить, что рецидивы воспалительного процесса придатков матки у пациенток 1 группы возникали только после органосохраняющих операций с сохраненными маточными трубами по поводу пиосальпинксов (17,4%) и тубоовариального абсцесса за период наблюдения от 6 месяцев до 4 лет после оперативной лапароскопии. После перенесенного гнойного сальпингита рецидивы отмечены у 2 из 16 (12,5%). Реже повторные воспалительные процессы в придатках матки возникали после тубоовариальных абсцессов и абсцессов малого таза (9,5%), что можно объяснить более радикальным объемом выполненных операций при этих формах заболевания. После двусторонних тубэктомий по поводу пиосальпинксов рецидивов заболевания не отмечено. Таким образом, возникают своебразныс «ножницы»: более радикальный объем оперативных вмешательств в связи с ОГВЗПМ, с одной стороны снижает риск рецидива воспалительного процесса, с другой, что естественно, - увеличивает частоту бесплодия.

Проанализировав результаты в группе сравнения мы установили, что рецидивы воспалительного процесса возникали в 2 раза чаще (26,7%), чем в основной группе. Две пациентки из 2 группы спустя 1,5-2,5 года были оперированы лапароскопическим доступом по поводу очередного обострения воспалительного процесса в объеме вскрытия и опорожнения одностороннего пиосальпинкса. В анамнезе им выполнялись аналогичные операции. У одной наблюдаемой после оперативного лечения одностороннего пиосальпинкса не удалось выполнить оперативное лечение с помощью лапароскопии в связи со спаечным процессом. Нижнесрединным доступом ей была произведена односторонняя аднексэктомия по поводу тубоовариального абсцесса.

Консервативная антибактериальная противовоспалительная терапия в стационаре по поводу обострения хронического сальпиногоофорита проводилась у 5 пациенток 2 группы, причем у 2 из 5 наблюдаемых консервативное лечение было назначено дважды - спустя один год и два. В анамнезе 1 из 5 перенесла оперативное лечение по поводу острого гнойного сальпингоофорита, у 2 произведено вскрытие тубоовариального абсцесса и односторонняя аднексэктомия. Две наблюдаемые оперированы по поводу одностороннего пиосальпинкса.

Для решения вопроса о влиянии ОГВЗПМ на качество жизни пациенток с учетом органосохраняющего подхода к объему и доступа оперативного вмешательства имеет значение количество и срок наблюдений. Мы провели оценку качества жизни, используя большее количество пациенток,

оперированных лапароскопическим и лапаротомическим доступом, а также более длительный срок наблюдения за ними. В нашем исследовании качество жизни оценивалось как до операции, так и спустя 6 месяцев, 1 -2-3-4 и более лет после оперативного вмешательства. Первый этап «до лечения» подразумевал ощущения пациенток от начала заболевания до проведения оперативного вмешательства. Второй этап «после лечения» - период после операции, включающий в себя несколько подгрупп в зависимости от времени с момента оперативного вмешательства (спустя 6 месяцев, 1,2,3,4,5 и более лет). Оценка каждого параметра проводилась по 5-ти бальной системе по степени интенсивности ощущений.

Нами использовалась методика, разработанная отделом медико-социальных исследований НЦАГ и П РАМН, охватывающая 5 основных категорий качества жизни: физическое состояние, психическое состояние, социальное функционирование, ролевое функционирование, общее субъективное восприятие своего здоровья.

Следует отметить, что качество жизни в целом зависит от степени тяжести воспалительного процесса в придатках матки и от вида хирургического доступа. Восстановление показателей до нормальных значений происходит в сроке от 1,5 до 3 лет, при этом у пациенток с неосложненными формами ОГВЗПМ значительно быстрее - от 6 месяцев до 2 лет. У пациенток, оперированных лапаротомическим доступом, скорость восстановления исследуемых параметров ниже и составляет от 2 до 4 лет. На общие показатели качества жизни влияет как форма заболевания, так и объем оперативного лечения. Чем больше объем операции, тем ниже показатели качества жизни и скорость их восстановления.

Лапароскопия полностью отвечает понятию малоинвазивного вмешательства. Отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода: меньше длительность болевого синдрома, срок использования наркотических анальгетиков, время пребывания больного в стационаре, что определяет преимущества метода и перспективы дальнейшего использования.

Таким образом, результаты нашего исследования в сочетании с данными других авторов [Духин А.О., Штыров C.B., 2005] позволяют признать значимость и эффективность оперативной лапароскопии в возможности исключить хирургическую патологию, определить клиническую форму гнойного процесса. Даже при деструктивных формах заболевания у женщин репродуктивного возраста, при заболеваниях, протекающих на фоне ВМК без выраженных признаков эндомиометрита или возникших после внутриматочного вмешательства, целесообразно выполнение органосохраняющего объема лапароскопическим доступом. Нами доказано, что такие операции практически не оказывают негативного влияния на менструальную функцию. Лапароскопический доступ позволяет сохранить репродуктивную функцию женщины, что способствует наступлению маточной беременности у 34,1% пациенток. Степень восстановления репродуктивной функции напрямую зависит от тяжести воспалительного процесса. Самой

неблагоприятной формой в плане прогноза наступления беременности является пиосальпинкс. Чрезвычайно эффективной в лечении ОГВЗПМ оказалась динамическая лапароскопия, которая при явной клинике перитонита, выраженной лихорадке, интоксикации способствует в конечном итоге сохранению репродуктивного здоровья. Ни в одном наблюдении нам не пришлось прибегнуть к выполнению гистерэктомии, что позволяет надеяться на сохранении репродуктивной функции. Рецидивы воспалительного процесса придатков матки возникали в 11,7% наблюдений, чаще у больных с сохраненными маточными трубами, оперированные по поводу пиосальпинксов. Поэтому, у незаинтересованных в наступлении последующей беременности пациенток при наличии пиосальпинксов следует прибегать к удалению маточных труб для профилактики повторного возникновения воспалительного процесса в придатках матки.

Сравнительная оценка результатов лечения больных с ОГВЗПМ показала значительные преимущества лапароскопического доступа. Именно лапароскопия открыла возможность проведения органосохраняющих операций, так как во время чревосечения любой гинеколог психологически стремится выполнить более радикальный объем операции. В то же время, следует отмстить, что лапаротомия всего лишь оперативный доступ и при нем так же возможно проводить органосохраняющие вмешательства.

Результаты наших исследований доказали возможность, целесообразность и высокую эффективность органосохраняющего оперативного лечения лапароскопическим доступом у пациенток с ОГВЗПМ, способствующего сохранению менструальной, репродуктивной функции, повышению качества жизни.

ВЫВОДЫ

1) Ближайшие и отдаленные результаты лечения ОГВЗПМ свидетельствуют о возможности и целесообразности органосохраняющих операций (сохранение матки, яичника/яичников) у пациенток репродуктивного возраста. При этом лапароскопический доступ является оптимальным.

2) Для динамического мониторирования состояния брюшной полости при ОГВЗПМ возможно и целесообразно использовать послеоперационную рану (место введения порта).

3) Мониторирование состояния брюшной полости эндоскопически позволяет осуществлять санацию, разъединение спаек, своевременно определить показания для релапароскопии и расширения объема оперативного вмешательства.

4) После проведения органосохраняющих операций у пациенток с тубоовариальными образованиями, пиосальпинксами и пиоварами менструальная функция восстанавливается в 90 % наблюдений.

5) Выполнение органосохраняющих операций по поводу ОГВЗПМ позволяет сохранить репродуктивную функцию более, чем у трети больных. Наилучшие результаты наблюдаются после перенесенного гнойного сальпингита (87,5%), наихудшие - после пиосальпинксов (16,7%).

6) Рецидивы воспалительного процесса в придатках матки в течение 3-4 лет после органосохраняющих операций по поводу ОГВЗПМ возникают у каждой шестой пациентки.

7) Наличие ВМК при ОГВЗПМ не является противопоказанием для проведения органосохраняющих операций с оставлением матки.

8) Проведение органосохраняющих операций при ОГВЗПМ способствует улучшению качества жизни. Восстановление показателей качества жизни по 5-ти бальной системе происходит в сроке от 1,5 до 3 лет у пациенток с осложненными формами ОГВЗПМ, от 6 месяцев до 2 лет у больных с неосложненными формами.

Практические рекомендации

1) Показаниями к экстренному оперативному лечению при ОГВЗПМ является наличие перитонита, пельвиоперитонит в сочетании с ухудшением клинической картины заболевания и отсутствием эффекта от противовоспалительной терапии.

2) Проведение динамических санационных лапароскопии после органосохраняющих операций с ОГВЗПМ необходимо при осложненном течении послеоперационного периода и крайней заинтересованности в сохранении репродуктивной функции.

3) Осмотр брюшной полости в послеоперационном периоде целесообразно осуществлять используя рану от введения порта.

4) При наличии пиосальпинкса возможно сохранение маточной трубы после ее вскрытия и проведения санации. Подобное вмешательство допустимо только у пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. В других ситуациях показано удаление пиосальпинкса.

5) При формировании тубоовариальных воспалительных образований и абсцессов малого таза целесообразно удаление придатков матки пораженной стороны. При сохранении яичниковой ткани возможно проведение только тубэктомии.

6) Целесообразность сохранения матки после удаления придатков с двух сторон диктуется возможностью репродукции в программе ВРТ (донорская яйцеклетка).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Манюхина И.А., Евсеев A.A., Пивоварова О.Ю. Отдаленные результаты органосохраняющих операций по поводу воспалительных заболеваний придатков матки. //«Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», XX международный конгресс, Москва, 2007. - С. 425-427.

2. Манюхина И.А., Евсеев A.A., Богинская Л.Н. Органосохраняющие операции по поводу острых воспалительных заболеваний придатков матки.

Ближайшие результаты.// Международный конгресс «Мать и дитя», Москва, октябрь 2007. - С. 458-459.

3. Манюхина И.А., Евсеев A.A. Менструальная и репродуктивная функции после проведения органосохраняющих операций по поводу воспалительных заболеваний придатков матки.// «Проблемы репродукции» специальный выпуск 2008 Технологии XXI века в гинекологии, Москва, 2008.-С. 180-181.

4. Машохина И.А., Евсеев A.A., Кузнецов М.В. Репродуктивная функция пациенток после органосохраняющих операций по поводу воспалительных заболеваний придатков матки.// Амбулаторно-поликлиническая практика -платформа женского здоровья, 30 марта-3 апреля 2009., Москва. - С. 162-163.

5. Манюхина И.А., Евсеев A.A., Пивоварова 0.10. Органосохраняющие лапароскопические операции по поводу острых воспалительных заболеваний придатков матки. Отдаленные результаты. // Вестник Российского государственного медицинского университета, Москва, 2007. - №4(57) -С.41-47.

6. Машохина И.А., Кузнецов М.В., Сафронова Д.А. Значимость динамических лапароскопии в лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки. // Вестник Российского государственного медицинского университета, Москва, 2008. - №3(62) - С.41-43.

7. Сафроиова Д.А., Тварадзе И.Э., Машохина И.А., Демидов A.B. // Репродуктивное здоровье после органосохраняющих и радикальных методов лечения пациенток с трубной беременностью, // Вестник Российского государственного медицинского университета, Москва, 2008. - №3(62) -С.57-59.

Органосохраняющне операции при острых гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки.

Ближайшие и отдаленные результаты.

Машохина Ирина Александровна

(Россия)

Работа посвящена повышению эффективности лечения острых гнойных заболеваний придатков матки путем проведения органосохраняющих операций лапароскопическим и лапаротомическим доступами у пациенток репродуктивного периода. Предложены различные объемы оперативного вмешательства в зависимости от формы заболевания. При осложненном течении раннего послеоперационного периода и при крайней заинтересованности в сохранении репродуктивной функции необходимо выполнение динамических сапационных лапароскопий. Доказана возможность проведения органосохраняющих операций даже у пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки, возникшими на фоне внутриматочного контрацептива. На основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения показано, что проведение органосохраняющих операций способствует сохранению менструальной и репродуктивной функции, повышению качества жизни.

Organ-preserving operations at sharp purulent inflammatory diseases of appendages of a uterus.

The nearest and remote results.

Manjuhina Irina Alcksandrovna Russia

Work is devoted increase of efficiency of treatment of sharp purulent diseases of appendages of a uterus by carrying out organ-preserving operations laparoscopic and laparotomic by accesses at patients of the reproductive period. Various volumes of operative intervention depending on the disease form are offered. At the complicated current of the early postoperative period and at extreme interest in preservation of reproductive function performance dynamic sanitation laparoscopies is necessary. Carrying out possibility organ-preserving operations even at patients with inflammatory diseases of appendages of the uterus, arisen against intrauterin a contraceptive is proved. On the basis of studying of the nearest and remote results of treatment it is shown, that carrying out organ-preserving operations promotes preservation menstrual and reproductive function, life improvement of quality.

Подписано в печать 30.03.2011 г. Печать лазерная цифровая Тираж 100 экз.

Типография Acgis-Print 115230, Москва, Варшавское шоссе, д. 42 Тел.: 8 (495) 785-00-38, 8 (926) 850-53-16 www.autoref.ae-print.ru

Актуальность темы.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают лидирующее положение в структуре острой гинекологической патологии, а также являются наиболее частой причиной госпитализации в стационар женщин репродуктивного возраста и создают главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире (Савельева Г.М., Антонова Л.В., 1997; Степанькова Е.А., 2004, 2005; Gardo S., 1998; Kazhina M.V., 2003; Kottmann L.M., 1995; Velebil P. et al 1995; Simms I., 2000, 2006).

Удельный вес воспалительных заболеваний составляет 60-65% всех гинекологических больных. Принимая во внимание роль воспалительных процессов в возникновении таких патологий, как эктопия шейки матки -15% от числа всех гинекологических больных, миома матки - 30%, эндометриоз - 25%, получается, что в сумме перекрывается почти весь спектр больных, обращающихся в гинекологическую клинику. ( Тихомиров А.Л., Юдаев В.Н., Лубнин Д.М, 2005).

В последнее время практически всеми авторами (Борисов А.В., 2001; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1995; Савельева Г.М. и соавт, 2002; Краснопольский В.И и соавт., 1999, 2001; Washington А.Е. et al., 1986; HenrySuchet J. et al.,1984; Maraña R. et al, 2004) отмечается рост заболеваемости острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (ОВЗПМ).

ОВЗПМ сопровождаются серьезными клиническими проявлениями и вызывают угрожающие жизни осложнения. Наиболее серьезные последствия ОВЗПМ - бесплодие, возникающее вследствие трубной окклюзии не менее чем у 40% больных, внематочная беременность, появление хронических болей в тазовой области, развитие диспареунии. (Кисина В.И., Канищева Е.Ю., 2002). Гнойная инфекция характеризуется длительным, прогрессирующим течением, склонностью к рецидивам и высокой частотой полиорганных осложнений (ОиНп .Ш. АкегБ М.С., 2003).

По сведениям Б.Байт и соавт. (1999), которые проводили ретроспективное исследование по оценке последствий острых воспалительных заболеваний гениталий: 24% пациенток страдали тазовым болевым синдромом в течение 6 месяцев и более после лечения, 43% имели рецидивы заболевания и 40% в последующем стали бесплодными.

По мнению В.И. Краснопольского и др. (1999), А.Н.Стрижакова и др. (2002), М.У.К^Ыпа (2003) сальпингоофориты приводят не только к потере специфических функций женского организма, но и утрате трудоспособности.

Еще в 1978 г. В.И. Бодяжина указывала, что эти осложнения являются следствием несвоевременного и/или неадекватного лечения воспалительных заболеваний придатков матки и приводят к хронизации процесса в 65-77% наблюдений. Причем до 80% из них нуждаются в периодическом стационарном лечении, в связи с рецидивами воспалительного процесса, повторного инфицирования, возникновения болевого синдрома, приводящего к ухудшению самочувствия пациенток, снижению их работоспособности (Кулаков В.И., Серов В.Н. и соавт., 2001; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1998), отсюда вытекают главные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире.

Современные направления в диагностике и лечении воспалительных заболеваний придатков матки заключаются в сохранении репродуктивной функции, при этом интерес к данной патологии на современном этапе занимает одно из ведущих мест в клинической практике (Кулаков В.И. и соавт., 2001; Савельева Г.М. и соавт., 2001; Манухин И.Б. и соавт., 1999; Медведев Б.И. и соавт., 2001)

ОВЗПМ, несмотря на применение новейших фармакологических препаратов и методик, имеют вялотекущий характер и отличаются частыми рецидивами. В связи с вышеизложенным, проблема ОВЗПМ остается актуальной, требует поиска новых методов лечения, которые способствовали бы уменьшению продолжительности курса терапии, снижению частоты рецидивов и осложнений.

В современной отечественной и иностранной медицинской литературе недостаточно освещены вопросы ближайших и отдаленных результатов после применения лапароскопического органосохраняющего метода и выводы их противоречивы. В связи с вышесказанным, на основании значительного количества наблюдений нами прослежены ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения ОГВЗПМ.

Цель нашего исследования — доказать возможность и целесообразность органосохраняющих операций в лечении ОГВЗПМ у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования:

- на основании анализа течения раннего послеоперационного периода выбрать наиболее оптимальный доступ для органосохраняющих операций по поводу ОГВЗПМ;

- оценить возможность использования раны после лапароскопического вмешательства для выполнения санационных динамических лапароскопий в раннем послеоперационном периоде;

- оценить роль санационных динамических лапароскопий в лечении пациенток с ОГВЗПМ;

- изучить характер менструальной функции у пациенток, перенесших оперативное вмешательство по поводу ОГВЗПМ;

- провести анализ репродуктивной функции пациенток, оперированных по поводу ОГВЗПМ, в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса; проанализировать ближайшие и отдаленные результаты эффективности органосохраняющих операций в зависимости от формы заболевания;

- оценить качество жизни у пациенток после органосберегающих оперативных вмешательств по поводу ОГВЗПМ.

Научная новизна.

Впервые на основании изучения ближайших и отдаленных результатов доказана целесообразность и возможность проведения органосохраняющих операций в зависимости от нозологической формы заболевания. Объем органосохраняющей операции вне зависимости от доступа определяется формой заболевания. При осложненном течении раннего послеоперационного периода рекомендовано выполнение динамических санационных лапароскопий с расширением объема оперативного вмешательства

Практическая значимость исследования.

Определен оптимальный хирургический объем при различных формах воспалительного процесса придатков матки. Отработаны сроки проведения хирургических вмешательств, а также сроки и количество динамических санационных лапароскопий.

Внедрения результатов исследования в практику.

Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологических отделений Городской Клинической Больницы №31 г. Москвы.

Выводы:

1. Ближайшие и отдаленные результаты лечения ОГВЗПМ свидетельствуют о возможности и целесообразности проведения органосохраняющих операций (сохранение матки, яичника/яичников) у пациенток репродуктивного возраста. При этом лапароскопический доступ является оптимальным.

2. Для динамического мониторирования состояния брюшной полости при ОГВЗПМ возможно и целесообразно использовать послеоперационную рану (место введения порта).

3. Мониторирование состояния брюшной полости эндоскопически позволяет осуществлять санацию, разъединение спаек, своевременно определить показания для релапароскопии и расширения объема оперативного вмешательства.

4. После проведения органосохраняющих операций у пациенток с тубоовариальными образованиями, пиосальпинксами и пиоварами менструальная функция восстанавливается в 90 % наблюдений.

5. Выполнение органосохраняющих операций по поводу ОГВЗПМ позволяет сохранить репродуктивную функцию более, чем у трети больных. Наилучшие результаты наблюдаются после перенесенного гнойного сальпингита (87,5%), наихудшие - после пиосальпинксов (16,7%).

6. Рецидивы воспалительного процесса в придатках матки в течение 3-4 лет после органосохраняющих операций по поводу ОГВЗПМ возникают у каждой шестой пациентки.

7. Наличие ВМК при ОГВЗПМ не является противопоказанием для проведения органосохраняющих операций с оставлением матки.

8. У пациенток, незаинтересованных в репродуктивной функции, при гнойных тубоовариальных образованиях придатков матки показана аднексэктомия.

9. Проведение органосохраняющих операций при ОГВЗПМ способствует улучшению качества жизни.

Практические рекомендации

1. Показаниями к экстренному оперативному лечению при ОГВЗПМ является наличие перитонита, пельвиоперитонит в сочетании с ухудшением клинической картины заболевания и отсутствием эффекта от противовоспалительной терапии.

2. Проведение динамических санационных лапароскопий после органосохраняющих операций с ОГВЗПМ необходимо при осложненном течении послеоперационного периода и крайней заинтересованности в сохранении репродуктивной функции.

3. Осмотр брюшной полости в послеоперационном периоде целесообразно осуществлять используя рану от введения порта.

4. При наличии пиосальпинкса возможно сохранение маточной трубы после ее вскрытия и проведения санации. Подобное вмешательство допустимо только у пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. В других ситуациях показано удаление пиосальпинкса.

5. При формировании тубоовариальных воспалительных образований и абсцессов малого таза целесообразно удаление придатков матки пораженной стороны. При сохранении яичниковой ткани возможно проведение только тубэктомии.

6. Целесообразность сохранения матки после удаления придатков с двух сторон диктуется возможностью репродукции в программе ВРТ (донорская яйцеклетка).